Guardiamédica Greca

R O B E R T O
PARO D I -
J A V I E R
S O S A
G A S T N
- A L C I D E S
G H I G A N E R
G R E C A
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
www. c o r p u s l i b r o s . c o m
La presente es una publicacin de:
Autores
Roberto Parodi
fP
C O B P U /
www.corpuslibros.com
GUARDIA M D I C A
Enfoque prctico de Urgencias y Emergencias
Roberto Parodi - Gastn Chiganer - Javier Sosa - Alcides Greca
1 Edicin
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
Docente estable de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l n i c a M d i c a ,
Facultad de Ciencias M d i c a s , Universidad Nacional de Rosario
I n s t r u c t o r de Posgrado en C l n i c a M d i c a , H o s p i t a l Provincial del Centenario, Rosario
Ex Jefe de R e s i e n t e s de C l n i c a M d i c a , H o s p i t a l Provincial del Centenario, Rosario
Guardia mdica: enfoque prctico de urgencia y emergencia/ Roberto Parodi...[ea/.]. 1 a ed. Rosario: Corpus Libros Mdicos y Cientficos, 2008.
482 p. ;21x14cm.
ISBN 978-950-9030-66-4
1. Medicina. 2. Guardias Mdicas. 3. Urgencias.
CDD 626.028
DERECHOS RESERVADOS
2008 Corpus Editorial y Distribuidora
editorial@corpuslibros.com
rparodi@corpuslibros.com
www.corpuslibros.com
Suipacha 581 - Tel/Fax: (+54 341) 439 4978 / 4371327
(S2002LRK) Rosario - Argentina
Editor: Esteban Oscar Mestre
I S B N
978-950-9030-66-4
Tirada: 1 000 ejemplares

Se termin de imprimir en septiembre 2008
Rosario - Argentina
LA FOTOCOPIA
MATA A L LIBRO
Y ES Ut DELITO
No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni

su tratamiento o transmisin por cualquier medio o mtodo, sin
autorizacin escrita de la Editorial.
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos,
se r e q u e r i r n cambios de la t e r a p u t i c a . El autor y los editores se han esforzado para que
los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en
la fecha de p u b l i c a c i n . Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado en la p r e p a r a c i n
de la obra garantizan que la i n f o r m a c i n contenida en ella sea precisa o completa.
C o n v e n d r a recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, h a b r
que consultar la hoja de i n f o r m a c i n que se adjunta con cada medicamento, para tener
certeza de que la i n f o r m a c i n de esta obra es precisa y no se han introducido cambios
en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su a d m i n i s t r a c i n . Esto es de
particular importancia con respecto a f r m a c o s nuevos o de uso no frecuente.
T a m b i n d e b e r consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada
pas para obtener i n f o r m a c i n sobre los valores normales y medicamentos permitidos
o recomendados.
Gastn
Chiganer
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
J a v i e r Sosa
Docente de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a ,
Alcides Greca
Profesor T i t u l a r de C l n i c a M d i c a y T e r a p u t i c a
D i r e c t o r de la Carrera de Posgrado de Especializaron en C l n i c a M d i c a ,
Jefe del Servicio de C l n i c a M d i c a . Hospital Provincial del Centenario, Rosario
NDICE
Prlogo
17
CARDIOLOGA Y PATOLOGA VASCULAR

1. Dolor torcico .......................................................................... 19
2. Sndromes coronarios agudos
24
3. Edema agudo de pulmn............................................................... 31

4. Emergencias y urgencias hipertensfvas
36
5. Arritmias cardacas........................................................................ 4 1
6. Reanimacin cardiopulmonar
46
7. Shock
51
8 . Shock anafilctico.........................................................................56
9. Sncope......................................................................................... 59
O . Isquemia arterial aguda
.................................................................65
DERMATOLOGA
11. Urgencias
69
ENDOCRINOLOGA Y MEDIO INTERNO

12. Cetoacidosis diabtica
-79
13. Hipoglucemia
83
14. Trastornos d e l equilibrio cido-base
85
15. Trastornos d e l sodio

16. Trastornos del potasio
9
,
99
17. Trastornos d e l calcio
106
18. Crisis tirotxica
19. Coma mixedematoso
" 4
GASTROENTEROLOGA
2 0 . Hemorragias digestivas
21. Abdomen agudo
"7
,
2 2 . Encefalopata heptica
23. Sndrome asctico edematoso
..121
*3*
136
NEUROLOGA
GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo
25. Hemorragias de la segunda mitad d e l embarazo
143
49. Cefaleas
147
50. Meningitis aguda bacteriana
2 6 . Estados hipertensivos d e l embarazo.

Preeclampsia/eclampsia
27. Parto inminente
.154
..159
.275
51. Estado de m a l epilptico
286
52. Traumatismo encfalocraneano
294
Traumatismo raquimedular
53. Coma
INFECTO LO GA
2 8 . Neutropenia febril
.163
29. Fiebre en el paciente esplenectomizado
...169
30. Infecciones necrosantes de partes blandas
174
31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA
180
3 2 . Exposicin ocupacional a sangre o fluidos orgnicos

33. Mordeduras
....185
.194
34. Monoartritis aguda
35. Clicos renales
54. Accidentes cerebrovasculares
3*7
55. Sndrome confusional
325
56. Mielopatas no traumticas
3 6 . Insuficiencia renal aguda
....211
37. Hematuria
217
3 8 . Retencin aguda de o r i n a . . .
222
39. Infecciones urinarias
225
4 0 . Escroto agudo
231
.343
58. Ojo rojo
346
41. Tromboembolismo de pulmn
237
4 2 . Neumona aguda de la comunidad
243
43. Derrames pleurales....
250
254
35V
Sndrome de vena cava superior (SVCS)

6 0 . Sndrome de lisis t u m o r a l
61. Metstasis cerebrales
....353
.......356
360
OTORRINOLARINGOLOGA
6 2 . Epistaxis
3 5
6
63. Introduccin
369
6 4 . Fiebre
37<>
65. Diarrea y deshidratacin

6 6 . Letarga, coma y convulsiones..
67. Tos y estridor
45. Exacerbacin de enfermedad pulmonar

obstructiva crnica
ONCOLOGA
PEDIATRA
NEUMONOLOGA
44. Neumotorax
.331
OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular
59. Sndrome mediastinal

207
307
....312
....201
NEFROLOGA Y UROLOGA
281
258
46. Crisis asmtica
261
47. Hemoptisis
266
4 8 . Insuficiencia respiratoria
268
.......................376
380
385
6 8 . Sndrome obstructivo bronquial
39
PSIQUIATRA
6 9 . Sndrome neurolptico maligno
70. Estados delirantes agudos (psicosis agudas)
397
.401
j i . Crisis histrica............................................................................. 4 0 6
72. I n t e n t o de s u i c i d i o . . . . . . . .
T o x i c o
PRLOGO
.........410
LOGA
73. Intoxicaciones a g u d a s ..................................................................417

74. Sndrome de a b s t i n e n c i a alcohlica
421
E l escenario de la G u a r d i a M d i c a c o n la atencin de consultas de e m e r gencias y urgencias, presenta p a r t i c u l a r i d a d e s q u e le o t o r g a n caractersticas

propias y la d i f e r e n c i a n de la actividad m d i c a en c u a l q u i e r o t r o m b i t o .
L a necesidad de t o m a r decisiones o p o r t u n a s , de actuar r p i d a m e n t e e n
TRAUMATOLOGA
m u c h o s casos d e e n f e r m e d a d e s g r a v e s y l a p o c a d i s p o n i b i l i d a d d e t i e m p o
75. Manejo i n i c i a l d e l paciente p o l i t r a u m a t i z a d o

7 6 . Fracturas
427
expuestas......................................................................431
PRCTICAS BSICAS
A d e m s , e n l a m a y o r a d e estas s i t u a c i o n e s , e l p o r v e n i r d e l e n f e r m o
queda sellado p o r la actitud, correcta o i n c o r r e c t a , d e lp r i m e r m d i c o que
....437
t o m a c o n t a c t o c o n l , y este p r i m e r a c e r c a m i e n t o a l a a t e n c i n c o n f r e c u e n -
79. Puncin l u m b a r
439
8 0 . Intubacin o r o t r a q u e a l
442
8 1 . Taponaje n a s a l . . .
444
8 2 . Toracocentesis
445
,
,.,
8 4 . Accesos v e n o s o s centrales
8 5 . Paracentesis
8 6 . Artrocentesis....,
su e x t e n s i n p a r a l e e r f r e n t e a la u r g e n c i a , c o n el p a c i e n t e e s p e r a n d o e n
............435
,
8 3 . Puncin a r t e r i a l
a esta o b r a . L o s t r a t a d o s d e M e d i c i n a , a u n q u e e x c e l e n t e s , n o se p r e s t a n p o r
la c a m i l l a .
77. Sondaje n a s o g s t r i c o .
7 8 . Sondaje v e s i c a l .
para estudiar el p r o b l e m a , c o n s t i t u y e n los f u n d a m e n t o s que d i e r o n o r i g e n
cia o c u r r e e n la G u a r d i a .
C o n e l a f n d e p r o v e e r a l o s c o l e g a s q u e e n f r e n t a n d a a d a este t i p o d e
vivencias, c o m o as t a m b i n de o f r e c e r a l o s estudiantes avanzados de M e d i c i n a q u e l l e v a n a c a b o sus p r i m e r a s p r c t i c a s , u n t e x t o a c c e s i b l e y a c t u a l i z a d o ,
es q u e h e m o s c o n c e b i d o Guardia
Mdica.
448
H e m o s c o n t a d o c o n el a p o r t e de g r a n n m e r o de colaboradores, e n su
450
mayora docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Mdicas
454
de la U n i v e r s i d a d N a c i o n a l de R o s a r i o .
456
Se e n c o n t r a r e l l e c t o r c o n t e x t o s b r e v e s , c o n c i s o s y a b u n d a n t e s e n
esquemas y a l g o r i t m o s de d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o . Las c o n s i d e r a c i o n e s
f i s i o p a t o l g i c a s s o n escuetas y s l o t i e n e n l a f u n c i n de hacer c o m p r e n s i -
FARMACOLOGA
87. Frmacos de uso frecuente en la g u a r d i a . . .
459
ndice analtico
469
b l e s l o s c u a d r o s c l n i c o s y l o s e s q u e m a s t e r a p u t i c o s . T a m b i n se d e s c r i b e n b r e v e m e n t e l a s i n s t r u m e n t a c i o n e s m s c o m u n e s q u e se r e a l i z a n e n l a
Guardia.
e r a m o s u n a vez m s , c o m o e n o b r a s p r e s e n t a d a s c o n a n t e r i o r i d a d ,
e l j u i c i o d e n u e s t r o s l e c t o r e s . N u e s t r a m a y o r s a t i s f a c c i n s e r a q u e este l i b r o
se c o n v i r t i e r a e n u n c o m p a e r o i n s e p a r a b l e d e l m d i c o e n l a G u a r d i a .
Los autores
CARDIOLOGA Y
PATO LO G A VAS C U LA R
i. Dolor torcico
ROBERTO PARODI Y A N D R E A PLASENZOTTI
E l d o l o r localizado a nivel d e l trax representa u n o de los motivos de c o n s u l t a m s f r e c u e n t e s e n l a p r c t i c a c l n i c a . G e n e r a l m e n t e es l e v e , t r a n s i t o r i o ,
y de etiologa b e n i g n a , p e r o e n ocasiones requiere u n m a n e j o adicional
ya q u e sus i m p l i c a n c i a s p r o n o s t i c a s p u e d e n p o n e r e n p e l i g r o l a v i d a d e l
paciente.
Etiologa
A p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % de los episodios dolorosos n o tiene origen
orgnico.
E l d o l o r t o r c i c o m s c u l o e s q u e l t i c o es r e s p o n s a b l e d e u n g r a n p o r c e n t a j e
d e l o s casos ( 3 6 % ) , s e g u i d o d e e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o ( 1 3 % ) .
L a a n g i n a d e p e c h o estable o r i g i n a e l 1 1 % d e l o s cuadros d o l o r o s o s , e n
tanto q u e la angina inestable o el i n f a r t o dem i o c a r d i o s o n responsables
de slo e l 1,5%. L a presencia d e factores d e riesgo y l a edad d e l paciente
c o n t r i b u y e n d e m a n e r a i m p o r t a n t e e n l a p r e v a l e n c i a d e las e n f e r m e d a d e s
coronarias.
TABLA . I : ETIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
Cardiovascular isqumico
Cardiovascular no isqumico
Diseccin artica
Miocarditis
Pericarditis
Pared torcica
Discopata cervical
Costocondritis
Fibrositis
Herpes zster
Dolor neuroptico
Fractura costal
Artritis esternoclavicular
Psiquitrica
Depresin
Trastornos de ansiedad
Pulmonar
Pleuritis
Neumona
Embolia pulmonar
Neumotorax a tensin
Gastrointestinal
Esofagitis
Espasmo esofgico
Enfermedad por reflujo
Ruptura esofgica
Pancreatitis
lcera pptica
Colangitis
Colecistitis
Coldocolitiasis
Guardia M d i c a -
Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Cardiologaj patologa vascular
Evaluacin
circadiano, con tendencia a o c u r r i r con mayor frecuencia durante la
E l o b j e t i v o i n i c i a l d e l a e v a l u a c i n d e l d o l o r t o r c i c o es e x c l u i r l a e n f e r -
maana que d u r a n t e latarde, e nrelacin c o n ela u m e n t o del t o n o s i m -
m e d a d a r t e r i a l c o r o n a r i a y otras c o n d i c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e letales. U n a
ptico.
v e z q u e s t a s h a n s i d o d e s c a r t a d a s , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r l a c a u s a
PROVOCACIN
especfica para el sntoma que refiere el paciente y comenzar u n trata-
L a r e l a c i n c o n l a d e g l u c i n o l a i n g e s t i n es s u g e s t i v a d e e n f e r m e d a d g a s -
m i e n t o adecuado. Por l o tanto, la descripcin detallada del d o l o r p o r
t r o i n t e s t i n a l , e n t a n t o que la a p a r i c i n de d o l o r p o s p r a n d i a l p u e d e deberse
parte del paciente constituye el p r i m e r paso e n el d i a g n s t i c o . L a u t i l i d a d
t a n t o a t r a s t o r n o s d i g e s t i v o s c o m o c a r d a c o s , s i e n d o e n este l t i m o caso u n
del examen fsico radica e n apoyar o rechazar la i m p r e s i n
m a r c a d o r d e i s q u e m i a m i o c r d i c a severa.
diagnstica
g e n e r a d a a travs d e l a h i s t o r i a c l n i c a , p o r l o q u e d e b e estar o r i e n t a d o
E l d o l o r p r o v o c a d o p o r e l e j e r c i c i o es e l s n t o m a c l s i c o d e l a a n g i n a , s i
e n ese s e n t i d o .
b i e n el d o l o r esofgico p u e d e presentarse de m a n e r a s i m i l a r . O t r o s factores
CALIDAD
capaces d e d e s e n c a d e n a r d o l o r i s q u m i c o i n c l u y e n f r o , estrs e m o c i o n a l ,
Los pacientes c o n isquemia miocrdica suelen r e f e r i r sensacin de o p r e s i n , t i r a n t e z , p e s o , a p l a s t a m i e n t o o q u e m a z n , y n o dolor
torcico.
P o r e l c o n t r a r i o , e l d o l o r m s c u l o e s q u e l t i c o s u e l e ser i n s i d i o s o y p e r s i s -
c o m i d a s o r e l a c i o n e s sexuales.
E l d o l o r m s c u l o e s q u e l t i c o suele a u m e n t a r c o n d e t e r m i n a d a s p o s i ciones o m o v i m i e n t o s , o c o n la respiracin p r o f u n d a , e n tanto que el d o l o r
t e n t e , p u d i e n d o d u r a r h o r a s o s e m a n a s . P u e d e ser d e c a r c t e r a g u d o y l o c a l i z a r s e
p l e u r t i c o se e x a c e r b a c o n l a r e s p i r a c i n y a l p e r m a n e c e r
e n u n r e a e s p e c f i c a o ser d i f u s o y p o b r e m e n t e l o c a l i z a d o ; e n o c a s i o n e s se r e l a -
FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR
acostado.
c i o n a c o n d e t e r m i n a d a s p o s i c i o n e s o se e x a c e r b a c o n l a r e s p i r a c i n p r o f u n d a ,
E l d o l o r q u e c e d e c o n a n t i c i d o s es p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n g a s t r o i n t e s t i n a l ,
c o n m o v i m i e n t o s de los brazos o g i r a t o r i o s d e l t r o n c o .
as c o m o l a r e s p u e s t a a l a a d m i n i s t r a c i n d e n i t r o g l i c e r i n a s u b l i n g u a l o r i e n t a
LOCALIZACIN
a etiologa cardaca o a espasmo esofgico. S i n e m b a r g o , el alivio d e l d o l o r c o n
E l d o l o r i s q u m i c o es u n d o l o r d i f u s o , d i f c i l d e l o c a l i z a r , e n t a n t o q u e e l
n i t r a t o s e n e l c o n t e x t o a g u d o n o d e m o s t r ser d e u t i l i d a d p a r a d i s t i n g u i r e l
d o l o r l i m i t a d o a u n r e a p e q u e a d e l t r a x se o r i g i n a m s p r o b a b l e m e n t e
origen cardaco o n ocardaco del d o l o r torcico. La cesacin del d o l o r c o n
e n l a p a r e d t o r c i c a o e n l a p l e u r a y n o e n las e s t r u c t u r a s v i s c e r a l e s .
SEVERIDAD
IRRADIACIN
El dolor de la isquemia miocrdica puede irradiar al cuello,
la i n t e r r u p c i n de la a c t i v i d a d sugiere f u e r t e m e n t e o r i g e n i s q u m i c o .
mandbula,
dientes, h o m b r o s o alos m i e m b r o s superiores. E l d o l o r torcico i r r a d i a d o

hacia la espalda, p a r t i c u l a r m e n t e a la r e g i n i n t e r e s c a p u l a r , p u e d e asociarse
c o n la d i s e c c i n artica. L a colecistitis aguda p u e d e a c o m p a a r s e d e d o l o r
e n h o m b r o d e r e c h o , s i b i e n estos casos, s u e l e n c o e x i s t i r c o n d o l o r e n h i p o c o n d r i o derecho o e n epigastrio.
FORMA DE COMIENZO
E l d o l o r asociado c o n n e u m o t o r a x o c o n eventos vasculares c o m o d i s e c c i n
a r t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r a g u d a es d e c o m i e n z o a b r u p t o , c o n i n t e n s i d a d
m x i m a desde el i n i c i o , a d i f e r e n c i a d e l d o l o r i s q u m i c o que g e n e r a l m e n t e
tiene u nc o m i e n z o gradual, c o n a u m e n t o p a u l a t i n o de la i n t e n s i d a d a l o
largo del t i e m p o . F i n a l m e n t e , el d o l o r f u n c i o n a l o msculo esqueltico n o
t r a u m t i c o s u e l e n ser d e c o m i e n z o i n s i d i o s o .
L a s e v e r i d a d d e l a s i n t o m a t o l o g a n o es u n i n d i c a d o r d e e n f e r m e d a d c o ronaria.
SINTOMAS ASOCIADOS
E n general, los sntomas asociados (vmitos, s u d o r a c i n , disnea) n o s o n
tiles para d i s t i n g u i r c o n f i a b l e m e n t e entre o r i g e n cardaco y n o cardaco
del d o l o r torcico.
FACTORES DE RIESGO
La coexistencia de d e t e r m i n a d o s factores de riesgo puede o r i e n t a r e n la
e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e . E n este s e n t i d o , c o b r a p a r t i c u l a r i m p o r t a n c i a
recabar i n f o r m a c i n sobre edad, presencia de hipertensin arterial o
dislipidemia, hipertrofia del ventrculo izquierdo, historia familiar de
coronariopata p r e m a t u r a , hbito de f u m a r , uso de cocana,
infecciones
recientes ( p r i n c i p a l m e n t e virales), antecedentes de t r a u m a t i s m o s t o r c i c o s ,

i n f a r t o de m i o c a r d i o r e c i e n t e o ciruga cardaca, t r a s t o r n o s a u t o i n m u n e s ,
DURACIN
e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico sintomtico, lcera pptica, litiasis,
E l d o l o r q u e d u r a s l o s e g u n d o s o q u e se m a n t i e n e p o r s e m a n a s n o se
trastorno depnico, broncoespasmo o cncer.
debe a i s q u e m i a ; ste suele d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m s p r o l o n g a d o e n

el c o n t e x t o d e l i n f a r t o agudo d em i o c a r d i o y p u e d e p r e s e n t a r u n p a t r n
Guardia M d i c a -
Cardiologajpatologa vascular
GRFCO 1 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO
Estudios complementarios
I Paciente con dolor torcico I
L a r e a l i z a c i n d e u n e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( s i l a e t i o l o g a c a r d a c a es f a c t i b l e )
y de u n a radiografa de trax (ante lap o s i b i l i d a d de e n f e r m e d a d cardaca o
p u l m o n a r ) , p u e d e n c o n f i r m a r el diagnstico i n i c i a l y p e r m i t e n descartar
{o}^
Es una emergencia?]
causas i n f r e c u e n t e s p e r o serias c o m o n e u m o t o r a x y n e u m o m e d i a s t i n o .
E n determinadas ocasiones p u e d e n requerirse estudios m s especficos
o ensayos t e r a p u t i c o s p a r a llegar a l d i a g n s t i c o ( e r g o m e t r a ,
perfusin
miocrdica, gammagrafa p u l m o n a r , T A C , entre otros).
CD
Sntomas tpicos de AE o
factores de riesgo cardacos
Sndrome
coronario
agudo
L a d i s e c c i n a r t i c a , s i b i e n es u n a e n f e r m e d a d r e l a t i v a m e n t e i n f r e c u e n t e , se p r e s e n t a c o n d o l o r t o r c i c o y c o m p r o m i s o
hemodinmico
jb>( Evaluar coronariopata)
>(lAM Al)>
AAS
Traslado
y s i e m p r e d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a y a q u e s u d i a g n s t i c o t e m p r a n o es
c r u c i a l p a r a l a s o b r e v i d a d e l p a c i e n t e . G e n e r a l m e n t e se s o s p e c h a e n b a s e a
la h i s t o r i a y el e x a m e n fsico, p e r o p u e d e presentarse c o n manifestaciones
Embolia pulmonar
Diseccin artica
Pericarditis
Neumotorax
Rotura esofgica
Abdomen agudo
-^Positiva"!
a t p i c a s , p o r l o q u e es n e c e s a r i o u n a l t o n d i c e d e s o s p e c h a . L a t o m o g r a f a
axial c o m p u t a d a de trax, la resonancia magntica p o r i m g e n e s de trax y
el e c o c a r d i o g r a m a transesofgico s o nlos m t o d o s p r e f e r i d o s para evaluar
Sntomas
consistentes
con AE
Tratamiento
segn
etiologa
al paciente c o nsospecha de d i s e c c i n artica.
Manejo i n i c i a l d e l paciente con dolor torcico

C o m o fuem e n c i o n a d o previamente, elprincipal objetivo de la evaluacin
i n i c i a l es i d e n t i f i c a r a q u e l l a s p a t o l o g a s c a p a c e s d e c o m p r o m e t e r l a v i d a
Manejo ambulatorio
(AAS, bloqueantes
beta, nitrito, educacin)
del paciente.
Los sujetos c o n bajo riesgo de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a ( c o m o
mujer
j o v e n s i n factores de riesgo y d o l o r atpico), generalmente n o r e q u i e r e n

evaluacin cardaca; s i ne m b a r g o , algunos pacientes, e n especial aquellos
c o n historia f a m i l i a r de e n f e r m e d a d cardaca u otros factores de riesgo,
-fr> ( Negativa )
^.(Evaluar enfermedad gastrointestinal)
^ f i t o m a s no clsicos de AE ]
Factores de riesgo cardaco significativos]^ Evaluar coronariopata
p u e d e n n e c e s i t a r d i c h a i n v e s t i g a c i n . S i se d e s c a r t a l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , se d e b e t r a t a r d e i d e n t i f i c a r c a u s a s n o c a r d a c a s d e l
dolor torcico.
Los pacientes c o n riesgo i n t e r m e d i o o alto de e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
( c o m o h o m b r e de edad media, f u m a d o r ) , suelen precisar evaluacin car-
Sntomas sugestivos de enfermedad

musculoesqueltica
- > 4 Ensayo con AINES)
Sntomas sugestivos
de etiologa psicgena
Ensayo con antidepresivos

o referencia a psiquiatra
Sntomas sugestivos de enfermedad

gastrointestinal
Ensayo con inhibidores

secrecin acida
d a c a , i n c l u s o s i e l d o l o r t o r c i c o es atpico, l o q u e i n c l u y e l a c o n s u l t a c o n e l
servicio de cardiologa de la institucin o la derivacin a u n c e n t r o espec i a l i z a d o e n l a a t e n c i n d e estos p a c i e n t e s .
Tratamiento d e l dolor torcico no cardaco

E l t r a t a m i e n t o d e l d o l o r d e causa c a r d a c a ser t r a t a d o e n e l c a p t u l o p e r t i n e n t e (ver captulo sndromes coronarios
Considerar causas menos frecuentes: dolor de pared torcica (como zster, enfermedad
mamaria), patologa de parnquima, vasculatura o pleura pulmonar, y dolor referido de
vescula, diafragma o de hernia discal
agudos).
L a s c o n s u l t a s p o r d o l o r t o r c i c o se a s o c i a n c o n f r e c u e n c i a a s e n t i m i e n tos d e a n g u s t i a d e b i d o a l t e m o r d e p a d e c e r u n a e n f e r m e d a d c a r d a c a severa.
IAM: infarto agudo de miocardio; Al: angina instable; AAS: cido acetil saliclico; AE: angina estable;
AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
3j
4 Guardia M d i c a - Parodi-Chipaner-Sosa
- Greca
Estas s e n s a c i o n e s se i n c r e m e n t a r n d e m a n e r a p e r j u d i c i a l s i e x i s t e n r e t r a s o s
e n la investigacin, c o m e n t a r i o s o c o m p o r t a m i e n t o s i n a p r o p i a d o s p o r p a r t e
Cardiologajpatologa vascular 5 ^
2
clsicos de a n g i n a inestable e i n f a r t o ( c o n y s i n elevacin d e l segmento

ST en el electrocardiograma).
de los m d i c o s o p o r c o m e n t a r i o s c o n t r a d i c t o r i o s o i n c o n s i s t e n t e s . L o s
p a c i e n t e s c o n s n t o m a s leves o d e c o r t a d u r a c i n , g e n e r a l m e n t e m e j o r a n
Etiopatogenia y clasificacin
tras l a o b t e n c i n d e r e s u l t a d o s d e l a e v a l u a c i n negativos y c o n l a s i m p l e
explicacin d e l o r i g e n de sut r a s t o r n o , de los sntomas asociados y d e l b u e n
S N D R O M E CORONARIO AGUDO
pronstico del m i s m o .
S i e l d o l o r es d e o r i g e n m s c u l o e s q u e l t i c o p u e d e s e r t r a t a d o c o n
a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides, e nt a n t o q u e sis o n compatibles c o n e n -
f
S I N ELEVACIN DEL ST
CON ELEVACIN DEL ST
f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico, sern efectivos los i n h i b i d o r e s d e

l a b o m b a d e p r o t o n e s , ( o m e p r a z o l 2,0 m g / d a , p a n t o p r a z o l 4 0 m g / d a ,
l a n s o p r a z o l 3O m g / d a ) .
E n pacientes c o n sntomas c o n t i n u o s yg r a n discapacidad, e n p a r t i c u l a r
s i se a s o c i a n a d e p r e s i n , c r i s i s d e p n i c o u o t r o s s n t o m a s c o m o f a t i g a o
I INFARTO M
p a l p i t a c i o n e s , se d e b e c o n s i d e r a r l a d e r i v a c i n a u n e s p e c i a l i s t a e n s a l u d
M80CARDIO
IMQ
mental.
Bibliografa
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Meisel J. Differential diagnosis of chest pain. Up to date. E d i c i n 13.3.
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Rosario: Corpus, 2005;42-50.
L a r u p t u r a d e l a p l a c a a r t e r i o s c l e r t i c a se c o n s i d e r a e l s u s t r a t o
fisiopa-
tolgico delos S C A . E l proceso d i n m i c o delar u p t u r a delaplaca puede

desarrollarse hacia u n t r o m b o oclusivo, p r o d u c i e n d o t p i c a m e n t e u n asc e n s o d e l s e g m e n t o S T . E l 7 5 % d e estos p a c i e n t e s t e r m i n a d e s a r r o l l a n d o
u n I A M c o n o n d a (3 ( I M Q ) , m i e n t r a s e l 2 5 % r e s t a n t e d e s a r r o l l a i n f a r t o d e
miocardio sin onda Q ( I M N Q ) .
L o s t r o m b o s n o oclusivos y los c o n s t i t u i d o s p o r u n a t r a m a de f i b r i n a m e nos c o m p a c t a c o n m a y o r p r o p o r c i n d e agregados p l a q u e t a r i o s p r o d u c e n u n
descenso d e l s e g m e n t o S T e i n v e r s i n d e l a o n d a T e n e l E C G . L a r e s o l u c i n
d e l v a s o e s p a s m o t r a n s i t o r i o o l a l i s i s e s p o n t n e a y r e s t a u r a c i n d e l flujo e n
2. Sndromes coronarios
agudos
m e n o s d e 2 O m i n u t o s n o se a s o c i a c o n n e c r o s i s . L o s p a c i e n t e s q u e n o t i e n e n
C L A U D I O M A R I G O Y FACUNDO G A L A N T PRUNELL
p a r a a c t u a r es c r u c i a l p a r a s a l v a r m i o c a r d i o y q u e l a s e n z i m a s n o se e l e v a n
Definicin
e l e v a c i n d e l s e g m e n t o S T se e v a l a n i n i c i a l m e n t e c o m o i n f a r t o d e m i o c a r d i o
sin elevacin del segmento S T ( I M S E S T ) y angina inestable.
L a d i s t i n c i n e n t r e I M S E S T y a n g i n a i n e s t a b l e se b a s a e n l a p r e s e n c i a
o ausencia de marcadores b i o l g i c o s d e necrosis. D a d o q u e l a celeridad
p o r l o g e n e r a l a n t e s d e l a s 6 h o r a s d e l c o m i e n z o d e l d o l o r , se e m p l e a esta
clasificacin para t o m a r conductas e n el m e n o r t i e m p o posible.
Es l a a p a r i c i n r e c i e n t e d e a n g i n a d e p e c h o d e r e p o s o o a m n i m o s e s -
E n l o s casos m e n c i o n a d o s existe u n a d i s m i n u c i n d e l a o f e r t a d e o x g e n o a l
fuerzos, c o n a n g i n a c r n i c a previa o s i nella, d e b i d a a i n s u f i c i e n c i a c o -
m i o c a r d i o . Puede haber u n a u m e n t o de la demanda generada p o r t a q u i a r r i t -
r o n a r i a aguda. E la n g o r p u e d e desencadenarse ante esfuerzos mayores,
mias, h i p e r t e n s i n arterial ( H T A ) , tirotoxicosis, a n e m i a , asociado a grados
p e r o si p e r m a n e c e e ne lreposo t a m b i n estamos f r e n t e a l a presencia de
v a r i a b l e s d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a , c o n f i g u r a n d o u n S C A s e c u n d a r i o a estas
u n s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o ( S C A ) . Es d e c i r , ste i n c l u y e l o s c u a d r o s
causas q u e d e b e n s e r c o r r e g i d a s c o m o p a r t e d e l t r a t a m i e n t o d e l m i s m o .
Guardia M d i c a -
\a vascular 7
Evaluacin inicial
3. ECG
L a e v a l u a c i n d e u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r c i c o e n e l q u e n o se p u e d e d e s -
E n u n p a c i e n t e c o n d o l o r t o r c i c o e l E C G d e b e ser r e a l i z a d o d e n t r o d e los I O
c a r t a r u n S C A e n e l e x a m e n i n i c i a l , d e b e ser r e a l i z a d a p o r u n c a r d i l o g o ,
m i n u t o s ; o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e s i e s t a s i n t o m t i c o p e r o p r e s e n t
u n intensivista o u n clnico.
u n d o l o r cuyas c a r a c t e r s t i c a s h a c e n s o s p e c h a r u n S C A . U n E C G n o r m a l n o
I n c l u y e : i ) i n t e r r o g a t o r i o m i n u c i o s o ; 2.) e x a m e n f s i c o ; 3 ) E G G d e 12,
d e s c a r t a u n S C A a n t e u n a c l n i c a t p i c a , e n e s p e c i a l s i es o b t e n i d o f u e r a d e l
derivaciones; 4 ) marcadores b i o q u m i c o s de injuria/necrosis miocrdica
d o l o r . Es i m p o r t a n t e o b t e n e r u n E C G i n t r a d o l o r , t a n t o e n la p r e s e n t a c i n
1. INTERROGATORIO
c o m o e n las r e c u r r e n c i a s d e l m i s m o .
D e b e r e s p o n d e r n o s d o s p r e g u n t a s : a q u i n l e d u e l e ? , c m o es e l d o l o r ?
Las a l t e r a c i o n e s q u e sumadas a u n c u a d r o c l n i c o c o m p a t i b l e p e r m i t e n
Para ello, i n t e r r o g a r :
hacer el diagnstico de S C A son:
a) F a c t o r e s d e r i e s g o d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a
O n d a s T negativas de ramas simtricas de u n a p r o f u n d i d a d m a y o r o i g u a l
E d a d , sexo, d i s l i p i d e m i a , H T A , diabetes, t a b a q u i s m o , a n t e c e d e n t e s
familiares de enfermedad coronaria p r e m a t u r a
b) Antecedentes de e n f e r m e d a d cardiovascular previa

9
A n g i n a inestable, I A M , angioplastia, ciruga de revascularizacin

m i o c r d i c a , e n f e r m e d a d vascular e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , cartidas,
a 0,2, m V
S u p r a o i n f r a d e s n i v e l d e l S T m a y o r d e O, O 5 m V ( s i e m p r e e n 2, d e r i v a c i o n e s
c o n t i g u a s ) ; e s p e c i a l m e n t e s i esas a l t e r a c i o n e s s o n d i n m i c a s e n f o r m a
espontnea o e n respuesta al t r a t a m i e n t o ( n i t r i t o S L o E V ) .
Puede haber alteraciones que i m p i d a n su n o r m a l interpretacin (bloqueo
de r a m a i z q u i e r d a , r i t m o de marcapasos, h i p e r t r o f i a , necrosis previas),
aneurisma de aorta a b d o m i n a l
d i f i c u l t a n d o e l d i a g n s t i c o . Es d e u t i l i d a d c o n t a r c o n u n E C G p r e v i o p a r a
c) C a r a c t e r s t i c a s d e l d o l o r t o r c i c o ( T a b l a 2 . l )
evaluar cambios c o nel E C G actual.

TABLA 2.1: CARACTERSTICAS DEL DOLOR TORCICO
CARACTERSTICA
] DOLOR CORONARIO ( A N G I N A )
Retroesternal
IRRADIACIN'
\V Cuello, mandbula, brazo izquierdo
QJtMCTER-'
' ^ ' ^;' - ^V;' Opresivo
S N T O M A S ÊU ROVEG ETATIVO$< ? S (especialmente en IAM)
* D U R A C I N '\[' ' ' ' / , } * V , ^/'-'V": 2 a 20 min. Mayor: sospechar IAM
- RESPUESTA 'NTRITOS^
/ i S. Excepto en el IAM
IGCAUZAC/N V - x
'-f'' * -\
DOLOR N O C O R O N A R I O
Apex, hemiabdomen inferior
4 . MARCADORES BIOQUMICOS
E n u n paciente c o n u n S C A d e f i n i d o p o r clnica y E C G n o debemos
esperar l o s r e s u l t a d o s d e las e n z i m a s p a r a d e f i n i r l a c o n d u c t a ; l o s m a r -
Pleurtico, puntiforme
No
Fugaz (< 1 min). Horas o das
No
Equivalentes alsntoma anginoso: d o l o r e n sitios de irradiacin h a b i t u a l

o e n epigastrio, disnea inexplicable, sncope, nuseas, vmitos, diaforesis,
especialmente e n ancianos y diabticos
cadores ayudarn a p o n e r u n ttulo al S C A y aportarn
informacin
pronostica.(Tabla 2.3)
TABA 2 . 3 : MARCADORES BIOQUMICOS
Especificidad miocrdica o
Valor anormal
Doble del mximo normal
Significado del aumento Necrosis (IAM clsico), si se
descarta causa no cardaca
Ventana hasta elevarse
6 horas
S
Mayor del lmite superior de lo normal
Con CPK normal: angina de alto riesgo.
CPKalta: IAM
Hasta 8 horas
2. EXAMEN FSICO
D e la evaluacin i n i c i a l surge l ap r o b a b i l i d a d de que los sntomas cons: SEMIOLOGA DEL DOLOR TORCICO
tituyan u n SCA. (Tabla 2.4)

A n t e la sospecha de S C A , t o d o paciente deber r e c i b i r e n la g u a r d i a :
Identificar causas no coronarias de dolor
Frote pericrdico (pericarditis). Asimetra de pulso y

semiologa de insuficiencia artica (diseccin). TVP (TEP)
Evaluar signos de aterosclerosis sistmica
Disminucin pulsos perifricos. Soplo femoral o carotdeo
Evaluar probables precipitantes del SCA
HTA, taquiarritmias, tirotoxicosis
Evaluar el impacto hemodinmico

_____
^
^ insuficiencia cardaca (rales, tercer ruido,
hipotensin)
TVP: Trombosis venosa profunda

TEP: Trombo embolismo de pulmn
i g n
A c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ( A A S ) , dosis d e carga de 1 6 0 a 3 2 5 g > va o r a l ,

m
masticada; o p u e d e n a d m i n i s t r a r s e va e n d o v e n o s a 5 0 0 m g .
D i n i t r a t o d e i s o s o r b i d e s u b l i n g u a l , 5 m g ; e s p e c i a l m e n t e si est c o n
d o l o r a l m o m e n t o d e l a c o n s u l t a y l a p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) es m a y o r d e
o s
9 0 / 6 0 m m H g . E v a l u a r l a respuesta clnica y d e l E C G al cabo de 5 m i n u t o s ,

c o n t r o l a n d o l a P A . E n el p a c i e n t e a s i n t o m t i c o p u e d e ser de u t i l i d a d p a r a
detectar cambios dinmicos e n el E C G .
\ ^ Guardia M d i c a
E n b a s e a l E C G se d e f i n i r l a e s t r a t e g i a t e r a p u t i c a a s e g u i r . L o s p a cientes c o n e l e v a c i n p e r s i s t e n t e d e l S T s o n candidatos a terapias de

reperfusin y los pacientes s i n e l e v a c i n persistente d e l segmento S T l o
Beta-bloqueantes:
t i t u l a r dosis p a r a m a n t e n e r u n d o b l e p r o d u c t o adecuado
Nitroglicerina (NTG):
d i l u i r I a m p o l l a de 2 5
^5
de dextrosa al5 % ;
i n i c i a r a I O u g / m i n u t o ( 7 m l / h o r a ) hasta 2 0 0 u g / m i n u t o
sern para recibir terapia antiisqumica y antitrombtica.

GRFICO 2 , 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DEL SCA
TABLA 2 . 4 : ESTRETIHCACIN DEL RIESGO DE SCA
lili
lilil
Sntomas isqumicos
posibles en ausencia
de los otros factores
BAJA "
Dolor torcico o en brazo

izquierdo, similar a angina previa
Historia conocida de enfermedad
coronaria
Hipotensin, diaforesis,
edema agudo de pulmn, rales
crepitantes pulmonares
Desviacin transitoria del ST
0,05 mV) o inversin de ondas T
(> 0,2 mV) con sntomas
Ele 'acin de CK-MB, TnT o Tnl
Dolor torcico o en
brazo izquierdo como
sntoma principal;
edad > 70 aos; sexo
masculino; diabetes
mellitus
Enfermedad vascular
extraca rdaca
SCA POSIBLE
S N T O M A S ATPICOS +
ECG N O D I A G N S T I C O
+ MARCADORES
OndasQ
Anormalidades del ST
o de la T no claramente
nuevas
Normales
INICIALES(-)
Dolor torcico
reproducible por la
palpacin
Inversin de la onda
T en derivaciones con
R dominante
ECG normal
Normales
O B S E R V A C I N EN
GUARDIA
8-12
POR
HS.
mPrCACIN DE RIESGO Ef EL SCA SIN SUPRADESM!VEL DEL ST (ACC-AHA*)

lllllll|
RIESGO I N T E R M E D I O
Aceleracin de los
sntomas isqumicos en
ltimas 48 horas
Dolor en reposo
prolongado (> 20 minutos)
EAP*, hipotensin,
bradicardia, taquicardia,
3 ruido, edad > 75 aos
Antecedentes de IAM*,
enfermedad vascular
perifrica, ACV*, CRM* <
uso de AAS
Dolor de reposo
prolongado (sin dolor
en la consulta) o no
prolongado que calm
con reposo o nitritos
ECG CADA 6 HORAS O CADA VEZ
| BAJO RIESGO
Q U E REPITE DOLOR
CPK B A S A L Y U N DOSAJE ENTRE
uco
LAS
AAS
Nuevo dolor o progresivo

a CF* lll/IV en las ltimas
dos semanas sin ser
prolongado
BETAB LOQUEANTES
NITRITOS
HEPARINA
ESTATINAS
Edad > 70 aos
ESPECIALISTA
>04 ng/ml
Inversin de la onda
T>0,2 mV. Ondas Q
patolgicas
>0,01 pero < 0,1 ng/ml
12
HS.
ENTRE LAS 8 Y 12 HS. S I LA CPK
D E F I N I R I N I C I O DE
ES N O R M A L O ELEVADA CON
TRATAMIENTO VA
SOSPECHA DE FALSO ( + )
ORAL Y EXTERNACIN
O I N T E R N A C I N EN
SALA GENERAL
Cambios de ST> 0,05 mV;

BCRInuevo; TVS*
TROPONINA: A L M E N O S 1 DOSAJE
CLOPIDOGREL
NEGATIVO
Nrmalo sin cambios

durante el episodio de
dolor.
< 0,01 ng/ml
ALTERACIN
EVOLUTIVA
DELECG O
MARCADORES ( + )
* ACC: American College ofCardiology; AHA: American HeartAssociation; I A M : infarto agudo de miocrdio; ACV: accidente cerebrovascular; CRM: ciruga de revascularizacin miocrdica; CF: capacidad
funcional; EAP: edema agudo de pulmn; TVS: taquicardia ventricular sostenida
DOLOR N O CORONARIO.
TRATAR S E G N
SCA D E F I N I D O j
DIAGNSTICO
Tratamiento SCA sin supradesnivel d e l ST

EN LA GUARDIA:
C o n t r o l a r presin arterial.
A A S (dosis de carga)
Hefcarma endovenosa (EV): d i l u i r 5 cc d e h e p a r i n a s d i c a e n 5 0 0 cc d e s o l u c i n

fisiolgica;
Nitrito sublingual (SL)

EN UNIDAD CORONARIA:
AAS: m a n t e n i m i e n t o d e 7 5
b o l o d e 8 0 U l / k g y m a n t e n i m i e n t o d e 18 U l / k g / h o r a ( K P T T
1,5 a 2 , 5 veces e l b a s a l p o r 4 8 a 7 2 h o r a s ) ; se p u e d e n e m p l e a r h e p a r i n a s
a
162 m g p o r da
de b a j o peso m o l e c u l a r si estn d i s p o n i b l e s .
3 Guardia M d i c a - Pa rodi-Chiganer- Sosa -Greca
Estatinas
| TABLA 2>6; CONTRAINDICACIONES DE LATROMBQSS |
(Simvastatina 2 0 a 4 0 m g p o r da)
Clopidogrel:
de 75
Cardiologajpatologa vascular 3^
dosis d e carga de 3 0 0 m g ( 4 c o m p r i m i d o s ) ; m a n t e n i m i e n t o
g p o r da.
Tratamiento de reperfusin SCA con supradesnivel del ST

E l S C A c o n supradesnivel del S T constituye u n a emergencia, dada la evolucin
i n m i n e n t e a la necrosis m i o c r d i c a ; p o r ello hay que actuar antes de la e l e v a c i n
RELATIVAS
Antecedente de ACV hemorragico

Antecedente de ACV isqumico en los ltimos
3 aos
Neoplasia intracraneal conocida
Hemorragia activa o ditesis hemorrgica
Sospecha de diseccin artica
Trauma facial o craneal cerrado en los ltimos
3 meses
d l o s m a r c a d o r e s . A s s u r g e e l c o n c e p t o d e sospecha de IAM, q u e se d e f i n e c o m o
la p r e s e n c i a d e s n t o m a s ( a n g o r o equivalentes) persistentes (ms d e 2O m i n u tos) q u e n o c e d e n c o n n i t r i t o s , asociados a supradesnivel d e l S T de al m e n o s 2
HTA > 180/110 mmHg al ingreso o severa

conocida
Historia de ACV
Alteraciones de la coagulacin o uso de
anticoagulacin oral
Trauma o ciruga reciente (un mes)
Reanimacin cardiopulmonar prolongada (> 10
minutos) o traumtica
Punciones no compresibles
lcera pptica activa
Exposicin previa entre 5 das y un ao a STK o
alergia a ella
Embarazo
m m e n V i a V 3 y I m m e n e l r e s t o d e las d e r i v a c i o n e s , e n 2 m s d e r i v a c i o n e s
contiguas o lapresencia de B R I nuevo o p r e s u m i b l e m e n t e nuevo.
U n p a c i e n t e c o n estas c a r a c t e r s t i c a s e n l a g u a r d i a d e b e r e c i b i r :
A s p i r i n a e n la dosis m e n c i o n a d a p r e v i a m e n t e (si n o la r e c i b i )
Nitrito SL
S u p l e m e n t o d e o x g e n o s i l a s a t u r a c i n a r t e r i a l es m e n o r d e l 9 0 %
Se d e b e d a r a v i s o a l m d i c o d e U n i d a d C o r o n a r i a p a r a s u t r a s l a d o u r gente a la m i s m a .
E l t r a t a m i e n t o d e r e p e r f u s i n se a p l i c a r a l o s p a c i e n t e s c o n sospecha
de IAM d e n t r o d e l a s 12 h o r a s d e i n i c i a d o s l o s s n t o m a s y se r e a l i z a r e n e l
m b i t o d e l a U n i d a d C o r o n a r i a . P u e d e ser f a r m a c o l g i c o
(fibrinolticos
c o m o estreptoquinasa o R T P A ) o mecnico (angioplastia p r i m a r i a ) .

T r o m b o l i s i s : e s t r e p t o q u i n a s a ( S T K ) I 5 0 0 O O O U I e n 1 5 0 cc d e s u e r o
fisiolgico o dextrosa al 5 % E V a pasar e n m e n o s de u n a h o r a .
Bibliografa
Doval H, CTajer. Evidencias en Cardiologa IV. Buenos Aires: Gedic, 2005.
Antman, E et al. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients with ST elevation
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Braunwald E, Antman E, Beasly JW. "ACC/AHA Guidelines for the managment of patients
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Antman E, E Braunwald. "Infarto del miocardio" En: Braunwald E, Zipes D, Libby P.
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Cannon C, E Braunwald. "Angina Inestable". En: Braunwald E, Zipes D, Libby P. Braunwald's
Cardiologa, Cap. 3 6 . Madrid: M a r b n , 2004.
Sociedad Argentina de C a r d i o l o g a . "Consenso de s n d r o m e s coronarios agudos". Rev. Arg
Card 2 0 0 5 ; 7 3 ( 3 ) : l - 6 2 .
A n g i o p l a s t i a p r i m a r i a : S e g n la d i s p o n i b i l i d a d de servicio de h e m o d i n a m i a de urgencia e n la institucin o lap o s i b i l i d a d de traslado rpido al

m i s m o , se p u e d e o p t a r p o r l a a n g i o p l a s t i a c o m o m t o d o d e r e p e r f u s i n ,
c o m o a l t e r n a t i v a a l t r a t a m i e n t o t r o m b o l t i c o , s i se r e a l i z a e n l o s t i e m p o s
a d e c u a d o s y p o r o p e r a d o r e s e n t r e n a d o s . T e n e r e n c u e n t a esta f o r m a d e
t r a t a m i e n t o e s p e c i a l m e n t e e n casos d e :
I A M c o m p l i c a d o c o n shock c a r d i o g n i c o , e nlos que la a d m i n i s t r a c i n d e l
3. Edema agudo de pulmn
t r o m b o l t i c o s u e l e s e r d i f i c u l t o s a y las c h a n c e s d e x i t o e n l a r e p e r f u s i n
ROBERTO P A R O D I Y A N D R E A PLASENZOTTI
menores.
Pacientes c o n c o n t r a i n d i c a c i o n e s absolutas para el uso de t r o m b o l t i c o s .
S i se d e c i d e r e a l i z a r a n g i o p l a s t i a c o n stent, e l p a c i e n t e d e b e r e c i b i r p r e v i a m e n t e l a dosis de carga de c l o p i d o g r e l ( 3 0 0 m g ) .
Definicin
E l e d e m a a g u d o d e p u l m n se d e b e a l m o v i m i e n t o d e u n e x c e s o d e fluidos a
los espacios alveolares s e c u n d a r i o a l a a l t e r a c i n d e u n a o m s d e las fuerzas
d e S t a r l i n g , p u d i e n d o d i f e r e n c i a r s e d o s t i p o s f u n d a m e n t a l e s : edema pulmonar
cardiognico ( t a m b i n l l a m a d o h i d r o s t t i c o o h e m o d i n m i c o ) y edema pulmonar
no cardiognico ( o e d e m a p o r i n c r e m e n t o d e p e r m e a b i l i d a d , i n j u r i a p u l m o n a r
aguda o s n d r o m e de distrs r e s p i r a t o r i o a g u d o ) .
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa
Cardiologajpatologa vascular 3 3 ^
- Greca
S i b i e n a m b o s t i e n e n d i f e r e n t e s causas, p u e d e n ser d i f c i l e s d e d i s t i n g u i r
AUSAS DE EDEMA NO C A R D I O G N I C O
d e b i d o a q u e las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s s o n s i m i l a r e s ; s i n e m b a r g o , e l
Neumona
d i a g n s t i c o a d e c u a d o es i m p o r t a n t e y a q u e e l t r a t a m i e n t o v a r a c o n s i d e r a -
Sepsis
b l e m e n t e d e p e n d i e n d o de los m e c a n i s m o s fisiopatolgicos subyacentes.
A s p i r a c i n del c o n t e n i d o gstrico
T r a u m a t i s m o s severos
Fisiopatologa
Mltiples transfusiones
E l edema cardiognico o p o r s o b r e c a r g a d e v o l u m e n es d e b i d o a u n r p i d o i n -
Inhalacin de toxinas
c r e m e n t o e nla p r e s i n hidrosttica de los capilares p u l m o n a r e s , l o q u e

c o n d u c e a l a u m e n t o d e l a f i l t r a c i n t r a n s v a s c u l a r d e fluidos p o b r e s e n
p r o t e n a s . E s t a e l e v a c i n d e l a p r e s i n h i d r o s t t i c a g e n e r a l m e n t e se d e b e
al a u m e n t o d e la p r e s i n v e n o s a p u l m o n a r , s e c u n d a r i a a la e l e v a c i n de l a
p r e s i n d e fin d e d i s t o l e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o y d e l a p r e s i n a u r i c u l a r . E l e v a c i o n e s d e p r e s i n a u r i c u l a r e n t r e 18 a 2 5 m m H g c a u s a n e d e m a
de los espacios i n t e r s t i c i a l e s p e r i m i c r o v a s c u l a r e s y p e r i b r o n c o v a s c u l a r e s ,
e n t a n t o q u e c o n a u m e n t o s m a y o r e s a 2 5 m m H g , e l l q u i d o se a b r e p a s o
a travs d e l e p i t e l i o p u l m o n a r a l c a n z a n d o l o s espacios a r e o s .
P o r e l c o n t r a r i o , e l edema pulmonar no cardiognico es c a u s a d o p o r u n i n c r e m e n t o
de l a p e r m e a b i l i d a d vascular, s i n evidencia h e m o d i n m i c a q u e sugiera
e t i o l o g a c a r d a c a ( c o m o p r e s i n d e w e d g e < 18 m m H g ) , r e s u l t a n d o e n u n
a u m e n t o d e l flujo d e l q u i d o s y p r o t e n a s h a c i a e l i n t e r s t i c i o y l o s e s p a c i o s
areos.
Coagulacin intravascular diseminada ( C I D )
agnstico
on respecto al e x a m e n f s i c o , lospacientes c o n edema
cardiognico
suelen tener alteraciones e n la evaluacin cardaca c o m o auscultacin

d e u n 3 4 ruidos
o
o a m b o s , y soplos c o n s i s t e n t e s c o n e s t e n o s i s o i n -
suficiencia valvular. L aelevacin dela p r e s i n venosa central ( P V C )

p u e d e m a n i f e s t a r s e c o n distensin de las venas del cuello,
d e un hgado sensiblej
aumentado de tamao
c o nla presencia
y d e edemas perifricos.
E l examen
p u l m o n a r n o p e r m i t e d i f e r e n c i a r ambas formas de edema, ya q u e

e l l l e n a d o a l v e o l a r d e c u a l q u i e r c a u s a s u e l e m a n i f e s t a r s e c o n rales
crepitantes
y a m e n u d o c o n roncus,
e n t a n t o q u e s r e s u l t a n de u t i l i d a d
e l e x a m e n a b d o m i n a l , r e c t a l y p e l v i a n o p a r a e x c l u i r causas d e e d e m a
pulmonar n o cardiognico.
o n r e s p e c t o a l o s e x m e n e s d e l a b o r a t o r i o , se p u e d e o b t e n e r u n a
Cuadro clnico
m u e s t r a d e s a n g r e a r t e r i a l p a r a e v a l u a r gasometra, u n hemograma completo
Disnea
p a r a i d e n t i f i c a r i n f e c c i o n e s o a n e m i a , funcin
Taquipnea
descartar pancreatitis aguda. E n pacientes c o n cuadros
Tos
las d e t e r m i n a c i o n e s d e electrlitos, d e osmolaridadsrica y d e txicos p u e d e n s e r
Expectoracin
espumosa
L a p r e s e n t a c i n d e a m b a s f o r m a s d e e d e m a p u l m o n a r es s i m i l a r . E l
renal, amilasay lipasa sricas p a r a

confusionales,
tiles p a r a e l d i a g n s t i c o de i n g e s t i n d e sustancias n o sospechadas. A n t e

l a s o s p e c h a d e i s q u e m i a m i o c r d i c a se d e b e n e v a l u a r l a s enzimas cardacas,
e d e m a i n t e r s t i c i a l causa d i s n e a y t a q u i p n e a , e n t a n t o q u e l a a c u m u l a c i n d e
l o s n i v e l e s d e troponina,
l q u i d o a n i v e l alveolar c o n d u c e a h i p o x e m i a a r t e r i a l y p u e d e asociarse a tos
p l a s m t i c o s d e pptido natriurtico atrial ( P N A ) s o n u s a d o s f r e c u e n t e m e n t e
y se d e b e h a c e r u n electrocardiograma.
L o s niveles
y e x p e c t o r a c i n e s p u m o s a . P o r l o t a n t o , l a d i s t i n c i n e n t r e a m b o s se b a s a
e n l a e v a l u a c i n d e l e d e m a p u l m o n a r . E s t e p p t i d o es s e c r e t a d o e n r e s -
c o n frecuencia e n d e t e r m i n a r elt r a s t o r n o clnico subyacente que c o n d u j o
p u e s t a a l e s t i r a m i e n t o p a r i e t a l o a l a u m e n t o d e las p r e s i o n e s i n t r a c a r -
al e d e m a d e p u l m n .
d a c a s . E n p a c i e n t e s c o n f a l l a c a r d a c a c o n g e s t i v a , l o s n i v e l e s d e l P N A se
c o r r e l a c i o n a n c o n l a p r e s i n d e fin d e d i s t o l e d e l v e n t r c u l o i z q u i e r d o
Etiologa
y c o n l a p r e s i n d e o c l u s i n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r . Se a c e p t a q u e , p o r l o
CAUSAS DE EDEMA CARDIOGNICO
g e n e r a l , u n P N A < I O O p g / m l i n d i c a q u e l a f a l l a c a r d a c a es i m p r o b a b l e ,
Isquemia c o n o sin infarto de m i o c a r d i o
m i e n t r a s q u e u n n i v e l > 5 0 0 p g / m l i n d i c a q u e s t a es p r o b a b l e . T a n t o e l
D e s c o m p e n s a c i n de l a i n s u f i c i e n c i a cardaca c r n i c a sistlica o diastlica
v a l o r p r e d i c t i v o n e g a t i v o ( V P N ) c o m o e l p o s i t i v o ( V P P ) e n estas s i t u a -
Disfuncin valvular m i t r a l o artica
c i o n e s es > 9 0 % . S i n e m b a r g o , v a l o r e s e n t r e I O O y 5 0 0 p g / m l p r o v e e n
Sobrecarga de v o l u m e n
una discriminacin diagnstica inadecuada.
34 Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Cardiologaj patologa vascular 35^/
Los hallazgos r a d i o g r f i c o s son similares e n edema cardiognico y n o
m i n . L a n i t r o g l i c e r i n a e n goteo E V , e n dosis de IO a 3 5 0 u g / k g / m i n
c a r d i o g n i c o , s i b i e n se h a n d e s c r i p t o a l g u n a s c a r a c t e r s t i c a s q u e p u e d e n
d i s m i n u y e la precarga p o r v e n o d i l a t a c i n m e j o r a n d o los sntomas de
ser d e u t i l i d a d e n la d i s t i n c i n e n t r e a m b o s .
congestin p u l m o n a r .
GRFICO 3 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO
Generalmente normal
Generalmente normal o <
Normal o balanceada
Parcheado o perifrico
Generalmente ausente
Generalmente ausentes
Generalmente presente
| Normal o > a normal

| N r m a l o a normal
[ Balanceada o invertida
j Uniforme o central
| Presente
Presentes
[^Generalmente ausente
E l e c o c a r d i o g r a m a t r a n s t o r c i c o p e r m i t e evaluar la f u n c i n m i o c r d i c a
EDEMA PULMONAR NO
PACIENTE CON E D E M A
CARDIOGNICO PROBABLE
EDEMA PULMONAR
A G U D O DE P U L M N
CARDIOGNICO PROBABLE
INFECCIN O H I S T O R I A DE
HISTORIA DE INFARTO O ICC,
ASPIRACIN
H I S T O R I A CLNICA,
ESTADO H I P E R D I N M I C O
RECUENTO DE LEUCOCITOS,
R U I D O , E D E M A PERIFRICO,
D I S T E N S I N YUGULAR
EXAMEN FSICO,
A U M E N T O DE E N Z I M A S
LABORATORIO DE RUTINA
EVIDENCIA DE PANCREATITIS
CARDACAS
o PERITONITIS
PNA > 500 P G / M L
y v a l v u l a r , y p u e d e a y u d a r a i d e n t i f i c a r l a causa d e l e d e m a p u l m o n a r e n
pacientes e nquienes la historia clnica, e lexamen fsico, el l a b o r a t o r i o
y la radiografa detrax n o son concluyentes.
Por ltimo, la c a t e t e r i z a c i n de l a arteria p u l m o n a r para determinar
l a p r e s i n d e o c l u s i n d e l a m i s m a (wedge)
es c o n s i d e r a d a e l gold standard
SILUETA CARDACA N O R M A L
A U M E N T O SILUETA CARDACA
A N C H O PEDCULO VASCULAR
< A
70
A N C H O PEDCULO VASCULAR
MM
RADIOGRAFA DE T R A X
volumen.
MM
INFILTRADOS CENTRALES
A U S E N C I A LNEAS B KERLEY
PRESENCIA LNEAS B KERLEY
D I A G N S T I C O INCIERTO?
p a r a d i a g n o s t i c a r l a c a u s a d e l e d e m a p u l m o n a r . U n a p r e s i n d e wedge
> l 8 m m H g i n d i c a edema p u l m o n a r cardiognico o p o r sobrecarga de
> 70
INFILTRADOS PERIFRICOS
i
C M A R A S CARDACAS
ECOCARDIOGRAMA
A G R A N D A M I E N T O DE
NORMALES 0 P E Q U E A S
TRANSTORCICO O
C M A R A S CARDACAS
T R A N S ESOFGICO
REDUCCIN F U N C I N VI
F U N C I N VI N O R M A L
Tratamiento
D I A G N S T I C O INCIERTO?
i . EDEMA PULMONAR CARDIOGNICO:

E l p a c i e n t e d e b e e s t a r s e n t a d o , e n l o p o s i b l e c o n las p i e r n a s c o l g a n d o a l
CATETERIZACIN DE LA
WEDGE < 18 M M H G
ARTERIA P U L M O N A R
WEDGE > 18 M M H G
l a d o de la cama, l o q u e t a m b i n r e d u c e el r e t o r n o v e n o s o .
O x i g e n o t e r a p i a : c o n mscara, ventilacin n o invasiva ( V N I ) ( p r i n c i p a l -
I: insuficiencia cardaca congestiva
m e n t e C P A P , p r e s i n p o s i t i v a c o n t i n u a e n v a a r e a ) , o a travs de t u b o
endotraqueal.
Agentes i n o t r p i c o s : lospacientes c o n disfuncin sistlica, q u e
S u l f a t o d e M o r f i n a : e n dosis de 2 a 4 m g e n d o v e n o s o ( E V ) a d m i n i s t r a d o s
p e r s i s t e n c o n e d e m a p u l m o n a r a pesar d e las m e d i d a s a n t e r i o r e s ,
e n 3 m i n u t o s a p r o x i m a d a m e n t e , p u d i e n d o repetirse a intervalos de5
p u e d e n beneficiarse c o n soporte i n o t r p i c o c o n d o p a m i n a (dosis
a 15 m i n u t o s . R e d u c e l a a n s i e d a d , e l d o l o r , e l t r a b a j o r e s p i r a t o r i o y l a
inotrpica 5 ~
disnea del paciente. P r o d u c e dilatacin a r t e r i o l a ryvenosa r e d u c i e n d o
e n r e c e p t o r e s (3l a d r e n r g i c o s y l a d o s i s i n i c i a l es d e 2 , 5 u g / k g / m i n
la precarga y la poscarga.
D i u r t i c o s : e l m s u s a d o es l a f u r o s e m i d a a d o s i s e n d o v e n o s a d e 2 0 a 4 0
m g . T i e n e efecto i n i c i a l smil m o r f i n a e n el edema agudo de p u l m n , ya
u g / k g / m i n ) o d o b u t a m i n a (acta p r i m a r i a m e n t e
e n v e n o c l i s i s , p u d i e n d o i n c r e m e n t a r s e g r a d u a l m e n t e s i es t o l e r a d o
a 7-2O ug/kg/min).
3tras medidas: M i l r i n o n a y a m r i n o n a son inhibidores dela fosfodies-
q u e causa v e n o d i l a t a c i n y d i s m i n u y e l a c o n g e s t i n p u l m o n a r antes d e l
terasa q u e a u m e n t a n e l i n o t r o p i s m o c a r d a c o y d i s m i n u y e n l a r e s i s -
c o m i e n z o d e l efecto d i u r t i c o .
tencia vascular sistmica. S i b i e n los niveles d e P N A estn a u m e n t a d o s
T e r a p i a v a s o d i l a t a d o r a : l a r e d u c c i n d e l a p o s c a r g a se l o g r a c o n l a a d -
e n p a c i e n t e s c o n f a l l o c a r d a c o , estos t i e n e n t p i c a m e n t e avidez p o r e l
m i n i s t r a c i n E Vde n i t r o p r u s i a t o de s o d i o e n dosis de 0 , 3 - 1 0 ug/kg/
s o d i o y u n i n c r e m e n t o d e l a r e s i s t e n c i a v a s c u l a r s i s t m i c a ; esta a p a r e n t e
- Greca
Cardiologaj patologa vascular 3 ^
p a r a d o j a se d e b e p r i n c i p a l m e n t e a l o s n i v e l e s e l e v a d o s d e v a s o c o n s t r i c -
n i p e r t e n s i v a se r e n e u n g r u p o h e t e r o g n e o d e s i t u a c i o n e s e n las q u e u n a
t o r e s , p a r t i c u l a r m e n t e n o r a d r e n a l i n a y a n g i o t e n s i n a I I . Se h a e n s a y a d o
l e v a c i n a g u d a d e l a p r e s i n a r t e r i a l es c a p a z d e l l e g a r a p r o d u c i r a l t e r a -
la a d m i n i s t r a c i n e x g e n a d e n e s i r i t i d e ( p p t i d o n a t r i u r t i c o c e r e b r a l
iones estructurales o funcionales e n diferentes rganos. D e acuerdo asu
r e c o m b i n a n t e ) d e b i d o a su p o t e n t e a c c i n vasodilatadora. L a dosis i n i -
> r e s e n t a c i n se l a s d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s :
cial e n b o l o E V e s de2 ug/kg seguido de u n a i n f u s i n c o n t i n u a de O , O I
E m e r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Se c a r a c t e r i z a p o r u n c u a d r o d e h i p e r t e n s i n
severa, c o n d a o a g u d o d e r g a n o s b l a n c o , a p a r t i r d e l c u a l l a p r e s i n
ug/kg/min.
F i n a l m e n t e , los pacientes c o n shock c a r d i o g n i c o d e b e n r e c i b i r apoyo c i r culatorio mecnico c o n baln de contrapulsacin intraartico mientras
d e b e ser r e d u c i d a e n e l t r m i n o d e m i n u t o s u h o r a s .
U r g e n c i a h i p e r t e n s i v a : Representa u n riesgo p o t e n c i a l , q u e a n n o h a
causado d a o a r g a n o s b l a n c o y p e r m i t e que la p r e s i n p u e d a ser r e d u -
se i n t e n t a n m e d i d a s d e r e v a s c u l a r i z a c i n m i o c r d i c a .
cida progresivamente e n el t r m i n o de2 4 ~ 4 hs.
2. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO

E l m a n e j o c l n i c o i n c l u y e e l t r a t a m i e n t o d e l a causa s u b y a c e n t e ( c o m o
antibiticos e n infecciones) y medidas de soporte para m a n t e n e r la f u n c i n c e l u l a r y m e t a b l i c a m i e n t r a s se e s p e r a l a r e s o l u c i n d e l a i n j u r i a
Gasificacin
:MERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Gerebrovasculares
p u l m o n a r aguda.
Dichas medidas i n c l u y e n e l m a n t e n i m i e n t o de u n a n u t r i c i n adecuada, e l
c o r r e c t o m a n e j o de los l q u i d o s y la ventilacin m e c n i c a (ventilacin p r o t e c t o r a p u l m o n a r q u e se basa e n m a n t e n e r a l v o l o s r e c l u t a d o s m e d i a n t e l a
Encefalopata hipertensiva
Accidentes cerebrovasculares
(ver captulo Accidentes
cerebrovasculares)
Cardacas
aplicacin de p r e s i n positiva de f i n de espiracin ( P E E P ) y utilizar v o l m e -
Diseccin artica aguda
nes c o r r i e n t e s b a j o s d e 6 m l / k g d e p e s o , i d e a l p a r a v e n t i l a r e l p u l m n e n l a
I n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a a g u d a (ver captulo Edema agudo de
z o n a d e m e j o r compliance, n o p e r m i t i e n d o p r e s i o n e s p l a t e a u > 3 0 c m H 0 ) .
2
pulmn)
I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o - A n g i n a i n e s t a b l e (ver captulo
Bibliografa
coronarios
Ware L, M Matthay. "Acute Pulmonary Edema". N Engl J Med 2005;353:2788-96.

Colucci, W. "Acute decompensated heart failure (cardiogenic pulmonary edema)" Up To
Date. E d i c i n 13.3.
Colucci, W. "Noncardiogenic pulmonary edema". Up To Date. E d i c i n 13.3.
Lasala F, L u d u e a G. "Insuficiencia c a r d a c a " . En: Battagliotti C, Greca A. T e r a p u t i c a C l n i ca. 1 ed. Rosario: Corpus, 2 0 0 5 ; 3 1 - 4 1 .
Sndromes
agudos)
Exceso de catecolaminas c i r c u l a n t e s
Crisis de f e o c r o m o c i t o m a
Interacciones alimentarias o medicamentos c o n inhibidores de la M A O
A b u s o de drogas ilcitas (cocana)
E c l a m p s i a (ver captulo
Eclampsia)
Quirrgicas
H T A perioperatoria
F a l l a r e n a l a g u d a (ver captulo Insuficiencia
4 Emergencias y urgencias
hipertensivas
renal aguda)
A n e m i a hemoltica microangioptica
valuacin diagnstica
.as m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a c r i s i s h i p e r t e n s i v a s o n e l r e s u l t a d o d e l a
e s i n d e l r g a n o b l a n c o . N o existe u n a r e l a c i n estrecha e n t r e l o s valores
.e p r e s i n a r t e r i a l ( P A ) y d a o o r g n i c o , s i e n d o r a r o c o n p r e s i o n e s a r t e -
ROBERTO G A L L O
i a l e s d i a s t l i c a s ( P A D ) ^ 1 3 0 m m H g a m e n o s q u e se t r a t e d e u n n i o o u n a
laciente embarazada. S i n e m b a r g o , el n i v e l absoluto de la p r e s i n a r t e r i a l
Definicin
agu-
iuede n o ser t a n i m p o r t a n t e c o m o l a v e l o c i d a d d e a u m e n t o . E n pacientes
das q u e r e q u i e r a n a t e n c i n u r g e n t e . B a j o l a d e f i n i c i n c o m n d e c r i s i s
o n h i p e r t e n s i n crnica, elevaciones de la p r e s i n a r t e r i a l sistlica (PAS)
La hipertensin arterial puede presentar diferentes complicaciones
- Greca
Cardiologajpatologa vascular 39
h a s t a 200 m m H g o d e P A D h a s t a 1 5 0 m m H g p u e d e n n o a c o m p a a r s e d e
irse g r a d u a l m e n t e e n u n p e r o d o d e 24~4* h o r a s , p r e f e r i b l e m e n t e c o n
d a o o r g n i c o , m i e n t r a s q u e e n n i o s o m u j e r e s embarazadas ste p u e d e
edicacin oral. E n pacientes c o n verdaderas emergencias hipertensivas,
o c u r r i r con P A D deI O O - I I O m m H g .
1 c o n t r o l de l a P A debe ser r p i d o , p a r a l i m i t a r y p r e v e n i r d a o extenso
C o m p r o b a d a la elevacin de la P A , la anamnesis y la exploracin
el r g a n o . S i n e m b a r g o , l a P A n o debe descenderse a niveles n o r m a l e s .
fsica nos o r i e n t a r n e n la b s q u e d a d e s n t o m a s y signos hacia e l r g a n o
,a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s s o n h i p e r t e n s o s
afectado. Los sntomas y signos dela crisis h i p e r t e n s i v a varan de p a c i e n -
r n i c o s y t e n d r n u n c a m b i o de la r e l a c i n p r e s i n - f l u j o (cerebral, r e n a l
te a p a c i e n t e . Cefaleas, a l t e r a c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , y / o seales
c o r o n a r i o ) y de la curva de autorregulacin. L a r e d u c c i n rpida de la
n e u r o l g i c a s focales s u g i e r e n encefalopata
A debajo d e l r a n g o d e a u t o r r e g u l a c i n c e r e b r a l , r e n a l , y/o c o r o n a r i o
hipertensiva. E n el examen
f s i c o , estos p a c i e n t e s p u e d e n t e n e r r e t i n o p a t a c o n c a m b i o s a r t e r i o l a r e s ,
r o d u c i r u n a m a r c a d a r e d u c c i n e n e l flujo s a n g u n e o d e l r g a n o p r o -
hemorragias y exudados,
a s c o m o p a p i l e d e m a . A u n q u e se h a p e n s a d o
D c a n d o i s q u e m i a . P o r esta r a z n d e b e m a n e j a r s e a t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n
q u e e l p a p i l e d e m a r e p r e s e n t a u n a l e s i n m s severa, n o p a r e c e c o n n o t a r
mergencia hipertensiva e nu n a u n i d a d de cuidados intensivos, donde el
u n p r o n s t i c o p e o r q u e las h e m o r r a g i a s y e x u d a d o s e n l a h i p e r t e n s i n
a c i e n t e p u e d e ser c o n t r o l a d o e s t r e c h a m e n t e .
acelerada, sino s i m p l e m e n t e e l c o m p r o m i s o de r g a n o s e nf o r m a aguda

y r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a . E n o t r o s p a c i e n t e s , las m a n i f e s t a c i o n e s
car-
diovasculares p u e d e n p r e d o m i n a r e n l a crisis h i p e r t e n s i v a , c o n a n g i n a ,
EMERGENCIA
i n f a r t o agudo de m i o c a r d i o o falla v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a aguda. E n raras
HIPERTENSIVA
o c a c i o n e s , l a l e s i n severa de los r o n e s p u e d e l l e v a r a la falla r e n a l aguda

c o n o l i g u r i a y/o h e m a t u r i a .
L a d i s e c c i n artica debe ser c o n s i d e r a d a c o m o u n diagnstico
pro-
b a b l e e n p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a c o n d o l o r
HTA POR REBOTE, CRISIS
ENCEFALOPATA
ACV
ASINTOMTICAS, IDIOPTICAS,
CIRUGA
t o r c i c o (ver captulo Dolor torcico) y p r e s i n a r t e r i a l e l e v a d a . L a p r o p a g a c i n
I. RENAL A G U D A
ANEMIA
d e l a d i s e c c i n n o s l o es d e p e n d i e n t e d e l a e l e v a c i n d e l a p r e s i n a r t e r i a l
s i n o t a m b i n d e la v e l o c i d a d d e e y e c c i n v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a .
HEMOLTICA
ATENOLOL 50 M G VO
E n la e v a l u a c i n i n i c i a l debe establecerse el uso d e m e d i c a c i o n e s p r e s -
EDEMA AGUDO
criptas o n o prescriptas, y drogas c o m o cocana y anfetaminas.

PA<210
ENALAPRILATO 1,25 M G IV
F o n d o de ojo
NITR0PRUSIAT0+
(PROPANOLOL O ESMOLOL)
6 H5
Funcin renal
CARDIOPATA
PA>2I0
Rx T r a x
TAC
+ FUROSEMIDA
O LABETALOL
ATENOLOL 50 M G VO
Electrocardiograma
(NTG o N I T R O P R U S I A T O )
PAmo
D I S E C C I N AORTA
INELUDIBLES
OPTATIVOS
PULMN
30 mu
Exmenes complementarios
Ecocardiograma transesofgico
LABETALOLO
NlTROPRUSIATO
ESTUDIO
AMBULATORIO
ISQUMICA
NTG o L A B E T A L O L O
NlTROPRUSIATO
ENALAPRILATO 2,5 M G IV
F U R O S E M I D A 20 M G IV
tracoabdominal
ECLAMPSIA
LABETALOL
T A C de crneo
LABETALOL O
Tratamiento
URGENCIA
HOSPITALARIA
L a m a y o r a d e los p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n s i n severa n o t e n d r d a o d e
r g a n o a g u d o ( u r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s ) . E n estos p a c i e n t e s l a P A d e b e b a -
CRISIS
ADRENRGICA
(FENTOLAMINA O
NITROPRUSIATO}*
BETAB LOQUEN ATE
Cardiologaj patologa vascular ^ ^ J
Guardia M d i c a - Pa rodi- Ch im ner- Sosa -Greca
U n a v a r i e d a d d e d r o g a s a n t i h i p e r t e n s i v a s est d i s p o n i b l e p a r a e l u s o e n
: e r e b r o - v a s c u l a r es p o t e n c i a l m e n t e p e l i g r o s a . L a r e c o m e n d a c i n a c t u a l
pacientes c o n crisis h i p e r t e n s i v a . L a e l e c c i n de la(s) droga(s) d e p e n d e r
l e l a A m e r i c a n H e a r t A s s o c i a t i o n e n e l a t a q u e c e r e b r a l i s q u m i c o a g u d o es
d e l r g a n o i n v o l u c r a d o , as c o m o e l a m b i e n t e de c o n t r o l , d e s c r i b i n d o s e
m e la h i p e r t e n s i n slo debe tratarse " r a r a y cautamente".
e n e l a l g o r i t m o d e a c t u a c i n . ( G r f i c o 4 - ) - G e n e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a
;e r e s e r v a y r e c o m i e n d a l a t e r a p i a a n t i h i p e r t e n s i v a p a r a p a c i e n t e s c o n u n a
r e d u c c i o n e s e n la P A D cercanas al 1 0 - 1 5 % o a a p r o x i m a d a m e n t e I I O m m H g
PAD > 1 2 0 - 1 3 0 m m H g , a p u n t a n d o a r e d u c i r la p r e s i n n o m s all de u n
Generalmente
(algunos autores c o n s i d e r a n u n descenso de la p r e s i n a r t e r i a l m e d i a ( P A M )
0 - 1 5 % e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . E n l a h e m o r r a g i a c e r e b r a l a c t u a l m e n t e
d e u n 2 5 % ) E s t o es l o g r a d o m e j o r p o r u n a i n f u s i n c o n t i n u a d e u n a g e n t e
e r e c o m i e n d a la reduccin controlada de la P A slo cuando la P A S > 2 0 0
parenteral antihipertensivo de accin corta. E n pacientes c o n a n e u r i s m a
n m H g o P A D > I I O m m H g (ver captulo Accidentes
cerebrovasculares).
m i n u t o s ; e ntodos los
Las pacientes e m b a r a z a d a s c o n crisis h i p e r t e n s i v a r e p r e s e n t a n u n g r u p o
dems pacientes c o n d a o de r g a n o blanco debe lograrse d e n t r o de la h o r a .
s p e c i a l . L a t e r a p i a c o n d r o g a s i n t r a v e n o s a s es r e s e r v a d a p a r a a q u l l a s c o n
d i s e c a n t e esta m e t a d e b e l o g r a r s e d e n t r o d l o s 5
U n a vez c o n s e g u i d o e l o b j e t i v o , e l p a c i e n t e p u e d e e m p e z a r c o n l a t e r a p i a d e
m a n t e n i m i e n t o o r a l y suspenderse el agente i n t r a v e n o s o .
AS > 180 m m H g o laP A D > I I O m m H g (105 m m H g para otros). Antes del
j a r t o es d e s e a b l e m a n t e n e r l a P A D p o r e n c i m a d e 9 0 m m H g , p a r a a s e g u r a r
m a adecuada p e r f u s i n t e r o - p l a c e n t a r i a , y as, evitar e l distrs f e t a l a g u d o y
u p r o g r e s i n a m u e r t e e n e l t e r o o a s f i x i a p e r i n a t a l (ver captulo
5-100 |ig/mn (perfusin)
Cefaleas, nuseas, vmitos
0,5-2 ug/kg/min (pefusin)
Hipotensin, nuseas, vmitos,

intoxicacin por tiocinato y cianuro
1 mg/min (mximo 5-10 mg) (bolo

lento)
Pasar a va oral lo antes posible
Hipotensin, nuseas, vmitos,

insuficiencia cardaca, bradicardia,
bloqueo cardaco, broncoespasmo,
fenmeno de Raynaud
500fig/kgen un minuto, 50 (ig/kg/

min (perfusin si no hay respuesta
aumentar 50 ug/kg/min en perfusin
cada 4 min precedido de bolos 500
ug/kg
Hipotensin, bradicardia, bloqueo

AV, sncope, insuficiencia cardaca,
sudoracin, mareos, nuseas, vmitos,
broncoespasmo, disnea
Dosis de carga 20 mg, seguidos

de 20-80 mg cada 5-10 min hasta
alcanzar PA deseada. Luego 0,2-2,5
mg/min (perfusin) (mximo 300
mg/24 hs.)
Hipotensin, bloqueo cardaco,

insuficiencia cardaca, broncoespasmo,
nuseas, vmitos
5-10 mg cada 10-15 min (bolo)
Taquicardia, hipotensin ortosttica,

cefalea, rubor
1,25 mg IV lenta (no menos de 5 min)

cada 6 hs.
Hipotensin
50-100 mgVO
Broncoespasmo, bradicardia, fallo

cardaco, hipoglucemia
0.15 mg en bolo, luego 0,75 mg en

500 cc de solucin de dextrosa al 5%
a 7 gotas/min
Somnolencia, mareos, sequedad de

boca, nuseas
Descender la presin arterial e n pacientes c o naccidentes cerebrales
Eclampsia).
L a n i f e d i p i n a d e a c c i n c o r t a n o es a c e p t a d a p o r l a F D A p a r a e l t r a a m i e n t o d e e m e r g e n c i a s h i p e r t e n s i v a s . D e b i d o a sus r i e s g o s d e p o s i b l e s
.fectos adversos graves n o r e c o m e n d a m o s s u u s o .
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ROBERTO G A L L O
i s q u m i c o s p u e d e r e d u c i r e l flujo d e s a n g r e c e r e b r a l d e b i d o a l a a l t e r a c i n
de la a u t o r r e g u l a c i n , p u d i e n d o p r o d u c i r s e lesin i s q u m i c a extensa. L a
,as p a l p i t a c i o n e s s o n u n o d e l o s p r o b l e m a s m s c o m u n e s e n e n f e r m o s
prctica c o m n de n o r m a l i z a r la p r e s i n arterial q u e sigue a u n accidente
m b u l a t o r i o s q u econsultan a mdicos de guardia. A u n q u e c o n frecuencia
\f*
Guardia M d i c a -
Cardiologaj patologa vascular 43
s o n b e n i g n a s , a veces c o n s t i t u y e n u n a m a n i f e s t a c i n d e a r r i t m i a s p o t e n c i a l -
E l p a s o s i g u i e n t e es l a i d e n t i f i c a c i n d e l a a r r i t m i a . L a o b s e r v a c i n
m e n t e m o r t a l e s . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e s t o , se d e b e r e s o l v e r c o n r a p i d e z
de l a c o n f i g u r a c i n d e l c o m p l e j o Q R S , la presencia o n o d e o n d a P y su
qu a r r i t m i a s d e b e n tratarse de i n m e d i a t o y e n cules p u e d e diferirse su
relacin con el complejo Q R S permite definir rpidamente qu arritmia
e s t u d i o y t r a t a m i e n t o . E n e l p r e s e n t e c a p t u l o , se d e s a r r o l l a r u n a g u a
afecta a l p a c i e n t e .
diagnstica y teraputica racional.

C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s f r e n t e a u n p a c i e n t e q u e c o n s u l t a o es d e r i v a -
IDENTIFICAR LA ARRITMIA
d o a u n s e r v i c i o d e g u a r d i a p o r a l t e r a c i n d e l r i t m o c a r d a c o , es p r i m o r d i a l
d e f i n i r c u a n t o antes los pasos a seguir p a r a actuar o p e r a t i v a m e n t e . Estos
EXTRASSTOLES VENTRICULARES
EL QRS ES DE
-^S*
No r
APARIENCIA NORMAL?
se l i m i t a n a t r e s :
PASOS A SEGUIR
raau
DEL PACIENTE
W
HAY O N D A P?
PASO
FlBRILACIN VENTRICULAR
ASISTOLIA VENTRICULAR
TORSADE DE POINTES "
EVALUACIN D E L ESTADO
1= p e n
i
TAQUICARDIA VENTRICULAR
No
'^^)^^î^^[h^{\
FLBRILACIN AURICULAR
ALETEO AURICULAR
Si
3
PASO
t y^j& R R J T t o ;
V
BLOQUEOS A-V
HAY R E L A C I N N O R M A L
E n la e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e d e b e m o s d e f i n i r si hay signos de i n e s t a b i -
ENTRE O N D A P Y QRS?
l i d a d h e m o d i n m i c a y s i l a f r e c u e n c i a c a r d a c a es r p i d a o l e n t a .
j
COMPLEJOS PREMATUROS DE LA U N I N
No
~r
COMPLEJOS DE ESCAPE Y RITMOS DE LA U N I N

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
Si
EVALUACIN DEL PACIENTE |
PRESENTA S I G N O S DE I N E S T A B I L I D A D ?
TAQUICARDIA S I N U S A L
BRADICARDIA SINUSAL
DOLOR TORCICO/IAM
DIFICULTAD RESPIRATORIA
INSUFICIENCIA CARDACA
H I P O T E N S I N ARTERIAL
I d e n t i f i c a d a la a r r i t m i a y evaluado el estado h e m o d i n m i c o d e l p a c i e n -
D I S M I N U C I N DEL NIVEL DE CONCIENCIA

SHOCK
t e , se p o d r p r e c i s a r s i se e s t f r e n t e a u n r i t m o r p i d o o l e n t o , e s t a b l e o
LA FRECUENCIA CARDACA: ES R P I D A O LENTA?
Inestable, l o que p e r m i t i r d e f i n i r la c o n d u c t a teraputica. E n el siguiente

g r f i c o se o b s e r v a u n a l g o r i t m o d e d e c i s i n .
A l evaluar al p a c i e n t e , d e b e m o s asegurar la va rea, c o l o c a r u n a va ve-
EVALUACIN DEL PACIENTE
nosa, c o n t r o l a r la p r e s i n arterial, conectarlo au n m o n i t o r E C G y realizar
u n E C G d e 12 d e r i v a c i o n e s .
EST INESTABLE?
SI
ES R P I D O O LENTO?
8
^REALIZAR ABC
ÊXPLORAR S I G N O S VITALES
^ A S E G U R A R VA A R E A
^HISTORIA
CLNICA-ANTECEDENTES
^COLOCAR VA EV
^ E X A M E N FSICO
v'CONECTAR M O N I T O R ECG
ÊCG DE 12 DERIVACIONES
^ O X M E T R O DE PULSO
^ R X TRAX
^PA AUTOMTICA
TAQUI A R R I T M I A
INESTABLE
NO
Es R P I D O O LENTO?
BRADIARRITMIA
INESTABLE
CVEo
TRATAR E
DESFIBRILACIN
IDENTIFICAR
TAQUIARRITMIA
BRADIARRITMIA
ESTABLE
ESTABLE
*~
Y"
IDENTIFICAR A R R I T M I A
Y LUEGO TRATAR
44 Guardia M d i c a -
Cardiologaj patologa vascular 4 5 ^
r i t m i a i n e s t a b l e , se d e b e p l a n t e a r l a
S i se e s t f r e n t e a u n a t a q u i a r r i t m i a e s t a b l e , l a c o n d u c t a a s e g u i r d e p e n -
cardioversin elctrica o la desfibrilacin, de acuerdo a la a r r i t m i a , c o m o
d e r d e l t i p o d e a r r i t m i a p r e s e n t e , c o m o se o b s e r v a e n e l s i g u i e n t e g r f i c o .
S i se e s t f r e n t e a u n a
tequiar
se o b s e r v a e n e l s i g u i e n t e g r f i c o :
TAQUIARRITNIA ESTABLE
T Q U I A R R I T M I A INESTABLE
TAQUICARDIA DE COMPLEJO
A M P L I O O DE TIPO
A N A L G E S I A Y S E D A C I N : M I D A Z O L A M , DIAZEPAM
INDETERMINADO
C A R D I O V E R S I N ELCTRICA: SICRONIZADA
DESFIBRILACIN: NO SINCRONIZADA
TV
TV S I N PULSO
TPSV
FV
100J-360J
F I B R I L AURICULAR
TORSADES DE POINTES
ALETEO AURICULAR
VENTRICULAR
(TV)
1,0 Al,5mg/kg
1,0 A l,5mg/kg
EN INYECCIN IV
EN INYECCIN IV
' S^CADA 5 A
S i e l p a c i e n t e p r e s e n t a u n a b r a d i a r r i t m i a i n e s t a b l e l a c o n d u c t a se o b s e r v a
>|f CADA 5 A
LIDOCANA
LIDOCANA
0,5 A 0,75mg/kg
0,5 A 0,75mg/kg
EN INYECCIN IV
EN INYECCIN IV
HASTA U N TOTAL M X I M O I
HASTA U N TOTAL
DE 3mg/kg
en el grfico siguiente.
LIDOCANA
LIDOCANA
200J-30J
V
TAQUICARDIA
MXIMODE
ADENOSINA
TRATAR LA ARRITMIA
B R A D I A R R I T M I A INESTABLE
6mg EN INYECCIN IV
R P I D A EN 1 A 3 SEG
3mg/kg
CADA 5 A omin
AMIODARONA
5 A 7mg/kg
EN 30-60min
INYECCIN IV
ATROPINA
MARCAPASOS TRANSCUTNEO (MTC)
ADENOSINA
DOPAMINA
12mg EN INYECCIN IV
R P I D A EN 1 A 3 SEG
ADRENALINA
ISOPROTERENOL
(puede repetirse una vez en 1 a 2 min)
(PRESIN ARTERIAL)
NORMALO ELEVADA | BA)A O INESTABLE
LIDOCANA
BLOQUEO A-V DE 2 GRADO M O B I T Z I I
1,0 A l,5mg/kg
o
BLOQUEO A-V DE 3
VERAPAMIL
EN INYECCIN IV
,5 A 5,0mg IV
GRADO?
>|TNO
VERAPAMIL
MARCAPASOS TRANSVENOSO
OBSERVAR
5 A lOmg IV
MTC C O M O PUENTE
EDE UTILIZARSE!
S i l a b r a d i a r r i t m i a es e s t a b l e , l a d e c i s i n d e c o l o c a r m a r c a p a s o s t r a n -
AMIODARONA
>ROPAFENONA
^ C A R D I O V E R S I N SNCRQNIZADA)<^-
s i t o r i o u o b s e r v a r d e p e n d e r d e s i se e s t f r e n t e a u n b l o q u e o A V d e s e g u n d o
grado M o b i t z I Io de tercer grado.
Bibliografa
Abbott, AV. "Diagnostic Approach to Palpitations".v4m Fom Physician
2005;71(4):743-50.
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58
BLOQUEO A-V DE 2 GRADO M O B I T Z II
2004;350:1013-22.
o
BLOQUEO A-V DE 3
Waktare, JEP. "Atrial Fibrillation". Circulation.
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Citta, N. "Arritmias c a r d a c a s " . En: Battagliotti C, Greca A. Teraputica Clnica. Rosario:
GRADO?
Corpus, 2005.
Y
NO
OBSERVAR
MARCAPASOS TRANSVENOSO
MTC C O M O PUENTE
Gallo, R. "Palpitaciones". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina Ambulatoria.

Corpus, 2007.
Rosario:
Cardiologaj patologa vascular 4 ^
6. Reanimacin
cardiopulmonar
J A V I E R SOSA
m i n u t o . Realizar ciclos d e 3O c o m p r e s i o n e s y de 2 r e s p i r a c i o n e s a r t i f i ciales de rescate.

L a r e a n i m a c i n bsica n o debe i n t e r r u m p i r s e p o r u n lapso m a y o r de I O
segundos, excepto p a r a c o l o c a r u n d i s p o s i t i v o avanzado p a r a va area o
d e s f i b r i l a r a l p a c i e n t e . U n a vez c o l o c a d o u n d i s p o s i t i v o ( t u b o e n d o t r a q u e a l ) se p u e d e r e a l i z a r l a v e n t i l a c i n d u r a n t e las c o m p r e s i o n e s .
L o s p r i n c i p i o s bsicos de l a r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r ( R C P ) s o n es-
3 . D e s f i b r i l a c i n . C u a n d o se u t i l i c e e l D e s f i b r i l a d o r E x t e r n o A u t o m -
tablecer u n a serie d em a n i o b r a s que t i e n e n c o m o o b j e t i v o e l s o p o r t e vital
t i c o ( D E A ) se a p l i c a r u n a d e s c a r g a s e g u i d a i n m e d i a t a m e n t e d e R C P
b s i c o . E n c o n j u n t o , estas m e d i d a s s o n d e n o m i n a d a s e l A B G D .
q u e c o m e n z a r c o n c o m p r e s i o n e s c a r d a c a s . Se d e b e e v a l u a r e l r i t m o
cada 2 m i n u t o s . Para i n t e n t a r l a d e s f i b r i l a c i n e n u n a d u l t o , la c a n t i d a d
Primer ASCO
d e carga l i b e r a d a , u t i l i z a n d o u n d e s f i b r i l a d o r m o n o f s i c o , d e b e ser d e
A . (irway) va area p e r m e a b l e
3 6 0 J . Cuando un reanimador presencia un paro cardacoj tiene disponible un DEA, debe
B . (Breathing)
utilizarlo tanpronto
G . (Circulation)
D . (Defibrillation)
respiracin a p r e s i n p o s i t i v a
como seaposible.
r e s t a b l e c e r l a circulacin m e d i a n t e c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s
desfibrilacin
C o l o c a r al paciente e n p o s i c i n s u p i n a y sobre u n a s u p e r f i c i e d u r a
V e r i f i c a r la capacidad de respuesta m o v i e n d o suavemente a la vctima
Activar el sistema de e m e r g e n c i a l o c a l
Reanimacin cardiopulmonar avanzada

r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r a v a n z a d a es u n a a m p l i a c i n d e las m e d i d a s
)sicas y se a p l i c a , p o r l o g e n e r a l , e n e q u i p o y e n u n m e d i o i n t r a h o s p i t a l a r i o .
Sus a c c i o n e s d e b e n s e r c o o r d i n a d a s p o r u n j e f e , p o r l o g e n e r a l m d i c o s
m t r e n a d o s e n reas crticas, r e s p o n s a b l e d e l a a p l i c a c i n c o r r e c t a d e las
A . A p e r t u r a d e l a v a a r e a . U t i l i z a r la m a n i o b r a de e x t e n s i n de la cabeza-
nedidas necesarias.
e l e v a c i n d e l m e n t n p a r a a b r i r l a v a a r e a , a m e n o s q u e se s o s p e c h e l e s i n
>EGUNDO
e n l a c o l u m n a c e r v i c a l , e n c u y o caso se d e b e a b r i r l a v a a r e a m e d i a n t e l a
aplicable a todos los pacientes con independencia del tipo de arritmia
m a n i o b r a de t r a c c i n de la m a n d b u l a , s i n e x t e n s i n de la cabeza.
V. (Airway)
B . R e s p i r a c i n . V e r i f i c a r s i l a r e s p i r a c i n es a d e c u a d a . S i l a r e s p i r a c i n
ABCD
establecer u n a va area a r t i f i c i a l c o n i n t u b a c i n o r o t r a q u e a l o
mscara larngea
n o es l a a d e c u a d a , a d m i n i s t r a r d o s r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e r e s c a -
B. (Breathing)
t e . Todas las respiraciones
3 . (Circulation)
de rescate deben durar un segundo. E l v o l u m e n d e c a d a
r e s p i r a c i n a r t i f i c i a l d e rescate debe sers u f i c i e n t e c o m o p a r a l o g r a r
asistencia r e s p i r a t o r i a
i d e n t i f i c a c i n d e l r i t m o , o b t e n c i n d e acceso v a s c u l a r y
u t i l i z a c i n de drogas vasoactivas
q u e e l t r a x se e l e v e v i s i b l e m e n t e . S i l a v e n t i l a c i n n o d a r e s u l t a d o , se
3 . (Defibrillation)
a p l i c a r n m a n i o b r a s p a r a d e s o b s t r u i r l a v a a r e a . E n caso d e p r e s e n t a r
Para disminuir las interrupciones entre las compresiones torcicas, e l j e f e d e l e q u i p o d e b e
o b s t r u c c i n d e l a va area p o r c u e r p o e x t r a o , r e a l i z a r c o m p r e s i n
p l a n e a r la verificacin d e l r i t m o , c o l o c a c i n de u n dispositivo avanzado
brusca d e l a b d o m e n c o n el taln de la m a n o e n el epigastrio ( M a n i o b r a
p a r a va a r e a ( i n t u b a c i n t r a q u e a l ) , c o l o c a c i n d e u n acceso v e n o s o y
de H e i m l i c h ) .
C. C i r c u l a c i n . V e r i f i c a r el pulso arterial m e d i a n t e l a p a l p a c i n de l a
arteria cartida o femoral.
S i l a v c t i m a n o r e s p i r a p e r o t i e n e p u l s o , se l e a d m i n i s t r a r r e s p i r a c i n
a r t i f i c i a l d e r e s c a t e s i n c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s . D e I O a 12 r e s p i r a c i o n e s
p o r m i n u t o ( u n a r e s p i r a c i n cada 5 6 s e g u n d o s ) .
establecer diagnsticos diferenciales
a d m i n i s t r a c i n d e d r o g a s , m i e n t r a s se c o n t i n a e n f o r m a c o n s t a n t e c o n
la R C P .
. L acorrecta ubicacin del tubo endotraqueal requiere una evaluacin
clnica y el uso d e dispositivos ( d e t e c t o r de C 0
exhalado, detector eso-
fgico) .
S i se i n s e r t a u n d i s p o s i t i v o a v a n z a d o p a r a v a a r e a , l a s c o m p r e s i o n e s
Masaje cardaco e x t e r n o . E l r e a n i m a d o r debe p r e s i o n a r f u e r t e y r p i d o ,
t o r c i c a s se d e b e n a d m i n i s t r a r e n f o r m a c o n t i n u a ( l O O p o r m i n u t o )
p e r m i t i e n d o q u e e l t r a x vuelva a s u p o s i c i n o r i g i n a l l u e g o d e cada
y las r e s p i r a c i o n e s a r t i f i c i a l e s d e r e s c a t e a u n a f r e c u e n c i a d e 8 a I O p o r
c o m p r e s i n . L a f r e c u e n c i a d e las c o m p r e s i o n e s d e b e s e r I O O v e c e s p o r
minuto.
- Greca
Diagnstico de la arritmia y desfibrilacin
p r e s e n t a r s e estas s i t u a c i o n e s , s u u s o r u t i n a r i o e n e l p a r o c a r d a c o n o :
D e b e e f e c t u a r s e s i n d e m o r a s , u t i l i z a n d o las p a l e t a s d e l d e s f i b r i l a d o r . E n e l
p a r o s i n p u l s o se i n c l u y e l a
fibrilacin
ventricular (FV), taquicardia ven-
t r i c u l a r ( T V ) , asistoliay actividad elctrica sin pulso

T r a t a m i e n t o de l a F V y T V
(AESP)
Est c o n s t i t u i d a p o r u n g r u p o h e t e r o g n e o de alteraciones q u e i n c l u y e n
s i n p u l s o : la desfibrilacin inmediata es el tratamiento
de eleccin.
r i t m o i d i o v e n t r i c u l a r , r i t m o s de escap v e n t r i c u l a r , r i t m o s p o s d e s f i b r i l a c i n y r i t m o s b r a d i s i s t l i c o s , q u e se c a r a c t e r i z a n p o r p r e s e n t a r a c t i v i d a d
C o n t i n u a r l a R C P m i e n t r a s l l e g a e l d e s f i b r i l a d o r y se r e a l i z a l a c a r g a .
T c n i c a p a r a l a c o l o c a c i n d e las paletas d e l d e s f i b r i l a d o r :
elctrica sin pulso.
colocar
u n a paleta e n la parte alta del b o r d e esternal d e r e c h o , y la o t r a lateral

a l p e z n i z q u i e r d o , y c e n t r a d a s o b r e l a l n e a a x i l a r m e d i a . Se u t i l i z a
gel c o n d u c t o r para d i s m i n u i r la i m p e d a n c i a transtorcica.
Asegu-
rarse q u e n a d i e est e n c o n t a c t o c o n l a cama o e l p a c i e n t e , p r e v i o a

la descarga.
E s f r e c u e n t e q u e se o r i g i n e n p o r a l t e r a c i o n e s r e v e r s i b l e s , q u e a l s e r c o rregidas, p e r m i t e n u n a evolucin favorable.

Los pacientes con AESP
es la calidad de RCPj
Causas reversibles:
no se benefician con los intentos de desfibrilacin. Lo ms importante

la correccin de las causas desencadenantes.
comienzan c o nH : hipovolemia, hipoxia, hidrogenio-
nes ( a c i d o s i s ) , h i p o t e r m i a , h i p o / h i p e r p o t a s e m i a , h i p o g l u c e m i a . C o -
L a c a r g a i n i c i a l p a r a i n t e n t a r d e s f i b r i l a r c o n u n D E A m a n u a l b i f s i c o es
de
est r e c o m e n d a d o .
Actividad e l c t r i c a s i n pulso (AESP)
I50ja200j.
m i e n z a n c o n T : txicas (sobredosis medicamentosa),
taponamiento
cardaco, n e u m o t o r a x a tensin, trombosis (arterias p u l m o n a r e s y
L a c a r g a r e c o m e n d a d a p a r a l a d e s c a r g a i n i c i a l y las p o s t e r i o r e s c o n u n D E A
monofsico para tratar u n a F V / T V e s de 3 6 0 J .
L u e g o d e u n a d e s c a r g a , c o n t i n u a r c o n c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s . N o se d e b e n
i n t e r r u m p i r las c o m p r e s i o n e s t o r c i c a s p a r a v e r i f i c a r l a c i r c u l a c i n h a s t a
d e a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina
(40 U IV/VET).
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
polimorfa)
E s p o s i b l e q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e i n e s t a b l e , p o r l o q u e d e b e t r a t a r s e
c o m o u n a F V . Se d e b e n a d m i n i s t r a r d e s c a r g a s d e e n e r g a sin sincronizar.
( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
d e l a a s i s t o l i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a d o s i s
Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) hasta t r e s dosis e n l a A E S P l e n t a .
n o h a b e r realizado 5 ciclos 2 m i n u t o s de R C P .
Taquicardia ventricular polimorfa (TV
coronarias).
U t i l i z a r adrenalina
Si
existen dudas entre T V m o n o m o r f a o p o l i m o r f a e n u n paciente inestable,
Asistolia
Suele ser o r i g i n a d a p o re n f e r m e d a d cardaca grave.
D e b e c o n f i r m a r s e e n d o s d e r i v a c i o n e s p e r p e n d i c u l a r e s e n t r e s, p a r a d i f e -
n o d e b e p e r d e r s e t i e m p o e n e l a n l i s i s d e l r i t m o y a d m i n i s t r a r cargas altas
renciarla de la
d e e n e r g a sin sincronizar.
como
F V / T V r e f r a c t a r i a s a descargas i n i c i a l e s
fibrilacin
fibrilacin
v e n t r i c u l a r fina. S i e x i s t e n d u d a s , d e b e t r a t a r s e
v e n t r i c u l a r fina y d e s f i b r i l a r .
C o n s i d e r a r etiologas de la asistolia: h i p o x i a , h i p e r p o t a s e m i a / h i p o p o t a -
A d m i n i s t r a r adrenalina 1 mgcada %ag minutos p o r v a i n t r a v e n o s a ( I V ) , s i n o se

d i s p o n e d e acceso v a s c u l a r , p u e d e e m p l e a r s e l a v a e n d o t r a q u e a l ( V E T )
d i l u i r l a d o s i s r e c o m e n d a d a e n 5 ~ I O m i d e s o l u c i n s a l i n a n o r m a l . Se
p u e d e u t i l i z a r dosis nica d e v a s o p r e s i n a ( 4 O u n i d a d e s I V ) .
( i m g I V / V E T ) cada 3 a 5 m i n u t o s p a r a e l t r a t a m i e n t o
d e l a a s i s t o l i a o l a A E S P . Se p u e d e s u s t i t u i r l a p r i m e r a o l a s e g u n d a d o s i s
d e a d r e n a l i n a p o r u n a d e vasopresina
S i la F V / T V s i n p u l s o p e r s i s t e n l u e g o de 2 3 descargas, R C P y v a s o p r e s o r e s , se p u e d e e m p l e a r a n t i a r r t m i c o s . Se p r e f i e r e amiodarona (bolo de300
semia, acidosis, sobredosis m e d i c a m e n t o s a , h i p o t e r m i a .

U t i l i z a r adrenalina
mg
(4O U I V / V E T )
Se p u e d e u t i l i z a r atropina ( i m g I V / V E T ) h a s t a t r e s d o s i s e n l a a s i s t o l i a .
Considerar marcapasos transcutneo.
diluidos en 30 mide solucin dextrosada $%o fisiolgica). S i n o se d i s p o n e d e a m i o -
No interrumpir RCP mientras se administra cualquier medicacin.
d a r o n a se p u e d e u t i l i z a r lidocana (bolo de 1 mg/kg).
Bradicardia
T a n t o para amiodarona
o l i d o c a n a c o n t i n u a r c o n dosis de m a n t e n i m i e n t o c u a n d o la m e d i d a
S i e m p r e v a l o r a r el estado h e m o d i n m i c o d e l p a c i e n t e .
teraputica i n i c i a l f u e efectiva.
Es m s i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l estado c l n i c o q u e la f r e c u e n c i a c a r d a c a
C o n s i d e r a r l a a d m i n i s t r a c i n d e sulfato de magnesio (l-2 gen 100 mi de dextrosa al 5% en 2 minutos)
para la torsin de puntas c o n O T p r o l o n g a d o y
e n T V / F V d o n d e se s o s p e c h e o d o c u m e n t e h i p o m a g n e s e m i a . D e n o
absoluta.
I d e n t i f i c a r causas p o t e n c i a l m e n t e r e v e r s i b l e s .
Actuar rpidamente a n t e d e t e r i o r o d e l e s t a d o d e c o n c i e n c i a ,
insuficiencia
<'*vv,o
4794
ll!
P232p
cardaca congestiva, d o l o r torcico, convulsiones u o t r o signo d e shock
originado p o r labradicardia.
TPS con conduccin
Atropina
es l a d r o g a d e p r i m e r a l n e a . D o s i s i n i c i a l d e 0 , 5
g I V cada 3 5
a
m i n u t o s , hasta llegar a u n m x i m o d e 3 m g .
Marcapaso
Cardiologaj patologa vascular $\J
R e p e t i r s i es n e c e s a r i o h a s t a u n a d o s i s m x i m a d e 2 , 2 g / 2 4 h o r a s .
aberrante
A d m i n i s t r a r adenosina.
Ritmo irregular: es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n e x p e r t o s .
transcutneo est i n d i c a d o s i e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a l a a t r o p i n a .
S i n d e m o r a e npacientes sintomticos c o n b l o q u e o de alto grado ( b l o q u e o

de segundo o tercer g r a d o ) .
G o m o d r o g a s d e s e g u n d a l n e a , c u a n d o n o h a y r e s p u e s t a a l a a t r o p i n a , se
p u e d e n u t i l i z a r adrenalina
k g / m i n o isoproterenol
en infusin 2-IO ug/min, dopamina 2-IO ug/
2 - 2 O u g / m i n I V (esta l t i m a d r o g a d e b e u t i l i z a r s e
c o n p r e c a u c i n e n caso d e q u e h a y a h i p o t e n s i n d i a s t l i c a o e n caso d e
que el paciente presente u n evento c o r o n a r i o agudo).
Taquicardia
Bibliografa
Rea TD, Eisenberg MS, Culley LL, Becker L "Dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation and survival in cardiac arrest". Circulation 2001;104:2513-2516.
"American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 2005. Part 1 : Introduction". Circulation 2005;112:IV-1.
"International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations 2005. Part 1 : Introduction".
Circulation 2005;112:111-1.
Eisenberg MS, TJ Mengert. "Cardiac resuscitation". N Engl Med 2001;344:1304-1313.
E l estado h e m o d i n m i c o y e l t i p o de a r r i t m i a d e t e r m i n a n e l t r a t a m i e n t o .
O b t e n e r E C G , m o n i t o r e o de presin arterial y saturacin de o x i h e m o g l o b i n a . I d e n t i f i c a r y t r a t a r las causas r e v e r s i b l e s d e t a q u i c a r d i a .
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i n e s t a b l e ( a l t e r a c i n d e l e s t a d o m e n t a l , d o l o r
7. Shock
torcico, h i p o t e n s i n u otros signos d e shock) realizar cardioversin

elctrica sincronizada.
L a cardioversin sincronizada se i n i c i a c o n I O O J y c o n t i n a c o n 2 0 0 , 3 0 0 y 3 6 0
J U A N CARLOS PENDINO
J si la taquicardia n o responde.
T a q u i c a r d i a c o n c o m p l e j o Q R S angosto y r i t m o r e g u l a r (TPS)
Definicin
Maniobras
Es u n p r o c e s o q u e p u e d e c o m p r o m e t e r l a v i d a d e l p a c i e n t e ,
vasovagales ( m a n i o b r a d e V a l s a l v a y m a s a j e d e l s e n o c a r o t d e o ) y
caracterizado
adenosina s o n l o s t r a t a m i e n t o s i n i c i a l e s . Adenosina 6 m g i n t r a v e n o s o a d m i -
p o r u n a m a l a d i s t r i b u c i n d e l flujo s a n g u n e o q u e i m p l i c a u n f r a c a s o e n
nistrada e nbolo rpido, a d m i n i s t r a n d o posteriormente 2O m i de solu-
la entrega y/o u t i l i z a c i n de cantidades adecuadas de o x g e n o a los t e j i d o s ,
c i n s a l i n a n o r m a l . S i n o r e s p o n d e e n 1-2 m i n u t o s , a d m i n i s t r a r 12 m g
g e n e r a n d o d e ese m o d o d i s o x i a t i s u l a r .
e n b o l o . S i n o r e v i e r t e , a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a dosis d e 12 m g .
S i la a d e n o s i n a falla e n la r e v e r s i n d e la a r r i t m i a , p u e d e n u t i l i z a r s e a n t a g o -
Clnica
n i s t a s d e l o s c a n a l e s d e c a l c i o c o m o v e r a p a m i l o o d i l t i a z e m . Varapamilo: 2 , 5 " 5
Qu antecedentes son importantes para el diagnstico de un paciente en shock ?
m g e n b o l o I V e n 2 m i n u t o s . S i n o se o b t i e n e r e s p u e s t a , se p u e d e r e p e t i r d o s i s
H a y antecedentes i n m e d i a t o s q u e s o n evidentes, c o m o p o r e j e m p l o , la
d e 5 ~ I O m g c a d a 15 - 3 O m i n u t o s h a s t a u n t o t a l d e 2 O m g . Diltiazem: 15 - 2 O m g
presencia de u n t r a u m a abierto o cerrado para el diagnstico de shock
I V e n 2 m i n u t o s . S i es n e c e s a r i o se p u e d e a d m i n i s t r a r 2 O - 2 5
t r a u m t i c o eh i p o v o l m i c o ; o u ni n f a r t o agudo de m i o c a r d i o ( I A M ) para
g I V e n 15
m i n u t o s . G o m o segunda lnea p u e d e n utilizarse -bloqueantes.

T a q u i c a r d i a de complejo Q R S ancho
Es c o n v e n i e n t e c o n s u l t a r c o n u n e x p e r t o .
sospechar s h o c k c a r d i o g n i c o .
E n cuanto alshock s p t i c o , elantecedente deu n proceso
infeccioso
parece o b v i o p a r a su d i a g n s t i c o . S i n e m b a r g o , e n los pacientes ancianos o
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a i n e s t a b l e , r e a l i z a r c a r d i o v e r s i n i n m e d i a t a .
e n l o s i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , es p r o b a b l e q u e este d a t o n o sea c l a r o . P o r
Ritmo
ejemplo, e n u n anciano c o ndemencia, que comienza a manifestar mayor
regular:
' TV o ritmo incierto
d e t e r i o r o c o g n i t i v o , t i e n e cadas ms frecuentes o i n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a ,
S i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t a b l e , a m i o d a r o n a 1 5 0 m g I V e n I O
p u e d e s e r l a n i c a m a n i f e s t a c i n d e u n a i n f e c c i n . D e e s t o se d e d u c e q u e
minutos.
e s p e c i a l m e n t e e n s e p s i s , l a sospecha clnica es d e r i g o r .
^5 Guardia M d i c a - Parodi - Chiganer- Sosa -Greca
Cardiologa y patologa vascular 53
Examen fsico
es d e c i r , l a p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i n s o s t e n i d a ( P A S < 9 0 m m H g p o r a l
Cmo reconocemos clnicamente al paciente con shock ?
menos 3 0 m i n u t o s ) , ndice cardaco m e n o r a 2,2 1/min/m y u n a presin
Los datos ms tiles s o n h i p o t e n s i n , l l e n o c a p i l a r l e n t o y d i s m i n u c i n
d e o c l u s i n d e l a a r t e r i a p u l m o n a r ( P O A P ) m a y o r a 15 m m H g .
de l a t e m p e r a t u r a c u t n e a , p r i n c i p a l m e n t e e n los m i e m b r o s .
La hipotensin es un requisito para el diagnstico de shock ?
L a h i p o t e n s i n n o d e b e r a ser u n dato i m p r e s c i n d i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o
d e s h o c k . O b v i a m e n t e , es f r e c u e n t e l a h i p o t e n s i n , p e r o s u a u s e n c i a n o es
l i m i t a n t e para el diagnstico de shock.
Cmo definimos la presencia de hipotensin ?
C u a n d o l a p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a ( P A S ) es < 9 O m m H g , c u a n d o
dismi-
nuye 4 0 m m H g de los valores previos, o c u a n d o la p r e s i n arterial m e d i a

( P A M ) es < 6 5 m m H g .
Cules son los mecanismos por los que la clulaj los tejidos se daan en los estados de shock ?
E n p a r t e d e p e n d e de l a s e v e r i d a d y el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde la i n j u ria. E l m e t a b o l i s m o celular cambia de gliclisis aerobia a anaerobia, c o n
a c u m u l a c i n de lactato, iones h i d r g e n o ( H ) y fosfatos i n o r g n i c o s . E l
+
n i v e l d e A T P d i s m i n u y e y se c o m p r o m e t e l a s n t e s i s d e p r o t e n a s , c o n e l
c o n s i g u i e n t e d a o m i t o c o n d r i a l . Se a c t i v a l a a p o p t o s i s , a u m e n t a e l c a l c i o
HIPOVOLMICO: se relaciona con una severa disminucin en el retorno venoso y la precarga ventricular
causada por hipovolemia (hemorragia, deshidratacin).
CARDIOGNICO: se define como la disminucin del gasto cardaco con evidencias de hipoxia tsular en
presencia de un adecuado volumen intravascular (IAM, complicacin mecnica del IAM).
OBSTRUCTIVO: se define como un impedimento extracardaco a la normal funcin del corazn
(tromboembolismo pulmonar masivo, neumotorax hipertensivo, taponamiento pericrdico).
NEUROGNICO: es consecutivo a injuria del SNC con compromiso del sistema simptico (prdida del
tono simptico, disminucin de la precarga y poscarga, disminucin del gasto cardaco, hipotensin sin
taquicardia).
C O N D I S P O N I B I L I D A D D E O X G E N O N O R M A L O ALTA
SPTICO: hay liberacin de mediadores inflamatorios a consecuencia de un proceso infeccioso

que provocan una alteracin del tono vascular y la microcirculacin, con empeoramiento progresivo
de la extraccin de oxgeno por los tejidos. Es un estado hiperdinmico con alto gasto cardaco y
bajas resistencias perifricas (aunque esto puede no ocurrir en el comienzo del mismo). Se asocia
frecuentemente a hipovolemia y depresin miocrdica. Se denomina tambin shock distributivo, porque
hay rganos o sistemas mejor perfundidos que otros y, a su vez, este fenmeno puede ocurrir en un
mismo rgano.
i n t r a c e l u l a r y acelera la d e p l e c i n de depsitos de A T P .
Importancia d e l reconocimiento temprano del shock

Est d e m o s t r a d o c o n u n alto n i v e l de evidencia, q u e e l t r a t a m i e n t o t e m p r a n o d e l s h o c k , p r i n c i p a l m e n t e e l s p t i c o ( d e n t r o d e l a s p r i m e r a s seis h o r a s
de s o s p e c h a d o e l d i a g n s t i c o ) , t i e n e u n a l t o i m p a c t o e n s u e v o l u c i n , ya q u e
TRAUMTICO: es provocado por una injuria en un paciente previamente sano. Puede haber
hemorragia (hipovolmico), anemia (disminucin del aporte de oxgeno), disminucin del tono
vascular (neurognico), disminucin del gasto cardaco (falla cardaca por liberacin de mediadores
inflamatorios).
U n e n f o q u e p r c t i c o s i m i l a r d e b e t e n e r s e a n t e l a sospecha d e sepsis.
d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e l a m o r t a l i d a d . A s c o m o se a c u e l a f o r i s m o
S e g n l o s c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s se c o n s i d e r a s e p s i s c u a n d o se d e t e c t a n
" t i e m p o es c o r a z n " , e n r e l a c i n a l b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o t e m p r a n o e n
u n a s e r i e d e e l e m e n t o s i n e s p e c f i c o s q u e e n c o n j u n t o se d e n o m i n a n s n d r o -
el i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o ( I A M ) , e n e l t r a t a m i e n t o d e l shock estamos
m e de r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a (SRIS) asociados a la sospecha de
a u t o r i z a d o s a d e c i r t i e m p o es t e j i d o .
u n a infeccin. (Tabla 7.2) Si adems o c u r r e d e t e r i o r o e n laf u n c i n de d i f e r e n t e s r g a n o s , se l l a m a s e p s i s s e v e r a y s i e x i s t e h i p o t e n s i n c o n n e c e s i d a d
Clasificacin
U n a c l a s i f i c a c i n c o n base
de drogas vasopresoras, estaremos ante u n s h o c k s p t i c o . I g u a l m e n t e , n o

fisiopatolgica,
se r e a l i z a d e a c u e r d o a l a e n t r e g a
de o x g e n o a l o s t e j i d o s o a l a d i s p o n i b i l i d a d d e l m i s m o ( D O ) . ( T a b l a 7.1)
q
es n e c e s a r i a l a p r e s e n c i a d e h i p o t e n s i n p a r a a s u m i r q u e u n p a c i e n t e t i e n e
s h o c k . E n e l caso d e l a s e p s i s , a esta s i t u a c i n se l a d e n o m i n a s h o c k c r p t i c o ,
es d e c i r , q u e se e n c u e n t r a p r e s i n a r t e r i a l n o r m a l y l a p r e s e n c i a d e s h o c k se
Criterios diagnsticos
sostiene p o r l a d e t e c c i n de valores elevados de lactato, c o m o e x p r e s i n de
E n l a s a l a d e u r g e n c i a s es n e c e s a r i o t e n e r u n a l t o n i v e l d e s o s p e c h a y u n a
h i p o p e r f u s i n t i s u l a r . D e t e c t a r estas s i t u a c i o n e s p e r m i t e u n t r a t a m i e n t o
conducta operativa. A s , p o r ejemplo, u n paciente c o n posibilidades de
t e m p r a n o y consecuente mejora e n la sobrevida de los pacientes.
h a b e r p a d e c i d o u n I A M y c o n signos de h i p o p e r f u s i n p e r i f r i c a , desde e l
E s t e s n d r o m e d e r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a , s i b i e n es i n e s -
p u n t o de vista p r c t i c o , t i e n e u n shock c a r d i o g n i c o , a u n q u e la c o n f i r m a -
p e c f i c o , y a q u e es h a b i t u a l e n c o n t r a r l o e n p o l i t r a u m a t i s m o s , g r a n d e s
c i n d i a g n s t i c a d e r i g o r se r e a l i c e l u e g o e n l a u n i d a d c o r o n a r i a , s e g n l o s
q u e m a d o s , p a n c r e a t i t i s severas y c i r u g a s m a y o r e s , r e s u l t a t i l p a r a sos-
parmetros h e m o d i n m i c o s que d e f i n e n a u n shock c o m o
p e c h a r sepsis.
cardiognico,
54 Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa
Cardiologaj patologa vascular 5 5 ,
- Greca
TABLA 7.2 : SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMCA
SHOCK SPTICO
Temperatura: > 38 C < 36 C

Frecuencia cardaca: > 90 latidos/minuto
2
M a n e j o h e m o d i n m i c o p t i m o e n las p r i m e r a s 6 h o r a s . G u a n d o hay c r i -
Frecuencia respiratoria: > 20 ciclos/minuto o presin arterial de dixido de carbono (PaC0 ) < 32 mmHg
Leucocitos: > 12 000/mm < 4 000/mm >10% formas inmaduras
t e r i o s d e S R I S + P A S < 9 0 m m H g y/o d e t e r m i n a c i n d e l a c t a t o a r t e r i a l >
4 m m O l / 1 , s o s p e c h a r sepsis.
Inmediatamente comenzar a administrar
Se define por la presencia de dos o ms de los anteriores, sin causa evidente que lo justifique
fluidos
y tener como objetivo
i n i c i a l l a P A M e n t r e 6 5 - 9 0 m m H g . Es n e c e s a r i o c o l o c a r u n c a t t e r v e n o s o
Tratamiento
central para m e d i r p r e s i n venosa central ( P V C ) y s a t u r a c i n o p r e s i n
MEDIDAS INICIALES:
venosa central de o x g e n o ( S v c 0
L a r e s u c i t a c i n d e b e i n i c i a r s e t a n p r o n t o c o m o e l c u a d r o sea r e c o -
f u s i n t i s u l a r . L a P V C n o d e b e ser < 8 - 1 2 m m H g I O - 1 5 c m H
n o c i d o . L a s p r i m e r a s seis h o r a s s o n c r t i c a s p a r a c o m e n z a r
una
La S v c 0
s p t i c o , y existe e v i d e n c i a e n o t r o s t i p o s de s h o c k q u e si el p a c i e n t e n o
Si c o n l a a d m i n i s t r a c i n d e
es c o r r e c t a y t e m p r a n a m e n t e r e a n i m a d o se p r o d u c e u n a d e u d a d e o x -
0 .
Colocar s o n d a vesical: l a d i u r e s i s n o d e b e ser < 0 , 5 m l / k g / h o r a .
r e a n i m a c i n a d e c u a d a . Se e n c u e n t r a b i e n d e m o s t r a d o e n e l s h o c k
geno tisular. Por supuesto que a d e m s del c o n t r o l h e m o d i n m i c o del
o P v c 0 ) , que son marcadores de p e r -
o Pvc0
d e b e r a n ser n o < 7 0 % 4 0 m m H g , r e s p e c t i v a m e n t e .
fluidos,
n o se c o n s i g u e n e s t o s o b j e t i v o s , v e r
e l v a l o r d e h e m o g l o b i n e m i a ; s i es m e n o r d e 8 g / d l , se d e b e t r a n s f u n d i r
concentrado de g l b u l o s rojos.
como
Ver s a t u r a c i n a r t e r i a l d e l a h e m o g l o b i n a ( S a 0 ) , s i es < 9 3 % , i n i c i a r l a s
la v e n t i l a c i n , t r a s t o r n o s n e u r o l g i c o s , i n m o v i l i z a c i n e n p o l i t r a u -
m e d i d a s necesarias p a r a m e j o r a r la o x i g e n a c i n . S i l o s objetivos p r e f i -
m a t i s m o s , e t c . Se d e b e c o l o c a r e n f o r m a i n m e d i a t a , accesos v a s c u l a r e s
j a d o s n o se l o g r a r o n ( P A M , P V C , S v c 0
v e n o s o s p e r i f r i c o s d e t e f l n ( N 14 16 F r e n c h ) ,
( G r f i c o 7.1)
s h o c k , d e f o r m a c o n c o m i t a n t e se d e b e n t r a t a r o t r o s p r o b l e m a s
paso de grandes v o l m e n e s de
fluidos
l o q u e p e r m i t e el
n o est i n d i c a d o , para los otros tipos de shock existen r e c o m e n -
d a c i o n e s p r e c i s a s . E n e l s h o c k s p t i c o , se s u g i e r e a d m i n i s t r a r 5 0 0 a I O O O m i
de soluciones cristaloides ( s o l u c i n de c l o r u r o de s o d i o al 0 , 9 % ) o coloides
<8mmHg
<io cm H 0
y diuresis),
Expansin
con fluidos
8-12 mmHg
en H 0
10-15
Dopamina
Noradrenalina o
Adrenalina
300 a 5 0 0 m i en 3 0 minutos.
OBJETIVOS RELACIONADOS CON EL CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
Shock hipovolmico por trauma e injuria penetrante
con sangrado no controlado:
tolerar
h i p o t e n s i n c o n u n valor de p r e s i n arterial m e d i a ( P A M ) n o m e n o r a
4 0 m m H g , h a s t a q u e l a h e m o r r a g i a sea c o n t r o l a d a e n q u i r f a n o . N o h a y
^ <4ommHg
c o n s e n s o r e s p e c t o d e c u l d e b e r a ser e l v a l o r d e P A M e n t r a u m a c e r r a la P A M n o d e b e r a ser m e n o r d e 9 O m m H g , p a r a a s e g u r a r u n a d e c u a d o
s a n g u n e o cerebral.
Si la Hb es >8g%y/o la
Sa0 es >93%
2
do. Si hay t r a u m a e n c f a l o craneal s i n evidencia de sangrado s i s t m i c o ,

flujo
GRFICO 7*U ALGORITMO PARA EL MANEIO HEMODINMICO TEMPRANO DEL SHOCK SPTICO
A e x c e p c i n d e lshock c a r d i o g n i c o , d o n d e el aporte de grandes v o l m e n e s

fluidos
o PvcO , H b , S a 0
en forma rpida.
TIPO YVOLUMEN DE FLUIDOS A ADMINISTRAR

de
Evaluacin
continua
Comenzar con Dobutamina

2,5-20ug/Kg/minuto
Shock cardiognico: se s u g i e r e u n a P A S d e a l m e n o s I O O m m H g c u a n d o h a y a
e l e v a c i n del segmento ST.
En el resto de los cuadros de shock, l a P A M n o d e b e r a s e r m e n o r d e 6 5 m m H g ( r e c o r d a r q u e l a P A M es e l p a r m e t r o q u e m e j o r r e f l e j a l a p r e s i n d e p e r f u s i n
t i s u l a r y se m i d e d i r e c t a m e n t e c o n u n c a t t e r e n u n a a r t e r i a p e r i f r i c a o i n directamente a t r a v s de u n e s f i g m o m a n m e t r o , y c o n el siguiente c l c u l o :
p r e s i n a r t e r i a l d i a s t l i c a + 1/3 p a r t e d e l a p r e s i n d i f e r e n c i a l ) .
A d e m s , e n e l s h o c k s p t i c o se d e b e o b t e n e r c u l t i v o s e i n i c i a r t r a t a m i e n t o
antibitico (ATB) e m p r i c o y r e m o c i n del foco. Debe
considerarse
c o m o u n a e m e r g e n c i a i n f e c t o l g i c a . E n u n plazo n o mayor a u n a h o r a
se d e b e n r e a l i z a r l o s c u l t i v o s p e r t i n e n t e s e i n m e d i a t a m e n t e se c o m i e n z a
5^ Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Cardiologaj patologa vascular 57^f
c o n el tratamiento A T B de acuerdo al foco sospechado. U n a indicacin
luadro Clnico
a p r o p i a d a d e l A T B se r e l a c i o n a c o n u n a d i s m i n u c i n d e l a m o r t a l i d a d .
PRDROMOS
Se d r e n a r e l f o c o s p t i c o d e a c u e r d o a s u u b i c a c i n y p o s i b i l i d a d d e t r a -
t a m i e n t o quirrgico o drenaje bajo c o n t r o l imagenolgico.
RESPIRATORIOS
- Disnea y sibilancias
- Angioedema VAS*
- Rinitis
Prurito palmo plantar y perineal

Parestesias peribucales
Sensacin de calor
Malestar, debilidad
MAREOS, SNCOPE, HIPOTENSIN....30-35%
CUTNEOS
Bibliografa
Antonelli, M et al. "Hemodynamic monitoring in shock and implications for management". Intensive Care Medicine. Febrero 2007 ( v e r s i n e l e c t r n i c a DOI 10.1007/s00134-007-0531-4).
Sntomas predominantes
- Urticaria y angioedema
- Eritema
- Prurito solamente
>90%
85-90%
45-55%
2-5%
Russell, JA. "Mangement of sepsis". N Eng J Med. 2006;355:1699-1713.

Palizas, F. Generalidades del Shock: Terapia Intensiva.
2000.
3 ed. Buenos Aires: Panamericana,
ABDOMINALES
25-30%
- Nuseas, vmitos, diarrea, clico intestinal
MISCELNEAS
- Cefalea
- Dolor retroesternal
- Convulsiones
Dellinger, PR et al. "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septick shock". Crit Care Med. 2004;32:858-873.
Rivers E, et al. "Early Goal Directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic
shock". N Eng JMed. 2001;345:1368-1377.
40-60%
45-50%
50-60%
15-20%
5-8%
4-6%
1-2%
VAS: vas areas superiores

L a a p a r i c i n d e h i p o t e n s i n o c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o es u n i n d i c a d o r
pronstico y puede ocasionar la m u e r t e e n m i n u t o s .

E n general los signos y sntomas c o m i e n z a n e n5 a 3 0 m i n u t o s ,
pero
D u e d e n d e s a r r o l l a r s e e n h o r a s . C u a n t o m s r p i d o es e l c o m i e n z o , es p r o p a b l e q u e m a y o r sea l a s e v e r i d a d .
8. Shock anafilctico
Los sntomas p u e d e n llegar a d u r a r de 5 a2 4 horas (anafilaxia persistene ) . T a m b i n p u e d e n r e a p a r e c e r t r a s 8 a 12 h o r a s d e l c o m i e n z o ( a n a f i l a x i a

ocurrente).
G O N Z A L O CHORZEPA
Vgentes etiolgicos
Definicin
R e a c c i n a l r g i c a g e n e r a l i z a d a , severa, c o n a m e n a z a p a r a l a v i d a , m e d i a d a
l a m a y o r a d e las veces p o r u n m e c a n i s m o a l r g i c o d e p e n d i e n t e d e I g E . E s t
desencadenada p o r elcontacto del paciente, previamente sensibilizado, c o n
d i f e r e n t e s agentes externos.
MEDICAMENTOS
ALIMENTOS
Antibiticos betalactmicos
Antiinflamatorios no esteroideos
Hormonas
Relajantes musculares
Medios de contraste radiolgicos
Opioides
Man
Nueces
Crustceos
Leche
Huevo
Pescado
COLORANTES (tartrazina, rojo carmn, etc.)
INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
VENENOS DE HIMENPTEROS
ENZIMAS
LTEX
)iagnsticos Diferenciales
Reacciones vagales
Sndrome carcinoide
Crisis de ansiedad
Crisis histrica
Fsiopatologa
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Shock sptico
Shock hipovolmico
L i b e r a c i n de mediadores de los mastocitos y basfilos, c o m o histamina,

triptasa, prostaglandinas, etc.
Conducta
Si p r e s e n t a u n a r e a c c i n g e n e r a l i z a d a e l p a c i e n t e debe ser internado
Criterios Diagnsticos
E l d i a g n s t i c o es c l n i c o b a s n d o s e e n l a c o m b i n a c i n d e s i g n o s y s n t o m a s
que l o caracterizan.
nenos 2 4 horas p o r la posibilidad de que recurra.
p o r al
Cardiologa y patologa
5** Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
vascular 5 9
O'Dowd LC, B Zweiman. "Anaphylaxis in adults". En: Rose, BD (ed.). UpToDate. 13-1 Wellesley: UpToDate, 2005.
Lieberman, PL. "Anaphylaxis and Anaphylactoid Reactions". En: Adkinson NFJr, Yunginger
jW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST, Simons FER, eds. Middleton's Allergy:
Principies
and practice. 6 ed. St Louis: Mosby, 2003;1537-58.
Tratamiento
t h
MEDIDAS INICIALES
Asegurar v a area, r e s p i r a c i n , c i r c u l a c i n
O b t e n e r dos vas p e r i f r i c a s calibre l 8 al m e n o s , o c a n a l i z a c i n de v a
9. Sncope
c e n t r a l p a r a a p o r t e d e fluidos y d r o g a s v a s o a c t i v a s
C o l o c a r e n d e c b i t o s u p i n o c o n p i e r n a s elevadas, p a r a f a v o r e c e r e l r e -
ROBERTO GALLO
t o r n o venoso
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Definicin
O x g e n o a 6 - 8litros/minuto p o r mscara
Suero
fisiolgico:
e n l a p r i m e r a h o r a 5 0 0 a 2 OOO m i s e g n n e c e s i d a d
A d r e n a l i n a d i l u c i n 1:1 O O O ( d i l u i r u n a a m p o l l a c o n 0 , 9 m i d e a g u a
d e s t i l a d a ) , a p l i c a r 0 , 3 m i i n t r a m u s c u l a r e n cara l a t e r a l e x t e r n a d e l m u s lo.
Se p u e d e r e p e t i r c a d a 1 5 - 2 0 m i n u t o s s i f u e r a p r e c i s o . P a c i e n t e c o n
P r d i d a t r a n s i t o r i a d e l a c o n c i e n c i a q u e se r e c u p e r a e s p o n t n e a m e n t e y n o
se a c o m p a a d e s e c u e l a s n e u r o l g i c a s .
Clasificacin etiolgica
c a r d i o p a t a i s q u m i c a o a n g i n a de p e c h o : a p l i c a r dosis de 0 , 1 5 m i cada
1. NEUROCARDIOGNICO (REFLEJO)
15 m i n u t o s
S n c o p e vasovagal
S n c o p e d e l seno c a r o t d e o
S n c o p e situacional:
tos, e s t o r n u d o s
e s t i m u l a c i n gastrointestinal ( d e g l u c i n , d e f e c a c i n , d o l o r visceral)
miccin (posmiccional)
D i f e n h i d r a m i n a 5O m g cada 8 h o r a s o r a l o E V
R a n i t i d i n a 5 O m g c a d a 12 h o r a s , d i l u i d o e n d e x t r o s a a l 5 % , t o t a l 2 O m i ,
S a l b u t a m o l nebulizado, 2,5~5
posprandial
O t r o s ( t o c a r i n s t r u m e n t o s d e v i e n t o , l e v a n t a r pesas)
administrar EV en 5 minutos.
m
g e n 3 m i de suero
fisiolgico,
para
tratamiento del broncoespasmo

M e t i l p r e d n i s o l o n a , 1-2 m g / k g p o r 2 4 h o r a s ; o h i d r o c o r t i s o n a , 5 0 0 m g
cada 8 h o r a s v a E V ( p r e v i e n e r e a c c i o n e s p r o l o n g a d a s y r e c a d a s )
A m i n o f i l i n a , 5 m g / k g e n 3 O m i n E V . A j u s t a r dosis e n base a e d a d , m e dicaciones concomitantes, enfermedades y uso previo
G l u c a g n , 1 - 5 m g E V e n 5 m i n u t o s ( e n caso d e t r a t a m i e n t o c o n b e t a
bloqueantes que d i f i c u l t a n la a c c i n de la adrenalina)
S i t r a s e l t r a t a m i e n t o a d m i n i s t r a d o n o m e j o r a se t r a s l a d a r a U n i d a d
de T e r a p i a I n t e n s i v a .
Neuralgia glosofarngea
2. HIPOTENSIN ORTOSTTICA
Fallo a u t o n m i c o
Primario ( S n d r o m e de Shy-Drager, S n d r o m e de Bradbury-Eggleston)
Secundario ( n e u r o p a t a d i a b t i c a )
Posejercicio
Posprandial
S n d r o m e o r t o s t t i c o i n d u c i d o p o r f r m a c o s (y a l c o h o l )
D e p l e c i n de v o l u m e n (hemorragia, diarrea, enfermedad de A d d i s o n ,
etc.)
3. ARRITMIAS CARDACAS COMO CAUSA PRIMARIA (ELCTRICAS)
Bibliografa
D i s f u n c i n deln o d o sinusal
"The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter". J Alie rgy
Clin mmunol 2005;115:5483-523.
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greco.
Cardiologa y patologa vascular
E n f e r m e d a d del sistema de c o n d u c c i n a u r c u l o v e n t r i c u l a r ( B A V )
S n c o p e vasovagal: H a y acontecimientos precipitantes c o m o m i e d o , d o l o r
Taquicardias paroxsticas supraventriculares y ventriculares
i n t e n s o , a n g u s t i a , i n s t r u m e n t a c i n , v i s u a l i z a r sangre o estar d e p i e e n
Sndromes hereditarios (Sndrome de Q Tprolongado, Sndrome de
f o r m a p r o l o n g a d a . Est p r e c e d i d o p o rp r d r o m o s (mareos, nuseas) y
Brugada*)
F u n c i o n a m i e n t o anmalo de dispositivos implantables
acompaado depalidez y sudoracin. Generalmente ocurre depie, e n

(marcapasos,
desfibriladores)
4 . ENFERMEDAD ESTRUCTURAL CARDACA O CARDIOPULMONAR (MECNICAS)
Estenosis artica
pacientes j venes.
S n c o p e s i t u a c i o n a l : O c u r r e durante o inmediatamente despus de la
m i c c i n , la defecacin, la tos o la deglucin.
S n c o p e o r t o s t t i c o : A p a r e c e al i n c o r p o r a r s e de u n a p o s i c i n acostado o
Miocardiopata hipertrfica obstructiva
s e n t a d o . Se d i a g n o s t i c a c u a n d o h a y c e r t e z a s o b r e h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a
I n f a r t o agudo de m i o c a r d i o / i s q u e m i a
a s o c i a d a a l s n c o p e . L a m e d i c i n d e l a p r e s i n a r t e r i a l e n p o s i c i n d e p i e se
Mixoma auricular
r e c o m i e n d a tras 5 m i n u t o s e n d e c b i t o s u p i n o , seguida d e m e d i c i o n e s cada
Embolo pulmonar/Hipertensin pulmonar
m i n u t o , o m s f r e c u e n t e m e n t e , t r a s estar d e p i e 3 m i n u t o s . L a s m e d i c i o n e s
5. CEREBROVASCULAR
p u e d e n extenderse p o r ms t i e m p o si la p r e s i n c o n t i n a b a j a n d o a los 3
S n d r o m e de r o b o vascular
p r e s i n a r t e r i a l s i s t l i c a < 9 0 m m H g se d e f i n e c o m o h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a
m i n u t o s . U n a d i s m i n u c i n de la p r e s i n a r t e r i a l sistlica > 2 0 m m H g o u n a
Evaluacin diagnstica
L a p r i m e r a p r e g u n t a q u e se d e b e p l a n t e a r e n l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e q u e
c o n s u l t a p o r s n c o p e es s i h a t e n i d o u n sncope verdadero o h a s i d o u n a situacin
no sincopad. L a s a f e c c i o n e s q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a se d i a g n o s t i c a n m a l ,
c o m o s n c o p e , s o n las q u e s i g u e n .
ALTERACIONES SIN AFECTACIN DE LA CONCIENCIA
Cadas
Catapleja
D r o p attacks
Seudosncope psicognico
Ataques isqumicos transitorios
ALTERACIONES CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO PARCIAL O COMPLETA
Alteraciones metablicas (hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin c o n
hipocapnia)
i n d e p e n d i e n t e m e n t e q u e de q u e existan o n o sntomas.
S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n i s q u e m i a c a r d a c a : Se d i a g n o s t i c a
cuando
los sntomas estn presentes c o n evidencia electrocardiogrfica de

i s q u e m i a a g u d a c o n o s i n i n f a r t o d e m i o c a r d i o (ver captulo
Sndromes
Corona rios Agu dos).

S n c o p e r e l a c i o n a d o c o n a r r i t m i a s : Se d i a g n o s t i c a p o r E C G c u a n d o
hay b r a d i c a r d i a sinusal (< 4 0 l a t i d o s / m i n u t o ) , b l o q u e o s s i n o a u r i c u l a r e s
r e p e t i t i v o s o pausas sinusales ( < 3 segundos e n ausencia de m e d i c a c i n
cronotrpica negativa), bloqueo A V de segundo grado M o b i t z I I ode
tercer grado, b l o q u e o de rama izquierda ( B R I ) y derecha ( B R D ) alternativos, t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r paroxstica o t a q u i c a r d i a v e n t r i c u l a r ,
f u n c i o n a m i e n t o a n m a l o d e l m a r c a p a s o s c o n p a u s a s c a r d a c a s (ver captulo
Arritmias
Cardacas).
S i l a evaluacin i n i c i a l n o c o n d u c e a u n diagnstico, l a estrategia vara
Epilepsia
de a c u e r d o c o n l agravedad y r e p e t i c i n d e los e p i s o d i o s . E n pacientes
Intoxicaciones
c o n u n n i c o e p i s o d i o d e s n c o p e o c o n m u y p o c o s e p i s o d i o s d e causa
Ataque isqumico transitorio vrtebrobasilar

Establecido q u e laprdida de c o n o c i m i e n t o transitoria h asido u n
d e s c o n o c i d a , e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e es q u e sea n e u r o m e d i a d o , y las
pruebas para s u c o n f i r m a c i n h a b i t u a l m e n t e n o s o n necesarias.
s n c o p e v e r d a d e r o , se d e b e i n v e s t i g a r c u l es s u o r i g e n .
L a e v a l u a c i n i n i c i a l es d i a g n s t i c a e n l a s s i g u i e n t e s c i r c u n s t a n c i a s :
El de Brugada es un sndrome arritmgeno, que se caracteriza por un patrn de bloqueo de rama derecha
(BRD) y alteracin de la repolarizacin ventricular, que consiste en supradesnivel persistente del puntojydel
segmento STde VI a V2 V3, con QTc normal, episodios sincpales y/o paro cardiorrespiratorio con tendencia
elevada al desarrollo de taquicardia ventricular polimorfa muy rpida, que a menudo degenera en fibrilacin
ventricular y muerte sbita. No se detectan alteraciones estructurales cardacas durante su evaluacin diagnstica. Es un cuadro de carcter gentico familiar autosmico dominante (50%), por mutacin, que afecta
uno o ms canales del sarcolema y el potencial de accin transmembrana de las clulas del corazn.
OBLIGATORIOS
L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , electrlitos, e n ocasiones estado
c i d o base
E l e c t r o c a r d i o g r a m a d e 12, d e r i v a c i o n e s . A u n c u a n d o
elECGmuestra
a n o r m a l i d a d e s e n a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % de los pacientes que h a n
Cardiologaj
Guardia M d i c a - Parodi -Chiganer-Sosa- Greca
patologa vascular
p r e s e n t a d o s n c o p e , m u y r a r a vez estas a l t e r a c i o n e s e s t n a s o c i a d a s c o n
OPTATIVO
la causa d e l e p i s o d i o s i n c o p a l .
M a s a j e d e l s e n o c a r o t d e o . Pese a s e r u n t e s t s i m p l e , n o se r e a l i z a h a b i -
R a d i o g r a f a de t r a x
t u a l m e n t e . E l test c o n s i s t e e n r e a l i z a r u n r e g i s t r o s i m u l t n e o de p r e s i n
Ecocardiograma
a r t e r i a l y f r e c u e n c i a c a r d a c a m i e n t r a s se a p l i c a p r e s i n s o b r e e l s e n o
c a r o t d e o p o r 5 s e g u n d o s . C l n i c a m e n t e es d e m a y o r u t i l i d a d s i se r e a l i z a
c o n e l p a c i e n t e d e p i e y se r e p r o d u c e n l o s s n t o m a s a l e x i s t i r u n a r e s p u e s t a
GRFICO 9 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO DE SNCOPE
de asistolia m a y o r de 3 s e g u n d o s . E s t c o n t r a i n d i c a d o si existe s o p l o c a -
(SNCOPE)
r o t d e o , antecedente de accidente cerebrovascular ( A C V )
o infarto agudo
de m i o c a r d i o ( I A M ) r e c i e n t e .
( H C , EXAMEN FSICO, ELECTROCARDIOGRAFA)
)ELECTIVOS: ( E s t u d i o s q u e d e b e r n p l a n t e a r s e s i n o se h a l o g r a d o e l d i a g stico)
T
DIAGNOSTICO
SUGESTIVO
( I N C L U I D O VASOVAGAL,
( I N C L U I D O ESTENOSIS
SITUACIONAL,
ARTICA, EMBOLIA
te e n u n a c a m i l l a , c o n s o p o r t e e n l o s p i e s y m a n t e n e r l o i n c l i n a d o p o r
HIPOTENSIN
PULMONAR, SNTOMAS
u n lapso variable, c o n o s i n a d m i n i s t r a c i n de f r m a c o s . Si el p a c i e n t e
ORTOSTTICA Y
NEUROLGICOS E
POLI FARMACIA
H I S T O R I A FAMILIAR
EN A N C I A N O S
- ( S I N C O P E INEXPLICADO)
(RAMA
(tr
( R A M A 3)
EOC
EDAD
N O SOSPECHA
ECG ( A N O R M A L ) ,
>6o
DE ENFERMEDAD
S N T O M A S AL ESFUERZO,
(TRATAMIENTO)
( R A M A 2)
DE S N C O P E
O MUERTE S B I T A
CATETERISMO CARDACO,
CARDACA
SNCOPE S B I T O
PRUEBAS ESPECIFICAS
(ECOCARDIOGRAMA,
I )
ECOCARDIOGRAFA
MASAJE
Y TEST DE
CAROTDEO
VAYA
,
>r
ECOCARDIOGRAFIA
TOMOGRAFA COMPUTADA)
(HOLTER)
d e s a r r o l l u n a respuesta vasovagal.
M o n i t o r i z a c i n e l e c t r o c a r d i o g r f i c a (sistema H o l t e r )
Estudio electrofisiolgico
(EEF)
-atamiento
EOC+
ELECTRO EN CEFALOG R A M A ,
d e s a r r o l l a h i p o t e n s i n y/o b r a d i c a r d i a s i n t o m t i c a , se c o n s i d e r a q u e
E l e c r o c a r d i o g r a f a a m b u l a t o r i a a l a r g o p l a z o (loop recoder)
ESFUERZO EN
EXAMEN P U L M O N A R ,
P r u e b a c o n m e s a o s c i l a t o r i a ( T i l t test). Consiste en i n c l i n a r al p a c i e n -
;ONSIDERACIONES GENERALES:
Se r e c o m i e n d a l a i n t e r n a c i n p o r s n c o p e f r e n t e a l a e v i d e n c i a o l a s o s p e c h a
Y TEST DE
ESFUERZO EN
de a r r i t m i a s p o t e n c i a l m e n t e m a l i g n a s , c a r d i o p a t a e s t r u c t u r a l , sospecha de
e m b o l i s m o p u l m o n a r o b i e n si el s n c o p e o c u r r i d u r a n t e el esfuerzo.
AEDIDAS NO FARMACOLGICAS:
P a r a e l t r a t a m i e n t o d e l s n c o p e v a s o v a g a l se d e b e n e v i t a r l o s f a c t o r e s d e s e n cadenantes c o m o p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , lugares m u y calurosos u
otros factores precipitantes.
Existen otras m e d i d a s simples c o m o el uso de medias elsticas para r e d u c i r
el p o o l v e n o s o y la t e r a p i a h d r i c a .
(TRATAMIENTO)
(RECURRENTE)
TIL TEST, E V A L U A C I N
s n d r o m e vasovagal, s o n los t r a t a m i e n t o s f s i c o s , f o r z a n d o la p o s i c i n
(FRECUENTE) ( I N F R E C U E N T E ) ( I E P I S O D I O )
(DETENER)
PSIQUITRICA
LOOP
E R
TI LT TEST,
TI LT TEST,
(DETENER)
EVALUACIN
PSIQUITRICA
PSIQUITRICA
LOOP RECODER: ELECTROCARDIOGRAFA A M B U L A T O R I A A LARGO PLAZO

A D A P T A D O DE
erecta d u r a n t e p e r o d o s p r o g r e s i v a m e n t e m s p r o l o n g a d o s , l l a m a d o s
e n t r e n a m i e n t o s de b a s c u l a c i n .
RECODER,
EVALUACIN
EOC: ENFERMEDAD O R G N I C A CARDACA
O t r o s t r a t a m i e n t o s q u e e s t n e m e r g i e n d o c o m o de p r i m e r a l n e a e n el
(l *EPISODIO)
L a s m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i n i s o m t r i c a d e las p i e r n a s
(cruzamiento
d e p i e r n a s ) o d e l o s b r a z o s ( t o m a r s e d e las m a n o s y t e n s a r l o s b r a z o s ) s o n
capaces d e i n d u c i r u n a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o d e l a p r e s i n a r t e r i a l d u r a n t e
l a fase i n m i n e n t e d e l s n c o p e v a s o v a g a l , e v i t a n d o e n l a m a y o r a d e l o s casos
Ann Intern Med 1997; 127: 76-86
la p r d i d a de c o n o c i m i e n t o .
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
TRATAMIENTO FARMACOLGICO:
fi " b l o q u e a n t e s : s i b i e n e s t u d i o s p e q u e o s n o c o n t r o l a d o s i n d i c a n
i @ o isqOante EKîMh aipi&e
q u e p u e d e n ser tiles, l o s resultados n o f u e r o n r e p r o d u c i d o s e n
GONZALO GHORZEPAY G A S T N CHIGANER
ensayos c l n i c o s c o n t r o l a d o s y r a n d o m i z a d o s . L o s m s usados f u e r o n
e l a t e n o l o l , m e t o p r o l o l y p i n d o l o l ; este l t i m o e l e g i d o p o r s u a c t i v i d a d
elnicii
s i m p a t i c o m i m t i c a intrnseca y m e n o r b r a d i c a r d i a . A u n q u e los datos
i t e r r u p c i n s b i t a d e l a p o r t e d e s a n g r e a las e x t r e m i d a d e s p o r l a o b s t r u c -
s o b r e s u u t i l i d a d s o n escasos, e l p r i n c i p i o
n r e p e n t i n a d e l a a r t e r i a q u e las i r r i g a .
fisiopatolgico
y su buena
t o l e r a b i l i d a d e x p l i c a n q u e s e a n las d r o g a s m s u t i l i z a d a s e n e l t r a t a m i e n t o
ise fisiopatolgica
del sncope neuromediado.

C l o n i d i n a : h a s i d o e n s a y a d a p o r s u a c c i n a g o n i s t a GC2,, c o n l a c o n s i g u i e n t e
r e d u c c i n e n la capacitancia del t e r r i t o r i o venoso.
E m b o l i a cardaca (fibrilacin a u r i c u l a r , valvulopatas, prtesis valvulares,

infarto agudo de m i o c a r d i o )
F l u d r o c o r t i s o n a : l a t e r a p i a d e m a n t e n e r e l v o l u m e n i n t r a v a s c u l a r es t i l ,
Alteracin de la p a r e d arterial c o n t r o m b o s i s y d e s p r e n d i m i e n t o de m b o l o s
sobre t o d o , cuando ladeshidratacin puede jugar u n r o l i m p o r t a n t e ,
E m b o l i a grasa
c o m o e n atletas o e n p e r o d o s p r o l o n g a d o s de p i e , e n dosis d e 0 , 1 m g /
Cuerpos extraos
da, p r o v o c a a u m e n t o e n la r e t e n c i n r e n a l de s o d i o y agua, c o m o t a m -
Trombosis arterial
b i n parece elevar l a p r e s i n a r t e r i a l a travs de u n efecto v a s o c o n s t r i c t o r
Traumatismo arterial
i n d i r e c t o p o r s e n s i b i l i z a c i n d e l o s r e c e p t o r e s OC p e r i f r i c o s . El aumento de
la ingesta de sal en combinacin con corticoides del tipo de la fludrocortisona
tambin puede
resultar beneficioso en la insuficiencia autnoma primaria clasificada por logeneral como atro fia de sistemas mltiples (sndrome de Shy-Drager)
con evidencia de enfermedad neurolgica
central, como enfermedad de Parkinson o como hipotensin ortosttica idioptica (sndrome

de Bradbury-Eggleston)
sin manifestaciones del sistema nervioso
central
A n t i d e p r e s i v o s : ap a r t i r del r o l de la s e r o t o n i n a e n la r e g u l a c i n c e n t r a l
ladro clnico
resenta v a r i a c i o n e s s e g n l a u b i c a c i n d e l a o b s t r u c c i n , s u i n t e n s i d a d y
t i e m p o t r a n s c u r r i d o h a s t a l a c o n s u l t a . Se p u e d e r e s u m i r e n l a r e g l a d e
s cinco P de Pratt:
Pain ( d o l o r )
, Pallor ( p a l i d e z )
de l a p r e s i n a r t e r i a l y la f r e c u e n c i a cardaca, la p a r o x e t i n a ( 2 O mg/da)
, Paralysis
y la s e r t r a l i n a ( 5 0 m g / d a ) , a m b o s a n t i d e p r e s i v o s i n h i b i d o r e s selectivos
, Pulselessness ( a u s e n c i a d e p u l s o s )
de la r e c a p t a c i n de s e r o t o n i n a , h a n sido usados p a r a e l t r a t a m i e n t o d e l
s n c o p e vasovagal p o r u n m e c a n i s m o n o d e l t o d o a c l a r a d o .
(parlisis)
Paresthesias
(parestesias)
E l d o l o r es d e c o m i e n z o s b i t o , p u n z a n t e . L u e g o se t o r n a m s d i f u s o ,
TRATAMIENTO ELCTRICO:
instante e i n t o l e r a b l e . L a i m p o t e n c i a f u n c i o n a l p u e d e oscilar desde d i f i c u l -
E s c a p a a l o b j e t i v o d e este l i b r o , d e b i n d o s e a m p l i a r e l t e m a e n t r a t a d o s d e
d p a r a m o v i l i z a r los d e d o s hasta parlisis c o n a b o l i c i n d e los r e f l e j o s o s t e o -
la especialidad.
n d i n o s o s . L o s pulsos e n g e n e r a l estn a b o l i d o s p o r debajo de la o b s t r u c c i n ,

que puede ayudar para hacer u n diagnstico del nivel de la m i s m a .
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iterios diagnsticos
La a n a m n e s i s d e b e e s t a r d i r i g i d a a b u s c a r l o s s n t o m a s c a r a c t e r s t i c o s y
a descubrir lafuente embolgena. Puede encontrarse u n a fibrilacin
a u r i c u l a r o soplo de estenosis m i t r a l .
3 o m o antecedentes:
c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e , factores d e riesgo vas-
cular, etc.
D e b e n p a l p a r s e c u i d a d o s a m e n t e los p u l s o s e n busca d e l a u b i c a c i n exacta
de la o b s t r u c c i n .
Cardiologaj
ibliografa
Laboratorio: hemograma c o nfrmula leucocitaria, u r e m i a , creatininemia, i o n o g r a m a srico, creatinfosfoquinasa, estudio de coagulacin,
e s t a d o c i d o b a s e c o n gases e n s a n g r e a r t e r i a l
Electrocardiograma
Radiografa de trax frente
Ecografa doppler arterial perifrico
Los estudios n o deben d e m o r a r el i n i c i o del t r a t a m i e n t o n i la c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a ( c i r u g a v a s c u l a r , h e m a t o l o g a , e t c . ) , ya q u e e l
r e s u l t a d o f i n a l es f u n c i n d e l t i e m p o d e i s q u e m i a .
Signos de alarma
Ms tardamente puede aparecer cianosis, q u e i n d i c a t r o m b o s i s del lecho
vascular y significa u n a m e n o r p r o b a b i l i d a d de revascularizacin exitosa.
otros
signos tardos q u e i n d i c a n lesin irreversible.
Criterios de internacin
D e b e n internarse todos los pacientes c o ni s q u e m i a arterial aguda.
Tratamiento
R e p o s o e n cama, c o l o c a n d o la e x t r e m i d a d afectada m o d e r a d a m e n t e e n
declive y c o n apoyo.
H i d r a t a c i n p a r e n t e r a l y analgesia.
A n t i c o a g u l a c i n sistmica c o nh e p a r i n a sdica
S i e l d i a g n s t i c o es d e e m b o l i a y e l m i e m b r o es v i a b l e , e l t r a t a m i e n t o es l a
e m b o l e c t o m a q u i r r g i c a . M u c h a s veces p u e d e h a c e r s e c o n a n e s t e s i a l o c a l
y el t r a t a m i e n t o tiene m e j o r resultado cuanto m e n o s t i e m p o trascurra.
C u a n d o se s o s p e c h a t r o m b o s i s se r e q u i e r e n p r o c e d i m i e n t o s q u i r r g i c o s
ms complejos. S i la isquemia n o p o n e e n riesgo lav i a b i l i d a d d e l m i e m b r o , se p r e f i e r e a n t i c o a g u l a r , r e a l i z a r u n a a r t e r i o g r a f a y r e v a s c u l a r i z a r d e
m o d o e l e c t i v o , m i e n t r a s q u e s i e l m i e m b r o se e n c u e n t r a c o m p r o m e t i d o
se d e b e i n t e r v e n i r d e u r g e n c i a .
E l t r a t a m i e n t o c o n t r o m b o l t i c o s , s i est d i s p o n i b l e , p u e d e ser t i l e n
t r o m b o s i s s i n c o m p r o m i s o d e la v i a b i l i d a d , ya q u e p o r l o g e n e r a l c o m i e n z a
a ser e f e c t i v o a las 2 4 " 4 ^ h s . d e ser a d m i n i s t r a d o .
Neschis DG, MA Golden. "Clinical manifestations and evaluation of limb threatening

ischemia". En: UpToDate 1 3 . 1 . Rose, BD (ed.), Wellesley: UpToDate, 2005.
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Rutherford, RB. "Acute limb ischemia: Clinical assessment and standards for reporting".
Semin VascSurg 1992;5:4.
Angiografa
T a m b i n p u e d e n aparecer ampollas, rigidez muscular o gangrena,
patologa vascular
R A M N F E R N N D E Z BUSSY
S o n p o c o frecuentes los procesos d e r m a t o l g i c o s de i n i c i o b r u s c o y que

s u p o n e n u n r i e s g o d e v i d a , p e r o c a d a vez es m a y o r e l n m e r o d e p a c i e n t e s
que a c u d e n a servicios de urgencias d e m a n d a n d o a t e n c i n p o r patologas
i n h e r e n t e s a la especialidad.
E l p o r c e n t a j e de urgencias d e r m a t o l g i c a s vara m u c h o e n t r e diferentes
t r a b a j o s , p e r o se c a l c u l a q u e a b a r c a n e n t r e e l 8 y e l I O % d e las u r g e n c i a s
m d i c a s , p o r l o q u e los m d i c o s de a t e n c i n p r i m a r i a d e b e n estar e n c o n d i c i o n e s d e r e s p o n d e r a l a d e m a n d a i n i c i a l d e estas p a t o l o g a s .
S i g u i e n d o a l P r o f . F e r r a n d i z d e B a r c e l o n a , se p u e d e c l a s i f i c a r a l a s
urgencias en Dermatologa en:
1. D e r m a t o s i s q u e r e q u i e r e n d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o u r g e n t e
2 . D e r m a t o s i s b a n a l e s q u e s o n vistas c o n f r e c u e n c i a e n c e n t r o s d e u r g e n c i a s
Dermatosis que requieren diagnstico y tratamiento urgente

DERMATOSIS AGUDAS M S FRECUENTES
a) U r t i c a r i a
b) Exantemas medicamentosos o farmacodermias
c) E c z e m a s a g u d o s d e c o n t a c t o
d) Picaduras
e) Q u e m a d u r a s
f) Pitiriasis rosada de G i b e r t
g) I n f e c c i o n e s c u t n e a s agudas ( b a c t e r i a n a s y v i r a l e s )
h ) I n f e c c i o n e s d et r a n s m i s i n sexual
i ) E n f e r m e d a d e s a m p o l l a r e s ( e r i t e m a m u l t i f o r m e , g r u p o de los p n f i g o s y
penfigoides, herpes gestacional)
Dermatosis banales que son vistas con frecuencia en centros de urgencias

a) I n f e c c i o n e s c u t n e a s f r e c u e n t e s ( v i r a l e s , b a c t e r i a n a s y m i c t i c a s )
b) Reagudizacin de dermatosis crnicas (psoriasis, dermatitis atpica,
dermatitis seborreica, eczema dishidrtico p a l m o - p l a n t a r , p r u r i t o ,
acn, alopecia)
7 Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Dermatologa
c) E n f e r m e d a d e s sistmicas (vasculitis, l u p u s e r i t e m a t o s o , e r i t e m a n u d o s o ,
eritrodermia)
t o m a t e . A l o s I O d a s se c o m i e n z a l a i n c o r p o r a c i n d e u n a l i m e n t o n u e v o
cada 3 das o b s e r v a n d o si existe r e c a d a .
d) Neoplasias (carcinomas basocelulares y espinocelulares,
melanomas)
e) M i s c e l n e a s ( g l o s i t i s , l e n g u a g e o g r f i c a , n e u r a l g i a p o s h e r p t i c a ,
mor-
deduras de animales, etc.)
L o c a l : a n t i p r u r i g i n o s o s (pastas m e n t o l a d a s )
Sistmico: antihistamnicos a n t i - H l (cetirizina, difenhidramina, h i droxicina, loratadina, epinastina)
D e o p c i n : e n casos d e r e a c c i o n e s a n a f i l c t i c a s o p a r a l a s u r t i c a r i a s p o r
Dermatosis agudas ms frecuentes
p r e s i n se r e s e r v a e l u s o d e c o r t i c o i d e s s i s t m i c o s d e a c c i n r p i d a y p r o -
i . URTICARIA:
longada para obtener u n a mejora de lossntomas m u c h o ms rpida.
Es u n a d e r m a t o s i s c a r a c t e r i z a d a p o r u n a e r u p c i n d e l e s i o n e s e d e m a t o s a s
d r m i c a s , d e n o m i n a d a s r o n c h a s . Estas p u e d e n s e r d e c o l o r r o j o ,
rosado
o b l a n q u e c i n o , de f o r m a variada (circular, anular, oval o ameboide) y c o n

t e n d e n c i a a a u m e n t a r d e t a m a o o u n i r s e f o r m a n d o placas d e t a m a o o f o r m a s d i v e r s a s . E n r e a s d o n d e e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o es l a x o ( p r p a d o s ,
l a b i o s , g e n i t a l e s ) e l e d e m a es m a y o r p r o d u c i e n d o g r a n d e s
deformidades
(angioedema).
2. EXANTEMAS MEDICAMENTOSOS O FARMACODERMIAS:

Las m a n i f e s t a c i o n e s c u t n e a s p o r efectos adversos d e m e d i c a m e n t o s s o n
frecuentes. E n ocasiones, losfrmacos p r o v o c a n reacciones p o r accin de
a l g n m e t a b o l i t o d e r i v a d o d e s u i n t e r a c c i n c o n e l o r g a n i s m o . G u a n d o se
t r a t a d e r e a c c i o n e s adversas i n m u n o l g i c a s , los m e d i c a m e n t o s a c t a n c o m o
haptenos, r e q u i r i e n d o u n a previa sensibilizacin para manifestarlas.
E n u n s e r v i c i o d e u r g e n c i a s las f a r m a c o d e r m i a s m s f r e c u e n t e s s o n :
L a r o n c h a suele ser e f m e r a (3 - 4 h o r a s ) y e n la f o r m a c o m n desaparece

sin dejar rastros. S l o c u a n d o excdelas 4 8 - 7 2 hs. debe pensarse e n u r t i c a r i a vascultica, f r e c u e n t e m e n t e asociada a u n a e n f e r m e d a d sistmica ( l u p u s
eritematoso sistmico, h e p a t i t i s B ) . O t r o d l o s diagnsticos diferenciales, si
p e r s i s t e , es c o n e l e r i t e m a p o l i m o r f o . D e a c u e r d o a s u e v o l u c i n , l a u r t i c a r i a
p u e d e s e r a g u d a o c r n i c a . E n e l p r i m e r caso es d e u n a d u r a c i n m e n o r a 6
s e m a n a s , c u a n d o l a d u r a c i n es m a y o r se i n c l u y e d e n t r o d e l a s c r n i c a s .
a ) E x a n t e m a s u r t i c a r i a n o s : se c a r a c t e r i z a n p o r l a s b i t a a p a r i c i n d e
r o n c h a s o d e placas e r i t e m a t o p a p u l o s a s , m u y p r u r i g i n o s a s y d e carcter
fugaz, ya q u e d e s a p a r e c e n e n a l g u n a s h o r a s , a u n q u e l a r e c u r r e n c i a d e las
lesiones puede p e r p e t u a r e lc u a d r o . L o s d e t e r m i n a n t e s ms frecuentes
son los analgsicos, antipirticos, a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides, p e n i c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s y sulfas.
b) E x a n t e m a s m o r b i l i f o r m e s : son mculo-ppulas eritematosas c o n t e n -
U r t i c a r i a y a n g i o e d e m a p u e d e n ser l a m a n i f e s t a c i n clnica d e varios
dencia a laconfluencia, frecuentemente simtricas, que suelen comenzar
m e c a n i s m o s i n m u n o l g i c o s o i n f l a m a t o r i o s , o p u e d e n ser i d i o p t i c o s . L o s
e n e l t r o n c o y l u e g o se e x t i e n d e n a l a s e x t r e m i d a d e s ( c e n t r f u g o s ) . L o s
factores desencadenantes m s frecuentes p u e d e n ser e x g e n o s ( a l i m e n t o s ,
determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, p e n i -
f r m a c o s , i n h a l a n t e s , agentes fsicos) y e n d g e n o s (focos spticos, t i r o i deopatas, neoplasias, emocionales y gastrointestinales).

Se d e b e n e v a l u a r l o s p o s i b l e s f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s m e d i a n t e u n
m i n u c i o s o i n t e r r o g a t o r i o ; i n d a g a r acerca d e f r m a c o s , factores fsicos,
c i l i n a s , c e f a l o s p o r i n a s , e r i t r o m i c i n a , sulfas y a l o p u r i n o l .
c) E x a n t e m a s e s c a r l a t i n i f o r m e s : e r u p c i n m c u l o m i c r o p a p u l o s a c o n fluente,
m i m e t i z a n d o e l exantema m i c r o p a p u l o s o dela escarlatina, de
l a q u e se d i f e r e n c i a p o r l a d e s c a m a c i n e n p l a c a s q u e c o e x i s t e c o n z o n a s
a l i m e n t o s , focos spticos, agentes laborales, factores e n d o c r i n o s , p s i c o l -
de e r i t e m a . Los d e t e r m i n a n t e s s o n los m i s m o s que aquellos que g e n e r a n
g i c o s y g e n t i c o s . E l h a l l a z g o d e a l g u n o d e e l l o s es d e v i t a l i m p o r t a n c i a p a r a
los exantemas
o r i e n t a r n o s e n e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o . E n e l 7 5 8 0 % d e l o s casos n o se
a
morbiliformes.
d ) F r m a c o f o t o d e r m i a s : d i v e r s a s d r o g a s c o m o las t e t r a c i c l i n a s , g r i s e o f u l -
e n c u e n t r a el agente etiolgico.
vina, sulfonamidas, p s o r a l e n o s y tiacidas, actuando sinrgicamente c o n
Tratamiento
la l u z solar o c o n fuentes artificiales (cama solar o l m p a r a s d e rayos
E l i m i n a r l a causa desencadenante (alimentos, aditivos, frmacos, fro,

calor, p r e s i n , picaduras, inhalantes, factores
emocionales)
D i e t a d e e l i m i n a c i n : suspender p o r I O das a l i m e n t o s q u e c o n t i e n e n
pptidos o haptenos altamente i n m u n g e n o s c o m o nueces, pescado,
u l t r a v i o l e t a ) y p r o d u c e n r e a c c i o n e s c u t n e a s , m s n o t o r i a s e n las r e g i o nes f o t o e x p u e s t a s . E l m e c a n i s m o d e l e s i n p u e d e ser f o t o t x i c o o b i e n

f o t o a l r g i c o . Las d e r m a t o s i s s o n eritematosas, d e l t i p o de u n a q u e m a d u r a
s o l a r y se p r o d u c e n d o s a seis h o r a s l u e g o d e l a e x p o s i c i n .
mariscos y los que favorecen la l i b e r a c i n de h i s t a m i n a c o m o e l chocolate,
e ) E x a n t e m a s p u r p r i c o s : e l p e t e q u i a l o l a p r p u r a f r a n c a se p r e s e n t a e n las
pescado, f r u t i l l a , mariscos, c e r d o , huevos, sacarina, caf, lcteos, banana,
e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , s o n p a l p a b l e s y n o se b l a n q u e a n c o n l a v i t r o p r e -
Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
sin, s u g i r i e n d o u n a vasculitis. Suelen comenzar c o n lesiones eritematosas
varan desde u n s i m p l e e n r o j e c i m i e n t o c o n p r u r i t o o a r d o r hasta lesiones
o u r t i c a r i f o r m e s , q u e e n pocas h o r a s o a l g u n o s das e v o l u c i o n a n hacia p r -
ampollares e incluso ulceraciones necrticas.
p u r a . L a g e n t a m i c i n a y e l p i r a m i d n s u e l e n p r o v o c a r estos e x a n t e m a s ,
f) E r u p c i o n e s l i q u e n o i d e s : son clnica y m o r f o l g i c a m e n t e i n d i s t i n g u i b l e s
d e l l i q u e n p l a n o . E n a l g u n o s casos, e l e s t u d i o h i s t o p a t o l g i c o es t i l p a r a
g)
O c u r r e c o n el c o n t a c t o de t o d o s los cidos y lcalis fuertes, los q u e d i f c i l m e n t e se u s a n e x c e p t o c o m o c u s t i c o s d e l e s i o n e s o e x f o l i a n t e s .

Existen sin embargo irritantes dbiles que p u e d e n ocasionar
estos
h a c e r l a d i s t i n c i n . L a i s o n i a c i d a es u n a d r o g a q u e las p u e d e p r o d u c i r .
t r a s t o r n o s e n algunas personas p o r su c o n t a c t o r e p e t i t i v o o p o r su alta c o n -
E r i t e m a n u d o s o : s o n n o d u l o s eritematosos de e v o l u c i n c o n t u s i f o r -
c e n t r a c i n . E n t a l s i t u a c i n se h a l l a n m u c h o s e x c i p i e n t e s q u e i n t e g r a n las
m e q u e se d i s t r i b u y e n e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s , d e s d e l a r o d i l l a h a c i a
f r m u l a s de m e d i c a c i o n e s t p i c a s (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y
a b a j o . E n t r e l o s f r m a c o s capaces de p r o d u c i r l o p o d e m o s
mencionar
t a m b i n a l g u n o s p r i n c i p i o s a c t i v o s c o m o mercurio,yodo, azufre, nitrato de plata,
a los anticonceptivos, sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Puede
perxido
ser t a m b i n m a n i f e s t a c i n c u t n e a d e u n l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t m i c o u
alquitranes, resina depodofilino, resorcina, $-fluorouracilo, etc.
de benzolo,
permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno,
D e b e r e c o r d a r s e a d e m s q u e las c u r a s o c l u s i v a s y las f o m e n t a c i o n e s p r o -
otras afecciones sistmicas.

h ) E r u p c i o n e s a m p o l l a r e s : se las d e n o m i n a p n f i g o
medicamentoso y s o n p r o d u -
l o n g a d a s , c o m o as t a m b i n p r o c e d i m i e n t o s i r r i t a n t e s tales c o m o f r i c c i o n e s ,
cidos p o r m e c a n i s m o a u t o i n m u n e , p r i n c i p a l m e n t e p o r la p e n i c i l a m i n a ,
a d e m s d e p r o d u c i r p o r s m i s m o s u n a d e r m a t i t i s i r r i t a t i v a , p o t e n c i a n l o s
a u n q u e t a m b i n p u e d e n aparecer p o r el uso de p i r o x i c a m , f e n i l b u t a z o n a ,
e f e c t o s d e las m e d i c a c i o n e s .
tiacidas, f u r o s e m i d a , c a p t o p r i l , p r o p r a n o l o l , barbitricos, r i f a m p i c i n a ,
E l t r a t a m i e n t o es e v i t a r e l c o n t a c t o d e l a s u s t a n c i a y a p l i c a r c r e m a s c o n
a m p i c i l i n a , c i d o n a l i d x i c o y o t r o s . E l eritema polimorfo ampollar s u e l e s e r
c o r t i c o i d e s e n f o r m a l o c a l y u n a n t i h i s t a m n i c o a n t i - H l s i las l e s i o n e s s o n
causado p o r antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos) y a n t i i n f l a
muy extendidas.
m a t o r i o s n o e s t e r o i d e o s . E l sndrome
4. QUEMADURAS:
de Stevens-Johnson y l a necrolisis
epidrmica
de Lyell) o b e d e c e n casi s i e m p r e a u n a a l e r g i a m e d i c a m e n t o s a ,
L e s i n a l a p i e l c a u s a d a p o r d i v e r s o s f a c t o r e s : las q u e m a d u r a s t r m i c a s se
c o d e n a , c a r b a m a c e p i n a , p i r o x i c a m y o t r o s d i v e r s o s f r m a c o s s u e l e n ser
p r o d u c e n p o r el contacto c o n llamas, l q u i d o s calientes, superficies calientes
r e s p o n s a b l e s d e estos c u a d r o s .
y o t r a s f u e n t e s d e altas t e m p e r a t u r a s ; a u n q u e e l c o n t a c t o c o n e l e m e n t o s a
txica (sndrome
T r a t a m i e n t o : I d e n t i f i c a r y s u p r i m i r a l a g e n t e s o s p e c h o s o . E n e l caso d e l
t e m p e r a t u r a s e x t r e m a d a m e n t e b a j a s , t a m b i n las p r o d u c e . T a m b i n e x i s t e n
e r i t e m a p o l i m o r f o m e n o r , a d e m s de los f r m a c o s y el h e r p e s ,
las q u e m a d u r a s q u m i c a s y q u e m a d u r a s e l c t r i c a s .
deberemos
t e n e r e n c u e n t a o t r o s agentes infecciosos, aditivos a l i m e n t a r i o s , c o l g e n o p a t a s , e t c . P e r o e n las f o r m a s m a y o r e s casi s i e m p r e se d e b e a l a a d m i n i s t r a c i n d e f r m a c o s . R e c o r d a r q u e este p r o c e s o n o es d e p e n d i e n t e d e d o s i s .
Clasificacin del D r . Osvaldo F r e d d i :

a) P r i m e r g r a d o : e r i t e m a ( e n r o j e c i m i e n t o ) s i n f o r m a c i n de
con dolor
D e b e m o s i n c l u i r d e n t r o d e las i n d i c a c i o n e s u n a d i e t a l i b r e d e a d i t i v o s ,
b) Segundo grado: eritema ms
edulcorantes, conservantes y saborizantes.
c) T e r c e r g r a d o : n e c r o s i s d e l a p i e l , escara s i n d o l o r
I . E n las f o r m a s m e n o r e s , es s u f i c i e n t e a d m i n i s t r a r p o r v a o r a l a l g n a n -
d) C u a r t o g r a d o : necrosis de la p i e l ms lesin m u s c u l a r
t i h i s t a m n i c o s l o o a s o c i a d o c o n d o s i s bajas d e c o r t i c o i d e s .
2,. E n las f o r m a s m a y o r e s se d e b e i n t e r n a r a l p a c i e n t e , c o n t r o l a r e l g r a d o d e
flictenas,
flictenas
subyacente,
sin dolor
e) Q u i n t o g r a d o : n e c r o s i s de la p i e l , m s c u l o s hasta l l e g a r al h u e s o
d e s h i d r a t a c i n y , d e ser n e c e s a r i o , r e h i d r a t a r l o , r e p o n e r l o s e l e c t r l i t o s y
a. Q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o : las q u e m a d u r a s d e p r i m e r g r a d o se
r e s t a u r a r l a f u n c i n r e n a l . Se d e b e n a d m i n i s t r a r d o s i s altas d e c o r t i c o i d e s
l i m i t a n a l a c a p a s u p e r f i c i a l d e l a p i e l . L a q u e m a d u r a s o l a r es e n g e n e r a l
p o r va i n t r a v e n o s a y t a m b i n a n t i b i t i c o s .
de p r i m e r g r a d o . Signos:
3 E n e l caso d e l s n d r o m e d e L y e l l , e l t r a t a m i e n t o y l a r e h a b i l i t a c i n d e l
D o l o r al tacto
p a c i e n t e es s i m i l a r a l d e u n g r a n q u e m a d o .
T u m e f a c c i n cutnea
3. ECZEMAS AGUDOS DE CONTACTO:

medicaciones
T r a t a m i e n t o : E n g e n e r a l n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o y se r e s u e l v e n e n p o c o s
manifestaciones
das s i n d e j a r c i c a t r i z . Es c o n v e n i e n t e r e f r e s c a r s e c o n agua, b e b e r l q u i d o s
C o n s t i t u y e e l 8 0 % d e las d e r m a t i t i s p o r c o n t a c t o . M u c h a s
locales, a d e m s de c o s m t i c o s , p u e d e n p r o v o c a r l a . Las
Enroj ecimiento
y e v i t a r l a e x p o s i c i n s o l a r d u r a n t e u n t i e m p o . Se p u e d e n a p l i c a r c r e m a s
Dermatologa
75
y u n a e r i t r o s e d i m e n t a c i n elevada e n l a p r i m e r h o r a . E l t r a t a m i e n t o d e
h i d r a t a n t e s p a r a n u t r i r l a p i e l y, e n ocasiones, si existe s e n s a c i n d e a r d o r o
eleccin: P e n i c i l i n a benzatnica 2 4 0 OOO U n i d a d e s i n t r a m u s c u l a r
q u e m a z n , se p u e d e n a p l i c a r c r e m a s c o n c o r t i c o i d e s l o c a l e s p o r d o s o t r e s
u n a dosis a l i n i c i o d e l c u a d r o y o t r a a los 7 das, p u d i e n d o c o n t i n u a r s e el
das p a r a u n alivio s i n t o m t i c o .
t r a t a m i e n t o v a o r a l . S i l a f o r m a c l n i c a es l e v e p u e d e i n s t a u r a r s e t r a t a -
b . Q u e m a d u r a d e s e g u n d o g r a d o : a f e c t a n las d o s p r i m e r a s capas d e l a
piel. Signos:
Fuerte e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l
S i e l c u a d r o es r e c u r r e n t e se i n d i c a p r o f i l a x i s c o n p e n i c i l i n a b e n z a t -
Dolor
9
m i e n t o o r a l c o n p e n i c i l i n a desde e l p r i n c i p i o . C o m o a l t e r n a t i v a p u e d e
utilizarse e r i t r o m i c i n a o los nuevos macrlidos.
n i c a m e n s u a l 2 4 0 0 O O O U n i d a d e s d u r a n t e 3 a 6 m e s e s . E n t r e sus c o m -
Ampollas
p l i c a c i o n e s p o d e m o s m e n c i o n a r las s u p u r a t i v a s , e l l i n f e d e m a c r n i c o
Apariencia lustrosa p o r el lquido que supura

Posible prdida de parte de la piel
secundario ylaglomerulonefritis posestreptoccica.

