[UNIDAD DE INFECTOLOGA] Universidad de La Frontera

ANTIBITICOS
Clase realizada por: Dr. Gonzalo Ossa
Ayudante alumna: V. Mansilla - S. Quilodrn

CONCEPTOS GENERALES DEL USO DE ANTIMICROBIANOS

Un concepto esencial en el uso de antimicrobianos es el de toxicidad selectiva, es decir, la posibilidad de inhibir
el crecimiento o destruir los grmenes a concentraciones tolerables para el husped.
Los antimicrobianos ms valiosos son aquellos cuya accin se ejerce sobre estructuras o funciones biosintticas
nicas a los microorganismos.
Una consideracin fundamental en la indicacin de antimicrobianos es la propiedad de su prescripcin. El uso
indiscriminado expone a:
- Gastos innecesarios (a veces cuantiosos)
- Posibilidad de efectos indeseables del tratamiento
- La aparicin de cepas resistentes en la comunidad (acelera la aparicin)
Causas de prescripcin inadecuada
- Infecciones virales respiratorias (por ej. bronquitis agudas), que si bien pueden complicarse de sobreinfeccin
bacteriana, lo hacen en una minora. En estos casos la aparicin de discreta cantidad de secrecin purulenta
no es una consideracin vlida (la gente lo describe como que madura el resfriado), pues es un hecho
frecuente antes de la mejora, y no debe considerarse una complicacin, a menos que la evolucin sea
progresiva.
- Indicacin de antimicrobianos sin tratar de identificar el agente etiolgico, sobre todo en infecciones de
etiologa incierta, o en casos de fiebre de origen oscuro.
Tratamiento Antimicrobiano indicado
Cuando se considera que el tratamiento antimicrobiano est indicado, deben tenerse en cuenta una serie de
consideraciones:
1. La eleccin del tratamiento emprico inicial
2. La identificacin del organismo infectante
3. Determinacin de la sensibilidad del germen
4. El sitio de la infeccin y ciertas cualidades de los grmenes implicados
5. Estado del paciente y naturaleza de la infeccin
6. Antibiticos y embarazo
7. Antibiticos en el adulto mayor
8. Duracin del tratamiento y dosis

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1. ELECCIN DEL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL

Frecuentemente el microorganismo no es conocido cuando se inicia la terapia. En estos casos el tratamiento
debe ir dirigido a los patgenos ms probables, segn el cuadro clnico y los grmenes ms comnmente
implicados, mientras se obtiene el resultado de los cultivos.
Por ejemplo en una infeccin de la piel (excepto en el perin), los protagonistas habituales son el
Estafilococo aureus y/o el Estreptococo pigeno, (salvo circunstancias especiales como trauma mayor con
destruccin y contaminacin de tejidos, mordeduras de animales, contacto con agua de mar, etc.), y la
terapia inicial aconsejable es a base de penicilinas, incluyendo las antiestafiloccicas o las asociadas con
antibetalactamasas (como cido clavulnico).

2. IDENTIFICACIN DEL ORGANISMO INFECTANTE

Salvo en infecciones menores y de etiologa predecible, es indispensable obtener muestras de lquidos
orgnicos, secreciones y/o hemocultivos antes que el paciente reciba ningn antimicrobiano. An en los casos
ms graves y urgente, como el shock sptico, es posible obtener dos hemocultivos simultneos (uno de cada
brazo), antes de iniciar el tratamiento antibitico.

TINCIN DE GRAM
La tincin de Gram de una muestra adecuada orienta frecuentemente en forma inmediata hacia la naturaleza
del germen causal en muestras de LCR, pus de heridas, puncin de abscesos, lquido articular, secreciones,
desgarro o aspirado bronquial, etc., y con ello a la eleccin del tratamiento inicial ms adecuado.
An la infeccin urinaria puede diagnosticarse en pocos minutos en el examen directo, pues la presencia de
bacterias en el gram de orina no centrifugada (o en la observacin entre lmina y laminilla), es prcticamente
equivalente a ms de 100.000 grmenes por ml de orina.
Naturalmente el Gram tiene algunas posibilidades de error de tincin o artefactos que debe de tenerse en
cuenta, para evitar los cuales se requiere cierta experiencia.

CULTIVOS

Dan la respuesta definitiva en la identificacin y sensibilidad del o los agentes causales.

Tienen mucho ms valor cuando son positivos en muestras de sitios normalmente estriles del organismo.
Deben ser interpretados con un conocimiento acabado de la flora normal de las diferentes mucosas y de la
piel.

Es siempre de rigor hacer hemocultivos en sospecha de sepsis, y tambin en infecciones localizadas severas que
pueden cursar con bacteriemia, como meningitis, neumona, artritis sptica, infecciones abdominales o
infecciones profundas de tejidos blandos.

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A veces el germen se recupera de la sangre cuando el estudio de la muestra del foco ha sido negativo, o este no
es accesible.

En algunos casos el examen de gram puede ser superior al cultivo (por ej. en el examen directo de desgarro
puede observarse el agente etiolgico, que puede pasar desapercibido en los cultivos por una menor
capacidad de crecimiento que la flora normal).
En otros casos, adems de dar una pista inmediata, puede compensar limitaciones del cultivo. Esto suele
ocurrir en el caso de los anaerobios, que se reconocen en el gram por su morfologa especial y generalmente
por la presencia de mltiples especies, y por el hecho que no crecen en los cultivos corrientes.

INMUNODIAGNSTICO
Un recurso muy rpido y valioso que se ha incorporado en los ltimos aos es el inmunodiagnstico, aplicable a
LCR, secreciones, suero, orina, etc., para la identificacin de varias especies de virus y bacterias o sus toxinas.

3. DETERMINACIN DE LA SENSIBILIDAD DEL GERMEN

El conocimiento de la sensibilidad del germen a los
antimicrobianos es habitualmente muy importante. En unos
pocos casos, la susceptibilidad uniforme de ciertas especies
(como la del estreptococo de grupo A a la penicilina) hace
innecesario un test in vitro.

