Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
sau
Tip contract
Remedis
SMART
Remedis Plus
accident rutier
accident n timpul muncii
accident casnic
sport-hobby
agresiuni
alt accident
T +40 21 9464
T +40 21 402 85 80
F + 40 21 402 85 81
www.nn.ro
asigurari@nn.ro
pensii@nn.ro
nregistrat ca operator de date cu caracter personal cu numrul 160; Registrul Comerului: J40/475/1997; Cod Unic de nregistrare: 9100488;
Autorizat de ASF Sectorul Asigurri-Reasigurri, cod RA-012/10.04.2003; Capital social subscris i vrsat la 07.10.2014: 109.991.626 lei
3 Seciunea B se va completa seciunea B indiferent de tipul evenimentului asigurat (accident sau mbolnvire)
Data apariiei primelor acuze/simptome
Descrierea evoluiei afeciunii pn n momentul internrii
Dac spaiul de mai jos este insuficient, v rugm ataai o foaie A4 semnat pentru conformitate sau spaiul
destinat meniunilor speciale de la finalul acestui formular.
Simptome aprute
Evoluia acestora
Pagina 2 din 4
4 Seciunea C
V rugm ataai documentele menionate mai jos i completai detaliile bancare, indiferent de tipul evenimentului.
V rugm ataai urmtoarele documente n vederea evalurii evenimentului asigurat.
Documentele ataate de ctre dumneavoastr vor fi analizate n cadrul Departamentului Evenimente Asigurate al
NN Asigurri de Via. Aceste documente ne vor ajuta s determinm cuantumul indemnizaiei n funcie de
Condiiile Contractuale ale asigurrilor suplimentare/contractului dumneavoastr. Documentele originale trimise
v vor fi returnate dup evaluarea evenimentului asigurat.
5 Detalii bancare
Pentru virarea eventualei indemnizaii de asigurare, v rugm s completai detaliile bancare ale persoanei
asigurate aferente contractului de baz, confirmate prin aplicarea semnturii acesteia.
Titular cont
(persoana asigurat)
Banca
Sucursala
Cont IBAN
Cont Curent
Semntura
Titularului contului*
Cont de Card
Semntura
Persoanei asigurate
Semntura
persoanei co-asigurate
(dac aceasta a suferit evenimentul asigurat)
Data ntocmirii
formularului
*n cazul plii n cont de ter v rugm ataai o copie CI a terei persoane i precizai motivul pentru care se
dorete plata n cont de ter.
Pagina 3 din 4
n cazul n care avei ceva de adugat referitor la evenimentul asigurat pe care l anunai, v rugm s completai
n spaiul de mai jos sau s ataai o foaie A4 semnat pentru conformitate.
NU.
NN Asigurri de Via S.A. este nregistrat n registrul de eviden a prelucrrilor de date cu caracter personal cu
numrul 160.
Pentru orice informaii suplimentare despre anunul i evaluarea evenimentelor asigurate, v rugm s ne
contactai pe adresa de email evenimenteasigurate@nn.ro.
Pagina 4 din 4