Oncologa quirrgica

Karkinos (Hipcrates) - cncer

Cncer

cnceres

Tumor maligno
Neoplasia (nuevo crecimiento)
Neoformacin
Cncer

Primario
Depsitos
Metstasis

Tumores malignos (EEUU)

Cifras para pensar

1,5 millones casos nuevos / 2010

> 0,5 millones muertes / 2010
189,5 billones $ 2003
Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (cncer!)
2 causa de muerte en todas las edades (1 de 4)
2003 >180.000 muertes por cncer-tabaco

Tumores malignos en el mundo

Cifras para pensar
1 de 8 muertes
En 2020 70% muertes por cncer sern en pases en
desarrollo
Con estadios avanzados en 80-90%
Con supervivencia 50% menor que en el primer
mundo

Cncer
Previsiones CDC
Programas de screening y deteccin precoz
Reduciran muertes por cncer
60% cuello uterino
30% colorrectal
16% mama

Cncer

Cncer

Siegel R. CA Cancer J Clin 2011;61:212.

Mortalidad por tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia y mortalidad de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Mortalidad de causa tumoral

Mejora actual

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Edad y cncer

Ms incidencia en 65 aos
Edad media al diagnstico: 71-77 aos (EEUU)
Envejecimiento poblacin incidencia de cncer
Tratamiento ms difcil (ancianos) y subptimo
Comorbilidad
Menor reserva funcional
Precisa mayor individualizacin

Obesidad y cncer
Aumento de prevalencia de:
1. Sobrepeso (BMI 25-30)
2. Obesidad (BMI 30)
Relacin obesidad-cncer
Alteracin niveles hormonales
15-20% muertes por cncer EEUU debidas a
obesidad

Genes y cncer
Oncogenes (activados)

Ras
Ret: MEN2
c-myc
bcl-2 (actividad anti-apoptosis)

Genes supresores de tumor (inactivados)

BRCA 1, BRCA2
MEN1
APC
P53 (regula apoptosis)

Cncer y genes
Mutaciones
En lnea germinal o constitucionales:
Heredadas de progenitor
Presentes en todas las clulas
Cncer hereditario
Somticas:
Adquiridas y no transmisibles
Por exposicin a carcingenos
La mayora en cncer

Cncer colo-rectal
Teora de Vogelstein

Acumulacin de 5-10 mutaciones

Heredadas o adquiridas
En genes supresores o en oncogenes
A lo largo de 10-20 aos
FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma plipo colon)
HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)

Concepto de tumor
Proliferacin anormal, excesiva, de clulas alteradas
No sujetas a mecanismos de control
Proliferacin
Diferenciacin
Invasin-infiltracin de rganos vecinos
Metstasis

Caractersticas adquiridas
por los tejidos tumorales
malignos

Hanahan D, Weinberg RA: Hallmarks of cancer. Cell 100:57; 2000.

Caractersticas adquiridas por los tejidos

tumorales malignos
1. Autosuficiencia en seales de crecimiento
2. Insensibilidad a seales de anticrecimiento
3. Evasin de apoptosis
4. Potencial de replicacin ilimitado
5. Angiogenesis mantenida
6. Invasin tisular y metstasis

Circuitos integrados en la clula (Hallmarks of Cancer, Cell 2000)

Ciclo-oxigenasa (COX2)

Prostaglandinas

Crecimiento
Adhesin
Diferenciacin
Apoptosis

Desarrollo y progresin
del tumor

Celular

AINES (Sulindac)
Desaparicin de plipos

Hiperplasia
aumento n clulas normales
reversible
Metaplasia
transformacin a otro tipo celular diferenciado
aumenta riesgo de cncer
Displasia
caractersticas nucleares de malignidad
pre-maligna
puede ser marcador de neoplasia coexistente
Carcinoma intraepitelial
cncer en todo el espesor del epitelio
Carcinoma in situ
clulas displsicas en epitelio o en capa histolgica sin linfticos
Cncer
origen epitelial
Sarcoma
origen tejido conectivo

Tracto gastro-intestinal
Mucosa
epitelio
membrana basal
lmina propia o corion linfticos
muscular de la mucosa
Submucosa linfticos
Muscular
Serosa
Acceso a linfticos o no: invasor o in situ

Cncer de esfago
Estadificacin TNM

Tumores
Vas de diseminacin
Extensin directa
Linftica (permeacin y embolia)
Hemtica: hgado, pulmn
Directa
Desde GL
Serosa (peritoneal)
Ductal (conductos naturales)

Invasin tumoral vascular

Venosa

Linftica

Carcinomatosis peritoneal

Biologa tumoral

Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)

Tiempo de duplicacin tumoral
Periodo de latencia (subclnico)
Cncer de patlogo (tiroides, prstata)

30 divisiones
1 cm
1000 millones clulas

Cncer

Etiologa de los tumores

Hereditaria (genes APC, BRCA,...)