Aunque la susceptibilidad in vitro del

agente infectante es muy valiosa, no
asegura siempre efectividad in vivo.

Las salmonellas casi siempre son sensibles en el laboratorio a gentamicina, pero este antibitico no es eficaz
en infecciones sistmicas (por ej. fiebre tifoidea), aparentemente por su escasa penetracin a las clulas y
llegada a este germen intracelular.
El estafilococo aureus resistente a las penicilinas antiestafiloccicas puede aparecer falsamente sensible a
las cefalosporinas in vitro.
El enterococo productor de betalactamasas puede no expresarlas en el test de laboratorio y aparecer
engaosamente sensible a las penicilinas.
Algunos bacilos gram (-) entricos, como el Enterobacter, Citrobacter y Serratia pueden poseer
lactamasas inductibles, y aparecer sensibles a las cefalosporinas, para desarrollar posteriormente
resistencia durante el tratamiento.
Algunas cepas de E. coli y Klebsiella son poseedoras de las llamadas betalactamasas de espectro extendido,
y su resistencia no siempre se muestra en la prueba de discos en agar (se pueden sospechar si la
sensibilidad parece estar dentro del lmite inferior; en ese caso se realiza una prueba especial para
detectarlas).

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En general el examen de sensibilidad se hace por mtodo de difusin de discos. En este caso el rea de
inhibicin alrededor del disco de antibitico se correlaciona, segn parmetros establecidos, con la
concentracin efectiva que alcanza el antimicrobiano en la sangre y en los tejidos.
Hay que recordar que en ciertos territorios la penetracin de los antibiticos es generalmente difcil (espacio
subaracnodeo, ojo, prstata, vegetaciones en endocarditis bacteriana), y que para la sensibilidad del germen en
esas localizaciones deben hacerse determinaciones cuantitativas. Por otra parte esta tcnica no discrimina entre
accin bacteriosttica o bactericida del antibitico. Esto es importante en ciertas infecciones como se ver
posteriormente. Es fundamental en esta y en otras situaciones una permanente comunicacin entre la clnica y
el laboratorio.

4. SITIO DE LA INFECCIN Y CIERTAS CUALIDADES DE LOS GRMENES IMPLICADOS

La eficacia del antibitico depende de su concentracin en el sitio de la infeccin.
El transporte a travs de la barrera hematoenceflica vara considerablemente entre los antimicrobianos,
lo que debe tomarse en cuenta en las infecciones del SNC.
Grmenes intracelulares, como rickettsias, micobacterias, salmonellas, brucellas, etc. necesitan agentes
con buena penetracin celular.
Lesiones con gran cantidad de tejido necrtico como zonas de secuestro en el hueso, o grandes abscesos
dificultan la difusin de los antimicrobianos, y es necesario debridar o drenar la lesin para tener una
accin eficaz.
La terapia antibitica generalmente es ineficiente si la infeccin se desarrolla en o alrededor de un cuerpo
extrao (sonda, catter) o prtesis, y con contadas excepciones es necesario remover o reemplazar estos
materiales para que cure la infeccin.
Las infecciones que se producen en presencia de obstruccin para el drenaje de secreciones (neumonia en
obstruccin bronquial, pielonefritis obstructivas, colangitis), en general no responden al tratamiento (se
comportan como abscesos) hasta que se suprime la obstruccin.

5. ESTADO DEL PACIENTE Y NATURALEZA DE LA INFECCIN

El estado del paciente y la naturaleza de la infeccin determinan la prontitud con que debe iniciarse el
tratamiento, la ruta de administracin y el tipo de antimicrobiano que debe usarse.

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INICIO DE LA TERAPIA
Cuando la infeccin es aguda, en general el tratamiento debe iniciarse inmediatamente despus de obtenerse
las muestras para los cultivos. Sin embargo, si la condicin del enfermo es estable y no hay claridad en la
naturaleza de la infeccin, puede postergarse cautelosamente el uso de antimicrobianos, que se basar en los
resultados de los cultivos (o tincin de Gram), en los exmenes complementarios (imgenes, tests
inmudiagnsticos, exmenes bioqumicos y hematolgicos) y en la observacin estrecha del paciente.
El tratamiento es muy urgente en neutropnicos (aunque no en todos ellos se comprueba que la fiebre se
debe a infeccin), y tambin en asplnicos.
En otros casos de inmunosupresin, la sola presencia de fiebre no necesariamente obliga a una terapia
urgente, sino que sta se decide por las caractersticas generales del cuadro clnico y/o exmenes
complementarios. Por ejemplo en un portador de VIH con fiebre sin elementos de localizacin hay varias
opciones diagnsticas que se pueden estudiar antes de iniciar la terapia, a menos que el paciente presente
caracteres de gravedad.
En todo caso, la sepsis, la meningitis, la neumonia grave y las infecciones anaerbicas o necrotizantes
rpidamente progresivas en cualquier enfermo deben tratarse con la mayor prontitud. Asimismo en cualquier
caso si hay inestabilidad hemodinmica u otros signos premonitorios de shock sptico.

VIA DE ADMINISTRACIN
Los enfermos con infecciones serias deben recibir tratamiento endovenoso.
En infecciones menos severas o en tratamientos de consolidacin la administracin oral puede ser suficiente.
Hay casos intermedios de infecciones potencialmente graves, en las que si no hay inestabilidad hemodinmica u
otras caractersticas alarmantes, se puede iniciar el tratamiento con drogas orales incluso en el hogar (por ej.
tratamiento de una pielonefritis con una fluoroquinolona), siempre que el entorno familiar sea adecuado, y se
pueda mantener una comunicacin fluida con el mdico tratante.

