PLAN DE ATENCION Nach DE LA SALUD BUCAL EN NINOS Y ADOLESCENTES Eelam aselee lk ‘Odontologia Pedra: la sald bucal det nifioy et Adolescente en ef mundo actual / Noemt Bordon: Alfonso Escobar Rojas; Rama Casillo Mercado. - Ped. ~ Buenes Aires: Médica Panamericana, 2010. Este capitulo tiene como propésito desarroliar recomendaciones para la organizaciin de la atenciGn clinica de Ia salud bucal en nifos y adolescentes, aplicando un fuerte componente de promocién y prevencién. Para ello es necesario transitar una serie de objetivos basaalos en la evidencia cienttfica libre y también la ligeda al contexto del nifo y el andlisis de la situacién del nifto 0 adolescente, que se integra con: ‘su historia social, familiar y personal, ‘+ su historia de salud genoral y especifica, incluidas las experiencias odontolégicas 6 las ligadas a la zona de tra~ bai pdpnioldaica. © SARL Neth psrcotistco general, + su estado actual de salud bucal, recuperaddo por la anamnesis y confrontado con un examen clinico, radiograti- co y eventualmente de laboratorio, Esta fundamentacién conduce a la eategorizacién del paciente segtin el riesgo y permite el disefto de programas de atencién clinica, incluidos los protocolos ajustados al riesgo mencionado y la pertinencia con el contexto social Este disefio debe actuar como un mapa de la atencién cifnica € indica de qué manera se cree que funcionard. ka secuencia de las actividades y emo se alcanzarén los objetives y metas descados. De acuerdo con Is capacidad resolutiva del programa de alencién establecido se reconocen tres niveles de “altas”: © et alta hisica” ef “alta intermedia” y el “alta integral” INTRODUCCION ‘+ Ninguna tarea elinica sera mejor que la cooperacién aleanzada por los actores en el campo. Este capitulo tiene como propésito desarrollar reco- ® Cuando existe confianza en el profesional, los proble- mendaciones para la programacién de la atencién inte- gral de Ia salud bucal en niias y adolescentes, con énfa- sis en el componente de promocién y prevenci¢in, pero los objetivos clinicos no podran concretarse sin la adhe- sion del nino o adolescente y de su familia al tratamien- to odontolbgico planteado, El abordaje de la atenciGn del nifta y del adolescente debe considerar criterios psicosociales. criterios educati- vo-preventivos, eritetios clinicos y criterios de gestién, Respecto de los criterios psicosociales puede afirmar- se que: + El campo odontopediatrico esti definido por tres acto- res: el nifio, los padres y el equipo de salud mas de salud se resuelven mis répidamente (Glou- berman y col.. 2001), ‘+ Elnifio y la familia son co-terapeutas en el tratamien- to odontolégico: el primer objetivo es reconocer y actuar sobre 1a percepcion del nino y de su grupo ‘mesial respecio de la salud bucal. El conocimiento del significado emocional de la situa- cin edontolégica (cap. 3) es un requisito indispensable para encarar la atencidn clinica. Las actitudes de respeto, coherencia y verdad sobre las cuales se construye la rela- cid entre el equipo odontolégico y el nifio 6 adolescen- te y su familia vertebran la construccidn de una préctica odontoldgica de calidad.Respecto de los criterios educativo-preventivos se ha demostrado que toda interveneién preventiva es més efi- caz cuando se introduce el componente educativo (Hochstetter y cols,, 2007), Desde el punto se vista de la programacién puede afir- rmarse que: ‘+ Todo componente educativo debe estar cnmarcado en un disefio programatico. ‘© "Sino hay evaluaeién, no hay programa”. El componente preventivo del plan de aten ca tiene como objetivo “sacar al nifio de la condicién de vulherubilidad determinada por factores de riesgo evita- bles” (Bordoni y col., 1996), Respecto de los criterios clinicos debe tenerse en cuenta que © El plan de atencidn clfnica debe incluir los atributes de calidad: + Eficacia-efect Eficiencia Capacidad de optimizacién Legalidad Pertinencia social d Los criterios