Virus y agentes biolgicos
Agentes fsicos
Agentes qumicos
Factores hormonales
Hbitos de vida: dieta, tabaco

Sndromes de cncer familiar

Retinoblastoma
Poliposis familiar adenomatosa colon
Cncer colon hereditario no polipsico (sndrome de
Lynch)
Cncer de mama (BCRA 1 y 2)
MEN

Cncer de mama
Factores genticos

Familiar (20-30% de casos: historia familiar)

Hereditario / Causa gentica

5-10% del cncer de mama

25% de enfermas < 30 aos

Mutaciones en genes: 1:1000

BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)
Peor pronstico (datos histolgicos adversos)
BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)
Patrn autosmico dominante (materno o paterno)
Penetrancia 56% (riesgo de cncer 50-70%)
Responsables del 50-75% de cncer hereditario
Riesgo de muerte por cncer 10%

Cncer colo-rectal
Formas
Espordico
No H familiar
60-80 aos
Lesin aislada

Familiar
Riesgo 3-4 veces si
familiar:
Cncer < 50 aos
1er grado

Hereditario

H familiar
Aparicin a edad joven
Otros tumores
FAP
CCHNP (Sndrome de
Lynch)

Clasificacin del CCR

Espordico 65-85%
Familiar 10-30%
Hereditario no polipsico 5%
Poliposis adenomatosa familiar 1%
Otros sndromes 0.1%

Etiologa de los tumores

Agentes qumicos

Nitrosaminas
Aflatoxina (hepatocarcinoma)
Asbesto (mesotelioma)
Hidrocarburos aromticos
Anilina
Arsnico, cadmio, nquel, radn
Benzeno (leucemia)
Humo tabaco (cncer pulmn, oral)
Holln, alquitranes (piel, escroto)
Cloruro vinilo (angiosarcoma heptico, pulmn)

Etiologa de los tumores

Agentes biolgicos
AGENTE

TUMOR

Virus hepatitis B y C

Hepatocarcinoma

HPV (virus papiloma humano)

Epidermoide ano-genital

Virus Epstein-Barr

Linfoma de Burkitt

Helicobacter pylori

MALT gstrico, cncer gstrico

Virus HIV

Sarcoma de Kaposi

Parsitos (Schistosomiasis)

Vejiga

Etiologa de los tumores

Agentes biolgicos

Etiologa de los tumores

Agentes fsicos

Radiaciones ionizantes y ultravioleta

Cncer de piel
Thorotrast (Torio radiactivo): cncer de hgado
Bomba de Hiroshima: leucemia
Radioterapia timo: cncer papilar tiroides
Melanoma: quemaduras solares en infancia

Etiologa de los tumores

Agentes farmacolgicos
AGENTE

TUMOR

Azatioprina

Linfoma no Hodgkin, piel

Ciclofosfamida

Leucemia, cncer vejiga

Clorambucil

Leucemia

Tamoxifeno

Cncer endometrio,

Estrgenos

Cncer de mama, endometrio

Diagnstico de los tumores

Historia clnica
Antecedentes personales y familiares
Exploracin fsica

Diagnstico precoz

Pronstico

Diagnstico de los tumores

Hallazgo casual
Tumor visible o palpable
Obstruccin vscera hueca
Hemorragia orificio natural
Dolor
Metstasis
Produccin hormonal
Astenia, anorexia, adelgazamiento

Diagnstico de los tumores

Tumor visible

Signos de alarma de tumor

Cambios en miccin, defecacin

Ulcera que no cicatriza
Hemorragia por cualquier va
Bulto en mama o piel
Disfagia
Cambios en verrugas y lunares (tamao, color,
hemorragia)

