Solicitud de autorizacin sin exclusividad a AGADU para

la inclusin de la obra musical cuyo ttulo, autor/es,

compositor/es y/o editores se detallan a continuacin.
1. DATOS DEL PRODUCTOR
Razn Social o persona
fsica
Domicilio
R.U.T o C.I
Telfon
o

E- mail

2. EMPRESA QUE ABONA EL DERECHO DE AUTOR

Razn Social
Domicilio
R.U.T
Telfono
E- mail
3. TIPO DE SOLICITUD
Obra
original
Versin
Modificaci
n de letra
4. DATOS DEL AUDIOVISUAL
Presupues
to
Nombre del
Director
Ttulo
5. DATOS DE LA OBRA MUSICAL
Ttulo
Compositor/
es
6. USO DE LA OBRA
Duracin de
la obra en
el
audiovisual
Descripci
n de
escena

Duracin

Fecha de
estreno
Autor/es
Intrprete

Tipo de
utilizacin

Leit
Motiv

Msica
de
Fondo

7. MEDIO DE COMUNICACION
Cine
Televisi
n

Otros:
especificar

8. SI LA OBRA ES EXTRAIDA DE UN FONOGRAMA, especificar

Ttulo del
disco
Intrprete/s
N del disco
9. Se deber anexar a la solicitud el argumento del audiovisual.
10. La empresa toma conocimiento que la presente solicitud
excluye la explotacin de los derechos que pudieren corresponder
por la utilizacin de la obra musical a los artistas interpretes o
ejecutantes, productores de fonogramas y a los productores de
grabaciones audiovisuales.
Nombre del
solicitante
Cargo
E-mail