administrativos que deben tenetse pre- sentes son los siguientes: ‘* Aplicacién de enfoque de riesgo ‘= Frecuencia de control # Tipologia de! mantenimiento ‘* Responsabilidad de carters’ Control sistemitico # Protocolizacion especifica segtin factor de ries ‘* Evaluacién de calidad de Ia atenci6n clinica + Impacto Para la toma de decisiones de atencién de la salud bucal con esa conceptualizacién es necesasio cumplir una serie de objetivos: + Objetivo 1 Caracterizar la situacién de salud general del nino 0 adolescente en el contexto familiar y social de acuerdo con las evidencias. © Objetivo 2 Identificar los nifios en riesgo de desarrollar proble- ‘mas bucales prevalentes y establecer riesgo biologico ex pecifico. = Objetivo 3 Identificar las normas de bioseguridad para tener en cuenta antes, durante y después de la atencién clinica (cap. 40), © Objetivo 4 Disefiar programas de atencién clinica para nifios y adolescentes en salud general con riesgo biolégico especifico 0 sin él (cariogénico, gingivo-periodontoy tico 0 ambos), de acuerdo con un modelo légico e intro- duciendo protocolos que garanticen el componente pre- * Objetivo 5 Disefar protocolos alternativos para nifios y adoles- centes con riesgo biolgico especifico o sin él (cariogé- nico, periodontopatico © ambos). pero con riesgo médico incrementado u hospitalizados (cap. 34). * Objetivo 6 Organizar los “tableros de comanda” para la atencién clinica de nifios y adolescentes, de acuerdo con la capa- cidad resolutiva de los diversos espacios del equipamien- to social (hogar, escuelas) donde se instale el servicio para la atencién odontopediztrica (caps. 47 y 50). Los objetivos 1 y 2 permiten recuperar la informacién necesaria para conocer ¢ interpretar la salud del nifio en su contexto, Los objetivos 3 al 6 constituyen las gufas para Ia toma de decisiones clinicas o sanitarias de acuer- do con las condiciones de riesgo identificadas. La calidad de la atencion clinica de la salud bucal de nifios y adolescentes se desacrolla en el capitulo 48. ORGANIZACION DEL PLAN DE ATENCION CLINICA INTEGRAL’ Objetivo 1: caracterizar la situacién de salud general del nifio o adolescente en el contexto familiar y social de acuerdo con las evidencias Marco conceptual La evidencia no es un concepto univoco. La Orga- nizacién Mundial de la Salud la define como: “Ios hallaz- 20s provenientes de la investigacién y otros conocimien- tos que pueden servir como bases iifiles para la toma de decisiones en salud paiblica y en cuidados de salué” (Health Evidence Network. WHO, 2004) Los investigadores tienen un criterio restringido y confinan el término “evidencia” « Ia informacién genera- aa través de un conjunto prescrito de procesos y proce- dimientos reconocidos como cientificos. En este caso. la cevidencia es conocimiento explicito (codificado y propo- sitivo), sistémico (empiea metodos transparentes y explt- citos para su codificacién) y replicable (el mismo méto- do.con las mismas muestras determina los mismos resul~ tacos). Cuando la evidencia se define como ciencia, su inclusién como parte de los protocolos o gufas esti deter- minada a través de prucbas metodolégicas. Hay dos puntos de vista sobre el papel de la ciencia en el disefio de gufas 0 recomendaciones para la toma de decisiones clfnicas o sanitarias que se emplean en los servicios de salud, Una de ellas es la que revela verdades universales, identificadas claramente con la medicina 0 la odontologia basadas en la evidencia, Esta mirada pro- vee un modelo que puede ser alcanzado bajo condiciones idcales y permite fundamentar guias “libres de contex- "an pects didietcs, el desl del ean eta estctrado Siauendo fos bjativos del plan de atencn clinica tera enunciades en a Inteto, Las guias “sensibles o ligadas al contexto” estén ancladas fuertemente en las ciencias sociales y conside- ran preferencias de pacientes, actitudes, capacidad ge- rencial, predictibilidad, localizacién