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Centro de Estudios Avanzados

Carretera Panamericana, km 11, Altos de Pipe
Telf. (0212) 5041765
Apdo. 20632, Fax: 5041130- Cód. Postal, 1020-A
www.cea.ivic.gob.ve

SOLICITUD DE INGRESO PARA
ESTUDIANTES, TÉCNICOS Y PROFESIONALES EN ENTRENAMIENTO
A. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES:

No. CEDULA DE IDENTIDAD/PASAPORTE:

DIRECCIÓN:

TELÉFONO:
CELULAR:
FOTO

LUGAR DE NACIMIENTO:

SEXO
F

FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL
M

NIVEL

S

C

V

D

EDAD:

NACIONALIDAD ACTUAL:

INGRESO FAMILIAR
GENERAL:

INSTITUCION

CORREO ELECTRÓNICO:

ESPECIALIDAD

FECHA

GRADUADO
SI

MEDIA

RIF:

NO

AÑOS/SEM.
CURSADOS

DESDE:
HASTA:

SUPERIOR

DESDE:
HASTA:

POSTGRADO

DESDE:
HASTA:

OTROS
ESTUDIOS

DESDE:
HASTA:

IDIOMAS (INDIQUE B=BIEN, R=REGULAR, P=POCO):
CATEGORIA A LA CUAL POSTULA: ESTUDIANTE

INGLES

FRANCES

TECNICO

PERIODO DISPONIBLE:
CENTRO O DEPARTAMENTO:
DESDE:__________ HASTA:__________
TUTOR:
¿ESTA BECADO POR ALGUNA INSTITUCION?:
SI
NO

OTRO (ESPECIFIQUE):

PROFESIONAL
LABORATORIO:

¿SOLICITA RESIDENCIA EN EL IVIC?
ESPECIFIQUE:

SI

NO

I. ACTUALIZADO  PARA PROFESIONALES Y TÉCNICOS: COPIA DEL TÍTULO Y ENCUESTA .: ANEXAR A ESTA PLANILLA LOS SIGUIENTES RECAUDOS:  2 FOTOS TAMAÑO CARNET  NOTAS Y CONSTANCIA DE ESTUDIO X:  CURRICULUM VITAE (CON SOPORTES) RA:  COPIA DE C. PARA USO DEL TUTOR APELLIDOS Y NOMBRES: LABORATORIO: No.LUGAR FECHA FIRMA B. Y DE RIF.E. SOLO PARA USO DEL CEA TRAMITADO EN LA UNIDAD DE ADMISION POR: FECHAS: FIRMA: APROBACION COORDINACION: FECHAS: FIRMA: FECHAS: FIRMA: OBSERVACIONES: APROBACION DEL DECANATO PARA PROFESIONALES: OBSERVACIONES: DATOS DE ADMISION: I. CEDULA DE IDENTIDAD: CENTRO O DEPARTAMENTO: EXTENSIÓN: PERIODO DE ENTRENAMIENTO: DESDE: HASTA: OBSERVACIONES: FIRMA DEL TUTOR: FECHA: CONFORME DEL JEFE DE LABORATORIO: NOMBRE JEFE DEL CENTRO: CONFORME: FECHA: C.