D e b e realizarse diagnstico d i f e r e n c i a l c o ncelulitis y
T r a t a m i e n t o : se d e b e p i n c h a r l a a m p o l l a p a r a q u e d r e n e e l c o n t e n i d o y e v i t a r
flebitis.
C e l u l i t i s : C u a d r o infeccioso caracterizado p o r u n a inflamacin
aguda
i n f e c c i o n e s , p e r o a c o n s e j a m o s n o d e s b r i d a r o sacar t o d a l a p i e l q u e f o r m a l a
y s u p u r a t i v a d e l t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o q u e se l o c a l i z a c o n m a y o r
a m p o l l a p o r q u e sirve d e p r o t e c c i n . L a r o p a caliente p u e d e seguir p r o v o -
f r e c u e n c i a e nm i e m b r o s i n f e r i o r e s y cara, afectando d e p r e f e r e n c i a l a
c a n d o q u e m a d u r a s , p o r l o q u e es i m p o r t a n t e e n f r i a r l a c o n a g u a . E x p o n e r
r e g i n o r b i t a r i a , s i e n d o esta l o c a l i z a c i n p o t e n c i a l m e n t e s e v e r a y a q u e
l a z o n a l e s i o n a d a r p i d a m e n t e a l a g u a d u r a n t e I O a 15 m i n u t o s . S i l a z o n a es
p u e d e asociarse a e n f e r m e d a d e s graves c o m o m e n i n g i t i s .
e x t e n s a , p o d e m o s a p l i c a r p a o s m o j a d o s . D e s p u s d e r e f r e s c a r l a z o n a , es
i m p o r t a n t e t r a t a r d e e v i t a r l a i n f e c c i n y c u b r i r l a z o n a q u e m a d a c o n gasas o
c o m p r e s a s e s t r i l e s s i d i s p o n e m o s d e ellas o c o n p a o s l i m p i o s e n s u d e f e c t o
p a r a e v i t a r l a e n t r a d a d e g r m e n e s . N o se d e b e n e m p l e a r a n t i s p t i c o s q u e
t i a n la lesin ( p o v i d o n a iodada, m e r c r o m i n a ) , p o r q u e p u e d e n enmascarar
s u a s p e c t o . T r a s l a c i c a t r i z a c i n se r e c o m i e n d a a p l i c a r c r e m a s h i d r a t a n t e s ,
f i l t r o s solares y evitar la e x p o s i c i n solar de la z o n a d u r a n t e u n a o .
c. Q u e m a d u r a s d e t e r c e r , c u a r t o g r a d o y q u i n t o g r a d o : r e q u i e r e n d e r i v a c i n y a t e n c i n p o r especialistas y c e n t r o d e d i c a d o a q u e m a d u r a s . Para
a m p l i a r se r e c o m i e n d a e l l i b r o Tratado de quemaduras d e l D r . O s v a l d o E .
F r e d d i UNR Editora-Coleccin
Acadmica
2006.
5. INFECCIONES CUTNEAS AGUDAS (BACTERIANAS Y VIRALES)

Infecciones bacterianas m sfrecuentes e nu n servicio de urgencia:
E r i s i p e l a : c a u s a d a g e n e r a l m e n t e p o r e l Streptococcus pyogenes d e l g r u p o A .
D e a c u e r d o a l a e d a d y a l estado i n m u n o l g i c o d e l h u s p e d p u e d e ser
causada:
a ) E n m e n o r e s d e 5 a o s : Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogenes
(grupo
A ) , Haemophilus influenza t i p o B
b ) E n m a y o r e s d e 5 a o s : Staphylococcusaureus, Streptococcus pyogenes ( g r u p o A )
c) E n pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s , adems de los anteriores:
enterobacterias, pseudomonas,
Staphylococcus
coagulasa negativos,
Cndidas.
C l n i c a m e n t e se p r e s e n t a c o m o u n a p l a c a d e b o r d e s d i f u s o s c o n e r i t e m a , calor, e d e m a y a u m e n t o de l a s e n s i b i l i d a d d e l rea afectada. Suele
c o m p r o m e t e r s e e l e s t a d o g e n e r a l c o n fiebre y p r e s e n t a r a d e n o p a t a s y
linfangitis regional.
E l d i a g n s t i c o es e m i n e n t e m e n t e c l n i c o , e l l a b o r a t o r i o p u e d e s e r d e
u t i l i d a d , m i e n t r a s q u e e l e x a m e n b a c t e r i o l g i c o d e l a l e s i n es p o s i t i v o
C o m p r o m e t e d e r m i s , t e j i d o c e l u l a r s u b c u t n e o s u p e r f i c i a l y vasos l i n f t i -
e n u n b a j o p o r c e n t a j e d e casos. C u a n d o se a f e c t a l a r e g i n o r b i t a r i a se
c o s . M s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s . E n g e n e r a l se d e t e c t a u n a h e r i d a q u e s i r v e
solicita u n a radiografa d e los senos paranasales, u n a T A C d e rbita,
de p u e r t a de entrada para el ingreso del g e r m e n . Suele haber u n p e r o d o
TAC
de i n c u b a c i n de 2 a 5 das, luego comienza la l e s i n c o m o u n a p e q u e a
lgicos, e interconsulta a Oftalmologa o Neurologa segn eltipo de
placa e r i t e m a t o s a q u e va a u m e n t a n d o d e t a m a o , sobreelevada, de c o l o r
complicacin.
r o j o p a r d u z c o , d o l o r o s a , caliente y c o n bordes netos. Suele c o m p r o m e t e r

el estado g e n e r a l c o n
fiebre,
m a l e s t a r , c e f a l e a s y v m i t o s . Se l o c a l i z a m s a
m e n u d o e n m i e m b r o s inferiores, luego e n caray menos frecuentemente

e n m i e m b r o s s u p e r i o r e s y t r o n c o . E l d i a g n s t i c o es p r i n c i p a l m e n t e c l n i c o , s i se s o l i c i t a a n l i s i s p u e d e o b s e r v a r s e l e u c o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a
decrneo sifuera necesario p o r lapresencia d e signos n e u r o -
A n t e t o d a c e l u l i t i s se d e b e c o n s i d e r a r e d a d y e s t a d o i n m u n o l g i c o d e l
paciente, l alocalizacin, si existen o n opuertas de entrada, signos d e
b a c t e r i e m i a o p r e s e n c i a d e o t r o s f o c o s i n f e c c i o s o s y si existe n e c r o s i s d e
tejidos superficiales y p r o f u n d o s .
Dermatologa
Tratamiento
Celulitis sin c o m p r o m i s o sistmico: cefalosporina de I
77JJ
que t i e n e n sntomas. E n t r e el q u i n t o y sptimo da de vida aparecen v e generacin:
sculas aisladas o a g r u p a d a s , v a r i a n d o l a l o c a l i z a c i n d e a c u e r d o c o n l a
cefalexina 5 0 0 m g cada 6 h o r a s va o r a l e n e l a d u l t o y 5O m g / k g / d a e n
p r e s e n t a c i n fetal e n el canal d e l p a r t o (ceflica o podlica). H a y 3 tipos
el n i o e n 3 4 dosis diarias. C o m o alternativas: a z i t r o m i c i n a : 5 0 0
clnicos de herpes n e o n a t a l : i n f e c c i n localizada e n p i e l , mucosas y ojos
m g / d a d u r a n t e 5 das o I O mg/kg/da p o r 5 das.

Celulitis c o n c o m p r o m i s o sistmico ycelulitis orbitaria: internacin y
a n t i b i t i c o t e r a p i a p o r va e n d o v e n o s a ( c e f a l o t i n a 1-2 g / 4 - 6 h o r a s ) .
( 5 0 % ) ; encefalitis ( 3 0 % ) ; i n f e c c i n diseminada c o n c o m p r o m i s o de p i e l
y rganos c o m o el sistema nervioso central, p u l m n , hgado, glndulas
suprarrenales ( 2 0 % ) . L a infeccin p r i m a r i a d e lfeto d u r a n t e el 3
tri-
Infecciones virales m s frecuentes e n u n servicio de urgencia:
m e s t r e d e g e s t a c i n es p o c o f r e c u e n t e ( 5 % d e l o s c a s o s ) , d e n o r e s u l t a r
H e r p e s s i m p l e ( V H S t i p o s I y I I ) : c a u s a d o p o r e l herpes virus hominis t i p o I y
m o r t i n a t o , puede o c u r r i r p r e m a t u r e z o retardo e n el c r e c i m i e n t o . L o s
2, c o m n m e n t e e l t i p o I afecta l a r e g i n o r o f a c i a l y e l t i p o 2 e l rea g e n i t a l .
d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s d e b e n p l a n t e a r s e c o n sepsis, t o x o p l a s m o s i s ,
A m b o s tipos o r i g i n a n u n a p r i m o i n f e c c i n y u n a o ms reactivaciones.
infeccin p o r citomegalovirus.
E l v i r u s p u e d e ser e l i m i n a d o e n l a saliva y e n las s e c r e c i o n e s g e n i t a l e s d e
Tratamiento:
p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s . E l c o n t a g i o se p r o d u c e p o r c o n t a c t o d i r e c t o o
Aciclovir:
p o r las m i c r o g o t a s d e las s e c r e c i o n e s i n f e c t a d a s . L a p r i m o i n f e c c i n p o r
T p i c o : p a r a l e s i o n e s o r a l e s , o c u l a r e s o g e n i t a l e s ( 5 veces p o r d a )
e l t i p o I se p r o d u c e a e d a d t e m p r a n a ( n i o s ) ; a p a r e c e c o m o u n a i n f e c c i n
V a o r a l : 2 0 0 m g , 5 veces p o r d a p o r J d a s
subclnica o inaparente, o c o m o u n a e r u p c i n localizada o generalizada,
E n d o v e n o s o : 5 " 3 m g / k g cada 8 h o r a s , d u r a n t e I O a 14 das
s e g n e l estado i n m u n o l g i c o d e l paciente; m sr a r a m e n t e cursa c o m o
O t r o s tratamientos: valaciclovir, ganciclovir, famciclovir
u n a i n f e c c i n severa c o n e n c e f a l i t i s , h e p a t o e s p l e n o m e g a l i a y secuelas se-
H e r p e s Z s t e r ( W Z ) : la varicela constituye lap r i m o i n f e c c i n y el herpes
rias . L a p r i m o i n f e c c i n d e l t i p o 2 o c u r r e luego de lap u b e r t a d , a m e n u d o
z s t e r c o r r e s p o n d e a l a r e a c t i v a c i n d e l a e n f e r m e d a d . Es f r e c u e n t e e n
p o r t r a n s m i s i n s e x u a l y s u e l e s e r a s i n t o m t i c a . L a s r e a c t i v a c i o n e s se p r e -
a d u l t o s m a y o r e s , a u n q u e se p u e d a o b s e r v a r m u y e x c e p c i o n a l m e n t e e n
sentan e n i n d i v i d u o s previamente infectados, clnica o subclnicamente,
n i o s cuya m a d r e h a c o n t r a d o varicela d u r a n t e e l e m b a r a z o . L a p r i m e r a
e n cuyos ganglios nerviosos el virus h a p e r m a n e c i d o latente.
m a n i f e s t a c i n d e l h e r p e s z s t e r es e l d o l o r q u e m a n t e q u e p u e d e
G i n g i v o e s t o m a t i t i s h e r p t i c a : es l a f o r m a c l n i c a m s c o m n d e l a i n -
paarse de
fiebre,
acom-
cefalea, escalofros y s e n s i b i l i d a d c u t n e a alterada;
feccin p r i m a r i a p o r el V H S t i p o I . P r e d o m i n a e n nios de I a 5 aos.
l u e g o d e 2 - 4 d a s a p a r e c e n p p u l a s o p l a c a s e r i t e m a t o s a s q u e se t r a n s -
L u e g o d e u n p e r o d o d e i n c u b a c i n de 2 1 das a p a r e c e n vesculas e n l a
f o r m a n e n vesculas d i s t r i b u i d a s e n lnea o e n b a n d a e n el rea de u n a o
cavidad oral, labios, lengua, paladar, laringe, que al r o m p e r su techo
m s d e r m a t m e r a s ( s e c t o r i n e r v a d o p o r u n a r a z n e r v i o s a ) . Se a c o m p a a
d e j a n u n a p s e u d o m e m b r a n a a m a r i l l e n t a . Se a c o m p a a d e f i e b r e , o d i -
de a d e n o p a t a s . P r e d o m i n a la l o c a l i z a c i n cervical, torcica, o f t l m i c a y
n o f a g i a , h a l i t o s i s y l i n f o a d e n o p a t a r e g i o n a l . L a e n f e r m e d a d se r e s u e l v e
t r i g e m i n a l , s i e n d o m u y r a r a la a f e c c i n b i l a t e r a l . E n algunas
e n e l c u r s o d e 2 a 3 s e m a n a s . Se l o c a l i z a n c o n m s f r e c u e n c i a e n e l b o r d e
s o b r e t o d o a n c i a n o s , l u e g o d e l a d e s a p a r i c i n d e las l e s i o n e s p u e d e q u e -
personas,
labial a u n q u e p u e d e n situarse e n c u a l q u i e r rea de l a superficie cutnea.
dar u n a neuritis remanente conocida c o m o neuralgia posherptica. E n
L o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s i n c l u y e n l c e r a s , aftas, e r i t e m a p o l i m o r -
pacientes i n m u n o c o m p r o m e t i d o s e l h e r p e s z s t e r p u e d e ser d i s e m i n a -
fo, h e r p a n g i n a , pnfigo vulgar, e n f e r m e d a d de Behcet y s n d r o m e de
d o , h e m o r r g i c o o n e c r t i c o y existir afeccin sistmica c o n n e u m o n a ,
Stevens-Johnson.
hepatitis o encefalitis. L a c u r a c i n clnica aparece e n 2 a 4 semanas. Para
H e r p e s n e o n a t a l : es u n a i n f e c c i n s e r i a , c o n a l t a m o r t a l i d a d y g r a v e s
e l t r a t a m i e n t o se u t i l i z a n a c i c l o v i r o v a l a c i c l o v i r q u e a c o r t a n l a e v o l u c i n
s e c u e l a s n e u r o l g i c a s y o f t a l m o l g i c a s ; se a d q u i e r e d u r a n t e e l p a s a j e d e l
y p r e v i e n e n c o m p l i c a c i o n e s . E n casos s e v e r o s p u e d e n u t i l i z a r s e c o r t i -
feto a travs d e l canal d e l p a r t o p r e v i a m e n t e i n f e c t a d o . L a i n f e c c i n p r i -
coides sistmicos, especialmente para l i m i t a r la neuritis, a u n q u e suuso
m a r i a m a t e r n a e n e l m o m e n t o d e l p a r t o p u e d e ser t r a n s m i t i d a al n e o n a t o
permanezca discutido.
e n e l 5 0 % d e l o s casos y c a s i s i e m p r e r e s u l t a s e v e r a o i n c l u s o f a t a l . P a r a
evitar e l c o n t a g i o a l n e o n a t o e n e l c a n a l d e l p a r t o est i n d i c a d a l a cesrea.
E l c o m p r o m i s o c u t n e o - m u c o s o se o b s e r v a e n e l 7 0 % d e l o s n e o n a t o s
?8 Guardia M d i c a - Parodi-Chiganer-Sosa- Greca
ENDOCRINOLOGA Y
MEDIO INTERNO
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12. Cetoacidoss diabtica

G A S T N CHIGANER
Definicin
L a c e t o a c i d o s s ( C A D ) es u n a c o m p l i c a c i n a g u d a d e l a d i a b e t e s m e l l i t u s p r o ducida p o r u n dficit i m p o r t a n t e e n la actividad insulnica, c o n a u m e n t o d e
c u e r p o s c e t n i c o s , q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e d e s h i d r a t a c i n , h i p e r g l u c e m i a y acidosis m e t a b l i c a , c o n o s i n alteracin d e l n i v e l de c o n c i e n c i a .
1. H i p e r g l u c e m i a > 2 5 m g / d L
2 . D i s m i n u c i n d e l b i c a r b o n a t o p l a s m t i c o < 15 m E q / L
3 . D i s m i n u c i n d e l p H s a n g u n e o < 7>3
4 . Cetonemia positiva
Etiologa
1. I n f e c c i o n e s ( s i e n d o las m s f r e c u e n t e s r e s p i r a t o r i a s y u r i n a r i a s )
2. O m i s i n d e dosis de i n s u l i n a
3. Transgresiones dietarias i m p o r t a n t e s
4 . D e b u t de l a diabetes
5. C o m p l i c a c i o n e s agudas ( i n f a r t o agudo d e m i o c a r d i o , accidente cereb r o v a s c u l a r , c i r u g a y t r a u m a t i s m o s severos)
6 . Estrs psquico
7. F r m a c o s : g l u c o c o r t i c o i d e s , d i f e n i l h i d a n t o n a , tiazidas, e t c .
8. Endocrinopatas y pancreatitis
Clnica
E n g e n e r a l , l a C A D c u r s a e n etapas p r o g r e s i v a s q u e p u e d e n ser m u y r p i d a s ,
especialmente e n nios.
Sndrome hiperglicmico: polidipsia, poliuria, polifagia
Cetosis qumica: h i p o r e x i a
Cetosis c l n i c a - C A D : taquipnea (respiracin de K u s s m a u l ) , fetor c e t sico, nuseas, v m i t o s y d o l o r a b d o m i n a l .
Endocrinologa
Es c o n v e n i e n t e v a l o r a r e l g r a d o d e d e s h i d r a t a c i n ( s i g n o d e l p l i e g u e , s e q u e dad de mucosas, sed). Puede existir h i p o t e r m i a a consecuencia de la p r d i d a
y medio interno
1. MEDIDAS GENERALES
G
L a g l u c e m i a se d e t e r m i n a r e n f o r m a h o r a r i a a l p r i n c i p i o , p o s t e r i o r m e n t e
S i e l n i v e l d e c o n c i e n c i a est d i s m i n u i d o , c o l o c a r s o n d a n a s o g s t r i c a p a r a
C o n causas d e a c i d o s i s m e t a b l i c a c o n a n i n G A P a u m e n t a d o ( n o r m o -
S o n d a j e v e s i c a l s i se r e q u i e r e c o n t r o l e s t r i c t o d e d i u r e s i s .
clormica):
Profilaxis de t r o m b o s i s venosa c o n h e p a r i n a S C e n pacientes c o n riesgo
Cetoacidosis: alcohol, ayuno
C o n t r o l d e l a p r e s i n v e n o s a c e n t r a l ( P V C ) s i existe r i e s g o d e i n s u f i c i e n -
"de c a l o r p o r l a v a s o d i l a t a c i n p e r i f r i c a i n d u c i d a p o r l a a c i d o s i s .
se i n d i v i d u a l i z a r e n f u n c i n d e l a e v o l u c i n .
Diagnstico diferencial
evitar la b r o n c o a s p i r a c i n .
Acidosis lctica
cia cardaca, e s p e c i a l m e n t e e n p r e s e n c i a d e o l i g u r i a e i n s u f i c i e n c i a r e n a l
Insuficiencia renal crnica
asociada.
F r m a c o s : salicilatos, m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l , p a r a l d e h d o
2 . FLUIDOTERAPIA
Se d e b e c o m e n z a r c o n s u e r o s a l i n o , y a q u e c o r r i g e l a h i p o p e r f u s i n e x i s -
Exploraciones complementarias
Obligatorias
tente, y adems reduce la h i p e r o s m o l a r i d a d .

R i t m o de infusin:
H e m o g r a m a , g l u c e m i a , i o n o g r a m a s r i c o , c r e a t i n i n e m i a y estado
cido-base
5 0 O - I OOO m l / h d u r a n t e las p r i m e r a s 4 h o r a s
2 5 ~ 5 r n l / h d u r a n t e las s i g u i e n t e s 4 h o r a s
0
Cetonemia y cetonuria
Radiografa de trax
Luego c o n t i n u a r segn el grado de deshidratacin

E l v o l u m e n a i n f u n d i r se d e b e s e l e c c i o n a r i n d i v i d u a l m e n t e p a r a c a d a c a s o ,
O r i n a completa
segn antecedentes del paciente (insuficiencia cardaca o r e n a l ) .
Electrocardiograma (ECG)
Optativas
C u a n d o l a g l u c e m i a sea m e n o r a 20 m g / d L se s u s t i t u y e p o r s u e r o g l u cosado al 5 I O % .
D i r i g i d a s s e g n a n t e c e d e n t e s o causa d e s e n c a d e n a n t e d e l a C A D s o s p e -
3. INSULINOTERAPIA
c h a d a ( h e m o c u l t i v o s s i existe f i e b r e , u r o c u l t i v o si p r e s e n t a l e u c o p i o c i t u -
Se u t i l i z a r i n s u l i n a r p i d a , a t r a v s d e u n acceso v e n o s o i n d e p e n d i e n t e
r i a , p u n c i n l u m b a r si hay sospecha de m e n i n g i t i s , ecografa d e a b d o m e n
d e l d e a p o r t e d e l o s s u e r o s . Se p r e f e r i r e l u s o d e b o m b a d e i n f u s i n
si t i e n e d o l o r a b d o m i n a l , a m i l a s e m i a , l a b o r a t o r i o h e p t i c o si detectamos
continua. Dosis:
a b d o m e n a g u d o , test d e e m b a r a z o e n m u j e r e s e n e d a d f r t i l , e t c . )
A l g u n a s consideraciones sobre d e t e r m i n a c i o n e s de l a b o r a t o r i o
E s f r e c u e n t e h a l l a r l e u c o c i t o s i s , q u e n o s i e m p r e es m a n i f e s t a c i n d e u n
proceso
infeccioso.
6 U / h ( o , I U / k g / h s i e l p e s o es i n f e r i o r a 5 0 k g ) e n i n f u s i n E V
continua.
C u a n d o e l b i c a r b o n a t o a l c a n z a v a l o r e s e n t r e 15-20
m E q / L , es p o s i b l e
d i s m i n u i r la perfusin a4 U / h .
A p e s a r d e q u e l a p o t a s e m i a se e n c u e n t r e d e n t r o d e n i v e l e s n o r m a l e s o
S i l a g l u c e m i a l l e g a s e a s e r i n f e r i o r a 250 m g / d L , a n t e s d e c o r r e g i r l a
i n c l u s o e l e v a d o s , e l p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l e s t d i s m i n u i d o p o r las p r d i d a s
acidosis debe a d m i n i s t r a r s e suero dextrosado c o n a p o r t e d e glucosa
g l o b a l e s . E s t o se d e b e a l a s a l i d a d e p o t a s i o d e s d e e l c o m p a r t i m i e n t o i n t r a c e l u l a r a l e x t r a c e l u l a r p o r l a a c i d o s i s . L a s i g u i e n t e es u n a f r m u l a t i l p a r a
l a c o r r e c c i n e n esta s i t u a c i n :
K
real = K
hallado - [6 x (7,4 - p H hallado)]
Tratamiento
entre 5y IO g/h.
U n a vez c o r r e g i d a l a a c i d o s i s y e l d f i c i t d e b i c a r b o n a t o , se d e b e s u s t i t u i r
la p e r f u s i n E V p o r i n s u l i n o t e r a p i a subcutnea, a d m i n i s t r a n d o la p r i m e r a dosis 3 0 m i n u t o s antes d e l c i e r r e d e l a p e r f u s i n preestablecida.
4. POTASIO
S i e l p o t a s i o i n i c i a l es > 5 m E q / L , n o a d m i n i s t r a r s u p l e m e n t o s .
Los objetivos d e l t r a t a m i e n t o s o n la correccin del adeshidratacin, la
E n t r e 3 - 5 m E q / L , a a d i r 2 0 a 4 0 m E q / h o r a d u r a n t e las p r i m e r a s 2 ~ 4
i n s u l i n o p e n i a , l a h i p e r g l u c e m i a , las a l t e r a c i o n e s h i d r o e l e c t r o l t i c a s ( e s -
h o r a s , s i p r e s e n t a d i u r e s i s y r e a l i z a r ajustes p o s t e r i o r e s s e g n v a l o r e s d e
p e c i a l m e n t e d e l potasio) y la acidosis.
laboratorio.
1 3 c Hipoglucemia
S i es < 3 m E q / L , e s p e r a r u n a L o r a p a r a l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a ,
e i n f u n d i r p o t a s i o ( 2 O a 4 0 m E q / h o r a ) hasta l o g r a r niveles m a y o r e s d e 3
mEq/L.
G A S T N CHIGANER
5. BICARBONATO
Indicaciones:
Definicin
p H < 7 ( s h o c k , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o a l t e r a c i o n e s d e l E C G : p H < J,2,)
D i s m i n u c i n d e l a g l u c o s a p l a s m t i c a p o r d e b a j o d e las p o s i b i l i d a d e s d e
' Bicarbonato plasmtico < 5 m E q / L
adaptacin d e l i n d i v i d u o , c o n manifestaciones adrenrgicas y n e u r o p s i -
A c i d o s i s lctica asociada
quitricas variadas.
H i p e r p o t a s e m i a grave
A r r i t m i a s graves c o n riesgo de p a r o c a r d i o r r e s p i r a t o r i o
Dosis:
9
Manifestaciones clnicas
Agitacin, nerviosismo
Bicarbonato sdico d i l u i d o e n suero salino arazn de 3 0 m E q / h o r a ,

h a s t a o b t e n e r u n p H > a J,I
A u m e n t o del apetito
Sudoracin, taquicardia, palpitaciones
6 . FSFORO
D e b i l i d a d , c o n f u s i n hasta e l c o m a
S u u s o r u t i n a r i o n o est i n d i c a d o y a q u e las c o m p l i c a c i o n e s d e l a h i pofosfatemia s o n m u yinfrecuentes. Puede ocasionar
hipocalcemia
secundaria.
Mayor y absoluto: glucemia inferior a4 0 m g / d L
7. DIETA
A c c e s o r i o : c u a d r o c l n i c o d e s c r i p t o q u e desaparece luego de la a d m i n i s -
U n a vez e s t a b i l i z a d o e l p a c i e n t e y c u a n d o l a g l u c e m i a es i n f e r i o r a 2 5
g /
tracin de glucosa.
d L , se i n t e n t a r r e s t a u r a r l a i n g e s t a o r a l , a j u s t n d o s e a l h o r a r i o d e l a s
c o m i d a s y la a d m i n i s t r a c i n de i n s u l i n a (cada 6 h o r a s ) .
Se p u e d e c o m e n z a r c o n 2 0 g d e s m o l a o s i m i l a r e s j u n t o a 2 0 0 cc d e j u g o
d e f r u t a s a l t e r n a d o c o n 2 0 0 cc d e l e c h e ( 2 y o g u r e s ) c a d a 3 h o r a s , d e
m o d o q u e l o p r i m e r o c o i n c i d a c o n l a i n s u l i n a . P o s t e r i o r m e n t e se s u s tituye p o r u n a dieta blanda.
Causas
1. D i a b t i c o s e n t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a y / o a g e n t e s a n t i d i a b t i c o s o r a l e s
( A A D O ) (sulfonilureas ymetiglinidas) c o n :
a. A y u n o p r o l o n g a d o
b . E j e r c i c i o fsico i n t e n s o
c. S o b r e d o s i f i c a c i n
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th
medicamentosa
d. C o n s u m o de alcohol
2. Ejercicio i n t e n s o y m a n t e n i d o e n n o diabticos
3. E t i l i s m o agudo
4 . I n s u l i n o m a y t u m o r e s p r o d u c t o r e s de sustancias similares a l a i n s u l i n a
5- E n f e r m e d a d e s h e p t i c a s ( h e p a t i t i s t x i c a s , s n d r o m e d e R e y e , i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a p o r o t r a s causas, e t c . )
6. I n s u f i c i e n c i a r e n a l o cardaca
7- S e p s i s
8. Frmacos (salicilatos, sulfamidas, etc.)
Diagnsticos diferenciales
O t r a s causas m e t a b l i c a s y e s t r u c t u r a l e s d e c o m a
Shock
Cuadros
poscomiciales
medio interno 5
Endocrinologaj
Zammitt NN, BM Frier. Hypoglycemia in Type 2 Diabetes: Pathophysiology, frequency, and

effects of different treatment modalities. Diabetes Care 2005;28:2948-2961.
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. "Hypoglycemia in the Diabetes Control and Complications Trial". Diabetes 1997;46:271-286.
Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. "Hypoglycemia in diabetes". Diabetes Care 2003;26:19021912.
0
Exploraciones complementarias
Obligatorias: glucemia
A l t e r n a t i v a s : l a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n reserva h e p t i c a ,
concentraciones
plasmticas y/o u r i n a r i a s de f r m a c o s y/o t x i c o s ( a l c o h o l e m i a )
Conducta
I . S i e m p r e a n t e s d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o se d e b e h a c e r u n a d e t e r m i n a c i n
de g l u c e m i a capilar y/o plasmtica.
S>. P a c i e n t e c o n s c i e n t e : a d m i n i s t r a r 3 0 g d e a z c a r p o r v a o r a l , d i s u e l t o
e n agua, y si a los I O m i n u t o s e l c u a d r o n o h a r e s u e l t o , u n a segunda dosis
d e S O g . S i a l o s I O m i n u t o s d e esta s e g u n d a d o s i s e l c u a d r o p e r s i s t e , se
1 4 .
debe reconsiderar el diagnstico inicial.
3. Paciente e n c o m a : a d m i n i s t r a r e n f o r m a E V suero glucosado h i p e r t -
cld-a)ES3
n i c o al 5 0 % (lOO g de glucosa e n 2 0 0 m i ) , e n p e r f u s i n rpida af i n de

que el e n f e r m o recupere la conciencia.
J U A N CARLOS PENDINO
Evolucin
1 . R e c u p e r a c i n d e l a c o n c i e n c i a : Se d e b e r e p e t i r u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n de g l u c e m i a . S i losvalores s o n n o r m a l e s , hay tres p o s i b i l i d a d e s :
a. P a c i e n t e d i a b t i c o c o n o c i d o e n t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . P u e d e i r a s u
d o m i c i l i o , c o n c o n t r o l e s p o s t e r i o r e s p o r su m d i c o d e cabecera, s i e m p r e q u e haya u n a s e g u r i d a d r a z o n a b l e d e q u e s e g u i r u n a a l i m e n t a c i n
p o r v a o r a l . S i eso es i n c i e r t o se d e b e p a s a r a l a p a r t a d o s i g u i e n t e .
b . D i a b t i c o s c o n o c i d o s e n t r a t a m i e n t o c o n A A D O . Se d e b e n m a n t e n e r
2 4 horas e n o b s e r v a c i n p o r la g r a n f r e c u e n c i a de a p a r i c i n de efecto
Interpretacin d e l informe d e l e s t a d cido-feas (MB)

E l p H t i e n e u n v a l o r n o r m a l e n t r e 7? 3 5 y 7 * 4 5 - H a y u n a c o r r e l a c i n e n tre el p H y la c o n c e n t r a c i n de h i d r o g e n i o n e s ( [ H ] ) : p H de 7>4 = 4
+
m E q / L de H
( m o d i f i c a c i n de O , O I d e l p H p o r cada m E q / L d e H ) . L a
+
p r e s i n parcial de dixido de c a r b o n o ( p C O ) valor n o r m a l entre 3 5 " 4 5

s
m m H g , se m i d e c o n u n e l e c t r o d o e s p e c f i c o . E s t a s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ,
p H y pCO^, p e r m i t e n deducir el valor del bicarbonato ( B B C O H " )
s
( v a l o r n o r m a l 2 4 m E q / L ) . Se d e d u c e q u e u n a u m e n t o d e C 0
, provoca
e l e v a c i n d e l a [ H ] , es d e c i r , d i s m i n u c i n d e l p H . L a d i s m i n u c i n d e
+
r e b o t e . Se m a n t i e n e u n a v e n o c l i s i s p e r i f r i c a c o n a p o r t e d e s o l u c i n
g l u c o s a d a i s o t n i c a d e m a n t e n i m i e n t o ( 5 0 0 m i e n 12 h o r a s ) , s e g n
CO
es l a s i t u a c i n i n v e r s a . S i e l B B a u m e n t a p r o v o c a r d i s m i n u c i n d e
la [ H ]y e l e v a c i n d e l p H y la d i s m i n u c i n d e l B B l o c o n t r a r i o . E l s u f i j o
+
determinaciones del a b o r a t o r i o .
c. O t r a s e n f e r m e d a d e s
e n n o d i a b t i c o s : l o s a l c o h l i c o s d e b e n ser
derivados a u n c e n t r o especializado.
C o r r e g i r o t r a s causas d e s e n -
cadenantes.
2. S i n r e c u p e r a c i n d e l a c o n c i e n c i a : S i l a g l u c e m i a i n i c i a l e r a i n f e r i o r a
4 0 m g / d L y se c o m p r u e b a u n a s e g u n d a g l u c e m i a n o r m a l , se d e b e i n t e r n a r
c o n s u e r o g l u c o s a d o d e m a n t e n i m i e n t o p a r a e v a l u a r las p o s i b l e s l e s i o n e s
neurolgicas secundarias a la h i p o g l u c e m i a .
emia d e f i n e l a r e l a c i n c o n l a s a n g r e y e s t e x p r e s a d o p o r e l v a l o r d e l p H
( a c i d e m i a o a l c a l e m i a ) y e l s u f i j o osis se r e f i e r e a l o s p r o c e s o s p r i m a r i o s
q u e g e n e r a n p r o t o n e s o bases ( a c i d o s i s , a l c a l o s i s ) . L o s t r a s t o r n o s m e t a b l i c o s p r i m a r i o s d e s e n c a d e n a n c a m b i o s r e s p i r a t o r i o s y viceversa ( c o m p e n s a c i n ) . Conocer losl m i t e s del a c o m p e n s a c i n permite situarnos
ante la p o s i b i l i d a d de u n t r a s t o r n o m i x t o . D i s p o n e m o s de f r m u l a s atal
efecto. ( T a b l a 14.1)
U n p H n o r m a l , con u n a p C O ^ y u n B B anormales y que v a r a n e nl a
m i s m a d i r e c c i n i n d i c a n la p o s i b i l i d a d de u nt r a s t o r n o m i x t o (excepcin
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r
las a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a s c r n i c a s ) . S i l a p C O
y el B B presentan valores q u e
exceden los l m i t e s de c o m p e n s a c i n pensar e n trastorno m i x t o . U n p H

n o r m a l n o n o s asegura q u e n o haya exceso o d f i c i t d e c i d o s o bases. E l B B
i n f o r m a d o p u e d e ser e l r e a l o e l e s t n d a r . E l B B r e a l surge de l a e c u a c i n
Endocrinologay

TABIA 1 4 . 2 STUACfOWES
medio interno
5 FRECUENTES
de H e n d e r s o n - H a s s e l b a l c h , y da u n valor r e l a c i o n a d o c o n la situacin act u a l . E l B B e s t n d a r es e l v a l o r d e l B B s i l a p G O
fuese de 4 0 m m H g . Este
Hipotensin
Vmitos
Diarrea
Cirrosis
l t i m o m i d e c o n m a y o r e x a c t i t u d e l c o m p o n e n t e m e t a b l i c o . E l exceso d e
bases ( E B ) n o s d a l a p a u t a d e l d f i c i t o e x c e s o d e b a s e bujfer ( c u n t o h a y d e
a c i d o s i s o a l c a l o s i s ) . Se e x p r e s a c o n u n s i g n o n e g a t i v o c u a n d o h a y exceso
de cidos y c o n u n signo positivo c u a n d o hay u n dficit d eH
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Insuficiencia renal
Sepsis
y su valor
n o r m a l es d e 2,.
Acidosis metablica + alcalosis respiratoria
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Cetoacidoss diabtica (CAD)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Fstula biliar o pancretica
Uso de diurticos
CO,H-
pCO, = 1,5 x (CO,H ) + 8 +/- 2

La pC0 disminuye 1 a 1,3 mmHg por cada 1
mEq/L que disminuye el C0 HLos dos ltimos dgitos del pH= pC0
Acidosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis respiratoria
Acidosis metablica
Alcalosis metablica
10 mmHg
A c i d o s i s m e t a b l i c a : se d e f i n e c o m o u n i n c r e m e n t o e n l a c o n c e n t r a -
c i n p l a s m t i c a d e H . L a a c i d o s i s p u e d e s e r m i n e r a l exceso d e a n i o n e s
+
pC0
La pC0 aumenta 6 mmHg porcada 10 mEq/L 55-60 mmHg

que aumenta el C0 H"
C0 H- + 15 = dos ltimos dgitos del pH
3
C0 H"
3
El C0 H aumenta 1 mEq/L por cada 10 mmHg

de aumento de la pC0
30 mEq/L
El C0 H- aumenta 3,5 mEq/L por cada 10

mmHg de aumento de la pC0
45 mEq/L
C0 H3
fisiopatognico:
g e n e r a c i n de
c i d o s e n exceso ( C A D , l a c t a c i d o s i s ) o a p o r t e e x g e n o , p r d i d a d e B B p o r
el t r a c t o digestivo o e lr i o n y d i f i c u l t a d e n la e x c r e c i n decidos p o r e l
h i p o t e n s i n , a u m e n t o d e las r e s i s t e n c i a s vasculares p u l m o n a r e s , a r r i t m i a s
y depresin del sensorio.
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : se d e f i n e p o r a u m e n t o d e l b i c a r b o n a t o p l a s m -
El C0 H" disminuye 2 mEq/L por cada 10 18-20 mEq/L

mmHg de disminucin de la pC0
t i c o . Se p u e d e n c l a s i f i c a r e n s a l i n o s e n s i b l e s y s a l i n o r e s i s t e n t e s . ( T a b l a
El C0 H" disminuye 5 mEq/L por cada 10 12-15 mEq/L

mmHg de disminucin de la pC0
C0 H-
metabolizables, p . ej.lactato. M e c a n i s m o
r i o n . L a a c i d e m i a severa p u e d e p r o v o c a r d e t e r i o r o d e l a f u n c i n c a r d a c a ,
C0 H-
n o m e t a b o l i z a b l e s , p . e j . c l o r o ( C l ~ ) u o r g n i c a exceso d e a n i o n e s
I4-3) Mecanismo
+
fisiopatognico:
prdida decidos, redistribucin de
d e n t r o d e las c l u l a s y c o n c e n t r a c i n d e l B B c u a n d o h a y d e p l e c i n d e
v o l u m e n c o n p r d i d a d e fluidos p o b r e s e n B B , d i s m i n u c i n d e l a e x c r e c i n
r e n a l d eB B y a c c i n de m i n e r a l o c o r t i c o i d e s (aldosterona) q u e favorece
Pasos para facilitar la comprensin de la situacin en s u totalidad

Paso I : u n c o r r e c t o anlisis d e l E A B c o m i e n z a c o n u n a a d e c u a d a h i s t o r i a
c l n i c a . E n general, e l c u a d r o c l n i c o e s t a r d e t e r m i n a d o p o r l a causa
s u b y a c e n t e q u ep r e c i p i t e e l d e s e q u i l i b r i o c i d o base. ( T a b l a 1 4 . 2 )
Paso 2 : considerar la posibilidad deerrores p r e a n a l t i c o s (equipo de
d e t e r m i n a c i n d e gases e n s a n g r e c o r r e c t a m e n t e c a l i b r a d o , e x t r a c c i n y
t r a n s p o r t e de la m u e s t r a de sangre realizada e n f o r m a adecuada).
P a s o 3 : i d e n t i f i c a r e l t r a s t o r n o p r i m a r i o , es d e c i r , s i h a y a c i d o s i s o a l c a l o s i s , s i h a y a c i d e m i a o a l c a l e m i a , s i e l p r o c e s o i n i c i a l es u n d f i c i t o
exceso d e B B o si hay u n a e l e v a c i n o descenso d e l a p C O ^ . L u e g o evaluar l a
r e s p u e s t a c o m p e n s a d o r a y e s t a b l e c e r s i se e n c u e n t r a d e n t r o d e l o s l m i t e s
d e c o m p e n s a c i n , y e n c a s o d e q u e sea s u p e r a d o , i n v e s t i g a r l a p o s i b i l i d a d
de u n t r a s t o r n o m i x t o . ( T a b l a 14.1)
la s e c r e c i n d e H
y d e p o t a s i o ( K ) . L a d e p l e c i n s e v e r a d e K se a s o c i a a
+
a l c a l o s i s m e t a b l i c a . E n esta s i t u a c i n l a a l c a l o s i s n o r e s p o n d e a l a a d m i n i s t r a c i n d e c l o r u r o d e s o d i o ( C I N a ) , p e r o s d e c l o r u r o d e p o t a s i o ( G 1 K ) . L a
a l c a l e m i a severa p u e d e p r o v o c a r v a s o c o n s t r i c c i n a r t e r i o l a r ( d i s m i n u c i n
de la p e r f u s i n c e r e b r a l y m i o c r d i c a ) . Puede haber tetania, convulsiones
y alteraciones e n el c o n t e n i d o y e n el nivel de la conciencia.
G u a n d o h a y dficit de v o l u m e n p u e d e h a b e r alcalosis m e t a b l i c a . L a
determinacin d e l sodio (Na ) u r i n a r i o (utilidad diagnstica e n i n s u f i +
c i e n c i a r e n a l d e c a u s a p r e r r e n a l ) n o es t i l y a q u e e l r i o n p e r m i t i r q u e
e l B B se p i e r d a p o r o r i n a a c o m p a n d o s e d e N a . E n d i c h o c a s o p u e d e s e r
+
til el uso d e l C l ' u r i n a r i o .

A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r e l a u m e n t o d e l a p C 0
conse-
c u t i v a a h i p o v e n t i l a c i n a l v e o l a r . L a causa d e l t r a s t o r n o v e n t i l a t o r i o p u e d e
Endocrinologaj
medio interno >9 J
d e b e r s e a: d e p r e s i n d e l c e n t r o r e s p i r a t o r i o , t r a s t o r n o s d e l p a r n q u i m a
paci extracelular ( E E C ) a cambio deiones H . L o c o n t r a r i o ocurre c o n
p u l m o n a r , enfermedades
la alcalosis m e t a b l i c a . L o s p r i n c i p i o s d e e l e c t r o n e u t r a l i d a d establecen
neuromusculares y sndrome obstructivo de
apnea del sueo.
que e l n m e r o d e cationes debe serigual a lde aniones. L a e c u a c i n

c l s i c a u t i l i z a d a es: A G = ( N a ) - ( C l " + G O ^ " ) , s i e n d o s u v a l o r n o r m a l
+
CLASIFICACIN DE LAS ALCALOSIS METABL

SANOSEMS
Alcalosis por contraccin (f)

Alcalosis renal:
Diurticos (f)
Alcalosis gstrica:
Vmitos / sondaje gstrico (f)
Alcalosis exgena:
Citrato de Na
Transfusiones
Anticidos
+
a p r o x i m a d o I O 4 m E q / L . E l B B se r e e m p l a z a p o r e l a n i n d e l c i d o
SALINORRESISTENTE
ilSilil
Alcalosis renal:
1. Variante normotensiva:
Sndrome de Bartter
2. Variantes hipertensivas:
a) Exceso endgeno de mineralocorticoides
Hiperaldosteronismo primario
Sndrome de Liddle
b) Mineralocorticoides exgenos
Carbenoxolona
involucrado. E lreemplazo d e l B Bp o r C l " mantiene constante la suma

y c a r a c t e r i z a a las a c i d o s i s m e t a b l i c a s h i p e r c l o r m i c a s c o n g a p n o r m a l .
E n l a acidosis m e t a b l i c a c o n A G e l e v a d o , ste d e b e ser i g u a l a l descenso
del B B (ladiferencia de aniones refleja el cido a c u m u l a d o q u e titula e l
lcali). (Tabla 1 4 . 4 )
Tratamiento
A c i d o s i s m e t a b l i c a : c o m o c u a l q u i e r o t r o d e s e q u i l i b r i o d e l E A B , es u n
s n t o m a d e u n a e n f e r m e d a d y , p o r l o t a n t o , h a y q u e c o r r e g i r l a causa
(f): las ms frecuentes
q u e l a d e s e n c a d e n . E n las a c i d o s i s o r g n i c a s , e l c i d o i n v o l u c r a d o , se
TABLA ^ t C t A s m e A c i N DE LAS ACIDOSIS METABLICAS
r e g e n e r a r a B B . E n l a a c i d o s i s s e v e r a o e n las m i n e r a l e s ( n o h a y r e g e -
A N I N GAP ELEVADO
A M I N GAP N O R M A L
insuficiencia renal (f)

Cetoacidoss (f)
Acidosis lctica (f)
Toxinas (p. ej. etanol, metilenglcol)
Acidosis hipokalmica: (f)

Diarrea (f)
Acidosis tubular renal (ATR) (tipo II)
Acidosis posthipocapnica
Inhibidores de la anhidrasa carbnica
Desviacin u rete ral
Acidosis hiperkalmica: (f)
n e r a c i n d e B B ) , e l t r a t a m i e n t o s i n t o m t i c o p u e d e estar i n d i c a d o . E l
d f i c i t a c o r r e g i r es e l d e l E E C ( 1 / 3 p a r t e d e l p e s o c o r p o r a l ) , p o r l o t a n t o
l a f r m u l a es: B B a a d m i n i s t r a r ( m E q ) = E B x 0 , 3 x p e s o c o r p o r a l .
N o d e b e a d m i n i s t r a r s e e n b o l o , s i n o i n f u n d i r l o e n a l g u n a s h o r a s . N o se
debe j u z g a r s u efecto t e r a p u t i c o hasta q u e h a y a n t r a n s c u r r i d o a l m e n o s
3 0 m i n u t o s . Efectos indeseables principales de lateraputica c o n B B :
h i p e r n a t r e m i a , h i p e r o s m o l a r i d a d y alcalosis d e r e b o t e .
Insuficiencia renal temprana

ATR tipo I
Hipoaldo
A c i d o s i s r e s p i r a t o r i a : el t r a t a m i e n t o de la acidosis r e s p i r a t o r i a consiste
e n m e j o r a r l a v e n t i l a c i n . L a f o r m a d e h a c e r l o es v a r i a b l e y d e p e n d e d e
la e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e ( c o l o c a c i n d e va a r e a a r t i f i c i a l , v e n t i l a c i n
(f): las ms frecuentes
m e c n i c a , invasiva o n oinvasiva, etc.). L ah i p o v e n t i l a c i n

A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : se d e f i n e p o r u n a d i s m i n u c i n d e l a p C 0
alveolar,
e v e n t u a l m e n t e p u e d e a c o m p a a r s e d e h i p o x e m i a . P o r l o t a n t o , s i se
relacionada au n a u m e n t o e n la ventilacin alveolar (estimulacin d e l
d e t e c t a esta s i t u a c i n ( p 0 m e n o r a 6 0 m m H g o u n a S a 0
centro r e s p i r a t o r i o y de q u i m i o o mecanoreceptores).
l a a d m i n i s t r a c i n d e o x g e n o a c o n c e n t r a c i o n e s v a r i a b l e s es p a r t e d e l
Causas ms f r e -
cuentes: t r a s t o r n o s d eansiedad, h i p o x e m i a , a n e m i a grave,
neumona,
oxigenoterapia e npacientes retenedores deC 0
e n c e f a l o p a t a h e p t i c a , i n t o x i c a c i n p o r salicilatos, sepsis, f i e b r e ,
de E P O C , p o rel riesgo de a u m e n t a r la h i p e r c a p n i a .
Paso 4
de 9 2 - 9 3 % ) >
t r a t a m i e n t o . Esd e destacar l a i m p o r t a n c i a d e l estricto c o n t r o l d e l a
asma, T E P , edema p u l m o n a r , enfermedades d e l i n t e r s t i c i o p u l m o n a r ,

hipertiroidismo.
c o m o los portadores
A l c a l o s i s m e t a b l i c a : l a m a y o r p a r t e d e las alcalosis m e t a b l i c a s p e r t e -
establecer los patrones electrolticos. Solicitar N a , K y C l " .

+
n e c e n a l g r u p o d e l a s s a l i n o s e n s i b l e s . H a b i t u a l m e n t e e l t r a t a m i e n t o es l a
R e c o r d a r q u e l a s a c i d o s i s se p u e d e n a c o m p a a r d e h i p e r k a l e m i a y l a s
a d m i n i s t r a c i n d e s o l u c i o n e s d e C I N a y C 1 K . Se p u e d e i n d i c a r a c e t a z o -
alcalosis de h i p o k a l e m i a . A d e m s e l N a y C l " s o n tiles p a r a d e t e r m i n a r
l a m i d a ( i n h i b i d o r de la anhidrasa carbnica), especialmente si existen
los a n i o n e s n o m e d i d o s o a n i n gap ( A G ) , tiles para establecer el t i p o

de acidosis m e t a b l i c a . C u a n d o h a y acidosis, o c u r r e u n a d i s t r i b u c i n
i n t e r n a d e l p o t a s i o , p o r l o q u e s t e es t r a n s f e r i d o d e s d e l a c l u l a a l e s -
limitaciones para el t r a t a m i e n t o (insuficiencia cardaca).

A l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a : e l t r a t a m i e n t o d e l a alcalosis r e s p i r a t o r i a e n g e n e r a l
es e l d e l a c a u s a s u b y a c e n t e .
medio interno 9
Bibliografa
H i p o o s m o l a l i d a d i m p l i c a d e s e q u i l i b r i o s e n t r e e l agua y los solutos. Sus
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two parts".NEnglJMed,
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o f t w o parts".NEnglJMed, 1998;338:107-111.
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DuBose, TD. "Clinical approach to patients with acid-base disorders". Med Clin North Am.
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Fall, PJ. "A stepwise approach to acid-base disorders". Postgraduate Medicine.
2000;107(3):249-263.
n e c a n i s m o s p u e d e n ser p o r :
a) d e p l e c i n de solutos m s q u e d e agua c o r p o r a l
b ) d i l u c i n de los solutos p o r a u m e n t o d e l agua ms q u e d e solutos
Subyacente a t o d o estado h i p o n a t r m i c o existe u n a l i m i t a c i n e n l a
lilucin urinaria.
E s t o es m s c o m n m e n t e d e b i d o a s e c r e c i n d e A D H a p e s a r d e l a
ipoosmolalidad, siendo susecrecin estimulada p o r mecanismos n o j s m t i c o s . M e n o s f r e c u e n t e m e n t e l a d i l u c i n u r i n a r i a se v e l i m i t a d a p o r
legada d i s m i n u i d a de l q u i d o s a l n e f r n d i s t a l d e b i d a a
filtrado
glomerular
l i s m i n u i d o y/o a u n a u m e n t o e n la r e a b s o r c i n p r o x i m a l de s o d i o y agua,
> a u n defecto e n el transporte de C I N a e nlos segmentos diluyentes d e l
15. Trastornos del sodio

ROBERTO PARODI Y JAVIER M O N T E R O
lefrn.
I L A S I F I C A C I N ETIO L G I C A
Se c l a s i f i c a n s e g n e l v o l u m e n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r ( L E C ) .
(Tabla
:5-i)
TABLA 1 5 , 1 : FRMULAS DE CLCULO DE QSMOLALIDADES PLASMTICAS Y URINARIAS
Introduccin
El principal determinante dela natremia (Na
Osm = 2 x Na (mEq/L) + Glucemia/18 + Urea/5.6 (Valor normal 290 +/-10 mosm/kg)

Osm (mosm/kg) = (densidad urinaria - 1 000) x 35
p
) es e l a g u a . P o r l o t a n t o ,
l o s t r a s t o r n o s d e l s o d i o ( N a ) se p r o d u c e n casi s i e m p r e p o r a l t e r a c i o n e s
+
Osm (mosm/kg) = (Na + K ) x 2 + Urea /5.6

+
del balance hdrico.

D e b i d o a que el sodio constituye ms del 9 0 % de la osmolalidad
+
u
IOTA: La osmolalidad plasmtica efectiva (Osm EO resta la contribucin de la urea, debido a que es un
oluto que atraviesa libremente las membranas
e x t r a c e l u l a r , l o s c a m b i o s e n s u c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a se r e f l e j a n e n
variaciones equivalentes e nla o s m o l a l i d a d . L a h i p e r n a t r e m i a representa
lUADRO C L N I C O
h i p e r o s m o l a l i d a d y l a b i p o n a t r e m i a , e n l a m a y o r a d e l o s casos, r e f l e j a
Depende del valor y del t i e m p o de instalacin de lah i p o n a t r e m i a .

H i p o n a t r e m i a aguda ( m e n o s de 4 8 a 72 h o r a s ) : los sntomas s o n expresin
hipoosmolalidad.
del edema cerebral y aparecen nuseas y malestar i n i c i a l m e n t e c o n N a
HIPONATREMIA
< 127 m E q / L ; e n t r e I I 5 - I 2 0 m E q / L aparece cefalea, letarga y o b n u b i -
DEFINICIN
lacin; y e n t r e HO-115 m E q / L estupor, c o m a y convulsiones. L o s signos
Es l a c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a d e s o d i o m e n o r a 1 3 5 m E q / L .
n e u r o l g i c o s focales n o s o n h a b i t u a l e s , excepto q u e exista
accidente
cerebrovascular p r e v i o .
BASES FISIOPATOLGICAS
E n l a h i p o n a t r e m i a c r n i c a l a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n vagas ( m a l e s t a r , i n -
C u a n d o se p r o d u c e u n a p r d i d a h i d r o e l e e t r o l t i c a ( d i a r r e a o v m i t o s ) , l a
m i s m a suele reemplazarse c o n agua p r o d u c i e n d o u n estado h i p o o s m o l a l
a t e n c i n ) y se d e b e n a u n m e c a n i s m o d e a d a p t a c i n c e r e b r a l . P u e d e h a b e r
i n i c i a l q u e e l r i o n c o m p e n s a a d e c u a d a m e n t e . C u a n d o e s t o n o s u c e d e , se
pacientes c o nN a
p r o d u c e e l e s t a d o h i p o o s m o l a l . P u e d e n s e r r e s p o n s a b l e s d e esta s i t u a c i n
u n defecto e n l a e x c r e c i n r e n a l d e agua l i b r e p o r s e c r e c i n adecuada o
i n a d e c u a d a d e h o r m o n a a n t i d i u r t i c a ( A D H ) ; u n a a l t e r a c i n severa d e l a
funcin renal excretora (insuficiencia renal c o ncreatinina > 4 m g / d L ) ; o
p o r p o t o m a n a intensa ( c u a n d o e l r i o n n o puede desembarazarse de l a
intensa ingestin hdrica).
b a j a ( p . e j . 112 m E q / L ) a s i n t o m t i c o s .
X A M E N E S COMPLEMENTARIOS
D
ara evaluar adecuadamente la h i p o n a t r e m i a , debe solicitarse:

Anlisis de sangre: h e m o g r a m a , glucemia, i o n o g r a m a ( N a , K , C l " ) ,
+
u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a y estado c i d o - b a s e ( E A B ) .
O r i n a aislada: p a r a evaluar d e n s i d a d , i o n o g r a m a , u r e a y c r e a t i n i n a u r i naria.
Endocrinologay medio interno 93
- Greca
Algunas consideraciones sobre S I A D H :
D e b e calcularse l a O s m o l a l i d a d plasmtica y u r i n a r i a ( O s m y O s m J . L o
p
Avalan su diagnstico lapresencia de Osm^ > 2 0 0 mosm/kg, N a > 4 0
i d e a l es d e t e r m i n a r a m b a s o s m o l a l i d a d e s p o r o s m o m e t r a .
m E q / L , h i p o u r i c e m i a . A d e m s , a l ser u n diagnstico d e e x c l u s i n
PASOS EN LA EVALUACIN DE LA HIPONATREMIA
r e q u i e r e descartar el h i p o t i r o i d i s m o , insuficiencia r e n a l y s u p r a r r e n a l ,
1. C o n f i r m a r q u e l ah i p o n a t r e m i a i n d i c a u n estado h i p o o s m o l a l
t o d a s causas d e h i p o n a t r e m i a e u v o l m i c a .
E s t o se l o g r a c a l c u l a n d o l a o s m o l a l i d a d p l a s m t i c a ( T a b l a 1 5 . 1 ) y se d e b e n
d e s c a r t a r causas d e p s e u d o h i p o n a t r e m i a , c o m o h i p e r l i p i d e m i a s o h i p e r proteinemias, o la presencia de hiperglucemia. A s , e n circunstancias de
h i p e r g l u c e m i a s se d e b e a p l i c a r l a s i g u i e n t e f r m u l a d e c o r r e c c i n d e l a
NATREMIA < 130 MEQ/I_:
n a t r e m i a ( p o r c a d a IOO mg/dL de glucemia por encima de IOO mg/dL, se debe adicionar

a la natremia 1.6 mEq/L;
OSM > 275 M O S M / K G J

P
CONFIRMAR ESTADO H I P O O S M O L A L
p o r ejemplo si elpaciente presenta u n aglucemia de
4 0 0 m g / d L y u n a n a t r e m i a d e 1 3 1 m E q / L , se d e b e s u m a r 4 , 8 m E q / L y l a
PSEUDO-HIPONATREMIA
n a t r e m i a c o r r e g i d a s e r a d e 1 3 5 , 8 m E q / L e n este c a s o ) .
2. D e t e r m i n a r e l estado del a v o l e m i a d e l p a c i e n t e
L a v a l o r a c i n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r es f u n d a m e n t a l p a r a l a a p r o x i m a c i n
HISTORIA CLNICA COMPLETA, EXAMEN FSICO A D E C U A D O Y E X M E N E S C O M P L E M E N T A R I O S
d i a g n s t i c a y c o n d u c t a t e r a p u t i c a d e l o s e s t a d o s h i p o o s m o l a l e s . A s , se
clasifica e n :
a . H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a : c u a n d o se d e t e c t a n s i g n o s d e h i p o v o l e mia (deshidratacin, hipotensin postural, taquicardia, sequedad de
HIPONATREMIA HIPOVOLMICA
o HISTORIA DE P R D I D A
CON D I S M I N U C I N DE INGESTA
e s p e c i a l m e n t e t i a z d i c o s , y e n p a c i e n t e s a o s o s . E n o t r o s casos r e s p o n d e t e r m i n a c i n d e l s o d i o u r i n a r i o o r i e n t a r a l a c a u s a , c u a n d o s t e es
HIPONATREMIA HIPERVOLMICA
ANTECEDENTES DE INGESTA DE
ANTECEDENTES Y CUADRO
DIURTICOS
DIGESTIVA 0 RENAL (POLIURIA)
p i e l y m u c o s a s , e t c . ) . E n g e n e r a l se p r o d u c e p o r e l u s o d e d i u r t i c o s ,
de a p r d i d a s digestivas ( d i a r r e a , v m i t o s , etc.) y a p r d i d a s renales. L a
HIPONATREMIA N O R M O V O L M B C A
CLNICO DE PATOLOGA
ENFERMEDAD PSIQUITRICA
( P O T O M A N A , M U Y RARO)
H ID RICA
INGESTA DE D I U R T I C O S
ADH
S I G N O S CLNICOS DE LA
N U S E A S , ESTADO
m e n o r d e 2 O m E q / L d e o r i n a , las p r d i d a s s e r n e x t r a r r e n a l e s , salvo
H I P O T E N S I N POSTURAL,
P O S Q U I R R G I C O , DROGAS
o c a s i o n e s d o n d e se p u e d e n e n c o n t r a r c i f r a s s u p e r i o r e s a l o s 2 0 m E q / L .
SEQUEDAD DE M U C O S A ORAL)
-CARBAMACEPINA,
s n d r o m e de secrecin inadecuada de h o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) .

P a r a u n a a p r o x i m a c i n i n i c i a l se r e c o m i e n d a m e d i r e l s o d i o u r i n a r i o
y la osmolalidad urinaria. Y a queu n sodio u r i n a r i o bajo, m e n o r de 3 0
HALOPERIDOL,
Du H . 0 2 5 Y OSM > 700
CICLOFOSFAMIDA-)
A U < 20 M E Q / L , EXCEPTO:
SAL (NEFROPATAS
m e n o r d e I O O m o s m / k g , s i g n i f i c a q u e existe u n a d i l u c i n m x i m a y q u e
POR A I N E Y ENFERMEDADES
e m b a r a z o y c u a d r i p l e j a ) ; e n c a m b i o s i l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a es m a y o r
d e 2 0 0 m o s m / k g , l a c a u s a m s p r o b a b l e es e l s n d r o m e d e s e c r e c i n
inadecuada deh o r m o n a antidiurtica ( S I A D H ) .
ETC.
I C : Rx TRAX, E C G ,
ECOCARDIOGRAMA
COMPENSADA)
ONA
EX C O M P L E M E N T A R I O S :
U:
.< 2 0 MEQ/L: CARDACA

0 HEPTICA;
TOTALMENTE I N H I B I D A
> 2 0 MEQ/L: RENAL
( P O T O M A N A , REAJUSTE
MEDULARES
C R N I C A S ) : ENF. QUSTICA, N I
reajuste d e l h o m e o s t a t o (situacin c o m n e n l a d e s n u t r i c i n crnica,
FACTOR V, COLINESTERASA,
c o m o u n a h i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a . S i l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a es
la p r o b a b l e causa d e l a h i p o n a t r e m i a p u e d e ser l a p o t o m a n a o b i e n e l
TASA DE PROTROMBINA,
H I P O V O L E M I A PARCIALMENTE
3) NEFROPATAS PERDEDORAS DE
UR Y CR,
HEPTICO: A L B M I N A , T P Y
OSM < 1 0 0 M O S M / K G , ADH
ASOCIAN A A C M ) ;
COMPLEMENTARIOS:
PROTEINURIA MARCADA,
N O R M O V O L E M I A (DESCARTAR
ASOCIAN A HIPOLC Y ALC M ) ;

2) I R C , I S R Y CETONURIA (SE
EX.
. RENAL (IR o SNO):
SIADH*
1 ) D I U R T I C O S Y V M I T O S (SE
m E q / L de orina, indicara u n a probable h i p o n a t r e m i a p o r deplecin que

n o lleg a p r o v o c a r cambios detectables e nla v o l e m i a y debe plantearse
O U R M S ELEVADA Q U E CR
MOSM/KG
PATOLOGA CAUSANTE
0
ANTIDEPRESIVOS,
o EX. C O M P L E M E N T A R I O S :
PRESENCIA DE EDEMAS Y
(ESTRS, DOLOR,
H I P O V O L E M I A (TAQUICARDIA,
(Grfico 15.i)
0 HEPTICA)
ESTMULO F I S I O L G I C O DE
o SIGNOS CLNICOS SUTILES DE
b . H i p o n a t r e m i a e u v o l m i c a : e l e j e m p l o t p i c o d e esta s i t u a c i n es e l
CONOCIDA (CARDACA, RENAL
0ME0STAT0)
OSM > 2 0 0 M O S M / K G ,
M
SIADH
AUTOINMUNES
Ur: uremia; Cr: creatininemia; HipoK : hipopotasemia; Du: densidad urinaria; Osm : osmolalidad urinaria;
Na : natruria; IRC: insuficiencia renal crnica; ISR: insuficiencia suprarrenal; Ale M: alcalosis metablica;
Ac AA: acidosis metablica; NI: nefropatas intersticiales; AINE: antiinflamatorios no esteroides; EAB: estado cido-base; TP: tiempo de protrombina; IC: insuficiencia cardaca; Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma; ADH: hormona antidiurtica; SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
* SIADH: Datos de laboratorio diagnsticos: Osm > 200 mosm/kg, Na > 40 mEq/L, hipouricemia e hipouremia; EAB, K , funcin de glndula tiroides, renal y suprarrenal normales.
+
Es l a causa m s c o m n d e h i p o o s m o l a l i d a d e u v o l m i c a y l a causa m s
frecuente de h i p o n a t r e m i a e n pacientes hospitalizados.
1 0 - 2 0 % de los pacientes q u e c u m p l e n c r i t e r i o s , n o p r e s e n t a n niveles
p l a s m t i c o s elevados de A D H .
N o r e q u i e r e q u e l a o s m o l a l i d a d u r i n a r i a sea m a y o r q u e l a p l a s m t i c a .
medio interno 9 5
1 p a c i e n t e se e n c u e n t r a a s i n t o m t i c o y s i n m a n i f e s t a c i o n e s n e u r o l g i c a s ,
e b e i n t e r p r e t a r s e q u e l a d u r a c i n d e l a h i p o n a t r e m i a es d e m s d e 4 8 h o r a s
se h a n p u e s t o e n j u e g o m e c a n i s m o s d e a d a p t a c i n c e r e b r a l , p o r l o q u e l a
o r r e c c i n debe realizarse c o n p r u d e n c i a .
,a c o r r e c c i n r p i d a d e l a h i p o n a t r e m i a c o n s o l u c i n h i p e r t n i c a d e b e
N i q u e la o r i n a alcance su m x i m a c o n c e n t r a c i n , sino q u e o r i e n t a
ealizarse bajo m e d i d a s de c o n t r o l i n t e n s i v o .
s u d i a g n s t i c o q u e l a o r i n a n o se e n c u e n t r e e n s u m x i m a d i l u c i n
Se d e b e c a l c u l a r :
e n presencia de u n estado de h i p o o s m o l a l i d a d .
1. E l d f i c i t d e N a . F r m u l a : D f i c i t N a = 0 , 5 x peso x ( l 2 0 - N a
+
S i b i e n u n a e x c r e c i n a l t a d e s o d i o u r i n a r i o es l a r e g l a e n l a m a y o r a
2. E l v o l u m e n de s o l u c i n h i p e r t n i c a ( C I N a 3 % ) r e q u e r i d o (solucin
de l o s pacientes c o n S I A D H , su presencia p o r s sola n o c o n f i r m a e l
de C I N a a l 3 % t i e n e 513 m E q d e s o d i o p o r l i t r o d e s o l u c i n ) . Es d e c i r ,
diagnstico n i su ausencia l o descarta.

R e c o r d a r q u e hasta u n 3 5 % d e los p a c i e n t e s c o n H I V / S I D A a d m i t i d o s
e n u n h o s p i t a l t e n d r n S I A D H , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a l a s o l i c i t u d
de e s t u d i o H I V e n pacientes c o n S I A D H .
c. H i p o n a t r e m i a h i p e r v o l m i c a : c o r r e s p o n d e a e s t a d o s d e h i p o n a t r e m i a
d e l c l c u l o d e l d f i c i t d e s o d i o , se o b t u v o l a c a n t i d a d d e m E q n e c e s a r i o s
a r e p o n e r , c o n u n a r e g l a d e t r e s s i m p l e se c a l c u l a e l v o l u m e n d e s o l u c i n
h i p e r t n i c a q u e d e b e r ser i n f u n d i d o .
3. E l t i e m p o de a d m i n i s t r a c i n d e l v o l u m e n calculado. Frmula:
Tiempo de administracin (hs.) = (l20Na* )
p
+ 5. E l r e s u l t a d o es l a c a n t i d a d
d i l u c i o n a l , c o n a u m e n t o d e l v o l u m e n d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . Se d e t e c t a
d e h o r a s e n las q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e e l v o l u m e n d e s o l u c i n a l 3 %
l a p r e s e n c i a d e e d e m a s , a s c i t i s y / o a n a s a r c a . E n t r e sus causas p o d e m o s
que contiene el dficit calculado.
m e n c i o n a r al s n d r o m e nefrtico, la insuficiencia r e n a l tanto aguda

c o m o crnica, la insuficiencia cardaca, els n d r o m e asctico-edematoso
d e l o s p a c i e n t e s c o n c i r r o s i s . E n g e n e r a l , l a c a u s a s u b y a c e n t e es e v i d e n t e
y n o ofrece dificultades diagnsticas.
TRATAMIENTO
C o n q u rapidez debe corregirse l a o s m o l a l i d a d p l a s m t i c a ?
D e p e n d e de la severidad, d e l t i e m p o de instalacin de la h i p o n a t r e m i a y de
4. L a velocidad dea d m i n i s t r a c i n dedicho v o l u m e n . Frmula:
Velo-
cidad de administracin = volumen calculado (mi) /tiempo de administracin (hs.)

Es h a b i t u a l q u e d i c h a v e l o c i d a d v a r e e n t r e 5
y 75 m l / h o r a p o r b o m b a
e infusin c o n t i n u a o, e n su defecto, p o rm i c r o g o t e r o .
H a b i t u a l m e n t e se i n i c i a i n f u s i n d e s o l u c i n d e C I N a a l 3 % a 4 5 - 7 5
l /
o r a p o r b o m b a d e i n f u s i n c o n t r o l a n d o i o n o g r a m a cada 2 h o r a s .
C o n esta f o r m a d e a d m i n i s t r a c i n s u e l e n c o n s e g u i r s e ascensos e n
la s i n t o m a t o l o g a d e l p a c i e n t e
i [ N a ] de I a 2 m E q / L / h o r a . D e b e n realizarse c o n t r o l e s c o n i o n o g r a m a
L o s casos d e h i p o n a t r e m i a a g u d a ( < 4 8 h s . ) y g r a v e ( < 1 2 0 m E q / L ) s o n l o s
Erico cada 2 h o r a s y n o p e r m i t i r ascensos m a y o r e s d e 2 m E q / L d e n a t r e m i a
que p r e s e n t a n el m x i m o riesgo de complicaciones neurolgicas p o r la
o r h o r a . S i se s u p e r a esta c i f r a , d e b e d i s m i n u i r s e l a v e l o c i d a d d e a d m i -
p r o p i a h i p o n a t r e m i a y d e b e n ser c o r r e g i d o s r p i d a m e n t e .
E n c a m b i o , l o s casos d e h i p o n a t r e m i a c r n i c a ( > 4 8 h s . ) c o n s i n t o m a -
i s t r a c i n a l 5 ~ 7 5 % J c o n t r o l a r c o n i o n o g r a m a a l a h o r a d e l c a m b i o . Se
agiere n o s u p e r a r l o s 6 m E q / L d e a u m e n t o d e l a n a t r e m i a e n las p r i m e r a s
tologa neurolgica m n i m a presentan bajo riesgo de complicaciones
h o r a s y 12 m E q / L e n l a s p r i m e r a s 2 4 h o r a s d e r e p o s i c i n .
p o r l a h i p o n a t r e m i a , p e r o p u e d e n d e s a r r o l l a r d e s m i e l i n i z a c i n tras u n a
C u n d o suspender l a i n f u s i n des o l u c i n h i p e r t n i c a ?
correccin rpida.
Mejora de los sntomas
Entonces, r e q u i e r e n c o r r e c c i n urgente de la h i p o n a t r e m i a :
Si e l N a
E n caso d e e n c e f a l o p a t a m o d e r a d a y s e v e r a ( o b n u b i l a c i n , r e s p u e s t a i n a -
Si e l N a
subi 6 - 8 m E q / L e n 4hs.
l l e g a 1 2 O m E q / L . E n f a t i z a r q u e s l o es n e c e s a r i o c o r r e g i r l a
decuada al e s t m u l o v e r b a l y/o d o l o r o s o , alucinaciones, h i p o v e n t i l a c i n ,
o s m o l a l i d a d d e f o r m a aguda hasta alcanzar u n r a n g o seguro, m s q u e
estupor, coma y convulsiones).
obtener la completa n o r m o n a t r e m i a .
E n caso d e e n c e f a l o p a t a l e v e ( c e f a l e a , d e b i l i d a d , n u s e a s ) p e r o c o n h i p o natremia <IIO mEq/L.

C o n frecuencia resulta dificultoso d e t e r m i n a r adecuadamente la d u r a c i n d e l a h i p o n a t r e m i a ( m a y o r o m e n o r a 4 8 h o r a s ) ; e n e s t o s casos, s i
L u e g o se i n d i c a u n p l a n d e h i d r a t a c i n c o n s o l u c i n
fisiolgica
y el
:>lumen va a d e p e n d e r d e l estado d e l L E C c o m o e n l o s p a c i e n t e s a s i n >mticos.
Endocrinologaj
medio interno 97
Pacientes a s i n t o m t i c o s ( h i p o n a t r e m i a c r n i c a )
IADRO CLNICO
E l t r a t a m i e n t o d e p e n d e e x c l u s i v a m e n t e d e l a causa y d e l estado d e l L E C .
spenden dela velocidad de instalacin d e l t r a s t o r n o electroltico y su
H i p o n a t r e m i a h i p o v o l m i c a ( r e p o n e r la v o l e m i a c o n s o l u c i n fisiolgica)
agnitud.
C o r r e g i r el dficit de v o l u m e n del L E C
l i p e r n a t r e m i a aguda: d e t e r i o r o de la conciencia c o n s o m n o l e n c i a , estu-
Evaluar el v o l u m e n a a d m i n i s t r a r segn los parmetros clnicos (bsica-
>r, c o m a y c o n v u l s i o n e s . S o n c o m u n e s las a l u c i n a c i o n e s v i s u a l e s ,
m e n t e signos vitales y diuresis) y de l a b o r a t o r i o (urea y c r e a t i n i n a )
l i p e r n a t r e m i a crnica: i r r i t a b i l i d a d , d e b i l i d a d y cansancio.
C u a n d o la h i p o v o l e m i a e s p o r e n f e r m e d a d r e n a l ( p . ej. p o l i u r i a p o s t e r i o r
ATAMIENTO
a n e c r o s i s t u b u l a r aguda o p o s o b s t r u c t i v a ) , e l c o n t r o l d e l a p o r t e de agua
t r a t a m i e n t o depende del cuadro clnico, presencia de sntomas n e u r o l -
y sodio d e p e n d e r del peso y la n a t r e m i a .
:os y e s t a d o d e l a v o l e m i a ( d e s h i d r a t a c i n ) , y d e b e r e a l i z a r s e e l t r a t a m i e n t o
Hiponatremia
hipervolmica
1 d i s b a l a n c e h i d r o s a l i n o y d e l a c a u s a q u e l o p r o d u c e s i es p o s i b l e .
Estos p a c i e n t e s t i e n e n exceso d e agua y N a c o r p o r a l t o t a l , p o r l o q u e l a

+
d i e t a h i p o s d i c a , l a r e s t r i c c i n h d r i c a a I OOO m i / d a y los d i u r t i c o s d e
Tratamiento del disbalance hidrosalino
asa s o n e l t r a t a m i e n t o .
hay s n t o m a s n e u r o l g i c o s graves, e l t r a t a m i e n t o d e b e realizarse d e f o r m a
L o s d i u r t i c o s d e asa ( f u r o s e m i d a a d o s i s v a r i a b l e s s e g n e l r i t m o d i u r -
gente s e g n el estado d e l L E C :
t i c o c o n s e g u i d o , i n i c i a n d o c o n 4 0 - 8 0 m g / d a ) a u m e n t a n e l clearence d e
i hay datos clnicos de d e s h i d r a t a c i n e h i p o v o l e m i a , c o n s o l u c i n
agua l i b r e , a d e m s de c o r r e g i r e l s o d i o c o r p o r a l t o t a l e n exceso. D e b e n
lgica ( C I N a 0 , 9 % ) .
fisio-
s u s p e n d e r s e las t i a z i d a s y l o s a n t i a l d o s t e r n i c o s ( e s p i r o n o l a c t o n a ) q u e
i e l p a c i e n t e est n o r m o v o l m i c o , d e b e r e a l i z a r s e l a s u s t i t u c i n exclusiva
p r o d u c e n prdida de solutos preferentemente.
de a g u a c o n d e x t r o s a a l 5 % o c o n a g u a d e s t i l a d a p o r va e n t e r a l (se p r e f i e r e
esta l t i m a ) .
Hiponatremia normovolmica (SIADH)

R e s t r i c c i n h d r i c a a 5 m i / d a . P u e d e ser necesaria l a c o m b i n a c i n
A p o r t e de sodio d i a r i o de 7 5
a r a e s t o se d e b e c a l c u l a r e l d f i c i t d e a g u a l i b r e ( e n l i t r o s ) y l u e g o c a l c u l a r
La v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i n d e d i c h o v o l u m e n e n h o r a s . L a s f r m u l a s
con diurticos.
-
s o n las s i g u i e n t e s :
5 m E q / d a ( r e q u e r i m i e n t o s bsales)
S i es s e c u n d a r i a a e n d o c r i n o p a t a s ( m i x e d e m a , A d d i s o n ) , t r a t a m i e n t o
DFICIT DE AGUA (L) = (Na+ ACTUAL X ACT/ Na
+
P
hormonal
EL Na A
+
A OBTENER) - ACT
OBTENER DEBE SER 140 MEQ/L, Y EL/4CT(AGUA CORPORAL TOTAL), EL PESO EN KG X 0,6
A c t u a l m e n t e , se e s t e s t u d i a n d o l a u t i l i d a d d e l o s a n t a g o n i s t a s d e
la A D H o vasopresina, d e n o m i n a d o s acuarticos, c o m o p o r e j e m p l o e l
VELOCIDAD DE ADM (H) = (Na% ACTUAL - Na
ElNa+pA
OBTENER DEBE SER
tolvaptan para elt r a t a m i e n t o delah i p o n a t r e m i a crnica n o r m o e h i -
14O
A OBTENER) / DESCENSO DE Na% DESEADO
M E Q / L Y EL DESCENSO
Na
+
P
DESEADO:
0,5, 10 2
MEQ/L/H
pervolmica.
le d e b e r e a l i z a r u n d e s c e n s o r p i d o p e r o p e q u e o d e l a n a t r e m i a . E l
HIPERNATREMIA
o b j e t i v o es u n d e s c e n s o d e l a n a t r e m i a d e 3 a 6 m E q / L e n las p r i m e r a s 6
DEFINICIN
horas ( l - 2 m E q / L / h ) .
Es l a c o n c e n t r a c i n p l a s m t i c a d e s o d i o m a y o r a 1 5 0 m E q / L .
,n la h i p e r n a t r e m i a c r n i c a , el descenso N a
BASE FISIOPATOLGICA
de la v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i n n o d e b e s u p e r a r l o s 0 , 7 m E q / L / h .
deseado u t i l i z a d o para e l clculo
Slo p u d e presentarse h i p e r n a t r e m i a m a n t e n i d a cuando existen anomalas
e debe r e a l i z a r i o n o g r a m a cada 2 ~ 4 h o r a s hasta l o g r a r e l descenso de n o
de la o s m o r r e g u l a c i n de l a sed o e n la p e r c e p c i n , o b i e n i n c a p a c i d a d de
m s d e 1 - 2 m E q / L / h e n las p r i m e r a s 3 h o r a s ; l u e g o r e c a l c u l a r l a v e l o c i d a d
para n o descender el N a
acceder al agua.
P u e d e p r o d u c i r s e p o r tres m e c a n i s m o s : i ) p r d i d a s m i x t a s (agua y N a
m s d e I O m E q / L e n las p r i m e r a s 2 4 h s .
.ogrado el objetivo, si el paciente n o recupera el sensorio tiene d a o c r -
c o n p r e d o m i n i o d e l a p r i m e r a ) ; 2 ) p o r p r d i d a s exclusivas de agua y 3) p o r
n i c o p o r h i p e r n a t r e m i a o h a y o t r a causa d e l d e t e r i o r o d e l s e n s o r i o .
ganancia de Na . (Grfico 15.2)
S i e l p a c i e n t e est a s i n t o m t i c o , d e b e c o r r e g i r s e e l d i s b a l a n c e h i d r o s a l i n o
ms l e n t a m e n t e .
Guardia M d i c a -
Parodi-ChiganerSosa-Greca
Endocrinologa y medio interno
D e b e n realizarse l o s clculos d e l dficit de agua l i b r e y l a v e l o c i d a d de

a d m i n i s t r a c i n . E l descenso N a
deseado u t i l i z a d o para e l clculo de la
v e l o c i d a d d e a d m i n i s t r a c i n debe ser d e 0 , 5 m E q / L / h .
E n l a d i u r e s i s o s m t i c a d e b e c o r r e g i r s e l a causa ( h i p e r g l u c e m i a , c e t o n u r i a ,
m i c r o p a n o , hiperalimentacin, bicarbonaturia, etc.).
E n las p r d i d a s e x t r a r r e n a l e s , t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o d e l a p a t o l o g a .
Se d e b e c o n t r o l a r e l i o n o g r a m a c a d a 4 h o r a s .
E l r e s t o d e l v o l u m e n p e r d i d o se c o r r i g e c o n s o l u c i n
99
fisiolgica
o solucin
Bibliografa
Rose B, T. Post. " I n t r o d u c c i n a los trastornos de la osmolalidad". En: Autor Trastornos de
los electrlitos
y del equilibrio cido-base.
Madrid: Marban Libros, 2002;682-95.
de c l o r u r o de sodio al 0 , 4 5 %
Rose B, T Post. "Situaciones de hipoosmolalidad-hiponatremia". En: Autor Trastornos de

los electrlitos
NA
> 1 5 0 MEQ/L
S I : TRATAMIENTO URGENTE
PACIENTE S I N T O M T I C O ?
Rose B, T Post. "Situaciones de hiperosmolalidad-hipernatremia". En: Autor Trastornos de

los electrlitos
M a r t n e z A, A Torras."Alteraciones del metabolismo hidrosalino". En: Farreras-Rozman.
NO:
E V A L U A C I N DEL CUADRO CLNICO, D I U R E S I S , D E N S I D A D U R I N A R I A Y O S M O L A L I D A D U R I N A R I A
OSM > 700 M O S M / K G
OSM 300 - 700 M O S M / K G
OSM < 300 M O S M / K G
DENSIDAD UR > 1 020
DENSIDAD UR 1 010 - 1 020
DENSIDAD UR < 1 010
CONCENTRACIN DE A G U A
CONSERVADA:
HIPERNATREMIA POR DIURESIS
DIABETES INSPIDA
DE SOLUTOS
(EN GRAL. CON POLIURIA)
RlN
(GENERALMENTE CON POLIURIA)
NORMAL
X
DIURESIS OSMTICA
PRDIDA DE LQUIDOS
HIPOTNICOS: CON
POLIURIA POS NTA Y
OLIGURIA
NEUROQUIRRGICA
INSPIDA
INFECCIONES
PARCIAL
TUMORES
SNC
LACTULOSA), V M I T O S ,
DIURTICOS
(RESPONDE A LA
FIEBRE, EJERCICIO
NEFROPATA PIERDE SAL
DESMOPRESINA)
(OSM AUMENTA MS DE
INTENSO, QUEMADOS,
P R D I D A CEREBRAL DE SAL
RABDOMILISIS
IATROGNICO
HLPOALDOSTERONISMO
AISLADO
CENTRAL
PRUEBA
DESMOPRESINA
(j
150 M O S M / K G LUEGO DE
NEFROGNICA
4 U G DE DESMOPRESINA)
( N O RESPONDE
A
DESMOPRESINA)
CAUSA
NEFROGNICA
LEC AUMENTADO Y
GLUCOSURIA
DIURESIS
CETONURIA
HlPERCALCEMIA
B I CARBON ATU RIA
LITIO
NORMAL O
POLIURIA)
NEUROQUIRRGICOS
SEPSIS
HlPOPOTASEMIA
INSUFICIENCIA
RENAL
NEFRITIS
POSREANIMACIN
INTERSTICIAL
OTRAS
HLPODIPSIA PRIMARIA
16. Trastornos del potasio
GRANULOMATOSA
IRC
DE
> Bazerque F, 0 Kairiyama. " S n d r o m e s Hiperosmolares". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;638-647.
SNC
MALABSORTIVA,
IATROGNICA (SIGNOS
Bazerque F, O Kairiyama. "Hiponatremia". En: Autor Terapia Intensiva. Sociedad Argentina

de Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;630-638.
CAUSA CENTRAL
DIABETES
POSOBSTRUCTIVA
DIARREA ( O S M T I C A ,
Medicina Interna. 1 3 - ed. Madrid: Mosbi/Doyma Libros, 1995;1827-1839.

Lovesio, C. "Metabolismo del agua, del sodio y de la osmolalidad". En: Autor Medicina
Intensiva. 5- ed. Buenos Aires: El Ateneo, 2001;953-973.
PRUEBA
DESMOPRESINA
2. Tratamiento de la causa
D e b e r e a l i z a r s e e n a m b o s casos ( a g u d a y c r n i c a ) e l t r a t a m i e n t o d e l a c a u s a
ROBERTO P A R O D I Y JAVIER M O N T E R O
ntroduccin
i l potasio plasmtico ( K
) representa el 2 % del potasio c o r p o r a l total (el 9 8 %
-estante e s t e n e l e s p a c i o i n t r a c e l u l a r ) . P o r e s t o , p e q u e a s m o d i f i c a c i o n e s
le K
suelen representar grandes cambios e n elpotasio c o r p o r a l total.
U n a d e sus p r i n c i p a l e s f u n c i o n e s
r fundamentalmente, cardaco.
lomeostasis d e l K
Rion: p r e s e r v a e l e q u i l i b r i o e n t r e l a e x c r e c i n e i n g e s t a d e K . L a a d a p t a +
c i n a la sobrecarga de K
E n la diabetes inspida c e n t r a l : d D A V P , a n l o g o sinttico dela vasopresina
para la preservacin.
de v i d a m e d i a ms larga y c o n m e n o s efecto v a s o c o n s t r i c t o r a dosis de 1-4
es l a g n e s i s y m a n t e -
v a r i a c i o n e s se e x p r e s e n e n t e j i d o s e x c i t a b l e s c o m o e l m s c u l o e s t r i a d o , l i s o
simultneamente.
M g / d o s i s ( 2 dosis p o r da)
fisiolgicas
l i m i e n t o d e l p o t e n c i a l e l c t r i c o t r a n s m e m b r a n a . E s t o e x p l i c a q u e sus
es r p i d a (se p r o d u c e e n 2 4
3 6 h o r a s ) , n o as
E l intestino, m s p r e c i s a m e n t e e l c o l o n , c o o p e r a e n l a e l i m i n a c i n d e K
en situaciones de sobrecarga crnica. E n la insuficiencia r e n a l crnica
Guardia M d i c a -
Endocrinologay medio interno
( I R C ) , c u a n d o e l clearence d e c r e a t i n i n a ( C l C r ) e s t e n t r e 2 5
ml/min,
EXMENES COMPLEMENTARIOS
e l c o l o n a u m e n t a s u escasa e x c r e c i n d i a r i a h a s t a e l i m i n a r e n t r e e l 3 0 y
Debe solicitarse u n anlisis d e sangre, o r i n a , estado c i d o - b a s e ( E A B ) y
5 0 % del K
e l e c t r o c a r d i o g r a m a ( E C G ) : (ver grfico l 6 . l )
diario.
Translocacin de K : se r e f i e r e a s u d e s p l a z a m i e n t o d e s d e e l e s p a c i o e x t r a c e l u l a r
+
a l i n t r a c e l u l a r y v i c e v e r s a . Se d e s a r r o l l a e n m i n u t o s y es t r a n s i t o r i o ( h a s t a
que el r i o n logra su adaptacin).
9 Anlisis de sangre: h e m o g r a m a c o n p l a q u e t a s , g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e mia, i o n o g r a m a srico (natremia, potasemia, cloremia).

EAB arterial: e l h a l l a z g o d e a l c a l o s i s p u e d e s e r i n d u c i d o p o r d i u r t i c o s ( d e
asa), v m i t o s , a s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o g s t r i c o o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o .
HIPOPOTASEMIA
L a p r e s e n c i a d e acidosis suele asociarse a p r d i d a s digestivas bajas ( d i a -
DEFINICIN
rrea) , cetoacidoss diabtica y acidosis t u b u l a r r e n a l .
Es l a c o n c e n t r a c i n d e K s r i c o m e n o r a 3 , 5 m E q / L .
Anlisis
de orina aislada
con ionograma
urinario:
para evaluar el c o m p o r t a -
ETIOLOGA
m i e n t o d e l r i o n ante la h i p o p o t a s e m i a debe realizarse
P u e d e n d i v i d i r s e e n tres g r u p o s : p o r p r d i d a s extrarrenales (bsicamente
u r i n a r i o e n o r i n a de2 4 horas; s i nembargo, elclculo del gradiente
digestivas), renales o p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a c e l u l a r de K . ( T a b l a l 6 . l )
t r a n s t u b u l a r de potasio e n o r i n a aislada ( G T T K = U / P potasio / U / P
ionograma
o s m o l a r ) p u e d e s e r t i l p a r a este f i n . P o r o t r o l a d o , e l i o n o g r a m a
TABLA 1 6 . 1 : CAUSAS DE HHWOTASEMA
u r i n a r i o p e r m i t e evaluar la n a t r u r i a c o m o m a r c a d o r d e l estado de l a
volemia (por ejemplo: Na
DISMINUCIN DEL APORTE EXGENO

POR REDISTRIBUCIN DE POTASIO
1.
Alcalosis o recuperacin de una acidosis metablica (por cada aumento de 0,1 en el pH se

produce una disminucin de 0,6 mEq/L de K ).
Tratamiento con beta-agonistas
Tratamiento con insulina
Aumento de la citognesis (tratamiento con vitamina B12 y/o cido flico, recuperacin de
pancitopenia posquimioterapia)
Enfermedades mdicas agudas asociado a estado adrenrgico
Parlisis peridica hipopotasmica
+
2.
3.
4.
5.
6.
POR PRDIDAS EXTRARRENALES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.
4.
5.
6.
(ECG):
< 2 0 m E q / 1 suele i n d i c a r h i p o v o l e m i a ) .
l a s a l t e r a c i o n e s a p a r e c e n c u a n d o l a p o t a s e m i a es
< 3 mEq/L:
E n t r e 3 y 2 m E q / L , se p r o d u c e a p l a n a m i e n t o y p o s t e r i o r i n v e r s i n d e
las o n d a s T y a p a r i c i n d e l a o n d a U c a r a c t e r s t i c a . C o n K
<2 mEq/L
se o b s e r v a e n s a n c h a m i e n t o d e l c o m p l e j o Q R S y d e l i n t e r v a l o P R c o n
r i e s g o d e a r r i t m i a s graves ( t o r s i n d e p u n t a , t a q u i c a r d i a y
fibrilacin
v e n t r i c u l a r ) . P u d i e n d o p r o v o c a r p a r o cardaco e n sstole.
Vmitos
Diarrea
Abuso de laxantes
Adenoma velloso
Ureterosigmoidostoma
Sudoracin excesiva
L a h i p o p o t a s e m i a t a m b i n p u e d e p r o d u c i r extrasstoles auriculares o
ventriculares, b r a d i c a r d i a sinusal, taquicardia paroxstica a u r i c u l a r o
n o d a l , b l o q u e o aurculo-ventricular y p o t e n c i a r la t o x i c i d a d digitlica.
D e b e tenerse e n c u e n t a q u e l o s efectos de l a p o t a s e m i a sobre l a
POR PRDIDAS RENALES
1.
2.
Electrocardiograma
Diurticos
Diuresis osmtica (glucosuria, cetonuria, manitol, posnecrosis tubular aguda y
posobstructiva)
Acidosis tubular renal
Exceso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo primario y secundario, sndrome de
Cushing)
Sndromes Tubulares (Bartter, Liddle)
Drogas (anfotericina, aminoglucsidos)
fibra
niocrdica n o slo d e p e n d e n de su nivel srico sino tambin del contexto

J i n i c o del paciente. P o r e j e m p l o , u n a potasemia de 2 , 2 m E q / L p u e d e d e e r m i n a r slo u n a d i s m i n u c i n de la o n d a T e n u n paciente j o v e n , mientras
p e e n u n paciente c o ninsuficiencia cardaca tratado c o ndigoxina puede
lesencadenar u n a a r r i t m i a grave.
IRITERIOS DE INTERNACIN
rfabitualmente d e p e n d e de la patologa subyacente, p e r o c u a n d o el K
es
< 3 m E q / L , debe realizarse t r a t a m i e n t o y ser evaluado p o r e l especialista
CUADRO CLNICO
L o s s n t o m a s s o n i n e s p e c f i c o s y n o s u e l e n a p a r e c e r h a s t a q u e e l K es < 2 , 5
+
m Clnica Mdica.
m E q / L . L a m a n i f e s t a c i n m s c o m n es l a d e b i l i d a d p r o x i m a l q u e p u e d e
TRATAMIENTO
p r o g r e s a r a p a r l i s i s f l c i d a e n casos severos ( K < 1,5 m E q / L ) . A d e m s p u e d e n
las situaciones que requieren un tratamiento urgente son:
aparecer parestesias, r a b d o m i l i s i s , c o n s t i p a c i n , a t o n a gstrica e l e o .
Potasemia < 2 m E q / L
Presencia de cambios electrocardiogrficos secundarios a hipopotasemia
medio interno
Paciente s i n t o m t i c o
1 0
C o r r e g i r l a h i p o m a g n e s e m i a severa
Paciente e n t r a t a m i e n t o c o n digoxina
Sol.
fisiolgica
o dextosa 5 % 2 0 0 m i + I Om i de sulfato de M g
+ +
al 2 5 %
a p a s a r e n 15 m i n u t o s .
GRFICO 1 6 . 1 : EVALUACIN ETOLGICA DE LA HIPOPOTASEMIA
En aquellos pacientes asintomticos,
s i nalteraciones electrocardiogrficas o c o n
h i p o p o t a s e m i a leve ( 3 a 3 , 5 m E q / L ) , e l t r a t a m i e n t o d e b e realizarse p o r va
o r a l c o n s o l u c i n acuosa de g l u c o n a t o de K .
+
L a s o l u c i n acuosa de g l u c o n a t o de K
SI
c o n t i e n e 13 m E q c a d a I O m i .
L a d o s i s i n i c i a l es d e 6 0 - 9 0 m E q / d a y d e b e a j u s t a r s e s e g n l a e t i o l o g a y
TRATAMIENTO URGENTE
la severidad d e l dficit.
(
INVESTIGAR LAS CAUSAS M S FRECUENTES: D I U R T I C O S , V M I T O S Y D I A R R E A )
HIPERPOTASEMIA
(O?)
INVESTIGAR LA CAUSA A TRAVS DEL
GTTK < 7-10 K
+
u
DEFINICIN
GTTK Y K
< 20 MEQ/DIA
RESPUESTA RENAL A D E C U A D A
U R I N A R I O DE 24 HORAS
C o n c e n t r a c i n de potasio srico mayor a 5,5 m E q / L .

ETIOLOGA
GTTK > 7-10 K\ > 20 MEQ/DA
Las causas d e h i p e r p o t a s e m i a r e a l ( d e s c a r t a n d o l a
RESPUESTA RENAL I N A D E C U A D A
ficticia
o pseudohiper-
potasemia) s o np o r t r a n s l o c a c i n extracelualar de K , p o r a p o r t e elevado

+
ANTECEDENTES DE V M I T O S O INGESTA
DE D I U R T I C O S ? * ( A M B O S CON ALCALOSIS
ACIDOSIS
ALCALOSIS
METABLICA
METABLICA
o p o r dficit de e l i m i n a c i n r e n a l . (Tabla 16.2)
METABLICA)
ATR
ESTUDIAR
CETOACIDOSS
EJE
H I P O P O T A S E M I A DE CAUSA EXTRARRENAL
EAB
NO CARACTERSTICO
POLIURIA POS NTA Y
LAXANTES, FSTULA INTESTINAL O BILIAR,
POSOBSTRUCTIVA,
SUDORACIN
PROFUSA
HlPOMG ,
++
NORMAL
RAA
DIARREA C R N I C A , A D E N O M A VELLOSO,
T R A T A M I E N T O DE LA A N E M I A , T R A N S F U S I N ,
| TABLA *6.2t CAUSAS DE HPERPOTASEMIA
PA
HTA
HIPERCALCEMIA,
DIURTICO
HIPOMG
++
BARTTER
GlTELMAN
C1SPLATINO, ANFOTERICINA,
AMINOGLUCSIDOS,
PSEUDOHIPERPOTASEMIA
1.
2.
3.
Torniquete excesivamente apretado

Muestra de sangre con hemolisis
Leucocitosis y trombocitosis intensas
POR FENMENO DE TRANSLOCACIN
1.
2.
3.
4.
Acidosis
Hiperglucemia grave (dficit de insulina)
Parlisis peridica hiperpotasmica
Drogas (propranolol, intoxicacin digitlica, succinilcolina)
POR APORTE ELEVADO
CARBOXIPENCILINAS
1.
ATR: acidosis tubular renal; HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; eje RAA: eje renina-angiotensina-aldosterona; EAB: estado cido-base
2.
Exgeno: iatrognico, transfusiones de sangre (almacenada durante ms de 21 das), sales

de potasio, dietas hipersdicas intensas
Endgeno: traumatismo, lisis tumoral, reabsorcin de hematomas, hemolisis, rabdomilisis,
quemados, ejercicio fsico extenuante
DFICIT DE ELIMINACIN RENAL
El tratamiento urgente se realiza por va endovenosa con solucin de cloruro de K
(CIK):
C a d a a m p o l l a d e 5 r n l c o n t i e n e 15 m E q d e C 1 K .
+
1.
2.
D e b e n d i l u i r s e 2 ampollas ( 3 0 m E q ) e n 3 0 0 5 0m i de s o l u c i n f i s i o l g i c a ( S F ) y se a d m i n i s t r a e n 2 H o r a s ( e l r i t m o d e i n f u s i n n o d e b e s u p e r a r
l o s 3 0 m E q / h ) . N u n c a d e b e d i l u i r s e e n d e x t r o s a y a q u e esta l t i m a e s t i m u l a la secrecin de i n s u l i n a y puede p r o f u n d i z a r la hipopotasemia.
Realizar c o n t r o l e s cada 2 4 h o r a s hasta l o g r a r u n a p o t a s e m i a de 3 , 5
m E q / L ( e n p a c i e n t e s d i g i t a l i z a d o s e l o b j e t i v o es 4 m E q / L ) .
A n t e a r r i t m i a s g r a v e s o c u a d r i p a r e s i a , se d e b e r e a l i z a r e l t r a t a m i e n t o e n
terapia intensiva ( U T I ) , para a u m e n t a r la velocidad de a d m i n i s t r a c i n a
6 0 - I O O m E q / h p o r b o m b a d e i n f u s i n y acceso v e n o s o c e n t r a l .
3.
4.
5.
Insuficiencia renal aguda (IRA) oligoanrica e insuficiencia renal crnica terminal (IRCT)
Hipoaldosteronismo (HA)
a.
HA de causa suprarrenal (enfermedad de Addison, heparina, HA primario)
b.
HA secundario (HA hiporreninmico por acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, nefritis
intersticial, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (IECA), SIDA, ciclosporina)
c.
Por resistencia renal a la aldosterona (ATR tipo l hiperpotasmica, nefritis intersticial,
lupus, uropata obstructiva, amiloidosis, rion en esponja, rion transplantado; diurticos ahorradores de potasio (espironolactona y amilorida)
Deplecin de volumen efectivo
Mielonia Mltiple
Trimetoprima
1 0
Endocrinologay
medio interno 5J^

M
TRATAMIENTO
CUADRO CLNICO
L o s s n t o m a s s u e l e n ser t a r d o s y c o n s i s t e n e n d e b i l i d a d m u s c u l a r , parestesias,
f a s c i c u l a c i o n e s e h i p o r r e f l e x i a . E s m u y r a r a l a p a r l i s i s m u s c u l a r severa.
Anlisis de sangre: h e m o g r a m a c o n p l a q u e t a s , g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e mia, i o n o g r a m a srico (natremia, potasemia, c l o r e m i a ) , creatinfosfoquinasa, transaminasas y E A B arterial.
Anlisis de orina con ionograma urinario: p a r a e v a l u a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e l r i o n a n t e l a h i p e r p o t a s e m i a , es t i l e l i o n o g r a m a u r i n a r i o e n 2 4 h o r a s y
el clculo d e l G T T K .
ECG: l a s a l t e r a c i o n e s v a r a n s e g n e l g r a d o d e h i p e r p o t a s e m i a . C o n v a l o r e s
de 6 - 7 m E q / L a p a r e c e n Tpicudas y p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o Q T . P o s t e r i o r m e n t e hay a p l a n a m i e n t o d e l a o n d a P, p r o l o n g a c i n d e l i n t e r v a l o
P R y se e n s a n c h a e l c o m p l e j o Q R S . C u a n d o se e x c e d e n l o s 8 m E q / L , e l
complejo Q R S converge c o n la onda T dando el patrn deondas s i n fibrilacin
6,5 m E q / L , debe realizarse t r a t a m i e n t o u r g e n t e .

Gluconato de calcio al 10% ( a m p o l l a s d e I O m i ) . T i e n e s l o e f e c t o e s t a b i l i z a d o r
d e l a m e m b r a n a c e l u l a r . S u i n i c i o d e a c c i n es r p i d o e n I a 3 m i n u t o s ,
Debe solicitarse: (Grfico 16.2)
usoidales seguido de
S i h a y s i g n o s e l e c t r o c a r d i o g r f i c o s c o m p a t i b l e s o l a p o t a s e m i a es m a y o r d e
ventricular cuando el K
es m a y o r d e I O
m E q / L , p u d i e n d o provocar paro cardaco e n distole.
p e r o b r e v e ( 3 0 m i n u t o s ) . Se d i l u y e n I 2 a m p o l l a s e n I O O m i d e s o l u c i n
fisiolgica
y se a d m i n i s t r a n e n I O a 2 0 m i n u t o s , n u n c a m s r p i d o .
Dextrosa/Insulina.
P r o d u c e descenso de la potasemia p o r t r a n s l o c a c i n i n t r a -
c e l u l a r d e K \ Se i n d i c a n 5 O m i d e d e x t r o s a a l 5 0 % m s I O U d e i n s u l i n a
c o r r i e n t e c o m b i n a d a s , a p a s a r e n 3 0 m i n u t o s . S u i n i c i o d e a c c i n es a l o s 2 0
m i n u t o s y d u r a p o r 4 a 6 horas. E n pacientes c o n insuficiencia r e n a l debe
utilizarse i n i c i a l m e n t e e l 5 0 % de la dosis de i n s u l i n a ( 5 U I ms la dextrosa
5 0 % ) y evaluar l a respuesta ya q u e t i e n e n m s riesgo de h i p o g l u c e m i a .
Bicarbonato
de sodio.
Tiene dos formas depresentacin: solucin 1/6M
( c o n t i e n e 8 3 m E q e n 5 0 0 m i 17 m E q / m i ) y s o l u c i n i M ( c o n t i e n e I O O
m E q e n I O O m i I m E q / m l . ) . Se a d m i n i s t r a n e n t r e 5 0 y 1 5 0 m E q e n 3 0
m i n u t o s p o r v a E V . E l c o m i e n z o d e a c c i n es a l o s 5
m i n u t o s y el efecto
d u r a 2 horas. T i e n e especial i n d i c a c i n e n la h i p e r p o t a s e m i a asociada a

la acidosis m e t a b l i c a h i p e r c l o r m i c a .
L a estimulacin ^-adr enrgica p o r d r o g a s c o m o e l s a l b u t a m o l n e b u l i z a d o t i e n e
u n efecto p o b r e sobre la r e d i s t r i b u c i n del K .
HIPERPOTASEMIA )
E n los casos r e f r a c t a r i o s a estas m e d i d a s ( h a b i t u a l m e n t e i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i TRATAMIENTO URGENTE
REPETIR MUESTRA
GLUCONATO DE CA
(PSEUDOHIPERPOTASEMIA)
++
DEXTROSA/INSULINA
ca t e r m i n a l o a g u d a o l i g o a n r i c a ) , d e b e p l a n t e a r s e l a hemodilisis d e u r g e n c i a .
L a s resinas de intercambio inico s o n e f e c t i v a s p e r o s u e f e c t o es n o t o r i o l u e g o d e
8 a 12 h o r a s p o r l o q u e n o t i e n e n l u g a r e n e l t r a t a m i e n t o a g u d o .
( HIPERPOTASEMIA)
INCAPACIDAD RENAL DE
[ I R A O L I G O A N R I C A /IRCT? j -
EXCRETAR K
NO
(IECA, A I N E , ESPIRONOLACTONA?)
GTTK > 7 - 1 0 K
> 1 5 MEQ/DA
GTTK < 7 - 1 0 K
< 1 5 MEQ/DA
ELIMINACIN RENAL ADECUADA
ELIMINACIN RENAL INADECUADA
HIPERPOTASEMIA POR R E D I S T R I B U C I N Y/O ALTO
H A PRIMARIO, SECUNDARIO O RESISTENCIA
APORTE E X G E N O O E N D G E N O
RENAL A LA ALDOSTERONA
CRITERIOS DE INTERNACIN
D e p e n d e n d e l a p a t o l o g a d e base, p e r o c u a n d o e l K
es > 5>5 m E q / L y u n a
vez d e s c a r t a d a l a p s e u d o h i p e r p o t a s e m i a , r e q u i e r e u n a e v a l u a c i n p o r e l
especialista e n C l n i c a M d i c a .
Bibliografa
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Terapia Intensiva. Buenos Aires: Panamericana, 2000;653-659.
Endocrinologaj
17. Trastornos del calcio
medio interno 7
10
Sndrome de malabsorcin
C i r u g a del tracto digestivo s u p e r i o r
ROBERTO PARODI Y N A T A L I A EGRI
E n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r , e s p e c i a l m e n t e c o n colestasis
Insuficiencia renal
Introduccin
Sndrome nefrtico
E l calcio c u m p l e u n r o l
fisiolgico
fundamental e nla excitabilidad n e u -
Anticonvulsivantes (difenilhidantona, barbitricos)
r o m u s c u l a r , l a t r a n s m i s i n d e l i m p u l s o n e r v i o s o , l a e s t a b i l i z a c i n d e las
Raquitismo
m e m b r a n a s celulares, l arespuesta i n m u n e , l a coagulacin, l a divisin y
3 ) P r e c i p i t a c i n de calcio e n hueso o tejidos o u n i n a quelantes d e l calcio
m o t i l i d a d celular.
Hiperfosfatemia
L a c o n c e n t r a c i n srica de calcio (calcemia n o r m a l = 8 , 5 10,5 m g / d L )

i n c l u y e l a f o r m a i o n i z a d a l i b r e , q u e r e p r e s e n t a e l 5 0 % d e l c a l c i o t o t a l y es l a
fisiolgicamente
activa; e l 4 5 %
encuentra u n i d o aprotenas plasmticas,
p r i n c i p a l m e n t e albmina, y el 5 % restante f o r m a n d o complejos.
Cuando
Pancreatitis aguda
Luego de paratiroidectoma e nelhiperparatiroidismo p r i m a r i o , e n el
s e c u n d a r i o a i n s u f i c i e n c i a r e n a l o tras e l t r a n s p l a n t e r e n a l
Quelantes del calcio:
existe u n descenso d e l a a l b u m i n e m i a , l a c o n c e n t r a c i n srica d e calcio t o t a l
c i d o e t i l e n d i a m i n o tetra actico ( E D T A )
se e n c u e n t r a f a l s a m e n t e d i s m i n u i d a . A s , p a r a v a l o r a r a d e c u a d a m e n t e l a
C i t r a t o s , p o l i t r a n s f u s i o n e s desangre o plasma
calcemia, debemos corregir su valor i n c r e m e n t a d o o descendiendo, 0 , 8
Lactato, acidosis lctica
m g / d L p o r cada I g / d L d e d i s m i n u c i n o a u m e n t o d e l aa l b m i n a srica
sobre elvalor n o r m a l ( 4 g/dL), respectivamente.
O t r a m a n e r a d e c o r r e g i r e l v a l o r d e l a c a l c e m i a s e g n e l n i v e l d e las
p r o t e n a s t o t a l e s es a t r a v s d e l a s i g u i e n t e f r m u l a :
CALCIO CORREGIDO = Calcio total / (0,55 + Protenas totales / 16)
T r a t a m i e n t o c o n foscarnet
CLNICA
L a a p a r i c i n d e s n t o m a s y s i g n o s est d e t e r m i n a d a p o r l o s v a l o r e s d e l a
fraccin ionizada y p o rlavelocidad deinstauracin de la hipocalcemia.
( T a b l a 17. i )
L o s s i g n o s i n i c i a l e s m s f r e c u e n t e s s o n las parestesias y l a t e t a n i a . Esta
l t i m a p u e d e presentarse e s p o n t n e a m e n t e m e d i a n t e espasmos c a r p o p e -
HIPOCALCEMIA
dales o a travs d e l a p r e s e n c i a d e l o s signos d e C h v o s t e k y d e T r o u s s e a u .
DEFINICIN
Es l a c o n c e n t r a c i n s r i c a d e c a l c i o i n f e r i o r a 8 , 5 m g / d L . E n p r i m e r l u g a r
se r e a l i z a r l a c o r r e c c i n d e l c a l c i o e n f u n c i n d e las p r o t e n a s p l a s m t i c a s
para descartar la p s e u d o h i p o c a l c e m i a .
E l signo d e Chvostek consiste e nlap r o d u c c i n de espasmos peribucales

c u a n d o se p e r c u t e e l n e r v i o f a c i a l 2 c m p o r d e l a n t e d e l l b u l o d e l a o r e j a . E l s i g n o d e T r o u s s e a u se o b t i e n e i n s u f l a n d o e l m a n g u i t o d e p r e s i n
arterial 2 O m m H g p o r e n c i m a d e l ap r e s i n arterial sistlica, l o q u e
ETIOLOGA
i ) Deficiencia deH o r m o n a Paratiroidea ( P T H ) : hipoparatiroidismo
C o n g n i t a : aplasia p a r a t i r o i d e a
p r o v o c a u n a i s q u e m i a d e los n e r v i o s distales, d a n d o l u g a r a l a a p a r i c i n
del espasmo d e l carpo.
Q u i r r g i c a o p o r i r r a d i a c i n : tras la ciruga o t r a t a m i e n t o c o n y o d o r a d i o -
| TABLA 1 7 . 1 ; MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPOCALCEMIA |
activo e n diversas e n f e r m e d a d e s t i r o i d e a s
Infiltracin: hemocromatosis, amiloidosis, neoplasias
E n f e r m e d a d e s crticas: p o l i t r a u m a t i s m o y grandes quemados
Resistencia sea a laP T H : p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o , h i p o m a g n e s e m i a
intensa, insuficiencia renal, intoxicacin p o r
Idioptica
2,) D e f i c i e n c i a d e V i t a m i n a D
D i e t a o exposicin solar insuficientes
flor
NEURO L G I C A S
PSIQUITRICAS
RESPIRATORIAS
CARDACAS
Fatiga, debilidad
Tetania, signos de Chvostek y de Trousseau, espasmo muscular,
parestesias, convulsiones
Ansiedad, depresin, irritabilidad, psicosis, demencia
Broncoespasmo, espasmo larngeo, paro respiratorio
Sncope, arritmias, prolongacin del intervalo QT, insuficiencia
cardaca, hipotensin, prdida de la eficacia de tos digitlicos
G u a r d i a Mdica -
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
Endocrinologaj medio interno
m i a , protenas t o t a l e s , a l b m i n a , a m i l a s e m i a , c r e a t i n f o s f o k i n a s a
(CPK),
eliminacin r e n a l .
ETIOLOGA
Ms d e l 9 0 % de l o s casos se d e b e n a hiperparatiroidismoprimario
h e m o g r a m a c o n frmula l e u c o c i t a r i a
estado cido-base:
9J/
e x t r a c e l u l a r ( L E C ) p o r r e s o r c i n sea o a b s o r c i n i n t e s t i n a l y / o a m e n o r
INICIALES
glucemia, uremia, creatininemia, natremia, potasemia, calce-
Gasometra arterialj
10
l a alcalosis metablica y r e s p i r a t o r i a
puede p r o d u c i r u n descenso del calcio inico, p e r m a n e c i e n d o n o r m a l
Hiperparatiroidismo
primario:
o a neoplasias malignas.
c o m p r e n d e l a mayora d e l o s casos d e h i p e r c a l c e -
m i a s e n l a prctica a m b u l a t o r i a . E s u n t r a s t o r n o c o m n , e s p e c i a l m e n t e
e n m u j e r e s a n c i a n a s . C a u s a s : 8 5 % a d e n o m a d e u n a glndula p a r a t i r o i -
la c a l c e m i a total
Ele ctroca rdiogra m a
des, 1 4 % h i p e r p l a s i a d e las c u a t r o glndulas y 1% c a r c i n o m a p a r a t i r o i d e o .
Radiografa de
C a s i s i e m p r e asintomtico, p u e d e f o r m a r parte d e l c u a d r o de n e o p l a s i a
CRITERIOS
traxfrentejperfil
e n d o c r i n a mltiple ( N E M ) .
DE INTERNACIN
Neoplasias malignas: a b a r c a l a mayora d e l o s casos de h i p e r c a l c e m i a e n p a c i e n t e s
H i p o c a l c e m i a aguda sintomtica
H i p o c a l c e m i a crnica c o n tetania
i n t e r n a d o s . C n c e r de m a m a y p u l m n c o m p r e n d e n ms d e l 5 0 % d e l o s
H i p o c a l c e m i a asintomtica, e n c a s o d e q u e l a e n f e r m e d a d d e b a s e s o s p e -
casos d e h i p e r c a l c e m i a a s o c i a d a a n e o p l a s i a s . D o s m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s :
a) Osteolisis local: se p r o d u c e slo c u a n d o e l t u m o r i n v a d e e x t e n s a m e n t e e l
chada amerite el ingreso hospitalario

TRATAMIENTO
h u e s o ( m a m a , l i n f o m a , m i e l o m a ) . b ) Hipercalcemia
H i p o c a l c e m i a aguda sintomtica
t u m o r a l e s actan e n t o d o e l o r g a n i s m o e s t i m u l a n d o l a resorcin sea y
Es una emergencia mdica que debe ser corregida de inmediatoj
bajo controles
intensivos.
humoral: l o s p r o d u c t o s
d i s m i n u y e n d o l a excrecin d e c a l c i o ; e l p p t i d o r e l a c i o n a d o c o n l a P T H
( P T H r ) , acta a travs d e r e c e p t o r e s p a r a P T H ; es i n d e t e c t a b l e p o r l o s
1 . A d m i n i s t r a r gluconato de calcio al 10%:

D o s i s : I a 3 g p o r va E V ( i O - 3 O m i ) d i l u i d o e n 15 O m i d e d e x t r o s a a l 5 %
i n m u n o anlisis p a r a P T H , y es u n m e d i a d o r i m p o r t a n t e e n este c u a d r o .
a p a s a r e n I O m i n . D e b i d o a q u e l o s efectos de u n a dosis nica de calcio
P u e d e verse a s o c i a d o a c a r c i n o m a e p i d e r m o i d e de p u l m n , cabeza y c u e l l o ,
p e r s i s t e n d u r a n t e 2 h o r a s , l u e g o se d e b e c o n t i n u a r c o n u n a i n f u s i n
esfago, c a r c i n o m a r e n a l , v e s i c a l u ovrico. L o s p a c i e n t e s c o n h i p e r c a l c e -
c o n t i n u a de 6 g de gluconato de calcio e n 5 rnl de dextrosa al 5 % a
m i a m a l i g n a c a s i s i e m p r e t i e n e n e n f e r m e d a d avanzada ( 7 5 % c o n metstasis
e v i d e n t e s ) y clnicamente m a n i f i e s t a s ( 9 8 % n e o p l a s i a ya c o n o c i d a ) .
lo largo de 4 a 6 horas ( i O m i de gluconato de calcio I O % = I g).

S e debe m e d i r l a c a l c e m i a cada 4 a 6 h o r a s y ajustar la v e l o c i d a d de
infusin c o n el objetivo de alcanzar u n a c a l c e m i a entre 8 y 9 m g / d i .
Recordar que no deben ser infundidosjuntos
enforma endovenosa el calcioj
el
bicarbonato.
Sarcoidosis y otras granulomatosis ( c o c c i d i o i d o m i c o s i s ,
histoplasmosis,
tuberculosis, beriliosis)
Toxicidad p o r vitamina D
Hipertiroidismo
2. Simultneamente c o n el i n i c i o de la terapia E V , a d m i n i s t r a r :
G l u c o n a t o de calcio V O : 5 m g cada 6 hs.
Sndrome alcalino-lcteo
CalcitriolVO:
Inmovilizacin
0,5ug/24hs.
3 - S i a l a s 2 4 h s . d e i n i c i a d a l a p e r f u s i n d e c a l c i o n o se c o r r i g e l a c a l c e m i a
se d e b e d e t e r m i n a r l a m a g n e s e m i a e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n s u l f a t o d e
O t r o s : h i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i r i c a f a m i l i a r , frmacos ( l i t i o , h i d r o c l o rotiazida, teofilina)
m a g n e s i o p o r va E V I 5 0 m g d i l u i d o s e n I O O m i d e d e x t r o s a a l 5 % a
p a s a r e n 15 m i n u t o s .
H i p o c a l c e m i a crnica
S e d e b e i n t e n t a r c o r r e g i r l a c a u s a s i es p o s i b l e . C o m o t r a t a m i e n t o
u t i l i z a r s e c a l c i o V O 1 5 0 0 - 3 0 O O mg/da y c a l c i t r i o l 0 , 2 5
_ 0
puede
, 5 ug/da.
NEUROLGICAS
GASTROINTESTINALES
NEROMSCULARES
DERMATOLGICAS
HIPERCALCEMIA
DEFINICIN
C a l c e m i a s u p e r i o r a I O , 5 m g / d L . S e d e b e a m a y o r i n g r e s o de c a l c i o a l l q u i d o
REUMATOLGICAS
CARDACAS
Poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal

Amnesia reciente, astenia, fatiga, confusin, estupor, coma
Anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, lceras, pancreatitis
Debilidad de musculatura proximal
Prurito, calcificacin metastsica
Pseudogota (pirofosfato de calcio)
Acortamiento del intervalo QT, mayor sensibilidad a la digoxina,
ensanchamiento de onda T, bloqueo AV de l grado, hipertensin arterial
2
\^
1 0
Endocrinologa y medio interno
Guardia Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
M T O D O S COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
el p i c o a l o s 7 das y e l efecto d u r a hasta 2 semanas. Efectos
INICIALES
g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , n a t r e m i a , potasemia, calce-
m i a , protenas totales, a l b u m i n e m i a , amilasemia, h e m o g r a m a , d e t e r m i -
hipomagnesemia, hipofosfatemia y
indeseables:
fiebre.
3 . Calcitonina: i n h i b e l a r e s o r c i n s e a y a u m e n t a l a e x c r e c i n r e n a l d e c a l c i o .
D o s i s 4 - 8 U l / k g cada 6-12'hs. S C o I M . A c c i n r p i d a ( e n h o r a s ) , p r o -
nacin de p a r a t o h o r m o n a ( P T H )
Gasometra arterialj estado cido-base: l a a c i d o s i s m e t a b l i c a p r o d u c e u n a u m e n t o
duce taquifilaxia, m e n o s p o t e n t e , poco txico, seguro e n insuficiencia
de l a f r a c c i n i o n i z a d a d e calcio; s i n e m b a r g o , l a c a l c e m i a t o t a l suele ser
r e n a l , e f e c t o a n a l g s i c o e n m e t s t a s i s s e a s , se u sa j u n t o c o n b i f o s f o n a t o s
e n h i p e r c a l c e m i a s graves, p a r a t e n e r a c c i n r p i d a . Efectos
normal.
Radiografa de trax de
ORIENTACIN
indeseables:
rubefaccin, nuseas y reacciones alrgicas.
Electrocardiograma
4 . Plicamicina (mitramicina):
frentejperfil
i n h i b i d o r d e la r e s o r c i n sea, d e 2 lnea, m e n o s
a
p o t e n t e y p e o r t o l e r a d o q u e el p a m i d r o n a t o . Efectos secundarios h e m a t o -
ETIOLGICA
Duracin: S i l a h i p e r c a l c e m i a s i n u n a c a u s a e v i d e n t e h a p e r s i s t i d o p o r m s
lgicos (plaquetopenia, disfibrogenemia), insuficiencia r e n a l y heptica.

5 . Corticoides: r e d u c e n l a c a l c e m i a i n h i b i e n d o l a l i b e r a c i n d e c i t o q u i n a s , p o r
d e 6 m e s e s , e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o es c a s i s e g u r o .
Severidad: C u a n t o m s a l t a l a c a l c e m i a , m s p r o b a b i l i d a d d e q u e s u o r i g e n sea
efecto citoltico d i r e c t o sobre algunas clulas t u m o r a l e s , p o r i n h i b i c i n de la
n e o p l s i c o ( 3 3 % ^ c a u s a n e o p l s i c a c o n c a l c e m i a < 12 m g / d L , m i e n t r a s
a b s o r c i n i n t e s t i n a l d e l calcio y a u m e n t a n d o la e x c r e c i n r e n a l . Eficaces e n
q u e u n 7 9 % c o n c a l c e m i a > 16 m g / d L ) .
la h i p e r c a l c e m i a d e l m i e l o m a , otras neoplasias h e m a t o l g i c a s , sarcoidosis e
Medicin de PTH: s i e m p r e m e d i r l a a u n q u e e l d i a g n s t i c o d e n e o p l a s i a sea s e g u r o ,

p o r q u e se h a a s o c i a d o l a p r e s e n c i a d e h i p e r a p a r a t i r o i d i s m o y d e n e o p l a s i a s .
E v a l u a c i n defuncin
tiroideaj
niveles de vitamina D: e n casos c o n P T H b a j a y s i n
i n t o x i c a c i n p o r v i t a m i n a D . P r e d n i s o n a 2 0 - 5 0 m g cada 12 hs o e q u i v a l e n t e ,
p o r 5 - I O das hasta estabilizar la c a l c e m i a y l u e g o r e d u c c i n g r a d u a l .
6 . Fosfato oral: s l o s i l a f o s f a t e m i a es < 3 m g / d L y f u n c i n r e n a l n o r m a l .
7 . Galio: p o t e n t e a g e n t e a n t i r r e s o r t i v o , e l e v a d o c o s t o e i n f u s i n d e 5 d a s .
evidencia de neoplasia.
S i se s o s p e c h a n e o p l a s i a p u e d e s e r t i l l a m e d i c i n d e p a r a t o h o r m o n a
8 . Ketoconazoh
e n sarcoidosis y enfermedades
granulomatosas.
9 . Dilisis: e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a o i n s u f i c i e n c i a r e n a l .
smil ( P T H r ) .
I O . Paratiroidectoma: n i c o t r a t a m i e n t o e f i c a z p a r a e l hiperparatiroidismo
CRITERIOS DE I N T E R N A C I N
primario.
H i p e r c a l c e m i a aguda sintomtica
Indicaciones parala ciruga: a ) h i p e r c a l c e m i a s i n t o m t i c a , b ) n e f r o l i t i a s i s , c ) d i s -
Hipercalcemia crnica con sntomas neurolgicos
m i n u c i n de la masa sea (ostetis
H i p e r c a l c e m i a a s i n t o m t i c a , e n caso d e q u e l a e n f e r m e d a d d e b a s e s o s p e -
e) e d a d m e n o r d e 5 0 a o s , f ) i m p o s i b i l i d a d d e s e g u i m i e n t o a l a r g o p l a z o , g )
d ) c a l c e m i a > d e 12 m g / d L ,
e n f e r m e d a d ulcerosa pptica refractaria, pancreatitis. Los pacientes a s i n t o -
chada a m e r i t e el ingreso h o s p i t a l a r i o .
m t i c o s p u e d e n ser s e g u i d o s c o n e v a l u a c i o n e s d e l e s t a d o c l n i c o , c a l c e m i a y
TRATAMIENTO
M e d i d a s para a u m e n t a r la excrecin r e n a l de calcio y d i s m i n u i r la resorcin sea.

1 . Reposicin del volumen extracelular e hiperhidratacin: s o l u c i n
fisiolgica
a 300
5 0 0 m l / h i n i c i a l m e n t e , 3 a 4 l i t r o s e n 2 4 hs. Buscar c o m o objetivo u n a

d i u r e s i s de I O O - 2 0 0 m l / h . C o n t r o l e s seriados cada 6 - 1 2 h o r a s de calcio,
p o t a s i o , s o d i o y m a g n e s i o p l a s m t i c o s . F u r o s e m i d a : se u t i l i z a s o l a m e n t e
slo para la sobrecarga de v o l u m e n .
2 . Pamidronato: b i f o s f o n a t o q u e i n h i b e l a r e s o r c i n s e a . D o s i s d e 3 0 - 6 0
9 0 m g diluidos e n 4 horas
endovenoso.
S i c a l c i o > 1 3 , 5 m g / d L = 9 0 m g d i l u i d o s e n I O O O cc d e x t r o s a 5 % o
fisiolgica
c r e a t i n i n e m i a (cada 6 - 1 2 meses) y d e l a masa sea ( a n u a l ) .
Bibliografa
S i c a l c e m i a > 12 m g / d L o s i n t o m t i c a t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o
solucin
fibroqustica),
e n 6 a 2 4 h s . C o m i e n z a a a c t u a r a las 4 8 h s , a l c a n z a
Prendivle S, Burman KD, Wartofsky L, etal. "Evaluation and treatment of post-thyroidectomy hypocalcemia". The Endocrinologist
1998;8:34-40.
Suki WN, Yium jj, Van Minden M., etal. "Acute treatment of hypercalcemia with furosemide". N Engl J Med 1970;283:836-840.
Gucal PR, Ritch P, Wiernik PH, et al. "Comparative study of pamidronate disodium and etidronate
disodium in the treatment of cncer - Related hypercalcemia"./Clin Oncol 1992;10:134-42.
Bringhurst F, De May M, Krane S, etal. "Metabolismo seo y mineral en las personas sanas
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Medicina Interna. Mxico DF: Me Graw-Hill Interamericana, 2006.
Singer, G. "Tratamiento hidroelectroltico". En: Shughada N, Kellie Flood, Subramanian

Paranjothi, et al. Manual Washington de teraputica mdica. 30 ed. Buenos Aires: Me
9
Graw-Hill Interamericana, 2001.
Endocrinologaj medio interno
18. Crisis tirotxica

G A S T N CHIGANER
1 1
I o d u r o de sodio: 0,5-T g/l2 hs. E V

Carbonato de L i t i o : 3 0 0 mg/6 hs.
2. D i r i g i d o a la d e s c o m p e n s a c i n homeosttica:
a. H i p e r t e r m i a : p a r a c e t a m o l , e n f r i a m i e n t o f s i c o
DEFINICIN
b. Deshidratacin:
A c e n t u a c i n extrema de latirotoxicosis, que puede c o m p r o m e t e r la vida,
c. S o p o r t e v i t a l : o x g e n o , p r e s o r e s , c o r t i c o i d e s , s i es n e c e s a r i o d i u r -
con descompensacin multisitmica.

G e n e r a l m e n t e se a s o c i a a l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s , a s c o m o t a m b i n
al b o c i o m u l t i n o d u l a r t x i c o .
MANIFESTACIONES CLNICAS
Propias del hipertiroidismo:
B o c i o , p r o p t o s i s , m i r a d a fija, s o p l o , h i s t o r i a d e i n t o l e r a n c i a a l c a l o r ,
prdida de peso, a u m e n t o del apetito, nerviosismo, i n s o m n i o
fluidos,
electrlitos, glucosa, vitaminas
ticos o digital
3- D i s m i n u c i n d e l a a c c i n p e r i f r i c a d e las h o r m o n a s :
a. I n h i b i c i n d e l a c o n v e r s i n d e T a T : p r o p a n o l o l ( 6 0 - I 2 0 m g / 6 h s .
V O 0 , 5 - 1 0 mg/lO-15 m i n E V ) , corticoides (hidrocortisona. IOO
m g / 8 h s . las p r i m e r a s 2 4 h s . c o n r e d u c c i n g r a d u a l p o s t e r i o r )
b. Betabloqueo adrenrgico: propanolol, atenolol ( 2 5 - 5
m g / l 2 hs. V O )
c. R e m o c i n d e l e x c e s o d e h o r m o n a : p l a s m a f r e s i s , d i l i s i s
Propias delat o r m e n t a tiroidea:

Fiebre, taquiarritmias(fibrilacin auricular, taquicardia sinusal,
taquicardia paroxstica supraventricular, etc.), nuseas, vmitos,
TERMORREGULACIN (K)
diarrea, dolor abdominal, deshidratacin, debilidad, delirio,

9
coma
F = 2 C ( 9 / 5 ) + 32
FACTORES PRECIPITANTES
I n f e c c i n , a l t e r a c i n d e l estado m e n t a l , i n s u f i c i e n c i a cardaca, c e t o a c i -
ALTERACIN SNC
doss diabtica, t r a u m a , ciruga, r a d i o i o d o

CRITERIOS DIAGNSTICOS ( T a b l a 1 8 . 1 )
I. Alteracin e n la termorregulacin
DISFUNCIN GASTROINTESTINAL
2,0 A l t e r a c i n e n e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l
3. Disfuncin gastrointestinal
4 . Insuficiencia cardaca
FRECUENCIA CARDACA
(latidos por minuto)
5. T a q u i a r r i t m i a ( f i b r i l a c i n a u r i c u l a r )
6. Antecedente de evento p r e c i p i t a n t e
LABORATORIO
INSUFICIENCIA CARDACA
E l d i a g n s t i c o es e m i n e n t e m e n t e c l n i c o , p o r l o q u e n o d e b e d e m o r a r s e e l
i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o a l a espera de los resultados de l a b o r a t o r i o .
T 3 y T 4 elevadas y T S H s u p r i m i d a
Pueden existir leucocitosis y alteraciones del hepatograma.
FIBRILACIN AURICULAR
EVENTO CLNICO PRECIPITANTE
TRATAMIENTO
I . D i r i g i d o contra laglndula tiroides:
a. I n h i b i c i n d e l a s n t e s i s d e n u e v a h o r m o n a :
P r o p i l t i o u r a c i l o ( P T U ) 2 0 0 - 2 5 0 m g / 4 hs. V O ( o rectal)
M e t i l m e r c a p t o i m i d a z o l ( M M I )2 0 - 2 5 mg/4 hs.
b. Inhibicin dela secrecin:
Y o d o : s o l u c i n d e L u g o l : 5 gotas/8 hs. V O
37,2 -37,7
37,8-38,2
38,3 -38,8
38,9-39,3
39,4-39,9
>39,9
Ausente
Moderada agitacin
Delirio, letarga, psicosis
Convulsiones, coma
Ausente
Diarrea, nuseas, vmitos 0 dolor
abdominal
Ictericia inexplicable
90-109
110-119
120-129
130-139
>140
Ausente
Leve (edemas)
Moderada (rales bibasales)
Severa (EAP)
Ausente
Presente
Ausente
Presente
5
10
15
20
25
30
0
10
20
30
0
10
20
5
10
15
20
25
0
5
10
15
0
10
0
10
EAP: edema agudo de pulmn

Score total: Baja probabilidad: < 25; intermedio: 26-44 y alta probabilidad: >45
Bibliografa
Wartofsky, L. "Thyrotoxic Storm". En: Braverman LE, RD Utiger (Eds.). The Thyrid: A Fundamental and Clinical Text, 9 ed. Philadelphia: J. B. Lippincott Co., 2005;651-659.
th
1 1
G u a r d i a Mdica - Parodi- Chiganer-Sosa - Greca
Burch HB, LWartofsky. "Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm". Endocrinol Metah

Clin NorthAm 1993;22(2):263-77.
Nayac B, K Burman. "Thyrotoxicosis and thyroid storm". Endocrinol Metab Clin North Am.
2006;35(4):663-86.
Pimentel, L etal. Thyroid disease in the emergency department: a clinical and laboratory
rev\e\N".J Emerg Med. 2005;28(2):201-9.
FACTORES PRECIPITANTES
Infeccin, exposicin al fro, sobredosis de drogas (diurticos,
digft&l^p
sedantes, e t c . ) , ciruga, accidentes cerebrovasculares, t r a u m a , h e m o r r a g i a

digestiva, h i p o g l u c e m i a
LABORATORIO
T 3 yT 4 l i b r e descendidas yT S H
elevada
Puede existir h i p o n a t r e m i a , h i p o c l o r e m i a y elevacin dela C P K .

TRATAMIENTO
19. Coma mixedematoso

G A S T N CHIGANER
1. R e e m p l a z o h o r m o n a l :
a. T i r o x i n a : 7 m c g / k g ( 3 5 0 - 5 0 0 m c g ) E V , m s I O O m c g / d a E V , o
b . T r i i o d o t i r o n i n a 2 0 - 4 0 m c g / 6 - 8 hs., o
c. C o m b i n a c i n d e a m b a s
d . H i d r o c o r t i s o n a I O O m g / 8 hs. E V p o r 2 4 hs, luego descender
e. Se d e b e p a s a r a v a o r a l u n a vez q u e e l p a c i e n t e se e n c u e n t r e e s t a b i l i z a d o
DEFINICIN
Estado crtico, severo, de h i p o t i r o i d i s m o q u e p u e d e c o m p r o m e t e r la vida,
e n p a c i e n t e s c o n largos p e r o d o s de u n severo h i p o t i r o i d i s m o n o t r a t a d o ,
e n quienes f a l l a n los m e c a n i s m o s adaptativos encargados d e m a n t e n e r l a
homeostasis.
h e m o d i n m i c a m e n t e y r e c i b i e n d o otras medicaciones
orales.
2. Sustitutivo:
Ventilacin mecnica, expansin de volumen, calentamiento c o n
frazadas ( n o a c t i v o )
L a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s , s i n e m b a r g o , n o se e n c u e n t r a e n e s t a d o d e
3. D elos factores
desencadenantes:
coma y la enfermedad, e n cambio, representa u n a f o r m a de h i p o t i r o i -
a. I n f e c c i n , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , a l t e r a c i o n e s e l e c t r o l t i c a s , e t c .
dismo
b . P u e d e n u t i l i z a r s e a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s hasta p o d e r descartar u n
descompensada.
L a e n f e r m e d a d suele p r o g r e s a r l e n t a m e n t e e n meses o a o s , p e r o p u e d e
proceso infeccioso, p r i n c i p a l m e n t erespiratorio.
o c u r r i r sbitamente e nquienes suspenden lamedicacin de reemplazo
Bibliografa
h o r m o n a l tiroidea o postiroidectoma.
Alteracin d e l estado m e n t a l ( u s u a l m e n t e letarga y s o m n o l e n c i a estn
p r e s e n t e s desde meses p r e v i o s , el s u e o p u e d e o c u p a r m s de 2 0 hs. d i a r i a s
e i n t e r f e r i r c o n la alimentacin)
H i p o t e r m i a ( o a u s e n c i a d e fiebre a n t e p r o c e s o s i n f e c c i o s o s ,
se p r e s e n t a e n m e s e s d e i n v i e r n o )
Edemas
E n g r o s a m i e n t o d e la p i e l
Cada del cabello
Bradicardia
Caquexia
D i s t e n s i n a b d o m i n a l y vesical
Insuficienciaventilatoria
Acidosis respiratoria
Insuficiencia cardaca, shock
generalmente
Jordn, RM. "Myxedema coma. Pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis".
Med Clin North Am 1995;79:185-194.
FUers E, WM Wiersinga. "Myxedema coma". RevEndocr Metab Dis 2003;4:137-141.
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ROBERTO PARODI Y PABLO C A M P I
Definicin
Es t o d a p r d i d a d e s a n g r e o r i g i n a d a e n e l t u b o d i g e s t i v o , c l n i c a m e n t e
a p a r e n t e o n o . Se c l a s i f i c a c o m o :
H e m o r r a g i a digestiva alta: t o d o a q u e l sangrado d e b i d o a lesiones situadas
e n el tracto digestivo p o r e n c i m a d e l n g u l o de T r e i t z .
H e m o r r a g i a digestiva baja: sangrado p r o v e n i e n t e de lesiones
situadas
p o r debajo de d i c h o reparo a n a t m i c o .
H e m o r r a g i a digestiva o c u l t a : sangrado g a s t r o i n t e s t i n a l n o visible p a r a el
paciente o elmdico, manifestado p o r anemia ferropnica o prueba de
sangre oculta e n m a t e r i a fecal positiva.
H e m o r r a g i a digestiva o s c u r a : sangrado gastrointestinal (evidente u o c u l t o ) de f u e n t e d e s c o n o c i d a l u e g o de u n a evaluacin i n i c i a l ( c o n e n d o s c o p i a
alta y b a j a ) , q u e persiste o r e c u r r e .
H e m a t e m e s i s : v m i t o s d e s a n g r e o c o g u l o s ; p u e d e ser s a n g r e fresca r o j a
r u t i l a n t e o r o j a o s c u r a , o r e s t o s h e m t i c o s o s c u r o s (borra de caf).
Siempre
indica u n o r i g e n alto del sangrado.

M e l e n a : e l i m i n a c i n d e heces pastosas, negras, b r i l l a n t e s y m a l o l i e n t e s .
Generalmente deorigen alto, pero n o siempre.
H e m a t o q u e z i a : e l i m i n a c i n d e sangre r o j a y b r i l l a n t e o d e heces c o n
s a n g r e p u r a , c o g u l o s o d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . P o r l o g e n e r a l se d e b e
a u n a h e m o r r a g i a b a j a , s a l v o e n e l 1 1 % , a p r o x i m a d a m e n t e , q u e es d e
causa alta.
1. Hemorragia digestiva alta

CAUSAS
Ulcera pptica
Vrices esofgicas
Gastritis erosiva
Sndrome de Mallory-Weiss
Esofagitis
Duodenitis
M a l f o r m a c i o n e s vasculares
a ^9
U n a vez a l c a n z a d a l a e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a : t a c t o r e c t a l y c o l o c a c i n
Neoplasias
Fstula a o r t o d u o d e n a l p o s t q u i r r g i c a
de s o n d a nasogstrica. P e r m i t e c o n f i r m a r el sangrado, lavar el e s t m a -
INTERROGAR ACERCA DE:
go p r e v i o a la e n d o s c o p i a , y t e n e r u n a idea de la actividad del sangrado
C o n s u m o de a l c o h o l , c o n s u m o de a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos, a s p i -
digestivo segn el t i p o de d b i t o . A s p o d e m o s detectar dbito h e m t i c o
r i n a , anticoagulantes y o t r o s m e d i c a m e n t o s , antecedentes de h e m o r r a g i a s
r o j o r u t i l a n t e ( i n d i c a s a n g r a d o a l t o a c t i v o ) ; d b i t o h e m t i c o e n borra de caf
digestivas, antecedentes de gastritis y lceras g a s t r o d u o d e n a l e s , e p i g a s t r a l -
(sangrado alto sin actividad actual); bilioso (ofrece u n a seguridad cercana
gias p r e v i a s , p i r o s i s , a n t e c e d e n t e s de h e p a t o p a t a s , t r a n s f u s i o n e s , e p i s o d i o s
al 9 0 % de q u e n o p r e s e n t a u n s a n g r a d o digestivo alto activo) y d b i t o d e l
de i c t e r i c i a , s n d r o m e a s c t i c o - e d e m a t o s o , hepatitis previa, antecedentes
m i s m o l q u i d o u t i l i z a d o e n el lavado, p o r e j e m p l o s o l u c i n
personales y f a m i l i a r e s de coagulopatas, o t r o s sangrados m u c o s o s o c u t -
esto l t i m o p o d r a i n d i c a r la p r e s e n c i a de u n espasmo p i l r i c o p o r u n
fisiolgica;
neos, presencia de v m i t o s previos.
s a n g r a d o a c t i v o e n e l b u l b o d u o d e n a l . Se destaca que estas inferencias son slo
FACTORES PRONSTICOS:
orientadorasj
deben considerarse en el marco de la evaluacin global de cada paciente pero
no por esto dejan de ser tiles.
E d a d avanzada
L a b o r a t o r i o : h e m a t o c r i t o - h e m o g l o b i n a ( p u e d e n ser n o r m a l e s i n i c i a l -
Shock
C o m o r b i l i d a d e s (falla heptica o r e n a l , cncer avanzado, otras)
m e n t e ) , u r e m i a (su elevacin s i n falla r e n a l sugiere sangrado
Hallazgos e n d o s c p i c o s : l c e r a p p t i c a F o r r e s t I , H a o de l o c a l i z a c i n e n
electrlitos, g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r R h , pruebas de f u n c i n h e p t i c a ,
cara p o s t e r i o r d e l b u l b o d u o d e n a l , vrices esofgicas grandes c o n p u n t o s
severo),
t i e m p o de p r o t r o m b i n a , K P T T y r e c u e n t o de plaquetas.
E n d o s c o p i a d i g e s t i v a a l t a : l o a n t e s p o s i b l e , d e n t r o d e las 2 4 h o r a s d e l a
rojos
admisin; u t i l i d a d diagnstica, pronostica y teraputica.
R e s a n g r a d o ( a u m e n t a l a m o r t a l i d a d I O veces)
T r a n s f u s i o n e s de h e m o d e r i v a d o s : n o existe u n a c o n d u c t a u n n i m e c o n
H e m o r r a g i a en paciente crtico
MANEJO EN LA GUARDIA:
r e s p e c t o a e s t o , c o m o c o n c e p t o g e n e r a l , d e b e n l i m i t a r s e a las s i t u a c i o n e s
Admisin hospitalaria inmediata
a b s o l u t a m e n t e i m p r e s c i n d i b l e s . A s , se t r a n s f u n d e n p l a q u e t a s a n t e l a
P r i o r i d a d evaluacinhemodinmica: p r e s i n arterial, frecuencia cardaca
p r e s e n c i a de s a n g r a d o activo y m e n o s de 5 0 OOO p l a q u e t a s / m m ; p l a s m a
( c o n s i d e r a r si el p a c i e n t e recibe t r a t a m i e n t o c o n (3-bloqueantes, e n d i a b -
f r e s c o c o n g e l a d o e n s a n g r a d o a c t i v o y tasa d e p r o t r o m b i n a p o r d e b a j o d e l
t i c o s y a n c i a n o s l a a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a r e f l e j a h i p o v o l e m i a ) ; T i l t test (se
7 0 % , y c o n c e n t r a d o s de h e m a t e s c o n h e m o g l o b i n a s p o r debajo de 6 g / d i
c o n s i d e r a p o s i t i v o u n a c a d a d e l a p r e s i n a r t e r i a l m a y o r d e 15 m m H g o u n
o h e m a t o c r i t o m e n o r e s d e 2 0 % ; m i e n t r a s q u e se e v i t a n las t r a n s f u s i o n e s
a u m e n t o e n la f r e c u e n c i a d e l p u l s o m a y o r a 2 O l a t i d o s p o r m i n u t o ) , presencia
c u a n d o e l n i v e l d e h e m o g l o b i n a es m a y o r d e 9 g / d l o h e m a t o c r i t o m a y o r a
de signos y s n t o m a s de d e s c o m p e n s a c i n h e m o d i n m i c a ( s n c o p e , s u d o r a -
3 0 % ; e n caso d e v a l o r e s i n t e r m e d i o s se d e c i d e e n base a las c a r a c t e r s t i c a s y
cin, frialdad cutnea, piloereccin, mareos, ortostatismo, palpitaciones,
estado d e l paciente (edad, presencia de i n s u f i c i e n c i a cardaca, c a r d i o p a t a
p a l i d e z c u t n e o m u c o s a , disnea, a n g i n a de p e c h o , e t c . ) . O t r o s p a r m e t r o s de
isqumica, enfermedad p u l m o n a r obstructiva crnica, etc.).
e v a l u a c i n h e m o d i n m i c a se r e s e r v a n p a r a u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s
c o m o la m e d i c i n de la p r e s i n venosa c e n t r a l o de l a d i u r e s i s h o r a r i a .
R e a n i m a c i n i n i c i a l de pacientes c o n d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o : debe
TRATAMIENTO
Se r e a l i z a u n a m e n c i n g e n e r a l y a q u e s u m a n e j o e x c e d e e l m b i t o d e l a
guardia.
ser agresivo c o n r e s t i t u c i n r p i d a , e n m i n u t o s , de l o s p a r m e t r o s h e m o -
Farmacolgico:
d i n m i c o s , a travs de vas p e r i f r i c a s ( d o s ) de a l t o
Sangrado no variceal: i n h i b i d o r e s d e l a b o m b a d e p r o t o n e s ( O m e p r a z o l : 4 0
flujo
o e n ocasiones a
travs de u n a va venosa c e n t r a l ; p r e f e r e n t e m e n t e c o n s o l u c i n fisiolgica
m g / l 2 h s . i n i c i a l m e n t e E V , l u e g o v a o r a l ) . E r r a d i c a r e l H. pylori
( C l o r u r o de S o d i o 0 , 9 % ) hasta c o n s e g u i r niveles aceptables de p r e s i n
d e l alta h o s p i t a l a r i a ) .
arterial, observando estrictamente la aparicin de signos de sobrecarga
(luego
Sangrado variceal: t e r l i p r e s i n a ( 0 , 4 U e n b o l o E V s e g u i d o p o r 0 , 4 - 1 U / m i n
h e m o d i n m i c a ( i n g u r g i t a c i n y u g u l a r , r a l e s c r e p i t a n t e s e n las bases p u l m o -
c o m o i n f u s i n c o n t i n u a ) , o c t r e o t i d e ( b o l o e n d o v e n o s o 2 5 ~ 5 F-g? s e -
nares, etc.), especialmente e n pacientes ancianos, c o n insuficiencia cardaca
g u i d o de 2 5 " 5
o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , ms propensos a la sobrecarga de v o l u m e n .
250 pg/hora).
pg/hora) o somatostatina ( 2 5
Pg e n b o l o seguido p o r
Endoscpico:
No variceal: e l e c t r o c o a g u l a c i n m s i n y e c c i n d e a d r e n a l i n a , p o l i d o c a n o l ,
e t a n o l a m i n a o a l c o h o l ( f a l l o e n 2,0% d e l o s c a s o s ) .
Variceal: i n y e c c i n d e e s c l e r o s a n t e s ( p o l i d o c a n o l , e t a n o l a m i n a ) , l i g a d u r a
c o n bandas (difcil ante sangrado activo).
Gastroen te ro logia
12
\^
S i a n n o se d e t e c t a s a n g r a d o se p u e d e r e a l i z a r e n d o s c o p i a a l t a c o n
e n t e r o s c o p i a (se o b s e r v a n l o s p r i m e r o s 6 0 c m d e l y e y u n o ) ;
estudios
radiolgicos p o r e n t e r o c l i s i s (radiografa o T A C ) ; ovideocpsula e n doscpica.
Quirrgico:
Bibliografa
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Weesley, MA: UpToDate, 2004.
endoscpicos.
Variceal: t r a n s a c c i n e s o f g i c a ( p o c o u s a d a ) ; shunt p o r t o s i s t m i c o t r a n s y u gular p e r c u t n e o (difcil ante sangrado activo).
Otros:
Baln de Sengstaken Blakemore: a n t e l a p e r s i s t e n c i a d e u n s a n g r a d o v a r i c e a l y l a
i m p o s i b i l i d a d detratamiento endoscpico (balngstrico: 2 0 0 - 3 0 0 m i
de aire y b a l n esofgico: 2 0 - 4 0 m m H g ) .
2. Hemorragia digestiva baja

CAUSAS:
Diverticulosis
Ectasias vasculares
21. Abdomen agudte
Cncer o poliposis
Ulceras/colitis (infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis
isqumica o actnica, vasculitis)
ROBERTO PARODI YJAVIER M O N T E R O
A n o r r e c t a l ( h e m o r r o i d e s , fisuras ylceras idiopticas)

M i s c e l n e a s (fstula a o r t o c o l n i c a , lcera estercoral, s a n g r a d o de anastomosis o p o s p o l i p e c t o m a , etc.)
Definicin
C u a d r o clnico caracterizado p o r d o l o r a b d o m i n a l de aparicin reciente
MANEJO DEL PACIENTE
(menos de 6 horas), asociado o n oa otros sntomas y que r e q u i e r e u n diag-
P r i o r i d a d evaluacin hemodinmica
n s t i c o r p i d o y p r e c i s o p o r e l r i e s g o q u e este c o n l l e v a .
R e a n i m a c i n inicial de pacientes c o n d e t e r i o r o h e m o d i n m i c o
Descartar h e m o r r a g i a digestiva alta m e d i a n t e la o b t e n c i n de d b i t o b i l i o s o
por
sonda nasogstrica y tacto rectal
C o l o n o s c o p i a : m t o d o d e e s t u d i o i n i c i a l ; se v i s u a l i z a h a s t a e l c i e g o e n
Consideraciones generales
Una
d e las r e s p o n s a b i l i d a d e s m s c r u c i a l e s q u e h a d e a f r o n t a r u n m d i c o es
la i n t e r p r e t a c i n c o r r e c t a d e l d o l o r a b d o m i n a l . E x i s t e n m u y p o c a s s i t u a -
E x a c t i t u d d i a g n s t i c a d e J2, a 8 6 % . P e r m i t e u n a l o c a l i z a c i n p r e c i s a
c i o n e s clnicas q u e e x i j a n m s e x p e r i e n c i a y capacidad de j u i c i o q u e e l d o l o r
del s i t i o de sangrado, o b t e n e r muestras b i p s i c a s y p o t e n c i a l i n t e r v e n c i n
a b d o m i n a l . E n n i n g n o t r o mbito dela m e d i c i n a tiene ms i m p o r t a n c i a
teraputica.
una
95%.
h i s t o r i a c l n i c a d e t a l l a d a y u n a e x p l o r a c i n fsica m e t i c u l o s a .
S i n o se l o c a l i z a s i t i o d e s a n g r a d o o s t e es d e m a g n i t u d i m p o r t a n t e , r e a -
E s e s e n c i a l a c t u a r c o n r a p i d e z , y a q u e e n casos d e a b d o m e n a g u d o q u i -
l i z a r a r t e r i o g r a f a ( i d e n t i f i c a s a n g r a d o s d e I a 1,5 m i / m i n ) . S e e x a m i n a
r r g i c o l a m o r t a l i d a d est e n f u n c i n d i r e c t a d e l r e t r a s o e n la i n t e r v e n c i n .
i n i c i a l m e n t e la a r t e r i a m e s e n t r i c a s u p e r i o r ( 5 0 - 8 0 % de los sangrados),
Es i m p o r t a n t e i n t e n t a r l l e g a r a u n d i a g n s t i c o e t i o l g i c o e x a c t o , y a q u e e l
luego lamesentrica i n f e r i o r y la celaca.
p r o n s t i c o d i f i e r e c o n s i d e r a b l e m e n t e e n r e l a c i n c o n l a causa.
P r e v i o a a n g i o g r a f a se h a p r o p u e s t o e l u s o d e i m g e n e s p o r r a d i o n u c l e i d o s
( d e t e c t a n s a n g r a d o s d e O, I a 0 , 5 m i / m i n ) p a r a i d e n t i f i c a r s a n g r a d o a c t i v o .
A veces, d i s p o n i e n d o d e t o d o s l o s m t o d o s a u x i l i a r e s y d e l a m x i m a
p e r i c i a c l n i c a es i m p o s i b l e e s t a b l e c e r u n d i a g n s t i c o s e g u r o e n e l m o m e n -
Gastroentero logia
CAUSAS ABDOMINALES
p r c t i c a se d e n o m i n a d o l o r a b d o m i n a l i n d i f e r e n c i a d o y es e l d i a g n s t i c o
m s e s p e c f i c a s . Es c o n s i d e r a d o u n d i a g n s t i c o d e e x c l u s i n y s e g n a l g u n o s
e s t u d i o s esto o c u r r e hasta e n u n 4 0 % d e l o s casos.
Mecanismos
fsiopatognicos
GASTRODUODENAL: gastritis, enfermedad ulceropptica

INTESTINAL: leo paraltico, sndrome de Ogilvie, colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal,
diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas (enteritis, enterocolitis, fiebre tifoidea, amebiasis,
peritonitis bacteriana espontnea, tuberculosis, mononucleosis infecciosa)
HEPTICA: hepatitis (viral, txica), congestin heptica
PANCRETICA: pancreatitis aguda, pancreatitis crnica reagudizada
DE LA PARED ABDOMINAL: hematoma, celulitis
E l d o l o r v i s c e r a l se t r a n s m i t e p o r f i b r a s n e r v i o s a s l o c a l i z a d a s e n l a p a r e d
d e l o s r g a n o s h u e c o s y e n l a c p s u l a d e r g a n o s s l i d o s , y se p r o d u c e
p o r d i s t e n s i n , i n f l a m a c i n o i s q u e m i a . G o m o l a i n e r v a c i n v i s c e r a l es
b i l a t e r a l , e l d o l o r suele ser m a l l o c a l i z a d o y p e r i u m b i l i c a l .
E l d o l o r p a r i e t a l se t r a n s m i t e p o r f i b r a s l o c a l i z a d a s e n m s c u l o s , n e r v i o s
y vasos s a n g u n e o s . E s t e d o l o r s u e l e s e r b i e n l o c a l i z a d o d e b i d o a q u e l a
i n e r v a c i n s o m t i c a es u n i l a t e r a l . P o r e s t o l a i r r i t a c i n d e l p e r i t o n e o
-3
| TABLA 2 1 . 1 : ABDOMEN AGUDO MEDICO
t o d e l a p r i m e r a e x p l o r a c i n . S i b i e n n o existe u n a d e f i n i c i n clara, e n l a
d a d o a l o s p a c i e n t e s c u a n d o n o se p u e d e e x p l i c a r s u c u a d r o p o r e t i o l o g a s
12
CAUSAS EXTRAABDOMINALES
TORCICA: infarto de miocardio, neumona, neumotorax, tromboembolismo pulmonar
RETRO PERITONEAL: pielonefritis aguda, clico renal, hematoma retroperitoneales
PLVICA: enfermedad pelviana inflamatoria aguda, endometriosis, ovulacin, dilatacin vesical (globo
vesical)
METABLICAS: uremia, cetoacidoss diabtica, insuficiencia suprarrenal, porfiria, saturnismo
NEURGENAS: Herpes zster, tabes dorsal, compresin por tumores, hernia de disco, sndrome de
compresin medular, artrosis de columna, radiculitis por compresin, psicgeno
p a r i e t a l suele ser b i e n l o c a l i z a d a .
TABLA 2 1 . 2 : ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
E l d o l o r r e f e r i d o es a q u e l q u e se p r o d u c e e n u n s i t i o d i s t a n t e d e l l u g a r d e
m x i m o e s t m u l o p o r l a c o n f l u e n c i a d e las f i b r a s a f e r e n t e s d e d i s t i n t a s
reas d e lc u e r p o e n la m d u l a espinal.
Causas ( T a b l a 2,1.1)
L a m a y o r a d e l a s c a u s a s d e d o l o r a b d o m i n a l q u e se e v a l a n e n u n a g u a r dia ( 9 0 % ) s o n p u r a m e n t e mdicas. Las m s c o m u n e s s o n : dispepsia,
gastroenteritis, dismenorreay otros trastornos nespecficos.
Las p r i n c i p a l e s causas de a b d o m e n a g u d o , q u e r e q u i e r e n u n d i a g n s t i c o
rpido y t r a t a m i e n t o urgente, y vamos a c o m e n t a r ms e n detalle s o n :
1. P e r f o r a c i n d e v i s c e r a h u e c a
2. Isquemia intestinal
3- R u p t u r a d e a n e u r i s m a y d i s e c c i n d e a o r t a a b d o m i n a l
4 . O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l c o n o s i n c o m p r o m i s o vascular
5. A p e n d i c i t i s aguda
6. Colecistitis y colangitis aguda
7. A b s c e s o s i n t r a a b d o m i n a l e s
8 . C o m p l i c a c i n de e m b a r a z o e c t p i c o
9- R u p t u r a h e p t i c a o e s p l n i c a
IO. Patologa e x t r a a b d o m i n a l : i n f a r t o de m i o c a r d i o , cetoacidoss diabtica,
insuficiencia s u p r a r r e n a l aguda, e m b o l i a de p u l m n
PERFORACIN DE VISCERA HUECA:
lcera gastroduodenal
Apendicitis, colecistitis y diverticulitis perforadas
Embarazo ectpico tubario complicado
OBSTRUCCIN INTESTINAL:
Intestino delgado: adherencias y bridas posquirrgicas, tumoral, intususcepcin

Intestino grueso: tumoral, bolo fecal, compresin extrnseca
RUPTURA DE VSCERA SLIDA:
Ruptura heptica
Ruptura esplnica
VASCULAR:
Infarto mesentrico
Vlvulo del colon sigmoides y ciego
Hernia estrangulada
Torsin de quiste ovrico
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Aneurisma disecante de aorta abdominal
SITUACIONES QUE REQUIEREN DRENAE QUIRRGICO:
Abscesos intraabdominales
Colangitis aguda
Abscesos hepticos o esplnicos
Abscesos pancreticos pospancreatitis aguda
Evaluacin del paciente con abdomen agudo

U n a anamnesis detallada y u n e x a m e n fsico exhaustivo s o n f u n d a m e n t a l e s
para el d i a g n s t i c o . S i stos s o n realizados a d e c u a d a m e n t e , l o s e x m e n e s
complementarios a u m e n t a n el rdito diagnstico t a n slo e n u n I O % .
I n i c i a l m e n t e , ante t o d o paciente c o n d o l o r a b d o m i n a l de instalacin
reciente c o m o sntoma p r i n c i p a l debe evaluarse l a presencia de signos de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a . E l hallazgo de f r i a l d a d y palidez
Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Gastroenteroloma
cutnea o mucosa, taquicardia, pulso dbil e hipotensin infiere
12
que
il e x a m e n f s i c o s o n l a clave p r i n c i p a l p a r a l l e g a r a u n d i a g n s t i c o p r e c i s o .
se e s t a n t e u n c u a d r o g r a v e c o m o l a i s q u e m i a m e s e n t r i c a , p a n c r e a t i t i s
V travs de stos, debe d i f e r e n c i a r s e l o s tres tipos de d o l o r a b d o m i n a l
o sepsis grave de p r o b a b l e o r i g e n a b d o m i n a l ( p e r i t o n i t i s
[ue ms c o m n m e n t e s o n expresin de patologas graves: el d o l o r p o r
generalizapacientes
o m p r o m i s o peritoneal i n f l a m a t o r i o (difuso o localizado), aquel p r o d u c i d o
p o l i t r a u m a t i z a d o s o anticoagulados debe sospecharse h e m o p e r i t o n e o
>or o c l u s i n d e v i s c e r a h u e c a ( i n t e s t i n o y v a u r i n a r i a ) y e l d e s e n c a d e n a d o
s e c u n d a r i o a r u p t u r a de viscera slidas ( h g a d o y bazo) y e n m u j e r e s j -
>or c o m p r o m i s o v a s c u l a r . E s t a d i s q u i s i c i n p u e d e s e r d i f c i l p o r q u e e l
da s e c u n d a r i a a d i v e r t i c u l i t i s o a p e n d i c i t i s p e r f o r a d a s ) . E n
v e n e s c o n a m e n o r r e a p r e v i a , e m b a r a z o e c t p i c o . G u a n d o se t r a t a d e u n
n t e r r o g a t o r i o y el e x a m e n fsico n o s i e m p r e s o n sencillos y p o r q u e los
p a c i e n t e h i p e r t e n s o o a n c i a n o d e b e n tenerse e n c u e n t a el d i a g n s t i c o de
: u a d r o s p u e d e n ser m i x t o s o c o n s e c u t i v o s .
h e m a t o m a r e t r o p e r i t o n e a l s e c u n d a r i o a r u p t u r a de a n e u r i s m a o a n e u -
.. E l d o l o r p e r i t o n e a l d i f u s o p u e d e d a r s e e n l a perforacin de viscera hueca
r i s m a disecante de a o r t a a b d o m i n a l q u e t a m b i n p u e d e n
acompaarse
( p o r e j e m p l o : gstrica o d u o d e n a l ) , o p o r g e n e r a l i z a c i n de u n p r o c e s o
i n f l a m a t o r i o q u e i n i c i a l m e n t e estaba l o c a l i z a d o ( a p e n d i c i t i s , c o l e c i s t i t i s ,
de shock h i p o v o l m i c o .
D e b e tenerse e n cuenta que la i s q u e m i a m i o c r d i c a ( s n d r o m e c o r o -
d i v e r t i c u l i t i s ) . L a p e r f o r a c i n de viscera hueca, h a b i t u a l m e n t e e s t m a g o
n a r i o agudo), sobre t o d o en ancianos y diabticos, puede manifestarse c o n
y d u o d e n o p o r l e s i n ulcerosa, suele t e n e r u n i n i c i o b r u s c o d e l d o l o r e n
d o l o r e p i g s t r i c o o s n t o m a s i n e s p e c n c o s a b d o m i n a l e s y estar a c o m p a a d o
hemiabdomen superior, m u y intenso y continuo; habitualmente no pre-
d e s h o c k , e n este caso c a r d i o g n i c o .
s e n t a v m i t o s y se a c o m p a a d e u n a b d o m e n t e n s o ( v i e n t r e e n t a b l a ) , m u y
U n a vez d e s c a r t a d a l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a d e b e i n i c i a r s e l a
d o l o r o s o a la p a l p a c i n y c o n signo de B l u m b e r g p o s i t i v o ( m a y o r d o l o r a la
d e s c o m p r e s i n ) . L o s p a c i e n t e s s u e l e n estar i n m v i l e s e n l a c a m a p o r q u e
h i s t o r i a clnica c o m p l e t a . E n la anamnesis d e b e t e n e r s e e n c u e n t a
la
e d a d y e l sexo ya q u e e n a n c i a n o s , p o r e j e m p l o , los c u a d r o s s u e l e n
ser
e l m n i m o m o v i m i e n t o les e x a c e r b a e l d o l o r . L o s a n c i a n o s p u e d e n n o
s o l a p a d o s y h a y q u e t e n e r u n a l t o n d i c e d e s o s p e c h a . P o r o t r o l a d o , las
p r e s e n t a r el t p i c o a b d o m e n e n tabla, l o q u e suele retrasar el d i a g n s t i c o .
m u j e r e s e n e d a d f r t i l p u e d e n t e n e r p a t o l o g a s p r o p i a s de este g r u p o
Es u n a s i t u a c i n g r a v e y c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l e s t a d o g e n e r a l .
( e m b a r a z o e c t p i c o , t o r s i n de quiste ovrico o e n f e r m e d a d
plvica
i n f l a m a t o r i a ) . Los a n t e c e d e n t e s de i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s y e n -
L a pancreatitis
aguda es u n c u a d r o g r a v e c o n g r a n r e p e r c u s i n d e l e s t a d o
g e n e r a l q u e se p r e s e n t a c o n d o l o r e n h e m i a b d o m e n s u p e r i o r d e a p a r i c i n
f e r m e d a d e s previas c o m o e n f e r m e d a d cardaca ( c o r o n a r i a , insuficiencia
sbita e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a , c o n i r r a d i a c i n a espalda asociado a v m i -
cardaca o a r r i t m i a s ) , diabetes, d i s l i p i d e m i a , enfermedades
inmunolgi-
t o s , q u e e m p e o r a c o n e l d e c b i t o d o r s a l y se a l i v i a a l s e n t a r s e . E l a b d o m e n
cas ( p o r e j e m p l o : l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t m i c o ) , r e n a l e s ( l i t i a s i s u r i n a r i a
es d o l o r o s o e n l a p a r t e s u p e r i o r y e n las f o r m a s g r a v e s s u e l e h a b e r s i g n o s
o insuficiencia renal) y hematolgicas son importantes. La cetoacidoss
d e r e a c c i n p e r i t o n e a l d i f u s a q u e a p a r e c e n c o n las h o r a s .
d i a b t i c a es u n a c a u s a f r e c u e n t e d e a b d o m e n a g u d o q u e s l o r e q u i e r e
urmico.
cardiovascular
t o n e o c o m o o c u r r e e n la a p e n d i c i t i s , colecistitis o d i v e r t i c u l i t i s . Estos
reversin del t r a s t o r n o m e t a b l i c o , al i g u a l que el s n d r o m e

E n pacientes
c o n a n t e c e d e n t e s de factores de riesgo
E l d o l o r p e r i t o n e a l l o c a l i z a d o es a q u e l q u e se p r o d u c e c u a n d o u n
proceso inflamatorio-infeccioso compromete a una regin del p e r i -
(hipertensin arterial, tabaquismo, d i s l i p i d e m i a , diabetes) o
enfer-
cuadros t i e n e n u n a i n s t a l a c i n p r o g r e s i v a e n horas de
inflamacin
m e d a d instalada (coronariopata, claudicacin i n t e r m i t e n t e , etc.) debe
e i n f e c c i n d e estas v i s c e r a s h u e c a s . E l d o l o r s u e l e s e r d e i n t e n s i d a d
p e n s a r s e e n las c o m p l i c a c i o n e s a s o c i a d a s a stas ( s n d r o m e
m o d e r a d a r e f i r i n d o l o c o m o malestar o pesadez i n i c i a l m e n t e m a l l o -
coronario
a g u d o , a n e u r i s m a disecante de a o r t a a b d o m i n a l , i s q u e m i a m e s e n t r i c a
calizados, p e r i u m b i l i c a l , hasta que c o m p r o m e t e el p e r i t o n e o p a r i e t a l
de o r i g e n e m b l i c o ) .
f o c a l i z n d o s e , p o r e j e m p l o , e n f o s a i l a c a d e r e c h a e n l a apendicitis
L a m e d i c a c i n q u e r e c i b e el p a c i e n t e d e b e ser i n t e r r o g a d a e x h a u s t i v a m e n t e . L a ingesta de antibiticos, analgsicos, a n t i i n f l a m a t o r i o s y
o e n e l c u a d r a n t e i n f e r i o r i z q u i e r d o e n e l c a s o d e diverticulitis
aguda
de sigmoi-
des, e x p r e s a n d o l a s c a r a c t e r s t i c a s d e l c o m p r o m i s o p e r i t o n e a l p a r i e t a l
a n t i e s p a s m d i c o s p u e d e n e n m a s c a r a r l a g r a v e d a d d e l c u a d r o . O t r a s veces,
( r i g i d e z de la r e g i n afectada, d o l o r a la d e s c o m p r e s i n ) . L a
r e c a b a r este d a t o n o s p u e d e h a c e r s o s p e c h a r d e t e r m i n a d a s e n t i d a d e s .
aguda s u e l e c o m e n z a r c o n e l m a l l l a m a d o c l i c o b i l i a r . E l d o l o r , q u e
colecistitis
L a c o m b i n a c i n d e l i n t e r r o g a t o r i o d e l d o l o r (localizacin, f o r m a de
s u e l e a l c a n z a r s u a c m e n m i n u t o s , es c o n t i n u o ( n o c l i c o ) , se l o c a l i z a
i n i c i o , e v o l u c i n , i n t e n s i d a d , caractersticas y sntomas asociados) j u n t o
e n e p i g a s t r i o e h i p o c o n d r i o d e r e c h o y se a c o m p a a d e n u s e a s y v -
12
m i t o s . E l c u a d r o es c o n s e c u e n c i a d e l a d i s t e n s i n d e l a v e s c u l a b i l i a r
u n d o l o r q u e i n i c i a l m e n t e e r a c l i c o , se h a c e c o n t i n u o y p r o g r e s i v a m e n t e
p o r l a o b s t r u c c i n , g e n e r a l m e n t e litisica. Este c u a d r o p u e d e ceder o
ms i n t e n s o c o n r e p e r c u s i n d e l estado g e n e r a l .
p r o g r e s a r a l a i n f l a m a c i n e i n f e c c i n v e s i c u l a r ; c u a n d o e s t o o c u r r e se
p r o d u c e la colecistitis aguda c o n c o m p r o m i s o del p e r i t o n e o parietal a
nivel del h i p o c o n d r i o derecho.
Se h a d e m o s t r a d o q u e l o s m t o d o s c o m p l e m e n t a r i o s m e j o r a n l a r e n t a -
L a c o m p l i c a c i n m s t e m i b l e es l a p e r f o r a c i n d e estas v i s c e r a s c o n
b i l i d a d d i a g n s t i c a e n u n I O % , d e a q u se d e s p r e n d e l a i m p o r t a n c i a d e l a
el consecuente vuelco a la cavidad a b d o m i n a l d e lc o n t e n i d o i n f e c t a -
a n a m n e s i s y e l e x a m e n f s i c o e n este p u n t o . S i n e m b a r g o , s o n t i l e s p a r a
do, p r o d u c i e n d o u n a peritonitis difusa (vientre e n tabla, d o l o r a la
evaluar l a r e p e r c u s i n d e l c u a d r o y su t r a t a m i e n t o .
d e s c o m p r e s i n generalizado). Debe tenerse e n cuenta que n o siempre
L a b o r a t o r i o : hemograma completo, glucemia, uremia, creatininemia,
estos p r o c e s o s t o m a n c o n t a c t o c o n e l p e r i t o n e o p a r i e t a l , c o m o e n
la a p e n d i c i t i s retrocecal o e n la d i v e r t i c u l i t i s d e lsigmoides, y q u e el
i o n o g r a m a , estado c i d o - b a s e y o r i n a c o m p l e t a .
H e m o g r a m a . E l r e c u e n t o y f r m u l a l e u c o c i t a r i a p u e d e ser t i l p a r a d i -
cuadro inicialmente m a l localizado puede evolucionar a la peritonitis
ferenciar cuadros i n f l a m a t o r i o s c o m o apendicitis, colecistitis, d i v e r t i -
difusa s i n pasar p o r el paso p r e v i o ( p e r i t o n i t i s localizada).
c u l i t i s , p e r i t o n i t i s , i s q u e m i a i n t e s t i n a l , q u e se a s o c i a n c o n l e u c o c i t o s i s
2 . E l d o l o r a b d o m i n a l a s o c i a d o a o b s t r u c c i n m e c n i c a de u n a v i s -
(> 1 2 O O O / m m ) y p r e d o m i n a n c i a d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( d e s v i a c i n
3
c e r a h u e c a se c a r a c t e r i z a p o r s e r u n d o l o r i n t e r m i t e n t e ( c a r c t e r c l i c o )
de l a f r m u l a l e u c o c i t a r i a a la i z q u i e r d a ) de o t r o s banales o i n e s p e c f i c o s
a u n q u e p u e d e ser c o n s t a n t e p o r d i l a t a c i n p r o x i m a l a l a o b s t r u c c i n p e r o
(gastroenteritis, c o l o n irritable) q u e n o suelen alterar el recuento l e u -
s i e m p r e c o n exacerbaciones secundarias a la c o n t r a c c i n d e l m s c u l o liso
c o c i t a r i o . E l anlisis d e l h e m a t o c r i t o , sobre t o d o def o r m a seriada, t i e n e
p a r a f r a n q u e a r l a o b s t r u c c i n . L a obstruccin de intestino delgado, h a b i t u a l m e n -
i m p o r t a n c i a ante l a sospecha de h e m o r r a g i a ( p o r e j e m p l o ,
t e p r o d u c i d a p o r b r i d a s o a d h e r e n c i a s p o s q u i r r g i c a s , se a c o m p a a d e
disecante o r u p t u r a de aorta a b d o m i n a l ) .
aneurisma
d i s t e n s i n a b d o m i n a l , v m i t o s y f a l t a d e e l i m i n a c i n d e h e c e s y gases. L a
B i o q u m i c a s a n g u n e a : l a g l u c e m i a es t i l d e b i d o a q u e u n a causa c o m n d e
obstruccin colnica d e c a u s a t u m o r a l o p o r f e c a l o m a r a r a vez va a c o m p a a d a
a b d o m e n a g u d o es l a c e t o a c i d o s s d i a b t i c a y r e q u i e r e t r a t a m i e n t o u r g e n t e .
de v m i t o s ; si a p a r e c e n s u e l e n ser t a r d o s y c o n c a r a c t e r s t i c a s f e c a l o i d e s .
E l a u m e n t o de la urea y creatinina p u e d e n dar cuenta de u n a alteracin
E l t a c t o r e c t a l d e b e r e a l i z a r s e s i e m p r e e n estos casos.
r e n a l a g u d a c o m o m a n i f e s t a c i n d e h i p o p e r f u s i n t i s u l a r , s o b r e t o d o s i es
(clico renoureteral)
m a y o r el a u m e n t o p r o p o r c i o n a l de la u r e a sobre la c r e a t i n i n a . E l i o n o g r a -
t i e n e las m i s m a s c a r a c t e r s t i c a s i n t e r m i t e n t e s s o l o q u e suele i n i c i a r s e
m a y el anlisis d e l estado c i d o - b a s e s o n h e r r a m i e n t a s tiles e n pacientes
e n l a r e g i n l u m b a r e i r r a d i a r a flanco y r e g i n g e n i t a l h o m o l a t e r a l .
c o n v m i t o s o d i a r r e a . E l e s t a d o c i d o - b a s e es t i l t a m b i n p a r a e l a n l i s i s
E l d o l o r d e l a obstruccin litisica de la va urinaria
L a r e t e n c i n a g u d a d e o r i n a , c o m n e n a n c i a n o s , p u e d e ser causa d e
de l a r e p e r c u s i n sistmica d e l c u a d r o . L a o r i n a c o m p l e t a p u e d e ser til
d o l o r s u p r a p b i c o y ser e x p r e s i n de i n f e c c i n u r i n a r i a . E l h i p o g a s t r i o
p a r a evaluar l a p r e s e n c i a d e i n f e c c i n d e la va u r i n a r i a o d e l r i o n c o n e l
s u e l e s e r d o l o r o s o y se p a l p a e l g l o b o v e s i c a l .
3 . S i b i e n l a embolia o trombosis de la arteria mesentrica p u e d e p r o d u c i r u n c u a d r o
hallazgo de piura o c i l i n d r o s leucocitarios, respectivamente.

" S e g n e l c u a d r o c l n i c o d e b e n s o l i c i t a r s e o t r a s d e t e r m i n a c i o n e s . E n e l caso
catastrfico de d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o y difuso c o n colapso vascular, c o n
d e s o s p e c h a d e p a n c r e a t i t i s l a a m i l a s e m i a es m u y t i l , s o b r e t o d o s i es m a y o r
la m i s m a f r e c u e n c i a e l c u a d r o p u e d e i n i c i a r s e c o n u n d o l o r a b d o m i n a l
a I OOO U I / 1 ; d e b e r e c o r d a r s e q u e t a m b i n se eleva e n l a p e r f o r a c i n d e
leve d u r a n t e 2 3 das antes d e l a a p a r i c i n d e l c u a d r o p e r i t o n e a l d i f u s o
viscera hueca, p e r i t o n i t i s , t r o m b o s i s m e s e n t r i c a , cetoacidoss d i a b t i -
c o n d i a r r e a s a n g u i n o l e n t a . Es p o r e s t o q u e d e b e t e n e r s e u n a a l t a s o s p e c h a
ca, c o l e c i s t i t i s y o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l a u n q u e n u n c a e n esas c i f r a s . S i se
diagnstica ante t o d o paciente anciano o c o n e n f e r m e d a d cardiovascular
sospecha p a t o l o g a b i l i a r e l anlisis d e t r a n s a m i n a s a s , fosfatasa a l c a l i n a ,
que presenta u nd o l o r a b d o m i n a l c o n t i n u o y difuso sin signos de p e r i -
g a m a g l u t a m i l t r a n s p e p t i d a s a y b i l i r r u b i n e m i a es i m p r e s c i n d i b l e . E l test d e
to n i s m o inicialmente.
embarazo debe solicitarse e n t o d a m u j e r e n edad frtil c o n a b d o m e n agudo,
E l c o m p r o m i s o v a s c u l a r puede aparecer t a m b i n e n otras situaciones.
e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se s o s p e c h a d e e m b a r a z o e c t p i c o c o m p l i c a d o .
E l vlvulo de colon sigmoidej la hernia estrangulada s o n d o s e j e m p l o s d e o b s t r u c c i n
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : e l i n f a r t o d e m i o c a r d i o d e b e ser d e s c a r t a d o e n t o d o
m e c n i c a q u e l u e g o se c o m p l i c a n p o r i s q u e m i a i n t e s t i n a l . E n e s t o s casos
paciente c o n a b d o m e n agudo, s o b r e t o d o en aquellos c o n d o l o r e n a b d o -
Gastroenterologa
m e n s u p e r i o r y ante cualquier d o l o r a b d o m i n a l e n pacientes que p u e d a n
a 2
D e n t r o d e las c a u s a s m d i c a s d e b e t e n e r s e e n c u e n t a a l a c e t o a c i d o s s
diabtica (antecedentes de diabetes, h i p e r g l u c e m i a , cetonemia, c e t o n u r i a
t e n e r u n a presentacin atpica (ancianos, diabticos, etc.)
y acidosis m e t a b l i c a ) , c l i c o r e n a l (antecedentes de litiasis r e n a l , d o l o r
E s t u d i o s p o r imgenes:
L o s estudios radiogrficos d e b e n solicitarse segn l a p r e s u n c i n clnica. L a
clico l u m b a r que i r r a d i a aa b d o m e n y testculo h o m o l a t e r a l , h e m a t u r i a ) ,
radiografa de trax f r e n t e debe solicitarse e n t o d o paciente c o n a b d o m e n
n e u m o t o r a x , t r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r . E n ancianos, la obstruccin
agudo, especialmente e n afeccin p r e d o m i n a n t e del h e m i a b d o m e n supe-
c o l n i c a p o r f e c a l o m a y e l d e s a r r o l l o d e o b s t r u c c i n vesical aguda ( g l o b o
r i o r y ante l a sospecha d e p a t o l o g a torcica y p e r f o r a c i n d e viscera h u e c a
vesical) s o n f r e c u e n t e s .
(presencia de n e u m o p e r i t o n e o ) . L a radiografa d i r e c t a de a b d o m e n t i e n e su
C u n d o debe s o l i c i t a r s e evaluacin p o r e l servicio de C i r u g a ?
m a y o r u t i l i d a d e n los cuadros de o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l (niveles h i d r o a r e o s ,
Dolor abdominal einestabilidad hemodinmica
d i s t e n s i n d e asas i n t e s t i n a l e s , n i v e l d e l a o b s t r u c c i n ) ; p u e d e ser t i l e n l o s
D o l o r a b d o m i n a l d i f u s o d e i n i c i o sbito e i n t o l e r a b l e desde el c o m i e n z o
casos d e i s q u e m i a i n t e s t i n a l ( n e u m a t o s i s i n t e s t i n a l ) y p e r f o r a c i n d e v i s c e r a
h u e c a . L a p r o y e c c i n e n d e c b i t o l a t e r a l c o n r a y o h o r i z o n t a l p u e d e ser n e -
q u e n o cede c o n analgsicos
D o l o r a b d o m i n a l d e i n i c i o i n s i d i o s o c o n t i n u o q u e p r o g r e s a hasta hacerse
intolerable
cesaria e n aquellos q u e n o p u e d a n realizarla e n b i p e d e s t a c i n .