TIPO DE ANTIMICROBIANO
En los pacientes con alteraciones inmunolgicas o con infecciones crticas deben usarse antibiticos bactericidas
(betalactmicos, fluoroquinolonas, aminoglucsidos, vancomicina). Tambin cuando hay una menor capacidad
de defensa en el foco, como en endocarditis, meningitis, osteomielitis o pielonefritis.

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6. ANTIBITICOS Y EMBARAZO
La administracin de antibiticos en el embarazo y en el post parto plantea obvios interrogantes:
- Posible teratogenicidad
- Posible toxicidad para el feto o el recin nacido
La mayora de los antibiticos pasa a travs de la placenta y entra a la leche materna, y el hgado inmaduro del
feto y el neonato puede carecer de las enzimas necesarias para metabolizar ciertas drogas, por lo que la
farmacocintica y toxicidad pueden ser diferentes a la de los nios mayores y adolescentes.
An cuando frecuentemente las mujeres reciben antimicrobianos durante el embarazo, la informacin es
todava incompleta, y slo se pueden mencionar ms bien guas que reglas estrictas.
Deben usarse con precaucin:
- Clindamicina
- Isoniazida
- Rifampicina (slo para tratamiento de
la tuberculosis)
- Etambutol
- Sulfas (contraindicadas en el embarazo
de trmino por desplazar a la
bilirrubina de su unin a protenas)
- Aminoglucsidos
- Vancomicina
- Nitrofurantona

Los considerados ms seguros son:

- Penicilinas
- Inhibidores de betalactamasas
- Cefalosporinas
- Eritromicina base

Deben evitarse en lo posible:

- Metronidazol
- Ccloramfenicol (durante el embarazo puede
darse si la enfermedad justifica el riesgo, por
ejemplo en fiebre tifoidea, pero no debe usarse
al trmino, por la posibilidad de sndrome gris
en el recin nacido).
Se considera que estn contraindicados
en el embarazo y lactancia:
- Tetraciclinas
- Quinolonas
- Fluoroquinolonas
- Claritromicina

7. ANTIBITICOS EN EL ADULTO MAYOR

El factor que afecta ms consistentemente la farmacocintica de los antibiticos en el adulto mayor es la
disminucin de la filtracin glomerular que ocurre con la edad, lo que puede llevar a la acumulacin de aquellos
que se eliminan por el rin.

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En el caso de las penicilinas y cefalosporinas, su alto ndice teraputico (escasa toxicidad) prcticamente no
produce problemas.
El mayor riesgo lo constituyen los aminoglucsidos y la vancomicina, en ese orden, que tienen potencial de
nefro y ototoxicidad. Debe monitorizarse cuidadosamente la funcin renal al comienzo y peridicamente en
los casos que se estime indispensable su indicacin.

8. DURACIN DEL TRATAMIENTO Y DOSIS

En algunos casos es necesario usar altas dosis por dificultades de acceso al foco (espacio subaracnodeo en
meningitis, grmenes protegidos por malla de fibrina en vlvulas cardacas en endocarditis), y esto slo puede
hacerse con antibiticos de alto ndice teraputico, como los betalactmicos.
Desde un punto de vista general, los antibiticos pueden dividirse en:
1. Aquellos en que el tiempo de accin es los ms importante betalactmicos.
2. Lo ms trascendente es la concentracin que alcanzan en algunos momentos, aunque stos estn
separados por varias horas. El preparado no necesita darse con mucha frecuencia, pues tiene una
accin post antibitica prolongada. Ejemplos de este ltimo grupo son las fluoroquinolonas y los
aminoglucsidos.
Por las razones expuestas, los betalactmicos de vida media corta, como la penicilina, deben darse a
intervalos cortos, no mayores de 4 horas, especialmente en infecciones graves (endocarditis, meningitis
meningoccica).
En cambio las fluoroquinolonas pueden darse 2 veces al da, o una vez al da, segn el preparado. Asimismo,
los aminoglucsidos parecen ser igualmente eficaces si se dan en una sola dosis diaria.

En relacin a la duracin del tratamiento, en las infecciones agudas no complicadas el tratamiento debe
mantenerse por un mnimo de 72 hrs. con el paciente afebril.
En ciertas localizaciones el plazo es mayor (por ej. pielonefritis), o especialmente prolongado (endocarditis,
artritis sptica, osteomielitis), por la naturaleza del foco.

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ANTIMICROBIANOS EN COMBINACIN
En general deben evitarse por la posibilidad de mayor toxicidad o antagonismo farmacolgico. Sin embargo hay
algunas indicaciones, casos en que se prefiere la combinacin de dos antibiticos bactericidas, entre los que es
raro que se produzca antagonismo.
Su uso se justifica en las siguientes circunstancias:
1. Tratamiento inicial de infecciones graves en que es necesario ofrecer una amplia cobertura
antibitica, por la incertidumbre acerca de la etiologa y sensibilidad del o los grmenes causales.
2. Para producir sinergismo (habitualmente entre betalactmicos y aminoglucsidos). Por ejemplo en
endocarditis bacteriana, y muy especialmente en la producida por enterococo. La gentamicina es el
aminoglucsido que produce mayor sinergismo con los betalactmicos.
3. En el tratamiento de infecciones polimicrobianas (por ejemplo infecciones abdominales o
ginecolgicas).
4. Para evitar emergencia de resistencia durante el tratamiento (tuberculosis, tratamiento de infecciones
profundas por Ps. aeruginosa con ceftazidima o imipenem).

CLASIFICACIN DE LOS ANTIBITICOS SEGN MECANISMO DE ACCIN:

Inhibicin de la sntesis
de la pared celular.
-Lactmicos

Inhibicin de la sntesis
proteica.

Inhibicin de DNA y
RNA.