Disfona, tos persistente

Anorexia, astenia y adelgazamiento

Tumores
Diagnstico de imagen

Radiografa simple
Mamografa screening
Radiografa con contraste
Ecografa (eco-endoscopia)
TAC
RM
Gammagrafa sea
PET

Mamografa

Crneo-caudal

Lateral

2 proyecciones: lateral, craneo-caudal

Compresin
Dosis radiacin reducida
Mujeres aosas, mama grasa y grande

Mamografa
Cncer de mama

Esfagograma
Cncer de esfago

Enema opaco
Cncer de colon

Tumor pncretico NE no funcionante

Tumor pncretico NE no funcionante

TAC
Metstasis hepticas

TAC
GIST gstrico

Tumor GIST gstrico

Cncer de recto
Valoracin profundidad invasin parietal

MRI alta resolucin

T: profundidad
Mejor valoracin
invasin perirrectal
Relacin con fascia
propia y
Margen circunferencial

N: GL
Metstasis

Cncer de recto
MRI

Tumores
Diagnstico de imagen

PET

Tumores
Diagnstico invasivo

Endoscopia
ERCP
PTC
PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)
Citologa
Puncin aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)
Histologa
Angiografa
Laparoscopia

Cncer de colon
Diagnstico

Colonoscopia

Cncer de colon
Diagnstico
Colonoscopia
gold standard
Permite tomar biopsia
Ver todo el colon
Tumores sincrnicos
Ver y extirpar plipos

Cncer de colon
Diagnstico

COLONOSCOPIA VIRTUAL

Cncer de pncreas
Diagnstico de imagen

MRI
Igual que el TAC

PET
Tumores y metstasis pequeos

ERCP
Ictericia obstructiva
Estenosis
Tumor periampular (biopsia)

Cncer de recto
Valoracin profundidad invasin parietal

Eco-endoscopia
T: profundidad
T1/T2?
N: GL tumorales,
inflamatorios?

Puncin aspirativa con aguja fina

(PAAF, FNA)

Aguja 30 G

Desinfeccin piel
Sin anestesia
Despus de mamografa
Varias punciones en la lesin
Extensin en porta
Tincin (Diff-Quick)

Quiste / masa slida

Diagnstico
Planificacin del tratamiento
Clulas, no tejido
Biopsia necesaria

Diagnstico en patologa mamaria

Biopsia core (histologa)

Rpida, barata
Relativamente indolora

Biopsia estereotxica: AABI o MIBB (mamotomo)

(histologa)

core

PAAF

Cncer de pulmn

Cncer de pulmn
PAAF

Tumores
Marcadores tumorales

Tipos:
1. Protenas
2. Mutaciones genticas
3. Cambios epigenticos

Tumores
Marcadores tumorales

Utilidad:

Diagnstico
Carga tumoral
Pronstico
Eleccin teraputica
Prediccin eficacia teraputica (seguimiento)

Tumores
Marcadores tumorales

Protenas

CEA
AFP
CA 19-9
PSA
CA 125

Tumores
Marcadores tumorales
Mutaciones genticas:
Oncogenes: RET (MEN), K-ras
Genes supresores de tumor: APC, p53
Genes mismatch repair

Aplicaciones:
HER-2/neu en cncer de mama (tratuzumab)
KRAS nativo en cncer de colon metastsico (prediccin
respuesta a anti-EGRF cetuximab)

Tumores
Marcadores tumorales
MARCADOR

TUMOR

AFP

Hgado

Ca 15.3

Mama

Ca 19.9

Estmago, colon, pncreas

Ca 125

Colon, mama, ovario

CEA

Colorrectal

PSA

Prstata

Tiroglobulina

Diferenciado de tiroides

Calcitonina

Medular de tiroides

Tumores
Estadificacin
Pronstico
Tratamiento
Comparar resultados (estratificacin)
TNM (UICC, AJCC)
T: tamao, profundidad parietal de invasin
N: ganglios linfticos
M: metstasis a distancia

Especficos
Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...