L a ecografa a b d o m i n a l tiene su mxima u t i l i d a d e n la evaluacin dela
patologa h e p a t o b i l i a r (colelitiasis, colecistitis), e n el paciente p o l i t r a u m a t i z a d o o e n aquel c o n signos de i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a p o r la
D o l o r a b d o m i n a l i n i c i a l m e n t e c l i c o q u e se t r a n s f o r m a e n c o n t i n u o
D o l o r a b d o m i n a l c o n signos localizados o generalizados de i n f l a m a c i n
peritoneal
sospecha de h e m o p e r i t o n e o s e c u n d a r i o a r u p t u r a de viscera slida ( h g a d o

o bazo) o aneurisma de aorta a b d o m i n a l r o t o , respectivamente, y e nel
Tratamiento
a b d o m e n a g u d o d e causa g i n e c o l g i c a ( e m b a r a z o e c t p i c o c o m p l i c a d o ,
C a n a l i z a r u n acceso v e n o s o p e r i f r i c o e i n d i c a r u n p l a n d e h i d r a t a c i n p a -
t o r s i n d e q u i s t e f o l i c u l a r , e t c . ) . P u e d e ser t i l a n t e l a s o s p e c h a d e p a n -
renteral. E l tipo deaporte hidroelectroltico depende del cuadro clnico y
creatitis aguda, apendicitis aguda, patologa n e f r o u r o l g i c a
d e las d e t e r m i n a c i o n e s d e l l a b o r a t o r i o . Se p u e d e i n d i c a r u n p l a n d e 2 O O O
(patologa
o b s t r u c t i v a ) , a n e u r i s m a a r t i c o , y p a r a l a d e t e c c i n d e masas y abscesos
3 OOO m i d e a p o r t e h d r i c o , i n t e r c a l a n d o u n f r a s c o d e s o l u c i n
i n t r a p e r i t o n e a l e s . D e b e t e n e r s e e n c u e n t a q u e es u n a t c n i c a c u y o a n l i s i s
y u n frasco d e s o l u c i n d e dextrosa a l
fisiolgica
E l a p o r t e d e p o t a s i o estar e n
relacin c o n su n i v e l srico y el v o l u m e n de diuresis h o r a r i a .
depende de la experiencia del operador.

L a t o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a d a d e a b d o m e n c o n c o n t r a s t e e n d o v e n o s o es e l
A y u n o absoluta
e s t u d i o q u e m a y o r i n f o r m a c i n a p o r t a e n l a s o s p e c h a d e p a t o l o g a grave d e l
Sipresenta vmitos, colocar sonda nasogstrica e n aspiracin.
a b d o m e n . T i e n e u n alto rdito diagnstico e n patologas del r e t r o p e r i t o n e o ,
D e b e i n t e n t a r s e n o a d m i n i s t r a r a n a l g s i c o s h a s t a q u e n o se o b t e n g a e l
sobre t o d o articas (diseccin y r u p t u r a de a n e u r i s m a ) , i n f a r t o intestinal,

t r a u m a t i s m o a b d o m i n a l y e n la d e t e c c i n de colecciones i n t r a b d o m i n a l e s .
A n t e u n c u a d r o de a b d o m e n agudo i n t e n s o desde e l i n i c i o , sobre t o d o
e n a b d o m e n s u p e r i o r , debe descartarse i n f a r t o d e m i o c a r d i o
(ECG),
p e r f o r a c i n de viscera h u e c a ( b u s c a r n e u m o p e r i t o n e o s e m i o l g i c a m e n t e
s i g n o d e P o p e r y p o r r a d i o g r a f a ) , p a n c r e a t i t i s a g u d a ( a m i l a s e m i a y eco grafa a b d o m i n a l o T A C ) , a n e u r i s m a disecante de aorta a b d o m i n a l ( h i pertensin, diferencia entre pulsos de m i e m b r o s superiores e inferiores,
ecografa a b d o m i n a l ) eisquemia mesentrica (ancianos c o n antecedentes
de h i p e r t e n s i n , m i o c a r d i o p a t a y
fibrilacin
auricular, trombofilias,
T A C ) . A n t e u n d o l o r a b d o m i n a l clico c o nniveles h i d r o a r e o s e n la
r a d i o g r a f a d e a b d o m e n q u e se h a c e c o n t i n u o y d e i n t e n s i d a d p r o g r e s i v a
debe sospecharse c o m p r o m i s o vascular p o r e s t r a n g u l a c i n .
diagnstico d e f i n i t i v o y u n a c o n d u c t a clara.
I n t e r c o n s u l t a r alservicio c o r r e s p o n d i e n t e .
P u e d e ser d e u t i l i d a d , p a r a e l e n f o q u e i n i c i a l d e l p a c i e n t e c o n a b d o m e n
agudo, elsiguiente a l g o r i t m o (Grfico 21.i).
J ^
G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
6RFC0 214:
Gastroenteroloma * 3 *
IAM: infarto agudo de miocardio; ECG: electrocardiograma; TAC: tomografa axial computada;
HD:hipocondrio derecho; FID: fosa ilaca derecha; FI: flanco izquierdo; FII: fosa ilaca izquierda; EAB: estado cido-base.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE ABDOMEN AGUDO

PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
DETECCIN DE INESTABILIDAD H E M O D I N M I C A
Bibliografa
PALIDEZ C U T A N E O M U C O S A , TAQUICARDIA, PULSO D B I L , H I P O T E N S I N
CAUSAS PROBABLES
PANCREATITIS GRAVE
PATOLOGA A R T I C A
INFARTO
INTESTINAL
RUPTURA VISCERA
S L I D A POSTRAUMTICA
EMBARAZO ECTPICO
COMPLICADO
IAM
SEPSIS GRAVE DE
ORIGEN A B D O M I N A L (EJ.:
PERFORACIN COLNICA)
A N A M N E S I S DETALLADA Y EXAMEN FSICO Q U TIPO DE DOLOR TIENE EL PACIENTE? ^ )
DOLOR PERITONEAL
") (
DOLOR OBSTRUCTIVO
-<
M X I M O DESDE EL INICIO?
DIGESTIVO?
)(
DOLOR VASCULAR
L,
DOLOR
PANCRETITIS A G U D A
DISTENSIN
DE I N I C I O SOLAPADO
LCERA PERFORADA
A B D O M I NAL-VMITOS-FALTA
C O N T I N U O Y PROGRESIVO EN
INSTALACIN EN HORAS?
DE E L I M I N A C I N DE GASES
INTENSIDAD HASTA
LOCALIZACIN?
Y HECES
INTOLERABLE
COLECISTITIS (HD)
LEO M E C N I C O
DISTENSIN ABDOMINAL
( P E R I T O N I S M O TARDO)
A P E N D I C I T I S (FID)
LEO PARALTICO
DIVERTICULITIS (VARIABLE,
URINARIO?
I S Q U E M I A INESTINAL
F I Y FU)
DOLOR A B D O M I N A L Y
V L V U L O DE S I G M O I D E S
INSTALACIN EN POCOS
LUMBAR-HEMATURIA
H E R N I A ESTRANGULADA
CONDUCTA URGENTE
DAS?
CLICO RENAL
( I N I C I A L M E N T E CLICO)
HISTORIA CLNICA BSICA
COLECCIONES INTRAABDO-
DOLOR A B D O M I N A L
R E A N I M A C I N CON
FLUIDOS I S O T N I C O S
M I N A L E S POSAPENDICITIS,
BAJO-GLOBO VESICAL
DIVERTICULITIS
RETENCIN A G U D A DE
SOSPECHAR I S Q U E M I A
ECG Y LABORATORIO
Corey L, CC Dwayne. "Diagnosis of Acute Abdominal Pain in Older Patients". Am Fam Phy
2006;74:1 537-44.
Marston WA, Ahlquist R, johnson G ]r., Meyer AA. "Misdiagnosis of ruptured abdominal
aortic aneurysms". J VascSurg 1992;16:17-22.
Martin FR, R Rossi. "The acute abdomen, an overview and algorithms". Surg Clin North Am.
1997;77:6.1227-1243.
Andrew BM, Michael )L, Robert TG et al. "Nontraumatic Acute Abdominal Pain: Unenhanced
Helical CT Compared with Three-View Acute Abdominal Series". Radiology, 2005;237:114
122.
Dombal, FT. Diagnstico del dolor abdominal. 2- e d i c i n . , Masson-Salvat, 1993.
22. Encefalopata heptica
ORINA
A N D R E A PLASENZOTTI
INTESTINAL AVANZADA
PREQUIRRGICO
EVALUACIN POR EL
SERVICIO DE CIRUGA (O
ECG ANTE CUALQUIER DOLOR A B D O M I N A L SOSPECHAR S N D R O M E CORONARIO A G U D O
La encefalopata heptica ( E H ) representa una reduccin potencialmente
r e v e r s i b l e d e l a f u n c i n n e u r o p s i q u i t r i c a causada p o r u n a e n f e r m e d a d
GINECOLOGA)
EVALUAR REALIZACIN
DE ECOGRAFA (O TAC DE
ABDOMEN)
heptica aguda o c r n i c a y/o c o m u n i c a c i o n e s portosistmicas. Est p r e LABORATORIO CON A M I L A S A
LABORATORIO B S I C O
LABORATORIO B S I C O Y
Y EAB (EVALUAR
DIGESTIVO
EAB (EVALUAR
HEPATOGRAMA)
Rx DIRECTA A B D O M E N
HEPATOGRAMA)
RADIOGRAFA DE TRAX
(NIVELES H I D R O A R E O S )
Rx DIRECTA A B D O M E N
(NEUMOPERITONEO)
URINARIO
( N E U M A T O S I S INTESTINAL,
ECOGRAFA A B D O M I N A L
O R I N A COMPLETA
VLVULO)
(PATOLOGA
BILIO-PANCRETICA O
Rxo
ECOGRAFA
RENOVESICAL
COLECCIONES)
sente e n hasta el 8 o % de los pacientes c o n c i r r o s i s , i n c l u y e n d o aquellos c o n

a n o m a l a s d e m o s t r a b l e s s o l a m e n t e p o r tests p s i c o m t r i c o s .
Fisiopatologa
TAC DE A B D O M E N CON
T r a d i c i o n a l m e n t e se h a c o n s i d e r a d o q u e l a a c u m u l a c i n d e a m o n a c o n o
CONTRASTE (SOSPECHA DE
metabolizado secundario ainsuficiencia heptica o comunicaciones p o r t o -
INFARTO INTESTINAL)
(INESTABILIDAD H E M O D I N M I C A , PALIDEZ CUTNEOMUCOSA, TAQUICARDIA, PULSO DBIL, H I P O T E N S I N | ^ ( J O )
sistmicas t i e n e u n r o l i m p o r t a n t e e n la p a t o g e n i a de la E H . L a r e d u c c i n de
la masa m u s c u l a r , c o m n e n e l p a c i e n t e c i r r t i c o , t a m b i n c o n t r i b u y e ya q u e
e l m s c u l o es u n s i t i o e x t r a h e p t i c o i m p o r t a n t e d e r e m o c i n d e l a m o n a c o .
CAUSAS PROBABLES
CONDUCTA URGENTE
O t r o s m e c a n i s m o s p r o p u e s t o s i n c l u y e n la p r o d u c c i n de falsos n e u r o t r a n s -
PANCREATITIS GRAVE
R E A N I M A C I N CON FLUIDOS
misores, cambios en aminocidos circulantes, neurotransmisin i n h i b i t o r i a
PATOLOGA A R T I C A
ISOTNICOS
INFARTO INTESTINAL
ECG Y LABORATORIO PREQUIRRGICO
RUPTURA VISCERA S L I D A POSTRAUMTICA
EVALUACIN POR EL SERVICIO DE
nervioso central ( S N C ) , alteracin del metabolismo energtico cerebral,
EMBARAZO ECTPICO COMPLICADO
CIRUGA
IAM
EVALUAR R E A L I Z A C I N DE ECOGRAFA
a u m e n t o de la o s m o l a r i d a d i n t r a c e l u l a r d e astrocitos s e c u n d a r i a a la sntesis
* S E P S I S GRAVE DE ORIGEN A B D O M I N A L (PERFORACIN C O L N I C A )
(o TAC DE A B D O M E N )
a travs d e r e c e p t o r e s d e l c i d o g a m m a a m i n o b u t r i c o ( G A B A ) e n el sistema
d e g l u t a m i n a . Estas h i p t e s i s n o s o n m u t u a m e n t e e x c l u y e n t e s e i n c l u s o d i f e rentes mecanismos p u e d e n coexistir y c o n t r i b u i r al desarrollo dela E H .
\^3
Cuadro clnico
Gastroenterologa
*33
C o n e s p e c t r o s c o p i a p o r R M I , l a E H se a s o c i a a u n p a t r n c a r a c t e r i z a d o
Los pacientes c o n E H generalmente t i e n e n u n a e n f e r m e d a d heptica c r n i -
p o r eli n c r e m e n t o d ela g l u t a m i n a y e ldescenso de m i o i n o s i t o l y c o l i n a .
ca a v a n z a d a y , p o r l o t a n t o , l o s h a l l a z g o s f s i c o s ( e m a c i a c i n m u s c u l a r , i c t e -
Por otra parte, larealizacin de u n a T A C a b d o m i n a l c o ncontraste y
r i c i a , ascitis, edemas, e r i t e m a p a l m a r , telangiectasias y f e t o r h e p a t i c u s ) y de
r e c o n s t r u c c i n t r i d i m e n s i o n a l p e r m i t e d e t e c t a r y c u a n t i f i c a r las c o l a t e r a l e s
l a b o r a t o r i o , r e v e l a n d i s f u n c i n h e p t i c a severa. S o n c o m u n e s l o s t r a s t o r n o s
portosistmicas.
en el patrn de sueo ( i n s o m n i o e h i p e r s o m n i a ) , que tpicamente suelen
E l p a p e l p r i n c i p a l d e l a s p r u e b a s n e u r o p s i c o l g i c a s es e l d i a g n s t i c o
preceder al resto de los signos n e u r o l g i c o s c o m o asterixis, h i p e r r e f l e x i a y
de l a E H m n i m a , s i e n d o t a m b i n t i l e s p a r a c o n t r o l a r l a e v o l u c i n e n
menos frecuentemente, posturas de descerebracin transitorias. E n algunos
pacientes c o n encefalopata persistente.
pacientes p u e d e n observarse dficits n e u r o l g i c o s focales.

A t r a v s d e l a h i s t o r i a c l n i c a se p u e d e n d e t e c t a r p o s i b l e s f a c t o r e s d e s e n c a d e n a n t e s d e l a E H ( T a b l a 2,2.i)
U n a vez r e a l i z a d o e l d i a g n s t i c o , r e s u l t a d e u t i l i d a d r e a l i z a r l a g r a d u a cin dla E H . (Tabla
22.3)
y , a s u vez, p e r m i t e d i f e r e n c i a r e l s n d r o m e
d e o t r o s c u a d r o s n e u r o l g i c o s . ( T a b l a 22.2)
- Hemorragia gastrointestinal
- Constipacin
- Dieta hiperproteica
- Psicofrmacos
- Insuficiencia renal
- Alteraciones electrolticas
- Infeccin
Examen del contenido gstrico y rectal, endoscopia digestiva

Historia clnica
Historia clnica
Historia clnica, determinacin de frmacos en plasma u orina
Evaluacin de funcin renal, ecografa renal
Determinacin de electrlitos plasmticos
Cultivos de sangre u otras muestras corporales, paracentesis
(ascitis) o toracocentesis (derrame pleural)
- Lesin heptica sobreaadida
Historia clnica, enzimas hepticas, imgenes, biopsia heptica
- Hipoxia o hipercapnia
- Hipoglucemia
- Hiponatremia o hipernatremia
- Uremia
- Coma diabtico
Cianosis, signos de insuficiencia respiratoria, gasometra

Diabetes, hepatocarcinoma, glucemia
Tratamiento diurtico, vmitos, ionograma
Tratamiento diurtico, vmitos, urea y creatinina plasmticas
Diabetes mellitus, glucemia
- Ictus
- Hemorragia subaracnoidea
-Tumores
- Hematoma subdural
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes (TAC, RMI)

Cefalea, hipertensin arterial, puncin lumbar, neuroimgenes
Signos neurolgicos focales, neuroimgenes
Alcoholismo, TEC, signos neurolgicos focales, neuroimgenes
Diagnstico
E n l a p r c t i c a c l n i c a , se f u n d a m e n t a p r i n c i p a l m e n t e e n l a s c a r a c t e r s t i c a s
Antecedentes, determinaciones en sangre u orina
clnicas descriptas, exmenes bsicos de l a b o r a t o r i o y e n la exclusin de otras

causas d e a l t e r a c i n d e l e s t a d o m e n t a l . E n e l l a b o r a t o r i o s u e l e n h a l l a r s e
datos d e d i s f u n c i n heptica b i o q u m i c a y sinttica y t r a s t o r n o s e l e c t r o l t i c o s . L a r e a l i z a c i n d e tests a d i c i o n a l e s se j u s t i f i c a p a r a e x c l u i r o t r a s causas
de d i s f u n c i n cerebral ( h i p o g l u c e m i a , u r e m i a , alteraciones electrolticas,
i n t o x i c a c i o n e s ) . L a d e t e r m i n a c i n de los niveles de a m o n a c o , t a n t o a r t e r i a l
- Meningitis, encefalitis, absceso

- Epilepsia
-Abstinencia alcohlica
- Encefalopata de Wernicke
Fiebre, signos menngeos, puncin lumbar, neuroimgenes

Mordedura lengua, incontinencia de esfnteres, EEG
Alcoholismo, alucinaciones visuales, agitacin psicomotriz
Alcoholismo, actividad piruvato transcetolasa, respuesta a
tiamina, RMI
FEC: Traumatismo encfalo craneano; EEG: Electroencefalograma; RMI: Resonancia magntica por imgenes
c o m o v e n o s o n o se j u s t i f i c a e n f o r m a r u t i n a r i a .
L a T A C d e c r n e o est i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n d i a g n s t i c o i n c i e r t o
Tratamiento
de E H p a r a e x c l u i r otras e n f e r m e d a d e s y p a r a detectar l a p r e s e n c i a de e d e m a
I. C o r r e c c i n d e l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s
cerebral localizado o generalizado.
E s t o i n c l u y e l a e v a c u a c i n d e s a n g r e d e l a p a r a t o d i g e s t i v o , d i s m i n u i r las
C o n l a R M I se o b s e r v a e n T i u n a u m e n t o b i l a t e r a l d e l a i n t e n s i d a d d e
dosis d e d i u r t i c o s , e l i m i n a r sedantes, evitar c o n s t i p a c i n ,
tratamiento
l a s e a l e n g a n g l i o s b s a l e s , e s p e c i a l m e n t e e l p l i d o , q u e se c o n s i d e r a s e -
de i n f e c c i o n e s presentes y c o r r e c c i n d e d i s t u r b i o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s ,
c u n d a r i a a l d e p s i t o d e m a n g a n e s o y se a s o c i a a l a p r e s e n c i a d e c o l a t e r a l e s
f u n d a m e n t a l m e n t e l a h i p o p o t a s e m i a , y a q u e sta a u m e n t a l a p r o d u c c i n
portosistmicas.
renal de amonaco.
\^34
Gastro entero logia 35^

1
TABLA 2 2 . 3 : G R A D U A C I N DE LA EH
Antibiticos:
Cambio de personalidad,
inversin ritmo del sueo
Cambio de personalidad, y
concentracin
Temblor leve, apraxia,

incoordinacin
Letarga, respuestas lentas
Hipersomne pero responde a

rdenes, confusin
Coma
Desorientacin, amnesia,
comportamiento inadecuado
Comportamiento agresivo,
Prdida de la comunicacin
Ausente
Flapping, disartria, ataxia

reflejos hipoactivos
Flapping, Babinski, reflejos
hiperactivos, hipertona
Descerebracin
S u e m p l e o se l i m i t a t p i c a m e n t e a p a c i e n t e s q u e n o t o l e r a n o
q u e s o n r e s i s t e n t e s a l o s d i s a c r i d o s . E l m s u t i l i z a d o es l a n e o m i c i n a , c u y a
d o s i s es d e 5 0 0 a 2 O O O m g c a d a 6 a 8 h o r a s , s i e n d o s u e f i c a c i a s i m i l a r a l a
d e l a l a c t u l o s a . U n p e q u e o p o r c e n t a j e d e l a d r o g a es a b s o r b i d o d e l t r a c t o
digestivo, p u d i e n d o causar o t o t o x i c i d a d y n e f r o t o x i c i d a d e n t r a t a m i e n t o s
a l a r g o p l a z o , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a s u u s o p o r p e r o d o s m a y o r e s a
los 6 meses. O t r o s a n t i b i t i c o s q u e h a n sido u t i l i z a d o s s o n m e t r o n i d a z o l
y vancomicina.
Zinc: P o d r a s e r d e u t i l i d a d a l a u m e n t a r l a c o n v e r s i n h e p t i c a d e a m i n o -
2. M e d i d a s para descender e l amonaco
c i d o s e n u r e a , f u n d a m e n t a l m e n t e e n p a c i e n t e s m a l n u t r i d o s c o n escasa
Dieta: N o e x i s t e e v i d e n c i a c l n i c a q u e avale l a r e s t r i c c i n p r o t e i c a e n l a E H
masa m u s c u l a r .
aguda. H a b i t u a l m e n t e , los pacientes c o n E H grados 3 4 n o r e c i b e n a l i -
Estimulantes del metabolismo del amonaco:
E l a m o n a c o es r e m o v i d o p o r l a f o r m a -
m e n t a c i n o r a l , p e r o t a n p r o n t o c o m o m e j o r a n se d e b e p r o b a r l a t o l e r a n c i a
c i n de u r e a e n h e p a t o c i t o s p e r i p o r t a l e s y/o p o r la sntesis d e g l u t a m i n a
p r o t e i c a c o m e n z a n d o c o n c a n t i d a d e s m o d e r a d a s d e p r o t e n a s q u e se i n c r e -
e n h e p a t o c i t o s p e r i v e n o s o s . E n l a c i r r o s i s l a a c t i v i d a d d e las e n z i m a s d e l
m e n t a n cada 3 a 5 das, t r a t a n d o de n o s u p e r a r l o s 7 O g r a m o s d i a r i o s . L a s u -
ciclo u r e i c o y de lag l u t a m i n a estn reducidas. L a L - o r n i t i n a - L - a s p a r t a t o
p l e m e n t a c i n c o n p r o t e n a s vegetales p u e d e m e j o r a r e l b a l a n c e n i t r o g e n a d o
a u n a d o s i s d e 9 g r a m o s t r e s veces a l d a p o r v a o r a l , h a s i d o u t i l i z a d a p a r a
s i n p r e c i p i t a r o e m p e o r a r la E H , l o q u e estara r e l a c i o n a d o c o n s u m a y o r
d i s m i n u i r los niveles plasmticos d e a m o n a c o d e b i d o a la u m e n t o d e l
c o n t e n i d o d e fibras, q u e a u m e n t a r a e l t r n s i t o i n t e s t i n a l y d i s m i n u i r a e l
m e t a b o l i s m o d e l m i s m o a g l u t a m i n a . T a m b i n se e n s a y a r o n e l b e n z o a t o
p H de la luz c o l n i c a c o m o consecuencia de su f e r m e n t a c i n bacteriana. N o
de s o d i o y e l f e n i l a c e t a t o . S o n necesarios estudios adicionales p a r a realizar
se o b s e r v a r o n b e n e f i c i o s d e l a s u p l e m e n t a c i n c o n a m i n o c i d o s d e c a d e n a
r a m i f i c a d a e n pacientes c o ntolerancia a protenas, p o r l o q u e slo d e b e n
i n d i c a r s e e n a q u e l l o s c o n i n t o l e r a n c i a severa a las m i s m a s .
Disacridos
no absorbibles como actulosajlactitol:
recomendaciones
firmes.
3 . T r a t a m i e n t o s b a s a d o s e n l a hiptesis d e l G A B A
E l c o m p l e j o d e l r e c e p t o r G A B A e n l a m e m b r a n a p o s i n p t i c a es l a p r i n c i p a l
D e b i d o a la ausencia de disacari-
dasas e s p e c f i c a s a n i v e l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o , l u e g o d e s e r a d m i n i s t r a d o s ,
va i n h i b i t o r i a e n S N C , c o n s i t i o s d e u n i n a l G A B A ,
parabenzodiacepi-
n a s y b a r b i t r i c o s . E n p a c i e n t e s c o n E H se h a p o s t u l a d o l a e x i s t e n c i a d e
l l e g a n i n t a c t o s a l c o l o n ; a l l s o n c a t a b o l i z a d o s p o r l a flora b a c t e r i a n a a
u n aumento de los ligandos d e l receptor debenzodiacepinas,
lo que ha
c i d o s grasos d e cadena c o r t a (cidos lctico y a c t i c o ) , q u e r e d u c e n e l
j u s t i f i c a d o el uso de antagonistas de dichos receptores c o m o e l
flumazenil.
p H a p r o x i m a d a m e n t e a 5, l o q u e favorece l a f o r m a c i n de a m o n i o n o
S i n e m b a r g o , l a m e j o r a o b s e r v a d a es s l o t r a n s i t o r i a , n o p u d i e n d o r e c o -
a b s o r b i b l e . O t r o s e f e c t o s d e estas s u s t a n c i a s q u e c o n t r i b u y e n a s u u t i l i d a d
mendarse c o m o terapia r u t i n a r i a . P o r e lc o n t r a r i o , resultara de u t i l i d a d
s o n : a ) a u m e n t o d e l a i n c o r p o r a c i n d e a m o n a c o p o r las b a c t e r i a s p a r a
e n aquellos pacientes q u e h a n r e c i b i d o benzodiacepinas.
s n t e s i s d e c o m p u e s t o s n i t r o g e n a d o s , b ) m o d i f i c a c i n d e l a flora c o l n i c a ,
c o n desplazamiento d e bacterias p r o d u c t o r a s d e ureasa p o r
T a m b i n se h a s u g e r i d o l a e x i s t e n c i a d e u n a r e d u c c i n d e l a a c t i v i d a d
Lactobaclus,
de l a n e u r o t r a n s m i s i n d o p a m i n r g i c a e n l a E H . S i n e m b a r g o , l o s ensayos
c) efectos c a t r t i c o s d e l a carga h i p e r o s m o l a r e n c o l o n , d ) i n c r e m e n t o d e
c o n t r o l a d o s f a l l a r o n e n d e m o s t r a r u n efecto beneficioso d e lt r a t a m i e n t o
e x c r e c i n d e n i t r g e n o f e c a l a l a u m e n t a r e l v o l u m e n d e las heces, e ) r e -
c o n l e v o d o p a o b r o m o c r i p t i n a , e x c e p t o e n pacientes c o n g r a d o s severos d e
d u c c i n de l a f o r m a c i n de c i d o s grasos de cadena c o r t a p o t e n c i a l m e n t e
Parkinson.
t x i c o s ( p r o p i o n a t o , b u t i r a t o , v a l e r a t o ) . L a d o s i s es d e 15 a 3 0 m i e n t r e
3 a 4 veces a l d a , l a q u e d e b e s e r a j u s t a d a p a r a l o g r a r l a e l i m i n a c i n d e 2
Bibliografa
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^7JJ
E n este s e n t i d o d e b e r o r i e n t a r s e e l i n t e r r o g a t o r i o y l o s s u c e s i v o s e s tudios complementarios.

G R F I C O 2 3 . 1 : A L G O R I T M O D I A G N S T I C O D E LA A S C I T I S D E RECIENTE COMIENZC
ASCITIS DE RECIENTE
COMIENZO
23. Sndrome asctico

edematoso
ROBERTO PARODI Y M A R I A N O GARCA
INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO:

FACTORES DE RIESGO PARA CIRROSIS (ALCOHOLISMO, VHB, VHC, TRANSFUSIONES, FACTORES DE RIESGO
PARA ETS).
SIGNOS DE ICC (LA DISNEA Y LA ORTOPNEA PUEDEN DEBERSE A LA MISMA ASCITIS SI STA ES
IMPORTANTE)
DATOS ORIENTADORES SOBRE POSIBLES NEFROPATAS
DATOS ORIENTADORES HACIA NEOPLASIAS (ANTECEDENTES NEOPLSICOS, PRDIDA DE PESO, CAMBIO DE

HBITO EVACUATORIO, ETC.)
Foco EPIDEMIOLGICO PARA TBC
Definicin
LABORATORIO GENERAL:
P r e s e n c i a d e l q u i d o e n l a c a v i d a d p e r i t o n e a l . Es l a p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n
HEMOGRAMA
d e l a c i r r o s i s h e p t i c a y se a s o c i a a u n a m e n o r s o b r e v i d a y d e t e r i o r o d e l a
FUNCIN RENAL E IONOGRAMA
calidad de vida.
LABORATORIO HEPTICO (RESERVA HEPTICA, HEPATITIS, MASA OCUPANTE HEPTICA, ETC.).

ECOGRAFA A B D O M I N A L :
CONFIRMA ASCITIS, SIGNOS DE HEPATOPATA CRNICA, SIGNOS INDIRECTOS DE HIPERTENSIN PORTAL
Fisiopatologa
E l p r i n c i p a l d e t e r m i n a n t e d e l a f o r m a c i n d e ascitis asociada a l a c i r r o s i s
RECUENTO DE ELEMENTOS:
(GASA)
h e p t i c a es l a v a s o d i l a t a c i n e s p l c n i c a , q u e es m s m a r c a d a a m e d i d a q u e
> 2 5 0 PMN/MM3
(PBE)
p r o g r e s a e l d a o h e p t i c o . E s t o , a s u vez, p r o d u c e u n v o l u m e n c i r c u l a n t e
eficaz d i s m i n u i d o y p o n e e n m a r c h a t o d o s l o s m e c a n i s m o s p a r a r e t e n e r
agua y s o d i o (sistema r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a ) p r o d u c i n d o s e
u n hiperaldosteronismo secundario.
Qu suele motivar l a consulta e n G u a r d i a ?
I. A s c i t i s d e r e c i e n t e c o m i e n z o
2,. A u m e n t o d e s u a s c i t i s h a b i t u a l
3. Sntomas abdominales ( d o l o r )
> 1,1 G/DL

HIPERTENSIN PORTAL
1,1 G/DL
OTRAS CAUSAS
VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C; ETS: enfermedades de transmisin sexual; ICC:
insuficiencia cardaca congestiva; TBC: tuberculosis; GASA: gradiente sero asctico de albmina; PMN:
polimorfonucleares; PBE: peritonitis bacteriana espontnea
GASA = Albmina srica - Albmina en lquido asctico (precaucin: que ambas estn en las mismas unidades). Evaluar la presencia o no de hipertensin portal y descartar la PBE son los dos pasos ineludibles
en la evaluacin en la guardia.
4- Complicaciones hemodinmicas (hipotensin, oliguria, etc.)

E n e l p a c i e n t e c o n a s c i t i s d e r e c i e n t e c o m i e n z o , si b i e n l a causa m s c o m n
es l a c i r r o s i s h e p t i c a , d e b e r n p l a n t e a r s e o t r o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s .
E l anlisis d e l l q u i d o asctico t i e n e v a l o r capital e n la evaluacin d e

c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n ascitis, t a n t o a n i v e l d i a g n s t i c o c o m o p r o n s t i c o .
E n particular, el clculo d e lgradiente sero-asctico de albmina ( G A S A )
Causas de S n d r o m e asctico edematoso
t i e n e g r a n i m p o r t a n c i a p a r a d i v i d i r las a s c i t i s d e b i d a s a h i p e r t e n s i n p o r t a l
Heptica (cirrosis)
( H T P ) c u y o v a l o r s e r > 1,1 g / d l d e l a s d e b i d a s a o t r a s causas ( v a l o r < 1,1 g /
C a r d a c a ( i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva)
d i ) . O t r a u t i l i d a d d e l anlisis d e ll q u i d o asctico reside e n l a p o s i b i l i d a d
Renal (sndrome nefrtico einsuficiencia renal)
de descartar la presencia de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a e s p o n t n e a ( e n t i d a d
Neoplsica (carcinomatosis peritoneal)
frecuente e n pacientes cirrticos) y ms raramente h e m o p e r i t o n e o .
Infecciosa (infecciones peritoneales crnicas c o m o la tuberculosis)
H^^T8iA23.i;
CAUSAS DE A S C I T I S S E G N
Gastroenterologa
GASAJJ
G A S A > 1,1 (HTP)
GASA < 1,1
Cirrosis heptica
Insuficiencia cardaca
Carcinoma hepatocelular
Trombosis portal
Metstasis hepticas
Sndrome de Budd-Chiari
Carcinomatosis peritoneal
Tuberculosis peritoneal
Pancreatitis
Infarto intestino mesentrico
Lupus eritematoso sistmico
Sndrome nefrtico
E n u n p a c i e n t e c o n ascitis p r e v i a q u e c o n s u l t a p o r e m p e o r a m i e n t o de
s u c u a d r o , e s t o p u e d e d e b e r s e a m l t i p l e s causas. ( T a b l a 2 3 - 2 )
*39
L o s d i u r t i c o s p u e d e n m a n t e n e r s e s i se c o m p r u e b a q u e p r o d u c e n e f e c t o .
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA
E s l a i n f e c c i n d e l l q u i d o a s c t i c o q u e se p r o d u c e e n a u s e n c i a d e u n f o c o
i n f e c c i o s o i n t r a a b d o m i n a l ; si b i e n hay situaciones q u e p u e d e n favorecerla,
c o m o la presencia de u n bajo n i v e l de protenas e n l q u i d o asctico m e n o r
a I g/di, o la presencia de h e m o r r a g i a digestiva, debe considerarse su d i a g n s t i c o e n t o d o p a c i e n t e c i r r t i c o c o n ascitis.
L a f i s i o p a t o l o g a se d e b e r a a t r a s l o c a c i n d e b a c t e r i a s ,
principal-
m e n t e intestinales ( a u n q u e t a m b i n p u e d e n p r o v e n i r de otros focos, c o n

b a c t e r i e m i a y c o l o n i z a c i n del l q u i d o asctico). D e acuerdo a los hallazgos
TABLA 2 3 , 2 ; CAUSAS D E E M P E O R A M I E N T O D E A S C I T I S PREVIA
Progresin de la enfermedad causal

Abandono de la medicacin
Transgresiones alimentarias
Hepatitis sobreagregada (principalmente hepatitis alcohlica)
Hepatocarcinoma
Peritonitis bacteriana espontnea
Hemoperitoneo (el lecho esplcnico varicoso tiene ms posibilidad de sangrar, tanto
espontneamente como por traumatismos)
e n l q u i d o a s c t i c o t r a d i c i o n a l m e n t e se l a c l a s i f i c a d e l a s i g u i e n t e m a n e r a .
(Tabla 23.3)
| TABLA 2 3 . 3 : CLASIFICACIN DEL L Q U I D O ASCTICO S E G N RECUENTO |
I J J J J
P Q U M O R F O N U C L E R E S Y BACTERIOLOGA
> 250 polimorfonucleares/ mm y

cultivo positivo del lquido asctico
3
> 250 polimorfonucleares/mm

con cultivo negativo; hoy prefiere
llamarse a esta situacin PBE con
cultivo negativo
< 250 polimorfonucleares/ mm y
cultivo positivo
3
E l i n t e r r o g a t o r i o deber investigar sobre transgresiones, a b a n d o n o de

medicamentos, c o n s u m o de alcohol u o t r o txico, traumatismos o p r o c e d i m i e n t o s c a p a c e s d e p r o d u c i r h e m o p e r i t o n e o . E n e l caso d e l a s t r a n s g r e s i o n e s d i e t t i c a s , u n a e x c r e c i n u r i n a r i a d e s o d i o > JO m E q / d a p u e d e
u n a s
Tratamiento antibitico y albmina
Tratamiento antibitico y albmina
Repunzar a las 48 horas.

- Si cultivo es negativo y PMN
< 250/mm : no tratamiento
- Si el recuento de PMN > 250/mm :
tratamiento
- Si cultivo sigue positivo: tratamiento
3
a p o y a r esta h i p t e s i s . N u e v a m e n t e l a p a r a c e n t e s i s y e l a n l i s i s d e l l q u i d o
asctico s o n trascendentales para descartar P B E , p e r i t o n i t i s secundaria,
h e m o p e r i t o n e o ( h e m a t o c r i t o del lquido > 5 %d e lde la sangre).
C u a n d o u n p a c i e n t e c o n ascitis c o n s u l t a p o r d o l o r a b d o m i n a l , a l o s
d i a g n s t i c o s q u e se p l a n t e a n e n c u a l q u i e r p a c i e n t e d e b e r a g r e g a r s e l a
E l t r a t a m i e n t o consiste e n la a d m i n i s t r a c i n de antibiticos p o r cinco
posibilidad de P B E .
das. S o n de p r i m e r a eleccin: cefotaxima 2 gc/l2 hs. o ceftriaxona I g c/l2
TRATAMIENTO
hs.; otras opciones: a z t r e o n a m ; a m p i c i l i n a - s u l b a c t a m . H a y algunas o p c i o -
1. A s c i t i s l e v e o m o d e r a d a ( a m b u l a t o r i o ) :
nes p a r a t r a t a m i e n t o o r a l e n pacientes c o n m u y b u e n estado g e n e r a l , s i n
R e s t r i c c i n de N a e n l a dieta (< 5O m E q / d a ) y e s p i r o n o l a c t o n a ( l O O - 2 0 0 m g /
c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o ysin leo, como ofloxacina y ciprofloxacina.
d a ) . Se p u e d e n a u m e n t a r o a g r e g a r d i u r t i c o s d e asa s e g n l a r e s p u e s t a .
E l c o n t r o l d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n r e p u n c i n a l a s 4 8 h o r a s d e
2. A s c i t i s de g r a n v o l u m e n :
t r a t a m i e n t o . S i n o d i s m i n u y e r o n a l m e n o s u n 2 5 % l s P M N , se c o n s i d e r a
Paracentesis teraputica t o t a l asociada a l a a d m i n i s t r a c i n de a l b m i n a E V
fallo de t r a t a m i e n t o al igual q u e si aparecen signos clnicos de e m p e o r a -
( 6 - 8 g/litro) opoligelina oDextrn 7 0 (lOO m i ) .
m i e n t o ( d o l o r , l e o , e t c . ) . E n estos casos se r e c o m i e n d a c a m b i a r a n t i b i t i c o s
Posteriormente diurticos (espironolactona 2 0 0 mg/da +/- furosemida

4 0 mg/da)
3 . A s c i t i s r e f r a c t a r i a (no responde al tratamiento diurtico
o presenta efectos adversos)
Paracentesis teraputica c o n a d m i n i s t r a c i n de a l b m i n a , g e n e r a l m e n t e
repetidas
c u b r i e n d o g r m e n e s g r a m p o s i t i v o s ; a m p i c i l i n a - s u l b a c t a m es u n a b u e n a
o p c i n . N u n c a hay q u e p e r d e r de vista la p o s i b i l i d a d de p e r i t o n i t i s b a c t e r i a n a s e c u n d a r i a a a l g n f o c o i n t r a a b d o m i n a l ; e n este caso d e b e r n r e a l i z a r s e
los estudios c o r r e s p o n d i e n t e s (ecografa, t o m o g r a f a c o m p u t a d a , etc.).
Gastroenterologa
E l u s o d e a l b m i n a d u r a n t e l a P B E h a d e m o s t r a d o ser eficaz (1,5 g /

k g e l d a I y I g / k g e l d a 3 ) y es e l o t r o p i l a r d e l t r a t a m i e n t o j u n t o c o n l o s
antibiticos o p o r t u n a m e n t e indicados.
A l g u n a s consideraciones sobre l a hemo d i n a m i a delpaciente c i r r o t i c o : L a c i r r o s i s r e p r e s e n t a u n estado a n m a l o d e d i s t r i b u c i n d e l v o l u m e n
c i r c u l a n t e eficaz, c o n v a s o d i l a t a c i n e s p l c n i c a e h i p o v o l e m i a r e l a t i v a a l
r e s t o d e l o s r g a n o s . E s t o h a c e a estos p a c i e n t e s m u y l b i l e s a l o s c a m b i o s
h e m o d i n m i c o s ( d e s h i d r a t a c i n , d i u r t i c o s , a n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroideos, i n h i b i d o r e s de la enzima de conversin de angiotensina,
nefrotxicas, paracentesis evacuadoras,
drogas
e t c . ) . P o r este m o t i v o se d e b e s e r
m u y p r u d e n t e c o n e l u s o d e estos m e d i c a m e n t o s y t c n i c a s . E l t r a t a m i e n t o d i u r t i c o d e l c i r r t i c o estable d e b e c o n t r o l a r s e c o n e l peso c o r p o r a l ,

evitando sobrepasar u n a p r d i d a de 5 0 0 gramos p o r da e n elpaciente s i n
edemas y de I OOO g r a m o s p o r da e n el paciente c o n edemas. R e c o r d a r q u e
e l n i c o e d e m a q u e p o n e e n r i e s g o l a v i d a es e l p u l m o n a r , p o r e n d e n o h a y
n i n g u n a u r g e n c i a e n t r a t a r edemas d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s o l a ascitis, s i e n d o m a y o r e s l o s p e r j u i c i o s p o t e n c i a l e s d e t r a t a m i e n t o s agresivos
(sndrome
h e p a t o r r e n a l , i n s u f i c i e n c i a r e n a l ) q u e los beneficios de stos.

E l s n d r o m e h e p a t o r r e n a l n o se d i s c u t i r e n este c a p t u l o ; s l o d e b e
t e n e r s e e n c u e n t a q u e se t r a t a d e u n c u a d r o d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l e n u n
p a c i e n t e c o n i n s u f i c i e n c i a h e p t i c a y a sea a g u d a o c r n i c a , e n e l q u e se h a n
d e s c a r t a d o o t r a s p o s i b l e s causas ( d i u r t i c o s , i n f e c c i o n e s , n e f r o t x i c o s , e t c . )
y q u e n o m e j o r a c o n la e x p a n s i n d e l espacio intravascular. Presenta u n a
b a j a e x c r e c i n r e n a l d e s o d i o y a q u e se d e b e a u n a e x a g e r a d a v a s o c o n s t r i c c i n
r e n a l , s i e n d o s u m o r t a l i d a d m u y elevada.
G o m o v i m o s , l a p a r a c e n t e s i s diagnstica resulta f u n d a m e n t a l e n e l
e s t u d i o d e l p a c i e n t e c i r r t i c o . A q u se r e s u m e n sus i n d i c a c i o n e s :
1. E n e l p a c i e n t e c i r r t i c o , p a r a d e s c a r t a r P B E
2. Ascitis de reciente comienzo
3. Signos o sntomas de peritonitis
4 S i g n o s d e i n f e c c i n s i s t m i c a ( f i e b r e , l e u c o c i t o s i s , e t c . )
5. E n c e f a l o p a t a h e p t i c a o d e t e r i o r o d e l a f u n c i n r e n a l
6 . H e m o r r a g i a digestiva, r e a l i z a r l a p u n c i n antes d e i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
antibitica
7o A s c i t i s d e d i f c i l m a n e j o o r e f r a c t a r i a a t r a t a m i e n t o .
Bibliografa
Gines P, Crdenas A, Arroyo V, Rodes J. "Management of Cirrosis and Ascites". N Engl J Med
2004;350:1646-54.
^ J
Navasa M, Casafont F, Clemente C, etal. "Consenso sobre peritonitis bacteriana espontnea:

diagnstico, tratamiento y profilaxis". Gastroenterol Hepatol 2001;24:37.
Runyon, BA. "Management of adult patient with ascites due to cirrhosis". Hepatology
1998;27:264-272.
Rimla A, Garcia-Tsao G, Navasa M, etal. "Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document". J Hepatol 2000;32:142-153.
Baccaro ME, Ferretti S, Vorobioff J. "Sndrome asctico". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
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Ferretti S, Baccaro ME, Vorobioff J. "Hipertensin portal". En: Battagliotti C, Greca A (Eds.).
Teraputica Clnica. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;239-245.
3
GINECOLOGA Y
OBSTETRICIA
24. Hemorragias y embarazo
R E N D I M O N A C O - L O R E N A D E LOS N G E L E S T O Z Z I - P A T R I C I A PEREIRA
C a u s a s de h e m o r r a g i a s e n e l p r i m e r trimestre:
Aborto
Embarazo ectpico
Mola
Causas en el 2
7 3 trimestre:
Desprendimiento normoplacentario
Placenta previa
ABORTO
Definicin
F i n a l i z a c i n e s p o n t n e a o p r o v o c a d a d e l e m b a r a z o antes de q u e e l feto a l cance edad gestacional dev i a b i l i d a d . L a O M S l o d e f i n e c o m o l a e x p u l s i n
o extraccin uterina de u ne m b r i n o feto de menos de5 0 0 gramos.
Debe diferenciarse entre:

Temprano
(80-85%),
^q
s u c e d e a n t e s d e l a s 12 s e m a n a s ( e s t
r e l a c i o n a d o c o n causas e m b r i o n a r i a s )
T a r d o , e n t r e las 12 y 2 2 s e m a n a s ( a s o c i a d o a f a c t o r e s m a t e r n o s ) .
Factores asociados
N o h a b l a m o s d e f a c t o r e s e t i o l g i c o s y a q u e e n u n g r a n p o r c e n t a j e d e casos
se d e s c o n o c e l a e t i o l o g a .
E d a d m a t e r n a avanzada: asociado a alteraciones c r o m o s m i c a s
Antecedentes de abortos previos
Malformaciones uterinas
Tumores uterinos
Incompetencia stmico-cervical
R e a l i z a c i n d e tcnicas invasivas d u r a n t e e l e m b a r a z o :
amniocentesis,
biopsia corial
Factores m e d i o a m b i e n t a l e s : radiaciones ionizantes, metales pesados, etc.
Uso de prostaglandinas
Ginecologay
TABLA 2 4 . 1 : FORMAS C N I C A S DE A B O R T O
P O D E ABORTO
DATOS C L N I C O S
Test de embarazo positivo

Presencia de vitalidad fetal
Ginecorragia
Dolor tipo clico hipogstrico
Orificio cervical (OC) cerrado
Expulsin parcial del producto de concepcin
Ginecorragia y dolor hipogstrico de magnitud variable
Dilatacin cervical
Expulsin completa del producto de concepcin
Hemorragia leve
Frecuente cierre del OC
0
Cualquiera de las formas clnicas de aborto

Fiebre, sin ningn otro foco
Mal estado general
Secrecin hemopurulenta
Dolor a la movilizacin de cerviz y tero
Obstetricia ^5
1
T a m a o u t e r i n o m e n o r al esperado para la edad gestacional

E c o g r a f a : n o se r e a l i z a d e r u t i n a . Se o b s e r v a p e r s i s t e n c i a d e r e s t o s o v u l a r e s
e n la cavidad u t e r i n a
V a l o r a r e l estado h e m o d i n m i c o evaluando signos de shock h i p o v o l m i c o
Descartar presencia de
fiebre
Realizar diagnstico d i f e r e n c i a l c o nembarazo ectpico

CONDUCTA
Internacin
Solicitar laboratorio: hemograma, glucemia, uremia
T i p i f i c a c i n ( g r u p o s a n g u n e o y f a c t o r ) d e t o d a s las p a c i e n t e s
FORMAS CLNICAS
1. A m e n a z a d e a b o r t o
TRATAMIENTO
Se c a r a c t e r i z a p o r s a n g r a d o g e n i t a l d e p e q u e a a m o d e r a d a i n t e n s i d a d ,
E v a c u a c i n u t e r i n a , e n q u i r f a n o y b a j o anestesia, m e d i a n t e :
a c o m p a a d o d e d o l o r t i p o c l i c o , l o c a l i z a d o e n h i p o g a s t r i o y fosas i l a c a s ,
Legrado
g e n e r a l m e n t e leve a m o d e r a d o .
Aspiracin manual endouterina ( A M E U )
DIAGNSTICO
evacuador
Se a d m i n i s t r a o x i t o c i n a c o m o u t e r o t n i c o , p a r a f a c i l i t a r l a e x p u l s i n
A n t e c e d e n t e d e atraso m e n s t r u a l
del material y d i s m i n u i r la prdida sangunea, 3 0 unidades e n5 0 0 m i de
Metrorragiay d o l o r hipogstrico
dextrosa al 5 % a pasar 2 O gotas p o r m i n u t o .
Examen genital: O C cerrado
3. Aborto completo
Test de embarazo positivo
Expulsin e n f o r m a completa del material ovular.
Evidencia ecogrfica de gestacin intrauterina c o n desarrollo acorde a

edad gestacional.
CONDUCTA
N o r e q u i e r e h o s p i t a l i z a c i n , a m e n o s q u e l a m e t r o r r a g i a sea m o d e r a d a
R e s t r i c c i n m o d e r a d a de l a a c t i v i d a d fsica
E l d o l o r y las p r d i d a s h e m t i c a s c e s a n d e s p u s d e l a e x p u l s i n .
E l o r i f i c i o c e r v i c a l i n t e r n o p u e d e estar a b i e r t o o c e r r a d o , y e l t a m a o
u t e r i n o es m e n o r a l o e s p e r a d o p a r a l a e d a d g e s t a c i o n a l .
E n l a e c o g r a f a se o b s e r v a l a c a v i d a d v a c a o c o n i m g e n e s s u g e s t i v a s d e
cogulos.
A b s t i n e n c i a sexual
CONDUCTA
C o n c u r r i r al c o n t r o l prenatal
E n este caso es l a o b s e r v a c i n y s e g u i m i e n t o , s i e x i s t e n d u d a s d e b e c o n s i -
Es i m p o r t a n t e e l a p o y o p s i c o l g i c o y d a r l e a l a p a c i e n t e l a i n f o r m a c i n
necesaria
derarse c o m o u n a b o r t o i n c o m p l e t o .
4 A b o r t o s p t i c o
2. Aborto incompleto
Es l a e x p u l s i n p a r c i a l d e r e s t o s o v u l a r e s a travs d e l c r v i x .
DIAGNSTICO
D i a g n s t i c o d e e m b a r a z o (test d e e m b a r a z o p o s i t i v o )
D o l o r e s ms intensos que e n la amenaza de aborto
G e n e r a l m e n t e se p r e s e n t a t r a s m a n i p u l a c i o n e s m e c n i c a s o q u m i c a s
M e t r o r r a g i a q u e p u e d e ser leve, m o d e r a d a o severa
e n e l i n t e n t o d e i n t e r r u m p i r l a g e s t a c i n o e n casos d e r u p t u r a p r o l o n g a d a
O r i f i c i o cervical abierto
de m e m b r a n a s .
L a i n f e c c i n es p o l i m i c r o b i a n a , e n r e l a c i n a l a flora v a g i n a l e n d g e n a ,
Ginecologaj
Obstetricia
*47
L a l a p a r o t o m a c o n e v e n t u a l h i s t e r e c t o m a debe reservarse p a r a pacientes
y s u e l e n a i s l a r s e Escherichia coli, Enterohacter aerogenes, Proteus vulgaris, Estreptococo
c o n i n f e c c i n u t e r i n a masiva, fracaso d e l t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , sos-
hemoltico,
p e c h a d e a b s c e s o s p e l v i a n o s o t r o m b o f l e b i t i s . E n este l t i m o caso d e b e
Estafilococoj anerobios, incluyendo Clostridiumperfringens.
S i l a s e p s i s se d e b e a este l t i m o p a t g e n o p u e d e d e s e n c a d e n a r s e u n a
evaluarse la n e c e s i d a d de h e p a r i n a .
h e m o l i s i s i n t r a v a s c u l a r grave ( a n e m i a , a n u r i a , i c t e r i c i a , h e m o g l o b i n e m i a ,
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES:
h e m o g l o b i n u r i a ) c o n t r o m b o c i t o p e n i a ( S n d r o m e de M o n d o r ) .
E m b a r a z o e c t p i c o : D e b e sospecharse e n t o d a m u j e r e n edad r e p r o d u c t i v a
CLNICA
c o n d o l o r a b d o m i n a l a g u d o . Se a c o m p a a d e m e t r o r r a g i a . Se r e a l i z a t e s t
F i e b r e c o n escalofros, m a l estado g e n e r a l , s a n g r a d o v a g i n a l d i f u s o c o n o
de embarazo que resulta p o s i t i v o .
sin o l o r ftido
Si la paciente presenta d o l o r a b d o m i n a l i n t e n s o y signos de p e r i t o n i s m o debe
E n f e r m e d a d d e l t r o f o b l a s t o ( m o l a ) : Se c a r a c t e r i z a c l n i c a m e n t e p o r l a
presencia deu n tero de mayor tamao al correspondiente a la ame-
d e s c a r t a r s e l a p e r f o r a c i n u t e r i n a , q u e se a c o m p a a d e d r e n a j e p u r u l e n t o
n o r r e a . S e p r e s e n t a c o n m e t r o r r a g i a y d i l a t a c i n d e l O G I p o r e l q u e se
a t r a v s d e l c r v i x ; o d e s c a r t a r l a p r e s e n c i a d e abscesos p l v i c o s
p u e d e e x t r a e r m a t e r i a l d e t i p o vesculas.
E v a l u a r s i g n o s de sepsis: p r e s i n a r t e r i a l , f r e c u e n c i a c a r d a c a , f r e c u e n c i a
respiratoria, diuresis y leucocitosis
E c o g r a f a e n l a q u e se d e m u e s t r a
signo de panal de abejas.

L e s i o n e s b e n i g n a s o m a l i g n a s d e l t r a c t o g e n i t a l i n f e r i o r : s i e m p r e se
CONDUCTA
debe realizar u n a c u i d a d o s a e x p l o r a c i n fsica c o n e s p c u l o p a r a descar-
Medidas generales:
tar lesiones vaginales y cervicales. D u r a n t e el embarazo el cuello u t e r i n o
Hospitalizacin
se v u e l v e m s f r i a b l e y v a s c u l a r i z a d o y s o n r e l a t i v a m e n t e f r e c u e n t e s l o s
I n t e r n a c i n e n u n i d a d d e c u i d a d o s i n t e n s i v o s s i p r e s e n t a s i g n o s d e sepsis
s a n g r a d o s c a u s a d o s p o r l a e c t o p i a c e r v i c a l . T o d a l e s i n d e b e ser c u i d a -
M o n i t o r e o de signos vitales y c o n t r o l de diuresis
dosamente estudiada.
Estudio hematolgico completo: hemograma con recuento de plaquetas, c o a g u l o g r a m a , b i o q u m i c a s a n g u n e a ( f u n c i n r e n a l , e l e c t r l i t o s
Bibliografa
y enzimas hepticas), o r i n a c o m p l e t a para descartar i n f e c c i n u r i n a r i a
Cabrero Roura L. Aborto. Tratado de Ginecologa y Obstetricia y Medicina
asociada
Hemocultivos
U r o cultivo
E c o g r a f a p e l v i a n a e n caso d e n o e x t r a e r s e r e s t o s o v u l a r e s o p a r a d e s c a r t a r
de la reproduc-
cin. Madrid: Mdica Panamericana, 2003;500-508.

Ministerio de Salud y Ambiente de la Nacin. Gua para el mejoramiento de la atencin
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Buenos Aires, Agosto 2005.
Grimes DA. "Atencin del aborto". En: Te Linde: Ginecologa quirrgica 9- ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2006;527-552.
absceso p l v i c o
R a d i o g r a f a d e a b d o m e n c u a n d o se s o s p e c h a p e r f o r a c i n u t e r i n a
Profilaxis antitetnica
A d m i n i s t r a c i n adecuada de l q u i d o s i n t r a v e n o s o s
T r a t a m i e n t o antibitico :
P e n i c i l i n a G s d i c a 4 m i l l o n e s U I cada 4 h o r a s , va I V
G e n t a m i c i n a 2 4 m g / d a va I V
E n caso d e q u e se s o s p e c h e m a n i p u l a c i o n e s o q u e s e a n g e s t a c i o n e s t a r d a s
se a g r e g a u n t e r c e r a n t i b i t i c o :
25. Hemorragias de la
segunda mitad del embarazo
G l i n d a m i c i n a 9 0 0 m g cada 8 h o r a s , va I V
G u a n d o l a p a c i e n t e p e r m a n e c e 4 8 h o r a s a f e b r i l se r o t a a v a o r a l
( a m o x i c i l i n a - c l a v u l n i c o ) hasta c o m p l e t a r I O - 1 4 das.
R E N D I M O N A C O - L O R E N A DE LOS N G E L E S T O Z Z I Y P A T R I C I A PEREIRA
T r a t a m i e n t o quirrgico :
Definicin
L e g r a d o evacuador, e n pacientes de bajo riesgo
E s l a p r d i d a d e s a n g r e p o r v a g i n a , q u e o c u r r e a p a r t i r d e las 2 0 s e m a n a s
de gestacin.
G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca.
Ginecologay
Causas
^f
Obstetricia
foracin fsica
i P l a c e n t a p r e v i a
oUtero blando eindoloro
2 . D e s p r e n d i m i e n t o p r e m a t u r o d e l a p l a c e n t a n o r m a l m e n t e i n s e r t a (ahruptio
Posicin fetal a n m a l a (ceflica m v i l , podlica, transversa u o b l i c u a )
placentae)
o F r e c u e n c i a c a r d a c a f e t a l c o n s e r v a d a , salvo q u e l a m a d r e p r e s e n t e
3. Vasa previa
shock
hipovolmico.
4. Ruptura uterina
E l t a c t o v a g i n a l est c o n t r a i n d i c a d o , d a d o q u e p u e d e i n c r e m e n t a r l a
5- L e s i o n e s c r v i c o v a g i n a l e s t u m o r a l e s y n o t u m o r a l e s
hemorragia.
6. R u p t u r a del seno circular
PLACENTA PREVIA (PP)
E c o g r a f a : es e l m t o d o c o m p l e m e n t a r i o d e e l e c c i n p a r a e l d i a g n s t i c o
Definicin
de p l a c e n t a p r e v i a , dada s u r a p i d e z , i n o c u i d a d y s e g u r i d a d .
Es l a i m p l a n t a c i n d e l a p l a c e n t a e n e l s e g m e n t o u t e r i n o i n f e r i o r , r e c u b r i e n d o el crvix o cercano a l, p u d i e n d o llegar a a n t e p o n e r s e t o t a l m e n t e
a la presentacin fetal.
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e b e h a c e r s e c o n e l abruptio placentae.
(Tabla 2 5 . l )
Factores de riesgo
Multiparidad
Antecedente de placenta previa
Edad mayor de 35 aos
Agudo, brusco, tormentoso
En general es lento
A n t e c e d e n t e de cesreas previas
Rojo oscuro, serohemtica

Aveces hemorragia severa desde
el inicio
Mal estado general,
desproporcionado en relacin a la
hemorragia
Persiste hasta el parto
Interna, externa o mixta
Persistente luego de la ruptura de
las membranas
Escasa durante la contraccin
Rojo claro
El primer episodio suele ser leve
Clasificacin
S e g n l arelacin del a i m p l a n t a c i n dela placenta c o n e l o r i f i c i o cervical
interno (OCI).
El OCI est totalmente cubierto por la placenta.
El OCI est parcialmente cubierto por la placenta.
La placenta llega justamente al borde del OCI, pero no lo sobrepasa.
El borde placentario se implanta en el segmento uterino inferior, no
llegando al OCI.
Si la hemorragia no es cuantiosa,
ausentes
r'---'.,Pi Frecuentes
segunda mitad del embarazo es PP hasta que se demuestre lo contrario.
;a prevs
L a s a n g r e es l q u i d a , r o j a y r u t i l a n t e .
d i f e r e n c i a l c o n abruptioplacentae)
cantidad)
D e c o m i e n z o s i n causa a p a r e n t e , g e n e r a l m e n t e n o c t u r n o , p e r o p u e d e estar
r e l a c i o n a d o c o n e l c o i t o , tactos vaginales o i n i c i o d e l t r a b a j o de p a r t o .
Suele aumentar con las contracciones
No
Hipertona
Tono uterino normal
Aumento de la sensibilidad
No aumento de la sensibilidad
Tamao frecuentemente aumentado Tamao normal
Se palpan normalmente
Normalmente difciles de palpar
E l s n t o m a f u n d a m e n t a l P P es l a h e m o r r a g i a , p o r e s o toda hemorragia en la
I n t e r m i t e n t e ( p r o d u c i n d o s e c o n i n t e r v a l o s c a d a vez m e n o r e s y d e m a y o r
Hemorragia repetida
Siempre externa
Puede ceder tras la ruptura de las
membranas
Cuadro clnico
I n d o l o r a ( l a a u s e n c i a d e c o n t r a c c i o n e s es f u n d a m e n t a l p a r a e l d i a g n s t i c o
Buen estado general, buena correlacin

con la prdida de sangre
Placenta previa asintomtica

Placenta previa sintomtica
Tratamiento
E l t r a t a m i e n t o d e l a P P d e b e o r i e n t a r s e a:
I. P r e v e n i r e l s h o c k h i p o v o l m i c o
^5
Ginecologaj
2. Prevenir el p a r t o p r e m a t u r o
Etiologa
3 . L o g r a r las m e j o r e s c o n d i c i o n e s p a r a e l f e t o
1. P a t o l o g a h i p e r t e n s i v a
Obstetricia
2. Traumatismos
Evaluacin inicial
1. E v a l u a r e l estado h e m o d i n m i c o ( n i v e l de c o n c i e n c i a , c o l o r a c i n d e l a
3. A n o m a l a s de la implantacin (sobre m i o m a s o tabiques e n m a l f o r m a -
piel y mucosas, frecuencia cardaca y presin arterial) y cuantificar la
ciones uterinas)
4 . R u p t u r a de m e m b r a n a s e n p o l i h i d r a m n i o s y embarazos mltiples
hemorragia
g. I a t r o g n i c o : l u e g o de m a n i o b r a s d e v e r s i n , a m n i o c e n t e s i s y/o c o r d o -
2 . C o l o c a r u n a va d e p e r f u s i n e n d o v e n o s a (abbocat N 1 8 ) q u e p e r m i t a
centesis
la a d m i n i s t r a c i n rpida de l q u i d o s , R i n g e r lactato o D e x t r n , para

GRFICO 25.1: A L G O R I T M O DE TRATAMIENTO
r e p o n e r l a v o l e m i a h a s t a t a n t o se d i s p o n g a d e l a s u n i d a d e s d e s a n g r e
necesarias, e n l o p o s i b l e m a n t e n e r u n a diuresis s u p e r i o r a 3 0 m l / h o r a
(HEMORRAGIA GENITAL)
3. Realizar h e m o g r a m a , estudios de coagulacin, y d e t e r m i n a r el g r u p o

sanguneo y factor R h
[ECOGRAFA]
4 . Evaluar el estado fetal m e d i a n t e r e g i s t r o de la f r e c u e n c i a cardaca fetal.
(PLACENTA PREVIA)
Conducta activa
C u a n d o l a h e m o r r a g i a es i n t e n s a y p e r s i s t e n t e , c o n r e p e r c u s i n h e m o d i n m i c a m a t e r n a , debe tratarse c o m o u n a urgencia obsttrica:
1. A d m i n i s t r a c i n e n d o v e n o s a d e l q u i d o s
(ESTADO HEMODINMICO MATERNO )

i
2. T r a n s f u s i n de sangre
3. C o n t r o l d e l af u n c i n r e n a l y d e l estado h e m o d i n m i c o
INGRESO HOSPITALARIO
REPOSO Y OBSERVACION
3 _
(INESTABLE)
( ESTABLE )
( S I N AFECCIN FETAL J
[ AFECCIN FETAL )
(TRANSFUSIONES)
[CONDUCTA ESPECTANTEJ
[MADUREZ FETAL)
[ CESREA J
[MADUREZ FETAL]
[CESREA]
4 . Extraccin fetal m e d i a n t e cesrea.
Conducta conservadora
S u o b j e t i v o es o b t e n e r l a m a d u r a c i n p u l m o n a r f e t a l .
Est i n d i c a d a c u a n d o :
L a h e m o r r a g i a es escasa y e l e s t a d o h e m o d i n m i c o d e l a m a d r e es e s t a b l e .
L a e d a d g e s t a c i o n a l es m e n o r d e 3 6 s e m a n a s .
t
( INESTABLE]
t
(CESREA)
[ CESREA)
L a p a c i e n t e n o se e n c u e n t r a e n t r a b a j o d e p a r t o .
Cuadro clnico
E l f e t o est v i v o , s i n s i g n o s d e s u f r i m i e n t o n i m a l f o r m a c i o n e s i n c o m p a -
L a t r a d a c l s i c a d e s n t o m a s es:
tibles c o n la v i d a .
N o existen otras complicaciones mdicas u obsttricas que c o n t r a i n d i q u e n
la p r o l o n g a c i n d e l embarazo.
H a y q u e v a l o r a r l a p o s i b i l i d a d d e l u s o d e t o c o l t i c o s , e n caso d e d i n m i c a
u t e r i n a , s l o hasta l o g r a r l a m a d u r a c i n f e t a l .
1. H e m o r r a g i a : escasa y o s c u r a . N o g u a r d a r e l a c i n c o n l a a f e c t a c i n d e l
estado g e n e r a l de la p a c i e n t e . P u e d e m a n i f e s t a r s e c o n l q u i d o a m n i t i c o
hemtico.
2 . D o l o r : s u e l e ser d e a p a r i c i n b r u s c a y e v o l u c i n v a r i a b l e .
3 . H i p e r t o n a u t e r i n a : est p r e s e n t e e n e l 5 0 % d e l o s casos. Es m s f r e c u e n t e e n l o s casos g r a v e s .
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO-INSERTA (DPPNi)
L a h i p o x i a f e t a l p u e d e ser t a n i m p o r t a n t e c o m o p a r a o r i g i n a r l a m u e r t e
Definicin
d e l f e t o . C u a n d o e l d e s p r e n d i m i e n t o es d e u n 5 0 % o m s , se p r o d u c e l a
Es l a s e p a r a c i n d e l a p l a c e n t a , n o p r e v i a , d e s u i n s e r c i n d e c i d u a l , e n u n a
m u e r t e fetal.
g e s t a c i n de m s d e 2 O semanas y antes d e l t e r c e r p e r o d o d e l p a r t o .
Jj>
- Greca
Ginecologa y Obstetricia
53
Diagnstico
1. S i e x i s t e s u f r i m i e n t o f e t a l a g u d o
E c o g r a f a : los signos ecogrficos suelen ser tardos y s u ausencia n o des-
2. C o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o m a t e r n o ( c o n i n d e p e n d e n c i a de l a
c a r t a e l d i a g n s t i c o d e D P P N I . E l p r i n c i p a l i n t e r s d e l a e c o g r a f a es h a c e r
diagnstico diferencial c o n placenta previa, aunque ambas patologas
p u e d e n i r asociadas.
situacin fetal)
3. M u e r t e f e t a l ( i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la s i t u a c i n m a t e r n a )
Se a d o p t a r n las s i g u i e n t e s m e d i d a s :
Laboratorio: la elevacin del dmero D tiene u n a especificidad del 9 3 %

( p e r o es m u y t a r d a ) .
Medidas generales: realizar l a b o r a t o r i o de urgencia (hemograma, pruebas

de c o a g u l a c i n ) , venoclisis c o n s o l u c i n de R i n g e r lactato, c o n t r o l de l a
diuresis p o r s o n d a vesical, m o n i t o r e o constante de l ap r e s i n a r t e r i a l ,
Tratamiento
p r e p a r a c i n de sangre, plasma y plaquetas
E l e n f o q u e t e r a p u t i c o d e p e n d e r f u n d a m e n t a l m e n t e de dos variables:
Administracin de sangre, plasma y plaquetas (segn el estado)
1. E s t a d o h e m o d i n m i c o m a t e r n o
T r a t a m i e n t o d e l a s c o m p l i c a c i o n e s sistmicas ( c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r
2. V i a b i l i d a d fetal
diseminada, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria o hipertensin
E n f u n c i n d e las m i s m a s p o d r e s t a b l e c e r s e :
arterial)
a. T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
E l e c c i n d e l a va d e l p a r t o : d e b e m o s t e n e r e n c u e n t a l a p a r i d a d ,
b . T r a t a m i e n t o activo
c o n d i c i o n e s c e r v i c a l e s y l a p o s i b l e u r g e n c i a d e l c u a d r o ( p o r causas m a -
a . T r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r : Se p l a n t e a c u a n d o e x i s t e :
ternas o fetales). A n t e u n a situacin m a t e r n o - f e t a l c o n t r o l a d a y c o n
1. A u s e n c i a d e c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o m a t e r n o
b u e n a s c o n d i c i o n e s o b s t t r i c a s p a r a p a r t o v a g i n a l , se p u e d e i n t e n t a r
2. Feto p r e m a t u r o c o n i n m a d u r e z p u l m o n a r y trazado de frecuencia
la i n d u c c i n d e l m i s m o . S i e m p r e d e b e estar t o d o p r e p a r a d o p a r a l a
cardaca n o r m a l
r e a l i z a c i n d e u n a c e s r e a d e u r g e n c i a . E n caso d e m u e r t e f e t a l e l p a r t o
Se r e a l i z a r n l o s s i g u i e n t e s c o n t r o l e s :
d e b e resolverse p o r va v a g i n a l , salvo q u e l a cesrea est i n d i c a d a p o r
Medidas generales: venoclisis c o n solucin deR i n g e r lactato, reposo
causa m a t e r n a .
absoluto, c o n t r o l d e l a diuresis y m e t r o r r a g i a , reserva de sangre, plasma

y p l a q u e t a s , a y u n o d u r a n t e las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , y p r e p a r a c i n p a r a u n a
Bibliografa
eventual cesrea de urgencia.
Tejerizo Lpez LC, Tejerizo Garca A y Prez Redondo M. Tratado de Ginecologa,

Obstetricia
y Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 67). Madrid: Panamericana, 2004.
o Carrasco Rico S, Morillo Conejo y Jimena Medina P. Tratado de Ginecologa, Obstetricia y
Medicina de la Reproduccin (tomo 1, cap. 68). Madrid: Panamericana, 2004.
C o n t r o l ecogrfico: i n i c i a l m e n t e cada 1 2 - 2 4 h o r a s c o n e l f i n d e evaluar

la e v o l u c i n .
C o n t r o l cardiotocogrfico: i n i c i a l m e n t e c o n t i n u o y p o s t e r i o r m e n t e
cada 1 2 - 2 4 h o r a s e n f u n c i n d e l a e d a d g e s t a c i o n a l . Est c o n t r a i n d i c a d a
l a r e a l i z a c i n d e l a p r u e b a d e t o l e r a n c i a a las c o n t r a c c i o n e s
(PTC).
C o n t r o l m a t e r n o : e n p r i n c i p i o se r e a l i z a r u n h e m o g r a m a y p r u e b a s d e
c o a g u l a c i n , cada 1 2 - 2 4 h o r a s , p o s t e r i o r m e n t e l a p e r i o d i c i d a d ser d e
acuerdo con laevolucin del cuadro.
M a d u r a c i n p u l m o n a r f e t a l : c o n 12 m g d e d e x a m e t a s o n a I M , cada 12
horas p o r 2 dosis.
U n e m p e o r a m i e n t o e n l a situacin m a t e r n a y/o fetal c o n d i c i o n a r u n
cambio de actitud para adoptar u n t r a t a m i e n t o activo.
b. T r a t a m i e n t o activo:
Consistir e nlaterminacin del embarazo, y e n instauracin de medidas
de s o p o r t e i n d i c a d a s e n cada caso.
E s t i n d i c a d o e n las s i g u i e n t e s s i t u a c i o n e s :
o Protocolos asistenciales de procedimiento de SEGO (Sociedad Espaola de Ginecologa y

Obstetricia). Madrid: Panamericana, 2001.
Schwarcz RLy col. Obstetricia. Buenos Aires: El Ateneo, 1995.
o F. Gary Cunningham; Williams Obstetricia. 20- ed. Cap. 32. Madrid: Panamericana, 2001
Ginecologaj
26. Estados hipertensivos del

embarazo.
Preeclampsia/eclampsia
R E N D I M O N A C O - G O N Z A L O TABARES Y M A R A F L O R E N C I A P I C C H I
TABLA 26a:
SNTOMAS PREMONITORIOS P E ECLAMPSIA: (EMBARAZADA O PURPERA)
Cefalea severa persistente

Alteraciones visuales (visin borrosa, ceguera transitoria, escotomas)
Epigastralgia
Nuseas o vmitos
Alteraciones mentales transitorias
Clasificacin
S e g n l a g r a v e d a d se c l a s i f i c a e n ^ l e v e
(
Definicin
P r e e c l a m p s i a : t r a s t o r n o m u l t i s i s t m i c o e s p e c f i c o d e l e m b a r a z o q u e se
asocia g e n e r a l m e n t e c o n h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) y p r o t e i n u r i a . P u e d e
presentarse e n pacientes c o n H T A crnica o n o .
E c l a m p s i a : aparicin deu n ao ms convulsiones tnico clnicas sobre-
Obstetricia * 5 5
grave
L a h i p e r t e n s i n o p r o t e i n u r i a p u e d e n estar ausentes hasta e n u n 4 0 %

de m u j e r e s c o n eclampsia.
La eclampsia debe ser el primer diagnstico
sospechado ante la aparicin
de convulsiones en
una mujer embarazada o que curse el puerperio inmediato.
agregadas a l s n d r o m e de p r e e c l a m p s i a .
BASES FISIOPATOLGICAS
D e causa d e s c o n o c i d a , se c a r a c t e r i z a p o r u n a i n v a s i n t r o f o b l s t i c a a n o r m a l ,
Epilepsia
''T'ConV-lslories
i ^Confusin *
Meningitis
Encefalitis
asociada c o n a u m e n t o de l a resistencia vascular sistmica, cambios e n la

a g r e g a c i n p l a q u e t a r i a , activacin d e l sistema de c o a g u l a c i n y d i s f u n c i n
endotelial.
Criterios diagnsticos de preeclampsia

Vmitos
E d a d gestacional: m a y o r o igual a 2 0 semanas

Hipertensin arterial: P A > 140/90 m m H g
Vmitos
P r o t e i n u r i a : 1+ o m s , I g / L t e n d o s m u e s t r a s d e o r i n a r e c o g i d a s a l a z a r
c o n u n i n t e r v a l o d e 6 h o r a s . E l d i a g n s t i c o se c o n f i r m a c o n u n h a l l a z g o d e
Ictericia
Hipoglucemia
Normoblastossn
rka
3 0 0 m gde p r o t e i n u r i a e n o r i n a de 2 4 hs.
Migraa
Trombosis Venosa Cerebral
Hemorragia Subaracnoidea
Hgado graso agudo del
embarazo
TABLA at&t: CRITERIOS D E GRAVEDAD D E HTA D E L E M B A R A Z O
PA>160/110mmHg
Proteinuria de 24 hs. >5 g
Creatininemia elevada
0liguria<500 ml/24 hs.
Eclampsia
Edema agudo de pulmn
Hemolisis microangioptica
Trombocitopenia (<100 000 plaquetas/mm )
Disfuncin hepatocelular (hipertransaminasemia)
Sntomas persistentes de dao de rgano blanco: cefalea,
trastornos visuales, epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho
Restriccin del crecimiento intrauterino y/u oligoamnios
Fondo de ojo alterado
3
Tratamiento
1. M a n e j o i n i c i a l d e l a c o n v u l s i n
2. T r a t a m i e n t o de la emergencia hipertensiva
3. T r a t a m i e n t o definitivo
1. MANEJO INICIAL
L a paciente c o n preeclampsia debe tratarse e n u n i d a d de A l t o Riesgo O b s ttrico sin excepcin.
Todos los casos de preeclampsia severa o eclampsia deben manejarse activamente, con
independencia de la edad gestacional.
C o n d u c t a ante u n a convulsin eclmptica:
A d m i n i s t r a r oxgeno a 4 - 6 1/min
Proteger ala m u j e r c o n t r a lesiones
Ginecologay
Obstetricia
)rogas a n t i c o n v u l s i v a n t e s
P r e p a r a r las d r o g a s a n t i c o n v u l s i v a s ( G r f i c o 2 6 . 1 )
C o l o c a r va endovenosa de g r a n calibre y a d m i n i s t r a r suero d e x t r o s a d o
C o l o c a r cnula de M a y o
Creatininemia
riMifli
Un valor elevado sugiere

preeclampsia
DD con nefropata
Indicador tardo de severidad
^Ky&ik \ Uremia /
Precaucin entre 4,5-5 mg/al
Uricerna.
- S^ &'-\ '\ Proteinuria 24 hs. Valor mayor a 300 mg/da se
correlaciona con mal pronstico
fetal
Valora hemoconcentracin (35%
Hematocrito J
o ms: alerta) o hemolisis
:
Hemoglobina
Plaquetas
Valora hemoconcentracin
Valores menores a 100 000/
mm indican agravamiento y/o
microangiopata
Hipofibrinogenemia en casos
severos con aumento de PDF*
Presencia de esquistocitos
indican dao endotelial con
hemolisis
Su aumento sugiere
preeclampsia con compromiso
heptico
Hemolisis y dao heptico
Hasta 0,8 mg/dl

Hasta 35-40 mg/dl
De 2,5 a 4 mg/dl
Ausente o trazas (menor a
300 mg/da)
FroM' ^"VT^
TGOTGPV" "
iDH
INYECCIN IV LENTA
EN io-i5imin
S0 Mg 20g IV
4
Coagulograma
SO^Mg INTRAVENOSO
EN o c c DEXTROSA 5%
Hasta 35% a trmino
11 g/dl
150 000-300 000/ mm
DOSIS DE INIcioj-
DOSIS DE MANTENIMIENTO!.
EN 5OOCC DEXTROSA 5%
[ A 7 GOTAS/MIN (INFUSIN lg/HORA)
CONTINUAR DURANTE 2 4 HORAS
LUEGO DE LA LTIMA CONVULSIN
o DESPUS DEL PARTO
En embarazo: 200-400
mg/dl
Serie y morfologa normal
Discreta leucocitosis
TGP hasta 50 Ul/ml
TGO hasta 46 Ul/ml
Hasta 230 mg/dl
*PDF: Productos de degradacin de fibringeno y fibrina

Frecuencia respiratoria materna > 16/min
Volumen de orina > 25 ml/h
JgêJôsjnotu^
L u e g o de l a convulsin
A d m i n i s t r a r drogas anticonvulsivas:
Frecuencia respiratoria materna < 16/min

Volumen de orina < 25 ml/h
Reflejos rotu^^
C e f a l e a severa p e r s i s t e n t e
I n caso de i n t o x i c a c i n c o n S O ^ M g :
A l t e r a c i o n e s visuales ( v i s i n b o r r o s a , ceguera t r a n s i t o r i a , escotomas)
A d m i n i s t r a r I g de g l u c o n a t o decalcio I V
Epigastralgia
Asegurar ventilacin (mscara-intubacin)
Nuseas o vmitos
L g i m e n c o n D i a z e p a m p a r a las c o n v u l s i o n e s e c l m p t i c a s :
Alteraciones mentales transitorias

Posicionar a la m u j e r de costado para r e d u c i r el riesgo de b r o n c o a s piracin
C o n t r o l d e s i g n o s v i t a l e s m a t e r n o s y fetales ( f r e c u e n c i a c a r d a c a f e t a l )
C o l o c a r s o n d a vesical y m o n i t o r i z a r d i u r e s i s
Auscultar las bases pulmonares cada hora (signos de edema de pulmn),
suspender la hidratacinj
administrarlo
mgdefurosemida endovenosa
si se auscultan rales,
\V>&
- Greca
27. Parto inminente
2. TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Definicin: P A > 170/HO m m H g
Objetivo d e l t r a t a m i e n t o : p r e v e n i r la complicaciones potenciales
ce-
rebrovasculares y cardiovasculares maternas (encefalopata, h e m o r r a g i a

intracraneana e insuficiencia cardaca congestiva).
CUADRO 2 6 . 4 : DROGAS RECOMENDADAS
I
Comenzar con 20 mg IV en bolo lento. Efecto mximo a los 5 minutos
Repetir de ser necesario, duplicando la dosis cada 15 min. Dosis mxima 300 mg total
u 80 mg por bolo
10 mgVO cada 30 min dosis mxima 40 mg
0,15 mg IV en bolo. Luego 0,75 mg en 500 cc en solucin dextrosada a 7 gotas/min
0 O S 5 Y FORMA DE ADMINISTRACIN
M a n e j o de l a h i d r a t a c i n : Las m u j e r e s c o n p r e e c l a m p s i a severa t i e n e n u n
riesgo a u m e n t a d o de d e s a r r o l l a r e d e m a a g u d o de p u l m n y e x a c e r b a c i n de
s u h i p e r t e n s i n a r t e r i a l . Se d e b e e v a l u a r r i g u r o s a m e n t e e l b a l a n c e h d r i c o
y auscultacin p u l m o n a r .
3. EL TRATAMIENTO DEFINITIVO DE LA ECLAMPSIA SE LOGRA CON LA FINALIZACIN
DEL EMBARAZO; LA VA DEL PARTO SE DEFINE DE ACUERDO A LAS CONDICIONES
OBSTTRICAS DE LA PACIENTE.
Bibliografa
Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: a Guide for Midwives and Doctors.
Reproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.
Gabbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones
en el embarazo. 2- ed. Madrid:
Marban, 2000.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil 2004. Disponible en: < http://www.msal.gov.ar/htm/site/
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Duley, L. "Evidence and practice: the magnesium sulphate store". Best Prac Res Clin Obst
Gynaecol. 2005;19,l:57-74.
Duley L, D Henderson-Smart. "Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia"
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, N- 9, Oxford: Update Software Ltd. 2006.
R E N D I M O N A G O - G O N Z A L O TABARES Y M A R A FLORENCIA P I C C H I
efiniciones
T r a b a j o d e p a r t o : es e l c o n j u n t o d e f e n m e n o s
fisiolgicos
que tienen
c o m o o b j e t o llevar a cabo la salida de u n f e t o viable a travs de los g e n i tales m a t e r n o s .

Se d i v i d e e n t r e s p e r o d o s :
D i l a t a n t e : se p r o d u c e d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o ( a c o r t a m i e n t o y a d e l g a z a m i e n t o ) p r o g r e s i v o d e l c u e l l o u t e r i n o p o r l a a c c i n d e las c o n tracciones.
E x p u l s i v o : consiste e n la e x p u l s i n d e l feto.
P l a c e n t a r i o : salida de la p l a c e n t a y m e m b r a n a s ovulares ( a l u m b r a m i e n t o ) .
P a r t o : e x p u l s i n de u n feto m a y o r a 5 O O g r a m o s o de 2 O semanas o ms de
g e s t a c i n . Se c o n s i d e r a c o m o p a r t o a t r m i n o c u a n d o se p r o d u c e e n t r e
las s e m a n a s 3 7 y 4 1 .
agnstico de trabajo de parto

ospecha si existe:
D o l o r a b d o m i n a l i n t e r m i t e n t e e n u n embarazo m a y o r a 2O semanas
D o l o r asociado a p r d i d a de m u c o s i d a d t e i d a de sangre
Prdida vaginal de l q u i d o a m n i t i c o ( h i d r o r r e a )
infirmacin:
Tacto vaginal: dilatacin y b o r r a m i e n t o del cuello u t e r i n o asociado a
contracciones uterinas regulares.
aloracin inicial del trabajo de parto

os m o t i v o s d e c o n s u l t a m s f r e c u e n t e s e n g u a r d i a g e n e r a l d e e m b a r a z a d a s
trmino incluyen:
Contracciones
Prdida de t a p n m u c o s o
Edidrorrea
Se d e b e c o n f i r m a r s i l a p a c i e n t e e s t e n t r a b a j o d e p a r t o y e n q u p e r o d o
e l m i s m o , p a r a d e f i n i r s i se l a t r a s l a d a o se a s i s t e e l p a r t o .
Ginecologaj
Obstetricia
. P e r m i t i r que la paciente puje

Edad gestacional/paridad
Vitalidad y presentacin fetal
Examen fsico
Examen obsttrico
. R e a l i z a d o e l p a r t o d e l a c a b e z a , p e r m i t i r q u e sta r o t e e s p o n t n e a m e n t e
o b i e n ayudar a rotar 9 0
p a r a q u e l o s h o m b r o s se a c o m o d e n e n e l d i -
m e t r o n t e r o - p o s t e r i o r de la pelvis.
Se a p o y a p r i m e r o e l h o m b r o a n t e r i o r e n e l p u b i s , t r a c c i o n a n d o h a c i a
1. E d a d g e s t a c i o n a l : se d e t e r m i n a r p o r e l m t o d o m s c o n f i a b l e , l a f e c h a
de l t i m a m e n s t r u a c i n ( F U M ) , ecografa t e m p r a n a , gestograma.
2 . V i t a l i d a d y p r e s e n t a c i n f e t a l : se i n t e r r o g a r s o b r e p e r c e p c i n d e m o -
abajo y luego hacia a r r i b a , p e r m i t i e n d o la salida d e l h o m b r o p o s t e r i o r ,

e l r e s t o d e l c u e r p o sale f c i l m e n t e .
C l a m p e a r el c o r d n u m b i l i c a l c o n dos pinzas y seccionarlo.
v i m i e n t o s f e t a l e s y se p r o c e d e r a r e a l i z a r a u s c u l t a c i n d e l a t i d o s f e t a l e s
C o l o c a r I O u de o x i t o c i n a I M para realizar el a l u m b r a m i e n t o activo, trac-
c o n estetoscopio de P i n a r d . M e d i a n t e lapalpacin a b d o m i n a l ( m a n i o b r a s
c i o n a n d o s u a v e m e n t e d e l c o r d n , a l a vez q u e se r e a l i z a c o n t r a t r a c c i n
d e L e o p o l d ) se e s t a b l e c e l a p a r t e d e l f e t o q u e se p r e s e n t a a l c a n a l d e l p a r t o
s o b r e e l t e r o c o n l a o t r a m a n o a p o y a d a p o r e n c i m a d e l p u b i s . S i n o se
(cabeza o pelvis f e t a l ) .
dispone de o x i t o c i n a , esperar el a l u m b r a m i e n t o espontneo.
3 . E x a m e n f s i c o m a t e r n o : se v a l o r a r e l e s t a d o g e n e r a l d e l a p a c i e n t e y se
, C o m p r o b a r s i se h a f o r m a d o el globo
de seguridad
, Higienizar el perin, examinar buscando
registrarn los signos vitales.
de
Pinard.
desgarros.
. Derivar ala m a d r e e h i j o para internacin conjunta.
4 . E x a m e n obsttrico:
D i n m i c a u t e r i n a : se c o n t r o l a r n l a s c o n t r a c c i o n e s m e d i a n t e p a l -
ZEPCIN DEL RECIN NACIDO:
p a c i n a b d o m i n a l d u r a n t e n o m e n o s d e I O m i n u t o s . Se d e b e t e n e r
\spirar secreciones
e n cuenta el n m e r o y duracin. Las contracciones
Evitar l a p r d i d a d e t e m p e r a t u r a c o r p o r a l m e d i a n t e e l secado y c o l o c a c i n
caractersticas
del trabajo de p a r t o s o n regulares y h a b i t u a l m e n t e dolorosas, e n u n a
le c o m p r e s a s secas
f r e c u e n c i a de 2 a 5 cada I O m i n u t o s .
T a c t o v a g i n a l : se e v a l u a r l a d i l a t a c i n y b o r r a m i e n t o d e l c u e l l o ;
se p u e d e c o n f i r m a r l a p r e s e n t a c i n f e t a l e i n d e m n i d a d o n o d e l a s
m e m b r a n a s ovulares. L a presencia de dilatacin cervical e n t r e 2~3 c m
asociado acontracciones regulares c o n f i r m a el diagnstico de trabajo
de p a r t o . ( T a b l a 2 7 . 1 )
C o n t r o l a r q u e n o haya p r d i d a de sangre a travs d e l c o r d n

litografa
anaging Complications in Pregnancy and Childbirth:
a Guide for Midwives
300.
:hwarcz, R. Duverges. C Obstetricia.
TABLA 27.!: P E R O D O V FASES D E L TRABAJO D E PARTO

SIGNOS Y SNTOMAS
PERODO
Cuello no dilatado
Falso trabajo de parto
Cuello menor a 4 cm
Cuello entre 4-9 cm
12
Descenso fetal
Dilatacin completa
Sin sensacin de pujo
materno
2- expulsivo
Dilatacin completa
Presentacin fetal sobre el
piso pelviano
Sensacin de pujo
materno
f FASE
Alta
Latente
Activa
Derivacin
Derivacin
Temprana
Atencin del parto

y recin nacido
Tarda Parto inminente Atencin del parto

Recepcin del recin
nacido
ATENCIN DEL TRABAJO DE PARTO:

1. Se c o l o c a a l a p a c i e n t e e n p o s i c i n s e m i s e n t a d a .
2. Asepsia de la r e g i n a b d o m i n o p e r i n e a l
and Doctors.
sproductive Health and Research, World Health Organization, 2003.

ibbe, S. Obstetricia: normalidad y complicaciones en el embarazo. 2- ed. Madrid:Marban,
5- ed., Buenos Aires: El Ateneo, 2001.
INFECTOLOGA
28. Neutropenia febril
ROBERTO PARODI
Definicin
N e u t r o p e n i a : c o n t e o d e n e u t r f i l o s , i n c l u y e n d o n e u t r f i l o s e n cayado, segmentados y metamielocitos p o r debajo de 5 0 0 / m m ; o menos
3
d e I O O O / m m , e n q u i e n e s se e s p e r a u n d e s c e n s o a m e n o s d e
3
mm
00/
e n las s i g u i e n t e s 4 8 h o r a s .
' F i e b r e : presencia de u n n i c o r e g i s t r o de t e m p e r a t u r a o r a l m a y o r de 3 8 , 3 G ,
o una temperatura mayor o igual a 3 8 C durante una hora o ms.
Consideraciones generales
Los pacientes n e u t r o p n i c o s presentan:
S u s c e p t i b i l i d a d a u m e n t a d a a las i n f e c c i o n e s . L a i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s
aumenta e n f o r m a inversamente p r o p o r c i o n a l al recuento absoluto de
n e u t r f i l o s y a m e d i d a q u e se p r o l o n g a l a n e u t r o p e n i a .
0
Las m a n i f e s t a c i o n e s clnicas de i n f e c c i n estn f r e c u e n t e m e n t e camufladas, a

causa d e l a l i m i t a d a c a p a c i d a d d e p r o d u c i r u n a r e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a .
A m e n u d o , l a fiebre c o n s t i t u y e e l n i c o s i g n o d e i n f e c c i n .
A l m e n o s l a m i t a d d e l o s p a c i e n t e s n e u t r o p n i c o s q u e se t o r n a n f e b r i l e s
t i e n e n u n a i n f e c c i n o c u l t a o e s t a b l e c i d a y, c o n f r e c u e n c i a , l a causa d e l a
fiebre
n o es i d e n t i f i c a d a .
L a p r o g r e s i n d e l a i n f e c c i n e n pacientes n e u t r o p n i c o s p u e d e ser r p i d a .
H a s t a u n 7 0 % d e m o r t a l i d a d s i se r e t r a s a l a a d m i n i s t r a c i n d e a n t i b i t i c o s .
P o r l o t a n t o , t o d o p a c i e n t e n e u t r o p n i c o f e b r i l debe ser c o n s i d e r a d o
c o m o u n p a c i e n t e i n f e c t a d o severo; y n o d e b e r a esperarse la a p a r i c i n de
u n foco clnico n i laconfirmacin bacteriolgica de infeccin para iniciar
tratamiento antibitico inmediatamente (emergencia infectolgica).
Evaluacin inicial
Se d e b e e x t r e m a r l a a g u d e z a e n e l e x a m e n f s i c o e i n t e r r o g a t o r i o , p a r a
detectar manifestaciones sutiles, q u e n o s p o n g a n sobre la pista del o r i g e n
de la i n f e c c i n .
S o n p a c i e n t e s i n e s t a b l e s y m u y d i n m i c o s , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a
reevaluacin minuciosa y permanente.
Infectologa
Se d e b e r t e n e r e s p e c i a l a t e n c i n e n e l e x a m e n d e s i t i o s d e p u n c i o n e s ,
accesos v a s c u l a r e s , r e g i n p e r i a n a l , p u l m o n e s , o j o s , f a r i n g e , p e r i o d o n t o ,
cavidad b u c a l y zonas p e r i u n g u e a l e s .
Exmenes complementarios iniciales

lo H e m o g r a m a c o m p l e t o s e r i a d o
2,. P e r f i l b i o q u m i c o m n i m o ( g l u c e m i a , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , i o n o g r a ma; repetirlos segn evolucin o situaciones; p o re j e m p l o , ante uso de
drogas nefrotxicas c o m o a n f o t e r i c i n a o v a n c o m i c i n a c o n t r o l de f u n c i n
r e n a l y electrlitos a l m e n o s cada tres das)
3. Transaminasas
(ASATyALAT)
4 . Hemocultivos bacterianos y micolgicos

5. Radiografas de trax
6. D e t e r m i n a c i o n e s analticas o m i c r o b i o l g i c a s segn el c u a d r o clnico
Edad menor de 60 aos

Recuento absoluto de neutrfilos mayor a 100/mm
Recuento absoluto de monocitos mayor a 100/mm
Duracin de la neutropenia menor a 7 das
Cncer en remisin parcial o completa
Asintomticos o con sntomas leves a moderados
Ambulatorios al inicio de la fiebre
Radiografa de trax normal
Temperatura menor a 39C
Ausencia de hipotensin
Frecuencia respiratoria de menos de 24 ciclos por minuto
Ausencia de confusin o alteracin del estado mental
Ausencia de deshidratacin o prdida de sangre
Sin antecedentes de micosis ni de tratamiento antimictico
3
- Ausencia de comorbilidades serias (insuficiencia cardaca o renal;

cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus)
individual
7. T o m o g r a f a d e t r a x d e a l t a r e s o l u c i n ( e n g e n e r a l n o se s o l i c i t a d e r u t i n a
T A B L A 28.2:
I N D I C A C I O N E S ESPECFICAS PARA EL U S O I N I C I A L DE V A N C O M I C I N A
Sospecha clnica de infeccin seria relacionada a catter venoso central
a t o d o s l o s p a c i e n t e s , p e r o es u n p u n t o d e c o n t r o v e r s i a )
Colonizacin conocida por Stafilococcus aureus meticilina resistente o Neumococo resistente a

penicilina-cefalosporina
Manejo inicial del paciente neutropnico febril

p a r t i c u l a r e s , n i u n p e r o d o de t r a t a m i e n t o d e t e r m i n a d o q u e p u e d a ser
Hemocultivos positivos para bacterias Gram positivo, previo a la identificacin finaly antibiograma
Hipotensin e inestabilidad hemodinmica
Mucositis severa por quimioterapia intensa
aplicado inequvocamente a todos lospacientes n e u t r o p n i c o s febriles.
Profilaxis con quinolonas durante el perodo de neutropenia afebril
N o existe u n e s q u e m a e s p e c f i c o , n i u n a d r o g a o c o m b i n a c i n d e d r o g a s
CARACTERSTICAS DE LA ANTIBITICOTERAPIA INICIAL

Inmediata
Emprica
D e a m p l i o e s p e c t r o ; i n c l u y e n d o c o b e r t u r a c o n t r a Pseudomona
FIEBRE (TEMPERATURA > 3 8 , 3
C)
N E U T R O P E N I A (< 5 0 0 N E U T R F I L O S / M M )
3
aeruginosa
Bactericida
A dosis m x i m a
E x i s t e l a p o s i b i l i d a d d e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o p o r va o r a l e n
pacientes adultos de bajo riesgo y cuidadosamente seleccionados. ( T a b l a 2 8 . i )
Se c o n s i d e r a n d e b a j o r i e s g o a q u e l l o s p a c i e n t e s s i n f o c o e v i d e n t e d e i n f e c c i n , n i o t r o s signos o sntomas de i n f e c c i n ms que la f i e b r e , s i n c o m o r b i l i d a des serias, e n b u e n e s t a d o g e n e r a l , y s i n n e u t r o p e n i a p r o f u n d a n i p r o l o n g a d a .
U n a s e g u n d a d e c i s i n q u e d e b e r t o m a r s e es l a d e i n c l u i r o n o v a n c o m i c i n a e n el esquema de t r a t a m i e n t o inicial. G o m o concepto general, la a d m i n i s t r a c i n d e v a n c o m i c i n a d e b e r a l i m i t a r s e a i n d i c a c i o n e s especficas;
d e b i d o a l a e m e r g e n c i a d e g r m e n e s resistentes asociada a su u s o excesivo.
L o s d o s l t i m o s t e m s d e l a t a b l a 0,8.2, c o n s t i t u y e n i n d i c a c i o n e s r e l a t i v a s
de v a n c o m i c i n a y existe c o n t r o v e r s i a e n s u u s o .
R E E V A L U A C I N LUEGO D E 3 A S
DAS
Adaptado y modificado de Hughes WT. Clin Infec Dis 2002;34:730-751
Infectologa
P a r a l a e l e c c i n d e l t r a t a m i e n t o es i m p o r t a n t e c o n o c e r l o s p a t r o n e s d e
i n f e c c i n y resistencia locales d e cada i n s t i t u c i n .
^ 7 J l
duracin del tratamiento antimicrobiano

El r e c u e n t o d e n e u t r f i l o s es e l f a c t o r a i s l a d o q u e g u a r d a m a y o r i m p o r ancia c o m o d e t e r m i n a n t e de u n a s u s p e n s i n exitosa de los a n t i b i t i c o s .
Manejo del tratamiento antibitico durante la primera semana

Se r e q u i e r e n a l m e n o s 3 5 d a s p a r a d e t e r m i n a r l a e f i c a c i a d e l p l a n a n t i a
GRFICO 2 8 , 3 ; A L G O R I T M O DE D U R A C I N DE TRATAMIENTO A N T I M I C R O B I A N O
b i t i c o i n i c i a l . D u r a n t e este p e r o d o h a b r q u e d e t e r m i n a r s i se d e f i n i u n
f o c o i n f e c c i o s o c l n i c o o b a c t e r i o l g i c o ; s i e l p a c i e n t e p e r s i s t e c o n fiebre o
D U R A C I N DEL T R A T A M I E N T O A N T I B I T I C O )
n o ; y si sufri d e t e r i o r o de su estado g e n e r a l .
[
U n p u n t o i m p o r t a n t e a c o n s i d e r a r es e l t i e m p o q u e d e m a n d a l a d e s a p a r i c i n d e l a fiebre. G e n e r a l m e n t e , se p r o d u c e e n t r e 2 a 7 d a s ( p r o m e d i o d e
5 das); siendo ms l e n t o e n pacientes de alto riesgo, de 5 a 7 das. G o m o vemos,
l a d e f e r v e s c e n c i a d e l c u a d r o t r m i c o es e n g e n e r a l m s l e n t a q u e l a o b s e r v a d a
> 500
NEUTRFILOS/MM
JRANTE DOS DAS
d e t e r i o r o d e su estado g e n e r a l , a u n q u e p e r m a n e z c a c o n
fiebre,
c o n v i e n e es-
p e r a r hasta 5 das p a r a r e a l i z a r c u a l q u i e r c a m b i o e n e l e s q u e m a a n t i b i t i c o .
< 500
CONSECUTIVOS
Y N O SE IDENTIFIC
NEUTRFILOS/MM
EN EL 7
P E R S I S T E N C I A DE LA FIEBRE )
> 5OO
< 500
NEUTRFILOS/MM
DA
BAJO R I E S G O
L U E G O D E 48 H S .
INICIAL
AFEBRIL +
>50O/MM
CLNICAMENTE
ESTABLE
Persistencia de la fiebre a los 3 a S das de tratamiento
SUSPENDER
ATBs
DE 5A 7 DAS
LUEGO
AFEBRIL
ALTO RIESGO
INICIAL
-<ioo N E U T / M M
- Mucosms
-
CLNICAMENTE
SUSPENDER
ATBs
DESPUS
RAN
DE QUE EL
> 500/MM
CONTINUAR
ATBs P O R 2
4 5 DAS
SEMANAS
INESTABLE
CONTINUAR
ANTIBITICOS
(REEVALUACIN)
[REEVALUACI'N")
SUSPENDER
S I LA E N F E R M E D A D
ATBs
Y EL PACIENTE S E ENCUENTRAN
^ ^ ^ J T B L A
2 8 , 3 : C A U S A S S E hm'm pm$mmwmmcmmES
:
CON NEUTROPENIA P R Q L O G A P A ^ ^ J
1 POSIBLES CAUSAS D E REBRE
1 FRECUENCIA A P R O X I M A D A ( % ) [
Infecciones micticas
No definida (fiebre por drogas, efectos txicos de la quimioterapia, respuesta
antitumoral, patgenos no definidos)
Enfermedad injerto versus husped
Infecciones bacterianas (grmenes resistentes o focos avasculares)
Toxoplasma gondii, micobacterias, Legionela, A/lycoplasma, Bartonela, etc.
Infecciones virales (herpes simple, citomegalovirus, Epstein Barr, herpesvirus
humano 6, varicela-zoster, influenzae, parainfluenzae, etc.)
INFECCIN
S U S P E N D E R ATBS
* RAN
NEUTRFILOS/MM
e n i n f e c c i o n e s c o m u n e s e n h u s p e d e s n o r m a l e s , s i n q u e esto s i g n i f i q u e f a l l a
e n e l t r a t a m i e n t o . P o r l o t a n t o , c u a n d o e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a e s t a b l e y s i n
A F E B R I L EN EL 3 A 5 D A
ESTABLES
RAN = recuento absoluto de neutrfilos

Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2 0 0 2 ; 3 4 : 7 3 0 - 7 5 1
45
Jso de factores estimulantes de colonias hematopoyticas

1 f a c t o r e s t i m u l a n t e d e c o l o n i a s d e g r a n u l o c i t o s ( G - G S F = s i g l a e n i n g l s )
10
10
5
romo el
filgrastim
y el factor estimulante de colonias de g r a n u l o c i t o s -
n a c r f a g o s ( G M - C S F = sigla e n ingls) c o m o e l s a r g r a m o s t i n , d e m o s t r a r o n
; n estudios r a n d o m i z a d o s de pacientes n e u t r o p n i c o s febriles q u e p u e d e n
icortar la duracin de la n e u t r o p e n i a , pero n o h a n r e d u c i d o significati-
Adaptado de Corey and Boeckh. N EnglJ Med 2 0 0 2 ; 3 4 6 ( 4 ) : 2 2 2
v a m e n t e o t r a s m e d i d a s d e m o r b i l i d a d , c o m o d u r a c i n d e l a fiebre, u s o d e
G R F I C O 2 8 . 2 : A L G O R I T M O . ESTRATEGIAS T E R A P U T I C A S A N T E L A P E R S I S T E N C I A D E LA FIEBRE
i n t i m i c r o b i a n o s o costos de m a n e j o d e l e p i s o d i o n e u t r o p n i c o f e b r i l .
N i n g n estudio h a demostrado r e d u c i r la m o r t a l i d a d relacionada a la
FIEBRE P E R S I S T E N T E D U R A N T E L O S P R I M E R O S 3 A 5 D A S
CONTINUAR ESQUEMA
REEVALUACIN S I N DETECTAR ETIOLOGA
C A M B I O S DE A N T I B I T I C O S
ANTIBITICO INICIAL
ESTABLE SIN
EN S U E S T A D O
PERMANECE
CAMBIOS
GENERAL
nfeccin.
N o se r e c o m i e n d a e l u s o r u t i n a r i o d e f a c t o r e s e s t i m u l a n t e s d e c o l o n i a
A N T I M I C T I C O S CON O S I N
C A M B I O S DE A N T I B I T I C O S
SL L A E N F E R M E D A D P R O G R E S A O
SI E L P A C I E N T E
APARECEN
COMPLICACIONES
AGREGAR
SI R E N E
VANCOMICINA
CRITERIOS
Adaptado de Hughes WT. Clin InfectDis 2 0 0 2 ; 3 4 : 7 3 0 - 7 5 1
Sl C O N T I N A
F E B R I L P A R A E L D A 5-7
Y N O S E ESPERA U N A
RESOLUCIN
INMINENTE
D E LA N E U T R O P E N I A
m pacientes n e u t r o p n i c o s febriles n o complicados.
Conclusiones
I I m a n e j o de los pacientes n e u t r o p n i c o s febriles constituye t o d o u n desafo
; n l a p r c t i c a c l n i c a y u n a s i t u a c i n a l a q u e n o s e n f r e n t a m o s cada vez c o n
n a y o r f r e c u e n c i a . C o n s t i t u y e n pacientes c o n caractersticas especiales, q u e
i e m a n d a n u n a evaluacin m i n u c i o s a p e r m a n e n t e , c o n tomas de decisiones
linmicas, continuas e individualizadas.
en ei paciente
esplenectomizado
TABLA 2 8 , 4 : - A N T I M I C R O B I A N O S D E U S O FRECUENTE EN PACIENTES N E U T R O P N I C O S FEBRILES

ANTI M I C R O B I A N O S :
Ceftazidima
Cefepime
Imipenem
Meropenem
Vancomicina
Ciprofloxacina (va oral)
Amoxicilina/clavulnico (va oral)
Amikacina
Piperacilina/tazobactam
Anfotericina B
Complejo lipdico de anfotericina
Dispersin coloidal de anfotericina
Anfotericina liposomal
Voriconazol
DOSIS USUALES: (VA ENDOVENOSA)
2gcada8hs.
2 g cada 8 12 hs.
500 mg a 1 g cada 6 u 8 hs.
Igcada8hs.
500 mgcada 6 h s . 1 gcada 12 hs.
750mgcada 12 hs.
625 mgcada 8 hs.
5 mg/kg cada 8 hs. 7,5 mg/kg cada 12 hs.
3,375-4,5gcada46hs.
0,8-1,5 mg/kg/da
5 mg/kg/da (hasta 20 mg/kg/da)
3-6 mg/kg/da (hasta 7,5 mg/kg/da)
1-5 mg/kg/da (hasta 15 mg/kg/da)
Dosis de carga: 6 mg/kg IV cada 12 hs. por dos dosis
Mantenimiento: 3 mg/kg IV cada 12 hs.;
luego de 3 das IV, pasar a 200 mg va oral cada 12 hs.
ESTEBAN N A N N I N I
Introduccin
Los pacientes c o n a s p l e n i a f u n c i o n a l o a n a t m i c a estn e n riesgo d e
p a d e c e r u n c u a d r o d e sepsis g r a v e d e n o m i n a d o s e p s i s p o s e s p l e n e c t o m a
( S P E ) . S i b i e n l a S P E f u e d e s c r i p t a p o r p r i m e r a v e z e n 1929,
recin cobr
m a y o r t r a s c e n d e n c i a e n 1 9 5 2 c u a n d o se r e p o r t a r o n 5 n i o s c o n S P E . L o s
m i c r o o r g a n i s m o s h a b i t u a l m e n t e i m p l i c a d o s c o m o causa d e S P E s o n las
b a c t e r i a s e n c a p s u l a d a s Streptococcuspneumoniae,
Neisseria meningitidis,
Haemophillus
influenzae t i p o B y
q u e l u e g o se d i s c u t i r n e n m s d e t a l l e . L a g r a v e d a d d e l
c u a d r o h a c e r e m a r c a r l a i m p o r t a n c i a d e las m e d i d a s d e p r e v e n c i n o r i e n t a das a l a i n m u n i z a c i n a c t i v a , l a e d u c a c i n d e l s u j e t o y s u f a m i l i a y , e n a l g u n a s
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Disponible on Une: <http://www.clinica-unr.Org/Expertos/9/Expertos_09_Neutropenia.htm>
ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
s i t u a c i o n e s , l a p r e s c r i p c i n d e a n t i b i t i c o s e n f o r m a d e p r o f i l a x i s ; estas
m e d i d a s h a n d e m o s t r a d o ser efectivas e n d i s m i n u i r l a i n c i d e n c i a d e S P E
p e r o e l d e s a r r o l l o d e l a s m i s m a s e s c a p a a l a l c a n c e d e este c a p t u l o .
. P a r a e n t e n d e r p o r q u estas b a c t e r i a s se a s o c i a n a S P E , h a y q u e c o n s i d e r a r las c a r a c t e r s t i c a s d e estos m i c r o o r g a n i s m o s y las f u n c i o n e s
inmu-
nolgicas d e lbazo. Lasbacterias encapsuladas poseen antgenos polisacridos e nsurespectiva cpsula q u e n o s o nreconocidos p o r l i n f o c i t o s T ,
p r o d u c i n d o s e as u n a respuesta i n m u n o l g i c a t i m o - i n d e p e n d i e n t e ; e n
este t i p o d e r e s p u e s t a l a p r o d u c c i n d e a n t i c u e r p o s es e l m a y o r m e c a n i s m o de defensa. E lbazo, siendo el r g a n o l i n f o i d e ms grande del c u e r p o ,
c u m p l e f u n c i o n e s i n m u n o l g i c a s r e g u l a t o r i a s al ser e l l u g a r d e d e s a r r o l l o
de clulas B y T d e m e m o r i a , de m a d u r a c i n de clulas T supresoras y de
e l i m i n a c i n de a u t o a n t i c u e r p o s . A s i m i s m o , el bazo realiza f u n c i o n e s de
clearence i n m u n o l g i c o , c o m o l a p r o d u c c i n d e a n t i c u e r p o s
especficos
opsonizantes y dec o m p l e m e n t o , y la r e m o c i n de microorganismos

c i r c u l a n t e s y d e c o m p l e j o s i n m u n e s . E n este s e n t i d o , e l b a z o es u n o d e
los sitios de m a y o r p r o d u c c i n de anticuerpos y el m s i m p o r t a n t e para
la e x p o s i c i n d e l o s a n t g e n o s capsulares a l o s l i n f o c i t o s B e n las zonas
m a r g i n a l e s d e l m i s m o ; all t a m b i n l o s m a c r f a g o s e s p l n i c o s c u m p l e n
u n i m p o r t a n t e r o l e nla fagocitosis bacteriana y de clulas parasitadas. D e
a l l q u e , e n a u s e n c i a o m a l f u n c i o n a m i e n t o d e este r g a n o , se r e q u i e r a n
altos niveles de a n t i c u e r p o s p r e f o r m a d o s para e l i m i n a r m i c r o o r g a n i s m o s
( f u n d a m e n t a l m e n t e encapsulados o t i m o - i n d e p e n d i e n t e s ) p o r e l resto
d e l s i s t e m a r e t c u l o - e n d o t e l i a l ; s i n e m b a r g o , esta c o m p e n s a c i n
dada
^7
Infectologa
f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l h g a d o , m u c h a s veces n o es s u f i c i e n t e e n p r e s e n c i a
d e o r g a n i s m o s v i r u l e n t o s c o m o e l n e u m o c o c o . T a m b i n se e s t i m a q u e e n
presencia de d i s f u n c i n esplnica hay u n a d i s m i n u c i n e n la c i r c u l a c i n
de u n s u b t i p o d e l i n f o c i t o s B , d e n o m i n a d o s B - I a ,
B tienen u ni m p o r t a n t e r o l e nla produccin temprana de anticuerpos

I g M , opsonizando patgenos con antgenos timo-independientes, como
las c p s u l a s d e e s t o s m i c r o o r g a n i s m o s .
L a d i s f u n c i n e s p l n i c a se d i v i d e e n d o s g r a n d e s g r u p o s : r e m o c i n q u i r r g i c a e h i p o e s p l e n i s m o f u n c i o n a l . Las causas q u e m s f r e c u e n t e m e n t e
derivan en una esplenectoma son: trauma, enfermedades
inmunolgicas
( a n e m i a h e m o l t i c a a u t o i n m u n e , esferocitosis h e r e d i t a r i a y p r p u r a t r o m (sndromemieloproliferativo,
h i p e r t e n s i n p o r t a l , t a l a s e m i a y e n f e r m e d a d de G a u c h e r ) , o e n f e r m e d a d e s
malignas ( e n f e r m e d a d de H o d g k i n , leucemia de clulas peludas y otros
carcinomas i n f i l t r a n d o bazo). Los t r a s t o r n o s asociados a h i p o e s p l e n i s m o
son mltiples ypueden incluir enfermedades autoinmunes (cirrosis biliar,
h e p a t i t i s c r n i c a activa, a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , l u p u s e r i t e m a t o s o s i s t m i co, vasculitis, etc.), hematolgicas ( t r o m b o c i t o p e n i a esencial, h e m o f i l i a ,
s n d r o m e de F a n c o n i , trasplante de m d u l a sea y e n f e r m e d a d de clulas
falciformes), neoplsicas (leucemias crnicas, cncer de m a m a ,
linfoma
n o H o d g k i n , s n d r o m e deSzary), infiltrativas (amiloidosis y sarcoidosis),

o intestinales ( e n f e r m e d a d celaca, e n f e r m e d a d i n t e s t i n a l i n f l a m a t o r i a ,
e n f e r m e d a d de W h i p p l e , e t c . ) , e n t r e otras.
idioptica, esferocitosis, e h i p e r t e n s i n p o r t a l , y c o n riesgo elevado: talasemia y e n f e r m e d a d de H o d g k i n .
Microbiologa
Streptococcuspneumoniae:
es e l a g e n t e m s i m p o r t a n t e c o m o c a u s a d e S P E , e n
t o d o s los g r u p o s etarios, a u n q u e e l p o r c e n t a j e relativo a u m e n t a c o n l a

e d a d . E n d i s t i n t a s s e r i e s d e s u j e t o s c o n S P E , este d i p l o c o c o G r a m p o s i t i v o
f u e e l a g e n t e c a u s a l e n e l 6 0 - 9 0 % d e l o s c a s o s . N o se h a d e m o s t r a d o q u e
a l g n t i p o d e t e r m i n a d o d e s e r o t i p o d e n e u m o c o c o se a s o c i e c o n casos d e
S P E . L a s tasas l o c a l e s d e r e s i s t e n c i a a p-lactmicos e n n e u m o c o c o
deben
s e r t e n i d a s e n c u e n t a c u a n d o se i n d i q u e t r a t a m i e n t o e m p r i c o e n e s t o s
pacientes, especialmente c u a n d o hay c o m p r o m i s o m e n n g e o .
Haemophillusinfluenzjie:
H. influenzae t i p o B es e l s e g u n d o a g e n t e c a u s a l r e s p o n -
s a b l e d e S P E , e n e s p e c i a l e n n i o s m e n o r e s d e 15 a o s , a u n a s c o n u n a
i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a m e n t e I O veces m e n o r q u e l a d e l
neumococo.
N i las c e p a s n o t i p i f i c a b l e s n i las c e p a s c a p s u l a r e s n o - B s o n p a t g e n o s
i m p o r t a n t e s e n S P E . L a p r o d u c c i n d e 3-lactamasa e n u n 3 0 % d e las
c e p a s d e H. influenzae t i p o - B d e b e s e r t e n i d a e n c u e n t a a l e l e g i r e l t r a t a miento emprico.
Neisseria meningitidis: s i b i e n e l m e n i n g o c o c o es c i t a d o c o m o e l t e r c e r a g e n t e
m s c o m n c o m o causa d e S P E y d e h e c h o o c u r r e e n p a c i e n t e s a s p l n i c o s ,
a l g u n o s a u t o r e s h a n p u e s t o e n d u d a q u e las p e r s o n a s c o n d i s f u n c i o n e s
e s p l n i c a s t e n g a n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a este m i c r o o r g a n i s m o o q u e e l
c u a d r o c l n i c o sea m s s e v e r o q u e l o s i n d i v i d u o s e u s p l n i c o s .
Riesgo
L a e x a c t a i n c i d e n c i a d e l r i e s g o d e S P E se d e s c o n o c e a u n q u e se e s t i m a q u e
es d e 7 , 2 e p i s o d i o s p o r c a d a I O O p e r s o n a s - a o s d e o b s e r v a c i n , c o n u n
riesgo d eu n 5 % e n t o d a la v i d a . E n u n a revisin d e 2 8 estudios a n a l i z a n d o
19 6 8 0 s u j e t o s e s p l e n e c t o m i z a d o s
con u n tiempo m e d i o de seguimiento
d e 7 a o s , se o b s e r v q u e e l 3 , 2 % s u f r i u n e p i s o d i o d e i n f e c c i n i n v a s i v a y
que la m o r t a l i d a d g l o b a l fue del 1,4%. E l t i e m p o m e d i o t r a n s c u r r i d o e n t r e
l a e s p l e n e c t o m a y l a i n f e c c i n d o c u m e n t a d a f u e d e 2 2 , 6 meses. E n estos
e s t u d i o s se r e c o n o c e q u e e l r i e s g o d e S P E es m a y o r e n l o s p r i m e r o s a o s
d e s p u s de la r e m o c i n d e l bazo p e r o p u e d e q u e a n p u e d a o c u r r i r d c a d a s
despus dela esplenectoma.
Es i m p o r t a n t e r e c o n o c e r t a m b i n q u e existe u n a s i g n i f i c a t i v a v a r i a c i n
d e l r i e s g o d e S P E y l a causa d e d i s f u n c i n e s p l n i c a . A s el r i e s g o d e S P E e n
esplenectomizados
quirrgica incidental, con riesgo i n t e r m e d i o : prpura trombocitopnica
l o que tambin puede
c o n t r i b u i r a a u m e n t a r e l r i e s g o d e S P E e n estos s u j e t o s . Estos l i n f o c i t o s
bocitopnicaidioptica), hiperesplenismo
*7_/
se e s t r a t i f i c a d e a c u e r d o a l a e n f e r m e d a d
subyacente.
Sujetos esplenectomizados c o n b a j o riesgo de SPE: t r a u m a y c o m p l i c a c i n
O t r o s m i c r o o r g a n i s m o s : Capnocytophaga canimorsus ( a n t e r i o r m e n t e c l a s i ficado
c o m o g r u p o D F - 2 d e l G D C ) es u n b a c i l o g r a m - n e g a t i v o ,
flora
habitual de caninos y felinos que produce infecciones limitadas luego

de m o r d e d u r a s d e p e r r o s , q u e p u e d e n d e r i v a r e n u n c u a d r o severo e n
p r e s e n c i a d e d i s f u n c i n e s p l n i c a . Salmonella s p p . h a s i d o a s o c i a d a a c a sos d e S P E , a u n q u e o c u r r e m a y o r i t a r i a m e n t e e n n i o s c o n d i s f u n c i n
esplnica y e n f e r m e d a d d e clulas f a l c i f o r m e s , y e n sujetos c o n defectos
e n la i n m u n i d a d celular p o r e n f e r m e d a d subyacente o t r a t a m i e n t o de la
m i s m a . Otras bacterias h a n sido anecdticamente relacionadas a SPE,
e n t r e l a s q u e se i n c l u y e n e s t r e p t o c o c o s a - h e m o l t i c o s ,
Bacteroides,
Escherichia
estafilococos,
coliy o t r a s e n t e r o b a c t e r i a s ; estas l t i m a s p a r e c e r a n
m s f r e c u e n t e s e n m e n o r e s d e 6 m e s e s d e e d a d . F i n a l m e n t e , se h a c o m u n i c a d o a s o c i a c i n e n t r e e s p l e n e c t o m a y las p a r a s i t o s i s p o r Plasmodium
falciparumy
Babesia microti ( e n d m i c a e n r e a s d e l n o r o e s t e d e E s t a d o s U n i d o s
y algunos pases e u r o p e o s ) .
Infedologa
Cuadro clnico
La SPE tiene u n prdromo c o r t o c o n escalofros,
17
_/
E n caso d e o b t e n e r d e s a r r o l l o d e n e u m o c o c o n o s e n s i b l e a c e f t r i a x o n a
fiebre,
mialgias, diarrea y
( h a l o < 19 m m e n p r u e b a d e d i s c o d e o x a c i l i n a d e I u g , o C I M > I p g / m l y
v m i t o s . U s u a l m e n t e e n a d u l t o s c o n S P E n o es e v i d e n t e u n f o c o i n f e c c i o s o
C I M > 2 p g / m l e n pacientes c o n y s i n m e n i n g i t i s , respectivamente) o de
i d e n t i f i c a b l e , y e n c u a l q u i e r e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a se d e b e s o s p e c h a r
t e n e r alta sospecha d e l m i s m o , debe agregarse v a n c o m i c i n a ( 3 0 m g / k g / da)
SPE. E l d e t e r i o r o c l n i c o p u e d e ser a b r u p t o y p r o g r e s i v o , c o n d e s a r r o l l o
e n d o v e n o s a a l t r a t a m i e n t o i n s t i t u i d o . S i e l m i c r o o r g a n i s m o a i s l a d o es H.
de h i p o t e n s i n y subsiguiente fallo m u l t i o r g n i c o e n h o r a s . P u e d e n o b s e r -
influenzae, d e b e n u t i l i z a r s e c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i n h a s t a t e n e r r e s u l -
varse c o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a , c o n v u l s i o n e s , c o m a , colapso
t a d o s d e s u s c e p t i b i l i d a d d a d o q u e e l 3 0 % d e las m i s m a s s o n p r o d u c t o r a s d e
c a r d i o v a s c u l a r y p r p u r a fulminans.
(5-lactamasas. L a s c e f a l o s p o r i n a s d e 3 g e n e r a c i n t a m b i n estn i n d i c a d a s
Es f u n d a m e n t a l t e n e r u n a l t o g r a d o d e s o s p e c h a d e S P E e n p a c i e n t e s
p a r a N . meningitidis. T a n t o p a r a este g e r m e n c o m o p a r a e l n e u m o c o c o , se p u e -
asplnicos o c o n enfermedades crnicas que p u d i e r a n p r o d u c i r disfuncin
d e r o t a r e l t r a t a m i e n t o a p e n i c i l i n a G , u n a vez c o n o c i d a l a s u s c e p t i b i l i d a d
esplnica. L a presencia de c u e r p o s de H o w e l l - J o l l y ( r e m a n e n t e s nucleares)
d e l o s m i s m o s . E n e l c a s o C. canimorsus,
e n g l b u l o s r o j o s y alto p o r c e n t a j e de eritrocitos c o n v a c u o l a s ( e r i t r o c i t o s
penicilinas, vancomicina, c l i n d a m i c i n a , carbapenem y cefalosporinas de
s t e es g e n e r a l m e n t e s u s c e p t i b l e a
m a d u r o s n o r e m o v i d o s p o r elbazo) son buenos indicadores de disfuncin
e s p l n i c a , a u n q u e e l p r i m e r o n o es m u y s e n s i b l e y e l l t i m o r e q u i e r e o b -
t a m b i n s o n s u m a m e n t e i m p o r t a n t e s las m e d i d a s d e s o p o r t e i n t e n s i v a s
servacin c o n microscopio de interferencia.
actuales p a r a e l sostn h e m o d i n m i c o y evitar el shock r e f r a c t a r i o .
g e n e r a c i n . E n t o d o caso d e S P E , a d e m s d e l t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o
L o s n i v e l e s d e b a c t e r i e m i a q u e se o b s e r v a n d u r a n t e e l e p i s o d i o d e S P E
s o n m u c h o m s elevados q u e los habituales ( m a y o r a I O
unidades f o r m a -
d o r a s d e c o l o n i a p o r m i ) ; esto hace q u e l o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d a n o b -
Obtener muestras para cultivo de r n l t i p ^ sitios"
y q u e l o s h e m o c u l t i v o s c o n v e n c i o n a l e s s e a n i n f o r m a d o s p o s i t i v o s e n s l o 12
Realizar tincin de Gram de lesiones cutneas, extendido de sangre perifrica, lquido

cefalorraqudeo (si estuviera indicado)
Recordar que S. pneumoniae es el patgeno ms frecuentemente aislado
a 2 4 h o r a s . P a r a i n t e n t a r o b t e n e r m a y o r r d i t o e t i o l g i c o , se d e b e r e a l i z a r
Considerar Capnocytophaga canimorsus en pacientes con mordedura de perros
t i n c i n de G r a m y cultivo si existen lesiones p u r p r i c a s o petequiales e n
Iniciar antibiticos de amplio espectro y medidas de sostn hemodinmico inmediatamente
servarse m e d i a n t e l a t i n c i n d e G r a m e n u n e x t e n d i d o d e sangre p e r i f r i c a
piel y o b t e n e r u n amuestra de lquido cefalorraqudeo, especialmente e n
Considerar el agregado de vancomicina si hay sospecha de neumococo no susceptible a ceftriaxona
nios c o n SPE.
Tener en cuenta la elevada mortalidad asociada a SPE

Repasar las medidas preventivas luego del episodio de SPE
Tratamiento
L a a u t o - i n i c i a c i n de antibiticos p o r p a r t e de l o s pacientes p u e d e ser
Pronstico
u n a prctica r e c o m e n d a b l e para pacientes c o n sospecha de S P E ( f i e b r e o
E l d e s a r r o l l o d e S P E es p r o b l e m t i c o p o r s u e l e v a d a m o r t a l i d a d , e n e l r a n g o
escalofros c o n postracin) sin d i s p o n i b i l i d a dde atencin mdica i n m e -
de 5 0 a 7 0 % , a pesar de t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o a p r o p i a d o y s o p o r t e i n t e n s i v o .
diata. E l agente a u t i l i z a r s e p u e d e ser amoxicilina/clavulnico y e n sujetos
D e m o s t r a n d o l a a g r e s i v i d a d d e este c u a d r o c l n i c o , e l 6 8 y 8 0 % d e las m u e r t e s
c o n alergia a (3-lactmicos, u n a q u i n o l o n a (levofloxacina, m o x i f l o x a c i n a o
se p r o d u c e n e n las p r i m e r a s 2 4 y 4 8 h o r a s , r e s p e c t i v a m e n t e . L a m o r t a l i d a d
g a t i f l o x a c i n a ) , l a s q u e se p r e f i e r e n e n r e a s c o n a l t a i n c i d e n c i a d e n e u m o -
a s o c i a d a a S P E es i n d e p e n d i e n t e d e l a causa d e l a e s p l e n e c t o m a a u n q u e t i e n d e
coco resistente a p e n i c i l i n a .
La o b t e n c i n de muestras para examen d i r e c t o y cultivo n o debe d e m o r a r l a i n i c i a c i n d e u n t r a t a m i e n t o e m p r i c o . E l a n t i b i t i c o d e e l e c c i n es
c e f t r i a x o n a , 2 g r a m o s e n d o v e n o s o s ( E V ) c a d a 2 4 h o r a s ; c o m o a l t e r n a t i v a se
p u e d e u t i l i z a r c e f e p i m e , e n d o s i s d e 2 g r a m o s E V c a d a 12 h o r a s o c e f o t a x i m a ,
2 g r a m o s E V cada 6 h o r a s . L a d u r a c i n t o t a l de t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d a
es d e 2 s e m a n a s , p u d i n d o s e u t i l i z a r a n t i b i t i c o s o r a l e s l u e g o d e o b t e n e r
m e j o r a clnica y de acuerdo alg e r m e n aislado y su susceptibilidad.
a s e r m a y o r d e s p u s d e l o s 1 6 a o s . S i b i e n se r e p o r t u n a l e v e m e n o r m o r t a l i d a d e n l a S P E c a u s a d a p o r K influenzae, e n g e n e r a l , l a m o r t a l i d a d es s i m i l a r
e n casos n e u m o c c i c o s ( 5 7 , 6 % ) y n o n e u m o c c i c o s ( 5 2 , 3 % ) .
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v i o s o ) , las f a s c i a s q u e l o s e p a r a n d e l a p i e l ( f a s c i a s u p e r f i c i a l ) y d e l m s c u l o
( f a s c i a p r o f u n d a ) l a d e n o m i n a c i n es f a s c i t i s n e c r o s a n t e . F i n a l m e n t e , s i
el proceso i n v o l u c r a e l m s c u l o esqueltico, hablamos de m i o n e c r o s i s .
CELULITIS CLOSTRIDIAL
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CELULITIS A N A E R B I C A N O CLOSTRIDIAL
CELULITIS
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NECROSANTE
GANGRENA SINRGICA DE MELENEY
CELULITIS NECROSANTE
SINRGICA
I TIPO I ( P O U M I C R O B I A N A )
30. infecciones necrosantes

de partes blandas
INPEH
FASCITIS
NECROSANTE
I T I P O II (S.
PYOGENES)
CLOSTRIDIAL (GANGRENA
E M I L I O PASTOR Y GUSTAVO CAPPA
GASEOSA)
MIONECROSIS
No
CLOSTRIDIAL
Hasta lo ms difcil puede decirse de manera simple, pero es difcil

Hasta lo ms simple puede decirse deforma difcil,j
es fcil.
SOYA
L a I N P B p u e d e n ser causadas p o r u n a g r a n v a r i e d a d d e m i c r o o r g a n i s m o s :
E l c o m p r o m i s o p o l i m i c r o b i a n o f u e i d e n t i f i c a d o e n e l 7 1 - 8 5 % d e las
I N P B , p u d i e n d o a s u vez d i v i d i r s e a esta l t i m a e n : u n 5 0 % p r o d u c i d a p o r
Definicin
E l t r m i n o infecciones necrosantes
Microbiologa
de partes blandas ( I N P B ) hace r e f e -
rencia a infecciones de la piel, tejido celular subcutneo y msculo q u e

se a s o c i a n a g r a n d e s t r u c c i n t i s u l a r . E n g e n e r a l se t r a t a d e i n f e c c i o n e s
de r p i d a e v o l u c i n y alta m o r b i m o r t a l i d a d , q u e r e q u i e r e n u n abordaje
t r a n s d i s c i p l i n a r i o e n f o r m a t e m p r a n a y agresiva.
E s t a s i n f e c c i o n e s se h a n c o n o c i d o a l o l a r g o d e l a h i s t o r i a d e l a m e d i cina bajo diferentes d e n o m i n a c i o n e s , h e c h o que h a d a d o l u g a r a ausencia
d e d e f i n i c i o n e s c l a r a s y a c o n f u s i n . H o y e n d a se i n t e n t a u n i f i c a r e s t o s
t r m i n o s y a g r u p a r a t o d a s estas e n t i d a d e s b a j o e l n o m b r e d e i n f e c c i o n e s
necrosantes de partes blandas.
asociacin deg r m e n e s aerobiosy 5 0 % restante p o r g r m e n e s aerobios y

a n a e r o b i o s . E l m o d e l o d e I N P B p o l i m i c r o b i a n a es l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e
t i p o I . Las b a c t e r i a s aisladas d e m u e s t r a s d e t e j i d o i n c l u y e n
reus, e s t r e p t o c o c o s , e n t e r o c o c o s , Escherichiacoli,
jPorphyromonas
s p , Bacteroidesfragilisy
Clostridium
Staphylococcusau-
Peptostreptococcus s p , Prevotella
s p ( C . perfringens e n u n 8 0 % ) .
Las localizaciones ms frecuentes s o n l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s , s i e n d o

otras reas q u e p u e d e n afectarse l a cabeza, e l c u e l l o y e l p e r i n .
. D e n t r o d e l g r u p o d e I N P B d e causa m o n o m i c r o b i a n a 1 5 - 2 9 % ,
podemos
d i f e r e n c i a r dos c u a d r o s c l a r a m e n t e d e s c r i p t o s : la m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l
(C. perfringes)
y l a f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2, (S. Pyogenes),
frecuentemente
asociada a t r a u m a o c i r u g a . I n f e c c i o n e s m o n o m i c r o b i a n a s causadas p o r
Clasificacin y microbiologa
L a s I N P B se c l a s i f i c a n d e a c u e r d o a l o s p l a n o s d e l o s t e j i d o s b l a n d o s q u e
e s t n a f e c t a d o s . S i l a a f e c t a c i n es s l o l a e p i d e r m i s y l a d e r m i s e s t a m o s e n
p r e s e n c i a d e u n a c e l u l i t i s n e c r o s a n t e ; e n c a m b i o , s i est c o m p r o m e t i d o
el t e j i d o celular subcutneo (incluye t e j i d o adiposo ypaquete v s c u l o - n e r -
estafilococos t a m b i n h a n sido reportadas p e r o c o n u n a frecuencia m u y

i n f e r i o r . E l Streptococcus pyogenesue
identificado e nel5 % deI
I N P B de
causa m o n o m i c r o b i a n a , c o n t e n d e n c i a a p r o g r e s a r a l s n d r o m e d e s h o c k
t x i c o e s t r e p t o c c i c o . E s t e l t i m o se h a a s o c i a d o a l a p r e s e n c i a d e f a c t o r e s
de v i r u l e n c i a : p r o t e n a M ( c o m p o n e n t e s o m t i c o ) y a la l i b e r a c i n d e
Infetiologa
exotoxinas pirgenas A y B que pareceran comportarse c o m o superantgenos, desencadenado larespuesta i n f l a m a t o r i a sistmica.

L a m i o n e c r o s i s , p o r s u p a r t e , se c l a s i f i c a e n c l o s t r i d i a l
p r i n c i p a l m e n t e a Clostridium perfringens)
77^
a l a e x p l o r a c i n q u i r r g i c a t e m p r a n a d e l a l e s i n y e n q u e esta l t i m a n o
debera retrasarse e n espera de los resultados de o t r o s m t o d o s diagnsticos.
(asociada
L a p r i o r i d a d es l a r e m o c i n t e m p r a n a d e l f o c o i n f e c c i o s o .
y no clostridial.
Tratamiento
Factores de riesgo asociados
E l t r a t a m i e n t o debe ser agresivo y t e m p r a n o , t e n i e n d o c o m o p r i n c i p a l e s
E d a d m a y o r de 6 o aos, aterosclerosis-enfermedad vascular
perifrica,
h e r r a m i e n t a s e l d e s b r i d a m i e n t o q u i r r g i c o de la l e s i n y l a a n t i b i t i c o t e -
diabetes, neoplasias, terapia c o ncorticoides, a l c o h o l i s m o , m a l n u t r i c i n ,
r a p i a e n d o v e n o s a d e a m p l i o e s p e c t r o ; asociados a m e d i d a s que g a r a n t i c e n el
abuso de drogas endovenosas ( p r i n c i p a l m e n t e h e r o n a ) , H I V , t r a u m a ,
soporte ventilatorio, h e m o d i n m i c o , n u t r i c i o n a l , vacunacin antitetnica,
ciruga, diverticulitis oculta, p i c a d u r a de insectos, inyecciones i n t r a m u s -
p r e v e n c i n d e c o m p l i c a c i o n e s y t r a t a m i e n t o d e c o m o r b i l i d a d e s asociadas.
culares, i n f e c c i n p o r varicela, inadecuado m a n e j o de heridas traumticas o
C i r u g a : Nivel deevidencia A - I I I
quirrgicas, enfermedad g e n i t o u r i n a r i a o colorrectal y lceras crnicas.
D i c h o p r o c e d i m i e n t o nos b r i n d a la posibilidad de:
Presentacin clnica
D e f i n i r laextensin tanto e n p r o f u n d i d a d como e nsuperficie dela n e -
C o n f i r m a r eldiagnstico de I N P B
Los signos y sntomas p u e d e n dividirse e n localizados y sistmicos.
crosis
T o m a r muestras para anlisis b a c t e r i o l g i c o y para a n a t o m a patolgica
TABLA 3 0 . 1 : M A N I F E S T A C I O N E S CLNICAS
SIGNOS r SNTOMAS LOCALES (PARTES BLANDAS)
COMPROMISO S I S T M I C O
Eritema
Edema tenso
Vesculas
Bullas
Necrosis
Fiebre
Taquicardia
Taquipnea
Hipotensin
Alteracin del sensorio
Oliguria
Crepitacin
Aumento de la temperatura
Dolor ms all de la lesin
Dolor desproporcionado
Disminucin del dolor o anestesia
R e m o v e r los tejidos n e c r t i c o s
A n t i b i t i c o t e r a p i a : E lc r i t e r i o de seleccin del p l a n antibitico debe tener

e n c u e n t a datos e p i d e m i o l g i c o s , la h i s t o r i a clnica d e l p a c i e n t e y la p r e s e n -
Los signos p r i n c i p a l e s q u e n o s hacen sospechar u n a I N P B son:
t a c i n c l n i c a . E l e x a m e n d i r e c t o ( G r a m ) d e las m u e s t r a s o b t e n i d a s p u e d e
E d e m a e i n d u r a c i n m s all d e l rea d e e r i t e m a
o r i e n t a r a l a e l e c c i n d e l m i s m o . E n este s e n t i d o s o n t r e s l o s e s c e n a r i o s q u e
F l i c t e n a s o b u l l a s , s o b r e t o d o s i e l c o n t e n i d o es h e m o r r g i c o
se p u e d e n p r e s e n t a r :
C r e p i t a c i n o gas e n l a r a d i o g r a f a
0 E x a m e n directo c o n presencia de u n solo tipo de g e r m e n , que pueden
Ausencia de linfangitis o adenitis ipsilateral
ser c o c o s G r a m p o s i t i v o s ( 5 . pyogenes f a s c i t i s n e c r o s a n t e t i p o 2 ) o b a c i l o s
Rpida progresin de la lesin inicial
G r a m p o s i t i v o s e s p o r u l a d o s (C.perfringens m i o n e c r o s i s c l o s t r i d i a l ) . E n
Falta d e respuesta alp l a n antibitico i n i c i a l
este caso se r e c o m i e n d a l a a s o c i a c i n d e p e n i c i l i n a G + c l i n d a m i c i n a
Laboratorio y estudios por imgenes
a l g u n a s p a r t i c u l a r i d a d e s , d e m o s t r a d a s in vitro, q u e l a h a c e n d e e l e c c i n :
(nivel de evidencia A I I y B i l l respectivamente). L a c l i n d a m i c i n a tiene

N o existen alteraciones del l a b o r a t o r i o que p e r m i t a n diferenciarlas I N P B ,
n o p r e s e n t a efecto Eagle ,
de o t r o t i p o d e i n f e c c i o n e s d e partes b l a n d a s .
terias, presenta u n efecto p o s a n t i b i t i c o y m o d u l a la respuesta i n m u n e .
L a p r e s e n c i a d e gas o b j e t i v a d o a t r a v s d e u n a r a d i o g r a f a s i m p l e d e l a
l e s i n es d e g r a n u t i l i d a d p a r a e l d i a g n s t i c o d e I N P B , c u a n d o l a m i s m a se
d i s m i n u y e l a p r o d u c c i n d e t o x i n a p o r las b a c -
A d e m s , f r e n t e a l S. pyogenes se a g r e g a l a d i s m i n u c i n d e l a p r o d u c c i n
de p r o t e n a M y d e las p r o t e n a s
fijadoras
de penicilina.
a s o c i a a u n c u a d r o c l n i c o c o m p a t i b l e , S: 3 1 % , E : 9 5 % , V P P : 8 8 % . L a T C
y R M I s o n tiles para d e f i n i r la e x t e n s i n e n p r o f u n d i d a d y la presencia de
colecciones. Enfatizamos que n i n g n estudio c o m p l e m e n t a r i o r e e m p l a z a
1 Efecto Eagle: m e n o r c a p a c i d a d b a c t e r i c i d a d e l a p e n i c i l i n a c u a n d o d i s m i n u y e l a m u l t i p l i c a c i n b a c t e r i a n a ,
h e c h o q u e o c u r r e c u a n d o l a c o n c e n t r a c i n d e S. pyogenes es m u y a l t a y l a p o b l a c i n m i c r o b i a n a e s t e n
fase d e c r e c i m i e n t o e s t a c i o n a r i a o l e n t a .
Infectologa
E x a m e n directo p o l i m i c r o b i a n o , c o n presencia de formas aerobias y

a n a e r o b i a s . E n este caso e s t a r a m o s e n p r e s e n c i a d e u n a f a s c i t i s n e c r o s a n t e
t i p o I y el t r a t a m i e n t o e m p r i c o debe d i r i g i r s e hacia cocos G r a m positivos,
e n t e r o b a c t e r i a s y a n a e r o b i o s . S u g e r i m o s u t i l i z a r e n este caso p e n i c i l i n a
o a m p i c i l i n a (cocos G r a m positivos) + c i p r o f l o x a c i n a o g e n t a m i c i n a
o cefalosporinas de 3
*79^
Terapia con O x g e n o Hiperbrico (OHB)

Se d e m o s t r a r o n b e n e f i c i o s e n e l t r a t a m i e n t o d e l a g a n g r e n a g a s e o s a p o r
Clostridium.
E l O H B n o p u e d e ser u s a d o c o m o n i c o t r a t a m i e n t o , s i e n d o
esta l t i m a u n a t e r a p i a a d y u v a n t e q u e n o se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e e n l a
mayora de los centros.
generacin (enterobacterias) + c l i n d a m i c i n a o
m e t r o n i d a z o l (anaerobios). Si el paciente tiene elantecedente de h o s p i -
TABLA 3 0 . 3 : PROTOCOLO DE M A N E J O DE I N P B
talizacin previa reciente, e n la c o b e r t u r a a G r a m negativos debe c o n s i -
I Alto ndice de sospecha clnica (ver principales signos que nos hacen plantear INPB)
Estabilizacin de parmetros vitales: hemodinmicos y ventilatorios
Laboratorio - Bacteriologa - Imgenes: hemograma, glucemia, uremia, creatininemia, coagulograma (TP- KPTT), enzimas musculares, estado cido-base, hemocultivos, cultivo local (aerobios
y anaerobios), radiografa del sitio comprometido, eventual TC y RMI (los estudios por imgenes
sern realizados si existen dudas diagnsticas)
d e r a r s e laPseudomona aeruginosay a o t r o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s r e s i s t e n t e s
y e v e n t u a l m e n t e , s e g n la e p i d e m i o l o g a h o s p i t a l a r i a , debe evaluarse a m p l i a r e l e s p e c t r o h a c i a Staphylococcusaureusmeticilino-resistente
( S A M R ) . E n este
c a s o , s o n a c e p t a b l e s las s i g u i e n t e s o p c i o n e s : p i p e r a c i l i n a - t a z o b a c t a m o
Remocin quirrgica temprana del foco infeccioso + antibiticoterapia: se interconsultar a Ciruga General o Traumatologa segn la localizacin de la infeccin; durante el acto quirrgico deben
tomarse muestras para ser remitidas a bacteriologa y anatoma patolgica. La antibiticoterapia
debe iniciarse de forma emprica, inmediatamente despus de la toma de muestra (ver esquemas
de antibiticos)
ticarcilina-clavulnico o u n c a r b a p e n e m + v a n c o m i c i n a .
E l e x a m e n directo n o evidencia grmenes op o r algn motivo n o t e n e m o s a c c e s o a d i c h o e x a m e n . E n este c a s o , d e b i d o a l a p r e v a l e n c i a d e l a s
I N P B p o l i m i c r o b i a n a s p o r s o b r e las m o n o m i c r o b i a n a s , r e c o m e n d a m o s
i n s t a u r a r u n p l a n antibitico d i r i g i d o a cocos G r a m positivos, e n t e r o -
gg|| internacin en Unidad de Terapia Intensiva (UTI) o en Unidad de Cuidados Intermedios (UCI) segn
H|I estado clnico
bacterias y anaerobios.
Consideramos
de i m p o r t a n c i a j e r a r q u i z a r el c a m b i o d e l esquema
a n t i b i t i c o e m p r i c o i n s t a u r a d o u n a vez o b t e n i d o e l a n t i b i o g r a m a . A l
m o m e n t o , n o existe c o n s e n s o acerca d e l m o m e n t o p t i m o e n e l q u e l o s
antibiticos endovenosos deberan rotarse ava oral. R e c o m e n d a m o s c a m b i a r a v a o r a l c u a n d o se e v i d e n c i e m e j o r a d e l o s p a r m e t r o s d e r e s p u e s t a
i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a , se h a y a e f e c t u a d o u n d e s b r i d a m i e n t o q u i r r g i c o
a d e c u a d o y exista t o l e r a n c i a o r a l .
0 . 2 : A N T I S OTICC
IP
Rotar esquema de antibiticos segn rescate, evaluar la necesidad de reintervencin quirrgica
Conclusin
L a aplicacin d e l t r m i n o i n f e c c i o n e s n e c r o s a n t e s de partes b l a n d a s p e r m i tir u n i f i c a r conceptos y reemplazar la a b u n d a n t e y confusa t e r m i n o l o g a q u e
se u t i l i z a l o l a r g o d e l o s a o s , p a r a d e s c r i b i r esta e n t i d a d c l n i c o - q u i r r g i c a .
Las I N P B s o n i n f e c c i o n e s r p i d a m e n t e evolutivas, caracterizadas p o r la
afectacin de partes blandas asociada a u n significativo c o m p r o m i s o sistm i c o , p o r l o que debemos considerarla c o m o u n a emergencia infectlo-
g a s
gica. U n alto ndice de sospecha clnica p e r m i t i r realizar u n diagnstico
Penicilina G
Ampicilina
Vancomicina
Clindamicina
Metronidazol
Gentamicina
Ciprofloxacina
Ceftriaxona
Ampicilina-sulbactam
12-24 000 000 Ui/da dividida en 4 a 6 dosis IV

1-2 g c/4-6 hs. IV
lgc/12hs. IV
temprano y u ntratamiento oportuno.
900 mg c/8 hs. 600 mg c/6 hs. IV

500 mgc/6 hs. IV
3-5 mg/kg/da IV
400 mgc/12hs. IV
2gc/12hs. IV
1,5-3 g c/6 hs. IV
v i t a l e s . L a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a p r e s e n t a u n v a l o r d o b l e ya q u e n o s
Ticarcina-clavulnico
Piperacilina-tazobactam
Imipenem-cilastatina
Meropenem
3 g c/4 hs. iv
3,375-4,5 g c/6 hs. IV
500 mgc/6 hs. IV
1 g c/8 hs. IV
aerobia y anaerobia.
L o s p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o se b a s a n e n l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a y
l a antibiticoterapia e n d o v e n o s a , a s o c i a d a s a l sostn de l o s p a r m e t r o s
p e r m i t e , p o ru n lado, c o n f i r m a r el diagnstico y, p o r o t r o , proceder a la
r e m o c i n de foco infeccioso y tejidos desvitalizados. L a antibiticoterap i a debe iniciarse al igual q u ela ciruga, t e m p r a n a m e n t e , e n la mayora de
l o s casos s e r n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a a m p l i a c o b e r t u r a , i n c l u y e n d o
flora
L a m o r t a l i d a d a s o c i a d a a e s t a e n t i d a d es m u y v a r i a b l e , s i e n d o d e t e r m i n a n t e s el t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l i n i c i o d e l proceso hasta

l a p r i m e r a c i r u g a , e l m i c r o o r g a n i s m o p r o d u c t o r d e l a i n f e c c i n y las
c o m o r b i l i d a d e s asociadas.
Guardia Mdica -
Infectologa
Bibliografa
Stevens DL, Bisno AL "Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and
Soft-Tissue Infections". Infec. Dis. 2005;41:1373-406.
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2004;350:904-12.
etapa avanzada caracterizada p o r la s u s c e p t i b i l i d a d a a d q u i r i r i n f e c c i o n e s

o p o r t u n i s t a s y c i e r t a s n e o p l a s i a s (enfermedad avanzada o
SIDA).
D u r a n t e l a i n f e c c i n p r i m a r i a y l a e n f e r m e d a d m o d e r a d a y avanzada,
Kuncir EJ, Ti lio u A, Hill C et al. "Necrotizing Soft-tissue infections". Emerg Med Clin N Am
la f i e b r e p u e d e relacionarse especficamente a la actividad del p r o p i o v i r u s ,
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Headley, AJ. Necrotizing Soft Tissue Infections: A primary Care Review, Am Fam
2003;68:323.
Physician
e n f e r m e d a d neoplsica asociada al V I H . E ne l p e r o d o de e n f e r m e d a d
a s i n t o m t i c a l a s causas d e l a e b r e d e b e n a n a l i z a r s e c o m o e n t o d o p a c i e n t e
inmunocompetente.
L a infeccin primaria
L O S AUTORES AGRADECEN L A C O L A B O R A C I N INVALORABLE DE L A

D R A CLAUDIA LABORANTL
abarca el p e r o d o e n t r e el m o m e n t o de la i n f e c c i n y la
s e r o c o n v e r s i n . L a s m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s , q u e se p r e s e n t a n e n t r e e l 5 0
y e l 9 0 % d e l o s casos i n c l u y e n : f i e b r e c o n p o l i a d e n o p a t a s
generalizadas
( s n d r o m e m o n o n u c l e o s i f o r m e ) , cefaleas, d o l o r e s m u s c u l a r e s y a r t i c u l a r e s , r e a c c i o n e s e n l a p i e l y , e n a l g u n o s casos, n u s e a s , v m i t o s y d i a r r e a .
31. Fiebre en el paciente con

VIH y SIDA
SERGIO L U P O Y P A B L O P A R E N T I
La fiebre e n elpaciente infectado c o n elvirus de la i n m u n o d e f i c i e n c i a h u m a n a ( V I H ) es u n o d e l o s m o t i v o s d e c o n s u l t a y d e p r e o c u p a c i n f r e c u e n t e
T a m b i n se h a n d e s c r i p t o c u a d r o s m e n i n g o e n c e f l i c o s ,
mielopatas
a g u d a s y n e u r o p a t a s . E n r a r a s o c a s i o n e s se h a n o b s e r v a d o
infecciones
o p o r t u n i s t a s severas c o m o c a n d i d i a s i s e s o f g i c a s , e n f e r m e d a d s i s t m i c a
p o r citomegalovirus ( C M V ) , e inclusive, n e u m o n a p o r
T A S U 3 1 . 1 : CAUSAS M A S FRECUENTES O E ^ E
^ I p S S ^ ^ S ' ^ l ^ M l S ^
ya q u e p u e d e ser l a m a n i f e s t a c i n i n i c i a l d e c o m p l i c a c i o n e s q u e g e n e r e n
riesgo para su salud.
Los elementos queel m d i c o debe j e r a r q u i z a r para realizar u n correcto
e n f o q u e i n i c i a l e n esta s i t u a c i n i n c l u y e n :
1. E v a l u a c i n d e l a e t a p a e v o l u t i v a d e l a i n f e c c i n p o r e l V I H
2 . R e v i s i n d e l a s causas m s f r e c u e n t e s d e f i e b r e a c o r d e a l a p r o g r e s i n
del paciente
3. Establecer la d u r a c i n d e l c u a d r o f e b r i l y los sntomas o signos a c o m p a antes, que p e r m i t a orientar los p r i m e r o s exmenes complementarios
a instituir
de la i n f e c c i n p o r V I H i n c l u y e u n s n d r o m e agudo de variable i n t e n s i d a d
asintomtico),
P E O G R E S . N D E L PACIENTE
Sndrome retroviral agudo

Neumona por neumococo y otras bacterias
Tuberculosis pulmonar
Criptosporidiosis (autolimitada)
Linfoma no Hodgkin
Neumona por P. carinii
Toxoplasmosis
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Tuberculosis (miliar/extrapulmonar)
Citomegalovirus diseminado
'
complex diseminado
M v c o D a c t e r
u m
a v i u m
perodo
d u r a n t e e l c u a l e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a t o t a l m e n t e l i b r e d e s n t o m a s y e l
D e s d e u n e n f o q u e c l n i c o es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e e l c u r s o e v o l u t i v o
u n perodo i n t e r m e d i o deprolongada latencia
T ^ S ^ ^ ! ^ ^ ^ ^ ^ ^
' ^'i^^^^^^^^S^^SS^
ACORDE A U
L a fase a g u d a d e l a i n f e c c i n p r o g r e s a h a c i a una fase de latencia,
1. Evaluacin de la etapa evolutiva de la infeccin por el VIH
(infeccinprimaria),
Pneumocystiscarinii
( P C P ) , f a v o r e c i d o p o r u n estado t r a n s i t o r i o d e i n m u n o d e f i c i e n c i a .
(infeccin
examen fsico p u e d e revelar t a n slo la presencia de ganglios localizados

e n c u e l l o , axilas y e n r e g i n i n g u i n a l .
E l a u m e n t o de l a carga v i r a l y la c o r r e l a t i v a d i s m i n u c i n de l o s l i n f o c i t o s
o t r o q u e i n c l u y e enfermedades infecciosas m e n o r e s , altera-
C D 4 , v a r i a b l e p a r a cada p a c i e n t e e n t r m i n o s d e t i e m p o e i n t e n s i d a d ,
c i o n e s m u c o c u t n e a s y s n t o m a s c o n s t i t u c i o n a l e s (enfermedad moderada) y u n a
desemboca, de n o m e d i a r t r a t a m i e n t o o p o r t u n o , e n la aparicin de s i n -
G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer
Infedologfa
Sosa-Greca
tomas constitucionales c o m o d e b i l i d a d , p r d i d a de fuerzas,

diarrea crnica, prdida de apetito y peso. T a m b i n suelen
febrcula,
ms frecuentemente p r o v o c a n sinusitis e n pacientes infectados p o r el
Sinusitis
Neumona bacteriana
Bronquitis, bronquiectasias
Infecciones de piel y partes blandas
Enfermedades de transmisin sexual
Salmonelosis
Endocarditis infecciosa
Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar (TBC)
Virales: herpes simple, varicela-zoster
Infecciones nosocomiales
Infecciones asociadas a la adiccin endovenosa
Neumona porP. carinii (PCP)
Pneumocistosis extrapulmonar
Criptococosis
Histoplasmosis diseminada
Coccidioidomicosis diseminada
Citomegalovirus (CAAV).
Mycobacterum avium complex (MAC)
Angiomatosis bacilar heptica, bartonella
Mycobacterum kansasii
Candidiasis
Babesiosis
Aspergillosis
Leishmaniasis visceral
Linfoma no Hodgkin (LNH)
Sarcoma de Kaposi visceral
Fiebre por drogas
VIH
F i e b j g f c j ^ a _ _ _ _
y de lap i e l (dermatitis seborreica, foliculitis, acn), sinusitis, infecciones

respiratorias, dolores articulares y herpes recurrentes.
L apresencia de infecciones o p o r t u n i s t a s y algunas neoplasias, q u e c o n s t i t u y e n l o s e v e n t o s d e f i n i d o r e s d e S I D A , m a r c a n e l c o m i e n z o d e l a enfermedad
avanzada.
2. Revisin de las causas ms frecuentes de fiebre

acorde a la progresin del paciente
C o m o se m e n c i o n a e n e l p u n t o a n t e r i o r , e n e l p a c i e n t e a s i n t o m t i c o , c o n
su i n m u n i d a d conservada ( C D 4m a y o r de 5 0 0 c l u l a s / m m ) , e n general
3
las causas d e fiebre s o n s i m i l a r e s a las q u e p u e d e p r e s e n t a r u n p a c i e n t e V I H

negativo.
En elpaciente con enfermedad moderada (entre 2 0 0 y 5 0 0 linfocitos
C D 4 / m m ) las e n f e r m e d a d e s b a c t e r i a n a s s o n m s f r e c u e n t e s , e n p a r t i c u l a r
3
las q u e a f e c t a n a l a s v a s r e s p i r a t o r i a s . L a s i n u s i t i s a g u d a y l a n e u m o n a d e
la c o m u n i d a d s o n las e t i o l o g a s d e m a y o r p r e v a l e n c i a . L a s b a c t e r i a s q u e
y l a s p s e u d o m o n a s . E l S. pneumoniae
3^f
presentarse
alteraciones de la mucosa o r a l (lceras, candidiasis y leucoplasia vellosa)
s o n l o s e s t a f i l o c o c o s e p i d r m i c o s , S. aureus, S. pneumoniae,
l 8
H. influenzae
es l a c a u s a d e n e u m o n a m s f r e c u e n t e
( e n t r e 2 0 y 4 0 veces m s f r e c u e n t e q u e l a p o b l a c i n g e n e r a l ) , s i e n d o l a
presentacin clnica similar alpaciente i n m u n o c o m p e t e n t e , c o n imagen
La
fiebre
n,,-,^^
a g u d a es m s c a r a c t e r s t i c a d e i n f e c c i n p o r g r m e n e s c o m u -
nes, virales o b a c t e r i a n o s .
r a d i o l g i c a d e c o n s o l i d a c i n e n e l 7 5 % d e l o s p a c i e n t e s . E l H. influenzae
L a p r e s e n c i a d e f o c o ( s n t o m a s o s i g n o s q u e a c o m p a e n a l a fiebre y p e r -
c o n s t i t u y e u n a causa d e n e u m o n a I O veces m s f r e c u e n t e q u e e n l a p o -
m i t a n u n a o r i e n t a c i n hacia el r g a n o afectado), t a n t o e n u n cuadro agudo
blacin general.
c o m o c r n i c o , p e r m i t i r d i r i g i r los e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s iniciales.
En
la e n f e r m e d a d avanzada, la P C P , la t u b e r c u l o s i s p u l m o n a r y ex-
t r a p u l m o n a r , la toxoplasmosis cerebral, la histoplasmosis diseminada y la

m e n i n g i t i s c r i p t o c c i c a s o n las i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s m s f r e c u e n t e s e n
n u e s t r a r e g i n , a u n q u e d e b e destacarse q u e e l r e s t o d e las c o m p l i c a c i o n e s
i n f e c c i o s a s d e f i n i d o r a s d e S I D A se p r e s e n t a n h a b i t u a l m e n t e .
Los estudios iniciales i n c l u y e n : h e m o g r a m a , o r i n a completa, l a b o r a t o r i o
h e p t i c o y lactato d e h i d r o g e n a s a ( L D H ) , radiografa de trax y de senos
paranasales.
La presencia de u n foco a p a r e n t e m e n t e responsable del proceso ( c u a l -
3 . Establecer la duracin del cuadro febril y los sntomas o signos acompaantes, que permita orientar los primeros exmenes complementarios a instituir
U n cuadro subagudo o p r o l o n g a d o puede corresponder c o n mayor f r e c u e n cia a a c t i v i d a d d e l V I H ( i n f e c c i n p r i m a r i a o e n f e r m e d a d activa), p r e s e n c i a
de i n f e c c i n o p o r t u n i s t a o neoplasia asociada. ( T a b l a 3 1 . 2 )
q u i e r elemento clnico o c o m p l e m e n t a r i o q u e o r i e n t e de m a n e r a d e f i n i d a y
concreta hacia u naparato, sistema, u r g a n o responsable del c u a d r o f e b r i l )
orientar la metodologa de estudio.
E nu n a n e u m o n a c o n disnea e i m a g e n radiolgica intersticial, u n a o x i m e tra c o n p 0
< de 6 0 m m H g orientar hacia u n a infeccin p o r ? ,
carinii.
L a p r e s e n c i a d e cefalea o r i e n t a r hacia u n a m e n i n g i t i s p o r C r i p t o c o c o . E n
este c a s o , p r e v i o a l a p u n c i n l u m b a r d e b e r e a l i z a r s e u n f o n d o d e o j o y e n
Infectologa
l o p o s i b l e u n a T A C de c r n e o , p a r a descartar presencia de masa c e r e b r a l
bibliografa
e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a . E lanlisis d e l l q u i d o
o Lupo, S. Clnica y teraputica de la infeccin por VIH y SIDA. 1- ed Rosario, Argentina, UNR
cefalorraqudeo
debe i n c l u i r el examen c i t o - f s i c o - q u m i c o , examen d i r e c t o y cultivo

para grmenes comunes, hongos y micobacterias, V D R L , tinta china,
ltex p a r a c r i p t o c o c o y a d e n o s i n deaminasa ( A D A ) y g u a r d a r u n a m u e s tra congelada para eventuales pruebas especficas c o n tcnicas d e P C R .
E l f o n d o d e o j o p e r m i t i r a d e m s d e s c a r t a r uvetis d e causa i n f e c c i o s a s ,
la ms f r e c u e n t e p o r c i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) e n pacientes c o n i n t e n s a
inmunosupresin.
C u a n d o l a f i e b r e se a c o m p a a d e s i g n o s d e e n c e f a l i t i s , s i n o p r e s e n t a
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8 ed. Barcelona,
foco deficitario debe sospecharse encefalitis p o r C M V y p o r virus

h e r p e s y , e n caso d e p r e s e n t a r f o c o n e u r o l g i c o , l o s d i a g n s t i c o s a
descartar son toxoplasmosis cerebral, c r i p t o c o c o m a , chagoma, t u b e r c u l o m a y sfilis.
Importancia del test rpido de deteccin de infeccin por VIH

L a r e a l i z a c i n d e u n t e s t r p i d o p a r a d e t e c t a r a n t i c u e r p o s p o r V I H es d e
suma u t i l i d a d para hacer el diagnstico e n elm o m e n t o de la consulta, e n
aquellos pacientes c o n alguna evidencia clnica de i n m u n o c o m p r o m i s o .
32, Exposicin oci

sangre o fluidos
A u n q u e l u e g o se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n f i r m a t o r i a , l a s e n s i b i l i d a d y
ANTONIO MONTERO Y DAMIN GUILA
e s p e c i f i c i d a d cercanas al 1 0 0 % , s u m a d o a los datos c l n i c o s - e p i d e m i o l g i c o s

le d a n u n a g r a n c o n f i a b i l i d a d .
Introduccin
E l m a n e j o a d e c u a d o d e l a p o s - e x p o s i c i n a a g e n t e s i n f e c c i o s o s es u n e l e m e n t o f u n d a m e n t a l para l a seguridad l a b o r a l , ya que la a d m i n i s t r a c i n
N o s o n d i f e r e n t e s a l o s d e u n p a c i e n t e f e b r i l V I H n e g a t i v o , s i e l p a c i e n t e es
adecuada de antivirales tras u n accidente l o g r a u n a r e d u c c i n d e l riesgo d e
i n m u n o c o m p e t e n t e . E n caso c o n t r a r i o , l a p o s i b i l i d a d d e u n a c o m p l i c a c i n
s e r o c o n v e r s i n d e a p r o x i m a d a m e n t e u n 7 9 % p a r a e l caso d e l v i r u s d e l a
o p o r t u n i s t a d e m a y o r gravedad y/o d i f i c u l t a d diagnstica y/o t e r a p u t i c a
inmunodeficiencia humana (fflV).
a m e r i t a la i n t e r n a c i n d e l m i s m o .
Tratamiento emprico
E n u n a n e u m o n a subaguda, intersticial, c o n h i p o x e m i a y a u m e n t o de
Kiesg
E l r i e s g o d e s e r o c o n v e r s i n es e n g e n e r a l b a j o : P a r a l a e x p o s i c i n p e r c u t nea r o n d a 1/30O ( 0 , 3 % ) , y p a r a la e x p o s i c i n m u c o s a ,
L D H puede comenzarse u n t r a t a m i e n t o c o n cotrimoxazol (15-25 m g /
E l riesgo de i n f e c c i n d e p e n d e de tres factores:
kg/da) y e v e n t u a l m e n t e c o r t i c o i d e s hasta la i d e n t i f i c a c i n p o s t e r i o r de
Inoculo
P. carinii p o r e s p u t o i n d u c i d o o B A L .
R u t a de e x p o s i c i n
E n las o t r a s i n f e c c i o n e s o p o r t u n i s t a s n o se j u s t i f i c a c o m e n z a r u n t r a t a m i e n t o hasta c o m p l e t a r los estudios d i a g n s t i c o s .

Las i n f e c c i o n e s c o m u n e s t i e n e n e l m i s m o m a n e j o t e r a p u t i c o q u e e l d e
u n h u s p e d i n m u n o c o m p e t e n t e . C u a n d o e l m i s m o es a m b u l a t o r i o d e b e
garantizarse u n cuidadoso m o n i t o r e o clnico del paciente.
0,009%.
T i p o de accidente
T e n i e n d o e n c u e n t a e s t o s d a t o s , es p o s i b l e d e f i n i r las s i g u i e n t e s m a g n i t u d e s de riesgo:
Riesgo m a y o r : g r a n v o l u m e n de sangre y g r a n i n o c u l o v i r a l . P o r e j e m p l o ,
i n y e c c i n p r o f u n d a c o n aguja hueca d e g r a n d i m e t r o que h a estado
i n m e d i a t a m e n t e antes colocada e n u n a vena o a r t e r i a de u n p a c i e n t e n o
Infetiologa
Parodi-ChiganerSosa-Greca
t r a t a d o q u e p r e s e n t a e n f e r m e d a d avanzada o e n f e r m e d a d r e t r o v i r a l aguda
Riesgo i n c r e m e n t a d o : V o l u m e n p e q u e o de sangre o de i n o c u l o viral,
o c o n t a c t o p r o l o n g a d o c o n m u c o s a s ( o p i e l c u y a i n t e g r i d a d se h a l l e v i s i b l e m e n t e c o m p r o m e t i d a ) de sangre, secreciones genitales i n c l u i d o
el semen, lquidos p e r i c r d i c o , p l e u r a l , p e r i t o n e a l , c e f a l o r r a q u d e o ,
fluidos
7/
Conducta frente a la exposicin ocupacional por HIV

E n e l caso d e a c c i d e n t e s se d e b e r n s e g u i r l o s p a s o s q u e se d e s c r i b e n :
(estos l t i m o s p u e d e n p r e s e n t a r u n a p r u e b a d e E L I S A negativa)
sinovial o
l 8
1. E l a c c i d e n t a d o r e c i b i r l o s p r i m e r o s c u i d a d o s d e l a h e r i d a c o n s u m a r a p i d e z y e n el m i s m o sitio d e l accidente si f u e r a p o s i b l e , d e c o n t a m i n a n d o
l a p i e l c o n a g u a y j a b n o s o l u c i n s a l i n a e n e l caso d e las m u c o s a s .
2. . N o t i f i c a r p o r e s c r i t o e l a c c i d e n t e a l j e f e o s u p e r i o r i n m e d i a t o y a l C o m i t
d e I n f e c c i o n e s . A l o s fines l e g a l e s , es c o n v e n i e n t e r e i t e r a r l a n o t i f i c a c i n
c o n sangre visible
Riesgo m n i m o : N i n g u n o de los previos. P o rejemplo, i n j u r i a con una

aguja slida s i n sangre p r o v e n i e n t e de u n paciente a s i n t o m t i c o c o n
a l d a s i g u i e n t e m e d i a n t e c a r t a c e r t i f i c a d a c o n aviso d e r e t o r n o c u y a c o p i a
permanecer e npoder del remitente.
3. E l accidentado recibir a t e n c i n m d i c a especializada q u e incluir i n -
infeccin por H 3 V
f o r m a c i n acerca d e l riesgo de t r a n s m i s i n d e l H I V y o t r o s p a t g e n o s
Definiciones
de a c u e r d o c o n e l accidente s u f r i d o , e invitacin a i n i c i a r l a p r o f i l a x i s
E x p o s i c i n d e r i e s g o : Es t o d o e v e n t o t r a u m t i c o o n o q u e acarrea riesgo
4 . T a m b i n se i n v i t a r a l a c c i d e n t a d o a s o m e t e r s e a l e s t u d i o s e r o l g i c o d e
de t r a n s m i s i n d e la i n f e c c i n p o r H I V , c o m o :
I n o c u l a c i n p e r c u t n e a , p o r p i n c h a z o c o n aguja o c o r t e c o n o b j e t o
filoso
u n a m u e s t r a d e sangre, que d e b e r extraerse e l m i s m o da d e l accidente

y q u e s e r r o t u l a d a c o m o muestra tiempo 0. Se p r o c u r a r o b t e n e r t a m b i n
previamente contaminados con el H I V

Contacto de m e m b r a n a s mucosas o piel n o intacta (dermatitis, abrasin
u n a m u e s t r a d e l p a c i e n t e , a u n q u e esto r e s u l t a p r o b l e m t i c o :
a) E l p a c i e n t e d e b e s e r i n f o r m a d o a c e r c a d e l a c c i d e n t e o c u r r i d o c o n
o herida abierta) c o n material contaminado con el H I V

C o n t a c t o c o npiel intacta cuando la d u r a c i n f u e p r o l o n g a d a (varios
m i n u t o s o ms) o i n v o l u c r u n rea extensa, c o n sangre u o t r o s
si estuviese i n d i c a d a .
fluidos
su sangre y debe ser I N V I T A D O a someterse au n e s t u d i o s e r o l g i c o

para el que deber b r i n d a r su c o n s e n t i m i e n t o p o r escrito de acuerdo
con laLey Nacional de S I D A .
corporales contaminados con el H I V

Inoculacin, contacto mucoso, contacto de piel n o intacta o exposicin
p r o l o n g a d a y extensa d e p i e l i n t a c t a a m a t e r i a l p r o v e n i e n t e d e u n a f u e n t e
b ) S i el paciente rehsa su c o n s e n t i m i e n t o n o p o d r ser obligado a

s o m e t e r s e a u n a p r u e b a s e r o l g i c a y n o es a c o n s e j a b l e p o r m o t i v o s
legales r e a l i z a r d i c h a p r u e b a s i n s u c o n s e n t i m i e n t o .
c u y a s i t u a c i n c o n r e s p e c t o a l H I V n o es c o n o c i d a
c ) A u n q u e es t e r i c a m e n t e p o s i b l e l a e x i s t e n c i a del perodo
Fluidos corporales de riesgo:

L o s q u e se c o n o c e n c a p a c e s d e t r a n s m i t i r e l H I V , c o m o s a n g r e ,
de ventana, es
decir, aquel i n t e r v a l o que m e d i a e n t r e la aparicin de l av i r e m i a asosemen,
secreciones vaginales u otros lquidos corporales c o n t a m i n a d o s c o n

sangre visible
A q u l l o s e n l o s q u e n o est d e t e r m i n a d o e l r i e s g o d e t r a n s m i t i r l a i n f e c c i n
p o r H I V , c o m o lquido cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peritoneal,
pericrdico, y amnitico
E l c o n t a c t o c o n s a l i v a l i b r e d e t r a z a s v i s i b l e s d e s a n g r e n o se c o n s i d e r a d e
ciada c o n la i n f e c c i n r e t r o v i r a l aguda y el m o m e n t o de la a p a r i c i n de
a n t i c u e r p o s a ttulos suficientes para positivizar la p r u e b a serolgica, l a
p o s i b i l i d a d d e q u e la f u e n t e est e n p e r o d o de v e n t a n a y c o n c a p a c i d a d
d e c o n t a g i a r es t a n b a j a q u e t o d a s l a s r e c o m e n d a c i o n e s c o i n c i d e n e n
n o t o m a r e n c u e n t a esta e v e n t u a l i d a d . U n a e x c e p c i n p o d r a ser e l caso
de aquellos pacientes q u e p r e s e n t e n u n c u a d r o c l n i c o c o m p a t i b l e c o n
u n sndrome retroviral agudo.
riesgo para la transmisin de H I V . D e l m i s m o m o d o , e l contacto c o n
5 . A l a c c i d e n t a d o se l e e x t r a e r u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n E D T A
l g r i m a s , s u d o r u o r i n a s i n sangre o heces n o r e q u i e r e n s e g u i m i e n t o d e
c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e ser puesta e n u n frasco o t u b o estril y ser
pos-exposicin.
estudiada para: la presencia de a n t i c u e r p o s ( A c ) a n t i H I V , A c a n t i V H C ,
L aexposicin cutnea o mucosa a leche m a t e r n a n o r e q u i e r e seguimiento

pos-exposicin. S i nembargo, la inoculacin de leche m a t e r n a contam i n a d a debe considerarseen o p i n i n delos a u t o r e s u n accidente que
merece profilaxis pos-exposicin.
A c a n t i H B c ( I g G ) y A c a n t i H B s . Es r e c o m e n d a b l e realizar t a m b i n u n a
V D R L sobre e l m a t e r i a l , y e n z o n a e n d m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r m i n a c i n para Chagas.
GnFtco 2 . i :
3
Infectologa
A L G O R I T M O DE A C T U A C I N P O S - E X P O S I C I N
9J
lS
I
mfflmfflmimfflfflfflmmBm
PRIMER
PASO:
D E T E R M I N A R EL T I P O DE E X P O S I C I N
EXPOSICIN A SANGRE, FLUIDOS CORPORALES, OTROS MATERIALES

INFECCIOSOS
(OMPI)
SEGUNDO PASO:
(TE)
O INSTRUMENTO CONTAMINADO CON
ESTAS
D E T E R M I N A R EL ESTADO
HIV
DE LA FUENTE DE E X P O S I C I N
(EHiV)
POTENCIALMENTE
SUSTANCIAS?
PROFILAXIS
INNECESARIA
BAJO G R A D O D E
EXPOSICIN
(ASINTOMTICO O CON CARGA

VIRAL BAJA
fHiV
TIPO D E
EXPOSICIN
MUCOSA O
PIEL
PIEL S A N A
PROFILAXIS
INNECESARIA
>Q)
-(PEQUEO)
> ( T E i )4~
COPIAS/ML))
+CLASE I
( PROFILAXIS INNECESARIA
AVANZADO, INFECCIN
(SIDA
PRIMARIA
O CARGA VIRAL ELEVADA)
( EHIV +
CLASE
2 )
(*) Una fuente es considerada negativa para HIV si tiene serologa, antigenemia P24 PCR negativas en
una muestra recolectada cerca del momento de la exposicin accidental y no existe una evidencia de un
sndrome retroviral agudo.
(**) Una fuente es considerada HIV positiva si est registrada como positiva la serologa, una PCR para VIH
o un antgeno p24 presenta un diagnstico clnico de SIDA.
Aunque un ttulo alto de virus HIV en la fuente se asocia a un riesgo aumentado de infeccin, la posibilidad
de la transmisin con ttulos bajos debe ser considerada.
Si se sospecha resistencia a antirretrovirales en la fuente debe consultarse a un experto, aunque la
profilaxis no debe demorarse en espera del resultado de la consulta.
DAADA
- ^ O ^ M E ^
(<i5oo
ALTO G R A D O D E E X P O S I C I N
MENOR
(AGUJA
MACIZA,
RASGUO)
MAYOR
(AGUJA HUECA,
GRAN
VOLUMEN)
J
O M P I : Otros materiales potencialmente infecciosos, como semen o secreciones vaginales, lquidos
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico o amnitico, o exposicin a tejidos.
(*) La integridad de la piel est comproetida cuando hay grietas, dermatitis, abrasiones o heridas
abiertas.
(#) La combinacin de varios factores de severidad (p. ej.: gran aguja hueca y herida profunda)
contribuyen a elevar el riesgo de transmisin si la persona fuente es HIV positiva.
6 . A l p a c i e n t e f u e n t e se l e e x t r a e r u n a m u e s t r a d e I O m i d e s a n g r e c o n
E D T A c o m o a n t i c o a g u l a n t e , q u e ser expuesta e n u n frasco o t u b o estril,
y e n la q u e deber analizarse la presencia deA c a n t i H I V , A c a n t i V H C y
H B s A g . E n z o n a e n d m i c a p u e d e agregarse l a d e t e r m i n a c i n p a r a Chagas
y es r e c o m e n d a b l e r e a l i z a r t a m b i n u n a V D R L s o b r e e l m a t e r i a l .
JHHIii
La PPE no se justifica. El tipo de exposicin no posee un riesgo conocido de irarsmlslc ";

del HIV. Dado que el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe
ser decidida entre el trabajador de la salud y el mdico tratante.
Considerar el rgimen bsico. El tipo de exposicin representa un riesgo despreciable de
transmisin del HIV. Una carga viral elevada en la fuente puede justificar la PPE. Dado que
el riesgo de toxicidad del tratamiento supera el beneficio, la PPE debe ser decidida entre
el trabajador de la salud y el mdico tratante.
Recomendar el rgimen bsico. La mayora de las exposiciones estn en esta categora;
no se ha observado un riesgo aumentado de transmisin del HIV pero el uso de la PPE
es apropiado.
Recomendar el rgimen ampliado. El tipo de exposicin representa un riesgo aumentado
de transmisin del HIV.
Recomendar el rgimen ampliado. El tipo de exposicin representa un riesgo aumentado
de transmisin del HIV.
Si la fuente, o en el caso de una fuente desconocida, el lugar donde ocurri la exposicin
sugiere un posible riesgo de exposicin al HIV y el TE es 2 3, considerar el rgimen
bsico.
7o D e b e d e j a r s e c o n s t a n c i a e s c r i t a d e l a a c e p t a c i n o n e g a t i v a p o r p a r t e d e l
accidentado a r e c i b i r t r a t a m i e n t o e n lahistoria clnica o e n f o r m u l a r i o s
e s p e c i a l e s . E n a m b o s casos, l o s m i s m o s d e b e r n r m a r s e c o n c o n s t a n c i a
de l a fecha p o r e l a c c i d e n t a d o y p o r e l p e r s o n a l i n t e r v i n i e n t e .
9 G u a r d i a Mdica -
Infectologa
8 . E n l a m i s m a c o n s u l t a i n i c i a l se e v a l u a r l a c o n v e n i e n c i a d e o f r e c e r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n ( P P E ) d e a c u e r d o a l f l u j o g r a m a q u e se i n d i c a e n
el Grfico 32.1.
m g c/24
- E s t a d r o g a p r o d u c e sus e f e c t o s s e c u n d a r i o s
(neurolgicos)
d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o p o r e l l o n o
sera u n a b u e n a o p c i n d a d o l o c o r t o del uso.
L a P P E se m a n t e n d r p o r 4 s e m a n a s .
Tratamiento
E l r p i d o r e p o r t e d e l a c c i d e n t e est r e l a c i o n a d o c o n l a n e c e s i d a d d e i n i -
Se p o d r o f r e c e r u n a p r o v i s i n d e z i d o v u d i n a , 3 T C e i n h i b i d o r d e l a
ciar, si correspondiera, la P P E l o ms t e m p r a n a m e n t e posible, dado q u e
p r o t e a s a p a r a 9 6 h s . d e t r a t a m i e n t o e n a q u e l l o s casos e n q u e e l a c c i d e n t a d o
la i n i c i a c i n a t i e m p o g u a r d a r e l a c i n d i r e c t a c o n su e f e c t i v i d a d ( e n l o
n o t e n g a r e s o l u c i n a c e r c a d e c o n t i n u a r l a p r o f i l a x i s o e n caso d e q u e e l
p o s i b l e d e n t r o d e las d o s p r i m e r a s h o r a s l u e g o d e o c u r r i d o e l m i s m o ) . N o
a c c i d e n t e se p r o d u z c a e n f e r i a d o o fin d e s e m a n a .
q u e d a c l a r o hasta c u n d o t i e n e s e n t i d o i n d i c a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n .
E n caso de q u e l a fuente sea V H B infectante:
L a m a y o r a d e l o s a u t o r e s e x t i e n d e e l l m i t e hasta las p r i m e r a s 7 2 h o r a s a
S i e l p e r s o n a l est v a c u n a d o c o n 3 dosis t i e n e respuesta p o s i t i v a a a n t i
c o n t a r d e s d e e l a c c i d e n t e . E n casos q u e e n t r a a n u n r i e s g o m u y
elevado
de t r a n s m i s i n p o d r a c o n s i d e r a r s e la i n d i c a c i n d e P P E hasta e l 7 d a d e
o c u r r i d o e l e v e n t o , a u n q u e s u e f i c a c i a es d u d o s a .
H B s A g n o es n e c e s a r i o t r a t a m i e n t o . S i es n o r e s p o n d e d o r e n t o n c e s se
i n d i c a r H B I g ( g a m m a g l o b u l i n a h i p e r i n m u n e ) y u n a dosis de r e f u e r z o
de vacuna.
S i e l p e r s o n a l n o est v a c u n a d o , o l o f u e d e m a n e r a i n c o m p l e t a , i n d i c a r
Regmenes sugeridos
4 m i d e H B I g ( I M ) (dentro de las 24 horas) e i n i c i a r e s q u e m a d e v a c u n a c i n
Estos e s q u e m a s c o n s t i t u y e n sugerencias basadas e n l a e v i d e n c i a , p e r o d e b e n
contra hepatitis B.
ser adaptadas a l a d i s p o n i b i l i d a d d e d r o g a s y r e c u r s o s existentes e n cada e f e c -
S e g u i m i e n t o serolgico d e l p a c i e n t e a c c i d e n t a d o :
t o r e n p a r t i c u l a r . C l a r a m e n t e , l o s eventos de e x p o s i c i n al H I V c o n s t i t u y e n
Se r e a l i z a r e l e s t u d i o s e r o l g i c o l o a n t e s p o s i b l e y n o m s a l l d e las J2 h s .
u n a u r g e n c i a infectolgica, y e l i n i c i o de la P P E n o debe retrasarse m i e n t r a s
de p r o d u c i d o e l accidente ( t i e m p o o ) , a los cuarenta y c i n c o das, a los tres,
se e s p e r a a l e s p e c i a l i s t a o l a l l e g a d a d e l a s d r o g a s , p o r l o q u e c a d a s i t i o d e b e
seis y d o c e m e s e s . T a m b i n se r e a l i z a r n e s t u d i o s h e m a t o l g i c o s y q u m i c a
t e n e r asegurada u n a p r o v i s i n bsica de a n t i r r e t r o v i r a l e s e n stock.
clnica ( h e m o g r a m a , T G P , T G O y C P K ) e n el m o m e n t o del accidente, a

las d o s y c u a t r o s e m a n a s , e n caso d e q u e se e s t a d m i n i s t r a n d o p r o f i l a x i s .
R g i m e n bsico: D e e l e c c i n
Z i d o v u d i n a ( A Z T ) 6oo m g / d a + L a m i v u d i n a ( 3 T C ) 3 0 0 m g / d a . P r e s e n t a c i n : c o m p r i m i d o s ( c o m p . ) 3 0 0 / 1 5 0 m g , se i n d i c a I c o m p . c / l 2 h s .
Alternativos: T e n o f o v i r ( T D F ) 3 0 0 mg/da + e m t r i c i t a b i n a ( F T C ) 2 0 0
mg/da. Presentacin: c o m p . 3 0 0 / 2 0 0 . Indicar I comp/da.
E n e l caso d e e x i s t i r s e r o c o n v e r s i n , e l p a c i e n t e s e r d e r i v a d o a l s e r v i c i o d e
a s i s t e n c i a s d e r e f e r e n c i a a fin d e c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o y l o s c o n t r o l e s
necesarios ( n o r m a s del m i n i s t e r i o ) .
Profilaxis pos-exposicin e n embarazadas:
L a decisin del uso de cualquier droga a n t i r r e t r o v i r a l e n u n a embarazada
T D F 3 0 0 mg/da + 3 T C 3 0 0 mg/da. Presentacin p o r separado, a m -
d e b e i n v o l u c r a r l o s p r o b a b l e s b e n e f i c i o s d e l a m u j e r ver sus l o s r i e s g o s
b a s p u e d e n a d m i n i s t r a r s e u n a vez p o r d a . L a l a m i v u d i n a se p r e s e n t a
potenciales para ella y su f e t o . L a f a r m a c o c i n t i c a de los a n t i r r e t r o v i r a l e s
en c o m p . de 150 m g .
R g i m e n a m p l i a d o : es e l r g i m e n b s i c o + u n o d e l o s s i g u i e n t e s :
0
n o est c o m p l e t a m e n t e e s t u d i a d a e n l a m u j e r e m b a r a z a d a .
N o haysuficientes datos para apoyar o negar el riesgo de d e f o r m i d a d e s a
L o p i n a v i r 8 0 0 mg/da + ritonavir 2 0 0 mg/da. Presentacin: c o m p .
c a u s a d e l a s d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s c u a n d o se a d m i n i s t r a n d u r a n t e l a s
2 0 0 / I O O m g . I n d i c a r 2 c/l2 hs.
p r i m e r a s I O a 12 s e m a n a s d e l a g e s t a c i n . S e d e s c o n o c e n l o s e f e c t o s d e
A t a z a n a v i r 4 0 0 m g / d a . P r e s e n t a c i n : caps. 2 0 0 m g . I n d i c a r 2 caps.
c/24 hs.
Nelfinavir 2 5
todos los frmacos antirretroviralessobre el feto e n el p r i m e r trimestre

de d e s a r r o l l o . N o obstante, d u r a n t e e l p e r o d o de l a i n f e c c i n
mg/da e n dos tomas. I n d i c a r 5 c o m p . de 2 5 0 m g
c/12 h s .
aguda
p o r H I V se p r o d u c e u n a l z a d e l o s n i v e l e s v i r a l e s ; d i c h o i n c r e m e n t o d e l a
carga vrica p o d r a asociarse t e r i c a m e n t e c o n u n a u m e n t o d e l riesgo de
I n d i n a v i r 8 0 0 m g + I O O m g d e r i t o n a v i r cada 12 h s .
l a t r a n s m i s i n t e m p r a n a d e l V I H in tero o p o d r a t a m b i n a u m e n t a r e l
Efavirenz (ante i n t o l e r a n c i a a I P , N O a d m i n i s t r a r a embarazadas): 6 0 0
riesgo de p r o g r e s i n de la e n f e r m e d a d e n la m u j e r .
*9
E l p e r o d o m s c r t i c o p a r a e l u s o d e d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s es d u r a n t e e l
p r i m e r t r i m e s t r e d e e m b a r a z o o d e o r g a n o g n e s i s , c u a n d o se p r o d u c i r a n
las m a l f o r m a c i o n e s c o n g n i t a s .
E n la decisin d e l uso de drogas especficas e n el embarazo t a m b i n debe
Infectologa ^ 3 ^
a
se d e t a l l a l a i n f o r m a c i n q u e se d e b e b r i n d a r a l p e r s o n a l d e s a l u d q u e va
a i n g e r i r los frmacos antivirales).
L o s riesgos, t o x i c i d a d , efectos adversos y colaterales d e las d r o g a s a n t i r r e t r o v i r a l e s q u e c o n f o r m a n l a P P E n o estn evaluados e n personas
i n f l u i r , a d e m s d e sus c o r r e s p o n d i e n t e s e f e c t o s a d v e r s o s , e l p o d e r d e
n o infectadas p o r H I V , n ie n el p r i m e r t r i m e s t r e d e l embarazo. L a i n -
exacerbar c o n d i c i o n e s asociadas c o n e l p r o p i o e m b a r a z o ( p o r e j e m p l o ,
f o r m a c i n c o n q u e se c u e n t a e s t r e f e r i d a a l a a p l i c a c i n d e esas d r o g a s
las d r o g a s q u e c a u s a n n u s e a s p u e d e n s e r m e n o s t o l e r a d a s p o r q u e se s u -
a n t i r r e t r o v i r a l e s p a r a p e r s o n a s i n f e c t a d a s p o r H I V y sus c o m p l i c a c i o n e s
p e r p o n e n a las n u s e a s a s o c i a d a s a l e m b a r a z o ) .
estn referidas a la a p a r i c i n de:
E x i s t e n algunas p r e o c u p a c i o n e s t e r i c a s especiales c o n respecto al uso de
A Z T ( z i d o v u d i n a ) : l o s p r i n c i p a l e s efectos adversos s o n a n e m i a y
i n d i n a v i r e n l a fase t a r d a d e l e m b a r a z o , p o r l o q u e s e r a m e n o s n o c i v a l a
d i s m i n u c i n p a r c i a l d e defensas ( g r a n u l o c i t o p e n i a ) . O t r o s efectos
administracin de nelfinavir.
secundarios s o n cefalea ( 4 2 % ) , nuseas ( 4 6 % ) , d o l o r a b d o m i n a l
L a d i a b e t e s g e s t a c i o n a l es u n a c o m p l i c a c i n r e l a c i o n a d a c o n e l e m b a r a z o
( 2 0 % ) , astenia ( 1 9 % ) , rash c u t n e o
que p u e d e desarrollarse e n algunas m u j e r e s ; la a d m i n i s t r a c i n de c u a l -
diarrea ( l 2 % ) , disminucin
o p r d i d a d e l a p e t i t o ( l l % ) . S l o e n t r e u n 6 y 8 % se h a n p r e s e n t a d o
q u i e r a d e l o s c u a t r o i n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a d i s p o n i b l e s se h a a s o c i a d o
mareos, somnolencia, malestar general, dolores e n nervios (neuralgia)
c o n diabetes m e l l i t u s de i n i c i o reciente, h i p e r g l u c e m i a o r e c r u d e c i m i e n t o
y v m i t o s . E n m e n o s d e u n 5 % d e l o s casos se p u e d e p r e s e n t a r i n s o m -
de l a diabetes m e l l i t u s p r e v i a e n pacientes i n f e c t a d o s c o n el V I H .
n i o , dispepsia, s u d o r a c i n , disgeusia, tos, epistaxis, acn, u r t i c a r i a ,
A s e s o r a m i e n t o y educacin d e l p e r s o n a l de atencin de S a l u d , expuesto

al contacto:
c o n f u s i n , f o t o f o b i a , ambliopa, p o l i u r i a y/o disuria.