Aminoglicsidos
Macrlidos
Anfenicoles
Tetraciclinas

Quinolonas
Ansamicinas
Sulfonamidas

Alteracin de la
permeabilidad celular.
Imidazoles
Polienos
Polimixinas

BETALACTMICOS:
-

Deben su nombre al anillo de 4 lados que forma parte de la estructura del ncleo.
Es el punto de ataque de las betalactamasas, que lo destruyen. La posesin de estas enzimas constituye el
mecanismo ms importante de resistencia de parte de los grmenes frente a los betalactmicos.
En las bacterias su accin se ejerce sobre una estructura que no est presente en las clulas animales (que
limitan con la membrana celular), y que es la pared celular
- Su accin teraputica no produce dao alguno al husped, lo que explica su escasa o nula toxicidad. Esta
ventaja hace posible aumentar grandemente las dosis en casos justificados, en que se necesite obtener muy
altas concentraciones plasmticas de acuerdo a la naturaleza del agente etiolgico o dificultades de difusin
al foco.

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Los betalactmicos se unen e inactivan a ciertas protenas a nivel de la membrana celular del bacterio
- Parte de enzimas que regulan la formacin de pared, bsicamente la unin de las cadenas de
peptidoglicanos.
- Se conocen 8 tipos de estas protenas, ligadas a actividades enzimticas distintas.
Activan enzimas autolticas que el germen usa normalmente para abrir su pared al dividirse y multiplicars
- Alteracin o solucin de continuidad de la pared estructura que defiende la osmolaridad del citoplasma
del bacterio, que es hiperosmtico en relacin con el medio interno del organismo
- Produce flujo de lquido al interior del germen, que se hincha y termina por estallar.
- Bactericidas.
-

Difunden bien a los lquidos orgnicos, aunque tienen limitaciones variables para pasar al LCR.
No son inactivadas por tejido necrtico, detritus celulares o variaciones del pH.

RAM:
- Local: Flebitis, miositis, dolor en sitio de inyeccin.
- Hipersensibilidad: Prurito, exantemas, Sd. Stevens Johnson, fiebre, anafilaxia.
- Gastrointestinal: Diarreas, colitis por C. difficile.
- Hematolgicas: Trastornos de la coagulacin, eosinofilia.
- Heptico: Aumento transaminasas.
- SNC: Somnolencia, confusin.
- Genitourinario: Vaginitis, alteracin del sedimento urinario.
- Sobreinfeccin: Candidiasis, bacterias multiresistentes.
Resistencia:
- Alteracin de permeabilidad (por membrana externa en bacilos gram ())
- Modificacin de los PBP
- Produccin de enzimas: b-lactamasas BLEE
- Expresin de bombas de eliminacin activa.

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1. PENICILINAS
Generacin
I Bencilpenicilinas

Representante
PNC Q (Sdica)
PNC V oral

II Penicilinasas resistentes

PNC Anti-estafiloccica.
- Meticilina
- Oxacilina
- Cloxacilina
- Fludoxacilina)
Ampicilina
Amoxicilina
Bacampicilina
Carbenicilina
Ticarcilina
Mezlocilina
Piperacilina
Azlocilina

III Aminopenicilinas

IV Carboxipenicilinas,
Ureidopenicilinas

Activo frente a:
Cocos gram (+) y (-)
- Estreptococo beta
hemoltico de grupo A
-Meningococo
- Clostridios
Treponemas
S. aureus b-lactamasa (+)
Streptococcus

Mejora espectro gram (-)

Sensibles a b-lactamasas
Listeria
Pseudomonas
Klebsiella
Enterobacterias

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Inactivos ante:
Anaerobios
Bacilos gram (+)
b-lactamasa (+)

Enterococos
Anaerobios
Cocos y bacilos gram (-)

Estafilococos

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COMBINACIONES DE PENICILINAS CON INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS

El mayor mecanismo de resistencia a las penicilinas es la produccin por parte de las bacterias de
betalactamasas, enzima que hidroliza el anillo betalactmico del ncleo, e inactiva la molcula. Para enfrentar
este problema se han combinado diversas penicilinas con compuesto de una estructura muy parecida, pero que
tienen mayor afinidad por las betalactamasas, con las que se combinan en forma irreversible, impidiendo su
accin. De esta manera protegen al antibitico, y an aumentan su espectro de accin.

cido clavulnico + Amoxicilina

Sulbactam + Ampicilina

Via oral

Via parenteral

Infecciones respiratorias altas y bajas: Sinusitis,

Otitis, Neumonias de mediana severidad,
Exacerbaciones infecciosas de bronquitis crnica y
bronquiectasias

Infecciones polimicrobianas abdominales o

pelvianas, y pie diabtico. Presenta muy buena
eficacia sobre el Acinetobacter baumani

No es recomendable usarlo en infecciones

abdominales o pelvianas (accin sobre E. coli y
otras enterobacterias no es completamente
uniforme)

No tiene accin sobre P. aeruginosa.

Tambin existen la ticarcilina cido clavulnico y la piperacilina tazobactam, para administracin parenteral,
que han extendido el espectro de estas penicilinas, y que son eficaces frente a la pseudomona aeruginosa.

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2. CEFALOSPORINAS
Corresponden en orden de aparicin a compuestos de espectro antimicrobiano cada vez ms amplio y mayor
efectividad frente a Gram negativos.
En relacin con los Gram positivos, tienen una excelente actividad frente a los estreptococos, incluyendo el
Streptococo pneumoniae (aunque han aparecido cepas resistentes, afortunadamente todava excepcionales en
nuestro medio).
Generacin
I

Representante
Cefalexina
Cefradina
Cefadroxilo
Cefazolina
Cefuroxima
(atraviesa BHE)
Cefaclor
Cefprozil
Cefonicid

Activo ante:
Gram (+)
(estreptococos y
estafilococos)

Inactivo ante:
En meningitis (no
se concentra en
LCR)

Indicaciones
Hipersensibilidad a PNC
Profilaxis preoperatoria
ITU

Gram (+)
Gram (-)
(incluye: E. coli,
Klebsiella, P.
mirabilis, H.
influenzae y
Neisseria)

Anaerobios
Pseudomonas
Proteus

III

Cefotaxima
Ceftazidima
Cefaperazona
Ceftriaxona
Cefixima
Ceftibuteno
Cefpodoxina

Gram (-)
(Pseudomona, h.
influenzae, M.
Catarrhalis y
Neisseria)

Acinetobacter
baumani

IV

Cefepime
Cefpirome

Mayor actividad
contra anerobios y
pseudomonas.

