REGISTRO Y CONTROL ACADMICO

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Versin:
Fecha:
Pgina:

125-F13
2
15/10/2010
1 de 1

ESQUEMA DE VACUNACIN

Nombre _____________________________________

HEPATITIS B

Documento __________________________________

dosis

Programa ____________________________________

1a

fecha aplicacin

lote No.

firma

2a
BCG

ANTIPOLIO

3a

DPT

refuerzo 5 aos
de la 3a

VARICELA
dosis

fecha aplicacin

lote No.

FIEBRE AMARILLA
firma

1a

dosis

fecha aplicacin

lote No.

firma

1a
refuerzo a los 10
aos

INFLUENZA
dosis

fecha aplicacin

lote No.

TRIPLE VIRAL

firma

1a

dosis

refuerzo anual

1a

fecha aplicacin

lote No.

firma

ACTA DE EXCLUSIN DE RESPONSABILIDAD POR FALTA DE INMUNIZACIN

Yo
______________________________________________,
identificado
con
documento
de
identidad
No.
__________________________ aspirante admitido en la Universidad Tecnolgica de Pereira al programa
________________________________, y para dar cumplimiento al Acuerdo 64 del 12 de diciembre de 2007, manifiesto que,
1. No tengo vigente el esquema de inmunizacin o vacunacin exigido por la universidad.
2. No dispongo de los medios para sufragar tales costos.
3. Asumo la responsabilidad personal por no estar debidamente vacunado y,
4. Excluyo libre y voluntariamente a la Universidad Tecnolgica de Pereira de cualquier responsabilidad o deber por mi falta
de inmunizacin.
Para constancia de lo anterior, firmo la presente acta de exclusin de responsabilidad de la Universidad Tecnolgica de
Pereira, a los _______ das del mes de __________ de _________.

_____________________________________________
Aspirante (con documento de identidad)
En mi calidad de acudiente del menor arriba mencionado, declaro que la presente acta es seal de aceptacin de las exigencias
y exclusiones requeridas por la Universidad Tecnolgica de Pereira.
_____________________________________________
Acudiente (con documento de identidad)