0
A p e s a r d e q u e l a i n f e c c i n p o r H I V t r a s l a e x p o s i c i n o c u p a c i o n a l es i n f r e c u e n t e , e l i m p a c t o e m o c i o n a l d e l p e r s o n a l e x p u e s t o es c o n s i d e r a b l e .
A d e m s d e l a p r o f i l a x i s c o n d r o g a s se r e c o m i e n d a n m e d i d a s p r e v e n t i v a s
d e c o n d u c t a p a r a e v i t a r e l c o n t a g i o h o r i z o n t a l , e s p e c i a l m e n t e d u r a n t e las
p r i m e r a s 6 - 1 2 semanas l u e g o d e l a e x p o s i c i n , c o m o a b s t i n e n c i a sexual,
L a m i v u d i n a : l o s efectos adversos m s f r e c u e n t e s s o n cefalea, fatiga,

nusea, diarrea, n e u t r o p e n i a . M e n o s frecuentes
fiebre
o escalofros,
nuseas y v m i t o s , p r d i d a del apetito, d o l o r a b d o m i n a l , e n t u m e c i m i e n t o

y h o r m i g u e o e n m a n o s , brazos, piernas y pies, a n e m i a , m i a l g i a , artralgia,
d o l o r esqueleto m u s c u l a r , e r u p c i n cutnea.
I n h i b i d o r e s d e l a p r o t e a s a : l a m a y o r a d el o s efectos
secundarios
uso d epreservativos, evitar e l embarazo, abstenerse de d o n a r sangre, r -
s o n d e i n t e n s i d a d leve y c o n s i s t e n e n d i a r r e a , m o l e s t i a s a b d o m i n a l e s
g a n o s , t e j i d o s o s e m e n . S i l a e x p o s i c i n se p r o d u c e c u a n d o l a m u j e r e s t
y nuseas.
a m a m a n t a n d o , se d e b e s u s p e n d e r l a l a c t a n c i a p o r l a p r o b a b l e t r a n s m i s i n
a l b e b , y s i se d e c i d e r e a l i z a r p r o f i l a x i s p o s - e x p o s i c i n , se p r o c e d e r d e
Bibliografa
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Barlet, j. Guide to medical care ofpatients whit HIV Infection. 9- ed. Cap 4:20-49. Baltimore:
efectos indeseables.
N o se d e b e n m o d i f i c a r l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s d e l t r a b a j a d o r d e s a l u d t r a s l a
e x p o s i c i n . S i se d e t e c t a r a s e r o c o n v e r s i n a l H I V se p r o c e d e r d e a c u e r d o
a las r e c o m e n d a c i o n e s d e l p e r s o n a l d e a t e n c i n d e s a l u d i n f e c t a d o c o n
HIV.
Se d e b e a l e r t a r s o b r e l a c o n s u l t a i n m e d i a t a a n t e l a a p a r i c i n d e s n t o m a s ,
especialmente
fiebre,
rash, mialgias, poliadenopatas, malestar, fatiga,
que p o d r a n i n d i c a r u n a i n f e c c i n aguda p o r H I V .
A q u i e n e s r e a l i z a n p r o f i l a x i s c o n a n t i r r e t r o v i r a l e s , se l o s d e b e a l e r t a r s o b r e
las p o t e n c i a l e s i n t e r a c c i o n e s y l a s d r o g a s q u e n o se p u e d e n t o m a r c o n
a q u l l o s , l o s e f e c t o s i n d e s e a b l e s , m e d i d a s p a r a m i n i m i z a r esos e f e c t o s y
advertencias acerca de ante q u s n t o m a s d e b e n c o n s u l t a r (a c o n t i n u a c i n
The johns Hopkins Hospital 2000-2001.

o Benetucci, jAycols. SIDA y Enfermedades Asociadas. 2 ed. Buenos Aires: FUNDAI 2001.
Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Expo-
Infectologa ^ S J
94 G u a r d i a Mdica - Parodi - Ch iganer-Sosa - Greca
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Updated U.S. "Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis" - September 30, 2005.
Abordaje y manejo de las mordeduras

Valoracin general del paciente e n urgencias
Evaluacin inicial y estabilizacin del paciente
Evaluacin de heridas e n regiones especficas (cuero cabelludo e n bebs
y nios pequeos, mordeduras e n cuello)
Prestar a t e n c i n a la especie atacante:
Animales venenosos y n o venenosos
Evaluar l anecesidad deb r i n d a r t r a t a m i e n t o o antisueros especficos
(por ejemplo: suero antiofdico)
Evaluar el riesgo de zoonosis y necesidad de profilaxis especfica
33. Mordeduras
ANTONIO MONTERO
A t e n c i n q u i r r g i c a d e las h e r i d a s
Evaluacin infectolgica de la m o r d e d u r a
V a c u n a c i n antitetnica
Evaluacin inicial y estabilizacin del paciente
Las m o r d e d u r a s s o n accidentes f r e c u e n t e s . L o s i n c i d e n t e s m s h a b i t u a l e s
A l i g u a l q u e e n c u a l q u i e r t r a u m a t i s m o , l a p r i o r i d a d debe b r i n d a r s e a esta-
o c u r r e n c o n p e r r o s , g a t o s , s e r p i e n t e s y p e q u e o s r o e d o r e s . T a m b i n se
b i l i z a r h e m o d i n m i c a m e n t e al p a c i e n t e y m a n t e n e r p e r m e a b l e la va area.
R e c o r d a r q u e l a s m o r d e d u r a s e n e l c u e l l o p u e d e n a f e c t a r g r a n d e s vasos y l a
v e n e n ocasiones m o r d e d u r a s h u m a n a s .
E n la C i u d a d de B u e n o s A i r e s , el H o s p i t a l D u r a n d y el I n s t i t u t o deZ o onosis " L u i s Pasteur" r e g i s t r a n u n p r o m e d i o de 7 8 0 0 m o r d e d u r a s anuales,
c a u s a d a s p o r a n i m a l e s d o m s t i c o s y s i n a n t r p i c o s . Se e s t i m a q u e e l n d i c e
d e s u b d e n u n c i a a s c i e n d e a l 6 o % . A s u vez, e n l a p r o v i n c i a d e B u e n o s A i r e s
va r e s p i r a t o r i a s u p e r i o r .
Evaluacin de heridas en regiones especficas

E n n i o s m u yp e q u e o s , las m o r d e d u r a s e n e l c u e r o c a b e l l u d o p u e d e n
c o n s u l t a n a n u a l m e n t e I O O OOO personas p o r m o r d e d u r a s d e c a n i n o s y
atravesar l a b v e d a c r a n e a n a y p r o d u c i r lesiones cerebrales. Las h e r i d a s
f e l i n o s , d e b i e n d o i n i c i a r u n 2,0% t r a t a m i e n t o a n t i r r b i c o p r e v e n t i v o .
profundas e ncuero cabelludo de nios pequeos n o deben explorarse
Generalidades
neur o quirrgica inmediata.
introduciendo e l dedo o sondas. Requieren valoracin radiolgica y
L a s m o r d e d u r a s e n t r a a n las s i g u i e n t e s c o n s e c u e n c i a s :
T r a n s m i s i n d e e n f e r m e d a d e s e s p e c f i c a s ( r a b i a , t t a n o s , fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a , fiebre p o r a r a a z o d e g a t o , l e p t o s p i r o s i s )
I n f e c c i n d e l a h e r i d a p o r b a c t e r i a s p r e s e n t e s e n l a b o c a d e l m o r d e d o r (Staphylococcusaureus,
Streptococcus spp, Coiynebacteriumspp,
Pasteurellamultocida)
P o s i b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r s e p s i s a p a r t i r d e l a l e s i n , m s a n s i se t r a t a
de i n m u n o d e p r i m i d o s
I n o c u l a c i n de venenos (arcnidos, ofidios)
Secuelas p s i c o l g i c a s , e s p e c i a l m e n t e e n n i o s
A t e n c i n a la especie atacante
Evaluar silavctima ha sido m o r d i d a p o r u n a n i m a l venenoso (araas, serp i e n t e s ) c o n e l fin d e i n d i c a r t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o c o n a n t i s u e r o s .
Las m o r d e d u r a s d e serpientes n ovenenosas n o r e q u i e r e n m s q u e e l
t r a t a m i e n t o h a b i t u a l d e las m o r d e d u r a s : n o s u t u r a r l a s , l i m p i e z a e i r r i g a c i n ,
aplicacin de antispticos, profilaxis antitetnica y vigilancia de la h e r i d a .
Las s e r p i e n t e s venenosas t i e n e n d o s d i e n t e s especiales e n l a p a r t e a n t e r i o r d e l a m a n d b u l a s u p e r i o r . E s t o s d i e n t e s s o n h u e c o s y s u m i s i n es
L a g r a v e d a d d e l a s l e s i o n e s es m u y v a r i a b l e y d e p e n d e d e n u m e r o s o s
i n y e c t a r , m e d i a n t e m o r d e d u r a , l a s e c r e c i n d e las g l n d u l a s p o n z o o s a s ,
factores, c o m o la especie atacante, e l t a m a o r e l a t i v o d e atacante y atacado,
q u e s o n g l n d u l a s salivales m o d i f i c a d a s . L a s s e r p i e n t e s v e n e n o s a s p r e f i e r e n
la agresividad de ambos, el sitio afectado y el n m e r o de m o r d e d u r a s r e c i -
e s c a p a r d e l o s h u m a n o s a a t a c a r l o s . S l o m u e r d e n s i se s i e n t e n a m e n a z a d a s ,
bidas. P u e d e n observarse simples rasguos, t r a u m a s q u e r e q u i e r e n ciruga
al tocarlas o pisarlas p o r d e s c u i d o . Las serpientes venenosas argentinas estn
r e c o n s t r u c t i v a y / o r e p a r a d o r a e i n c l u s i v e t a m b i n casos f a t a l e s .
representadas p o r :
19^
Guardia Mdica -
Infectologa
^TJ^
indicaciones de hospitalizacin
L a Cascabel
Las Y a r a r s
C o m p r o m i s o de t e n d o n e s o a r t i c u l a c i o n e s , presencia de m a n i f e s t a c i o n e s sis-
Las C o r a l e s
t m i c a s , l e s i o n e s q u e r e q u i e r a n c i r u g a r e p a r a d o r a , c e l u l i t i s graves, p a c i e n t e s
Los sueros antiofdicos estn capacitados para n e u t r a l i z a r d e t e r m i n a d a
i n m u n o c o m p r o m e t i d o s y fracaso d e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o o r a l .
c a n t i d a d d e v e n e n o . Se l l a m a unidad d e s u e r o a l a c a n t i d a d n e c e s a r i a p a r a
n e u t r a l i z a r I m g . de v e n e n o . L a dosis i n i c i a l d e s u e r o debe s u p e r a r los 4 0 m i .
Evaluacin infectolgica de la mordedura
L a v a d e i n y e c c i n es i m p o r t a n t e , as p o r v a i n t r a m u s c u l a r , e l s u e r o d e m o r a
L a m a y o r a d e las i n f e c c i o n e s s o n p o l i m i c r o b i a n a s . L o s agentes a e r o b i o s
u n a s 4 h o r a s p a r a p a s a r a l a c i r c u l a c i n , y m a n t i e n e sus e f e c t o s d u r a n t e u n a
a i s l a d o s c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n : Pasteurella multocidaj
semana. Los venenos que d i f u n d e n rpido (crotlico y m i c r r i c o ) p u e d e n
p e r o t a m b i n p u e d e n e n c o n t r a r s e Pasteurella sptica, Pasteurella canis, Pasteurella
Staphylococcus
aureus,
causar la m u e r t e e n 4 h o r a s . E l t i e m p o t r a n s c u r r i d o desde e l a c c i d e n t e hasta
dagmatis, Streptococcus sp, Moraxella
la i n y e c c i n d e l suero ms e l de su a b s o r c i n , p u e d e ser s u f i c i e n t e p a r a e l
dens, Capnocytophaga canimorsus, Bergeyella zoohelcum y b a c t e r i a s N O - I . E n t r e l o s
establecimiento de lesiones irrecuperables. L o s factores q u e d e t e r m i n a n
a g e n t e s a n a e r b i c o s e s t r i c t o s se c u e n t a n Bacteroidesfragilis,
el xito de l a sueroterapia son: la correcta especificidad d e l a n t i v e n e n o , s u
Veillonellaprvula.
a d m i n i s t r a c i n a t i e m p o , u n a dosis s u f i c i e n t e y la va adecuada d e i n y e c -
la especie m o r d e d o r a .
c i n . Existe s i e m p r e e lriesgo d eanafilaxia d u r a n t e l a a d m i n i s t r a c i n d e
M a n e j o rpido:
a n t i s u e r o , l o q u e o b l i g a a p r e p a r a r las m e d i d a s d e r e s u c i t a c i n a d e c u a d a s a
E s t a b i l i z a c i n d e l p a c i e n t e : h e m o s t a s i a , r e p o s i c i n d e v o l e m i a y va a r e a
t a l p o s i b i l i d a d . (Ver captulo de shock anafilctico)
corro-
Fusobacterium
spj
L a flora i n f e c t a n t e e n las m o r d e d u r a s v a r a d e a c u e r d o c o n
permeable
Lavar lah e r i d a y desbridar
Evaluar si existe riesgo de zoonosis

Perro, gato
Murcilago
Rata ____^
sp, Neisseria sp, Corynebacterium sp, Eikenella
S u t u r a r slo si a s i e n t a n e n l a cara y t i e n e n m e n o s d e o c h o h o r a s d e evolucin
Rabia
Rabia
Enfermedadp
S i hay heridas grandes, anfractuosas o c o n p r d i d a desustancia, d e r i v a r

a ciruga.
A l v a l o r a r e l r i e s g o d e z o o n o s i s es i m p o r t a n t e c o n s i d e r a r e l c o m p o r -
Profilaxis antibitica
t a m i e n t o d e l a n i m a l c o n e l fin d e d e t e c t a r s i g n o s d e r a b i a o d e o t r a e n f e r -
MORDEDURAS DE PERRO
medad: c o m p o r t a m i e n t o a n o r m a l c o nagresividad extrema e nperros y
N o a d m i n i s t r a r a n t i b i t i c o s r u t i n a r i a m e n t e e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o .
gatos, m u r c i l a g o s c a d o s o q u e v u e l a n d u r a n t e e l d a s o n t o d o s e j e m p l o s
Heridas limpias y superficiales n o r e q u i e r e n profilaxis antibitica,
de c o m p o r t a m i e n t o s sugestivos de r a b i a .
L a p r o f i l a x i s est i n d i c a d a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , e n las q u e r e q u i e r e n
Las m o r d e d u r a s h u m a n a s r e q u i e r e n s i e m p r e p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a .
Atencin quirrgica de las heridas

Las h e r i d a s d e b e n lavarse c o n a b u n d a n t e agua o s o l u c i n s a l i n a
c i r u g a y e n l a s q u e a s i e n t a n e n m a n o s . E l o b j e t i v o es b r i n d a r c o b e r t u r a
m i x t a c o n t r a a e r o b i o s y a n a e r o b i o s i n c l u y e n d o P. multocida. ~
P r i m e r a eleccin: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o va o r a l d u r a n t e 3 a 5 das;
fisiolgica
alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .
e s t r i l . E n caso d e n e c r o s i s s e r n e c e s a r i o d e s b r i d a r e l t e j i d o d e s v i t a l i z a d o
MORDEDURAS DE GATO
y l i m p i a r cuidadosamente. V a l o r a r el c o m p r o m i s o osteoarticular, y e n su
75% d e las m o r d e d u r a s d e s a r r o l l a n Pasteurella
caso, r e a l i z a r r a d i o g r a f a s . Estas h e r i d a s n o d e b e n s u t u r a r s e , a m e n o s q u e
multocida.
L a m o r d e d u r a d e gato t i e n e i n d i c a c i n d e p r o f i l a x i s antibitica e n
afecten la caray tengan m e n o s de 8horas de e v o l u c i n . E n general, el ries-
r a z n d e l a alta f r e c u e n c i a d e i n f e c c i o n e s ( 5 0 % ) y e l hallazgo f r e c u e n t e d e
g o d e i n f e c c i n es e l e v a d o , m s t o d a v a e n h e r i d a s p r o f u n d a s , l a c e r a n t e s ,
P. multocida.
localizadas e n l a m a n o , e naquellas d e ms d e 8 horas d e e v o l u c i n , y e n
P r i m e r a eleccin: A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o va o r a l d u r a n t e 3 a 5 das;
pacientes c o n factores d e riesgo (15 a 2 0 % ) .
alternativas: c l i n d a m i c i n a V O + c o t r i m o x a z o l V O o ceftriaxona I M .
Infectologa * 9 9 y
Tratamiento de celulitis establecida
de C M L e n r o e d o r e s oscila e n R o C u a r t o ( A r g e n t i n a ) e n t r e 6 , 9 a 1 2 , 7 %
L i m p i a r , d e s b r i d a r y d r e n a r s i es n e c e s a r i o .
A m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o V O d u r a n t e I O a 14 das; alternativas: c l i n d a m i cina V O +cotrimoxazolV O o ceftriaxona I M .
I n t e r n a r si hay f i e b r e c o n signos o s n t o m a s generales, c e l u l i t i s p r o g r e s i v a
o lesiones articulares, tendinosas u seas.
S i e l p e r r o o g a t o es i d e n t i f i c a b l e , v a l o r a r e s t a d o d e v a c u n a c i n a n t i rrbica.
S i e l p e r r o o g a t o h a d e s a p a r e c i d o o es d e s c o n o c i d o , v a c u n a r c o n t r a l a
rabia ala vctima.
E n t o d o s l o s casos v a l o r a r e l e s t a d o d e v a c u n a c i n a n t i t e t n i c a e n l a
vctima.
Bergeyella
canimorsus
Condiciones
c o m o la pobreza extrema y la corta edad a u m e n t a n el riesgo de m o r d e d u r a . L o s n i o s s o n m o r d i d o s g e n e r a l m e n t e d u r a n t e e l s u e o , y las l e s i o n e s
Bacillussuhtilis,
M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a
zoohelcum
V a l o r a r cobertura antitetnica
canis
N o a d m i n i s t r a r antibiticos profilcticos de r u t i n a
N o r e q u i e r e n cobertura antirrbica
henselae
U n p r o b l e m a e s p e c i a l es e l d e l a f i e b r e p o r m o r d e d u r a d e r a t a s : 5
MORDEDURAS DE HMSTER
La m o r d e d u r a d e hmster i m p l i c a riesgo de ttanos p e r o n o de rabia.
C u r i o s a m e n t e p u e d e p r o d u c i r r e a c c i o n e s anafilcticas graves, d e s e n c a d e n a d a s p o r u n a l r g e n o d e s c o n o c i d o p e r o q u e se sabe p r e s e n t e e n l a s a l i v a
del animal.
moniliformis
e s t n a s o c i a d o s a l a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a . E s t a e n f e r m e d a d i n c u b a
e n t r e 3 d a s y 3 s e m a n a s , y se c a r a c t e r i z a p o r
fiebre
r e c u r r e n t e , escalofros
d e l o s casos t a m b i n p r e -
c o m o m i o c a r d i t i s , n e u m o n a , e n d o c a r d i t i s , abscesos, p a r o t i d i t i s o a r t r i t i s
N o a d m i n i s t r a rantibiticos e n f o r m a rutinaria profilctica
sptica. L a m a y o r a cura e s p o n t n e a m e n t e e n dos semanas, a u n q u e 1 3 % de
V a l o r a r vacunacin antitetnica ( T o x o i d e + I g G )
l o s casos n o t r a t a d o s f a l l e c e n . L a fiebre p o r m o r d e d u r a d e r a t a se p r e v i e n e
A t e n c i n a posibles reacciones anafilcticas

L a m o r d e d u r a d e h m s t e r p u e d e causar i n f e c c i o n e s p o r
e n nasofaringe,
d i e n t e s y e n c a s . 2 5 % d e las r a t a s t a m b i n p o r t a Spirillum minus. A m b o s a g e n t e s
senta p o l i a r t r a l g i a m i g r a t r i z . E x i s t e n n u m e r o s a s c o m p l i c a c i o n e s posibles
M e d i d a s g e n e r a l e s c o m o e n las m o r d e d u r a s d e p e r r o o g a t o
Pasteurella aerogenesy Pasteurellapneumotropica,
a I O O % d e l a s r a t a s salvajes p o r t a n Streptobacillus
y e x a n t e m a m c u l o - p a p u l a r p a l m o p l a n t a r . $0%
M a n e j o rpido:
MORDEDURAS DE RATAS Y RATONES

Presentan u n a incidencia de I O casos/lOO O O O habitantes.
M a n e j o rpido:
GATOS
Bartonella
e v i t a r e l c o n t a c t o c o n r o e d o r e s o c o n sus j a u l a s d u r a n t e t o d a l a g e s t a c i n .
d i f t e r o i d e s y Streptococcus O C - h e m o l t i c o .
cynodegmi
Neisseria weaveriy Neisseria
d e b e n e n t r a r e n c o n t a c t o c o n r o e d o r e s salvajes. L a s e m b a r a z a d a s d e b e n
a n t i b i t i c a . L o s a g e n t e s a i s l a d o s s o n : Staphylococcus epidermidis,
multocida
Capnocytophaga
a los n i o s i n s i s t i e n d o e n el lavado de m a n o s . Los hmsters domsticos n o
se i n f e c t a n s l o e n 2 % d e l o s casos, l o q u e n o h a c e r e c o m e n d a b l e l a p r o f i l a x i s
PERROS
Capnocytophaga
L a s m e d i d a s d e p r e v e n c i n i n c l u y e n l a v a d o d e m a n o s c a d a v e z q u e se
m a n i p u l e la j a u l a o e l r o e d o r ; n o acercarse e l h m s t e r a l a cara y supervisar
a s i e n t a n e n c a r a y b r a z o s . C o n t r a l o q u e p o d r a p e n s a r s e , estas m o r d e d u r a s
FLORA INVOLUCRADA EN MORDEDURAS DE PERRO Y GATO

Pasteurella
con u np r o m e d i o de 9>4%-
Acinetobactersp,
y se h a n d e s c r i p t o c o m p l i c a c i o -
nes c o m o o s t e o m i e l i t i s y p e r i t o n i t i s p o r estos a g e n t e s . E l h m s t e r t a m b i n
p u e d e t r a n s m i t i r el virus de la c o r i o m e n i n g i t i s l i n f o c i t a r i a ( C M L ) . E l C M L
p r o d u c e u n a i n f e c c i n h a b i t u a l m e n t e a s i n t o m t i c a e n h u m a n o s , p e r o se
h a n descripto m e n i n g i t i s asptica, encefalitis, m i e l i t i s transversa, o r q u i t i s ,
p a r o t i d i t i s , m i o c a r d i t i s y n e u m o n a causadas p o r este v i r u s . L o s r e c i n n a c i d o s s o n m u y v u l n e r a b l e s a l C M L , y l a i n f e c c i n in tero p r o d u c e c o m p r o m i s o
grave d e S N C c o n h i d r o c e f a l i a y c o r i o r r e t i n i t i s . L a s e r o p r e v a l e n c i a de v i r u s
fcilmente desinfectando laherida i n m e d i a t a m e n t e despus de la m o r d e d u r a . L a e n f e r m e d a d r e q u i e r e b e n c i l p e n i c i l i n a endovenosa d u r a n t e 7 das,

seguida de t r a t a m i e n t o o r a l p o r 7 a 2 1 das. Lastetraciclinas c o n s t i t u y e n la
segunda o p c i n .
C o m o e n e l caso d e l o s h m s t e r s , l a s m o r d e d u r a s d e r a t a s y d e r a t o n e s
e n t r a a n b a j o riesgo d e r a b i a y n o est i n d i c a d a la v a c u n a c i n . E n c a m b i o ,
es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r c o b e r t u r a a n t i t e t n i c a .
MORDEDURAS DE MURCILAGO
Los murcilagos s o n reservorios epidemiolgicos d e lvirus de la rabia,
p u d i e n d o e n f e r m a r ellos m i s m o s y t r a n s m i t i r l o p o r m o r d e d u r a .C o n
Infectologa
respecto a los murcilagos h a b i t u a l m e n t e presentes e n medios urbanos,

es i m p o r t a n t e r e c a l c a r q u e s u a l i m e n t a c i n se b a s a e n i n s e c t o s y f r u t o s . S u
p r e s e n c i a es r e a l m e n t e b e n f i c a y d e s d e e l p u n t o d e v i s t a e c o l g i c o n o es
aconsejable c o m b a t i r l o s .
Los murcilagos c o n conductas anormales, c o m o volar d u r a n t e el da,
murcilagos cados, a p a r i c i n e n lugares p o c o habituales c o m o i n t e r i o r de
l a casa o j a r d n , d e b e n c o n s i d e r a r s e s o s p e c h o s o s d e r a b i a . P u e s t o q u e l a s
m o r d e d u r a s causadas p o r e l m u r c i l a g o s o n casi i m p e r c e p t i b l e s , e l h a l l a z g o d e u n m u r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n m i e n t r a s u n a p e r s o n a d u e r m e es
indicacin deprofilaxis posexposicin para rabia.
M a n e j o rpido:
Lavar la h e r i d a , d e s i n f e c t a r y d e s b r i d a r
Se d e s a c o n s e j a s u t u r a r . S u t u r a r s l o las h e r i d a s q u e a s i e n t a n e n c a b e z a y
c a r a y t i e n e n m e n o s d e seis h o r a s d e e v o l u c i n
E n t o d o s l o s casos i n i c i a r p r o f i l a x i s a n t i b i t i c a c o n c o b e r t u r a p a r a a n a e r o b i o s . P r i m e r a e l e c c i n : a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o d u r a n t e 3 a 5 das;
alternativas: c e f o x i t i m a
P r o f i l a x i s a n t i t e t n i c a e n t o d o s l o s casos
Bibliografa
Comit de Infecciones Emergentes, Sociedad Chilena de Infectologa. Rev Chil
M a n e j o rpido:
M e d i d a s g e n e r a l e s d e asepsia y a n t i s e p s i a
N o r e q u i e r e n profilaxis antibitica
C o n s i d e r a r s i e m p r e r a b i o s o al m u r c i l a g o atacante
S i se h a l l a u n m u r c i l a g o e n u n a h a b i t a c i n d o n d e h a y u n h u m a n o d u r m i e n d o , considerar s i e m p r e que el h u m a n o h a sido m o r d i d o d u r a n t e
el s u e o (la m o r d e d u r a n o despierta a la vctima)
MORDEDURAS DE HUMANOS
Infect
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Medeiros I, Sacconato H. "Antibiotic prophylaxis for mammalian bites" (Cochrane Review).
Cochrane Lihrary Volume 4, 2004.
Las m o r d e d u r a s d e h u m a n o s s o n p o c o f r e c u e n t e s , p e r o p l a n t e a n graves
c o m p l i c a c i o n e s infecciosas, p u e s t o q u e l o s h u m a n o s p o s e e n m s agentes
e n la boca que el resto de los animales.
34. Monoartrt
E x i s t e n tres tipos:
G e n u i n a , d o n d e e l a g r e s o r c l a v a sus d i e n t e s y l e s i o n a l o s t e j i d o s d e l a v c t i m a . A f e c t a n ms f r e c u e n t e m e n t e l b u l o s auriculares, p i r m i d e nasal,
G A S T N CHIGANER
lengua y manos.
A u t o m o r d e d u r a s , frecuentes e n l e n g u a o labios. P u e d e n ser secundarias
a u n a crisis convulsiva.
P u e t a z o s . E l a g r e s o r s u f r e l a c e r a c i n e n sus m a n o s p o r e l i m p a c t o c o n t r a
l o s d i e n t e s d e l a v c t i m a . D e b e n ser c o n s i d e r a d a s c o m o m o r d e d u r a s .
Las m o r d e d u r a s h u m a n a s d e c u a l q u i e r t i p o d e b e n
considerarse
m a s i v a m e n t e c o n t a m i n a d a s y tratadas e n c o n s e c u e n c i a c o n las m e d i d a s
h a b i t u a l e s ( l i m p i e z a , d e s i n f e c c i n , d e s b r i d a m i e n t o ) . Se d e s a c o n s e j a
s u t u r a r d e i n m e d i a t o las h e r i d a s abiertas a u n q u e i n c l u y a n t e n d o n e s o
n e r v i o s . E n c a m b i o , las l e s i o n e s d e t e j i d o s b l a n d o s d e cabeza y cara d e b e n s u t u r a r s e a p e s a r d e l a p o s i b i l i d a d d e i n f e c c i n , s i e m p r e q u e se h a y a
r e a l i z a d o u n a a n t i s e p s i a c o r r e c t a y d e n t r o d e l a s seis h o r a s d e p r o d u c i d a
la l e s i n . S i e m p r e debe i n i c i a r s e p r o f i l a x i s antibitica c o n c o b e r t u r a
p a r a a n a e r o b i o s . E l a n t i b i t i c o d e e l e c c i n es a m o x i c i l i n a - c l a v u l a n a t o ,
siendo l acefoxitima u n a segunda alternativa. L a profilaxis antitetnica
t a m b i n es m a n d a t o r i a .
Definicin
Inflamacin deu n a nica articulacin demenos de dos semanas de
evolucin.
SOSPECHA
D o l o r y t u m e f a c c i n , c a l o r y/o e n r o j e c i m i e n t o de la p i e l y partes b l a n d a s q u e
envuelven la articulacin ( a u m e n t a c o n la movilizacin dela m i s m a )
CONFIRMACIN
D e m o s t r a c i n d e m s d e 5 OOO l e u c o c i t o s p o r m m
Causas
ARTRITIS POR MICROCRISTALES
G o t a , c o n d r o c a l c i n o s i s , t e n d i n i t i s clcica
e nel lquido articular
Infectologa
^ J
ARTRITIS INFECCIOSA
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae,
bacilos G r a m negativos, g o n o c o c o
OTRAS
6. E x i s t e n c i a d e p a t o l o g a i n f e c c i o s a c o n c o m i t a n t e : n e u m o n a ,
infeccin
urinaria, meningitis
7. F o c o e p i d e m i o l g i c o q u e h a g a s o s p e c h a r e n f e r m e d a d v e n r e a
Artritis reactivas ( s n d r o m e d e R e i t e r , a r t r o p a t a psorisica, asociada a

enfermedad inflamatoria intestinal)
Fase d e i n i c i o d e e n f e r m e d a d e s r e u m t i c a s c r n i c a s
B. S l LA SOSPECHA DE ARTRITIS INFECCIOSA ES FIRME:

R e a l i z a r las e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s :
1. H e m o g r a m a , c r e a t i n i n e m i a , g l u c e m i a y s e d i m e n t o d e o r i n a
Traumatismo
2. Estudios bacteriolgicos: frotis uretral, frotis vaginal y exploracin
Osteoartritis
E n f e r m e d a d e s p o c o frecuentes: neoplasias, sarcoidosis, e n f e r m e d a d de
W h i p p l e , etc.
ginecolgica
3 . F r o t i s f a r n g e o y r e c t a l , s i e m p r e q u e se s o s p e c h e l a e t i o l o g a v e n r e a
4 . C u l t i v o de procesos infecciosos coexistentes c o n la a r t r i t i s : o r i n a , lesiones
c u t n e a s , etc.
5 . H e m o c u l t i v o s : e l p r i m e r o e n l a sala d e u r g e n c i a s y e l s i g u i e n t e a l o s 3 O
Osteomielitis
I n f l a m a c i n de e s t r u c t u r a s p e r i a r t i c u l a r e s : t e n d i n i t i s , b u r s i t i s , etc.
A l t e r a c i o n e s d ela p i e l y/o estructuras vecinas: celulitis,
flebitis,
linfan-
g i t i s , etc.
m i n u t o s , s i e m p r e antes de c o m e n z a r c o n los antibiticos

6 . L q u i d o a r t i c u l a r : l a a r t r o c e n t e s i s d e b e ser r e a l i z a d a p o r e l i n t e r n i s t a ,
r e u m a t l o g o o t r a u m a t l o g o . E l r e c u e n t o de leucocitos, t i n c i n de G r a m
y c u l t i v o se r e a l i z a r n s i e m p r e . S i e l v o l u m e n d e l q u i d o es i n s u f i c i e n t e o
n u l o , se p u e d e v o l v e r a p u n z a r l a z o n a t u m e f a c t a e i n y e c t a r 5 cc d e s o l u -
cin
INICIALES
R a d i o l o g a de la a r t i c u l a c i n afectada y de l a c o n t r a l a t e r a l . Es i n n e c e s a r i o
r e a l i z a r l a s i e l d i a g n s t i c o es c l a r o , s o b r e t o d o s i se c o n o c e l a e t i o l o g a
fisiolgica,
aspirando luego y envindolo acultivo en m e d i o aerobio
y a n a e r o b i o . L a n e g a t i v i d a d d e l G r a m n o es s u f i c i e n t e p a r a d e s c a r t a r l a
e t i o l o g a i n f e c c i o s a , e n caso d e a n t e c e d e n t e s d e v a l o r , c o n s o s p e c h a c l n i c a f u n d a d a y u n a c i f r a de l e u c o c i t o s s u p e r i o r a 5 OOO p o r m m .
3
(gota, condrocalcinosis, fracturas, neoplasia)

Laboratorio: hemograma, eritrosedimentacin, funcin renal y glucemia
L q u i d o a r t i c u l a r : anlisis f s i c o - q u m i c o , r e c u e n t o celular d i f e r e n c i a l ,
anlisis de cristales y t i n c i n de G r a m
Bacteriologa: l q u i d o a r t i c u l a r , sangre, o r i n a y focos p r i m a r i o s
Tratamiento
GENERALIDADES
I n m o v i l i z a r la articulacin, e n p o s i c i n f u n c i o n a l y evaluar la p o s i b i l i d a d
de restablecer r p i d a m e n t e la m o v i l i d a d . N o i n m o v i l i z a r c u a n d o existe
artritis gonocccica
Conducta
E l o b j e t i v o p r i o r i t a r i o es d e t e r m i n a r r p i d a m e n t e s i e s t a m o s f r e n t e a u n a
a r t r i t i s sptica. L a p r e s e n c i a de u n a p a t o l o g a a r t i c u l a r p r e v i a subaguda
C o l o c a r u n a va p e r i f r i c a p a r a la a d m i n i s t r a c i n de a n t i b i t i c o s
Tratamiento del dolor
c r n i c a n o la descarta.
ANTIBITICOS
Evaluar:
Si el G r a m i n f o r m a la pesencia de g r m e n e s :
e
A. PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO:
de la c o m u n i d a d y v a n c o m i c i n a 3 O mg/kg/da E V e n dos dosis diarias
1. A d i c c i n a d r o g a s p a r e n t e r a l e s ( A D V P )
m s g e n t a m i c i n a 3 - 5 m g / k g / d a E V , p a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a s
2. M a n i p u l a c i o n e s articulares recientes (punciones)
C o c o s G r a m n e g a t i v o s : c e f t r i a x o n a 1-2 g / l 2 h s . E V o I M
3 Inmunodeficiencias
4 . E n f e r m e d a d e s debilitantes: diabetes, cirrosis heptica, insuficiencia
r e n a l c r n i c a , etc.
5. E n f e r m e d a d a r t i c u l a r previa: artritis r e u m a t o i d e ,
otras
C o c o s G r a m p o s i t i v o s : c e f a l o t i n a 1-2 g / 6 h s . E V p a r a las i n f e c c i o n e s
condrocalcinosis,
B a c i l o s G r a m n e g a t i v o s : c e f o t a x i m e 1-2 g / 8 h s . E V o I M o c e f t r i a x o n a
2 g / d a E V o I M . P a r a las i n t r a h o s p i t a l a r i a : c e f t a z i d i m e : 1-2 g / 8 h s .
E V con o sin amikacina
^ 2 4 G u a r d i a Mdica -
Infectologa 2 0 5
TABLA 3 4 . 1 : E S Q U E M A DE TRATAMIENTO A N T I B I T I C O E M P R I C O ANTE S O S P E C H A DE A R T R T I S S
BiT.co(segn sospecha
gca y orientacin del Gram)
Coco G R A M P O S I T I V O :
Cefalosporina 1- G con o sin
gentamicina
A l t e r n a t i v a
Aminopenicilina/IBLcon o sin
gentamicina o FQ + rifampicina
BACILO G R A M NEGATIVO:

aminoglucsido
Cefalosporins3 G + FQ
DESCONOCIMIENTO DEL G R A M :
DESCONOCIMIENTO D E L G R A M :
Cefalosporina 1 - G + cefalosporina
3G
Aminopenicilina/IBL+ FQ(o
aminoglucsido)
Vancomicina + gentamicina (o
rifampicina)
Vancomicina + ceftazidime
(oFQ)
DESCONOCIMIENTO DE G R A M
Ceftriaxona o cefotaxime
Vancomicina + FQ(o amikacina o
cefoperazona o ceftazidime)
FQ+ rifampicina

gentamicina
FQ (o vancomicina) + rifampicina
Ceftazidime + amikacina
FQ + amikacina
Aminopenicilina +
gentamicina
Resistente o alrgico a penicilina:

vancomicina + gentamicina
FQ + aminoglucsido
Cefalosporina 3- G +
aminoglucsido
Ceftazidime + amikacina
Ceftazidime + FQ
Penicilina G acuosa o
ceftriaxona
FQ
Penicilina G acuosa
Clindamicina o cefalosporina 1- G
Penicilina G acuosa +
gentamicina o ceftriaxona
Alrgico a penicilina: vancomicina
Cefalosporina 2- o 3 G
Aminopenicilina/IBLo FQ
Clindamicina
Cloranfenicol
p u n c i n a s p i r a t i v a c o n a g u j a , q u e se p u e d e r e p e t i r d i a r i a m e n t e . L a s o t r a s
r e q u i e r e n p u n c i n c o ntrocar o drenaje a cielo abierto.
Bibliografa
d e p e n d e r de la coexistencia o n o de otros focos infecciosos y de la edad

del paciente:
Foco infeccioso:
V e n r e o : c e f t r i a x o n a I g/da E V o I M
C u t n e o : cefalotina 2 g/4 hs. E V
U r i n a r i o : cefotaxima 1 - 2 g/8 hs. E V o I M
A D V P o posquirrgica: vancomicina 1-2 g/l2 hs. E V m s
fluoroqui-
nolonas.
S i n foco infeccioso:
a
generacin
La duracin de la teraputica antibitica es por lo general de 14 das de tratamiento EV

seguidos de por lo menos 14 das por va oral.
Vancomicina + c. fusdico (o
fosfomicina)
DRENAJE
S i n o es p o s i b l e r e a l i z a r e l G r a m o e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o , l a e l e c c i n
ms cefalosporinas de 3
Vancomicina (o FQ) +
rifampicina
L a m a y o r a d e las a r t i c u l a c i o n e s p e r i f r i c a s p u e d e n ser d r e n a d a s c o n u n a
FQ: fluoroquinolonas; IBL: inhibidor de beta-lactamasa
FQ+ rifampicina
Ceftazidime con o sin amikacina
Cefalosporinas de I

gentamicina (primeros das)
Mensa Pueyo J, Gatell Artigas J, Jimnez De Anta Losada MT etal Gua de teraputica antimicrobiana. 8- ed. Barcelona: Masson. 1998.
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Smith J.W. Piercy E.A. Artritis infecciosa. En: Gerald L. Mandell, John E. Bennett, Raphael
Dolin. Enfermedades infecciosas. Principios y prcticas. Buenos Aires: Panamericana,
1998:1150-8.
Perry, CR. "Septic arthritis". Am 7 Or/7op 1999; 28:168-178.
NEFROLOGAY
UROLOGA
35. Clicos renales
J O R G E L I N A PRESTA Y N A T A L I A G O D O Y
Definicin
D o l o r p r o d u c i d o p o r l a distensin de la va u r i n a r i a , al encontrarse obst r u i d o e l f l u j o d e o r i n a . L a c a u s a m s f r e c u e n t e es l a l i t i a s i s r e n a l , s i e n d o
su m a y o r i n c i d e n c i a e n t r e l o s 2 0 y 5 0 a o s , e n u n 1 2 % de los h o m b r e s y
5 % d e l a s m u j e r e s . O t r a s causas d e c l i c o r e n a l s o n : t r a u m a t i s m o s , p a p i l a s
desprendidas, t u m o r e s , cogulos, frmacos anticolinrgicos y antagonistas
alfa a d r e n r g i c o s , etc.
S u i n c i d e n c i a a u m e n t a e n las p e r s o n a s s e d e n t a r i a s , expuestas a l c a l o r
c o n alta ingesta d e p r o d u c t o s p r o t e i c o s a n i m a l e s , calcio y oxalato.
Fisiopatologa
E n l a o r i n a se e n c u e n t r a n d i s t i n t o s s o l u t o s d i s u e l t o s , q u e y a sea p o r d i s m i n u c i n d e l s o l v e n t e o p o r u n exceso d e s o l u t o , s a t u r a r a n l a c a p a c i d a d d e
d i l u c i n u r i n a r i a y p r e c i p i t a r a n f o r m n d o s e as l a litiasis.
L I T I A S I S RENAL
(HERENCIA FAMILIAR, ESCASA INGESTA
DEAGUA, A B U N D A N T E INGESTA
A N I M A L E S , CALCIO, C O N S U M O D E SAL, E X P O S I C I N A L CALOR,
DE PRODUCTOS
PROTEICOS
SEDENTARISMO)
OXALATO
FOSFATO DE
FOSFATO
ACIDO URICO
CISTINA
DROGAS
DE CALCIO
CALCIO
AMNICO
(HIPERURICEMIA
(EN
(VIT.
8 0 % (Ell*,
(ACIDOSIS
MAGNSICO
ASOCIA A U N
MALABSORCIN
TUBULAR
(INFECCIONES
CRNICAS POR
TRASTORNO
SULFADIAZINA
HIPEROXALURIA
DISTAL, EN ORINAS
URINARIAS
DEPLECIN DE
HEREDITARIO
YTRIAMTERENE)
CON
CRNICAS
BICARBONATO)
AUTOSMICO
PRIMARIA)
RENAL
PH MENOR
A 5,3 E H I P E R
PTH**PRIMARI0)
P O R Prateus o
Klebsiella
PRODUCTORAS
DE
*EII: enfermedad inflamatoria intestinal

**HIPERPTH: hiperparatiroidismo
PROTEASAS)
DIARREAS
NIOS SE
RECESIVO)
D,
1NDINAVIR,
Nefrologaj
Urologa
2 0
9^
CARDIOVASCULAR: I N F A R T O D E M I O C A R D I O , A N E U R I S M A D E A O R T A A B D O M I N A L
D o l o r d e c o m i e n z o a b r u p t o , i n t e n s o e n flanco y f o s a l u m b a r , c o n
e x a c e r b a c i o n e s c l i c a s , c o n i r r a d i a c i n h a c i a las z o n a s i n g u i n a l y g e -
DIGESTIVO: O B S T R U C C I N I N T E S T I N A L ,
nital. A m e d i d a que el clculo desciende el d o l o r puede m o d i f i c a r su
APENDICITIS, LCERA GASTRODUODENAL,
localizacin,
fijndose
HERNIA INTERNA,
e n u n p u n t o d e t e r m i n a d o d e l a b d o m e n s i se
ISQUEMIA
CLICO BILIAR, PANCREATITIS

DIVERTICULITIS,
AGUDA,
PERITONITIS,
INTESTINAL
impacta e n el urter.
NEFROUROLGICO: T R O M B O S I S , E M B O L I A A G U D A O D I S E C C I N D E LA A R T E R I A
P o l a q u i u r i a , t e n e s m o y d i s u r i a s i e l c l c u l o se e n c u e n t r a c e r c a n o a l a
RENAL, PIELONEFRITIS Y CISTITIS, C A R C I N O M A DE CLULAS RENALES,
u n i n urterovesical.
PAPILAR RENAL, R E T E N C I N
NECROSIS
URINARIA
L a h e m a t u r i a a s o c i a d a a este c u a d r o c l n i c o casi c o n f i r m a e l d i a g n s t i c o .
GINECOLGICO: E M B A R A Z O E C T P I C O , T O R S I N D E O V A R I O , Q U I S T E D E
N u s e a s y v m i t o s d e b i d o a i r r i t a c i n n e r v i o s a . N o es r a r o e n c o n t r a r
OVARIO,
ENDOMETRIOSIS
leo regional.
T a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i n , t a q u i p n e a y diaforesis p o r descarga a d r e -
OTROS: A B S C E S O S O H E M A T O M A S D E L P S O A S , M A S A R E T R O P E R I T O N E A L ,
nrgica.
S N D R O M E D E FITZ-HUGH-CURTIS (PERIHEPATITIS
GONOCCCICA),
PRPURA DE HENOCH-SCHONLEIN, CONTRACTURA MUSCULAR U OTRAS
Falta de p o s i c i n antlgica, p u o p e r c u s i n p o s i t i v a , h i p e r s e n s i b i l i d a d
PATOLOGAS
D E LA C O L U M N A
LUMBOSACRA
especialmente e n elsitio de d o l o r .
Diagnstico
E l estudio del paciente debe i n c l u i r :
L a b o r a t o r i o : o r i n a c o n s e d i m e n t o ( e n busca de h e m a t u r i a , cristales y
p i o c i t o s ) , c u l t i v o d e o r i n a , test d e e m b a r a z o , h e m o g r a m a c o n f r m u l a
leucocitaria, electrlitos, u r e m i a , ycreatininemia.
R a d i o g r a f a d e a b d o m e n de p i e : p e r m i t e i d e n t i f i c a r i m g e n e s r a d i o opacas c o m p a t i b l e s c o n litiasis e n e l trayecto d e l r b o l u r i n a r i o a u n que n o p u e d e evidenciar los clculos r a d i o l c i d o s (uratos) o aquellos
superpuestos c o nestructuras seas ( s e n s i b i l i d a d 6 2 % , especificidad
67%).
E c o g r a f a r e n a l : es s e n s i b l e e n e l d i a g n s t i c o d e o b s t r u c c i n y p u e d e
INDICACIONES ABSOLUTAS
I N D C A C O N E S RELATIVAS
Vmitos incoercibles
Dolor refractario al tratamiento
Rion nico o rion transplantado con
obstruccin
Infeccin del tracto urinario concomitante
con obstruccin
Crisis hipercalcmica
Obstruccin de alto grado
Fiebre
Clculos mayores de 6 mm de dimetro
Rion nico o rion transplantado sin obstruccin
Enfermedad renal intrnseca
Extravasacin urinaria
Inmunodeprimido (diabetes, HIV, cncer, tratamiento
con esteroides, etc.)
Conducta teraputica
Pasos a s e g u i r f r e n t e a u n c l i c o r e n a l :
d e t e c t a r c l c u l o s r a d i o l c i d o s ; s i n e m b a r g o , se ve l i m i t a d a p a r a e l d i a g -
Analgesia
n s t i c o d e litiasis u r e t e r a l . Es til, a d e m s , p a r a realizar d i a g n s t i c o
Descartar la necesidad de intervencin urgente
d i f e r e n c i a l c o n l a m a y o r p a r t e d e las p a t o l o g a s g i n e c o l g i c a s y d e l a
L u e g o d e l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e r d e r i v a r a l m d i c o
va b i l i a r ( s e n s i b i l i d a d 8 5 % , e s p e c i f i c i d a d I O O % ) .
S i estos e s t u d i o s n o e s t a b l e c e n e l d i a g n s t i c o d e l i t i a s i s y l a s o s p e c h a
c l n i c a es a l t a , l u e g o d e l a r e s o l u c i n d e l c u a d r o a g u d o , se d e b e p r o g r a m a r
la r e a l i z a c i n d e :
U r o g r a m a e x c r e t o r : t i e n e alta s e n s i b i l i d a d ( 9 0 % ) y especificidad
( 9 4 % ) , y f u e e l m t o d o d e e l e c c i n hasta e l a d v e n i m i e n t o d e la t o m o grafa c o m p u t a r i z a d a ( T C ) h e l i c o i d a l s i n contraste.
T o m o g r a f a A x i a l C o m p u t a d a : es e l e s t u d i o d e e l e c c i n c o n u n a s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d d e g 6 y I O O % , r e s p e c t i v a m e n t e . Es u n e s t u d i o
rpido, que p e r m i t e el diagnstico diferencial c o n otras patologas.
clnico o u r l o g o para estudiar y tratar la etiologa del clico renal

(litiasis, t u m o r e s , etc.)
Para el c o n t r o l del d o l o r , losa n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides ( A I N E )
b r i n d a n b u e n a analgesia ya que b l o q u e a n l a vasodilatacin de l a a r t e r i o l a
aferente del g l o m r u l o , r e d u c i e n d o la diuresis, el edema y el estmulo del
msculo liso ureteral.
Las drogas m s utilizadas s o n :
Ketorolac ( 3 0 - 6 0 m g inicial intravenoso [ I V ]ointramuscular [ I M ] ,
l u e g o 15 m g c a d a 6 h s . p o r n o m s d e 5 d a s )
D i c l o f e n a c ( 5 0 m g cada 8 - 1 2 hs. p o r va o r a l 7 5 m g I M cada 1 2 h s . )
\^
O p i o i d e s : m o r f i n a ( o , I m g / k g I M o I V cada 4 h s . ) , m e p e r i d i n a ( i m g / k g
I M cada 3 - 4 h s . ) d e b e n dejarse c o m o l t i m o r e c u r s o ya q u e i n h i b e n e l
flujo
u r i n a r i o , a u m e n t a n e l t o n o d e l esfnter e x t e r n o y el v o l u m e n de la vejiga.
36. Insuficiencia renal aguda

ROBERTO PARODI Y MATAS A M A T I S
Se d i s c u t e e l e f e c t o b e n e f i c i o s o d e l a h i p e r h i d r a t a c i n e n l a m i g r a c i n
d e l c l c u l o e n e l u r t e r , a u n q u e es f u n d a m e n t a l e n l o s p a c i e n t e s d e s h i d r a t a d o s p o r v m i t o s . D e l m i s m o m o d o n o est c l a r a l a i n d i c a c i n d e r e s t r i n g i r
las p r o t e n a s d e l a d i e t a , p e r o se h a d e m o s t r a d o u n d e s c e n s o d e l c a l c i o ,
fosfato y oxalatos c o n l a m i s m a , y u n a u m e n t o de la i n c i d e n c i a de litiasis
r e n a l e s e n p a s e s e n l o s q u e l a d i e t a es h i p e r p r o t e i c a .
Cabe destacar la necesidad de establecer u n t r a t a m i e n t o i n d i v i d u a l i z a d o ,
q u e i n c l u y a a n t i e m t i c o s e n caso d e s e r n e c e s a r i o s , a n t i b i t i c o s s i e l c u a d r o
se a c o m p a a d e i n f e c c i n , c o m o a s t a m b i n t r a t a m i e n t o d e p r o b l e m a s
subyacentes c o m o crisis gotosa, h i p e r c a l c e m i a , etc.
S i e l p a c i e n t e e l i m i n a e l c l c u l o y s t e se p u e d e r e s c a t a r , es i m p o r t a n t e
su estudio b i o q u m i c o , p a r a p o s t e r i o r t r a t a m i e n t o especfico.
L a i n t e r v e n c i n u r o l g i c a u r g e n t e est i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n
Definicin
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( I R A ) es u n s n d r o m e c l n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r
el d e t e r i o r o b r u s c o d e l a f u n c i n r e n a l excretora de m a g n i t u d suficiente
c o m o para p r o d u c i r la r e t e n c i n de p r o d u c t o s nitrogenados c o m o la u r e a y
c r e a t i n i n a e n e l o r g a n i s m o . E n este c o n t e x t o e l r i o n es i n c a p a z d e m a n t e n e r
lahomeostasis d e lm e d i o i n t e r n o (electrlitos, calcio, fsforo, etc.).
L o s m d i c o s d e g u a r d i a j u e g a n u n p a p e l c r t i c o , y a q u e r e c o n o c e r esta
entidad e nf o r m a t e m p r a n a puede llegar a p r e v e n i r e i n v e r t i r el curso de
la m i s m a .
E l p r o n s t i c o c o n t i n a s i e n d o b a s t a n t e s o m b r o , c o n u n a tasa d e m o r t a l i d a d d e l 4 0 - 5 0 % , q u e est r e l a c i o n a d a c o n la e n f e r m e d a d d e base. L a s
infecciones ( 7 5 % ) y ^fallo c i r c u l a t o r i o (insuficiencia cardaca, arritmias)
e
urosepsis, insuficiencia r e n a l aguda, a n u r i a , d o l o r refractario al tratam i e n t o , nuseas o vmitos persistentes y pacientes c o n r i o n n i c o o c o n

r i o n t r a s p l a n t a d o c o n signos d e o b s t r u c c i n severa. L a c o n d u c t a ser l a
d e s o b s t r u c c i n c o n l a c o l o c a c i n d e u n c a t t e r dobleJ
o p o rm e d i o de u n a
nefrostoma percutnea.
E n e l t r a t a m i e n t o e l e c t i v o d e l a l i t i a s i s es i m p o r t a n t e v a l o r a r e l t a m a o ,
las c a r a c t e r s t i c a s r a d i o l g i c a s y l a u b i c a c i n d e l c l c u l o . L a p o s i b i l i d a d d e
e l i m i n a c i n e s p o n t n e a d e p e n d e r d e estos d a t o s . L o s c l c u l o s d e hasta 6
m m t i e n e n u n 5 0 % d e p o s i b i l i d a d d e pasaje e s p o n t n e o , p e r o l o s m s g r a n des t i e n e n m e n o s d e l 2 % , p o r l o t a n t o n o c a b e e l m a n e j o
conservador.
Las o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o p a r a los clculos s i n p o s i b i l i d a d d e ser

e l i m i n a d o s , estn a cargo d e l u r l o g o y p u e d e n ser l i t o t r i c i a e x t r a c o r p r e a ,
litotricia ureteral endoscpica, nefrolitotricia percutnea, pielolitotoma
abierta o laparoscpica, y ureterolitotoma abierta o laparoscpica.
s o n l a s causas m s f r e c u e n t e s d e m u e r t e .
E l descenso e n el f u n c i o n a l i s m o r e n a l p u e d e a c o m p a a r s e de:
O l i g u r i a ( m e n o r a 4 0 0 m i / d a ) , q u e es l a a l t e r a c i n m s h a b i t u a l
A n u r i a ( d i u r e s i s d i a r i a m e n o r d e I O O m i / d a ) , q u e es l a m a n e r a d e p r e s e n t a c i n d e las o b s t r u c c i o n e s u r i n a r i a s , s i n o l v i d a r q u e p u e d e a p a r e c e r
e n otras situaciones ( g l o m e r u l o n e f r i t i srpidamente progresivas, n e crosis t u b u l a r a g u d a severa, n e c r o s i s c o r t i c a l masiva, v a s c u l i t i s , e m b o l i a
o t r o m b o s i s de la arteria r e n a l y shock)
Diuresis conservada: I R A n o oligrica
L a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda p u e d e c o n frecuencia serasintomtica, o
m a n i f e s t a r s e c o n a l t e r a c i o n e s d e l v o l u m e n u r i n a r i o , c o m o y a se m e n cion.
E n ocasiones, aparecen sntomas asociados al a u m e n t o de la u r e m i a c o m o
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estupor, agitacin, asterixis, m i o c l o n u s , h i p e r r e f l e x i a , convulsiones,

A d e m s , p u e d e n estar p r e s e n t e s s i g n o s y s n t o m a s r e l a c i o n a d o s a las c o r r e s p o n d i e n t e s causas q u e p r o v o c a n i n s u f i c i e n c i a r e n a l , c o m o s n t o m a s
de vasculitis, e n f e r m e d a d e s i n m u n o l g i c a s , d e s h i d r a t a c i n , lesiones
cutneas, etc.
Cuando se detecta en la guardia un paciente con insuficiencia renal, deben plantearse tres
interrogantes:
Nefrologaj
Urologa
^SJJ
* P o r l t i m o , losantecedentes de enfermedades c o m o h i p e r t e n s i n arterial
Necesidad de t r a t a m i e n t o sustitutivo (hemodilisis) de urgencia

D e t e r m i n a r si n o s e n c o n t r a m o s ante u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda o
o d i a b e t e s d e l a r g a e v o l u c i n y l a d e t e c c i n d e p o s i b l e s causas c o l a b o r a r n
para acercarnos al diagnstico diferencial.
crnica ( I R C ) ; o b i e n ante u n a crnica reagudizada

D e t e c c i n d e l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a ( e t i o l o g a )
Hiperpotasemia refractaria at tratamiento mdico K > 6,5 (mayor 6,5 mEq/l o un rpido aumento)
Acidemia severa refractaria (bicarbonato plasmtico < 10 mEq/l)
Presencia de sntomas urmicos severos (pericarditis, encefalopata, especialmente cuando existen
coma o convulsiones, ditesis hemorrgica, neuropata o miopata)
Sobrecarga de lquidos con edema pulmonar o insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento diurtico
+
i N D f C A Q O H E S RELATIVAS
Intoxicaciones con una sustancia posible de eliminar por dilisis (p. ej. metanol, teofilina, aspirina, litio)
Oliguria (diuresis menor 200 ml/12 hs.) o anuria (diuresis menor 50 ml/12 hs.)
Uremia > 250 mg/dl; creatininemia > 10 mg/dl
Disnatremia severa (Na > 160 mEq/l < 115 mEq/l)
Hipertermia(Tg>39,5 C)
Necrosis tubular
aguda
Isqumica (50%)
Txica (25%)
Determinar si nos encontramos ante una insuficiencia renal aguda o crnica

E s i m p o r t a n t e d e t e r m i n a r s i l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l es a g u d a , c r n i c a o
r e a g u d i z a c i n de u n a i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a . E x i s t e n datos d e l
Glomerular(5%)
i n t e r r o g a t o r i o y e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s q u e a y u d a n a r e a l i z a r esta
medidas
tempranas para recuperar la funcin renal.

S o n de ayuda c o n t a r c o n valores previos de u r e m i a y c r e a t i n i n e m i a . S i b i e n
l a p r e s e n c i a d e a n e m i a o r i e n t a a u n a e v o l u c i n c r n i c a , e x i s t e n causas
d e I R C q u e c u r s a n s i n a n e m i a c o m o l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l y , a s u vez, se
ha descripto la presencia de a n e m i a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l aguda luego
d e t a n s l o d o s s e m a n a s d e e v o l u c i n y a d e m s e x i s t e n causas d e I R A q u e
Vasculares (1%)
se a c o m p a a n d e a n e m i a p o r o t r o s m e c a n i s m o s .
L a presencia de osteodistrofia renal y neuropatas perifricas crnicas orienta
h a c i a I R C , p e r o c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d s u f i c i e n t e y stas a p a r e c e n m u y t a r damente e n la evolucin de la insuficiencia renal. T a m b i n , la presencia
Disminucin del volumen eficaz

del lquido extracelular (LEC):
hemorragias, prdidas digestivas, etc.
Redistribucin del LEC: ascitis,
sndrome nefrtico, pancreatitis
Disminucin del gasto cardaco
Vasodilatacin perifrica: sepsis
Obstculo que impide la

salida al exterior de la
orina formada
Ureterales: litiasis, cogulos, tumores

Vejiga: patologa prosttica, cncer de
cuello de tero
Uretra: estrechez
Cualquier trastorno
hemodinmico que cause
una IRA prerrenal, si se
prolonga en el tiempo
Lesin txica por
sustancias exgenas y
endgenas
Iguales causas que prerrenal pero ms

intensas y prolongadas.
Aminoglucsidos, vancomicina,
aciclovir, foscarnet, anfotericina,
AINEs*, contraste radiolgico.
Depsito de cristales (lisis tumoral)
ULeloma mltiple, hemoglobina,
mioglobina
Glomerulonefritis aguda y
rpidamente progresiva
Primarias, vasculitis, enfermedades

del colgeno, etc.
Drogas (AINEs*, betalactmicos,

sulfamidas, trimetoprima, rifampicina,
diurticos, captopril, alopurinol,
cimetidina, hipoglucemiantes orales,
etc.)
Infecciosas: pielonefritis aguda
bacteriana, legionelosis, leptospirosis,
Hanta virus, CMV, escarlatina, difteria,
candidiasis
Miscelneas: sarcoidosis, leucemia,
linfoma, sndrome de Sjgren
Grandes o pequeos vasos Trombosis vena renal y embolia arterial
renal
Resultado de una reaccin

Nefritis
nsterticial(10%) alrgica
d i s t i n c i n , a u n q u e e n o c a s i o n e s p u e d e r e s u l t a r d i f c i l , e n e s t o s casos
conviene i n t e r p r e t a r l a c o m o de evolucin aguda e i n t e n t a r
Perfusin renal reducida

por debajo de un nivel
crtico que compromete
la filtracin glomerular.
Fallo funcional sin lesin
anatmica renal
*AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
Clames diagnsticas
d e a l t e r a c i o n e s e n e l m e t a b o l i s m o f o s f o c l c i c o es p a t r i m o n i o d e l a I R C .
L a ecografa r e n a l ofrece datos valiosos; as, l a presencia de r o n e s p e -
P r e r r e n a l : sed, h i p o t e n s i n ortosttica, mareos, taquicardia, d i s m i n u -
q u e o s y a t r o n e o s avala e l d i a g n s t i c o d e I R C , m i e n t r a s q u e r o n e s d e
c i n de la p r e s i n venosa yugular, f r i a l d a d cutnea, sequedad de mucosas,
t a m a o n o r m a l o r i e n t a n a I R A , a u n q u e e x i s t e n causas d e I R C q u e c u r s a n
signo del pliegue cutneo, antecedentes de prdida de lquidos e n f o r m a
c o n t a m a o r e n a l n o r m a l e i n c l u s o a u m e n t a d o , c o m o la diabetes, la
a m i l o i d o s i s , l a p o l i q u i s t o s i s r e n a l o l a h i d r o n e f r o s i s , estas d o s l t i m a s
causas c o n h a l l a z g o s e c o g r f i c o s d i s t i n t i v o s .
excesiva.
O b s t r u c t i v a : d o l o r y a n u r i a s o n o r i e n t a d o r e s , p e r o s l o se p r e s e n t a n e n
u n gO y u n 3 4 % , r e s p e c t i v a m e n t e ; t a m p o c o s o n especficos p o r q u e otras
2 1
Nefrologaj Urologa
4 G u a r d i a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
causas d e I R A p u e d e n c u r s a r c o n a n u r i a ( c o m o se m e n c i o n ) y c o n d o l o r
( p o r e j e m p l o : t r o m b o s i s de lavena r e n a l o p i e l o n e f r i t i s aguda).
O r i g e n g l o m e r u l a r : D e b e sospecharse ante la presencia de s n d r o m e n e frtico ( p r o t e i n u r i a > 3,5 g / l , 7 3 m superficie c o r p o r a l , edemas, h i p o a l 2
b u m i n e m i a y h i p e r l i p e m i a ) y / o sndrome nefrtico (proteinuria, m i c r o o

macrohematuria, cilindroshemticos, eritrocitos dismrficos e n orina,
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l y e d e m a s ) . A s u vez, l a d e t e c c i n d e a n t e c e d e n t e s d e
enfermedades inmunolgicas, infecciones p o r H I V , V H C , V H B , f a r i n -
L a s causas m s f r e c u e n t e s d e I R A s o n las s e c u n d a r i a s a h i p o flujo r e n a l ,

p u d i e n d o d e t e r m i n a r segn la m a g n i t u d delm i s m o u n aI R A p r e r r e n a l o
u n cuadro de necrosis t u b u l a r aguda ( N T A ) isqumica.
P a r a e s t a b l e c e r esta d i f e r e n c i a c i n r e s u l t a n t i l e s l o s n d i c e s d e i n s u ficiencia
renal. (Tabla 36.3)
^ E S T ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^
PRERRENAL
. Excrecin fraccional de sodio (FENa )*

+
g o a m i g d a l i t i s o i n f e c c i o n e s e n p i e l , as c o m o l a p r e s e n c i a d e m a n i f e s t a c i o -
Concentracin urinaria de sodio
nes e x t r a r r e n a l e s ( p r p u r a , h e m o p t i s i s , epistaxis, f e n m e n o d e R a y n a u d ,
Creatinina orina / creatinina plasmtica
artritis, sinusitis u otitis a repeticin, infiltrados p u l m o n a r e s , h e m o r r a g i a

p u l m o n a r , d o l o r a b d o m i n a l y h e m o r r a g i a digestiva baja) c o n s t i t u y e n
hallazgos o r i e n t a d o r e s de p r o b a b l e c o m p r o m i s o g l o m e r u l a r .
Es i m p o r t a n t e d e s t a c a r q u e u n r p i d o y e f i c i e n t e d i a g n s t i c o d e g l o m e r u l o n e f r i t i s aguda resulta crtico para ofrecer u n t r a t a m i e n t o t e m p r a n o y
E l d i a g n s t i c o e s p e c f i c o d e l a e n f e r m e d a d g l o m e r u l a r se basa e n l a trada
ofrecida p o r la clnica, la biopsia r e n a l c o n i n m u n o f l u o r e s c e n c i a (depsitos i n m u n e s g r a n u l a r e s , lineales o a u s e n c i a p a u c i i n m u n e ) y el l a b o r a t o r i o
i n m u n o l g i c o y serolgico (fracciones del c o m p l e m e n t o C 3 , C 4 , C H 5 0 ,
anticuerpos a n t i - A D N , c - A N C A y p - A N G A , A S T O , Anticuerpos antiM B G , crioglobulinas, H B s A g , A c V H C , H I V , hemocultivos).
O r i g e n m i c r o v a s c u l a r : e n t r e l a s causas m i c r o a n g i o p t i c a s d e I R A p o demos m e n c i o n a r algndrome urmico-hemoltico ( S U H ) , la prpura
trombtica trombocitopnica ( P T T ) , laQoagulacin intravascular disem i n a d a , la toxemia d e l embarazo (eclampsia, H E L L P ) , la hipertensin
acelerada, el l u p u s eritematoso sistmico, etc. D e b e p o n e r n o s
sobre
la p i s t a d e m i c r o a n g i o p a t a l a p r e s e n c i a de p l a q u e t o p e n i a y d e a n e m i a
hemoltica n o i n m u n e m i c r o a n g i o p t i c a (descenso h e m a t o c r i t o y h e m o g l o b i n a , a u m e n t o de L D H , b i l i r r u b i n a indirecta y de reticulocitos,
c o n test d e G o o m b s n e g a t i v o y l a p r e s e n c i a d e e s q u i s t o c i t o s ) . S i b i e n s o n
causas m u y p o c o f r e c u e n t e s , s u d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o o p o r t u n o m o d i f i c a n c l a r a m e n t e e l p r o n s t i c o , d e p o r s m u y d e s f a v o r a b l e y d e elevada
mortalidad sin tratamiento.
fiebre,
rash
cutneo, p r p u r a palpable p o rvasculitis leucocitoclstica, eosinofilia,

eosinofiluria, cilindrosleucocitarios e n o r i n a y elantecedente del consum o de u n a droga posiblemente desencadenante del cuadro (antibiticos,
A I N E s , e t c . ) . P e r o l a trada
clsica de
fiebre,
p r e s e n t e s l o e n e l 1 0 - 4 0 % d e l o s casos.
Urea orina / urea plasma

.Densidad urinaria
Osmolalidad urinaria
1 NECROSIS TUBULAR A G U D A
>1%
> 20 mEq/l
< 10 mEq/l
<20
>40
<3
>8
<1015
>1018
> 500 mmol/kgde H 0 < 250-300 mmol/kgde H 0
Cilindros granulosos y
Sin clulas
epiteliales
Cilindros hialinos
2
Sedimento urinario
e x a n t e m a y e o s i n o f i l i a est
< 1%
*FENA = UNa xPCr/ PNa+x UCr) x 100

UCr = creatinina urinaria; PCr = creatinina plasmtica; UNa = sodio urinario; PNa = sodio plasmtico
+
a p r o p i a d o ylograr la preservacin de la f u n c i n r e n a l .
N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s o n claves d i a g n s t i c a s l a p r e s e n c i a d e
H E N L ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ J
B J P [ | P ^ ^ ^ y A B L A 3 6 a : NDICES P S iNSUHaENCiA
L a e x c r e c i n f r a c c i o n a l de sodio constituye e l n d i c e ms valioso y sensible,

relaciona el a c l a r a m i e n t o de sodio c o n el de c r e a t i n i n a . I g u a l m e n t e existen
IRAprerrenal con FENa
m a y o r a l 1%, c o m o e n casos d e u s o d e d i u r t i c o s ,
presencia de b i c a r b o n a t u r i a , I R C subyacente o insuficiencia s u p r a r r e n a l ;

a s u vez, e x i s t e n o c a s i o n e s e n q u e se d e t e c t a F E N a
m e n o r a l 1 % e n causas
distintas ala I R A p r e r r e n a l (15% d e l a s N T A n o oligricas, obstrucciones,

g l o m e r u l o n e f r i t i s y causas v a s c u l a r e s ) . E s d e c i r , q u e t i e n e f a l s o s p o s i t i v o s
y negativos, s o n s l o o r i e n t a d o r e s , d e b e n ser u t i l i z a d o s c o n l a
finalidad
adecuada e i n t e r p r e t a d o s e n el contexto clnico del paciente.

L a p r u e b a d e o r o p a r a d i f e r e n c i a r estas s i t u a c i o n e s es l a r e s p u e s t a o b t e n i d a
en la f u n c i n r e n a l luego de la reposicin h e m o d i n m i c a , yante la d u d a
de u n c o m p o n e n t e p r e r r e n a l , a u n q u e los n d i c e s n o d e n r e s u l t a d o s a c o r des a l a s o s p e c h a c l n i c a , esta l t i m a d e b e p r e v a l e c e r y o f r e c e r a l p a c i e n t e
el aporte de lquidos suficiente.
O t r o c o n c e p t o i m p o r t a n t e es q u e e n t r e e l 4 7
l 2 % d e l o s casos d e I R A
p r e s e n t a n ms de una causaposible, p o r l o q u e r e s u l t a i m p o r t a n t e e s t a r a t e n t o a
l a d e t e c c i n d e m s d e u n a causa y c o r r e g i r l a o p o r t u n a m e n t e .
Tratamiento
A p l i c a b l e a t o d a I R A , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l a causa:
Normohidratar
Evitar nefrotxicos
Corregir medio interno
Nefrologaj
A j u s t e d e d o s i s s e g n clearence d e c r e a t i n i n a
Deteccin y tratamiento t e m p r a n o deinfecciones,
especialmente
urinarias
C o n t r o l i n t e n s i v o de la h i p e r t e n s i n arterial
Urologa
7J)
2t
r i m i e n t o d e d i l i s i s . E s p o r e s t o q u e las n u e v a s r e c o m e n d a c i o n e s a p u n t a n
al u s o d e l a f u r o s e m i d a s l o e n los pacientes c o n sobrecarga d e v o l u m e n .
4 . Pautas g e n e r a l e s s e g n l a causa d e l a i n s u f i c i e n c i a r e n a l ( e x c e d e n e l o b j e t i v o d e esta o b r a , t r a t a m i e n t o s e s p e c f i c o s ) :
a. P r e r r e n a l : r e s t a b l e c e r l a h e m o d i n a m i a s i s t m i c a y l a p e r f u s i n r e n a l
MANEJO Y TRATAMIENTO
Hipertensin arterial. Edema

perifrico, pulmonar, ascitis
En forma aguda puede provocar
edema cerebral y convulsiones
Evitar excesiva ingesta de agua; no

administrar suero salino hipotnico
o soluciones de glucosa
Balance diario de lquidos (peso
diuresis)
Asintomtica (menor de 6 mEq/l)

Si es mayor de 6,5 mEq/l:
parestesias, hiporreflexia,
debilidad muscular, ECG
(arritmias)
Si es sintomtica, > 7 mEq/l o

cambios ECG: 1) Glucosa (50 mi
dextrosa al 50%) + 10 Ul insulina
corriente en 2-3 horas
2) Gluconato de calcio 10% 10 mi EV
en 10 minutos con monitoreo de ECG
Sntomas cuando el bicarbonato

desciende por debajo de los 15
mEq/l o el pH es menor de 7.2
Bicarbonato sdico por va oral o

intravenoso (en forma EV 50-100
mEq de bicarbonato sdico 1/6 1
Molar en 30-45 minutos)
Multifactorial (por prdida, por

toxicidad medular por la urea,
etc.)
Transfusin sangunea cuando el

hematocrito desciende por debajo
del 20-25%
T o d o s los pacientes c o n I R A que acuden a la guardia r e q u i e r e n ingreso

h o s p i t a l a r i o , e n p r i n c i p i o , e n l a z o n a d e o b s e r v a c i n s i s o n d e causa p r e r r e n a l y ,
p o s t e r i o r m e n t e , e n e l s e r v i c i o d e C l n i c a M d i c a y/o N e f r o l o g a si s o n d e o r i g e n
r e n a l e i n t e r c o n s u l t a c o n e l s e r v i c i o d e U r o l o g a s i l a causa es o b s t r u c t i v a .
Algunas consideraciones sobre el tratamiento
b . O b s t r u c t i v a : d e s o b s t r u i r ( s o n d a vesical, talla vesical, c i s t o s t o m a p o r

p u n c i n , c a t t e r dobleJ, n e f r o s t o m a , e t c . )
c. N e f r i t i s i n t e r s t i c i a l : s u s p e n d e r d r o g a c a u s a n t e , c o n t r o v e r t i d o e l u s o
de c o r t i c o i d e s
d. G l o m e r u l o n e f r i t i s vasculitis: corticoides, i n m u n o s u p r e s o r e s ,
plasmafresis
e. M i c r o a n g i o p a t a s : p l a s m a f r e s i s
f . N T A : se h a n e n s a y a d o u n a d i v e r s i d a d d e t r a t a m i e n t o s p e r o n i n g u n o
ha d e m o s t r a d o de f o r m a c o n c l u y e n t e atenuar la lesin o acelerar la
recuperacin, como tampoco d i s m i n u i r la mortalidad.
5 . R e c o r d a r q u e s i e l p a c i e n t e t i e n e c r i t e r i o s d e d i l i s i s n o se d e b e r e t r a s a r este
t r a t a m i e n t o y a q u e l a t e n d e n c i a a c t u a l es i n i c i a r l a e n f o r m a t e m p r a n a .
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Teraputica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;138-147.
1. L a c a n t i d a d d e l q u i d o q u e d e b e a d m i n i s t r a r s e d e b e s e r c u a n t i f i c a d a
en f o r m a estricta (presin arterial, p r e s i n venosa central y diuresis
horaria).
2 . E n e l caso d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a se d e b e t e n e r c u i d a d o c o n l a h i d r a t a c i n r p i d a y a q u e se p u e d e d e s e n c a d e n a r u n e d e m a a g u d o d e
p u l m n , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a u n c o n t r o l e s t r e c h o d e p a r m e t r o s
hemodinmicos.
3 S i b i e n s i e m p r e se c o n s i d e r q u e l a a u s e n c i a d e o l i g u r i a r e f l e j a u n a e n f e r m e d a d m e n o s s e v e r a y q u e e l u s o d e d i u r t i c o s d e asa a l c o n v e r t i r u n a I R A
Definicin
oligrica e n n o oligrica mejoraran el p r o n s t i c o , varios trabajos h a n
M s d e 2 g l b u l o s r o j o s e n o r i n a p o r c a m p o d e g r a n a u m e n t o . P u e d e ser
m o s t r a d o q u e e l u s o d e altas d o s i s d e f u r o s e m i d a e n u n a I R A o l i g r i c a y a
microscpica (slo evidente p o r l a b o r a t o r i o ) o macroscpica ( c o m p r o b a b l e
establecida n o acorta l a d u r a c i n d e l fracaso r e n a l n i d i s m i n u y e e l r e q u e -
a s i m p l e v i s t a ) ; esta l t i m a p u e d e a s u v e z c o n t e n e r c o g u l o s o n o .
218
Nefrologaj
L a h e m a t u r i a n o p o n e e n r i e s g o l a vida.per
se, a m e n o s q u e se p r e s e n t e e n
el c o n t e x t o de u n a ditesis h e m o r r g i c a . S i t i e n e cogulos p u e d e o b s t r u i r la
va u r i n a r i a , s i e n d o sta l a p r i n c i p a l c o m p l i c a c i n a c o r t o p l a z o .
L a s c a u s a s se e n u m e r a n e n e l T a b l a 3 7 - 1 ( a d a p t a d o d e : C o h n A ,
Brown R)
Urologa
9 J
citologa u r i n a r i a , cistoscopia, etc.). D a d o que n o representa u n a urgencia

p o d r hacerse e n f o r m a p r o g r a m a d a . Es i m p o r t a n t e evaluar la p e r m e a b i l i d a d d e l a va u r i n a r i a p u e s si h a y o b s t r u c c i n a causa d e l a h e m a t u r i a d e b e r
c o l o c a r s e u n a s o n d a v e s i c a l , y a sea c o n u n o o d o b l e l u m e n , p a r a e f e c t u a r
lavados c o n t i n u o s o i n t e r m i t e n t e s .
E n este p u n t o es m u y i m p o r t a n t e l a p a r t i c i p a c i n d e l U r l o g o . S i l a
h e m a t u r i a n o es i m p o r t a n t e y n o se p r e v o b s t r u c c i n d e l a v a u r i n a r i a esta
T A B L A 37.1: C A U S A S OE H E M A T U R I A
-MENORES.DE50 ANOS
Nefropata por IgA

Enfermedad de la membrana basalfina
Nefritis hereditaria (Alport)
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Rion poliqustico
Rion en esponja medular
Trauma renal
Necrosis papilar
Hidronefrosis
Infarto renal
Malformaciones arteriovenosas renales
Tuberculosis renal
m e d i d a n o es n e c e s a r i a .
MAYORES D 5 0 A N O S
Nefropata por IgA

Nefritis hereditaria
Glomerulonefritis de causa diversa
Nefrolitiasis
Cncer de rion
Rion poliqustico
Pielonefritis
Cncer de urter y pelvis (transicional)
Necrosis papilar
Infarto renal
Hidronefrosis
Tuberculosis renal
S i e l o r i g e n es g l o m e r u l a r , p u e d e d e b e r s e a v a r i a s causas m u y d i f e r e n tes e n c u a n t o a s u g r a v e d a d . L a s g l o m e r u l o p a t a s q u e p r o d u c e n h e m a t u r i a
aislada a s i n t o m t i c a c o n m a y o r f r e c u e n c i a s o n l a n e f r o p a t a p o r I g A y la
e n f e r m e d a d d e la m e m b r a n a basal
fina.
S e r d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a evaluar e n l a g u a r d i a si l a h e m a t u r i a reviste
m a y o r g r a v e d a d a c o r t o p l a z o p o r a l g u n a d e las s i g u i e n t e s r a z o n e s :
Se e n c u e n t r a f o r m a n d o p a r t e d e u n s n d r o m e n e f r t i c o ( h e m a t u r i a ,
h i p e r t e n s i n arterial e insuficiencia r e n a l aguda)
Se a c o m p a a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l r p i d a m e n t e p r o g r e s i v a ( I R R P :
d e t e r i o r o de la f u n c i n r e n a l e n das o semanas)
Cistitis/uretritis/prostatitis
Plipos vesicales benignos
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Estrechez uretral y meatal
latrognica (Ex vacuo)
Cistitis/uretritis/prostatitis
Cncer de vejiga
Cncer de prstata
Plipos vesicales benignos
latrognica (Ex vacuo)
Ejercicio
Hematuria benigna (inexplicada)
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
Ejercicio
Anticoagulacin excesiva
Hipercalciuria
Hiperuricosuria
L a s causas d e s n d r o m e n e f r t i c o e I R R P s o n b s i c a m e n t e l a s m i s m a s y
se p u e d e n d i v i d i r e n t r e s g r a n d e s g r u p o s :
a) E n f e r m e d a d e s p o r i n m u n o c o m p l e j o s c i r c u l a n t e s ( c u y o p a r a d i g m a
es l a g l o m e r u l o n e f r i t i s p o s e s t r e p t o c c i c a )
b ) Asociadas a anticuerpos a n t i citoplasma de neutrfilos
E l e s t u d i o d e l a c a u s a d e e s t o s s n d r o m e s se r e a l i z a h a b i t u a l m e n t e
durante la internacin n o siendo tema de evaluacin e n el mbito de la
U n o d e l o s p r i n c i p a l e s p u n t o s s e r e v a l u a r s i l a h e m a t u r i a se p r e s e n t a
e n e l c o n t e x t o d e u n a d i t e s i s h e m o r r g i c a ; e n este c a s o r e p r e s e n t a u n a
urgencia, n o p o r la h e m a t u r i a sino p o r el riesgo de sangrado a o t r o n i v e l (esp e c i a l m e n t e , sistema n e r v i o s o c e n t r a l ) , y d e b e r corregirse a la brevedad.
L u e g o , es i m p o r t a n t e c o n o c e r e l o r i g e n d e l a h e m a t u r i a , p r i n c i p a l m e n t e s a b e r s i es g l o m e r u l a r o e x t r a g l o m e r u l a r . L a p r e s e n c i a d e c o g u l o s
e n la o r i n a descarta el o r i g e n g l o m e r u l a r y sugiere a la va u r i n a r i a
(ANCA)
c) E n f e r m e d a d a n t i m e m b r a n a basal g l o m e r u l a r .
como
su o r i g e n .
L o s s i g u i e n t e s d a t o s s o n sugestivos d e u n a causa g l o m e r u l a r :
Presencia de eritrocitos dismrficos
Presencia de c i l i n d r o seritrocitarios
P r o t e i n u r i a > $00 m g / d a
S i l a c a u s a es e x t r a g l o m e r u l a r d e b e r e v a l u a r s e l a v a u r i n a r i a ( a t r a v s d e
ecografa, radiografa directa renovesical, u r o g r a m a excretor, tomografa,
guardia de urgencia.
E n e s t o s d o s casos ( s n d r o m e n e f r t i c o e I R R P ) e l p a c i e n t e e s t e n r i e s g o
de s u f r i r c o m p l i c a c i o n e s agudas p o r l a e n f e r m e d a d d e base y p o r e n d e d e b e r ser e v a l u a d o a la b r e v e d a d e n i n t e r n a c i n . D e ser p o s i b l e , e n u n c e n t r o
que cuente c o n u n i d a d de terapia intensiva y servicio de hemodilisis p o r
eventuales c o m p l i c a c i o n e s .
Algunas consideraciones sobre la hematuria posvaciado vesical

Se p r o d u c e p o r e l v a c i a m i e n t o r p i d o d e l a v e j i g a a t r a v s d e u n c a t t e r e n
pacientes c o n d i s t e n s i n vesical aguda o c r n i c a . L a r p i d a d e s c o m p r e s i n
p r o d u c e l a r u p t u r a d e c a p i l a r e s y vasos d e p e q u e o c a l i b r e d e l a s u p e r f i c i e
m u c o s a y e l s a n g r a d o c o n s e c u e n t e . Es u n m o t i v o de c o n s u l t a f r e c u e n t e e n
guardia, sobre t o d o e npacientes c o n h i p e r t r o f i a prosttica sondados e n su
d o m i c i l i o q u e luego c o n c u r r e n ala guardia alarmados p o rla h e m a t u r i a .
Nefrlogaj
GRFICO 37,1:
E l m e j o r t r a t a m i e n t o es l a p r e v e n c i n , r e a l i z a n d o v a c i a m i e n t o l e n t o d e l a
Urlogo
^ J
A L G O R I T M O D E E V A L U A C I N m G U A R D I A P E PACIENTE C O K K E M A T U R U
v e j i g a . U n a vez i n s t a l a d a l a h e m a t u r i a se d e b e r e v a l u a r s i r e q u e r i r o n o
HEMATURIA)
l a v a d o s a t r a v s d e l a s o n d a y s i es n e c e s a r i o c o l o c a r l e s o n d a p a r a l a v a d o
p e r m a n e n t e . L a m a y o r p a r t e d e las veces c e d e e s p o n t n e a m e n t e .
La hematuria en el paciente traumatizado

E n e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o l a h e m a t u r i a es u n s i g n o d e a l a r m a y d e b e r
h a c e r p e n s a r e n d a o r e n a l o de va u r i n a r i a . Las f r a c t u r a s a n i v e l de la pelvis
p u e d e n seccionar la u r e t r a y p r o d u c i r h e m a t u r i a o ms c o m n m e n t e a n u r i a
INTERROGATORIO Y EXAMEN
FSICO:
ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
y d o l o r . C u a l q u i e r a d e estos s n t o m a s d e b e l l a m a r n o s l a a t e n c i n y d e b e n
LABORATORIO
ser p e s q u i s a d o s e n e l i n t e r r o g a t o r i o .
MEDICACIN
DE R U T I N A
ANTICOAGULANTE
<J~| ANLISIS 1
MEDICACIN CAUSANTE DE CISTITIS

o SNTOMAS D EINFECCIN
E l e s t u d i o m s r p i d o y t i l e n e l p o l i t r a u m a t i z a d o suele ser la t o m o -
o CLICO
g r a f a a x i a l c o m p u t a d a ( T A C ) ya q u e a d e m s s e r v i r p a r a e v a l u a r o t r o s s i t i o s
DE O R I N A !
URINARIA
RENAL
o EVACUACIN RECIENTE DE VEJIGA
d e p o s i b l e s l e s i o n e s . E l u r l o g o d e b e s e r a l e r t a d o d e c u a l q u i e r a d e estas
c o m p l i c a c i o n e s y la c o n d u c t a q u i r r g i c a debe tenerse e n c u e n t a .
ERITROCITOS
CILINDROS
Cistitis hemorrgica
PROTEINURIA
AUSENCIA DE COGULOS
L a c i s t i t i s h e m o r r g i c a es u n a e n t i d a d d e g r a v e d a d v a r i a b l e , q u e s u e l e s e r
s e c u n d a r i a a q u i m i o t e r a p i a e n altas d o s i s ( c o m o l a u s a d a e n t r a n s p l a n t e
HEMATURIA GLOMERULAR:
de m d u l a sea), q u i m i o t e r a p i a l o c a l p a r a c n c e r de vejiga, r a d i a c i n de
SE
T R A T A D E IRRP?
SE
TRATA DE S N D R O M E
SE
TRATA D EH E M A T U R I A
t u m o r e s plvicos, e infecciones (bacterianas o ms c o m n m e n t e virales e n
H E M A T U R I A EXTRA G L O M E R U L A R 1
AISLADA?
h e m a t u r i a y n o representa u n esquema rgido que reemplace al c r i t e r i o

m d i c o . Existen situaciones que n o plantean dudas e n cuanto ala conducta
a s e g u i r e n l a g u a r d i a , c o m o p u e d e ser e l caso d e h e m a t u r i a e n e l c o n t e x t o d e
t r a u m a t i s m o s (esto r e p r e s e n t a u n a u r g e n c i a y d e b e ser d e s c a r t a d o e l d a o
r e n a l o de vas u r i n a r i a s ) , i n f e c c i n u r i n a r i a , d o l o r c o m p a t i b l e c o n c l i c o
r e n a l a g u d o , a n t e c e d e n t e de e v a c u a c i n vesical, etc.
C o m o suele decirse, q u e l o u r g e n t e n o desplace a l o i m p o r t a n t e . E n
l a g u a r d i a , p o r l o g e n e r a l , e l t i e m p o d i s p o n i b l e es escaso y e l i n t e r r o g a t o r i o
hacer
c o n respecto a t i e m p o pues nos e x i m i r n de p e d i r y esperar estudios i n n e cesarios, q u e a d e m s s u e l e n ser d i f c i l e s de i n t e r p r e t a r .
EVALUAR LA N E C E S I D A D D E L A V A D O
PARA EVITAR
OBSTRUCCIN
ESTUDIAR VA URINARIA
s u e l e n r e q u e r i r s e lavados p e r m a n e n t e s de la vejiga p a r a evitar o b s t r u c c i n .

E l a l g o r i t m o ( G r f i c o 37 i ) es u n a g u a p a r a e l e s t u d i o d e l p a c i e n t e c o n
NEFRTICO?
p a c i e n t e s i n m u n o s u p r i m i d o s ) . E l t r a t a m i e n t o es e l d e l a c a u s a s u b y a c e n t e , y
y e x a m e n f s i c o b i e n d i r i g i d o s s o n l a m e j o r i n v e r s i n q u e se p u e d e
DISMRFICOS
ERITROCITARIOS
SNDROME
HEMATURIA
NEFRTICO O IRRP:
AISLADA:
INTERNACIN,
ESTUDIO
ESTUDIO Y
AMBULATORIO
TRATAMIENTOURGENTE
Bibliografa
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Nefrologaj
38. Retencin aguda de orina

J A V I E R SOSA Y M A T A S L I A N DE R O S O S
Definicin
L a r e t e n c i n a g u d a d e o r i n a es u n c u a d r o c l n i c o q u e se c a r a c t e r i z a p o r l a
i m p o s i b i l i d a d d e l paciente d e o r i n a r e n f o r m a espontnea, a pesar d e la
necesidad imperiosa que refiere.
Est a c o m p a a d o g e n e r a l m e n t e p o r d o l o r s u p r a p b i c o y g l o b o vesical
p a l p a b l e . S u p r e s e n t a c i n es m u c h o m s f r e c u e n t e e n l o s h o m b r e s q u e e n
las m u j e r e s .
Causas
Hiperplasia prosttica
Estenosis u r e t r a l
Litiasis vesical
Uretritis
Prostatitis
Vejiga neurognica
Hematuria
L a m a y o r a d e estas p a t o l o g a s p r o d u c e n s n t o m a s s i m i l a r e s , q u e es
i m p o r t a n t e diferenciar para poder realizar u ndiagnstico y u n p l a n
teraputico correctos. Es m u yi m p o r t a n t e t e n e r e n cuenta l a edad d e l
Urologa
\ J
u r e t r a es i m p e r i o s a l a e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e p o r e l e s p e c i a l i s t a . E n
g e n e r a l , estos p a c i e n t e s r e f i e r e n s n t o m a s o b s t r u c t i v o s .
L a l i t i a s i s v e s i c a l es m a n i f e s t a c i n d e u n a p a t o l o g a s u b y a c e n t e ( h i p e r p l a s i a
prosttica, estrechez u r e t r a l , vejiga n e u r o g n i c a ) , q u e p r o d u c e u n a d i s f u n c i n m i c c i o n a l o de la presencia de u n c u e r p o extrao e n la vejiga (sonda
foley, catter u r e t e r a l ) . Para q u e l a litiasis vesical p r o d u z c a u n a r e t e n c i n
d e o r i n a es n e c e s a r i o q u e se i m p a c t e e n l a u r e t r a . E n a l g u n o s casos, e l p a c i e n t e p u e d e r e f e r i r c o m o a n t e c e d e n t e c l i c o s r e n a l e s , a u n q u e n o es t a n
f r e c u e n t e c o m o la litiasis vesical e n e l o r i g e n de l a r e t e n c i n de o r i n a . Estos
pacientes r e f i e r e n sntomas irritativos, a c o m p a a d o s de c h o r r o u r i n a r i o
intermitente, hematuria, infecciones urinarias, d o l o r plvico.
L a u r e t r i t i s g e n e r a l m e n t e se p r o d u c e e n h o m b r e s j v e n e s , s e x u a l m e n t e
activos. Es r a r o q u e p r o d u z c a u n a r e t e n c i n a g u d a d e o r i n a p e r o p u e d e
estar a c o m p a a d a d e i m p o r t a n t e s s n t o m a s i r r i t a t i v o s y s e c r e c i n u r e t r a l ( q u e n o s i e m p r e se p r e s e n t a ) y e l a n t e c e d e n t e d e c o n t a c t o s e x u a l s i n
proteccin.
E l o t r o c u a d r o q u e se p u e d e a c o m p a a r d e r e t e n c i n d e o r i n a es l a p r o s tatitis, t a m b i n d e o r i g e n i n f e c c i o s o , p u e d e darse t a n t o e n h o m b r e s
jvenes c o m o e n personas mayores, y puede acompaarse de sntomas
irritativos, obstructivos y e nalgunas ocasiones
fiebre.
A l t a c t o r e c t a l se
puede palpar u n aprstata dolorosa, aumentada de tamao, de consist e n c i a pastosa.

Estas s e r a n las p a t o l o g a s q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a p u e d e n p r e s e n t a r s e
e n l a sala d e u r g e n c i a s c o m o c a u s a n t e s d e r e t e n c i n a g u d a d e o r i n a .
p a c i e n t e y sus a n t e c e d e n t e s , y a q u e s t o s n o s v a n a o r i e n t a r h a c i a u n a u
otra patologa.
E n g e n e r a l , l a h i p e r p l a s i a p r o s t t i c a se m a n i f i e s t a e n h o m b r e s m a y o r e s
d e 5 5 * 6 o a o s , c o n s n t o m a s m i c c i o n a l e s o b s t r u c t i v o s . A esta e d a d ,
Cuadro clnico
E n g e n e r a l l o s s n t o m a s d e estas p a t o l o g a s p u e d e n d i v i d i r s e e n d o s g r a n d e s
grupos:
a p r o x i m a d a m e n t e u n 2$% d e l o s h o m b r e s r e f i e r e t a l s i n t o m a t o l o g a ,
a u m e n t a n d o a u n 5 0 % e n pacientes de75 aos e n adelante.
L a e s t e n o s i s u r e t r a l a d q u i r i d a es m s c o m n e n e l h o m b r e , s i e n d o s u s
necesario i n t e r r o g a r alpaciente sobre algn antecedente de infeccin
Disminucin de la fuerza y calibre del chorro urinario Aumento en la frecuencia miccional

Retardo en el inicio de la miccin
Urgencia miccional
Sensacin de vaciado miccional incompleto (tenesNicturia (aumento de la frecuencia miccional
mo)
nocturna)
u r e t r a l ( q u e g e n e r a l m e n t e se e n c u e n t r a a l e j a d o e n e l t i e m p o ) . C u a n d o
Goteo pos miccional
d o s causas p r i n c i p a l e s l a i n f e c c i n y e l t r a u m a t i s m o . A n t e l a s o s p e c h a , es
Disuria
l a c a u s a es e l t r a u m a t i s m o , u n o d e l o s s i g n o s m s i m p o r t a n t e s a t e n e r e n
c u e n t a es l a u r e t r o r r a g i a ( s a l i d a d e s a n g r e a t r a v s d e l m e a t o u r i n a r i o e n
f o r m a e s p o n t n e a , n o a c o m p a a n d o a l a m i c c i n ) . L a estenosis u r e t r a l
postraumtica puede deberse a t r a u m a t i s m o s i n t e r n o s ( p . e j . , catteres
uretrales, antecedentes de i n s t r u m e n t a c i n u r o l g i c a ) ; o externos (cada
e n horcajadas, f r a c t u r a plvica). A n t e l a sospecha d e u n a estenosis d e
Sea c u a l f u e s e l a c a u s a d e l a r e t e n c i n d e o r i n a , l a m a y o r a d e e s t o s
pacientes n o s va a expresar l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a de o r i n a r y d o l o r s u prapbico.
224 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
Nefrologaj
- Greca
S^JJ
Urologa
22
Examen fsico
p o s t e r i o r , p o r r u p t u r a d e p e q u e o s vasos d e l a p a r e d v e s i c a l , c o m p l i c a n d o
P o d r e m o s a p r e c i a r l a p r e s e n c i a d e g l o b o v e s i c a l . E n a l g u n o s casos es d e
an ms el cuadro clnico.
d i f c i l p a l p a c i n ( p . e j . , e n p a c i e n t e s o b e s o s ) y a n t e l a d u d a se p u e d e r e -
A n t e l a i m p o s i b i l i d a d d e c o l o c a r f c i l m e n t e l a s o n d a vesical o ante l a
c u r r i r a l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o g r a f a v e s i c a l ( o r e n a l y v e s i c a l ) , s i se c r e e
sospecha de estenosis u r e t r a l ( g e n e r a l m e n t e postraumtica) debe solicitarse
c o n v e n i e n t e , antes d et o m a r a l g u n a m e d i d a teraputica o si sospechamos
la i n t e r c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l m d i c o u r l o g o .
alguna otra patologa.
D e a c u e r d o a la p a t o l o g a causante de la r e t e n c i n de o r i n a p u e d e n sernos
de u t i l i d a d :
Radiografa d i r e c t a r e n o - v e s i c a l : e n busca de i m g e n e s c o m p a t i b l e s c o n
litiasis e n p r o y e c c i n d e ltracto u r i n a r i o , o impactadas e n la u r e t r a ( e n
este c a s o , a c l a r a r a l r a d i l o g o q u es l o q u e b u s c a m o s , y a q u e l a u r e t r a e n
Bibliografa
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t o d a s u l o n g i t u d n o es a b a r c a d a p o r este t i p o d e p l a c a ) .
E c o g r a f a r e n o v s i c o p r o s t t i c a : t a m b i n es t i l p a r a v e r l i t i a s i s e n
pelvis r e n a l o e n vejiga. A d e m s , n o s a p o r t a datos de l aa n a t o m a r e n a l
ortante e npacientes c o n antecedentes u r i n a r i o s delargo t i e m p o
de e v o l u c i n , q u i e n e s p u e d e n p r e s e n t a r h i d r o n e f r o s i s , d i s m i n u c i n
ROBERTO P A R O D I Y M A R A SOLEDAD RODRGUEZ
d e l e s p e s o r c r t i c o m e d u l a r , e t c . ) , v e j i g a ( e s p e s o r d e sus p a r e d e s g e n e r a l m e n t e engrosadas e n pacientes c o n h i p e r p l a s i a prosttica o estenosis

de u r e t r a de larga data) y prstata ( d i m e n s i o n e s ) .
Definicin
L a b o r a t o r i o : e n a l g u n o s casos es i m p o r t a n t e , s o b r e t o d o p a r a c o n o c e r l a
I n f l a m a c i n d e las e s t r u c t u r a s d e l a p a r a t o u r i n a r i o o c a s i o n a d a p o r u n a g e n t e
f u n c i n r e n a l del paciente. L a o r i n a completa nos puede o r i e n t a r ante
i n f e c c i o s o . P a r a s u e s t u d i o y m a n e j o es t i l c o n s i d e r a r d i f e r e n t e s s i t u a c i o n e s
la presencia d e hemates ( p . e j . , litiasis), p i o c i t o s ( i n f e c c i n u r i n a r i a ,
c o n caractersticas particulares.
prostatitis), etc.
U r o cultivo: ante la sospecha de i n f e c c i n u r i n a r i a , u r e t r i t i s o p r o s t a t i t i s
s i e m p r e es p r u d e n t e o b t e n e r u n a m u e s t r a d e o r i n a ( y a sea d e m i c c i n
e s p o n t n e a o t r a v s d e c a t t e r u r e t r a l , e n c u y o caso se d e s c a r t a r e l p r i m e r
c h o r r o ) , antes de i n i c i a r a l g n t r a t a m i e n t o c o n a n t i b i t i c o s .
C u l t i v o s d e s e c r e c i o n e s : e n l o s casos e n l o s q u e se s o s p e c h a u n a u r e t r i t i s
y es f a c t i b l e o b t e n e r s e c r e c i n u r e t r a l p u e d e h a c e r s e u n c u l t i v o .
Las infecciones
urinarias
Esto hace imprescindible

un correcto
(IU) son un motivo
que el mdico
de guardia
de consulta
conozca
frecuente
las situaciones
en la atencin
primaria.
ms frecuentesj
realice
manejo.
Clasificacin
I. I U e n l a m u j e r j o v e n
C i s t i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : Es e l d i a g n s t i c o m s p r o b a b l e e n u n a
m u j e r j o v e n c o n d i s u r i a , h e m a t u r i a ou r g e n c i a m i c c i o n a l . L o sfactores de
Tratamiento
L a s o l u c i n d e l a r e t e n c i n u r i n a r i a se o b t i e n e t r a t a n d o l a p a t o l o g a d e base
q u e p r o d u c e , l o q u e escapa a n u e s t r a s i n t e n c i o n e s .
E l o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o a p u n t a a la e v a c u a c i n vesical, g e n e r a l m e n t e
c o n la c o l o c a c i n de u n catter u r e t r a l o u n a derivacin u r i n a r i a ( p . e j . ,
c i s t o t o m a p o r p u n c i n ) , l o g r a n d o d e esta m a n e r a e l a l i v i o i n m e d i a t o d e l
r i e s g o m s i m p o r t a n t e s y l a e t i o l o g a se e n u m e r a n e n l a T a b l a 3 9 -
1
C i s t i t i s r e c u r r e n t e : Se d a e n e l 20% d e l a s m u j e r e s j v e n e s . L a m a y o r a
s o n episodios d e r e i n f e c c i n d e b i d o a la persistencia de los factores d e
riesgo m e n c i o n a d o s p r e v i a m e n t e . Existe u np e q u e o g r u p o de pacientes
c o n a n o m a l a s e n l a va u r i n a r i a q u e hace necesario su e s t u d i o .
P i e l o n e f r i t i s a g u d a n o c o m p l i c a d a : E l 80% es c a u s a d a p o r u n a e s p e c i e d e
p a c i e n t e . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e n o d e b e realizarse l a e v a c u a c i n c o m -
Escherichia
p l e t a d e l a v e j i g a , y a q u e d e esta m a n e r a p u e d e p r o d u c i r s e u n a h e m o r r a g i a
d e vas u r i n a r i a s altas e n m u j e r e s i n m u n o c o m p e t e n t e s .
coli u r o p a t o g n i c a q u e t i e n e l a v i r u l e n c i a p a r a i n v a d i r e l u r o t e l i o
efrolo?a y Urologa
2 2
TABLA 3 9 . 1 : C I S T I T I S A G U D A N O C O M P L I C A D A m LA M U J E R JOVEN
FACTORES D E R I E S G O
Episodios previos de cistitis

Actividad sexual reciente
Retardo miccin pos coito
Uso de espermicidas
quienes s u f r i e r o n m a n i p u l a c i n de la va u r i n a r i a p o r ciruga u otros
AGENTES CAUSALES
p r o c e d i m i e n t o s , c o m o as t a m b i n e n l o s p a c i e n t e s q u e v a n a s e r s o m e t i d o s
Escherchia Coli (80%)

Staphylococcus Spp (5-15%)
Klebsiella
Proteus Mirabilis
a p r o c e d i m i e n t o s q u i r r g i c o s c o nc o l o c a c i n de prtesis.
5. I U e n l a m u j e r e m b a r a z a d a : L a I U d e b e b u s c a r s e s i s t e m t i c a m e n te, m e d i a n t e u r o c u l t i v o m e n s u a l . L ab a c t e r i u r i a asintomtica
2 . I U c o m p l i c a d a : V e r I U e n s i t u a c i o n e s especiales. ( T a b l a 3 9 . 2 ) E l h o m b r e
c o n I U t i e n e grandes posibilidades de t e n e r u n a m a l f o r m a c i n e n la va
u r i n a r i a o b i e n u n a c o n d i c i n subyacente q u e l o p r e d i s p o n e y p o r esto
se l a c o n s i d e r a c o m o c o m p l i c a d a . L o s f a c t o r e s d e r i e s g o e n e l v a r n s o n
p r c t i c a d e sexo a n a l s i n p r o t e c c i n , f a l t a d e c i r c u n c i s i n y q u e l a p a r e j a
debe
tratarse y cualquier cuadro de I U requiere deu r o c u l t i v o para guiar el

tratamiento.
Cuadro clnico
L a c i s t i t i s se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e d i s u r i a , p o l a q u i u r i a y m i c c i n
sexual tenga c o l o n i z a c i n vaginal p o r g r m e n e s u r o p a t g e n o s . E n la I U
urgente (sndrome m i c c i o n a l ) . Sumado aello puede haber d o l o r suprap-
asociada a s o n d a vesical, l a p r e s e n c i a d e d i c h o d i s p o s i t i v o hace q u e l o s
b i c o y h e m a t u r i a . L a presencia de
m i c r o o r g a n i s m o s g e n e r e n u n b i o f i l m que los vuelve resistentes a la a c c i n
positiva i n d i c a n infeccin del p a r n q u i m a renal (pielonefritis).
del antibitico. A n t e u n a I U e n paciente sondado, debe
considerarse
fiebre,
dolor lumbar opuo percusin
E n a n c i a n o s , e l c u a d r o c l n i c o p u e d e ser solapado ( i n c o n t i n e n c i a u r i -
la r e m o c i n d e l a s o n d a , e s p e c i a l m e n t e s i t i e n e m s d e d o s semanas d e
n a r i a , d o l o r a b d o m i n a l p o c o caracterstico, cadas frecuentes,
permanencia.
mental, malestar general).
confusin
Diagnstico
EN SITUACIONES ESPECIALES
E l d i a g n s t i c o d e I U se s o s p e c h a e n b a s e a l a clnica
Inmunocomprometidos
Alteraciones aparato urinario
Desrdenes metablicos (diabetes, gota, IRC)
Grmenes resistentes al tratamiento
Hombres
IU en paciente sondado
s e n c i a d e piura
g u i a r e l t r a t a m i e n t o e n a l g u n a s s i t u a c i o n e s . L a b a c t e r i u r i a a s i n t o m t i c a es
e l n i c o caso e n e l q u e e l d i a g n s t i c o se h a c e n i c a m e n t e e n b a s e a l c u l t i v o
de o r i n a .
3 . I U r e c u r r e n t e : Es l a r e i t e r a c i n d e l e p i s o d i o c o n u n a f r e c u e n c i a d e 3
m s veces a l a o . D e b e d i f e r e n c i a r s e r e c a d a d e r e i n f e c c i n .
delpaciente y la p r e -
e n o r i n a . E l u r o c u l t i v o es u n a h e r r a m i e n t a n e c e s a r i a p a r a
(Tabla
E x a m e n de o r i n a : Es f u n d a m e n t a l e nla evaluacin inicial de u n

paciente c o nsospecha de I U . L a presencia de piura e n el s e d i m e n t o
u r i n a r i o tiene u n a sensibilidad mayor al 95%
39-3)
U r o c u l t i v o : E n presencia de s n d r o m e m i c c i o n a l el hallazgo de m s
de I O
U F C / m l e n c u l t i v o d e o r i n a se c o n s i d e r a p o s i t i v o . E l u r o c u l t i v o
n o es n e c e s a r i o e n m u j e r e s j v e n e s c o n I U n o c o m p l i c a d a . L a s i n d i 20% de las recurrencias

Dentro de los 14 das luego del tratamiento
Por persistencia de la cepa original
Causas: Tratamiento inadecuado o muy breve,
acantonamiento de microorganismos (litiasis renal,
absceso, prostatitis crnica)
Nueva IU, cepa diferente

Luego de 14 das hasta un mes
Frecuente en menopausia (incontinencia
urinaria, vejiga neurognica, cambio de pH
vaginal por deprivacin estrognica)
En mujer joven, por persistencia de factores
de riesgo
caciones para el m i s m o son: recidiva t e m p r a n a de I U e n m u j e r j o v e n ,

varones, I U intrahospitalaria, complicada o recurrente.
Microbiologa: L atincin de G r a m e nu n a muestra de o r i n a s i n
c e n t r i f u g a r se u t i l i z a p a r a d e t e r m i n a r s i l a flora i m p l i c a d a es G r a m
p o s i t i v a o n e g a t i v a y d i r i g i r e l t r a t a m i e n t o e m p r i c o i n i c i a l . Se s o l i c i t a
e n I U c o m p l i c a d a s o c o n m a l estado d e l paciente q u e r e q u i e r e n i n i c i o
4 . B a c t e r i u r i a asintomtica: U r o cultivo c o n > I O
U F C / m l de o r i n a e n
dos o p o r t u n i d a d e s e n paciente a s i n t o m t i c o . Es f r e c u e n t e e n e l a n c i a n o
y e n el paciente s o n d a d o p e r o e n ellos n o i m p l i c a u n a m a y o r m o r t a l i d a d .
D e b e pesquisarse y tratarse e n embarazadas, transplantados renales ye n
urgente de la teraputica.
E n u n a m u j e r c o n s n d r o m e m i c c i o n a l se p l a n t e a e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
e n t r e c i s t i t i s y las s i g u i e n t e s e n t i d a d e s :
^ 2 : 2 8 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
Nefrologaj
-Greca
Uretritis infecciosa: puede tener piura pero urocultivo negativo.

D e b e sospecharse ante presencia de e n f e r m e d a d de t r a n s m i s i n
sexual ( E T S ) e n l a pareja, p r o m i s c u i d a d sexual o falta d e respuesta a l
t r a t a m i e n t o de laI U .
V a g i n i t i s o c e r v i c i t i s : e n g e n e r a l s i n p i u r a , c o n flujo v a g i n a l o c e r v i c a l .
Urologa
9JJ
22
A b d o m e n c o n signos de defensa y d e s c o m p r e s i n
E n l a b o r a t o r i o : leucopenia, insuficiencia r e n a l aguda, h i p e r g l u c e m i a ,
acidosis metablica
urolgica
1. C u a l q u i e r a d e l o s c r i t e r i o s d e g r a v e d a d e n u m e r a d o s p r e v i a m e n t e r e q u i e -
o m a n i p u l a c i n de la va u r i n a r i a debe pensarse e n el diagnstico de
re i n t e r n a c i n y, p o r l o general, e n unidades de cuidados intensivos o
E n el varn j o v e n ante la presencia de cistitis s i n patologa
p r o s t a t i t i s , e n e s p e c i a l s i l a I U es r e c u r r e n t e . E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l
intermedios.
c o n u r e t r i t i s es m s f c i l e n e l h o m b r e y a q u e , p o r l o g e n e r a l , p r e s e n t a
2. M e d i o social n o c o n t i n e n t e
secrecin uretral evidente.
3. I m p o s i b i l i d a d de r e c i b i r antibiticoterapia p o r va o r a l p o r vmitos u
o t r a causa
4 . Signos de deshidratacin o d o l o r intenso
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : Est i n d i c a d o al evaluar u n p a c i e n t e c o n sospecha
5. A n t e
de I U alta o c o m p l i c a d a . D e b e n solicitarse: h e m o g r a m a c o n f r m u l a l e u cocitaria, glucemia, f u n c i n renal y heptica, i o n o g r a m a . E n pacientes
fiebre
m s a l l d e l a s J2 h o r a s d e t r a t a m i e n t o , s o s p e c h a r c o m p l i -
caciones. (Tabla 3 9 . 5 )
6. E n p a c i e n t e d i a b t i c o c o n c u a d r o c l n i c o g r a v e , s o s p e c h a r p i e l o n e f r i t i s
c o n c u a d r o s c l n i c o s g r a v e s se s o l i c i t a e s t a d o c i d o - b a s e , p a r a e v a l u a r l a
e n f i s e m a t o s a y a q u e s i se r e a l i z a e l d i a g n s t i c o , r e q u i e r e r e s o l u c i n q u i -
presencia de acidosis metablica.
r r g i c a de u r g e n c i a ( n e f r e c t o m a e n l a m a y o r a d e l o s casos).
H e m o c u l t i v o s : Estn i n d i c a d o s ante l a sospecha de I U alta, q u e r e q u i e r e

i n t e r n a c i n , o c o m p l i c a d a . H a s t a u n 3 0 % d e las p i e l o n e f r i t i s p u e d e n
c u r s a r c o n b a c t e r i e m i a . E s t a s i t u a c i n es m s f r e c u e n t e e n a n c i a n o s , d i a bticos, pacientes c o n patologa obstructiva o c o ninsuficiencia r e n a l .
7. I U c o m p l i c a d a : e n l a m a y o r a d e l o s casos se r e q u i e r e l a i n t e r n a c i n o a l
m e n o s la consulta c o n u n internista para su evaluacin.
Conducta inicial
L a anamnesis y el examen fsico detallados d e f i n e n el t i p o de h u s p e d y la
E s t u d i o s de imgenes: V e r i n d i c a c i o n e s e n T a b l a 3 9 . 4 .
situacin clnica para comenzar a actuar.

E n caso d e m u j e r j o v e n c o n s n d r o m e m i c c i o n a l t p i c o y p i u r a p u e d e
m e d i c a r s e e m p r i c a m e n t e . S i l a e v o l u c i n es f a v o r a b l e , n o r e q u i e r e
Varones de cualquier edad
Mujeres con IU recurrente, signos
de patologa urinaria concomitante
(hematuria, clico renal, infeccin por
Proteus a repeticin, obstruccin al
flujo urinario)
Rx simple de abdomen: Ante sospecha de urolitiasis (90% de

los clculos son radioopacos) y en pacientes diabticos con
pielonefritis grave (sospecha de pielonefritis enfisematosa con
necrosis y produccin local de gas)
Ecografa: Urgente en shock sptico, insuficiencia renal aguda,
clico o hematuria, masa renal, fiebre luego del tercer da de
tratamiento. En forma programada en IU recidivante
TAC con contraste: Ms sensible que ecografa para identificar
pequeos abscesos (< 2cm) y reas de nefritis focal aguda
controles ulteriores.
A n t e sospecha de p i e l o n e f r i t i s , solicitar l a b o r a t o r i o de sangre y o r i n a ,
u r o c u l t i v o , evaluar la necesidad de h e m o c u l t i v o s , estudios i m a g e n o l g i c o s
y criterios de i n t e r n a c i n .
L a c o n s u l t a c o n e l especialista e n M e d i c i n a I n t e r n a y dems especialidades
c o r r e s p o n d i e n t e s se c o n s i d e r a r a n t e :
Sospecha d e m a l f o r m a c i n d e l a va u r i n a r i a o litiasis r e n a l
Criterios de gravedad
Hallazgo de insuficiencia r e n a l aguda o crnica
L o s s i g u i e n t e s h a l l a z g o s d e b e n s e r de alarma p a r a e l m d i c o q u e e v a l a i n i -
I U c o m p l i c a d a e n h u s p e d susceptible (diabticos, i n m u n o s u p r i m i d o s
p o r o t r a causa)
cialmente al paciente:
Fiebre persistente, c o n d e t e r i o r o d e l sensorio o c o n escalofros
(bacte-
r i e m i a , absceso)
Signos de respuesta i n f l a m a t o r i a sistmica: F C > 1 2 0 l a t i d o s / m i n ,
FR > 3 0 ciclos/min, T
> 40G
< 35G, P A < 90/60 m m H g que
responde a infusin de lquidos o signos de shock sptico
TAB
LA39.5:
C O M P C A O Q N E S B E LA' H
Microorganismo resistente al tratamiento

Sospecha de nefritis focal aguda o coleccin supurada
Necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock sptico,
frecuente en pacientes diabticos)
Nefrologaj
Tratamiento
Urologa
3^J
C u a l q u i e r a sea l a f o r m a d e I U d e b e i n d i c a r s e i n g e s t a h d r i c a a b u n d a n t e ,
TABLA 39.6:
ESQUEMAS TERAPUTICOS
m i c c i o n e s cada 3 h o r a s y d e s p u s d e l c o i t o , c o r r e c c i n d e la c o n s t i p a c i n y
tratar infecciones ginecolgicas.
No es necesario urocultivo
Fluoroquinolonas (FQ) o
Trimetoprim-Sulfametoxazol
(TA/IP/SMX)
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs

Norfloxacina: 400 mg/12 hs.
Levofloxacina: 250-500 mg/dfa
Gatifloxacina: 400 mg/da
TMP/SMX: 160/800 mg 1 comp/12 hs.
X3 das
Realizar urocultivo
FQ
Luego segn antibiograma
Ciprofloxacina: 250-500 mg/12 hs.

Levofloxacina: 250-500 mg/da
x 7 das
Realizar urocultivo
Cefalosporinas 1- G o
Aminoenicilina/IBLo
Nitrofurantona*
Cefalexina: 250-500 mg/6 hs.

Nitrofurantona: 50-100 mg/6 hs.
Amoxicilina-clavulnico: 250-500 mg/8 hs.
X7-10 das
Realizar urocultivo
FQ
Realizar urocultivo
FQ o TMP/SMX

xj-io das
TMP/SMX: 160/800 lcomp./12 hs.
x 7 das
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40. Escroto agudo

M A T A S L L A N DE R O S O S
L a consulta deu n n i o o adolescente c o n d o l o r escrotal agudo, d o l o r a la
p a l p a c i n o t u m e f a c c i n d e b e ser c o n s i d e r a d a u n a s i t u a c i n d e e m e r g e n c i a
que requiere u n ap r o n t a evaluacin, diagnstico diferencial y potencialmente u n a exploracin quirrgica inmediata.

X14 das
Cefalosporinas de 3- G o
FQo
Aminoglucsidoso
Ampicilina (si sospecha
enterococo)
Ciprofloxacina: 400 mg/12 hs. EV

Amikacina: 7,5 mg/kg/da en 1 dosis +/Ampicilina: 500mg-lgc/6 hs. EVo
Ceftriaxona: lg/12 hs. EV+/-Amikacina ***
xi4 0 2idas
FQ o TMP/SMX
Ciprofloxacina: 500 mg/12 hs.

TMP/SMX 160/800 mg 1 comp/12 hs.
7-10 das si es IU baja
10-14 das si es IU alta
* luego del primer trimestre de embarazo

** se incluye a la embarazada con IU alta (no pueden administrarse TMP/SMX, FQ ni Tetraciclinas en el
embarazo)
*** Esquemas de \nfectious Disease Society of America (IDSA)
Las e n t i d a d e s m s f r e c u e n t e s causantes d e escroto a g u d o y q u e r e p r e sentan los diagnsticos diferenciales ms importantes son:

Torsin del cordn espermtico
T o r s i n del apndice testicular o e p i d i d i m a r i o
Epididimitis
Orquiepididimitis
Hidrocele comunicante
E d e m a escrotal idioptico
Tumor
1. Torsin del cordn espermtico

Es u n a e m e r g e n c i a q u i r r g i c a . E l d a o i s q u m i c o i r r e v e r s i b l e d e l p a r n q u i m a t e s t i c u l a r p u e d e c o m e n z a r t a n p r o n t o c o m o a las 4 h o r a s d e l a
o c l u s i n d e l c o r d n . Se p i e n s a q u e e l e v e n t o q u e d e s e n c a d e n a e l c u a d r o
es u n a c o n t r a c c i n r e p e n t i n a d e l m s c u l o c r e m s t e r , q u e se i n s e r t a e n e l
Nefrologaj
- Greca
c o r d n c o n u n a c o n f i g u r a c i n espiralada e inicia u n efecto d e rotacin
Urologa
33
a la d el at o r s i n d e l c o r d n testicular: 8 a 14 a o s ) , p r e s u m i b l e m e n t e
s o b r e e l t e s t c u l o m i e n t r a s s t e es a r r a s t r a d o h a c i a a r r i b a . E l c o r d n p u e d e
c o m o r e s u l t a d o d e l a e s t i m u l a c i n h o r m o n a l q u e i n c r e m e n t a sus m a s a s y
enroscarse c o n varias vueltas c o m p l e t a s ( 3 6 0 ) sobre su eje.
los t o r n a ms proclives a retorcerse sobre el p e q u e o p e d c u l o vascular e n
Presenta dos picos de i n c i d e n c i a :
e l q u e se b a s a n .
e n t r e l o s I O y 16 a o s a p r o x i m a d a m e n t e (es r a r o e n m a y o r e s d e 3 0 a o s )
CUADRO CLNICO
c o n m e n o s f r e c u e n c i a se p r e s e n t a a l n a c i m i e n t o
D o l o r : es u n c o m p o n e n t e t e m p r a n o , l o c a l i z a d o e n e l e s c r o t o , p u e d e v a r i a r
E n l a m a y o r a d e l o s casos se i n f o r m a l a t o r s i n e s p o n t n e a
(muchas
veces d e s p i e r t a a l a d o l e s c e n t e ) , a u n q u e p u e d e a s o c i a r s e c o n u n t r a u m a t i s m o
desde u n c o m i e n z o i n s i d i o s o d e m o l e s t i a escrotal hasta u n a p r e s e n t a c i n

a g u d a i d n t i c a a l a o b s e r v a d a c o n l a t o r s i n del c o r d n .
o c o n la actividad atltica.
EXAMEN FSICO
CUADRO CLNICO
S i g n o d e l p u n t o a z u l : v i s u a l i z a c i n d e l a p n d i c e i n f a r t a d o a travs d e l a
D o l o r escrotal severo, de c o m i e n z o b r u s c o ( l o ms caracterstico); e n a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s e l d o l o r es m e n o r y r e f e r i d o a l a b d o m e n i n f e r i o r .

Nuseas y vmitos
M u c h o s de los n i o s r e f i e r e n episodios p r e v i o s de d o l o r severo a u t o l i m i t a d o y de t u r g e n c i a escrotal (episodios previos det o r s i n i n t e r m i t e n t e ) .
EXAMEN FSICO
p i e l (diagnstico d e certeza)
D o l o r a la palpacin localizado e n elp o l o s u p e r i o r del testculo o e n el
epiddimo ( d o n d e puede palparse u n n o d u l o b l a n d o )
E d e m a y e r i t e m a ( e n a l g u n o s casos s e v e r o s )
E l reflejo c r e m a s t e r i a n o d e b e estar p r e s e n t e
E l t e s t c u l o d e b e ser m v i l .
D o l o r escrotal
H i d r o c e l e agudo o edema escrotal
E s t u d i o de E c o - D o p p l e r c o l o r : p u e d e n m o s t r a r u n f l u j o n o r m a l o a u m e n -
Eritema
t a d o y las i m g e n e s e c o g r f i c a s p u e d e n r e v e l a r e l a p n d i c e i n f l a m a d o .
E l e v a c i n testicular ( a c o r t a m i e n t o d e l c o r d n c o m o resultado d e su r e torcimiento)

A u s e n c i a d e r e f l e j o c r e m a s t e r i a n o (es a l t a m e n t e s u g e s t i v o , a u n q u e s u
presencia n o descarta p o r c o m p l e t o el c u a d r o )
E l t e s t c u l o c o n t r a l a t e r a l d e b e s e r s i e m p r e e v a l u a d o (es m e j o r h a c e r l o
c o n el paciente de p i e ) .
E n m u c h o s casos e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l c u a d r o a n t e r i o r es
d i f c i l p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r l o g o .
TRATAMIENTO
G u a n d o e l d i a g n s t i c o es c o n f i r m a d o c l n i c a m e n t e o p o r e s t u d i o s p o r i m g e n e s e l m a n e j o m d i c o p e r m i t e q u e l a m a y o r a d e l o s casos se r e s u e l v a n
espontneamente.
o L i m i t a c i n de la a c t i v i d a d fsica
A n t e l asospecha det o r s i n de c o r d n espermtico, e lm d i c o de g u a r d i a
o A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides
debe solicitar:
oE x p l o r a c i n q u i r r g i c a ante la sospecha d e t o r s i n d e l c o r d n o falta de
L a b o r a t o r i o de r u t i n a c o n t i e m p o s de c o a g u l a c i n
I n m e d i a t a m e n t e se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l e s p e c i a l i s t a
resolucin sintomtica
( U r l o g o ) , n o o l v i d a r q u e se t r a t a d e u n a p r o b a b l e e m e r g e n c i a q u i r r g i c a
3o Epididimitis
y ser e l U r l o g o q u i e n d i s p o n g a los pasos a s e g u i r ( n u e v o s e s t u d i o s c o m -
U s u a l m e n t e vista e n a d u l t o s , s i e n d o l a causa m s f r e c u e n t e d e e s c r o t o
p l e m e n t a r i o s c o m o e c o - d o p p l e r d e l c o r d n y el testculo p a r a d e t e r m i n a r
a g u d o e n este g r u p o e t a r i o . E n r e l a c i n a l g r u p o e n t r e O y 15 a o s a f e c t a
si hay f l u j o de sangre, etc.)
p r i n c i p a l m e n t e a l o s v a r o n e s m a y o r e s d e 12 a o s . Es r a r o e n p r e p b e r e s ,
TRATAMIENTO
a u n q u e puede afectar a n i o s ms p e q u e o s , p a r t i c u l a r m e n t e asociado c o n
Exploracin testicular quirrgica inmediata
a n o r m a l i d a d e s congnitas d e l tracto u r i n a r i o bajo c o m o vejiga n e u r o g n i -
2. Torsin de los apndices testiculares y epididimarios
recientes de la u r e t r a .
ca, u r t e r e c t p i c o , h i p o s p a d i a s o a n o i m p e r f o r a d o , o i n s t r u m e n t a c i o n e s
E l a p n d i c e testicular o hidtide de M o r g a g n i y el a p n d i c e del e p i d d i m o

son propensos a latorsin e n laadolescencia (edad de i n c i d e n c i a similar
.34 G u a r d i a Mdica -
Nefrologaj
Urologa
3 ^
CUADRO CLNICO
Conclusiones
Trada: turgencia escrotal, eritema y dolor
L o s c u a d r o s d e e s c r o t o a g u d o c o n s t i t u y e n u n m o t i v o d e c o n s u l t a a l a Sala
D o l o r escrotal de h o r a s o das d e e v o l u c i n , asociado a e d e m a de c o m i e n z o

indolente
d e G u a r d i a , p o r l o q u e l o s m d i c o s q u e d e s a r r o l l a n s u a c t i v i d a d e n este
m b i t o d e b e n saber r e c o n o c e r o p o r t u n a m e n t e e l c u a d r o , i n t e n t a r esta-
D i s u r i a y fiebre ( n o s i e m p r e p r e s e n t e )
blecer los diagnsticos diferenciales m e n c i o n a d o s , y actuar c o n celeridad
Antecedentes de infecciones urinarias, uretritis, secrecin uretral, acti-
y e f i c i e n c i a ya q u e p u e d e n c o n s t i t u i r u n a e m e r g e n c i a m d i c a c o n n e c e s i d a d
v i d a d sexual, s o n d e o u r e t r a l o ciruga d e l t r a c t o u r i n a r i o
EXAMEN FSICO
D o l o r localizado a la palpacin del epiddimo
D o l o r y tumefaccin de t o d o el epiddimo
H e m i e s c r o t o masivamente i n f l a m a d o c o n ausencia dereparos a n a t m i c o s
definibles
E l r e f l e j o c r e m a s t r i c o d e b e e s t a r p r e s e n t e , s u a u s e n c i a es a l t a m e n t e s u gestiva d e t o r s i n d e l c o r d n e s p e r m t i c o ; s i n e m b a r g o , p u e d e ser d i f c i l
de d e m o s t r a r e n e l escroto a g u d a m e n t e i n f l a m a d o
Anlisis deo r i n a y u r o c u l t i v o : la presencia de piura, bacteriuria ou n
c u l t i v o d e o r i n a p o s i t i v o es a l t a m e n t e s o s p e c h o s o ( u n a n l i s i s d e o r i n a
n o r m a l n ol o descarta).
Anlisis de sangre
Ecografa testicular: puede revelar testculo y e p i d d i m o inflamados, a
m e n u d o c o n la presencia de hidrocele.
E c o - D o p p l e r c o l o r y estudios c o n radionclidos de testculo: revelan u n
flujo
de sangre a u m e n t a d o .
TRATAMIENTO
E n l o s a d o l e s c e n t e s l a e p i d i d i m i t i s d e b e ser t r a t a d a e n f o r m a agresiva.
Reposo e n cama p o r I a 3 das: acorta la e v o l u c i n clnica.
U n t i e m p o m s l a r g o d e r e s t r i c c i o n e s relativas ( p o r e j e m p l o : d e p o r t e s )
Elevacin d e l escroto (uso de suspensores anatmicos)
Aplicacin de fro o calor m o d e r a d o
A n t i i n f l a m a t o r i o s n o esteroides orales e n los n i o s c o n o r i n a estril (ayuda
la r e s o l u c i n de l a i n f l a m a c i n )
A n t i b i t i c o t e r a p i a ante l a sospecha de u n a i n f e c c i n u r i n a r i a (evitar la
instrumentacin uretral)
Se d e b e r e a l i z a r l a i n t e r c o n s u l t a c o n e l U r l o g o , y a q u e e n m u c h a s
o c a s i o n e s e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n las o t r a s p a t o l o g a s m e n c i o n a d a s
puede resultar sumamente dificultoso.
de t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o a l a b r e v e d a d , s i e n d o e l retraso d i a g n s t i c o o
teraputico claramente desfavorable e n cuanto al p r o n s t i c o . E n ocasiones,
es d i f i c u l t o s o e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l , p o r l o q u e n o se d e b e r e t r a s a r l a
consulta c o n e l especialista.
Bibliografa
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Urol Clin North Am 1998;25:715-23.
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Marcozzi D, S. Suner. "The nontraumatic acute scrotum". Emerg Med Clin North Am
2001;19:547-68.
Kass EJ, B Lundak. "The acute scrotum". PediatrClin North Am 1997;44:1251-66.
Horstman, WG. "Scrotal imaging". Urol Clin North Am 1997;24:653-71.
G A S T N CHIGANER
ieinicin
Presencia de u n t r o m b o e n e lsistema arterial p u l m o n a r , q u e p u e d e o n o
p r o v o c a r u n i n f a r t o d e p u l m n . L a m a y o r a se p r o d u c e a p a r t i r d e u n a
t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a ( T V P ) d e l sector i l e o f e m o r a l .
I n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o (ver capitulo 2)
E d e m a a g u d o d e p u l m n (ver captulo
C r i s i s a s m t i c a (ver captulo
3)
46)
Pericarditis aguda
N e u m o t o r a x (ver captulo
44)
A n e u r i s m a d i s e c a n t e d e a o r t a (ver captulo
N e u m o n a (ver captulo
l)
42)
D e r r a m e p l e u r a l (ver captulo
43)
o Hemorragia pulmonar
Factores predisponentes
T r o m b o s i s venosa p r o f u n d a
Insuficiencia cardaca
Neoplasia
Inmovilizacin prolongada
P o s o p e r a t o r i o ( d e c i r u g a p l v i c a o a b d o m i n a l m a y o r , r e e m p l a z o d e cadera
o rodilla)
Fracturas de pelvis, cadera o piernas
Parto o aborto
I n f a r t o agudo de m i o c a r d i o reciente
Antecedente de T E P
Estados de h i p e r c o a g u l a b i l i d a d
Obesidad
V e n a s varicosas
V^3
GUARDIA MDICA -
Neumonolora
Catter venoso femoral
39
o n d a T e n las d e r i v a c i o n e s p r e c o r d i a l e s d e r e c h a s , d e s v i a c i n d e l eje a l a
Sndrome nefrtico
derecha, b l o q u e o de r a m a derecha y el clsico p a t r n S 1 Q 3 T 3 .
U s o de estrgenos
A 41.1: BE"!
R a d i o g r a f a d e t r a x : R a r a vez sacar p u e d e r e v e l a r e l s i g n o d e H a m p t o n
AD C L N I C A DE TROMBOEMBOLiSJWO PUL
Signos o sntomas de TVP

Diagnstico diferencial menos probable que el de TEP
Frecuencia cardaca > 100 latidos por minuto
Ciruga o inmovilizacin en las ltimas 4 semanas
TEP o TVP previas
Hemoptisis
Cncer (en tratamiento actual o en los ltimos 6 meses o paliativo)
3
3
1.5
1.5
1.5
1
_1
( o p a c i d a d s e m i l u n a r c o n b a s e h a c i a l a s u p e r f i c i e p l e u r a l ) . Se p u e d e n v e r
t a m b i n zonas localizadas d e h i p o v a s c u l a r i z a c i n , sugestiva d e i n f a r t o
p u l m o n a r , e l e v a c i n d e l d i a f r a g m a , d e r r a m e p l e u r a l , atelectasias, i n filtrados
p u l m o n a r e s , p e r o n i n g u n a d e estas a l t e r a c i o n e s es d i a g n s t i c a .
A y u d a al diagnstico d i f e r e n c i a l c o n otras patologas.

E c o c a r d i o g r a m a : Es u n a t c n i c a r p i d a , p r c t i c a y sensible p a r a d e m o s t r a r
sobrecarga v e n t r i c u l a r derecha. L a presencia de hallazgos c o m p a t i b l e s
c o n cor-pulmonale a g u d o , h i p e r t e n s i n p u l m o n a r , c o g u l o s e n c a v i d a d e s
derechas y t r o m b o s i s de arterias p u l m o n a r e s proximales apoyan el d i a g nstico deT E P . til para pacientes c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o
Baja (5 a 10%)
Intermedia (25 a 45%)
Alta (70 a 90%)
<2
2-6
>6
p o r T E P masivo.
2. PRUEBAS ESPECFICAS:
Ce n t e l l o g r a m a p u l m o n a r deventilacin perfusin ( V / Q ) : La gammag r a f a d e p e r f u s i n es e l test d e screening m s t i l p a r a d e s c a r t a r u n T E P s i g n i -
Cuadro clinico
S n t o m a s : disnea sbita, tos, d o l o r u o p r e s i n p r e c o r d i a l , d o l o r
pleurtico, expectoracin hemoptica.
S i g n o s : t a q u i p n e a , rales, t a q u i c a r d i a , cianosis, s i g n o d e H o m a n s ,
frote pleural.
I . GENERALES:
L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , plaquetas, L D H , C P K , T G O y pruebas de
c o a g u l a c i n . Puede detectarse leucocitosis y a u m e n t o de la L D H , el nivel
de plaquetas as c o m o l o s t i e m p o s d e l a c o a g u l a c i n bsales s o n necesarios
previo al i n i c i o de la teraputica.
Estado cido-base y gasometra arterial: hipoxemia arterial (pO^ < 8 0
m m g H ) , a c o m p a a d a d e h i p o c a p n i a . L a ausencia d e h i p o x e m i a n o descarta
el d i a g n s t i c o , e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s j v e n e s , d o n d e hasta cerca d e u n
2 0 % puede cursar sin h i p o x e m i a .
D m e r o D : t i l p a r a d e s c a r t a r T E P c u a n d o es < 5 0 0 n g / m l y l a e v a l u a c i n
p r e v i a i n d i c a b a j a p r o b a b i l i d a d ; es u n e s t u d i o d e a l t a s e n s i b i l i d a d p e r o
de baja especificidad.
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : a m e n u d o es n o r m a l o r e v e l a c a m b i o s i n e s p e c f i c o s
c o m o taquicardia sinusal. Los trastornos del E C G t i e n d e n a corresponder
a e p i s o d i o s de T E P masivos. L o s signos m s sugestivos s o n i n v e r s i n de l a
ficativo.
S i t a n t o l a sospecha c l n i c a c o m o l a g a m m a g r a f a i n d i c a n q u e existe
alta p r o b a b i l i d a d d e T E P , e n e l 9 6 % d e los p a c i e n t e s ste ser c o n f i r m a d o

e n la angiografa. S i t a n t o la sospecha clnica c o m o la g a m m a g r a f a i n d i c a n
q u e existe b a j a p r o b a b i l i d a d d e T E P , e l 9 6 % d e l o s p a c i e n t e s n o t e n d r
s i g n o s d e T E P e n l a a n g i o g r a f a . F i n a l m e n t e , c u a n d o l a g a m m a g r a f a es
n o r m a l o c a s i n o r m a l , e l r i e s g o d e T E P es m u y b a j o a p e s a r d e l a s o s p e c h a
c l n i c a . E n e l e s t u d i o P I O P E D s l o e l 27% d e l o s p a c i e n t e s r e u n a u n a d e
estas t r e s c o n d i c i o n e s , e l r e s t o p r e c i s a r o n m s p r u e b a s d i a g n s t i c a s .
Ecografa d o p p l e r dem i e m b r o s i n f e r i o r e s : Cuando el centellograma
n o es d i a g n s t i c a o , p a r a d e s c a r t a r T V P . E n p a c i e n t e s c o n a l t a s o s p e c h a
y estudio negativo puede r e q u e r i r flebografa. L a T A C y R M I p e r m i t e n
ver T V P e n venas plvicas.
T C h e l i c o i d a l c o n contraste: Mxima sensibilidad para mbolos e n
las a r t e r i a s p u l m o n a r e s p r i n c i p a l e s , l o b u l a r e s o s e g m e n t a r i a s . P e r m i t e
ver c a m b i o s secundarios e n e lp a r n q u i m a asociados c o n T E P agudo o
crnico.
A n g i o g r a f a p u l m o n a r : Se d e b e r e a l i z a r c u a n d o l o s d a t o s c l n i c o s y l a s
p r u e b a s n o invasivas s o n e q u v o c o s o c o n t r a d i c t o r i o s .
Teraputica
Se d e b e i n i c i a r a n t i c o a g u l a c i n c o n h e p a r i n a n o f r a c c i o n a d a ( H N F ) o d e
bajo peso m o l e c u l a r ( H B P M ) , p o r u n p e r o d o de g - I O das, s u p e r p o n i e n d o
la a n t i c o a g u l a c i n o r a l .
Neumonolopa
GUARDIA MDICA -
H N F : b o l o d e 8 0 U l / k g I V , l u e g o 18 U l / k g / h e n s o l u c i n f i s i o l g i c a a pasar
p o r b o m b a i n f u s o r a I V , h a s t a l l e v a r e l K P T T a u n v a l o r d e 1,5 a 2 , 5 veces
d e l n o r m a l . Se c o r r i g e a las 6 h o r a s d e l b o l o s e g n e l n o r m o g r a m a :
PROBABILIDAD
PARA
80 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 4 Ul/kg/h

40 Ul/kg en bolo y aumentar el goteo 2 Ul/kg/h
Sin cambios
<35
35-45
46-70
71-90
>90
DMERO
DE ALTA
BAJA
TEP
SENSIBI
LIDAD
Suspender 30 min y disminuir el goteo 2 Ul/kg/h

Suspender 1 hora y disminuir el goteo 3 Ul/kg/h
X
POSITIVO
NEGATIVO
H
DIAGNSTICO
C o n t r o l a r e l K P T T a las 6 h o r a s d e l c a m b i o d e d o s i s y m o d i f i c a r h a s t a
CENTELLOGRAMA
V/QoTC
DESCARTADO
q u e se e n c u e n t r e e n r a n g o . C u a n d o d o s c o n t r o l e s c o n s e c u t i v o s e s t n e n
r a n g o c o n t r o l a r cada 2 4 h s .
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl} Med 2003;349:1247-56.
HBPM:
E n o x a p a r i n a : I m g / k g / l 2 hs. S C
PROBABILIDAD BAJA PARA
N a d r o p a r i n a : 8 5U I A X a / k g . A ttulo indicativo, e nf u n c i n del peso:
TEP
0 , 1 m l / l O kg/12 h s .
C E N T E L L O G R A M A V/Q
D a l t e p a r i n a : 1 2 0U I / k g / l 2 hs. S C
TC
Anticoagulacin oral:
Se d e b e i n i c i a r j u n t a m e n t e c o n l a h e p a r i n a . Se d e b e c o n t i n u a r c o n
CENTELLO
CENTELLOGRAMA
V/Q
h e p a r i n a hasta l o g r a r dos das consecutivos R I N > a 2 .
V/Q
ALTA P R O B A B I L I D A D
NEGATIVO
TC
NEGATIVA
u n R I N d e 2 a 3 . Se c o n t i n a m i e n t r a s p e r s i s t a u n s n d r o m e p r o t r o m -
DIAGNSTICO
b t i c o , p e r m a n e z c a n los factores d e r i e s g o o s i existe r e c u r r e n c i a d e l a
DESCARTADO
ECOGRAFA
DOPPLER
ECOGRAFA DOPPLER DE
MA/UI
DEMMII
enfermedad tromboemblica.
A c e n o c u m a r o l : I 2 m g / d a dosis i n i c i a l va o r a l .
NE
W a r f a r i n a : 2,5 ~ 5 g / d a dosis i n i c i a l va o r a l .
m
DIAGNSTICO
CONFIRMADO
INICIAR
N E
T r o m b o l i s i s : N o e x i s t e c o n s e n s o e n c u a n t o a s u u s o , se l o p u e d e i n d i c a r
ARTERIOGRAFA
PULMONAR
ante u n T E P masivo c o n c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o y/o d i s f u n c i n del
DIAGNSTICO
DESCARTADO
derecho.
r t P A I O O m g l V e n 2 hs.
E s t r e p t o q u i n a s a : b o l o de 2 5 O O O u y I O O O O O u / h o r a p o r 2 4 hs.
U r o q u i n a s a : b o l o d e 4 4 0 0 U y / k g y 2 2 0 0 U / k g / h p o r 12 h s .
F i l t r o e n l a v e n a cava i n f e r i o r :
Recurrencia t r o m b o e m b l i c a bajo adecuado rango de anticoagulacin
C o n t r a i n d i c a c i n absoluta para recibir anticoagulantes
POSITIVO
BAJA P R O B A B I L I D A D
Se p r o l o n g a p o r u n p e r o d o m n i m o d e 6 m e s e s , d e b i n d o s e m a n t e n e r
ventrculo
TC
CENTELLOGRAMA INTERMEDIA O
"
NEGATIVA
INICIAR
TRATAMIENTO
[ DDI A G N S T I C O
DESCARTADO
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. IV Engl jMed
2003;349:1247-56.
TRATAMIENTO
GUARDIA MDICA -
Neumonologa 4 3
2
P R O B A B I L I D A D ALTA
PARA
TEP
C E N T E L L O G R A M A V/Q
CENTELLOGRAMA
V/Q
O TC
C E N T E L L O G R A M A I N T E R M E D I A O BAJA
NEGATIVO
PROBABILIDAD O TC
CENTELLOGRAMA
NEGATIVO
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO CONFIRMADO
E C O G R A F A D O P P L E R D E MA/lll
DESCARTADO
ALTA
PROBABILIDAD
INICIAR
TRATAMIENTO
Fedullo F, VF Tapson. "The Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism". N Engl J Med

2003;349:1247-56.
Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL etal. "The diagnostic approach to acute venous thromboembolism: clinical practice guideline". Aro J Respir Crit Care Med 1999;160:1043-66.
"Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism". Eur Heart J
2000;21:1301-36.
The PIOPED Investigators. "Valu of the ventilation/perfusion sean in acute pulmonary
embolism: results ofthe Prospective Investigaron of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)". JAMA 1990;263:2753-9.
Brown, MD et al. "An Emergency Department Guideline for the Diagnosis of Pulmonary
Embolism". Acad Emerg Med. 2005;12:20-25.
Parodi R, A Greca. "Anticoagulacin". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. I ed.
Rosario, Argentina: Corpus, 2005;393-405.
Parodi R, M Garca. "Los estados tromboflicos". En: Greca A, Gallo R, Parodi R. Medicina
Ambulatoria. I ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2007;305-312.
5
POSITIVO
'
NEGATIVO
ARTERIOGRAFA
INICIAR
PULMONAR
TRATAMIENTO
POSITIVA""*)
[INICIARTRATAMIENTO")
NEGATIVA
DIAGNOSTICO
DESCARTADO)
42. Neumona aguda de la

comunidad
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl J Med 2003;349:1247-56.

PROBABILIDAD I N T E R M E D I A PARA
C E N T E L L O V/Q
o TC
TEP
D A M I N C A R L S O N Y J A V I E R SOSA
c
v
*\
C E N T E L L O G R A M A ALTA, I N T E R M E D I A 0 BAJA
CENTELLOGRAMA
V/Q
NEGATIVO
P R O B A B I L I D A D 0 TC
TC
NEGATIVA
POSITIVA
1
DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
E C O G R A F A D O P P L E R D E A/1MII
DESCARTADO
CONFIRMADO
INICIAR
TRATAMIENTO
Definicin
L a n e u m o n a a g u d a d e l a c o m u n i d a d ( N A G ) es u n a i n f e c c i n d e l o s a l v o l o s ,
va area d i s t a l e i n t e r s t i c i o p u l m o n a r . D e b i d o a q u e el d i a g n s t i c o p a t o l g i c o
es u s u a l m e n t e i m p r a c t i c a b l e se u t i l i z a l a s i g u i e n t e d e f i n i c i n o p e r a t i v a :
i ) Infeccin aguda d e l p a r n q u i m a p u l m o n a r acompaada de:
POSITIVO
NEGATIVO
INICIAR
I n f i l t r a d o s nuevos e n la radiografa detrax, o
Hallazgos a u s c u l t a t o r i o s c o m p a t i b l e s (rales crepitantes, signos d e
ARTERIOGRAFA
consolidacin)
TRATAMIENTO
2 ) Ms a l g u n o de l o s s i g u i e n t e s sntomas ( 2 ms)
(
flN
ICIAR
POSITIVA
TRATAMIENTO
)'(
)c
NEGATIVA
Fiebre o hipotermia
X
DIAGNSTICO
DESCARTADO
Adaptado de Fedullo F, Tapson VF. N Engl) Med 2003;349:1247-56.
Bibliografa
"BTS Guidelines for the Management of Suspected Acute Pulmonary Embolism". Thorax
2003; 48:470-484.
Escalofros
Sudoracin
8
Tos con o sin expectoracin
Disnea
C a m b i o de la e x p e c t o r a c i n
D o l o r torcico
244
GUARDIA MDICA -
Neumonologa
3) E n p a c i e n t e s q u e n o h u b i e r a n estado i n t e r n a d o s I g das antes de

iniciado el cuadro.
L a d i s t r i b u c i n d e a g e n t e s e t i o l g i c o s se r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d ,
c o m o r b i l i d a d e s y la presencia de factores q u e c o n f i e r e n u n riesgo
L a N A G p u e d e asociarse y/o presentarse c o n s n t o m a s i n e s p e c f i c o s
como
especial
para determinados patgenos.
fatiga, m i a l g i a s , d o l o r a b d o m i n a l , a n o r e x i a , cefalea, cadas o s n d r o m e

confusional, especialmente e n ancianos o i n d i v i d u o s debilitados.
Epidemiologa y mortalidad
En
2 0 0 4 l a tasa d e n o t i f i c a c i n d e n e u m o n a s e n A r g e n t i n a f u e d e 567
c a s o s / l O O O O O h a b i t a n t e s , l a i n c i d e n c i a r e a l es s e g u r a m e n t e m u c h o m a y o r .
E l 8 0 % d e l o s casos se t r a t a e n f o r m a a m b u l a t o r i a . R e p r e s e n t a l a s e x t a c a u s a
d e m u e r t e . L a m o r t a l i d a d p r o m e d i o es d e 4 % p e r o v a r a s e g n l a s e v e r i d a d ( < 1 % a m b u l a t o r i o s , 1 8 % e n a n c i a n o s y 37% e n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s a
terapia intensiva).
Etiologa
Una
e n o r m e cantidad de m i c r o o r g a n i s m o s puede provocar u n a N A C pero
g e n e r a l m e n t e , est p r o d u c i d a p o r l o s p a t g e n o s r e s p i r a t o r i o s h a b i t u a l e s . E l
TABLA 42.2:
wmutt
Alcoholismo
EPOC* y/o tabaquismo
Residente en geritricos
Drogadiccin endovenosa
Aspiracin masiva
Epidemia de influenza
Contacto con agua estancada
Exposicin a aves
Exposicin a animales de granja
Exposicin a conejos
Bronquiectasias, fibrosis qustica
Tratamiento antibitico reciente
ETIOLOGA s(
S. pneumoniae, anaerobios, BGNA*, I/.. tuberculosis

5. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
5. pneumoniae, BGNA*, H. influenzae, 5. aureus, anaerobios
S. aureus, anaerobios, tuberculosis, Pneumocystis carinii

Anaerobios, bacilos aerobios gram-negativos, neumonitis qumica
Influenza, 5. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Leptospira interrogans
C. psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum
Coxiella burnetii
Franciscella tularensis
Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, 5. aureus
5.pneum^
* EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; BGNA: bacilos Gram negativos aerobios
Streptococcus pneumoniae es l a c a u s a m s f r e c u e n t e ( 6 0 % ) , l e s i g u e n ( c o n u n a f r e c u e n c i a v a r i a b l e ) : Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Mycoplasmapneumoniae,
L a n e u m o n a a s p i r a t i v a debe sospecharse e n pacientes c o n riesgo de m a -
Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureusy b a c i l o s a e r b i c o s G r a m ( - ) . L o s v i r u s
c r o - a s p i r a c i n ( d e p r e s i n del nivel de conciencia, i n c o m p e t e n c i a gastroeso-
influenza, parainfluenza,
fgica o e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r ) e i n f i l t r a d o s e n los sectores p u l m o n a r e s
adenovirusj
sincicial respiratorio o c a s i o n a n a p r o x i m a d a m e n t e
e l I O % d e l a s N A G . Legionellapneumophila
es e x c e p c i o n a l e n n u e s t r o p a s . L a t u -
b e r c u l o s i s es f r e c u e n t e e n n u e s t r o m e d i o y p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o N A C .
| TABLA 42.1: D I S T R I B U C I N DE P A T G E N O S S E G M S U E N D E D
Ambulatorio
Internacin sala general
Internacin terapia intensiva
BGNA: Bacilos Gram negativos aprnhios
5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Virus
H. influenzae
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
5. aureus
Polimicrobiana
Virus
BGNA*
5. pneumoniae
BGNA*
5. aureus
Virus
M. pneumoniae
Polimicrobiana
L pneumophila
H. influenzae
que q u e d a n e n declive e n la p o s i c i n s u p i n a . Los g r m e n e s i m p l i c a d o s s o n u n a

m e z c l a d e flora e n d g e n a y a n a e r o b i o s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o s u p e r i o r .
Lugar de tratamiento
E l l u g a r d e t r a t a m i e n t o ( a m b u l a t o r i o , sala g e n e r a l o u n i d a d d e t e r a p i a i n t e n s i v a ) e s t d e t e r m i n a d o p o r l a s e v e r i d a d d e l a N A C . E s t a c a t e g o r i z a c i n es
f u n d a m e n t a l ya q u e establece la n e c e s i d a d de e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s ,
el s i t i o y t i p o d e a t e n c i n y e l t r a t a m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o i n i c i a l .
Se h a n u t i l i z a d o m l t i p l e s r e g l a s d e p r e d i c c i n q u e se b a s a n e n a s i g n a r
u n p u n t a j e a la presencia de factores p r o n s t i c o s asociados a u n m a y o r riesgo
de m u e r t e , c o m o e d a d , hallazgos d e l e x a m e n f s i c o , l a b o r a t o r i o y r a d i o g r a f a
de t r a x . Estas reglas s o n r a z o n a b l e m e n t e t i l e s p e r o i n c a p a c e s d e a b a r c a r
e n su t o t a l i d a d l a c o m p l e j i d a d de cada p a c i e n t e i n d i v i d u a l y n o r e e m p l a z a n
al b u e n j u i c i o c l n i c o . E n l t i m a i n s t a n c i a l a c a t e g o r i z a c i n d e u n p a c i e n t e
es e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o d e r a z o n a m i e n t o q u e se f u n d a m e n t a e n l o s
f a c t o r e s q u e se i n c l u y e n e n l a T a b l a 4 2 - 3 L a n e c e s i d a d d e i n t e r n a c i n se b a s a e n l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s
(en p a r t i c u l a r si s o n mltiples o estn descompensadas)
directamente relacionados c o nla severidad de la N A C .
y/o e n hallazgos
GUARDIA MDICA
TABLA 4 2 3 :
Neumonologa
FACTORES P R O N S T I C O S DE
47^
NEUMONA
L a b o r a t o r i o g e n e r a l : p u e d e n o realizarse e n m e n o r e s de 6 5 aos q u e
EDAD > 65
AOS
n o p r e s e n t e n c o m o r b i l i d a d e s n i n i n g u n o de los signos de severidad e n
R E P E R C U S I N EN EL E X A M E N F S I C O
30 ciclos/min
S I S T L I C A < 90 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA
COMORBILIDADES
PRESIN ARTERIAL
NEOPLASIA
EPOC
PULSO >
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
BRONQUIECTASIAS
T E M P E R A T U R A < 35 > 40C
INSUFICIENCIA
DIABETES
CONFUSIN O DEPRESIN DEL SENSORIO
CARDACA
MELLITUS
HEPATOPATA C R N I C A
ALCOHOLISMO
E X T E N S I N EN LA
DESNUTRICIN
COMPROMISO
HIV/SIDA
CAVITACIN
ESPLENECTOMA
DEMENCIA
AVANZADA
RPIDA
saturacin de oxgeno.
RADIOGRAFA
i n t e r n a n d e b e r a n t o m a r s e dosmuestras de h e m o c u l t i v o . L a u t i l i d a d
DERRAME PLEURAL V O L U M I N O S O O
SIN
LEUCOCITOS: <
IMPOSIBILIDAD DE ADQUIRIR
MEDICACIN
D U D A S S O B R E LA A D H E R E N C I A A L T R A T A M I E N T O
t e s q u e v a n a s e r m a n e j a d o s e n f o r m a a m b u l a t o r i a . E n p a c i e n t e s q u e se
PROGRESIN
EXAMEN DE L A B O R A T O R I O
CONVIVIENTES
E x a m e n m i c r o b i o l g i c o : n o se r e c o m i e n d a h a c e r e s t u d i o s e n p a c i e n -
DE M S DE U N L B U L O
FACTORES S O C I A L E S
ACCESO DIFICULTOSO A SERVICIOS DE S A L U D
solicitar: h e m o g r a m a , f u n c i n r e n a l y heptica, glucemia, i o n o g r a m a y
125 latdos/min
ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR
e l e x a m e n f s i c o y e n l a r a d i o g r a f a d e t r a x . D e o t r o m o d o , se d e b e r a
>
d e l e x a m e n d e e s p u t o es c o n t r o v e r t i d a y a q u e c a r e c e d e s e n s i b i l i d a d
TABICADO
y e s p e c i f i c i d a d y e n m s d e l a m i t a d d e l o s casos l a m u e s t r a n o r e s u l t a
3 000 > 40 000/mm 3
N E U T R F I L O S : < i ooo/mm
Pa0 : < 6o mmHg o PaC0 : > 50 mmHg (Fi0 :2i%)
3
PH A R T E R I A L : < 7,35. H E M A T O C R I T O : < 3 0 %

HEMOGLOBINA:
UREMIA: >
<9
g/dl
50 mg/dl o
CREATININEMIA: >
2 mg/dl
r e p r e s e n t a t i v a . Es til f r e n t e a l a sospecha de M . t u b e r c u l o s i s .
O t r o s : e n casos d e s o s p e c h a c l n i c a o e p i d e m i o l g i c a o e n p a c i e n t e s q u e
evolucionan desfavorablemente,
se p u e d e n i n v e s t i g a r : Coxiella
burnetii,
leptospira, h a n t a v i r u s , v i r u s r e s p i r a t o r i o s ( i n f l u e n z a , s i n c i c i a l r e s p i r a t o r i o ,
a d e n o v i r u s , p a r a i n f l u e n z a ) , Chlamydiapsitacciy Pneumocystis carinii. L a s o l i c i t u d
d e e s t u d i o s p a r a H I V se b a s a e n l a s o s p e c h a c l n i c a , l o s a n t e c e d e n t e s y l a
Neumona severa. Internacin en unidad de cuidados intensivos (UT!)