ITU
Infeccin respiratoria alta y
baja
Exacerbacin bronquitis
crnica
Profilaxis ciruga
toracoabdominal
Meningitis bacteriana
Infecciones por H.
Influenzae
Infecciones sistmicas por
Salmonella
Gonococica
Infecciones por P.
Aureginosa
Infecciones moderadas
graves IH
Monoterapia emprica en
cuadros febriles en
inmunodeprimidos.
Infecciones graves por
enterobacterias y bacilos
gram (-) no fermentadores.

II

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3. CARBAPENOS
Tienen el espectro antibacteriano ms amplio que se conoce
Son activos contra casi todos los Gram positivos, y la mayora de los Gram (-)s, con muy pocas excepciones
Representante

Activos ante

Inactivos ante:

Indicaciones

Imipenem
Meropenem
Ertapenem

Amplio espectro gram

(+) y (-):
P. aureginosa
Enterococos
Anaerobios

Enterococo
Faecium

Infecciones en UCI.
Terapia en paciente
neutropnico febril.
Bacteremias y
septicemias de origen
desconocido.
Infeccin
intraabdominal grave.
Infecciones por
bacterias que fcilmente
adquieren resistencia.

La extraordinaria efectividad de los carbapenos se explica por 3 factores:

1.
Extraordinaria resistencia a las lactamasas, incluyendo las cromosmicas inductibles.
2.
Notable capacidad de penetracin a travs de la pared bacteriana.
3.
Gran afinidad con las enzimas formadoras de la pared del bacterio.

IMIPENEM

El imipenem es algo ms eficaz contra los Gram positivos, y el segundo contra los Gram negativos, pero la
diferencia no es significativa.
El imipenem est formulado en una combinacin con cilastatina, un inhibidor de una enzima presente en el
rin, la dehidropeptidasa-1, que desdobla el preparado. Esto no ocurre con el meropenem.
Por otra parte, el imipenem puede producir convulsiones si alcanza altas concentraciones plasmticas (por
ejemplo en insuficiencia renal), lo que no se ha observado con el meropenem.
Se han reservado para infecciones intrahospitalarias graves con grmenes resistentes, o infecciones
severas con flora mixta, en infecciones abdominales o de otras localizaciones. Tambin en casos de
neutropenia febril, especialmente si no hay respuesta a otros antibiticos.
El uso de estos potentes antimicrobianos debe ser restringido, para conservar su efectividad, y tambin en
consideracin a su muy alto costo. No est establecida la frecuencia de la hipersensibilidad cruzada con
otros betalactmicos, pero es previsible.
Por prudencia debe evitarse en lo posible su uso si hay antecedentes de anafilaxia o reaccin grave o
acelerada a otros lactmicos.

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4. MONOBACTMICOS:
Representante
Aztreonam

Activo ante:
Gram (-)
Aerobios y facultativos.

Inactivo ante:
Gram (+)
Anaerobios
Bacteroides

EFECTOS INDESEABLES DE LOS LACTMICOS

Grupo casi desprovisto de toxicidad. Se puede usar en dosis elevadas sin mayores inconvenientes; es decir,
tiene un alto ndice teraputico.
La hipersensibilidad es la reaccin adversa ms frecuente. Se produce en alrededor del 4% de las personas
que reciben penicilina.
1) Hipersensibilidad tardia: despus de varios das de
La mejor manera de prevenir estos
tratamiento, consistente frecuentemente en un rash
efectos indeseables es preguntar a los
o erupcin mculopapular, artralgias y/o fiebre.
pacientes si no han tenido reacciones
2) Hipersensibilidad inmediata: mucho menos comn,
previas con la Penicilina.
pero mucho ms seria. Mediada por IgE, incluye
Curiosamente, slo alrededor de la
aparicin precoz de urticaria florida, edema laringeo
mitad de los que relatan alergia a la
o anafilaxia con broncoespasmo, edema larngeo y
penicilina la presentan al recibir
subcutneo, e hipotensin que puede llegar al shock
nuevamente penicilinas por error.
y muerte. Estas reacciones aceleradas se producen en
menos de 1 por 10.000 cursos de tratamiento, y la
muerte probablemente en menos de 2 por 100.000.
Como la hipersensibilidad es a los derivados, y no a la penicilina como tal, es posible que diferentes partidas
tengan distinto poder alergnico.
1) NO debe administrarse penicilina ni otro betalactmico a aquellos que tengan historia de una
reaccin de hipersensibilidad inmediata o acelerada, incluyendo por supuesto anafilaxia.
2) En cambio, si hay una historia que sugiera una reaccin tarda poco amenazante, como fiebre o rash,
puede iniciarse un tratamiento de prueba con dosis bajas, idealmente por va digestiva, que produce
reacciones menos intensas.