geogrifica, econo- ia y ética. Esta perspectiva considera que la evidencia tiene poca importancia para la toma de decisiones sino se adapta a las circunstaneias de su aplicacién EI papel de la evidencia “libre de contexto” en la ela- boracién de los planes de atencién clinica indican qué debe hacerse en general; en el caso de la evidencia sible o ligada al contexio” permiten iden puede hacerse” y “cémo” debe ser implementado, en cunstancia espectfica. n debe considerarse la “evidencia coloquial” que std referida a los recursos, la opinion de expertos y profe- sionales, la voluntad politica, los valores, habites y tradi- cones, el accionar de grupos de presicn y las contingencies particulares de cada situacién (Lomas y cols., 2005). Estas tres evidencias no son incompatibles y, analiza- das en las dimensiones que comespondan, deben tenerse cen cuenta para elaborar un plan de atencién elfnica o para Ja programacién de un sistema o un servicio de salud. La consideracién de cada una de estas tres evidencias en particular -evidencia coloquial, evidencia cientifica “libre de contexto” y evidencia ciemtifica “sensible 0 igada al contexto"~ y la toma de decisiones que se adop- ten surgen como eonsecuencia de un proceso de combi- nacién entre ellas; 6ste no es neutral ya que el marco con- ceptual desde el cual se construye puede influir en el peso relative que se asigna a cada una de las tres moda~ lidades y direceionar la decisién. Debe considerarse que el conocimiento es un producto de procesos sociales, hist6ricos, culturates y poltticos (Me Queen y col. 2001), EI proceso de integracion de los ‘componentes de las evidencias debe ser deliberativo y en él deben participar todos los actores para el logro dé los cconsensos necesarios tendientes a la inslalzcién de las “buenas précticas” requeridas para aleanzar y mantener la salud. Metodologia para la recoleccién de datos: Ia historia clinica La historia elfnica es uno de los documentos necesa- rios para la recuperacién de datos referidos al nifio y el adolescente en su mundo mesial. Los campos incluidos en el instrumento que se disefie darin cuenta del marco conceptual desde donde se abordarg el tratamiento del nifio o del adolescente. La historia clinica incluye los siguientes campos: 1. Datos de filiaci6n, 2. Amtecedentes familiares y psicosociales: ‘© constitucién familiar, ‘© constitucién del medio social inmediato (escuela, club, barrio, ete.), # actividades habituales de la familia y de! nifio. 3. Historia de salud familiar: # antecedentes familiares, # estado actual de salud de la familia, 4, Historia de salud personal: ‘© primer ao de vida, antecedentes de enfermedades infecciosas, tumo- rales, degenerativas, de naturaleza genética 0 ad- quirida (hematol6gicas, digestivas, dseas, etc.) y las medicaciones relacionadas con ellas ‘© intervenciones quirirgicas, ‘* accidentes (con aclaracién de frecuenci ‘oportunidad y compromiso fisico).. 5. Historia odontolégica familiar y personal, incluidas las experiencias positivas y negativas. 6. Motivo de la consulta, 7. Examen clfnico: + externo de cabeza y cuello, intrabucal de mucosa, © intrabucal gingivoperiodontal, ‘© intrabucal dentario (con secado y sin él), # de Ia oclusi6n, estitico y dindmico. 8, Examen radiografico. Exémenes complementarios. tipo, Los campos | al 6 se recuperan durante la entrevista partir de las respuestas de los padres o responsables adul- tos a las preguntas orientadoras del profesional, Durante Ja consulta es conveniente incorporar datos objetivos y subjetivos, Estos datos estin condicionados por la pervep- ccién que los actores tienen de cada situacién, constituyen evidencia cologuial y contribuyen a la construccién de Ja evidencia cientifica ligada al contexto. Si bien la poblacién infantil muestra con significetiva frecuencia problemas vinculados con la biopelicula, la secuencia del diagnéstico deberd iniciarse con la clinica general informada y firmada por