Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Sari pustaka :
/Januari/2010
Subdivisi
: PICU
Oleh
: Yulia Ismail
Pendahuluan
Seorang anak dikatakan mengalami sakit kritis dan memerlukan perawatan di ruang
intensif apabila terdapat kondisi tertentu misalnya penderita terpasang pipa endotrakeal
atau keadaan emergensi yang memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik,
terpasang trakeostomi, disritmia yang mengancam nyawa, trauma kepala dengan tekanan
tinggi intrakranial, dll (Roberts, 1998). Hal ini dapat ditemukan pada keadaan sepsis,
trauma, perdarahan, luka bakar, atau pembedahan. Pada anak dengan sakit kritis terjadi
pelepasan sejumlah mediator inflamasi seta aktivasi leukosit yang menyebabkan
kerusakan integritas endotel vaskular, meningkatkan permeabilitas vaskular, dan akhirnya
menyebabkan ekstravasasi cairan ke interstisial (Aird, 2003).
Tujuan terapi cairan pada sakit kritis adalah mengembalikan volume intravaskular
baik makrosirkulasi atau mikrosirkulasi, meningkatkan pengiriman oksigen kepada
jaringan sehingga dapat memperbaiki hipoksia jaringan serta mencegah edema jaringan
(Boldt, 2003). Cairan yang sering digunakan sebagai terapi inisial adalah cairan kristaloid,
koloid, dan yang sedang dikembangkan adalah pemberian cairan dengan teknik small
volume rescucitation menggunakan cairan koloid hipertonik (Silva, 2005). Perbedaan yang
mendasar antara kristaloid dan cairan koloid adalah cairan koloid menghasilkan colloid
osmotic pressure (COP). Yang termasuk kedalam cairan kristaloid adalah Ringer Laktat
dan normal saline, sedangkan yang temasuk ke dalam koloid adalah starch, dekstran,
albumin (larutan 5% dalam normal saline) dan gelatin (ATS, 2004).
Terapi cairan yang optimal pada sakit kritis hingga saat ini masih menjadi
perdebatan. Beberapa penelitian memperlihatkan bahwa resusitasi dengan cairan
kristaloid berhubungan dengan mortalitas yang lebih rendah dan albumin meningkatkan
mortalitas sebesar 4-6 % pada pasien sakit berat (Shierhout 1998, Cochrane 1998). Hal
yang harus dipertimbangkan dalam memilih jenis cairan pada anak sakit kritis antara lain
sifat farmakologis, pengaruh terhadap hemostasis dan koagulasi, efek samping, risiko
infeksi dan biaya (Sparrow 2002). Pada sari kepustakaan ini akan dibahas mengenai
komposisi cairan tubuh, patofisiologi endotel pada sakit kritis, berbagai jenis cairan koloid
dan kristaloid serta penggunaan kristaloid atau koloid untuk anak dengan sakit kritis.
CES terutama mengandung larutan natrium klorida dan bikarbonat. Ion anorganik
lainnya, terdapat dalam jumlah yang kecil, seperti kalium, kalsium, magnesium sulfat dan
fosfat. Ion organik terbesar, berupa anion, adalah protein plasma. Natrium dan anionnya
merupakan partikel dominan yang mempertahankan air dalam CES, kadar Na dalam CES
140
mEq/L sedangkan
dalam
CIS
hanya
mEq/L.
Partikel
yang
dominan
mempertahankan air dalam CIS adalah kalium dan anionnya. Anion utama dalam CIS
adalah polivalen protein dan fosfat organik (Thieme 2003).Pada keadaan patologis
endotel kapiler dapat mengalami perubahan sifat hingga tidak lagi berfungsi sebagai
membran yang semipermeabel. Larutan glukosa yang masuk ke ruang intravaskular akan
mengalami metabolisme menjadi CO2 dan air. Larutan natrium yang masuk ke ruang
intravaskular akan memicu pelepasan aldosteron dan mempengaruhi osmoreseptor yang
berperan pada pelepasan ADH. Asidosis mempengaruhi hampir semua organ, secara
langsung akan memacu kerja ginjal dan merubah keseimbangan elektrolit intra dan
ekstrasel akibat peningkatan ion H+ (Thieme 2003).