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DOSIFICACIN GENERALMENTE USADA EN ANTIBITICOS LACTMICOS

ATB
Penicilina G

Ampicilina para uso EV

Amoxicilina. Uso oral
Amoxicilina + A. clavulnico
Ampicilina + Sulbactam
Cloxacilina EV
Ticarcilina
Imipenem
Meropenem
Cefazolina
Cefuroxima
Cefotaxima
Ceftriazona

Ceftazidima
Cefepime

Dosis
Muy variables.
En infecciones serias no debe darse a intervalos mayores de 4 hrs. Hasta 20 a
24 millones de unidades diarias en endocarditis o meningitis meningoccica,
por ejemplo
4 a 12 g diarios segn el tipo y gravedad de la infeccin.
No debe darse a intervalos mayores de 6 hrs
1.500 mg a 3 g diarios, en intervalos de 8 hrs
825/125 mg cada 12 hrs
1.5 a 3 g c/6 u 8 hrs
1 a 2 g c/4 hrs
3 g c/4 o 6 hrs EV
0.50 g c/6 hrs EV
50 a 1 g c/8 hrs
1 g c/6 hrs EV o IM
1.5 g c/8 hrs IV/IM
1 a 2 g c/8 hrs IV/IM
1-2 g una vez al da
En EBSA 1 g c/12 hrs
En meningitis 2 g 2 veces al da
1 a 2 g c/8 hrs
1 a 2 g c/12 hrs EV

AMINOGLICSIDOS
(Gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomicina, tobramicina)
Mecanismo de accin.
Inhiben la sntesis proteica, unindose de forma irreversible a la subunidad 30 S del ribosoma.
Son bactericidas.
Mecanismo de resistencia.
A travs de enzimas modificadoras (codificadas por plsmidos) de los aminoglucsidos que los inactivan.
Indicaciones.
El espectro se limita a bacterias gramnegativas aerobias facultativas y a estafilococos. Carecen de actividad
frente a anaerobios.
Son de eleccin ante cualquier presunta infeccin bacterimica por gramnegativos, principalmente en
neutropnicos.
Asociados a penicilina poseen sinergia bactericida en el tratamiento de endocarditis estafiloccica, enteroccica
o por Streptococcus viridans y habitualmente se combinan con un betalactmico en el tratamiento de la

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bacteriemia por gramnegativos. Son tambin de eleccin en el tratamiento de infecciones graves de vas
urinarias altas.
Alcanzan buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR y prstata.
Reacciones adversas.
Nefrotoxicidad (5-10%): lesin del tbulo proximal y fracaso renal polirico habitualmente reversible.
Hay muchos cofactores que influyen en la nefrotoxicidad: edades extremas, estado de hidratacin y uso
concomitante de otros frmacos (cefalosporinas de primera generacin, AINE, furosemida). Por lo tanto,
hay que corregir la dosis en funcin de la insuficiencia renal.
Ototoxicidad (1%): puede ser auditiva o vestibular y es irreversible
Bloqueo neuromuscular: tanto pre como postsinptico.

MACRLIDOS
(Eritromicina, claritromicina, azitromicina)
Mecanismo de accin.
Inhiben la sntesis proteica, unindose a la subunidad 50 S del ribosoma.
Son bacteriostticos.
Mecanismo de resistencia
1) Produccin de una enzima que metila el ARN ribosmico, interfiriendo en la unin del antibitico a su diana.
2) Interaccin farmacolgica.
3) Disminucin de la acumulacin intracelular del frmaco.
Indicaciones.
Espectro: cocos y bacilos grampositivos, bacilos gramnegativos no entricos (Haemophilus, Campylobacter,
Legionella), grmenes de crecimiento intracelular (Mycoplasma y Chlamydia), micobacterias (azitromicina,
claritromicina), protozoos (Toxoplasma, Pneumocystis: azitromicina).
Constituyen el tratamiento de eleccin en neumonas atpicas, infecciones por Legionella, Campylobacter,
Mycoplasma, Bartonella henselae, Ureaplasma, eritrasma y Rhodococcus. Son tiles en el tratamiento de la
neumona neumoccica y la faringitis, as como infecciones de la piel y partes blandas causadas por
estreptococo del grupo A en alrgicos a penicilina.
La azitromicina es ms activa frente a Chlamydia y Haemophilus.
La claritromicina es el antibitico ms activo frente a Helicobacter pylori.
Se absorben bien por va oral. Se eliminan por va biliar (es preciso disminuir la dosis en caso de insuficiencia
heptica). La eritromicina bloquea el sistema del citocromo P450 aumentando los niveles de teofilina, digoxina,
carbamacepina, estatinas y antihistamnicos, favoreciendo la toxicidad. La azitromicina se acumula
intracelularmente, lo que permite la administracin de dosis nicas. No pasan la barrera hematoenceflica y son
seguras en nios y embarazadas.

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Reacciones adversas.
Los efectos adversos ms frecuentes son gastrointestinales, dosis dependiente (50%). La claritromicina y la
azitromicina tienen mejor tolerancia que la eritromicina. Con la administracin intravenosa de eritromicina se
producen flebitis.
Entre las reacciones menos frecuentes figuran la hepatotoxicidad (hepatitis colestsica) y la ototoxicidad en
ancianos.

CLORAMFENICOL
Mecanismo de accin
Inhibicin sntesis proteica. 50 s
Espectro de accin
- H. Influenzae.
- N. Meningitides
- N. Gonorroeae
- Salmonella tiphy
- Brucella
- Bordetella pertusis.
- E. Coli
- H. Influenzae, meningococo, estreptococo (meningitis)
- Bacterias anaerobias que incluyen especies de bacteroides

TETRACICLINAS
Derivados naturales del streptomyces:
- Tetraciclina
- Oxitetraciclina
- Demeclociclina

Derivados semi sintticos de la tetraciclina:

- Minociclina
- Doxiciclina

Mecanismo de accin
- Inhibicin sntesis proteica. 30 s
Espectro accin:
- Bacterias aerbias y anaerbias,
- Ricketsias,
- Chlamydia trachomatis,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Espiroquetas.
- Micobacterias (fortuitum y chelonei).
- Bacteroides fragillis (Doxiciclina)
- Bacilos Gram (-): Brucella, Helicobacter pylori

