FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Nombre:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:

Especie:
Peso:

Raza:
Alzada:

Caractersticas especiales: color.

Cirugas estticas
Condicin corporal 0/5

Pelaje.
Tatuajes.
Fin zootcnico:

Cicatrices.

Direccin:

Telfono:

III. Datos del propietario:

Nombre:
Profesin u oficio:

IV. Motivo de consulta:

V Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnsticos y Tratamientos
anteriores)
VI. Datos medio ambientales:
Entorno:

Nutricin:

Estilo de vida:

VII. Historia medica

Constantes fisiolgicas:
Temperatura

Frecuencia cardiaca

Pulso

Frecuencia respiratoria
2. Anlisis por sistemas:
Piel y anexos:
Lesiones:
Lesiones Primarias
Macula
Ppula
Pstula
Habn
Vescula
Placa
Ndulo
Tumor
Quiste

Si

No

Lesiones secundarias
Comedn
Collarete epidrmico
Escama
Costra
Excoriacin
Erosin
Liquenificacin
Ulcera
Hiperpigmentacin
Hipopigmentacin
Cicatriz

Si

No

2.1.2 Patrn de distribucin:

A.
B.
A. Vista lateral izquierda.
C. Vista dorsal.

C.

D.
B. vista lateral derecha.
D. Vista ventral.

2.1.3 Descripcin de las lesiones:

Linfonodos.
Linfonodo
Mandibulares
Escapulares
Inguinales
Poplteos

Normal Anormal Comentario

Sistema msculo esqueltico:

Inspeccin:
Normal Anormal Comentario
Postura del animal en
estacin
Valoracin de la marcha
Valoracin del trote
Palpacin:
Normal Anormal Comentario
I
D I
D
Extremidad torxica
Regin escapulohumeral
Codo y antebrazo
Carpo y dedos
Extremidad pelviana
Pelvis
Rodilla
Corvejn
Pruebas especificas:
Normal Anormal Comentario
I
D I
D
Prueba de cajn
Prueba de ortolani
Otras

Sistema nervioso:
2.4.1 Pares craneales:
Normal Anormal Comentario
I
D I
D
I. Olfatorio
II. ptico
III. Oculomotor
IV. Troclear
V. Trigmino
VI. Abducens
VII. Facial
VIII. Vestibulococlear
IX. Glosofarngeo
X. Vago
XI. Espinal accesorio
XII. Hipogloso
Reflejos posturales:
Normal Anormal Comentario
I
D I
D
Carretilla
Hemimarcha
Hemiestacin
Salto
Propiocepcin consciente
Propiocepcin inconsciente
Estado mental:
Si

No

Comentario

Depresin
Estupor
Coma
Reacciones posturales:
Normal Anormal Comentario
Posicionamiento tctil y
visual
Reaccin tnica del cuello

Reflejos espinales:
Ausente
(0)
Miembro
anterior
Bicipital
Triceps
Flexor

Disminuido
(1)

Normal Aumentado Aumentado

(2)
(3)
con clonos
(4)

Miembro
posterior
Flexor
Patelar
Tibial craneal
Gastronemio
2.4.6. Otros:
Normal

Anormal Comentario

Reflejo extensor cruzado

Sensibilidad superficial
Sensibilidad profunda
Reflejo de panculo
Reflejos sacrales: anal
Coccgeo
Signo de babinski
Reflejo de miccin
Sistema genital:
Normal Anormal Comentario
Macho
Prepucio
Escroto
Testculos
Pene
Prstata
Hembra
Vulva
Vagina
tero
Glndula mamaria
Sistema urinario:
Normal Anormal Comentario
Uretra
Vejiga
Riones

Sistema respiratorio
Vas areas:
Normal Anormal Comentario
I
D I
D
Trufa
Cavidad nasal
Laringe
Traquea
Pulmones

Sonidos respiratorios:
Si
I
D

No
I
D

Comentario

Normales
Bronquial
Vesicular
Broncovesicular
Anormales
Sonido vesicular aumentado
Sonido vesicular disminuido
Soplos primarios o
sibilancias
Estridores
Soplos secundarios
Crepitaciones/estertores
Patrones respiratorios:
Si

No

Comentario

Si

No

Comentario

Obstructivo
Restrictivo:
Pulmonar
Torxico
Abdominal
Diverso:
Subtipo 1
Subtipo 2

Sntomas respiratorios:
Estornudo
Tos
Secrecin nasal
Tumefaccin facial
Cambio de voz
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Polipnea
Taquipnea
Hipernea
Sistema cardiovascular.
Membranas mucosas:
Normal Anormal Comentario
Oral
Conjuntiva
Vaginal o prepucial

Caractersticas del pulso:

Normal Anormal Comentario
Intensidad
Frecuencia
Ritmo
Femoral
Yugular

Regin precordial:
Normal Anormal Comentario
Choque precordial

Auscultacin:
Normal

Anormal

Comentario

Pulmonar
Artica
Mitral
Tricspide
S1
S2

Otros:
Soplos
Arritmias
Tiempo de relleno
capilar
Otros

Normal

Anormal

Comentario

Sistema digestivo:
Normal
Boca
Lengua
Dientes
Faringe
Esfago
Estmago
Intestino delgado
Intestino grueso
Recto
Ano
Hgado

Anormal

Comentario

Signos digestivos:
Si

No

Comentario

Dolor a la
palpacin
Vomito
Regurgitacin
Diarrea
deshidratacin
Otros
rganos de los Sentidos:
Normal
Visin
Parpados
Conducto
nasolagrimal
Esclerotica
Cornea
Cmara anterior
Cmara posterior
Iris
Cristalino
Segmento posterior
Papila ptica
Retina
Odos
Conducto externo
Conducto medio
Conducto interno
Secreciones
Reflejo Otopodal

Anormal

Ayudas diagnosticas: toma e interpretacin:

Si
No
Interpretacin
Registrada
Cuadro hemtico
Parcial de orina
Coprolgico
Ecografa
Radiografas
Electrocardiograma
Perfil bioqumico
ALT
AST
BUN
Creatinina
Glucosa
Bilirrubina

Comentario

No registrada

Trichograma
Lmpara de Wood

Diagnostico Presuntivo.

Diagnostico diferencial.

Tratamiento instaurado.
Pronostico.

Hoja de seguimiento:
FECHA

NOTAS DE PROGRESO
Subjetivo:
Objetivo
Plan diagnostico:

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

diseado y elaborado por:
Dr. Juan Manuel Astaiza Martinez
Dra. Janeth Benavides Melo
Dra. Yenny Romero
Mdicos Veterinarios, Especialistas en Medicina Interna de Pequeos Animales
Universidad de Nario -2007