Autorizacin para reportar cuentas financieras

pertenecientes a US Person
El/Los suscrito(s)

, /y

, con cdula de identidad personal

, con cdula de identidad personal

, actuando en nombre propio/representacin de

, por

este medio autorizo/autorizamos expresamente a MULTIBANK INC. y/o subsidiarias, afiliadas, cesionarios y sucesores, a

que, de conformidad con la Ley Pblica 111-147 del 18 de Marzo de 2010, del Congreso de los Estados Unidos de Amrica,
que aprob la Foreign Account Tax Compliance Act, conocida como Ley FATCA, puedan como Institucin Financiera
Extranjera, reportar toda la informacin que de mi/ la sociedad que represento se requiere/a suministrar al Departamento

del Tesoro y al Servicio Nacional de Impuesto o IRS por sus siglas en Ingls, de ese pas. En ese sentido, MULTIBANK INC.
cuenta con mi/nuestro consentimiento expreso tal y como lo exige la legislacin panamea en el Artculo 111 del Decreto

Ejecutivo 52 de 2008 que adopta el Texto nico del Decreto Ley 9 de 1998 modificado mediante Decreto Ley 2 de 2008,
para tales fines.

En virtud de lo anterior, declaro/declaramos bajo la gravedad de juramento que toda la informacin por mi/nosotros
suministrada(s) en este y en cualquier otro formulario o declaracin presentada a MULTIBANK INC. es completamente
veraz, por lo que asumo/asumimos toda la responsabilidad civil, penal, administrativa, tributaria y de cualquier otra ndole,
que se genere en o fuera de la Repblica de Panam, en caso de que se detecte fraude o falsedad en algunas de mis/

nuestras declaraciones. Esta declaracin la hago/hacemos con pleno conocimiento del contenido del artculo 385 del
Cdigo Penal panameo que tipifica el delito de falso testimonio.

Reconozco/Reconocemos mi/nuestra obligacin de mantener actualizada ante MULTIBANK INC. toda mi la informacin
de la sociedad que represento, especialmente la suministrada en relacin con la Ley FATCA, por lo que en caso de que

no cumpla/cumplamos con esta obligacin, acepto/aceptamos asumir toda la responsabilidad civil, penal, administrativa,

tributaria y de cualquier otra ndole, que se genere en o fuera de la Repblica de Panam, por esta razn; De igual forma
acepto(amos) que MULTIBANK INC. suspenda o cancele definitivamente las facilidades bancarias a mi otorgadas o a
la sociedad que represento, incluyendo el cierre de mis cuentas bancarias o de la sociedad que represento y el de sus
accionistas, socios, apoderados, dignatarios, directores y beneficiarios finales o reales.

EL CLIENTE

Firma

VERSIN 6 JUNIO 2014