BOALA LYME

DIAGNOSTIC

Boli determinate de intepaturi

de capusa
1. Tick- borne relapsis fever (TBRF)
2. Lyme borreliosis (LB)
peste 20 specii de Borrelia (descrise cu

peste 10 ani in urma),

*TAXONOMIE:
Borrelia provine din ordinul Spirochaethales
cuprinde familiile Spirochaethaceae si
Leptospiraceae,
in cadrul familiei Spirochaethaceae doua
genuri:
Borreliae si Treponema,
determina imbolnaviri la om

Transmisie
Borrelia spp

Arthropod vectors Geographic distribution

1. B. burgdorferi

2. B. garinii
3. B. afzelii
4. B. spielmanii

cases)
5. B. valaisiana
case)
6. B. lusitaniae
cases)

I. ricinus

Disease

Europa

LB

I. ricinus
I. ricinus
I. ricinus

Europa, Asia
Europa, Asia
Europa

LB
LB
LB (few

I. ricinus

Europa, Asia

LB (one

I. ricinus

Europe, North of Africa

LB (few

Vectori competenti a
transmite bacteriile la om
SUA: Ixodes persulcatus complex,

incluzand I. scapularis si I. pacificus,

Europa de Vest: Ixodex ricinus,
Europa de Est si Asia: Ixodex

persulcatus.

Distributia speciilor de Borrelia burgdorferi

sensu lato in prelevate patologiece, in

Europa
Specia

% LCR

% biopsie cutanata % Lichid

sinovial
B. burgdorferii
sensu stricto
12%
1%
33%
B. afzelii
17%
88%
29%
B. garinii
71%
10%
38%
! toate cele 3 specii determina artrita Lyme in Europa.
Alte specii de Borrelia (cazuri sporadice) izolate din prelevate
patologice umane, in Europa:
1. B. valaisiana,
2. B. spielmanii,
3. B. lusitaniae.

Boli asociate intepaturii de capusa:

Boala Lyme,
Anaplasmoza,
Babesioza,
Febra Q (Coxiella burnetii),
Encefalita prin intepatura de capusa (inf virala,

pseudo- gripala, la 2-28 zile de la intepatura;

meningita, encefalita, radiculita, mielita; poate fi
fatala; comuna in centrul si E. Europei),
Rickettsioza: 6-10 zile dupa intepatura; febra,
cefalee, dureri musculare, rash la locul intepaturii
sau maculopapular generalizat; limfadenopatie
locala,
Tularaemia (F. tularensis),
Febra hemoragica Crimea- Congo (CCHF): boala
virala, endemica in multe tari din Estul Europei.

Managementul Bolii Lyme: Ce

investigatii trebuie facute si cand?
1. Pacientii cu suspiciune de BL trebuie sa se prezinte la medicul
specialist in boli infectioase,
2. Investigatiile de laborator: nu sunt necesare daca pacientul
prezinta erytema migrans si istoric cert pentru intepatura de
capusa sau posibila expunere la intepaturi de capusa (suficient
pentru diagnosticul clinic de BL),
3. Se recomanda investigatii de laborator:
Rush sugestiv de erytema migrans, la persoane care nu
relateaza istoric de intepatura de capusa sau posibila expunere
la intepatura de capusa,
Persoane cu pareza faciala unilaterala, pentru excluderea B.
Lyme, in contextul unui istoric de intepatura de capusa sau
posibila expunere la aceasta,
Pentru pacientii cu alte tipuri de simptome neurologice sau cu
simptome reumatologice ori cardiace: testarea se face de obicei
cu avizul specialistului, deoarece unii dintre acesti pacienti
necesita spitalizare de urgenta si ingrijire in alta specialitate.

Diagnostic de laborator BL,

non- microbiologic:
1. Sange periferic:
BL nu prezinta elemente specifice in sangele
periferic,
Majoritatea pacientilor prezinta valori normale sau
usor crescute ale valorilor VSH; valori normale sau
usor crescute ale WBS,
Ocazional, cresterea valorilor crioglobulinelor in
fazele active ale bolii,
B. burgdorferi nu poate fi detectat prin microscopie
in sangele periferic.
.