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Distribucin:
Lquido pleural, secreciones bronquiales, saliva, lquido asctico, humor vtreo, acuoso, fluidos
prostticos y seminales
Usos Clnicos
- Doxiciclina: Streptococo pneumoniae, Neumonia neumoccica
- Neumona atpica por Mycoplasma, Clamydia o Legionella
- Brucellosis
- Colera
- Leptospirosis
- Infecciones por Ricketsias
- Infecciones por chlamydia
- Granuloma inguinal, Acn
- Plasmodium falciparum-resistente
- Bronquitis crnica
- Diarrea del viajero
- Nocardiosis
RAM
- Fotosensibilidad
- Hipersensibilidad
- Hepatotoxicidad, ulceracin esofgica
- Disminucin de la actividad de protrombina, anemia hemoltica, trombocitopenia, eosinofilia
- Intolerancia gastrointestinal, diarrea, sobreinfeccin por hongos, Clostridium difficile

QUINOLONAS (FLUOROQUINOLONAS)
Son derivados de cido nalidxico, que por no alcanzar adecuadas concentraciones plasmticas, se haba usado
previamente por aos exclusivamente como antisptico urinario. Sin embargo, la adicin de un grupo fluorado
(de ah el nombre de fluoroquinolonas), y de un radical piperaznico a la estructura del ncleo mejor
grandemente el espectro antibacteriano y la farmacocintica de las quinolonas. Posteriormente la incorporacin
de un grupo metilo en la piperazina mejor aun ms la biodisponibilidad de estos preparados.
Han demostrado cualidades sobresalientes:
- Espectro antibacteriano amplio, que inicialmente cubra principalmente enterobacterias, Ps. aeruginosa,
neisserias, H. influenzae, M. catarrhalis y patgenos intracelulares o atpicos.
- En los ltimos preparados se ha agregado una mayor efectividad sobre Gram positivos, especialmente sobre
neumococo, y tambin en clamidias y micoplasmas.

Muy buena concentracin en fluidos, secreciones y tejidos orgnicos, incluyendo desgarro, bilis, hueso y
prstata. Muy altos niveles urinarios y en contenido intestinal.

Capacidad para penetrar en los fagocitos, y atacar patgenos intracelulares, como Salmonella, Legionella,
Bartonella, Chlamydia, e incluso en menor grado especies de Micobacterias.

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Prolongada va media.
Efectivas por va oral (excelente biodisponibilidad), incluso en infecciones graves (pielonefritis)
Muy buena actividad sobre enteropatgenos, incluyendo Shigella, Campylobacter, Salmonella, Yersinia,
Aeromona, Plesiomona y Vibrios.
No tiene efecto consistente sobre anaerobios, salvo la Trovafloxacina, que fue retirada del mercado por
problemas de hepatotoxicidad. El estafilococo aureus y el estafilococo coagulasa negativo resistentes a las
penicilinas antiestafiloccicas lo son tambin a las quinolonas, y tampoco es aconsejable usarlas en
estafilococos sensibles, ya que se puede producir resistencia durante el tratamiento.
El Acinetobacter baumani es naturalmente resistente en la mayora de los casos a las fluoroquinolonas.

PRIMERA GENERACIN
-

Corresponde al compuesto original, el cido nalidxico, y algunos derivados no fluorados, como el cido
pipemdico
Se usan slo en infecciones urinarias bajas

SEGUNDA GENERACIN
Representantes
Ciprofloxacino
Norfloxacina
Ofloxacina

Efectivos contra
- Ciprofloxacino
es
el
compuesto ms potente
para Gram negativos, y el
que ms se ha usado en
nuestro pas, por su mayor
eficacia
y
biodisponibilidad. Por va
oral la absorcin es de
alrededor del 80%.
- Bacillus anthracis

Inactivos
- Gram
positivos

estreptococos
y
neumococo
- Estafilococo
aureus,
estafilococo
coagulasa
negativos resistentes a las
penicilinas
antiestafiloccicas
- Estafilococos sensibles

Indicaciones
Pacientes alrgicos a la
penicilina, o en casos en
que no se conozca la
sensibilidad del germen
Ps. aeruginosa se deben
usar dosis algo mayores
que la

Ha aparecido resistencia tambin, en menor escala, de otros gram negativos intrahospitalarios, como Klebsiella,
Enterobacter, Serratia y ocasionalmente E. coli.
La resistencia a fluoroquinolonas se produce principalmente por un cambio en la estructura de la girasa de ADN,
el sustrato en que acta el antimicrobiano. La variacin tiene habitualmente origen en los cromosomas, pero se
sospecha que en algunos casos se pueda transmitir por plasmidos. Tambin se puede producir resistencia por
alteraciones en la permeabilidad del bacterio. Los grmenes de la comunidad han permanecido en general
sensibles, aunque ha aparecido cierta resistencia a ciprofloxacino.

TERCERA GENERACIN
Representante
Levofloxacina
Moxifloxacina
Gatifloxacina

Efectivo contra
- Mayor actividad sobre los gram positivos
- Grmenes respiratorios atpicos:
micoplasmas y clamidias

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Inactivos
Ps. aeruginosa
levofloxacina
Gram negativos.

(excepto

la

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Su mayor mrito es su efectividad sobre el neumococo, aun en cepas resistentes a la penicilina.

La gatifloxacina y la moxifloxacina tienen una mayor potencia in vitro sobre el neumococo que la levofloxacina

FARMACOCINTICA
La mayora se eliminan por filtracin glomerular y secrecin tubular, y las dosis deben reducirse en la
insuficiencia renal moderadamente severa.
Algunas se eliminan parcialmente por la mucosa del tubo digestivo, lo que contribuye a una alta concentracin
en el contenido intestinal.

EFECTOS SECUNDARIOS

Son en general muy bien toleradas por va oral, y las reacciones de hipersensibilidad son raras.
Produce menos colitis pseudomembranosa.
En una reducida proporcin causan sntomas neurolgicos, generalmente menores, como mareos,
irritabilidad, insomnio o sonmolencia. Estos pueden ser ms importantes si hay un dao previo. La
administracin concurrente de anntiinflamatorios no esteroidales puede aumentar estos efectos.
La moxifloxacina puede prolongar el espacio QT en el ECG, por lo que no debe darse en pacientes que tengan
esta anormalidad, ni concomitantemente con otros medicamentos que puedan potenciar ese efecto, como la
cisaprida, ciertos antiarrtmicos, antidepresivos tri o tetracclicos, ciertos antipsicticos, astemizol e
inhibidores de las proteasas.
Se ha comunicado que las quinolonas pueden causar tendinitis,
Debe evitarse en lo posible su uso en
que puede llevar en casos severos a rupturas del tendn de
mujeres embarazadas y en lactancia
Aquiles, del hombro o de la mano; parece ser una complicacin
hasta que no haya ms informacin.
poco frecuente, pero debe prestarse atencin si durante el
tratamiento aparecen molestias sugestivas.