E n t r e u n I O a 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e se i n t e r n a n r e q u i e r e n
c o n f o r m i d a d del paciente.
cuidados
intensivos.
Se h a n p r o p u e s t o l o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s p a r a d e c i d i r l a i n t e r n a c i n
enUTI.
Criterios menores: valorados e n el m o m e n t o de laadmisin (2 de3 )
1) I n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a s e v e r a ( P a O ^ / F i C ^ < 2 5 o )
2) C o m p r o m i s o de ms de 2 lbulos e nla radiografa de trax
3) P r e s i n arterial sistlica < de 9 0 m m H g
C r i t e r i o s mayores: valorados e n la a d m i s i n o d u r a n t e la evolucin ( i de 2 )
Tratamiento
E n l a p r c t i c a e l p a t g e n o r e s p o n s a b l e r a r a m e n t e se c o n o c e y p o r e n d e e l
t r a t a m i e n t o i n i c i a l debe ser e m p r i c o , o r i e n t a d o a l o s agentes e t i o l g i c o s
ms probables.
L a e l e c c i n de a n t i b i t i c o s exige r a c i o n a l i d a d y p r u d e n c i a para m i n i m i z a r el f e n m e n o de resistencia bacteriana. L o s cambios e n el p e r f i l
d e r e s i s t e n c i a a ( 3 - l a c t m i c o s d e l S. pneumoniae
h a n t e n i d o escaso i m p a c t o
e n l a p r c t i c a y a q u e las cepas n o s u s c e p t i b l e s t i e n e n u n a C I M > 4 m c g / m i
1) R e q u e r i m i e n t o d e v e n t i l a c i n m e c n i c a
y son excepcionales.
2) R e q u e r i m i e n t o de vasopresores (shock sptico)
r e s i s t e n c i a i n t e r m e d i a c o n s t i t u y e l a base p a r a l a u t i l i z a c i n d e dosis altas
L a p r e v a l e n c i a a c t u a l d e S. pneumoniae
c o nniveles de
A q u e l l o s pacientes q u ee v o l u c i o n a n e n f o r m a desfavorable d u r a n t e su
de a m i n o p e n i c i l i n a s p a r a alcanzar c o n c e n t r a c i o n e s s u p e r i o r e s a l a C I M
i n t e r n a c i n e n l a sala o q u e p r e s e n t a n o t r o s f a l l o s o r g n i c o s , d i f i c u l t a d e n
r e q u e r i d a . Otras recomendaciones para c o m b a t i r laresistencia i n c l u y e n
e l m a n e j o d e las s e c r e c i o n e s u o t r a s s i t u a c i o n e s q u e r e q u i e r e n m o n i t o r e o
restringir el uso de cefalosporinas
especfico, t a m b i n d e b e n ser ingresados e n t e r a p i a i n t e n s i v a .
i n t e r n a d o s , ya q u efavorece el d e s a r r o l l o de resistencia e n bacilos g r a m -
S u r e a l i z a c i n d e p e n d e d e l estado c l n i c o d e l i n d i v i d u o , l a n e c e s i d a d d e estudios epidemiolgicos o de a r r i b a r a ciertos diagnsticos diferenciales.
* R a d i o g r a f a d e t r a x : debe realizarse en todos los casos e n q u e se s o s p e c h e u n a
n e u m o n a . E l e x a m e n c l n i c o carece d e s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d p a r a
el d i a g n s t i c o . P u e d e ser n o r m a l e n etapas t e m p r a n a s , n e u t r o p e n i a o
deshidratacin.
de 3
n e g a t i v o s y e n t e r o c o c o - , y u t i l i z a r a las
generacin y vancomicina en
fluoroquinolonas
con prudencia
ya q u e s u u s o i n d i s c r i m i n a d o a c e l e r a r a e l d e s a r r o l l o d e r e s i s t e n c i a e n 5.
pneumoniae
y G r a m negativos.
1) PACIENTES ELEGIBLES PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO

L a c o b e r t u r a se o r i e n t a a l g e r m e n m s f r e c u e n t e (S. pneumoniae).
Si b i e n la a m o x i -
c i l i n a n o c u b r e a a l g u n o d e l o s p a t g e n o s d e este g r u p o , e n p a c i e n t e s j v e n e s y
s i n c o m o r b i l i d a d e s , a n t e l a f a l t a d e r e s p u e s t a a las 7 2 h o r a s p u e d e a d e c u a r s e e l
t r a t a m i e n t o s i n mayores riesgos. M a c r l i d o s y d o x i c i c l i n a c u b r e n la m a y o r a de
GUARDIA MDICA -
Neumonologa
l o s a g e n t e s e t i o l g i c o s d e este g r u p o y s o n u n a i n d i c a c i n a l t e r n a t i v a d e i n i c i o .
L o s a d u l t o s m a y o r e s y/o c o n c o m o r b i l i d a d e s p u e d e n a g r e g a r K influenzae, S. aureus
y B G N A p o r l o q u e l a e l e c c i n i n i c i a l d e b e c o n t e m p l a r esta p o s i b i l i d a d .
TABLA 42.4:
GRMENES A CUBRIR
TRATAMIENTO A M B U L A T O R I O D E
TRATAMIENTO DE ELECCIN
NAC
ALTERNATIVO
< DE 65 A O S S I N C O M O R B I L I D A D E S
5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Amoxicilina va oral
1 g c/8 12 hs.
Claritromicina va oral, 500 mg c/12 hs.

o azitromicina va oral, 500 mg/da, por 5 das
o doxiciclina va oral, 100 mg c/12 hs.
Amoxicilina-clavulanato o
sulbactam va oral
875/125 mg c/8-12 hs.
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
va EV 1,5 g c/8 hs.
ms
Claritromicina va EV 500 mg c/12 hs,
o Levofloxacina va EV 750 mg/da
Ceftriaxona va EV, 2 g/da

ms
claritromicina va EV, 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV, 500 mg/da
ms clindamicina va EV 600 mg
c/8 hs
CON FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A ( B R O N Q U I E C T A S I A S , U S O DE A N T I B I T I C O S DE A M P L I O

ESPECTRO, U S O DE CORTICOIDES, D E S N U T R I C I N )
Agrega
P. aeruginosa
> DE 65 A O S Y/O CON C O M O R B I L I D A D E S
Agregan:
H. influenzae
M. catarrhalis
S. aureus, BGNA
S I N FACTORES DE R I E S G O PARA P S E U D O M O N A
5. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
5. aureus
BGNA
L pneumophila
Cefepime va EV 2 g c/12 hs. o

Piperacilina/tazobactam (va EV) 4,5
gc/8 hs.
ms amikacina va EV 15 mg/kg/da
ms claritromicina (va EV) 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV 750 mg/da
Levofloxacina va oral, 500 mg/da

o gatifloxacina va oral, 400 mg/da
o ceftriaxona va IM, 1 g/da
Ceftazidima va EV, 2 g c/8 hs.

ms amikacina va EV 15 mg/
kg/da
ms claritromicina va EV 500 mg
c/12hs.
o levofloxacina va EV 750 mg/da
2) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN SALA GENERAL

La necesidad de internacin obedece, e n general, a u n a m a y o r severidad
INICIO DEL TRATAMIENTO POR VA ORAL
o a l a p r e s e n c i a d e c o m o r b i l i d a d e s . E n esta s i t u a c i n es r a z o n a b l e r e a l i z a r
E n pacientes i n t e r n a d o s q u e r e c i b e n t r a t a m i e n t o p o r va e n d o v e n o s a
u n a c o b e r t u r a c o n t r a u n n m e r o m a y o r d e agentes e t i o l g i c o s e i n i c i a r e l
c a m b i a r s e a v a o r a l c u a n d o e l p a c i e n t e es capaz d e t o l e r a r p o r b o c a y p r e s e n t a
t r a t a m i e n t o p o rva endovenosa. L a necesidad de agregar u n segundo a n -
u n a respuesta clnica favorable ( d i s m i n u c i n de la tos, f i e b r e y leucocitosis).
t i b i t i c o p a r a c u b r i r b a c t e r i a s a t p i c a s es c o n t r o v e r t i d a . A l g u n o s
autores
puede
DURACIN DELTRATAMIENTO
r e c o m i e n d a n asociar m a c r l i d o s o f l u o r o q u i n o l o n a s c o n p - l a c t m i c o s e n
N o e x i s t e n e v i d e n c i a s q u e f u n d a m e n t e n las r e c o m e n d a c i o n e s r e s p e c t o d e
p a c i e n t e s m s graves o c o n m l t i p l e s c o m o r b i l i d a d e s .
la d u r a c i n d e l t r a t a m i e n t o . E n g e n e r a l u n a N A C leve a m o d e r a d a p u e d e
c u r a r e n 7 d a s . L o s i n t e r n a d o s p u e d e n n e c e s i t a r h a s t a I O a 1 4 d a s y n o se
T A B 4 2 . 5 : TRATAMIENTO D E NAC E N I N T E R N A C I N
GERMENES A CUBRIR
S. pneumoniae
H. influenzae
M. pneumoniae
C pneumoniae
5. aureus
BGNA
| TRATAMIENTO D E E L E C C I N
Amoxicilina-clavulanato o sulbactam
vaEV, l,5gc/8hs.
ms?
claritromicina va EV, 500 mg c/12 hs.
ALTERNATOO
Ceftriaxona va EV, 2 g/da

ms?
claritromicina va EV, 500 mg c/12 hs.
o clindamicina va EV 600 mg c/8 hs.
3) PACIENTES QUE SE INTERNAN EN TERAPIA INTENSIVA

L o s p a c i e n t e s c o n N A C g r a v e t i e n e n a l t a m o r t a l i d a d , e s p e c i a l m e n t e s i se
d e m o r a e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o o l a e l e c c i n i n i c i a l d e a n t i b i t i c o s es
i n a d e c u a d a . L ac o m b i n a c i n d e P-lactmicos + i n h i b i d o r d e P-lactamasas
o cefalosporinas de 3 g e n e r a c i n asociados a u n m a c r l i d o o a u n a f l u o A
r o q u i n o l o n a , b r i n d a n u n a a d e c u a d a c o b e r t u r a e n l a m a y o r a d e e s t o s casos.
E n p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a p s e u d o m o n a se r e c o m i e n d a a s o c i a r
dos agentes activos f r e n t e a l a m i s m a .
justificara p r o l o n g a r e l t r a t a m i e n t o m s all.
E n l a s i n f e c c i o n e s p o r Mycoplasma
pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae
el
t r a t a m i e n t o debera extenderse p o r 3 semanas.
Bibliografa
Bantar C, Bavestrello L, Curcio D, Jasovich A, Consensur group. "Acute Community-Acquired
Pneumona in Adults: Guidelines for InitialAntimicrobialTherapy Based on Local Evidence from a
South American Working Group (ConsenSur)". Journal ofChemotherapy 2002;14, Supl 4,1-24.
Luna C, Calmaggi A, Caberlotto 0 y col. Grupo Argentino de estudio de la NAC. "Neumona
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oflnternal
Medicine 16 ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc. 2005.

th
Neumonologia
5^
43- Derrames pleurales
U n a vez s o s p e c h a d o d e b e r c o n f i r m a r s e c o n u n a r a d i o g r a f a d e t r a x f r e n t e
y p e r f i l . L a e c o g r a f a es m s s e n s i b l e q u e l a r a d i o g r a f a , y p u e d e u t i l i z a r s e
Diagnstico
c u a n d o p o r r a d i o g r a f a n o se i d e n t i f i c a d e r r a m e y s i g u e h a b i e n d o s o s p e c h a
Definicin
del m i s m o .
P r e s e n c i a d e exceso d e l q u i d o e n l a c a v i d a d p l e u r a l .
Indicacin de toracocentesis
Fisiopatologa
L a t o r a c o c e n t e s i s es f u n d a m e n t a l e n l a e v a l u a c i n . E s t i n d i c a d a e n t o d o s
Los m e c a n i s m o s f u n d a m e n t a l e s s o n a u m e n t o dela p r e s i n hidrosttica ca-
l o s casos d e d e r r a m e p l e u r a l c l n i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v o ( > I O m m e n l a r a -
p i l a r (insuficiencia cardaca), d i s m i n u c i n de lap r e s i n onctica d e l plasma
d i o g r a f a e n d e c b i t o l a t e r a l ) c u y a e t i o l o g a n o se c o n o c e .
( h i p o a l b u m i n e m i a , sndrome nefrtico), a u m e n t o de p e r m e a b i l i d a d ca-
U n i c a m e n t e n o se p u n z a r c u a n d o l a s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a
p i l a r (enfermedades i n f l a m a t o r i a sy neoplasias de lap l e u r a ) y d i s m i n u c i n
c o m o c a u s a d e l d e r r a m e sea m u y a l t a ( s i g n o s d e I C C : d e r r a m e b i l a t e r a l y
del drenaje linftico (metstasis g a n g l i o n a r e s ) .
s i m t r i c o , a u s e n c i a d e fiebre y a u s e n c i a d e d o l o r t o r c i c o ) . E n e s t o s casos
se p u e d e r e a l i z a r u n a p r u e b a c o n d i u r t i c o s p o r 3 d a s ; s i n o r e s p o n d e
Etiologa
adecuadamente
deber realizarse toracocentesis. L a toracocentesis
slo
L a m a y o r p a r t e d e l o s d e r r a m e s p l e u r a l e s se d e b e n a l a s c a u s a s q u e se
perseguir objetivos diagnsticos a menos que el paciente presente d e -
describen e nlaTabla 4 3 S e r n
r r a m e p l e u r a l m o d e r a d o a s e v e r o a s o c i a d o a d i s n e a ; e n este caso se p u e d e
e x u d a t i v o s c u a n d o s u causa sea e l
a u m e n t o d e l a p e r m e a b i l i d a d c a p i l a r , y t r a s u d a t i v o s c u a n d o se d e b a n a l
r e a l i z a r l a e v a c u a c i n d e I 5 0 0 c c d e l q u i d o p a r a m e j o r a r estos s n t o m a s .
a u m e n t o de lap r e s i n hidrosttica o la d i s m i n u c i n del p o d e r o n c t i c o
L a u t i l i d a d d e l a t o r a c o c e n t e s i s es, e n p r i m e r l u g a r , d i f e r e n c i a r e x u d a d o
del plasma.
d e t r a s u d a d o . P a r a e l l o se u t i l i z a r n l o s c r i t e r i o s e s t a b l e c i d o s p o r R i c h a r d
Light. (Tabla 4 3 . 2 )
Neumonas (derrame paraneumnico)

Neoplasias
Tuberculosis
Embolia pulmonar*
Pleuresa viral
Posquirrgico {bypass coronario; ciruga torcica)
Insuficiencia cardaca congestiva (ICC)

Cirrosis con ascitis
Embolia pulmonar*
Sndrome nefrtico
Hipoalbuminemia
Pericarditis constrictiva
A/lixedema
* El tromboembolismo pulmonar provoca un derrame pleural con caractersticas de exudado en aproximadamente el 80% de los casos, donde se produce un aumento de la permeabilidad de la pleura visceral por
isquemia y/o liberacin de sustancias vasoactivas, con o sin presencia de infarto pulmonar; mientras que
en cerca del 20% restante los derrames presentan caractersticas de trasudado, ya sea por formacin de
atelectasias o por insuficiencia cardaca secundaria al tromboembolismo pulmonar. Tambin, hasta un 10%
de los derrames pleurales asociados a neoplasias tienen caractersticas de trasudados.
Protenas en lquido pleural/protenas en suero > 0,5

LDH** en lquido pleural/LDH en suero > 0,6
LDH de lquido pleural > a 2/3 del lmite superior de LDH
srica
,
-,
*
*La presencia de uno de estos criterios define exudado
**LDH: lctico deshidrogenasa
L o s c r i t e r i o s d e L i g h t t i e n e n u n a s e n s i b i l i d a d m u y alta p a r a d i a g n o s ticar e x u d a d o , s i e n d o s u e s p e c i f i c i d a d ms baja. P o r esto, si la sospecha d e
t r a s u d a d o es m u y a l t a p e r o l o s c r i t e r i o s d e L i g h t i n d i c a n e x u d a d o , se p u e d e
realizar el gradiente dea l b m i n a entre el lquido p l e u r a l y la sangre. U n a
Cuadro clnico
d i f e r e n c i a > 1,2 g / d l i n d i c a r t r a s u d a d o . E s t a s i t u a c i n p u e d e v e r s e e n p a -
Puede presentarse c o n sintomatologa variada, disnea, d o l o r torcico,
p l e u r a l p u e d e n c o n c e n t r a r s e a l evacuarse l q u i d o c o n l o s d i u r t i c o s .
fiebre.
Depender dela cantidad delquido, lavelocidad de produccin
y l a c a u s a s u b y a c e n t e . E n e l e x a m e n f s i c o se d e t e c t a r m a t i d e z d e s p l a z a b l e
( p u e d e n o s e r d e s p l a z a b l e e n caso d e d e r r a m e s t a b i c a d o s ) , v i b r a c i o n e s v o cales y m u r m u l l o v e s i c u l a r d i s m i n u i d o s o a b o l i d o s , y c u a n d o e l l q u i d o es
escaso, p o d r a u s c u l t a r s e e n o c a s i o n e s u n f r o t e p l e u r a l .
cientes c o n I C C tratados c o n diurticos, cuyos c o m p o n e n t e s d e l l q u i d o

E l a s p e c t o d e l l q u i d o p l e u r a l es m u y i m p o r t a n t e y p u e d e g u i a r e l d i a g nstico y el tratamiento:
Hemorrgico: puede deberse a u n h e m o t r a x ( h e m a t o c r i t o d e l lquido
p l e u r a l > 5 0 % d e l d e l a s a n g r e ) . Se d e b e h a b i t u a l m e n t e a t r a u m a t i s m o s
t o r c i c o s , e n p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s , c o n o s i n f r a c t u r a s costales. S i
GUARDIA MDICA
Neumonologa
e l h e m a t o c r i t o es < 5 0 % p u e d e d e b e r s e a n e o p l a s i a s , t r o m b o e m b o l i s m o
53^
G R F I C O 4 3 4 : A L G O R I T M O D I A G N S T I C O Y M A N E J O D E L D E R R A M E PLEURAL
o neumona.
S i e l a s p e c t o es t u r b i o p u e d e d e b e r s e a d e t r i t o s o a a l t o s n i v e l e s d e l p i d o s
TIENE SUFICIENTE L Q U I D O PARA SER
(quilotrax).
P U N Z A D O : >1 0 M M EN RX. D E C B I T O LATERAL |
S i e l a s p e c t o es p u r u l e n t o , se t r a t a d e u n e m p i e m a y n o n e c e s i t a m s e s t u d i o q u e e l c u l t i v o . E n ese caso n o h a c e f a l t a e l e x a m e n f s i c o q u m i c o y
n o debe solicitarse la d e t e r m i n a c i n de p H pues obstruir el aparato de
medicin.
S i se t r a t a d e u n t r a s u d a d o , d e b e r d i f e r e n c i a r s e e n t r e i n s u f i c i e n c i a
c a r d a c a , c i r r o s i s h e p t i c a o e m b o l i a p u l m o n a r e n t r e o t r a s c a u s a s . E n casos
de u n e x u d a d o d e b e r n realizarse estudios c o m p l e m e n t a r i o s :
R e c u e n t o d i f e r e n c i a l de clulas: si hay p r e d o m i n i o d e p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( > 5 0 % ) se p e n s a r e n d e r r a m e p a r a n e u m n i c o o e m b o l i a p u l m o n a r .
S i e l p r e d o m i n i o es d e m o n o n u c l e a r e s d e b e r n d e s c a r t a r s e
procesos
c r n i c o s c o m o n e o p l a s i a s o t u b e r c u l o s i s . S i e l p r e d o m i n i o es d e e o s i n filos
(> I O % ) p u e d e deberse a l a presencia de sangre o aire e n l a cavidad
p l e u r a l . A l g u n a s causas r a r a s d e e o s i n o f i l i a p l e u r a l s o n l a s r e a c c i o n e s a
d r o g a s , e x p o s i c i n a asbestos o s n d r o m e d e G h u r g - S t r a u s s .
(EXUDADOj
D i r e c t o y cultivo de lquido p l e u r a l : lai d e n t i f i c a c i n de bacterias e n el
TRASUDADO
TRATAR
l q u i d o p l e u r a l d e u n d e r r a m e p a r a n e u m n i c o i n d i c a q u e es c o m p l i c a d o
ICC,
CIRROSIS,
RECUENTO DIFERENCIAL D E CLULAS
e i m p l i c a la c o l o c a c i n de u n t u b o de drenaje p l e u r a l . E n la t u b e r c u l o s i s
SNDROME
NEFRTICO
G L U C O S A ; PH
r a r a m e n t e se i d e n t i f i c a e l b a c i l o e n e l e x a m e n d i r e c t o , s i se s o s p e c h a d e -
DIRECTO -
CULTIVO
ber solicitarse e lcultivo que m u e s t r a u n a s e n s i b i l i d a d algo m a y o r o b i e n

r e c u r r i r a la b i o p s i a p l e u r a l o ala d e t e r m i n a c i n de a d e n o s i n a
deaminasa
( T I E N E C R I T E R I O PE DRENAJE?
( A D A ) e n e l l q u i d o , estas l t i m a s d e m a y o r s e n s i b i l i d a d q u e e l e x a m e n
bacteriolgico del lquido para d e t e r m i n a r la etiologa tuberculosa de
u n derrame.
Ir
no)
N i v e l d e g l u c o s a e n l q u i d o p l e u r a l : c u a n d o es b a j o ( < 6 0 m g / d i ) s u e l e
indicar l apresencia deu n derrame p a r a n e u m n i c o c o m p l i c a d o .
Pero
t a m b i n p u e d e n e n c o n t r a r s e v a l o r e s d e s c e n d i d o s e n casos d e n e o p l a s i a s ,
enfermedades del colgeno, tuberculosis y neumotorax.
RALPARANEUMldCOCOMPUCAOO
Presencia de pus macroscpica

pH del lquido pleural < 7,1
Examen directo para grmenes positivo
Glucosa < 40mg/dl
LDH lquido pleural > 1 000 Ul/l
Drenaje
PREDOMINIO MONONUCLEAR
M A R C A D O R E S P A R A TBC
CITOLOGA -
(ADA)
CITOMETRA D E FLUJO
PREDOMINIO POLIMORFONUCLEAR
NEUMONA
TROMBOEMBOLISMO
BIOPSIA DE PLEURA
Adaptado de Light RV. N Engl. J Med 2002; 346:1971.
. C i t o l o g a d e l l q u i d o p l e u r a l : l a c i t o l o g a es u n m t o d o p o c o c o s t o s o y
r p i d o . E n caso d e s o s p e c h a r s e l a p r e s e n c i a d e l i n f o m a p o d r s o l i c i t a r s e
c i t o m e t r a d e flujo d e l l q u i d o p l e u r a l .
M a r c a d o r e s de t u b e r c u l o s i s e n e l lquido p l e u r a l : U n valor d e a d e n o sina deaminasa ( A D A ) >4 0 U I / L t i e n e alta especificidad. U nv a l o r d e
i n t e r f e r n alfa > 1 4 0 p g / m l t i e n e u n v a l o r s i m i l a r .
Neumonologa 5 5 /
2
54
GUARDIA MDICA -
B i o p s i a d e p l e u r a : D e b e r e a l i z a r s e e n caso d e i n f l a m a c i o n e s c r n i c a s
( p r e d o m i n i o m o n o n u c l e a r y c l n i c a c o m p a t i b l e ) s i l o q u e se s o s p e c h a es
t u b e r c u l o s i s o n e o p l a s i a . L a b i o p s i a a ciegas t i e n e b a j o r d i t o d i a g n s t i c o , q u e a u m e n t a c o n las m u e s t r a s r e p e t i d a s . M e j o r r e s u l t a d o t i e n e l a
v i d e o t o r a c o s c o p i a c o n b i o p s i a d i r i g i d a a las z o n a s m a c r o s c p i c a m e n t e
a l t e r a d a s . O t r a o p c i n es l a b i o p s i a m e d i a n t e t o r a c o t o m a m n i m a o a
cielo abierto.
C i e r t o s d e r r a m e s p a r a n e u m n i c o s e v o l u c i o n a n al e m p i e m a (pus e n la
cavidad p l e u r a l ) . E ldiagnstico t e m p r a n o y el t r a t a m i e n t o adecuado s o n
i m p r e s c i n d i b l e s para evitar la organizacin del e m p i e m a ( t a b i c a m i e n t o ,
adherencias) que t e n d r r e p e r c u s i o n e s infectolgicas y f u n c i o n a l e s . Estos
d e r r a m e s d e b e n ser d r e n a d o s .
Fisiopatologa
L a p r e s i n d e n t r o d e l e s p a c i o p l e u r a l es n e g a t i v a c o n r e s p e c t o a l a p r e s i n
a l v e o l a r d u r a n t e t o d o e l c i c l o r e s p i r a t o r i o . P o r l o t a n t o , e l a i r e pasa d e l
a l v o l o a l e s p a c i o p l e u r a l c u a n d o se d e s a r r o l l a u n a c o m u n i c a c i n e n t r e
a m b o s , h a s t a q u e l a s p r e s i o n e s se i g u a l a n o l a c o m u n i c a c i n se c i e r r a . L o
m i s m o sucede c o n u n a c o m u n i c a c i n e n t r e l a p a r e d d e l trax y l a cavidad
p l e u r a l . E l n e u m o t o r a x p r o d u c e u n a d i s m i n u c i n de la capacidad vital y de
la p r e s i n a r t e r i a l d e o x g e n o .
Neumotorax espontneo primario

Es m s f r e c u e n t e e n e l s e x o m a s c u l i n o ( 6 a i ) y e n t r e l o s 2 0 y 4 0 a o s d e
e d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a a p r o x i m a d a d e 7 a 9 p o r I O O OOO h a b i t a n t e s /
a o . O c u r r e e n p e r s o n a s altas y d e l g a d a s c o n m a y o r f r e c u e n c i a . E l h b i t o d e
f u m a r a u m e n t a e l r i e s g o . L a c a u s a p r e d o m i n a n t e es l a r u p t u r a d e a m p o l l a s
Bibliografa:
Porcel JM, R Light. "Diagnostic Approach to Pleural Effusion in Adults". Am Fam Physician
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o b u l l a s s u b p l e u r a l e s e n l a p o r c i n a p i c a l d e l o s l b u l o s s u p e r i o r e s . L a tasa
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los dos aos d e l p r i m e r e p i s o d i o y e n e l m i s m o l a d o .
Broaddus VC, RW Light. "What is the origin of pleural transudates and exudates?" Chest
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d e r e c i d i v a es d e a l r e d e d o r d e l 2 5 % ; e s t o h a b i t u a l m e n t e o c u r r e d e n t r o d e
Neumotorax espontneo secundario

Cualquier enfermedad p u l m o n a r quepueda conducir a la r u p t u r a d e l
p u l m n puede p r o d u c i r neumotorax, pero laenfermedad p u l m o n a r obst r u c t i v a c r n i c a ( E P O C ) es l a c a u s a m s f r e c u e n t e .
E n f e r m e d a d e s asociadas a n e u m o t o r a x espontneo s e c u n d a r i o :
E P O C (enfisema, b r o n q u i t i s crnica)
Tuberculosis
Sarcoidosis
Fibrosis p u l m o n a r
44. Neumotorax
WALTER GARDEEZ
Definicin
Es l a p r e s e n c i a d e a i r e e n e l e s p a c i o p l e u r a l c o n c o l a p s o s e c u n d a r i o d e l
pulmn.
Clasificacin
E l n e u m o t o r a x p u e d e ser e s p o n t n e o o t r a u m t i c o . E l e s p o n t n e o o c u r r e
s i n t r a u m a t i s m o o causa o b v i a , y p u e d e s e r p r i m a r i o ( c u a n d o se p r o d u c e e n
p e r s o n a s sanas) o s e c u n d a r i o ( c u a n d o o c u r r e e n p e r s o n a s c o n e n f e r m e d a d e s
que afectan el p u l m n ) .
Cncer
Absceso de p u l m n
Embolia pulmonar
Asma
HistiocitosisX
Linfangioleimiomatosis
Fibrosis qustica
SIDA
N e u m o n a p o r Pneumocystis carinii
Neumotorax traumtico
P u e d e ser i a t r g e n o o p o r t r a u m a t i s m o t o r c i c o , p e n e t r a n t e o n o . E l i a t r g e n o o c u r r e d u r a n t e u n p r o c e d i m i e n t o invasivo c o m o
toracocentesis,
^5*> G U A R D I A M D I C A -
Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Neumonooga
biopsia pleural c o n aguja, aspiracin p u l m o n a r percutnea, biopsia t r a n s -
57^
agnstico diferencial
b r o n q u i a l , cateterizacin venosa central, asistencia respiratoria mecnica,
C r i s i s asmtica
etc. L o s traumatismos penetrantes de trax p r o d u c e n u n neumotorax al
Exacerbacin de E P O C
p e r m i t i r que el aire entre directamente en la cavidad p l e u r a l a travs de la
Neumopata aguda infecciosa
pared del trax; si se penetra la pleura visceral, el aire puede escapar del
Cardiopata isqumica
rbol traqueobronquial. Tambin es u n hallazgo frecuente e n pacientes
Tromboembolismo pulmonar
con traumatismos cerrados de trax.
ra lamiente
Cuadro clnico
2 manejo del neumotorax se centra e n la evacuacin del aire del espacio
L o s sntomas del n e u m o t o r a x s o n d o l o r torcico y disnea ( 9 5 % de los
ileural y e n prevenir las recurrencias.
pacientes). E l dolor es agudo, localizado e n el hemitrax afectado y t-
E n los casos de n e u m o t o r a x t r a u m t i c o s la conducta inicial consiste e n
picamente pleurtico. Puede haber adems tos, hemoptisis y ortopnea,
realizar u n a evaluacin clnica, control de los parmetros hemodinmicos
pero s o n raros.
y consulta urgente a ciruga torcica. C o m o tratamiento inicial puede ser
E l examen fsico revela taquicardia, taquipnea, expansin torcica asimtrica, h i p e r s o n o r i d a d y disminucin o abolicin del m u r m u l l o vesicular
del lado afectado. L o s neumotorax pequeos (< 2 0 % ) habitualmente n o
son detectables e n el examen fsico.
til el aporte de oxgeno suplementario y analgesia endovenosa (por ejemplo

diclofenac 7 5 mg) a travs de va perifrica para hidratacin parenteral.
E n el n e u m o t o r a x e s p o n t n e o depender la conducta inicial del tamao
y del cuadro clnico:
E n los pacientes c o n E P O C , incluso n e u m o t o r a x grandes p u e d e n ser
. C u a n d o el neumotorax es pequeo, unilateral y c o n pacientes asinto-
difciles de diagnosticar. U n a frecuencia cardaca de ms de 1 4 0 latidos
mticos o c o n mnima sintomatologa la indicacin es reposo y obser-
p o r m i n u t o , hipotensin, cianosis o la desviacin de la trquea sugieren
vacin. Se debe realizar control radiogrfico e n 2 4 horas. E n algunos
la posibilidad de u n neumotorax a tensin.
servicios de emergencia la conducta es p r i m e r o observar p o r 6 horas

en sala de guardia y si no hay cambios se otorga el alta.
. C u a n d o el neumotorax es grande (> 1 5 % ) adems de realizarse las m e d i -
O b l i g a t o r i o : Radiografa de trax
das generales, debe solicitarse la consulta urgente con ciruga torcica.
O p t a t i v o s : L a b o r a t o r i o general c o n gases e n sangre, T A C de trax
L a indicacin es el drenaje, ya sea por aspiracin simple con catter o
E l neumotorax se diagnostica p o r la visualizacin de la separacin del

borde externo de la p l e u r a visceral (y del pulmn) de la pleura parietal (y
de la pared del trax) y la ausencia de trama p u l m o n a r e n ese espacio. E n
colocacin de u n tubo torcico de drenaje bajo agua.

. E l tratamiento quirrgico est indicado cuando las tcnicas antedichas
fracasan, c o n persistencia o repeticin del neumotorax.
los neumotorax pequeos, donde algunas veces es difcil observar el borde
E l n e u m o t o r a x a t e n s i n es u n a emergencia mdica, ocurre cuando la
pleural, puede verse ms fcilmente c o n u n a radiografa tomada al final de
pleura visceral o parietal se r o m p e de m a n e r a tal que se forma u n a vlvula
una espiracin mxima.
Las bullas o ampollas y los quistes de pared delgada pueden confundirse

con u n neumotorax. E l neumotorax c o n u n a adherencia p l e u r a l tambin
puede simular u n a bulla o ampolla p u l m o n a r . Puede ser necesaria e n estos
casos u n a T A C para el diagnstico diferencial.
T a m a o d e l n e u m o t o r a x : U n a forma rpida y prctica es la utilizacin
de la divisin en neumotorax pequeos
y grandes dependiente de la presencia de
u n borde visible < de 2 c m > de 2 cm entre el margen pulmonar y la pared

torcica.
en sentido nico. Este mecanismo permite el pasaje de aire durante la

inspiracin y lo atrapa en la cavidad pleural en la espiracin.
. E l paciente tiene taquipnea, cianosis, taquicardia e hipotensin. E l
movimiento del hemidiafragma homolateral est muy d i s m i n u i d o .
. C u a n d o se considera el diagnstico de neumotorax a tensin, es c o n veniente la confirmacin p o r la radiografa de trax, si el tiempo lo
permite.
. E l paciente debe r e c i b i r u n a concentracin alta de oxgeno y debe
insertarse u n a aguja de gran calibre e n el segundo espacio intercostal
anterior lnea medioclavicular del lado del neumotorax.
258
GUARDIA MDICA -
Neumonologa 5 9
2
* L a aguja debe conectarse a u n a j e r i n g a parcialmente llena c o n solucin
1. A u m e n t o de la disnea
2 . Esputo p u r u l e n t o
fisiolgica estril.
E l aire que burbujea a travs del lquido confirma el diagnstico. Luego
se debe preparar al paciente para la colocacin de tubo de drenaje bajo
agua, p o r el cirujano torcico.
3 . I n c r e m e n t o e n el v o l u m e n de la expectoracin
Factores precipitantes
Infecciones traqueobronquiales (viral o bacteriana), neumona
T E P , neumotorax
D I S N E A Y/O
LNEA PLEURAL > 2 C M
NO
C o n t a m i n a n t e s ambientales
EN LA R A D I O G R A F A D E T R A X
Infarto de m i o c a r d i o , arritmias
Exceso de medicacin
A S P I R A C I D N C<
CON AGUJA
sedante,fi-bloqueantes
S A T I S F A C: T O
OR
R II O ?
NO |
CONSULTA CON CIRUGA TORCICA
EVALUAR ALTA
PARA C O L O C A C I N DE T U B O DE DRENAJE
Y/O
CONTROL
Isquemia miocrdica
Insuficiencia cardaca congestiva
T r o m b o e m b o l i s m o de pulmn
Broncoaspiracin r e c u r r e n t e
Bibliografa
Jenkinson, SG. "Pneumothorax". Clin Chest Med 1985;6:153-161.
Sahn SA, JE Heffner. "Spontaneus pneumothorax". NEngl}Med 2000;342:868-874.
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Schramel FM, Postmus PE, Vanderschueren. "Current aspects of spontaneus pneumothorax". Eur Respir 1997;10:1372-1379.
Laboratorio general: hemograma, glucemia, funcin renal y electrlitos
Estado cido base y gasometra arterial
Radiografa de trax
Electrocardiograma
Pruebas de funcin p u l m o n a r (pico flujo espiratorio, espirometra)
E x a m e n de esputo
Marcado i n c r e m e n t o de la disnea
Fracaso al tratamiento mdico instituido (mayor h i p o x e m i a o acidosis
45. Exacerbacin de enfermedad

pulmonar obstructiva crnica
G A S T N CHIGANER
respiratoria) o aparicin de arritmias

C o m o r b i l i d a d e s significativas, edad avanzada
Insuficiente contencin e n el d o m i c i l i o c o n i m p o s i b i l i d a d de realizar
correctamente el tratamiento
Incapacidad para c a m i n a r e n su d o m i c i l i o , comer o d o r m i r debido a la
disnea
Definicin
Criterios de internacin en UTI:
E m p e o r a m i e n t o de los sntomas respiratorio de comienzo agudo, a c o m p a -
Alteracin del nivel de c o n c i e n c i a
ado de u n a disminucin de la funcin p u l m o n a r . N o existe u n a definicin
Hipoxemia ( P a O < 5 0 m m H g ) , hipercapnia ( P a C O ^ > 7 0 m m H g ) o
de exacerbacin ampliamente aceptada, la mayora de las definiciones p u blicadas m e n c i o n a n alguna combinacin de tres hallazgos clnicos:
acidosis ( p H < 7 > 3 ) c o n tratamiento mdico
GUARDIA MDICA -
Neumonolora
Tratamiento
Bibliografa
Oxigeno terapia:
Gene R, Giugno E, Abbate E, Figueroa Casas JC, Mazzei J, Schiavi E Grupo de Consenso
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Figueroa Casas, jC. "Enfermedad pulmonar y obstructiva crnica". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1 ed. Rosario, Argentina: Corpus; 2005;102-110.
Se debe lograr u n a P a O ^ entre 6 0 - 6 5 m m H g , c o n u n a saturacin

de oxgeno mayor al 9 0 % . Se prefiere las mscaras tipo V e n t u r i c o n
FiO
conocidas. Tambin cnulas nasales o mscaras faciales. E v i t a r

2
la retencin de monxido de carbono c o n F i O altas.
2
A g o n i s t a s s a d r e n r g i c o s i n h a l a t o r i o s (Salbutamol):
2
P r o d u c e n rpida broncodilatacin. Va nebulizador o i n h a l a d o r c o n

cmara espaciadora. D e reserva la va subcutnea.
D o s i s : 1 8 0 mcg ( 2 puff) c o n el i n h a l a d o r 2 , 5 ~ 5
g ( l O - 2 0 gotas)
c o n el n e b u l i z a d o r d i l u i d o e n 3 c m de suero fisiolgico, cada u n a a

3
dos horas. Pudindose aumentar la dosis si no se evidencia respuesta

clnica. L a nebulizacin c o n t i n u a n o mostr beneficios.
A n t i c o l i n r g i c o s ( B r o m u r o de I p r a t r o p i o ) :
P u e d e n utilizarse en combinacin c o n los agonistas adrenrgicos
2
para i n c r e m e n t a r la brocodilatacin.
Va n e b u l i z a d o r : 2 , 5 n d ( 5 0 0 m c g ) / 2 " 4 hs. 2 p u f f ( 3 6 m c g ) / 2 ~ 4
hs.
Corticoides:
Va parenteral: H i d r o c o r t i s o n a 5 0 - 2 0 0 m g / 6 - 8 hs.
Antibiticos:
A c e l e r a n la recuperacin del flujo pico espiratorio y d i s m i n u y e n la

J A V I E R SOSA
severidad del cuadro.

N o es necesario el examen directo y cultivo de esputo previo al i n i c i o
del tratamiento.
Se i n d i c a u n curso de I O das de A m o x i c i l i n a ( 5 0 0 m g / 8 hs. va o r a l ) ,
Doxiciclina ( l O O m g / l 2 hs. va oral) o Trimetroprima-Sulfametoxazol
( 1 6 0 / 8 0 0 mg/12 hs. va oral)
Agentes m u c o quin ticos:
Hay poca evidencia c o n mucolticos (N-Acetil-Cistena).

L a kinesioterapia puede aumentar el broncoespasmo, p o r lo que n o
se i n d i c a de r u t i n a .
M e t i l x a n t i n a s (Aminofilina y Teofilina):
N o estn recomendadas para el manejo agudo.
Ventilacin mecnica:
Se i n d i c a cuando la h i p e r c a p n i a se asocia c o n depresin del sensorio,

acidemia profunda o arritmias.
Puede ser la convencional o a travs de u n a ventilacin n o invasiva c o n
presin positiva.
Definicin
Enfermedad inflamatoria crnica de la va area asociada con hiperreactividad
bronquial, limitacin reversible al flujo areo y sntomas respiratorios.
T o d o s los pacientes c o n asma tienen riesgo de presentar exacerbaciones
caracterizadas por episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica
y tos, caractersticamente en la noche o en las primeras horas de la maana.
Las exacerbaciones del asma s o n agudas, pero su comienzo puede ser
rpido o presentarse e n forma gradual.
La crisis asmtica es una emergencia
inmediata.
que debe ser diagnosticadaj
tratada en forma
GUARDIA MDICA -
Neumonologa ^ f
2
Factores desencadenantes
Infecciones del tracto respiratorio (generalmente virales)
Exposicin a alrgenos ambientales (plenes, hongos, pelos de perros y
gatos)
se sospecha neumona, enfisema subcutneo, dolor torcico pleurtico

o falla e n el tratamiento.
G a s e s e n s a n g r e a r t e r i a l : h a b i t u a l m e n t e n o es necesario solicitarlos
antes de i n i c i a r tratamiento. Estn indicados e n pacientes c o n Sat. 0
E j e r c i c i o fsico
Frmacos (aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos, etc.)
Reflujo gastr o esofgico
<
9 0 % , para evaluar P a C O ^ e n pacientes c o n sospecha de hipoventilacin

o que presenten otras caractersticas de gravedad. L a s alteraciones ms
frecuentemente observadas s o n h i p o x e m i a , h i p o c a p n i a c o n alcalosis
C a m b i o s climticos, comidas, aditivos
respiratoria.
Menstruacin y embarazo
Recuento de glbulos b l a n c o s : puede ser necesario en pacientes con fiebre

o esputo purulento. L a leucocitosis moderada es comn en exacerbaciones
Objetivos diagnsticos
asmticas y e n pacientes tratados c o n corticoides.
Evaluar la severidad de la exacerbacin

Evaluar el estado general del paciente
TABLA 4 6 . 1 : S E V E R I D A D D E LAS EXACERBACIONES A S M T I C A S
Identificar complicaciones
^^^^^^^^^^
Detectar actual o i n m i n e n t e insuficiencia respiratoria
Andar
I
Pa..afos
Normal
Aumentada
Insuficiencia cardaca congestiva
Exacerbacin de enfermedad p u l m o n a r obstructiva crnica ( E P O C )
Sentado
Frases
Normal
Aumentada
..^,^ ..^ ^. ,_.

r
n r
i m
Hablando
Palabras
Disminuida
A menudo
> 30/min
f T r
No habitualmente Habitualmente Habitualmente
Obstruccin de la va respiratoria superior

Neumona
T r o m b o e m b o l i s m o de pulmn ( T E P )
Moderadas
Fin espiracin
Audibles
Insp-Esp
Habitualmente
audibles
Disfuncin de las cuerdas vocales
<100
100-120
>120
60-80%
< 60%
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Evaluacin
Confuso
Movimiento tracoabdominal paradjico
Bradicardia
A l e x a m e n fsico el hallazgo ms frecuente es la presencia de sibilancias

en la auscultacin; s i n embargo algunas personas p u e d e n tener u n a auscultacin n o r m a l pero c o n significativa limitacin al flujo areo cuando
se mide objetivamente. E n la crisis asmtica severa, las sibilancias pueden
Normal
>60 mmHg
estar ausentes. E n los pacientes e n este estado, otros signos clnicos refle-
< 45 mm Hg
< 45 mmHg
< 60 mmHg
Posible cianosis
> 45 mmHg
Posible falla
respiratoria
> 95%
91-95%
< 90%
j a n la gravedad, tales como cianosis, dificultad para hablar, taquicardia,

hiperinsuflacin torcica, uso de msculos accesorios, tiraje intercostal,
depresin del sensorio y sndrome confusional.
E l v o l u m e n e s p i r a t o r i o forzado d e l I
s e g u n d o ( V E F ^ y p i c o flujo
e s p i r a t o r i o ( P F E ) s o n de ayuda para reconocer el grado de obstruccin

de la va area. E l P F E expresado como porcentaje del mejor valor previo
del paciente es muy til clnicamente.
Oximetra de p u l s o : es necesaria para detectar hipoxemia. E l objetivo es
m a n t e n e r u n a saturacin de oxgeno (Sat. 0
)> 9 0 % .
Radiografa de trax: n o es necesaria e n forma r u t i n a r i a . Solicitarla si
Su ausencia sugiere
fatiga de msculos
respiratorios
Tratamiento
I. Oxgeno: la hipoxemia es p r o d u c i d a p o r alteracin de la relacin v e n t i lacin/perfusin y normalmente corrige con incrementos moderados en
la fraccin inspirada de O ( F i O ) . Debe mantenerse u n a saturacin O
> 9 0 % ( 9 5 % e n mujeres embarazadas y pacientes c o n enfermedad c a r daca). E n pacientes retenedores de monxido de carbono, especialmente
aquellos c o n E P O C , el aporte de oxgeno a altas concentraciones puede
GUARDIA MDICA
Parodi-Chiganer-Sosa
Neumom
- Greca
ser peligroso, ya que al e l i m i n a r la hipoxemia se pierde u n importante

estmulo para la ventilacin, causando hipoventilacin c o n mayor r e t e n cin de monxido de carbono e incluso depresin del sensorio y hasta
estados de coma.
2 . Agonistas k^ de accin corta nebulizados: es la medida ms importante
EVALUACIN INICIAL:
H I S T O R I A C L N I C A (HC): C O M I E N Z O Y S E V E R I D A D D E L O S S N T O M A S , M E D I C A C I N
HOSPITALIZACIONES
ACTUAL,
PREVIAS
E X A M E N F S I C O (EF): A P A R I E N C I A G E N E R A L , A U S C U L T A C I N , U S O D E M S C U L O S
ACCESORIOS,
FRECUENCIA CARDACA Y RESPIRATORIA

PEF o V E F , S A T U R A C I N D E O X G E N O , G A S E S E N S A N G R E A R T E R I A L E N L A C R I S I S
SEVERA
para revertir la obstruccin de la va area. Salbutamol es el ms usado,

tiene u n inicio de accin de 5 minutos y una duracin de accin de 6 horas.
TRATAMIENTO INICIAL:
A G O N I S T A S (3
D E C O R T A A C C I N N E B U L I Z A D O S , U N A D O S I S C A D A 20 M I N U T O S P O R U N A H O R A
Las dosis e intervalos de dosificacin deben ser individualizados usando
OXGENO HASTA ALCANZAR U N ASATURACIN 0 > 90%
mediciones objetivas de la obstruccin de la va area. G o m o gua: salbu-
GLUCOCORTICOIDES
tamol 2 , 5 " 5
g ( l O - 2 0 gotas) cada 2 O minutos como tratamiento inicial.
S I N OHAY RESPUESTA
I N M E D I A T A , Sl E L P A C I E N T E R E C I E N T E M E N T E
TOM
C O R T I C O I D E S VO O Sl E L E P I S O D I O E S S E V E R O
L a presencia de taquicardia con palpitaciones y temblores son indicativos
REPETIR E V A L U A C I N :
de toxicidad. L a administracin continua de agonistas fi^puede ser efectiva
E X A M E N F S I C O , PEF o V E F , S A T U R A C I N 0 ,
en obstrucciones severas.
3 . G l u c o c o r t i c o i d e s : actan disminuyendo la inflamacin. L a s dosis de
corticoides va oral h a n mostrado ser tan efectivas y menos costosas que
dosis equivalentes de corticoides intravenosos. R e q u i e r e n de 6 a 2 4 horas
para mejorar la funcin p u l m o n a r . Se indica prednisona 4 0 - 6 0 m g p o r
va oral o h i d r o c o r t i s o n a 4 0 0 - 8 0 0 mg/da ( I O O - 2 0 0 m g c/6 h s . ) p o r
va E V durante 7 a 14 das.
4 . Anticolinrgicos: b r o m u r o de ipratropio nebulizado ( 0 , 5 m g c / 4 - 6
EXACERBACIN
EXACERBACIN
MODERADA
SEVERA
PEF < 6 0 % S O B R E V A L O R T E R I C O O M E J O R
PEF 6 0 - 8 0 % S O B R E V A L O R T E R I C O O M E J O R
DETERMINACIN INDIVIDUAL
DETERMINACIN INDIVIDUAL
EF: S N T O M A S M O D E R A D O S
EF: S N T O M A S S E V E R O S
A G O N I S T A S (3 Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
HC: P A C I E N T E S D E A L T O
RIESGO
SIN M E J O R A L U E G O D E L T R A T A M I E N T O
C A D A 60 M I N
GLUCOCORTICOIDES
CONTINUAR TRATAMIENTO
INICIAL
A G O N I S T A S (B Y A N T I C O L I N R G I C O S I N H A L A D O S
SISTMICOS
OXGENO
1-3 H O R A S S I H A Y
GLUCOCORTICOIDES
MEJORA
hs.) tiene u n efecto broncodilatador adicional e n obstrucciones severas
SISTMICOS
C O N S I D E R A R A G O N I S T A S (3 SC, I M o IV
2
C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV
de la va area.
5 . M e t i l x a n t i n a s : teofilina como monoterapia es i n f e r i o r a los agonistas
& e n el tratamiento de la crisis asmtica y la adicin de a m i n o n l i n a i n 2
travenosa no confiere beneficios significativos. E l uso de teofilina debe

reservarse para pacientes que no responden a la teraputica inicial. Dosis
de a m i n o n l i n a : 5 mg/kg de carga a pasar e n 3 O minutos E V seguido de
u n a infusin de 0 , 5 - 0 , 7 mg/kg/hora.
6 . A d r e n a l i n a : la administracin subcutnea o intramuscular puede estar
indicada para el tratamiento de angioedema o anafilaxia. Puede ser usada
en las exacerbaciones agudas severas si los agonistas Js^ n o estn d i s p o nibles. Dosis: adrenalina 1:1 O O O ( i mg/mi) 0 , 3 - 0 , 5 mg c / 2 0 minutos
RESPUESTA I N C O M P L E T A
RESPUESTA S O S T E N I D A
LTIMO
o PEF
TRATAMIENTO
r u t i n a r i a e n las exacerbaciones asmticas. Puede ser til e n pacientes

c o n V E F 2 5 3 % del terico y e n quienes no r e s p o n d e n al tratamiento
_
< 70%
o SAT. 0
EF: N O R M A L
P O B R E RESPUESTA EN 1 H O R A
RIESGO
EF: S N T O M A S L E V E S A M O D E R A D O S
SOMNOLENCIA,
CONFUSIN
PEF< 3 0 %
S I N MEJORA
PaC0 > 45
PEF > 7 0 %
MMHG
Y
ALTA
I N T E R N A C I N EN S A L A GENERAL
I N T E R N A C I N EN U T 1
TRATAMIENTO C O N
AGONISTAS P
A G O N I S T A S (3 I N H A L A D O S + A N T I C O L I N R G I C O S
AGONISTAS
GLUCOCORTICOIDES
ORALES
EDUCACIN DEL
PACIENTE
INHALADOS
GLUCOCORTICOIDES
ANTICOLINRGICOS INHALADOS
GLUCOCORTICOIDES
SISTMICOS
SC, I M o IV
C O N S I D E R A R M E T I L X A N T I N A S IV
OXGENO
CONSIDERAR
INTRAVENOSOS
CONSIDERAR AGONISTAS P
OXGENO
METILXANTINA
POSIBLE I N T U B A C I N Y A S I S T E N C I A M E C N I C A
INTRAVENOSA
M O N I T O R PEF o V E F , S A T . 0 ,
2
RESPIRATORIA
PULSO
i n i c i a l . Se a d m i n i s t r a n 2 g intravenosos c / 2 0 minutos.
8 . Antibiticos: no se usan e n forma rutinaria. Se i n d i c a n si hay evidencia
de u n a infeccin bacteriana.
RIESGO
EF: S N T O M A S S E V E R O S ,
SATURACIN 0 > 90%
CONSIDERAR
7. Sulfato de m a g n e s i o : la evidencia actual no recomienda su uso en forma
EN 1 - 2 H O R A S
D E S P U S D E 60 M I N D E L
INHALADOS
p o r 3 dosis.
B U E N A RESPUESTA
ALTA
I N T E R N A C I N E N UTi
SL E L PEF > 6 0 % S O B R E V A L O R T E R I C O O
Sl N O H A Y M E J O R A E N 6-12 H O R A S i
MEJOR D E T E R M I N A C I N INDIVIDUAL
266
GUARDIA MDICA -
Neumonologa
Bibliografa
&7JI
TABLA 4 7 . 1 : D I A G N S T I C O DIFERENCIAL ENTRE H E M O P T I S I S Y H E M A T E M E S S
Rodrigo GJ, Rodrigo C, Hall JB. "Acute Asthma in Adults". Chest 2004;125:1081-1102.
Phipps P, CS Garrard. "Acute severe asthma in the intensive care unit". Thorax 2003;58:81-88.
Me Fadden, ER jr. "Acute Severe Asthma". Am J RespirCrit Care Med 2003;168:740-759.
"Global Strategy for Asthma Management and Prevention". Updated 2005. Disponible en
<www.ginasthma.org> ltima consulta 3 de septiembre de 2008.
"British Guideline on the Management of Asthma. British Thoracic Society". Revised edition November 2005. Disponible en <www.sign.ac.uk>
Nannini, LJ. "Asma bronquial". En: Battagliotti C, A Greca. Teraputica Clnica. 1- ed. Rosario, Argentina: Corpus, 2005;91-101.
Rojo y espumoso
Tos, dolor costal, fiebre expectoracin
purulenta
Saliva
EPOC*, cncer de pulmn,
tuberculosis, absceso de pulmn
Posible asfixia
Alcalino
Rara
No
Broncofibroscopia
Rojo, oscuro o negro

Nuseas, vmitos, dolor
abdominal, pirosis
Restos alimentarios
lcera, ingesta de AINEs**,
hepatopata crnica
Raro
cido
Muy frecuente
Habitualmente s
Endoscopia digestiva alta
*EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica

**AINEs: antiinflamatorios no esteroideos
47. Hemoptisis
ROBERTO PARODI Y GONZALO CHORZEPA
Definicin
Expulsin c o n la tos de sangre subgltica.
ESTUDIOS INICIALES
R a d i o g r a f a de trax frente y perfil

L a b o r a t o r i o : hemograma, recuento de plaquetas, gases en sangre arterial,
funcin r e n a l y heptica, tiempo de p r o t r o m b i n a y K P T T , tiempo de
sangra, grupo sanguneo y factor R h
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : e n caso de sospechar origen cardaco de la h e m o p -
Cuadro clnico
Puede presentarse c o n esputo hemoptoico (hilos de sangre mezclado c o n
secreciones respiratorias) o b i e n c o n hemoptisis franca (expectoracin de
tisis
E x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o d e e s p u t o para grmenes c o m u n e s , bacilos
cido-alcohol resistentes y hongos
sangre p u r a ) . Debe realizarse u n a exhaustiva historia clnica y examen fsico,
C i t o l o g a de esputo ante sospecha de cncer
para la aproximacin diagnstica interesan datos como edad, historia de
B r o n c o f i b r o s c o p i a : localiza sitio de sangrado, detecta etiologa, permite
tabaquismo, duracin de la hemoptisis, asociacin c o n sntomas de b r o n -
tomar biopsias de lesiones sospechosas y adems b r i n d a opcin terapu-
quitis aguda o exacerbacin de bronquitis crnica.
Causas ms frecuentes:
Bronquiectasias y b r o n q u i t i s crnica (frecuentemente relacionada c o n
sobreinfecciones)
Tuberculosis pulmonar
Neoplasias (sangrados n o muy abundantes hasta estadios avanzados)
T r o m b o e m b o l i s m o p u l m o n a r c o n infarto de pulmn
Estenosis m i t r a l
I n s u f i c i e n c i a cardaca
E s importante diferenciar la sangre procedente de la va area subgltica de
la proveniente del tracto digestivo o de la regin orofarngea. L a historia
clnica ayuda e n esta diferenciacin. ( T a b l a 4 7 . i )
tica.
C e n t e l l o g r a m a v e n t i l a c i n p e r f u s i n : e n caso de sospechar t r o m b o embolismo p u l m o n a r ( T E P )
A n g i o g r a f a : tiene utilidad e n la confirmacin diagnstica de T E P y p e r mite detectar malformaciones arteriovenosas.
T A C t r a x d e a l t a r e s o l u c i n : puede aportar datos ante la sospecha de
bronquiectasias o malformaciones arteriovenosas, como tambin detectar
lesiones neoplsicas n o aparentes e n al radiografa.
SIGNOS DE ALARMA
D i s n e a importante
Prdida de ms de 6 0 0 cc de sangre e n 2 4 4 * hs.
a
Rapidez de sangrado ms de 1 5 0 cc/hora

Signos o sntomas de hipovolemia
Asfixia
268
GUARDIA MDICA -
Neumonologa
Criterios de internacin:
7- Hidratacin parenteral (segn estado hemodinmico).
Debe ser i n t e r n a d o e n U n i d a d de T e r a p i a Intensiva todo paciente c o n
8. Oxgeno: c o n mscara al 5 0 % para mantener P a 0 > de 6 0 m m H g
hemoptisis masiva que pueda provocar asfixia o c o n c o m p r o m i s o h e m o dinmico.
26
9J
9. Antitusivos: codena 3 0 m g cada 6 horas va oral, c o n control gasomtrico p o r el riesgo de depresin respiratoria
R e c o r d a r q u e e lm e c a n i s m o de m u e r t e m s c o m n e nu n a
hemop-
t i s i s m a s i v a es l a asfixia y n o l a h i p o v o l e m i a .
I O .Ventilacin mecnica: si hay h i p e r c a p n i a asociada, n o se logra alcanzar

el objetivo de PaO^, o el paciente tiene reflejo de la tos alterado
I I . Transfusin: si el hematocrito es m e n o r de 27 %.
Bibliografa
Fracaso del tratamiento conservador ai 4 da con
persistencia del sangrado
Hemorragia unilateral (lobar o segmentaria)
Reserva funcional para tolerar la intervencin propuesta
(toracotoma, lobectoma, neumonectoma)
Supervivencia estimada de la enfermedad de base superior
a 6 meses
o
Origen del sangrado desconocido

Reserva funcional pulmonar inadecuada
Coagulopatas
Cardiopatas
Cncer en estadio terminal
Hemorragia pulmonar difusa
Conducta inicial
Grupo de Trabajo de la SEPAR. "Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante".

Arch. Bronconeumol 1997;33:31-40.
RoigCutillasj, Llrente Fernndez, F.J, etal. "Manejo de la hemoptisis amenazante". En: http://
db.separ.es/cgibin/wdbcgi.exe/separ/separ2003.pkg_publicaciones.muestradoc?p_id_
menu=25.
Snchez Cano, FJ. "Hemoptisis". Guas Clnicas 2002; 2(13).
Weinberger, SE. "Etiology and evaluation of hemoptysis in adults". En: Rose, BD (ed). UpToDate. Weesley, MA, UpToDate, 2005.
C a s o de sangrado a u t o l i m i t a d o o c o n p e r s i s t e n c i a de m n i m a expectoracin h e m o p t o i c a : el paciente debe permanecer en guardia a la espera

de los estudios complementarios y para cuantificar la hemoptisis durante
6 a 8 horas. S i la hemoptisis no es cuantificable y n o hay sospecha de n e o plasia, se indicar al paciente consulta ambulatoria.
C a s o de sangrado m o d e r a d o o grave: Tendr que ser valorado p o r i n Luis CARDONNET
ternista o neumonlogo para su posible hospitalizacin, y realizacin de

broncofibroscopia.
Definicin
Tratamiento
Se presenta i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a cuando el sistema respiratorio no
1. A y u n o : nada p o r boca
puede oxigenar adecuadamente la sangre arterial hipoxemia, cuando
2 . Posicin de T r e n d e l e m b u r g , decbito lateral ipsilateral. E l paciente
no e l i m i n a el dixido de carbono ( C 0 ) h i p e r c a p n i a o cuando o c u r r e n
n o debe p e r m a n e c e r sentado, ya que esta postura facilita la aspiracin
ambas cosas. N o hay u n a d e f i n i c i n universal acerca de los niveles de presin
y dificulta el drenaje al exterior c o n riesgo de ocupacin b r o n q u i a l
de oxgeno ( P a 0 ) y de anhdrido carbnico ( P a C O ) e n sangre arterial
masiva y asfixia.
que definen insuficiencia respiratoria, aunque a m e n u d o se t o m a n como
3. V a l o r a r permeabilidad de la va area, teniendo disponible tubo e n d o -
lmites u n a P a 0 m e n o r de 6 0 m m H g y u n a P a C O
2
mayor de 5 0 m m H g ,
traqueal, equipo para aspiracin y medicacin para realizar intubacin
en u n sujeto que respire aire ambiente. E n la prctica, estos valores deben
endotraqueal
analizarse en el contexto de los antecedentes del paciente.
4 . C o l o c a r dos vas endovenosas perifricas (va venosa central e n caso de

inestabilidad hemodinmica o riesgo de sobrecarga de v o l u m e n , para
Etiologa y
medir P V C )
C u a l q u i e r componente del sistema respiratorio puede fracasar causando
5. C o n t r o l de parmetros vitales (presin arterial, frecuencia cardaca,

temperatura, diuresis h o r a r i a )
6 . T r a t a m i e n t o del shock hipovolmico
fisiopatologa
insuficiencia respiratoria. ( T a b l a 4 8 . i )
C u a t r o mecanismos fisiopatolgicos p r i m a r i o s p r o d u c e n h i p o x e m i a :
hipoventilacin, trastornos de la difusin, cortocircuitos de sangre venosa
GUARDIA MDICA -
Neumonologa 7"^J
2
(shunt) y falta de acoplamiento o desigualdades e n t r e l a ventilacin a l v e o l a r y l a perfusin c a p i l a r ( V / Q ) . Este ltimo incluye el flujo sanguneo a
travs de regiones no ventiladas del pulmn, que es la causa p r e d o m i n a n t e
de hipoxemia rebelde que se presenta en la prctica clnica. Adicionalmente
se deben considerar la reduccin de la presin inspirada de oxgeno (como
ocurre e n las grandes alturas o en intoxicaciones con gases o h u m o ) y el baj o
contenido de oxgeno e n sangre venosa mixta, que agrava la hipoxemia e n
condiciones de bajo gasto cardaco.
aleteo nasal, el estridor y la utilizacin de los msculos respiratorios accesorios

(esternocleidomastoideo y de la pared abdominal). L a asincrona tracoabdominaly la respiracin paradojal i n d i c a n u n a severa obstruccin de la va
area o la claudicacin de la bomba respiratoria p o r fatiga diafragmtica.
L o s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u l a r e s u obstructivas
pueden referir disnea y presentar signos de dificultad respiratoria aunque
los gases en sangre arterial sean normales. Se encuentran en u n estado de
i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a i n m i n e n t e y sbitamente p u e d e n presentar
alteraciones gasomtricas. E s necesario utilizar parmetros mecnicos para
valorar el c o m p r o m i s o del sistema respiratorio. Se requiere determinar la
Sobredosis de drogas, accidente cerebrovascular, hipotiroidismo

Sndrome de Guiilain-Barr, poliomielitis, traumatismos raqudeos
Ttanos, botulismo, miastenia gravis, insecticidas organofosforados,
bloqueo por drogas, esclerosis lateral amiotrfica
Cifoescoliosis, trauma, ciruga torcica o abdominal alta
Cuerpo extrao, laringoespasmo, epiglotitis, apnea del sueo obstructiva
Asma/EPOC, enfermedades intersticiales, neumona, sndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA)
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Tromboembolismo de pulmn, edema pulmonar cardiognico

L a h i p e r c a p n i a depende, casi exclusivamente, de hipoventilacin
alveolar.
Cuadro clnico
L a insuficiencia respiratoria aguda ( I R A ) puede presentarse e n pacientes
c o n u n sistema respiratorio previamente sano o superponerse a anomalas
preexistentes. S u e l e n distinguirse las siguientes situaciones:
E n f e r m e d a d p u l m o n a r aguda
Sndrome de dificultad respiratoria de adulto ( S D R A )
T r a s t o r n o s neuromusculares
E n f e r m e d a d p u l m o n a r crnica reagudizada
E n las dos primeras mencionadas, la insuficiencia respiratoria depende
de desigualdades V / Q ; en las enfermedades neuromusculares p r e d o m i n a
la hipoventilacin y ambos mecanismos se c o m b i n a n e n la I R A secundaria
a exacerbacin de E P O C .
Diagnstico
E l diagnstico de insuficiencia respiratoria requiere la determinacin de gases
e n sangre a r t e r i a l . L o s signos de hipoxemia (cianosis, confusin, letargo,
taquicardia o bradicardia) son tardos e inespecficos. E l dato clnico ms til
es la valoracin de la f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a , porque raramente es n o r m a l
cuando hay I R A . S o n signos de dificultad e n la ventilacin la presencia de
capacidad vital ( G V ) y/o la presin inspiratoria mxima ( P i ^ ^ ) en el caso

de enfermedades neuromusculares y el v o l u m e n espiratorio forzado en el
p r i m e r segundo ( V E F ^ y/o el pico de flujo espiratorio ( P F E ) e n las enfermedades obstructivas. ( T a b l a 4 8 . 2 )
Valoracin de l a h i p o x e m i a . E l diagnstico definitivo de hipoxemia se
realiza c o n la determinacin de P 0 e n sangre arterial ( P a 0 ) . Puede
2
inferirse c o n oximetra de pulso, que i n f o r m a la saturacin de O de la

z
hemoglobina arterial. L a oximetra es til para monitorizar la evolucin

y la respuesta al tratamiento.
Para evaluar la profundidad de las anomalas en el intercambio gaseoso
se utilizan los ndices de oxigenacin, que relacionan la fraccin de O
en el gas inspirado ( F i 0 ) c o n la P a 0 obtenida. E l ms utilizado es la
2
relacin P a 0 / F i 0 . E s prctica y se correlaciona en forma aceptable c o n

2
las desigualdades de V / Q . U n P a O / F i O < 3 0 0 i n d i c a u n a alteracin

significativa.
Valoracin de l a ventilacin. L a h i p e r c a p n i a evidencia u n a ventilacin
alveolar insuficiente. E l desarrollo de a c i d o s i s refleja, adems de la g r a vedad, la r a p i d e z e n la instalacin del proceso. C u a n d o el aumento de
la P a C O
es lento, e n das o semanas, la retencin r e n a l de bicarbonato

2
amortigua su impacto sobre el p H .
Tratamiento
M e d i d a s generales
I . M a n t e n i m i e n t o de u n a va area a b i e r t a y l i b r e de s e c r e c i o n e s
Fisioterapia y tos asistida
Drenaje postural
Aspiracin naso-traqueal
Eventualmente intubacin endotraqueal
2 .Hidratacin n o r m a l
3 . H u m i d i f i c a c i n de los gases inhalados
GUARDIA MDICA -
Neumonologa
73
de la dosis requerida e n los bolos iniciales/hora. Presentacin: ampollas
Oxigeno terapia
1. E l o b j e t i v o es obtener u n a P a 0 > 6 o m m H g o u n a saturacin de la H b

2
de I m i con 0 , 4 mg.
T r a t a m i e n t o de las causas desencadenantes y patologas asociadas.
>90%.
2 . A d m i n i s t r a r la m e n o r d o s i s de 0
que permita alcanzar el objetivo
Nutricin: deber administrarse soporte n u t r i c i o n a l cuando la ingesta
3. Mtodos de administracin:
oral sea inadecuada.
C n u l a s n a s a l e s : tiles e n pacientes que n o p r e s e n t e n excesiva

taquipnea. C o n u n flujo de 0 de 2 1/min se suministra u n a F i O
2
aproximada de 2 8 % .
Ventilacin m e c n i c a ( V M ) :
1. L a ventilacin mecnica puede corregir la hipoxemia, mejorar la v e n t i lacin alveolar y/o r e d u c i r el trabajo respiratorio.
Mscaras faciales: es preferible utilizar mscaras con sistema V e n t u r i ,

que s u m i n i s t r a n u n a F i O
controlada y regulable entre 2 4 Y 5 % -
Las mscaras de plstico simples suministran u n a F i 0
de 5 0 - 6 0 %
2 . L a indicacin de V M debe ser i n d i v i d u a l i z a d a y considerar la reversibilidad del proceso que ha provocado I R A .

3. Algunas variables fisiolgicas demostraron ser orientadoras a la h o r a de
cuando se alimentan c o n u n flujo de 6 1/min. Para obtener c o n c e n -
decidir el i n i c i o de V M . ( T a b l a 8 . 9 ) E s tan importante considerar los
traciones de 0
valores absolutos como la t e n d e n c i a e n su evolucin (deterioro p r o g r e -
mayores, s o n necesarias mscaras c o n reservorio y,
sivo y refractariedad al tratamiento).
eventualmente, c o n vlvula de no reinhalacin.

Sistema de t u b o T : til cuando el paciente respira a travs de u n tubo
4 . Debe probarse inicialmente ventilacin n o invasiva ( V N I ) en pacientes

c o n E P O C , c o n patologas neuromusculares y e n sujetos i n m u n o d e -
endotraqueal o u n a cnula de traqueostoma.

Ventilacin c o n presin positiva. U n aumento de la presin e n las
primidos.
5 . L o s siguientes parmetros son adecuados para i n i c i a r V M en situaciones
vas areas puede mejorar la oxigenacin.
de emergencia: m o d o asistido/controlado p o r v o l u m e n ; F i O O . 9 - I ;
4 * Complicaciones:
v o l u m e n corriente ( V T ) 8 ml/kg; F R I 2 - I 5 ciclos/min; presin positiva
Desecado d e l a s s e c r e c i o n e s
T o x i c i d a d c o n deterioro de la hematosis y desarrollo de S D R A
a f i n de espiracin ( P E E P ) 5 c m H 0 .
2
H i p e r c a p n i a : e n u n o de cada tres pacientes c o n I R A p o r exacerba-
6 . F i j a r la a l a r m a de presin mxima e n la va area e n I O c m H 0 p o r
cin de E P O C puede aparecer e m p e o r a m i e n t o d e l a h i p e r c a p n i a
encima de la presin pico inspiratoria. Asegurarse el funcionamiento
y reduccin del p H cuando se administra 0 e n forma imprudente,
de la alarma de desconexin. O b t e n e r u n a muestra para gases en sangre
especialmente si exista acidosis respiratoria previa.
arterial 2 O m i n despus de iniciada la V M .
7. S i el respirador funciona mal, o ante la sospecha de que existiera u n a

falla, desconecte a l p a c i e n t e y v e n t i l e m a n u a l m e n t e .
Frecuencia respiratoria (FR)
Hipoxemia progresiva
Acidosis respiratoria progresiva
Capacidad vital (CV)
Presin inspiratoria mxima (Pi )
Volumen espiratorio forzado en el 1er. seg. (VEF )
Pico de flujo espiratorio (PFE)
MAX
Mayor a 40 ciclos/min
Pa0 < 60 mmHg con Fi0 > 0.6
pH < 7.30-7.25
Menor a 12-15 ml/kg
No lograr -20 cm H 0
Menor a 10 ml/kg
Menor a 75-100 l/min
2
N a l o x o n a : es adecuada cuando se presume depresin respiratoria s e c u n daria a sobredosis de opiceos (pupilas miticas y/o pinchazos). A d m i nistrar 0 , 4 - 2 mg E V cada dos minutos hasta u n mximo de I O mg. S i hay
respuesta, i n d i c a r u n a infusin E V , porque la vida media del antdoto es
ms corta que la de los txicos. L a dosis estimada a i n f u n d i r es dos tercios
Bibliografa
Apeztegua Villarejo C, F. "Generalidades de la ventilacin mecnica". En: SATI, Ceraso D.
Terapia Intensiva, h- ed. BuenosAires: Mdica Panamericana, 2007.
Cardonnet, L. "Monitoreo respiratorio". En: Lovesio, C. Patologa Crtica Respiratoria, de la
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Marino, P. The ICU Book. 2 ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998.
West, J. "Insuficiencia respiratoria". En: West, J. Fisiopatologa Pulmonar. 6- ed. Buenos
Aires: Mdica Panamericana, 2005.
nd
NEUROLOGA
49. Cefaleas
B R U N O PARADISO
Introduccin
U l : C l A S F I C A C I D E LAS CEFALEAS
CEFALEA TENSIONAL
TRAUMTICA:
Simple o complicada
VASCULAR:
M I G R A A Y S U S VARIANTES
Oftalmopljica
Basilar
Hemipljica
9
Hemorragia subaracnoidea
Aneurismas no rotos
ACV isqumicos o hemorrgicos
Diseccin carotdea o vertebral
Trombosis venosa cerebral
Vasculitis
I N F E C C I N DEL
SNC:
Meningoencefalitis
Absceso cerebral
CEFALEA DE HORTON (EN R A C I M O S ) Y OTRAS
ENFERMEDAD INTRACRANEAL N O
HEMICRNEAS MENOS COMUNES
VASCULAR:
Hipertensin intracraneal idioptica

Hipotensin intracraneal
Tumores del SNC
Neuritis ptica
Malformacin de Arnold Chiari
OTROS S N D R O M E S
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
inducida por tos

inducida por el ejercicio
inducida por actividad sexual
inducida por el sueo
TXICAS o METABLICAS:
Feocromocitoma
Enfermedad tiroidea
Hipercapnia
Drogas
Encefalopata hipertensiva
Trastornos de la columna cervical
Trastornos de otras estructuras extracraneales
L a cefalea es u n motivo frecuente de consulta e n la g u a r d i a oscilando

segn las series entre 2 - l 5 % - S i b i e n las cefaleas p r i m a r i a s r e p r e s e n t a n
el 9 0 % o ms de las consultas, se debe tener especial atencin sobre los
s i g n o s de a l a r m a que a p a r e c e n c o m o manifestacin de enfermedades
potencialmente graves, debido a que e n este mbito es donde ms f r e c u e n temente se presenta el paciente c o n u n t r a s t o r n o orgnico. L a s cefaleas
V^ ^
2
Neurologa 77
2
agudas s o n las que p l a n t e a n el mayor desafo desde el p u n t o de vista del
genes. E s el caso de la cefalea i n d u c i d a p o r tos, la i n d u c i d a p o r el ejercicio
diagnstico ya que r e q u i e r e n de u n a exhaustiva y rpida evaluacin des-
o asociada a la actividad sexual. Sus n o m b r e s describen la situacin e n la
tinada a descartar enfermedades e n las que u n a d e m o r a e n el diagnstico
que aparecen y p u e d e n asociarse a trastornos tales como malformacin
puede resultar fatal.
de A r n o l d - C h i a r i , h e m o r r a g i a subaracnoidea, etc. N o nos r e f e r i r e m o s
E n el paciente c o n historia previa de cefalea deben valorarse c o r r e c t a -
a ellas debido a su prevalencia significativamente baja; s i n embargo debe
mente los cambios en el patrn habitual de instalacin, duracin, i n t e n s i -
quedar el concepto de que frente a estos cuadros l a p r i m e r a m e d i d a es
dad o respuesta usual a los frmacos abortivos de las crisis.
d e s c a r t a r l o orgnico m e d i a n t e neuroimgenes, especialmente e n su

debut.
Cefaleas primaras
Algunos datos de la historia que sugiere u n origen primario de la cefalea son:
Migraa
los antecedentes familiares, antecedentes de episodios similares e n el pasa-
E n el contexto de la guardia se deben considerar las siguientes situaciones:
do, factores desencadenantes, asociacin c o n la menstruacin, respuesta
el paciente c o n historia de cefalea similar en el pasado que n o ha r e s p o n -
habitual a analgsicos comunes como paracetamol o antiinflamatorios n o
dido e n esta ocasin a la medicacin que habitualmente utiliza; el estatus
esteroideos ( A I N E s ) , etc.
migraoso, definido p o r la persistencia de la crisis ms all de las 7 2 horas

y la migraa c o m p l i c a d a , cuando el aura o dficit focal dura ms de u n a
h o r a dando lugar al infarto migraoso, el que requiere de neuroimgenes,
siendo esto u n a situacin rara.
FlSIOPATOLOGA
1 % de adultos
Hombres > Mujeres
(6:1)
Forma ms comn en
poblacin general. Motiva
menos la consulta que las
otras dos.
Minutos (5-10)
Horas-das
i
Posible interferencia
Habitualmente sin
modificaciones
Posible interferencia
No afecta
2-3 hs. peridico
Das
Unilateral- bilateral
Unilateral: rbito-frontotemporal
Autonmicos: ojo
Nuseas, vmitos,
rojo, signo de Horner,
fono-fotofobia
obstruccin nasal y
rinorrea
Cefaleas secundarias Cefaleas secundarias
Glaucoma agudo
Neuralgia del trigmino
Ver Tabla 9.3
1) oxgeno 100% a 8-10
litros/minuto (latencia 10
minutos)
Habitualmente opresiva en
vincha
L a teora de la gnesis de l a migraa que d o m i n a actualmente el campo

cientfico es la neurognica. E l evento i n i c i a l es u n a disfuncin n e u r o n a l c o r t i c a l que lleva a u n a activacin del sistema trigminovascular. L a
activacin de los ncleos trigeminales genera u n fenmeno d e n o m i n a d o
inflamacin neurognica por liberacin de pptidos a nivel de las terminales
nerviosas en las paredes de los vasos, p r o d u c i e n d o vasodilatacin y s e n s i bilizacin de las fibras aferentes del trigmino. Para que se genere dolor lo
que ocurrira adems es u n a alteracin e n la modulacin del mismo tanto
a nivel perifrico como central.
A l o largo de las fibras nerviosas as como de las paredes de los vasos se
e n c u e n t r a u n grupo de receptores d e n o m i n a d o s 5 H T , p r i n c i p a l m e n t e
subtipos 5 H T 1 B , D y F . S u descubrimiento ha revolucionado el tratamiento de la migraa ya que la estimulacin especfica c o n el uso de triptanos
Cefaleas secundarias
genera vasoconstriccin as como bloqueo de la conduccin, todo esto

contribuyendo al alivio del dolor. L o s derivados del ergot estimulan i n e s -
Paracetamol o AINES
2) Sumatriptan 6 mg/SC
* Es el tiempo que transcurre entre el inicio de la cefalea y su pico de intensidad.
pecficamente los receptores g H T (tipo I y tipo 2 ) y t i e n e n accin agonista

sobre receptores adrenrgicos y dopaminrgicos, p o r l o que p r o d u c e n
mayor vasoconstriccin perifrica que los triptanos c o n el consiguiente
mayor riesgo e n enfermos vasculares.
TRATAMIENTO
E x i s t e n formas m e n o s c o m u n e s de cefaleas p r i m a r i a s pero p a r a a s u -
U n a de las caractersticas de la migraa es que el efecto del frmaco es mayor
mirlas como tales, deben excluirse lesiones orgnicas mediante neuroim-
cuanto ms temprana sea su administracin desde el comienzo de los s i n -
Neurologa
278
79J
TABLA 4 9 4 ? S I G N O S P E A L A R M A , C A U S A S S E C U N D A R I A S Y E S T U D I O S C O M P L E M E N T A R I O S
t o m a s . Se d e b e t e n e r p r e c a u c i n e n m u j e r e s r e s p e c t o d e l a p o s i b i l i d a d d e
embarazo y considerar c o m o r b i l i d a d e s a la h o r a de o p t a r p o r u n f r m a c o
as c o m o i n t e r a c c i o n e s
medicamentosas.
N o f a r m a c o l g i c o : C o r r e g i r hbitos higinico-dietticos
Farmacolgico:
Inespecncos: A I N E s , antidopaminrgicos, corticoides
E s p e c f i c o s : e r g o t a m i n a ( a g o n i s t a 5 H T I y 2); t r i p t a n o s ( a g o n i s t a
5HT1)
TABLA 4 9 . 3 :
IENTO DE LA C R I S I S DE M I G R A A M O D E R A D A A SEVERA
Embarazo, alrgicos,
nefropatas, lcera
Arteritis de la temporal
Lesin ocupante de espacio
(LOE)
Malformacin vascular,
apopleja pituitaria, MOE de
fosa posterior, hemorragia
subaracnoidea o intramasa
LOE, hematoma subdural, abuso
de medicacin
VES
Neuroimagen (NI)
Meningitis crnica mictica

o carcinomatosa, absceso
cerebral, toxoplasmosis,
linfoma, metstasis
NI, PL*
Neuroimagen (TAC,
angiorresonancia); puncin lumbar
(PL) si la neuroimagen es negativa
NI, investigacin de frmacos
Meningitis, meningoencefalitis, NI, PL

hemorragia subaracnoidea
30-60 mg (IM-EV); dosis

mxima: 120 mg/da.
Gastrointestinales y
renales
Embarazo, nefropatas,
hemorragia digestiva
LOE, ACV isqumico y

hemorrgico, enfermedad
colgeno-vascular
10 mg/EV
Somnolencia, reacciones
extrapiramidales
Enf. de Parkinson
LOE, pseudotumor cerebral,

NI, PL*
meningitis
NI (crneo-columna cervical)
Hemorragia intracraneal,
hematoma subdural, hematoma
epidural, cefalea postraumtica
50 mg IM 0,1 mg/kg en Somnolencia, reaccin

infusin EV durante 15
extrapiramidal,
minutos. Administrar con hipotensin arterial
solucin fisiolgica para
prevenir hipotensin
Enf. de Parkinson
NI, serologa inmunolgica
Modificada de: Newman LC, Lipton RB, "Emergency department evaluation of headache", Neurol Clin
1998; 16: 285-303.
* 1. La puncin lumbar debe ser el estudio posterior a la neuroimagen negativa, si la sospecha de hemorragia, infeccin o enfermedad maligna contina siendo elevada.
* 2 . La sospecha de infeccin del SNC especfica o pseudotumor cerebral requiere de una PL con determinacin de la presin y estudio del lquido.
12-20 mg/EV sola

en combinacin.
1-2 mgVOcada30
minutos (mx. 4 mg)
Nuseas, vmitos, vrtigo, Idem triptanos, ms

cefalea de rebote, diarrea, hipertiroidismo, trast.
angor
renal y heptico severo
50-100 m g V O
6 mg/ SC
Parestesias, nuseas
y vmitos, opresin
precordial
Cardiopata isqumica
HTA no controlada
Antecedente de ACV
Arteriopata perifrica
Migraa hemipljica y
basilar
Uso de ergotamina
dentro de las 24 hs.
U n 2 0 - 4 0 % de los pacientes c o nh e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a
(HSA)
p u e d e n presentarse c o n cefalea c o m o n i c o s n t o m a y l a i n s t a l a c i n d e
f o r m a e x p l o s i v a e i n t e n s a es e l d a t o q u e n o s o r i e n t a . S i b i e n se h a n d e s c r i p t o
f o r m a s d e i n i c i o m e n o s b r u s c a s , este h e c h o es m u c h o m e n o s f r e c u e n t e . L a
cefalea alcanza s u m x i m a i n t e n s i d a d e n p o c o s s e g u n d o s o r a r a m e n t e e n
m i n u t o s y es p o c o h a b i t u a l q u e d e s a p a r e z c a c o m p l e t a m e n t e d e n t r o d e l a
h o r a d e e v o l u c i n . I n i c i a l m e n t e se d e b e r e a l i z a r u n a T A C s i n c o n t r a s t e ;
es i m p o r t a n t e a d v e r t i r a l e s p e c i a l i s t a e n i m g e n e s l a s o s p e c h a s o l i c i t a n d o
Cefaleas secundarias
la r e a l i z a c i n d e cortes cada 5 m m , e n p a r t i c u l a r e n fosa p o s t e r i o r , l o q u e
SIGNOS DE ALARMA, CONDUCTA Y METODOLOGA DE ESTUDIO
a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de d e t e c c i n . Los resultados negativos n o la descartan
E l f a n t a s m a q u e s i e m p r e a c e c h a a l m d i c o e n l a sala d e e m e r g e n c i a es l a
p o s i b l e c a u s a o r g n i c a d e l a c e f a l e a . E l p r o b l e m a d i a g n s t i c o se g e n e r a
h a b i t u a l m e n t e c u a n d o l a c e f a l e a es a g u d a y e l n i c o s n t o m a ; e n e s t o s casos
debemos tener e n cuenta la presencia de signos o sntomas de alarma.
c o m p l e t a m e n t e , sobre t o d o a m e d i d a q u e t r a n s c u r r e n los das d e l evento.

Luego de u n a semana el porcentaje de deteccin desciende al 5 0 % . C o n la
T A C n o r m a l y s o s p e c h a d e H S A se i m p o n e l a p u n c i n l u m b a r . L a p r e s e n c i a d e s a n g r e o l q u i d o x a n t o c r m i c o , e n este l t i m o caso r e v e l a n d o c i e r t o
t i e m p o d e e v o l u c i n , a s e g u r a n e l d i a g n s t i c o . Se d e b e t e n e r e n c u e n t a l a
8 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
Neurologa
p o s i b l e n o r m a l i d a d d e estas i n v e s t i g a c i o n e s e n e l c o n t e x t o d e m a l f o r m a c i o n e s
vasculares (cefalea c e n t i n e l a ) , p o r l o q u e f r e n t e a u n c u a d r o de cefalea de
^^J
9- M o n i t o r e o d e p o s i b l e s i n t e r a c c i o n e s m e d i c a m e n t o s a s s e r i a s e n t r e l a m e d i c a c i n u t i l i z a d a p o r el paciente p r e v i a m e n t e y la necesaria para la crisis
reciente instalacin brusca e intensa, s i n antecedentes similares, el paciente

n o d e b e ser d a d o de alta s i n l a p r e v i a e v a l u a c i n d e l n e u r l o g o , q u i e n p o s i -
Bibliografa
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estas c a r a c t e r s t i c a s p e r o m u y p o c o f r e c u e n t e y u n d i a g n s t i c o d e d e s c a r t e .
U n a cefalea de r e c i e n t e c o m i e n z o asociada a a l t e r a c i o n e s e n l a v i s i n ,
ojo
rojo, m i d r i a s i s , nuseas y v m i t o s debe alertarnos sobre el g l a u c o m a
Rapoport, AM. "Acute treatment of headache". J Headache Pain. 2006;7:355-359.

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e v o l u c i n . O t r a causa o f t a l m o l g i c a d e c e f a l e a es l a n e u r i t i s p t i c a q u e c u r s a
c o n cefalea o r b i t a r i a y t r a s t o r n o s de la v i s i n h a b i t u a l m e n t e s i n o j o r o j o ;
e l f o n d o d e o j o n o s p u e d e c o n f i r m a r e n a l g u n o s casos e l d i a g n s t i c o , p e r o
a q u es f u n d a m e n t a l l a c o n s u l t a u r g e n t e c o n e l o f t a l m l o g o .
P o r l t i m o m e n c i o n a r e m o s dos cuadros que d e b e n tenerse e n cuenta:
la c e f a l e a p o s t r a u m t i c a b e n i g n a : s n d r o m e caracterizado p o r cefalea,
nuseas, vrtigos y t r a s t o r n o s n e u r o - p s q u i c o s ( t r a s t o r n o s de
concen-
t r a c i n , i r r i t a b i l i d a d , e t c . ) . E l e x a m e n n e u r o l g i c o d e b e ser
normal,
puede suceder a t r a u m a t i s m o s aparentemente banales y persistir d u r a n t e
bacteriana
s e m a n a s a m e s e s . E l t r a t a m i e n t o es s i n t o m t i c o y es f u n d a m e n t a l t r a n q u i -
D A M I N CARLSON
l i z a r al p a c i e n t e , respecto de la n a t u r a l e z a b e n i g n a d e l t r a s t o r n o . L a cefalea
p o s p u n c i n l u m b a r ( 1 0 - 3 0 % d e las p u n c i o n e s ) o c u r r e d e n t r o d e las 4 8
Definicin
h o r a s d e l p r o c e d i m i e n t o ; p u e d e ser m u y i n t e n s a y a c o m p a a r s e d e f o t o f o -
R e s p u e s t a i n f l a m a t o r i a a u n a i n f e c c i n b a c t e r i a n a e n las m e m b r a n a s
b i a y r i g i d e z d e n u c a . S u r a s g o d i s t i n t i v o es s e r p o s t u r a l , se d e s e n c a d e n a a l
nngeas y el espacio s u b a r a c n o i d e o , m a n i f e s t a d a p o r u n n m e r o a n o r m a l
i n c o r p o r a r s e y cede c o n el d e c b i t o . P u e d e r e q u e r i r de la a d m i n i s t r a c i n
de leucocitos e n el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o
p o r v a e p i d u r a l d e s a n g r e a u t l o g a (15 m i ) , p r o c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o
parche de sangre.
Criterios de internacin en el paciente con cefalea
me-
(LCR).
E n la m e n i n g i t i s aguda la a p a r i c i n y p r o g r e s i n de los s n t o m a s m e n n g e o s se p r o d u c e d e n t r o d e las 24 h o r a s , m i e n t r a s q u e e l c u a d r o s u b a g u d o

progresa e n el curso de I a 7 das.
I D e s h i d r a t a c i n severa q u e r e q u i e r a a p o r t e de l q u i d o s p o r va p a r e n t e r a l
Pronstico
2- Sospecha de etiologa o r g n i c a
L a m e n i n g i t i s a g u d a b a c t e r i a n a ( M A B ) es u n a e n f e r m e d a d g r a v e , u n o d e
3. C e f a l e a q u e n o m e j o r a c o n e l t r a t a m i e n t o
cada c u a t r o a d u l t o s m o r i r y m u c h o s s o b r e v i v i e n t e s q u e d a r n c o n graves
4 . E s t a d o m i g r a o s o o d e p e n d e n c i a de los a n a l g s i c o s a b o r t i v o s
secuelas n e u r o l g i c a s . E l r e t a r d o e n e l t r a t a m i e n t o agrava el p r o n s t i c o ,
5. D o l o r a c o m p a a d o de r e a c c i o n e s adversas d e l t r a t a m i e n t o a b o r t i v o
e n c o n s e c u e n c i a los r e s u l t a d o s d e p e n d e n de u n r e c o n o c i m i e n t o r p i d o y
6 . D o l o r e n e l c o n t e x t o de serias c o m o r b i l i d a d e s q u e e l t r a t a m i e n t o p u e d e
el i n i c i o t e m p r a n o de u n a t e r a p i a eficaz.
agravar
7. I m p o s i b i l i d a d d e t r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o d e d e t o x i f i c a c i n ( e n l a c e f a l e a
p o r abuso de m e d i c a c i n )
8. Cefalea en racimos intratable o crnica
Etiologa
L a s b a c t e r i a s m s c o m n m e n t e r e s p o n s a b l e s d e l a M A B s o n : Streptococcus
moniae ( 5 0 % ) , N. meningitidis ( 2 5 % ) , Streptococcus G r u p o B
(15%),
pneu-
Listeriamonocyto-
Neurologa
genes ( l O % ) . L o s b a c i l o s G r a m n e g a t i v o s se o b s e r v a n c o n f r e c u e n c i a c r e c i e n t e
e n i n d i v i d u o s d e b i l i t a d o s o l u e g o d e n e u r o c i r u g a . Staphylococcus aureus p u e d e
o b s e r v a r s e e n p o s o p e r a t o r i o s o p o s t r a u m a c e r e b r o e s p i n a l o shunt d e L C R .
&3J
p r o v o c a m a y o r e s costos y d e m o r a s innecesarias e n el i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o .
Las siguientes caractersticas i d e n t i f i c a n a los pacientes c o n m a y o r riesgo
de c o m p l i c a c i o n e s asociadas a l a P L : f o c o n e u r o l g i c o , e d e m a d e p a p i l a ,
alteracin d e l n i v e l de c o n c i e n c i a (Glasgow < i o ) , i n m u n o c o m p r o m e t i d o s ,
antecedente de neoplasia, convulsiones (la semana previa) o t r a u m a t i s m o
Abordaje diagnstico
L a M A B es u n a e n f e r m e d a d g r a v e y d e e v o l u c i n r p i d a . D e b e s o s p e c h a r s e
de c r n e o e n los l t i m o s tres das.
ante la p r e s e n c i a de f i e b r e , cefalea, r i g i d e z de n u c a y a l t e r a c i n d e l s e n s o r i o .
6RAFIC050.: A L G O R I T M O D I A G N S T I C O
S i b i e n u n o o m s d e estos h a l l a z g o s p u e d e n estar a u s e n t e s , v i r t u a l m e n t e
t o d o s los pacientes t i e n e n a l g u n a a n o r m a l i d a d e n el e x a m e n fsico. A l g u n a s
L O S MAB
FIEBRE + CEFALEA + RIGIDEZ D E N U C A
c a r a c t e r s t i c a s c l n i c a s o r i e n t a n a agentes e t i o l g i c o s e s p e c f i c o s , e n t r e ellas
l a m s i m p o r t a n t e es e l r a s h d e l a m e n i n g o c o c c e m i a , q u e se i n i c i a c o m o
ALTERACIN D E LNIVEL D E CONCIENCIA? j
eritema maculopapular y rpidamente evoluciona apetequial. U n 3 0 %

p u e d e n o presentar rigidez de n u c a . U n 2 0 % e v o l u c i o n a e n pocas horas a
CONSIDERAR
ENCEFALITIS
^CONS I D E R A R
E S T A B I L I Z A R A L PACIENTE Y
TOMAR
shock sptico c o n alta m o r t a l i d a d .
^ ( N O )
MENINGITIS
HEMOCULTIVOS
1. PUNCIN LUMBAR (PL):

E n t o d o s l o s casos e n q u e e x i s t a s o s p e c h a d i a g n s t i c a d e b e p r a c t i c a r s e d e i n I N D I C A C I N D E I M G E N E S A N T E S D E PL?
m e d i a t o u n a p u n c i n l u m b a r para analizar el l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) .
L a extraccin de L C R p u e d e p r e c i p i t a r u n a h e r n i a c i n cerebral e n pacientes
PAPILEDEMA
c o n a u m e n t o de la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a ( P I G ) p r o v o c a d a p o r edema c e r e b r a l
d i f u s o o h i d r o c e f a l i a . A l g u n a s lesiones expansivas ( p . e j . , e m p i e m a s u b d u s i m p l e ) p u e d e n p r e s e n t a r s e d e m a n e r a s i m i l a r a u n a M A B y es n e c e s a r i o
C o n t r a i n d i c a c i o n e s para P L : hipertensin endocraneana,
hemorrgica (plaquetopenia < 5 0OOO/mm
GLASGOW < 1 0
REALIZAR P U N C I N L U M B A R
CONVULSIONES
INMUNOCOMPROMISO
SIN MOE Y/O

AUMENTO
PIC?
ditesis
o coagulopata c o n sangrado
L o s hallazgos d e l L C R e nlas M A B i n c l u y e n : presin de apertura

2
A T B EMPRICOS
REALIZAR N E U R O I M G E N E S
a c t i v o ) , absceso e p i d u r a l y c e l u l i t i s e n el s i t i o de p u n c i n .
> 180 m m H
FOCO N E U R O L G I C O
r a l , absceso c e r e b r a l o l b u l o t e m p o r a l n e c r t i c o e n e n c e f a l i t i s p o r H e r p e s
i d e n t i f i c a r l a s m e d i a n t e estudios c o n i m g e n e s antes de efectuar la P L .
INICIAR CORTICOIDES Y
0 , I OOO a 5 OOO l e u c o c i t o s / m m
PLEOCITOSIS
COMPATIBLE C O N
ENCEFALITIS HERPTICA?
(25-500 E L E M . )
NORMAL
0 ALTA
( c o n ms del 7 5 % de
PLEOCITOSIS
PA/IN
PROTEINORRAQUIA:
GLUCORRAQUIA:
GLUCORRAQUIA:
NRMALO
BAJA
(1 000-5 000
ELEM.)
M U Y ALTA
BAJA
DIRECTO GRAM ( + )
D I R E C T O G R A M (-)
p o l i m o r f o n u c l e a r e s ) , g l u c o r r a q u i a < 4 0 m g / d l , p r o t e i n o r r a q u i aIOO a
5 0 0 m g / d i yrelacin L C R / s a n g u n e a deglucosa < 0 , 4 .

E l e x a m e n d i r e c t o es p o s i t i v o e n t r e e l 6 0 a 9 0 % y l o s c u l t i v o s e n u n 7 0
MNF
PROTEINORRAQUIA:
INICIAR ACICLOVIR
{ ESTUDIAR E T I O L O G A ]
a 8 5 % d e l o s casos. E n t r e u n 4 0 a 9 0 % de l o s h e m o c u l t i v o s ( H C ) r e s u l t a n
p o s i t i v o s . L o s tests r p i d o s d e a n t g e n o s b a c t e r i a n o s se u t i l i z a n p o c o e n l a
actualidad p o r problemas relacionados con susensibilidad pero podran
ser d e u t i l i d a d e n q u i e n e s ya h a n r e c i b i d o a n t i b i t i c o s p u e s c o n s e r v a n s u
p o s i t i v i d a d p o r u n t i e m p o m a y o r . Las tcnicas d e P C R s o n m u y sensibles
p e r o a n n o estn validadas.
2. INDICACIN DE NEUROIMGENES:
A n t e la sospecha de a u m e n t o de la P I C debe solicitarse u n a T A C o R N M de
c r n e o , s i n e m b a r g o esta p r c t i c a n o d e b e a p l i c a r s e e n f o r m a r u t i n a r i a ya q u e
V I R A L : PCR HSV, VZV, E T C .
MENINGITIS BACTERIANA
B A C T E R I A N A : VDRL, C U L T I V O S
M I C O B A C T E R I A S : C U L T I V O S Y PCR BAAR
HONGOS: DIRECTO/CULTIVOS, ANTGENOS
A T B : antibiticos; M O E : masa ocupante de espacio; MNF: monomorfonucleares; P M N : polimorfonucleares; P C R : reaccin cadena polimerasa; H S V : virus herpes simple; H Z V : virus varicela zster; V D R L :
venereal disease research laboratory; B A A R : bacilos cido-alcohol resistentes
* * 4 G u a r d i a Mdica -
Neurologa
2 g
5^
E n caso d e r e a l i z a r n e u r o i m g e n e s a n t e s d e l a P L n o d e b e r e t a r d a r s e
e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o . E n esta s i t u a c i n se d e b e n t o m a r m u e s t r a s p a r a
8-20 cmH o
Alta
Normal- alta
Alta
4a
Alta
2
H C e iniciar luego u n a terapia emprica c o n corticoides y antibacterianos.

A u n q u e esta c o n d u c t a p u e d e d e t e r m i n a r l a e s t e r i l i d a d d e l o s c u l t i v o s ,
tanto lafrmula y elexamen directo del L C R , elH C pre-tratamiento o
l o s tests p a r a a n t g e n o s b a c t e r i a n o s , a p o r t a r a n e v i d e n c i a s p a r a e f e c t u a r e l
diagnstico de M A B .
Claro
Turbio
Claro
Opalescente
Opalescente
Claro/turbio
< 5/mm
1 000-20 000 PMN
< 300 MN
50-300 MN
50-300 MN
20-300 MN y tumorales
3
15-45 mg%
100-1 000
40-100
60-700
100-700
60-200
> 50% de la glucemia

Muy baja
Normal
Baja
Baja
Baja
Tratamiento
ENCEFALITIS
D e b e iniciarse de i n m e d i a t o c o n drogas bactericidas c o n b u e n a p e n e t r a -
E n l a e n c e f a l i t i s i n v a r i a b l e m e n t e existe a l g n g r a d o d e c o m p r o m i s o
c i n e n L C R y a d m i n i s t r a r s e p o r va e n d o v e n o s a hasta l a
m e n n g e o . L a a l t e r a c i n d e l s e n s o r i o se c o r r e l a c i o n a c o n l a s e v e r i d a d d e
t r a t a m i e n t o . L a e l e c c i n d e l a n t i b i t i c o es u s u a l m e n t e e m p r i c a d i r i g i d a
finalizacin
del
la encefalitis y p u e d e i r de l a s o m n o l e n c i a alc o m a . D e b e sospecharse e n
a l o s g r m e n e s m s c o m u n e s . U n a vez o b t e n i d a l a s e n s i b i l i d a d d e l o s g r -
p a c i e n t e s q u e se p r e s e n t a n c o n u n a h i s t o r i a a b r u p t a d e f i e b r e y c e f a l e a
m e n e s aislados e n c u l t i v o e l t r a t a m i e n t o p o d r m o d i f i c a r s e s e g n estos
progresiva, alteracin del nivel de conciencia, sntomas
resultados.
neurolgicos
focales y c o n v u l s i o n e s . D e b i d o a q u el a encefalitis p o r e l v i r u s H e r p e s
s i m p l e ( E H S ) es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e e n c e f a l o p a t a v i r a l
aguda
T r a t a m i e n t o e m p r i c o : D e b i d o a l a e m e r g e n c i a d e S. pneumoniae r e s i s t e n t e
a antibiticos, el esquema inicial deber incluir: cefalosporinas de 3
e s p o r d i c a , es u n a p r c t i c a c o m n i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n a c i c l o v i r
generacin (ceftriaxona o cefotaxime) y vancomicina. Algunos
(iO m g / k g , cada 8 h s . p o r 14 das) ante l a sospecha c l n i c a , a n c u a n d o
r e c o m i e n d a n i n c l u i r r i f a m p i c i n a c o m o tercer agente p o r el t e m o r a q u e
t o d a v a n o se h a y a c o n f i r m a d o e s t a e t i o l o g a . E l 5 0 % d e l a s E H S p r e -
los corticoides d i s m i n u y a n lap e n e t r a c i n de la v a n c o m i c i n a .
s e n t a a n o r m a l i d a d e s f o c a l e s e n l a T A C , p e r o l a R N M es m s s e n s i b l e
autores
E n m a y o r e s d e 5 5 a o s , e t i l i s t a s o i n m u n o s u p r i m i d o s se a g r e g a a m -
p a r a m o s t r a r las a l t e r a c i o n e s c a r a c t e r s t i c a s e n l b u l o t e m p o r a l y s e c t o r
p i c i l i n a p a r a c o b e r t u r a c o n t r a histeria monocytogenes.
f r o n t o o r b i t a r i o . L aP C R e nL C R para V H S tiene u n a sensibilidad de
p r o c e d i m i e n t o s n e u r o q u i r r g i c o s i n v a s i v o s , shunts d e L C R , o t r a u m a t i s m o
Para pacientes c o n
9 0 % y e s p e c i f i c i d a d d e I O O % . P u e d e h a b e r falsos n e g a t i v o s s i las m u e s -
c r a n e o e n c e f l i c o r e c i e n t e , es r e c o m e n d a b l e l a c o m b i n a c i n d e v a n c o -
t r a s se r e c o g e n m u y t e m p r a n o ( 2 4 - 4 8 h s . ) m u y t a r d e ( 1 0 - 1 4 d a s ) o
micina c o nceftazidima o cefepime.
luego del tratamiento.

MENINGITIS VIRAL
Se p r e s e n t a c o n f i e b r e , c e f a l e a y m e n i n g i s m o . P u e d e h a b e r l e v e s o m n o l e n cia, p e r o e l c o m p r o m i s o m a r c a d o d e l s e n s o r i o , al i g u a l q u e la presencia d e
signos d e foco o convulsiones o b l i g a n a c o n s i d e r a r diagnsticos a l t e r n a tivos. E l L C R muestra u n p e r f i l i n f l a m a t o r i o c o npleocitosis l i n f o c i t a r i a .
Raramente puede haber m a y o r cantidad de p o l i m o r f o n u c l e a r e s ( P M N ) e n
las p r i m e r a s h o r a s , p e r o l u e g o v i r a a l p r e d o m i n i o d e m o n o m o r f o n u c l e a r e s
(MNF).
MENINGITIS SUBAGUDAS
E n o c a s i o n e s p l a n t e a n d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n l a M A B . L a s causas
C o r t i c o i d e s : D e b e n a d m i n i s t r a r s e 2 0 m i n u t o s antes d e l a p r i m e r a dosis
de A T B p a r a d i s m i n u i r la p r o d u c c i n de c i t o q u i n a s q u e desencadena la
l i s i s b a c t e r i a n a . S u u s o r e d u c e l a m o r t a l i d a d y las s e c u e l a s g r a v e s . Se u t i l i z a
d e x a m e t a s o n a I O m g cada 6 hs., d u r a n t e 4 das.
C r i t e r i o s de a d m i s i n a U T I : shock, d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o ,
escala d e G l a s g o w < I O , i n f i l t r a d o s p u l m o n a r e s y c o n v u l s i o n e s .
Criterios de repuncin: meningitis p o r micobacterias,
espiroquetas,
h o n g o s , bacilos G r a m negativos o g r m e n e s resistentes y s i n m e j o r a

c l n i c a e n 4 8 - 7 2 hs.
o Q u i m i o p r o f i l a x i s : las p e r s o n a s e n c o n t a c t o e s t r e c h o c o n p a c i e n t e s c o n
e n f e r m e d a d p o r m e n i n g o c o c o t i e n e n riesgo de contagio, especialmente
p r i n c i p a l e s i n c l u y e n : t u b e r c u l o s i s , c r i p t o c o c o s i s , h i s t o p l a s m o s i s y sfilis.
d u r a n t e l o s p r i m e r o s d a s . E l c o n t a c t o n t i m o se r e f i e r e a q u i e n e s h a b i -
Presentan u n a evolucin ms prolongada y u n L C R c o npleocitosis M N F
t a n l a m i s m a casa o a q u e l l o s q u e t i e n e n u n c o n t a c t o p r o l o n g a d o e n u n
y g l u c o r r a q u i a n o r m a l o baja. A n t e su sospecha d e b e n solicitarse pruebas
ambiente cerrado. L o s trabajadores de lasalud deben r e c i b i r q u i m i o -
diagnsticas especficas.
p r o f i l a x i s e n caso d e h a b e r t e n i d o c o n t a c t o c o n s e c r e c i o n e s r e s p i r a t o -
\ ^ 2 8 6 G u a r d i a Mdica -
Neurologa
&7Jt
r i a s . Se r e c o m i e n d a r i f a m p i c i n a v a o r a l 6 0 0 m g c / l 2 h s . , p o r 2 d a s o
d e b i d o a q u e se h a c o m p r o b a d o u n m e j o r p r o n s t i c o c u a n d o se p r o c e d e
c i p r o f l o x a c i n a va o r a l 7 5
d e este m o d o ( d e f i n i c i n o p e r a t i v a ) . T a m b i n es u n E M E e l e s t a d o e n e l
g (dosis n i c a ) .
q u e d o s o m s c r i s i s se s u c e d e n s i n r e c u p e r a c i n c o m p l e t a d e l a c o n c i e n c i a
T A B L A 50.2:
E S Q U E M A S T E R A P U T I C O S EN J
durante elintervalo.
A N T I B I T I C O EMPRICO
SITUACIN CLNICA
Adultos inmunocompetentes < 55 anos

ceftriaxona r vancomicina
Etilista, enfermedad debilitante > 55 aos ceftriaxona r vancomicina + ampicilina
MAB intrahospitalaria, neurociruga, TEC
ceftazidima + vancomicina + ampicilina
neutropnico, inmunosuprimido
Epidemiologa y Etiologa
L a m o r t a l i d a d e s t i m a d a d e l E M E e n a d u l t o s es d e l I O a l 3 0 % . L o s p a c i e n t e s
c o n u n p r i m e r e p i s o d i o t i e n e n u n alto riesgo de r e p e t i r l o y de desarrollar u n a
epilepsia crnica. S i b i e n la d u r a c i n del episodio tiene relacin directa c o n
Penicilina
Ampicilina
Ceftriaxona
Ceftazidina
Vancomicina
20-24 millones U
12 g
4-6 g
6-12 g
2 g
/4 hs.
/4 hs.
/ 1 2 hs.
7 8 hs.
7 1 2 hs.
N. meningitidis o H. influenzae
L monocytogenes
Streptococcus pneumoniae
Bacilos G (-)oP. aeruginosa
Estafilococo aureus y Neumococo resistente
a penicilina
7 das
21 das
10 a 14 das
21 das
21 das
e l p r o n s t i c o , e l f a c t o r q u e m a y o r i n f l u e n c i a t i e n e es l a causa s u b y a c e n t e .
Es t i l c l a s i f i c a r a las causas d e s e n c a d e n a n t e s e n a g u d a s y c r n i c a s ,
p o r q u e hay diferencias e n el m a n e j o , la respuesta al t r a t a m i e n t o y el p r o n s t i c o . ( T a b l a 51 - i )
P r o c e s o s a g u d o s : l a s c r i s i s e n este g r u p o s o n m s d i f c i l e s d e c o n t r o l a r
y se a s o c i a n a u n a m o r t a l i d a d m s e l e v a d a .
Bibliografa:
Procesos crnicos: e n general la respuesta al t r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l
Porpatto MA, Carlson D, Greca A. "Meningitis". En Battagliotti C, A Greca. Teraputica
Clni-
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TunkelA, M Scheld. "Acute Meningitis". En: Mandell, Douglas and Benetfs. Principies and
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Van de Beek D, de Gans j, Tunkel AR, Wijdicks EFM. "Community-Acqured Bacterial Meningitis in Adults". N Engl J Med 2006;354:44-53.
u n a epilepsia, puede desencadenar u n E M E p o r u n a i n t e r c u r r e n c i a

aguda q u e estuviera p a d e c i e n d o .
Metablicas (hipoglucemia, hiperglucemia, trastornos

electrolticos, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, sepsis)
Infecciones del SNC (encefalitis o meningoencefalitis)
ACV (isqumico o hemorrgico)
TEC
Intoxicacin por drogas
Hipoxia
^Ciruga '^
^' ^
VP* *^^ ^
51. Estado de mal epilptico
r e c
Epilepsia previa (discontinuacin del tratamiento,

intercurrencia)
Etilismo crnico (intoxicacin o abstinencia)
Tumores del SNC (primarios o metastticos)
ACV previo (el perodo de latencia hasta las crisis puede ser
de semanas a aos)
TEC previo
R A M N FERRO
Definicin
E l e s t a d o d e m a l e p i l p t i c o ( E M E ) es u n a e m e r g e n c i a m d i c a . Se d e f i n e
c o m o u n a c r i s i s e p i l p t i c a g e n e r a l i z a d a ( c o n v u l s i v a o n o c o n v u l s i v a ) q u e se
p r o l o n g a e n el t i e m p o . E lt i e m p o q u e debe d u r a r u n a crisis para d e f i n i r u n
n t e
5NC: sistema nervioso central; ACV: accidente cerebrovascular; TEC: traumatismo encfalocraneano.
e s t a d o d e m a l e p i l p t i c o es d e 2 0 a 3 0 m i n u t o s , p o r c u a n t o es e l p e r o d o t r a s
el q u e c o m i e n z a a p r o d u c i r s e d a o n e u r o n a l (definicin fisiopatolgica).
Fisiopatologa
S i n e m b a r g o , y c o n f i n e s p r c t i c o s , e n l a a c t u a l i d a d se r e c o m i e n d a c o n s i -
Si e l c o n t r o l d e u n E M E es d e m o r a d o , s o b r e v i e n e n t r a s t o r n o s d e l m e t a b o -
d e r a r y t r a t a r u n a c r i s i s c o m o E M E s i se p r o l o n g a p o r m s d e 5 m i n u t o s ,
lismo n e u r o n a ! e i n j u r i a cerebral. Las crisis c o m p r o m e t e n la a u t o r r e g u -
288
Neurologa
l a c i n vascular c e r e b r a l c a u s a n d o estados de h i p o x i a - i s q u e m i a , t r a s t o r n o s
de l a r e g u l a c i n a u t o n m i c a h i p o t a l m i c a e h i p e r t e n s i n
Complicaciones
endocraneana.
c o m o e l colapso cardiovascular, a r r i t m i a s ,
neumona
9J
E l p r i n c i p a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l E M E c o n v u l s i v o es l a p s e u o c r i s i s c o n v u l s i v a , q u e e n a l g u n a s s e r i e s a l c a n z a h a s t a e l 5 0 % d e t o d a s las
r e s u n c i o n e s . ( T a b l a $1.2,)
aspirativa e h i p e r t e n s i n p u l m o n a r p e r p e t a n la i n j u r i a n e u r o n a l p o r
. ESTADO DE MAL EPILPTICO NO CONVULSIVO:
h i p o x i a . T r a s t o r n o s m e t a b l i c o s , acidosis m e t a b l i c a cerebral y sistmica,
\s h a b i t u a l m e n t e d i f c i l d e d i a g n o s t i c a r . C o m o e l p a c i e n t e
comatoso
hipertermia, rabdomilisis, m i o g l o b i n u r i ay coagulacin intravascular
uede n o manifestar signos de crisis c o m i c i a l , e n t o d o paciente c o n
d i s e m i n a d a p u e d e n causar fracaso m u l t i o r g n i c o .
stado de c o m a n o explicado debe hacerse u n electroencefalograma
Clnica y diagnstico
E E G ) . E n pacientes n o comatosos e lestado dem a l n o convulsivo p u e e manifestarse p o r cambios de la personalidad, confusin e incluso
Diferenciaremos el E M E convulsivo del n o convulsivo:
e l i r i o . O t r a s pistas s o n n i s t a g m o , d e s v i a c i n d el am i r a d a c o n j u g a d a ,
i . ESTADO DE MAL EPILPTICO CONVULSIVO:
[ u c t u a c i o n e s d e l t a m a o p u p i l a r (hipus),
S i es v i s t o d e s d e e l c o m i e n z o , e l p a c i e n t e n o r e s p o n d e a e s t m u l o s y h a b i -
stereotipadas
t u a l m e n t e presenta crisis m o t o r a s obvias: m o v i m i e n t o s t n i c o s , c l n i c o s
arpadeo
o t n i c o - c l n i c o s . S i n e m b a r g o , c o n e l p a s a r d e l o s m i n u t o s , las m a n i f e s taciones p u e d e n volverse ms sutiles y r e q u e r i r u n a o b s e r v a c i n cuidadosa.

A l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r m o v i m i e n t o s d e escasa a m p l i t u d d e
o manifestaciones
motoras
(automatismos) como movimientos masticatorios o
rtmico.
E l e s t a d o d e m a l e p i l p t i c o n o c o n v u l s i v o o c u r r e casi s i e m p r e e n p e r 3as c o n h i s t o r i a d e e p i l e p s i a .
los m s c u l o s d e l a cara, m a n o s , pies, o slo u n n i s t a g m o r o t a t o r i o d e d i -
lanejo s e g n los diferentes escenarios
reccin variable.
C r i s i s c o n v u l s i v a a i s l a d a : L a g r a n m a y o r a d e las crisis c o n v u l s i v a s
C u a n d o n o se h a y a v i s t o e l c o m i e n z o d e l a t a q u e ( s i t u a c i n m s f r e c u e n -
son breves y a u t o l i m i t a d a s . D e b e n iniciarse medidas de c u i d a d o g e -
te) debe i n t e n t a r s e a b o r d a r a u n testigo e i n d a g a r sobre la i n s t a l a c i n de la
n e r a l e s ( v e r m s a d e l a n t e ) y e s p e r a r e l cese e s p o n t n e o p o r e s p a c i o
crisis; p r i n c i p a l m e n t e o b t e n e r i n f o r m a c i n q u eo r i e n t e a d e t e r m i n a r si el
de 2 a 3 m i n u t o s . N o d e b e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o s i n
i n i c i o f u e generalizado o p a r c i a l . L a presencia de aura precrtica, parlisis
h a b e r e s p e r a d o este t i e m p o p r u d e n c i a l n i e n caso d e q u e haya c e d i d o
poscrtica (parlisis de T o d d ) , o p r o g r e s i n de la r e g i n i n i c i a l m e n t e i n -
la crisis.
v o l u c r a d a , o r i e n t a n h a c i a u n a c r i s i s d e i n i c i o f o c a l . E s t o es i m p o r t a n t e p a r a
o E M Ep r e m o n i t o r i o :
e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a s causas s u b y a c e n t e s , y a q u e e l i n i c i o p a r c i a l
c r e m e n t a n d o e n f r e c u e n c i a , l a p o s i b i l i d a d d e q u e se e v o l u c i o n e a
obliga a c o n s i d e r a r u n a i n j u r i a c e r e b r a l focal, c o n p r o n s t i c o m s grave.
u n E M E es a l t a . E s t a s i t u a c i n se d e n o m i n a E M E p r e m o n i t o r i o y
E l E M E m i o c l n i c o consiste e n m o v i m i e n t o s rpidos, e s p a s m d i c o s ,
q u e i n v o l u c r a n a reas r e s t r i n g i d a s d e l c u e r p o y q u e p u e d e n ser d e s e n c a -
Cuando
e l n m e r o d e c r i s i s se v i e n e i n -
requiere t r a t a m i e n t o farmacolgico para evitar la p r o g r e s i n a u n

EME
establecido.
d e n a d o s p o r e s t m u l o s e x t e r n o s , c o m o p i n c h a z o s , golpes, r u i d o s , flashes
. E M E e s t a b l e c i d o : Se d e f i n e s e g n l o s c r i t e r i o s d i a g n s t i c o s c i t a d o s a l
d e l u z o l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a m e c n i c a . E s t e t i p o d e E M E se o b s e r v a t r a s
c o m i e n z o . R e q u i e r e t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o endovenoso de urgencia,
i n j u r i a s difusas al c e r e b r o , c o m o alteraciones metablicas o h i p o x i a .
q u e debe ser i n i c i a d o p o r los servicios de e m e r g e n c i a s m d i c a s ( h o s p i t a larios oprehospitalarios).

. E M E r e f r a c t a r i o : Se d e f i n e c o m o u n E M E d e m s 6 0 m i n u t o s d e d u r a -
Movimientos poco coordinados

Hiperextensin del tronco
Oposicin a la apertura ocular
Rotacin ceflica alternante
Flexin-extensin plvica
Afectacin generalizada con conciencia conservada
Ausencia de relajacin de esfnteres
Ausencia de lesiones por mordedura
Ausencia de traumatismos de jerarqua en caso de cada
c i n e n e l q u e haya fracasado e l t r a t a m i e n t o de p r i m e r a l n e a . R e q u i e r e
el m a n e j o e n ' u n i d a d de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y la c o n s u l t a a u n especialista
en Neurologa.
. E M E n oconvulsivo sospechado: requiere u n E E Gy la consulta au n
especialista e n N e u r o l o g a .
9 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer
Neurologa 9*jJ
Sosa-Greca
Medidas generales
s o b r e c a r g a c a r d i o v a s c u l a r o d e s m i e l i n i z a c i n o s m t i c a d e l S N C (ver
EN TODOS LOS CASOS
captulo
1. C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i n s e m i p r o n a c o n l a c a b e z a m s b a j a p a r a
evitar aspiracin
2 . A s e g u r a r u n a va area p e r m e a b l e u t i l i z a n d o u n d i s p o s i t i v o o r a l c o m o
trastornos del sodio).
Tratamiento farmacolgico especfico

TRATAMIENTO DEL E M E ESTABLECIDO
1 . L o r a z e p a m : es l a d r o g a d e p r i m e r a l n e a e n e l E M E e s t a b l e c i d o . D e t i e n e
u n a cnula de Mayo
3. A d m i n i s t r a r o x g e n o a l I O O % c o n u n a m s c a r a d e C a m p b e l l
4 . Considerar la seguridad d e le n t o r n o ; colocar almohadas y barandas.
l a c r i s i s e n u n 6 0 a 9 0 % d e l o s casos. E s t a n e f e c t i v a c o m o e l d i a z e p a m p a r a
d e t e n e r las c r i s i s p e r o c o n m e n o r tasa d e r e c u r r e n c i a s . Se a d m i n i s t r a n d e 2
a 4 m g E V , a 2 m g / m i n u t o , d i l u i d o s e n agua destilada ( a m p o l l a s de 4 m g ) .
N o sujetar c o n ataduras
5. C o n t r o l a r l o s signos vitales r e g u l a r m e n t e i n c l u y e n d o l a t e m p e r a t u r a
6. E x t r a e r m u e s t r a d e s a n g r e y a s e g u r a r u n a v a e n d o v e n o s a ( v e r i f i c a r p e r -
T r a s 5 m i n u t o s p u e d e r e p e t i r s e i g u a l e s q u e m a e n caso d e ser n e c e s a r i o . L o s
efectos indeseables s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n .
E n las d o s i s y m o d o
m e a b i l i d a d y r e t o r n o ) e i n f u n d i r s o l u c i n salina al 9 % o
7. C o n t r o l e l e c t r o c a r d i o g r f i c o y o x i m e t r a d e p u l s o ( c u a n d o e s t n d i s -
fijados
es u n a d r o g a r a z o n a b l e m e n t e s e g u r a .
2 . D i a z e p a m : se u s a r p o r v a E V c u a n d o n o se d i s p o n g a d e l o r a z e p a m e n
el E M E establecido, o p o r va rectal e n e l E M E p r e m o n i t o r i o . T i e n e u n a
ponibles)
8 . S o l i c i t a r pruebas de l a b o r a t o r i o : glucosa srica, f u n c i n r e n a l , f u n c i n
heptica, electrlitos (Na , K , Cl", C a
+
+ +
y Mg
+ +
) , h e m o g r a m a , gases e n
e f e c t i v i d a d d e l 6 0 a l 8 0 % e n e l p r i m e r caso y d e l 7 0 % e n e l s e g u n d o .
T a n t o p o r E V c o m o p o r v a r e c t a l , se a d m i n i s t r a e n d o s i s d e 5 a 2 O m g
s a n g r e y , c u a n d o sea n e c e s a r i o y p o s i b l e , d e t e r m i n a c i n d e n i v e l s r i c o
d i l u i d o s e n agua destilada y e n i n f u s i n l e n t a ( a m p o l l a s d e I O m g ) . L o s
d e d r o g a s a n t i c o m i c i a l e s o d e t x i c o s . E n caso d e h i p o c a l c e m i a s o l i c i t a r
efectos indeseables s o n : s e d a c i n , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a , h i p o t e n s i n ,
albmina
y s o n a l g o m s f r e c u e n t e s q u e c o n e l l o r a z e p a m . C u a n d o sea u t i l i z a d o
9. I n f u s i n d e t i a m i n a : d e b e a d m i n i s t r a r s e s i e m p r e a n t e s d e l a d e x t r o s a
p a r a t r a t a r u n E M E establecido s i e m p r e d e b e r seguirse d e u n a carga d e
p a r a n o exacerbar u n a p o s i b l e e n c e f a l o p a t a de W e r n i c k e ( f r e c u e n t e e n
f e n i t o n a p o r q u e las r e c u r r e n c i a s s o n f r e c u e n t e s . R e c o r d a r q u e c u a n d o
los E M E ) . I n f u n d i r I O O m g ( i a m p o l l a ) p o r va e n d o v e n o s a
se r e a l i z a n i n f u s i o n e s e n d o v e n o s a s d e b e n z o d i a c e p i n a s s i e m p r e se d e b e
(EV)
I O . I n f u s i n d e d e x t r o s a : d e b e d a r s e c u a n d o se h u b i e r e d e m o s t r a d o h i p o g l u c e m i a e n u n test r p i d o o s i e m p r e q u e n o p u e d a descartarse. A d m i nistrar de 25
g de dextrosa E V
contar al a cabecera del paciente c o n e l e q u i p a m i e n t o necesario para

reanimacin cardiopulmonar.
3. F e n i t o n a ( d i f e n i l h i d a n t o n a ) : d e b e u t i l i z a r s e e n e l E M E e s t a -
EN CASOS SELECCIONADOS: SE DEBER PROCEDER SEGN LA SOSPECHA CONSI-
b l e c i d o c o m o c o a d y u v a n t e d e las b e n z o d i a z e p i n a s .
DERANDO:
pacientes q u e n ohayan r e s p o n d i d o a benzodiazepinas
1. C a l c i o : e n l a h i p o c a l c e m i a c o n s t a t a d a p o r l a b o r a t o r i o o c u a n d o sea
a l a f e n i t o n a . S e a d m i n i s t r a r u n a d o s i s d e c a r g a d e 15 a 2 O m g / k g
L amitad de los
respondern
sospechada f u e r t e m e n t e (intervalo Q T p r o l o n g a d o e n el E C G o a n t e -
diluida e n solucin salina (precipita c o n la dextrosa) a 2 5 - 5 0 m g /
c e d e n t e d e u n a c i r u g a r e c i e n t e d e t i r o i d e s o p a r a t i r o i d e s ) . Se a d m i -
m i n u t o (ampollas de 100 m g ) . Debe monitorizarse lapresin arterial,
nistrar I 2ampollas de gluconato deCa
+ +
( 9 0 m g de calcio elemental
p o r a m p o l l a ) e n 5 a I O m i n u t o s (ver capitulo trastornos del calcio).

2. C l o r u r o de sodio: lah i p o n a t r e m i a <120m E q / L puede desencadenar
el E C G y l a f r e c u e n c i a r e s p i r a t o r i a d u r a n t e l a i n f u s i n , p o r e l riesgo
de h i p o t e n s i n , b l o q u e o cardaco y d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a . Estos
efectos estn d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la v e l o c i d a d de i n f u s i n ,
u n E M E p a r t i c u l a r m e n t e refractario alt r a t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l . N o
de m o d o q u e , e n caso d e a p a r e c e r a l g u n o d e e l l o s , d e b e r e a l i z a r s e u n
debe i n i c i a r s e r e p o s i c i n e n r g i c a s i n o hasta h a b e r r e c i b i d o c o n f i r -
rgimen ms lento.
m a c i n p o r l a b o r a t o r i o . Se p r o c e d e r a l a i n f u s i n d e C I N a h i p e r -
S i a l c o n c l u i r l a c a r g a d e f e n i t o n a n o h a n c e d i d o l a s c r i s i s , se r e c o -
t n i c o a l 3 % e n i n f u s i n lenta, t e n i e n d o c o m o objetivo alcanzar l a
m i e n d a hacer u n a segunda carga c o n l a m i t a d de l a dosis de l ap r i m e r a .
m i t a d d e l dficit s r i c o , l oq u e suele ser s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r las
E l r g i m e n ser de 5 a I O m g / k g c o n la m i s m a velocidad de i n f u s i n .
c r i s i s . S i e m p r e t e n e r e n c u e n t a q u e las s o l u c i o n e s salinas h i p e r t n i c a s
son peligrosas, y lareposicin excesivamente rpida puede p r o d u c i r
29
Neurologa
93J
n i t o n a . L a e f e c t i v i d a d es s i m i l a r a l a d e las o t r a s d r o g a s . Se h a d e s c r i p t o
INICIO DE LA
CRISIS CONVULSIVA
( M E N O S D E 5' Y C E S E
VA AREA PERMEABLE - 0
POSICIN
CSV
q u e l a t e n d e n c i a a l a d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a y l a h i p o t e n s i n es m a y o r . E n
CRISIS CONVULSIVA AISLADA
caso d e u s a r l o , es n e c e s a r i o d i s p o n e r d e e q u i p a m i e n t o p a r a i n t u b a c i n
ESPONTNEO)
100%
o r o t r a q u e a l y a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a c o m o se m e n c i o n . L a d o s i s d e c a r g a
ADECUADA
s e r d e I O a 1 5 m g / k g a I O O m g / m i n u t o ( a m p o l l a s d e I O O m g ) . E n caso d e
(INCLUIDO T2)
n o h a b e r s i d o e f e c t i v o se a d m i n i s t r a r u n a s e g u n d a c a r g a c o n 5 a I O m g /
MUESTRA DE SANGRE
VA
ENDOVENOSA
kg d e p e s o c o n l a m i s m a v e l o c i d a d .
ADMINISTRACIN SOLUCIN SALINA
Tratamiento del EME refractario
LAS C R I S I S N O C E D E N
E S P O N T N E A M E N T E T R A S 5'
ESTADO DE M A L E P I L P T I C O ESTABLECIDO
DE
Ti A M I N A o o m g EV
2 CRISIS S I N RECUPERACIN
d i d o l a a c t i v i d a d c r t i c a , se d e b e p r o c e d e r a d e r i v a r a l p a c i e n t e a u n a u n i d a d
COMPLETA)
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a realizar u n a anestesia g e n e r a l , y c o n v o c a r a u n
DEXTROSA 25-50 g EV
EN S E R V I C I O
S i se h a c o m p l e t a d o e l e s q u e m a c o n las d r o g a s d e p r i m e r a l n e a y n o h a c e -
( E N T R E 5' Y 6o' D E C R I S I S C O N T I N U A O M S
EN BOLO
especialista e n N e u r o l o g a . E l t r a t a m i e n t o c o n las d r o g a s
antiepilpticas
debe c o n t i n u a r s e e ns i m u l t n e o . Est i n d i c a d a la m o n i t o r i z a c i n d e l E E G
p o r l o m e n o s u n a vez a l d a . E l o b j e t i v o d e l a a n e s t e s i a s e r e l d e o b t e n e r e l
EMERGENCIA
LORAZEPAM
cese d e l a a c t i v i d a d e p i l p t i c a c l n i c a y e l c t r i c a .
4 mg EV A 2 mg/min
( S I A L O S 5' N O C E D E N L A S C R I S I S 2 A 4 mg M S )
LAS C R I S I S
CONTINAN
FENITONA
(SI
UNA
20 mg/kg EV
(EN
Si L A S C R I S I S C E D E N Y S E C O R R I G E R P I D A M E N T E
L A C A U S A D E L EME
PUEDE N O SER NECESARIO
OTRO TRATAMIENTO.
i n i c i a l de 0 , 2 m g / k g a pasar l e n t a m e n t e , seguido d e u n a i n f u s i n c o n t i n u a
de 0 , 7 5
I O u g / k g / m i n u t o . E l p r o p o f o l se u s a e n u n b o l o i n i c i a l de I a 2
m g / K g s e g u i d o d e u n a i n f u s i n d e 2 a I O m g / k g / h o r a . Estas d r o g a s t i e n e n l a
SF) A 50 mg/min
N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R

SEGUNDA CARGA A
Las drogas anestsicas r e c o m e n d a d a s e n la a c t u a l i d a d s o n el m i d a z o l a m

e n i n f u s i n c o n t i n u a y e l p r o p o f o l . E l m i d a z o l a m se a d m i n i s t r a e n u n b o l o
10 mg/kg
LA CARGA A D M I N I S T R A R
50 mg/min)
Si transcurrieron ms de 60', o aparecen

trastornos severos como hipertermia
maligna, proceder directo a la anestesia.
LAS C R I S I S
CONTINAN
ventaja de p e r m i t i r u n a r p i d a r e c u p e r a c i n tras su s u s p e n s i n , e n c o n t r a s t e
c o n l o que o c u r r e c o n los b a r b i t r i c o s .
L a anestesia d e b e r m a n t e n e r s e p o r 12 a 2 4 h o r a s y l u e g o r e t i r a r s e
g r a d u a l m e n t e c o n m o n i t o r e o E E G . E n caso d e c o n t i n u a r l a a c t i v i d a d
e l c t r i c a c r t i c a se r e a n u d a r l a a n e s t e s i a p o r u n p e r o d o m s p r o l o n g a d o ,
s e g n cada caso.
FENOBARBITAL
(SI
UNA
20 mg/kg EV
100 mg/min
N O CEDEN LAS CRISIS A L T E R M I N A R

SEGUNDA CARGA A
LA C A R G A A D M I N I S T R A R
io mg/kg A 100 mg/min)
EN U N I D A D D E
TERAPIA INTENSIVA
ANESTESIA CON
Walter, Matthew. "Status epilepticus: an evidence based guide". British Medical Journal
2005;331:673-7
Riviello Jr., Ashwal S, Hirtz D, Glauser T, Bailaban-Gil P, Kelley K, Morton LD Phillips S,
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S
LAS C R I S I S C O N T I N A N
PROPOFOL O
Bibliografa
Estado de mal epilptico refractario

(ms de 6o' y fracaso del tratamiento j
de primera linea)
MIDAZOLAM
CSV: Control signos vitales

4 . F e n o b a r b i t a l : p u e d e ser usado t a m b i n c o m o d ep r i m e r a lnea e n
e l E M E e s t a b l e c i d o , p e r o l o s e s q u e m a s a c t u a l e s r e c o m i e n d a n q u e sea
u t i l i z a d o c u a n d o e l p a c i e n t e c o n t i n e c o n v u l s i v a n d o tras l a carga d e f e -
Neurologa 95
2
52. Traumatismo
encfalocraneano
R A M N FERRO
Definicin y epidemiologa
E l t r a u m a t i s m o e n c f a l o c r a n e a n o ( T E C ) se d e f i n e c o m o c u a l q u i e r g o l p e
q u e i n v o l u c r e d i r e c t a o i n d i r e c t a m e n t e a la cabeza. A b a r c a u n a m p l i o r a n g o
q u e v a d e s d e u n l e v e g o l p e h a s t a a q u e l e n e l q u e se i n s t a l a d i r e c t a m e n t e e l
coma.
I I . D i a s t t i c a s : a q u l l a s e n las q u e se s e p a r a n las s u t u r a s c r a n e a n a s .
I I I . D e s p l a z a d a s : c u a n d o a l g n f r a g m e n t o s e o se e n c u e n t r a d e p r i m i d o
h a c i a e l i n t e r i o r d e l c r n e o . E s e l caso d e las f r a c t u r a s - h u n d i m i e n t o
y d e las h e r i d a s p e n e t r a n t e s p o r a r m a d e f u e g o . E s t a s a s u vez p u e d e n
ser c e r r a d a s , c u a n d o e l c u e r o c a b e l l u d o p e r m a n e c e i n t a c t o ( 2 0 % ) o
abiertas, c u a n d o existe s o l u c i n de c o n t i n u i d a d a travs de u n a h e r i d a
t e g u m e n t a r i a ( 8 0 % ) . S i se a s o c i a n a l a c e r a c i n d e l a d u r a m a d r e ,
c o n s t i t u y e n u n a p u e r t a d e e n t r a d a p a r a i n f e c c i o n e s . E n g e n e r a l las
fracturas-hundimiento requieren resolucin quirrgica,
b . F r a c t u r a s de l a b a s e d e l c r n e o ( 3 0 % ) : stas p r e s e n t a n u n f a c t o r a d i c i o n a l , q u e es e l d e p o d e r l e s i o n a r e s t r u c t u r a s v s c u l o n e r v i o s a s , c o m o l o s
L o s t r a u m a t i s m o s d e c r n e o graves s u p o n e n u n i m p o r t a n t e p r o b l e m a
d e s a l u d . S o n l a p r i m e r a causa de d i s c a p a c i d a d e n p e r s o n a s m e n o r e s d e 4 0
a o s y , e n c o n t e x t o de a c c i d e n t e s de t r n s i t o , l a s e g u n d a causa de m u e r t e e n
los pases i n d u s t r i a l i z a d o s ( O M S ) .
E n l a m i t a d d e l o s casos e l T E C se d e b e r a a c c i d e n t e s d e t r n s i t o , y e n
la o t r a m i t a d a accidentes d e p o r t i v o s , de t r a b a j o o agresiones.
E l p r o n s t i c o d e l p a c i e n t e est d e t e r m i n a d o p o r l a e x t e n s i n d e l p a r n q u i m a e n c e f l i c o d a a d o i n i c i a l m e n t e , la edad y el estado n e u r o l g i c o
a l m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o . E s t a l t i m a es l a n i c a v a r i a b l e m o d i f i c a b l e , p o r l o t a n t o es d e g r a n i m p o r t a n c i a q u e e l m d i c o e s t c a p a c i t a d o
para hacer u n a correcta evaluacin e iniciar el t r a t a m i e n t o adecuado en e l
m e n o r tiempo posible.
Fisiopatologa
I m p o r t a n t e es c o n o c e r l o s d i f e r e n t e s p r o c e s o s p a t o l g i c o s q u e a f e c t a n a l
p a c i e n t e c o n T E C , y sus p o s i b l e s c o n s e c u e n c i a s :
p a r e s c r a n e a l e s , las a r t e r i a s c a r t i d a s i n t e r n a s y v e r t e b r a l e s , y l o s s e n o s
v e n o s o s . C u a n d o se h a d e s g a r r a d o l a d u r a m a d r e , p u e d e n d a r l u g a r a
fstulas de L C R hacia los senos paranasales, hacia los c o n d u c t o s a u d i t i v o s
o hacia la r i n o f a r i n g e . L a c o m u n i c a c i n del e n d o c r n e o c o n el e x t e r i o r
puede p r o d u c i r neumoencfalo.
3. LESIONES INTRACRANEANAS:
L a s l e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s se c l a s i f i c a n
fisiopatolgicamente
en primarias
y s e c u n d a r i a s . L a s p r i m e r a s s o n a q u l l a s q u e se p r o d u c e n i n m e d i a t a m e n t e d e s p u s d e l a a g r e s i n i n i c i a l . L a s l e s i o n e s s e c u n d a r i a s s o n las q u e se
p r o d u c e n d u r a n t e l a e v o l u c i n s u b s e c u e n t e . A l d a o q u e p r o d u c e n estas
l e s i o n e s , se l e a g r e g a e l q u e p u e d e n p r o d u c i r c o m p l i c a c i o n e s s i s t m i c a s p o r
h i p o x i a o h i p o p e r f u s i n . E l e f e c t o a d i t i v o de estos p r o c e s o s p u e d e r e s u l tar e n la m u e r t e d e l paciente, p o r l o t a n t o d e b e n diagnosticarse y tratarse
enrgicamente.
a. L e s i o n e s p r i m a r i a s :
D a o a x o n a l d i f u s o : a s se d e n o m i n a a u n s e r i o c u a d r o q u e c u r s a c o n
1. LESIONES TEGUMENTARIAS:
u n d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a severo ( G l a s g o w < 8 ) n o d e p e n d i e n t e de
L a l e s i n de los t e g u m e n t o s p e r i c r a n e a n o s n o suele revestir gravedad. S i n
lesiones i s q u m i c a s o expansivas. F i s i o p a t o l g i c a m e n t e asocia lesiones
e m b a r g o , d e b i d o aque el cuero cabelludo tiene u n a rica vascularizacin, h e -
m i c r o h e m o r r g i c a s o isqumicas e n el c u e r p o calloso, e n la p o r c i n
m o r r a g i a s n o c o n t r o l a d a s p u e d e n c o n d u c i r a u n estado de h i p o v o l e m i a .
d o r s o l a t e r a l de la p r o t u b e r a n c i a y e d e m a a x o n a l reactivo asu desgarro.
2 . FRACTURA DE CRNEO:
Es u n c u a d r o g r a v e , c o n u n a a l t a m o r t a l i d a d y r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r a
Se c l a s i f i c a n s e g n s u l o c a l i z a c i n e n f r a c t u r a s d e l a b v e d a c r a n e a n a y d e
la base d e l c r n e o .
a . F r a c t u r a s d e l a b v e d a c r a n e a n a ( 7 0 % ) : s t a s , s e g n sus c a r a c t e r s t i c a s ,
p u e d e n ser:
d e las e v o l u c i o n e s a u n e s t a d o v e g e t a t i v o p e r s i s t e n t e .
H e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a : es l a l e s i n m s f r e c u e n t e e n e l t r a u m a
c r a n e a l c e r r a d o . L a g r a v e d a d d e p e n d e de la m a g n i t u d de sangre v o l c a d a
a l e s p a c i o s u b a r a c n o i d e o . C u a n d o es m n i m a , p u e d e s l o r e q u e r i r
I . L i n e a l e s : s o n las f r a c t u r a s d e c r n e o m s f r e c u e n t e s . R e p r e s e n t a n e l
o b s e r v a c i n p o r el p o s i b l e d e s a r r o l l o de h i d r o c e f a l i a n o r m o t e n s i v a e n
8 0 % del total. H a b i t u a l m e n t e n o r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o especfico,
las s e m a n a s o m e s e s s u c e s i v o s . S i n e m b a r g o , c u a n d o es m a s i v a , p u e d e
p e r o d e b e n alertar sobre la p o s i b i l i d a d d eu n a c o l e c c i n i n t r a c r a -
ocasionar h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a grave. A d e m s conlleva riesgo
neana.
de vasoespasmo y p r o d u c c i n de d a o enceflico p o r i s q u e m i a .
9^
Neurlogo
C o n t u s i n h e m o r r g i c a : es u n a l e s i n n e c r o h e m o r r g i c a y e d e m a t o s a
f o c a l d e l p a r n q u i m a c e r e b r a l q u e afecta g e n e r a l m e n t e a u n g i r o y a
la sustancia b l a n c a subyacente.
Se l o c a l i z a n e n e l l u g a r d e l i m p a c t o
( g o l p e ) o e n e l p o l o o p u e s t o ( c o n t r a g o l p e ) . Las reas m s afectadas

s o n las s u p e r f i c i e s o r b i t a r i a s f r o n t a l e s y l o s p o l o s t e m p o r a l e s . U n a
c a r a c t e r s t i c a r e l e v a n t e es q u e s u e l e n a u m e n t a r c o n s i d e r a b l e m e n t e s u
t a m a o e n las p r i m e r a s 4 8 h o r a s d e l t r a u m a t i s m o .
E d e m a c e r e b r a l : es l a a c u m u l a c i n e x c e s i v a d e a g u a y s o l u t o s e n l o s
t e j i d o s c e r e b r a l e s . Se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e i n j u r i a d e l a
celulares.
P u e d e r e p r e s e n t a r u n a causa d e d e t e r i o r o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o y
ocasionar hipertensin endocraneana
la P A M c o m o u na u m e n t o de la P I C atenan c o n t r a u n a P P C suficiente.
Es m u y i m p o r t a n t e q u e este f e n m e n o
fisiopatolgico
sea c o n s i d e r a d o
p o r el m d i c o de urgencias, puesto q u e de su correcto m a n e j o m d i c o

depender e n g r a n m e d i d a elpronstico del paciente. E n el 9 0 % de los
p a c i e n t e s c o n T E C c o n d e s e n l a c e f a t a l , se d e m u e s t r a d a o i s q u m i c o , y
e n l a g r a n m a y o r a d e l o s casos se t r a t a d e f a c t o r e s e v i t a b l e s .
Clnica
b. L e s i o n e s secundarias:
barrera hematoenceflica y otros trastornos metablicos
97J
grave.
H e m a t o m a e p i d u r a l ( o e x t r a d u r a l ) : es u n a c o l e c c i n d e s a n g r e s i t u a d a
e n t r e e l c r n e o y l a d u r a m a d r e . H a b i t u a l m e n t e se e n c u e n t r a a s o c i a d o
a u n a f r a c t u r a t e m p o r a l c o n l e s i n d e l a a r t e r i a m e n n g e a m e d i a o sus
r a m a s . C l n i c a m e n t e s u e l e e v o l u c i o n a r c o n u n intervalo lcido q u e c o n s i s -
1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : se u t i l i z a l a escala d e C o m a d e G l a s g o w . ( T a b l a
5 2 . l ) Esta c o n t e m p l a tres variables: l a a p e r t u r a o c u l a r , l a respuesta v e r b a l
y l a r e s p u e s t a m o t o r a , y les o t o r g a p u n t a j e a c a d a caso q u e e n s u m a va d e s d e
15 a 3 . Se h a d e m o s t r a d o q u e l a r e p u e s t a m o t o r a es l a q u e m e j o r p r e d i c e
los resultados
finales
d e l p a c i e n t e c o n T E C . Es n e c e s a r i o t e n e r e n c u e n t a
q u e l a u t i l i z a c i n d e esta e s c a l a t e n d r v a l i d e z s i e m p r e q u e se h u b i e r a n
asegurado oxigenacin y flujo sanguneo cerebral adecuados.
2 . S i g n o s o c u l a r e s : l u e g o d e l e s t a d o d e l a c o n c i e n c i a , se d e b e p r o c e d e r a l a
evaluacin de los ojos del paciente.
te e n r e c u p e r a c i n d e l a c o n c i e n c i a tras l a p r d i d a i n i c i a l , e i n s t a l a c i n
p o s t e r i o r d e u n n u e v o d e t e r i o r o y u n a h e m i p a r e s i a c o n t r a l a t e r a l . Esta
c l s i c a p r e s e n t a c i n s l o e s t p r e s e n t e e n l a m i t a d d e l o s casos. E n l a
t o m o g r a f a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i n e x t r a c e r e b r a l h i p e r d e n s a c o n
el b o r d e i n t e r n o c o n v e x o . T o d o s los h e m a t o m a s e p i d u r a l e s c o n s t i t u y e n
una urgencia neuroquirrgica.
H e m a t o m a s u b d u r a l : es u n a c o l e c c i n d e s a n g r e e n t r e l a d u r a m a d r e
y el t e j i d o cerebral subyacente. P u e d e n localizarse e n c u a l q u i e r parte
d e l a c a v i d a d c r a n e a l , p e r o es m s f r e c u e n t e q u e l o h a g a n e n l a c o n v e x i d a d . Se p r e s e n t a n e n u n I O % d e l o s T E C s e v e r o s , d e l o s q u e u n
2 0 % s o n b i l a t e r a l e s . E n l a t o m o g r a f a se v i s u a l i z a c o m o u n a l e s i n
extracerebral c o n el b o r d e i n t e r n o c n c a v o . L a d e n s i d a d depende de la
e v o l u c i n , s i e n d o h i p e r d e n s o e n l a fase a g u d a , i s o d e n s o e n l a s u b a g u d a
e h i p o d e n s o e n l a c r n i c a . S a l v o e n e l caso d e c o l e c c i o n e s p e q u e a s ,
l a r e s o l u c i n es q u i r r g i c a .
H e m a t o m a intraparenquimatoso: s o n hemorragias intracerebrales
mayores a u n v o l u m e n de 5 m i . S o n msfrecuentes e n los lbulos
f r o n t a l e s y t e m p o r a l e s . H a s t a e n u n 2 0 % se a s o c i a n a c o a g u l o p a t a s .
c. D a o i s q u m i c o s e c u n d a r i o : l a i s q u e m i a c e r e b r a l s e c u n d a r i a a h i p o x e m i a o a una presin de perfusin cerebral insuficiente puede p r o d u c i r
d a o irreversible al p a r n q u i m a enceflico. L a p r e s i n de prefusin
c e r e b r a l ( P P C ) se d e f i n e c o m o l a d i f e r e n c i a e n t r e l a p r e s i n a r t e r i a l
m e d i a ( P A M ) y la p r e s i n i n t r a c r a n e a n a ( P I C ) . T a n t o u n descenso de
Espontnea
En respuesta a las palabras
En respuesta al dolor
Nula
A la orden verbal
Al estmulo doloroso
Retira
Respuesta flexora
Respuesta Extensora
Nula _ ^
4
3
2
1
Obedece
Localiza
6
5
4
3
2
:.
Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Nula
4
3
2
1
a . P u p i l a s : Se e x a m i n a r n e l t a m a o y l a r e a c t i v i d a d d e l a s p u p i l a s a l a
luz (reflejo f o t o m o t o r d i r e c t o y consensuado). U n a anisocoria sugiere
compresin del tercer par p o r herniacin temporal. L amiosis bilateral
c o n reactividad puede presentarse e n lesiones protuberanciales o e n
las i n t o x i c a c i o n e s c o n o p i c e o s . U n s n d r o m e d e H o r n e r i n d i c a i n t e -
Neurologa
r r u p c i n de la va s i m p t i c a y o b l i g a a c o n s i d e r a r u n a l e s i n m e d u l a r
cervical o u n a diseccin carotdea.
9 9 ^
c. F r a c t u r a d e l a b a s e d e l c r n e o a n t e r i o r : p r o d u c e u n h e m a t o m a q u e
se d i s p o n e en anillo a l r e d e d o r d e l o s g l o b o s o c u l a r e s ( o j o s d e m a p a c h e ) ,
b . M o v i m i e n t o s o c u l a r e s : s i e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a c o n c i e n t e ,
se
l e p e d i r q u e siga c o n l a m i r a d a e l d e d o d e l e x p l o r a d o r . S i l o s m o v i m i e n t o s s o n c o m p l e t o s , y n o aparece d i p l o p a , n o sern necesarias

m s p r u e b a s . E n e l p a c i e n t e c o m a t o s o se b u s c a r n l o s r e f l e j o s o c u loceflicos y oculovestibulares. Su presencia indica i n d e m n i d a d del
t r o n c o cerebral.
rinorraquiay/o anosmia.
d . F r a c t u r a de l a base de c r n e o p o s t e r i o r : p u e d e manifestar equimosis
mastoidea (signo de B a t t l e ) y c o m p r o m i s o de los pares craneales V I I
y V I I I . U n a parlisis facial perifrica peritraumtica debe i n t e r p r e t a r s e c o m o u n a f r a c t u r a d e p e a s c o h a s t a q u e n o sea d e m o s t r a d o l o
contrario.
c. R e f l e j o c o r n e a l : este r e f l e j o t i e n e a f e r e n c i a d e l q u i n t o p a r y e f e r e n c i a
d e l s p t i m o . Se d e b e b u s c a r e n c a d a o j o c o n u n a l g o d n . Se
conserva
p o s i t i v o i n c l u s o e n niveles p r o f u n d o s de c o m a y su ausencia sugiere

u n pronstico ominoso.
5 . S n d r o m e s d e h e r n i a c i n e n c e f l i c a : l a a p a r i c i n d e a l g u n o d e estos
s n d r o m e s i m p l i c a u n a u r g e n c i a n e u r o q u i r r g i c a . T o d o s estos p u e d e n
estar a c o m p a a d o s d e l r e f l e j o de C u s h i n g ( h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , b r a d i c a r d i a y r e s p i r a c i n i r r e g u l a r ) q u e es u n i n d i c a d o r i n e s p e c f i c o
3. S i g n o s m o t o r e s :
hipertensin
a. H e m i p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n h e m i c u e r p o p u e d e s e r c a u s a d a t a n t o
p o r lesiones supratentoriales (cerebro) c o m o infratentoriales ( t r o n c o
e n c e f l i c o , m d u l a ) . E l c o m p r o m i s o de los m s c u l o s de la cara o r i e n t a
h a c i a las p r i m e r a s .
terales adyacentes a la lnea m e d i a causen u n c u a d r o de paraparesia,
sta d e b e r i n t e r p r e t a r s e i n i c i a l m e n t e c o m o u n a l e s i n m e d u l a r . E l
hallazgo de u n n i v e l sensitivo y el c o m p r o m i s o e s f m t e r i a n o o r i e n t a r n
h a c i a esta l t i m a .
c. M o n o p a r e s i a : l a d e b i l i d a d e n u n s o l o m i e m b r o p u e d e s e r c a u s a d a p o r
lesiones e n el S N C , t a n t o supratentoriales c o m o i n f r a t e n t o r i a l e s , o p o r
lesiones de los plexos nerviosos. U n e j e m p l o relativamente frecuente
es l a l e s i n d e l p l e x o b r a q u i a l p o r f r a c t u r a d e s p l a z a d a d e l a c l a v c u l a .
E n este caso se t r a t a d e u n a p a r l i s i s
flexin
de
endocraneana.
a . H e r n i a c i n d e u n c u s : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o d e l u n c u s t e m p o r a l
a t r a v s d e l a i n c i s u r a d e l t e n t o r i o . E l p r i m e r s i g n o es l a a g i t a c i n p r o g r e s i v a . Se s i g u e d e d i l a t a c i n p u p i l a r y o f t a l m o p l e j a h o m o l a t e r a l e s , y
l u e g o h e m i p l e j a c o n t r a l a t e r a l . D u r a n t e este t r a n s c u r s o l a c o n c i e n c i a
b . P a r a p a r e s i a : s i b i e n es p o s i b l e q u e l e s i o n e s s u p r a t e n t o r i a l e s b i l a -
d. Respuesta e n
flciday
arreflctica.
( d e c o r t i c a c i n ) : consiste e n la
flexin
de los
m i e m b r o s superiores y e x t e n s i n de los i n f e r i o r e s ante u n estmulo

d o l o r o s o . Este signo sugiere l e s i n de los h e m i s f e r i o s cerebrales.
e. R e s p u e s t a e n e x t e n s i n ( d e s c e r e b r a c i n ) : c o n s i s t e e n l a e x t e n s i n d e
los c u a t r o m i e m b r o s c o n p r o n a c i n de los s u p e r i o r e s ante u n e s t m u l o
d o l o r o s o . I m p l i c a u n a l e s i n q u e i n t e r r u m p e las c o n e x i o n e s e n t r e l a
p r o t u b e r a n c i a y estructuras dienceflicas, l i b e r a n d o el t o n o e s p i n o c e r e b e l o s o . P o r l o t a n t o se i n t e r p r e t a c o m o l e s i n d e l t r o n c o c e r e b r a l .
4 . S i g n o s de f r a c t u r a de base de c r n e o :
a. F r a c t u r a d e t e c h o d e r b i t a : p r o d u c e u n h e m a t o m a a l o l a r g o d e l m s c u l o elevador del p r p a d o s u p e r i o r y e n el b o r d e s u p e r i o r c o n j u n t i v a l .
b . F r a c t u r a de p i s o o r b i t a r i o : manifiesta u n a equimosis del prpado
i n f e r i o r y r e b o r d e i n f e r i o r de la r b i t a .
se d e t e r i o r a d e f o r m a p r o g r e s i v a ( a v e c e s r p i d a m e n t e )
deviniendo
en coma.
b . H e r n i a c i n c e n t r a l : se p r o d u c e p o r d e s c e n s o a t r a v s d e l t e n t o r i o d e
estructuras dienceflicas (tlamo, hipotlamo, ganglios bsales). Los
signos focales p u e d e n v a r i a r de a c u e r d o a la e s t r u c t u r a afectada,
pero
s o n constantes el d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a y los signos de h i p e r t e n s i n

e n d o c r a n e a n a p o r o b s t r u c c i n de la c i r c u l a c i n d e l L C R .
c. H e r n i a c i n c e r e b e l o s a : e s t c a u s a d o p o r m a s a s e n l a f o s a p o s t e r i o r
q u e p r o d u c e n e l d e s c e n s o d e las a m g d a l a s c e r e b e l o s a s a t r a v s d e l
f o r a m e n m a g n o , c o m p r i m i e n d o el t r o n c o e n c e f l i c o . Las m a n i f e s t a c i o n e s se s u c e d e n r p i d a m e n t e , c o m e n z a n d o p o r u n a a t a x i a c e r e b e l o s a
y paresia de los sextos pares, hasta l l e g a r a u n a c u a d r i p l e j a c o n s i g n o
de B a b i n s k i b i l a t e r a l y d e t e r i o r o de la c o n c i e n c i a .
d . H e r n i a c i n s u b f a l c i a l : se p r o d u c e p o r l e s i o n e s e x p a n s i v a s e n e l
l b u l o f r o n t a l , q u e desplazan la c i r c u n v o l u c i n d e l c n g u l o p o r d e b a j o d e l a h o z d e l c e r e b r o . L a m a y o r a d e las v e c e s n o t i e n e e x p r e s i n
c l n i c a , p e r o c u a n d o se c o m p r i m e l a a r t e r i a c e r e b r a l a n t e r i o r p r o d u c e
d e b i l i d a d de la p i e r n a c o n t r a l a t e r a l y abulia.
Clasificacin clnica
E l m a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C se g u i a r s e g n l a c l a s i f i c a c i n c l n i c a y
s e g n los hallazgos e n los estudios c o m p l e m e n t a r i o s . Para p o d e r efectuar
esta c l a s i f i c a c i n d e b e n r e u n i r s e l o s s i g u i e n t e s e l e m e n t o s :
Neurologa
1. E s t a d o d e l a c o n c i e n c i a : p u n t u a c i n e n l a escala d e c o m a d e G l a s g o w
2. Presencia o ausencia de: p r d i d a de la conciencia d u r a n t e el hecho,
a m n e s i a d e l o o c u r r i d o , cefalea, v m i t o s , v r t i g o
3^J
Manejo s e g n los diferentes escenarios

ETAPA PREHOSPITALARIA ( G r f i c o
52.1):
E l t r a t a m i e n t o del paciente c o n T E C debe comenzar i n m e d i a t a m e n t e de
3. P r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s i g n o s f o c a l e s e n l a e x p l o r a c i n f s i c a n e u r o l g i c a
o c u r r i d o , y n o c u a n d o e l p a c i e n t e l l e g u e a l h o s p i t a l . Es m u y i m p o r t a n t e
4 . Presencia o ausencia de signos de f r a c t u r a de crneo
q u e e l m d i c o d e e m e r g e n c i a s p r e h o s p i t a l a r i a s e s t f a m i l i a r i z a d o c o n este
5. P r e s e n c i a o ausencia d e factores d e r i e s g o : c o a g u l o p a t a s o t r a t a m i e n t o
anticoagulante p r e v i o , e t i l i s m o c r n i c o , abuso de drogas, epilepsia p r e via, antecedentes n e u r o q u i r r g i c o s y pacientes ancianos incapacitados
c o n c e p t o , ya q u e d e s u c o r r e c t o a c c i o n a r d e p e n d e r , e n b u e n a p a r t e , e l
pronstico del paciente.
C o m o e n t o d o i n d i v i d u o t r a u m a t i z a d o e l c o m i e n z o d e l a asistencia d e b e
C o n t o d o s l o s e l e m e n t o s c l n i c o s r e c a b a d o s se c l a s i f i c a a l o s p a c i e n t e s c o n
estar s i g n a d o p o r el A B C D E b s i c o :
TEC
a. V i a a r e a y o x i g e n a c i n : a s e g u r a r l a p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a m e -
segn:
1. T E C l e v e : G l a s g o w 1 4 y 1 5
G r u p o O: G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) , s i n
p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e s i a , n i cefalea d i f u s a , n i v m i t o s . P u e de h a b e r d o l o r e n el sitio de i m p a c t o , h e m a t o m a ceflico o v r t i g o .
G r u p o I : G l a s g o w d e 15 ( p a c i e n t e o r i e n t a d o e n t i e m p o y e s p a c i o ) ,
c o n p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , y / oamnesia, y / o cefalea difusa, y / o
vmitos
G r u p o 2 : G l a s g o w d e 14 ( p a c i e n t e d e s o r i e n t a d o )
2 . T E C m o d e r a d o : G l a s g o w d e 9 a 13
d i a n t e e l u s o d e c n u l a s o r o f a r n g e a s o n a s o f a r n g e a s . S i es n e c e s a r i o
proceder a la intubacin orotraqueal. Debe siempre cuidarse de n o
m o v i l i z a r la c o l u m n a cervical d u r a n t e el p r o c e d i m i e n t o .
b . M e c n i c a v e n t i l a t o r i a y e n t r a d a d e a i r e : evaluar la e n t r a d a d e aire e n
ambos h e m i t r a x y d i a g n o s t i c a r h e m o t r a x y/o n e u m o t o r a x .
en
Proceder
consecuencia.
c. C i r c u l a c i n : c o l o c a r v a p e r i f r i c a d e l m a y o r c a l i b r e p o s i b l e y a d m i n i s trar deinicio 2 L desolucin
fisiolgica.
E l o b j e t i v o ser e l de m a n t e n e r
u n a p r e s i n sistlica > 9 0 m m H g .
3- T E C g r a v e : G l a s g o w i g u a l o m e n o r a 8
d . D i s c a p a c i d a d : e x a m e n n e u r o l g i c o r p i d o c o n s i s t e n t e e n escala d e c o m a
Clasificacin tomogrfica
e. E x p o s i c i n y e v a l u a c i n s e c u n d a r i a : e x p l o r a c i n y d i a g n s t i c o d e l e -
de Glasgow, r e a c t i v i d a d p u p i l a r y reflejos oculares.
L a t o m o g r a f a i n i c i a l a p o r t a i m p o r t a n t e s datos p a r a diagnosticar colecciones i n t r a c r a n e a n a s , fracturas seas e h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a . Para
siones que n o c o m p r o m e t e n la v i d a .
A d e m s se d e b e p r o c e d e r a l a i n m o v i l i z a c i n d e l r a q u i s c o n c o l l a r d e
esta l t i m a se u t i l i z a l a escala d e M a r s h a l l , q u e se b a s a e n e l e s t a d o d e l a s
F i l a d e l f i a y tabla e s p i n a l r g i d a , i n m o v i l i z a c i n de f r a c t u r a s de los m i e m b r o s
cisternas p e r i m e s e n c e f l i c a s , e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a l n e a m e d i a y la p r e -
y , c u a n d o sea n e c e s a r i o , t r a t a r e l d o l o r . E s i m p o r t a n t e n o u t i l i z a r f r m a c o s
s e n c i a d e c o l e c c i o n e s i n t r a c r a n e a n a s . E n b a s e a e s t o s d a t o s se c o m p o n e l a
que causen d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a n i sedacin.
clasificacin:
ETAPA HOSPITALARIA ( G r f i c o 5 2 . 2 ) :
M a r s h a l l I: s i n s i g n o s d e p a t o l o g a
I. E n t o d o s l o s c a s o s l o s o b j e t i v o s i n i c i a l e s s o n
M a r s h a l l 2 : cisternas visibles, desviacin de la lnea m e d i a m e n o r o i g u a l
a. R e e v a l u a c i n d e l p a c i e n t e s e g n e l A B C D E : n o es i n f r e c u e n t e q u e
a 5 m m y ausencia delesiones de densidad a u m e n t a d a o m i x t a

M a r s h a l l 3: c i s t e r n a s c o m p r i m i d a s o a u s e n t e s , d e s v i a c i n d e l a l n e a m e dia m e n o r o igual a 5 m m y ausencia d elesiones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s
mayores a 2 5 m i de v o l u m e n
M a r s h a l l 4- desviacin de l alnea m e d i a m a y o r a 5 m m y ausencia de l e siones i n t r a p a r e n q u i m a t o s a s mayores a 2 5 m i de v o l u m e n
E x i s t e u n a r e l a c i n d i r e c t a e n t r e e l g r a d o d e esta c l a s i f i c a c i n y l a
mortalidad, siendo m e n o r a u nI O % para eltipo I y mayor al5 0 % para
el t i p o 4 -
e l p a c i e n t e c a m b i e l o s r e q u e r i m e n t o s d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s . A s ,
p u e d e n ser n e c e s a r i a s i n t e r v e n c i o n e s s o b r e la va a r e a o s o b r e e l estado
h e m o d i n m i c o que n ohaban sido requeridas previamente.
b . D i a g n s t i c o d e s i t u a c i n : Se d e b e i n d a g a r s o b r e l a c i n t i c a d e l t r a u ma, contexto, individuos involucrados, lugar del siniestro, tiempo
t r a s c u r r i d o hasta e l t r a s l a d o y p r o c e d i m i e n t o s efectuados
prehospitalaria.
e n l a fase
0 2
Neurologa
a . T E C l e v e - G r u p o O ( G l a s g o w 15, s i n p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , n i a m n e No
No
No
No
No
No
movilizar la columna cervical en la evaluacin ni retirar la inmovilizacin hasta descartar lesiones.

utilizar frmacos con efecto sedante.
utilizar soluciones dextrosadas.
utilizar glucocorticoides en ninguna fase del tratamiento.
realizar puncin lumbar inicialmente.
colocar vendajes ceflicos apretados en casos de traumatismo abierto.
Es i m p o r t a n t e a d e m s , c o n s i d e r a r q u e u n p r o c e s o p a t o l g i c o
prece-
sia, n i c e f a l e a d i f u s a , n i v m i t o s y c o n e x a m e n f s i c o n e u r o l g i c o n o r m a l ) :
estos p a c i e n t e s p u e d e n s e r o b s e r v a d o s e n e l s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a s p o r 6
hs. y luego r e c i b i r el alta h o s p i t a l a r i a c o n pautas de a l a r m a .
b . T E C l e v e - G r u p o I ( G l a s g o w 15, c o n p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o , o
a m n e s i a , o cefalea d i f u s a , o v m i t o s y c o n e x a m e n fsico
neurolgico
n o r m a l ) : e n e s t o s c a s o s se r e c o m i e n d a h a c e r r a d i o g r a f a s d e
crneo
d e n t e p u e d e h a b e r sido el causante d e l t r a u m a t i s m o , c o m o u n accidente
( f r e n t e y p e r f i l ) y de c o l u m n a cervical ( f r e n t e , p e r f i l y t r a n s o r a l ) . S i s o n
cerebrovascular,
u n a crisis convulsiva, u n i n f a r t o de m i o c a r d i o o i n t o x i c a -
n e g a t i v a s se o b s e r v a r a l p a c i e n t e p o r 2 4 h s . y l u e g o p o d r d r s e l e e l a l t a
c i o n e s a g u d a s . P o r eso se d e b e r e c a b a r i n f o r m a c i n s o b r e l o s a n t e c e d e n t e s
c o n p a u t a s d e a l a r m a . S i las r a d i o g r a f a s m u e s t r a n t r a z o s f r a c t u r a r l o s y / o
p a t o l g i c o s , h b i t o s , c o n s u m o de f r m a c o s , a l c o h o l o sustancias p r o h i b i d a s
desplazamientos d e b e r realizarse u n a t o m o g r a f a de c r n e o c o n v e n t a n a
y p r o c e d e r c o n la m e t o d o l o g a diagnstica segn c o r r e s p o n d a .
para p a r n q u i m a enceflico y hueso (o derivar al paciente a u n c e n t r o
U n a g r a n c a n t i d a d de pacientes c o n T E C presenta a d e m s , u n c u a d r o de
q u e d i s p o n g a d e este m t o d o ) . S i es n e g a t i v a se o b s e r v a r a l p a c i e n t e p o r
p o l i t r a u m a t i s m o . E n e s t o s casos se d e b e n r e a l i z a r l o s p r o t o c o l o s r a d i o l g i -
2 4 h s . y l u e g o se l e d a r e l a l t a c o n p a u t a s d e a l a r m a . E n caso d e q u e l a
cos c o r r e s p o n d i e n t e s ( t r a x d e f r e n t e , p a n o r m i c a d e c a d e r a , c e r v i c a l e s d e
t o m o g r a f a m u e s t r e alteraciones, d e b e r i n t e r n a r s e al p a c i e n t e y s o l i c i t a r
frente, p e r f i l y t r a n s o r a l ) y actuar e n consecuencia. S l o p o d r n retirarse el
la c o n s u l t a c o n u n especialista e n N e u r o c i r u g a (o d e r i v a r a u n c e n t r o
c o l l a r d e F i l a d e l f i a y l a t a b l a e s p i n a l c u a n d o se h u b i e r a n d e s c a r t a d o l e s i o n e s
neuroquirrgico).
D u r a n t e e l p e r o d o de o b s e r v a c i n ( e n c u a l q u i e r caso) d e b e r evaluarse
e n la c o l u m n a cervical.
E n t o d o s l o s casos se d e b e e x t r a e r u n a m u e s t r a d e s a n g r e p a r a a n a l i z a r
y solicitar h e m o g r a m a , electrlitos, glucemia, f u n c i n renal, plaquetas y
el estado de la c o n c i e n c i a y los signos vitales cada 3 0 m i n u t o s .

c. T E C l e v e - G r u p o 2 ( G l a s g o w 1 4 ) : e n t o d o s l o s casos se d e b e r h a c e r u n a
t o m o g r a f a . S e g n sus r e s u l t a d o s se p r o c e d e r c o m o e n e l p u n t o a n t e r i o r .
t i e m p o s de c o a g u l a c i n .
c . D e t e c c i n d e l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s : Se u t i l i z a r e l e s q u e m a d i a g n s -
d. S i t u a c i o n e s especiales:
t i c o s e g n l a c l a s i f i c a c i n c l n i c a ( v e r m s a d e l a n t e ) , a p a r t i r d e l a q u e se
S i e n c u a l q u i e r a d e l o s g r u p o s se c o n s t a t a n f a c t o r e s d e r i e s g o , o s i g n o s
d e c i d i r si el p a c i e n t e r e q u e r i r i n t e r n a c i n , r a d i o g r a f a s ,
c l n i c o s de f r a c t u r a de base de c r n e o (ver m s a r r i b a ) , d e b e r hacerse la
tomografa,
tomografa.
cuidados intensivos, neurociruga.

d. P r e v e n i r o t r a t a r e l dao isqumico s e c u n d a r i o : P r e v e n i r el d a o
E n caso d e p a c i e n t e s c o n t r a s t o r n o s d e l a c o a g u l a c i n ( s o b r e t o d o e n
i s q u m i c o s e c u n d a r i o i m p l i c a garantizar adecuadas o x i g e n a c i n s a n g u -
h e m o f l i c o s ) se h a r u n a t o m o g r a f a a l i n g r e s o , se o b s e r v a r p o r 2 4 h s .
nea y p r e s i n de p e r f u s i n c e r e b r a l . D e b e n c o m b a t i r s e e n r g i c a m e n t e la
( e n caso d e t o m o g r a f a n e g a t i v a ) y l u e g o se p r a c t i c a r u n a s e g u n d a t o -
h i p o t e n s i n arterial y la h i p o x i a i n t e n t a n d o que el paciente
m o g r a f a a n t e s d e l a l t a h o s p i t a l a r i a . E n e l caso d e l p a c i e n t e h e m o f l i c o
permanezca
d u r a n t e t o d a la a t e n c i n c o n u n a p r e s i n a r t e r i a l m e d i a ( P A M ) > 9 0
se d e b e r h a c e r u n a c o n s u l t a c o n u n e s p e c i a l i s t a e n h e m a t o l o g a , y a q u e
m m H g y con una Pa0
s u e l e ser n e c e s a r i a l a a d m i n i s t r a c i n d e f a c t o r e s d e l a c o a g u l a c i n .
> a 6 0 m m H g . A d e m s debe prevenirse o tratarse
l a h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a (ver
2. Manejo del paciente c o n T E C
ms
adelante).
leve
El manejo del paciente con T E C
leve ofrece algunas d i f i c u l t a d e s de
L o s p a c i e n t e s q u e c u m p l a n c r i t e r i o s p a r a e l G r u p o O, p e r o q u e p r e s e n t e n u n a h e r i d a c o r t a n t e de relevancia e n el c u e r o c a b e l l u d o , d e b e r n
ser t r a t a d o s c o m o d e l G r u p o
I.
p r o c e d i m i e n t o . L a m e t o d o l o g a de e s t u d i o d e b e ser l o s u f i c i e n t e m e n t e
3. M a n e j o d e l p a c i e n t e c o n T E C m o d e r a d o o g r a v e
p r e c i s a c o m o p a r a q u e n o sean pasadas p o r a l t o l e s i o n e s i n t r a c r a n e a n a s
T o d o s l o s p a c i e n t e s c o n G l a s g o w i g u a l o i n f e r i o r a 13 r e q u e r i r n u n a t o -
asintomticas (al m e n o s de c o m i e n z o ) , y s u f i c i e n t e m e n t e m o d e r a d a c o m o
m o g r a f a , la e v a l u a c i n de u n n e u r o c i r u j a n o y u n a u n i d a d de
p a r a h a c e r u n uso r a c i o n a l de los m t o d o s d i a g n s t i c o s d i s p o n i b l e s . Para
intensivos.
e n c o n t r a r este e q u i l i b r i o , a c t u a l m e n t e se r e c o m i e n d a p r o c e d e r d e l s i -
a. E s t a d o h e m o d i n m i c o : el o b j e t i v o ser m a n t e n e r l a P P C p o r e n c i m a de
guiente m o d o :
cuidados
7 0 m m H g , l a n o r m o v o l e m i a y u n a a d e c u a d a o x i g e n a c i n c e r e b r a l . D e ser
3 4 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
Neurologa
35
n e c e s a r i o , se i n f u n d i r n c o n c e n t r a d o s d e g l b u l o s r o j o s o s a n g r e e n t e r a
I I . E d e m a p u l m o n a r n e u r o g n i c o : constituye una variante del sn-
para m a n t e n e r u n h e m a t o c r i t o p o r e n c i m a de 3 0 y u n a h e m o g l o b i n a p o r
d r o m e de distrs r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o ( S D R A ) . Suele instalarse tras
e n c i m a d e I O g / d l . Se h a c o m p r o b a d o d e m o d o f e h a c i e n t e q u e c o n estas
2 4 a 4 8 h s . d e l t r a u m a t i s m o . E l t r a t a m i e n t o es l a a s i s t e n c i a v e n t i l a t o r i a
m e d i d a s ser sustancialmente m e j o r el resultado f i n a l .
m e c n i c a c o n p r e s i n p o s i t i v a a l final d e l a e s p i r a c i n .
b. Hipertensin
endocraneana:
I I I . C o a g u l a c i n i n t r a v a s c u l a r d i s e m i n a d a : s t a es u n a f r e c u e n t e
I . P o s i c i n : el paciente debe colocarse c o n la cabecera de la cama a

30
y c o n la cabeza c e n t r a d a c o n r e s p e c t o al t r o n c o y l i g e r a m e n t e
c o m p l i c a c i n , c l n i c a o s u b c l n i c a , q u e se p r o d u c e p o r l i b e r a c i n
enceflica de f o s f o l i p o p r o t e n a s q u e i n t e r f i e r e n c o n los factores
de
la c o a g u l a c i n . E l t r a t a m i e n t o i m p l i c a la a d m i n i s t r a c i n de plasma
e x t e n d i d a , f a v o r e c i e n d o el r e t o r n o v e n o s o .
I I . H i p e r v e n t i l a c i n : este r e c u r s o d e b e r u t i l i z a r s e s l o p o r p e r o d o s
breves, y n u n c a e n f o r m a p r o l o n g a d a , puesto que p u e d e
compro-
fresco y la r e p o s i c i n de factores.
I V . S n d r o m e de s e c r e c i n i n a d e c u a d a de h o r m o n a a n t i d i u r t i c a :
m e t e r l a p e r f u s i n c e r e b r a l p o r i s q u e m i a . Se r e s e r v a r p a r a casos d e
es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o n a t r e m i a e n p a c i e n t e s c o n T E C . E l
d e t e r i o r o n e u r o l g i c o agudo o c u a n d o la h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a
cuadro incluye n a t r e m i a < 130 m E q / L , sodio u r i n a r i o > 2 0 m E q / L ,
sea r e f r a c t a r i a a o t r o s t r a t a m i e n t o s .
e u v o l e m i a y a u s e n c i a d e e d e m a s . S i l a h i p o n a t r e m i a es l e v e se t r a t a
I I I . M o n i t o r e o i n v a s i v o d e P I C : est i n d i c a d o e n :
c o n r e s t r i c c i n h d r i c a . E n casos e n q u e l a n a t r e m i a e s t p o r d e b a j o
Glasgow < 8 l u e g o de u n a r e a n i m a c i n adecuada
d e 1 2 5 m E q / L se d e b e r r e p o n e r s o d i o .
C u a n d o se r e q u i e r e a s i s t e n c i a m e c n i c a v e n t i l a t o r i a p o r e l e s t a d o
d. Convulsiones postraumticas y prevencin p r i m a r i a a n t i c o n v u l s i v a n t e : L a s c r i s i s c o n v u l s i v a s e n e l T E C se c l a s i f i c a n e n i n m e d i a t a s ( e n e l
n e u r o l g i c o o p o r t r a u m a t i s m o de trax
C u a n d o hay signos t o m o g r f i c o s de h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a s i n
m o m e n t o d e l t r a u m a ) , precoces ( e n la p r i m e r semana) o tardas (luego de

l a p r i m e r a s e m a n a ) . Estas l t i m a s se a s o c i a n a l d e s a r r o l l o d e u n a e p i l e p s i a
lesiones q u i r r g i c a s o tras su e v a c u a c i n .
I V . M a n i t o l : es e f e c t i v o p a r a t r a t a r l a P I C e l e v a d a e n e l T E C . Se h a s u -
u l t e r i o r . C u a n d o se p r o d u c e u n a c r i s i s c o n v u l s i v a es n e c e s a r i o i n i c i a r t r a -
g e r i d o q u e s u e f e c t i v i d a d a u m e n t a c u a n d o se l o a d m i n i s t r a e n b o l o .
t a m i e n t o a n t i c o m i c i a l , p u e s t o q u e l a tasa d e r e c u r r e n c i a s es a l t a . L a d r o g a
L a d o s i s es d e I g / k g . S i e m p r e se d e b e r c o m p r o b a r u n a f u n c i n r e n a l
d e e l e c c i n es l a d i f e n i l h i d a n t o n a , q u e se u s a r c o n u n a c a r g a i n i c i a l de 2 O
adecuada antes de u t i l i z a r l o .
m g / k g y l u e g o u n dosis de m a n t e n i m i e n t o de 3 0 0 m g / d a . E l uso de a n t i -
V . D i u r t i c o s : p u e d e n utilizarse c o m o coadyuvantes del m a n i t o l para
c o n v u l s i v a n t e s e n la p r e v e n c i n p r i m a r i a de c o n v u l s i o n e s e n el p a c i e n t e
r e d u c i r l a P I C . Se u t i l i z a f u r o s e m i d a p o r v a i n t r a v e n o s a e n d o s i s d e
c o n T E C es c o n t r o v e r t i d o . S i n e m b a r g o , r e s u l t a r a z o n a b l e s u u s o c u a n d o
20 4 0 mg.
existan lesiones i n t r a c r a n e a n a s que i n v o l u c r e n la corteza cerebral, c o m o
V I . S e d a c i n : e n casos d e h i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a n a r e f r a c t a r i a a l t r a t a -
hematomas extracerebrales, heridas penetrantes, contusiones y fracturas-
m i e n t o , y c o n e l p a c i e n t e e n a s i s t e n c i a r e s p i r a t o r i a , se p u e d e n u t i l i z a r
h u n d i m i e n t o , d o n d e u n a crisis convulsiva p u e d e resultar catastrfica.
b a r b i t r i c o s , b e n z o d i a c e p i n a s u o p i c e o s a altas d o s i s . E n l a a c t u a l i d a d
C u a n d o n o se h u b i e r e n p r o d u c i d o c r i s i s , l a m a y o r a d e l o s a u t o r e s s u g i e r e n
se p r e f i e r e e l f e n t a n i l o a d o s i s d e 5O p g / k g e n i n f u s i n c o n t i n u a .
r e t i r a r el t r a t a m i e n t o tras la p r i m e r a semana. C u a n d o h u b i e r a h a b i d o crisis
V I I . Craniectoma descompresiva:
este r e c u r s o
neuroquirrgico
t e m p r a n a s , e l t r a t a m i e n t o se p r o l o n g a d e I a 3 m e s e s .
p o d r utilizarse c u a n d o h u b i e r a fracasado el t r a t a m i e n t o m d i c o , e n
e. H i p o t e r m i a t e r a p u t i c a : L a h i p o t e r m i a m o d e r a d a y
p a c i e n t e s j v e n e s c o n signos de h e r n i a c i n t r a n s t e n t o r i a l y s i n masas
c o n t r o l a d a p u e d e r e s u l t a r beneficiosa e n el r e s u l t a d o
intracraneanas significativas.
conTEC.
c. C o m p l i c a c i o n e s
m o d e r a d o o grave p r e s e n t a n u n t o n o
final
del paciente
f . P r e v e n c i n d e t r o m b o s i s v e n o s a s : e n l a fase a g u d a , y d u r a n t e las p r i -
sistmicas:
pacientes
m e r a s 7 2 h s se p r e f e r i r n l a s m e d i a s e l s t i c a s . P a s a d o e s t e p e r o d o se
catecolaminrgico
p o d r n u t i l i z a r dosis profilcticas de h e p a r i n a o h e p a r i n o i d e s de bajo
I . S n d r o m e de respuesta i n f l a m a t o r i a s i s t m i c a : m u c h o s
con T E C
adecuadamente
i n c r e m e n t a d o , cuya m a g n i t u d est d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a
s e v e r i d a d d e l d a o e n c e f l i c o . Esta s i t u a c i n p u e d e p r o d u c i r d a o
m i o c r d i c o y a r r i t m i a s , q u e d e b e r n ser t r a t a d o s a p r o p i a d a m e n t e .
peso m o l e c u l a r .
306
Traumatismo raquimedular
G R F I C O 5 2 , 1 ; M A D E J O D E L PACIENTE CON TEC
ETAPA P R E H O S P I T A L A R I A
VA AEREA Y VENTILACIN
ESTADO
Epidemiologa
HEMODINMICO
ESCALA D E C O M A D E G L A S G O W
E l t r a u m a t i s m o r a q u i m e d u l a r es u n a c a u s a f r e c u e n t e d e m u e r t e y d e d i s c a -
INMOVILIZACIN DEL RAQUIS
p a c i d a d . T i e n e u n a i n c i d e n c i a d e 2 0 a 4 0 casos p o r m i l l n d e h a b i t a n t e s
TRASLADO A L CENTRO D E MAYOR

COMPLEJIDAD POSIBLE
p o r ao. G o m o toda la patologa traumtica p r e d o m i n a e n la poblacin
T
TEC
LEVE
(GLASGOW
15
^
Y
idj
TEC
TEC
LEVE-GRUPO 1
LEVE-GRUPO 2
( G L A S G O W 15,
C/PRDIDA D E CONCIENCIA,
AMNESIA
AMNESIA
CEFALEA O V M I T O S )
CEFALEA O V M I T O S )
L a m a y o r a d e las l e s i o n e s m e d u l a r e s se a c o m p a a n d e l u x a c i o n e s y / o f r a c t u ras v e r t e b r a l e s . L a s m s a f e c t a d a s s o n l a r e g i n c e r v i c a l m e d i a b a j a ( C 4 ~ C 7 y
Si E X I S T E N
FACTORES
RIESGO
(TRASTORNOS
RADIOLOGA D E
DE C O A G U L A C I N ,
CRNEO Y DE COLUMNA
EPILEPSIA, A L C O H O L I S M O
HOSPITALARIA CON
CERVICAL
PAUTAS D E A L A R M A
D i ) y la u n i n t o r a c o l u m b a r ( D l l - D l 2 y L 1 - L 2 ) . Estos dos niveles c o i n c i d e n

c o n las r e a s d e m a y o r m o v i l i d a d d e l a c o l u m n a e s p i n a l . L o s
INCAPACITADO
1. C o m p r e s i n p o r f r a g m e n t o s s e o s , l i g a m e n t o s , m a t e r i a l d i s c a l h e r n i a d o ,
PROCEDER A LA
cuerpos extraos y hematomas
TOMOGRAFA EN
CON S I G N O S
TODOS LOS GRUPOS)
r a d i o l g i c o s de
RADIOLGICOS DE
fractura
FRACTURA
2 . E s t i r a m i e n t o d e l o s t e j i d o s c o n d i s r u p c i n d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s . Se
produce p o r hiperextensin dela columna. L atolerancia dela mdula
TOMOGRAFA
CON
VENTANA
PARA
TOMOGRAFA
>
CON
VENTANA
PARA
HUESO Y PARNQUIMA
HUESO Y PARNQUIMA
SIN
COLECCIONES
INTRACRANEANAS
K
OBSERVACIN
FRACTURA
y p o s t e r i o r o sus s u b s i d i a r i a s
p o r c o m p r e s i n y/o vasculares
I N T E R N A C I N EN UT1 E
f CON C O L E C C I O N E S
INTRACRANEANAS
O FRACTURA
a este m o v i m i e n t o d i s m i n u y e c o n l a e d a d .
3 . D a o v a s c u l a r p o r i s q u e m i a o h e m o r r a g i a d e las a r t e r i a s e s p i n a l a n t e r i o r
4 . E d e m a m e d u l a r q u e se p r o d u c e p r e c o z m e n t e y p r o d u c e o a g r a v a l o s d a o s
DURANTE
24 h S . Y, E N C A S O DE
INTERCONSULTA
CON
NEUROCIRUGA
5' R e s p u e s t a b i o q u m i c a i n f l a m a t o r i a s u b s e c u e n t e
ala disrupcin dela
barrera hemato-raqudea
I n m e d i a t a m e n t e d e s p u s de la i n j u r i a m e d u l a r el p a c i e n t e d e s a r r o l l a u n
e s t a d o d e shock medular, c a r a c t e r i z a d o p o r l a a b o l i c i n d e t o d a s las f u n c i o n e s
voluntarias o automticas p o r debajo de l a lesin. H a y parlisis
iSTABILIDAD N E U R O L G I C A ,
/ Sl E X I S T E N T R A S T O R N O S
ALTA H O S P I T A L A R I A C O N
UJTAS DE A L A R M A Y C O N T R O L
mecanismos
p o r l o s q u e se p r o d u c e e l d a o d e e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s s o n :
PACIENTE
ANCIANO
Y CONTROL
signos
D e t o d a s las m u e r t e s p o r a c c i d e n t e s d e t r n s i t o , e l 2 0 % est a s o c i a d o a
lesin medular.
6 hs. Y L U E G O ALTA
SIN
d e p o r t i v o s e i n d u s t r i a l e s y e l 1 4 % a a g r e s i o n e s . L a m a y o r a o c u r r e e n t r e las
12 d e l a n o c h e y l a s 5 d e l a m a a n a , c o n u n s e g u n d o p i c o e n l a m i t a d t a r d e .
Fisiopatologa y mecanismos de lesin
DE
DURANTE
E l 4 5 % d e l o s casos se d e b e a a c c i d e n t e s d e t r n s i t o , e l 3 6 % a a c c i d e n t e s
( G L A S G O W 14)
( G L A S G O W 15,
S/PRDIDA DE CONCIENCIA,
OBSERVACIN
M O D E R A D O Y GRAVE
( G L A S G O W 13)
TEC
LEVE-GRUPO O
r e l a c i n h o m b r e - m u j e r d e 5:1.
ETAPA H O S P I T A L A R I A
(
TEC
j o v e n . E l p i c o d e i n c i d e n c i a se e n c u e n t r a n t r e l o s l 5 y l o s 2 8 a o s , c o n u n a
~r\
D E LA COAGULACIN*,
REPETIR LA T O M O G R A F A A N T E S D E L ALTA
,'
flcida,
anestesia c o n n i v e l sensitivo, a b o l i c i n d e los reflejos y r e t e n c i n u r i n a r i a

y f e c a l . L a p i e l se e n c u e n t r a p l i d a , f r a y seca, l o q u e f a v o r e c e las l e s i o n e s
p o r d e c b i t o . E s t e e s t a d o d e shock medular d u r a d e 3 a 6 s e m a n a s y se s i g u e
d e u n e s t a d o d e exaltacin
refleja, d o n d e a p a r e c e n p a u l a t i n a m e n t e l o s r e f l e j o s
medulares automticos y los signos p i r a m i d a l e s .
38
Parodi-Chiganer Sosa-Greca
Neurlogo
L a c o m p l i c a c i n m s t e m i d a e n l a fase a g u d a es l a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a ,
39J
i n c o m p l e t o s . Se p r o d u c e p o r h i p e r e x t e n s i n v i o l e n t a d e l a c o l u m n a
q u e se p r o d u c e p o r d e n e r v a c i n f r n i c a e n las l e s i o n e s c e r v i c a l e s altas, y p o r
cervical, u s u a l m e n t e e ncontexto deu n canal estrecho p r e v i o . P r o d u c e
a t o n a m u s c u l a r t o r c i c a y a u m e n t o d e l a compliance, e n l e s i o n e s m s b a j a s .
u n g r a n c o m p r o m i s o m o t o r d e l o s m i e m b r o s s u p e r i o r e s y escaso d e
O t r a c o m p l i c a c i n t a m b i n g r a v e es l a i n s u f i c i e n c i a a u t o n m i c a , q u e
m i e m b r o s i n f e r i o r e s ( l a s fibras d e l h a z p i r a m i d a l p a r a l o s m i e m b r o s
o c u r r e e n lesiones cervicales y torcicas, y q u e p u e d e llevar a lp a c i e n t e a u n
s u p e r i o r e s s o n m e d i a l e s r e s p e c t o d e las d e l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) .
e s t a d o d e s h o c k . A s u vez, l a i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a o b r a , a n i v e l d e l a
La sensibilidad experimenta u n a disociacin c o nc o m p r o m i s o de la
lesin, c o m o perpetuadora del dao n e u r o n a l .
m o d a l i d a d t e r m o a l g s i c a y p r e s e r v a c i n de l a tctil y p r o p i o c e p t i v a .
b . S n d r o m e m e d u l a r a n t e r i o r : T a m b i n se l o l l a m a s n d r o m e de l a
Clnica
A p r o x i m a d a m e n t e e l 4 3 % d e las l e s i o n e s e x h i b e dficit
a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r . Se p r o d u c e p o r c o m p r e s i n m e d u l a r a n t e r i o r
neurolgico
( f r a g m e n t o seo, h e r n i a c i n discal aguda), o p o r isquemia n o c o m -
c o m p l e t o , 1 8 % dficit parcial, 3 % s n d r o m e d eh e m i s e c c i n m e d u l a r ;
presiva dela arteria m e n c i o n a d a . Provoca cuadriparesia o paraparesia
3 % presenta u n s n d r o m e del canal central cervical, 1 2 % lesin radicular
y u n s n d r o m e s e n s i t i v o d i s o c i a d o , c o n a b o l i c i n d e las s e n s i b i l i d a d e s
n i c a m e n t e y 2 3 % n o presenta dficit n e u r o l g i c o .
termoalgsica y respeto dela propioceptiva (que transcurre p o r los

cordones posteriores).
1. S n d r o m e s t r a n s i t o r i o s :
a. S n d r o m e d e l a s m a n o s a r d i e n t e s : S u e l e a p a r e c e r e n a t l e t a s c o m o p a restesias y disestesias e n reas distales de l o s m i e m b r o s , p r i n c i p a l m e n t e
c. S n d r o m e d e h e m i s e c c i n m e d u l a r d e B r o w n - S e q u a r d : E s c a racterstico de lesiones penetrantes c o m o heridas de arma de fuego o
s u p e r i o r e s . E n a l g u n o s casos se d e m u e s t r a n l e s i o n e s e n astas p o s t e r i o r e s
a r m a b l a n c a . P r o d u c e u n a p a r l i s i s flcida y p r d i d a d e l a s e n s i b i l i d a d
de l a m d u l a cervical. L a r e c u p e r a c i n suele ser c o m p l e t a .
p r o f u n d a h o m o l a t e r a l e s a la l e s i n , y d i s o c i a c i n sensitiva c o n p r d i d a
b . C o n m o c i n m e d u l a r : se t r a t a d e u n a p r d i d a t o t a l d e las f u n c i o n e s
s e n s i t i v o m o t o r a s d e l a m d u l a , q u e se r e c u p e r a t o t a l m e n t e t r a s a l g u n o s
de la s e n s i b i l i d a d d o l o r o s a y t r m i c a c o n t r a l a t e r a l . Es la l e s i n i n c o m pleta de m e j o r pronstico.
m i n u t o s o , c o m o m x i m o , u n p a r d e h o r a s . Se a s o c i a a t r a u m a d i r e c t o
do S n d r o m e d e l c o n o m e d u l a r : S e c a r a c t e r i z a p o r p r d i d a d e l a
s i n l e s i n a n a t o m o p a t o l g i c a , y se c r e e q u e se d e b e a c a m b i o s e n l a
s e n s i b i l i d a d p e r i a n o g e n i t a l ( e n silla de m o n t a r ) , vejiga n e u r o g n i c a ,
c o n s t i p a c i n e i m p o t e n c i a sexual. E n el s n d r o m e p u r o l afuerza y
conductancia neuronal.
2 . S n d r o m e d e l e s i n m e d u l a r c o m p l e t a : Es l a a u s e n c i a d e c u a l q u i e r
m o t i l i d a d e s t n p r e s e r v a d a s , s i n e m b a r g o , esta f o r m a n o es h a b i t u a l
f u n c i n sensitiva o m o t o r a ms d e tres segmentos p o r debajo d e l n i v e l de
e n l e s i o n e s t r a u m t i c a s o c o m p r e s i v a s , s i n o e n las l e s i o n e s i n t r n s e c a s
l a l e s i n . E n l o s casos e n l o s q u e h a y a l g n g r a d o d e r e c u p e r a c i n , s t a se
i n t r a m e d u l a r e s . E n l o s t r a u m a t i s m o s se m e z c l a n e l e m e n t o s d e este
o b s e r v a d e n t r o d e las p r i m e r a s 2 4 h s . H a y d f i c i t m o t o r ( c u a d r i p l e j a o
parapleja), n i v e l sensitivo ( c o n a b o l i c i n de todos los t i p o s des e n s i b i l i -
s n d r o m e y el de la cauda equina.
e. S n d r o m e d e l e p i c o n o m e d u l a r : A d i f e r e n c i a d e l s n d r o m e d e l
dad), trastornos esfinterianos (retencin o incontinencia) y trastornos
c o n o , s t e se c a r a c t e r i z a p o r i m p o r t a n t e s t r a s t o r n o s m o t o r e s . A d e m s
neurovegetativos p o r debajo del nivel dela lesin.
i n c l u y e t r a s t o r n o s d e l a s e n s i b i l i d a d c o r r e s p o n d i e n t e s a las m e t m e r a s
L a fase i n i c i a l , l l a m a d a d e s h o c k m e d u l a r , se c a r a c t e r i z a p o r p a r l i s i s
flcida y arreflexia osteotendinosa. T r a s u n p e r o d o variable, q u e p r o -
L 4 a S2 y vejiga n e u r o g n i c a .
f. L e s i o n e s d el a c a u d a e q u i n a : Las lesiones p o rdebajo d e L ly L 2
m e d i a l a s t r e s s e m a n a s , a p a r e c e l a fase d e a u t o m a t i s m o m e d u l a r q u e se
p r o d u c e n d i s f u n c i n e s f i n t e r i a n a y anestesia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s ,
caracteriza p o r h i p e r r e f l e x i a , espasticidad y signo de B a b i n s k i ( p i r a m i d a -
grados variables d e afectacin m o t o r a , c o nt r a s t o r n o s sensitivos e n
l i s m o ) , y r e c u p e r a c i n d e algunas f u n c i o n e s reflejas a u t o m t i c a s .
m i e m b r o s i n f e r i o r e s asimtricos y parcheados. Suele haber
3. S n d r o m e s d e l e s i n m e d u l a r i n c o m p l e t a : C u a n d o e x i s t e c u a l q u i e r
actividad m o t o r a o sensitiva r e s i d u a l ms d e tres segmentos p o r
dolores
de t i p o r a d i c u l a r e s .
debajo
d e l n i v e l d e l a l e s i n se h a b l a d e l e s i n i n c o m p l e t a ( n o se c o n s i d e r a n l o s
r e f l e j o s s a c r o s p o s i t i v o s ) . Se d e s c r i b e n l o s s n d r o m e s c a r a c t e r s t i c o s :
a. S n d r o m e m e d u l a r c e n t r a l : E s e l m s f r e c u e n t e d e l o s s n d r o m e s
Manejo en la etapa prehospitalaria

E l adecuado m a n e j o d e l paciente t r a u m a t i z a d o desde el l u g a r d e l accidente
h a s t a e l c e n t r o d e a t e n c i n d e f i n i t i v a es d e c a p i t a l i m p o r t a n c i a e n e l p r o -
1 0
Neurologa
1 1
n s t i c o f i n a l . L a s lesiones r a q u d e a s inestables s o n d e alto riesgo ya q u e
DIAGNSTICO POR IMGENES
p e q u e o s m o v i m i e n t o s p u e d e n causar l e s i n m e d u l a r definitiva.
L a r a d i o l o g a c o n v e n c i o n a l es e l p r i m e r r e c u r s o d i a g n s t i c o q u e se d e b e
Se tratar c o m o traumatismo r a q u i m e d u l a r a todo paciente c o n :
o b t e n e r . D e b e explorarse t o d a l a c o l u m n a desde e l occipital hasta e l coxis
T r a u m a t i s m o s severos
c o n i n c i d e n c i a s de frente y p e r f i l , y c o n la radiografa transoral, que p e r m i t e
T r a u m a t i s m o de c u a l q u i e r i n t e n s i d a d c o n p r d i d a de l a c o n c i e n c i a
v i s u a l i z a r l a a p f i s i s o d o n t o i d e s d e C2,. E s t a s i n c i d e n c i a s d e b e n
Traumatismos menores pero c o nsntomas referidos a la columna, como
a r s e de r a d i o g r a f a de t r a x de frente y de cadera de frente.
acompa-
puntos dolorosos e n el raquis, o sntomas n e u r o l g i c o s medulares, i n c l u -
L a t o m o g r a f a c o m p u t a d a es d e u t i l i d a d p a r a e v a l u a r l a o c u p a c i n d e l
so s u g e s t i v o s , c o m o d i s f u n c i n e s f i n t e r i a n a , d i s a u t o n o m a s ( p r i a p i s m o ,
c a n a l r a q u d e o y las l e s i o n e s s e a s . S e d e b e d i r i g i r l a e x p l o r a c i n s e g n e l
dermografismo) o dolor abdominal
diagnstico t o p o g r f i c o clnico e i n c l u i r la vrtebra suprayacente y subya-
E l m a n e j o d e l paciente c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r c o n s i s t i r e n el A B C -
cente.
D E b s i c o ( v e r m a n e j o d e l T E C e n fase p r e h o s p i t a l a r i a ) , l a i n m o v i l i z a c i n
L a r e s o n a n c i a m a g n t i c a es e l m t o d o d e e l e c c i n p a r a e v a l u a r e l t r a u -
adecuada y el traslado al centro de mayor c o m p l e j i d a d posible. L a i n m o v i -
m a t i s m o r a q u i m e d u l a r . E s u n o d e l o s p o c o s casos d o n d e este m t o d o d e b e
l i z a c i n debe i n c l u i r collar de F i l a d e l f i a , tabla e s p i n a l r g i d a y p r o t e c t o r e s
solicitarse c o n c a r c t e r de u r g e n c i a m d i c a . Permite visualizar estructuras
ceflicos laterales. E l pasaje del paciente desde la p o s i c i n i n i c i a l a la tabla
blandas e n todos los p l a n o s posibles.
e s p i n a l se d e b e h a c e r e n t r e t r e s p e r s o n a s . S i e m p r e q u e se d e b a m o v i l i z a r
ESTABILIDAD DE LA COLUMNA
a l p a c i e n t e se h a r e n b l o q u e y c o n l a t c n i c a d e l r o l a d o . E n l a e l e c c i n d e l
Se d e f i n e c l n i c a m e n t e la i n e s t a b i l i d a d (ver T a b l a 5 3 - 2 ) c o m o l a p r d i d a de
centro asistencial debe considerarse que el paciente p u e d e r e q u e r i r n e u -
l a c a p a c i d a d d e l a c o l u m n a p a r a m a n t e n e r las r e l a c i o n e s e n t r e l a s v r t e b r a s
r o c i r u g a y/o t r a u m a t o l o g a , u n i d a d de cuidados intensivos y estudios de
d e m a n e r a q u e n o se p r o d u z c a d a o o i r r i t a c i n d e l a m d u l a o a las r a c e s
neuroimgenes.
y, a d e m s , q u e n o se p r o d u z c a d e f o r m i d a d .
Manejo en la etapa hospitalaria
solucin quirrgica.
L a i n e s t a b i l i d a d d e l a c o l u m n a t e n d r , e n l a m a y o r a de l o s casos, r e -
L o s objetivos s e r n preservar la vida del paciente, hacer e l diagnstico de

l e s i n m e d u l a r , establecer l a e x t e n s i n de l a lesin n e u r o l g i c a , d e t e r m i n a r l a e s t a b i l i d a d de l a c o l u m n a , evitar o tratar l a h i p o x i a o l a h i p o t e n s i n
e iniciar el tratamiento m d i c o c o n premura.
MEDIDAS INICIALES
L a s p r i o r i d a d e s a l a r r i b o d e l p a c i e n t e s o n l a va a r e a , l a v e n t i l a c i n y l a
c i r c u l a c i n . E l c o m p r o m i s o r e s p i r a t o r i o es f r e c u e n t e e n l e s i o n e s c e r vicales. L o s p a r m e t r o s clnicos dedisfuncin respiratoria s o n disnea,
estridor, cianosis y r e s p i r a c i n d i a f r a g m t i c a . C u a n d o sea necesaria l a
TABLA 52.3: CRITERIOS P E I N E S T A B I L I D A D DE LA C O L U M N A ]
Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, mayor de 3,5 mm, visto en una placa lateral
cervical
Angulacin de un cuerpo vertebral sobre otro, mayor de 11 grados en relacin a la angulacin de la
vrtebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical
Diastasis de pedculos
Desplazamiento lateral de la apfisis espinosa
Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna traco-lumbar visto en una placa
lateral
Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
i n t u b a c i n , se d e b e r p r o c e d e r c o n c u i d a d o d e n o m o v i l i z a r l a c o l u m n a
c e r v i c a l . S i es n e c e s a r i o , se r e a l i z a r i n t u b a c i n n a s o - t r a q u e a l o u n a
cricotiroideotoma. Posteriormente
se h a r l a e v a l u a c i n d e l a c i r c u -
l a c i n . L a s l e s i o n e s p o r a r r i b a de D 6 p r o d u c e n d i s f u n c i n a u t o n m i c a
simptica c o n liberacin del tono parasimptico. As, s o n frecuentes
la h i p o t e n s i n y l a b r a d i c a r d i a . E s f r e c u e n t e q u e esta i n e s t a b i l i d a d h e m o d i n m i c a s e a r e f r a c t a r i a a l t r a t a m i e n t o c o n i n f u s i n d e fluidos, p o r
lo que suele requerirse eltratamiento c o n drogas vasopresoras.
Todos
los pacientes c o n t r a u m a r a q u i m e d u l a r d e b e n ingresar a u n a U n i d a d

de C u i d a d o s I n t e n s i v o s .
CORTICOSTEROIDES
Se e n c u e n t r a p r o b a d o e n los estudios N A S C I S 1 - 2 - 3 que los pacientes c o n
l e s i n m e d u l a r d e c u a l q u i e r g r a d o se b e n e f i c i a n c o n l a a d m i n i s t r a c i n d e
m e t i l p r e d n i s o l o n a a altas d o s i s , s i e m p r e q u e s t a se i n i c i e d e n t r o d e l a s 8
h s . d e o c u r r i d a l a l e s i n . E l e s q u e m a es e l s i g u i e n t e :
B o l o i n i c i a l d e 3 O m g / k g a i n f u n d i r e n l o s p r i m e r o s 15 m i n u t o s
Pausa de 4 5 m i n u t o s
I n f u s i n c o n t i n u a d e 5 , 4 m g / k g / h o r a d u r a n t e las s i g u i e n t e s 2 3 h s . ( c u a n d o
1 2
- Greca
Neurologa
se i n i c i e l t r a t a m i e n t o d e n t r o d e las 3 h s . d e l t r a u m a ) o d e 4 7 h s . ( c u a n d o
e l t r a t a m i e n t o se i n i c i e n t r e las 3 y las 8 hs. d e l t r a u m a )
N o se d e b e l l e v a r a d e l a n t e este e s q u e m a s i h u b i e r a n p a s a d o m s d e 8 h s . d e
o c u r r i d a l a l e s i n , y a q u e n o se h a d e m o s t r a d o e l b e n e f i c i o y se e x p o n e a l
p a c i e n t e a l o s e f e c t o s a d v e r s o s d e altas d o s i s d e c o r t i c o s t e r o i d e s .
3*3^
S u s c a u s a s se c l a s i f i c a n e n :
L e s i o n e s e s t r u c t u r a l e s : hemorragias, infartos, trombosis venosa, t u m o res, abscesos ( s u p r a t e n t o r i a l e s o i n f r a t e n t o r i a l e s )
0
L e s i o n e s d i f u s a s : p o r dficit de n u t r i e n t e s ( i s q u e m i a , h i p o x i a , h i p o g l u c e m i a o dficit de v i t a m i n a B ) , alteraciones h i d r o e l e c t r o l t i c a s y m e t a blicas, drogas y t x i c o s , insuficiencias orgnicas p r i m a r i a s , m e n i n g i t i s
Bibliografa
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Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amors S, Lung M, Poca MA. "Medidas de primer nivel
en el tratamiento de la hipertensin intracraneal en el paciente con un traumatismo craneoenceflico grave". Neurociruga 2002;13:78-100.
y encefalitis, c o n m o c i n cerebral, convulsiones

C o m a p s i c g e n o : esquizofrenia catatnica, histeria
Valoracin diagnstica
A n a m n e s i s : naturaleza, c o m i e n z o y d u r a c i n d e l c o m a , antecedentes de
convulsiones, traumatismos, drogas y medicamentos.
E x a m e n f s i c o : p r e s i n a r t e r i a l , p u l s o y t e m p e r a t u r a , estigmas c u t n e o s
de h e p a t o p a t a c r n i c a , f s t u l a a r t e r i o - v e n o s a , e r u p c i n c u t n e a ( m e n i n g o c o c c e m i a ) , p i n c h a z o s de aguja ( d r o g a d i c c i n ) , signos de t r a u m a t i s m o
craneal (heridas, equimosis periorbitaria o mastoidea, h e m o t m p a n o )
E x a m e n n e u r o l g i c o : rigidez de n u c a , signos m e n n g e o s , asimetras o
signos de foco n e u r o l g i c o , reflejos o s t e o t e n d i n o s o s ,
reflejo plantar,
f o n d o de ojo
Se realiza para localizar el nivel anatmico especfico de afectacin del sistema nervioso central. Si
no se lo logra, se tratar de un coma de causa metablica (acompaado frecuentemente de temblores,
asterixis, mioclonasj/o convulsiones) opsicgena (el examen neurolgico ser normal).
53. Coma
GRACIELA L E V I T
Definicin
A l t e r a c i n d e l estado de c o n c i e n c i a caracterizado p o r l a a u s e n c i a de r e s -
NIVEL DE CONCIENCIA
Se v a l o r a y c o n t r o l a a travs de l a e s c a l a de c o m a de G l a s g o w .
Espontnea
A la voz
Al dolor
Sin respuesta
4
3
2
1
Orientada
Frases
Palabras
Sonidos
Ninguna
5
4
3
2
1
Obedece
Localiza
Retira
Flexin
Extensin
puesta a los estmulos externos. Existe incapacidad para obedecer r d e n e s ,

hablar y m a n t e n e r los ojos abiertos. E s u n a u r g e n c i a n e u r o l g i c a y r e q u i e r e
de u n a i n t e r v e n c i n d i a g n s t i c o - t e r a p u t i c a s i s t e m t i c a y r p i d a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e de s u e t i o l o g a , p a r a evitar u n d a o n e u r o l g i c o p r o g r e s i v o
e irreversible.
Fisiopatologa y etiologa
P a r a q u e e l c o m a se p r o d u z c a , u n a e n f e r m e d a d d e b e a f e c t a r a a m b o s h e m i s ferios cerebrales, al sistema activador reticular ascendente o a ambos.
E l p u n t a j e m s a l t o es d e 1 5 , e l m s b a j o es d e 3 ; u n o m e n o r a 8 es u n
c o m a grave.
MOVIMIENTOS OCULARES
C u a n d o existe lesin del Hipar
craneal, e l o j o se d e s v a e n f o r m a l a t e r a l y h a c i a
a b a j o . C u a n d o l a lesin es delVIpar
craneal, e l o j o se desva h a c i a a d e n t r o . S i existe
d e s v i a c i n c o n j u g a d a de la m i r a d a hacia el lado c o n t r a r i o de la h e m i p l e j a ,
l a l e s i n es supratentorial.
S i l a d e s v i a c i n c o n j u g a d a d e l a m i r a d a es h a c i a
e l l a d o d e l a h e m i p l e j a , l a l e s i n es infratentorial.
A l r e a l i z a r l o s movimientos
3*4 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
Neurologa 3*5
- Greca
s i l o s o j o s se m u e v e n e n p o s i c i n o p u e s t a a l m o v i m i e n t o d e l a
culo-ceflicos,
c a b e z a , o s i c o n l o s movimientos culo-vestibulares,
existe n i s t a g m u s h a c i a e l l a d o
e s t i m u l a d o , e l tallo c e r e b r a l est intacto.

en forma bilateraly reactivas a la luz, l a l e s i n es d i e n -
c e f l i c a , m e t a b l i c a o p o r o p i c e o s . S i e x i s t e midriasis unilateralj sin respuesta

a la luz, es u n s i g n o t e m p r a n o d e l e s i n m e s e n c e f l i c a , h e r n i a d e l u n c u s ,
y p r e c e d e a l a p r o f u n d i z a c i n d e l estado de c o m a . S i las p u p i l a s estn
midriticas,
simtricas,
con reflejo fotomotor negativo, l a l e s i n es t e c t a l , d e a n o x i a
g r a v e o t x i c a . L a s p u p i l a s miticas,
bilateralesj no reactivas se d e b e n a l e s i o n e s
protuberanciales.
O b s e r v a r l a posicin
del cuerpo, l a s asimetras,
e l uso frecuente de una extremidad, l a
externa de una pierna.
y patologas c o n r u p t u r a de la barrera
hematoencefalica.
P u n c i n l u m b a r : c o n m e d i c i n de l a p r e s i n intracraneal y e l anlisis
d e l l q u i d o c f a l o - r a q u d e o se r e a l i z a r u n a v e z d e s c a r t a d a l a p r e s e n c i a
de m a s a s i n t r a c r a n e a l e s p o r l a T A C . E s i n d i s p e n s a b l e e n e l caso d e m e n i n g i t i s y e n c e f a l i t i s , y d e m u c h a u t i l i d a d c u a n d o se s o s p e c h a h e m o r r a g i a
s u b a r a c n o i d e a y l a T A C es n e g a t i v a .
E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a : c o l a b o r a r e n e l d i a g n s t i c o de las c o n v u l s i o n e s
de Cheyne-Stokes
m e t a b l i c a s . L a respiracin
h e r p t i c a . S e r til e n el d i a g n s t i c o diferencial del s n d r o m e de e n c l a u s t r a m i e n t o y e n las i n t o x i c a c i o n e s p o r b a r b i t r i c o s o a n e s t s i c o s .

