Administracin Federal de Servicios Educativos en el Distrito Federal

Direccin General de Operacin de Servicios Educativos

Coordinacin Sectorial de Educacin Secundaria
Direccin Operativa en Azcapotzalco, Cuauhtmoc y Miguel Hidalgo

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TUTOR

ESCUELA SECUNDARIA No. 1

CSAR A. RUZ JORNADA AMPLIADA
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
CICLO ESCOLAR 2015-2016

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TUTORR

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ALUMNON
O

FECHA DE INSCRIPCIN: ______________

1.- PRIMER GRADO ( ) GRUPO (

) 2.- SEGUNDO GRADO ( ) GRUPO ( ) 3.- TERCER GRADO (

) GRUPO:( )

DATOS PERSONALES:
NOMBRE DEL ALUMNO(A): _________________________________________________________________________
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRE(S)
CURP:___________________________ FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________
AO
MES
DIA
DOMICILIO_______________________________________________________________________________________
CALLE
No. INT.
No. EXT
________________________________________________________________________________________________
COLONIA
DELEGACIN
C.P.
NOMBRE DEL PADRE:________________________________________
CLULAR___________________________ TEL. PART:

TELEFONO PART.___________________

________________ HORARIO:_______________________

ESTUDIOS TERMINADOS DEL PADRE:__________________________ OCUPACIN:_________________________

RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN _________________________TEL:___________ FIRMA:__________________
NOMBRE DE LA MADRE:____________________________________ TELEFONO PART._______________________
CLULAR_______________________TEL DE TRABAJO______________________ HORARIO:___________________
ESTUDIOS TERMINADOS DE LA MADRE:___________________________ OCUPACIN_______________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN:__________________________ TEL:_______________ FIRMA:_____________
NOMBRE DEL TUTOR:_____________________________________ TELEFONO PART.________________________
CLULAR:_______________________ TEL. TRABAJO________________________HORARIO:__________________
ESTUDIOS TERMINADOS DEL TUTOR:__________________________________OCUPACIN:__________________
RESPONSABLE DE LA INSCRIPCIN________________________ TEL:_______________ FIRMA:_______________

SERVICIO MDICO
PRCTICA ALGN DEPORTE, ACTIVIDAD CULTURAL O EXTRA ESCOLAR SI(
CUENTA CON:

IMSS_______

ISSTE_____

PEMEX______

) NO (

SSA ______

) CUL.______________
PARTICULAR________

ALERGICO A ALGN MEDICAMENTO:____ CUL_________ TIPO DE SANGRE:_____PESO:____ ESTATURA:_____

DISCAPACIDAD VISUAL:____________________ DISCAPACIDAD MOTRIZ________________ CEGUERA:________
DISCAPACIDAD AUDITIVA:_________ DISCAPACIDAD INTELECTUAL:______________ SORDERA:______________
FAMILIA:
VIVE CON: PADRE Y MADRE (

) SOLO MADRE(

) SOLO PADRE(

CUNTOS INTEGRAN LA FAMILIA (NMERO) _________________

) OTROS (

) ESPECIFIQUE:__________

No. DE HERMANOS ________________

QUIN TRABAJA: PADRE Y MADRE ( ) SOLO MADRE( ) SOLO PADRE( ) ALUMNO TRABAJA: SI(

) NO(

HORARIO DE TRABAJO DEL ALUMNO: ______________________________________

Escuela Secundaria Diurna No.1 CSAR A. RUIZ CCT. 09DES0001G Domicilio: Regina No.111,
Delegacin: Cuauhtmoc C.P. 06090 Correo e09des1g@hotmail.com, e09des0001g@sepdf.gob.mx

Col. Centro,
TEL.55-22-71-47