el padre 0 perso- na responsable, en la que Se consignardn todos los datos, ‘que permitan: o adolescente, su contexto familiar y social, © identificar su estado de salud general, * conocer su estilo de vida, expresado en opciones voluntarias que los actores eligen cuando tienen la ertad para hacerlo, © recuperar el registro de dieta de un dfa y, si fuera necesario, emplear tn recordatorio semanal. ‘© recuperar la memoria de la atencién profesional reci- bida hasta el momento asi como sus caracteristicas y ‘= conocer e! motivo de la consulta. Los campos 7 al 9 reflejan los datos relevantes de acuerdo con la evidencia cientifica, los que son recuper- dos mediante técnicas validadas y permitirdn elaborar el diagndstico. La integraciéa de todos los campos permiti- rd conocer Ia situacién de salud del nino 0 adolescente adecuadamente contextualizada. Metodologia para el examen clinico de cabeza y cuello A fin de poder identificar las situaciones de riesgo se procederé al examen elfrico de cabeza y cuello, paraTtehasen: abordar después el de la cavidad bucal. En el examen de cabeza y cuello deben considerarse: © Anilisis de estructuras de la cara de frente y perfil. Exploraci6n de los tejidos blandos con boca cerrada. © Exploracisn funcional (respiracién, deglucién y fona- cién) Anilisis de ls mucosa bucal, lengua, paladar y carri- Hos. Examen de la biopelicula de placa dental. Estado gingival, Examen dentario previa limpieza, Examen de la oclusién, Si se requiere, puede procederse a indicar estudios complementarios (radiogrificos, de laboratorio u otros). Estos datos podrin ser confrontados e interpretados cempleando téenicas diagndsticas adecuadas, lo que per mitiré otorgarles rigurosidad. La competencia para el Giagndstico debe dar cuenta de: ‘© claridad en los eriterios para discriminar los diferen- tes estadios del proceso salud-enfermedad-atencién; ¢ adecuada calibracién intraexaminador e interexami- nadores del equipo de los equipos de salud partici- ances; ‘+ ajustarse a las evidencias disponibles, Objetivo 2: identificar los nifios en riesgo de desarrollar problemas: bucales prevalentes y establecer riesgo bioldgico especifico. Marco conceptual Consideraciones generales reteridas al diagnéstico y al concepto de riesgo El diagnéstico se_ha definido como la conclusién diferenciada que define el estado del proceso salud- enfermedad-aiencién y Jas etapas de la historia natural de Ia enfermedad ~incluida la prepatogénica— en un indivi- duo 0 en una comunidad. Cuando en el proceso sistemé- tico necesario para arribar al diagnéstico se utilizan estrategias que permiten reconocer los determinantes de a salud o de la enfermedad y se incluye la relacién eco- logia-individuo, el diagndstico es etiolbgico. Debido al planteo que subyace en la aplicacién de las medidas preventivas, interceptivas y rehabilitadoras de las enfermedades vinculadas con la biopelicula de placa dental, cabe introducir algunos criterios para la toma de decisiones elfnicas que conjugan, por un lado, las estrate- gias diagnésticas y, por otro, las bases epidemiolégicas que aplicaré el expento cuando deba decidir por qué y en quic- nes tecomienda aplicar una determinada intervencién. Pitts y col. (1997), en el estudio del perfil epidemiolo- gico de Ta década 1985-1995, destacaron la importancia de aplicar criterios de calidad en el proceso de capacita- Sn y calibracién de los investigadores asf como en el 0 y tratamiento estadfstico de las muestras, Pitts y col, (2004a) aclaran las diferencias entre: * diagnéstico de caries que implica un producto de interpretaci6n profesional de todos los datos disponi- bles: ‘ identifieaci6n de Ia lesi6n, que implica métodos obje- tivos de identificaeién para comprobar si la enferme- dad esté o no presente, y © valoracion de la lesién, que ayuda a caracterizar 0 ‘monitorizar la lesi6n, una vez que ha sido identificada. Bordoni (1981, 1983) y Bordoni y col. (1996) hablan de