USOS CLNICOS DE LAS FLUOROQUINOLONAS:

Infecciones urinarias, pielonefritis, una infeccin grave que en los casos no complicados responde
generalmente a un tratamiento oral, e incluso domiciliario con estos compuestos.
En nuestro medio se ha producido un grado de resistencia, aunque menor, en los grmenes uropatgenos de
la comunidad. No ocurre lo mismo en las infecciones intrahospitalarias (sonda vesical, instrumentacin), que
con ms frecuencia pueden ser refractarias.
En las infecciones urinarias bajas hay alternativas que permiten reservar este valioso grupo de
antimicrobianos. Posiblemente no sea conveniente usar quinolonas de primera generacin (cido nalidixico,
cido pipemdico) como profilaxis de infeccin urinaria recurrente, porque no es claro si con ello se puede
producir resistencia a las ms avanzadas.
Son muy eficaces en la prostatitis aguda y crnica (esta ltima tradicionalmente difcil de tratar por
dificultades de penetracin de muchos otros antibiticos), y en las uretritis y cervicitis gonoccicas.
La sensibilidad de los enteropatgenos y la alta concentracin de las fluoroquinolonas en el contenido
intestinal (especialmente de la ciprofloxacina) las hacen de eleccin en las infecciones entricas que necesitan
tratamiento antibitico.

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En la infecciones respiratorias altas y bajas, incluyendo sinusitis, neumonia y exacerbaciones infecciosas de la

bronquitis crnica levofloxacina y moxifloxacina parecen constituir una buena eleccin, por su amplia
cobertura sobre los patgenos respiratorios y por su concentracin en las secreciones respiratorias. Por la
aparicin de resistencia se recomienda usarlas slo en casos graves o en que no exista alternativa.
La moxifloxacina tiene mayor potencia que la levofloxacina, y por su efecto ms rpidamente bactericida
probablemente tenga un riesgo menor de aparicin de cepas mutantes resistentes.
No tienen gran indicacin en infecciones de tejidos blandos o en osteomielitis, a menos que se considere la
presencia de gram negativos (por ejemplo infeccin de escaras en pacientes hospitalizados, infecciones del
perine, o pi diabtico), y en estos casos asociados a otros antibiticos, ya que generalmente son producidas
por una flora mixta, y se ha planteado la recomendacin de usarlas slo en casos graves o en que no exista
alternativa

DOSIFICACIN DE FLUOROQUINOLONAS:
ATB
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacina

Dosis
500 a 750 mg VO c/12 hrs
200 a 400 mg EV c/12 hrs
500 a 750 mg al da oral en una dosis diaria.
Posibilidad de doblar la dosis a 1000 mg diarios (500 mg cada 12 hrs)
400 mg al da oral

SULFONAMIDAS Y TRIMETOPRIM
Acta sobre bacterias en crecimiento inhibiendo la sntesis de cido flico, por lo que producen un efecto
bacteriosttico.
El trimetoprim es un inhibidor competitivo de la dihidrofolato reductasa.
El cotrimoxazol es trimetoprim ms sulfametoxazol, bactericida.
Mecanismo de resistencia.
Produccin de dianas no reconocidas por los frmacos para eludir el bloqueo metablico.
Indicaciones.
En combinacin, pueden ser bactericidas contra bacterias gramnegativas anaerobias facultativas y estafilococos.
Poseen actividad discreta frente a algunos estreptococos y carecen de actividad frente a anaerobios. Las
sulfamidas aisladas rara vez se utilizan en el tratamiento de infecciones bacterianas, aunque figuran como
frmaco de eleccin en el tratamiento de la lepra (dapsona), nocardia, toxoplasmosis (sulfadiacina, en este caso
combinada con pirimetamina)
El trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol), de amplio espectro, est indicado en infecciones urinarias no
complicadas, causadas por enterococos, y en el tratamiento de otitis media; es el tratamiento de primera
eleccin en la infeccin por Pneumocystis carinii; puede utilizarse en infecciones de vas areas superiores en las
que se sospecha infeccin por H. influenzae,M. catarrhalis, infecciones gonoccicas y meningoccicas, chancro
blando; infecciones por Aeromonas, Xanthomonas, Pseudomonas cepacia, Acinetobacter, Shigella y Yersinia
enterocoltica. Tiene una actividad muy buena frente a S. aureus. No sirven para Pseudomonas aeruginosa,
enterococo, ni Bacteroides.

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Reacciones adversas.
Reacciones alrgicas: desde exantemas hasta sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica,
tambin reacciones de fotosensibilidad.
Hiperpotasemia: en dosis altas, el trimetoprim inhibe la secrecin renal de potasio.
Complicaciones hematolgicas: agranulocitosis (sobre todo en paciente VIH, 10-50%), anemia hemoltica
(principalmente si existe un dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa), anemia megaloblstica y
trombocitopenia.
Insuficiencia renal: precipitacin de cristales en el tbulo, principalmente con las sulfamidas de accin
prolongada (sulfadiacina).
Ictericia y kernicterus en neonatos, por desplazamiento de la bilirrubina en los sitios de unin de las
protenas.
Otros: fiebre, hepatotoxicidad, lupus eritematoso sistmico, depresin y alucinaciones.
Estn contraindicadas en recin nacidos y en el ltimo mes de embarazo.

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