Arteriografa y la a n g i o - R M I : estudiarn aneurismas,
PATRN RESPIRATORIO
L a respiracin
de l a fosa p o s t e r i o r , t i l e n e l a c c i d e n t e c e r e b r o v a s c u l a r ( A C V ) de m e n o s
elctricas, e l c o m a p s i c g e n o , l a encefalopata heptica y la encefalitis
RESPUESTA MOTORA
rotacin
t c n i c a m e n t e y a n est m e n o s d i s p o n i b l e . E s de e l e c c i n p a r a e l estudio
de 1 2 h o r a s d e e v o l u c i n y a p o r t a m s r e s o l u c i n e n l o s casos d e e n c e f a l i t i s
TAMAO Y REACTIVIDAD PUPILAR

S i l a s p u p i l a s e s t n miticas,
R e s o n a n c i a m a g n t i c a n u c l e a r d e c e r e b r o : es m s d i f c i l d e r e a l i z a r
se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d i e n c e f l i c a s y
de Kussmaul o h i p e r v e n t i l a c i n c e n t r a l n e u -
r g e n a , se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s m e t a b l i c a s o d e l a p a r t e s u p e r i o r
d e l a p r o t u b e r a n c i a . T a m b i n se l a o b s e r v a e n l a a c i d o s i s m e t a b l i c a
y l a h i p o x i a s e v e r a . L a respiracin
irregular, p r e - p a r o r e s p i r a t o r i o o
se r e l a c i o n a c o n l e s i o n e s d e l b u l b o . L a respiracin
apnusica,
atxica
c o n lesiones
protuberanciales.
Diagnstico
malformaciones
arteriovenosas y oclusiones vasculares.

R a d i o g r a f a s d e c r n e o y c o l u m n a c e r v i c a l : se s o l i c i t a r n e n casos d e
traumatismos.
P o t e n c i a l e s evocados, ecografa d o p p l e r t r a n s c r a n e a n a y oximetra
v e n o s a y u g u l a r : s e r n tiles para establecer el p r o n s t i c o .
E s t a d o c o n f u s i o n a l : se c a r a c t e r i z a p o r a n o r m a l i d a d e n l a a t e n c i n ,
fluc-
t u a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , d e s o r i e n t a c i n , l e n g u a j e i n c o h e r e n t e ,
t r a s t o r n o s d e l a m e m o r i a y a g i t a c i n , (ver captulo
sndrome
confusional agudo)
E s t a d o v e g e t a t i v o : l a p e r s o n a est e n vigilia c r n i c a p e r o s i n c o n c i e n c i a y
no puede comprender n i hablar.
S n d r o m e d e e n c l a u s t r a m i e n t o : l a p e r s o n a est d e s p i e r t a y c o n c i e n t e p e r o
es i n c a p a z d e c o m u n i c a r s e d e b i d o a u n a p a r l i s i s m u s c u l a r t o t a l .
L a b o r a t o r i o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , u r e m i a , i o n o g r a m a s r i c o , estado
M u e r t e b a j o c r i t e r i o s n e u r o l g i c o s : es l a p r d i d a i r r e v e r s i b l e d e l a s
c i d o - b a s e , calcemia, creatininemia, laboratorio de f u n c i n heptica,
f u n c i o n e s c e r e b r a l e s c o n m a n t e n i m i e n t o a r t i f i c i a l de las f u n c i o n e s c a r -
estudio de c o a g u l a c i n . D e t e r m i n a c i n de h o r m o n a s tiroideas y, e n
diorrespiratorias.
ocaciones, de cortisol. G u a r d a r sangre y o r i n a para d e t e r m i n a c i n de

drogas y txicos
C u l t i v o s : S i existe f i e b r e r e a l i z a r h e m o c u l t i v o s , u r o c u l t i v o y c u l t i v o d e
lquido cefalorraqudeo
E l e c t r o c a r d i o g r a m a : para investigar arritmias o infarto agudo de m i o cardio.
T o m o g r a f a a x i a l c o m p u t a d a d e c r n e o : es u n e s t u d i o a c c e s i b l e y e l p r i m e r o a r e a l i z a r , e s p e c i a l m e n t e s i existe h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a .
Tratamiento
D e b e s e r i n s t i t u i d o m i e n t r a s se e s t e x a m i n a n d o a l p a c i e n t e .
1. A B C d e l a r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r (va a r e a p e r m e a b l e , r e s p i r a c i n y circulacin) . Realizar la intubacin inmediata e n comas p r o f u n dos. C a b e c e r a de l a c a m a a 3 0 . M a n t e n e r la t e m p e r a t u r a
o
2 . I n m o v i l i z a r e l c u e l l o si hay sospecha de traumatismo

3. C o l o c a c i n d e u n a v a e n d o v e n o s a y e x t r a c c i n d e s a n g r e
corporal
^3*"
4 . T i a m i n a : I a m p o l l a de I O O m g va i n t r a m u s c u l a r y c o n t i n u a r c o n u n a
a m p o l l a i n t r a m u s c u l a r p o r da d u r a n t e 3 das. E s p a r a evitar la e n c e f a l o p a t a de W e r n i c k e que p u e d e ser p r e c i p i t a d a p o r u n a sobrecarga de
h i d r a t o s de c a r b o n o .
317
paciente excitado c o n benzodiazepinas, h a l o p e r i d o l , c l o r p r o m a c i n a o

a n t i h i s t a m n i c o s , evitando los b a r b i t r i c o s .
Bibliografa
Chlela, J. "Coma, estado vegetativo persistente y muerte por criterio neurolgico' . En:
9
5 . S o l u c i n d e d e x t r o s a a l 5 0 % : 5 0 cc va e n d o v e n o s a . G u a n d o se s o s p e c h a
h i p o g l u c e m i a o e n c o m a de causa d e s c o n o c i d a .
Micheli F, Nogus M, Asconap J etal. Tratado de neurologa
clnica. 1- ed. Buenos Aires:
Mdica Panamericana, 2002.
6 . C l o r h i d a t o d e n a l o x o n a : D o s i s : I a m p o l l a de 0 , 4 m g e n d o v e n o s a ( E V ) q u e
Lovesio, C. "Encefalopatas metablicas". En: Lovesio, C. Medicina Intensiva. 5- ed. Buenos
p u e d e s e r r e p e t i d a , c u a n d o e l p a c i e n t e es c o n s u m i d o r de d r o g a s o c u a n d o
Aires: El Ateneo, 2001.

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Wilkins, 1998.
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Stbtgen J, F Plum. "Evaluacin del coma". En: ShoemakerW, Ayres S, GrenvikA etal. Tratado
nd
se d e s c o n o c e l a e t i o l o g a d e l c o m a . P a r a i n t o x i c a c i n p o r o p i o i d e s .
7. F l u m a z e n i l : se e n c u e n t r a d i s p o n i b l e p a r a e l t r a t a m i e n t o de l a i n t o x i c a c i n aguda p o r b e n z o d i a c e p i n a s , a u n q u e debe ser usado c o n p r e c a u c i n .
D o s i s : I a m p o l l a d e 0 , 2 m g ( 2 m i ) E V e n 3 0 s e g u n d o s y se p u e d e r e p e t i r
de Medicina Crtica y Terapia Intensiva. 4- ed. Buenos Aires: Mdica Panamericana, 2002.
hasta alcanzar u n a dosis m x i m a de 5 m g .

8 . A n t i b i t i c o s o a n t i v i r a l e s : s i se s o s p e c h a m e n i n g i t i s o e n c e f a l i t i s , i n c l u s o a n t e s de t e n e r l a c o n f i r m a c i n d i a g n s t i c a p e r o u n a vez r e a l i z a d a
la p u n c i n l u m b a r . E l p r o n s t i c o est f u e r t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n la
r a p i d e z de la i n s t a u r a c i n de la t e r a p u t i c a e s p e c f i c a .
9- D i a g n o s t i c a r y t r a t a r l a h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a : l o s s n t o m a s
p u e d e n ser i n e s p e c f i c o s (cefaleas, v m i t o s , h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , b r a d i c a r d i a , a l t e r a c i o n e s d e l e s t a d o de c o n c i e n c i a , e d e m a de p a p i l a , p a r e s i a d e l
1 O l O V a SCUictP
V I p a r c r a n e a l ) o l o s d e r i v a d o s de l o s g r a d i e n t e s d e p r e s i n q u e d e s p l a z a n
e l t e j i d o c e r e b r a l o h e r n i a s . E l t r a t a m i e n t o es u r g e n t e , d e b i n d o s e a v i s a r
D A M I N CARLSON
al n e u r o c i r u j a n o p a r a q u e evale l a c i r u g a d e s c o m p r e s i v a y el m o n i t o r e o
d e l a h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a . M i e n t r a s t a n t o se r e a l i z a t r a t a m i e n t o
inespecfico conhiperventilacine intubacin, alcanzando u n a P a C 0
Definicin
d e 2 5 - 3 0 m m H g . E l u s o d e c o r t i c o i d e s es t i l e n e l e d e m a v a s o g n i c o a
S n d r o m e c l n i c o d e i n i c i o a g u d o m a n i f e s t a d o p o r s n t o m a s y/o s i g n o s n e u -
u n a d o s i s d e 8 m g E V de d e x a m e t a s o n a e n b o l o , s e g u i d o s d e 4 m g c a d a
r o l g i c o s f o c a l e s (a veces g l o b a l e s , c o m o e n p a c i e n t e s c o m a t o s o s ) q u e p e r s i s -
6 horas, el m a n i t o l a l 2 0 % , I O O cc a pasar e n 2 0 cada 4 a 6 h s . ; la f u -
t e n p o r ms de 2 4 h o r a s y estn provocados p o r u n a afeccin v a s c u l a r .
r o s e m i d a a u n a dosis de I O m g E V cada 6 hs. y los barbitricos (slo

u s a d o s s i e l p a c i e n t e y a se e n c u e n t r a e n a s i s t e n c i a m e c n i c a r e s p i r a t o r i a ) ,
d i s m i n u y e n la h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a .
1 0 . T r a t a r l a s c o n v u l s i o n e s : c o n b e n z o d i a c e p i n a s de a c c i n r p i d a ( d i a z e -
Se d e n o m i n a a c c i d e n t e i s q u m i c o t r a n s i t o r i o ( A T T ) c u a n d o el foco
n e u r o l g i c o se r e s u e l v e p o r c o m p l e t o e n m e n o s d e 2 4 h o r a s .
E l p r o n s t i c o depende de la extensin y localizacin del territorio
afectado, e d a d y estado p r e v i o de s a l u d . L a m o r t a l i d a d del p r i m e r e p i s o d i o
p a m : d i l u i r I a m p . e n 10 m i de agua d e s t i l a d a y a d m i n i s t r a r 1-2 m l / m i n hasta
alcanza el 2 0 % al m e s y 3 1 % al a o . L u e g o d e l p r i m e r accidente
q u e c e d a n ) ; y d i f e n i l h i d a n t o n a o f e n o b a r b i t a l de a c c i n m s p r o l o n g a d a .
cular ( A C V ) , 5 0 % p o d r recuperar u n a vida independiente, mientras que
(ver captulo
e l 2 0 % d e p e n d e r d e l c u i d a d o d e o t r a p e r s o n a . E l r i e s g o d e r e c u r r e n c i a es
estado de mal epilpticoj
convulsiones)
11. C u i d a d o s g e n e r a l e s y p r e v e n c i n d e c o m p l i c a c i o n e s : c o l o c a c i n d e
u n catter u r i n a r i o y de u n a sonda n a s o - g s t r i c a . H a b r que prevenir
cerebrovas-
de I O a 1 6 % al a o , y l u e g o 5 % p o r a o .
las a b r a s i o n e s c o r n e a l e s y las l e s i o n e s c u t n e a s p o r p r e s i n e x c e s i v a as
Fisiopatologa
c o m o m a n t e n e r la m o v i l i d a d articular c o n ejercicios pasivos. Se r e a l i -
E l 8 0 % de l o s A C V se d e b e a i s q u e m i a p o r u n a o c l u s i n a r t e r i a l t r o m b t i c a
zar p r o t e c c i n gstrica y p r e v e n c i n de trombosis venosa. Se sedar al
o e m b l i c a y e l 2 0 % a A C V h e m o r r g i c o s , d e estos l t i m o s c o r r e s p o n d e n a
^ 3 * 8 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Neurologa 3 * 9
h e m o r r a g i a i n t r a p a r e n q u i m a t o s a ( H I P ) ( 1 5 % del total) y a h e m o r r a g i a
Evaluacin hospitalaria
s u b a r a c n o i d e a ( H S A ) ( 5 % del total).
L u e g o de a r r i b a d o e l paciente d e b e n tomarse varias conductas e n f o r m a
L a o c l u s i n trombtica de g r a n d e s vasos ( 2 0 % ) cartidas, vertebrales

y cerebralesse debe a estenosis arterial y t r o m b o s i s coexistente o e m b o l i s m o
arteria-arteria.
L a o c l u s i n de p e q u e o s v a s o s ( 2 5 % ) ramas d e arterias
simultnea.
1. A s e g u r a r p e r m e a b i l i d a d d e l a v a a r e a , v e n t i l a c i n y o x i g e n a c i n
adecuada
cerebrales que penetran el p a r n q u i m a provoca pequeos i n f a r t o s
Pacientes c o n d e p r e s i n de c o n c i e n c i a (Glasgow < 9 ) , incapaces de proteger
s u b c o r t i c a l es l a c u n a r e s , y se o r i g i n a p o r h i p o h i a l i n o s i s ,
l a va a r e a p o r d e p r e s i n d e l r e f l e j o t u s g e n o o d e m o v i l i z a r s e c r e c i o n e s ,
microateromas
o e m b o l i a s . U n 2 0 % de los A C V s o n p r o d u c i d o s p o r e m b o l i a s de o r i g e n
h i p o x e m i a (a pesar o x i g e n o t e r a p i a ) ,
c a r d a c o , m s c o m n m e n t e f i b r i l a c i n a u r i c u l a r . E n u n 3 0 % d e l o s casos
longadas que r e q u i e r e n m e d i c a c i n que provoca s e d a c i n p r o f u n d a , d e b e n
el o r i g e n n o p u e d e
ser i n t u b a d o s c o n el a u x i l i o de a n e s t s i c o s de a c c i n corta y p r o c u r a n d o n o
determinarse.
fallo ventilatorio o convulsiones p r o -
a u m e n t a r la p r e s i n i n t r a c r a n e a l ( P I C ) . L a presencia de h i p o x e m i a debe
Evaluacin prehospitalaria
a) R e c o n o c i m i e n t o d e l A C V
L a i n c a p a c i d a d del paciente, o convivientes para r e f e r i r los s n t o m a s p o r
corregirse c o n oxgeno suplementario y simultneamente
determinar
su posible origen (edema p u l m o n a r , i n f e c c i n , e m b o l i s m o
pulmonar,
broncoaspiracin).
alteraciones de la c o n c i e n c i a o inespecificidad de losm i s m o s dificulta el
2. Circulacin
r e c o n o c i m i e n t o i n i c i a l . L a p r e s e n c i a de alguno de los siguientes hallazgos
L a h i p o t e n s i n es i n f r e c u e n t e .
a u m e n t a la p o s i b i l i d a d de u n A C V .
t a c i n , arritmias o c a r d i o p a t a i s q u m i c a que d e b e n ser tratadas de
1. P a r l i s i s f a c i a l
inmediato.
2 . Incapacidad para sostener u n brazo

3. Alteracin del habla
L a n o r m o v o l e m i a es f u n d a m e n t a l p o r l o q u e debe a d m i n i s t r a r s e s o l u c i n s a l i n a a l 0 , 9 % h a s t a l o g r a r l a . D e b e n e v i t a r s e l o s fluidos h i p o t n i c o s
b ) N e c e s i d a d de u n a intervencin i n m e d i a t a
E l reconocimiento
P u e d e estar p r o v o c a d a p o r d e s h i d r a -
y tratamiento t e m p r a n o de los factores q u e p u e d e n
(por ejemplo: dextrosa al 5 % ) L a h i p e r t e n s i n a r t e r i a l ( H T A ) es f r e c u e n t e e n e l A C V . E s p r e f e r i b l e
a g r a v a r u n A C V p e r m i t e r e d u c i r m o r t a l i d a d y s e c u e l a s , as c o m o i d e n t i -
evitar e l t r a t a m i e n t o d u r a n t e l o s p r i m e r o s das ya q u e u n c o n t r o l
ficar
de l a p r e s i n a r t e r i a l p u e d e s e r p e r j u d i c i a l . D e b i d o a q u e l a i s q u e m i a a f e c t a
a potenciales candidatos para tratamiento t r o m b o l t i c o .
c) D e t e r m i n a c i n d e l m o m e n t o de i n i c i o de A C V
la autorregulacin
agresivo
cerebral d e l flujo s a n g u n e o , l a p r e s i n a r t e r i a l m e d i a d e b e
P a r a p r o p s i t o s t e r a p u t i c o s se c o n s i d e r a q u e e l A C V se i n i c i e n e l
m a n t e n e r s e e n t r e I O O y 1 2 O m m H g , valores i n f e r i o r e s p o d r a n agravarla
m o m e n t o e n q u e e l p a c i e n t e e s t u v o l i b r e d e s n t o m a s p o r l t i m a vez ( p o r
p o r d i s m i n u c i n de la p e r f u s i n cerebral. E l tratamiento a p r o p i a d o
ejemplo, la h o r a de d o r m i r s e e nq u i e n despierta c o n u n dficit n e u r o -
l a H T A e n p a c i e n t e s c o n A C V es c o n t r o v e r t i d o . L a s i n d i c a c i o n e s y d r o g a s
lgico).
r e c o m e n d a d a s se e x p r e s a n a c o n t i n u a c i n . ( T a b l a 5 4 - 2 )
para
d) T r a s l a d o d e l paciente c o n sospecha de A C V (Tabla 5 4 . i )

1ENTO E N A G U D O D E LA H I P E R T E N S I N ARTERIAL E N EL ACV
TABLA 5 4 . 1 : M A N E J O I N I C I A L DEL ACV ( P R E H O S P I T A L A R I O )
1. Traslado inmediato a un centro con

disponibilidad permanente de TAC. Alertar
previamente al hospital
2. Asegurar va area permeable, ventilacin y
oxigenacin (chequear con oximetra de pulso)
3. Colocar en decbito lateral izq. en presencia de
vmitos (descartar previamente traumatismo
cervical)
4. Colocar va EV. Mantener permeabilidad con
solucin salina 0,9%
5. Controlar signos vitales

6. Medicin de glucemia. En caso de
hipoglucemia, corregir
7. Realizar examen neurolgico rpido (escala
de Glasgow, alteracin del habla, fuerza de
los miembros)
8. No descender la presin arterial, excepto
diastlica > 140 mmHg. No utilizar
nifedipina SL
\> 220/120 mmHg

\ > 200/100 mmHg ms alguno de los siguientes:
diseccin artica
encefalopata hipertensiva
:ardiopata isqumica
2dema pulmonar
insuficiencia renal aguda
Tratar cefalea, dolor, confusin, vmitos, globo vesical

LABETALOL
10-20 mg bolo EV, repetir cada
10 min hasta un mximo de 300 mg
ENALAPRIL
0,625 mg EV. Titular hasta lograr
efecto deseado
NlTROPRUSIATO Utilizar con diastlica > 140 mmHg
0,5-1,5 ug/kg/min
\ > 185/110 ms hemorragia ntracerebral
DROGAS SL
No utilizar, especialmente nifedipina
\ > 185/110 tratamiento tromboltico
DROGAS va oral
Disfagia 50% pacientes (contraindica)
2 0
G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer
Neurologa
Sosa-Greca
3 o V a l o r a c i n neurolgica
L a a n a m n e s i s y e l e x a m e n fsico s o n la base de l a e v a l u a c i n de e m e r g e n c i a .
a) Diagnstico de A C V
L a p r e s e n c i a de l o s siguientes hallazgos a u m e n t a las p r o b a b i l i d a d e s d e
ACV.
1. ( A ) N I V E L DE
CONCIENCIA
LETRGICO
3- COMA
2. C o m i e n z o agudo durante la ltima semana
1 . ( B ) O R I E N T A C I N 0 - RESPONDE 2
(EDAD/FECHA) 1- RESPONDE 1
3. P e r s i s t e n c i a d e l c u a d r o
2 - NO RESPONDE NINGUNA
4 . A u s e n c i a de antecedentes de t r a u m a t i s m o de c r n e o
E s i m p o r t a n t e valorar los antecedentes. E s r a r o e n j v e n e s . E l 8 0 % tiene
al m e n o s a l g n factor de riesgo vascular.
1 . (c) RESPUESTA A
RDENES
L a s e v e r i d a d d e l A C V b a s a d a e n e l e x a m e n n e u r o l g i c o es u n i n d i c a d o r
p r o n s t i c o . L a e s c a l a d e l National
3.CAMPIMETRA
Institutes of Health Stroke ( T a b l a 5 4 - 4 ) p e r -
mite u n e x a m e n estandarizado a travs de la c u a n t i n c a c i n del dficit n e u r o l g i c o y se c o r r e l a c i o n a c o n e l t a m a o d e l a l e s i n . V a l o r e s i n f e r i o r e s
c) Localizacin de l a lesin
E l e x a m e n p e r m i t e i n f e r i r la l o c a l i z a c i n del A C V , aspecto f u n d a m e n t a l
complementarios.
TASA54.3: D I A G N S T I C O S
DIFERENCALES O E
ACV
Antecedente de traumatismo
Antecedentes previos. Fenmenos positivos
Prdromos, cefalea, antecedentes previos, pacientes ms jvenes
Comienzo menos abrupto, posibles episodios previos
Signos de infeccin
1- P A R L I S I S
PARCIAL
2- P A R L I S I S
COMPLETA
0 - SIN DEFECTO
2 - HEMIANOPSIA COMPLETA
0 - NORMAL
FACIAL
1- A S I M E T R A
FACIAL
2 - P A R L I S I S FACIAL INFERIOR
3- P A R L I S I S FACIAL COMPLETA
5. A C T I V I D A D M O T .
0 - SIN C A D A
(BRAZO)
1- C A D A ANTES DE 5 SEG.
A. I Z Q U I E R D O
2 - C A D A ANTES DE 1 0 SEG.
B. DERECHO
3- 5/ MOV. CONTRA GRAVEDAD

4- S/ MOVIMIENTO
6. A C T I V I D A D M O T .
(PIERNA)
0 - SIN C A D A
1- C A D A LEVE
A. I Z Q U I E R D O
2 - C A D A ANTES DE 5 SEG.
B. DERECHO
3- S/ MOV. CONTRA GRAVEDAD

4- S/ MOVIMIENTO
7. A T A X I A DE
LOS
Descompensacin de ACV previo Buscar infeccin urinaria o respiratoria. Alteraciones metablicas

Tumor cerebral
Evolucin ms lenta. Antecedente de tumor primario (pulmn, mama, etc.
0 - MOV. HORIZ. NORMALES
4. P A R L I S I S
d u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s c u a n d o todava la T A C p u e d e ser n o r m a l

( T a b l a 5 4 5) E s til c o m o o r i e n t a c i n respecto al o r i g e n de la i s q u e m i a
1- REALIZA 1
1- HEMIANOPSIA PARCIAL
a I O se a s o c i a n a b u e n p r o n s t i c o , m i e n t r a s q u e s l o 4 a 1 6 % d e q u i e n e s
s u m a n m s de 2 O p u n t o s t e n d r n u n a e v o l u c i n favorable al a o .
0 - REALIZA 2
2 - NO REALIZA NINGUNA
2. MIRADA
b) Valoracin de severidad
Hematoma subdural
Convulsin
Migraa
Esclerosis mltiple
Absceso cerebral
1-
2 - OBNUBILADO
1. D f i c i t n e u r o l g i c o f o c a l
y gua l a solicitud de estudios
0 - ALERTA
MIEMBROS
0 - S/ ATAXIA
1- ATAXIA 1 M I E M B .
2 - ATAXIA 2 M I E M B .
8 . SENSIBILIDAD
0 - S/ P R D I D A SENS.
1- LEVE P R D I D A SENS.
2 - SEVERA P R D I D A SENS.
9. LENGUAJE
0 - NORMAL
1- AFASIA LEVE
2 - AFASIA SEVERA
3 AFASIA GLOBAL
1 0 . DISARTRIA
0 - NORMAL
1- DISARTRIA LEVE
2 - DISARTRIA SEVERA
1 1 . EXTINCIN
O INATENCIN
0 - AUSENTE
1- P R D I D A ( l MODALIDAD)
2 - P R D I D A (2 MODALIDADES)
2 2
Neurologa 3 3
TABLA
54.5: L O C A L I Z A C I N O S L A L E S I N
Otros: hepatograma,
S N D R O M E D E L A C I R C U L A C I N A N T E R I O R T O T A L (SCAT)
(implica gran infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o media y anterior)
Disfuncin cortical (disfasia, discalculia, alteracin visoespacial) + hemianopsia homnima + dficit
motor y/o sensitivo ipsilateral en al menos 2 de las siguientes (cara, brazo, pierna)
C r i t e r i o s de i n t e r n a c i n (Tabla 5 4 . 6 )
S N D R O M E D E L A C I R C U L A C I N A N T E R I O R PARCIAL(SCAP)
(implica infarto cortical en territorio de la arteria cerebral media o anterior)

Pacientes con 2 de los 3 componentes del SCAT, o disfuncin cortical aislada, o dficit motor y/o
sensitivo ms localizado (p. ej., compromiso aislado de la mano)
S N D R O M E L A C U N A R (SLAC)
(implica infarto subcortical de los pequeos vasos penetrantes)

Dficit motor puro, dficit sensitivo puro, dficit sensoriomotor, ataxia hemipartica
(La presencia de signos corticales excluye SLAC.)
S N D R O M E D E L A C I R C U L A C I N P O S T E R I O R (SCPO)
Parlisis de nervio craneal ipsilateral con dficit motor y/o sensitivo contralateral, dficit motory/o
sensitivo bilateral, alteracin movimientos oculares conjugados, disfuncin cerebelosa, defecto
visual homnimo
r a d i o g r a f a d e t r a x , e x a m e n t o x i c o l g i c o , test
de e m b a r a z o .
T A B L A 54,6; C R I T E R I O S D E I N T E R N A C I N EN ACV
O M I S I N A L HOSPITAL
A D M I S I N E N UT
)ficit neurolgico > 1 hora de duracin

'acientes que dependen del cuidado de terceros
\As de 1 AIT* en la ltima semana
Sospecha de ACV en paciente anticoagulado
>acientes derivados para internacin
Motivos sociales
Depresin del estado de conciencia

Disfagia, mal manejo de secreciones
Hipoxemia, alteracin ventilatoria
Arritmia, cardiopata isqumica, ICC** descompensada
HTA severa, requerimiento de drogas EV
HIP, HSA
*AIT: accidente isqumico transitorio

**ICC: insuficiencia cardaca congestiva
Adaptado de The Oxfordshire Community Stroke Subclassification System.

4. E x m e n e s
Manejo mdico del ACV
complementarios
E n todos los pacientes d e b e n realizarse:

a) I m g e n e s c e r e b r a l e s : D e b e n obtenerse inmediatamente
E l o b j e t i v o e n e l t r a t a m i e n t o d e l i n f a r t o c e r e b r a l se o r i e n t a a l o g r a r las seis
c o n el p r o -
p s i t o de d i f e r e n c i a r i s q u e m i a de h e m o r r a g i a , ya q u e t i e n e n u n m a n e j o
totalmente diferente.
normo: i ) n o r m o g l u c e m i a ,
2) normovolemia,
3) normotermia,
4) nor-
mo xemia, 5) normocapnia, 6 ) n o r m o t e n s i n .
E l m a n e j o de la r e s p i r a c i n y c i r c u l a c i n fue c o m e n t a d o previamente.
T A C de c r n e o : S e n s i b i l i d a d de I O O % para detectar H I P , p e r o del 9 2 %
L a h i p o g l u c e m i a puede s i m u l a r u n A C V y debe corregirse de i n m e d i a t o . L a
p a r a H S A , p o r l o q u e e n casos d u d o s o s debe realizarse u n a p u n c i n
b i p e r g l u c e m i a agrava e l p r o n s t i c o . D e b e n evitarse n i v e l e s s u p e r i o r e s a 1 8 0
l u m b a r p a r a d e s c a r t a r l a . D u r a n t e las p r i m e r a s h o r a s d e l A C V i s q u m i c o
m g / d i m e d i a n t e e l u s o d e i n s u l i n a . L a fiebre a u m e n t a l a m o r b i - m o r t a l i d a d .
p u e d e ser n o r m a l o m o s t r a r signos sutiles de difcil r e c o n o c i m i e n t o .

R e s o n a n c i a N u c l e a r M a g n t i c a ( R N M ) : Ms sensible, p a r t i c u l a r m e n -
S u presencia obliga a descartar i n f e c c i n y a tratarla mediante antipirticos

o medios fsicos.
te e n t e r r i t o r i o p o s t e r i o r . T c n i c a s d e d i f u s i n s o n m u y s e n s i b l e s p a r a
d e t e c t a r l e s i o n e s t e m p r a n a s . S u a p l i c a c i n i n s u m e m s t i e m p o , es m s
Tratamiento especfico del ACV isqumico
costosa y m e n o s accesible.
a) T r o m b o l i s i s e n d o v e n o s a : l a a d m i n i s t r a c i n d e a c t i v a d o r t i s u l a r d e l
b) Electrocardiograma
( E C G ) : para descartar fibrilacin auricular o
infarto de m i o c a r d i o .
p l a s m i n g e n o d e n t r o de las 3 h o r a s de i n i c i a d o el A C V m e j o r a e n u n 3 0 a
5 O % l a p r o b a b i l i d a d de r e c u p e r a c i n c o n secuelas m n i m a s . S i n embargo,
c) A n l i s i s s a n g u n e o s : para identificar c o n d i c i o n e s sistmicas que p u e d a n
es u n a t e r a p i a q u e a u m e n t a e l r i e s g o d e h e m o r r a g i a i n t r a c r a n e a l . D e c i d i r
s i m u l a r o c a u s a r u n A C V o i n f l u e n c i a r las d e c i s i o n e s t e r a p u t i c a s ( h e m o -
e n q u c a s o s l o s b e n e f i c i o s s o n s u p e r i o r e s a l o s r i e s g o s es c o m p l e j o . S u u s o
g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas, glucemia, f u n c i n r e n a l ,
debe reservarse para centros c o n experiencia e n s u m a n e j o .
ionograma,
t i e m p o de p r o t r o m b i n a y K P T T )
d) E c o g r a f a d o p p l e r de vasos de c u e l l o : para d i a g n s t i c o y evaluacin de
obstrucciones ateromatosas carotdeas
b) D r o g a s a n t i p l a q u e t a r i a s : L a a s p i r i n a ( 1 6 0 - 3 0 0 m g ) a d m i n i s t r a d a p o r
va o r a l o s o n d a n a s o g s t r i c a , d e n t r o d e l a s 4 8 h o r a s , r e d u c e e l r i e s g o d e
m u e r t e , i n c a p a c i d a d y r e i n f a r t o . E s t e e f e c t o es m o d e s t o ( i l c a d a I O O O
E n f o r m a individualizadap u e d e n solicitarse:
p a c i e n t e s t r a t a d o s ) p e r o s i g n i f i c a t i v o . S u u s o es r e c o m e n d a b l e
P u n c i n l u m b a r , para descartar H S A
de e x c l u i r h e m o r r a g i a i n t r a c e r e b r a l p o r T A C . E n p a c i e n t e s a l r g i c o s a
Electroencefalograma,
la aspirina puede usarse clopidogrel 75 g
para descartar convulsiones
E c o c a r d i o g r a m a b i d i m e n s i o n a l : para evaluar la p r e s e n c i a de t r o m b o s
intracavitarios cardacos
despus
c) A n t i c o a g u l a n t e s : E l u s o d e h e p a r i n a e n l a e t a p a a g u d a d e l A C V n o es
recomendable.
Se r e q u i e r e n mayores estudios para d e t e r m i n a r si algn
34
2
- Greca
Neurologa
s u b g r u p o d e p a c i e n t e s p o d r a b e n e f i c i a r s e c o n este t r a t a m i e n t o . S u u s o
32^
E l manejo inicial incluye: ingreso en U T I , consulta con n e u r o c i r u j a n o . Las
e n d o s i s p r o f i l c t i c a s p a r a p r e v e n i r t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a ( T V P ) es
m e d i d a s g e n e r a l e s s o n s i m i l a r e s a t o d o A C V , e x c e p t o e l c o n t r o l de l a p r e s i n
c o n t r o v e r t i d o . P u e d e c o n s i d e r a r s e e n casos de m a y o r r i e s g o de T V P ( p . e j . ,
a r t e r i a l ya q u e d e b e n e v i t a r s e p r e s i o n e s s i s t l i c a s s u p e r i o r e s a 1 8 0 m m H g .
T V P / T E P p r e v i o s ) y b a j o r i e s g o de h e m o r r a g i a ( p . e j . , i n f a r t o s p e q u e o s )
Bibliografa
Tratamiento de la hemorragia intraparenquimatosa
E l r i e s g o d e d e t e r i o r o n e u r o l g i c o e i n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r es m a y o r
e n las p r i m e r a s 2 4 h o r a s , p o r l o q u e t o d o s l o s p a c i e n t e s d e b e n s e r i n g r e s a d o s
a U T I para su m o n i t o r i z a c i n . E s recomendable la consulta temprana c o n
un neurocirujano.
E n pacientes c o n h e r n i a t r a n s t e n t o r i a l , c o m p r e s i n d e l tallo e n c e f l i c o
o efecto de m a s a , a p l i c a r h i p e r v e n t i l a c i n y m a n i t o l E V ( o , 2 5
_ I
g/kg d e
peso e n b o l o E V ) .
Pacientes c o n u n a p r e s i n arterial media ( P A M ) > 130 m m H g deben r e cibir tratamiento antihipertensivo.
Adams H, Adams R, Brott T et al. "Guidelines for the Early Management of Patients with
Ischemic Stroke. A Scientific Statement from the Stroke Council ofthe American Stroke Association". Stroke. 2003;34:1056-1083.
BrottT, j Bogousslavsky. "Treatmentof Acute Ischemic Stroke". A/^/y Mee/2000;343:710722.
Fulgham J, IngallT, Stead L et al. "Management of Acute Ischemic Stroke". Mayo Clin Proc.
2005;80:550-559.
Manno E, Atkinson J, Fulgham j , Wijdicks E. "Emerging Medical and Surgical Management
Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage". Mayo Clin Proc.
2005;80:420-433.
Suarez Jl, Tarr RW, Selman WR. "Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage". N Engl J Med
2006;354:387-396.
E n pacientes que presenten convulsiones deben indicarse anticonvulsivantes

( l o r a z e p a n s e g u i d o d e u n a d o s i s de c a r g a de d i f e n i l h i d a n t o n a ) .
L a e v a c u a c i n q u i r r g i c a g e n e r a l m e n t e n o es t i l e x c e p t o e n casos s e l e c c i o nados. Se r e c o m i e n d a e n hemorragias cerebelosas c o n d i m e t r o del h e m a t o m a m a y o r a 3 c m , e n p a r t i c u l a r s i l a escala d e G l a s g o w es m a y o r a 1 4 .
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
55 Sndrome confusional
E x t r a v a s a c i n de sangre e n los espacios o c u p a d o s p o r l q u i d o c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) q u e r e c u b r e n el S N C . E n el 8 0 % de los casos
corresponde
ROBERTO PARODI Y JAVIER M O N T E R O
a aneurismas intracraneales.
D e b i d o a q u e e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o p u e d e d i s m i n u i r las c o m p l i caciones tempranas y r e d u c i r la m o r t a l i d a d , el r e c o n o c i m i e n t o
oportuno
Definicin
E l s n d r o m e c o n f u s i o n a l ( S C ) es u n c u a d r o c l n i c o c a r a c t e r i z a d o p o r u n
d e las H S A es c r t i c o . D e b e s o s p e c h a r s e e n p a c i e n t e s c o n p r e s e n t a c i n c l -
c a m b i o a g u d o y f l u c t u a n t e de l a c o n c i e n c i a d e b i d o a u n a e n f e r m e d a d a g u d a ,
n i c a tpica:
a d m i n i s t r a c i n de u n a d r o g a o s u s p e n s i n de sta. L a p r e v a l e n c i a de s n d r o m e
cefalea i n t e n s a de c o m i e n z o s b i t o c o n n u s e a s , v m i t o s , d o l o r
cervical y fotofobia. E l examen puede mostrar hemorragias
retinianas,
d i s m i n u c i n d e l n i v e l de c o n c i e n c i a y signos n e u r o l g i c o s l o c a l i z a d o s . E n
c o n f u s i o n a l e n los pacientes mayores hospitalizados oscila entre 1 0 - 5 0 % . E s

u n a s i t u a c i n grave s i n o se d i a g n o s t i c a a t i e m p o y se t r a t a a d e c u a d a m e n t e .
a u s e n c i a d e l o s s i g n o s c l s i c o s , e l d i a g n s t i c o es m s d i f c i l , e s p e c i a l m e n t e
c o n cefaleas de m e n o r i n t e n s i d a d y e x a m e n n e u r o l g i c o n o r m a l .
Base fisiopatolgica
A n t e l a s o s p e c h a d e H S A d e b e r e a l i z a r s e u n a T A C de c r n e o s i n c o n t r a s t e .
N o se c o n o c e b i e n y p a r e c e s e r m u l t i f a c t o r i a l , p e r o se s a b e q u e a l g u n o s
I d e n t i f i c a e l 9 2 % de las h e m o r r a g i a s d e n t r o de las p r i m e r a s 2 4 h o r a s . S u s e n s i -
p a c i e n t e s t i e n e n m a y o r riesgo de p a d e c e r l o . A q u e l l o s c o n a n t e c e d e n t e s de
b i l i d a d d i s m i n u y e c o n e l p a s o de los d a s . D e b e r e a l i z a r s e u n a p u n c i n l u m b a r
d e m e n c i a o d e t e r i o r o cognitivo leve, e n f e r m e d a d de P a r k i n s o n , accidente
a n t e u n r e s u l t a d o n e g a t i v o o e q u v o c o de l a T A C . E l L C R d e b e r e c o g e r s e e n
cerebrovascular ( A C V ) , h i s t o r i a previa de s n d r o m e c o n f u s i o n a l , cadas
4 tubos consecutivos. L o s hallazgos consistentes c o n H S A i n c l u y e n : p r e s i n
o d e p e n d e n c i a f u n c i o n a l , p o l i m e d i c a d o s , alteraciones sensoriales (visual
de a p e r t u r a e l e v a d a , e r i t r o c i t o s a u m e n t a d o s q u e n o d i s m i n u y e n d e l t u b o I a l
y/o auditiva), e n f e r m e d a d e s p s i q u i t r i c a s ( d e p r e s i n ) , i n f e c c i n p o r H I V
4 y x a n t o c r o m a ( q u e r e q u i e r e m s d e 12 h o r a s p a r a d e s a r r o l l a r s e ) .
y alcoholismo s o n pacientes predispuestos.
3*>
2
Parodi-Chiganer-Sosa -Greca
Neurologa 3 7
2
Causas
los signos vitales, el g r a d o de d e s h i d r a t a c i n , b s q u e d a de u n posible foco
N u m e r o s a s situaciones clnicas p u e d e n ser responsables d e lS C , e incluso
i n f e c c i o s o y u n e x a m e n n e u r o l g i c o b s i c o (escala de G l a s g o w , pares c r a -
en muchas oportunidades suelen encontrarse
n e a l e s , d f i c i t m o t o r , s i es p o s i b l e r e a l i z a r u n Minimental
m s d e u n a , a u n q u e n o es
test).
i n f r e c u e n t e q u e n o sea posible i d e n t i f i c a r l a causa. L o s factores d e s e n c a -
denantes m s c o m u n e s estn detallados e n l aT a b l a 5 5
D e b e n tenerse e n cuenta los criterios propuestos p o r la A s o c i a c i n A m e r i -
Cuadro clnico
c a n a d e P s i q u i a t r a e n e l ManualDiagnsticoy
E l d a t o c a r a c t e r s t i c o d e l s n d r o m e c o n f u s i o n a l es l a m o d i f i c a c i n a g u d a
d e l estado p r e v i o , de i n s t a l a c i n e n h o r a s o das y c u r s o f l u c t u a n t e , i n c l u s i v e
Estadstico de desrdenes mentales ( D S M
I V ) . ( T a b l a 55.3)
C u a n d o e l d i a g n s t i c o n o es c l a r o , e l m t o d o d e v a l o r a c i n d e l a
d u r a n t e el da, d e l estado de l a c o n c i e n c i a c o n p a r t i c u l a r d i s m i n u c i n de l a
c o n f u s i n (Confusin Assessment Method C A M ) es u n a b u e n a y b i e n v a l i d a d a
capacidad p a r a focalizar y m a n t e n e r l a a t e n c i n . Esta n u e v a s i t u a c i n lleva
herramienta, c o nu n a sensibilidad y especificidad del 9 5 - 1 0 0 % y 9 0 - 9 5 % ,
a u n a a l t e r a c i n de l a p e r c e p c i n e i n t e r p r e t a c i n de los datos d e l e n t o r n o
respectivamente.
y dificultad e n l a adquisicin de nueva i n f o r m a c i n . C o m o resultado el
curso
paciente n o reacciona de f o r m a lgica, presentando ansiedad, agitacin
a l t e r a c i n d e l n i v e l d e l a c o n c i e n c i a asevera e l d i a g n s t i c o .
o a i s l a m i e n t o , p u d i e n d o m a n i f e s t a r alteraciones de l a m e m o r i a
desorientacin, lenguaje incoherente y pensamientos
fluctuante
L ac o m b i n a c i n de i n a t e n c i n de aparicin rpida y
asociada a la presencia de pensamiento desorganizado o
reciente,
paranoides.
TABLA 55.1: CAUSAS DE S N D R O M E C O N F U S I O N A L
Deshidratacin
Trastornos de la natremia (hipo/hipernatremia)
Alteraciones metablicas (hipoxia, hipoglucemia, hipercalcemia, insuficiencia renal o heptica)
Infecciones (urinarias, respiratorias, cutneas y tejidos blandos)
Fiebre o hipotermia
Ciruga o estado posquirrgico
Toxicidad por drogas y polifarmacia
Hipotensin y shock de cualquier causa
Suspensin de psicofrmacos o alcohol
Enfermedades neurolgicas (ACV, meningitis, encefalitis, abscesos cerebrales, tumores primarios y
metastsicos, hematomas subdurales, etc.)
Factores del medio ambiente (internacin en UTI, restriccin fsica, utilizacin de sonda vesical,
estrs emocional, dolor)
Infarto de miocardio
TABLA 5 5 . 2 : S N D R O M E C O N F U S I O N A L
{detmum\
CRITERIOS D I A G N S T I C O S DEL D5M-LV
Alteracin de la conciencia (por ejemplo: disminucin de la capacidad de atencin al entorno) con

disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin.
Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria, desorientacin, alteracin del
lenguaje) o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa o en desarrollo.
La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente horas o das) y tiende a
fluctuar a lo largo del da.
Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las pruebas de laboratorio de que
la alteracin es un efecto fisiopatolgico directo de una enfermedad mdica.
L a inatencin u obnubilacin
fluctuante
suele ser el p r i m e r signo d e l
E l S C debe diferenciarse de la d e m e n c i a , dealgunos trastornos p s i q u i -
estado c o n f u s i o n a l p r e c e d i e n d o e n das a l c u a d r o c l n i c o c o m p l e t o . L a
tricos (esquizofrenia, d e p r e s i n , etc.) y de otros cuadros n e u r o l g i c o s ,
l e t a r g a y e l c o m a s o n estados e v o l u c i o n a d o s y graves. E l estado d e alerta o
s o b r e t o d o c u a n d o n o se c o n s i g u e n d a t o s
la e x c i t a c i n p s i c o m o t r i z t a m b i n p u e d e n ser f o r m a s d e m a n i f e s t a c i n del
cuidadores.
S C e n pacientes c o n s u p r e s i n de drogas, p s i c o f r m a c o s o a l c o h o l . S o n c o -
L a d e m e n c i a es u n c u a d r o d e i n s t a l a c i n l e n t a y p r o g r e s i v a , e n a o s , c o n
fidedignos
delos familiares o
m u n e s l o s c a m b i o s d e l a p e r s o n a l i d a d , las c o n d u c t a s i n a p r o p i a d a s e i n c l u s o
a f e c t a c i n p r e d o m i n a n t e de la m e m o r i a , p u d i e n d o haber d e s o r i e n t a c i n
a l g u n o s rasgos p s i q u i t r i c o s c o m o las a l u c i n a c i o n e s visuales o l a p a r a n o i a .
y a g i t a c i n . L a p r i n c i p a l d i f e r e n c i a es e l c u r s o d e l a e n f e r m e d a d .
E l p e n s a m i e n t o suele ser desorganizado, el habla i n c o h e r e n t e , r p i d a y c o n

n e o l o g i s m o s . E l ciclo s u e o - v i g i l i a a m e n u d o est alterado.
H a b i t u a l m e n t e l a r e a l i z a c i n d e u n e x a m e n f s i c o e x h a u s t i v o es d i f i c u l t o s o . E n estos c a s o s , l a e v a l u a c i n d e b e f o c a l i z a r s e e n l a o b t e n c i n d e
L a d e p r e s i n se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e t r i s t e z a , p r d i d a d e l
i n t e r s y d e l p l a c e r e n l a r e a l i z a c i n de las actividades h a b i t u a l e s ; p u e d e n asociarse alteraciones e n l a c o n c e n t r a c i n (interpretadas
prdidas de la memoria),
e l apetito,
como
el ciclo sueo-vigilia, sensaciones de
desesperanza y menosprecio,
Neurologa
c o m o ast a m b i n i n t e n t o s d e suicidio.
H a b i t u a l m e n t e e l c u r s o es c r n i c o o s u e l e e x i s t i r e l a n t e c e d e n t e d e
episodios previos.
S i existe s o s p e c h a d e i n t o x i c a c i n , d e t e r m i n a c i n d e s u s t a n c i a s
txicas
en suero y orina.
L a s n e u r o i m g e n e s t i e n e n m u y b a j o r e n d i m i e n t o d i a g n s t i c o e n los p a -
L a s e n f e r m e d a d e s p s i q u i t r i c a s ( e s q u i z o f r e n i a ) se d i s t i n g u e n p o r l a
cientes c o n S C ; p o r esto, s l o d e b e n r e a l i z a r s e e n las siguientes c i r c u n s t a n c i a s :
alteracin del sentido de l a realidad y eli n i c i o lento asociado a u n curso
Presencia de u n foco n e u r o l g i c o nuevo
c r n i c o . S i b i e n e s t o s c u a d r o s p u e d e n c u r s a r c o n a l u c i n a c i o n e s , e n estos
A n t e c e d e n t e s o s i g n o s de t r a u m a t i s m o d e c r a n e o e n c e f l i c o ( p o r l a s o s p e c h a
d e h e m a t o m a s u b d u r a l s u b a g u d o o c r n i c o ) , e s p e c i a l m e n t e e n pacientes
pacientes s u e l e n ser auditivas (no visuales).

L a e n c e f a l o p a t a de W e r n i c k e p o r dficit de aporte o de a b s o r c i n de
con alcoholismo
debe
S n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre ( p o r l a p r o b a b i l i d a d d e u n a i n f e c c i n e n
sospecharse e n pacientes c o n antecedente de a l c o h o l i s m o grave. E l c u a d r o
sistema nervioso central ( S N C ) o previo a realizar u n a p u n c i n l u m b a r ) .
c l n i c o se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e a t a x i a , c o n f u s i n y s o m n o l e n c i a
E n c a s o d e d e t e c t a r s e u n f o c o i n f e c c i o s o c l a r o d e l a fiebre f u e r a d e l S N C ,
t i a m i n a , asociados a u n a ingesta c o n t i n u a d a de h i d r a t o s d e c a r b o n o ,
o estupor, asociados a los caractersticos nistagmo y oftalmopleja p a r -
es c o n t r o v e r t i d a l a r e a l i z a c i n d e T A C d e c r n e o y p u n c i n l u m b a r . E s
cial. E l s n d r o m e de K o r s a k o f f aparece e n el 8 0 % de los pacientes c o n
o p i n i n de los autores l a realizacin de p u n c i n l u m b a r previa T A C a
e n c e f a l o p a t a d e W e r n i c k e . L a m e m o r i a i n m e d i a t a se a f e c t a
todos los pacientes c o n s n d r o m e c o n f u s i o n a l y fiebre, c o n i n d e p e n d e n c i a
claramente
m i e n t r a s q u e l a m e m o r i a r e m o t a suele estar m e n o s afectada. L a m e m o r i a
de l a d e t e c c i n d e u n f o c o e x t r a m e n n g e o de l a
fiebre.
de los h e c h o s p o s t e r i o r e s a la e n c e f a l o p a t a est t o t a l m e n t e alterada, p o r
Paciente V I H positivo
l o q u e l a d e s o r i e n t a c i n t e m p o r a l se m a n t i e n e y a p a r e c e l a f a b u l a c i n .
D e s c o n o c i m i e n t o de l a e n f e r m e d a d actual
S o n c o m u n e s l a a p a t a y l a e u f o r i a leve c o n escasa o n u l a r e s p u e s t a a l o s
A u s e n c i a de causa evidente
acontecimientos del entorno.
C u n d o debemos realizar u n a evaluacin del lquido cefalorraqudeo?
L a s c r i s i s p a r c i a l e s c o m p l e j a s p u e d e n c o n f u n d i r s e c o n u n S C . E n estos
S i b i e n la m e n i n g i t i s bacteriana e n ancianos suele presentarse c o m o S C , n o
casos, e l p a c i e n t e p i e r d e e l c o n t a c t o c o n e l e n t o r n o p o r I 2 m i n u t o s
es t a n c o m n c o m o las o t r a s c a u s a s . D e b e r e a l i z a r s e p r e v i a T A C d e c r n e o e n
p u d i e n d o p r e s e n t a r m i r a d a fija, m o v i m i e n t o s e s t e r e o t i p a d o s o e m i t i r
pacientes c o n
sonidos inteligibles, presentando posteriormente u n a c o n f u s i n mental
do n o se d e t e c t a n i n g u n a c a u s a q u e j u s t i f i q u e e l s n d r o m e c o n f u s i o n a l , es
p o r I 2 m i n u t o s m s . S i b i e n n o s u e l e n presentarse c o n a g i t a c i n , sta
d e c i r , u n a vez d e s c a r t a d a s causas m e t a b l i c a s , i n f e c c i o s a s ,
p u e d e o c u r r i r s i se i n t e n t a c o n t e n e r l o s y r e s t r i n g i r l o s , c o m o o c u r r e c o n
txicas, s u p r e s i n de sustancias y lesiones estructurales del S N C .
los pacientes que estn c u r s a n d o el p e r o d o postictal de u n a crisis g e n e ralizada. E l electroencefalograma
( E E G ) suele ser d i a g n s t i c o m o s t r a n d o
fiebre,
e n aquellos c o n signos de i r r i t a c i n m e n n g e a y c u a n medicamentosas,
Conducta inicial
e n estos c a s o s u n t r a z a d o c o n d e s c a r g a s p u n t a - o n d a o c o n o n d a s a g u d a s ,
U n a vez c o n f i r m a d o e l d i a g n s t i c o d e S C :
a diferencia del ritmo lento difuso e n ambos hemisferios del S C .
[. R e a l i z a r u n i n t e r r o g a t o r i o e x h a u s t i v o a l o s c u i d a d o r e s s o b r e e l e s t a d o
previo d e l paciente, antecedentes p a t o l g i c o s , de etilismo y de ingesta de
Anlisis desangre: hemograma
drogas habituales o i n t r o d u c c i n de drogas nuevas

(con frmula leucocitaria),
glucemia,
recientemente.
2,. L a t o x i c i d a d p o r d r o g a s p u e d e s e r r e s p o n s a b l e d e l 30%
de l o s S C . A q u e -
i o n o g r a m a s r i c o , u r e m i a , c r e a t i n i n e m i a , c a l c e m i a , g a s o m e t r a y estado
llas c o n efecto a n t i c o l i n r g i c o , sedantes, a n a l g s i c o s
c i d o - b a s e ( E A B ) arterial. O t r o s estudios d e b e n dirigirse segn la sos-
n o e s t e r o i d e o s y o p i o i d e s ) y a n t i e p i l p t i c o s c o m n m e n t e se a s o c i a n a este
p e c h a (tests d e f u n c i n h e p t i c a , e t c . ) .
c u a d r o . L a d i g o x i n a y los c o r t i c o i d e s t a m b i n estn e n l a lista de agentes
O r i n a c o m p l e t a : para evaluar la presencia de i n f e c c i n u r i n a r i a ( l e u c o piocituria) y de signos indirectos de d e s h i d r a t a c i n (densidad u r i n a r i a

alta, n a t r u r i a m e n o r de 2 0 m E q / L ) .
Radiografa d e trax f r e n t e : p o r l a p o s i b i l i d a d de u n a i n f e c c i n p u l monar.
(antiinflamatorios
capaces de p r o d u c i r S C .
}. E f e c t u a r e x a m e n f s i c o c o m p l e t o , e n caso de d i f i c u l t a d p o r el estado d e l
paciente d i r i g i r l o especialmente a registro de signos vitales, e v a l u a c i n
de g r a d o de d e s h i d r a t a c i n , b s q u e d a d e focos i n f e c c i o s o s y e x a m e n
neurolgico bsico.
33
Neurologa 33*y
4 . Investigar causas metablicas (hipo/hipernatremia,
hipo/hiperglu-
cemia, hipercalcemia, hipoxia, acidosis/alcalosis, i n s u f i c i e n c i a r e n a l o

heptica) e infecciosas comunes.
R i s p e r i d o n a (antipsicticos atpicos)
F o r m a s de p r e s e n t a c i n : S o l u c i n oral: I mg/ml ( 3 0 m i ) . C o m p r i midos: 0 , 2 5 mg, 0 , 5 mg, I mg, 2 mg.
5. S o l i c i t a r i n t e r c o n s u l t a c o n el servicio de C l n i c a M d i c a .
D o s i s i n i c i a l : 0 , 5 m g dos veces p o r d a p o r va o r a l (dosis m x i m a 4 - 6

mg/ d a ) . S o n efectivos y p r o d u c e n m e n o s efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .
Lorazepam
1 . C u a n d o l a p a t o l o g a de b a s e d e s e n c a d e n a n t e d e l S C r e q u i e r a i n t e r n a c i n
p o r su gravedad.
E s la b e n z o d i a c e p i n a de e l e c c i n p o r su perfil f a r m a c o l g i c o y debe
reservarse para el S C p o r abstinencia o aquellos c o n s n d r o m e n e u -
2 . C u a n d o n o est d e f i n i d a la etiologa del S C .
rolptico maligno.
Dosis recomendada:
3 . C u a n d o l a e v o l u c i n c o n e l t r a t a m i e n t o i n d i c a d o n o sea f a v o r a b l e .
0 , 5 ~ I m g va o r a l dos veces a l d a c o n dosis s u -
p l e m e n t a r i a s c a d a 4 h o r a s , s i es e s t r i c t a m e n t e
L a va E V p u e d e s e r v i r de puente farmacolgico
Tratamiento
S i e m p r e debe apuntarse a tratar la causa subyacente del S C , de ah la i m portancia deu n diagnstico adecuado.
A m e d i d a q u e se r e a l i z a e l t r a t a m i e n t o de l a p o s i b l e c a u s a d e t e c t a d a , se d e b e n
r e a l i z a r m e d i d a s de s o p o r t e ( a d e c u a d a h i d r a t a c i n y n u t r i c i n , e v i t a r l a s r e s t r i c c i o n e s fsicas, c r e a r u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y f a m i l i a r , r e f o r z a r l a o r i e n t a c i n y p e r m i t i r la p r e s e n c i a de familiares e n el c u i d a d o d i a r i o , etc.).
E n caso de a g i t a c i n o e x c i t a c i n p s i c o m o t r i z , debe r e a l i z a r s e t r a t a m i e n t o
c o n dosis bajas de a n t i p s i c t i c o s ( h a l o p e r i d o l , r i s p e r i d o n a ) . L a s b e n z o d i a c e p i n a s ( l o r a z e p a m ) n o d e b e r a n utilizarse, p u e d e n p r o d u c i r efecto
paradojal y d e p r e s i n respiratoria, y h a n demostrado e n estudios c o n t r o lados que e m p e o r a n y p r o l o n g a n la d u r a c i n de la c o n f u s i n .
Haloperidol
F o r m a s d e p r e s e n t a c i n : A m p o l l a s I m i ( 5 m g / m l ) p a r a va i n t r a m u s c u l a r y endovenosa. S o l u c i n e n frasco gotero ( 2 m g / m l )
para
necesario.
m i e n t r a s h a c e n efecto los
n e u r o l p t i c o s . S u e f e c t o a p a r e c e a l o s 5 m i n u t o s e n estos c a s o s , p e r o
d e b e t r a t a r d e e v i t a r s e esta va p o r e l r i e s g o d e d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a
y n o u t i l i z a r l a s i n o se d i s p o n e d e a c c e s o i n m e d i a t o a e q u i p o d e r e animacin cardiopulmonar.
Bibliografa
Col, MG. "Delirium in elderly patients". Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21.
Sharon K, Inouye MPH. "Delirium in Older Persons". NEnglJ Med 2006;354(15):1157-1165.
Ondria C, MD Gleason. "Delirium". Am Family Phys 2003;67(5):1027-1034.
Casarett D, SK Inouye. "Diagnosis and management of delirium near the end of Ufe". Ann
Intern Med 2001;135:32-40.
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Lipowski, ZJ. "Delirium in the elderly patient". N Engl J Med 1989;320:578-82.
va o r a l
D o s i s v a o r a l : 0 , 5 - 1 m g ( 5 - I O g o t a s ) . E f e c t o m x i m o a las 4 a 6 h o r a s
y d e b e d a r s e d o s veces p o r d a . P u e d e n r e a l i z a r s e d o s i s e x t r a s c a d a 4
horas segn necesidad. Dosis mxima: 5 "
56. Mielopatas no
traumticas
mg/da.
D o s i s va e n d o v e n o s a o i n t r a m u s c u l a r : 0 , 5 - 1 m g . E f e c t o
mximo
a los 3 0 o 6 0 m i n u t o s y puede ser repetida cada 2 0 4 0 m i n u t o s .

D e b e recordarse que puede ser necesario dosis mayores c o m o 5
I O m g , t e n i e n d o e n cuenta que e l riesgo de desarrollo de s n t o m a s
ROBERTO P A R O D I Y R A M N FERRO
extrapiramidales aparece luego de los 3 m g .

E s de b u e n a p r c t i c a realizar u n m o n i t o r e o
electrocardiogrfico
c u a n d o se u t i l i z a l a va e n d o v e n o s a e v a l u a n d o e l i n t e r v a l o Q T ; s i es
> 4 5 m s e g o se p r o l o n g a m s d e 2 5 % d e l b a s a l , d e b e
la s u s p e n s i n d e la droga.
considerarse
Definicin
L a m d u l a e s p i n a l es p a s i b l e d e s e r d a a d a p o r p r c t i c a m e n t e t o d o s l o s
p r o c e s o s q u e a f e c t a n a l S N C e n g e n e r a l . E l t r m i n o mielopata
engloba a t o -
dos los procesos p a t o l g i c o s que afectan a la m d u l a espinal, m i e n t r a s que
33
Neurologa
mielitis h a c e r e f e r e n c i a e n f o r m a i n e s p e c f i c a a l o s p r o c e s o s
inflamatorios
infecciosos y no infecciosos.
333^
e s f i n t e r i a n o s . E s t e c u a d r o se d e n o m i n a d e shock medular q u e , s i b i e n es m s
frecuente en lesiones traumticas, t a m b i n puede producirse por lesiones
vasculares o inflamatorias.
Diagnstico topogrfico
E n l a F i g u r a 5 6 . 1 se e x p o n e l a d i s t r i b u c i n s e n s i t i v a s e g n l o s s e g m e n t o s
L a l o c a l i z a c i n d e l a l e s i n m e d u l a r es e l p r i m e r p a s o e n e l a b o r d a j e
m e d u l a r e s c o r r e s p o n d i e n t e s . A c o n t i n u a c i n se c o n s i d e r a r n las d i f e r e n t e s
diagnstico del paciente c o nu n a mielopata. Esta i n f o r m a c i n ser l a
variaciones clnicas c o r r e s p o n d i e n t e s a los distintos segmentos
que p e r m i t a d i r i g i r los estudios d e n e u r o i m g e n e s a l segmento m e d u l a r
Para ampliar el diagnstico topogrfico medular se remite al lector al captulo de
correspondiente.
raquimedular.
0
| Fr<suttA 56.1:
E S Q U E M A DE D I S T R I B U C I N D E N I V E L S E N S I T I V O |
medulares.
Traumatismo
L e s i o n e s c e r v i c a l e s a l t a s : L a s l e s i o n e s p o r e n c i m a de C 4 c a u s a n u n c u a d r o
de c u a d r i p l e j a y n i v e l sensitivo c e r v i c a l o t o r c i c o alto. E s i m p o r t a n t e
c o n s i d e r a r q u e estas l e s i o n e s p u e d e n p r o d u c i r p a r l i s i s r e s p i r a t o r i a s ,
tanto a u t o m t i c a c o m o volitiva, p o r lesiones de los haces r e t i c u l o e s p i n a l
y c o r t i c o e s p i n a l , r e s p e c t i v a m e n t e . A d e m s , p u e d e h a b e r t r a s t o r n o s de la
p o s i c i n d e l a c a b e z a e, i n c l u s o , r i g i d e z d e n u c a .
L e s i o n e s cervicales bajas: Las lesiones ubicadas e nC 5 y C 6 p r o d u c e n u n

c u a d r o d e d e b i l i d a d e n las r e g i o n e s b r a q u i a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s , c o n
arreflexia bicipital o tricipital, asociado a u n a parapleja espstica. L a s
l e s i o n e s d e C y y C 8 c a u s a n d e b i l i d a d e n l a flexo - e x t e n s i n de l a m u e c a
y los dedos ( C y ) y d e b i l i d a d de los p e q u e o s m s c u l o s de la m a n o ( G 8 ) ,
y parapleja espstica.
L e s i o n e s t o r c i c a s : L a s lesiones medulares de los segmentos
torcicos
p r o d u c e n u n cuadro de paraparesia y nivel sensitivo. E n el segmento i n v o l u c r a d o p u e d e n p r e s e n t a r s e disestesias y/o parestesias c o n d i s t r i b u c i n

r a d i c u l a r , q u e s i m u l a n u n a n e u r a l g i a i n t e r c o s t a l . H a y t r a s t o r n o s de l a f u n cinvesical, intestinal y sexual. L o s reflejos c u t n e o - a b d o m i n a l e s p u e d e n
ser de u t i l i d a d p a r a localizar la l e s i n e n los segmentos t o r c i c o s .
e
L e s i o n e s l u m b a r e s : Las lesiones deL l , adems de p r o d u c i r u n a p a r a paresia c o n nivel sensitivo, causan debilidad de la musculatura baja del
a b d o m e n . P o r d e b a j o d e este s e g m e n t o e l a b d o m e n e s t a r p r e s e r v a d o .
L a dorsiflexin de l a cadera estar c o m p r o m e t i d a p o r e n c i m a de L 3 y
Modificado de la American Spinal Injury Association
r e s p e t a d a p o r d e b a j o . L a l e s i n de L 4 m o s t r a r c o m p r o m i s o de l a
flexin-
e x t e n s i n d e las p i e r n a s y d e L 5 d e l p i e y l o s d e d o s .
L a e x p l o r a c i n fsica de u n paciente c o n u n a l e s i n m e d u l a r de i n s t a -
L e s i o n e s s a c r a s : L a s l e s i o n e s s a c r a s altas ( S 1 - S 2 ) c o m p r o m e t e n l a m o t i -
lacin subaguda o c r n i c a revelar u n cuadro de cuadri o parapleja c o n
l i d a d d e l a p i e r n a y p i e , as c o m o l a s e n s i b i l i d a d e n d i c h a s r e g i o n e s . L a s
signos piramidales c o m o espasticidad, hiperreflexia osteotendinosa y
l e s i o n e s sacras bajas ( S 3 - S 5 ) n o p r o d u c e n a l t e r a c i n de l a m o t i l i d a d , y
signos de B a b i n s k i y de H o f f m a n , nivel sensitivo p o r debajo de l a lesin y
s t r a s t o r n o s e s f i n t e r i a n o s u r i n a r i o y f e c a l , d i s f u n c i n s e x u a l y a n e s t e s i a
disfunciones esfmterianas u r i n a r i a (urgencia miccional, incontinencia o

r e t e n c i n ) y fecal ( i n c o n t i n e n c i a ) .
E n c a m b i o , c u a n d o l a l e s i n se i n s t a l a e n f o r m a a g u d a e l c u a d r o c l n i c o
es e l de u n a c u a d r i o p a r a p l e j a f l c i d a , a r r e f l e x i a o s t e o t e n d i n o s a y t r a s t o r n o s
de la r e g i n
anoescrotoperineal.
o L e s i o n e s d e l c o n o m e d u l a r : causa u n c u a d r o t p i c o caracterizado p o r
v e j i g a n e u r o g n i c a , c o n s t i p a c i n , i m p o t e n c i a s e x u a l , a n e s t e s i a e n silla de
montar y respeto
dela f u n c i n motora.
Neurologa
L e s i o n e s de l a c a u d a e q u i n a : produce disfuncin esfmteriana y aneste-
Diagnstico etiolgico
sia p e r i a n a l p r e d o m i n a n t e s , g r a d o s variables d e a f e c t a c i n m o t o r a , c o n
MIELOPATAS COMPRESIVAS
trastornos sensitivos e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s a s i m t r i c o s y parcheados.
Diferentes entidades p u e d e n ser responsables de c o m p r i m i r la m d u l a e n el

c a n a l r a q u d e o . ( T a b l a 5 6 . i ) E l c u a d r o c l n i c o d e las c o m p r e s i o n e s m e d u l a -
Suele haber dolores de tipo radiculares.
res s u e l e estar s i g n a d o p o r u n c o n j u n t o d e s n t o m a s y s i g n o s q u e se s u c e d e n
Diagnstico diferencial entre un sndrome medular y otras afecciones
t e m p o r a l m e n t e . A s , l a s i n t o m a t o l o g a i n i c i a l suele ser e l d o l o r s e o v e r t e b r a l ,
examen
e s p o n t n e o o desencadenado p o r l a e s p i n o - p a l p a c i n e n el nivel afectado.
fsico n e u r o l g i c o y s i s t m i c o p e r m i t e distinguir u n a m i e l o p a t a de otras
L u e g o a p a r e c e n los s n t o m a s i r r i t a t i v o s , causados p o r e l c o m p r o m i s o d i r e c t o
a f e c c i o n e s c o n s n t o m a s s i m i l a r e s . A l g u n o s p r o c e s o s simuladores a t e n e r e n
de las r a c e s r a q u d e a s , q u e t i e n e n v a l o r l o c a l i z a d o r . S e trata d e parestesias y / o
Generalmente, aunque n o siempre, u ncompleto y metdico
cuenta son:
disestesias d e d i s t r i b u c i n m e t a m r i c a . F i n a l m e n t e a p a r e c e n l o s s n t o m a s y
L e s i o n e s i n t r a c r a n e a l e s : e n raras ocasiones, u n a lesin cerebral b i f r o n t a l
signos de c o m p r e s i n m e d u l a r p r o p i a m e n t e dicha, y s o n los descriptos m s
d e l a l n e a m e d i a , p u e d e d a r u n c u a d r o d e p a r a p a r e s i a . E s t e es e l caso d e l
arriba.
m e n i n g i o m a de la h o z del cerebro, o el h e m a t o m a s u b d u r a l de l a h o z d e l
c e r e b r o , q u e t p i c a m e n t e se d e s c r i b e c o m o p a r t e d e l sndrome
del nio sacudi-
do. L a p r e s e n c i a d e u n s n d r o m e d e h i p e r t e n s i n e n d o c r a n e a n a
\ 5 6 . 1 ; D I A G N S T I C O DIFERENCIAL E T I O L G I C O D E LAS MIELOPATAS N O T R A U M T I C A S
(cefalea,
v m i t o s , e d e m a de papila y trastorno de la c o n c i e n c i a ) asociado o r i e n t a r

el d i a g n s t i c o . T a m b i n d e b e n c o n s i d e r a r s e l e s i o n e s d e l t r o n c o c e r e b r a l
que, a d e m s de u n c u a d r o de cuadriparesia, m o s t r a r n a f e c c i n de pares
craneales. S i e m p r e deber pensarse e n u n a lesin intracraneal cuando, al
c u a d r o d e d e b i l i d a d , se a s o c i e n d i s a r t r i a , h e m i a n o p s i a , o f t a l m o p l e j a y / o
1. Neoplasias
Intra medula res
Extra medula res
2. Espondilosis cervical
3. Protrusin discal aguda
4. Absceso epidural espinal
5. Aracnoiditis adhesiva
afeccin de otros pares craneales.

E n f e r m e d a d e s de l a n e u r o n a m o t o r a : l a esclerosis lateral a m i o t r f i c a
y la esclerosis lateral p r i m a r i a asocian debilidad c o n signos piramidales.
S u c u r s o es s i e m p r e c r n i c o y p r o g r e s i v o , a u n q u e e n o c a s i o n e s , u n a
i n t e r c u r r e n c i a clnica puede exacerbar sntomas incipientes al punto de
hacerlos notables p a r a el paciente. S e r de ayuda el h e c h o de q u e todas
las f o r m a s d e s e n s i b i l i d a d e s t a r n p r e s e r v a d a s .
P o l i n e u r o p a t a s : ciertas p o l i n e u r o p a t a s agudas, c o m o e l s n d r o m e de
G u i l l a i n - B a r r , algunas p o l i n e u r o p a t a s vasculticas, la p o r f i r i a y algunas
neuropatas paraneoplsicas, p u e d e n dar u n cuadro de cuadriparesia.
O r i e n t a r n e neldiagnstico diferencial la forma de instalacin de los
s n t o m a s (generalmente ascendente), l a ausencia de nivel sensitivo y e l
respeto (relativo) de las f u n c i o n e s e s f n t e r i a n a s . E l hallazgo de u n nivel
sensitivo sella e l d i a g n s t i c o de l e s i n m e d u l a r .
E n f e r m e d a d e s de l a p l a c a n e u r o m u s c u l a r : L a m i a s t e n i a gravis, e l s n d r o m e de E a t o n - L a m b e r t , p u e d e n presentarse c o m o u n cuadro de d e b i l i d a d generalizada. S e d i f e r e n c i a r n de lesiones de l a m d u l a espinal p o r
el respeto de l a s e n s i b i l i d a d y e l c a r c t e r
fluctuante
de los s n t o m a s .
1. Enfermedad vascular de la mdula

Infarto
Hemorragia
Malformaciones vasculares
2. Mielitis aguda transversa idioptica
3. Mielitis infecciosas
Virales
Bacterianas
Parasitarias
Micticas
4. Mielitis posinfecciosa y posvacunal
5. Mielopata secundaria a conectivopatas
Artritis reumatoidea
Enfermedad de Sjogren
Otras mielopatas autoinmunes
6. Mielopata de la sarcoidosis
7. Mielopatas carenciales
Deficiencia de Vitamina B12
Deficiencia de cido nicotnico
8. Mielopatas metablicas
9. Mielopatas paraneoplsicas
10. Mielopata por agentes fsicos
Radioterapia
Choques elctricos
11. Mielopatas txicas
12. Mielopatas por degeneraciones heredo-familiares
^ 3 3 6 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa-Greca
E l d i a g n s t i c o d e l e s i n c o m p r e s i v a m e d u l a r se e s t a b l e c e p o r e l c u a d r o
c l n i c o y l o s e s t u d i o s de n e u r o i m g e n e s . L a t o m o g r a f a de alta r e s o l u c i n
y la r e s o n a n c i a m a g n t i c a , separadas o e n c o m b i n a c i n , a p o r t a n el m a y o r
r d i t o d i a g n s t i c o . L a p r i m e r a t i e n e alta s e n s i b i l i d a d p a r a e v a l u a r l e s i o n e s -
Neurologa
337
a b r u p t a . G u a n d o esto s u c e d e , p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o u n c u a d r o d e
shock medular.
E l d i a g n s t i c o de mielitis transversa aguda debe c o m e n z a r c o n u n a
completa anamnesis y u n cuidadoso examen fsico. D e b e n pesquisarse
s e a s v e r t e b r a l e s , m i e n t r a s q u e l a s e g u n d a es, e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s ,
e n f e r m e d a d e s infecciosas asociadas (virales p r i n c i p a l m e n t e ) o la p r e s e n c i a
categrica para d e t e r m i n a r lesiones de los tejidos b l a n d o s . A d e m s p u e d e n
concomitante de conectivopatas (artritis reumatoidea, l u p u s eritematoso
ser de u t i l i d a d , el c e n t e l l o g r a m a s e o c o r p o r a l total, los p o t e n c i a l e s evo-
sistmico, e n f e r m e d a d de S j g r e n ) .
cados somatosensitivos, la p u n c i n l u m b a r , la p u n c i n b i o p s i a d e l c u e r p o
E l e s t u d i o d e r e s o n a n c i a m a g n t i c a es o b l i g a d o p o r c u a n t o es e l ms fiel
v e r t e b r a l y , e n casos m u y e s p e c i a l e s , l a a r t e r i o g r a f a e s p i n a l s e l e c t i v a , p a r a
y d i s c r i m i n a t i v o de los estudios i m a g e n o l g i c o s . Revela edema m e d u l a r ,
descartar m a l f o r m a c i o n e s vasculares.
lesiones hiperintensas e n T 2 , y realce c o n el contraste p a r a m a g n t i c o
MIELOPATAS NO COMPRESIVAS
e n T i , a u n q u e n o es i n f r e c u e n t e q u e n o m u e s t r e l e s i o n e s . C u a n d o esto
a. E n f e r m e d a d v a s c u l a r de l am d u l a : e n c o m p a r a c i n c o n l a e n f e r -
s u c e d e y l a s o s p e c h a es i n e q u v o c a , d e b e i n t e n t a r s e r e p e t i r e l e s t u d i o e n
m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r , las e n f e r m e d a d e s vasculares d e l a m d u l a s o n
i n f r e c u e n t e s . L o s procesos q u e p u e d e n afectar la m d u l a s o n los infartos
arteriales o v e n o s o s , las h e m o r r a g i a s i n t r a m e d u l a r e s o i n t r a r r a q u d e a s
e x t r a m e d u l a r e s , y las m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s .
u n r e s o n a d o r de alto c a m p o ,
c. M i e l i t i s i n f e c c i o s a s o a s o c i a d a s a i n f e c c i o n e s :
1. V i r a l e s : L o s v i r u s v a r i c e l a - z s t e r , h e r p e s s i m p l e x t i p o s I y 2 , c i t o m e g a l o v i r u s , v i r u s d e E p s t e i n - B a r r , h e r p e s h u m a n o t i p o 6, e l V I H , y
A p e s a r d e q u e existe u n a r e d d e a n a s t o m o s i s v a s c u l a r e s e n l a s u p e r f i c i e
el H T L V l p u e d e n causar m i e l i t i s . T a m b i n p u e d e p r e s e n t a r s e c o m o
d e l a m d u l a , l a a r t e r i a e s p i n a l a n t e r i o r es r e s p o n s a b l e d e l a i r r i g a c i n
m a n i f e s t a c i n e x t r a h e p t i c a e n i n f e c c i o n e s p o r l o s v i r u s de las h e p a t i t i s
de los d o s tercios a n t e r i o r e s de l a m d u l a e s p i n a l . S u o c l u s i n p r o v o c a
u n i n f a r t o m e d u l a r c u y o c u a d r o c l n i c o es c o n o c i d o c o n e l n o m b r e d e
sndrome
de a arteria espinal anterior. E s t o p u e d e o c u r r i r c o m o c o n s e c u e n c i a d e
B y C , h a b i t u a l m e n t e e n el contexto de u n a vasculitis sistmica.

2 . B a c t e r i a n a s : L a mielitis supurativa pigena
es u n a e n t i d a d r a r a . H a b i t u a l -
m e n t e se p r o d u c e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a e n d o c a r d i t i s b a c t e r i a n a .
ateroesclerosis t r o m b t i c a , embolias, vasculitis ( p r i n c i p a l m e n t e la p a -
C o n s i s t e e n l a f o r m a c i n de abscesos c e n t r o m e d u l a r e s q u e i n v o l u c r a n
n a r t e r i t i s n o d o s a ) , estados de h i p o p e r f u s i n s i s t m i c a , c o m p l i c a c i n de
v a r i o s s e g m e n t o s . E l c u a d r o c l n i c o es e l d e u n a c u a d r i o p a r a p l e j a
aortografay delclampeo artico durante u n a ciruga cardaca. M e n c i n
aguda e n el contexto de u n paciente s p t i c o .
especial merece la d i s e c c i n a r t i c a , que debe ser sospechada s i e m p r e ante

u n s n d r o m e m e d u l a r asociado a d o l o r t o r c i c o y/o a b d o m i n a l .
L a sfilis p u e d e a f e c t a r l a m d u l a d e d i f e r e n t e s f o r m a s . H i s t r i c a m e n t e
el tabes d o r s a l h a s i d o l a f o r m a p r e d o m i n a n t e d e m i e l i t i s l u t i c a ; e n l a
b. M i e l i t i s a g u d a t r a n s v e r s a i d i o p t i c a : Se trata de u n p r o c e s o i n f l a m a -
a c t u a l i d a d esta f o r m a c l s i c a c a s i n o se o b s e r v a . E n c a m b i o , l a m e n i n g o -
t o r i o , i n m u n o m e d i a d o , q u e p r o d u c e d e s m i e l i n i z a c i n de u n segmento
m i e l i t i s s i f i l t i c a y l a sfilis v a s c u l a r e s p i n a l h a n a u m e n t a d o s u i n c i d e n c i a
m e d u l a r . P a r a q u e esta e n t i d a d s e a c o n s i d e r a d a i d i o p t i c a , n o d e b e estar
e n r e l a c i n a l a p a n d e m i a d e l V I H . P o r l o t a n t o , d u r a n t e l a fase de e s t u -
asociada n i relacionada c o n u n a i n f e c c i n viral precedente n i c o n c o m i -
d i o d e c u a l q u i e r caso d e m i e l i t i s d e b e s e r c o n s i d e r a d a l a sfilis.
tante. E l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l de la m i e l i t i s transversa i d i o p t i c a i n c l u y e
la e s c l e r o s i s m l t i p l e , d e l a q u e p u e d e c o n s t i t u i r s e c o m o e l p r i m e r s n t o m a
L a tuberculosis p u e d e a f e c t a r l a m d u l a e s p i n a l a t r a v s de l a e s p o n d i l i t i s
t u b e r c u l o s a o m a l d e P o t t . L a m i e l o p a t a es s e c u n d a r i a a l a c o m p r e s i n
a i s l a d o h a s t a e n u n 4 2 % d e l o s c a s o s , y l a m i e l i t i s p o s i n f e c c i o s a , e n caso
de l a m d u l a a n t e r i o r p o r t e j i d o g r a n u l o m a t o s o y c a s e o s o , t r o m b o s i s
d e a s o c i a c i n t e m p o r a l c o n e n f e r m e d a d v i r a l , q u e se d e s a r r o l l a e n p o c o s
i n f l a m a t o r i a de la arteria espinal a n t e r i o r o traumatismo m e d u l a r p o r
das y tiene u n c u r s o m o n o f s i c o .
aplastamiento vertebral. O t r a s formas s o n los granulomas i n t r a e s p i -
E l cuadro c l n i c o c o m i e n z a h a b i t u a l m e n t e c o n parestesias e n los pies y

las m a n o s . P o s t e r i o r m e n t e , a p a r e c e n h i p o e s t e s i a y d e b i l i d a d q u e e v o l u cionan a u n a paraparesia o parapleja r p i d a m e n t e progresiva c o n nivel
nales n o asociados a lesiones seas y los tuberculomas i n t r a m e d u l a r e s ,

m u c h o menos frecuentes.
3. M i c t i c a s : C i e r t o s h o n g o s p u e d e n i n v a d i r e l e s p a c i o e p i d u r a l c o m o
s e n s i t i v o . L a i n s t a l a c i n d e l d f i c i t n e u r o l g i c o m x i m o se d e s a r r o l l a e n
s e r b l a s t o m i c o s i s , c o c c i d i o i d o m i c o s i s y a s p e r g i l o s i s . L a m d u l a es c o m -
general entre u n a y tres semanas, p e r o o c a s i o n a l m e n t e l o hace e n f o r m a
p r i m i d a e n g e n e r a l p o r l e s i o n e s p r o v e n i e n t e s de f o c o s de o s t e o m i e l i t i s
v e r t e b r a l . E l Criptococo neoformans,
Neurologa 339^
que produce u n a meningitis g r a n u -
a u s e n c i a de la a n e m i a m e g a l o b l s t i c a e i n c l u s o c o n niveles s r i c o s d e B l 2
lomatosa, puede provocar u n granuloma intraespinal o extradural.
n o r m a l e s . E s p o r esto q u e , e n t o d a c i r c u n s t a n c i a d e s o s p e c h a d e d f i c i t
A d e m s , c o m o r e s u l t a d o de l a i n f l a m a c i n m e n n g e a , se p u e d e p r o d u c i r
d e B l 2 d e b e r r e a l i z a r s e e l test d e S c h i l l i n g .
u n i n f a r t o m e d u l a r de i n s t a l a c i n aguda.
L a m i e l o p a t a p o r d f i c i t d e V i t a m i n a B l 2 , q u e se d e n o m i n a d e g e n e r a -
4. P a r a s i t a r i a s : L a esquistosomiasis, l a h i d a t i d o s i s y la cisticercosis p u e -
c i n c o m b i n a d a s u b a g u d a d e l a m d u l a , se p r e s e n t a c o n d e b i l i d a d , f a t i g a -
d e n provocar quistes i n t r a o extramedulares. E n pacientes c o n S I D A ,
b i l i d a d y p a r e s t e s i a s de l o s m i e m b r o s i n f e r i o r e s . P o s t e r i o r m e n t e
el Toxoplasmagondii
m a r c h a a t x i c a y p r d i d a de l a s e n s i b i l i d a d p r o f u n d a e n f o r m a s i m t r i c a .
p u e d e causar u n absceso i n t r a m e d u l a r .
aparecen
d. Mielopatas secundarias a conectivopatas:

1. A r t r i t i s r e u m a t o i d e a : E n l a a r t r i t i s r e u m a t o i d e a , las e n f e r m e d a d e s
Estudio del paciente con un sndrome medular no traumtico
de l a c o l u m n a v e r t e b r a l y d e l a m d u l a v a n desde e r o s i n d e c u e r p o s
E n todo paciente c o n u n s n d r o m e m e d u l a r d e b e r n llevarse a cabo u n a
vertebrales a discitis y c o m p r e s i n . S i n embargo,
c o m p l e t a a n a m n e s i s y u n c u i d a d o s o e x a m e n f s i c o . E l o b j e t i v o i n i c i a l es
f r e c u e n t e es l a l u x a c i n a t l a n t o a x o i d e a ,
la patologa ms
que puede tener grados de
severidad m u y variables. L a subluxacin cervical puede ser asintom t i c a , a u n q u e e l d o l o r c e r v i c a l es c o m n . U n a p a r a p a r e s i a e s p s t i c a

c o n dficit sensitivo y t r a s t o r n o s esfinterianos de e v o l u c i n progresiva
es m s o m e n o s f r e c u e n t e . L a r e s o n a n c i a m a g n t i c a es m u y t i l p a r a
e v i d e n c i a r elpannus a r t i c u l a r .
el de establecer e l d i a g n s t i c o s i n d r o m t i c o y recabar i n f o r m a c i n sobre

procesos
asociados.
E l p a s o s i g u i e n t e s e r e l de e s t a b l e c e r s i se t r a t a de u n p r o c e s o c o m p r e s i v o , d e p o t e n c i a l r e s o l u c i n n e u r o q u i r r g i c a , o s i se t r a t a de u n a m i e l o p a t a
m d i c a . P a r a esto se d e b e r s i e m p r e e s t u d i a r e l r a q u i s c o n r e s o n a n c i a m a g n t i c a q u e , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , p o d r e s t a b l e c e r esta d i s t i n c i n .
2 . E n f e r m e d a d de S j o g r e n : E s t a e n t i d a d , caracterizada p o r x e r o s t a l m a ,
P a r a e l c a s o d e las m i e l o p a t a s n e t a m e n t e m d i c a s ( n o c o m p r e s i v a s ) ,
x e r o s t o m a y artritis, puede c o m p r o m e t e r la m d u l a c o m o u n a m i e l o -
se d e b e r n e s t u d i a r l a s e n t i d a d e s p r e v i a m e n t e t r a t a d a s . A c o n t i n u a c i n
pata lentamente progresiva o u n a mielitis transversa de curso agudo.
se d e t a l l a l a m e t o d o l o g a d i a g n s t i c a . L a s e l e c c i n d e estos i n s t r u m e n t o s
T a m b i n puede producir u n a hemorragia intraespinal.
d e p e n d e r d e cada caso e n p a r t i c u l a r .
3. L u p u s e r i t e m a t o s o s i s t m i c o : L a m i e l i t i s t r a n s v e r s a a g u d a p u e d e
p r o d u c i r s e c o m o p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e esta e n f e r m e d a d a u n q u e ,
e n l a m a y o r a de los casos, a c o n t e c e e n el c o n t e x t o de u n a e n f e r m e d a d
conocida y c o n evidencia de enfermedad sistmica e n actividad.
Se caracteriza p o r parestesias y paraparesia de e v o l u c i n subaguda
y nivel sensitivo dorsal o l u m b a r , y c o n m e n o r f r e c u e n c i a cervical. L a
velocidad de eritrosedimentacin y el nivel del complemento
srico
no parecen sermarcadores biolgicos para la mielopata, a diferencia de l o q u e o c u r r e c o n l a actividad de l a e n f e r m e d a d s i s t m i c a . S e

e v i d e n c i a n a l t e r a c i o n e s e n e l L C R e n m s d e l 6 0 % de los casos, q u e
se c a r a c t e r i z a p o r h i p e r p r o t e i n o r r a q u i a c o n i n c r e m e n t o
oligoclonal
d e I g G y p l e o c i t o s i s d e m e n o s d e I O O c l u l a s / m m . L a R M es e s e n c i a l
3
para descartar u n proceso expansivo y puede mostrar edema, lesiones

hiperintensas e n T 2 y realce intravenoso e n T i .
e. M i e l o p a t a s c a r e n c i a l e s : P a r t i c u l a r m e n c i n m e r e c e e l d f i c i t de v i t a m i n a B l 2 . S u carencia p u e d e ser causada p o r el aporte dietario i n s u f i c i e n t e
o, c o n m s f r e c u e n c i a , p o r u n a a b s o r c i n d e f i c i e n t e c a u s a d a p o r f a l t a d e
f a c t o r i n t r n s e c o . E s t a l t i m a c o n d i c i n se p r e s e n t a e n l a a n e m i a p e r n i c i o s a , a u n q u e l o s e f e c t o s d e este d f i c i t s o b r e e l S N C p u e d e n o c u r r i r e n
1. DIAGNSTICO POR IMGENES:

R e s o n a n c i a m a g n t i c a : es e l e s t u d i o d e m a y o r r d i t o d i a g n s t i c o p a r a e s tudiar la m d u l a espinal. P e r m i t e d i s c r i m i n a r entre procesos compresivos
y n o c o m p r e s i v o s y, e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , a p r o x i m a r s e a l d i a g n s t i c o
e t i o l g i c o . A todo paciente c o n u n s n d r o m e m e d u l a r debe realizrsele
u n a r e s o n a n c i a m a g n t i c a . D e h e c h o , u n s n d r o m e m e d u l a r a g u d o es u n a
d e las p o c a s i n d i c a c i o n e s d e r e s o n a n c i a m a g n t i c a de urgencia.
T o m o g r a f a c o m p u t a d a : s u u t i l i z a c i n se l i m i t a a e s t u d i a r las e s t r u c t u r a s
s e a s d e l a c o l u m n a e s p i n a l . N o p e r m i t e e v a l u a r las e s t r u c t u r a s n e r v i o s a s .
E s t t a m b i n i n d i c a d a l a m i e l o g r a f a c o m p l e t a p o r t o m o g r a f a d e alta
r e s o l u c i n , c u a n d o n o se p u d i e r a r e a l i z a r l a r e s o n a n c i a
(marcapasos
p e r m a n e n t e , implantes cocleares, prtesis metlicas, etc.).

A n g i o g r a f a s e l e c t i v a e s p i n a l : se r e s e r v a p a r a casos e s p e c i a l e s e n l o s q u e
se s o s p e c h e n m a l f o r m a c i o n e s v a s c u l a r e s e s p i n a l e s .
C e n t e l l o g r a m a s e o c o r p o r a l total: c o m o parte del estudio del paciente
oncolgico con u n sndrome medular.
R a d i o l o g a s i m p l e : e l e s t u d i o r a d i o l g i c o d i r e c t o de l a c o l u m n a v e r t e b r a l
puede p o n e r e nevidencia lesiones osteolticasy osteoblsticas, osteoporosis, espondilolistesis, colapsos vertebrales, etc.
3 4 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Neurologa
2. ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Manejo del paciente con sndrome medular agudo
A n a l t i c a s a n g u n e a : hemograma completo, glucemia, funcin renal,
A n t e u n paciente c o n u n cuadro de debilidad generalizada o localizada y
hepatograma, coagulogramabsico, eritrosedimentacin, proteinograma
t r a s t o r n o s s e n s i t i v o s , e l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n t r a t a r d e d e t e r m i n a r s i se
por
electroforesis.
t r a t a d e u n s n d r o m e m e d u l a r o n o . E l s i g u i e n t e p a s o es e l d e e s t a b l e c e r l a
Serologas: V I H , H T L V I y 2 , c i t o m e g a l o v i r u s , v i r u s de las hepatitis B y

G , V D R L y F T A - a b s , brucelosis,
toxoplasmosis.
tico de s n d r o m e m e d u l a r , d e b e r n arbitrarse los m e d i o s para realizar u n a
C o a g u l o g r a m a e s p e c i a l : e n casos d e i n f a r t o m e d u l a r n o j u s t i f i c a d o p o r
h i p o p e r f u s i n , factores de riesgo para arterioesclerosis,
o diseccin
a r t i c a , se d e b e r n e s t u d i a r e s t a d o s p r o t r o m b t i c o s : a n t i c u e r p o s a n t i fosfolipdicos, protenas C y S.
L a b o r a t o r i o inmunolgico: anticuerpos antinucleares,
l o c a l i z a c i n t o p o g r f i c a d e l a l e s i n . C u a n d o se h u b i e r e s e l l a d o e l d i a g n s r e s o n a n c i a m a g n t i c a de la c o l u m n a d i r i g i d a al s e g m e n t o
c o n c a r c t e r d e urgencia
correspondiente,
mdica.
Las n e u r o i m g e n e s p e r m i t i r n discernir entre u n a lesin c o m p r e siva y u n a n o c o m p r e s i v a . E n e l p r i m e r caso d e b e r s o l i c i t a r s e s i e m p r e
anticuerpos
la c o n s u l t a al n e u r o c i r u j a n o . E n el caso de l a m i e l o p a t a n o c o m p r e s i v a ,
a n t i - D N A nativo, anticuerpos a n t i - c i t o p l a s m a de n e u t r f i l o s ( A N C A ) ,
la s i g u i e n t e d i s q u i s i c i n s e r l a de d e t e r m i n a r si la l e s i n r e f u e r z a o n o
anticuerpos a n t i - S S A y S S B (enfermedad de S j g r e n ) , factor r e u -
c o n e l c o n t r a s t e p a r a m a g n t i c o ( g a d o l i n i o ) . E n c a s o d e q u e l o h a g a se
matoideo,
complementemia y enzima convertidora de angiotensina
c o n s i d e r a r ala lesin c o m o causada p o r u n proceso inflamatorio ( i n feccioso o n o infeccioso). S i al c o n c l u i r la analtica sealada m s arriba,
(sarcoidosis).
D o s a j e s r i c o d e v i t a m i n a B l 2 : e n caso d e s o s p e c h a d e u n a d e g e n e r a c i n
n o s e h u b i e r e h a l l a d o u n a g e n t e e t i o l g i c o i n f e c c i o s o , se c o n s i d e r a r
c o m b i n a d a subaguda de la m d u l a . D e b e recordarse q u e u n nivel s r i c o
entonces
n o r m a l n o d e s c a r t a e l d i a g n s t i c o . A n t e esta e v e n t u a l i d a d d e b e s o l i c i t a r s e
t r a t a m i e n t o e m p r i c o . E l e s q u e m a consiste e n la a d m i n i s t r a c i n de u n
e l test d e S c h i l l i n g .
pulso de m e t i l p r e d n i s o l o n a e ndosis de I gramo diario durante 3 das.

T a m b i n se h a n e n c o n t r a d o
3. ANLISIS DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO (LCR):

A n l i s i s bsico de L C R : S e e s t u d i a r n aspecto, p r e s i n ,
e l d i a g n s t i c o d e mielitis transversa idioptica,
maniobras
manomtricas, recuento celular diferencial, proteinorraquia y glucorraquia.

P r o t e i n o g r a m a p o r electroforesis de L C R : e n bsqueda de bandas
oligoclonales
V D R L deL C R : siempre considerar a la meningomielitis lutica
C o l o r a c i n de G r a m y cultivos: para g r m e n e s c o m u n e s , bacilos c i d o a l c o h o l resistentes y h o n g o s
R e a c c i n de p o l i m e r a s a e n c a d e n a ( P C R ) : para d e t e c c i n de A D N viral
o bacteriano especfico
4 . ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS:
P o t e n c i a l e s evocados s o m a t o s e n s i t i v o s : s o n de utilidad para objetivar
lesiones estructurales medulares c u a n d o los estudios de n e u r o i m a g e n y
el resto de las p e s q u i s a s h u b i e r a n r e s u l t a d o negativos.
inmunoglobulina
y se p r o c e d e r a l
beneficios c o n el uso de plasmafresis e
endovenosa.
C o m o e n t o d o caso de t r a t a m i e n t o c o n corticoesteroides
a altas d o s i s
d e b e n m o n i t o r i z a r s e l a posible d e p l e c i n de potasio, h i p e r g l u c e m i a , h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , i n f e c c i o n e s , n e c r o s i s asptica de la cadera y t r a s t o r n o s

del n i m o y conducta.
S i l a l e s i n t i e n e l o c a l i z a c i n c e r v i c a l se r e q u e r i r m o n i t o r i z a c i n
r e s p i r a t o r i a c o n m e d i d a s f r e c u e n t e s de l a c a p a c i d a d vital f o r z a d a y, e v e n tualmente, intubacin orotraqueal.
L a d i s f u n c i n vesical puede r e q u e r i r cateterizacin intermitente,
para
evitar u n a d i s t e n s i n vesical.
La
fisioterapia
y terapia ocupacional, deben iniciarse tan t e m p r a n a -
m e n t e c o m o sea p o s i b l e .
Bibliografa
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P o t e n c i a l e s evocados v i s u a l e s y d e t r o n c o c e r e b r a l : S o n de g r a n ayuda
para detectar lesiones c l n i c a m e n t e silentes. L a d e t e c c i n de a n o r m a l i dades e n los potenciales evocados de t r o n c o c e r e b r a l y/o visuales s u g i e r e n la presencia de u n a e n f e r m e d a d multisistmica, c o m o l a esclerosis
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OFTALMOLOGA
57. Trauma ocular
RICARDO BAZET
Definicin
Se e n t i e n d e p o r t r a u m a o c u l a r a toda a g r e s i n s u f r i d a e n e l globo o c u l a r
y/o anexos, p o r diversos agentes ( f s i c o s , q u m i c o s o m e c n i c o s ) .
Epidemiologa
E n u n estudio de p o b l a c i n e n W i s c o n s i n e n 1 9 7 9 o b s e r v a r o n que la i n c i d e n c i a d e las l e s i o n e s o c u l a r e s a g u d a s t r a t a d a s e n e l h o s p i t a l e r a d e 4 2 3 p o r
I O O OOO h a b i t a n t e s . L a s causas f u n d a m e n t a l e s f u e r o n los a c c i d e n t e s , l o s
asaltos, t r a u m a t i s m o s l a b o r a l e s , p r c t i c a s d e p o r t i v a s , a c c i d e n t e s de t r n s i t o
y c a d a s . L a m a y o r i n c i d e n c i a se o b s e r v e n v a r o n e s d e 2 O a 2 4 a o s .
E l 5 2 % d e las l e s i o n e s o c u l a r e s s o n d e n d o l e c o n t u s a y e l 4 8 % d e l a s
m i s m a s s o n p e n e t r a n t e s . E l s e x o m a s c u l i n o es e l m s a f e c t a d o c o n u n 8 7 % ;
los n i o s m e n o r e s de I O a o s r e p r e s e n t a n u n 4 % d e l total de l o s p a c i e n t e s .
E l 5 0 % d e las l e s i o n e s s o n o c u r r i d a s d u r a n t e e l t r a b a j o , u n 2 5 % e n j u e g o s
infantiles y u n 5 % e n actividades deportivas.
Base fisiopatolgica
L a t r a u m a t o l o g a ocular tiene particularidades que la diferencian de la
t r a u m a t o l o g a de las o t r a s p a r t e s d e l c u e r p o , d e b i d o a l a e x t r e m a s e n s i b i l i d a d
del globo ocular. As c o m o e n otros r g a n o s , la c u r a c i n del t r a u m a r e p r e s e n t a l a c o m p l e t a n o r m a l i d a d f u n c i o n a l , e n e l o j o las l e s i o n e s t r a u m t i c a s
d e j a n c a s i s i e m p r e u n a s e c u e l a q u e r e p r e s e n t a u n d f i c i t f u n c i o n a l . S i es l a
c r n e a e l r g a n o l e s i o n a d o , l a c i c a t r i z a l t e r a l a t r a n s p a r e n c i a y l a f o r m a de l a
s u p e r f i c i e ; s i es e l c r i s t a l i n o , se p r o d u c e c a t a r a t a y s i es l a r e t i n a l a l e s i o n a d a ,
la v i s i n q u e d a d e f i n i t i v a m e n t e m s o m e n o s c o m p r o m e t i d a .
E n e l t r a u m a c o n t u s o ( c u a n d o l a s p a r e d e s d e l o j o n o se r o m p e n ) , se
p u e d e p r o d u c i r catarata t r a u m t i c a , g l a u c o m a t r a u m t i c o , desgarro r e t i n a l ,
sangrado del i n t e r i o r del ojo e n la parte anterior ( h i p e m a ) , o e n la parte
p o s t e r i o r ( h e m o r r a g i a vitrea o h e m o v t r e o ) , entre otros efectos. U n a causa
s o n l o s g o l p e s ; o t r a es l a b o l s a d e a i r e (airbag) q u e t i e n e n l o s a u t o s , q u e salva
v i d a s p e r o p u e d e d a a r e l o j o , y a q u e l a f u e r z a c o n q u e se i n f l a , m s l a c a r g a
d e l a p e r s o n a h a c i a e l airbag, es s i m i l a r a r e c i b i r u n g o l p e f u e r t e e n e l o j o , l o
344 G u a r d i a Mdica - Pa rodi -Chiganer- Sosa - Greca
Oftalmologa
que causa sangrado y desgarro del i n t e r i o r del ojo. D e b a j o de l a h i n c h a z n
de l o s p r p a d o s se p u e d e e s c o n d e r u n a l e s i n o c u l a r . C u a n d o u n g o l p e
o Descartar enfermedad ocular
i m p a c t a e n l a c e j a l a e n e r g a se t r a s m i t e h a s t a e l n e r v i o p t i c o a t r a v s d e l o s
o Simulacin y disimulacin
huesos del c r n e o y p u e d e d a a r el canal p o r d o n d e pasa e l n e r v i o .
o S n d r o m e del n i o maltratado
E n e l t r a u m a o c u l a r a b i e r t o o h e r i d a p e r f o r a n t e , e l d a o es c a u s a d o p o r
cortes que r o m p e n la p a r e d del ojo, p u e t a z o s , tijeras, juguetes o botellazos.
Puede producirse el estallido o c u l a r .
345^
preexistente
o S n d r o m e de M a r f a n
o Herpes
o Prpura
Glaucoma congnito
Cuadro clnico
Homocisteinuria
Los traumas oculares p u e d e n ser de dos tipos, contusos o p e r f o r a n t e s .

a. T r a u m a s n o penetrantes del globo ocular o contusos
I. Abrasin o erosin
II. Contusiones
I I I . Fracturas
T o m o g r a f a C o m p u t a d a ( T A C ) d e r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o f r a c t u r a
orbitarias
orbitaria
I V . Quemaduras trmicas o qumicas

b. Heridas
Investigar si la p e r s o n a t o m a m e d i c a m e n t o s anticoagulantes c o m o w a r f a r i n a
Laboratorio de r u t i n a , para descartar patologa sistmica
perforantes
I. L a c e r a c i n s i n h e r n i a de iris o retina
I I . L a c e r a c i n c o n h e r n i a de iris o de retina
I I I . C u e r p o extrao intraocular (metlico o no metlico)
R M N para descartar d a o n e u r o l g i c o ( n u n c a e n sospecha de cuerpo

e x t r a o intraocular, que p o d r a ser m a g n t i c o )
E c o g r a f a para evaluar d a o o cuerpo e x t r a o intraocular
1 inicial
I V . L e s i o n e s e n los p r p a d o s
Examen fsico
I. A n a m n e s i s : i n t e r r o g a r s o b r e e l e l e m e n t o c o n t u n d e n t e , v e l o c i d a d , t a m a o .
S i es u n a r a m a r e c o r d a r q u e f r e c u e n t e m e n t e i n f e c t a c o n h o n g o s .
2,. A g u d e z a v i s u a l : s i e m p r e d e b e t o m a r s e o j o p o r o j o y a v e r i g u a r s i es p o s i b l e
la v i s i n p r e v i a al t r a u m a .
3- E x a m e n c o n f l u o r e s c e n a ( p a r a v e r s i g n o d e S e i b e l ) : e l h u m o r a c u o s o sale
p o r l a h e r i d a p e r f o r a n t e y lava l a
fluorescena
de la superficie ocular.
4 E x a m e n c o n l u p a : para detectar cuerpos e x t r a o s o laceraciones.

5 E x a m e n d e d u c c i o n e s y v e r s i o n e s : c u a n d o hay sospecha de l e s i n o r b i t a r i a .
Grave
Potencialmente grave
Examen con lupa

Examen con lupa
Anamnesis, examen, eversin de prpado. Examen de la cmara anterior
Anamnesis, examen fsico (nunca comprimir el globo), TAC, Ecografa
Examen con lupa, examen con fluorescena para descartar signo de
Seibel, examen de fondos de saco
Anamnesis, examen fsico e nterconsulta especializada
Anamnesis, examen fsico
Anamnesis, examen fsico, explorar fondos de saco
Segn el caso
Potencialmente grave por
esttica y eventual epfora
Extraccin y oclusin. Colirio

antibitico
Lavar abundantemente (sobre todo
fondos de saco con eversin) y derivar
urgentemente al oftalmlogo
Examen ocular para descartar heridas
asociadas o estallido. Derivar al
oftalmlogo
TAC para evaluar probable
localizacin. Antibiticos, corticoides
y vacunacin antitetnica
Ocluir. Derivar. Antibiticos,
corticoides y vacunacin antitetnica
Internar, trabajar en nterconsulta
permanente. Antibiticos, corticoides
y vacunacin antitetnica
Descartar heridas de globo
Nunca suturar en guardia. Derivar al
oftalmlogo
Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de i i t e r r a c i i

I n m o v i l i d a d del globo ocular (sospecha de celulitis orbitaria)
A i r e e n rbita causada p o r g r m e n e s a n a e r b i c o s (caliente), o enfisema
o r b i t a r i o p o r fractura de celdas etmoidales ( f r o )
34*>
Oftalmologa 347^
S i g n o de S e i b e l positivo ( h e r i d a
perforante)
H i p e m a total ( c m a r a a n t e r i o r totalmente o c u p a d a p o r sangre)
l l a m a d a h e m o r r a g i a s u b c o n j u n t i v a l . A u n q u e esta r e a c o n p r e s e n c i a d e
s a n g r e p u e d e p a r e c e r a l a r m a n t e , es b a s t a n t e c o m n y de p o c o s i g n i f i c a d o .
S i g n o s de c o m p r o m i s o n e u r o l g i c o agregado
S i se o b s e r v a u n a m a n c h a s a n g u i n o l e n t a e n u n o j o q u e n o d u e l e , p e r o se ve
Midriasis paraltica
m a l , n o es d e p r e o c u p a r s e , y a q u e g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e p o r s s o l a e n
P r e s e n c i a de n u s e a s y v m i t o s
u n a o dos semanas.
Informacin al paciente y/a los familiares
Cuadro clnico
D a r explicaciones sobre posibles secuelas y eventual c i r u g a . E x p l i c a r l a
E x i s t e n b s i c a m e n t e tres c u a d r o s c l n i c o s :
n e c e s i d a d de i n t e r n a c i n si h i c i e r a falta. I n s i s t i r sobre la i m p o r t a n c i a de
a ) E l o j o r o j o s u p e r f i c i a l : l o s f o n d o s de s a c o c o n j u n t i v a l e s e s t n c o m p r o -
l a c o n s u l t a a l o f t a l m l o g o s i se l a c o n s i d e r a n e c e s a r i a . S o b r e t o d o e n l o s
m e t i d o s , a c o m p a a d o s de s n t o m a s c o m o s e n s a c i n de c u e r p o e x t r a o
n i o s , contener la angustia f a m i l i a r .
conjuntival y d o l o r superficial. E p i d e m i o l g i c a m e n t e lo m s frecuente
Bibliografa
se d e s p i e r t a c o n l o s p r p a d o s p e g a d o s .
es l a c o n j u n t i v i t i s b a c t e r i a n a q u e p r o d u c e s e c r e c i n o c u l a r . E l p a c i e n t e
Kuhn FM, Morris R, etal. "A Standarized classification of ocular trauma". Ophtalmology,
1996; 6(4) 464-471.

Cullom RD, B Chang. "Will eye manual: office and emergency room diagnosis and treatment
of eye disease". 2 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1994
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Alezzandrini, A et al. Fundamentos de Oftalmologa. Buenos Aires: Ed: El Ateneo, 1996;112-180.

Nano, H. Normas de Diagnstico y teraputica de enfermedades oculares. Ed. Hugo Nano,
Buenos Aires, La crema mdica argentina, 1995.
b ) E l o j o r o j o p r o f u n d o : g r a n i n y e c c i n d e vasos p e r i q u e r t i c o s . S e a s o c i a
a s n t o m a s m s severos que e n el ojo r o j o s u p e r f i c i a l (fotofobia,
dolor
y a veces d i s m i n u c i n d e l a a g u d e z a v i s u a l ) . E s t p i c a m e n t e p r o d u c i d o
p o r la iridociclitis o afecciones corneales, c o m o queratitis h e r p t i c a y
cuerpo extrao corneal.
c) E l g l a u c o m a agudo: ojo rojo p r o f u n d o que c o n f o r m a u n cuadro
que
debe d i f e r e n c i a r s e d e l resto de los ojos r o j o s p r o f u n d o s p o r q u e p r o d u c e

i n t e n s a d i s m i n u c i n d e la visin, malestar general, estado n a u s e o s o ,
v m i t o s y u n a intensa cefalea.
58. Ojo rojo

RICARDO BAZET
Interrogatorio y examen fsico

ANAMNESIS:
E s t n a m b o s o j o s a f e c t a d o s ? S i s l o u n o j o est a f e c t a d o , c u l d e e l l o s e s ?
Q u p a r t e d e l o j o est c o m p r o m e t i d a : t o d a l a p a r t e b l a n c a o algo m s ?
Definicin
El enrojecimiento comenz sbitamente?
E l o j o r o j o es a q u e l e n e l q u e se o b s e r v a n l o s vasos s a n g u n e o s a g r a n d a d o s y
Se haba presentado
dilatados que d a n la a p a r i e n c i a de e n r o j e c i m i e n t o de la s u p e r f i c i e d e l o j o .
S e p r e s e n t a d o l o r e n los o j o s ? E m p e o r a d e s p u s de m o v e r los o j o s ? ( S i
Base fisiopatolgica
T i e n e otros s n t o m a s , c o m o s e c r e c i n del ojo, ardor o p r u r i t o ? Nuseas
antes?
e m p e o r a c o n el m o v i m i e n t o , sospechar celulitis orbitaria)

U n o j o i n y e c t a d o d e s a n g r e a p a r e c e r o j o d e b i d o a q u e l o s vasos e n l a s u p e r -
o v m i t o s ? D o l o r de cabeza?
f i c i e d e l a p o r c i n b l a n c a d e l o j o ( e s c l e r t i c a ) se a g r a n d a n e i r r i t a n , l o q u e
AGUDEZA VISUAL (AV):
se p u e d e p r e s e n t a r a c a u s a d e l a i r e e x t r e m a d a m e n t e s e c o , l a e x p o s i c i n a l
E l o j o r o j o e n g e n e r a l n o p r o d u c e d i s m i n u c i n de la A V . S i o c u r r e d i s m i -
sol, el polvo, u n cuerpo e x t r a o , u n a r e a c c i n alrgica, u n a i n f e c c i n , u n
n u c i n sospechar uvetis o g l a u c o m a
t r a u m a u otras c o n d i c i o n e s .
EXAMEN CON FLUORESCENA:
E s f r e c u e n t e q u e a t r a v s d e u n e s f u e r z o f s i c o o d e l a tos se p r o d u z c a u n
e n r o j e c i m i e n t o d e u n o o a m b o s o j o s . E s t o p u e d e l l e v a r a q u e se p r e s e n t e u n
rea sanguinolenta rojo brillante y u n i f o r m e m e n t e densa e n la esclertica,
agudo.
S i hay c u e r p o e x t r a o o l c e r a de c r n e a , t e i r a l colocar u n a gota de

s o l u c i n de f l u o r e s c e n a a l 1%.
^348
Oftalmologa 3 4 9 /
EXAMEN CON LUPA:
E x m e n e s complementarios
Para examinar y extraer el cuerpo e x t r a o c o r n e a l .
T A C d e r b i t a , s i se s o s p e c h a c e l u l i t i s o r b i t a r i a .
EXAMEN DE DUCCIONES Y VERSIONES ( m o v i m i e n t o s

conjugados):
L a b o r a t o r i o e s p e c f i c o , s i se s o s p e c h a p a t o l o g a s i s t m i c a .
P e r m i t e n ver si hay c o m p r o m i s o
oculares monoculares y
Signos de alarma / criterios de gravedad / criterios de internacin
orbitario.
S i se h a p r e s e n t a d o c u a l q u i e r t i p o d e t r a u m a e n e l o j o .
LA 58.1; D I A G N S T I C O Y TRATAMIENTO DEL OJO ROJO
S i se p r e s e n t a c e f a l e a j u n t o c o n v i s i n b o r r o s a y c o n f u s i n .
S i se e s t n o b s e r v a n d o h a l o s a l r e d e d o r d e las l u c e s .
Ojo rojo superficial + secrecin

ocular (paciente amanece con los
ojos pegados)
Ojo rojo superficial+ sensacin de
cuerpo extrao
Ojo rojo profundo + antecedente
traumatismo
Ojo rojo profundo + fotofobia +
disminucin + agudeza visual. A
veces, miosis moderada
Ojo rojo superficial + secrecin +
inspeccin (orzuelo, meibomitis,
etc.)
Colirio antibitico tres veces en el da
S i se p r e s e n t a n n u s e a s y v m i t o s .
Extraccin
S i la persona t o m a medicamentos anticoagulantes c o m o warfarina.
Ungento antibitico + parche ocular 24 hs.

Control y si no hay mejora derivar
Ungento antibitico + parche ocular y
derivar
Conducta inicial
Compresas tibias 2 veces/da + colirio

antibitico 4 veces/ da + ungento
antibitico en la noche antibiticos:
mantener 1-2 semanas, (gentamicina o
tobramicina)
Ojo rojo profundo + malestar
Derivar como una urgencia. Mientras esto
general, estado nauseoso,
ocurre: Acetazolamida 500 mg 1 comp oral
eventualmente vmitos y una
+ pilocarpina 2%, 1 gota por minuto por 5
intensa cefalea. Severa disminucin minutos, luego 1 gota cada 5 minutos por 1
de agudeza visual
hora, luego 1 gota c/15 minutos + manitol
lcc/kg + timolol 0,5% 1 gota c/12 hs.
Investigar si hay antecedente de tratamiento p o r alguna e n f e r m e d a d ( t u -
a) I n d i c a r l e a l p a c i e n t e n o c o m p a r t i r n a d a q u e h a y a estado e n c o n t a c t o c o n e l
o j o d e a l g u i e n c o n esta c o n d i c i n c o n t a g i o s a , c o m o f u n d a s d e a l m o h a d a s ,
s b a n a s , toallas o d e l i n e a d o r e s d e o j o s . L a v a r s e las m a n o s
c u a l q u i e r q u m i c o u objeto de los ojos
o c i d o s , lavar a b u n d a n t e m e n t e y derivar c o n u r g e n c i a al o f t a l m l o g o .
c) S i h a y i n f e c c i n , n o o c l u i r p o r q u e a c t a c o m o c o m p a r t i m i e n t o
cerra-
d o . N o usar m a q u i l l a j e n i lentes d e contacto hasta q u e l a i n f e c c i n haya

desaparecido.
Nios < 7-8 aos de edad

> 8aos-adultos
Neonato
S i es m u j e r m a y o r d e 5 O a o s , i n v e s t i g a r s i t i e n e s e n s a c i n d e o j o s e c o ,
p i e l seca, b o c a seca, artritis r e u m a t o i d e a ,
inmediatamente.
b ) S i h u b o c o n t a c t o c o n l c a l i s ( l o m a s f r e c u e n t e es l a c a l y l a s o d a c u s t i c a )
b e r c u l o s i s , sfilis, S I D A , t o x o p l a s m o s i s , a r t i t i s r e u m a t o i d e a ) . I n v e s t i g a r s i
hay e n f e r m e d a d f a m i l i a r .
inmediatamente
si se h a e s t a d o e n c o n t a c t o c o n a l g u i e n c o n c o n j u n t i v i t i s . L a v a r s e y l i m p i a r
dificultad para tragar y c o n j u n -
tivitis a r e p e t i c i n ( s n d r o m e de S j o g r e n ) .
Glaucoma agudo: h a b i t u a l m e n t e se t r a t a d e u n a m u j e r d e 3 O a 55 a o s ,
Ungento antibitico c/4 horas por 7-10 das (tobramicina o quinolona)

En el da colirios antibiticos c/hora por los primeros 3 das, luego c/3
horas hasta completar 7-10 das
(Los antibiticos a usar son los mismos que en los nios)
Depender de clnica, antecedentes, momento de presentacin y a veces
requiere ser orientado de acuerdo a tincin de Gram y cultivo. Si se trata
de Gram negativos se puede usar gentamicina o tobramicina en gotas
c/2 horas por 5-10 das. Si se trata de Gram + o se sospecha clamidias,
eritromicina en gotas 4 veces al da por 5-10 das
La conjuntivitis gonocccica es mucho ms grave y se debe tratar por va
local y sistmica
h i p e r m t r o p e de 2 m s dioptras.
Uveftis: E s m s f r e c u e n t e e n a d u l t o s j v e n e s e n s i t u a c i n d e e s t r s , l e v e mente ms frecuente envarones.
L a lceras autoinmunes suelen ser limbares ( e n el lmite entre c r n e a
y esclera) y p o c o s i n t o m t i c a s , c o n t e n d e n c i a a l a c r o n i c i d a d .
L o s o j o s r o j o s p o r a t o p a t i e n e n a n t e c e d e n t e s q u e se a v e r i g u a n e n l a
anamnesis.
bibliografa
Alezzandrini,Aefo/. Fundamentos de Oftalmologa.
BuenosAires: Ed. El Ateneo, 1996;112-
180.
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<http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003031.htm>
sulta 3 de septiembre de 2008
ltima con-
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Hugo Nano, Ed. La prensa mdica argentina, 1995.
ONCOLOGA
Pasternak A, B Irish. "Ophthalmologic infections in primary care". Clin Fam Pract.

2004;6(1):19.
59. Sndrome mediastinal

ROBERTO PARODI Y D B O R A FERRINI
Definicin
Se d e n o m i n a s n d r o m e m e d i a s t i n a l al c o n j u n t o de signos y s n t o m a s q u e
resultan del a c o m p r e s i n de u n o o varios r g a n o s localizados e n el m e d i a s t i n o . T o d o p r o c e s o q u e a s i e n t a e n esta r e g i n se e x p r e s a c l n i c a m e n t e
c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n c o n f l i c t o d e e s p a c i o o c u a n d o se a l t e r a l a f i s i o loga de a l g n r g a n o . D e todas las afecciones m e d i a s t n i c a s , l o s t u m o r e s
representan u n n m e r o i m p o r t a n t e ; stos p u e d e n localizarse e n u n o u otro
c o m p o r t a m i e n t o mediastinal segn el tejido que lo origine.
Clnica
L a sintomatologa depende ms de la localizacin y v o l u m e n t u m o r a l que
de s u n a t u r a l e z a . T a m b i n i m p o r t a n l a e d a d d e l p a c i e n t e y l a p r e s e n c i a d e
i n f e c c i n o e n f e r m e d a d p a r a n e o p l s i c a asociada.
S e g n e l l u g a r d o n d e se l o c a l i z a e l t u m o r :
P u e d e presentarse e n f o r m a a s i n t o m t i c a y el hallazgo ser r a d i o l g i c o .
Puede haber sntomas inespecficos, c o m o p r d i d a de peso, hiporexia
o malestar general,
p o r lo que el diagnstico depende de l a sospecha
clnica.
S n t o m a s r e s p i r a t o r i o s : tos seca o c o n e x p e c t o r a c i n m u c o s a , d i s n e a ,
dolor torcico, estridor, excepcionalmente
e x p e c t o r a c i n de grasa,
fragmentos de calcio, dientes, hueso, sangre.

S n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( V C S ) : d e b i d o a l a f r a g i l i d a d de las
p a r e d e s y a l a b a j a p r e s i n i n t r a l u m i n a l , la V C S t i e n d e a s e r c o m p r i m i d a
e n f o r m a m s t e m p r a n a que otras estructuras del m e d i a s t i n o .
S n d r o m e d e l a v e n a cava i n f e r i o r : los signos de c o m p r e s i n s o n excepcionales: e d e m a d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s , ascitis, hepatomegalia y
circulacin colateral.
Sndrome de C l a u d e B e r n a r d H o r n e r : p o r invasin o c o m p r e s i n del
ganglio estrellado, puede observarse miosis, d i s m i n u c i n d e la h e n d i d u r a palpebral p o r ptosis, enoftalmos y transtornos de la h i d r a t a c i n o
t e m p e r a t u r a de l a h e m i c a r a
correspondiente.
3 5 2 G u a r d i a Mdica -
Oncologa 3 5 3 ^
T o m o g r a f a c o m p u t a r i z a d a ( T A C ) : d e f i n e m e j o r las i m g e n e s y p r e c i s a
Sndrome febril
S n d r o m e de Pancoast: dolor e n vrtice de u n hemitrax, i r r a d i a d o a
cuello, h o m b r o o m i e m b r o s u p e r i o r . Se debe a u n t u m o r apical p u l m o n a r
t u m o r c o n los vasos, si existe i n v a s i n a n e r v i o s o m d u l a e s p i n a l .
que invade estructuras vecinas c o m o p a r r i l l a costal y m e d i a s t i n o .

M a n i f e s t a c i o n e s e n d o c r i n a s y h u m o r a l e s : s n d r o m e de C u s h i n g , m i a s t e n i a gravis (asociada a t i m o m a ) , a n e m i a , g i n e c o m a s t i a ,
hipertensin
arterial, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglucemia, lupus sistmico,

C o m p r o m i s o n e r v i o s o : de los n e r v i o s i n t e r c o s t a l e s , p r o d u c i e n d o n e u ralgias. L a invasin n e o p l s i c a del nervio frnico p r o d u c e d o l o r i r r a d i a d o
al h o m b r o o crisis de h i p o r e b e l d e ; s u parlisis p r o d u c e e l e v a c i n d e l
hemidiafragma. L a i r r i t a c i n del nervio r e c u r r e n t e p r o d u c e espasmo de
glotis y s u parlisis causa d i s f o n a , c o n la c a r a c t e r s t i c a voz b i t o n a l .
i r r a d i a d o s a las z o n a s
E n ocasiones, s o n necesarios otros mtodos de imgenes: esofagograma, ecocardiograma,
aortografa, angiografa pulmonar,
cavografa,
m i e l o g r a f a . A d e m s p u e d e n ser tiles los estudios e n d o s c p i c o s c o m o

esofagoscopia y b r o n c o s c o p i a .
p n n g o , s n d r o m e de S j g r e n .
C o m p r o m i s o m e d u l a r y de races n e r v i o s a s : causa intensos
las c a r a c t e r s t i c a s d e l a l e s i n as c o m o s u u b i c a c i n .
R e s o n a n c i a n u c l e a r magntica ( R N M ) : p e r m i t e valorar la r e l a c i n del
dolores
Diagnstico isotpico: gammagrafa c o n I
1 2 3
o I
1 3 1
, galio , talio
6 7
2 0 1
t e c n e c i o " c u a n d o se s o s p e c h a e n f e r m e d a d t i r o i d e a , t i m o e c t p i c o o
feocromocitoma.
Diagnstico citohistolgico: a travs de p u n c i n - a s p i r a c i n c o n aguja
fina ( P A F F ) o biopsia p o rmediastinoscopia, mediastinostomia o torac o s c o p i a . E n a l g u n o s casos se p u e d e n r e a l i z a r b i o p s i a s d e m d u l a s e a , d e
g a n g l i o s p e r i f r i c o s , de g a n g l i o s m e d i a s t i n a l e s o de l a m a s a p o r a s p i r a c i n
correspondientes.
transbronquial, transesofgica o transparietal.
Compromiso arterial
C o m p r o m i s o d e l c o n d u c t o torcico: q u i l o t r a x u n i l a t e r a l o bilateral.
Sndrome de vena cava
C o m p r o m i s o de otros rganos: disfagia, odinofagia, arritmias cardacas,

derrame pericrdico
u y c i lu
Diagnstico
E l d i a g n s t i c o debe i r o r i e n t a d o e n p r i m e r lugar a establecer si la a f e c c i n
es r e a l m e n t e m e d i a s t n i c a ; e n s e g u n d o l u g a r , s i se t r a t a d e u n a m a s a g a n -
Definicin
glionar o t u m o r y, e n tercer lugar, al diagnstico del tipo de t u m o r . L a
E s l a e x p r e s i n clnica de la o b s t r u c c i n al flujo s a n g u n e o a travs de l a
u b i c a c i n d e l t u m o r es u n d a t o d e g r a n i n t e r s p o r q u e o r i e n t a e n c u a n t o
v e n a cava s u p e r i o r , c o n d i s m i n u c i n d e l r e t o r n o v e n o s o d e c a b e z a , c u e l l o
a su posible origen.
y miembros superiores.
Laboratorio: hemograma,
eritrosedimentacin, glucemia, funcin r e -
n a l , f u n c i n h e p t i c a , fosfatasa a l c a l i n a , lactato d e s h i d r o g e n a s a
(LDH),
Etiologa
p r o t e i n o g r a m a . L o s marcadores tumorales p u e d e n ayudar al d i a g n s t i c o :
Puede ser provocado p o r invasin, c o m p r e s i n externa o trombosis. L a s
a l f a f e t o p r o t e n a , f r a c c i n b e t a de l a g o n a d o t r o f m a c o r i n i c a . E n casos
c a u s a s m s f r e c u e n t e s s o n c n c e r d e p u l m n (jO%),
seleccionados de sospecha de t i m o m a p u e d e ser til la d e t e r m i n a c i n de
(generalmente
seguido p o r linfomas
n o H o d g k i n ) , timomas, disgerminomas y metstasis m e -
a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r de a c e t i l c o l i n a p o r s u a s o c i a c i n c o n m i a s t e n i a
diastinales. M e n o s frecuente: bocio e n d o t o r c i c o , aneurisma de aorta,
g r a v i s , as c o m o l a m e d i c i n d e c a t e c o l a m i n a s u r i n a r i a s s i se s o s p e c h a u n
trombosis primarias y mediastinitis fibrosa.
feocromocitoma.
Radiografa psteroanterior y l a t e r a l d etrax: d a u n a o r i e n t a c i n
Sntomas y signos
d i a g n s t i c a de a c u e r d o a l a t o p o g r a f a de la l e s i n , l a e x t e n s i n , c o n t o r n o
D e p e n d i e n d o de la v e l o c i d a d de i n s t a l a c i n d e l factor causal, el o r g a n i s m o
y densidad del tumor, su relacin c o nlos rganos vecinos. Se pueden
p u e d e c o m p e n s a r la o b s t r u c c i n c o n el desarrollo de venas
e n c o n t r a r : p r d i d a d e n i t i d e z d e las e s t r u c t u r a s m e d i a s t i n a l e s , t u m o r o
E n g e n e r a l , l a a p a r i c i n d e l c u a d r o es i n s i d i o s a h a s t a e l d e s a r r o l l o d e l o s
masa e n mediastino o e n campos pleuropulmonares, elevacin diafrag-
t p i c o s s n t o m a s : d i s n e a , t o s , e d e m a f a c i a l y de m i e m b r o s s u p e r i o r e s (edema
mtica o derrame pleural.
en esclavina), c e f a l e a , m a r e o s , c o n g e s t i n n a s a l , s n c o p e , d i s f a g i a , e p i s t a x i s ,
colaterales.
^354 G u a r d i a Mdica -
Oncologa
h e m o p t i s i s . A l e x a m e n fsico los hallazgos m s c a r a c t e r s t i c o s s o n : d i s t e n s i n
rece ser u n factor p r o n s t i c o independiente, ysu presencia n o i m p l i c a
venosa e n cuello y trax, edema facial, cianosis, proptosis, edema lingual
modificar el enfoque de tratamiento.
y larngeo.
Tromblisis
S e h a s u g e r i d o q u e e l S V C S se p r e s e n t a c u a n d o u n t r o m b o se f o r m a e n
Diagnstico
L a radiografa de t r a x muestra u n a masa i n t r a t o r c i c a ,
u n a vena parcialmente o c l u i d a . E n pacientes que t i e n e n u n t r o m b o d o ensanchamiento
cumentado e n la V C S , el tratamiento puede i n c l u i r t r o m b e c t o m a c o n o
m e d i a s t i n a l o d e r r a m e p l e u r a l e n la m a y o r a de los casos. A u n q u e u n l 6 %
s i n activador t i s u l a r de p l a s m i n g e n o u o t r o s agentes t r o m b o l t i c o s c o m o
de los pacientes p u e d e p r e s e n t a r u n a r a d i o g r a f a de t r a x n o r m a l . A l s e r
la estreptoquinasa o u r o q u i n a s a .
u n a d e las v a r i a n t e s d e l s n d r o m e m e d i a s t i n a l s u m e t o d o l o g a d e e s t u d i o
n o difiere de ste.
C o l o c a c i n d e u n stent
H a h a b i d o n u m e r o s o s e s t u d i o s p e q u e o s q u e u t i l i z a r o n u n stent i n t r a v a s c u l a r e x p a n d i b l e p a r a v o l v e r a a b r i r l a V C S o c l u i d a , s i n e m b a r g o , n o se
Tratamiento
h a n publicado estudios comparativos diseados prospectivamente. L a s
E l t r a t a m i e n t o d e l s n d r o m e d e l a v e n a cava s u p e r i o r ( S V G S ) d e p e n d e d e
tasas d e r e s p u e s t a p r e s e n t a d a s h a n s i d o c e r c a d e l 9 % m a y o r e s . N o existe
la etiologa de la o b s t r u c c i n , l a gravedad de los s n t o m a s , el p r o n s t i c o
u n acuerdo e n cuanto a la necesidad de terapia anticoagulante
d e l p a c i e n t e y las p r e f e r e n c i a s d e l p a c i e n t e . E n f o c a n d o l a t e r a p u t i c a e n e l
d e l a c o l o c a c i n d e stent.
S V G S c a u s a d o p o r n e o p l a s i a s m a l i g n a s ( s i t u a c i n m s f r e c u e n t e ) , es i m -
despus
Ciruga
p o r t a n t e m e n c i o n a r l a n e c e s i d a d de r e a l i z a r p r e v i a m e n t e a l t r a t a m i e n t o u n
E l bypass q u i r r g i c o d e u n a V C S o b s t r u i d a es m s a p r o p i a d o p a r a p a c i e n t e s
d i a g n s t i c o h i s t o l g i c o . A l m e n o s q u e h a y a o b s t r u c c i n d e l a s vas a r e a s
c o n u n a o b s t r u c c i n b e n i g n a q u e m a l i g n a , a u n q u e t a m b i n se h a u s a d o
o e d e m a cerebral, n o parece que haya d e t r i m e n t o del resultado c u a n d o e l
para pacientes c o n obstrucciones
t r a t a m i e n t o se r e t r a s a p a r a o b t e n e r d a t o s n e c e s a r i o s . L a s s i g u i e n t e s e s t r a -
malignas.
E l S V C S g e n e r a l m e n t e i m p l i c a l a p r e s e n c i a d e u n a e n f e r m e d a d de b a s e
tegias d e t r a t a m i e n t o se p u e d e n u s a r p a r a e l S V G S .
o m i n o s a y de m a l p r o n s t i c o . L a e m e r g e n c i a est dada p o r la a p a r i c i n de
Control mdico
o b s t r u c c i n d e l a v a a r e a o d e e d e m a l a r n g e o s e v e r o , s i t u a c i o n e s e n las
U n p a c i e n t e c o n flujo c o l a t e r a l s u f i c i e n t e d e s a n g r e y s n t o m a s m n i m o s
q u e se d e b e a c t u a r c o n t r a t a m i e n t o s d e salvataje e m p r i c o s c o n l a c o n s u l t a
p o d r a n o necesitar tratamiento m s que el de l a e n f e r m e d a d de base.
al o n c l o g o .
E l alivio p o r corto plazo de u n paciente s i n t o m t i c o p u e d e lograrse c o n

r e p o s o c o n c a b e c e r a s o b r e e l e v a d a y o x i g e n o t e r a p i a q u e r e d u c e n e l gasto
Bibliografa
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Lippincott Company, 2001.
r e d u c i r el e d e m a , y c o r t i c o i d e s ( d e x a m e t a s o n a 6 a I O m g cada 6 h o r a s va
e n d o v e n o s a ) , que p u e d e n aliviar los s n t o m a s causados p o r la o b s t r u c c i n ,
a u n q u e los estudios realizados n o h a n c o n f i r m a d o su efectividad.
Radioterapia
ta
Principios de Medicina Interna. 15 ed. Madrid: Me Graw Hill, 1998.

ta
S i l a o b s t r u c c i n d e l a v e n a cava s u p e r i o r es c a u s a d a p o r u n t u m o r q u e
n o es s e n s i b l e a l a q u i m i o t e r a p i a , se d e b e r a d m i n i s t r a r
radioterapia.
E l a l i v i o d e l o s s n t o m a s e n e l c n c e r d e l p u l m n d e c l u l a s p e q u e a s se
e s t i m a e n t r e u n 6*2, y u n 8 o % , m i e n t r a s q u e e n e l c n c e r d e p u l m n d e
clulas n o p e q u e a s , a l r e d e d o r d e l 4 6 % de los p a c i e n t e s
Vrela de Ugarte, A. "Enfermedades del mediastino". En: Farreras P, Rozman C. Medicina

Interna. 15 ed. Madrid: Harcourt, 2000.
Gucalp R, ] Dutcher. "Urgencias Oncolgicas". En: Harrison T, Braunwald E, Fauci A et al.
experimentaron
alivio s i n t o m t i c o .
Quimioterapia
L a q u i m i o t e r a p i a es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n p a r a t u m o r e s
sensibles
c o m o l i n f o m a o c n c e r dep u l m n de clulas p e q u e a s . E l S V G S n o p a -
Quade, G. "Sndrome de vena cava superior". National Cncer Institute 2002. Disponible
on Une: http://www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/304708.html
Rashmi, A Fulvia M, Vander E. "Respiratory emergencies" Semin Oncol 2000;27:256-269.
Oncologa
6o. Sndrome de lisis tumoral

ROBERTO PARODI Y M A R A ALEJANDRA IZZIGUPO
357/
C u a n d o el potasio excede los 7 m E q / L puede provocar a l t e r a c i n de l a

f u n c i n del m s c u l o cardaco c o n cambios electrocardiogrficos (ensanc h a m i e n t o del segmento Q R S , ondas T picudas, a p l a n a m i e n t o de la o n d a
P, p r o l o n g a c i n del intervalo P R , p r o f u n d i z a c i n de o n d a S y arritmias
Definicin
ventriculares fatales).
E s u n a e m e r g e n c i a o n c o l g i c a q u e se c a r a c t e r i z a p o r s e v e r o s t r a s t o r n o s
HlPERFOSFATEMIA
m e t a b l i c o s que o c u r r e n e n pacientes c o n neoplasias o
L a h i p e r f o s f a t e m i a se d e s a r r o l l a e n t r e 2 4 y 4 * h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l a
enfermedades
linfoproliferativas, luego del tratamiento c o n quimioterapia,

o corticoesteroides,
radioterapia
aunque tambin puede ocurrir espontneamente e n
ausencia de tratamiento.
(ver captulo
trastornos del calcio)

o
quimioterapia.
o L a p r e c i p i t a c i n d e f o s f a t o d e c a l c i o o c u r r e c u a n d o l a s o l u b i l i d a d d e estos
iones d i s m i n u y e y debe tenerse e n cuenta que la alcalinizacin i a t r o g n i c a
a u m e n t a e l riesgo de p r e c i p i t a c i n .
Fisiopatologa
S n t o m a s de h i p o c a l c e m i a : c a l a m b r e s m u s c u l a r e s , tetania, a r r i t m i a s c a r d a c a s ,
Se p r o d u c e cuando u n gran n m e r o de clulas neoplsicas s o n destruidas

r p i d a m e n t e liberando iones intracelulares y productos metablicos e n la
circulacin sistmica.
convulsiones, b r o n c o e s p a s m o , signos de Chvostek y T r o u s s e a u .

L a n e f r o c a l c i n o s i s aguda o la p r e c i p i t a c i n de fosfato de calcio e n los t bulos renales c o n respuesta inflamatoria puede p r o d u c i r insuficiencia
Se relaciona m s frecuentemente c o n tumores linfoproliferativos c o n

rpida respuesta al tratamiento,
l e u c e m i a s agudas c o n alto r e c u e n t o d e
l e u c o c i t o s , l i n f o m a s de alto grado de m a l i g n i d a d y t a m b i n c o n t u m o r e s
slidos.
renal aguda.
HlPERURICEMIA
S e d e s a r r o l l a e n t r e 4 8 y J2 h s . l u e g o d e l i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o , p o r l i b e r a c i n d e s d e las c l u l a s m a l i g n a s d e p u r i n a s d e l o s c i d o s n u c l e i c o s q u e
s o n metabolizadas e n c i d o r i c o , c o n e l consiguiente a u m e n t o de ste a
Factores de riesgo
nivel plasmtico y e n los tbulos renales.
G r a n tamao tumoral
E n p r e s e n c i a de u n p H c i d o e n l o s t b u l o s c o l e c t o r e s se p r o d u c e
Lcticodeshidrogenasa ( L D H ) mayor I 5 0 0 U I / L
A l t a s e n s i b i l i d a d del t u m o r al t r a t a m i e n t o q u i m i o t e r p i c o
I n s u f i c i e n c i a r e n a l previa, d e p l e c i n de v o l u m e n
F r m a c o s : cisplatino, etopsido, fludarabina, metotrexate intratecal,
paclitaxel
M e n o s c o m u n e s : r i t u x i m a b , r a d i a c i n i o n i z a n t e , i n t e r f e r n alfa, c o r t i coesteroides y tamoxifeno
frecuente e n pacientes c o n d e p l e c i n de v o l u m e n .
L a r e l a c i n c i d o r i c o / c r e a t i n i n a u r i n a r i a (tomadas de u n a muestra de
o r i n a a l a z a r ) > I es s u g e s t i v a d e n e f r o p a t a p o r c i d o r i c o . M i e n t r a s q u e
u n a r e l a c i n de 0 , 6 - 0 , 7 5 sugiere falla r e n a l de otra etiologa.
INSUFICIENCIA RENAL
Generalmente oligrica (diuresis diaria <4 0 0 mi/da)
Multifactorial (nefropata por cido rico o porxantinas,
Conducta
trastornos del potasio)
A p a r e c e entre 6 y 7 2 horas despus del i n i c i o de la q u i m i o t e r a p i a .
C o n t r o l de diuresis y balance h d r i c o diario
S e p r o d u c e p o r l i b e r a c i n d e altas c o n c e n t r a c i o n e s
C o n t r o l de peso diario
de potasio hacia el
lquido extracelular.
E C G diario o monitoreo cardaco permanente
P u e d e s e r m s m a n i f i e s t a c u a n d o se a s o c i a c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a
o c r n i c a c o n acidosis
concurrente.
S n t o m a s : d e b i l i d a d , parestesias, calambres m u s c u l a r e s , a n o r e x i a , nuseas,

vmitos y diarrea.
nefrocalcinosis
p o r p r e c i p i t a c i n de fosfato de c a l c i o ) .
Trastornos metablicos y consecuencias

(ver captulo
aumento
de la c o n c e n t r a c i n d e c i d o r i c o , c o n o b s t r u c c i n t u b u l a r , s i e n d o m s
C o m p r o m i s o extenso de m d u l a sea
HlPERKALEMIA
E HIPOCALCEMIA
C o n t r o l de l a b o r a t o r i o : i o n o g r a m a , fosfato, calcio, c i d o r i c o , u r e m i a ,
c r e a t i n i n e m i a , L D H , antes d e l c o m i e n z o d e l tratamiento, e n f o r m a d i a r i a
y s i se p r o d u j e r a e l s n d r o m e d e l i s i s t u m o r a l , se d e b e n r e a l i z a r 2 m s
controles diarios segn necesidad.
Parodi-Chiganer-Soso.-Greca
Oncologa 359/
C o n t r o l d e p H u r i n a r i o y b i c a r b o n a t o p l a s m t i c o ( s i se d e c i d e l a l c a l i nizacin urinaria)
i s o t n i c a e i n f u n d i r a I O O m l / h . D e b e t e n e r s e especial p r e c a u c i n ya q u e
el calcio y el fosfato p u e d e n p r e c i p i t a r e n u n p H alcalino y a u m e n t a r e l
riesgo de i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p o r lo que debe d i s c o n t i n u a r s e c u a n d o e l
Prevencin y tratamiento
b i c a r b o n a t o s r i c o es > 3 0 m E q / L , e l p H u r i n a r i o es > 7 5
HlDRATACIN
niveles
d e c i d o r i c o se h a n n o r m a l i z a d o .
D e b e realizarse 4 8 b s . antes y hasta 4 8 a 7 2 h o r a s luego d e l t r a t a m i e n t o

quimioterpico.
Acetazolamida:
constituye otra o p c i n , d i s m i n u y e lar e a b s o r c i n
de b i c a r b o n a t o ,
L aexpansin de v o l u m e n con solucin salina isotnica disminuye la
D i s m i n u i r la p r o d u c c i n de c i d o r i c o :
c o n c e n t r a c i n s r i c a d e c i d o r i c o , f o s f a t o y p o t a s i o , a u m e n t a e l flujo
Allopurinol:
s a n g u n e o r e n a l , e l filtrado g l o m e r u l a r y e l v o l u m e n u r i n a r i o c o n l a
renal)
c o n s i g u i e n t e d i s m i n u c i n d e l a c o n c e n t r a c i n r e n a l d e estos s o l u t o s y l a
d i s m i n u c i n de la p r o b a b i l i d a d de p r e c i p i t a c i n
renal.
Infusin de 4 O O O - 5 O O O ml/da ( 3litros/m superficie

2
proximal
a u m e n t a n d o el p H u r i n a r i o .
6 0 0 m g / d a p o r va o r a l (debe ajustarse e n i n s u f i c i e n c i a
S i e l c i d o r i c o se c o n v i e r t e e n u n a f o r m a m s s o l u b l e , se f a c i l i t a s u e x c r e c i n . L a u r a t o o x i d a s a t r a n s f o r m a a l c i d o r i c o e n a l a n t o n a q u e es
corporal/da)
p a r a l o g r a r u n a d i u r e s i s d i a r i a m n i m a de 3 O O O m i p o r da.
5 v e c e s m s s o l u b l e q u e e l c i d o r i c o . Rasburicase,
es u n a f o r m a
recombi-
n a n t e de la e n z i m a u r a t o oxidasa, y debe a d m i n i s t r a r s e p a r a el t r a t a m i e n t o
TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
y p r e v e n c i n de la h i p e r u r i c e m i a severa. D o s i s : 0 , l 5 ~ 0 , 2 mg/kg/da
Restriccin dietaria
e n 3 0 m i n u t o s p o r 5 d a s d i l u i d o e n 5 0 m i de s o l u c i n d e C l N a a l 0 , 9 %
E V
E s t a b i l i z a c i n de las m e m b r a n a s de clulas c a r d a c a s :
(puede causar a n e m i a h e m o l t i c a y metahemoglobinemia
P a r a p r e v e n i r el riesgo de a r r i t m i a s . Se utiliza p a r a l o g r a r c a r d i o p r o t e c -
adversos m s destacados).
c o m o efectos
c i n c u a n d o l o s n i v e l e s s r i c o s d e p o t a s i o s o n > 6 , 5 m E q / L o c u a n d o se
TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA
evidencian alteraciones e n el E C G
L a h i p o c a l c e m i a a s i n t o m t i c a n o d e b e ser tratada d e b i d o al r i e s g o de e x a -
Gluconato de calcio a l I O % , I O O - 3 0 0 m g d e c a l c i o e l e m e n t a l ( i a 3 g r a m o s d e
g l u c o n a t o d e c a l c i o ) d i l u i d o e n 1 5 0 m i de d e x t r o s a a l 5 % e n I O m i n u t o s
c o n u n a f r e c u e n c i a de i n f u s i n de 0 , 3 - 2 m g de c a l c i o
elemental/kg/h
R e d i s t r i b u c i n de p o t a s i o :
c e r b a r la p r e c i p i t a c i n de fosfato de calcio.
Gluconato de calcio E V e s t i n d i c a d o e n h i p o c a l c e m i a s i n t o m t i c a . D o s i s : I O 3 0 m i al I O % a pasar e n 1 0 - 2 0
minutos
U s u a l m e n t e se r e s u e l v e c o n e l t r a t a m i e n t o c o n c o m i t a n t e d e l a h i p e r f o s -
L a insulina p r o m u e v e l a e n t r a d a i n t r a c e l u l a r d e p o t a s i o y se a d m i n i s t r a c o n
dextrosa para p r e v e n i r la h i p o g l u c e m i a . D o s i s : I O U i n s u l i n a c o r r i e n t e
fatemia.
INDICACIONES DE DILISIS
m s 5 0 m i de dextrosa a l 5 0 % e n bolo E V 5 0 0 m i dextrosa al I O % e n
Se utiliza c u a n d o los m t o d o s a n t e r i o r e s n o h a n sido exitosos, p a r a evitar
una hora E V
la i n s u f i c i e n c i a r e n a l i r r e v e r s i b l e , al p r e s e n t a r s e algunas d e las siguientes
L o s J ? agonistas t a m b i n p u e d e n p r o d u c i r e n t r a d a de p o t a s i o a l a c l u l a .
situaciones:
E l b i c a r b o n a t o de s o d i o i s o t n i c o p u e d e utilizarse p a r a d i s m i n u i r la a c i -
Hiperkalemia, hiperfosfatemia ehiperuricemia
dosis m e t a b l i c a y a u m e n t a r la e n t r a d a de p o t a s i o a la c l u l a .
L a e x c r e c i n de potasio puede lograrse c o n la utilizacin de diurticos
2 0 - 8 0 m g / d a ) , resinas
(furosemida
fijadoras
t o d a s las m e d i d a s a n t e r i o r e s f a l l a n .
c o n b i c a r b o n a t o de sodio i s o t n i c o , a u m e n t a la s o -
lubilidad del cido r i c o , ydebe lograrse u n p H u r i n a r i o > 7 para obtener

el m x i m o efecto y d i s m i n u i r e l riesgo de p r e c i p i t a c i n i n t r a t u b u l a r d e
cido rico.
Bicarbonato
Hipocalcemia
sintomtica
de potasio y c o n dilisis, s i
TRATAMIENTO DE HIPERURICEMIA
L a alcalinizacin urinaria
persistentes
S o b r e c a r g a de v o l u m e n
de sodio: d i l u i r I a m p o l l a ( 4 4 m e q ) e n I O O O m i d e s o l u c i n s a l i n a
Bibliografa
Davidson MB, SnehalThakkar, Hix J etal. "Pathophysiology, Clinical Consequences, and Treatment ofTumor Lysis Syndrome". The American Journal of Medicine, 2004;116:546-554.
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Oncologa
6i. Metstasis cerebrales

ROBERTO PARODI Y LOURDES GARIBOTTI
3J
6l
Cuadro clnico
LOS SIGNOS Y SNTOMAS SON:
P r o v o c a d o s p o r aumento de la presin
intracraneal
( P I C ) a causa d e l efecto de
masa o p o r b l o q u e o de la c i r c u l a c i n del L C R ( h i d r o c e f a l i a ) :
Definicin
C e f a l e a : es e l s n t o m a i n i c i a l m s f r e c u e n t e , y a p a r e c e e n c e r c a d e l
M a s a d e c l u l a s c a n c e r o s a s l o c a l i z a d a s e n e l p a r n q u i m a c e r e b r a l q u e se h a n
d i s e m i n a d o a p a r t i r de o t r o r g a n o o sitio p r i m a r i o .
5 0 % de los casos.
Nuseas y vmitos
E d e m a de p a p i l a , r i g i d e z de n u c a , e t c .
Fisiopatologa
Dficit focal:causado por la masa, el edema peritumoral o ambos, que
D i s e m i n a c i n h e m a t g e n a : l a u b i c a c i n d e m a y o r i n c i d e n c i a d e las
c o m p r i m e n el p a r n q u i m a cerebral.
m e t s t a s i s p a r e n q u i m a t o s a s es l a r e g i n p o s t e r i o r a l a c i s u r a l a t e r a l ( d e
C o n v u l s i o n e s : s l o a p a r e c e n e n el 1 5 % de los casos.
S i l v i o ) , p r x i m a a la u n i n de los l b u l o s t e m p o r a l , p a r i e t a l y o c c i p i t a l
o A l t e r a c i n de la c o n d u c t a : d e p r e s i n , letargo, a p a t a , c o n f u s i n
( s e g n se p r e s u m e , d e b i d o a u n a d i s e m i n a c i n e m b l i c a h a c i a las r a m a s
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
t e r m i n a l e s d e l a a r t e r i a c e r e b r a l m e d i a ) . U n a z o n a d e p r e d i l e c c i n es l a
Glioblastoma multiforme
i n t e r f a s e d e las s u s t a n c i a s b l a n c a y g r i s .
A s t r o c i t o m a de b a j o g r a d o
Extensin local
Abscesos cerebrales
D i s e m i n a c i n p o r e l L C R : se p r e s e n t a e s p e c i a l m e n t e e n l o s s i g u i e n t e s
Reaccin inflamatoria inespecfica
tumores:
E n pacientes infectados p o r H I V : toxoplasmosis cerebral, tuberculosis,
G l i o m a s de a l t o g r a d o ( l O - 2 5 % )
h i s t o p l a s m o s i s , c r i p t o c o c o s i s , n o c a r d i o s i s , l i n f o m a p r i m a r i o de c e r e b r o ,
T u m o r e s n e u r o e c t o d r m i c o s primitivos ( P N E T ) , sobre todo los
etc.
meduloblastomas
Ependimomas
Manejo inicial
(ll%)
T u m o r e s pineales
A n t e l a p r e s e n c i a de u n p a c i e n t e q u e c o n c u r r e a l a g u a r d i a p o r d f i c i t n e u -
Oligodendrogliomas ( l % )
r o l g i c o focal, cefalea o m i n o s a , c o n v u l s i o n e s y antecedentes de c n c e r e n
Hemangioblastomas
a l g u n a l o c a l i z a c i n e x t r a c r a n e a l d e b e r e m o s s o s p e c h a r l a p r e s e n c i a de u n a
M e l a n o m a primario del S N C
metstasis cerebral.
S E DEBE SOLICITAR
Causas de metstasis cerebrales
Laboratorio
E l c n c e r d e p u l m n es l a f u e n t e m s c o m n e n v a r o n e s , m i e n t r a s q u e e l
metablico: l o s t r a s t o r n o s d e l s o d i o y d e l c a l c i o m u c h a s veces p u e d e n
p r o v o c a r a l g u n o s d e l o s s n t o m a s q u e se m e n c i o n a r o n
previamente.
c n c e r d e m a m a l o es e n m u j e r e s . E n l o s a d u l t o s , e l c n c e r d e p u l m n y
TAC de crneo con contraste: p e r m i t e d e t e c t a r las l e s i o n e s c e r e b r a l e s .
de m a m a e n c o n j u n t o , r e p r e s e n t a n m s d e l 5 0 % d e las m e t s t a s i s c e r e -
PRUEBAS DIAGNSTICAS NECESARIAS UNA VEZ DETECTADA UNA METSTASIS CERE-
brales.
BRALSIN PRIMARIO CONOCIDO:
E n u n 9 % de los casos l a m e t s t a s i s c e r e b r a l es la n i c a l e s i n detectable. L a s

neoplasias que c o n mayor frecuencia p r o v o c a n metstasis cerebrales s o n :
C n c e r de p u l m n ( 4 4 % )
tasis p u l m o n a r
T A C de t r a x , a b d o m e n y pelvis
C n c e r de m a m a ( l O % )
Cncer renal (hipernefroma)
R a d i o g r a f a de t r a x , p a r a descartar t u m o r p u l m o n a r p r i m a r i o o m e t s -
Sangre oculta e n heces

(7%)
E s t u d i o s e n d o s c p i c o s digestivo y b r o n c o f i b r o s c o p i a
C n c e r gastrointestinal (6%)
Mamografa en mujeres
Melanoma (3%)
Estudios dirigidos segn sospecha clnica, antecedentes
Indeterminado ( l O % )
(tabaquismo,
alcoholismo, antecedentes familiares, edad, exposicin laboral,
etc.),
Oncologa
p o r e j e m p l o , e c o g r a f a testicular, e c o g r a f a de t i r o i d e s , e x a m e n de nevus
e l e c c i n , e s p e c i a l m e n t e e n fosa p o s t e r i o r . C o n g a d o l i n i o es capaz de d e t e c t a r
sospechosos, uretrocitoscopia, etc.
m e t s t a s i s de 0 , 5 a I c m . L a R M N l o g r a d e t e c t a r m e t s t a s i s m l t i p l e s e n 2 0 %
N o existe u n a c u e r d o g e n e r a l a c e r c a d e la m e t o d o l o g a a a p l i c a r f r e n t e
de l o s casos d e l e s i o n e s n i c a s detectadas m e d i a n t e T A C .
a m e t s t a s i s c e r e b r a l e s d e t u m o r p r i m a r i o d e s c o n o c i d o , as l a s r e c o m e n d a c i o n e s v a n desde r e a l i z a r s l o m a m o g r a f a , r a d i o g r a f a de t r a x y e c o g r a f a
Conducta
o T A C de a b d o m e n , hasta aquellas q u e s u g i e r e n p a n e n d o s c o p i a s y T A C d e
EL TRATAMIENTO INICIAL CONSTA DE:
t r a x , a b d o m e n y pelvis a d e m s de los estudios m e n c i o n a d o s , para c o n s i -
1. Anticonvulsivantes
(difenilhidantona, valproato):
deber
administrarse
d e r a r c o m o d e o r i g e n p r i m a r i o d e s c o n o c i d o a las m e t s t a s i s c e r e b r a l e s . N o
a pacientes que hayan presentando
e x i s t e u n c o n s e n s o b a s a d o e n l a r e l a c i n c o s t o / b e n e f i c i o a c e r c a d e c u l es e l
c l n i c a de l a l e s i n c e r e b r a l . N o est i n d i c a d a c o m o p r o f i l a x i s p r i m a r i a .
m e j o r e n f o q u e e n c u a n t o a l a i n t e n s i d a d de l a b s q u e d a y q u e i m p l i c a n c i a s
sobre el p r o n s t i c o p u d i e r a acarrear.
convulsiones como manifestacin
(ver captulo estado de mal epilptico)

2 . Corticoides: m u c h o s s n t o m a s se d e b e n a l e d e m a p e r i t u m o r a l , q u e es p r i n cipalmente v a s g e n o , y responde a los corticoides e n u nlapso de 2 4
4 8 h o r a s . A n a s , esa m e j o r a n o es p e r m a n e n t e y e l u s o p r o l o n g a d o d e
L a TAC de crneo es e l m t o d o i n i c i a l p a r a c o r r o b o r a r e l d i a g n s t i c o d e l e s i n
corticoides p u e d e p r o v o c a r efectos colaterales. L a dosis u s u a l p a r a u n
cerebral.
paciente que presenta s n t o m a s significativos y que a n n o h a recibido
P o r l o g e n e r a l , e l a s p e c t o t o m o g r f i c o d e las m e t s t a s i s es e l d e l e s i o n e s
redondas y b i e n delimitadas, ubicadas, c o n frecuencia, e n la u n i n de l a
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o es d e 1 0 - 2 0 m g d e d e x a m e t a s o n a E V e n b o l o ,
s e g u i d o de 6 m g E V c a d a 6 h o r a s d u r a n t e 2 a 3 d a s ; l u e g o , se a d m i n i s t r a n
sustancia gris y la blanca. E s caracterstico que el edema p r o f u n d o de la
4 m g p o r v a o r a l 4 v e c e s a l d a . U n a vez q u e c e d e n l o s s n t o m a s , se r e d u c e
s u s t a n c i a b l a n c a ( d e a s p e c t o d i g i t i f o r m e ) se p r o y e c t e h a c i a e l c e r e b r o d e s -
la dosis g r a d u a l m e n t e a 2 a 4 m g p o r va o r a l 3 veces a l da, s i e m p r e q u e
d e e l t u m o r , y e l e d e m a sea g e n e r a l m e n t e m s p r o n u n c i a d o q u e e l q u e se
e l c u a d r o n o se a g r a v e .
observa e n los tumores cerebrales p r i m a r i o s (infiltrantes). P o r lo general,
F u e r a d e l m b i t o de la g u a r d i a , y c o n l a c o n s u l t a al especialista e n O n -
las m e t s t a s i s r e f u e r z a n a l c o n t r a s t e y es p r e c i s o t e n e r l a s e n c u e n t a e n e l
c o l o g a se d e t e r m i n a e l t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o a s e g u i r , y a sea n e u r o c i r u g a ,
d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e las l e s i o n e s q u e r e f u e r z a n e n a n i l l o .
radioterapia, quimioterapia o c o m b i n a c i n de ellos.
Las lesiones intracraneales que generan h i p e r t e n s i n
endocraneana
c o n t r a i n d i c a n la p u n c i n l u m b a r , dado que la e x t r a c c i n de lquido cefa-
Bibliografa
l o r r a q u d e o b a j o esta c i r c u n s t a n c i a p u e d e d e s e n c a d e n a r l a h e r n i a c i n d e l
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Weissman, DE. "Glucocorticoid treatment for brain metastases and epidural spinal cord
encfalo.
Lesiones supratentoriales solitarias en la TAC

E n 5 0 - 6 5 % d e l o s c a s o s , las m e t s t a s i s c e r e b r a l e s p r o v e n i e n t e s de t u m o r e s
s l i d o s se o b s e r v a n c o m o l e s i o n e s s o l i t a r i a s e n l a T A C .
S i el p a c i e n t e n o t i e n e a n t e c e d e n t e s d e c n c e r y l a r a d i o g r a f a de t r a x y l a
e c o g r a f a r e n a l s o n n o r m a l e s : 7 % d e las l e s i o n e s s o l i t a r i a s s o n m e t s t a sis, 8 7 % s o n t u m o r e s cerebrales p r i m a r i o s y 6 % n o s o n n e o p l s i c a s . N o
agregan i n f o r m a c i n significativa los resultados de estudios adicionales
realizados e n busca detumores p r i m a r i o s .
S i e l p a c i e n t e t i e n e a n t e c e d e n t e s de u n c n c e r t r a t a d o : 9 3 % d e las l e s i o n e s
solitarias s o n metstasis.
S i a estos p a c i e n t e s se les r e a l i z a u n a R M N m e n o s d e l 3 0 % s e r n l e s i o n e s
s o l i t a r i a s . E s p o r esto q u e l a R M N c o n c o n t r a s t e es l a t c n i c a d i a g n s t i c a d e
compression: a review".y Clin Oncol 1988;6:543-551.