diagndstico y de deteminacién de riesgo como dos etapas diferenciadas, ambas productos de interpretacién profesional, incluyendo en la primera los eriterios objeti- Vos y las estrategias para la recuperacién de datos y, en a segunda, la determinaci6n de riesgo de acuerdo con la interpretacion de los datos relevados, En Ia literatura det campo de la salud han aparecido estudios para evaluar la precision de métodas de diagnés- tico y de procedimientos terapéuticos que fundamentan latoma de decisiones clinicas o sanitarias. Las recomenda- ciones para In préctica clinica han sido definidas como “enunciados desarrollados sisteméticamente para asistir a a toma de decisiones de profesionales y pacientes accrea de los cuidados de salud apropiados para cada circunstan- cia clinica especitica” (Field y col., 1995). Se disenian para ayudar a los profesionales a similar evaluar e implemen tar la acumulacién de evidencia y de opiniones acerca de la mejor prictica clinica, @ partir de la toma de decisiones apropiadas y de Ia aplicacién de cuidados efectivos para los, pacientes, La aplicacién de criterios resulta de gran utilidad frente a dos situaciones: + donde hay evidencia de cambio en la decisiGn tera péutica para adopiar, basado en una fuerte investiga Gin que afecte los resultados de una prictica dada; ‘© donde existen problemas de incertidumbre en la toma de decisiones ya sea de las denominadas del tipo 1, es decir, cuando existen profesionales sin certeza y con alto grado de variacién en su comportamiento: 0 de las identificadas como del tipo 2, cuando existe segu- ridad en el diagnéstico y tratamiento pero divergencia entre las diferentes certezas planteadas, hecho que conlleva un alto grado de variacién en el comporta- ‘miento profesional. EL conocimiento y el manejo de los determinantes y jonantes de los fenémenos de salud introducen en a epidemiologis analitica. Si se sospecha que un factor en particular causa un evento dado, debe buscarse ssocia- cién entre ese factor y el evento en cuestidn. EL término riesgo, cn sentido cpidemiolégico, es la probabilidad de que uno de los miembros de una pobla- Cin o un grupo de personas de una poblacién definida desarrolle una enfermedad, dao o evento desfavorable en un periodo de tiempo determinado. Se basa sobre la observacién de que no todas las personas, las familias yJas comunidades tienen Ia misma probabilided de enfer- mar y morir, sino que para algunas esta probabilidad es mayor que para otras. En epidemiologia se usa frecuen- temente para expresar la probabilidad de que una conse- cuencia tenga lugar después de una determinada exposi in. Hay pocas condiciones que constituyan cause sufi- ciente en enfermedades infecciosas y erdnicas. Una cau-sa suficiente es la que produce una consecuencia particular después de una tinica exposicién. El enfoque de riesgo es el méodo de trabajo que se utiliza en el cuidado de la salud de las personas, las fami lias y las comunidades sobre la base del concepto de ries- g0. El grado de vulncrabilidad mide, antes de que ocurra, la probabilidad de un resultado no deseado, de acuerdo con la experiencia del pasado. La probabilidad de que un suceso ocurra variard entre cero (no se producird) y uno (que se produzca cn todas as personas). La medicién del grado de vulnerabilidad es la base de la programacién y de la atencién, ya que permite separar en la poblacién a aquellos individuos. familias 0 comunidades que ticnen mayor probabilidad de suftir determinados dafios para su salud. Esto sig ca que también tienen mayornecesidad de atencién (Bor doni y cols., 1999). El término factor de riesgo no ex univoco. Existe un conjunto de términes tales como indicadores de riesgo, factor de riesgo modificable, marcador de riesgo, deter minantes, factor de riesgo demogrifico, que se usan indistintamente. La definicisn dade por cl Diccionario de Epidemiotogta (Last, 2001) dice que “es un aspecto dk la conducta perso- nal, del