Istilah kristaloid dan koloid digunakan untuk membedakan apakah suatu larutan dengan
partikel dapat melewati membran semi permeabel atau tidak. Kristaloid terdiri dari
kristaloid hipotonik, isotonik dan hipertonik. Sedangkan cairan koloid ada yang bersifat
alami (albumin) dan sintetis (dekstran, gelatin, dan hydroxyethylstarch atau HES) (Forbes
1997).
Kristaloid
Dalam praktek, hanya NaCI 0,9%, Ringer Laktat (RL) dan Ringer Asetat (RA) yang
digunakan sebagai cairan kristaloid. Kandungan Natrium dalam RL dan RA adalah 130
mEq/L, sedangkan NaCI 0,9% 154 mEq/L.13,14 RL merupakan larutan isotonik yang paling
mirip dengan CES (tabel 1).14
Tabel 1. Perbandingan elektrolit antara NaCl 0.9%, Ringer Laktat dan Ringer Asetat
NaCl 0.9%
Ringer
Laktat
Ringer
Asetat
0
285-308
0
20-25
1-4
0.5
Asidosis
metabolik
hiperkloremik
0
250-273
0
20-25
1-4
0.5
Hiperkalemia
0
250-273
0
20-25
1-4
0.5
Karakteristik
Berat molekul
Osmolalitas (mOsm/L)
Colloid Oncotic Pressure (COP)(mmHg)
Volume Ekspansi (%)
Durasi Volume Ekspansi (jam)
Waktu Paruh Plasma (jam)
Efek samping
Kristaloid hanya akan mengisi ruang ekstrasel, kira-kira seperempat dari jumlah
kristaloid yang diberikan akan tinggal dalam ruang intravaskular. Kristaloid biasanya
digunakan untuk mengisi volume intravaskular, mengoreksi defisit cairan dan elektrolit
atau prosedur diagnostik volume challenge. Untuk tujuan penggantian cairan, hanya
kristaloid yang bersifat isotonik dan hipertonik yang digunakan, sedangkan kristaloid yang
bersifat hipotonik seperti Dextose (D) 5% NS, D5% NS) tidak digunakan karena tidak
dapat bertahan di intravaskular Keunggulan kristaloid antara lain adalah harganya yang
murah, relatif aman dari efek samping. Pemberian yang berlebihan akan menyebabkan
edema perifer hingga edema paru. Hal yang patut diingat dalam penggunaan kristaloid
pada resusitasi adalah sifat kristaloid akan mengisi ruang interstisial lebih banyak dari
ruang intravaskular. Untuk mengisi volume intravaskular akibat kehilangan darah
sebanyak 1 liter pada orang dewasa dibutuhkan kristaloid sebanyak 5 lite. Hemodilusi
dengan cairan kristaloid meningkatkan koagubilitas darah sehingga pemberian kristaloid
dapat meningkatkan risiko trombosis akibat agregasi trombosit (Ruttmann 1998).
Kristaloid Hipertonik
Penggunaan cairan kristaloid hipertonik dalam penggantian cairan sering disebut smallvolume resuscitation. Penelitian Nakayama pada tahun 1984 untuk percobaan dengan
binatang yang mengalami syok karena perdarahan menyimpulkan terdapat perbaikan
curah jantung dan peningkatan tekanan darah setelah pemberian menggunakan lautan
NaCl
hipertonik
(3-7.5%).
Pemberian
cairan
kristaloid
hipertonik
menyebabkan
volume
.1
sel
.2
endotel
dan
lumen
pembuluh
darah
sehingga
Cairan koloid secara teori memiliki keuntungan sesuai dengan hukum Starling, yaitu
ekspansi volume makin besar sesuai dengan jumlah yang diinfuskan dan kemampuan
untuk mempertahankan COP. Koloid dapat dibedakan menjadi dua yaitu sintetik seperti
gelatin, dextran dan starches, atau nonsintetik (alamiah) yaitu darah dan produk darah
yang berasal dari plasma yaitu albumin. Masing-masing jenis koloid memiliki beberapa
risiko dalam penggunaannya. Koloid sintetik memiliki risiko terjadinya koagulopati, rekasi
anafilaktoid sementara albumin memiliki risiko infeksi karena dibuat dari kumpulan
plasma.Selain mengembalikan volume intravaskular, koloid yang ideal diharapkan mampu
memodulasi proses inflamasi seperti peningkatan permebilitas vaskular, pembentukan
edema jaringan, disfungsi kontrol vasomotor, peningkatan perputaran netrofil, perlekatan
dan aktivasi (ATS 2004).