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GERARDO K O K I C Y P A B L O D I GAPUA
Definicin
L a e p i s t a x i s es l a h e m o r r a g i a p r o v e n i e n t e d e las f o s a s n a s a l e s y/o
senos
paranasales.
Clasificacin
S e g n s u l o c a l i z a c i n se p u e d e n d i f e r e n c i a r e n :
A n t e r i o r e s : q u e s o n d e p o c a i n t e n s i d a d y se o r i g i n a n p o r l e s i o n e s e n l a
m u c o s a n a s a l , h a b i t u a l m e n t e e n el r e a de K i e s s e l b a c h , c l n i c a m e n t e el
s a n g r a d o es s l o p o r l a f o s a n a s a l .
P o s t e r i o r e s y s u p e r i o r e s : s o n d e m a y o r m a g n i t u d y el p a c i e n t e agrega
sangrado p o r b o c a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones d e l estado h e m o d i n m i c o d e l p a c i e n t e . S e las d i f e r e n c i a p o r l a a r t e r i a q u e o r i g i n a e l c u a d r o ;
e s f e n o p a l a t i n a o a l g u n a d e s u s r a m a s e n las p r i m e r a s , y las e t m o i d a l e s e n
las s u p e r i o r e s .
S e g n su etiologa:
Locales
T r a u m a t i s m o s : internos o externos
Inflamacin
D e f o r m i d a d e s del tabique
E n f e r m e d a d e s especficas
Posquirrgicos
Tumores
Generales
E n f e r m e d a d e s febriles
Hipertensin
arterial
Vasculopatas
Coagulopatas (hereditarias y adquiridas, incluyendo frmacos c o m o
aspirina, antiinflamatorios n o esteroideos y anticoagulantes)
Idioptica
Hay que tener en cuenta que stas son slo algunas de las posibles causas. Pero quepuede ser
la forma de presentacin de algunas enfermedades especficas.
Otorrinolaringologa
G R F I C O 62.1: TRATAMIENTO I N S T R U M E N T A L DE LAS EPISTAXIS
Diagnstico
E n p r i m e r lugar evaluar la gravedad del c u a d r o y el estado h e m o d i n m i c o
IDENTIFICAR EL S I T I O DE S A N G R A D O
1
1
d e l p a c i e n t e . C o n f i r m a r q u e e l s a n g r a d o sea d e l a n a r i z p o r m e d i o d e l :
Interrogatorio
e
T i e m p o de e v o l u c i n
POSTERIOR
ANTERIOR
Cuantificar la hemorragia
Inicio
Factor desencadenante (traumatismos, etc.)
8
QUIRRGICO
Antecedentes (coagulopatas, etc.)
E x a m e n fsico
e
TRATAMIENTO
CAUTERIZACIN
TAPONAJE
ACIDO
C o n t r o l de p r e s i n arterial
TRICLOROACTICO
ELECTRO
NITRATO
DE
PLATA
COAGULACIN
LIGADURA D E LA
MAXILAR INTERNA
A s p i r a c i n d e l c o n t e n i d o de l a f o s a n a s a l o i r r i g a c i n c o n s u e r o de l a m i s m a
Taponamiento posterior
p a r a la e x t r a c c i n de los c o g u l o s
C o l o c a r a l g o d o n e s c o n l i d o c a n a y e p i n e f r i n a e n a m b a s fosas nasales p a r a
q u e la v a s o c o n s t r i c c i n ayude e n l a i d e n t i f i c a c i n d e l vaso
1. S e r e a l i z a c o n u n a t o r u n d a d e gasa a c o r d e a l t a m a o d e l p a c i e n t e , fija c o n
cuatro hilos n o absorbibles (lino 3 0 ) .
Rinoscopia anterior con luz frontal
2. Seintroduce u n a sonda
E x a m e n d e o r o f a r i n g e p a r a c o n s t a t a r q u e el s a n g r a d o n o sea p o s t e r i o r
E l especialista c o m p l e t a r luego el e x a m e n c o n e n d o s c o p i a rgida o
flexible
( K - 3 0 ) p o r l a f o s a n a s a l y , u n a v e z q u e se l a
v i s u a l i z a e n l a o r o f a r i n g e , se l a e x t r a e c o n u n a p i n z a p o r va b u c a l , se l i g a
e n f o r m a firme l a t o r u n d a a l a s o n d a , c o n d o s d e l o s l i n o s y se c o m i e n z a a
r e t i r a r la s o n d a p o r n a r i z g u i a n d o la t o r u n d a c o n los dedos hasta dejarla
Especialmente con hematemesis y hemoptisis.
fija e n e l c a v u m .
3. U n a v e z q u e se e x t r a e n l o s l i n o s p o r l a f o s a n a s a l se r e a l i z a u n t a p o n a j e
a n t e r i o r c o n gasa s i g u i e n d o l o s m i s m o s p a s o s a n t e s e n u m e r a d o s , u n a vez
r e a l i z a d o se a n u d a n l o s l i n o s .
Tratamiento
E v a l u a r e l e s t a d o h e m o d i n m i c o , y r e p o n e r r p i d a m e n t e l a v o l e m i a es l a
4 . L o s dos l i n o s restantes s e r n s e c c i o n a d o s a la a l t u r a de la c o m i s u r a b u c a l
y n o d e b e n s e r s e c c i o n a d o s d e m a s i a d o c o r t o s p o r q u e s o n s t o s l o s q u e se
prioridad.
Tratamiento instrumental
E l m d i c o de g u a r d i a s e r e l r e s p o n s a b l e d e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l p a c i e n t e
s a n g r a n d o , p o r l o q u e d e b e r c o n o c e r las d i f e r e n t e s f o r m a s d e r e a l i z a r e l
t a p o n a m i e n t o de la n a r i z .
Estos p r o c e d i m i e n t o s s u e l e n ser dolorosos y t r a u m t i c o s p o r lo que, de
s e r p o s i b l e , se t r a t a r de a n e s t e s i a r e n f o r m a t p i c a l a f o s a n a s a l . S e i n d i c a r n
antibiticos para prevenir lainfeccin y analgsicos sistmicos el tiempo
utilizar al m o m e n t o de la e x t r a c c i n del taponaje, a los 5
7 das.
5. E n e l c a s o d e n o c o n t a r c o n las t o r u n d a s se p u e d e r e a l i z a r esta m a n i o b r a
c o n u n a s o n d a F o l e y ; u n a v e z q u e se e n c u e n t r a e n l a o r o f a r i n g e se l a
i n f l a c o n agua destilada, n u n c a c o n aire, ya que ste suele escaparse p o r
l a v l v u l a ; u n a vez fijo a l c a v u m se r e p i t e e l t a p o n a j e a n t e r i o r y se
fijar
la s o n d a c o n l i n o .
H a y que recordar que los taponamientos p u e d e n p r o d u c i r zonas de
que d u r e el tapo n a j e .
n e c r o s i s , es p o r e s o q u e c u a n d o se l o s r e t i r a p u e d e p r o d u c i r s e u n n u e v o
Taponamiento anterior
sangrado causado p o r el m i s m o t a p o n a m i e n t o . S i ste n o c e d i e r a e n f o r m a
E l o b j e t i v o es d e t e n e r e l s a n g r a d o . S e r e t i r a n l o s c o g u l o s d e l a f o s a n a s a l y
e s p o n t n e a o c o n m e d i d a s l o c a l e s se t e n d r q u e t a p o n a r l a n a r i z n u e v a -
se c o l o c a n gasas c o n v a s e l i n a p a r a l e l a s a l p i s o d e l a n a r i z y n o h a c i a a r r i b a .
m e n t e . P a r a e v i t a r e s t o , es c o n v e n i e n t e i n d i c a r a l p a c i e n t e q u e c o m i e n c e
Este m t o d o acta p o r c o m p r e s i n p o r lo que h a b r que asegurarse de que
previamente a irrigar c o n suero
la p r e s i n sea s u f i c i e n t e p a r a d e t e n e r l a h e m o r r a g i a . S e d e j a r e l t a p o n a j e
extraccin.
4 8 a7 2horas
aproximadamente.
fisiolgico
elt a p n y luego, proceder a la
G u a r d i a Mdica - Parodi - Chiganer-Sosa - Greca
Bibliografa
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MARCELA GOROSITO
Las m u e r t e s i n f a n t i l e s p u e d e n p r e v e n i r s e m e d i a n t e l a d e t e c c i n t e m p r a n a
de s i g n o s y s n t o m a s m a r c a d o r e s d e e n f e r m e d a d e s graves y l a r e a l i z a c i n
del t r a t a m i e n t o o p o r t u n o q u e r e q u i e r e el paciente. E n n u e s t r o sistema de
s a l u d es f r e c u e n t e l a c o n s u l t a d e n i o s a las g u a r d i a s g e n e r a l e s ; r e q u i e r e n
u n a atencin rpida y adecuada p o r l o que resulta i m p e r i o s o realizar u n
t a m i z a j e s i s t e m a t i z a d o e n l a u r g e n c i a . Es p r i o r i t a r i o e n l a o r g a n i z a c i n de
los servicios de g u a r d i a realizar u n a seleccin adecuada de los pacientes
s i g u i e n d o u n a clasificacin basada e n u n e n f o q u e de riesgo c o m o p l a n t e a
l a " E s t r a t e g i a d e A t e n c i n I n t e g r a d a a las E n f e r m e d a d e s P r e v a l e n t e s d e l a
I n f a n c i a " ( A J E P I ) . Esta estrategia e l a b o r a d a p o r la O r g a n i z a c i n M u n d i a l
d e l a S a l u d ( O M S ) y p o r U N I C E F h a s i d o a d a p t a d a a las r e a l i d a d e s e p i d e m i o l g i c a s de d i f e r e n t e s pases y r e g i o n e s . E n l a R e p b l i c a A r g e n t i n a existe
u n a a d a p t a c i n n a c i o n a l y es r e c o n o c i d a p o r e l M i n i s t e r i o d e S a l u d c o m o
u n a h e r r a m i e n t a esencial e n el m a n e j o de la a t e n c i n p e d i t r i c a . Este p r o c e d i m i e n t o , a p l i c a n d o u n e n f o q u e de riesgo, p e r m i t e al e q u i p o de salud
evaluar la gravedad d e l paciente y a d m i n i s t r a r el t r a t a m i e n t o adecuado de
urgencia.
E n el m o m e n t o d e l ingreso, segn los signos que presente el paciente,
ser clasificado e n los siguientes g r u p o s :
1. n i o s q u e r e q u i e r e n a t e n c i n d e u r g e n c i a o p r i o r i t a r i a y s e r n i n t e r nados
2. nios que r e q u i e r e n atencin y t r a t a m i e n t o especfico a m b u l a t o r i o c o n
c o n t r o l p o s t e r i o r c o n su p e d i a t r a de cabecera
3. casos n o u r g e n t e s q u e p o d r n s e r d e r i v a d o s a c o n s u l t o r i o e x t e r n o
E l m a n e j o d e casos se r e a l i z a a p l i c a n d o c u a d r o s d e p r o c e d i m i e n t o s q u e
t i e n e n l o s c o l o r e s d e l s e m f o r o : las c l a s i f i c a c i o n e s r o j a s c o r r e s p o n d e n a
n i o s d e l g r u p o I ( r e q u i e r e n i n t e r n a c i n ) , las c l a s i f i c a c i o n e s a m a r i l l a s
a n i o s d e l g r u p o 2 ( t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o a m b u l a t o r i o ) y las v e r d e s a
n i o s d e l g r u p o 3 ( m e d i d a s d e a p o y o y p u e d e n e s p e r a r a ser a t e n d i d o s e n
consultorio externo).
Los captulos abarcan los m o t i v o s de atencin peditrica ms frecuentes
e n m e n o r e s de 5 aos, franja etaria de m a y o r consulta e n g u a r d i a y de ms
Pediatra 3 7 ^
a l t a tasa d e m o r t a l i d a d . E l l o s s o n : " F i e b r e " , " D i a r r e a y D e s h i d r a t a c i n " ,

"Letargia, C o m a y Convulsiones", " T o s y Estridor", " S n d r o m e O b s t r u c -
3) D e s c e n s o : e n l i s i s ( c a d a g r a d u a l e n 2 3 d a s ) o e n c r i s i s ( c a d a r p i d a
en horas)
tivo B r o n q u i a l " .
TABLA 64.1: PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE FEBRE E H I P E R T E R M I A
64. Fiebre
Relativamente rara
Sobrecalentamiento
Normal
No
REGULACIN CENTRAL
A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A - SILVINA B O N A D U C G I
Sensacin de fro, piel fra y seca

38 a 41C
Antipirticos
Rara
Y MARCELA GOROSITO
Definicin
Sensacin de calor, piel caliente y sudorosa

Frecuentemente > 41C
Medidas fsicas
Elevada
E l e v a c i n activa de l a t e m p e r a t u r a c o r p o r a l d e l p a c i e n t e m e d i a n t e e l a s c e n s o
del p u n t o de ajuste h i p o t a l m i c o . E s u n m o t i v o de c o n s u l t a m u y f r e c u e n t e
Cuadro clnico
e n l a p r c t i c a d i a r i a . T i e n e efectos favorables: m e j o r a algunas f u n c i o n e s
E n l a p r i m e r a fase e l n i o s i e n t e f r o y l a p i e l se s i e n t e f r a a l t a c t o ; e n l a
inmunolgicas, disminuye la m o r b i l i d a d , aumenta la sobrevida, etc., y
s e g u n d a fase l a p i e l se o b s e r v a e n r o j e c i d a , y e n l a t e r c e r a fase l a p i e l e s t
e f e c t o s d e s f a v o r a b l e s : a u m e n t o d e l gasto m e t a b l i c o , t a q u i c a r d i a ( a u m e n t a n
s u d o r o s a , h m e d a y caliente. E l n i o debe ser e x a m i n a d o
I O latidos/min p o r C ) , taquipnea (aumenta I respiracin/min p o r C ) ,
para d e t e r m i n a r la causa y tratarla de f o r m a adecuada. Para e l enfoque
mialgias, hiporexia, convulsiones (en algunos n i o s entre 6 meses y 5 a o s ,
p r c t i c o de la c o n s u l t a d e l n i o f e b r i l d e b e m o s t e n e r e n c u e n t a s u e d a d y la
especialmente cuando la temperatura aumenta r p i d a m e n t e ) , d a o cerebral
c l a s i f i c a c i n de l a e n f e r m e d a d f e b r i l p a r a p e n s a r posibles causas. ( G r f i c o
c u a n d o l a temperatura excede los 4 2 C .
6 4 . I yTabla 64.2)
D e acuerdo a la t e m p e r a t u r a a x i l a r ( t e r m m e t r o colocado y sostenido

e n l a axila seca d u r a n t e 4 m i n u t o s ) p o d e m o s
encontrar:
cuidadosamente
F i e b r e c o n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l a g u d a e n l a q u e es p o s i b l e
determinar l a etiologa luego de l a anamnesis y el examen clnico deta-
.febrcula: >3 7 C y < 3 8 C
l l a d o , y a q u e es p o s i b l e o b j e t i v a r s i g n o s l o c a l i z a d o r e s d e l a i n f e c c i n . L a
fiebre: > 3 8 C y < 4 l C
podemos dividir e n enfermedades febriles exantemticas o s i n exantema.
hiperpirexia: > 4 I C
E n este l t i m o g r u p o l o s e s t u d i o s c o m p l e m e n t a r i o s y t r a t a m i e n t o s se
h i p o t e r m i a : < 3 5 C (es i n d i c a d o r de e n f e r m e d a d m u y grave, m s f r e -
harn e n funcin del diagnstico presuntivo.
cuente e n lactantes m e n o r e s de 2 m e s e s ) .
F i e b r e s i n s i g n o s d e f o c o : e n f e r m e d a d f e b r i l aguda (< 7 2 h s . ) e n l a q u e
n o es p o s i b l e e s c l a r e c e r l a e t i o l o g a l u e g o d e l a a n a m n e s i s y e l e x a m e n
Fisiopatoioga
clnico detallado. L a m a y o r a de los n i o s p r e s e n t a r luego u n a i n f e c c i n
E s u n a a l t e r a c i n de la t e r m o r r e g u l a c i n n o r m a l , c o n u n desplazamiento
viral benigna y autolimitada, u n porcentaje m e n o r agregar u n exantema
hacia arriba del punto preestablecido de control de la temperatura e n el
e n l o s das p o s t e r i o r e s y u n a p e q u e a p r o p o r c i n va a p a d e c e r alguna
h i p o t l a m o anterior mediado p o r la i n t e r l e u q u i n a - I y c o n p r o d u c c i n de
i n f e c c i n b a c t e r i a n a d e d i v e r s a g r a v e d a d . L a i m p o r t a n c i a d e l a fiebre s i n
prostaglandinas E . Constituye u n a respuesta a u n a i n f e c c i n o proceso
foco e n el n i o radica e n que puede reflejar u n a bacteriemia oculta c o n
i n f l a m a t o r i o , d e b i e n d o d i s t i n g u i r s e l a h i p e r t e r m i a e n l a c u a l n o hay m o -
posibles c o m p l i c a c i o n e s graves, c o n s t i t u y e n d o u n g r a n desafo p a r a e l
dificacin del punto termorregulador. (Tabla 6 4 . i )

L a f i e b r e se c a r a c t e r i z a p o r t r e s f a s e s :
1 ) Elevacin: m e n o r p r d i d a de calor p o r v a s o c o n s t r i c c i n e i n c r e m e n t o
de s u p r o d u c c i n p o r temblores
2 ) Estabilizacin: equilibrio entre p r o d u c c i n y p r d i d a de calor
m d i c o de guardia.
F i e b r e p r o l o n g a d a d e o r i g e n d e s c o n o c i d o : fiebre d e m s d e 3 8 , 5 C d u rante m s de dos semanas, cuyo d i a g n s t i c o e t i o l g i c o p e r m a n e c e i n c i e r t o
a pesar de u n a anamnesis y u n e x a m e n fsico detallados. E l paciente debe
ser r e f e r i d o a consulta especializada.
37
Pediatra 373^
Evaluacin clnica
E x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s : e n caso d e fiebre c o n f o c o s e r n n e c e s a r i o s
OBSERVACIN INICIAL:
o n o e n f u n c i n d e l d i a g n s t i c o p r e s u n t i v o . E n caso d e fiebre s i n s i g n o s d e
E n t o d o s l o s n i o s se e v a l a l a e x i s t e n c i a d e s i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o :
localizacin e n n i o s m e n o r e s de 3 a o s c o n picos febriles mayores a 3 9 , 5 G
n opuede beber o alimentarse,
se d e b e n s o l i c i t a r h e m o g r a m a c o m p l e t o y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a .
vomita todo lo que ingiere,

convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual,
a l t e r a c i o n e s d e l estado d e c o n c i e n c i a (letargia, i n c o n c i e n c i a , i r r i t a b i l i d a d )
E n el m e n o r de 2 meses, observar adems si tiene: r e s p i r a c i n rpida
(> 6 0 ciclos p o r m i n u t o ) , tiraje subcostal grave, aleteo n a s a l , q u e j i d o ,
f o n t a n e l a t e n s a , s u p u r a c i n d e o d o , e n r o j e c i m i e n t o d e l o m b l i g o q u e se
e x t i e n d e a p i e l , h i p o t e r m i a , p s t u l a s d i s e m i n a d a s e n e l c u e r p o o se m u e v e
m e n o s de lo h a b i t u a l .
S e d e b e n r e a l i z a r d o s h e m o c u l t i v o s p u e s t o q u e es e l n i c o e s t u d i o q u e
c o n f i r m a e l d i a g n s t i c o . S i e l h e m o c u l t i v o es p o s i t i v o p a r a N. meningitidis o
H. influenzae se d e b e r e a l i z a r p u n c i n l u m b a r .
6RFIC064.1: C L A S I F I C A C I N
D E LA ENFERMEDAD F E B R I L
ENFERMEDAD FEBRIL
ANAMNESIS
Se p r e g u n t a r sobre l a existencia de s n t o m a s a c o m p a a n t e s q u e p u e d a n
CON SIGNOS DE FOCO
o r i e n t a r n o s a d e t e r m i n a r el foco i n f e c c i o s o de o r i g e n (tos, d i s n e a , estridor,

d i a r r e a , v m i t o s , otalgia, d o l o r de garganta, cefaleas, f o t o f o b i a ,
PROLONGADA
DE ORIGEN
SIN SIGNOS DE FOCO
DESCONOCIDO
exantemas,
etc.). S e r necesario d e t e r m i n a r e l c o m i e n z o , caractersticas y e v o l u c i n de
LL
CON EXANTEMA
l o s m i s m o s . T a m b i n es i m p o r t a n t e i n t e r r o g a r s o b r e f o c o s d e e n f e r m e d a d
e n la f a m i l i a , j a r d n m a t e r n a l , escuela o viajes a zonas e n d m i c a s . A d e m s ,
c o n t r o l a r el estado de i n m u n i z a c i o n e s .
E x a m e n fsico: debe ser completo y m i n u c i o s o c o n el objetivo de e n c o n trar signos de f o c a l i z a c i n de la i n f e c c i n .
M o n i t o r e o c l n i c o : s i e l n i o t i e n e p i c o s f e b r i l e s < 3 9 , 5 C o es m a y o r d e
ESCARLATINA -
SARAMPIN -
OCULTA
RUBOLA -
VARICELA -
EXANTEMA
LACTANTE -
SBITO DEL
ERITEMA INFECCIOSO
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
ERISIPELA -
-j
MENINGOCOCCEMIA
ENTEROVIRUS - ADENOVIRUS
KAWASAKI,
ETC.
ALTO: < 3 MESES
SIN EXANTEMA
e n s e a n a l o s p a d r e s las pautas d e a l a r m a p a r a c o n s u l t a r d e u r g e n c i a . L a m a y o r a d e estos n i o s t e n d r m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e e n f e r m e d a d e s p r e v a l e n t e s d e l a i n f a n c i a q u e s o n g e n e r a l m e n t e n o graves y a u t o l i m i t a d a s .
MUY ALTO: RM
3 a o s , se i n d i c a e l t r a t a m i e n t o d e l a f i e b r e y c o n s u l t a d e s e g u i m i e n t o s e n
a t e n c i n p r i m a r i a d e l a s a l u d ( A P S ) e n 4 8 h o r a s s i l a fiebre p e r s i s t e , y se
PAROTIDITIS RESFRO OTITIS -
NEUMONA SINUSITIS -
DIARREA -
HEPATITIS -
PIELONEFRITIS -
MENINGITIS
APENDICITIS
CISTITIS -
ARTRITIS SPTICA,
REDUCIDO: 3 A 36 MESES
LARINGITIS
FARINGITIS
BRONQUITIS -
INFECCIONES
RIESGO DE BACTERIEMIA
OSTEOMIELITIS
ETC.
M N I M O : > 36 MESES
\374 G u a r d i a Mdica -
Pediatra
Tratamiento:
I n i c i a l m e n t e p u e d e tratarse c o n m t o d o s fsicos, a p l i c a c i n de p a o s tibios,
asegurarse aporte adecuado de lquidos. L o s antipirticos d e b e n a d m i n i s t r a r s e c u a n d o l a t e m p e r a t u r a a x i l a r sea i g u a l o m a y o r a 3 8 , 5 C y e l n i o e s t
irritable. D e b e administrarse e n todos los n i o s c o n p r o b l e m a s c a r d a c o s ,
p u l m o n a r e s , a n e m i a grave o h i s t o r i a de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s .
Se r e c o m i e n d a el p a r a c e t a m o l p o r s u m a y o r seguridad, excepto e n
e n f e r m e d a d e s hepticas. D o s i s I O - 1 5 mg/kg/dosis
c/6 h s . va o r a l . D o s i s
txica mayor a 1 5 0 mg/kg.

El ibuprofeno
es t a m b i n e f i c a z . N o se d e b e a d m i n i s t r a r e n e n f e r m o s
*Monitoreo clnico c/4-6hs

*TEI si a los signos del inicio se suman
-Leucocitos > 15 000/mm o
-Neutrfilos > 10 000/mm o
-Cayados > 500 mm o
(ndice cayado/neutrfilos > 0.12 o granulaciones
txicas, vacuolizacin, cuerpos de Dohle) o
-VES > 30 mm/l hora.
Nio mayor de 2 meses con fiebre y ENFERMEDAD *Tratar la fiebre de 38,5C o ms
-Signos de foco
FEBRIL AGUDA Identificar la causa de la fiebre y dar tratamiento
especfico
CON FOCO
Ensear a la madre pautas de alarma
Seguimiento en APS en 48 hs. con pediatra de
cabecera.
3
h e p t i c o s o c o n v a r i c e l a . P u e d e c a u s a r gastritis y h e m o r r a g i a g a s t r o i n t e s t i n a l
En caso de enfermedades exantemticas

(sospecha de sarampin o rubola) hacer la
denuncia epidemiolgica correspondiente e
iniciar acciones de bloqueo (vacunacin de
convivientes)
e i n h i b e l a f u n c i n p l a q u e t a r i a . D o s i s I O m k / k g / d o s i s c/6 h s . v a o r a l .
CLASIFICA C O M O
Lactante menor de 2 meses con

fiebre o hipotermia o
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Taquipnea (FR>60/min) o
-Tiraje subcostal grave o
-Aleteo nasal o
-Quejido o
-Abombamiento de la fontanela o
-Celulitis abdominal en regin
umbilical o
-Pstulas diseminadas o
-Supuracin de odo o
-Se mueve menos de lo normal o
-Palidez, cianosis o moteado trreo o
-Diarrea con deshidratacin
Nio mayor de 2 meses con fiebre y
-Cualquier signo de peligro en
general o
-Rigidez de nuca o
-Fontanela tensa (en < 18 meses) o
-Petequias generalizadas
TRATAMIENTO
SOSPECHA DE *Solicitar estudios complementarios (Hemograma,

SEPSIS
velocidad de eritrosedimentacin, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radiografa de trax,
hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
Si ha tenido fiebre por ms de 2 semanas referir

a consultorio peditrico para estudio de FIEBRE
PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Bibliografa
OPS/OMS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Gua Bsica para el nivel de referencia hospitalaria; Organizacin Panamericana de la
Mantener la lactancia materna
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
ingresara INTERNACIN
SOSPECHA
DE SEPSIS,
MENINGITIS,
MENINGOCOCCEMIA
ENFERMEDAD Tratar la fiebre

FEBRIL
Control clnico con mdico de APS en 24 hs.
Ensear a la madre pautas de alarma
*Paos tibios o paracetamol VO
*Solicitar estudios complementarios (Hemograma,

velocidad de eritrosedimentacin, PCR, orina,
leucocitos en materia fecal, radiografa de trax,
hemocultivos, puncin lumbar, otros cultivos)
*TEI: Ceftriaxona
*Bajar la fiebre (paracetamol o ibuprofeno)
Ingresar a INTERNACIN
Nio de 3 a 36 meses con fiebre y

-Sin signos de foco y
-Sin signos de peligro en general y
-T>39,5C
Nio mayor de 2 meses con fiebre y

-Sin signos de foco y
-T<39,5C
*Prevenir hipoglucemia
tratamiento emprico inicial (TEI): ceftriaxona o
cefotaxime+ampicilina
375J
SOSPECHA DE *OBSERVACIN EN GUARDIA

BACTERIEMIA
OCULTA
*Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin
(VES)
2 hemocultivos
*Urocultivo en < 8 meses ,T > 40C o fiebre de
ms de 48 hs.
*Coprocultivo en diarrea > 4 das o disentera
Bajar la fiebre con drogas antipirticas si es
mayor a 38,5C
Salud, Washington, DC 2001.

la Infancia; Organizacin Panamericana de la Salud; Washington, DC 2004.
Straface, R. Fiebre en Pediatra. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatra FUNDASAP
Ed., 2004
Celadilla ML, Maza I, Grosman A Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia, editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Nio y Adolescente de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) Ginebra, 2005.

Morell, B. "Manejo teraputico del nio febril" XCII Reunin Cientfica Sociedad Pediatra
de Andaluca Occid. y Extremadura, Badajoz, 2005.
Pediatra
65. Diarrea y deshidratacin
377J
EXAMEN FSICO:
M A R C E L A GOROSITO - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A
Y SOL FRANA
Para ello buscar los siguientes signos:
Definicin
1. A l t e r a c i n d e l p s i q u i s m o : l e t a r g a , i n c o n s c i e n c i a o i n q u i e t u d e i r r i t a -
E l i m i n a c i n d e 3 m s d e p o s i c i o n e s l q u i d a s o u n a sola c o n m o c o , p u s y
bilidad
sangre e n u n lapso de 2 4 h o r a s .
2. Enoftalmia
Fisiopatologa
4- N o puede beber o bebe m a l
3. S e d o a v i d e z a l b e b e r
1. S e c r e c i n a c t i v a d e a g u a y e l e c t r l i t o s m e d i a d a p o r
enterotoxinas
5. Pliegue c u t n e o a b d o m i n a l
2 . M a l a b s o r c i n de agua, e l e c t r l i t o s y n u t r i e n t e s s e c u n d a r i a a l e s i n del
6. R e l l e n o capilar
E x i s t e n o t r o s s i g n o s c o n m e n o r s e n s i b i l i d a d y e s p e c i f i c i d a d ( e s t a d o de las
enterocito
3. E x u d a c i n d e p r o t e n a s y s a n g r e h a c i a l a l u z i n t e s t i n a l p o r i n v a s i n d i -
mucosas, fontanela, l g r i m a s ) o de m s difcil i d e n t i f i c a c i n ( h i p o t e n s i n

arterial, o l i g u r i a ) . L o s pacientes c o n acidosis m e t a b l i c a p u e d e n presentar ta-
recta de la mucosa
quipnea, respiraciones amplias y profundas y reticulado ciantico en piel.
Cuadro clnico
L o s procesos secretores o malabsortivos p r o d u c e n deposiciones
poco
frecuentes, acuosas, a b u n d a n t e s , c o n t e n d e n c i a a l a d e s h i d r a t a c i n . L o s
1. M e n o r e s d e 3 m e s e s c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i n
p r o c e s o s invasivos p r o d u c e n d e p o s i c i o n e s f r e c u e n t e s p e r o escasas, c o n
2 . M a y o r e s de 3 m e s e s c o n d e s h i d r a t a c i n grave
sangre y m o c o . E n pacientes i n m u n o c o m p e t e n t e s
se a u t o l i m i t a e n u n
p e r o d o d e 5~7 d a s .
3. D i a r r e a p e r s i s t e n t e c o n c u a l q u i e r g r a d o d e d e s h i d r a t a c i n
4 - A c i d o s i s m e t a b l i c a grave
5- D e s h i d r a t a c i n h i p e r n a t r m i c a
Clasificacin
6. D e s n u t r i c i n d e I I o I I I g r a d o
D i a r r e a a g u d a ( < 1 4 d a s ) , p e r s i s t e n t e ( 1 4 a 3 0 d a s ) o c r n i c a (> 3 0 d a s ) .
7 I n m u n o d e f i c i e n c i a s p r i m a r i a s o s e c u n d a r i a s
L a s dos p r i m e r a s s o n g e n e r a l m e n t e de o r i g e n i n f e c c i o s o m i e n t r a s que l a
8. R a z o n e s s o c i a l e s
t e r c e r a r e s p o n d e a otras causas q u e r e q u i e r e n estudios m s e s p e c f i c o s p o r

consultorio externo.
Evaluacin clnica
s r i c o , estado c i d o - b a s e . Se s o l i c i t a n s l o e n pacientes c o n d e s h i d r a t a c i n
ANAMNESIS:
grave y n o se e s p e r a n l o s r e s u l t a d o s p a r a e l i n i c i o u r g e n t e d e l p l a n C . L a
1. H i s t o r i a a l i m e n t a r i a y a l i m e n t a c i n a c t u a l
d i s e n t e r a es i n d i c a c i n d e c o p r o c u l t i v o .
Hemograma,
2. Transgresiones alimentarias
3. C o e x i s t e n c i a d e i g u a l e s s n t o m a s e n o t r o s m i e m b r o s d e l a f a m i l i a
4 . Tratamiento reciente c o n antibiticos
5. Antecedentes de enteroparasitosis
eritrosedimentacin, orina completa, uremia,
ionograma
I n v a g i n a c i n i n t e s t i n a l , s o s p e c h a r e n p a c i e n t e de 6 meses a 2 a o s c o n ataque de
l l a n t o , p a l i d e z , v m i t o s y d e p o s i c i o n e s c o n sangre. E s p o s i b l e p a l p a r u n a m a s a
6. S n t o m a s a c o m p a a n t e s
a b d o m i n a l e n el c u a d r a n t e s u p e r i o r d e r e c h o . A c t u a r r p i d a m e n t e s o l i c i t a n d o
7. A t a q u e de l l a n t o y p a l i d e z ( p r e g u n t a r s l o si hay sangre e n h e c e s )
u n a ecografa a b d o m i n a l e i n t e r c o n s u l t a n d o c o n el c i r u j a n o p e d i t r i c o .
B s q u e d a clnica de otros focos infecciosos que p u e d e n comenzar c o n
d i a r r e a ( t i c o , u r i n a r i o y d e vas a r e a s i n f e r i o r e s ) .
\ 37& G u a r d i a Mdica %
T A B L A 65.1:
Pediatra
C L A S I F I C A C I N D I A G N S T I C A D E DIARREA Y D E S H I O R A T A C I ^ C O N E N F O Q U E DE R I E S G O
tomas generales ya q u e a c o r t a n l a d u r a c i n de la e n f e r m e d a d y r e d u c e n el
riesgo de c o m p l i c a c i o n e s graves. A d m i n i s t r a r f u r a z o l i d o n a I O mg/kg/da o
Dos de los signos siguientes:

* Letarga o inconsciencia
- Bebe mal
- No puede beber
- Enoftalmia
- El pliegue cutneo vuelve muy
lentamente
* Llenado capilar > 5 seg
DESHIDRATACION * Administrar Plan C (Grfico 65.1)

GRAVE
Dos de los signos siguientes:

- Intranquilo e irritable
- Enoftalmia
- Bebe vidamente, con sed
- El pliegue cutneo vuelve lentamente
* Llenado capilar 3 a 5 seg
ALGN GRADO DE * Administrar Plan B en la guardia (Grfico 65.1)

DESHIDRATACIN
* Indicar pautas de alarma
No hay suficientes signos para

clasificar el caso como algn grado de
deshidratacin o deshidratacin grave
trimetoprima/sulfametoxazol
( T M P / S M Z ) 6 a 8 mg/kg/da durante 5 das.
* Ingresar a internacin
G R F I C O 6 5 . 1 : TRATAMIENTO
TERAPIA DE REHIDRATACIN
[ D E S H I D R A T A C I N GRAVE"]
NO TIENE
DESHIDRATACIN
- Diarrea de 14 das o ms sin deshidratacin
DISENTERA
Y
(PLAN
*c ^ f ^ w ! ! S
DC
* Seguimiento en 5 das en APS
* Solicitar coprocultivo
* ATB apropiado durante 5 das
J^Sejujmiento en 5jjas en[APS^
S
Nota: Los signos marcados con * y cursivas indican shock hipovolmico

Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi". Versin Original del Ministerio
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
EXPANSIN
HlDRATACIN
T E R A P I A DE R E H I D R A T A C I N
ENDOVENOSA
O R A L (TRO) S A L E S D E
* A U M E N T A R LA FRECUENCIA
R I N G E R L A C T A T O 30
R P I D A (HER) o
HIDRATACIN
Y CANTIDAD D E LQUIDOS
ML/KG EN1 HORA
POR
7 5 M L / K G / 4 H S . (SE
(< 1 2 M E S E S )
SNG
EN 30MIN
(> 12 M E S E S )
ALIMENTACIN DEL NIO)

VOMITA, DESCANSAR
L U E G O 70 M L / K G
25-35 M L / K G / H
10' Y R E I N I C I A R
E N 5 H S . (< 12 M E S E S )
HASTA N O R M O H I -
Sl E S N E C E S A R I O
HS.
30' (> 12
SNG
DRATARLO
EN acidosis metablica grave ( P H < 7,20

B I C A R B O N A T O < 10 M E Q / L )
CORRECCIN CON BICARBONATO
1/6
M O L A R ( U N A PARTE DE
Sl
DURANTE
LENTAMENTE.
COLOCAR
LUEGO DE CADA
DEPOSICIN)
* C O N T I N U A R CON LA
ALIMENTACIN
* ENSEAR SIGNOS DE
POR
ALARMA
Contraindicaciones:
* SEGUIMIENTO CON EL
ENTERITIS, LEO, V M I T O S
P E D I A T R A E N 24 H S .
RESPIRATORIA
DIFICULTAD
GRAVE (PASA A
PLAN C S I N S H O C K )
DE SODIO
Y
BEBER
* O F R E C E R S H O (50-100 M L
GASTROCLISIS.
INCOERCIBLES,
REALIZAR
C0 H~
Y GOTEAR
S E REALIZA EN EL D O M I C I L I O
PARA
PUEDE
PREVIA
POLI ELECTROLTICA
Y/O
P A R T E S D E D E X T R O S A D O A L 5%) S E G N
Alimentacin
F R M U L A (5 M E Q / L x 0 , 5 X P E S O EN K G =
U n a vez h i d r a t a d o e l p a c i e n t e c o n t i n u a r c o n l a a l i m e n t a c i n p a r a
mantener
la n u t r i c i n y acelerar l a n o r m a l i z a c i n de las f u n c i o n e s intestinales. L a

lactancia m a t e r n a r e d u c e el riesgo de agravamiento o p r o l o n g a c i n de la d i a r r e a . A u m e n t a r l a c a n t i d a d d e las t o m a s y e n m a y o r e s d e 6 m e s e s
la d e n s i d a d de la dieta c o n alimentos n o lcteos (cereales s i n
MEQ
DE B I C A R B O N A T O 1 M O L A R ) E N 1 H O R A
PARA CALCULAR
EL G O T E O / M I N :
V O L U M E N A A D M I N I S T R A R X F A C T O R G O T E O (20 M A C R O 60 M I C R O )
aumentar
fibras,
TIEMPO DE A D M I N I S T R A C I N
harina
de m a z , a r r o z , pastas, s m o l a , c a r n e s , p a p a , batata) y agregado d e aceites

v e g e t a l e s p a r a a p o r t a r e l $0% d e l r e q u e r i m i e n t o
(SHO)
SOLUCIN
I . T e r a p i a de r e h i d r a t a c i n ( G r f i c o 6 5 . i )
3. U s o de antibiticos y antiparasitarios slo e n situaciones especficas
ORAL
REPETIR U N A VEZ
MESES)
2,. A l i m e n t a c i n
(PLANA)
SUERO FISIOLGICO O
EN
Tratamiento
B)
SIN
SHOCK
CON
SHOCK
DIARREA PERSISTENTE
SIN DESHIDRATACIN
DESHIDRATACIN
(PLAN C )
* Indicar Plan A para el hogar (Grfico 65.1)

Seguimiento en 24 hs. en APS
A L G U N GRADO DE
* Seguimiento en 24 hs.
- Diarrea de 14 das o ms con deshidratacin DIARREA PERSISTENTE GRAVE *
- Sangre en las heces
379J
calrico.
Antiparasitarios
S l o s i se h a e v i d e n c i a d o l a e x i s t e n c i a d e u n p a r s i t o . P a r a Giardia
lamblia,
Antibiticos
m e t r o n i d a z o l 15 m g / k g / d a e n 2 3 d o s i s , d u r a n t e 7 d a s o f u r a z o l i d o n a I O
L a s diarreas acuosas n o necesitan t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o . E n las diarreas
m g / k g / d a d u r a n t e 7 a I O d a s . P a r a Entamoeha
disentricas debe realizarse tratamiento antibitico si el paciente tiene s n -
5 0 mg/kg/da e n 3 dosis durante I O das.
histrica,
metronidazol 35a
! o
Pediatra
Bibliografa
Anamnesis:
Duffau, G. "Diagnstico y Tratamiento del Sdrome diarreico agudo". En: Meneghello R,

Fanta N, Paris M et al. Pediatra Meneghello. Buenos Aires: Ed. Panamericana, 1997.
OPS/OMS/UMCEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Salud, Washington, DC, 2001.
OPS Serie HCT/AIEPI 23-E Manual de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes
de la Infancia; Organizacin Panamericana de la Salud; Washington, DC, 2004.
Celadilla ML, Maza I, Grosman A, Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Preguntar
sobre:
1. A n t e c e d e n t e d e t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e f l i c o ( T C E )
2 . Sobredosis de m e d i c a m e n t o s
3. I n t o x i c a c i o n e s
4. Convulsiones
5- I r r i t a b i l i d a d c o n t i n u a
6. Patologas previas ( c o n v u l s i n febril, epilepsia, estreptococcia,
diabetes
infanto j u v e n i l , diarrea c o n sangre, enfermedades n e u r o m e t a b l i c a s )
Examen fsico:
Se b u s c a n los siguientes signos:
66. Letarga, coma y

convulsiones
SOL FRANA - MARCELA GOROSITO - A N A CALVO
Y ALEJANDRA O R E G L I A
I. I c t e r i c i a
2,. P a l i d e z i n t e n s a
3- E d e m a s p e r i f r i c o s
4 - Estado de c o n c i e n c i a
5- E r u p c i n c u t n e a p e t e q u i a l
6. F o n t a n e l a tensa
7. R i g i d e z d e n u c a
8. S i g n o s d e t r a u m a t i s m o
Definicin
craneoenceflico
9- P u p i l a s y r e f l e j o f o t o m o t o r a l t e r a d o s
L a l e t a r g a , e l c o m a y las c o n v u l s i o n e s s o n m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s de a l t e r a c i o n e s d e l e s t a d o d e c o n c i e n c i a y se l o s c o n s i d e r a s i g n o s d e g r a v e d a d
marcadores de la necesidad de a t e n c i n i n m e d i a t a d e l paciente.
IO. Postura anormal
Exmenes complementarios:
1. A l i n g r e s o : h e m o g r a m a , g l u c e m i a , i o n o g r a m a s r i c o , e s t a d o d e c i d o -
Evaluacin clnica
base, calcemia, u r e m i a , o r i n a c o m p l e t a
E l estado de c o n c i e n c i a p u e d e ser evaluado r p i d a m e n t e m e d i a n t e l a escala
2 . D e t e r m i n a c i n de drogas anticonvulsivantes e n pacientes epilpticos
AVDI.
3. Screening t x i c o s i c o r r e s p o n d e
G u a r d a r enjreezer
| Alerta, despierto
| Responde a la voz
| Responde al dolor
|| Inconsciencia, no responde a estmulos
E l n i o l e t r g i c o se m o s t r a r a n o r m a l m e n t e s o m n o l i e n t o s i n m o s t r a r
inters p o r lo que lo rodea.
U n a c r i s i s c o n v u l s i v a es l a e x p r e s i n c l n i c a d e u n a d e s c a r g a s i n c r n i c a , e x c e s i v a y p a r o x s t i c a d e u n g r u p o n e u r o n a l q u e se m a n i f i e s t a c o n
s n t o m a s motores, sensitivos, a u t o n m i c o s o psquicos, c o n o s i n p r d i d a
de c o n c i e n c i a .
5 - I O c c d e s u e r o , s i n E D T A , e n t u b o de v i d r i o c e r r a -
do h e r m t i c a m e n t e (previo centrifugado de la sangre) p a r a eventual

estudio m e t a b l i c o
4- P u n c i n l u m b a r e n pacientes c o n signos m e n n g e o s , encefalticos o
m e n o r e s d e 18 m e s e s . S e s o l i c i t a c i t o q u m i c o , e x a m e n d i r e c t o y c u l t i v o
de L C R ( T a b l a 6 6 . 1 )
5. T A C y/o R M I cerebral e n pacientes c o n T C E , convulsiones p r o l o n g a das, c o n v u l s i o n e s focales, a n o r m a l i d a d n e u r o l g i c a p r e v i a , s o s p e c h a de
masa ocupante
6. E l e c t r o e n c e f a l o g r a m a
epilepsia
( E E G ) e n convulsiones afebriles para buscar
3**
Pediatra 3^3/
TABLA 66.1: CARACTERSTICAS C I T O Q U M I C A S DIFERENCALES DEL L Q U I D O CEFALORRAQUDEO
(LCR)
P u e d e variar de a c u e r d o a l a edad del n i o . E n mayores de 2 meses ( T a b l a

Aspecto
66.2) y e n m e n o r e s de 2 meses. ( T a b l a 6 6 . 3 )
TRATAMIENTO
1. E s t a b i l i z a r l a s f u n c i o n e s v i t a l e s
A Va area:
M a n t e n e r e n d e c b i t o lateral o c o l o c a r la cabeza d e l p a c i e n t e h a c i a u n
c o s t a d o p a r a m a n t e n e r l a va a r e a p e r m e a b l e y f a c i l i t a r e l d r e n a j e d e
Presin
Clulas
Neutrfilos
Linfocitos
Protenas
Glucosa
Lmpido
9-12 cm H 0
< 10/mm
0%
100%
0,10-0,30g%
50% de la glucemia
2
Turbio
Aumentada
100-1 000/mm
60-100%
0-40%
Aumentadas
< 2/3 de la glucemia
3
Lmpido u opalescente
Aumentada
< 200/mm
0-40%
60-100%
Aumentadas
Normal 0 aumentada
3
Lmpido u opalescente
Aumentada
50-500/mm
0-50%
60-100%
Aumentadas
Descendida
3
secreciones y/o v m i t o s . S i hay T C E m a n t e n e r e n d e c b i t o d o r s a l , s u j e t a r e i m p e d i r el m o v i m i e n t o del cuello. S i v o m i t a p o n e r l o de costado
3. A n t i b i t i c o t e r a p i a e m p r i c a i n i c i a l E V a n t e s o s p e c h a d e m e n i n g i t i s
m a n t e n i e n d o l a cabeza alineada c o n e l c u e r p o .
(Tabla 6 6 . 2 )
A s p i r a r secreciones
orofarngeas
C o l o c a r c n u l a o r o f a r n g e a o S N G p a r a p r o t e g e r l a va a r e a
A d m i n i s t r a r oxgeno al I O O % (mascarilla c o n reservorio o intubac i n e n d o t r a q u e a l s i existe h i p o v e n t i l a c i n , a p n e a s o h i p e r t e n s i n
L o s n i o s c o n alteraciones de la conciencia siempre r e q u i e r e n
interna-
c i n . L a e x c e p c i n la constituyen los que s o n c o n o c i d o s c o m o portadores

de c o n v u l s i o n e s f e b r i l e s q u e p u e d e n s e r d a d o s d e alta u n a vez q u e c e d a l a
endocraneana)
B
t e m p e r a t u r a y s i e m p r e q u e se h a y a d e t e c t a d o e l f o c o i n f e c c i o s o c a u s a n t e y
Circulacin:
C o l o c a r venoclisis (de ser posible dos) para administrar suero d e x -
se a d m i n i s t r e e l t r a t a m i e n t o
adecuado.
trosado, drogas o expansores de acuerdo a la evaluacin clnica y
ABtA66.a: D I A G N S T I C O S
diagnstico probable
D e t e r m i n a r g l u c e m i a c o n cintas reactivas. H i p o g l u c e m i a :
dextrosa a l l O % a 2 , 5 "
a l $0%
1 0
administrar
m l / k g o dextrosa a l 2 5 % a 2 ~ 4 m l / k g o dextrosa
a 1 - 2 m l / k g p o r va p e r i f r i c a
Extraer sangre para laboratorio

C o n t r o l a r la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y a d m i n i s t r a r a n t i t r m i c o s y m e d i o s
fsicos si tiene fiebre
Paciente m e n o r de 18 meses que sufre crisis convulsivas afebriles r e currentes:
administrar piridoxina (vitamina B 6 ) I O O - 2 0 0 m g p o r
va E V
H i p o c a l c e m i a : corregir c o n gluconato de calcio al 5 % a 4 ml/kg E V o
hipomagnesemia:
c o r r e g i r c o n sulfato de m a g n e s i o al 5 0 % a 0 , 2 m i /
kgEV
2. A d m i n i s t r a r anticonvulsivantes (Grfico 6 6 . i )
Se p r e f i e r e el l o r a z e p a m p o r s u m e n o r efecto d e p r e s o r r e s p i r a t o r i o y m a y o r
d u r a c i n d e a c c i n . E n caso d e n o t e n e r acceso v a s c u l a r se p u e d e a d m i n i s t r a r
d i a z e p a m p o r va r e c t a l a 0 , 5 - 1
mg/kg.
S i l a c r i s i s c o n v u l s i v a se p r o d u c e p o r l a s u s p e n s i n d e l t r a t a m i e n t o
a n t i e p i l p t i c o h a b i t u a l se d e b e r a d m i n i s t r a r l a d r o g a f a l t a n t e .
C u a n d o la crisis n o revierte descartar lesiones estructurales,
mos, infecciones del S N C , alteraciones del metabolismo,
traumatis-
intoxicaciones.
DIFERENCIALES D E LETARGA, C O M A Y C O N V U L S I O N E S EN N I O S > D E
Signos o antecedentes de TCE, afebril

Antecedentes de ingestin de venenos, alcohol, txicos o
sobredosis de drogas, medicamentos, afebril
Hemorragia, taquicardia, hipotensin, pulso filiforme, signos
de deshidratacin grave o erupcin cutnea petequial, afebril
Fiebre, fontanela tensa, irritabilidad, rigidez de nuca, erupcin
cutnea petequial, puncin lumbar positiva
Palidez, sudoracn fra, glucemia baja (< 45 mg/dl), responde
a la administracin de glucosa, afebril
Polidipsia, poliuria, respiracin acidtica, hiperglucemia,
afebril
Edema perifrico o facial, hematuria, hipertensin arterial,
antecedente de estreptococcia, afebril
Antecedente de diarrea con sangre, oliguria, petequias,
palidez, afebril
Fiebre alta, edad de 6 meses a 5 aos, rpida recuperacin de
la conciencia, antecedentes previos de convulsiones breves en
estado febril, laboratorio normal
Convulsiones tnico clnicas generalizadas, coma posictal,
relajacin de esfnteres, afebril, crisis de ausencia
2 MESES
Traumatismo craneoenceflico
Intoxicacin
Shock
Meningitis
Hipoglucemia
Cetoacidosis diabtica
Glomerulonefritis aguda con
encefalopata
Sndrome urmico-hemoltico
Convulsin febril
Epilepsia
\ 3 4 G u a r d i a Mdica -
Pediatra
mmsmsm
PARMETROS
DIAGNSTICO
PROBABLE
Hemorragia intracraneana,
alteraciones metablicas
Kernicterus
Sepsis bacteriana
Prematurez, bajo peso de nacimiento, < 4 das

ictericia patolgica, palidez, < 4 das
Rechazo de la alimentacin, taquipnea, tiraje subcostal grave, aleteo
nasal, quejido, fiebre o hipotermia (T < 35,5), letarga, convulsiones
Llanto estridente, letarga, convulsiones, crisis de apnea, fontanela
abombada y tensa
Meningitis
G R F I C O 6 6 . i i TRATAMIENTO C R I S I S !
(CRISIS CONVULSIVA)
LORAZEPAM EV
DIAZEPAM EV
0,1-0,2 M G / K G / D O S I S
0,2-0,5 m g / k g / D O S I S EN BOLO SIN D I L U I R
(< 2 mg/min)
(< 2 m g / m i n - D O S i s M A X . 20 m g )
10*
FENITOINA
REPETIR LORAZEPAM
15-20 m g / k g / D o s i s - D O S I S M A X . g
0,1
(< 1 m g / k g / m i n )
MG/KG/DOSIS
15'
FENITONA
Bibliografa
Caraballo, R. "Convulsiones Febriles". En: Criterios de Atencin. Buenos Aires: Hospital de
Pediatra Prof Dr.juan Garrahan. 1997;(1); 161-163.
Galicchio M, S Galichio. "Status epilptico neonatal, del nio y del adolescente". En: Urgencias neurolgicas
en pediatra. Diagnstico y Tratamiento. (Comit de Neuropediatra
de la Sociedad de Pediatra de Rosario). Rosario, Argentina: UNR Editora; 2002.
Celadilla ML, Maza l, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
6T
EN S O L F I S I O L
(D. M X I M A 4 mg)
3^5/
Y C M P C f Floltiir
M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O - ALEJANDRA O R E G L I A
Y SOL FRANA
REPETIR DIAZEPAM
0,2 A 0,5
EN S O L F I S I O L
15-20 M G / K G / D O S I S - D O S I S M A X . I G
MG/KG/DOSIS
(D. M X I M A 20 mg)
(< 1 mg/kg/min)
Definicin
Las infecciones respiratorias s o n s u p r i n c i p a l causa. C o m p r e n d e n el resfro
c o m n y l a n e u m o n a (tos a g u d a ) , e l c r u p ( e s t r i d o r ) y la t u b e r c u l o s i s (tos
30'
REPETIR FENITONA
crnica).
R E Q U I E R E M O N I T O R E O ECG Y PA
(HASTA
40 mg/kg/24 hs)
Evaluacin clnica
50-60*
ANAMNESIS:
FENOBARBITAL EV + INTUBACIN
15-20
I . Signos generales de p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o alimentarse, v o m i t a t o d o
MG/KG/DOSIS
D O S I S M X . 1 0 0 0 mg
(ESTATUS REFRACTARIO)
lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d

- H INGRESO A UTI)
** En n e o n a t o s la droga de eleccin es fenobarbital 20 mg/kg EV en 10-15 min. sta dosis puede repetirse a los 10-15 min si la convulsin no ha cedido. Dosis de mantenimiento: 15 mg/kg/da. Dosis mxima:
40 mg/kg/da. Tambin se puede usar difenilhidantona 20 mg/kg/dosis EV a pasar a una velocidad de 1
mg/kg/min o lorazepam 0,05-0,1 mg/kg EV. Deben ser internados en neonatologa.
T A B L A 664: A N T I B I T I C O T E R A P I A . E M P R I C A I N I C I A L EV
SAO.":;
.-. ;
0- 1 mes
1- 3 meses
> 3 meses
ATB
Cefotaxima
+ ampicilina
Ceftriaxona
o Cefotaxima
+ Ampicilina
Ceftriaxona
o Cefotaxina
. Pos<s/KG/DrA| FRECUENCIA
200
200
100
200
200
100
200
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
c/ 8 hs.
cl 6hs.
c/12 hs.
c/ 6hs.
c/ 6hs.
c/12 hs.
c 6hs.
actual
2,. F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B g r a v e ( T a b l a 6 7 . 1 )
3. D u r a c i n d e l a t o s : a g u d a ( < a 3 0 d a s ) o c r n i c a (> 3 0 d a s )
4 . C a r a c t e r s t i c a s de la tos ( T a b l a 6 7 . 2 )
5. A n t e c e d e n t e s d e v a c u n a c i n : v e r i f i c a r C u d r u p l e , T r i p l e V i r a l y B C G
6. N o c i n de foco p a r a T B C
7. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a l e r g i a
EXAMEN FSICO:
Buscar los siguientes signos
1. L e t a r g a o i n c o n s c i e n c i a
2. Cianosis central
3. P a l i d e z g r a v e
3^6 G u a r d i a Mdica -
Pediatra
3 7J
S
4. Estridor
de l a n e u m o n a . E s c a s o v a l o r p a r a e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o . S e solicita
5- Q u e j i d o
r a d i o g r a f a t r a x f r e n t e , e l p e r f i l s l o e n caso de d u d a d i a g n s t i c a .
6.
4 . Pesquisa etiolgica: necesaria e n pacientes que ingresan a i n t e r n a c i n .
Cabeceo
7. A l e t e o N a s a l
Investigacin de a n t g e n o s virales p o r i n m u n o f l u o r e s c e n c i a e n aspirado
8 . T i r a j e : r e t r a c c i n de l a fosa supraesternal, s u p r a e i n f r a clavicular, e s -
n a s o f a r n g e o , h e m o c u l t i v o s y / o cultivo d e l q u i d o p l e u r a l e n caso d e
p a c i o s i n t e r c o s t a l e s y / o p a r e d i n f e r i o r d e l t r a x . E s t e l t i m o es e l t i r a j e
derrame.
5 E c o g r a f a : ante l a sospecha de d e r r a m e p l e u r a l y para el seguimiento del
s u b c o s t a l i n d i c a d o r de n e u m o n a grave.
paciente c o n pleuresa purulenta.
9 . T a q u i p n e a : d e p e n d e de la edad del n i o ( T a b l a 6 7 . 3 )
1 0 . T a q u i c a r d i a , tercer r u i d o y r i t m o de galope (indicadores de i n s u f i -
6. L q u i d o p l e u r a l : l a p u n c i n p l e u r a l r e q u i e r e u n a t c n i c a p r e c i s a ( T a b l a
6 7 . 4 ) y las c a r a c t e r s t i c a s c i t o q u m i c a s d e l m a t e r i a l p e r m i t i r n o r i e n t a r
ciencia cardaca)
11. Matidez a l a p e r c u s i n : s n d r o m e s de c o n d e n s a c i n c o n b r o n q u i o
sobre la naturaleza de la i n f e c c i n . ( T a b l a 6 7 . 5 )
p e r m e a b l e ( n e u m o n a ) , s i n b r o n q u i o p e r m e a b l e (atelectasia) o d e r r a m e
pleural
12. H i p e r s o n o r i d a d a la p e r c u s i n : bullas o neumotorax
Productiva
Seca
Perruna
Paroxstica
Nocturna
Con el ejercicio
1 3 . R a l e s c r e p i t a n t e s : s o n finos, se e s c u c h a n a l final d e l a i n s p i r a c i n y n o
se m o d i f i c a n c o n l a t o s
| TABLA
67.1: Factores de riesgo 1RAB |
< de 3 meses o
Inmunodeficiencias o
Cardiopatas congnitas o
Enfermedades pulmonares crnicas o
Prematurez o
Peso nacimiento < 2 500 g o
Desnutricin li III grado
0 a 2 meses
2 a 11 meses
12 meses a 5 aos
> 5 aos
FR > 60/min
FR>50/min
FR>40/min
FR>20/min
Entidades clnicas para diagnsticos diferenciales

pleural -
RESFRO COMN
Definicin: i n f e c c i n a g u d a a u t o l i m i t a d a p r o d u c i d a p o r a g e n t e s v i r a l e s .
neumatoceles-neumotrax
3. Pacientes c o n u n a P a C 0
Coqueluche, cuerpo extrao, neumonitis, bronquiolitis

Asma, sinusitis
Asma
TABLA 67.3: FRECUENCIA RESPIRATORIA S E G N EDAD
1. T o d o n i o c o n factores de riesgo para I R A B ( T a b l a 6 7 . i )

2. Radiografa de trax c o n imgenes multifo cales-derrame
Resfro comn, bronquitis, neumona

Traquetis, neumonitis
Crup viral o espasmdico
Fisiopatologa: p r o c e s o i n f l a m a t o r i o d e las m u c o s a s n a s a l , f a r n g e a y b r o n -
>45 mmHg
4 . Pacientes que n o hayan respondido al tratamiento antibitico para n e u -
quial.
Cuadro clnico: r i n o r r e a , o b s t r u c c i n n a s a l , e s t o r n u d o s y fiebre m o d e r a d a .
m o n a a m b u l a t o r i a i n i c i a d o 4 8 a 7 2 hs. antes
Tratamiento: a n t i p i r t i c o s , i n g e s t a d e l q u i d o s y a l i m e n t a c i n a d e c u a d a . A l i -
g. R a z o n e s sociales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
v i a r l a o b s t r u c c i n n a s a l i n s t i l a n d o gotas d e s u e r o
1 . H e m o g r a m a y r e a c t a n t e s d e fase a g u d a : d e v a l o r l i m i t a d o . L a l e u c o c i t o s i s
m a n u a l m e n t e las s e c r e c i o n e s .
fisiolgico
y aspirando
y la d e s v i a c i n a la i z q u i e r d a de la f r m u l a l e u c o c i t a r i a p u e d e n asociarse a
NEUMONA
i n f e c c i n b a c t e r i a n a . L a l e u c o p e n i a es m a r c a d o r d e g r a v e d a d .
Definicin: i n f e c c i n d e l p a r n q u i m a p u l m o n a r c a u s a d a p o r v i r u s y b a c t e r i a s
q u e se m a n i f i e s t a s e m i o l g i c a m e n t e c o m o u n s n d r o m e d e c o n d e n s a c i n .
2 . G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a .
3 . R a d i o g r a f a d e t r a x : si existe dificultad para obtenerla de manera rpida, nunca
retra-
sar el inicio del tratamiento antibitico. M u e s t r a m a g n i t u d , u b i c a c i n y e v o l u c i n
Fisiopatologa: se p r o d u c e i n f l a m a c i n a l v e o l a r y a l t e r a c i n d e l m e c a n i s m o
ventilacin / p e r f u s i n lo que repercute e n la hematosis.
V^
8 8
Cuadro clnico:
fiebre,
Pediatra 3 9
8
tos, t a q u i p n e a y/o tiraje subcostal. Este l t i m o signo
expresa m a y o r c o m p r o m i s o respiratorio y gravedad p u d i e n d o
coexis-
tir c o n aleteo nasal, q u e j i d o o cianosis. A l e x a m e n fsico l a t a q u i p n e a

identifica a u n g r a n porcentaje de nios pequeos c o n neumona,
r e s u l t a n d o s e r ms s e n s i b l e q u e l a auscultacin de l o s r a l e s c r e p i t a n tes. E l s n d r o m e d e c o n d e n s a c i n se m a n i f i e s t a e n n i o s m a y o r e s c o n
a u m e n t o d e las v i b r a c i o n e s v o c a l e s ( p a l p a c i n ) , m a t i d e z a l a p e r c u s i n y
a la a u s c u l t a c i n c o n d i s m i n u c i n d e l m u r m u l l o vesicular, rales c r e p i tantes y soplo t u b a r i o .
a m b u l a t o r i o ( T a b l a 67.8) o de i n t e r n a c i n ver ( T a b l a 67.6).
Tratamiento:
CRUP
Definicin:
o b s t r u c c i n a g u d a d e l a v a a r e a a l t a . E l s n t o m a t p i c o es e l
estridor.
Cuadros clnicos principalesj
tratamientos
TABLA
(Tabla67-7)
674** T C N C A D E P U N C I N
PLEURAL
Paciente sentado, con el brazo homolateral al sitio de puncin sobre la cabeza

y sostenido por un ayudante
Control de signos vitales
Lnea axilar media y 6- espacio intercostal
jeringa de 20 cc con aguja, 25/8 (en menor de 1 ao) 50/8 en mayor de un
ao
Antisepsia local y colocacin de campo estril
Infiltracin local en el sitio de puncin con xylocana al 1 %
Punzar inmediatamente por encima de la costilla inferior, en forma
perpendicular a la pared torcica. Aspirar suavemente el lquido que se enviar
para estudio citoqumico y bacteriolgico. Retirar aspirando y rotando el
mbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estril. Realizar radiografa despus del
procedimiento
Fuente: adaptado del "Consenso de Infecciones Respiratorias Bajas" de la Sociedad Argentina de Pediatra Arch. Argentinos de Pediatra, 1996;(94):4.
TABLA 67*5: O T O Q U M I C O L Q U I D O PLEURAL
ARMETROS
PH
Protenas (lquido/suero)
LDH (Ul)
I EXUDADO (EMPIEMA)
<7,20
>0,5
>200
<40
>10 000 (PMN)
Glucosa (mg/dl)
Leucocitos (mm3)
T R A S U D A D O (DER
>7,20
<0,5
<200
>40
< 10 000 (MNN)
T A B L A 67.6: TRATAMIENTO E M P R I C O I N I C I A L N E U M O N A S R A V E
< de 3 meses
> de 3 meses con factores de riesgo
* Cefotaxime (150 mg/kg/da) o

* Ceftriaxona (50 mg/kg/da) o
* Ampicilina (150 mg/kg/da) + Gentamicina (5 mg/kg /da)
* Cefuroxime (150 mg/kg/da)
Dbstruccin
Edad pico
Etiologa
rdromos
Supragltica
4 aos
Bacteriana
NO
Subgltica
1 a 2 aos
Atpica?
NO
Zomienzo
ostura
Repentino y rpido agravamiento

Sentada, cabeza hacia adelante, boca
abierta, mandbula protruida y lengua hacia
afuera
S
Alta
Brusco nocturno
Supina
3abeo
iebre
Subgltica
1 a 2 aos
Viral
S (24 a 72 hs. previas con
rinitis, tos y/o fiebre)
Gradual
Supina
NO
NO
fos
Hmeda o ausente
Perruna
atamientos En quirfano con anestesista y especialista Sesiones de vapor de
ORL. Paciente en posicin supina,
agua.
administrar anestsico inhalado, ventilar
Con antecedentes
con mascarilla con ligera presin positiva. atpicos indicar
Establecer una va area artificial por
difenhidramina 2 a 4
intubacin (tubo 2 veces por debajo del
mg/kg/da cada 6 hs.
normal para la edad). No administrar
va oral.
relajantes musculares.
Si el crup es ms
Se administra antibitico sistmico
severo agregar
adecuado durante 14 das.
betametasona VO 3
das
:
- No puede beber o alimentarse o

-Vomita todo o
- Convulsiones o
- Letrgia o inconsciencia o
-Tiraje subcostal o
- Estridor en reposo o
Cianosis central o
Factores de riesgo IRAB grave
-Taquipnea
(* Si tiene sibilancias aplique primero
el algoritmo del captulo Sndrome
Obstructivo Bronquial y vuelva a
evaluar)
- Ningn signo de neumopata o

enfermedad muy grave
NO
Moderada
Perruna
Sesiones de vapor de agua
Si el crup es ms severo
agregar betametasona VO
3 das
Ingresara internacin
* Administrar 0 -flujo 6 It/min
ENFERMEDAD
* Colocar hidratacin parenteral de
MUY GRAVEO
mantenimiento
NEUMONA GRAVE * Administrar antitrmico (paracetamol 2
O CRUP GRAVE
gotas/kg/dosis)
* Exmenes complementarios
*lnterconsultas con especialistas
*lniciar tratamiento emprico con
antibiticos
r
* Antibitico para neumona de la

comunidad durante 10 das (amoxiclina
80-100 mg/kg/da c/8 hs. VO)
* Estudios complementarios (no
NEUMOPATIA
indispensable)
* Medidas generales
* Seguimiento en 48 hs. en APS (atencin
primaria de la salud)
TOS, RESFRIO o * Medidas de apoyo en el hogar
BRONQUITIS
* Seguimiento en 5 das si no mejora
* Si tiene tos hace 30 das o ms referir
a consultorio externo para estudio de
tos crnica (TBC, asma, enfermedad
fibroqustica)
Pediatra 39^/
Bibliografa
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch. Argentinos de Pediatra, Buenos Aires,
1996;(94):4.
Benguigui Y, Lpez A, Schmunis G, Yunes J. Infecciones Respiratorias en Nios Organizacin
Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud, Washington, DC, 1997.
0PS/0MS/UNICEF Serie HCT/AIEPI 23.E Enfermedades Prevalentes graves de la Infancia
Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
Cuadro clnico
Se d e f i n e n tres entidades c l n i c a s :
1. B r o n q u i o l i t i s : p r i m e r episodio de sibilancias e n m e n o r e s de 2 a o s
producida por Virus Sincitial Respiratorio
(VSR).
2 . B r o n q u i t i s O b s t r u c t i v a R e c u r r e n t e ( B O R ) : dos o m s episodios de
sibilancias e n u n n i o m e n o r de 2 a o s . P u e d e n estar asociados'a v i r u s ,
ser u n a p r e s e n t a c i n d e l asma b r o n q u i a l o c o n s t i t u i r u n a o b s t r u c c i n
b r o n q u i a l s e c u n d a r i a a otras p a t o l o g a s . R e q u i e r e estudio p o r c o n s u l t o r i o
externo peditrico.
3. A s m a B r o n q u i a l : enfermedad p u l m o n a r inflamatoria crnica persist e n t e c a r a c t e r i z a d a p o r l a o b s t r u c c i n d e l a va a r e a y p o r h i p e r r e a c t i v i d a d
frente a diversos estmulos.
68. Sndrome obstructivo

bronquial
ALEJANDRA O R E G L I A - M A R C E L A G O R O S I T O - A N A C A L V O
T A B L A 68.1: PUNTAJE D E TAL

Uso A C C E S < s a i
No
No
30-45
Fin espiracin
Tiraje intercostal
45-60
Inspir./Espir.
Tiraje generalizado
>60
Audibles a distancia
Tiraje generalizado + aleteo nasal
FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria
FC ( L A T / M N )
FR ( R P M )
<120
120-140
140-160
>160
<30
SIBILANCIAS
PUNT
0
1
2
3
Y S O L FRANA
Evaluacin clnica
Definicin
ANAMNESIS:
C u a d r o caracterizado p o r tos, sibilancias y e s p i r a c i n p r o l o n g a d a , p r o d u -
1. S i g n o s g e n e r a l e s d e p e l i g r o : n o p u e d e b e b e r o a l i m e n t a r s e , v o m i t a t o d o
c i d o p o r d i f e r e n t e s c a u s a s . E l n i o es t r a d o a l a c o n s u l t a p o r t o s , a g i t a c i n
y/o d i f i c u l t a d p a r a r e s p i r a r .
lo que ingiere, convulsiones durante la e n f e r m e d a d actual

2 . C o m i e n z o b r u s c o de los s n t o m a s o antecedentes de
atragantamiento:
entre los 6 meses y 3 a o s puede fallar la f u n c i n d e l esfnter larngeo
Fisiopatologa
por i n m a d u r e z n e u r o m u s c u l a r y producirse la aspiracin de u n cuerpo
Se r e c o n o c e n cuatro m e c a n i s m o s p r i n c i p a l e s :
e x t r a o . F r e n t e a esta s o s p e c h a a c t u a r r p i d a m e n t e s i g u i e n d o e l A l -
I. I m p a c t o d e u n c u e r p o e x t r a o o a s p i r a c i n d e sustancias e x t r a a s ( r e f l u j o
goritmo I .
gastr o e s o f g i c o , fstula t r a q u e o e s o f a g i c a , e n f e r m e d a d
fibroqustica)
2,. E f e c t o c i t o p t i c o v i r a l d i r e c t o y e f e c t o i n d i r e c t o m e d i a d o p o r m e c a n i s m o s
i n m u n o l g i c o s c o n i n f l a m a c i n , e d e m a y a c u m u l a c i n de secreciones e n
la luz b r o n q u i o l a r ( b r o n q u i o l i t i s )
3 . I n f l a m a c i n c r n i c a de la p e q u e a va a r e a q u e i n c l u y e la c o n t r a c c i n
3. Antecedentes personales patolgicos: enfermedad

pncreas, displasia b r o n c o p u l m o n a r ,
gastroesofgico
4 . F a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B grave ( T a b l a 6 J . I y ver captulo Tosj

5. A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s o p e r s o n a l e s d e a s m a o a l e r g i a
del m s c u l o liso b r o n q u i a l , edema de la m u c o s a e h i p e r s e c r e c i n de
6 . C a r a c t e r s t i c a s d e l a t o s ( T a b l a 6 7 . 2 y ver captulo Tosj
m o c o (asma)
7- N o c i n d e f o c o p a r a T B C .
4 . C o m p r e s i n externa p o r adenomegalia o m a l f o r m a c i n ( T B C , l i n f o m a ,
anillo vascular)
fibroqustica
del
cardiopata congnita, reflujo
estridor)
estridor)
\^39
Pediatra
393J
EXAMEN FSICO:
B u s c a r los siguientes signos:
A T R A G A N T A D I ENTO O ASPIRACBQN
1. C r i s i s d e a p n e a s : i n t e r r u p c i n d e l a r e s p i r a c i n > 2 0 s e g c o n F R <
IOO ciclos/min y/o cianosis.
2 . Puntaje de T a l : debe determinarse frente a todo paciente c o n s n d r o m e
(OBSTRUCCIN
COMPLETA)
obstructivo b r o n q u i a l . Sirve p a r a evaluar l a gravedad clnica del c u a d r o

y adoptar medidas teraputicas. (Tabla 6 8 . i )
T A B L A 6 8 . 2 : C L A S I F I C A C I N D I A G N S T I C A D E SOB
SIGNOS
- Puntaje de Tal 9 > o

-Apneas o
- Peso al nacer < 2 500go
- Displasia broncopulmonar o
- Cardiopata congnita o
- Enfermedad fibroqustica del pncreas o
- Factores de riesgo IRAB grave
Puntaje de Tal 5-6-7-8
CLASIFICA C O M O
( Tos Y
ESFUERZO EFICAZ)
Tos
INEFICAZ
RX. T R A X I N S P - E S P
CIANOSIS
CON E N F O Q U E DE RIESG
INCONSCIENCIA
(
VIGILANCIA
DECUB.
LATERAL Y RX. CERVICAL
I TRATAMIENTO
* Ingresara internacin
* Descartar atragantamiento
SINDROME
* Aspirar secreciones (con oliva o sonda)
OBSTRUCTIVO
BRONQUIAL GRAVE * Administrar 0 -flujo 6 It/min
* Administrar (3 agonistas (Tabla 13.19)
* Corticoides (en B0R o asma (Grfico 13.5)
* Colocar SNG si FR es > 60 ciclos/min o
hidratacin parenteral si es > 80 ciclos/min
* Solicitar estudios complementarios
* Aplicar flujograma de decisin (Grfico
13.5)
SOB MODERADO
- Puntaje de Tal < 5
( O B S T R U C C I N INCOMPLETA)
ESTRECHA")
BRONCOSCOPIA
(
MANIOBRA
FLEXIBLE:
PESOBSTRUCCSN")
DIAGNSTICA
RGIDA: TERAPUTICA
SOB LEVE
* Cuidados en el hogar
* Administrar (3 en aerosol o nebulizacin
cada 6 hs.
* Seguimiento en 24 hs.
* Si tiene BOR referir a consultorio externo
para estudio
2
Fuente: adaptado del "Cuadro de Procedimientos de la Estrategia Aiepi" Versin Original del Ministerio
de Salud de la Provincia de Santa Fe, agosto 1998.
M E N O R DE 1 A O : C O L O Q U E A L L A C T A N T E S O B R E S U M U S L O
EN D E C B I T O
LA C A B E Z A M S B A J A Q U E E L T R O N C O . G O L P E A R 5 V E C E S E N Z O N A
CON
EL T A L N
SUPINO
D E LA M A N O .
Y CON 2 DEDOS
Sl L A O B S T R U C C I N P E R S I S T E ,
OPRIMA
5 VECES
E N LA L N E A
CAMBIE
MEDIA
VENTRAL,
INTERESCAPULAR
DECBITO
U N A DISTANCIA
D E L A N C H O D E U N D E D O P O R D E B A J O D E L P E Z N . Sl L A O B S T R U C C I N
PERSISTE,
R E V I S E L A B O C A Y E L I M I N E E L C U E R P O E X T R A O C O N P I N Z A S D E M A G I L L . Sl N O R E S P I R A
V E N T I L A R Y R E P E T I R LA S E C U E N C I A .
M A Y O R DE 1 A O : C O N E L N I O S E N T A D O , A R R O D I L L A D O 0 A C O S T A D O A P L I Q U E 5
G O L P E S EN LA E S P A L D A C O N EL T A L N
D E LA M A N O .
SL L A O B S T R U C C I N
PERSISTE,
C O L O Q U E S E D E T R S D E L N I O Y R O D E L O C O N S U S B R A Z O S , CIERRE LA M A N O
F O R M A N D O U N P U O , P O N G A LA O T R A M A N O
A R R I B A EN EL A B D O M E N .
OBSTRUCCIN
ENCIMA
REPITA ESTA M A N I O B R A
PERSISTE EXAMINE
DEL P U O Y EMPUJE
DE HEIMLICH
HACIA
5 V E C E S . SL L A
LA B O C A Y E X T R A I G A EL C U E R P O E X T R A O V I S I B L E
SL N O R E S P I R A V E N T I L A R B O C A A B O C A Y R E P E T I R S E C U E N C I A .
N o es n e c e s a r i o t e n e r i n f o r m e s de estudios c o m p l e m e n t a r i o s p a r a
iniciar tratamiento en guardia.
1. T o d o n i o c o n f a c t o r e s d e r i e s g o p a r a I R A B ( T a b l a 6 7 . i )
I. H e m o g r a m a : h a b i t u a l m e n t e
2 . P u n t a j e de T a l 9 m s
normal
S>. R a d i o l o g a : l a r a d i o g r a f a d e t r a x n o es i m p r e s c i n d i b l e s i n o existe d u d a
d i a g n s t i c a . E l signo m s c o n s t a n t e es l a h i p e r i n s u f l a c i n . P u e d e n observarse
engrosamiento p e r i b r o n q u i a l , infiltrados perihiliares bilaterales, reas de
c o n s o l i d a c i n parenquimatosa e n parches,
atelectasias
3. G a s e s e n s a n g r e : c u a n d o se s o s p e c h e i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a
4 . P e s q u i s a e t i o l g i c a : n o es n e c e s a r i a e n p a c i e n t e s
ambulatorios.
3- N i o s q u e m a n t e n g a n u n p u n t a j e d e T a l d e 6 m s l u e g o d e 3 h s . d e
tratamiento c o n p - 2 agonista e n guardia
4 . R a z o n e s sociales
\394
Tratamiento ( G r f i c o s
GRFICO
Pediatra
68.1, 68.2 y 68.3 y Tabla 68.2)
68.2r F L U J G G R A M A
Benguigui Y, Lpez A, Schmunis G, YunesJ. Infecciones Respiratorias en Nios Organizacin

Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud; Washington, DC, 1997.
PARA T R A T A M I E N T O I N I C I A L E N G U A R D I A
D E S N D R O M E OBSTRUCTIVO BRONQUIAL
FLUJOGRAMA DE DECISION
Celadilla ML, Maza I, Grosman A. Traduccin y Adaptacin para la Argentina de AIEPI Enfermedades Graves de la Infancia editado por el Departamento de la Salud y Desarrollo del
S N D R O M E BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
(EVALUACIN
HORA o
INICIAL)
1L
INGRESO
TAL DE INGRESO
(TAL
4 o MENOS)-
(SIN
FIEBRE, DESPIERTO, S I N 0 . LOM S T R A N Q U I L O
DOMICILIO
(CON CITACIN
PL
E N 24 H S )
POSIBLE)
f TAL
MS)
[INTERNACIN]
5 - 6 - 7 - 8)
3 S E R I E S D E (3 C A D A 20 M I N U T O S
2
( O X l ' G E N O S O B R E 7 U 8) D U R A N T E 1 H O R A
(2DA
HORAI
(TAL
5 O MENOS) ^
EVALUACIN)
->(TAL 9 0 M S )
(TAL6-7-8)
(DOMICILIO)
(INTERNACIN)
3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S
2
( O X G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 2 H O R A S
HORA 2
[TAL5 o
(3RA
EVALUACIN)
- > (TAL
MENOS
MS)
[TAL6-7-8)
(INTERNACIN)
(DOMICIL
3 S E R I E S D E p C A D A 20 M I N U T O S
2
( O X G E N O S O B R E 7 u 8) D U R A N T E 3 H O R A S
HORA 3
(TAL5 o
MENOS]
Mr
( E V A L U A C I N FINAL)
>> (TAL
(DOMICILIO)
6 o MS)
(INTERNACIN)
Fuente: adaptado del "Algoritmo de hospitalizacin" abreviada para SOB del Ministerio de Salud y
Medioambiente de la Nacin, Buenos Aires, 2003.
NOTA: En caso de BOR o asma se puede administrar prednisona 0,5-1 mg/kg/da va oral o hidrocortisona
25 mg/kg/da - EV/IM respectivamente.
a) Conectar el aerosol de salbutamol a la aerocmara. Aplicar

la mascarilla sobre la nariz y boca del nio sentado. Se efectan 2 disparos de la siguiente manera:
administrar 1 puff por vez, y esperar 10 segundos (sin retirar la mascarilla) luego de cada puff o
b) Conectar el nebulizador al oxgeno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto y administrar
salbutamol en solucin para nebulizar al 0,5% (dosis de 1 gota/kg) diluida en 3 mi de solucin
fisiolgica. La nebulizacin debe durar 10 minutos.
* A D M I N I S T R A C I N DE (3 A G O N I S T A S :
2
Bibliografa
Gonzlez Pena H, Ferrero F, Ossorio MF, Grenoville M. "Consenso sobre Infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 aos". Arch. Argentinos de Pediatra
1996;(94):4.
39SJ
Buenos Aires,
ROBERTO P A R O D I - M A R A SOLEDAD M A R O N I
Introduccin
E l s n d r o m e n e u r o l p t i c o maligno ( S N M ) , a pesar de su baja i n c i d e n cia, reviste g r a n i m p o r t a n c i a c l n i c a d e b i d o a s u elevada gravedad. E s u n a
c o m p l i c a c i n r e l a t i v a m e n t e r a r a p e r o p o t e n c i a l m e n t e fatal asociada al uso
de drogas n e u r o l p t i c a s . S e trata d e u n a r e a c c i n adversa i d i o s i n c r s i c a ,
caracterizada p o r h i p e r t e r m i a , rigidez m u s c u l a r , elevacin de los valores
sricos de creatinquinasa ( G K ) e inestabilidad a u t o n m i c a .
Epidemiologa
L a tasa d e i n c i d e n c i a v a r a d e 0 , 0 2 a 3 % e n t r e l o s p a c i e n t e s q u e t o m a n m e d i c a c i n n e u r o l p t i c a . L a m o r t a l i d a d es d e l I O a l 3 0 % . S e p r e s e n t a t a n t o e n
h o m b r e s c o m o e n m u j e r e s . H a sido descripto e n adultos y n i o s a u n q u e la
m a y o r a de l o s casos se o b s e r v a e n a d u l t o s m a y o r e s , v a r o n e s , l o q u e c o i n c i d e
c o n el mayor uso de m e d i c a c i n n e u r o l p t i c a .
Medicacin asociada
L a m a y o r a d e l o s a g e n t e s n e u r o l p t i c o s se h a n a s o c i a d o c o n l a p r o d u c c i n
d e l s n d r o m e . L o s f r m a c o s d e n o m i n a d o s t p i c o s de alta p o t e n c i a s u e l e n
s e r m s f r e c u e n t e m e n t e l o s r e s p o n s a b l e s d e s t e , s i n e m b a r g o , las d r o g a s d e
b a j a p o t e n c i a y las n u e v a s f o r m a s l l a m a d a s a t p i c a s t a m b i n h a n s i d o i m p l i c a d a s a s c o m o l o s a n t i e m t i c o s . S e h a n r e p o r t a d o casos p o r a n t i d e p r e s i v o s
tricclicos. ( T a b l a 69.1)
Patognesis
E l m e c a n i s m o d e a p a r i c i n es c o n s e c u e n c i a d e l a n t a g o n i s m o s o b r e r e c e p t o res d o p a m i n r g i c o s a n i v e l d e l sistema n e r v i o s o c e n t r a l y s e c u n d a r i a m e n t e ,
p o r el i n c r e m e n t o c e n t r a l de s e r o t o n i n a y n o r a d r e n a l i n a , c r e a n d o u n dese q u i l i b r i o de d o p a m i n a y u n estado h i p o d o p a m i n r g i c o r e s p o n s a b l e de l a
rigidez muscular, temblores extrapiramidales e hipertermia.
Psiquiatra 399^
T A B L A 69.3: ALTERACIONES D E L A B O R A T O R I O
| TABLA 69.1; M E D I C A C I O N E S NEUROLEPTICAS A S O C I A D A C O N S N M

NEUROLPT)COS TPICOS
Haloperidol (+++)
Clorpromazina (++)
Flupenazina (++)
Levomepromazina (+)
Loxapina (+)
+++ ms comnmente asociado
N E R O L E P T I C O S ATfPiCQS]
Clozapina (+)
Olanzapina (+)
Quetiapina (+)
Risperidona (+)
Aumento de CK>1 000 Ul/L

Leucocitosis > 10 000 hasta 40 000 /mm
Moderada elevacin de lctico deshidrogenasa, enzimas hepticas y
fosfatasa alcalina
Alteracin de la funcin renal
Mioglobinuria
Disminucin del hierro srico
3
Metodologa de diagnstico
Factores de riesgo
Factores psicolgicos y medioambientales h a n sido propuestos c o m o p r e d i s p o n e n t e s al d e s a r r o l l o d e l s n d r o m e . L o s m s i m p o r t a n t e s s o n l a d e s h i d r a t a c i n y e l u s o d e altas d o s i s d e m e d i c a c i n , e n e s p e c i a l p o r va i n t r a m u s c u l a r .
S i b i e n se t r a t a d e u n a r e a c c i n i d i o s i n c r s i c a , e l r p i d o c a m b i o e n l a
d o s i s d e n e u r o l p t i c o es e l m a y o r f a c t o r d e r i e s g o p a r a e l d e s e n c a d e n a m i e n to d e este s n d r o m e . O t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o s u g e r i d o s s o n l a s f o r m a s d e
depsitos; el u s o de otras m e d i c a c i o n e s ,
especialmente
el litio, la brusca
s u s p e n s i n de m e d i c a c i n a n t i p a r k i n s o n i a n a , los t r a s t o r n o s afectivos, e l
alcoholismo, el s n d r o m e orgnico cerebral o injuria cerebral previa, los
d e s r d e n e s extrapiramidales y la deficiencia de h i e r r o .
S i b i e n e l d i a g n s t i c o d e l S N M n o es d e e x c l u s i n , d e b e n d e s c a r t a r s e o t r a s
e n t i d a d e s q u e p u e d e n c o n f u n d i r s e c l n i c a m e n t e y c u y o t r a t a m i e n t o es p o r
completo diferente.
Las alteraciones e n el laboratorio son inespecficas. ( T a b l a 6 9 . 3 )
Las imgenes del sistema nervioso central y el examen del lquido cefalorraqudeo son habitualmente
Laboratorio: h e m o g r a m a completo, iones sricos, calcemia,
U n estudio de i m g e n e s del sistema nervioso central debe realizarse, ya
L a s f o r m a s d e p r e s e n t a c i n y e l c u r s o d e este s n d r o m e s o n m u y v a r i a b l e s ,
desde u n i n i c i o t o r m e n t o s o y p o t e n c i a l m e n t e
letal a u n c u a d r o relativa-
mente benigno.
E s t p i c o q u e se d e s a r r o l l e l u e g o d e 2 4
7 2 horas d e l c o m i e n z o de la
m e d i c a c i n o de u n a u m e n t o de dosis. Se h a n descripto formas m s i n s i diosas, p u d i e n d o desarrollarse e n t r e I O a 2 0 das p o s t e r i o r e s a l i n i c i o d e l
sea t o m o g r a f a o r e s o n a n c i a , s e g u i d a d e u n a p u n c i n l u m b a r .
E n c a s o s s e l e c c i o n a d o s , se s o l i c i t a n h e m o c u l t i v o s y d e t e r m i n a c i o n e s d e
f r m a c o s y drogas e n sangre y o r i n a .
Complicaciones
L a s c o m p l i c a c i o n e s s o n f r e c u e n t e s y severas i n c l u s o f a t a l e s . ( T a b l a 6 9 . 4 )
t r a t a m i e n t o p o r va o r a l , o a u n t e n e r u n a l a t e n c i a m s p r o l o n g a d a e n e l caso
de f o r m u l a c i o n e s de d e p s i t o .
| TABLA 694.a;
Fiebre
Rigidez muscular
Aumento de la CK
CRITERIOS D I A G N S T I C O S ]
[ CRITERIOS M E N O R E S
Leucocitosis
Alteraciones de conciencia
Disautonoma
L o s principales sntomas incluyen hipertermia (temperatura mayor a
38.5C),
magnesemia,
f u n c i n r e n a l y h e p t i c a , gases e n s a n g r e , d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e C K
y anlisis de o r i n a .
| CRITERIOS MAYORES
normales.
TABLA 69.4: C O M P L I C A C I O N E S
Deshidratacin
Disbalance hidroelectroltico
Rabdomilisis
Falla renal aguda
Arritmias
Miocardiopata
Infarto agudo de miocardio
Trombocitopenia
Trombosis venosa profunda
Coagulacin intravascular diseminada
Tromboflebitis
Insuficiencia respiratoria
Rigidez de la pared torcica
Neumona aspirativa
Tromboembolismo pulmonar
Falla heptica
Convulsiones por hipertermia y/o alteraciones metablicas
Fascitis por E. coli
Sepsis
r i g i d e z m u s c u l a r y a u m e n t o de los valores s r i c o s de C K . E n a u s e n c i a
de estos s n t o m a s d e b e r a d u d a r s e d e l d i a g n s t i c o . O t r o s s n t o m a s : c a m b i o s e n
e l estado m e n t a l , q u e o s c i l a n desde la a g i t a c i n a l c o m a , d i s f u n c i n a u t o n m i c a
c o m o taquicardia, diaforesis, taquipnea y anormalidades e n la p r e s i n arterial,
usualmente h i p e r t e n s i n arterial. C o n menos frecuencia p u e d e n presentarse
c o n o p i s t t o n o , convulsiones, signo de B a b i n s k i , c o r e a y trismus.
L o s p o d e m o s d i f e r e n c i a r d e n t r o de dos categoras, aquellas
condiciones
relacionadas c o n el S N M y aquellas n o relacionadas. ( T a b l a 6 9 . 5 )
J J j J ^ J ^ ^ T A B L A ^ s : D I A G N S T I C O S
Ho RELACIONADAS A L S N M
DIFERENCIALESI^^^^^^^J
RELACIONADAS A L S N M
Infecciones del sistema nervioso central (SNC)

Infecciones sistmicas
Golpe de calor
Ttanos
Vasculitis del SNC
Convulsiones
Hidrocefalia aguda
Lesin aguda del cordn espinal
Distona aguda
Sndrome serotoninrgico
Hipertermia maligna
Catatona maligna
Sndrome relacionado a otras drogas
Tratamiento
70. Estados delirantes a;

psicosis ai
JUAN MIGUEL ACOSTA
Definicin
S n d r o m e s e n l o s q u e , d e f o r m a s b i t a , d e s d e h o r a s h a s t a u n a s s e m a n a s , se
suscita l a e c l o s i n de i d e a c i n delirante y a l u c i n a c i o n e s .
Fisiopatologa
A n t e l a s o s p e c h a d e este c u a d r o , d e b e p r o c e d e r s e e n f o r m a i n m e d i a t a a s u s -
C a u s a d o s p o r d i v e r s a s e t i o l o g a s d e n t r o d e las q u e se e n c u e n t r a n l a s e n -
p e n d e r el f r m a c o i n v o l u c r a d o . E l paciente debe ser i n t e r n a d o e n u n i d a d
fermedades psiquitricas, abuso de sustancias, reacciones txicas a m e d i -
de c u i d a d o s i n t e n s i v o s p a r a s u m o n i t o r i z a c i n :
camentos, exposicin a productos industriales, trastornos metablicos,

deficiencias nutritivas, e n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s , etc. L a fisiopatologa
se c o r r e s p o n d e c o n l a e t i o l o g a d e c a d a c a s o . ( T a b l a 7 0 . 1 )
Hidratacin para mantener euvolemia

Correccin de los trastornos hidroelectrolticos
Asegurar la estabilidad cardiorrespiratoria
Disminuir la fiebre
Disminuir la presin arterial
Profilaxis de las trombosis
Benzodiacepinas para controlar la excitacin
Tratamiento especifico
lili
Mana
Depresin
Trastornos afectivos atpicos (bipolar mixto, esquizoafectivo)
Esquizofrenia (debut o recada)
Trastorno esquizofreniforme
E l t r a t a m i e n t o e s p e c f i c o es d i s c u t i d o , n o se h a o b s e r v a d o d i f e r e n c i a e n l a
m o r t a l i d a d , a u n q u e se l o g r a a c o r t a r l a d u r a c i n d e l o s s n t o m a s .
D a n t r o l e n o : dosis 1-2 m g E V e n b o l o . Se p u e d e repetir cada diez m i nutos hasta q u e d i s m i n u y a l a fiebre. D o s i s m x i m a d i a r i a I O m g
B r o m o c r i p t i n a : dosis 2 , 5
_ I
g c u a t r o veces p o r d a p o r v a o r a l
A m a n t a d i n a : dosis i n i c i a l d e I O O m g p o r va o r a l c o n u n m x i m o d e
200
mg/da
Bibliografa
Pelonero A, Levenson j, Pandurangi A. "Neuroleptic malignant sndrome: a review".
Psychiatric services 1998;49:1163-1172.
Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horber R. "Neuroleptic malignant syndrome". Br J Anaesth

2000;85:129-135.
Chandran GJ, JR Miklder. "Neuroleptic malingnant syndrome: case report and discussion".
Canadian Medical Association. 2003;2:169.
Reulbach U, Duetsch C, Biermann T. "Managing an effective treatment for Neuroleptic Malignant Syndrome". Critical Care 2007;11:R4.
Fenilciclidina y alucingenos (intoxicacin aguda-, flashbacks)

Cocana
Anfetaminas
Marihuana
Abstinencia de alcohol (en particular con alucinosis)
Abstinencia de hipnticos sedantes
Anticolinrgicos
Frmacos cardacos: toxicidad por digital, procainamida, prazosin, captopril
Agonistas dopaminrgicos: levodopa, amantadina, bromocriptina, pergolida y lisurida
Glucocorticoides y hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Antinflamatorios no esteroides, incluido sulindac e ndometacina
Isoniacida
Estimulantes, incluidos los descongestivos nasales, pastillas para adelgazar y energizantes con
simpaticomimticos
Hipoglucemia
Porfiria intermitente aguda
Sndrome de Cushing
Hipo e hipercalcemia
Hipo e hipertiroidismo
^4
- Greca
Psiquiatra
I
INSUFICIENCIAS NUTRITIVAS
Psicosis de Korsakoff (dficit de tiamina)
Pelagra (dficit de niacina)
Dficit de vitamina B 12
TRASTORNOS
l i l i
alucinaciones y p s e u d o a l u c i n a c i o n e s verbales. L a sdistorsiones visuales

e ilusiones s o n frecuentes e n psicosis, delirio y alteraciones
NEUROLGIC
Encefalitis, meningitis y absceso cerebral

Neurosfilis
Encefalopata por sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Enfermedad deWilson
Enfermedad de Huntington
Crisis parcial compleja
Apopleja
Neoplasia del sistema nervioso central
Encefalopata hipxica
43
perceptivas
causadas p o r drogas a l u c i n g e n a s .
S u eleccin requiere del criterio juicioso del m d i c o . A todo paciente p s i c t i c o se d e b e r a s o l i c i t a r :
Electrlitos
Uremia y creatininemia
Glucemia
Calcemia
Transaminasa glutmico oxalactica ( T G O )
Signos y sntomas
A l d e l i r i o y l a s a l u c i n a c i o n e s se l e s u m a l a p e r t u r b a c i n c o n d u c t u a l c o n
hiperactividad, agitacin, excitacinpsicomotriz, conducta catatnica, deso r g a n i z a c i n d e l p e n s a m i e n t o , i n e s t a b i l i d a d afectiva, j u i c i o
o abolido. L a inquietud psicomotora,
y-del estado m e n t a l , d e t e r m i n a n d o
empobrecido
puede obstaculizar el examen fsico
la necesidad de obtener i n f o r m a c i n
de f a m i l i a r e s o allegados.
Se debe r e a l i z a r u n e x a m e n fsico c o m p l e t o a f i n de p e s q u i s a r causas
orgnicas. D e b e recordarse que u n paciente excitado puede encontrarse
taquicrdico e hipertenso p o r la agitacin psicomotriz que experimenta.
T o d o paciente r e q u i e r e u n acabado e x a m e n d e l estado m e n t a l . E l n i v e l
fluctuante
de c o n c i e n c i a
en u n paciente confuso,
desorientado
en
t i e m p o y e s p a c i o , n o s o r i e n t a h a c i a e l d e l i r i o . L a a t e n c i n d i s m i n u i d a es
u n a caracterstica t e m p r a n a del d e l i r i o p e r o p u e d e ser difcil de d i f e r e n ciar de la a t e n c i n r p i d a m e n t e cambiante,
experimenta
fcilmente distrable, que
e l p a c i e n t e m a n a c o ; e n e l e n f e r m o a l u c i n a d o se o b s e r v a
la a t e n c i n o r i e n t a d a h a c i a sus p e c u l i a r e s e x p e r i e n c i a s s e n s o r i a l e s . E l
pensamiento
es e v a l u a d o a t r a v s d e l a p a l a b r a h a b l a d a ; l a e x p r e s i n
del m i s m o p u e d e estar acelerada e n el e n f e r m o
manaco o
intoxicado
c o n u n a droga excitante ( c o c a n a , anfetaminas)
o lento e n el paciente
depresivo; el entrevistador puede encontrar u n lenguaje incoherente e n

el c o n f u s o , e l d e m e n t e o e n l a e s q u i z o f r e n i a ( d i s g r e g a d o ) .
del pensamiento
E l contenido
se c a r a c t e r i z a p o r i d e a c i n d e l i r a n t e d e t e m t i c a s d i -
versas; p r e d o m i n a n los temas persecutorios,
de referencia, e n general
o m i n o s o s p a r a e l e n f e r m o , q u i e n se s i e n t e a t a c a d o . L a s e n s o p e r c e p c i n
se e n c u e n t r a p e r t u r b a d a a p a r t i r d e t o d o t i p o d e f e n m e n o
alucinato-
r i o e i l u s o r i o . L a s a l u c i n a c i o n e s visuales, olfativas, gustativas o tctiles

p u e d e n i n d i c a r u n a causa o r g n i c a . E n l a e s q u i z o f r e n i a p r e d o m i n a n las
T i r o x i n a libre ( T 4 libre) y tirotrofma ( T S H )

Hemograma
completo
E x a m e n de o r i n a
D e t e c c i n de f r m a c o s y txicos
a. T r a s t o r n o s d e l estado d e n i m o
' M a n a : c o n f r e c u e n c i a se p r e s e n t a c o m o u n e p i s o d i o p s i c t i c o a g u d o .
S u d i a g n s t i c o c o r r e c t o se b a s a e n c o n o c e r l a e v o l u c i n l o n g i t u d i n a l
d e l p r o c e s , l o q u e n o s i e m p r e es s e n c i l l o , e n t a n t o se t r a t a d e p a c i e n t e s
t r a d o s de u r g e n c i a p o r p e r s o n a s que d e s c o n o c e n datos c o n c r e t o s s o b r e
el m i s m o . U n a h i s t o r i a de a n t e r i o r e s episodios m a n a c o s o h i p o m a n a cos, o a l t e r n a n c i a d e e p i s o d i o s d e p r e s i v o s y m a n a c o s , o a n t e c e d e n t e s
f a m i l i a r e s de t r a s t o r n o s d e l estado d e l n i m o , facilitan e l d i a g n s t i c o .
L o s e n f e r m o s m a n a c o s s u e l e n p r e s e n t a r s e c o n ideas d e l i r a n t e s e x p a n s i vas, c o n g r u e n t e s c o n e l estado d e n i m o ; e n l o s m u y j v e n e s , l o s d e l i r i o s
p u e d e n s e r e x t r a o s c o m o l o s d e l a e s q u i z o f r e n i a , y e l h u m o r , e n vez d e
s e r e u f r i c o y e x p a n s i v o , es i r r i t a b l e . E n a l g u n o s casos d e m a n a a t p i c a
y e p i s o d i o s m i x t o s , las i d e a s d e l i r a n t e s p u e d e n s e r e x t r a a s y d e c o n t e n i d o s tristes. L a e x c i t a c i n , l a a u s e n c i a de n e c e s i d a d de d o r m i r , c o m e r
o beber, ayudan a explicitar el diagnstico.
Depresin: causa r a r a de psicosis aguda, e n ocasiones p u e d e p r e s e n tarse c o n i n q u i e t u d e i d e a c i n d e l i r a n t e p e r s e c u t o r i a ,
acompaada
d e u n a f e c t o e m b o t a d o e n vez d e f r a n c o n i m o t r i s t e . E s t i l p e s q u i s a r
antecedentes depresivos e n el paciente y familiares directos, y u n snd r o m e neurovegetativo c a r a c t e r s t i c o de d e p r e s i n .
T r a s t o r n o s a f e c t i v o s a t p i c o s : l o s e p i s o d i o s m a n a c o s m i x t o s se c a r a c t e r i z a n p o r c o n t e n i d o s i d e a c i o n a l e s tristes e n l u g a r d e l a alegra
4 4 Guardia Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa
- Greca
Psiquiatra 4
i n s u s t a n c i a l de l a m a n a c l s i c a . L o s p a c i e n t e s q u e k a n s u f r i d o s n t o m a s
a n f e t a m i n a s , c o n s u m i d a s e n dosis elevadas, p u e d e dar lugar a p a r a n o i a
d e l a e s f e r a a f e c t i v a ( d e p r e s i n , m a n a ) p e r o q u e e n l a a c t u a l i d a d se
y v i o l e n c i a . E l c o n s u m o c r n i c o de c o c a n a y a n f e t a m i n a e n dosis eleva-
e n c u e n t r a n f r a n c a m e n t e p s i c t i c o s , es p o s i b l e q u e p r e s e n t e n u n t r a s -
das, p r o d u c e p s i c o s i s c o n p a r a n o i a , i r r i t a b i l i d a d , i n q u i e t u d , l a b i l i d a d
t o r n o e s q u i z o a f e c t i v o . D i f e r e n c i a r estos c u a d r o s t i e n e i m p o r t a n c i a a
. e m o c i o n a l , e s t e r e o t i p i a s , b r u x i s m o y d e a m b u l a c i n ; e n e l e x a m e n se
e n c u e n t r a n signos de e s t i m u l a c i n d e l sistema n e r v i o s o s i m p t i c o .
l a h o r a d e s e l e c c i o n a r s u t r a t a m i e n t o de f o n d o .
b. E s q u i z o f r e n i a : Puede presentarse c o m o psicosis aguda e n u n p r i m e r
f. A b s t i n e n c i a d e a l c o h o l y s e d a n t e s : R a r a m e n t e s o n c a u s a d e p s i c o s i s ,
b r o t e o c o m o d e s c o m p e n s a c i n e n u n e n f e r m o c o n o c i d o (dosis de m e -
p r o d u c i e n d o cuadros confusionales (delirio) que p u e d e n d i f e r e n c i a r s e
d i c a c i n i n s u f i c i e n t e , a b a n d o n o de l a m e d i c a c i n , c o n s u m o de s u s t a n c i a s
psicoactivas). L o s d e l i r i o s e x t r a o s , la d e s o r g a n i z a c i n d e l p e n s a m i e n t o ,
f c i l m e n t e de los estados d e l i r a n t e s a g u d o s .
g. E n f e r m e d a d e s m d i c a s y n e u r o l g i c a s : S e d e b e e s t a r a l e r t a a n t e esta
las c o n d u c t a s b i z a r r a s y l a d u r a c i n d e l c u a d r o p o r m s d e s e i s m e s e s ,
eventualidad dado que p u e d e n presentarse c o n sntomas psiquitricos
clarifican el diagnstico.
diversos, i n c l u i d o s s n t o m a s psicticos.
c. T r a s t o r n o e s q u i z o f r e n i f o r m e : A c e p t a d o c o m o c a t e g o r a d i a g n s t i c a ,
e l m i s m o se d i f e r e n c i a d e l a e s q u i z o f r e n i a e x c l u s i v a m e n t e e n s u d u r a c i n
Tratamiento
m e n o r a seis m e s e s . D e s c r i p t o p o r L a n g f e l d t e n 1 9 3 9 j u n t o c o n l o s t r a s -
D e b e s e r o r i e n t a d o a l a c a u s a d e l e s t a d o d e l i r a n t e a g u d o . E n las p r i m e r a s
t o r n o s p s i c t i c o s breves abarcan, e n la n o s o g r a f a p s i q u i t r i c a clsica,
h o r a s p u e d e s e r d i f c i l d e t e r m i n a r l a e t i o l o g a y, e n este c a s o , es n e c e s a r i o
a q u e l l o s e s t a d o s q u e se d e s c r i b a n c o m o estados d e l i r a n t e s a g u d o s , s u p e r -
u t i l i z a r l a m e n o r dosis de f r m a c o s . L a va de a d m i n i s t r a c i n d e p e n d e d e l
p o n i n d o s e c o n las boufe
g r a d o d e a g i t a c i n y d e l a c o l a b o r a c i n d e l p a c i e n t e ; es p r o b a b l e q u e u n
d e l i r a n t e s de l o s a l i e n i s t a s f r a n c e s e s .
d . T r a s t o r n o p s i c t i c o b r e v e : s o n c u a d r o s p s i c t i c o s agudos de n o m s de
p a c i e n t e agresivo, s i n c o n c i e n c i a de e n f e r m e d a d , r e q u i e r a a d m i n i s t r a c i n
u n mes de d u r a c i n . C o n o c i d o p o r los autores clsicos franceses c o m o
de m e d i c a c i n p o r va p a r e n t e r a l , c o n m a y o r f r e c u e n c i a i n t r a m u s c u l a r
d e l i r a n t e , se p r e s e n t a c o m o u n a t o r m e n t a s i n t o m t i c a p a r a l u e g o
( n o es s e n c i l l o i n y e c t a r p o r v a e n d o v e n o s a a u n a p e r s o n a a g i t a d a , q u e se
cesar s i n a p a r e n t e c o n s e c u e n c i a p o s t e r i o r . E s m s f r e c u e n t e e n s u j e t o s c o n
niega a ser m e d i c a d a ) . E n caso de que el p a c i e n t e acepte, p u e d e intentarse
t r a s t o r n o s d e l a p e r s o n a l i d a d , l u e g o de u n e s t r s grave ( e p i s o d i o p s i c t i c o
la va o r a l .
boufe
luego de u n c o m b a t e , p o s p a r t o ) o b i e n , s i n d e s e n c a d e n a n t e c o n o c i d o ; e n
D o s f a m i l i a s de f r m a c o s r e s u l t a n de u t i l i d a d e n estas s i t u a c i o n e s de c r i s i s :
o c a s i o n e s , s i b i e n e l s e n s o r i o n o es e l d e l p a c i e n t e c o n f u s o , p u e d e p r e s e n -
b e n z o d i a z e p i n a s y a n t i p s i c t i c o s . D e n t r o d e las b e n z o d i a z e p i n a s d i s p o n i -
t a r s e c i e r t a a l t e r a c i n d e l m i s m o ( c i e r t a nubosidad o e n t u r b i a m i e n t o ) .
b l e s , e l l o r a z e p a m es de s u m a u t i l i d a d p o r s u v i d a m e d i a c o r t a a i n t e r m e d i a
e. P s i c o s i s i n d u c i d a s p o r d r o g a s : C a u s a d a p o r a b u s o a g u d o , c r n i c o o
que p u e d e s u m i n i s t r a r s e p o r va o r a l , s u b l i n g u a l y p a r e n t e r a l . C o n u n a
a b s t i n e n c i a . D e b e c o n s i d e r a r s e l a p o s i b i l i d a d de q u e p a c i e n t e s c o n d i a g -
d o s i s i n i c i a l de 2 m i l i g r a m o s se p u e d e l o g r a r c i e r t a s e d a c i n s i n o b s t r u i r l a
n s t i c o de e s q u i z o f r e n i a o t r a s t o r n o b i p o l a r ( m a n a ) , a d e m s c o n s u m a n
p o s i b i l i d a d de c o n t i n u a r c o n e l e x a m e n d e l e n f e r m o ; l a m i s m a d o s i s p u e d e
drogas p r o d u c i e n d o u n a m a y o r d i f i c u l t a d diagns tic a. L a s drogas p u e d e n
r e p e t i r s e e n t r e m e d i a y u n a h o r a m s t a r d e , n o s u p e r a n d o u n a d o s i s t o t a l de
s e r c a u s a de u n e p i s o d i o p s i c t i c o b r e v e , as e l c o n s u m o d e c a n n a b i s p u e d e
4 a 6 m g . O t r a b e n z o d i a z e p i n a de u t i l i d a d e n l a e m e r g e n c i a es e l c l o n a z e p a m
d a r l u g a r a p s i c o s i s a g u d a . L a f e n i l c i c l i d i n a o polvo de ngel
puede
causar
e n gotas y s u b l i n g u a l ; I m i = 2 5 gotas = 2 , 5 g ; l a p r e s e n t a c i n s u b l i n g u a l
m
psicosis c o n ideas delirantes, a l u c i n a c i o n e s , conductas e x t r a a s , agita-
viene e n c o m p r i m i d o s de 0 , 2 5
c i n , a n s i e d a d , p n i c o , a g r e s i v i d a d y v i o l e n c i a ; e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a
p r o l o n g a n d o s u efecto sedativo. P u e d e intentarse u n a dosis de 0 , 5 a I m g c/2
taquicrdico e hipertenso, puede haber midriasis, nistagmo horizontal
horas, observando m u y atentamente los resultados t e r a p u t i c o s .
g - L a v i d a m e d i a d e c l o n a z e p a m es l a r g a ,
y v e r t i c a l , s i a l o r r e a , v m i t o , ataxia y r i g i d e z m u s c u l a r . Se p u e d e detectar
U n a mayor sedacin e incidencia sobre la sintomatologa psictica
a n a l g e s i a i n v e s t i g a n d o c o n u n a l f i l e r . A c i d o l i s r g i c o ( L S D ) y xtasis ( 3 , 4
r e q u i e r e d e l a u t i l i z a c i n d e u n a n t i p s i c t i c o ; 5 m g de h a l o p e r i d o l s l o o
psilocibina, mescalina pueden producir
e n a s o c i a c i n c o n l o r a z e p a m p u e d e ser efectivo (la c o m b i n a c i n de a m b o s
a l u c i n a c i o n e s v i s u a l e s , d i s t o r s i o n e s de l o s s e n t i d o s , h i p e r e s t e s i a y e u f o -
m u e s t r a u n a i m p o r t a n t e s i n e r g i a e n c u a n t o a los efectos t e r a p u t i c o s ) . H a -
ria. L a mescalina puede p r o d u c i r taquicardia, hipertensin, midriasis,
l o p e r i d o l es u n a n t i p s i c t i c o d e l o s d e n o m i n a d o s t p i c o s q u e se p r e s e n t a
s u d o r a c i n , t e m b l o r e i n q u i e t u d m o t o r a as c o m o v m i t o s . C o c a n a y
e n g o t a s , c o m p r i m i d o s y a m p o l l a s d e 5 m g ; l a p r e s e n t a c i n e n gotas p u e d e
metilenedioxianfetamina),
46
Psiquiatra
^7J>
s e r c o m n : I O gotas = I m g ; y l a p r e s e n t a c i n Forte: 2 gotas = I m g . L a d o s i s
d a n o a p a r e c e e n l o s m a n u a l e s d i a g n s t i c o s ( D S M - I V y C I E i o ) c o n esa
total de h a l o p e r i d o l n o d e b e r a sobrepasar los I O m g / d a .
d e n o m i n a c i n debido a l a i m p o s i b i l i d a d de consensuar u n a d e f i n i c i n
denominados
c o m n . L a r a z hyster t i e n e e l d o b l e s i g n i f i c a d o d e l o f e m e n i n o (hystera: m a -
a t p i c o s , caracterizados p o r m e n o r i n c i d e n c i a de efectos e x t r a p i r a m i d a l e s .
t r i z ) y l o i n f e r i o r (hysteros: i n f e r i o r o p o s t e r i o r ) . E s t a p a t o l o g a a p a r e c e b a j o
A c t u a l m e n t e p u e d e recurrirse a antipsicticos de los
L a r i s p e r i d o n a se c o m e r c i a l i z a e n g o t a s , p r e s e n t a c i n q u e l e p r o p o r c i o n a
o t r a s d e n o m i n a c i o n e s q u e l a a b a r c a n tales c o m o t r a s t o r n o s
m a y o r b i o d i s p o n i b i l i d a d ; puede iniciarse el tratamiento c o n u n a dosis
y trastornos disociativos.
somatomorfos
de 0 , 5 m g y n o sobrepasar los 6 m g / d a , de p r e f e r e n c i a r e p a r t i d o e n dos
E s t o s c u a d r o s s o n c o m u n e s de observar e n los servicios de a t e n c i n
t o m a s . O t r a a l t e r n a t i v a d e a n t i p s i c t i c o a t p i c o es l a o l a n z a p i n a i n y e c t a b l e
p r i m a r i a o g u a r d i a s d e h o s p i t a l e s g e n e r a l e s , e n d o n d e m u c h a s v e c e s se
i n t r a m u s c u l a r ; se p u e d e s u m i n i s t r a r u n a d o s i s e n t r e 2 , 5
g y I O mg siendo
p o c o r e c o m e n d a b l e superar los 2 0 m g / d a .
I n i c i a l m e n t e se a s i s t i r a l p a c i e n t e e n l a g u a r d i a g e n e r a l p a r a l u e g o s e r
d e r i v a d o s e g n e l d i a g n s t i c o al q u e se a r r i b e . D e s c a r t a d a l a e t i o l o g a o r g n i c a ,
se d e r i v a r a u n i d a d de a s i s t e n c i a p s i q u i t r i c a , r e s u l t a n d o i d e a l e s l o s s e r v i c i o s
de p s i c o p a t o l o g a , i n s e r t o s e n h o s p i t a l e s g e n e r a l e s . S e d e b e s o l i c i t a r c o n s u l t a
c o n C l n i c a M d i c a , N e u r o l o g a , T o x i c o l o g a y Psiquiatra, s e g n el caso.
m e n o s p r e c i a e l c u a d r o c a t a l o g n d o l o c o m o "es s l o u n a C H " . S i b i e n ,
p e s e a l a e s p e c t a c u l a r i d a d , este c u a d r o n o r e v i s t e g r a v e d a d c l n i c a , d e b e s e r
tratado n o slo e n la urgencia sino que corresponde luego u n a d e r i v a c i n
a servicio especializado.
Cuadro clnico
E l paciente que sufre de u n t r a s t o r n o conversivo p u e d e ser
caracterizado
c o m o u n a p e r s o n a j o v e n , g e n e r a l m e n t e d e sexo f e m e n i n o , c o n s n t o m a s d e
Bibliografa
d u r a c i n variable q u e , al m o m e n t o de estallar l a crisis, p u e d e
American Psychiatric Association. "Esquizofrenia y Otros Trastornos Psicticos". DSM IV:
u n a situacin desencadenante
Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson S.A., 1995.
Hyman, SE. "Psicosis Aguda y Catatona". En: Hyman SE, GE Tesar. Manual de Urgencias
Psiquitricas.
3- ed. Barcelona: Masson-Little Brown, S. A., 1996.
Stagnaro jC, C Bednarz. Diccionario de Psicofarmacologa
y drogas coadyuvantes de la
clnica psiquitrica. 5- ed. Buenos Aires: Ed. Polemos, 2005.
encontrarse
psicoemocional.
Aparece como la t r a n s f o r m a c i n de u nconflicto psquico e n u n

signo corporal s i n lesiones orgnicas que lo j u s t i f i q u e n n i m e c a n i s m o fisiopatolgico conocido que l o explique completamente. E s
u n s n t o m a que aparece e ne lcuerpo afectndolo e n su f u n c i n , n o
anatmicamente.
Estos signos c o m p r o m e t e n
m s c u l o s estriados a travs de parlisis,
c o n t r a c t u r a s , p r d i d a de la voz; afectan la s e n s i b i l i d a d s u p e r f i c i a l ( d o l o r e s
71. Crisis histrica

A N A L A RAVENNAY N S T O R BERLANDA
diversos, parestesias) o los r g a n o s de los sentidos (ceguera,
sordera).
C a b e d e s t a c a r q u e l o s s n t o m a s n o se p r o d u c e n a v o l u n t a d d e l p a c i e n t e .
Se trata d e u n p a d e c i m i e n t o que l e p r o d u c e u n alto m o n t o d e a n g u s t i a ,
s i e n t e d o l o r , y t o d a s u c o n d u c t a es g e n u i n a .
L a e x p r e s i n d e l o s s n t o m a s est a c o m p a a d a de g r a n t e a t r a l i d a d , l o q u e
Introduccin
p u e d e r e s u l t a r al m d i c o de g u a r d i a difcil de c r e e r d e b i d o a l a e x p a n s i v i d a d
E s f r e c u e n t e o b s e r v a r , e n l o s d i s t i n t o s s e r v i c i o s m d i c o s , s i t u a c i o n e s a las
y l a n e c e s i d a d i m p e r i o s a d e a t e n c i n q u e r e c l a m a n las p e r s o n a s q u e s o n
que debe enfrentarse el p e r s o n a l de salud, que n o constituyen u n cuadro
a t e n d i d a s . E l p a c i e n t e p u e d e l l e g a r a s u f r i r de malostratos e n l o s s e r v i c i o s , s i n o
clnico definido pues salen del p a t r n habitual e i n v o l u c r a n u n c o m p o n e n t e
se e n t i e n d e q u e esta f o r m a d e e x p r e s a r s e f o r m a p a r t e d e l c u a d r o c l n i c o .
psquico importante.
S i b i e n t o d o c u a d r o o r g n i c o c o n l l e v a u n a a d a p t a c i n p s q u i c a , e n estas
Las presentaciones
ms comunes son:
TRASTORNOS SOMATOMORFOS:
o c a s i o n e s las m a n i f e s t a c i o n e s o r g n i c a s s o n l a e x p r e s i n d e u n c o n f l i c t o
Los trastornos somatomorfos
psquico subyacente.
psiquitricas caracterizadas p o r la p r e s e n t a c i n de s n t o m a s
constituyen u n grupo de enfermedades

corporales
U n o d e estos c u a d r o s es l a h i s t e r i a , q u e s i b i e n h a o c u p a d o u n l u g a r
que s u g i e r e n u n t r a s t o r n o fsico. D e n t r o de ellos, el m s frecuente e n u n
p r e p o n d e r a n t e d e n t r o de l a p s i c o p a t o l o g a de la p s i q u i a t r a clsica, h o y e n
s e r v i c i o d e e m e r g e n c i a es e l t r a s t o r n o d e c o n v e r s i n , q u e s e a p r o x i m a
Psiquiatra
s i n t o m a t o l g i c a m e n t e a l o q u e se h a c o n o c i d o c o m o n e u r o s i s h i s t r i c a
comportamiento
d e l t i p o d e c o n v e r s i n o c o n v e r s i v a . S e debe valorar el s n t o m a de c o n -
loga ms relevante.
versin c o m o u n mensaje e n el cuerpo que hay que descifrar. Este puede

manifestarse
como:
A. Alteraciones motoras y sensoriales:
49
i n d i f e r e n t e o de d e s d n c o n respecto de la s i n t o m a t o -
L a indagacin profesional permite ubicar u n a situacin desencaden a n t e de l a c r i s i s , m u c h a s veces ligada a s u contexto c o t i d i a n o .
P a r l i s i s , a n a l g e s i a o anestesia que raramente siguen patrones
coherentes
c o n la inervacin sino que responden a u n a funcionalidad que puede ser

p e r c i b i d a p o r el e n t o r n o . N o se c o r r e s p o n d e n c o n l a s m e t m e r a s d e
i n e r v a c i n . H a b i t u a l m e n t e t o m a n la p o r c i n p r o x i m a l de u n m i e m b r o .
A l t e r a c i o n e s e n l a m a r c h a c o nmovimientos del tronco y caminar inestable q u e r a r a m e n t e p r o v o c a n u n a cada o l e s i n e n e l p a c i e n t e .
Inco-
o r d i n a c i n e n l a m a r c h a , i n c a p a c i d a d de estar de p i e s i n s o p o r t e .
Puede
h a b e r m o v i m i e n t o s i n v o l u n t a r i o s y tics.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS:
T i e n e n u n origen psicgeno yadems u n a relacin temporal c o n acontecimientos t r a u m t i c o s , problemas insolubles o insoportables para los
pacientes. S ucomienzo y finalizacin son repentinos.
A c u d e n a la guardia porque presentan u n a a m n e s i a de reciente
apa-
r i c i n . E s t a p u e d e ser de causa o r g n i c a (traumatismo de c r n e o , h i p o glucemia, epilepsia) opsicgena ( a m n e s i a h i s t r i c a ) .

L a a m n e s i a histrica p u e d e ser l a c u n a r o generalizada, relativa a situac i o n e s p e n o s a s o c o n f l i c t i v a s , i n c l u i d a s u p r o p i a i d e n t i d a d . S i es l o c a l i z a d a
A f o n a , d i s f a g i a , c o n capacidad para m u r m u r a r y m o v i l i z a r los m s c u l o s
el paciente n o p u e d e r e c o r d a r n i n g u n a s i t u a c i n o c u r r i d a d u r a n t e u n p e -
i n v o l u c r a d o s . E l h a b l a se m a n t i e n e i n t a c t a . E l p a c i e n t e p u d e t o s e r n o r -
r o d o especfico extendido entre horas o das. Puede presentar p e r p l e j i d a d ,
malmente.
angustia, pero aveces s o r p r e n d e la tranquila a c e p t a c i n del trastorno.
Ceguera que presenta u n a respuesta n o r m a l a u n a r u e d a de colores q u e

g i r a n y r e s p o n d e a otros estmulos visuales, generalmente
amenazantes.
Diagnstico
C o n s e r v a el reflejo f o t o m o t o r . Puede haber evidencias de que el paciente
A d e m s del c u a d r o c l n i c o antes m e n c i o n a d o debe rastrearse l a p r e s e n c i a
l o g r a v e r ( p o r e j e m p l o , evita g o l p e a r s e c o n l o s m u e b l e s ) .
de u n a s i t u a c i n d e s e n c a d e n a n t e y la o b t e n c i n , e n m u c h a s o p o r t u n i d a -
B . C r i s i s de c o n v e r s i n o pseudo convulsiones:
des, de u n b e n e f i c i o s e c u n d a r i o ( e v i t a c i n de tareas n o deseadas, r e c i b i r
S i b i e n l o s g r a n d e s a t a q u e s h i s t r i c o s , c o n sus c i n c o fases c a r a c t e r s t i c a s
mayor atencin, etc.).
( p r d r o m o s , p e r o d o epileptoide, p e r o d o decontorsiones, p e r o d o de
L a c o n v e r s i n h i s t r i c a es e x p r e s i n s i m b l i c a d e u n c o n f l i c t o i n t r a -
actitudes pasionales y p e r o d o t e r m i n a l ) s o n e n la actualidad u n a rareza,
p s q u i c o y tiene u n a i n t e n c i o n a l i d a d i n c o n s c i e n t e que puede ser develada
p u e d e n o b s e r v a r s e e n las salas d e g u a r d i a f o r m a s m e n o r e s , q u e a v e c e s , es
y entendida e n psicoterapia.
n e c e s a r i o d i f e r e n c i a r d e las c r i s i s d e g r a n m a l e p i l p t i c o .
D u r a n t e l a c r i s i s d e g r a n m a l , es h a b i t u a l q u e e l p a c i e n t e p i e r d a l a c o n ciencia, p u e d a golpearse e n la cada, m o r d e r s e la lengua, p e r d e r el c o n t r o l
de e s f n t e r e s y, a l d e s p e r t a r , p u e d a p r e s e n t a r a m n e s i a d e l e p i s o d i o .
E l paciente histrico, e n cambio, presenta u n a sintomatologa pare-
Diagnsticos diferenciales:
E n f e r m e d a d e s n e u r o l g i c a s o m d i c a s subyacentes ( p o r e j e m p l o , esclerosis
m l t i p l e , m i a s t e n i a gravis o d i s t o n a s i d i o p t i c a s )
o E p i s o d i o de gran m a l epilptico
cida, pero hay signos que l a d i f e r e n c i a n . Realiza m o v i m i e n t o s e x t r a o s
o C r i s i s de angustia - ataque de p n i c o
y extravagantes s i n u n p a t r n d e f i n i d o , s i n p r d i d a d e l c o n t r o l d e
T r a s t o r n o s i n d u c i d o s p o r sustancias
e s f n t e r e s , m o r d e d u r a d e l e n g u a , o c i a n o s i s . S i hay cadas, busca n o
T r a s t o r n o facticio, s i m u l a c i n
golpearse o hacerse d a o . C o n s e r v a e l reflejo corneano
T r a s t o r n o de s o m a t i z a c i n
(parpadeo),
p u p i l a r (luz), reflejos osteotendinosos y plantares. E l paciente furzalos

o j o s s i se t r a t a d e a b r i r l o s . G e n e r a l m e n t e las c r i s i s se d e s a t a n e n p r e s e n c i a
d e o t r a s p e r s o n a s y c e d e n c u a n d o e l p a c i e n t e es a s i s t i d o o f o r z a d o a s e n -
E p i s o d i o s de d e p r e s i n mayor, esquizofrenia catatnica
t a r s e d e r e c h o . D e b e d e s t a c a r s e q u e este c u a d r o p r e s e n t a l a e x i s t e n c i a d e
Conducta a seguir
u n f e n m e n o c a r a c t e r s t i c o d e n o m i n a d o belle indiference, u n a d i s o c i a c i n
Descartar cualquier cuadro que pueda involucrar compromiso o r g n i c o .
e n t r e l a r e a c c i n e m o c i o n a l esperada y el t r a s t o r n o m o t o r . S e trata de u n
U n a actitud tranquilizadora pero
firme
d e l p r o f e s i o n a l t r a t a n t e es
importante para c o n t e n e r la situacin. L a m i s m a c o m i e n z a a ceder ante la
atencin
Psiquiatra
del profesional. E s c u c h a r alpaciente c o n u n a actitud interesada y
L a s m u j e r e s r e a l i z a n 3 4 veces m s i n t e n t o s q u e los h o m b r e s ,
pero
receptiva, s i n cuestionamientos ante su p a d e c i m i e n t o . C o m p r e n d e r que
stos t i e n e n m s xito e n c o n s u m a r l o , e n u n a p r o p o r c i n de 3 a I . S i b i e n
esta p r o b l e m t i c a d e b e s e r e n t e n d i d a e n l a s i n g u l a r i d a d d e c a d a s i t u a c i n .
los intentos s o n m s n u m e r o s o s entre los j v e n e s , s o n los ancianos q u i e n e s
E x p l i c a r a l p a c i e n t e q u e e l " c u e r p o e n v a u n m e n s a j e c o n u n s n t o m a " , esto
los llevan a cabo c o n m s f r e c u e n c i a .
p u e d e ayudar al paciente a c o m p r e n d e r la a p a r i c i n del m i s m o . P o d e r esta-
E s f u n d a m e n t a l e l c o n o c i m i e n t o de l o s m l t i p l e s f a c t o r e s q u e p a r t i c i p a n
b l e c e r , d e n t r o d e l a s l i m i t a c i o n e s d e l a s a l a de g u a r d i a , u n a b u e n a r e l a c i n
d e esta s i t u a c i n a fin d e i n t e r v e n i r s o b r e e l l o s . E l i n t e n t o d e s u i c i d i o n o
c o n el paciente, p a r a que ste c o m p r e n d a la i m p o r t a n c i a de la d e r i v a c i n .

D e ser absolutamente necesario p u e d e n indicarse ansiolticos a dosis
bajas.
E s f u n d a m e n t a l l a derivacin a l S e r v i c i o de S a l u d M e n t a l a f i n de que
p u e d a abordarse la p r o b l e m t i c a subjetiva a travs de psicoterapia.
M e d i c a r a n t e estas s i t u a c i o n e s o b t u r a l a p o s i b i l i d a d q u e t i e n e e l p a c i e n t e
de a b o r d a r s u c o n f l i c t i v i d a d e n u n contexto i n t e r d i s c i p l i n a r i o .
slo i m p l i c a la vida del sujeto, sino que impacta p s i c o l g i c a m e n t e e n los

familiares y amigos del paciente.
Prediccin de suicidio y factores de riesgo

Las conductas autolesivas, e n general, n o c o n f o r m a n u n g r u p o h o m o g n e o .
A d e m s de v a r i a r f e n o m e n o l g i c a m e n t e , l o h a c e n e n l a m o t i v a c i n . M i e n tras a l g u n a s d e esas c o n d u c t a s s o n d e c i d i d a m e n t e s u i c i d a s o t r a s p e r s i g u e n
objetivos n o suicidas.
Bibliografa
L o s v a r i a d o s t i p o s d e c o n d u c t a s a u t o l e s i v a s se p u e d e n d i v i d i r e n : s u i -
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para trabajadores de Atencin Primaria Wash-
ington D.C. Organizacin Panamericana de la Salud, 1983.

Climent Lpez CE, E Castrilln Muoz. Urgencias Psiquitricas.
ISSAscofame, 2001.
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diagnostico y tratamiento. Buenos Aires; Ed:
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somticos funcionales. Salud y enfermedad, la internacin. En: Surez Richards, M. Introduccin a la Psiquiatra.
Buenos Aires; Ed: Polemos, 2006.
c i d i o , tentativa de s u i c i d i o y c o n d u c t a p a r a s u i c i d a . E n la p r i m e r a y la
segunda el sujeto tiene el c o n o c i m i e n t o de que su c o n d u c t a p u e d e llevar a
la m u e r t e , m i e n t r a s que e n l a tercera, e l sujeto tiene e l c o n o c i m i e n t o de
que su c o n d u c t a p r o d u c e l e s i o n e s o efectos n o m o r t a l e s .
L a s c o n d u c t a s p a r a s u i c i d a s i n c l u y e n actos d e m a n i p u l a c i n y a l g u n a s
f o r m a s de e x p r e s i n e m o c i o n a l q u e n o t i e n e n efecto r e s o l u t i v o s i n o c a t r t i c o .
L a e j e c u c i n de las m i s m a s p o n e e n r i e s g o l a v i d a ( p o r e j e m p l o , c i e r t o s d e p o r tes de r i e s g o , r e l a c i o n e s sexuales c o n p a r t e n a i r e s d e s c o n o c i d o s s i n p r o t e c c i n ,
t o x i c o m a n a s e n d o v e n o s a s s i n p r e c a u c i n , i n c u m p l i m i e n t o de t r a t a m i e n t o s
e n e n f e r m e d a d e s de c u i d a d o constante, diabetes, S I D A , c n c e r , etc.).
R i h m e r , Vels y K i s s r e s u m e n los factores de riesgo e n categoras j e rrquicas :
72. Intento de suicidio

ANALA RAVENNA
P r i m a r i o s : s o n factores m d i c o s - p s i q u i t r i c o s c o m o d e p r e s i n , e s q u i z o f r e n i a , t r a s t o r n o s p o r abuso de sustancias, desesperanza, c o m o r b i l i d a d e s

m d i c a s severas, i n t e n t o s de s u i c i d i o p r e v i o s , antecedentes de s u i c i d i o
en la familia.
S e c u n d a r i o s : s o n f a c t o r e s p s i c o s o c i a l e s , a c o n t e c i m i e n t o s vitales i n f a n t i l e s
Introduccin
E l s u i c i d i o ( d e l l a t n : sui: d e s m i s m o , caedes: a s e s i n a t o ) es u n a d e las p r i n c i pales causas d e m u e r t e e n la a d o l e s c e n c i a , la adultez j o v e n y la s e n e s c e n c i a ,
c o m o as t a m b i n u n a d e las m s d r a m t i c a s u r g e n c i a s p s i q u i t r i c a s .
M u c h o ms frecuentes que el suicidio c o n s u m a d o s o n los d e n o m i n a d o s
i n t e n t o s d e s u i c i d i o , es d e c i r , a c c i o n e s e n l a s q u e e l p a c i e n t e p o n e e n
r i e s g o s u e x i s t e n c i a , m s all d e l m o d o e n q u e h a y a s i d o r e a l i z a d o (auto
m u t i l a c i n , s o b r e d o s i s d e f r m a c o s , a r m a s d e f u e g o , salto al v a c o ) .
negativos ( s e p a r a c i o n e s , p r d i d a d e p r o g e n i t o r e s ) , a i s l a m i e n t o ( d i v o r c i o ,
v i u d e z ) , p r d i d a de e m p l e o , eventos r e p e n t i n o s c o n severo efecto negativo.
T e r c i a r i o s : s o n factores d e m o g r f i c o s c o m o s e r v a r o n , adolescente, a n ciano, pertenecer agrupos minoritarios.
L a c o m u n i c a c i n d e i n t e n c i n d e s u i c i d i o es u n s i g n o o b v i o d e r i e s g o ,
a u n q u e s u a u s e n c i a d e n i n g u n a m a n e r a g a r a n t i z a l a falta d e r i e s g o .
Ms d e l 5 0 % de l o s p a c i e n t e s c o n s u l t a n a u n mdico d u r a n t e l o s 4
a 6 meses anteriores a l hecho.
1 2
Psiquiatra 4*3^
E s i m p o r t a n t e tener presente el d i a g n s t i c o de d e p r e s i n enmascarada

en aquellos pacientes c o n sintomatologa somtica poco clara e n cuanto a
5 U n a f a l t a d e s e n t i d o d e l a v i d a , u n c a n s a n c i o de v i v i r , d e l q u e s l o s u r g e n
s e n t i m i e n t o s negativos, v i n d o s e e n e l s u i c i d i o l a n i c a f o r m a de s o l u c i n . E s t o es t p i c o e n l a d e p r e s i n e n d g e n a .
su etiologa.
E l 5 0 a l 8 0 % de l o s s u i c i d i o s c o r r e s p o n d e a u n t r a s t o r n o d e l h u m o r .
A l m e n o s el 1 5 % de los sujetos c o n u n t r a s t o r n o depresivo m a y o r ( u n i o
6 . L a s o l e d a d y e l a i s l a m i e n t o c o m o c a u s a de l a p r d i d a de s e n t i d o d e l a v i d a , ya
q u e n o se p u e d e c o m p a r t i r . F r e c u e n t e e n las p e r s o n a s d e e d a d a v a n z a d a .
P o r o t r a p a r t e e n Dueloj
bipolar) m o r i r n por suicidio.

L a d e p r e s i n e n d g e n a e n t r a a este p e l i g r o , a u n q u e e l r i e s g o n o es
Melancola,
Sigmund Freud, interpret psi-
c o a n a l t i c a m e n t e al s u i c i d i o c o m o u n a a g r e s i n dirigida hacia u n objeto
p r o p o r c i o n a l a s u p r o f u n d i d a d , ya quela i n h i b i c i n psicomotriz que
i n t r o y e c t a d o a l que e l sujeto est l i g a d o e n f o r m a ambivalente,
p r e s e n t a el p a c i e n t e p u e d e i m p e d i r la e j e c u c i n de sus ideas. L o s a n t i d e -
la c o n d u c t a autolesiva de u n deseo i n c o n s c i e n t e de matarlo.
presivos m e j o r a n la i n h i b i c i n , p o r l o tanto hay que reforzar los cuidados
resultando
L o s expertos r e u n i d o s e n la C o n f e r e n c i a de consenso sobre el s u i c i d i o

(Fdration Francaise
encontrar la fuerza necesaria para eliminarse.
e v a l u a c i n del p o t e n c i a l s u i c i d a d i s t i n g u i e n d o el riesgo s u i c i d a , la u r g e n c i a
E l a n t e c e d e n t e d e i n t e n t o d e s u i c i d i o es u n f a c t o r t r a s c e n d e n t e . E n t r e q u i e n e s l o d e t e n t a n , se e s t i m a q u e a u m e n t a 2 O a 3 0 v e c e s e l r i e s g o d e
de Psychiatrie,
2 0 0 l ) introdujeron modificaciones e n la
d u r a n t e las p r i m e r a s s e m a n a s d e m e d i c a c i n , y a q u e l o s p a c i e n t e s p o d r a n
s u i c i d a y la p e l i g r o s i d a d s u i c i d a .
E l r i e s g o s u i c i d a es u n a e s t i m a c i n , a p a r t i r de d a t o s e p i d e m i o l g i c o s , d e
la p r o b a b i l i d a d de m o r i r p o r s u i c i d i o e n los dos a o s siguientes.
s u i c i d i o , c o m p a r a t i v a m e n t e c o n la p o b l a c i n g e n e r a l .
E l a i s l a m i e n t o s o c i a l y l a d e s e s p e r a n z a s o n factores de riesgo i d e n t i f i c a d o s e n d i f e r e n t e s e s t u d i o s . E l a i s l a m i e n t o y l a c a r e n c i a d e a p o y o se agrava
luego de la p r d i d a de u n ser q u e r i d o q u e f u n c i o n a b a c o m o c o m p a a ;
t a m b i n c u a n d o c o n c u r r e algn p r o b l e m a de e m p l e o o f i n a n c i e r o .
E l r i e s g o d e s u i c i d i o e n t r e l o s a l c o h l i c o s a u m e n t a e n t r e 6 0 y 1 2 O veces
c o m p a r a t i v a m e n t e c o n l o s q u e n o t i e n e n t r a s t o r n o s p s i q u i t r i c o s . E n estos
L a u r g e n c i a s u i c i d a es u n a e s t i m a c i n e s t r i c t a m e n t e c l n i c a d e l a p r o b a b i l i d a d d e m o r i r p o r s u i c i d i o e n las 4 8 h o r a s s i g u i e n t e s .
L a p e l i g r o s i d a d s u i c i d a se b a s a e n e l m t o d o e l e g i d o p a r a e l s u i c i d i o , s u
letalidad y su accesibilidad.
Tratamiento - Conducta ante este cuadro
casos d e b e n s e r t e n i d a s m u y e n c u e n t a a l g u n a s c i r c u n s t a n c i a s q u e a u m e n t a n
C o m o es i m p o s i b l e l a p r e d i c c i n o b j e t i v a d e u n p o s i b l e s u i c i d i o , l a e v a l u a -
l a d e s e s p e r a n z a , c o m o p o r e j e m p l o , las r u p t u r a s afectivas, e l d u e l o o a c o n t e -
c i n c l n i c a d e l r i e s g o s u i c i d a o d e l a u r g e n c i a s u i c i d a es l a n i c a p o s i b i l i d a d
c i m i e n t o s que p e r j u d i c a n el r e n d i m i e n t o social y a u m e n t a n la f r u s t r a c i n .
L o s pacientes que presentan cuadros depsicosis, e n especial aquellos
que padecen delirios y alucinaciones c o nmandatos de muerte,
pueden
d e e s t a b l e c e r u n a c o n d u c t a t e r a p u t i c a q u e o r i e n t e las p o s i b l e s f o r m a s d e
intervenir.
N u n c a se i n s i s t i r d e m a s i a d o e n l a n e c e s i d a d d e n o d e s e s t i m a r
toda
i n t e n t a r c o m e t e r actos s u i c i d a s .
c o m u n i c a c i n d e i d e a s o p r o y e c t o s s u i c i d a s , p o r vagos q u e s t o s s e a n .
Motivaciones a tener en cuenta
cional. E s c u c h a n d o e interesndose p o r l a n a r r a c i n del paciente s i n
E l c o m p o r t a m i e n t o s u i c i d a es u n a c o n d u c t a c o m p l e j a . S e h a n d e s c r i p t o m l -
j u z g a r l o . E s p o s i t i v o q u e t a n t o e l m d i c o c o m o las p e r s o n a s d e l e n t o r n o
tiples motivaciones que p u e d e n , e n u n m o m e n t o dado, llevar a u n i n d i v i d u o
d i r i j a n a f i r m a c i o n e s de tipo t r a n q u i l i z a d o r , c o m o , p o r e j e m p l o , explicarle
a c o m e t e r u n a t e n t a t i v a d e s u i c i d i o . E n t r e las m s f r e c u e n t e s
q u e s u e n f e r m e d a d es c o n o c i d a y q u e h a c e s u f r i r m u c h o a l q u e l a p a d e c e ,
E l m d i c o de g u a r d i a p u e d e s e r eficaz si a c t a b r i n d a n d o s o s t n e m o -
encontramos:
1. D e s e s p e r a c i n p o r n o a l c a n z a r d e t e r m i n a d a s m e t a s u o b j e t i v o s q u e se h a
i m p u e s t o , l o q u e se v i v e c o m o u n f r a c a s o i r r e m e d i a b l e .
2 . U n a c o n d u c t a d e h u i d a , u n a suerte d e va d e escape ante s i t u a c i o n e s
sable p a r a i n s t a l a r u n a t e r a p u t i c a a d e c u a d a .
A n t e u n i n t e n t o d e s u i c i d i o u n a vez q u e se h a c o m p e n s a d o y t r a t a d o
opresivas.
3. U n a f o r m a d e l l a m a r l a a t e n c i n e n b u s c a d e a y u d a a n t e u n a s i t u a c i n
sobre otras personas p a r a o b t e n e r
cambios e n la actitud de los d e m s .
c l n i c a m e n t e a l p a c i e n t e , es i n d i s p e n s a b l e r e a l i z a r l a d e r i v a c i n a l S e r v i c i o d e S a l u d M e n t a l . S i esto n o es p o s i b l e d e s d e e l c o m i e n z o ,
que evala c o m o desesperada.

4 . U n a f o r m a d e presin
q u e t i e n e t r a t a m i e n t o e f i c a z , q u e p u e d e h a b e r r e c a d a s , p e r o q u e se p u e d e
p r e v e n i r y t r a t a r . L a a l i a n z a c o n l a f a m i l i a o c o n l o s a l l e g a d o s es i n d i s p e n -
determinados
evaluar
cuidadosamente lasituacin contextualizando y realizando u n a cuidadosa

entrevista.
4*4 G u a r d i a Mdica -
Psiquiatra 4*5^
L a d e c i s i n de l a estrategia d e l t r a t a m i e n t o a seguir estar s u p e d i t a d a

a los resultados de la evaluacin del riesgo suicida p o r el especialista. S e
c o n t e m p l a r la posible i n t e r n a c i n o u n tratamiento ambulatorio de la
crisis suicida.
los s u i c i d i o s e n i n t e r n a c i n n o s o n i n f r e c u e n t e s .
de u n a crisis suicida
e n f o r m a a m b u l a t o r i a se d e b e e v a l u a r , c u i d a d o s a m e n t e , l a c a p a c i d a d d e
a c o m p a a m i e n t o efectivo de las p e r s o n a s d e l e n t o r n o q u e t o m a r n a s u
c a r g o e l c u i d a d o d e l p a c i e n t e e n s u d o m i c i l i o . E n a l g u n a s o c a s i o n e s es d e
g r a n u t i l i d a d el r e c u r s o del a c o m p a a m i e n t o t e r a p u t i c o d o m i c i l i a r i o p a r a
reforzar e l apoyo familiar, o reemplazarlo.
L a estrategia elegida debe s e r evaluada c o n f r e c u e n c i a p o r e l especialista, manteniendo u n agran flexibilidadpara modificarla segn
evolucione l a crisis.
E l t r a t a m i e n t o p s i c o t e r a p u t i c o es f u n d a m e n t a l p a r a e s c l a r e c e r l a s
causas d e l a s i t u a c i n q u e p r e c i p i t a r o n l a c r i s i s . L a p s i c o t e r a p i a , a d e m s
d e a y u d a r y t r a b a j a r s o b r e l a c r i s i s , es p r e v e n t i v a d e n u e v o s p a s a j e s a l a c t o y
s i e n t a las b a s e s d e l a a l i a n z a t e r a p u t i c a .
E n t r e e l l O y el 2 0 % de los suicidas t e n d r n recidivas e n el a o siguiente
a u n a tentativa fallida. S e debe prestar especial a t e n c i n a l adecuado tratam i e n t o de toda patologa psiquitrica existente.
Conducta ante el suicidio consumado

Las reacciones del e n t o r n o (familiares, allegados) y del p e r s o n a l de salud
ante u n s u i c i d i o c o n s u m a d o s o n c o n f r e c u e n c i a causa de t r a u m a t i s m o p s q u i c o . P o r e l l o es q u e se d e b e n a d o p t a r m e d i d a s p r e v e n t i v a s p a r a p e r m i t i r
su e l a b o r a c i n .
L a p r i m e r a m e d i d a a t o m a r es h a b l a r c o n l o s f a m i l i a r e s e n u n l a p s o l o
ms breve p o s i b l e , de h o r a s o de dos o tres das. E n g e n e r a l , los parientes
e s t n n e c e s i t a d o s y d e s e o s o s d e h a b l a r d e l a s u n t o , se l o s d e b e e s c u c h a r y
c o n t e n e r c o n calidez s i n juzgar n i obturar c o n palabras de consuelo a p r e suradas los s e n t i m i e n t o s que s u r j a n de ellos. L a v e r b a l i z a c i n de e m o c i o n e s
c o m o c u l p a , i m p o t e n c i a , p e r p l e j i d a d p e r m i t e n elaborar el a c o n t e c i m i e n t o
t r a u m t i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n c o l a b o r a c i n c o n el e q u i p o de especialistas
en salud mental.
E l m d i c o i n v o l u c r a d o e n e l caso debe e v a l u a r m u y s i n c e r a m e n t e s u
p r o p i o estado a n m i c o y r e c u r r i r a l a a y u d a d e los colegas de s u e q u i p o p a r a
esclarecerse sobre el a c o n t e c i m i e n t o y c o m p a r t i r c o n ellos los s e n t i m i e n t o s
que ste p u e d e h a b e r despertado.
ral. Buenos Aires; Ed: Polemos, 2004.
M i r
en Medicina Gene-
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dad y depresin.
A p e s a r d e q u e l a i n t e r n a c i n se p u e d e s u p o n e r m s s e g u r a q u e e l h o g a r ,
C u a n d o se o p t a p o r c o n t i n u a r e l t r a t a m i e n t o
Bibliografa
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M. Introduccin
a la Psiquiatra.
Buenos Aires: Ed: Polemos, 2006.
L I O N E L T A L A M O N T I Y M A R T N FERRADO
Todas las sustancias son txicas, no hay una que no lo sea.
La dosis exacta es lo que establece la diferencia
entre un venenoj
un frmaco
curativo.
PARACELSO ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 )
Definicin
I n t o x i c a c i n es l a e x p o s i c i n a u n a c a n t i d a d d e s u s t a n c i a s c o n p r o b a b i l i d a d
de p r o d u c i r efectos i n d e s e a d o s e n l o s sujetos expuestos. S e g n l a va de
contacto p u e d e s e r digestiva, c u t n e o - m u c o s a o i n b a l a t o r i a .
Diagnstico
E l p r i m e r p a s o c o n s i s t e e n c o n s i d e r a r a las i n t o x i c a c i o n e s e n t r e l o s d i a g n s t i c o s d i f e r e n c i a l e s . L a a n a m n e s i s es e l p i l a r f u n d a m e n t a l p a r a e l d i a g n s t i c o
e t i o l g i c o , r e f o r z a d o p o r e l e x a m e n f s i c o y las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o .
Manifestaciones de las Intoxicaciones ms comunes

Alcoholes:
E t a n o l : n u s e a s , v m i t o s , e b r i e d a d , s o m n o l e n c i a , estados c o m a t o s o s ,
d e p r e s i n d e l a f u n c i n r e s p i r a t o r i a , e t c . E n l o s casos d e a l c o h o l i s m o
c r n i c o a n t e l a s u p r e s i n a g u d a d e l c o n s u m o se p r e s e n t a e l s n d r o m e
de a b s t i n e n c i a c o n t e m b l o r , e x c i t a c i n p s i c o m o t r i z ,
c o n v u l s i o n e s y s u m x i m a e x p r e s i n e l delirium
alucinaciones,
tremens.
M e t a n o l : n u s e a s , e b r i e d a d , visin b o r r o s a , destellos l u m i n o s o s , p u pilas arreactivas, d i s n e a , cefalea, rigidez del cuello, c o n v u l s i o n e s , etc.

P a r a c e t a m o l : n o existen signos precoces e s p e c f i c o s de i n t o x i c a c i n . A l
c a b o d e d a s se i n s t a l a i c t e r i c i a , d o l o r e n h i p o c o n d r i o d e r e c h o ,
encefa-
lopata h e p t i c a , etc.
A n t i c o l i n r g i c o s ( a t r o p i n a , e s c o p o l a m i n a ) : t a q u i c a r d i a , f i e b r e , p i e l seca,
c a l i e n t e y e n r o j e c i d a , m i d r i a s i s , b o c a seca, l e o , disfagia, r e t e n c i n u r i n a r i a ,
ataxia, e x c i t a c i n , a l u c i n a c i o n e s , c o n v u l s i o n e s y c o m a .
8
O p i o i d e s : m i o s i s , b r a d i p n e a , e d e m a agudo de p u l m n , i n f a r t o agudo de
m i o c a r d i o , accidente cerebrovascular, etc.
4*8 G u a r d i a Mdica -
Toxicologa 4 * 9 y
C o c a n a : h i p e r t e n s i n arterial aguda (descarga de catecolaminas),

mias, isquemias miocrdicas, convulsiones, midriasis, disforia,
arrit-
Tratamiento
depre-
L o s objetivos a p u n t a n a la estabilizacin del paciente y luego al especfico
M o n x i d o de c a r b o n o : i r r i t a b i l i d a d , alteraciones visuales, cefalea, v m i -
T e r a p i a d e m a n t e n i m i e n t o : s o p o r t e v i t a l , A B C D ( m a n e j o d e va a r e a ,
s i n , s o m n o l e n c i a , fatiga, b r a d i c a r d i a , etc.
de l a i n t o x i c a c i n .
tos, p i e l c o l o r r o j o cereza o c i a n t i c a , c o n f u s i n , c o m a ,
C i a n u r o : rpidamente conduce a coma, convulsiones,
edema pulmonar,
muerte.
bradiarritmias,
muerte.
soporte h e m o d i n m i c o , m a n e j o de c o m a , etc.)
T r a t a m i e n t o d e l a intoxicacin: medidas generales (destinadas a d i s m i n u i r l a a b s o r c i n o acelerar la e x c r e c i n d e l t x i c o ) ( T a b l a 73-i) y
H i d r o c a r b u r o s a l i f t i c o s ( n a f t a , k e r o s e n e ) : estado d e e b r i e d a d , h i p o t o n i -
especficas ( a n t d o t o s )
cidad, hiporreflexia, d e p r e s i n del sistema nervioso central ( S N C ) , etc.

S a l i c i l a t o s : cefalalgia, a c f e n o s , mareos, visin b o r r o s a ,
s o m n o l e n c i a , s u d o r a c i n , sed, fiebre, convulsiones,
confusin,
T A B L A 73.1: M E D I D A S GENERALES EN N T O X C A C I O N E S
coma.
Sedantes/hipnticos: depresin del S N C y respiratoria,
- Dilucin con ingesta acuosa

- Emesis (jarabe de ipecacuana 30 mi,
apomorfna 6 mgSC)
- Lavado gstrico (dentro de las 6
horas)
- Carbn activado: 50 g en 200 mi agua
cada 2 a 6 horas
- Retirar vestimenta
- Lavado de piel con agua y jabn
- Retirar del lugar de exposicin al
paciente
- 0, al 100%
hipotensin,
i n c o o r d i n a c i n , visin b o r r o s a , cefalea, v r t i g o , v m i t o s , etc.

P r u e b a s de l a b o r a t o r i o (alteraciones y presunciones
diagnsticas)
Generales:
H i p o g l u c e m i a : sugiere i n t o x i c a c i n p o r hipoglucemiantes,
insulina
o insuficiencia heptica
Ionograma: hipokalemia: teofilina; hiperkalemia: digoxina
U r e m i a : l a f a l l a r e n a l p o t e n c i a l a t o x i c i d a d d e d r o g a s q u e se e l i m i n a n
- Catrticos: Sulfato de Na o Mg** o

Sorbitol al 70%
Diuresis forzada
- Hemodilisis
+
- Diuresis forzada
- Hemodilisis
p o r d i c h a va
T i e m p o de p r o t r o m b i n a prolongado:
dicumarnicos,
raticidas
E s t a d o c i d o - b a s e y gases e n s a n g r e : h i p o x e m i a , se o b s e r v a e n g a s e s q u e
p r o d u c e n asfixia s i m p l e p o r d i s m i n u c i n de la F i 0
y corrige c o n la a d -
Contraindicaciones de la emesis inducida y del lavado gstrico

A c i d o s y lcalis
H i d r o c a r b u r o s (riesgo de b r o n c o a s p i r a c i n y n e u m o n i t i s q u m i c a )
m i n i s t r a c i n de 0 . E n la i n t o x i c a c i n p o r c i a n u r o la P a 0 y s a t u r a c i n
E s t i m u l a n t e s de S N C ( a u m e n t a riesgo de convulsiones)
d e h e m o g l o b i n a s o n n o r m a l e s y l a a l t e r a c i n se e n c u e n t r a a n i v e l d e l a
Coma
r e s p i r a c i n c e l u l a r . E n este caso se p u e d e o b s e r v a r a c i d o s i s m e t a b l i c a
E n e l caso de ingesta de c u s t i c o s , a l c a l i n o s o c i d o s , debe a d m i n i s t r a r s e agua
c o n b r e c h a a n i n i c a aumentada (acidosis lctica) s i n h i p o x e m i a . E n l a
o l e c h e p a r a d i l u i r l o s ( n o d e b e n e u t r a l i z a r s e c o n s o l u c i o n e s cidas o a l c a l i n a s ) .
i n t o x i c a c i n p o r m o n x i d o de c a r b o n o d i s m i n u y e la capacidad o x f o r a
pero n o laP 0
arterial y cursa t a m b i n c o n lactoacidosis.
A l t e r a c i n d e l h e p a t o g r a m a : p a r a c e t a m o l , a l c o h o l , h i d r o c a r b u r o s , etc.
Especficas:
A n t e l a ingesta de metales pesados ( H g , P b , F e ) a d m i n i s t r a r agua a l b u m i n o s a (4 claras de h u e v o e n I l i t r o de agua).

L a d i u r e s i s f o r z a d a es p o c o u t i l i z a d a . L a d i u r e s i s c i d a a u m e n t a l a e l i m i n a c i n de sustancias alcalinas ( p o r e j e m p l o , anfetaminas) y la diuresis
Se d e b e n o b t e n e r las siguientes muestras p a r a s e r r e m i t i d a s a l o s c e n t r o s
alcalina a u m e n t a la e l i m i n a c i n de sustancias cidas ( p o r e j e m p l o , salicilatos
toxicolgicos de referencia:
y f e n o b a r b i t a l ) . L a h e m o d i l i s i s es t i l e n c a s o s graves d e i n t o x i c a c i n c o n
Sangre
salicilatos, teofilina, m e t a n o l , litio y etilenglicol, entre otros.
Orina
M a t e r i a l de c o n t e n i d o gstrico (obtenidas p o r lavado gstrico, v mito, etc.)
Botiqun de urgencias
E n l a a t e n c i n d e l p a c i e n t e i n t o x i c a d o se d e b e c o n t a r c o n l o s s i g u i e n t e s
f r m a c o s : J a r a b e de ipeca, c a r b n activado, a d r e n a l i n a ,
dexametasona,
atropina, naloxona, dextrosa 5 0 % , diazepam, lorazepan, b i p e r i d e n o , d i fenhidramina, manitol, flumazenil, haloperidol,
fenobarbital.
^ 4 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca

2
JBEB3L
Alcohol etlico
-Atropina
- Pralidoxima
-Azulde metileno
-Vitamina C
Desferroxamina
Edrofonio
Glucagn
Hiposulfito de sodio
(Tiosulfato de sodio)
Lactato de sodio
Naloxona
Oxgeno
Vitamina K
Plasma fresco
N-acetilcistena
Flumazenil
74. Sndrome de abstinencia

alcohlica
'mcial 0,75 cc/kg - Repetir c/4 hs. a razn

de 0 5 cc/kg Oral solucin al 50%. EV:
solucin al 5%
2-4 mg c/10 a 15 mm nasta atropinizar.
EV, SC u oral
400 mg disueltos en 20 cc VO o EV.
Contmuai con 200 mg por misma va cada
4 6 hs. hasta 1,5 a 2 g en 24 hs.
1 mg/kg en solucin al 1 % EV
1 g 3-4 veces por da EV
s i o n e s , c o n f u s i n e h i p e r a c t i v i d a d p s i c o m o t o r a y vegetativa, q u e se d a l u e g o
1-2 g/da IM o EV lenta
de u n p e r o d o de a b s t i n e n c i a a l c o h l i c a relativa o absoluta. E s t a r e d u c c i n
10 a 30 m g d a EV
1 mg SC, IM, o EV. En caso necesario se
puede repetir
Solucin al 30% 30-50 cc EV. Se puede
repetir a los 30 minutos
Solucin Molar, 250-300 cc EV. Se puede
repetir de ser necesario
5-10 mg EV lenta a repetir c/15-30 min en
caso necesario
en el c o n s u m o p u e d e deberse a varias situaciones c o m o p o r ejemplo,
Al 100% (terapia hiperbrica)

50-100 mg por da EV
en caso de hemorragias activas
140 mg/kg seguidos de 70 mg/kg cada 4
horas por 17 dosis
1 ampolla de 0,2 mg (2 mi) EV en 30
segundos. Se puede repetir en caso
necesario
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ROBERTO PARODI Y JOS AMILLATEGUI
Definicin
C o m p l e j o s i n t o m t i c o caracterizado p o r temblores, alucinaciones, c o n v u l -
abandono intencional, patologas quirrgicas, infecciones ( n e u m o n a ,

infecciones d e r m a t o l g i c a s , colecistitis, etc.), traumatismos,
alteraciones
gastrointestinales (gastritis, pancreatitis, hepatitis a l c o h l i c a , h e m o r r a g i a

digestiva), entre otras.
Fisiopatologa
E l a l c o h o l es u n d e p r e s o r d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l ( S N C ) y l a d i s m i n u c i n d e l o s n i v e l e s s a n g u n e o s p r o d u c i d a p o r e l cese e n e l c o n s u m o d e senmascara u n a hiperactividad compensatoria,
especialmente del sistema
nervioso a u t n o m o .
L a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a se a c o m p a a d e d i s m i n u c i n d e
la c o n c e n t r a c i n srica de m a g n e s i o y de a u m e n t o del p H arterial asociado
a a l c a l o s i s r e s p i r a t o r i a . D u r a n t e l a i n t o x i c a c i n c r n i c a , las n e u r o n a s d e l
c e n t r o r e s p i r a t o r i o se v u e l v e n i n s e n s i b l e s a l C O , m i e n t r a s q u e e n l a e t a p a
s
r e b o t e , estas n e u r o n a s se t o r n a n m s s e n s i b l e s q u e l o n o r m a l , c o n h i p e r v e n t i l a c i n resultante. L a h i p o m a g n e s e m i a , la alcalosis y l a h i p e r e x c i t a b i l i d a d d e l S N C s e r a n las c a u s a n t e s d e las c o n v u l s i o n e s y d e l o s s n t o m a s q u e

se p r o d u c e n e n l a e t a p a i n c i p i e n t e d e l a a b s t i n e n c i a . E n e l delirium tremens
( D T ) , carece de i m p o r t a n c i a p r o b a b l e m e n t e la h i p o m a g n e s e m i a , ya que
e n esta e t a p a las c o n c e n t r a c i o n e s g e n e r a l m e n t e s o n n o r m a l e s . U n a d e las
alteraciones principales sera la hiperactividad del S N C . E l mecanismo
e x a c t o a n es d e s c o n o c i d o .
A b s t i n e n c i a leve: c o m i e n z a d e 6 a 2 4 horas luego de dejar de c o n s u m i r ,
c o n u n p i c o e n t r e las 2 4 y 3 6 h o r a s , y cesa a las 4 8 h o r a s
aproximadamente.
Se caracteriza p o r i n s o m n i o , cefalea, diaforesis, anorexia, nuseas, v m i tos, p a l p i t a c i o n e s , t a q u i c a r d i a , h i p e r t e n s i n y t e m b l o r e s . E s t o s l t i m o s

s o n de f r e c u e n c i a r p i d a ( 6 a 8 H z ) , i r r e g u l a r e s y de gravedad variable
Toxicologa 4 3 y
(desde i m p e r c e p t i b l e s , basta los q u e d i f i c u l t a n al p a c i e n t e
mantenerse
T r a s t o r n o s h i d r o e l e c t r o l t i c o s : deshidratacin, hipopotasemia,
hipo-
m a g n e s e m i a , hipofosfatemia, h i p o g l u c e m i a , etc.
e n pie y deambular).
C o n v u l s i o n e s : se p r o d u c e n e n t r e las 2 y las 4 8 h o r a s ( m u y v a r i a b l e ) . S o n
t n i c o - c l n i c a s generalizadas, generalmente
autolimitadas (slo u n
Diagnstico
3 % desarrolla estado de m a l e p i l p t i c o ) . G u a n d o s o n r e c u r r e n t e s y/o
E l s n d r o m e de abstinencia alcohlica constituye u n d i a g n s t i c o de e x c l u -
p r o l o n g a d a s hay q u e descartar otras causas. D a d a l a gravedad d e l c u a d r o
s i n , p o r l o tanto, u n a a n a m n e s i s exhaustiva y u n e x a m e n fsico c o m p l e t o
es i m p o r t a n t e s e a l a r q u e h a s t a u n 3 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n
s o n fundamentales. L o s distintos signos y sntomas p u e d e n coexistir o
c o n v u l s i o n e s t n i c o - c l n i c a s d e s a r r o l l a n delirium
ser i n d i s t i n g u i b l e s de otras c o n d i c i o n e s c o m o : i n f e c c i o n e s
tremens.
A l u c i n o s i s ( i l u s i o n e s y a l u c i n a c i o n e s ) : se p r o d u c e n e n e l 2 5 % d e l o s
neumona), trauma encfalocraneano, hematoma subdural,
(meningitis,
alteraciones
p a c i e n t e s q u e r e q u i e r e n i n t e r n a c i n , e n t r e l a s 12 a 2 4 h o r a s d e a b a n -
m e t a b l i c a s ( h i p o g l u c e m i a ) , sobredosis de sustancias, falla h e p t i c a o h e -
d o n a d a l a ingesta a l c o h l i c a , y r e s u e l v e n g e n e r a l m e n t e e n t r e las 2 4
m o r r a g i a digestiva (variceal, l c e r a g a s t r o d u o d e n a l , gastritis e r o s i v a ) .
4 *
o
h o r a s p o s t e r i o r e s . L a s i l u s i o n e s s o n las m s f r e c u e n t e s . L a s a l u c i n a c i o nes p u e d e n ser: visuales ( p r e d o m i n a n t e s ) , visuales y auditivas, tctiles u
Exmenes complementarios en la evaluacin inicial de la abstinencia alcohlica
o l f a t o r i a s ( e n ese o r d e n d e f r e c u e n c i a ) . P u e d e n s e r a n i m a l e s o p e r s o n a s ,
H e m o g r a m a c o n r e c u e n t o de plaquetas
a u m e n t a d o s o d i s m i n u i d o s de t a m a o , naturales y placenteros, o d e f o r -
Glucemia
mados, repugnantes y aterradores.
Uremia y creatininemia
C u a n d o s o n vividas y espectaculares
d e b e n d i f e r e n c i a r s e d e l delirium tremens. ( T a b l a 7 4 * )
Ionograma srico, calcemia, magnesemiay
fosfatemia
Gasometra arterial
TABLA 74,2: D I A G N S T I C O DIFERENCIAL ENTRE A L U C I N A C I O N E S Y D E U R U M T R E M E N S
Cuadro leve (no predice progresin a DT)

Se da en las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin conservadas
Pencjbidasporejpa^
<D1)
Cuadro grave y florido

Se da luego de las primeras 48 hs.
Conciencia y orientacin alteradas
Percepcin alterada (estado delirante)
L a b o r a t o r i o h e p t i c o ( i n c l u i d o tiempos de c o a g u l a c i n )
Amilasemia
Albuminemia
Orina
completa
Electrocardiograma
Radiografa de trax
Delirium tremens: es u n c u a d r o g r a v e . S e d a e n e l 5 % d e l o s a b s t i n e n t e s y t i e n e
hasta u n 5 % de m o r t a l i d a d . C o m i e n z a b r u s c a m e n t e a las 4 8 a 9 6 h o r a s
L a r e a l i z a c i n d e e x m e n e s c o m p l e m e n t a r i o s m s c o m p l e j o s es n e c e s a r i a e n algunas s i t u a c i o n e s , y debe estar g u i a d a p o r los hallazgos c l n i c o s .
l u e g o d e l a l t i m a i n g e s t a , y p u e d e d u r a r d e I a 5 d a s . Sntomas: d e s o r i e n tacin y confusin (fundamentales para el diagnstico), alucinaciones,

agitacin, delirios, y sntomas de hiperactividad a d r e n r g i c a (taquicardia,
Tratamiento
^ ^ | | Disminuir los sntomas
h i p e r t e n s i n a r t e r i a l , fiebre, m i d r i a s i s , d i a f o r e s i s , e t c . ) . Diagnsticos diferen-
Prevenir las complicaciones
ciales: m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s , h i p o x i a , t r a u m a t i s m o c r a n e a n o ,
Corregir desrdenes metablicos y del medio interno
hematoma
s u b d u r a l , h i p o g l u c e m i a , s e p s i s , t x i c o s , e t c . Causas de muerte: c a r d i o v a s c u lares (colapso cardiovascular, a r r i t m i a s ) , m e t a b l i c a s o infecciosas.
M e d i d a s g e n e r a l e s : se d e b e u b i c a r a l p a c i e n t e e n u n a m b i e n t e t r a n q u i l o y
p r o t e g i d o . L a r e s t r i c c i n f s i c a es n e c e s a r i a e n o c a s i o n e s , p a r a s u p r o t e c c i n
FACTORES D E RIESGO PARA EL DESARROLLO DE
DT
Historia de alcoholismo severo

Edad mayor de 30 aos
DT previo
Enfermedad concomitante
Mayor cantidad de das desde el ltimo consumo
y la del p e r s o n a l de salud.
I n f u n d i r t i a m i n a E V o I M ( l O O m g ) , p r e v i a a l a a d m i n i s t r a c i n de
c u a l q u i e r s o l u c i n dextrosada,
para d i s m i n u i r el riesgo de p r e c i p i t a r l a
e n c e f a l o p a t a de W e r n i c k e . L a a d m i n i s t r a c i n de c o m p l e j o s m u l t i v i t a m n i cos d e b e s e r r u t i n a r i a ( r e c o r d a r q u e e n g e n e r a l s o n p a c i e n t e s d e s n u t r i d o s ) , y
las d e f i c i e n c i a s d e p o t a s i o , m a g n e s i o , g l u c o s a y f o s f a t o d e b e n s e r c o r r e g i d a s
Toxicologa 4 5 ^
4 4 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer Sosa - Greca
s e g n n e c e s i d a d . Es i m p o r t a n t e m e n c i o n a r q u e h a n o c u r r i d o
reacciones
B e t a - b l o q u e a n t e s : D i s m i n u y e n los sntomas de hiperactividad
auto-
alrgicas poco c o m u n e s p o r hipersensibilidad a la s u p l e m e n t a c i n de tia-
n m i c a y n o t i e n e n efecto anticonvulsivante c o n o c i d o . E l p r o p r a n o l o l
m i n a . Se ha observado u n p e q u e o n m e r o de reacciones anafilcticas que
p u e d e c a u s a r d e l i r i o , p o r l o q u e se p r e f i e r e u t i l i z a r a t e n o l o l ( 2 5 I O O
a m e n a z a n la vida c o n grandes dosis parenterales de t i a m i n a
(intravenosa,
i n t r a m u s c u l a r , s u b c u t n e a ) , g e n e r a l m e n t e d e s p u s de m l t i p l e s d o s i s . P o r
l o q u e se r e c o m i e n d a q u e l a a d m i n i s t r a c i n p a r e n t e r a l sea r e s t r i n g i d a , y
q u e p r e f e r e n t e m e n t e se a d m i n i s t r e l a a m p o l l a d i l u i d a e n I O O c c de s o l u c i n
mgVO).
C l o n i d i n a : 0 , 2 m g V O , de I a 3 veces al d a . P o s e e la m i s m a u t i l i d a d q u e
los betabloqueantes.
Neurolpticos: Las fenotiacinasybutirofenonas (haloperidol) descienden
e i n f u n d i d a e n I O a 3 0 m i n u t o s , y se r o t e a l a v a o r a l t a n p r o n t o
el u m b r a l c o n v u l s i v o , p o r l o q u e n o se r e c o m i e n d a s u u s o . U n a e x c e p c i n
c o m o sea p o s i b l e . A s u vez, d e b e r a estar d i s p o n i b l e f a c i l i d a d e s p a r a el t r a -
la constituyen pacientes c o n g r a n a g i t a c i n y e x c i t a c i n p s i c o m o t r i z ,
t a m i e n t o d e l a a n a f i l a x i a m i e n t r a s se a d m i n i s t r a p o r va p a r e n t e r a l .
q u i e n e s se b e n e f i c i a r a n c o n e l u s o c o m b i n a d o d e B D Z y h a l o p e r i d o l .
fisiolgica
A g e n t e s f a r m a c o l g i c o s : las b e n z o d i a c e p i n a s ( B D Z ) s o n l o s f r m a c o s
m s estudiados y utilizados. H a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la severidad de los
s n t o m a s , la i n c i d e n c i a de D T y de c o n v u l s i o n e s . V a s de a d m i n i s t r a c i n :
e n l o s c a s o s e n l o s q u e s e a p o s i b l e , l a v a o r a l es l a p r e f e r i d a .
Generalmente
se n e c e s i t a y u t i l i z a l a v a E V , d e b i d o a l a s d i s t i n t a s c o m p l i c a c i o n e s q u e
p r e s e n t a n estos p a c i e n t e s ( d e s h i d r a t a c i n , a l t e r a c i n d e l m e d i o
interno,
Terapia guiada por os sntomas: se a d m i n i s t r a n B D Z s l o c u a n d o e x i s t e n s n t o m a s . S i b i e n este m t o d o h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r l a d o s i s t o t a l d e

entrenado
y n o h a sido til e n hospitales generales.

Pauta horaria:
S e utiliza u n a B D Z a dosis e intervalos
preestablecidos,
a p l i c a n d o dosis extra segn necesidad. E s l a f o r m a m s utilizada e n

hospitales generales.
R e c o r d a r : e l o b j e t i v o es m a n t e n e r a l p a c i e n t e t r a n q u i l o p e r o d e s p i e r t o .
Clordiacepxido: 2 5
I O O m g cada 6 hs. V O
Pacientes mayores c o n comorbilidades (enfermedad cardiovascular o

Delirium tremens
refractario
Estado de m a l epilptico
Bibliografa
Anne, M et al. "Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal". CMAj
1999;160:675-80.
Saitz, R etal. "Individualized treatment for alcohol withdrawal". JAMA, 1994;272:519-523.
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2003;348:1795.
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Mxico: McGraw Hill, 1999.
Schuckit, MA etal. "The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648
alcohol dependent sub\ets".Addiction 1995;90:1347.
o L o r a z e p a m : I a 2 m g cada 4 hs. V O , E V o I M .
O x a z e p a m : 15 a 3 0 m g c a d a 4 h s . V O
R e c o r d a r a l u t i l i z a r B Z P , e s p e c i a l m e n t e p o r va e n d o v e n o s a ,
tener
p r e c a u c i n c o n la d e p r e s i n del sensorio y de la f u n c i n respiratoria que

p u e d e n p r o v o c a r , p o r l o q u e se d e b e r e a l i z a r u n a e s t r e c h a v i g i l a n c i a y c o n t a r
c o n acceso i n m e d i a t o a e q u i p o de r e a n i m a c i n .
la va o r a l .
Otros frmacos utilizados

F e n i t o n a : I O O m g cada 8 h s . V O o E V . Se p u e d e u t i l i z a r ( e n c o m b i n a c i n
c o n B D Z ) c u a n d o hay antecedentes de convulsiones, para d i s m i n u i r e l
riesgo de a p a r i c i n .
Tres situaciones en las que hay que considerar la @riwacim a

unidad de cuidados intensivos
Vctor M. Principios de neurologa.
D i a z e p a m : 5 a 2 0 m g cada 6 hs. V O o E V
S i e m p r e q u e se p u e d a , u t i l i z a r p r e f e r e n t e m e n t e
todava sus efectos sobre el
estudiados.
p u l m o n a r grave)
etc.). F o r m a s de administracin: Existen bsicamente dos:
d r o g a s y e l t i e m p o d e i n t e r n a c i n , se r e q u i e r e d e p e r s o n a l
Ninguno de estos agentes son recomendados como monoterapiaj

sndrome de abstinencia alcohlica estn siendo
TRAUMATOLOGA
75. Manejo inicial del paciente
politraumatizado
CECILIA CHAPEL
Introduccin
E l trauma constituye u n o de los principales problemas de salud pblica
e n e l m u n d o y e n p a r t i c u l a r e n A r g e n t i n a , l o s a c c i d e n t e s e n l a va p b l i c a
impactan tanto e n lo e c o n m i c o c o m o e n lo social debido a que constituy e n la p r i n c i p a l causa de m u e r t e e n m e n o r e s de 4 5 a o s , c o n v i r t i n d o s e
d e esta m a n e r a e n e l p r i n c i p a l g e n e r a d o r d e a o s d e v i d a p o t e n c i a l m e n t e
p e r d i d o s . A d e m s , se s u m a n l a d i s c a p a c i d a d t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e y
las d i f i c u l t a d e s p a r a l a i n s e r c i n l a b o r a l y s o c i a l . E l g r u p o p o b l a c i o n a l m s
a f e c t a d o es e l c o n s t i t u i d o p o r l o s p a c i e n t e s e n t r e 15 y 4 5 a o s . S e r e g i s t r a r o n
7 5 5 7 f a l l e c i m i e n t o s p o r causas r e l a c i o n a d a s c o n los accidentes de t r n s i t o
e n nuestro pas durante e l a o 2 0 0 6 , l o que c o r r e s p o n d e a 2 0 muertes
p o r da, siendo l a p r o v i n c i a de Santa F e l a segunda e n frecuencia despus
de B u e n o s A i r e s .
E l t r a t a m i e n t o d e l p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o c o n s t a d e d o s fases.- l a
revisin primaria y la secundaria.
Revisin primaria y resucitacin

S u o b j e t i v o es e v a l u a r d e f o r m a r p i d a y p r e c i s a las f u n c i o n e s v i t a l e s e i d e n t i f i c a r las l e s i o n e s q u e a m e n a z a n l a v i d a y c o m e n z a r s u t r a t a m i e n t o .
Se utiliza l a n e m o t e c n i a A B C D E de n o m e n c l a t u r a inglesa:
A (Airway)
M a n t e n i m i e n t o de l a va area c o n c o n t r o l de l a c o l u m n a
cervical
B (Breething)
C (Circulation)
D (Disabilit)})
E
(Exposure
Respiracin y ventilacin
C i r c u l a c i n c o n control de hemorragia
Dao neurolgico
Enviroment)
E x p o s i c i n del paciente c o n p r e v e n c i n de h i -
potermia
A) V A A R E A CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

E n t o d o p a c i e n t e c o n d e p r e s i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a se d a p o r s u p u e s t a
l a o b s t r u c c i n d e l a v a a r e a . A d e m s , se c o n s i d e r a q u e t o d o p a c i e n t e p o -
Traumatologa 4 9 ^
l i t r a u m a t i z a d o p r e s e n t a u n a l e s i n a n i v e l c e r v i c a l h a s t a q u e se d e m u e s t r e
D) DAO NEUROLGICO
lo c o n t r a r i o , p o r l o q u e los m o v i m i e n t o s p a r a e l m a n e j o d e l a va a r e a
L a evaluacin n e u r o l g i c a tiene c o m o objetivo establecer e l estado de
d e b e n realizarse c o n e x t r e m a p r e c a u c i n , e v i t n d o los de flexo - e x t e n s i n
c o n c i e n c i a , el t a m a o y la r e a c c i n p u p i l a r ( s i m e t r a y respuesta a la l u z ) .
o r o t a c i o n a l e s . C o l o c a r u n c o l l a r n c e r v i c a l , s i es q u e esta m a n i o b r a n o se
C o m p r o b a r si el paciente est alerta, si hay repuestas a e s t m u l o s d o l o r o s o s
realiz durante el traslado.
o esta i n c o n c i e n t e , (vercaptulo
Medidas iniciales: a d m i n i s t r a r o x g e n o e n f o r m a i n m e d i a t a , r e m o c i n d e
coma)
A n t e u n a d i s m i n u c i n e n el n i v e l de c o n c i e n c i a reevaluar el estado de
detritus, cuerpos e x t r a o s o piezas dentarias, a s p i r a c i n de secreciones,
l a va a r e a , l a v e n t i l a c i n y e l c o m p r o m i s o h e m o d i n m i c o . S i l a h i p o x i a y
v m i t o s y s a n g r e q u e p u e d a n o b s t r u i r las vas a r e a s s u p e r i o r e s .
la h i p o v o l e m i a f u e r o n descartadas c o n s i d e r a r el t r a u m a d e l S N C
Medidas de mantenimiento: e l e v a c i n d e l m e n t n , l e v a n t a m i e n t o de l a m a n d b u l a d e s d e l o s n g u l o s m a x i l a r e s , e m p l e o de c n u l a s n a s o u o r o f a r n g e a s .
Medidas definitivas: i n t u b a c i n t r a q u e a l c o n c o n t r o l d e c o l u m n a c e r v i c a l s i
(vercaptulo
traumatismo craneoenceflico) y l a i n g e s t a d e d r o g a s o t x i c o s .
E) EXPOSICIN
E l paciente d e b e r ser desvestido c o m p l e t a m e n t e para ser evaluado, girarlo
c o n las m a n i o b r a s a n t e r i o r e s n o se c o n s i g u e e s t a b l e c e r p e r m e a b i l i d a d d e l a
c u i d a d o s a m e n t e p a r a v a l o r a r las d i s t i n t a s z o n a s d e l c u e r p o y d e t e c t a r l e s i o -
va a r e a . S i esto r e s u l t a s e i m p o s i b l e v a l o r a r l a o p c i n q u i r r g i c a u r g e n t e
n e s . L u e g o c o l o c a r m a n t a s secas y t i b i a s p a r a e v i t a r l a h i p o t e r m i a .
(cricotoma o traqueostoma).
Valoracin secundaria
B) VENTILACIN
L a p e r m e a b i l i d a d de l a va a r e a n o asegura el a d e c u a d o s u m i n i s t r o de o x -
L a v a l o r a c i n s e c u n d a r i a n o debe i n i c i a r s e hasta que la revisin p r i m a r i a
g e n o a l o s t e j i d o s . T a m b i n es n e c e s a r i o q u e exista u n i n t e r c a m b i o g a s e o s o
h a finalizado y el A B C D E h a sido realizado. C o n s i s t e e n u n a a n a m n e s i s
adecuado, l o que i m p l i c a integridad f u n c i o n a l del aparato respiratorio.
c o m p l e t a p a r a l a b s q u e d a de l e s i o n e s c o n c r e t a s .
O b s e r v a r si existen m o v i m i e n t o s a n o r m a l e s de la caja t o r c i c a , d i s n e a ,
taquipnea, tiraje, r e s p i r a c i n paradjica, d e f o r m i d a d o h u n d i m i e n t o .
R e c o r d a r l a i m p o r t a n c i a d e l d i a g n s t i c o p r e c o z de n e u m o t o r a x a t e n sin, que i m p l i c a u n c o m p r o m i s o vital i n m e d i a t o y r e q u i e r e la c o l o c a c i n
d e u n d r e n a j e t o r c i c o u r g e n t e , (ver captulo
neumotorax)
Evaluar traumatismos maxilofaciales, c o l u m n a cervical, trax,
abdo-
m e n , p e r i n , recto y vagina. Evaluar traumatismos musculoesquelticos con

i n s p e c c i n y p a l p a c i n de p u l s o s distales, i n m o v i l i z a c i n de f r a c t u r a s
con
f r u l a s de m i e m b r o s y e v a l u a c i n p e l v i a n a , c o m p r i m i e n d o a m b a s crestas
ilacas y snfisis de p u b i s b u s c a n d o d o l o r , c r e p i t a c i n o d e f o r m i d a d e n
C) CIRCULACIN
pelvis o d i s c r e p a n c i a d e l o n g i t u d de m i e m b r o s . T e n i e n d o e n c u e n t a que
I m p l i c a el c o n t r o l de la h e m o r r a g i a externa y el d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o
las f r a c t u r a s c o m p l e j a s d e p e l v i s c o n r e p e r c u s i n h e m o d i n m i c a r e q u i e r e n
d e l s h o c k . E l s a n g r a d o es p o r l e j o s l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o t e n s i n
e s t a b i l i z a c i n q u i r r g i c a u r g e n t e , evaluar la n e c e s i d a d de c o l o c a r u n a c i n -
e n el paciente
politraumatizado.
cha p a r a c e r r a r la pelvis a la a l t u r a de los t r o c n t e r e s m a y o r e s , sobre t o d o si
Signos clnicos de sangrado:
se s o s p e c h a f r a c t u r a s d e p e l v i s e n libro abierto e n las q u e c o n u n a d i a s t a s i s d e
C o n c i e n c i a alterada (tanto o b n u b i l a c i n c o m o agitacin psicomotriz)
s n f i s i s p b i c a m a y o r de 2 , 5 c m se c o m p r o m e t e e l c o m p l e j o s a c r o i l a c o p o s -
Palidez
t e r i o r , signo de i n e s t a b i l i d a d p l v i c a . O t r o s signos de i n e s t a b i l i d a d plvica
Piel fra
s o n f r a c t u r a vertical de ambas h e m i p e l v i s , f r a c t u r a de la apfisis transversa
Hipotensin
de L 5 , a v u l s i n d e l l i g a m e n t o s a c r o e s p i n o s o o f r a c t u r a d e l s a c r o .
Ortostatismo
A n t e la sospecha de t r a u m a t i s m o c e r r a d o de a b d o m e n ,
especialmente
P u l s o s d b i l e s c o n a u m e n t o de l a f r e c u e n c i a c a r d a c a
a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e n o r e s p o n d i e r o n a l a s m e d i d a s i n i c i a l e s , se d e b e
L o s sitios de s a n g r a d o ms i m p o r t a n t e s o n :
evaluar l a necesidad de realizar u n lavado p e r i t o n e a l d i a g n s t i c o o u n a
Sangrado externo
ecografa abdominal.
Trax
A b d o m e n (hgado, bazo, r i o n )
Se d e b e r realizar s o n d a j e vesical y g s t r i c o . E l s o n d a j e vesical sirve p a r a

l a m e d i c i n d e d i u r e s i s , p a r m e t r o i n d i c a d o r d e l a v o l e m i a . N o se d e b e r
R e t r o p e r i t o n e o s o b r e t o d o f r a c t u r a de pelvis
c o l o c a r esta s o n d a s i se s o s p e c h a f r a c t u r a d e p e l v i s o se o b s e r v a p r e s e n c i a d e
F r a c t u r a s d e las e x t r e m i d a d e s
sangre p o r el meato u r i n a r i o , e q u i m o s i s e n p e r i n o bolsas escrotales. E l
Traumatologa 43^
sondaje naso u o r o g s t r i c o d i s m i n u y e la d i s t e n s i n del e s t m a g o y el riesgo

de b r o n c o a s p i r a c i n .
Bibliografa
American College of Surgeons ATLS. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para
Mdicos. 6 ed. Chicago: Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, 1997.
Indec, Instituto Nacional de Estadsticas y Censos Muertos y heridos en accidentes de trnsito por provincia aos 2005- 2006. http://www.indec.mecon.ar.
Lunsjo, K. "Associated Injuries and Not Fracture Instability Predict Mortality in Pelvic Fractures. A prospective study of 100 pacientes". / Trauma 2007;62:687-691.
Levin BA., EM Copeland. Current Practice of Trauma Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1999.
Ospina, A. "Manejo inicial del paciente politraumatizado. Evaluacin y manejo inicial".
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Smith W. "Early Predictors of Mortality in Hemodycally Unstable Pelvis Fractures"./ Orthop
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Estudios diagnsticos
Radiografas:
Crneo
C e r v i c a l p e r f i l ( c o n visualizacin de la 7
cervical)
Trax
Abdomen
Pelvis
M i e m b r o s afectados
Ecografa a b d o m i n a l :
E s u n m t o d o r p i d o , p o r t t i l , que p o d r s e r r e a l i z a d o e n l a sala d e u r g e n c i a s . E n u l t r a s o n i d o existe l a t c n i c a F A S T (Focused Abdominal
Trauma)
Sonogramfor
p a r a l a d e t e c c i n de l q u i d o l i b r e e n el espacio de M o r r i s o n (fosa
hepatorrenal),
fosa e s p l e n o r r e n a l , las correderas p a r a c l i c a s d e r e c h a e
76. Fracturas expuestas
i z q u i e r d a y el f o n d o de saco de D o u g l a s , a g r e g n d o s e r e g i n s u b x i f o i d e a
para determinar la existencia de lquido intrapleural y p e r i c r d i c o .
CECILIA CHAPEL
L u e g o d e este p u n t o t i e n e n p r i o r i d a d e l d i a g n s t i c o p o r T A C d e l a s
lesiones cerebrales y su eventual tratamiento q u i r r g i c o .
Introduccin
L a s fracturas expuestas de l o s m i e m b r o s r e p r e s e n t a n u n a c o m u n i c a c i n
e n t r e e l a m b i e n t e e x t e r n o y e l h u e s o . E s t e d a o se a c o m p a a d e c o n t a m i -
DOLOR PLVICO
n a c i n significativa que puede c o n d u c i r au n a posible i n f e c c i n .