Estadificacion cncer de mama

Cncer de esfago
Pronstico
ESTADIO

SUPERVIVENCIA 5 AOS

18-94%

II

14-84%

III

4-54%

IV

0-27%

Tratamiento de los tumores

Ciruga
Quimioterapia
Radioterapia
Hormonoterapia
Terapia molecular
Inmunoterapia
Terapia gnica

Neoadyuvante
Intraoperatoria
Adyuvante
En sandwich

Monoterapia
Politerapia
Multidisciplinar

Tratamiento del cncer

Papel del cirujano

Ciruga: modalidad ms eficaz

Funcin

Screening
Diagnstico: biopsia
Control enfermedad primaria
Paliacin

Tratamiento quirrgico

Tratamiento quirrgico

Tumores
Tratamiento quirrgico

Biopsia incisional o excisional

Laparoscopia de estadificacin
Extirpacin completa
Reseccin local
Reseccin radical con linfadenectoma

Extirpacin profilctica (poliposis)

Tratamiento paliativo

Reseccin hemosttica
Reduccin de masa tumoral
Derivacin
Ligadura de arteria heptica
Quimioterapia intra-arterial
Criociruga, alcoholizacin, radiofrecuencia
Citorreduccin , quimioterapia intraperitoneal hipertrmica
Trasplante heptico (metstasis neuroendocrino)

Cncer de recto
Tratamiento quirrgico

Amputacin abdomino-perineal
(Miles)

Ciruga laparoscpica colorrectal

Ciruga laparoscpica
Cncer de recto

Nervio hipogstrico derecho

Sigmoidectoma laparoscpica

Mesorrecto

Cncer de recto
Evaluacin del mesorrecto

Ciruga del cncer

Mastectoma radical modificada

Mama y ganglios linfticos axilares

Anatoma de la axila
Ganglios linfticos

G. Centinela
Tumor

Localizacin intraoperatoria
del Ganglio Centinela Axilar
Colorante

Radiotrazador

Expl. Digital

Ganglio teido
de azul
o en el que
desemboque
un conducto
linftico azul

Ganglio con
mayor
contaje de
radioactividad
(> de basal x
10)

Ganglio
sospechoso de
metstasis.

Localizacin intraoperatoria
del Ganglio Centinela Axilar
Colorante

Radiotrazador

Expl. Digital

Ganglio teido
de azul
o en el que
desemboque
un conducto
linftico azul

Ganglio con
mayor
contaje de
radioactividad
(> de basal x
10)

Ganglio
sospechoso de
metstasis.

PACIENTE Y
ACELERADOR
ENSAMBLADOS

Tratamiento quirrgico de los tumores

Tipo de reseccin

R0
Reseccin completa

R1
Reseccin incompleta microscpica

R2
Reseccin incompleta macroscpica

Tratamiento de los tumores

Operabilidad
Resecabilidad
Recidiva
Recurrencia
Intervalo libre de enfermedad
Supervivencia global (3, 5, 10 aos)
Calidad de vida (Karnofsky, Host,...)

Tumores

Comit de tumores
Protocolos teraputicos y de seguimiento
Registro de tumores
Bancos de tumores

Tumores
Programas de screening
ORGANO

TECNICA

Mama

Autoexamen, mamografa

Cuello uterino

Citologa

Colorrectal

Sangre oculta, colonoscopia

Prstata

PSA

Estmago

Gastroscopia

Terapia molecular del cncer

CNCER

BIOMARCADOR

TRATAMIENTO

Mama

Receptor estrgeno

Tamoxifen

Mama

HER2/neu

Trastuzumab

Leucemia MC

Bcr-abl

Imatinib

Linfoma

CD20

Rituximab

GIST

C-kit

Imatinib

Pulmn

EGFR

Geftinib

Cncer de recto
Terapia con monoclonales

Cncer de recto
Terapia con monoclonales

Cncer de recto
Terapia con monoclonales

Inmunoterapia del cncer

BCG: inmunoestimulacin inespecfica (ca. vejiga)
IL-2: ca. renal, melanoma
Factor estimulante de colonias de macrfagos y
granulocitos

Terapia gnica del cncer

Transferencia y expresin de genes en la clula
A travs de un vector (virus, liposomas, nanopartculas)
Para actuar en una determinada funcin
Quimiosensibilidad
Restablecer el control del ciclo celular
p53 no mutado
Bloquear oncogn k-ras

Quimio-prevencin de tumores
Tamoxifen:
cncer de mama

AINES en plipos de colon:

cncer de colon (bloqueo de COX2)