Tabel 3. Karakteristik Fisiologis dan Efek Klinis Beberapa Cairan Koloid yang
Sering Digunakan
Albumin
4%, 5%
20%, 25%
69
290
20-30
69
310
70-100
Starches
Hetastarch
(3%, 6%,
10%)
450
300-310
23-50
12-24
12-24
16-24
Dextran-40
Dextran
Dextran-70
Gelatin
40
280-3254
20-60
70
300-350
20-60
30-35
300-350
25-42
8-36
1-2
< 8-24
< 4-6
16-24
50
4-6
~ 12
~ 2-9
++
+++
+++
++
Reaksi
alergi
Penularan
infeksi
Reaksi
alergi
Penularan
infeksi
Disfungsi
renal
Koagulopati
Pruritus
Reaksi
anafilaktoid
Reaksi
anafilaktoid
Rekasi alergi
Reaksi
anafilaktoid
Rekasi alergi
Tinggi Ca
Reaksi
anafilaktoid
dengan
berat
molekul
lebih
dari
80.000
akan
difagosit
oleh
sistim
retikuloendotelial dan mengalami degradasi menjadi karbon dioksida dan air. Enampuluh
hingga 70% dextran 40 dan 30-40% dextran 70 akan hilang dari sirkulasi dalam 12 jam.
Pemberian 500 mL dextran 40 akan meningkatkan cairan intravaskular sebesar 750 mL
dalam 1 jam dan menjadi 1050 mL pada jam ke 2. Dextran 40 dapat mempertahankan
volume intravaskular sekitar 3,5-4,5 jam, sedang dextran 70 sekitar 6-8 jam..
Tabel 4. Karakteristik Cairan Dekstran
10
11
yaitu berat molekul besar (450.000 dalton), berat molekul sedang (200.000 dalton) dan
berat molekul rendah (130.000 dalton).
hetastarch.
Tabel 5. Karakteristik Larutan HES
12
lama. Peningkatan tekanan koloid osmotik akibat pemberian hetastarch setara dengan
peningkatan akibat pemberian albumin. Penambahan volume plasma setelah pemberian
hetastarch 6% dengan berat molekul sedang setara dengan pemberian albumin 5%
dengan efektivitas dalam ruang intravaskular selama kurang lebih 3 jam (Tominaga 2005).
Hetastarch tidak menyebabkan pelepasan histamin. Reaksi anafilaktik dengan
hetastarch berat molekul lebih dari 16.000 kurang dari 0,085% (Forbes 2007). Efek
samping utama pemberian HES adalah pruritus yang berat dan tidak dapat diobati.
Diduga fenomena ini berkaitan dengan jumlah HES yang terdeposit di dalam jaringan.
Dalam sebuah penelitian didapatkan bahwa deposisi HES di jaringan tergantung pada
dosis dan waktu. Pada kelompok yang menerima HES 3,1 15 gr/kgBB selama beberapa
hari memperlihatkan endapan HES yang masif di dalam jaringan, sedangkan kelompok
yang mendapatkan HES dosis rendah (0,3 1,9 gr.kgBB) hanya memperlihatkan
endapan dalam derajat ringan hingga sedang (Sirtl 2006).
D. Gelatin
Gelatin berasal dari hidrolisis kolagen hewan yang mengandung 3 rantai peptida dengan
berat molekul antara 100.000-120.000. Dua jenis preparat yang beredar merupakan
modifikasi peptida tersebut dengan menggunakan gugus suksinil atau urea sebagai
jembatan (linked) dengan tujuan memperbesar berat molekul agar menimbulkan efek
onkotik. Gelatin tersedia dalam larutan 3-3,5%. Preparat gelatin dengan ikatan urea
mengandung kalsium hingga dapat terjadi bekuan bila digunakan bersama dengan
tranfusi darah (Forbes 2007).
13
hipoonkotik yang memiliki efek volume 70%, mengalami metabolisme cepat di ginjal.
Pemberian gelatin tidak menyebabkan continuous supply of osmotically acctive particles
sehingga sebaiknya digunakan untuk terapi pengganti cairan jangka pendek.
Ringkasan
Hingga saat ini pertanyaan mengenai cairan mana yang paling tepat untuk
penatalaksanaan pada anak sakit kritis masih belum memiliki jawaban
14