D e b e n ser consideradas urgencias q u i r r g i c a s , pero t e n i e n d o p r e s e n CON FRACTURA S I N
OTROS
SIGNOS
CLNICOS
[OBSERVACIN]
CON O S I N FRACTURA
PERO C O N SHOCK
ECOGRAFA
A B D O M I N A L O LAVADO
CON O S I N FRACTURA
CON SHOCK QUE SE
COMPENS
te q u e m u c h a s v e c e s se e n c u e n t r a n a s o c i a d a s a o t r a s l e s i o n e s
paciente
TAC
politraumatizado.
T s c h e r n e e n 1 9 8 4 d e s c r i b i las c u a t r o g r a n d e s etapas e n e l t r a t a m i e n t o
ECOGRAFA O
PERITONEAL
d e las f r a c t u r a s
I
2
expuestas:
c o n s e r v a c i n de la vida
c o n s e r v a c i n de la extremidad
Signos asociados
3 evitar la i n f e c c i n
P r o c t o r r a g i a : a n o s c o p i a , tacto rectal
4 conservacin de la funcionalidad
A n u r i a , h e m a t u r i a , sangre p o r e lmeato, h e m a t o m a peneano: cis-
E l o b j e t i v o final es l a c u r a c i n s i n c o m p l i c a c i o n e s d e las p a r t e s b l a n d a s
y la c o n s o l i d a c i n f r a c t u r a r a hasta lograr la c u r a c i n c o m p l e t a .
touretrografia
P u l s o s femorales ausentes: arteriografa
T e n e r presente que tanto la revisin p r i m a r i a c o m o la secundaria d e b e n
repetirse frecuentemente
importantes
que p u e d e n c o m p r o m e t e r la vida; d e b e n serabordadas e n el contexto del
p a r a detectar c u a l q u i e r c a m b i o e n e l estado d e l
paciente e i n i c i a r la t e r a p u t i c a apropiada.
Clasificacin
S e h a n p r o p u e s t o v a r i a s c l a s i f i c a c i o n e s . L a m s d i f u n d i d a es l a d e G u s t i l o y
Anderson (1976):
4 3 G u a r d i a Mdica 2
Traumatologa
433^
G r a d o I : H e r i d a de la p i e l causada desde d e n t r o hacia f u e r a ( p o r l o general
S e c c i n de l a fascia local p a r a facilitar la i n s p e c c i n m u s c u l a r y d e s c o m -
m e n o r de I c m ) c o n m n i m a c o n t u s i n e n piel. Riesgo de i n f e c c i n de
p r e s i n de c u a l q u i e r c o m p a r t i m i e n t o a t e n s i n o ante l a sospecha de u n
a 2%
sndrome
G r a d o I I : H e r i d a e n p i e l de I a 5 c m , c o n m a y o r c o n t u s i n de p i e l y partes
b l a n d a s . M o d e r a d a c o n t a m i n a c i n . R i e s g o d e i n f e c c i n 2 a l 7%
G r a d o I I I : H e r i d a extensa m a y o r a 5 c m , c o n g r a n c o n t u s i n de partes
blandas, aplastamiento o prdida muscular e importante
conminucin
( f r a g m e n t a c i n ) s e a . R i e s g o d e i n f e c c i n d e l I O a l 2$%. A s u vez se d i v i d e
en cuatro subgrupos:
I I I A : fractura c o n exposicin sea pero e n la que elperiostio queda
compartimental
E s t a b i l i z a c i n d e l a f r a c t u r a s e l e c c i o n a n d o u n i m p l a n t e e n base a l a
c o n f i g u r a c i n f r a c t u r a r a y la l e s i n de partes blandas (fijador externo,
o s t e o s n t e s i s o y e s o s ) . L a fijacin e x t e r n a es l a i d e a l , p o r s e r m e n o s i n v a s o r a , p r o v e e r e x c e l e n t e e s t a b i l i d a d y p e r m i t i r l a c u r a c i n d e las p a r t e s
blandas.
e P r e s e r v a c i n deu n adecuado aporte sanguneo a la extremidad o restaur a r l o s i est c o m p r o m e t i d o
(lmite 6 horas).
cubierto c o n tejidos luego del debridamiento inicial

I I I B : fractura c o n m i n u t a c o n prdida de la cubierta peristica q u e d a n d o h u e s o expuesto, r e q u i r i e n d o colgajos locales o a distancia
Amputacin
Las
versus
conservacin del miembro
l e s i o n e s severas q u e p o n e n e n riesgo u n a e x t r e m i d a d d e b e r n s e r
I I I C : asociada a lesin vascular o neurovascular
evaluadas s i e m p r e e n e l contexto d e l estado general del paciente p o l i t r a u -
I I I D : amputacin traumtica
matizado.
Principios bsicos
I A B L A 76.1: E S C A A DE GRAVEDAD D E
EXTREMIDADES
Los p r i n c i p i o s bsicos a seguir para el tratamiento s o n los siguientes:

EN GUARDIA:
E v a l u a c i n i n i c i a l p a r a e l d i a g n s t i c o de otras lesiones que p u e d e n c o m p r o m e t e r la vida
Estabilizacin h e m o d i n m i c a
Baja Energa
2
3
4
Mediana
Alta Energa
Aplastamiento
HUESO Y PARTES BLANDAS

Heridas de arma blanca, fracturas cerradas, heridas de arma de
fuego de pequeo calibre
Fracturas expuestas, luxaciones, aplastamiento moderado
Disparo de escopeta, heridas de arma de fuego de alta velocidad
Accidentes en ferrocarril, derrumbes, etc.
Normotenso
Hipotensin
Transitoria
Hipotensin
prolongada
ESTADO HEMODINMICO
PA estable en el lugar del accidente y en quirfano
PA inestable en el lugar del accidente pero que responde a la
fluidoterapia EV
PS menor de 90 mmHg en el lugar del accidente que slo responde
a la fluidoterapia dentro de quirfano
T r a t a r a las fracturas expuestas c o m o u n a u r g e n c i a q u i r r g i c a (antes de

las 6 h o r a s )
Profilaxis antitetnica
Profilaxis antibitica adecuada:
Fracturas G I y I I : 2 g de cefalotina E V al ingreso y luego I g cada 6
h s . d u r a n t e J2
Ausente
Leve
Moderada
horas
G I I I : c l i n d a m i c i n a E V 6oOmg c a d a 6 h o r a s a s o c i a d a a g e n t a m i c i n a
E V 8 o m g c a d a 8 h o r a s p o r J2 h s .
I r r i g a c i n d e l a h e r i d a c o n a b u n d a n t e s o l u c i n s a l i n a (5 a I O l i t r o s ) y
c u b r i r c o n apositos estriles
E s t a b i l i z a c i n t e m p o r a r i a d e l f o c o f r a c t u r a r i o ( f r u l a ) e n sala de u r g e n c i a
hasta s u t r a t a m i e n t o e n q u i r f a n o
EN QUIRFANO:
Avanzada
< 30 aos
> 30 < 50 aos
> 50 aos
ISQUEMIA
Miembro con pulsos palpables sin signos de isquemia
Pulsos disminuidos sin signos de isquemia
Ausencia de pulsos por eco-Doppler, relleno capilar
enlentecido, parestesias, disminucin de motilidad
Sin pulsos palpables, frialdad, parlisis e hipoestesias,
Ausencia de relleno capilar
0*
1*
2*
3*
EDAD
*2 Puntos si el tiempo de isquemia super las 6 horas.
N u e v a i r r i g a c i n c o n s o l u c i n salina, si hay fragmentos seos expuestos

se i r r i g a n c o n s o l u c i n d e R i n g e r l a c t a t o .
Lavado y armado de campos estriles
D e b r i d a m i e n t o y r e m o c i n de tejidos n e c r t i c o s y desvitalizados c o m o p i e l
y m s c u l o s y fragmentos seos desprovistos de inserciones musculares
L a a m p u t a c i n de u n a e x t r e m i d a d lesionada puede constituir u n a m e d i d a capaz de salvar l a v i d a a u n p a c i e n t e h e m o d i n m i c a m e n t e inestable.

S e u t i l i z a l a e s c a l a Mangled Extremip Severity Score ( M E S S ) ( T a b l a 7 6 . i ) , c o n juntamente c o n la evaluacin clnica y experiencia delcirujano. Aquellos
PRCTICAS BSICAS
p a c i e n t e s q u e t u v i e r o n u n a p u n t u a c i n d e 7 a 12 r e q u i r i e r o n g e n e r a l m e n t e
a m p u t a c i n , m i e n t r a s q u e se evita l a a m p u t a c i n c o n p u n t u a c i o n e s d e 3 a
6. R e c o r d a r q u e esta e s c a l a es u n a g u a t i l p a r a l a t o m a d e d e c i s i o n e s p e r o
77. Sondaje nasogstrico
q u e l a d e c i s i n es i n d i v i d u a l i z a d a e n c a d a c a s o e n p a r t i c u l a r .
Conclusin
L a s fracturas expuestas de los h u e s o s largos c o n t i n a n s i e n d o u n desafo
G A S T N CHIGANER
p a r a e l o r t o p e d i s t a t r a t a n t e . S i e m p r e se d e b e r a b o r d a r a l p a c i e n t e c o n e l
c o n c e p t o y l o s p r i n c i p i o s b s i c o s de a s i s t e n c i a a l p o l i t r a u m a t i z a d o , y e n b a s e
Existen diversos tipos de sondas:
a esto p r i o r i z a r e l o r d e n d e a t e n c i n a l o s d i s t i n t o s s i s t e m a s y a p a r a t o s . L o s
S o n d a s p a r a u s o t r a n s i t o r i o p a r a fines d i a g n s t i c o s o de d e s c o m p r e s i n d e
p r i n c i p i o s t e r a p u t i c o s b s i c o s c o n s i s t e n e n la c o l o c a c i n i n m e d i a t a de u n
la c m a r a g s t r i c a , ante sospechas de sangrado digestivo o i n t o x i c a c i o n e s
vendaje estril sobre la h e r i d a , seguido p o r la limpieza, el d e b r i d a m i e n t o y

la
fijacin
s e a estable e n q u i r f a n o .
(va n a s a l u o r a l ) ( l 2 - l 6 F r e n c h )
Sondas a largo plazo para a l i m e n t a c i n . Se e m p l e a n e n aquellos p a c i e n tes q u e c o n s e r v a n e l p e r s i t a l t i s m o i n t e s t i n a l p e r o q u e n o s o n c a p a c e s d e
Bibliografa
i n g e r i r los a l i m e n t o s p o r va o r a l .
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Gustilo, Anderson. "Prevention of infection in the treatment of open fractures of long

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Gustilo, Kyle. Fractures and Dislocation. St. Louis, 1994, Mosby.
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3- ed. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica.
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Schatzker, Tile. Tratamiento quirrgico
mericana, 1998.
de las fracturas. 2- ed. Buenos Aires, Editorial Pana-
Contraindicaciones para la n u t r i c i n enteral

9
P r e s e n c i a de v m i t o s persistentes
H e m o r r a g i a gastrointestinal aguda
I l e o o s e u d o o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l grave
D e s p r o t e i n i z a c i n v i s c e r a l grave
Contraindicaciones para el lavado g s t r i c o

Obstruccin-nasofarngea o esofgica
T r a u m a t i s m o m x i l o - f a c i a l severo y / o s o s p e c h a de f r a c t u r a d e la base d e l
crneo
S o s p e c h a o e v i d e n c i a de p e r f o r a c i n e s o f g i c a
C o a g u l o p a t a severa n o c o n t r o l a d a
N o se r e a l i z a r n u n c a e n caso de i n g e s t i n de c i d o s , l c a l i s , o t r a s s u s t a n c i a s
custicas o derivados del p e t r l e o
L a p r e s e n c i a d e v a r i c e s e s o f g i c a s o d e e s o f a g i t i s s e v e r a n o es u n a c o n t r a i n d i c a c i n a b s o l u t a , p e r o exige v a l o r a r m u y b i e n s u i n d i c a c i n e n e l p r i m e r
n i v e l d e a t e n c i n y e x t r e m a r las p r e c a u c i o n e s
9
L a d i s m i n u c i n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a es u n a c o n t r a i n d i c a c i n r e l a t i v a
p o r e l i n c r e m e n t o d e l r i e s g o d e a s p i r a c i n . S i es n e c e s a r i o , se p u e d e
hacer c o n i n t u b a c i n endotraqueal, l o queaconseja su derivacin al
medio hospitalario
43<> G
u a r
d i Mdica a
Tcnica de aplicacin
1 ) I n f o r m a c i n previa al paciente ( d i s m i n u y e la a n s i e d a d y t e m o r del p a G A S T N CHIGANER
ciente facilitando la realizacin del p r o c e d i m i e n t o )

2 ) E x t r a c c i n de p r t e s i s d e n t a r i a
3 ) A n e s t e s i a local, e n ocasiones, de l a cavidad nasal y b u c a l c o n spray de
E l s o n d a j e v e s i c a l es l a c o l o c a c i n a s p t i c a de u n a s o n d a e n l a v e j i g a u r i n a r i a
a t r a v s d e l m e a t o u r e t r a l . U n a s o n d a es u n t u b o d e l t e x o de s i l i c o n a c u y a
l i d o c a n a y l u b r i c a c i n de la s o n d a
4 ) E l e n f e r m o h a de sentarse c o n l i g e r a i n c l i n a c i n a n t e r i o r de l a cabeza
5 ) D e t e r m i n a r la l o n g i t u d de s o n d a a i n t r o d u c i r
6 ) I n t r o d u c c i n p o r boca o nariz mientras el paciente realiza m o v i m i e n t o s
r e s p i r a t o r i o s p r o f u n d o s o de d e g l u c i n
7 ) C o n t r o l d e l a p o s i c i n de l a s o n d a p o r i n s u f l a c i n d e a i r e c o n u n a j e r i n g a
y a u s c u l t a c i n a n i v e l d e l epigastrio de la salida d e l aire
8) S i e l p a c i e n t e p r e s e n t a d i s n e a o tos i r r i t a t i v a , se d e b e r e t i r a r de i n m e d i a t o
la s o n d a , p o r su posible u b i c a c i n t r a q u e a l .
c o n s i s t e n c i a d e p e n d e de s u c o m p o s i c i n . S u t a m a o est c a l i b r a d o e n
unidades francesas ( C H ) que m i d e n la c i r c u n f e r e n c i a externa. L a s sondas
vesicales t i e n e n u n o o varios o r i f i c i o s e n la parte distal.
Existen diversos tip@s de s@niasg

S o n d a s d e u s o e v a c u a d o r ( g e n e r a l m e n t e c o n fines d i a g n s t i c o s )
S o n d a s p e r m a n e n t e s ( e m p l e o t e r a p u t i c o ) : d e u n a o d o s vas c o n b a l n
inflable
S o n d a s p a r a l a v a d o s : d e d o s o t r e s vas c o n l l a v e d e t r e s p a s o s , c a n a l d e
e n t r a d a y de s a l i d a y b a l n i n f l a b l e
Datos t i l e s
S i se t r a t a de o b t e n e r c o n t e n i d o g s t r i c o c o n fines d i a g n s t i c o s , l a p o s i c i n
del e n f e r m o sobre el lado i z q u i e r d o , p e r m i t e u n a m a y o r e x t r a c c i n del
Indicaciones
1) R e t e n c i n d e o r i n a ( p o s o p e r a t o r i a ,
material.
C o n las s o n d a s d e l g a d a s p a r a a l i m e n t a c i n , se d e b e h a c e r c o n t r o l r a d i o l g i c o d e l e x t r e m o de la s o n d a , p a r a c o n f i r m a r s u u b i c a c i n .
S i l a s o n d a h a d e p e r m a n e c e r l a r g o t i e m p o , existe e l r i e s g o d e e s o f a g i t i s
p o r r e f l u j o , p o r l o q u e se d e b e r a i n i c i a r p r o f i l a x i s f a r m a c o l g i c a , c o n
gena, retracciones uretrales,
p o r a d e n o m a de p r s t a t a , n e u r -
etc.)
2 ) O b t e n c i n de u n a m u e s t r a de o r i n a p a r a anlisis y cultivo
3 ) I n c o n t i n e n c i a u r i n a r i a , vejiga de r e b o s a m i e n t o o d e t e r m i n a c i n de la
orina residual
4) P r e p a r a c i n p r e o p e r a t o r i a
protectores gstricos.
5 ) M e d i c i n de d i u r e s i s
6) Tratamiento local
Complicaciones
T r a u m a t i s m o y/o h e m o r r a g i a n a s a l , f a r n g e a o l a r n g e a
L a i n f e c c i n d e l t r a c t o u r i n a r i o es u n a de las i n f e c c i o n e s
bacterianas
Obstruccin o intubacin laringotraqueal
m s f r e c u e n t e s , l o q u e , a d e m s de la m o r b i m o r t a l i d a d que causa, o r i g i n a
Aspiracin del contenido gstrico
u n a u m e n t o e n la estancia h o s p i t a l a r i a y e n los costos de h o s p i t a l i z a c i n .
T r a u m a t i s m o o p e r f o r a c i n esofgica y gstrica
L o s m e c a n i s m o s de c o n t a g i o e s t n r e l a c i o n a d o s c o n la m a n i p u l a c i n de la
C o m p l i c a c i o n e s irritativas: r i n i t i s , f a r i n g i t i s , esofagitis o gastritis
sonda, tanto d u r a n t e el sondaje c o m o e n los cuidados posteriores,
conside-
r a c i n q u e n o s l l e v a a d e s t a c a r l a i m p o r t a n c i a d e l a a c t u a c i n de e n f e r m e r a
Bibliografa
Botella Dorta, C. "El sondaje nasogstrico". Atencin primaria en la red:www.fisterra.com
e n el c u i d a d o d e l s o n d a j e vesical p a r a m i n i m i z a r el riesgo de i n f e c c i n .
Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi-
factores p r e d i s p o n e n t e s de i n f e c c i o n e s u r i n a r i a s i n t r a h o s p i t a l a r i a s , p o r lo q u e
torial Masson, 2003.

Perry, Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos.
Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill,
1991.
Esteve J, Mitjans j. Enfermera. Tcnicas clnicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana,
2002; 456-60.
E s i m p o r t a n t e t e n e r e n c u e n t a q u e l a s o n d a vesical es u n o de los p r i n c i p a l e s
debe restringirse s u uso slo a aquellas situaciones d o n d e resulte i m p r e s c i n d i b l e s u c o l o c a c i n y p r o c e d e r a s u r e t i r o t a n p r o n t o c o m o sea p o s i b l e .
43^ G u a r d i a Mdica -
Prcticas bsicas 439J
Sondaje transuref ral
P r e s e n c i a de h e m a t u r i a p o s t e r i o r al s o n d a j e a causa de u n a p e q u e a h e r i d a
M a t e r i a l : s o n d a d e d o s vas ( t i p o F o l e y d e c a l i b r e a d e c u a d o : 1 4 , 1 6 1 8 C b ) ,
p r o v o c a d a a l r e a l i z a r l a t c n i c a o exvacuo p o r l a d e s c o m p r e s i n r p i d a t r a s
e q u i p o e s t r i l , b o l s a c o l e c t o r a , gasas, g u a n t e s , t u b o s e s t r i l e s , d e s i n f e c t a n t e ,
u n a r e t e n c i n de o r i n a .
j e r i n g a c o n l i d o c a n a e n gel p a r a anestesia de s u p e r f i c i e y l u b r i c a n t e .
Infecciones urinarias
Tcnica en hombres
Puncin suprapbica
i ) Decbito dorsal
C o n s i s t e e n l a r e c o l e c c i n de o r i n a d i r e c t a m e n t e de l a v e j i g a m e d i a n t e p u n -
2,) D e s i n f e c c i n d e l g l a n d e y m e a t o u r e t r a l t r e s veces c o n a y u d a d e t o r u n d a
c i n de l a m i s m a . E s u n a t c n i c a r p i d a , s i m p l e y s e g u r a . E s t r e c o m e n d a d a
impregnada e nantisptico
(yodopovidona)
e n r e c i n n a c i d o s , lactantes y n i o s p e q u e o s e n los que el p r o c e d i m i e n t o
3 ) A n e s t e s i a de s u p e r f i c i e de l a u r e t r a c o n gel de l i d o c a n a ( i n s t i l a c i n de
IO m i y esperar u n m i n u t o )
i n s u f i c i e n t e , b i e n p o r c o n t a m i n a c i o n e s r e p e t i d a s . E s t e p r o c e d i m i e n t o es
4 ) L u b r i c a c i n de la p u n t a de la sonda
realizado p o r el m d i c o c o n la c o l a b o r a c i n del equipo de e n f e r m e r a .
5) E l e x t r e m o d i s t a l d e l c a t t e r se t o m a c o n l a m a n o
derecha.
6 ) L a m a n o i z q u i e r d a l e v a n t a e l p e n e y c o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e l a
sonda e n la uretra aproximadamente
15 c m . S i se a p r e c i a r e s i s t e n c i a se
d i r i g e e l p e n e e x t e n d i d o h a c i a a b a j o p a r a c o n t i n u a r c o n e l p a s o de l a s o n d a
h a s t a q u e fluya o r i n a . S i es p r e c i s o , u t i l i z a r u n a s o n d a d e l g a d a .
7)
c o n b o l s a adhesiva haya fracasado, b i e n p o r q u e l a c a n t i d a d de o r i n a sea
M i e n t r a s sale l a o r i n a p r o s e g u i r e l d e s p l a z a m i e n t o d e l a s o n d a . A l
Bibliografa:
Sholtis BL, SD Smith. Manual de la Enfermera. 4 ed. Mxico: Ed. Me Graw-Hill-Interame
ricana, 1991.
Gutirrez, LP. Procedimientos en el paciente crtico. 4 ed. Mxico: Ed. Cuellar, 1992.
Wenzel y cois. Gua para el control de infecciones en el hospital. Boston (USA): Ed. Pana
mericana, 2000.
p e r c i b i r s e u n a n u e v a r e s i s t e n c i a , se i n s t i l a r n e n e l b a l n 5 I O m i d e
agua destilada ( n o utilizar suero salino p o r el riesgo de o b s t r u c c i n de
la v l v u l a ) .
79. Puncin lumbar
8) R e t i r a d a c o n s u a v i d a d d e l a s o n d a h a s t a h a l l a r u n a r e s i s t e n c i a e l s t i c a .
Tcnica en mujeres
G A S T N CHIGANER
i) Decbito dorsal
2,) D e s i n f e c c i n d e l a v u l v a d e d e l a n t e h a c i a a t r s . C o n g u a n t e e s t r i l se
Indicaciones
t o m a n l o s l a b i o s m a y o r e s y se d e s i n f e c t a n l o s l a b i o s m e n o r e s t r e s veces^
Se realiza para obtener muestras de lquido c e f a l o r r a q u d e o ( L C R ) , e n el
finalmente
diagnstico de:
se d e s i n f e c t a e l o r i f i c i o u r e t r a l . L a l t i m a gasa se c o l o c a e n
el i n t r o i t o v a g i n a l .
3 ) I n t r o d u c i r l a s o n d a e n la u r e t r a . E n caso de s o n d a p e r m a n e n t e ,
1) E n f e r m e d a d e s i n f e c c i o s a s ( m e n i n g i t i s , e n c e f a l i t i s )
instila-
c i n de 5 I O m i . de agua destilada e n el b a l n
2 ) Inflamatorias (esclerosis m l t i p l e , G u i l l a i n - B a r r )
3) Oncolgicas
4 ) R e t i r a r c u i d a d o s a m e n t e l a s o n d a hasta h a l l a r u n a resistencia elstica
4 ) Procesos metablicos del S N C
g ) E x t r a c c i n d e l a gasa v a g i n a l
5) Hemorragia
Complicaciones
subaracnoidea
6 ) Proceso expansivo c o n a l t e r a c i n de la c i r c u l a c i n del lquido cefalorraqudeo
C r e a c i n de u n a f a l s a va p o r t r a u m a t i s m o e n l a m u c o s a u r e t r a l . N o h a y q u e
f o r z a r l a s o n d a , q u e d e b e e n t r a r c o n s u a v i d a d . S i n o se c o n s i g u e e l s o n d a j e ,
o a n t e a g r a n d a m i e n t o s p r o s t t i c o s se d e b e c o n s u l t a r a u n u r l o g o .
R e t e n c i n u r i n a r i a p o r o b s t r u c c i n de la s o n d a , p o r c o g u l o s , m u c o s i d a d
o sedimento
7) T e r a p u t i c a (anestesia,
quimioterapia)
Contraindicaciones
I . H i p e r t e n s i n i n t r a c r a n e a l . A n t e u n e x a m e n de f o n d o de o j o c o n e d e m a
p a p i l a r , s o l i c i t a r T A C de u r g e n c i a , d a d o q u e p u e d e h a b e r u n a m a s a i n t r a -
44 G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer-Sosa - Greca
c r a n e a n a y a l e x t r a e r e l L C R existe p e l i g r o d e enclavamiento
Prcticas bsicas 44^
amigdalino.
T e n e r e n c u e n t a q u e l a a p a r i c i n d e l e d e m a p a p i l a r n o es i n m e d i a t a .
Examen del lquido cefalorraqudeo

C i t o f s i c o q u m i c o : I n s p e c c i n ( n o r m a l : c r i s t a l de r o c a ) . P u e d e s e r o p a -
2. A l t e r a c i n dela conciencia o foco deficitario n e u r o l g i c o focal
lescente, p u r u l e n t o , h e m t i c o , etc. C o n t a j e de clulas, d e t e r m i n a c i n de
3. Coagulopata
g l u c o r r a q u i a ( d i s m i n u i d a e n las i n f e c c i o n e s bacterianas, valor n o r m a l :
4. Convulsiones
5. C e l u l i t i s e n el sitio de p u n c i n
Material
P a o s e s t r i l e s , g u a n t e s , b a r b i j o , l i d o c a n a a l 1 % , aguja d e p u n c i n 19 2 1 G
6 0 % del valor de glucemia plasmtica) y p r o t e i n o r r a q u i a . T r a s c e n t r i f u g a c i n , l a c o l o r a c i n x a n t o c r m i c a es i n d i c i o d e s a n g r a d o .

M i c r o b i o l o g a : E x a m e n directo y cultivo b a c t e r i o l g i c o , m i c o l g i c o ,
serologa lutica ( V D R L )
Situaciones especiales
L o s pacientes obesos r e p r e s e n t a n u n p r o b l e m a dada la dificultad e n i d e n -
Sitio de puncin
S o b r e l a c o l u m n a l u m b a r e n los espacios: L 4 - L 5 o L 3 - L 4 , e n t r e las apfisis
espinosas. Marcar previamente la piel.
tificar los p a r m e t r o s .
L a osteoartritis,
espondilitis anquilosante, cifoescoliosis, n e u r o c i r u g a
previa y e n f e r m e d a d degenerativa del disco p u e d e n hacer m s dificultoso
Tcnica
e l p r o c e d i m i e n t o . E n estos c a s o s se s u g i e r e l a c o n s u l t a a u n n e u r l o g o o
I n f o r m a c i n a l p a c i e n t e , y s i es p r e c i s o p r e m e d i c a c i n s e d a n t e
anestesista p a r a l o g r a r u n p r o c e d i m i e n t o
Media h o r a previa a lap u n c i n , extraccin sangunea para d e t e r m i n a c i n

de g l u c e m i a y p r o t e n a s , p a r a luego d e t e r m i n a r los n d i c e s c o n los valores
del lquido
T r e s tubos de v i d r i o estriles marcados c o n los n m e r o s 1 - 2 - 3
P o s i c i n fetal e n d e c b i t o lateral, c o n l a e s p a l d a j u n t o al b o r d e de l a c a m a
o b i e n e n p o s i c i n sentado, c o n ayuda de u n asistente
T r i p l e d e s i n f e c c i n a m p l i a de la piel
Anestesia local de la p i e l c o n lidocana subcutnea e interespinosa
I n t r o d u c c i n de la aguja de p u n c i n c o n m a n d r i l , e n sentido craneal o b l i c u o y e n d i r e c c i n a l o m b l i g o . U n a vez v e n c i d a l a r e s i s t e n c i a d e l l i g a m e n t o
i n t e r e s p i n a l se e m p u j a l a a g u j a c o n s u a v i d a d
R e t i r a d a d e l m a n d r i l y esperar u n o s segundos hasta q u e a p a r e z c a n las
p r i m e r a s gotas d e l l q u i d o . E n caso c o n t r a r i o , c o l o c a c i n d e l m a n d r i l y
nuevo avance lento de l a aguja
U n a vez q u e se o b t i e n e l q u i d o se p u e d e c o n e c t a r u n d i s p o s i t i v o d e p e r f u s
p a r a m e d i r l a p r e s i n d e a p e r t u r a , c u a n d o l a c o l u m n a d e l fluido d e j e d e
ascender
R e c o g i d a d e l l q u i d o e n los tubos ( i m i e n cada caso)
E x t r a c c i n de l a aguja y vendaje estril. C o m p r e s i n d u r a n t e u n o s m i n u t o s
del punto de p u n c i n
E lenfermo p e r m a n e c e r e ndecbito dorsal durante u n a hora. S i refiere
cefalea, r e p o s o p o r 2 4 h o r a s y a b u n d a n t e a d m i n i s t r a c i n de l q u i d o s .
exitoso.
Bibliografa:
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Boon JM, Abrahams PH, Meiring jH, Welch T. "Lumbar puncture: anatomical review of a
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Prcticas bsicas 4 4 3 ^
8o. Intubacin orotraqueal

G A S T N CHIGANER
L a p u n t a d e l a e s p t u l a se s i t a e n e l p l i e g u e d e l a e p i g l o t i s , e l e v n d o l a e n
s e n t i d o v e n t r a l y c r a n e a l h a s t a l a a p a r i c i n d e l a h e n d i d u r a d e las c u e r d a s
vocales.
C o n l a m a n o d e r e c h a se i n t r o d u c e e l t u b o a t r a v s d e l a g l o t i s h a s t a q u e e l
indicaciones
manguito inflable quede situado e n la trquea.

I n f l a r el b a l n c o n I O m i de aire.
O b s t r u c c i n a g u d a d e l a va a r e a
^ T r a u m a t i s m o , i n h a l a c i n de h u m o , i n f e c c i n (epiglotitis), t u m o r , etc.
Riesgo de aspiracin
respirador, c o m p r o b a n d o la b u e n a ventilacin e n ambos campos p u l m o -
Pacientes debilitados o secreciones
abundantes
nares, mediante auscultacin. U n tubo colocado demasiado
D a o cerebral, i n t o x i c a c i n , accidente
p o r l o q u e se d e b e r p r o c e d e r a r e t i r a r e l t u b o l u e g o d e d e s i n f l a r l o .
cerebrovascular
F i j a c i n d e l t u b o c o n v e n d a d e gasa y c i n t a a d h e s i v a
Insuficiencia respiratoria
H i p o x e m i a ( s n d r o m e de distrs respiratorio,
profundo
p u e d e s i g n i f i c a r l a i n t u b a c i n selectiva d e l b r o n q u i o p r i n c i p a l d e r e c h o ,
P r d i d a de reflejos protectores
8
C o n t r o l dela posicin del tubo, mediante insuflacin c o n ela m b o el
edema
pulmonar,
atelectasia, e t c . )
Precauciones especiales y complicaciones
H i p e r c a p n i a ( h i p o v e n t i l a c i n , fallo m u s c u l a r , e t c . )
R e c o m e n d a m o s la realizacin del procedimiento p o r personal entrenado

ante los siguientes factores predictivos de u n a i n t u b a c i n dificultosa:
Instrumental necesario
L i m i t a d a e x t e n s i n de l a cabeza
L a r i n g o s c o p i o , t u b o e n d o t r a q u e a l c o n fijador ( d i m e t r o 7>5~8 e n m u j e r e s
Mallampati* I I I - I V
y 8-8,5
hombres, e nn i o s el grosor del dedo m e i q u e ) , jeringa de
I O m i para insuflacin del manguito, pinza de Magill, a m b c o n mscara

f a c i a l c o n a p o r t e d e o x g e n o a l l O O % , e q u i p o d e a s p i r a c i n , v e n d a d e gasa
p a r a fijar e l t u b o , e s t e t o s c o p i o . Importante:
acceso venoso previo.
Distancia tiro-mentoniana <7 c m
A p e r t u r a b u c a l < 4>5
L a c o m p l i c a c i n m s grave es l a i n t u b a c i n e s o f g i c a q u e s i n o es d e t e c t a d a
a tiempo p r o d u c i r hipoxemia, hipercapnia y eventualmente la muerte
del paciente. L a i n t r o d u c c i n del laringoscopio puede p r o d u c i r vmitos
Anestesia de corta duracin en enfermos conscientes

M i d a z o l a m : 0 , 2 - 0 , 3 m g / k g E V . P u e d e c o n t i n u a r s e c o n O, I m g / k g . E f e c t o
a l o s 3 0 seg. D u r a c i n 5~!5
A s o c i a d o c o n u n a n a l g s i c o o p i c e o de efecto breve c o m o F e n t a n i l o : 2 - I O
m i ( 0 , 1 - 0 , 5 m g ) E V : i n i c i a c i n d e l efecto h i p n t i c o a los 2 O seg. C o n
efecto h i p n t i c o d u r a n t e I O m i n y efecto analgsico d u r a n t e 2 O m i n
Tcnica
que p u e d e n ser aspirados dando origen a n e u m o n a . Otras c o m p l i c a ciones s o nbradicardia, laringoespasmo, broncoespasmo
y apnea p o r
estimulacin farngea.
*ESCALA DE MALLAMPATI: modificada por Samsoon y Young (valora visualizacin de estructuras
anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca completamente abierta)
Clase I: Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos
Clase II: Visibilidad de paladar blando y vula
Clase III: Visibilidad del paladar blando y base de la vula
Clase IV: Imposibilidad para ver el paladar blando
E n f e r m o e n decbito supino. M d i c o detrs del enfermo. Ligera hiperext e n s i n d e l a c a b e z a . A v a n c e d e l a m a n d b u l a i n f e r i o r . L i m p i e z a de c a v i d a d

oral y farngea c o n torunda y aspirador. E x t r a c c i n de cuerpos extraos
y p r t e s i s d e n t a r i a s . Precaucin: e v i t a r l a h i p e r e x t e n s i n d e l a c a b e z a o q u e
sta cuelgue d e l b o r d e d a l a c a m a .
Laringoscopio e n la m a n o izquierda. A p e r t u r a de l aboca c o nla m a n o
d e r e c h a (si hay rigidez m a n d i b u l a r : d i a z e p a m I O m g E V )
I n t r o d u c c i n d e l l a r i n g o s c o p i o p o r e l lado d e r e c h o hasta visualizar l a
epiglotis
Bibliografa
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Prcticas bsicas QASJ
8 i . Taponaje nasal
c o n v e n i e n t e c o n o c e r el m t o d o p a r a s u r e a l i z a c i n ante epistaxis a b u n -
G A S T N CHIGANER
n a s o f a r i n g e y m a n t e n i n d o l a e n p o s i c i n c o n u n h i l o de seda o, c o n u n a
d a n t e s . P u e d e r e a l i z a r s e c o n u n a t o r u n d a de gasa, c o l o c a d a va t r a n s o r a l e n
s o n d a F o l e y , p r e f e r e n t e m e n t e n 1 4 1 6 , m t o d o m s r p i d o s i se c o n o c e
I . L i m p i e z a y s o n a d o . S i se d i s p o n e de a s p i r a d o r , r e c o g e r e l c o n t e n i d o n a s a l
b i e n : c o n el p a c i e n t e acostado c o n u n a i n c l i n a c i n de u n o s 9 0
sobre la
c a m i l l a , se i n t r o d u c e s u a v e m e n t e l a s o n d a c o n e l b a l n n o i n s u f l a d o p o r l a
de delante h a c i a a t r s .
2- L o c a l i z a r la z o n a s a n g r a n t e .
v e n t a n a nasal c o r r e s p o n d i e n t e , i m p r e g n a d a c o n vaselina estril, hasta que
3 . C o n el p a c i e n t e s e n t a d o s i es p o s i b l e , y l i g e r a m e n t e i n c l i n a d o h a c i a d e l a n -
se v i s u a l i c e e n l a o r o f a r i n g e , p o r d e t r s de l a v u l a . S e i n t r o d u c e n u n o s
te p a r a e v i t a r l a d e g l u c i n d e s a n g r e , e f e c t u a m o s u n a c o m p r e s i n d i g i t a l
I O m i d e a i r e e n e l b a l n y e n t o n c e s se r e t r a e , d e f o r m a suave p e r o f i r m e ,
e x t e r n a s o b r e las alas n a s a l e s d u r a n t e u n o s 5 a I O m i n u t o s . S i n o c e d e ,
el c a t t e r c o n t r a l a c o a n a p o s t e r i o r
c o l o c a r e m o s u n a l g o d n e m p a p a d o c o n agua oxigenada a t o r n i l l n d o l o .
p r u e b a s i l a p r e s i n d e l b a l n es s u f i c i e n t e v a l o r n d o s e a l a vez s i e x i s t e n
fijndolo
al vestbulo nasal. Se c o m -
T a m b i n p u e d e u t i l i z a r s e , p a r a e m p a p a r o ser aplicada e n p u l v e r i z a c i o -
s i g n o s d e s a n g r a d o e n f a r i n g e . S i h a c e s a d o , se r e a l i z a u n
n e s , l i d o c a n a a l 2 % c o n e p i n e f r i n a o a d r e n a l i n a 1:1 O O O , s i n o e x i s t e n
a n t e r i o r d e las d o s fosas n a s a l e s . S i a n se o b j e t i v a h e m o r r a g i a , se c o l o c a
taponamiento
c o n t r a i n d i c a c i o n e s . S e a p l i c a l a p r e s i n e x t e r n a y se r e t i r a e l a l g o d n a
o t r a s o n d a F o l e y c o n t r a l a t e r a l d e i g u a l f o r m a , s e g u i d a de t a p o n a m i e n t o
l o s 15 m i n u t o s . E x p l o r a m o s d e n u e v o f o s a s n a s a l e s y o r o f a r i n g e . S i n o
a n t e r i o r . P a u t a r d e n u e v o c o b e r t u r a a n t i b i t i c a va o r a l y a n a l g e s i a , a l s e r
c e d e , i n t e n t a r u n a vez m s y , s i n o se s o l u c i o n a o se c o n s i d e r a n e c e s a r i o ,
los t a p o n a m i e n t o s posteriores m u y d o l o r o s o s . R e m i t i r al h o s p i t a l p a r a
realizar u n taponamiento
v a l o r a c i n y c o n t r o l p o r el O t o r r i n o l a r i n g l o g o .
anterior.
4 . T a p o n a m i e n t o a n t e r i o r : se r e a l i z a c o n u n a gasa r e c o r t a d a o e n s u d e f e c t o , c o n t i r a s d e gasa n o r m a l . I m p r e g n a r l a s c o n v a s e l i n a e s t r i l o p o m a d a
Bibliografa
a n t i b i t i c a . H a y q u e d e j a r u n c a b o de gasa c o l g a n d o e n e l e x t e r i o r de l a f o s a
Monte ED, Belmont MJ, Wax MK. "Management paradigms for posterior epistaxis: A com-
n a s a l , q u e se s u j e t a c o n l a m a n o i z q u i e r d a y c o n u n a s p i n z a s t i p o b a y o n e t a ,
se d i s p o n e l a gasa d e l s u e l o a l t e c h o y de a t r s h a c i a d e l a n t e l o m s c o m p a c t a
p o s i b l e , r e l l e n a n d o l a c a v i d a d c o n l a m a y o r c a n t i d a d d e gasa p o s i b l e . E l
t r o z o s u j e t o c o n l a m a n o i z q u i e r d a es e l l t i m o e n i n t r o d u c i r s e , e v i t a n d o
as e l d e s l i z a m i e n t o d e l a gasa a r i n o f a r i n g e . P o r e l e x t e r i o r se c o l o c a u n a
gasa e v i t a n d o l a e x p u l s i n d e l t a p n .
parison of costs and complications". Otolaryngol Head NeckSurg 1999;121:103-106.
Herkner H, Havel C, Mullner M. "Active epistaxis at ED presentation is associated with arterial hypertension". Am J Emerg Med 2002 Mar;20(2):92-5.
Pope LE, CG Hobbs. "Epistaxis: an update on current management". Postgrad Med J 2005
May;81(955):309-14.
Wurman LH, Sack JG, Flannery jV Jr, Lipsman RA. "The management of epistaxis". Am J
Otolaryngol 1992
Jul-Aug;13(4):193-209.
V a l o r a r e m o s v a r i a s veces l a f a r i n g e a s e g u r n d o n o s d e l a a u s e n c i a de s a n g r a d o p o s t e r i o r . E s p o s i b l e q u e sea n e c e s a r i o e l t a p o n a m i e n t o b i l a t e r a l .
S e d e b e i n f o r m a r a l p a c i e n t e d e las p o s i b l e s m o l e s t i a s : c e f a l e a , s e q u e d a d
bucal y epfora, principalmente.
5 . E n p a c i e n t e s c o n p a t o l o g a p u l m o n a r a s o c i a d a se d e b e t e n e r u n a m a y o r
p r e c a u c i n p o r e l r i e s g o d e h i p o x i a . E l t a p o n a m i e n t o se r e t i r a a m b u l a -
J A V I E R SOSA
toriamente e n 4 8 horas, aunque e n ocasiones, sobre todo e n anticoagul a d o s , se d e j a d e 4 a 7 d a s .

6. C o b e r t u r a a n t i b i t i c a p a r a evitar c u a d r o s de s i n u s i t i s y otitis m e d i a :
E s u n p r o c e d i m i e n t o q u e se r e a l i z a c o n e l o b j e t i v o de e x t r a e r e l l q u i d o a n o r m a l d e l e s p a c i o p l e u r a l . S e r e a l i z a c o n fines d i a g n s t i c o s y t e r a p u t i c o s .
a m o x i c i l i n a + c i d o clavulnico, 5 0 0 - 1 2 5 nig/8 h s . o e r i t r o m i c i n a , 5 0 0
mg/6 hs. o cotrimoxazol/l2 hs. y analgesia: p a r a c e t a m o l / 6 - 8 hs. Existe
Indicaciones
c o n t r o v e r s i a acerca d e l uso de a n t i b i t i c o s p r o f i l c t i c o s .
D e r r a m e s p l e u r a l e s de causa d e s c o n o c i d a
7 . T a p o n a m i e n t o p o s t e r i o r : a u n q u e se r e a l i z a g e n e r a l m e n t e e n e l m e d i o
h o s p i t a l a r i o c o n s o n d a s e s p e c f i c a s p a r a e l l o y r e q u i r i e n d o i n g r e s o , es
E n d e r r a m e s p a r a n e u m n i c o s p a r a d i f e r e n c i a r los d e r r a m e s c o m p l i c a d o s
de los n o c o m p l i c a d o s y p a r a d e t e r m i n a r el agente e t i o l g i c o
44& G u a r d i a Mdica -
Prcticas bsicas 447^
Sospecha de e m p i e m a bacteriano e s p o n t n e o e n paciente c i r r t i c o c o n

hidrotrax
1 0 . S e i n t r o d u c e l a a g u j a e n e l e s p a c i o a s p i r a n d o . G u a n d o se a s p i r a l q u i d o ,
d e t e n e r e l avance de la m i s m a .
A p a r i c i n de fiebre e n derrame p o r insuficiencia cardaca
1 1 . R e t i r a r el l q u i d o necesario para los estudios a realizar
E v a c u a c i n e n caso d e d e r r a m e s v o l u m i n o s o s p a r a m e j o r a r l a d i f i c u l t a d
1 2 . L u e g o d e r e a l i z a r e l p r o c e d i m i e n t o , r e t i r a r l a a g u j a a l final d e l a e s p i -
respiratoria
racin
13. C u b r i r el sitio de p u n c i n
Equipamiento necesario
I4 C o n t r o l radiogrfico posterior
1. G a s a s y c a m p o s e s t r i l e s
2 . S o l u c i n a n t i s p t i c a , i o d o p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a al 2 %
Contraindicaciones
3. L i d o c a n a p a r a anestesia l o c a l
Alteraciones de la c o a g u l a c i n o tratamiento
4 . Guantes estriles y antiparras
Asistencia respiratoria mecnica
5. A g u j a h i p o d r m i c a 2 4 G y j e r i n g a d e 5 m i p a r a i n f i l t r a c i n d e l a p i e l
Inestabilidad hemodinmica
6 . J e r i n g a d e 6 0 m i y c a t t e r de 18 G p a r a r e a l i z a r l a p u n c i n y e x t r a e r l a
I n f e c c i o n e s locales e n la p a r e d del t r a x
muestra de lquido
anticoagulante
Escasa cantidad de lquido
y . L l a v e d e t r e s vas y c a t t e r e s p a r a c o n e c t a r e n a s p i r a c i n p e r m a n e n t e
8 . R e c i p i e n t e para recolectar el lquido aspirado
Complicaciones
9. T u b o s estriles p a r a cultivo y e x a m e n d e l l q u i d o
D o l o r local
R e a c c i o n e s vasovagales
Procedimiento
1. Obtener elconsentimiento
Neumotorax
informado
Hemotrax
2 . V e r i f i c a r que el e q u i p a m i e n t o necesario est d i s p o n i b l e
L e s i n del paquete neurovascular
3 . E l paciente debe estar sentado sobre el b o r d e de l a c a m a o c a m i l l a , c o n
L e s i n de r g a n o s abdominales ( h g a d o , diafragma y bazo)
los brazos cruzados hacia adelante apoyados sobre u n a mesa y la espalda
intercostal
Infecciones
erguida.
4 . L a t o r a c o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o estril, p o r l o tanto r e q u i e r e lavado
de m a n o s c o n j a b n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a a l 2 % .
5. U t i l i z a r g o r r o , a n t e o j o s , b a r b i j o , b a t a , g u a n t e s y c a m p o s e s t r i l e s p a r a
realizar el p r o c e d i m i e n t o .
6 . U t i l i z a r l a t c n i c a de lavado del sitio q u i r r g i c o , para desinfectar e l
p u n t o de i n s e r c i n c o n s o l u c i n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a
al 2 % ; dejar actuar la s o l u c i n d u r a n t e I a 2 m i n u t o s .
7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a
8 . E l n i v e l d e l l q u i d o se e s t a b l e c e p o r a u s c u l t a c i n o m e d i a n t e p e r c u s i n .
L a i n s e r c i n de l a aguja debe realizarse u n o o dos espacios
p o r d e b a j o d e ese n i v e l . H a b i t u a l m e n t e se r e a l i z a e n e l 6
intercostales
espacio i n t e r -
costal p o s t e r i o r o u n o p o r debajo del m i s m o .

9 . L a i n s e r c i n d e l a a g u j a o c a t t e r se r e a l i z a t o m a n d o c o m o r e f e r e n c i a e l
b o r d e s u p e r i o r d e l a c o s t i l l a i n f e r i o r d e l e s p a c i o s e l e c c i o n a d o , c o n esto
se evita l e s i o n a r e l p a q u e t e n e u r o v a s c u l a r q u e e s t u b i c a d o p o r d e b a j o
del borde i n f e r i o r de la costilla.
Bibliografa
Thomsen TW, De La Pena J, SetnikGS. "Thoracentesis". N Engl} Med 2006;355:el6.
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Jones PW, Moyers JP, Rogers JT, Rodrguez M, Lee G, Light RW. "Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safer method?" Chest 2003;123; 418-423.
Petersen WG, R Zimmerman. "Limited utility of chest radiograph after thoracentesis". Chest
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Prcticas bsicas 449
83. Puncin arterial

J A V I E R SOSA
Complicaciones
Espasmo arterial
Trombosis
I n f e c c i n asociada al catter
L a s p u n c i o n e s a r t e r i a l e s se u t i l i z a n c o n f r e c u e n c i a p a r a o b t e n e r m u e s t r a s
de sangre de arterias p e r i f r i c a s c o m o l a r a d i a l , c u b i t a l , b r a q u i a l , f e m o r a l o
p e d i a d o r s a l . L a e l e c c i n d e u n vaso s u p e r f i c i a l f a c i l i t a l a p u n c i n , es p o r eso
q u e l a a r t e r i a r a d i a l es u n a d e las m s u t i l i z a d a s ; a d e m s , p o s e e c i r c u l a c i n
c o l a t e r a l p a r a evitar l a i s q u e m i a distal e n caso d e o b s t r u c c i n .
S e u t i l i z a p a r a e v a l u a r s i las a r t e r i a s r a d i a l y c u b i t a l s o n p e r m e a b l e s .
I. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o y e l p r o p s i t o al p a c i e n t e .
2,. C o l o c a r l a p a l m a d e l a m a n o h a c i a a r r i b a , p a r a o b s e r v a r l o s c a m b i o s d e
color.
3 . U s a n d o l o s d e d o s n d i c e y m e d i o , c o m p r i m i r a l m i s m o t i e m p o las a r t e rias r a d i a l y cubital, obstruyendo el flujo s a n g u n e o arterial de la m a n o ,
p i d i n d o l e al paciente q u e abra y cierre la m a n o varias veces.
4 . L a p a l m a de l a m a n o debe tener u n c o l o r p l i d o , a l n o t e n e r flujo a r terial.
5. L i b e r a r la p r e s i n de la arteria cubital, y vigilar si aparece el t i e m p o q u e
tarda el c o l o r de l a p a l m a e n r e a p a r e c e r .
6 . P a r a c o n s i d e r a r e l test p o s i t i v o e l c o l o r d e l a p a l m a d e l a m a n o d e b e r e c u perarse e n 7 segundos, l o que asegura la p e r m e a b i l i d a d de la c i r c u l a c i n
arterial colateral.
7 . P o r e n c i m a d e 15 s e g u n d o s e l r e s u l t a d o es n e g a t i v o .
Indicaciones:
M o n i t o r e o c o n t i n u o da la p r e s i n arterial
M e d i c i n d e gases e n s a n g r e a r t e r i a l
frecuentes
A d m i n i s t r a c i n arterial de drogas
Contraindicaciones
R e s u l t a d o n e g a t i v o d e l test d e A l i e n
E v i d e n c i a de i n f e c c i n e n e l sitio de p u n c i n
L e s i n t r a u m t i c a p r o x i m a l al sitio de p u n c i n
Coagulopata o anticoagulacin c o n heparina son contraindicaciones
relativas
E m b o l i a gaseosa
O b s t r u c c i n arterial
Tcnica
1 . I n f o r m a r a l paciente los riesgos d e l p r o c e d i m i e n t o y o b t e n e r e l c o n -
Test de Alien
T o m a de muestras de sangre
Hematoma
L e s i n de la p a r e d arterial
sentimiento
informado
2. C o l o c a r l a m a n o e n d o r s i - f l e x i n m o d e r a d a c o n l a p a l m a h a c i a a r r i b a
3- L i m p i a r la p i e l c o n s o l u c i n antisptica
4 - N o es n e c e s a r i a a n e s t e s i a l o c a l p a r a p u n c i o n e s s i m p l e s , p u e d e e m p l e a r s e
para la c o l o c a c i n de catteres
5 . C o l o c a r e n l a j e r i n g a u n a a g u j a 22 G
6. C o l o c a r h e p a r i n a s d i c a e n la j e r i n g a , retraer el m b o l o hacia atrs para
d i s t r i b u i r l a p o r las p a r e d e s y l u e g o d e s e c h a r e l r e s t o
7 - L a a r t e r i a r a d i a l es p a l p a d a e n l a m u e c a e n t r e l a e x t r e m i d a d s e a d i s t a l
del radio y el t e n d n flexor radial del carpo. L a arteria debe ser palpada
con la mano n o dominante.
8 . L a aguja debe atravesar l a p i e l c o n u n n g u l o d e 3 0 - 4 5 ' d i r i g i d a h a c i a
e l p u n t o d o n d e se p a l p a e l l a t i d o a r t e r i a l .
9. A l a t r a v e s a r l a p a r e d a r t e r i a l , l a s a n g r e fluye h a c i a l a j e r i n g a i m p u l s a d a
p o r la p r e s i n . R e t i r a r la aguja y c o m p r i m i r el sitio de p u n c i n
I O . P r e v i o a l e n v o d e l a m u e s t r a , r e t i r a r las b u r b u j a s d e a i r e d e l a j e r i n g a
Bibliografa
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Tegtmeyer K, Brady G, La i S, Hodo R, Braner D. "Placement of an Arterial Line". N Engl J Med
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Lzaro V. "Insercin y cuidado de vas arteriales". En: Parra Moreno, Arias Rivera y Esteban
de la Torre. Procedimientos y tcnicas en la UCI. 2- ed. en espaol. Madrid. Masson. 2001.
Prcticas
bsicas
84. Accesos venosos centrales
5. U t i l i z a r g o r r o , anteojos, b a r b i j o , bata, guantes y c a m p o s estriles p a r a
J A V I E R SOSA
6 . U t i l i z a r la t c n i c a de lavado d e l sitio q u i r r g i c o , p a r a desinfectar el sitio
realizar el p r o c e d i m i e n t o .
de i n s e r c i n c o n s o l u c i n de i o d o - p o v i d o n a a l I O % o c l o r h e x i d i n a a l
L a c a t e t e r i z a c i n v e n o s a c e n t r a l se d e f i n e c o m o l a i n s e r c i n d e u n c a t t e r e n
2 % ; dejar actuar la s o l u c i n durante I a 2 m i n u t o s .
e l e s p a c i o i n t r a t o r c i c o , p r e f e r e n t e m e n t e e n l a v e n a cava s u p e r i o r , p u d i e n -
7. A d m i n i s t r a r a n e s t e s i a l o c a l e n l a z o n a s e l e c c i o n a d a .
d o u b i c a r s e t a m b i n e n l a a u r c u l a d e r e c h a o e n o t r a v e n a d e alto flujo. E s t a
8 . R e a l i z a r el p r o c e d i m i e n t o de a c u e r d o a la vena elegida.
l o c a l i z a c i n se l o g r a a p a r t i r d e s i t i o s d e i n s e r c i n , c e n t r a l e s o p e r i f r i c o s .
9. V e r i f i c a r l a p e r m e a b i l i d a d c o n l a i n f u s i n de s o l u c i n
fisiolgica.
IO. Fijar el catter a la piel.
Indicaciones
I I Solicitar u n a r a d i o g r a f a de t r a x para verificar la p o s i c i n d e l catter y

c o m p r o b a r que n o hayan o c u r r i d o
A d m i n i s t r a c i n de grandes v o l m e n e s de soluciones
Falta d e d i s p o n i b i l i d a d de accesos venosos p e r i f r i c o s
complicaciones.
Quimioterapia
Sitios de insercin
C o l o c a c i n de marcapasos
E s n e c e s a r i o c o n o c e r l a a n a t o m a d e c a d a u n a d e las r e g i o n e s .
Acceso venoso yugular i n t e r n a
C a t e t e r i z a c i n de l a arteria p u l m o n a r
S u a b o r d a j e se d i v i d e e n a n t e r i o r , c e n t r a l o m e d i o y p o s t e r i o r .
H e m o d i l i s i s o plasmafresis aguda
1 . E n e l a c c e s o c e n t r a l , l a p u n c i n se r e a l i z a e n e l v r t i c e d e l t r i n g u l o
M o n i t o r i z a c i n de l a p r e s i n v e n o s a c e n t r a l
A d m i n i s t r a c i n de soluciones hiperosmolares o irritantes
formado p o r los vientres musculares del esternocleidomastoideo
Alimentacin parenteral
clavcula.
y la
2 . G i r a r l a cabeza h a c i a e l lado contralateral.
Mtodos de insercin
3 P a l p a r el p u l s o de la arteria c a r t i d a i n t e r n a c o n los dedos n d i c e y m e d i o
P e r c u t n e a : consiste e n la v e n o p u n c i n directa c o n u n a aguja m e t l i c a ,

deslizando posteriormente,
a travs de l a m i s m a , u n c a t t e r
flexible.
S e l d i n g e r : se r e a l i z a l a v e n o p u n c i n , y l u e g o l a i n s e r c i n d e u n c a t t e r , a
travs de u n a gua m e t l i c a , c o n l a ayuda de u n dilatador para facilitar la
de l a m a n o n o d o m i n a n t e .
4. I n s e r t a r u n a aguja 2 2 G a travs de l a p i e l , lateral al pulso c a r o t d e o y
por encima del vrtice del tringulo.
5. A v a n z a r l a a g u j a a s p i r a n d o , p a s a n d o e l v r t i c e d e l t r i n g u l o , e n d i r e c -
i n t r o d u c c i n y p e r m a n e n c i a del c a t t e r . D i s m i n u y e las c o m p l i c a c i o n e s
c i n al p e z n ipsilateral c o n u n ngulo de 2 0 - 3 O
mecnicas producidas p o r la i n s e r c i n del m i s m o .
p i e l . L a v e n a h a b i t u a l m e n t e se l o c a l i z a c e r c a d e l a s u p e r f i c i e d e l a p i e l ,
D i s e c c i n : consiste e n la d i s e c c i n de u n a vena y l a i n s e r c i n directa de

u n catter e n la m i s m a .
sobre el plano de la
a m e n o s d e 1,3 c m .
6 . C u a n d o se l o c a l i z a l a v e n a c o n l a a g u j a , r e t i r a r l a y r e p e t i r e l p r o c e d i m i e n t o c o n u n a aguja de m a y o r calibre ( 1 6 - 1 8 G ) .
Procedimiento
7. A s e g u r a r l a a g u j a c o n u n a m a n o y r e t i r a r l a j e r i n g a m i e n t r a s e l p a c i e n t e
1. O b t e n e r e l c o n s e n t i m i e n t o
informado.
2 . V e r i f i c a r que el e q u i p o necesario est c o m p l e t o .

3. C o l o c a r al paciente a 1 5 e n p o s i c i n de T r e n d e l e m b u r g p a r a d i s t e n d e r
o
l a v e n a y r e d u c i r e l r i e s g o d e e m b o l i a gaseosa. E n p a c i e n t e s v i g i l e s es m e j o r
n o tapar los ojos para d i s m i n u i r l a ansiedad.
4. R e a l i z a r lavado de m a n o s c o n j a b n de i o d o - p o v i d o n a al I O % o c l o r h e x i d i n a a l 2 % . S e p r e f i e r e e l u s o de s o l u c i o n e s a base de c l o r h e x i d i n a
p o r q u e d i s m i n u y e n el riesgo de c o l o n i z a c i n del c a t t e r .
espira, p a r a evitar e m b o l i a gaseosa.

8 . I n t r o d u c i r l a gua m e t l i c a c o n p u n t a e nJ , a travs de l a aguja. N o
p r o g r e s a r m s d e 1 5 - 2 0 c m , p a r a evitar a r r i t m i a s o l e s i o n e s m e c n i c a s
en el c o r a z n .
9. I n s e r t a r el dilatador, u t i l i z a n d o c o m o eje l a gua m e t l i c a .
t O . R e t i r a r e l i n t r o d u c t o r y c u b r i r c o n u n a gasa e l s i t i o d e p u n c i n .
[ I . I n t r o d u c i r al catter sobre la gua, asegurndose que el extremo de l a
m i s m a p r o t r u y a p o r la luz distal del catter.
C2. A v a n z a r e l c a t t e r 1 5 - 1 7 c m .
45
- Greca
Prcticas bsicas 453
1 3 . R e t i r a r la g u a m e t l i c a y c o m p r o b a r la p e r m e a b i l i d a d de la va.
3 - L a p u n c i n c u t n e a se r e a l i z a a 2 - 3 c m e n d i r e c c i n c a u d a l a l p u n t o
Acceso anterior
4 - L a a g u j a ( 1 8 G ) se a v a n z a e n d i r e c c i n a l h u e c o s u p r a e s t e r n a l h a s t a q u e l a
m e d i o de la clavcula.
L a t c n i c a a u t i l i z a r es l a m i s m a q u e p a r a e l a c c e s o m e d i o ; s o l a m e n t e d i f i e r e
p u n t a alcanza la clavcula, p o s t e r i o r m e n t e seguir la superficie del b o r d e

i n f e r i o r de l a c l a v c u l a .
la a n a t o m a .
1. Palpar la arteria cartida e n u n p u n t o equidistante,
aproximadamente
a 5 c m de l a m a n d b u l a y d e l e s t e r n n , s o b r e e l b o r d e l a t e r a l d e l v i e n t r e
esternal del m s c u l o
5. L a v e n o p u n c i n se r e a l i z a e n l a u n i n de sus t e r c i o s m e d i o s e i n t e r n o .
6. S i n o se p r o d u c e l a v e n o p u n c i n , e l p r x i m o i n t e n t o d e b e t e n e r u n a
direccin ms ceflica.
esternocleidomastoideo.
2 . I n t r o d u c i r la aguja a 0 , 5 ~ I c m del pulso arterial.
5UPRACLAVICULAR:
3 . E l n g u l o de i n t r o d u c c i n d e b e s e r 3 0 - 4 5
[o E l s i t i o de p u n c i n c u t n e a es e l n g u l o f o r m a d o p o r e l h a z c l a v i c u l a r d e l
c o n respecto al p l a n o frontal,
paralelo a la arteria c a r t i d a y e n d i r e c c i n al p e z n ipsilateral.
msculo esternocleidomastoideo
y la e x t r e m i d a d i n t e r n a de la clavcula,
p o r e n c i m a de l a clavcula y e x t e r n o a la i n s e r c i n del m s c u l o .
Acceso posterior
3. L a a g u j a se a v a n z a h a c i a e l p e z n c o n t r a l a t e r a l , c o n u n n g u l o d e i n g r e s o
1. I n t r o d u c i r l a aguja I c m p o r detrs del e n t r e c r u z a m i e n t o
de la vena
yugular externa y el b o r d e posterior del vientre clavicular d e l m s c u l o
de 4 5 c o n r e s p e c t o al p l a n o sagital.
Jo L a p u n c i n se r e a l i z a a 1 - 4 c m .
esternocleidomastoideo.
2 . D i r i g i r la aguja e n d i r e c c i n caudal hacia el h u e c o supraesternal, c o n u n
Complicaciones
MECNICAS:
n g u l o de i n g r e s o e n l a p i e l de 4 5 -
Neumotorax
Acceso venoso femoral
Hemotrax
S e d e t a l l a n las d i f e r e n c i a s c o n l o s a c c e s o s a n t e r i o r e s .
P u n c i n arterial
1. P a c i e n t e e n p o s i c i n s u p i n a , c o n l a p i e r n a e x t e n d i d a .
Posicin inadecuada del catter
2 . R a s u r a r el vello p b i c o .
Trombosis
3 . L a v e n a f e m o r a l se s i t a m e d i a l c o n r e s p e c t o a l a a r t e r i a f e m o r a l d e n t r o
de la v a i n a f e m o r a l .
Obstruccin
MFECCIOSAS:
4 . L a distancia entre la espina iliaca n t e r o s u p e r i o r y el t u b r c u l o del pubis

se d i v i d e e n t r e s s e g m e n t o s i g u a l e s ; l a a r t e r i a f e m o r a l s u e l e s i t u a r s e e n l a
B a c t e r i e m i a asociada al catter
Sepsis asociada al c a t t e r
u n i n d e l s e g m e n t o m e d i a l c o n l o s dos s e g m e n t o s laterales. L a v e n a f e m o r a l
se s i t a a 1-1,5
ibliografa
Eisen LA, Narasimhan M, etal. "Mechanical complications of central venous catheters". J
m e d i a l c o n respecto al pulso arterial.
5. R e a l i z a r la p u n c i n a 2~3 c m p o r debajo del l i g a m e n t o i n g u i n a l .

6. A v a n z a r c o n s e n t i d o c e f l i c o , c o n u n n g u l o de 4 5 - 6 0
c o n respecto al
plano frontal.
Medicine. Third Edition. Boston: Little, Brown and Company, 1997.
Acceso venoso subclavio

INFRACLAVICULAR:
2 . S i t u a r s e d e l m i s m o l a d o d e l a a r t e r i a q u e se va a i n s t r u m e n t a r .
Smith JR, Friedell ML, Cheatham ML, et al. "Peripherally inserted central catheter revisite".AmJSurg
1998;208-211.
Seneff, M. "Central venous catheters". En: Rippe JM, Irwin RS (Eds). Intensive Care
j e r i n g a c o n l a aguja al n i v e l de l a p i e l .
a l m o h a d a e n t r e las e s c p u l a s .
McGee DC, MK Gould. "Preventing Complications of Central Venous Catheterization". N

Engl J Med Voiume 2003;348:1133.
7 . G u a n d o se r e a l i z a l a p u n c i n y se c o n s i g u e r e t o r n o v e n o s o , se b a j a l a
lo C o l o c a r a l p a c i e n t e e n p o s i c i n d e T r e n d e l e m b u r g , I 5 ~ 3 >
Intensive Care Med 2006;21:40-46.
n u
Prcticas bsicas 455
85. Paracentesis
u n a c o m u n i c a c i n directa entre e l sitio c u t n e o y e l o r i f i c i o de entrada

p e r i t o n e a l , d i s m i n u y e n d o a s i l a p o s i b i l i d a d d e p r d i d a de l q u i d o .
G A S T N CHIGANER
P a r a c e n t e s i s e v a c u a d o r a : E l c a t t e r ( 1 4 - 1 8 G ) se d i r i g e h a c i a d e n t r o , a b a j o
y afuera mientras el enfermo contrae la pared abdominal ( p r e s i n ) . A l
Indicaciones
s a c a r e l m a n d r i l , e l l q u i d o fluye e n c h o r r o p a r a s e r r e c o g i d o e n u n r e c i -
D i a g n s t i c o b a c t e r i o l g i c o , c i t o l g i c o y e n z i m t i c o de l a ascitis. T e r a -
piente. Despus de la p u n c i n , vendaje estril compresivo del a b d o m e n
p u t i c a c o m o p u n c i n evacuadora y d r e n a j e e n casos d e p e r i t o n i t i s o
p a r a evitar salida d e l d e r r a m e .
abscesos.
S e d e b e r a r e a l i z a r a t o d o p a c i e n t e c o n ascitis de r e c i e n t e c o m i e n z o d e
c a u s a d e s c o n o c i d a y p a r a d e t e r m i n a r s i es d e b i d a a h i p e r t e n s i n p o r t a l u
otro proceso c o m o cncer, infeccin o pancreatitis.
Complicaciones
E l h e c h o d e p e n e t r a r a l i n t e r i o r d e u n asa i n t e s t i n a l n o s i g n i f i c a m o r b i l i d a d . E s posible i n c l u s o aspirar c o n t e n i d o intestinal o materia fecal s i n
q u e esto r e p r e s e n t e u n a c o m p l i c a c i n u o b l i g u e a s u s p e n d e r e l p r o c e -
Contraindicaciones
d i m i e n t o ; o b v i a m e n t e es n e c e s a r i o c a m b i a r l a a g u j a a n t e s d e r e p e t i r l a
M u c h o s p a c i e n t e s a q u i e n e s se l e p r a c t i c a u n a p a r a c e n t e s i s t i e n e n a l t e r a -
puncin.
ciones de la c o a g u l a c i n o plaquetopenia secundaria a hepatopata, s i n
O t r a c o m p l i c a c i n es l a d i s f u n c i n c i r c u l a t o r i a s e c u n d a r i a a l a s a l i d a d e
e m b a r g o , se d e m o s t r q u e l a i n c i d e n c i a de c o m p l i c a c i o n e s c l n i c a m e n t e
g r a n d e s c a n t i d a d e s de l q u i d o , c o n h i p o t e n s i n , h i p o n a t r e m i a y e l e v a c i n
s i g n i f i c a t i v a s p o r s a n g r a d o es m u y b a j a .
de l o s n i v e l e s d e c a t e c o l a m i n a s y r e n i n a . E n casos s e v e r o s p u e d e d e t e r m i -
Se debe tener especial p r e c a u c i n e n embarazadas, ante
obstrucciones
n a r la a p a r i c i n de u n s n d r o m e h e p a t o r r e n a l .
i n t e s t i n a l e s , a d h e r e n c i a s p e r i t o n e a l e s o d i s t e n s i n v e s i c a l . E n estos casos
C o m o c o n s e c u e n c i a de la paracentesis p u e d e presentarse h e m a t o m a de la
p u e d e s e r d e a y u d a l a r e a l i z a c i n g u i a d a p o r e c o g r a f a . N o se d e b e p u n z a r
v a i n a d e l r e c t o , h e m a t o m a s m e s e n t r i c o s , l a c e r a c i n de asas, p e r f o r a c i n
sobre sitios de i n f e c c i n c u t n e a , h e m a t o m a s o cicatrices q u i r r g i c a s .
Zona de p u n c i n
' E l cuadrante i n f e r i o r izquierdo del a b d o m e n , lateral al m s c u l o recto
lateral e n la lnea m e d i o clavicular y p o r debajo del ombligo (zona de
t r a n s i c i n entre el tercio externo y m e d i o de la l n e a que u n e el o m b l i g o
c o n la espina ilaca a n t e r o s u p e r i o r i z q u i e r d a ) .
filtracin
p r o l o n g a d a de l q u i d o asctico e n e l sitio de l a
Bibliografa
Thomsen TW, et al. "Paracentesis. Videos in Clinical Medicine". N Engl J Med 2006;355:
21-25.
Parra ML, Arribas S, Rivera A. Procedimiento y tcnicas del paciente crtico. Barcelona: Edi-
torial Masson. 2003.
Tcnica
E x p l i c a r l e al paciente el p r o c e d i m i e n t o y posibles riesgos.
V a c i a m i e n t o previo de la vejiga. D e s i n f e c c i n de la p i e l . Anestesia local.
P a r a p e q u e a s c a n t i d a d e s p u e d e s e r t i l l a gua
de la vejiga o
p u n c i n . E n g e n e r a l , las c o m p l i c a c i o n e s d e l a p a r a c e n t e s i s s o n r a r a s .
ecogrfica.
P a r a c e n t e s i s d i a g n s t i c a : J e r i n g a de 2 0 - 5 0 m i c o n aguja ( 2 1 G ) . P u n c i n
a b d o m i n a l bajo a s p i r a c i n (ligera resistencia al atravesar la a p o n e u r o s i s ) .
U n a vez q u e se o b t i e n e l q u i d o d e d e t i e n e e l a v a n c e . L l e n a d o d e l a j e r i n g a
y r e t i r a d a r p i d a d e l a aguja. V e n d a j e . O b s e r v a c i n : p a r a evitar la salida
p o s t e r i o r d e l l q u i d o a s c t i c o t r a s l a r e t i r a d a d e l a a g u j a . L a p u n c i n se
h a r e n z i g z a g , es d e c i r , t r a s a t r a v e s a r l a p i e l se d i r i g e l a a g u j a e n 4 5
por
el tejido a d i p o s o s u b c u t n e o hasta el p u n t o de p e n e t r a c i n e n la cavidad

a b d o m i n a l . U n a vez a l c a n z a d o e l m i s m o , s e r e c t i f i c a . E s t a t c n i c a e v i t a
Perry, Potter. Tcnicas y procedimientos bsicos. Madrid: Interamericana. Me Graw-Hill. 1991.

Marx, ]A. "Peritoneal procedures". In: Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical procedures in
emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004;851-6.
Promes, SB. "Paracentesis". In: Reichman EF, Simn RR. Emergency medicine procedures.
New York: McGraw-Hill, 2004;467-77.
Prcticas bsicas 457
86. Artrocentesis
Contraindicaciones de la artrocentesis
Absolutas
J A V I E R SOSA
G o a g u l o p a t a s severas
Relativas
L a a r t r o c e n t e s i s es u n p r o c e d i m i e n t o q u e , m e d i a n t e l a i n t r o d u c c i n d e u n a
aguja e n el espacio articular, p e r m i t e la e x t r a c c i n de l q u i d o sinovial.
L a a r t r o c e n t e s i s d e r o d i l l a es u n a p r c t i c a s e n c i l l a y p u e d e s e r r e a l i z a da p o r c u a l q u i e r m d i c o que c o n o z c a y est e n c o n d i c i o n e s de r e a l i z a r l a
t c n i c a ; e n e l r e s t o d e las a r t i c u l a c i o n e s , d e b a s e r e f e c t u a d a p o r u n t r a u -
Pacientes
anticoagulados
Bacteriemia
Inestabilidad articular
I n f e c c i o n e s de p i e l o partes b l a n d a s localizadas e n el sitio de i n s e r c i n
de l a aguja
matlogo.
D e b e ser c o n s i d e r a d a e n pacientes c o n d o l o r a r t i c u l a r y d e r r a m e
con-
Complicaciones
c o m i t a n t e . Se utiliza p a r a establecer la causa de u n a m o n o a r t r i t i s o p o l i a r -
o Infecciones
t r i t i s a g u d a . T a m b i n se e m p l e a c o n fines t e r a p u t i c o s p a r a e l d r e n a j e d e
L e s i n del cartlago articular p o r la aguja
bemartrosis o derrames voluminosos y para instilacin de corticoides o
Hemorragia iatrognica
anestsicos locales.
L o s t r a u m a t i s m o s , las i n f e c c i o n e s y l a e n f e r m e d a d p o r cristales s o n
Tcnica
las d i a g n s t i c o s p r i n c i p a l e s a c o n s i d e r a r e n q u i e n e s p r e s e n t e n s n t o m a s
1. E x p l i c a r e l p r o c e d i m i e n t o a l p a c i e n t e .
articulares agudos.
2 . O b t e n e r el c o n s e n t i m i e n t o i n f o r m a d o p o r escrito.
Infecciones
Gonocccicas
No-gonocccicas
Tuberculosis
Infecciones micticas
E n f e r m e d a d de L y m e
A r t r i t i s p o r cristales
3 . R e u n i r los materiales para la p r c t i c a .

4. Paciente e n posicin supina, c o nla rodilla extendida o levemente
flexionada.
5. P r e p a r a r l a p i e l c o n agentes c o m o y o d o p o v i d o n a o c l o r h e x i d i n a y c o l o c a r
u n campo estril alrededor del sitio.
6. Anestesiar la p i e l c o n l i d o c a n a u s a n d o u n a aguja 2 5 G , luego anestesiar
l o s t e j i d o s p r o f u n d o s c o n u n a a g u j a 2 2 G e n e l s e n t i d o e n q u e se r e a l i z a r
la artrocentesis.
7. S e i d e n t i f i c a n los p u n t o s a n a t m i c o s p a r a l a p u n c i n . L a a s p i r a c i n
U r a t o m o n o s d i c o (gota)
p u e d e r e a l i z a r s e p o r va m e d i a l o l a t e r a l . E n e l a c c e s o m e d i a l , d e b e n i d e n -
Pirofosfato clcico deshidratado (seudogota)
tificarse los lmites s u p e r i o r e i n f e r i o r de l a r t u l a . E l p u n t o de entrada
Artritis reumatoide
se l o c a l i z a e n l a u n i n d e a m b o s l m i t e s , j u s t o p o r d e b a j o d e l a s u p e r f i c i e
E n f e r m e d a d e s del tejido conectivo
i n t e r n a de la r t u l a . E n el cuadrante s u p e r o - e x t e r n o o s u p e r o - i n t e r n o ,
Vasculitis
Esclerodermia
I c m p o r e n c i m a y p o r fuera o dentro de la r t u l a .
8. P a r a l a p u n c i n a r t i c u l a r se u t i l i z a u n a a g u j a d e l 8 G c o n u n a j e r i n g a d e 2 O
L u p u s eritematoso sistmico
a 6 0 m i . Se debe atravesar la p i e l y l a cpsula a r t i c u l a r c o n u n m o v i m i e n t o
Traumatismos
rpido para d i s m i n u i r el dolor. Aspirar e n forma constante mientras
Hemartrosis
avanza la aguja. A l e n t r a r e n l a cavidad el l q u i d o l l e n a r la j e r i n g a . P a r a
A r t r i t i s reactiva
r e t i r a r m a y o r c a n t i d a d d e l q u i d o , se p u e d e c o m p r i m i r l a r e g i n s u p r a patelar c o n la otra m a n o .
9. U n a vez c o m p l e t a d a l a a s p i r a c i n , se r e t i r a l a a g u j a , se l i m p i a l a p i e l y se
coloca u n a c o b e r t u r a e n el sitio de p u n c i n . Se p u e d e aplicar u n vendaje
FARMACOLOGA
elstico o i n m o v i l i z a r la rodilla para d i s m i n u i r el d o l o r o la i n f l a m a c i n

posteriores al procedimiento.
A n l i s i s del liquido sinovial

U n a vez o b t e n i d o el l q u i d o y c o l o c a d o e n los r e c i p i e n t e s a p r o p i a d o s , debe
ser analizado e n f o r m a r p i d a . D e b e realizarse:
C o l o r a c i n de G r a m y cultivo de lquido
R e c u e n t o de clulas y recuento diferencial
87. Frmacos de uso frecuente

en la guardia
Anlisis de cristales
J A V I E R SOSA
Glucosa, protenas y lactato-deshidrogenasa ( L D H ) n o son necesarios e n

forma rutinaria.
Adrenalina: C a t e c o l a m i n a e n d g e n a , e s t i m u l a n t e d e l o s r e c e p t o r e s OC y (3
adrenrgicos
TABLA 86a: CARACTERSTICAS DEL L Q U I D O ARTICULAR

NORMAL
Claro
Transparente
Muy alta
200
<25
Negativo
|N O INFLAMATORIO
Amarillo
Transparente
Alta
200-2 000
<25
Negativo
INFLAMATORIO
Amarillo u opaco
Translcido
Baja
2 000-100 000
>50
Negativo
SPTIC
Puede ser purulento

Opaco
Baja
> 100 000
>75
Positivo habitualmente
*PMN: polimorfonucleares
Bibliografa
Baker DG, HR Schumacher. "Acute Monoarthritis". N EnglJMed 1993;329:1013-1020.
Jackson JL, O'Malley PG, Kroenke K. "Evaluation of Acute Knee in Primary Care".yton Intern
Med. 2003;139:575-588.
Thomsen TW, Shen S, Shaffer RW, Setnik GS. "Arthrocentesis of the Knee". N Engl j Med
2006;354:el9.
Siva C, Velazquez C, Mody A, Brasington R. "Diagnosing Acute Monoarthritis in Adults: A
Practscal Approach for the Family Physician". Am Fam Physkian 2003;68:83-90.
U s o s : S i m p a t i c o m i m t i c o , shock, reacciones de h i p e r s e n s i b i l i d a d , r e a n i macin cardiopulmonar, broncodilatador.

D o s i s : Adrenalina
inyectable I : I O O O y I - . I O O O O , a m p o l l a d e I m i ; a p o y o i n o -
trpico I pg/kg/min diluida e n solucin
fisiolgica
( o , 9 % ) o s o l u c i n de
dextrosa a l 5 % - A n a f i l a x i a y a s m a severa, 0 , 1 - 0 , 5 m g p o r va s u b c u t n e a
o i n t r a m u s c u l a r y repetirla cada 2 0 m i n u t o s . R e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r , I m g p o r va e n d o v e n o s a cada 3 " 5
E f e c t o s adversos: A n s i e d a d , i n q u i e t u d , cefalea, palpitaciones, arritmias

cardacas y hemorragia cerebral. Puede desencadenar dolor anginoso e n
pacientes c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a .
Amiodarona: A n t i a r r t m i c o ( a n l o g o e s t r u c t u r a l d e l a h o r m o n a t i r o i d e a )
U s o s : T r a s t o r n o s d e l r i t m o c a r d a c o a u r i c u l a r , a r r i t m i a s de l a u n i n A V
y ventriculares e n la teraputica delaurgencia. Arritmias cardacas e n
infarto agudo de m i o c a r d i o .
D o s i s : A m p o l l a 1 5 0 mg/3 m i . D o s i s de ataque: i ) Inyeccin i n t r a v e n o s a
d i r e c t a , 5 mg/kg de peso e n u n t i e m p o n o m e n o r de 3 m i n . 2 ) P e r f u s i n
venosa, 2 ampollas ( 3 0 O m g ) , e n2 5
o m
desolucin glucosada a l 5 %
( n i c a m e n t e ) , administradas e n 2 O m i n a 2 horas, segn l a respuesta

clnica. M a n t e n i m i e n t o : 4 5 g / ^ 5
m
i =
>8 mg/ml. Prefundir a 0 , 5
mg/ml.
E f e c t o s a d v e r s o s : P u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i n a r t e r i a l c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r v a e n d o v e n o s a . G u a n d o se u t i l i z a p o r p e r o d o s p r o l o n g a d o s ,
u n e f e c t o grave es l a fibrosis p u l m o n a r .
Atropina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s m u s c a r n i c o s ; i m p i d e l o s e f e c t o s
de l a a c e t i l c o l i n a ( A C h )
\J*6o G u a r d i a Mdica - Parodi-Chiganer
Sosa-Greca
Farmacologa
U s o s : T r a t a m i e n t o de la bradicardia sinusal, r e a n i m a c i n c a r d i o p u l m o n a r ,
p r e m e d i c a c i n ( v a g o l t i c o ) , r e v e r s i n de b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r
Diazepam: S i m i l a r
a l r e s t o d e las b e n z o d i a z e p i n a s
U s o s : M e d i c a c i n preanestsica, anticonvulsivante, relajacin del msculo
D o s i s : A m p o l l a de I m i , c o n c e n t r a c i n I m g / m l ; e n b r a d i c a r d i a s i n t o m -
espstico, ansioltico
t i c a , 0 , 5 - 1 m g p o r va i n t r a v e n o s a c a d a 3 - 5 m i n . E n l a a s i s t o l i a o a c t i v i d a d
D o s i s : A m p o l l a de I O m g ( 2 m i ) ; 0 , 2 mg/kg a r a z n de 5 m g / m i n ,
e l c t r i c a s i n pulsos, I m g cada 3 - 5 m i n . N o debe sobrepasar la dosis total
I O mg. Dosis m x i m a endovenosa: 3 O m g .
de 3 m g p o r q u e p r o d u c e b l o q u e o vagal c o m p l e t o .
Efectos adversos: Similares al m i d a z o l a m
hasta
E f e c t o s a d v e r s o s : T a q u i c a r d i a , s e q u e d a d b u c a l , m i d r i a s i s , p i e l seca,
Diclofenac: A n a l g s i c o , a n t i p i r t i c o y a n t i i n f l a m a t o r i o n o e s t e r o i d e o
inquietud
U s o s : P r o c e s o s a g u d o s o c r n i c o s q u e se a c o m p a e n d e d o l o r y / o i n f l a m a -
Bromuro de ipratropio: A n t i c o l i n r g i c o
c i n ; t a m b i n resulta til e n eltratamiento de procesos febriles.
Usos: Seutiliza principalmente e nla enfermedad p u l m o n a r
obstructiva
crnica; tambin e n el asma.
Dosis: A m p o l l a , 75 g - I n t r a m u s c u l a r o p o rvenoclisis: 7 5 " 5

I
a m p o l l a s ) p o r d a . N o se r e c o m i e n d a s u a d m i n i s t r a c i n e n b o l o .
D o s i s : S o l u c i n 0 , 2 5 m g / m l ( i m i = 2 O gotas = 0 , 2 5 m g ) . E n a d u l t o s 8 - 4 0
gotas c a d a 6 - 8 h o r a s
Efectos adversos: U l c e r a o hemorragia gastrointestinal, trastornos de la

funcin renal, erupciones cutneas
E f e c t o s a d v e r s o s : P o r v a i n h a l a t o r i a , s u s e f e c t o s se l i m i t a n c a s i p o r
c o m p l e t o a l a s vas r e s p i r a t o r i a s . P r o d u c e p o c o s c a m b i o s e n l a p r e s i n
Difenhidramina: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s H l
arterial, frecuencia cardaca o d i m e t r o pupilar.
U s o s : C u a d r o s alrgicos, urticaria aguda
Bupivacana: A n e s t s i c o
D o s i s : A m p o l l a de 5 y I O m i , cada m i c o n t i e n e I O m g . D e p e n d i e n d o de la
local de a c c i n
prolongada
i n t e n s i d a d y s e v e r i d a d de l a r e a c c i n a tratar, I O a 5 0 m g , 3 a 4 veces p o r
U s o s : A n e s t e s i a p o r i n f i l t r a c i n , b l o q u e o de nervios p e r i f r i c o s , anestesia
espinal y epidural
d a ; se p u e d e a u m e n t a r a I O O m g . D o s i s m x i m a d i a r i a 4 0 0 m g
Efectos adversos: Sedacin, somnolencia, mareos, visin borrosa
D o s i s : B u p i v a c a n a 0 , 2 5 % y O 5 % e n f r a s c o - a m p o l l a de 2 O m i ; cada m i
contiene Bupivacana 2,5 y 5>
Corticoides:
Difenilhidantona: A n t i c o n v u l s i v a n t e
g > respectivamente
U s o s : C o n v u l s i o n e s parciales, t n i c o clnicas y neuralgia del t r i g m i n o .

Prednisona,
hidrocortisona,
metilprednisolona,
dexa-
metasona
E s t a d o epilptico
o D o s i s : A m p o l l a de I O O m g ( 2 m i ) . A n t i c o n v u l s i v a n t e :
U s o s : E n f e r m e d a d e s r e u m t i c a s graves, r e a c c i o n e s a l r g i c a s graves, a s m a
intravenoso, diluido e n solucin
b r o n q u i a l , e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r n i c a , e n f e r m e d a d i n f l a -
m e n o r de 5 0 m g / m i n .
m a t o r i a i n t e s t i n a l , h e p a t i t i s c r n i c a activa a u t o i n m u n e , q u i m i o t e r a p i a d e
porque
linfomas y leucemias, transplante de r g a n o s , lesiones medulares
agudas,
fisiolgica
1 5 - 2 0 mg/kg
a u n a velocidad de i n f u s i n
N o administrar c o n soluciones
glucosadas
precipita.
R e q u i e r e m o n i t o r e o c o n t i n u o de la p r e s i n arterial y el r i t m o c a r d a c o .
insuficiencia suprarrenal
D o s i s : L a s dosis varan de acuerdo al corticoide empleado y a la gravedad
Digoxina: G l u c s i d o
de l a p a t o l o g a .
U s o s : I n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c r n i c a , a r r i t m i a s s u p r a v e n t r i c u l a r e s (aleteo
Dexametasona: A m p o l l a 8 m g / 2 m i
Prednisona: C o m p r i m i d o s 5 - I O - 5 0 m g . C u a d r o s graves 1 - 2 m g / k g / d a
Hidrocortisona:
F r a s c o - a m p o l l a I O O m g y 5 0 0 m g , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8
12 h o r a s
Metilprednisolona:
fibrilacin
cardiotnico
auricular)
o D o s i s : A m p o l l a 0 , 2 5 m g / l m l y 0 , 5 m g / 2 m i . D o s i s de carga,
m g p o r v a i n t r a v e n o s a y l u e g o se c o n t i n a c o n 0 , 2 5 m g
0,25"0>5
6 h o r a s hasta
que haya respuesta o hasta llegar a u n a dosis total de 1 , 0 - 1 , 5 m g . M a n t e Frasco-ampolla 5 0 0 m g yI g
n i m i e n t o , 0 , 1 2 5 - 0 , 5 m g . C o n t r o l a r intoxicacin digitlica.
E f e c t o s adversos: cefalea, nuseas, v m i t o s , a l t e r a c i n e n l a visin de
los c o l o r e s y v i s i n d e h a l o . B r a d i c a r d i a p o r efecto vagal
incrementado
4 ^ 2 G u a r d i a Mdica -
Farmacologa
( b r a d i c a r d i a o p a r o s i n u s a l , b l o q u e o d e l n o d o A - V ) y las t a q u i a r r i t m i a s
(taquicardia auricular, de u n i n y taquicardia
Dipirona: A n a l g s i c o ,
fascicular/ventricular)
D o s i s : Analgesia, 2 5 ~ I O O pg/Kgintravenoso o intramuscular (o,7~2 pg/Kg).

Induccin 5 - 4 0 pg/Kg; infusin continua, 0 , 2 5 0 > 5 pg/Kg/min
-
Efectos adversos: D e p r e s i n respiratoria, rigidez muscular

antipirtico y antiinflamatorio n o esteroideo
U s o s : F i e b r e i n t e n s a que n o r e s p o n d a a otras m e d i d a s , d o l o r e s de o r i g e n
t u m o r a l y otros d o l o r e s i n t e n s o s agudos e n los que n o sean eficaces o e s t n
c o n t r a i n d i c a d o s el resto de los analgsicos o a n t i i n f l a m a t o r i o s
u s a r s e e n f o r m a sistemtica c o m o analgsico n i c o m o antipirtico.
E f e c t o s adversos: r e a c c i o n e s anafilcticas ( s n t o m a s e n piel y mucosas,
grave,
a n g i o e d e m a grave, s n d r o m e de S t e v e n s - J o h n s o n , s n d r o m e de L y e l l ) .
Leucopenia, agranulocitosis ytrombocitopenia
U s o s : E d e m a agudo de p u l m n , i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a congestiva c r n i c a ,
s n d r o m e asctico edematoso p o r cirrosis os n d r o m e n e f r t i c o , i n s u f i -
D o s i s : A m p o l l a , ÔO m g / m i . P o r s u t o x i c i d a d , e s t e f r m a c o n o d e b e
urticaria generalizada, s n t o m a s gastrointestinales, b r o n c o e s p a s m o
Furosemida: D i u r t i c o d e asa
son reacciones de
n a t u r a l e z a i n m u n o l g i c a , raras, p e r o m u y graves. L o s signos t p i c o s d e
ciencia renal crnica

D o s i s : A m p o l l a 2 O m g / 2 m i . D osis i n i c i a l e s 2 O - 4 O m g ( i - 2 a m p o l l a s ) , a d m i n i s t r a d a s p o r va i n t r a v e n o s a . S i e l efecto d i u r t i c o n o es s a t i s f a c t o r i o , p u e d e
a u m e n t a r s e l a d o s i s a r a z n de 2 0 m g c a d a 2 h o r a s . E n e d e m a a g u d o d e p u l m n , c o m e n z a r c o n 4 0 m g ( 2 a m p o l l a s ) p o r va i n t r a v e n o s a ; d e r e q u e r i r l o
e l estado d e l p a c i e n t e , se i n y e c t a n o t r o s 2 0 - 4 0 m g t r a n s c u r r i d o s 2 0 m i n .
U s a r solucin fisiolgica c o m o d i l u y e n t e .
agranulocitosis incluyen lesiones mucosas inflamatorias (orofarngeas,

anorrectales ygenitales), odinofagia,
Haloperidol: A n t i p s i c t i c o
fiebre.
A d e m s , p u e d e p r o d u c i r h i p o t e n s i n , p r i n c i p a l m e n t e * c u a n d o se a d m i n i s t r a p o r v a p a r e n t e r a l . E l r i e s g o se i n c r e m e n t a e n p a c i e n t e s c o n h i p o tensin previa, deshidratacin, hipovolemia, inestabilidad circulatoria.
U s o s : T r a t a m i e n t o d e pacientes p s i q u i t r i c o s , s n d r o m e s c o n rasgos
psicticos.
D o s i s : A m p o l l a de 5 m g ( i m i ) . R g i m e n de dosis bajas, 5 m g cada 6 horas
hasta c o n t r o l a r e l c u a d r o . R g i m e n r p i d o , 2 , 5 " 5
Dopamna:
E s u n a catecolamina natural que acta d i r e c t a m e n t e e n los r e -
c e p t o r e s , (3l y d o p a m i n r g i c o s e i n d i r e c t a m e n t e
mediante la liberacin
de n o r a d r e n a l i n a d e sus sitios de a l m a c e n a m i e n t o .
U s o s : Shock cardiognico o sptico
g > intramuscular,
cada 3 0 - 6 0 m i n u t o s hasta lograr e l c o n t r o l s i n t o m t i c o . I n t r a v e n o s o ,

0 , 5 - 2 mg, segn respuesta
E f e c t o s a d v e r s o s : E f e c t o s e x t r a p i r a m i d a l e s , efectos a n t i c o l i n r g i c o s ,
hipotensin ortosttica, palpitaciones
D o s i s : A m p o l l a de I O O y 2 0 0 m g ( 5 m i ) . P r e p a r a c i n 8 0 0 m g / 5 0 0 m i d e
solucin
fisiolgica
o s o l u c i n glucosada al 5 % = I 6 0 0 p g / m l . S e debe
c o m e n z a r c o n 3 p g / k g / m i n y se a j u s t a h a s t a o b t e n e r r e s p u e s t a .
Efectos adversos: Taquiarritmias, hipertensin arterial, vasoconstriccin
p e r i f r i c a y d o l o r a n g i n o s o . S u extravasacin e n e l sitio de venoclisis
puede producir necrosis isqumica.
Heparina:
Anticoagulante
U s o s : Profilaxis ytratamiento de trombosis venosa p r o f u n d a y t r o m boembolismo de p u l m n . Tratamiento de coagulacin intravascular

diseminada
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de 5 ml/5 OOO U I / m i . V a s u b c u t n e a ( p r o f i -
Fenobarbital: D i s m i n u y e l a e x c i t a b i l i d a d n e u r o n a l r e s p o n s a b l e d e las c r i s i s
e p i l p t i c a s p o r q u e e s t a b i l i z a las m e m b r a n a s
neuronales.
U s o s : E s t a d o s c o n v u l s i v o s : estatus e p i l p t i c o , e c l a m p s i a , t t a n o s
D o s i s : A m p o l l a de I O O - 2 0 0 m g ( 2 m i ) . Dosis de carga intravenosa, 2 O
mg/kg, a r a z n de m e n o s de 5 O m g / m i n
Efectos adversos: Agitacin, confusin, sedacin, erupcin cutnea
Fentanilo: A n a l g s i c o o p i o i d e
U s o s : C o m p l e m e n t o durante la anestesia general, analgesia
l a x i s ) , 5 O O O U c a d a 8 12 h o r a s . I n t r a v e n o s a , b o l o i n i c i a l d e 8 0 U / k g ,
s e g u i d a de u n a p e r f u s i n d e 18 U / k g / h o r a
Controlar con K P T T .
Efectos adversos: hemorragia, trombocitopenia,
elevacin de enzimas
hepticas
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
P o s e e n u n a v i d a m e d i a m s p r o l o n g a d a , b i o d i s p o n i b i l i d a d p o r va s u b c u t n e a s u p e r i o r al 9 0 % . Respuesta t e r a p u t i c a m s d u r a d e r a , m s predecible
y con menos variacin individual.
\4&4
Enoxaparinasdica:
Farmaclogo
4&5^
U de i n s u l i n a r p i d a s u b c u t n e a ; > 3 5 0 m g / d l , I g U de i n s u l i n a r p i d a
I m g c o r r e s p o n d e a I O O U I de a n t i - X a
P r e s e n t a c i n : j e r i n g a p r e l l e n a d a 2 0 - 4 0 m g envases c o n 2 y I O j e r i n g a s
s u b c u t n e a y e l resto de l a i n s u l i n a n e c e s a r i a p a r a l a c o r r e c c i n , p o r va
P r o f i l a x i s de t r o m b o s i s v e n o s a : para pacientes c o n riesgo
i n t r a m u s c u l a r o e n d o v e n o s a s e g n n e c e s i d a d . M o n i t o r i z a r los valores de
de t r o m b o e m b o l i a
moderado
g l u c e m i a luego de u n a h o r a .
2 0 m g ( o , 2 m i ) u n a vez p o r d a ; alto riesgo de
t r o m b o e m b o l i a 4 0 m g u n a vez p o r d a . E n c i r u g a g e n e r a l l a p r i m e r a
C e t o a c i d o s s d i a b t i c a : L a p e r f u s i n intravenosa continua de i n s u l i n a
i n y e c c i n debe aplicarse 2 b o r a s antes de la i n t e r v e n c i n ; e n c i r u g a
es e l t r a t a m i e n t o m s u t i l i z a d o , a r a z n d e 0 , 1 U / k g / h o r a . E l a j u s t e d e l a
o r t o p d i c a l a d o s i s i n i c i a l debe a p l i c a r s e 12 h o r a s antes de l a i n t e r -
d o s i s d e i n s u l i n a se r e a l i z a d e a c u e r d o a l o s v a l o r e s d e g l u c e m i a .
E f e c t o s adversos: H i p o g l u c e m i a , alergia a la i n s u l i n a , resistencia a la
vencin. T a m b i n puede iniciarse posterior ala ciruga.

P a r a t r o m b o s i s v e n o s a p r o f u n d a , a d m i n i s t r a r I m g / k g c a d a 12 h o r a s
insulina.
durante I O das.
Nadroparinacalcica:
cada I m i de n a d r o p a r i n a c o r r e s p o n d e a 9 5 0 0 U I a n t i - X a
C i r u g a c o n riesgo t r o m b o g n i c o m o d e r a d o , u n a i n y e c c i n diaria de
Lidocana: A n e s t s i c o l o c a l , a n t i a r r t m i c o
o U s o s : Anestesia loco-regional, tratamiento intensivo intravenoso de
arritmias ventriculares
2 8 5 0 U I d e a n t i - X a ( 0 , 3 m i ) . L a s d o s i s se a j u s t a n d e a c u e r d o a l p e s o d e l
o D o s i s : A m p o l l a de 5 m i y frasco a m p o l l a de 2 0 m i ; l i d o c a n a I y 2 % (cada
paciente.
I O O m i , I g y 2 g de l i d o c a n a , respectivamente). Se diluye e n s o l u c i n
T r a t a m i e n t o de trombosis venosa p r o f u n d a : 8 5 U I anti-Xa/kg adminis-
f i s i o l g i c a o s o l u c i n d e d e x t r o s a a l 5 % . I n t r a v e n o s o , 2 g/500 m i = 4
t r a d o s e n 2 i n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s d i a r i a s s e p a r a d a s p o r 12 h o r a s .
m g / m l ; p r e f u n d i r a r a z n de 1-4 m g / m i n . I n f i l t r a c i n y b l o q u e o de
Ibuprofeno: A n a l g s i c o ,
antipirtico y antiinflamatorio n o esteroideo
nervios perifricos,
0,5-5
g/%
Efectos adversos: S o m n o l e n c i a , mareos, fasciculaciones, paro c a r -
U s o s : C u a d r o s febriles, cuadros dolorosos e inflamatorios agudos y c r -
diorrespiratorio
nicos
D o s i s : A m p o l l a , 4 0 O m g / 3 m i . P o r va i n t r a m u s c u l a r , 4 0 0 m g c a d a 6 - 8
horas. N o a d m i n i s t r a r p o rva endovenosa
Lorazepam: A c t a a n i v e l d e l o s r e c e p t o r e s d e l o s n e u r o t r a n s m i s o r e s i n -
directa.
Efectos adversos: Nuseas, dispepsia, dolor abdominal,
alteraciones
h i b i d o r e s activados
directamente
p o r el cido gamma
aminobutrico
hepticas. N o a d m i n i s t r a r e n pacientes c o n antecedentes de lceras o
(GABA).
h e m o r r a g i a s d i g e s t i v a s . P u e d e a u m e n t a r e l r i e s g o h e m o r r g i c o s i se a d -
U s o s : M e d i c a c i n p r e a n e s t s i c a p a r a s e d a c i n y a m n e s i a , s n d r o m e de
m i n i s t r a c o n h e p a r i n a o anticoagulantes
abstinencia alcohlica, anticonvulsivante, ansiedad
orales.
o D o s i s : A m p o l l a d e 4 m g ; 0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g a r a z n d e 2 m g / m i n , hasta 4 m g
I n s u l i n a : H o r m o n a s i n t e t i z a d a p o r las clulas ( 3 d e l o s islotes p a n c r e t i c o s
. E f e c t o s a d v e r s o s : S o m n o l e n c i a , s n d r o m e c o n f u s i o n a l e n a n c i a n o s , efecto
paradojal, nuseas. N o a d m i n i s t r a r j u n t o c o n alcohol u otros depresores
U s o s : Diabetes mellitus, cetoacidoss diabtica, s n d r o m e hiperosmolar
del sistema nervioso central.
no cetsico e hiperpotasemia
D o s i s : I n s u l i n a s r p i d a s : se a d m i n i s t r a n p o r va i n t r a v e n o s a , i n t r a m u s c u l a r y s u b c u t n e a ; esta l t i m a es l a m s u t i l i z a d a y l a a c t i v i d a d m x i m a se
o b s e r v a e n t r e las 2 y 6 h o r a s d e s p u s d e l a a d m i n i s t r a c i n .
MetOClopramida: A n t a g o n i s t a d e l o s r e c e p t o r e s D 2 d e l a d o p a m i n a
0
I n s u l i n a s d e a c c i n i n t e r m e d i a ( N P H y l e n t a ) : se a d m i n i s t r a n p o r va
s u b c u t n e a y e l e f e c t o m x i m o se a l c a n z a e n t r e las 8 y 16 h o r a s . T a m b i n
Usos: Antiemtico
o D o s i s : A m p o l l a de 2 m l / l O m g . Intravenoso e n el episodio agudo, I O m g

e n f o r m a lenta, que puede ser repetido segn la evolucin clnica.
se d i s p o n e d e i n s u l i n a s d e a c c i n p r o l o n g a d a .
Midazolam: B e n z o d i a z e p i n a d e a c c i n c o r t a
L a m a y o r a d e las i n s u l i n a s se p r e p a r a n c o n I O O U / m l ( U - I O o ) .
C o r r e c c i n de h i p e r g l u c e m i a : Glucosa < 2 0 0mg/dl, n o administrar
i n s u l i n a ; 2 0 0 - 2 5 0 mg/dl, 5 U de i n s u l i n a r p i d a s u b c u t n e a ;
250
3 0 0 m g / d l , I O U d e i n s u l i n a r p i d a s u b c u t n e a ; 3 0 0 - 3 5 0 m g / d l , 15
. U s o s : A c c i n sedante e h i p n o i n d u c t o r a m u y r p i d a , intensa y breve; p r e m e d i c a c i n , s e d a c i n , i n d u c c i n y m a n t e n i m i e n t o de a n e s t e s i a . S e d a c i n

a largo plazo e n unidades de terapia intensiva
Farmacologa 47
D o s i s : A m p o l l a s de 5 m g ( 5 m i ) y 15 m g ( 3 m i ) . S e p u e d e d i l u i r e n s o l u c i n
fisiolgica
I n t r a v e n o s o : 0 , 0 3 5 - 0 , 1 m g / k g , se a d m i n i s t r a l e n t a m e n t e h a s t a a l c a n zar e l efecto deseado. A n t i c o n v u l s i v a n t e , 0 , 0 3 5 - 0 , 1 cada I O - 1 5 m i n .

Sedacin p a r a ventilacin mecnica, dosis i n i c i a l de 0 , 0 1 - 0 , 0 5 m g /
kg ( u s u a l m e n t e de 0 , 5 - 4
g )
u g / k g / m i n de n i t r o p r u s i a t o p u e d e c a u s a r intoxicacin p o r c i a n u r o .
E f e c t o s a d v e r s o s : h i p o t e n s i n , cefaleas, p a l p i t a c i o n e s , d o l o r
al 0 , 9 % o glucosa al 5 % .
f o r m a de u n bolo lento o e n infusin
d u r a n t e varios m i n u t o s y repetir la dosis a intervalos de I O - 1 5 m i n hasta
m i n a l , hipoxemia arterial e n pacientes E P O C
(Enfermedad
abdo-
Pulmonar
Obstructiva C r n i c a )
Noradrenalina:
ceptores p
Agonista a nivel de receptores
y p o c a a c c i n e n los r e -
c o n s e g u i r l a s e d a c i n a d e c u a d a . P a r a m a n t e n e r esta s e d a c i n , se p e r f u n -
U s o s : Shock, h i p o t e n s i n arterial. Potente vasoconstrictor
den 0 , 0 3 - 0 , 2
D o s i s : A m p o l l a de 4 m i , c o n c e n t r a c i n I mg/ml. Preparacin, 4 m g e n
mg/kg/hora.
Efectos adversos: Depresin respiratoria, paro respiratorio, paro cardaco. T e n e r p r e c a u c i n al utilizarla e n pacientes c o n enfermedades
p u l m o n a r e s obstructivas, ancianos, i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a o i n s u ficiencia
2 5 0 m i de s o l u c i n
fisiolgica
perifrico
o s o l u c i n de dextrosa al 5%-
Comenzar
i n f u s i n c o n 1 - 8 p g / m i n i n t r a v e n o s o , q u e se a j u s t a h a s t a a l c a n z a r r e s puesta
E f e c t o s adversos: A r r i t m i a s cardacas, necrosis tubular aguda,
cardaca.
de
gangrena
extremidades
Morfina: A c t a p r i n c i p a l m e n t e a n i v e l d e l S N G
U s o s : A n a l g e s i a , p r e m e d i c a c i n anestsica, t r a t a m i e n t o de la d i s n e a e n la
Omeprazol: I n h i b i d o r d e l a H + , K + - A T P a s a g s t r i c a
Usos: l c e r a duodenal, enfermedad ulcerosa pptica, erradicacin der.
i n s u f i c i e n c i a ventricular i z q u i e r d a aguda y del e d e m a de p u l m n

D o s i s : A m p o l l a de I O m g . A n a l g e s i a i n t r a v e n o s a , 2 , 5 - 1 5 m g ; i n t r a m u s c u l a r / subcutnea: 2 , 5 ~ 2 0 m g cada 4 horas. E n el tratamiento de
i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a aguda o i n f a r t o a g u d o de m i o c a r d i o ,
0 , 0 5 - 0 , 1 m g / k g i n t r a v e n o s o , q u e se r e p i t e n c a d a 5 ~ I O m i n
jyylori, e s o f a g i t i s p o r r e f l u j o , s n d r o m e d e Z o l l i n g e r - E l l i s o n
D o s i s : F r a s c o - a m p o l l a de I O m l / 4 0 m g
Oxgeno: Se transporta e n c o m b i n a c i n q u m i c a c o n
hemoglobina.
Efectos adversos: Nusea, vmito, depresin respiratoria, hipotensin
U s o s : C o r r e c c i n de la hipoxemia, diluyente o transportador
de otros
Nitroglicerina: V a s o d i l a t a d o r
D o s i s : S e a d m i n i s t r a c o m o gas c o m p r i m i d o . H a y c o n c e n t r a d o r e s q u e
gases y v a p o r e s , r e d u c c i n d e l a p r e s i n p a r c i a l d e u n gas i n e r t e
U s o s : A n g i n a de p e c h o , i n s u f i c i e n c i a cardaca congestiva, infarto agudo
de 3 0 a 9 5 % - E loxgeno puede
?
Dosis: A m p o l l a 2 5 m ge n 5m i . Intravenosa: 0 , 2 - 1 0 pg/kg/min.

en solucin
producen oxgeno e n concentraciones
s e r t x i c o , s i l a p r e s i n d e l o x g e n o i n s p i r a d o ( P a O ) es alta p o r p e r o d o s
de m i o c a r d i o
fisiolgica
Diluir
o s o l u c i n de dextrosa al 5 % . C o n c e n t r a c i n 2 5
prolongados.
P r e s t a r e s p e c i a l a t e n c i n c u a n d o se a d m i n i s t r a o x g e n o a p a c i e n t e s c o n
m g / 2 5 0 m i = 2 0 0 p g / m i . I n i c i a r i n f u s i n c o n I O p g / m i n y ajustar la dosis
e n f e r m e d a d p u l m o n a r obstructiva c r n i c a ( E P O C ) ya que l a h i p o x e m i a
s e g n e l efecto deseado.
puede constituir u n estmulo para laventilacin y la c o r r e c c i n de la
E f e c t o s a d v e r s o s : H i p o t e n s i n , h i p o v o l e m i a , shock, cefalea, taquicardia,
m i s m a p u e d e i n h i b i r este m e c a n i s m o o c a s i o n a n d o i n c r e m e n t o d e G O
y a c i d o s i s r e s p i r a t o r i a . E l o b j e t i v o es m a n t e n e r u n a ( P a 0 ) > 6 0 m m H g
e n r o j e c i m i e n t o de cara y cuello
y u n a s a t u r a c i n de o x g e n o > d e 9 0 m m H g . S e c o m i e n z a a d m i n i s t r a n d o
Nitroprusiato de sodio: V a s o d i l a t a d o r
U s o s : E m e r g e n c i a s hipertensivas, diseccin artica aguda,
o x g e n o c o n m s c a r a tipo V e n t u r i a u n a F i O ^ de 2 4 " 2 8 % o c o n cnulas

feocro-
n a s a l e s c o n flujo d e 1 - 3 L / m i n .
mocitoma
Dosis: Frasco-ampolla 5 0 m g con cobertura fotoprotectora. D i l u i r e n
solucin de dextrosa a l 5 % n i c a m e n t e . C o n c e n t r a c i n , 5 0 m g / 2 5 0 m i
= 2 0 0 pg/ml. I n i c i a r l a infusin intravenosa con 0 , 2 5 pg/kg/min,
quese
ajusta hasta o b t e n e r respuesta. E l s u m i n i s t r o p r o l o n g a d o d e ms de 5
Ranitidina: A n t a g o n i s t a e l r e c e p t o r H 2
U s o s : l c e r a d u o d e n a l , l c e r a g s t r i c a , esofagitis erosiva, s n d r o m e d e
Z ollinger - Elliso n
D o s i s : A m p o l l a de 5 0 mg/5 m i . I n t r a v e n o s o , 5 0 - I O O m g cada 6 - 8 h o r a s
4^8 G u a r d i a Mdica -
NDiCE ANAL C
Salbutamol: A g o n i s t a a d r e n r g i c o p 2 s e l e c t i v o
U s o s : T r a t a m i e n t o d e lasma y de la enfermedad p u l m o n a r
obstructiva
crnica
D o s i s : Solucin para nebulizar, 5 mg/ml. P a r a administracin i n t e r m i t e n t e , d i l u i r 1 0 - 2 0 gotas ( 0 , 5 - 1 m i ) , e q u i v a l e n t e s a 2 , 5 ~ 5
m o l , e n 2 m i de s o l u c i n
fisiolgica,
g d e salbuta-
I O m g . P a r a a d m i n i s t r a c i n c o n t i n u a , 2 0 - 4 0 gotas ( l - 2 m i ) d i l u i d o s
fisiolgica.
E f e c t o s a d v e r s o s : l o s t e m b l o r e s s o n el efecto m s c o m n d e b i d o a e s t i m u l a c i n d e r e c e p t o r e s {3
y a d m i n i s t r a r s e g n sea n e c e s a r i o .
A l g u n o s pacientes p u e d e n r e q u e r i r dosis mayores de s a l b u t a m o l , de hasta

e n 5 0 - I O O m i de s o l u c i n
REFERENCIAS PRINCIPALES EN NEGRITA
e n el msculo estriado;
hipopotasemia
probablemente secundaria a la estimulacin de la s e c r e c i n de i n s u l i n a ;

la t a q u i c a r d i a p o d r a deberse a v a s o d i l a t a c i n p e r i f r i c a m e d i a d a p o r
receptores P ; e n r e a l i d a d la taquicardia suele m e j o r a r al m e j o r a r la f u n 2
cin p u l m o n a r . A d e m s , p u e d e n producirse arritmias, sobre todo e n

pacientes c o narteriopata coronaria o arritmias
preexistentes.
Succinilcolina: B l o q u e a n t e n e u r o m u s c u l a r
U s o s : I n t u b a c i n endotraqueal, i n d u c c i n anestsica de secuencia r p i d a
y r e l a j a c i n de m u s c u l a t u r a esqueltica durante l a ciruga
D o s i s : A m p o l l a 2 m l / l O O m g . A d u l t o s , 1-1,5 m g / k g p o r va i n t r a v e n o s a ;
3 - 4 m g / k g p o r va i n t r a m u s c u l a r
E f e c t o s adversos: Parlisis respiratoria, colapso cardiovascular. Slo debe
ser utilizado p o r mdicos adiestrados e n s u m a n e j o .
Vapor de agua: S e u t i l i z a c o m o v a p o r d e a g u a c o m p l e m e n t a r i o .
U s o s : I n t u b a c i n c r n i c a d e vas r e s p i r a t o r i a s , m e z c l a c o n b r o n c o d i l a t a dores, corticoides y antibiticos
D o s i s : S e a d m i n i s t r a e n f o r m a de v a p o r p r o v e n i e n t e d e h u m e d e c e d o r e s o
desde g e n e r a d o r e s de aerosoles ( n e b u l i z a d o r e s ) . P u e d e e m p l e a r s e agua
destilada o soluciones salinas isotnicas.
Bibliografa
Hardman ]G, Limbird LE, Goodman Gilman A. En: Goodman y Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 10- edicin en espaol. McGraw-Hill Interamericana Editores,
S.A., Mxico, 2003.
U.S Food and Drug Administraron. Center For Drug Evaluation And Research. Disponible en
internet: <http://www.fda.gov/cder/> ltima consulta: 03 de septiembre de 2008
abdomen agudo, 121

aborto, 143
aborto completo, 145
aborto incompleto, 144
aborto sptico, 145
abruptio placentae, 148
absceso cerebral, 275, 2 7 9 , 2 8 2 , 3 2 0 , 3 6 1 ,
402
absceso de pulmn, 255, 2 6 7

absceso epidural, 2 8 2 , 335
accesos venosos centrales, 450
accidente cerebrovascular, 37, 4 0 , 79, 275,
2 7 9 . 3 0 2 , 3 1 7 , 442
accidente isqumico transitorio (AIT), 6 0 ,
317
acetazolamida, 8 9 , 3 4 8 , 359
aciclovir, 213, 2 8 4
cido etilendiamino tetra actico (EDTA), 107
cido gamma amino butrico, 131
cido lisrgico, 4 0 4
acidosis, 2 5 9 , 271
acidosis metablica, 7 9 , 8 0 , 8 6 , 314, 377
acidosis respiratoria aguda, 86
acidosis tubular renal, 88
cido rico, 357
acn, 6 9 , 1 8 2
activador tisular del plasmingeno, 3 2 3 , 355

acccidente cerebrovascular hemorrgicos,
3V
addison, 103
adenosina deaminasa, 252
adrenalina, 4 8 , 1 2 0 , 2 6 4 , 4 4 4 , 459
afona, 4 0 8
agranulocitosis, 4 6 2
albmina, 138
alcalosis, 86
alcalosis metablica, 86
alcalosis respiratoria, 2 6 3 , 4 2 1
alcoholismo, 3 2 8 , 3 2 9
aleteo nasal, 271
alfafetoprotena, 352
alimentacin parenteral, 4 5 0
allopurinol, 213, 359

alopecia, 6 9
alucinaciones, 3 2 6 , 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 , 417,
421, 422
amenaza de aborto, 144

amikacina, 168, 2 0 3 , 2 3 0 , 2 4 9
amiloidosis, 170, 212
aminofilina, 58, 2 6 0 , 2 6 4
aminoglucsidos, 213, 230
aminopenicilinas, 2 4 7
amiodarona, 4 8 , 4 5 9
amnesia, 134, 303, 4 0 9

amonaco, 131,135
amoxicilina, 247, 2 6 0 , 3 8 9
amoxicilina- ac. clavulnico,
146,168,172,
197, 2 0 1 , 2 3 0 , 4 4 4
ampicilina, 178, 2 3 0 , 2 8 5 , 374, 384 388
ampicilina-sulbactam, 1 3 9 , 1 7 8
amrinona, 35
anafilaxia, 57, 2 6 4 , 459
anemia, 25, 212, 352, 216
anemia ferropnica, 117
anemia hemoltica, 214, 3 5 9 , 1 7 0
anemia megaloblstica, 339
anemia perniciosa, 338
anestesia, 307, 333, 4 0 8
anestesia en silla de montar, 333
aneurisma de aorta, 353, 2 6
aneurisma disecante, 4 0 , 1 2 4
aneurismas intracraneales, 3 2 4
anfetaminas, 4 0 1 , 4 0 5 , 419
anfotericina, 2 1 3 , 1 6 8
angina de pecho, 19, 2 4 , 4 6 6
angina inestable, 19, 25, 37
angioedema, 57,70, 2 6 4 , 4 6 2
angiografa, 2 3 9 , 2 6 7
angiomatosis bacilar, 183
angioplastia, 2 6 , 30
angio-RMI, 315
anin GAP, 8 0
anticoagulacin, 6 6 , 239
anticoagulantes, 365
anticuerpos anti citoplasma de neutrfilos,
219
47 G u a r d i a
Mdica -
anticuerpos antifosfolipdicos, 3 4 0
anticuerpos antirreceptor de acetilcolina,
352
antiinflamatorios no esteroideos, 3 2 9 , 365

apendicitis, 1 2 4 , 1 2 5
apnea del sueo obstructiva, 270
arreflexia, 3 0 8 , 3 3 2 , 333
arritmias, 5 9 , 2 8 8 , 4 5 9 , 4 6 1 , 4 6 7
arteriografa, 6 6 , 1 2 0
arteritis de la temporal, 279

artritis reactivas, 2 0 2 , 456
artritis reumatoide, 4 5 6
artritis reumatoidea, 1 7 0 , 3 3 5 , 3 3 7 , 3 3 8
artrocentesis, 2 0 3 , 4 5 6
artropata psorisica, 2 0 2
ascitis, 136, 3 5 1 , 4 5 4
asistencia ventilatoria mecnica, 256, 305
asistolia, 4 8 , 4 9
asma, 255, 270, 3 8 9 , 3 9 0 , 3 9 1 , 4 5 9 , 4 6 0 ,
468
aspergillosis, 183
aspirina, 212, 323, 3 6 5
asplenia, 169
asterixis, 132, 211, 313
ataques histricos, 4 0 8
ataxia, 134, 2 9 0 , 3 2 2 , 3 2 8 ,
atazanavir, 190
atelectasia, 2 3 9 , 3 8 6 , 4 4 2
atenolol, 113, 425
atropina, 4 9 , 4 1 7 , 4 5 9
azitromicina, 7 6
aztreonam, 139
AZT (zidovudina), 193
azul de metileno, 4 2 0
417
babesiosis, 183
babinski, 134
bacteriascitis, 139
bacteriemia, 371
bacteriuria asintomtica, 2 2 6
fragilis, 175
baln de sengstaken blakemore, 120

barbitricos, 3 0 4 , 315, 316
belle indiference,
408
bencilpenicilina, 199
benzoato de sodio, 135
benzodiacepinas, 3 0 4 , 316,
beriliosis, 109
beta-bloqueantes, 425
betametasona, 3 8 9
bicarbonato, 8 1 , 8 2 , 1 0 5 , 3 5 8
bifosfonato, 110
biopsia pleural, 252, 256
bloqueo AV, 6 1
bloqueo de rama izquierda, 6 1
bocio, 112, 353
botulismo, 270
bradiarritmias, 59
bradicardia, 270
bradisistlicos, 4 9
bromuro de ipratropio, 2 6 0 , 2 6 4 , 4 6 0
broncofibroscopia, 2 6 7
bronquiectasias, 2 4 9 , 2 6 6
bronquiolitis, 3 9 0
bronquitis, 2 6 6
bronquitis crnica, 255, 2 6 6
bronquitis obstructiva recurrente (BOR), 3 9 1
bupivacana, 4 6 0
butirofenonas, 425
C
bacteroides
ndice Analtico 47*^
calcio, 2 9 0
calcitonina, 111
calcitriol, 108
cncer de mama, 3 6 0
cncer de pulmn, 267, 353, 354, 3 6 0
cncer renal, 3 6 0
candidiasis, 181, 213
captopril, 2 1 3 , 4 0 1
carbapenem, 1 7 3 , 1 7 8
carbenoxolona, 8 8
carbn activado, 419
carcinoma hepatocelular, 138
carcinomatosis peritoneal, 1 3 6 , 1 3 8
cardiopata isqumica, 319
catapleja, 6 0
catarata, 343
catter doble j , 210, 217,
cefalea, 155, 2 8 0 , 2 8 2 , 3 0 3 , 353, 3 6 1 , 372,
375
cefalea de Horton, 275, 276

cefalexina, 7 6 , 230
cefalosporinas, 178, 2 3 0 , 247, 285
cefalotina, 7 6 , 2 0 3 , 4 3 2
cefepime, 1 6 8 , 1 7 2 , 2 4 9 , 2 8 5
cefotaxima,
330,405,424
139,172, 203, 2 8 5 , 3 7 4 , 3 8 4 ,
388
cefoxitima, 2 0 1
ceftazidima, 168, 2 0 3 , 2 4 9 , 285
ceftazidime, 203
ceftriaxona, 1 3 9 , 1 7 2 , 1 7 8 , 1 9 7 ,
203, 230,
285, 374, 3 8 4 , 3 8 8
cefuroxime, 3 8 8
celulitis, 75
celulitis necrosante, 174
celulitis orbitaria, 347
centellograma pulmonar de ventilacin
perfusin, 2 3 9 , 267
centellograma seo corporal total, 3 3 6 , 339
cetirizina, 7 1
cetoacidoss diabtica, 7 9 , 1 1 2 , 1 2 2 , 3 8 3 ,
464,465
chlamydia pneumoniae, 2 4 4 , 2 4 9
chlamydia psitacci, 2 4 7
cianuro, 4 1 8 , 4 6 6
cimetidina, 213
coprocultivo, 374, 377

cor-pulmonale, 239
corticoides, 1 1 1 , 1 8 4 , 217,
2 6 0 , 278, 284,
criptococosis, 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1
clonazepam, 4 0 5
clonidina, 6 4 , 4 2 5
clopidogrel, 3 0 , 323
clordiacepxido, 4 2 4
clorhidato de naloxona, 316
clorpromacina, 317
176,175,179
coagulacin intravascular diseminada, 33,

153,172, 214, 2 8 8 , 3 0 5 , 4 6 3
coagulopatas, 365
cocana, 4 0 1 , 4 0 4 , 418
coccidioidomicosis, 1 0 9 , 1 8 1
codena 3 0 , 2 6 9
colangitis, 122
criptosporidiosis, 181
crisis asmtica, 2 6 1
crisis convulsiva, 3 0 2 , 305
crisis de angustia, 4 0 9
crisis de ansiedad, 57
crisis de conversin, 4 0 8
crisis hipertensiva, 3 6
crisis histrica, 5 7 , 4 0 6
crisis parciales complejas, 3 2 8
crisis tirotxica, 112
criterios de Light, 251
crup, 385, 3 8 8 , 3 8 9
cuadriparesia, 3 0 9
cuadripleja, 2 9 9 , 3 0 8 , 3 3 3
cuerpos de Howell-Jolly, 172

D
colecistitis, 2 0 , 1 2 2 , 1 2 5 , 1 2 6 , 4 2 1
clicos renales, 2 0 7
colitis, 120
collar de Filadelpa, 3 0 1 , 3 0 2 ,
colonoscopia, 120
cotrimoxazol, 1 8 4 , 1 9 7 , 4 4 4
coxiella burnetii, 245, 2 4 7
c. psittaci, 2 4 5
criptococoma, 184
criptococo neoformans, 338
clindamicina, 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 , 1 9 7 , 2 4 8 , 4 3 2
310
coma, 1 3 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 212, 2 8 9 , 3 1 2 , 2 9 4 ,
326, 380
2 8 5 , 3 0 5 , 313, 315, 3 1 6 , 319, 3 6 1 , 3 7 2 ,

3 8 0 , 3 8 1 , 3 8 5 , 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 4 6 1
363, 392, 460
cisplatino, 356
cistitis, 225, 227, 230
cistitis hemorrgica, 2 2 0
cistitis recurrente, 225
cistoscopia, 219
cistostoma, 217
cistouretrografia, 430
citologa urinaria, 219
citomegalovirus, 1 6 6 , 1 8 1
perfringens,
convulsiones, 1 5 4 , 1 5 5 , 1 7 2 , 211, 212, 2 8 3 ,
2 8 5 , 311, 3 1 6 , 3 2 9 , 3 4 1 , 3 4 5 , 3 5 4 , 3 5 6 ,
ciprofloxacina, 1 3 9 , 1 6 8 , 1 7 8 , 2 3 0 , 2 8 6
cirrosis, 1 3 1 , 1 3 6 , 1 3 8 , 1 7 0 , 2 5 0 , 4 6 3
clostridium
coma mixedematoso, 114

coma psicgeno, 313, 315
condrocalcinosis, 2 0 1
confusin, 155, 211, 2 7 0 , 2 8 9 , 4 2 1 , 4 2 2
conjuntivitis, 3 4 7 , 3 4 8
conjuntivitis gonocccica, 3 4 9
conmocin cerebral, 313
conmocin medular, 3 0 8
constipacin, 3 0 9
dalteparina, 2 4 0
decerebracin, 2 9 8
decorticacin, 2 9 8
delirio, 2 8 9 , 4 0 2 , 4 0 3 , 4 2 2
delirium tremens, 417, 4 2 1 , 4 2 2 , 425

demencia, 327
depresin, 3 2 7 , 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 9 , 4 1 2 , 413
dermatitis atpica, 6 9
dermatitis seborreica, 6 9 , 1 8 2
dermografismo, 310
47
derrame paraneumnico, 252,445

derrame pericrdico, 3 5 2
derrame pleural, 2 3 9 , 2 5 0 , 3 8 6 , 4 4 5
desferroxamina, 4 2 0
deshidratacin, 7 9 , 3 7 6
desorientacin, 315, 3 2 6 , 4 2 2
desprendimiento prematuro de la placenta,
148,150
dexametasona, 152, 2 7 8 , 2 8 5 , 354,460

dextrn 7 0 , 1 3 8
diabetes mellitus, 7 9 , 4 6 4
dilisis, 113, 3 5 8 , 3 5 9
diazepam, 1 0 , 1 5 7 , 2 9 1 , 3 8 2 , 4 2 4 , 4 4 2 , 4 6 1
diclofenac, 2 0 9 , 2 7 8 , 4 6 1
dicumarnicos, 418
difenhidramina, 5 8 , 7 1 , 3 8 9 , 4 6 1
difenilhidantona, 3 0 5 , 316, 3 2 4 , 3 6 3
difteria, 213
digital, 4 0 1
digoxina, 3 2 9 , 418
dmero D, 2 3 8
dipirona, 4 6 2
disartria, 134, 3 3 4
diseccin artica, 2 0 , 2 2 , 37, 3 8 , 319, 3 3 6 ,
340, 466
disentera, 374, 377, 3 7 8

disestesias, 3 0 8 , 3 3 3 , 3 3 5
disfagia, 3 5 2 , 353, 4 0 8 , 417
disfasia, 3 2 2
disfona, 3 5 2
disfuncin esfinteriana, 310, 3 3 2
disfuncin sexual, 333
disnea, 57
distonas, 4 0 9
disuria, 2 0 8 , 2 2 7
diurticos, 3 4 , 3 0 4
diurticos de asa, 138
diverticulitis, 1 2 4 , 1 2 5
diverticulosis, 120
dobutamina, 35
dolor torcico, 351
dopamina, 35, 4 6 2
doxiciclina, 2 6 0 , 2 4 7
drop attacks, 6 0
duodenitis, 117
E
eclampsia, 155, 37, 4 1 , 1 5 4
eclampsia, 37,41,154
ecocardiograma, 3 4 , 3 3 2
Indice Analtico 4 7 3 ^
ecografa abdominal, 128

ecografa doppler arterial perifrico, 6 6
ecografa doppler de miembros inferiores,
239
ecografa doppler de vasos de cuello, 3 2 2

ecografa doppler transcraneana, 315
ecografa renal, 212
eczema dishidrtico palmo-plantar, 6 9
eczemas, 72
edema agudo de pulmn, 31, 3 7 , 1 5 4 , 1 5 8 ,
463
edema de papila, 2 8 3 , 3 1 6 , 334, 3 6 1

edema en esclavina, 353
edema pulmonar, 319, 4 4 2
edema pulmonar cardiognico, 2 7 0
edema pulmonar neurognico, 3 0 5
edrofonio, 4 2 0
efavirenz, 190
efecto Eagle, 177
electrocardiograma, 27, 3 3 , 4 2 , 1 2 7
electroencefalograma, 2 8 9 , 315, 3 2 2
embarazo ectpico, 1 2 2 , 1 4 3 , 1 4 7 , 1 2 4 , 1 4 5
embolectoma, 6 6
embolia, 6 5
embolia de pulmn, 2 0 , 1 2 2 , 2 5 0 , 255
embolia grasa, 6 5 , 6 6
emergencia hipertensiva, 3 6 , 1 5 5 , 4 6 6
empiema, 252, 2 5 4
empiema bacteriano espontneo, 4 4 6
empiema subdural, 2 8 2
emtricitabina, 190
enalapril, 319
encefalitis, 1 5 5 , 1 8 4 , 2 8 2 , 2 8 4 , 2 8 7 , 313,
315, 316, 4 0 2 , 4 3 9
encefalopata, 158, 212

encefalopata de Wernicke, 133, 2 9 0 , 316,
328,423
encefalopata heptica, 1 3 1 , 1 4 0 , 3 1 5 , 4 1 7
encefalopata hipertensiva, 37, 275, 319
encefalopata hipxica, 4 0 2
endocarditis, 3 3 7
endoscopia digestiva alta, 119, 2 6 7
enfermedad anti membrana basal glomerular, 219
enfermedad celaca, 170
enfermedad de clulas falciformes, 170
enfermedad de Gaucher, 170
enfermedad de Graves, 112
enfermedad de Hodgkin, 170
enfermedad de Huntington, 4 0 2
enfermedad de la membrana basal fina, 219

enfermedad de Sj'gren, 335, 337, 3 3 8
enfermedad de transmisin sexual, 2 2 8
enfermedad de Whipple, 170, 2 0 2
enfermedad de Wilson, 4 0 2
enfermedades de la neurona motora, 3 3 4
enfermedades del tejido conectivo, 4 5 6
enfermedad fibroqustica, 3 8 9 , 3 9 1
enfermedad inflamatoria intestinal, 1 2 0 ,
170, 2 0 2 , 207, 4 6 0
enfermedad injerto versus husped, 166

enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
255, 2 5 8 , 4 6 0 , 4 6 8
enfermedad ulcerosa pptica, 4 6 7

enfisema, 255
enfisema subcutneo, 2 6 3
enoftalmia, 377
enoftalmos, 3 5 1
enoxaparina, 2 4 0 , 4 6 4
entamoeba histolytica, 3 7 9
enterobacterias, 75
enteroclisis, 121
enterococos, 175
enteroparasitosis, 3 7 6
eosinofilia, 214
eosinofiluria, 214
ependimomas, 3 6 0
epididimitis, 233
epiglotitis, 2 7 0 , 3 8 9 , 4 4 2
epilepsia, 6 0 , 1 5 5 , 2 8 7 , 3 0 5 , 3 8 1 , 3 8 3 , 4 0 9
epinastina, 7 1
epinefrina, 3 6 6 , 4 4 4
epistaxis, 214, 353, 4 4 5
epoc, 267, 270, 273
epstein barr, 166
ergotamina, 2 7 8
erisipela, 7 4
eritema multiforme, 6 9
eritema nudoso, 7 0 , 7 2
eritema polimorfo, 7 0 , 72
eritrocitos dismrficos, 218
eritrodermia, 7 0
eritromicina, 75, 3 4 9 , 4 4 4
escala de coma de Glasgow, 2 8 5 , 297, 3 0 0 ,
313, 3 1 8 , 3 2 7
escala de Mallampati, 4 4 3
escala de Marshall, 3 0 0
escarlatina, 213
escherichia
coli, 175
esclerodermia, 4 5 6
esclerosis lateral amiotrfica, 2 7 0 , 334

esclerosis mltiple, 3 3 6 , 3 4 0 , 4 0 9 , 4 3 9
esclerosis mltiple, 3 2 0
escopolamina, 417
escroto agudo, 2 3 1
esferocitosis hereditaria, 170
esofagitis, 117
esofagitis por reflujo, 19, 4 6 7
espasticidad, 3 0 8 , 3 3 2
espironolactona, 138
esplenectoma, 170
esquistocitos, 156, 214
esquizofrenia, 313, 327, 3 2 8 , 4 0 1 , 4 0 2 , 4 0 4 ,
409
esquizofrenia catatnica, 4 0 9
estado cido-base, 2 3 8
estado de mal epilptico, 2 8 6 , 4 2 5
estados delirantes agudos, 4 0 1
estatus migraoso, 277
estenosis mitral, 2 6 6
estenosis uretral, 2 2 2
estetoscopio de Pinard, 160
estreptococos, 175
estreptoquinasa, 3 0 , 2 4 0
estridor, 271, 351, 3 8 5
etanol, 417
etanolamina, 120
etilenglicol, 419
etopsido, 356
exantema, 6 9 , 372
exantemas escarlatiniformes, 7 1
exantemas morbiliformes, 7 1
exantemas purpricos, 7 1
excitacin psicomotriz, 3 2 6 , 3 3 0 , 4 0 2 , 417
excrecin fraccional de sodio, 215
xtasis, 4 0 4
exudados, 2 5 0 , 251
F
factor estimulante de colonias de granulocitos, 167

famciclovir, 77
farmacodermias, 6 9
frmacofotodermias, 7 1
fascitis necrosante, 175
fenilacetato, 135
fenilciclidina, 4 0 1 , 4 0 4
fenitona (difenilhidantona), 2 9 1 , 424
fenobarbital, 2 9 2 , 316, 419, 4 6 2
fenmeno de Raynaud, 214
fenotiacinas, 4 2 5
fentanilo, 3 0 4 , 4 4 2 , 4 6 2
fentanilo, 4 4 2 , 4 6 2
feocromocitoma, 2 7 5 , 3 5 2 , 4 6 6
fibrilacin auricular, 6 5 , 1 1 2 , 3 1 8 ,
fibrilacin ventricular, 4 8
fibrinolticos, 3 0
fibrosis pulmonar, 255
fibrosis qustica, 255
322,461
fiebre, 163, 3 7 1
fiebre en el paciente esplenectomizado, 169

fiebre en pediatra, 3 7 0
fiebre por mordedura de ratas, 199
fiebre prolongada de origen desconocido,
37i
flgrastim,
flapping,
167
tularensis, 2 4 5
furazolidona, 3 7 9
furosemida, 3 4 , 1 3 8 ,
glaucoma, 2 7 6 , 2 8 0 , 3 4 3 , 3 4 7 , 3 4 8
glioblastoma, 3 6 1
gliomas, 3 6 0
globo de seguridad de Pinard, 161
globo vesical, 2 2 2 , 2 2 4
glomerulonefritis, 211, 217, 3 8 3
glomerulonefritis posestreptoccica, 219
glomerulopatas, 219
glucagon, 5 8 , 4 2 0
glucocorticoides, 2 6 4 , 3 0 2 , 4 0 1
gluconato de calcio, 1 0 8 , 1 5 7 , 358, 3 5 9 , 3 8
gonadotrofina corinica, 3 5 2
gonococo, 2 0 2
gota, 2 0 1 , 4 5 6
gradiente de albmina, 251
gradiente sero-asctico de albmina (gasa)
137, 2 5 1
134
fludarabina, 356
fludrocortisona, 6 4
flumazenil, 135, 3 1 6 , 4 2 0
fluoroquinolonas, 2 3 0 , 2 4 7
foliculitis, 182
foscarnet, 107, 213
fosfato de calcio, 357
fsforo, 8 2
fotofobia, 1 5 5 , 3 2 4 , 3 4 7 , 3 7 2
fractura de crneo, 2 9 4 , 2 9 5
fractura de piso de orbitario, 2 9 8
fractura de techo de rbita, 2 9 8
fracturas de la bveda craneana, 2 9 4
fracturas expuestas, 4 3 1
fracturas seas, 3 0 0
franciscella
Indice Analtico 475
304, 316, 358
G
gaba,135
galio, 111
ganciclovir, 7 7
gasometra arterial, 2 3 8
gastritis, 4 2 1
gastritis erosiva, 117
gatifloxacina, 172, 2 3 0
gentamicina, 1 4 6 , 1 7 8 , 2 0 3 ,
348, 349, 388,
432
giardia lamblia, 3 7 9
ginecomastia, 352
ginecorragia, 144
gingivoestomatitis herptica, 7 6
granulomatosis, 109
Guillain-Barr,
439
H
haemophillus
influenzae, 7 5 , 1 6 9 , 1 7 1 , 2 4 4
haloperidol, 317, 3 3 0 , 4 0 5 , 4 2 5 , 4 3 6
hantavirus, 213, 2 4 7
hemangioblastomas, 3 6 0
hemartrosis, 4 5 6
hematemesis, 117, 267, 3 6 6
hematoma epidural, 2 7 9
hematoma subdural, 2 7 9 , 3 2 0 , 3 2 9 , 3 3 4
hematoquezia, 117
hematuria, 217, 2 0 8 , 2 2 2 , 227, 4 3 0 , 4 3 9
hemianopsia, 3 2 2 , 3 3 4
hemiparesia, 2 9 8
hemiseccin medular, 3 0 8
hemocultivos, 164, 2 2 8 , 3 7 3 , 374
hemodilisis, 105, 212, 219, 4 5 0
hemofilia, 170
hemolisis, 1 4 6 , 1 5 6
hemolisis microangioptica, 154
hemoperitoneo, 1 2 4 , 1 3 7
hemoptisis, 214, 2 6 6 , 3 5 4 , 3 6 6
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, 147
hemorragia digestiva, 1 4 0 , 4 2 1
hemorragia digestiva alta, 117
hemorragia digestiva baja, 117
hemorragia digestiva oculta, 117
hemorragia digestiva oscura, 117
hemorragia intracerebral, 319
hemorragia intracraneana, 158, 279
hemorragia intraparenquimatosa, 318, 3 2 4

hemorragia pulmonar, 214
hemorragias retinianas, 3 2 4
hemorragia subaracnoidea, 155, 275, 277,
2 7 9 , 2 9 5 , 315, 3 2 4 , 4 3 9
hemorragia subconjuntival, 3 4 7
hemotmpano, 313
hemotrax, 2 5 1 , 447, 453
hemovtreo, 3 4 3
heparina, 6 6 , 2 3 9 , 3 0 5 , 3 2 3 , 4 6 3
hepatitis, 4 6 0
hepatitis alcohlica, 4 2 1
hepatitis b, 70
hepatitis crnica activa, 170
hepatomegalia, 351
hepatopata, 4 5 4
hernia, 126
herniacin central, 2 9 9
herniacin cerebelosa, 2 9 9
herniacin de uncus, 2 9 9
herniacin subfalcial, 2 9 9
herpes, 6 9
herpes neonatal, 7 6
herpes simple, 7 6 , 1 6 6
herpesvirus humano 6 , 1 6 6
herpes Zster, 77
hidtide de Morgagni, 2 3 2
hidrocarburos alifticos, 418
hidrocefalia, 2 8 2 , 2 9 5 , 3 6 1
hidrocortisona, 5 8 , 1 1 3 , 1 1 5 , 2 6 0 , 2 6 4 , 3 9 4 ,
460
hidronefrosis, 212, 2 2 4
hidrorrea, 159
hidrotrax, 4 4 6
hidroxicina, 7 1
hgado graso agudo del embarazo, 155
hipema, 3 4 3 , 3 4 6
hiperaldosteronismo, 8 8 , 1 3 6
hipercalcemia, 1 0 8 , 3 3 0 , 3 5 2 , 4 0 1
hipercapnia, 2 5 9 , 2 6 9 , 2 7 1 , 275, 4 4 2
hiperesplenismo, 170
hiperglucemia, 7 9 , 287, 3 2 3
hiperkalemia, 3 5 8 , 3 5 6
hipernatremia, 9 6
hipernefroma, 3 6 0
hiperparatiroidismo, 1 0 9 , 1 1 0 , 2 0 7
hiperpirexia, 3 7 0
hiperplasia prosttica, 2 2 2
hiperpotasemia, 103, 212, 4 6 4
hiperreflexia, 2 1 1 , 3 0 8 , 3 3 2
hipertensin arterial, 2 5 ,
3 6 , 1 5 4 , 1 5 8 , 219,
319
hipertensin endocraneana, 2 8 2 , 2 8 8 , 2 9 5 ,
2 9 6 , 3 0 4 , 314, 3 i 6 , 3 3 4 . 3 6 2 , 4 3 9
hipertensin intracraneal, 4 3 9
hipertensin intracraneal idioptica, 275
hipertensin intracraneana, 3 0 0 , 3 0 2
hipertensin portal, 1 3 7 , 1 7 0 , 4 5 4
hipertensin pulmonar, 2 3 9 , 2 8 8
hipertermia, 2 8 8 , 371
hipertiroidismo, 1 0 9 , 3 5 2 , 4 0 1
hipertransaminasemia, 154
hipertrofia prosttica, 219
hiperuricemia, 357
hiperventilacin, 3 0 4 , 316, 3 2 4
hipo, 4 0 1
hipoalbuminemia, 214, 2 5 0
hipoaldosteronismo, 8 8 , 1 0 3
hipocalcemia, 1 0 6 , 2 9 0 , 3 5 9
hipocapnia, 2 3 8 , 2 6 3
hipoesplenismo, 170
hipoestesia, 3 3 6
hipofibrinogenemia, 156
hipoglucemia, 57, 60,83,132,155, 287, 313,
316, 3 2 3 , 352, 3 8 2 , 3 8 3 , 4 0 1 , 4 0 9 , 418,
465
hipoglucemiantes, 2 1 3 , 4 1 8
hipomagnesemia, 3 8 2 , 4 2 1
hiponatremia, 9 1 , 1 1 5 , 3 0 5 , 4 5 5
hipopotasemia, 1 0 0 , 4 6 8
hipotensin, 5 2 , 5 7 , 1 7 2 , 3 1 0 ,
319, 455, 4 6 2 ,
466,467, 302
hipotensin intracraneal, 275

hipotensin ortosttica, 6 1
hipotermia, 3 0 5 , 3 7 0
hipotiroidismo, 9 3 , 1 1 4
hipoventilacin, 2 6 9 , 4 4 2
hipoxemia, 2 3 8 , 2 5 9 , 2 6 2 , 2 6 3 , 2 6 9 , 2 7 1 ,
2 9 6 , 319, 4 4 2 , 4 6 7
287, 2 8 8 , 2 9 5 , 3 0 2 , 310,
hipoxia, 6 0 , 1 4 7 ,
313, 3 1 4 , 3 3 0
histeria, 3 1 3 , 4 0 6
histiocitosisX, 255
histoplasma capsulatum, 245
histoplasmosis, 1 0 9 , 1 8 1 , 2 8 4 , 3 6 1
hormona adrenocorticotrpica, 4 0 1
hormona antidiurtica, 9 0
hormona paratiroidea (PTH), 106
Indice Analtico 477/
ibuprofeno, 374, 4 6 4
ictericia, 155, 417
leo, 211, 417
ilusiones, 4 0 3 , 4 2 2
imipenem, 168
imipenem-cilastatina, 178
impotencia sexual, 3 0 9
inatencin, 3 2 6 , 327
ndinavir, 190
indometacina, 4 0 1
infarto agudo de miocardio, 19, 2 0 , 32, 37,
5 1 , 57, 6 0 , 6 5 , 7 9 , 1 2 2 , 3 0 2 , 3 3 2 , 4 5 9 ,
466
infarto de pulmn, 237, 2 6 6

infarto intestino mesentrico, 138
infarto medular, 3 4 0
infarto pulmonar, 2 3 9
infecciones necrosantes de partes blandas,
174
infecciones oportunistas, 181

infecciones urinarias, 2 2 5 , 4 3 7 , 4 3 9
inhibidores de la bomba de protones, 119
inhibidores de la proteasa, 193
inmunoglobulina endovenosa, 341
inmunosupresores, 217
inotrpicos, 35
insomnio, 132
insuficiencia autonmica, 3 0 8
insuficiencia cardiaca, 3 2 , 9 4 , 1 1 2 , 1 1 5 , 1 3 6 ,
138,158, 212, 250, 2 6 6 , 4 6 1 , 463, 4 6 6
insuficiencia heptica, 287, 418

insuficiencia renal, 9 3 , 1 0 3 , 1 3 6 , 1 4 0 , 1 5 3 ,
287, 3 3 0 , 3 5 7
insuficiencia renal aguda, 37, 210, 211, 219,

319, 3 5 7
insuficiencia renal crnica, 4 6 3

insuficiencia respiratoria, 153, 2 4 6 , 269,
308,442
insuficiencia suprarrenal, 122, 215, 4 6 0

insulina, 8 1 , 8 3 , 1 0 5 , 3 5 8 , 4 1 8 , 4 6 4
insulina, 105, 4 6 4
insulinoma, 83
insulinoterapia, 8 1
intento de suicidio, 410
nterfern alfa, 253, 356
intoxicaciones, 3 8 1 , 4 1 7
intubacin endotraqueal, 4 6 8 , 3 0 1
invaginacin intestinal, 377
ioduro de sodio, 113

iridociclitis, 347, 3 4 8
isoniacida, 4 0 1
isquemia arterial aguda, 6 5
isquemia intestinal, 122
isquemia mesentrica, 124
litio, 113, 2 1 2 , 4 1 9
litotricia, 210
lopinavir, 190
loratadina, 7 1
lorazepam, 2 9 1 , 3 2 4 , 3 3 0 , 331, 3 8 2 , 4 0 5 ,
424,465
lupus eritematoso sistmico,
jarabe de ipecacuana, 419
macrlidos, 247
mal de Pott, 337
malformacin eArnold-Chiari,
275, 277
malformaciones arteriovenosas, 267, 315
malformaciones vasculares, 2 8 0
k
kernicterus, 3 8 4
kerosene, 418
ketoconazol, 111
ketorolac, 2 0 9 , 278
Mallampati, 4 4 3
l
labetalol, 319
lactato, 55
lcticodehidrogenasa, 3 5 6
lactitol, 134
lactulosa, 134
lamivudina, 193
lamivudina (3TC), 1 9 0 , 1 9 3
laringoespasmo, 270
laringoscopio, 4 4 2
legionella pneumophila,
244
leishmaniasis visceral, 183

lenguaje incoherente, 315, 3 2 6
leptospirosis, 196, 213, 245, 247
letarga, 211, 3 2 6 , 377, 3 8 0
leucemia de clulas peludas, 170
leucemias, 356
leucopenia, 4 6 2
leucoplasia vellosa, 182
levofloxacina, 172, 230
lidocana, 4 8 , 3 6 6 , 4 4 4 , 4 6 5
linfangiolemiomatosis, 255
linfoma no hodgkin, 181
linfoma primario de cerebro, 3 6 1
linfomas, 279, 353, 356
lquido cefalorraqudeo, 2 8 1 , 3 2 9 , 3 4 0 , 383,
439
lquido pleural, 251

lquido sinovial, 456
listera
1 3 8 , 1 7 0 , 214,
3 3 5 , 337, 3 3 8 , 3 5 2 , 4 0 2 , 4 5 6
monocytogenes,
litiasis renal, 2 0 7
litiasis vesical, 2 2 2 , 223
mana, 4 0 1 , 4 0 3 , 4 0 4
maniobras de Leopold, 160
manitol, 3 0 4 , 316, 3 2 4 , 3 4 8
mareos, 57, 353
marihuana, 4 0 1
mediastinitisfibrosa,3 5 3
meibomits, 3 4 8
melanoma, 3 6 0
melena, 117
meningioma, 334
meningitis, 155, 279, 313, 315, 316, 3 2 9 , 374,
383, 384, 402, 439
meningitis aguda bacteriana, 2 8 1

meningitis subagudas, 2 8 4
meningitis viral, 2 8 4
meningococcemia, 2 8 2 , 313, 374
meningoencefalitis, 275, 2 8 7
meperidina, 210
meropenem, 1 6 8 , 1 7 8
mescalina, 4 0 4
metahemoglobinemia, 359
metanol, 212,417, 419
metstasis cerebrales, 3 6 0
metiglinidas, 83
metilmercaptoimidazol, 112
metilprednisolona, 58, 311, 341, 4 6 0
metilxantinas, 2 6 4
metoclopramida, 2 7 8 , 4 6 5
metotrexate, 356
metronidazol, 1 3 5 , 1 7 8 , 3 7 9
281, 285
metrorragia, 1 4 4 , 1 4 7
miastenia gravis, 2 7 0 , 352, 4 0 9
micobacterias, 166
microangiopata, 156, 217
midazolam, 4 4 2 , 465
midriasis, 3 4 6 , 4 0 4 , 417, 4 6 0
mielitis, 332, 335, 3 3 6 , 337, 3 4 *
mielopatas, 335, 338
migraa, 155, 275, 276, 277, 3 2 0
migraa complicada, 277
milrinona, 35
minimental test, 327
mioclonas, 313
mioclonus, 211
mioglobinuria, 2 8 8
mionecrosis, 175
miosis, 297, 351, 417
mixedema, 250
mixoma auricular, 6 0
mola, 1 4 3 , 1 4 7
monoartritis, 2 0 1 , 456
monxido de carbono, 418
moraxella catarrhalis, 2 4 4
mordeduras, 194
morfina, 3 4 , 210, 4 6 6
moxifloxacina, 172
mycobacterum avium complex, 181
mycobacterum
kansasii, 183
mycoplasma, 1 6 6
mycoplasma
pneumoniae,
244, 249
n-acetilcistena, 2 6 0 , 4 2 0
nadroparina, 2 4 0 , 4 6 4
nafta, 418
naloxona, 272, 4 2 0
necrolisis epidrmica txica, 7 2
necrosis tubular aguda, 211, 213, 215
nefrectoma, 2 2 9
nefritis intersticial, 213, 217
nefrocalcinosis, 357
nefropata por iga, 219
nefrostoma, 210, 217
neisseria meningitidis, 1 6 9 , 1 7 1
nelfinavir, 190
neomicina, 135
neoplasia endocrina mltiple (nem), 109
nesiritide, 36
neumococo, 1 7 0 , 1 6 5
neumona, 3 3 , 1 8 1 , 243, 2 4 6 , 2 5 0 , 2 5 9 , 2 6 3 ,
2 7 0 , 2 8 8 , 3 8 5 , 387, 4 2 1
neumotorax, 2 0 , 254, 255, 257, 259, 3 8 6 ,

428, 447, 453
neuralgia del trigmino, 276
4 7 G u a r d i a Mdica 8
Indice Analtico 479^
neuritis ptica, 275, 2 8 0

neuropatas, 212, 3 3 4
neurosfilis, 4 0 2
neurosis histrica, 4 0 8
neutrascitis, 139
neutropenia febril, 163
nifedipina, 4 1 , 318, 319
nistagmo, 2 8 9 , 3 2 8 , 4 0 4
nitrofurantona, 2 3 0
nitroglicerina, 35, 4 6 6
nitroprusiato de sodio, 34, 319, 4 6 6
nivel sensitivo, 307, 3 0 8 , 3 3 2 , 333, 3 3 6
parlisis facial, 2 9 9 , 318

parlisis flcida, 307, 3 0 8 , 3 0 9
parlisis peridica hiperpotasmica, 103
paranoia, 3 2 6
paraparesia, 2 9 8 , 3 0 9 , 333, 3 3 6
parapleja, 3 3 2 , 3 3 3 , 3 3 6
paratiroidectoma, 111
paratiroides, 109
parestesias, 3 0 8 , 333, 335, 3 3 6
paroxetina, 6 4
parto inminente, 159
parto prematuro, 150
n. meningitdis,
p. carinii, 181
281
nocardiosis, 3 6 1
noradrenalina, 4 6 7
norfloxacina, 2 3 0
pelagra, 4 0 2
pnfigo, 6 9 , 7 2 , 3 5 2
octreotide, 119
ofloxacina, 139
oftalmopleja, 3 2 8 , 3 3 4
ojo rojo, 3 4 6
ojos de mapache, 2 9 9
olanzapina, 4 0 6
oligoamnios, 154
oligodendrogliomas, 3 6 0
oliguria, 154, 211
omeprazol, 467
opiceos, 272, 297, 3 0 4
opioides, 3 1 6 , 3 2 9 , 4 1 7 , 210
ostetis fibroqustica, 111

osteoartritis, 2 0 2
osteodistrofia renal, 212
osteomielitis, 337
otitis media, 4 4 4
oxazepam, 4 2 4
oxigenoterapia, 34, 272
oxitocina, 1 4 5 , 1 6 1
P
paclitaxel, 3 5 6
pamidronato, 110
panarteritis nodosa, 3 3 6
pancreatitis, 1 2 4 , 1 2 5 , 1 3 8 , 4 2 1
pnico, 404
paracentesis, 1 3 8 , 1 4 0 , 4 5 4 , 4 5 5
paracetamol, 113, 276, 374, 3 8 9 , 417

parainfluenzae, 166
parlisis de Todd, 2 8 8
pnfigos, 6 9
penicilina, 7 5 , 1 4 6 , 1 7 3 , 1 7 7 , 1 7 8 ,
pptido natriurtico atrial, 33
peptostreptococcus,
286
175
pericarditis, 2 6 , 212
pericarditis constrictiva, 2 5 0
peritonitis, 1 2 4 , 1 2 6 , 4 5 4
peritonitis bacteriana espontnea,
petequias, 374
pico de flujo espiratorio, 2 7 1
pielonefritis, 213, 225, 227, 2 3 0
pielonefritis enfisematosa, 2 2 9
pilocarpina, 3 4 8
piperacilina-tazobactam, 1 6 8 , 1 7 8 ,
piridoxina, 3 8 2
pirofosfato clcico, 4 5 6
pitiriasis rosada de Gibert, 6 9
piura, 2 2 8
placenta, 159
placenta previa, 1 4 3 , 1 4 8
plaquetopenia, 2 1 4 , 4 5 4
plasmafresis, 113, 217, 341, 4 5 0
plicamicina, 111
pneumocystis
336
pralidoxima, 4 2 0
prazosin, 4 0 1
prednisona, 111, 2 6 4 , 3 9 4 , 4 6 0
preeclampsia, 154
presin de oclusin de la arteria pulmonar,
53
presin de wedge, 3 2
presin inspiratoria mxima, 2 7 1
presin intracraneal, 319
presin positiva de fin de espiracin, 3 6
presin venosa central, 3 3 , 5 5 , 4 5 0
priapismo, 310
procainamida, 4 0 1
proctorragia, 4 3 0
productos de degradacin de fibringeno,
156
137,139
249
carinii, 1 8 1 , 2 4 5 , 247, 255
polaquiuria, 2 0 8 , 2 2 7
poliartritis, 4 5 6
polidocanol, 120
poligelina, 138
polineuropatas, 3 3 4
polineuropatas vasculticas, 3 3 4
poliomielitis, 2 7 0
poliquistosis renal, 212
politraumatismo, 3 0 2
porfiria, 3 3 4
porfiria intermitente aguda, 4 0 1
potasio, 99
potenciales evocados, 315, 3 4 0
potencales evocados somatosensitivos,
propanolol, 1 1 3 , 4 2 5
propiltiouracilo, 112
proptosis, 3 5 4
prostatitis, 2 2 2 , 2 2 3 , 2 2 8
proteinuria, 154, 214, 218
prurito, 57, 6 9 , 211
pseudo convulsiones, 4 0 8
pseudogota, 109
pseudomona, 2 4 9 , 7 5
pseudomona aeruginosa, 1 6 4 , 1 7 8 , 2 4 5
pseudotumor cerebral, 2 7 9
psicosis, 4 0 3 , 4 0 4 , 4 1 2
psicosis de Korsakoff, 4 0 2
psilocibina, 4 0 4
psoriasis, 6 9
ptosis, 351
puncin arterial, 4 4 8
puncin lumbar, 2 8 2 , 3 0 2 , 315, 3 2 2 , 3 2 4 ,
336, 373, 374, 3 8 i , 4 3 9
puncin pleural, 3 8 8 , 4 4 5
puntaje de tal, 3 9 1 , 3 9 2
prpura, 214
prpura fulminans, 172
prpura palpable, 214
prpura trombocitopnica idioptica, 170
prpura trombtica trombocitopnica, 214
Q
quemaduras, 73
queratitis herptica, 3 4 7
quilotrax, 252, 352
quimioterapia, 3 5 4 , 3 5 6 , 4 6 0
quinolona, 1 6 5 , 1 7 2 , 3 4 9
R
rabdomilisis, 2 8 8
rabia, 198
radioterapia, 354, 356 "
ranitidina, 5 8 , 4 6 7
rasburicase, 3 5 9
rash cutneo, 214
raticidas, 418
reacciones alrgicas, 4 6 0
reacciones anafilcticas, 4 6 2
reanimacin cardiopulmonar, 4 6
reflejo corneal, 2 9 8 , 4 0 8
reflejo de Cushing, 2 9 9
reflejo fotomotor, 2 9 7 , 4 0 8
reflejos osteotendinosos, 4 0 8
resfro, 385, 3 8 7
resinas de intercambio inico, 105
resinas fijadoras de potasio, 3 5 8
resonancia magntica, 311, 315, 3 2 2 , 3 3 6 ,
339
respiracin apnusica, 314

respiracin de Cheyne-Stokes, 314
respiracin de Kussmaul, 7 9 , 211, 314
retencin urinaria, 417, 4 3 8
rifampicina, 213
rigidez de nuca, 155, 2 8 2 , 313, 333, 3 6 1 , 374
rigidez muscular, 4 0 4
rinitis, 57
rinorraquia, 2 9 9
rinoscopia, 3 6 6
risperidona, 3 3 0 , 3 3 1 , 4 0 6
ritonavir, 190
rituximab, 3 5 6
rtpa, 2 4 0
rubola, 375
S
salbutamol, 5 8 , 2 6 0 , 2 6 4 , 1 0 5 , 3 9 4 , 4 6 8
salicilatos, 418, 419
sarampin, 375
sarcoidosis, 1 0 9 , 1 7 0 , 2 0 2 , 213, 255
sarcoma de Kaposi, 183
sargramostin, 167
secrecin inadecuada de hormona antidi-
4 8 G u a r d i a Mdica -
urtica (SIADH), 9 2
sepsis, 3 3 , 1 2 4 , 1 6 9 , 287, 3 7 4 , 3 8 4
sertralina, 6 4
seudogota, 4 5 6
shock, 211, 3 0 8 , 3 8 3 , 4 2 8 , 4 5 9 , 4 6 2 , 4 6 6 ,
467
shock anafilctico, 5 6
shock cardiognico, 5 1
shock hipovolmico, 5 7 , 1 4 5 , 1 4 9 , 2 6 8
shock medular, 307, 333, 337

shock sptico, 51, 57, 2 4 6 , 2 8 2
shock traumtico, 51
sibilancias, 57, 2 6 2
sida, 180, 255
sida, 255
sfilis, 184, 2 8 4 , 337
signo de Babinski, 2 9 9 , 3 0 8 , 332
signo de Battle, 2 9 9
signo de Blumberg, 125
signo de Hampton, 2 3 9
signo de Homans, 238
signo de Poper, 128
signo de Seibel, 3 4 4
signos de Chvostek, 107
signos de Trousseau, 357
sncope, 57, 5 9 , 1 1 8 , 353
sndrome alcalino-lcteo, 109
sndrome asctico edematoso, 9 4 , 1 3 6 , 4 6 3
sndrome carcinoide, 57
sndrome compartimental, 433
sndrome confusional, 2 4 4 , 2 6 2 , 3 2 5 , 465
sndrome coronario agudo, 124
sndrome de abstinencia, 417
sndrome de abstinencia alcohlica, 4 2 1 ,
465
sndrome
sndrome
sndrome
sndrome
sndrome
sndrome de Horner, 297

sndrome de Korsakoff, 3 2 8
sndrome de las manos ardientes, 3 0 8
sndrome de la vena cava inferior, 351
sndrome de la vena cava superior, 351
sndrome del canal central cervical, 3 0 8
sndrome del cono medular, 3 0 9
sndrome del epicono medular, 3 0 9
sndrome de lesin medular completa, 3 0 8
sndrome de Liddle, 8 8
sndrome de lisis tumoral, 356
sndrome de Lyell, 72, 4 6 2
sndrome de Mallory-Weiss, 117
sndrome de Mondor, 146
sndrome de Pancoast, 352
sndrome de QT prolongado, 6 0
sndrome de Reiter, 2 0 2
sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, 53, 3 0 4
sndrome de secrecin inadecuada de
hormona antidiurtica, 305
sndrome de Szary, 170
sndrome de Shy-Drager, 59, 6 4
sndrome de Sj'ogren, 213, 3 4 8 , 325
sndrome de Stevens-Johnson, 7 2
sndrome de Zollinger-Ellison, 4 6 7
sndrome hepatorrenal, 140, 455
sndrome hiperosmolar no cetsico, 4 6 4
sndrome mediastinal, 351
sndrome medular anterior, 3 0 9
sndrome medular central, 3 0 8
sndrome mieloproliferativo, 170
sndrome mononucleosiforme, 181
sndrome nefrtico, 214, 219
sndrome nefrtico, 9 4 , 1 3 6 , 1 3 8 , 214, 2 5 0 ,
de Bartter, 8 8
de Bradbury-Eggleston, 5 9
de Brugada, 6 0
de Budd-Chiari, 138
de Churg-Strauss, 252
sndrome de Claude Bernard Horner, 3 5 1
sndrome de Cushing, 352, 4 0 1

sndrome de distrs respiratorio agudo, 31,
270, 305, 442
sndrome
sndrome
sndrome
sndrome
de enclaustramiento, 315
de fanconi, 170
de Guillain-Barr,
270, 334
de hemiseccin medular de
Brown-Sequard,
309
ndice Analtico
463
sndrome obstructivo bronquial, 3 9 0

sndrome retroviral agudo, 181
sndromes coronarios agudos, 2 4 , 37
sndromes de herniacin enceflica, 2 9 9
sndromes de lesin medular incompleta,
308
sndrome urmico-hemoltico, 214, 383

sinusitis, 4 4 4
sistema renina-angiotensina-aldosterona,
136
sodio, 9 0
somatostatina, 119
somnolencia, 2 8 4 , 1 5 5
tomografa axial computada de abdomen,
sondaje nasogstrico, 435

sondaje vesical, 4 3 7
sonda vesical, 217
;taphylococcus
128
aureus, 75, 2 0 2 , 2 4 4 , 2 8 2
staphylococcus coagulasa negativos, 75

streptococcus Grupo B, 2 8 1
streptococcus
pneumoniae,
169,171, 202,
244, 281
streptococcus
pyogenes,
74,75
succinilcolina, 4 6 8
sulfamidas, 213
sulfato de magnesio, 4 8 , 2 6 4 , 3 8 2
sulfonilureas, 83
sulindac, 4 0 1
sumatriptan, 276, 2 7 8
T
TAC de crneo, 132, 3 2 2 , 3 2 4 , 361
TAC trax de alta resolucin, 2 6 7
talasemia, 170
talla vesical, 217
tamoxifeno, 356
taponaje nasal, 4 4 4
taponamiento anterior, 4 4 4
taponamiento posterior, 4 4 4
taquiarritmias, 2 5 , 2 6 , 1 1 2 , 5 9
taquicardia, 270, 4 6 8
taquicardia paroxstica supraventricular,
112, 6 1
taquicardia sinusal, 112

taquicardia ventricular, 4 8 , 6 1
tazobactam, 178
temblor, 313, 417, 4 2 1 , 4 6 8
tenofovir, 190
teofilina, 212, 2 6 0 , 2 6 4 , 418, 419
terlipresina, 119
test de Al/en, 4 4 8
test de Achilling, 3 4 0
tetania, 357
ttanos, 198, 270
tetraciclinas, 199
tiamina, 2 9 0 , 316, 3 2 8 , 423
ticarcilina-clavulnico, 178
tilt test, 118
timolol, 3 4 8
timoma, 3 5 2 , 3 5 3
tomografa axial computada de crneo, 314

toracocentesis, 251, 255, 445
toracotoma, 254
torsin del cordn espermtico, 231
torsin de los apndices testiculares y
epididimarios, 232
toxoplasma gondii, 1 6 6 , 338
toxoplasmosis, 184, 279

toxoplasmosis cerebral, 3 6 1
trabajo de parto, 159
trastorno bipolar, 4 0 4
trastorno conversivo, 4 0 7
trastorno de conversin, 4 0 7
trastorno depresivo mayor, 412
trastorno de somatizacin, 4 0 9
trastorno esquizofreniforme, 4 0 1 , 4 0 4
trastorno facticio, 4 0 9
trastorno psictico breve, 4 0 1 , 4 0 4
trastornos afectivos atpicos, 401, 4 0 3
trastornos disociativos, 407, 4 0 9
trastornos somatomorfos, 4 0 7
trasudado, 2 5 0 , 251
trauma, 427
trauma ocular, 343
traumatismo encfalocraneano, 287, 2 9 4 ,
381, 3 8 3 , 4 0 9
traumatismo raquimedular, 307

triiodotironina, 115
trimetoprima, 213
trimetoprima/sulfametoxazol, 2 3 0 , 2 6 0 ,
379
triptanos, 278
trofoblasto (mola), 147
trombectoma, 355
trombocitopenia, 54, 462
tromboembolismo de pulmn, 237, 2 5 0 ,
266, 270, 463
trombolisis, 2 4 0 , 323, 355

tromboltico, 6 6 , 319
trombosis arterial, 6 5
trombosis de la arteria renal, 211
trombosis portal, 138
trombosis venosa cerebral, 155 275
trombosis venosa profunda, 237, 324, 463
troponina, 33
tirotoxicosis, 2 5 , 2 6 , 1 1 2
trousseau,
tiroxina, 115
tobramicina, 3 4 8 , 3 4 9
tomografa axial computada, 2 0 8 , 311, 339
tuberculoma, 184
107
tuberculosis, 1 0 9 , 1 3 6 , 1 8 1 , 244, 2 5 0 , 2 5 2 ,
Guardia Mdica -
2 5 5 , 267, 2 6 6 , 2 8 4 , 337, 3 6 1 , 3 8 5
tuberculosis peritoneal, 138

tumor cerebral, 3 2 0
tumores neuroectodrmicos primitivos
(pnet), 3 6 0
U
lcera de crnea, 3 4 7
lcera duodenal, 4 6 7
lcera pptica, 1 1 7
uremia, 1 3 2
ureterolitotoma, 210
uretritis, 2 2 2 , 223, 2 2 8
uretrorragia, 2 2 2
urocultivo, 2 2 4 , 227
urograma excretor, 2 0 8 , 218
uroquinasa, 2 4 0
urosepsis, 210
urticaria, 57, 6 9 , 7 0 , 4 6 1 , 4 6 2
urticaria vascultica, 7 0
uvetis, 347, 3 4 8
185
virus herpes simple, 2 8 4

virus sincitial respiratorio, 3 9 1
visin borrosa, 155, 417
vitamina c, 4 2 0
volumen espiratorio forzado en el primer
segundo,271
vlvulo, 126
voriconazol, 168
voz bitonal, 352
W
wedge, 34
V
vaginitis, 2 2 8
valaciclovir, 7 7
valproato, 3 6 3
vancomicina, 1 3 5 , 1 6 4 , 1 6 8 , 1 7 3 , 1 7 8 ,
213, 247, 2 8 5
varicela-zoster, 166
vrices esofgicas, 117
vasculitis, 7 0 , 1 7 0 , 2 i i ,
vasculitis leucocitoclstica, 214

vasopresina, 4 8 , 9 8
vejiga neurognica, 2 2 2 , 3 0 9 , 3 3 3
ventilacin mecnica, 2 4 6 , 2 6 9 , 273
ventilacin no invasiva, 3 4 , 273
videocpsula endoscpica, 121
videotoracoscopa, 254
virus de la coriomeningitis linfocitaria, 198
virus de la inmunodeficiencia humana (HIV),
yodo, 112
Z
203,
zidovudina (AZT), 190

zinc, 135
217 2 7 5 , 4 5 6
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

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La presente es una publicacin de:

Tirada: 1 000 ejemplares

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta obra, ni

CARDIOLOGA Y PATOLOGA VASCULAR

3. Edema agudo de pulmn............................................................... 31

ENDOCRINOLOGA Y MEDIO INTERNO

14. Trastornos d e l equilibrio cido-base

15. Trastornos d e l sodio

17. Trastornos d e l calcio

18. Crisis tirotxica

19. Coma mixedematoso

50. Meningitis aguda bacteriana

2 6 . Estados hipertensivos d e l embarazo.

51. Estado de m a l epilptico

52. Traumatismo encfalocraneano

29. Fiebre en el paciente esplenectomizado

30. Infecciones necrosantes de partes blandas

31. Fiebre en el paciente con VIH y SIDA

3 2 . Exposicin ocupacional a sangre o fluidos orgnicos

34. Monoartritis aguda

35. Clicos renales

54. Accidentes cerebrovasculares

55. Sndrome confusional

56. Mielopatas no traumticas

3 6 . Insuficiencia renal aguda

39. Infecciones urinarias

58. Ojo rojo

41. Tromboembolismo de pulmn

4 2 . Neumona aguda de la comunidad

43. Derrames pleurales....

Sndrome de vena cava superior (SVCS)

65. Diarrea y deshidratacin

45. Exacerbacin de enfermedad pulmonar

59. Sndrome mediastinal

46. Crisis asmtica

6 8 . Sndrome obstructivo bronquial

73. Intoxicaciones a g u d a s ..................................................................417

E l escenario de la G u a r d i a M d i c a c o n la atencin de consultas de e m e r gencias y urgencias, presenta p a r t i c u l a r i d a d e s q u e le o t o r g a n caractersticas

75. Manejo i n i c i a l d e l paciente p o l i t r a u m a t i z a d o

para estudiar el p r o b l e m a , c o n s t i t u y e n los f u n d a m e n t o s que d i e r o n o r i g e n

mayora docentes de grado y posgrado, de la Facultad de Ciencias Mdicas

Cardiologaj patologa vascular

circadiano, con tendencia a o c u r r i r con mayor frecuencia durante la

maana que d u r a n t e latarde, e nrelacin c o n ela u m e n t o del t o n o s i m -

especfica para el sntoma que refiere el paciente y comenzar u n trata-

m i e n t o adecuado. Por l o tanto, la descripcin detallada del d o l o r p o r

parte del paciente constituye el p r i m e r paso e n el d i a g n s t i c o . L a u t i l i d a d

del examen fsico radica e n apoyar o rechazar la i m p r e s i n

b i e n el d o l o r esofgico p u e d e presentarse de m a n e r a s i m i l a r . O t r o s factores

Los pacientes c o n isquemia miocrdica suelen r e f e r i r sensacin de o p r e s i n , t i r a n t e z , p e s o , a p l a s t a m i e n t o o q u e m a z n , y n o dolor

FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR

a etiologa cardaca o a espasmo esofgico. S i n e m b a r g o , el alivio d e l d o l o r c o n

origen cardaco o n ocardaco del d o l o r torcico. La cesacin del d o l o r c o n

dientes, h o m b r o s o alos m i e m b r o s superiores. E l d o l o r torcico i r r a d i a d o

recientes ( p r i n c i p a l m e n t e virales), antecedentes de t r a u m a t i s m o s t o r c i c o s ,

e n f e r m e d a d p o r r e f l u j o gastroesofgico sintomtico, lcera pptica, litiasis,

trastorno depnico, broncoespasmo o cncer.

debe a i s q u e m i a ; ste suele d u r a r m i n u t o s , s i e n d o m s p r o l o n g a d o e n

GRFCO 1 . 1 : ALGORITMO DIAGNSTICO

I Paciente con dolor torcico I

miocrdica, gammagrafa p u l m o n a r , T A C , entre otros).

jb>( Evaluar coronariopata)

al paciente c o nsospecha de d i s e c c i n artica.