estilo de vida, una exposicién ambiental 9 una caracteristica hereditaria, la cual sobre las bases de la ev dencia epidemiolégica se asocia con una condicién vincu- Jada con la salud y considerada importante para la pre tras definiciones de interés son (Burt, 2001): Marcador de riesgo: cs un atributo 0 exposicién que se asocia con la probabilidad de enfermedad, pero no rnecesariamente como factor causal. Determinante: es un atributo 0 exposicién que au- menta la probabilidad de ocurrencia Ge enfermedad u otra condicién especttica. Factor de riesgo modificable: es un determinante que puede ser modificado por una imeervencidn y reducir la probabilidad de enfermedad, Beck (1998) define como factor de riesgo a un “factor biol6gico, ambiental, conductual confirmado por secuen- cia temporal, usualmente en estudios longitudinales, el cual si estd presente aumenta directamente la ocurrenc de enfermedad y, si estd ausente, reduce la probabilidad”. Un factor de riesgo forma parte de 1a cadena causal 0 expone al hospedero a la cadena causal. Ocurrida ta enfermedad, la remocién del factor de riesgo no determi- na su curacién. Esta definicién destaca a) la secuenciali- dad o exposicidn previa a la ocurrencia de la enfermedad y b) el reconocimiento de que el factor de riesgo esta involucrado en ta enfermedad pero no necesariamente con su progreso 0 resolucién, Desde el punto de vista epidemiol6gico, las medidas de asociacién permiten determinar la magnitud de Ia relacién existente entre la exposicién al factor y Ia enfermedad. Las medidas de asociacién pueden ser relativas (riesgo relative y Odds ratio) 0 absolutas (ries- 20 atribuible). Las primeras miden cudnto més probable que el grupo expuesto presente la enfermedad en rela- cién con los miembros no expuestos y reflejan la fuerza de Ia asoeiacién entre exposicién y evento. Las medidas, absolutas revelan cuanto es el exceso de riesgo existente cen el grupo expuesto. La capacidad 0 poder de prediceién de la aparicién futura de un dafio se relaciona en forma directa con la fuerza de la asociacin entre el factor y el dato observa- dos en el pasado. Estos factores deben referirse a grupos, poblacionales especificos y a daios determinades. La ad predictiva de un determinante o de un condi- cionante aumenta cuando sc lo combina con otros y esta combinacién representa un sistema de notacién o insteu- mento de prediccién del riesgo 0 vulncrabilidad. Por cjemplo, Li y col. (2002) analizaron la eapacidad predic~ tivade las caries dentales en denticién primaria sobre las caries en dientes permanentes. El riesgo de suirir un dio resulta de dividir el m de personas que experimentan el datio sobre et ro de personas en riesgo de experimentarlo en un perio- do determinado de tiempo. Pucden reconocerse asi ri 20 en personas expuestas al factor y riesgo de los no expuestos. La siguiente férmula expresa el concepto ge- ncral de riesgo, es decir cudntas personas experimenta- ron el dao de las que podrfan haberlo hecho: IN? de personas que experimentaron el daiio Riesg IN’ de personas en riesgo de experimentar el dano Para definir el concepto de riesgo en personas expues- tas ¥ no expuestas, puede emplearse una tabla de contin- gencia (cuadro 6-1). Los conceptos de riesgo en personas expuestas ¥ no expuestas, el riesgo relativo,* Odds,‘ Odds ratio’ riesgo. airibuible® asf como su interpretacién se desarrolian detalladamente en el capitulo 12. Cuando se estudia un factor de proteccién resulta importante calcular la fraceién prevenible (FP) en las personas expuestas. Por ejemplo, si se analiza un factor de proteceién como la aplicacién de fluoruros, la tasa de incidencia de caries dental de la poblaciéa expuesta es ‘menor que la de aquetla no expuesta, por lo que el rie ivo (RR) sera menor a |, y, cuanto més se acer- Rieigoen expussis = NAGB Rieigoen to expustos= CCSD Rleygoreluive = A(AMBYCACHD) xapxe E10, abies, RA = Wath) cles) Risso aiuile: BA