2. LCR:
Neuroborrelioza precoce:
moderata pleiocitoza, invariabil limfocitara;
uneori, proteinorahie crscuta,
Pleiocitoza limfocitara poate fi absenta la putinii pacienti cu

neuropatie periferica,
Productia intratecala de IgM si IgG, precum si benzi
oligoclonale de IgG/ WB, sustin diagnosticul,
Proteinorahia este crescuta, glicorahia normala sau scazuta,
Neuroborrelioza cronica:
Productie intratecala de IgG, cu benzi oligoclonale (WB+),

aspecte caracteristice in encefalita Lyme progresiva, care

permit dg diferential cu scleroza multipla,
Nr crescut de WBC, cu afectare pronuntata a barierei
hematoencefalice,
Pacientii cu neuropatii periferice cronice, asociate sau nu cu
acrodermatita cr atrofica, au LCR normal.

Diagnostic de laborator,
metode microbiologice
1. Culturi bacteriene: ramane metoda gold
standard,
Culturile negative nu exclud infectia activa,
Rata de pozitivitate in culturile din leziunile cutanate: pana la
80%,
In biopsii din acrodermatita cronica atrofica: 60%,
LCR: 17%,
Prelevate pentru cultivare: sange, lichid sinovial, tesut cardiac.
- Medii artificiale: BSK II, Kelly-Preac-Mursic,
-30- 33 grd Celsius, microaerofilie, 4z- cateva saptamani,
- culturi cu crestere lenta, consumatoare de timp, sensibilitate
redusa, in special pentru fluide biologice (exceptie lichid
sinovial),
- metoda rezervata Lab Nat de Referinta, CDC etc,

2. Metode serologice: ELISA:

Cea mai comuna metoda de screening pentru BL,
Minima specificitate recomandata testelor screening ELISA:
90%
Antigene recombinate (generatiile 2-3) sau peptide sintetice
(puritate si specificitate inalte),
Valoarea cut off pentru o astfel de specificitate trebuie
stabilita dupa min 100 seruri provenite de la pacienti sanatosi,
Evaluarea completa a metodei cantitative, include validarea
valorii cut-off recomandate in populatia unde tehnica este
utilizata,
Performanta tehnicii trebuie investigata prin testarea
prelevatelor provenite de la pacienti cu boli cunoscute a
produce cross-reactii cu BL: sifilis, Inf EBV, CMV, artrita
reumatoida,
Sensibilitatea metodei trebuie stabilita prin testarea
prelevatelor provenite de la pacienti confirmati cu BL in diferite
stadii de boala.
Obligatoriu confirmare prin immunoblot,

ELISA (recomLine Borrelia IgM,

IgG/ MIKROGEN GmbH, Germany):
- cea mai usoara si sigura metoda pentru detectia infectiei cu

Borrelia,
- proteinele utilizate sunt proteine imunodominante de Borrelia,
cu specificitate inalta, obtinute prin inginerie genetica,
recomLine Borrelia detecteaza Ac anti - celor mai
frecvent implicate si imunopatogenice genospecii: Borrelia
burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B.
spielmanii, B. bavariensis, intr-un singur test:
* VlsE: proteina comuna pentru diverse genospecii,
* OspC: proteina comuna tuturor genospeciilor (B. s.s., B.
afzelii, B. garinii, B. spielmanii),
* p18: proteina comuna tuturor genospeciilor (B. s.s., B. afzelii,
B. bavariensis, B. garinii, B. spielmaniii),

ELISA:
Avantaje:
sensibilitate si specificitate inalte,
lipsa cross-reactivitatii intre preoteine,
antigene imunodominante pentru: B. s.s.,

B. afzelii, B. bavariensis, B. garinii, B.

spielmanii,
marcaj CE: conform Std Directivei 98/79/EC
referitor la diagnosticul in vitro,
Conform MiQ Lyme Borreliosis si DIN 5896944,

Ag recombinante Borrelia:
Ag
-

Specie
B. afzelii,
diferite genospecii de

p100
VlsE
Borrelia,
p58
B. garinii,
p41
B. burgorferii
s.s.
p39
B. afzelii,
OspA
B. afzelii,
OspC
B. burgdorferii ss, B. afzelii, B.
garinii, B.spielmanii,
p18
B. burgdorferii ss, B. afzelii, B. garinii,
B.spielmanii, B. bavariensis

Evaluarea testului ELISA:

Specificitate:

Evaluarea testului ELISA

Sensibilitate:

3. Immunoblot/ Western blot

specificitate de minim 95%,
Caracterizarea si identificarea antigenelor bacteriene/

benzi immunoblot, se face cu Ac monoclonali,

Standardizarea si interpretarea Immunoblot in
Europa au fost subiectul catorva studii (EUCALB,
Robertson et al., 2000, J. Clin. Microbiol. 38, 20972102)
Panelul de reguli europene reprezinta un cadru de
interpretare immunoblot ce poate fi adaptat conform
caracteristicilor epidemiologice si incidentei diverselor
genotipuri bacteriene, in anumite regiuni geografice
(adaptari, interpretari locale).

test de confirmare in EUROPA,

- utilizat cand testele de screening (ELISA) sunt pozitive,
slab pozitive, echivoce,
* IgM immunoblot (+), daca >= 2 benzi
corespunzatoare urmatoarelor proteine, sunt
reactive: p23 (OspC) si p39 (BmpA), p41 (FlaB)
* IgG immunoblot (+), daca >= 5 benzi
corespunzatoare urmatoarelor proteine specifice
sunt reactive: p18, p23 (OspC), p28, p30, p39
(BmpA), p41, (FlaB), p45, p58, p66, p93.
- Daca Immunoblot-ul este utilizat pentru confirmarea bolii,
in primele 4 saptamani de boala (precoce, stadiile I sau
II), ambele IgM si IgG immunoblot trebuie sa fie (+),
- In primele 4 saptamani, IgG sunt cele mai robuste,
specifice, reactive (exista pacienti care nu dezvolta
aceste IgG, pe fond de imunodepresie variata).

Test confirmare: Immunoblot/

Westernblot
Spre deosebire de testele screening, testul de

confirmare permite prin separarea electroforetica

a Ag, o detectie a Ac asociati cu diferite
etape ale infectiei.
Ag OspC si p41 sunt asociate cu raspunsul
imun de tip IgM,
Ag p100, p39 si p41 sunt asociate cu
raspunsul imun tip IgG.
Producerea de Ac fata de VlsE este detectata tot
ca raspuns de tip IgG.

Detectia de Ac intratecali
Evidentierea disfunctiei barierei

hematoencefalice: detectia de Ac
intratecali:
Index LCR/ser: masurarea Ac specifici in
sange si in LCR, prin ELISA cantitativa:
CSF/serum index (AI):

ELISA units in the CSF x total IgG in the

serum,
ELISA units in the serum x total IgG in
the CSF
* AI = 2.0 crestere semnificativa

Diagnostic serologic, Limite:

Teste serologice negative sau

borderline apar la pacienti, dupa

foarte scurta durata a simptomelor, se
recomanda repetarea lor,
Testele pozitive si borderline se
confirma westernblot,
BL cronica seronegativa: exprimare
inalt speculativa si necesita
investigatii ulterioare amanuntite,

Specificitate- limite:
Nivele cutt-off prea scazute,
Ac cunoscuti a produce cross- reactivitate (sifilis,

inf virale, boli autoimune),

IgM fals pozitiv, dat de factorul reumatoid,
* Probleme cauzate de alte afectiuni:
Prezenta Ac intratecali, determinata de alterarea
barierei hematoencefalice (cu difuzarea din sange),
nu de productia lor intratecala,
Inf virale EBV, CMV, Mycoplasma etc, determina
stimulare oligoclonala, cu cresterea nivelului de Ac,
fata de un numar mare de Ag,
Reactii fals pozitive, predominant IgM, determinate
de boli autoimune, ori boli cu origine necunoscuta,
cum ar fi MS, SLE (obligatoriu infirmate prin WB)

Sensibilitatea metodelor de
detectie a Ac in evolutia LB:
Stadiu

Sensibilitate (%)

Comentarii

20-50%

Predominant IgM

II

70-90%

IgM si IgG

III

obicei, doar IgG

aproape 100%

de

3. PCR:
inalta specificitate de specie,
detecteaza nr mic de copii Borrelia (In tehnicile PCR

sensibilitatea testului este de aprox 10- 20 bacterii/ proba)

detecteaza DNA nu doar din bacterii viabile, neputand decela
intre o infectie activa si una inactiva,
este considerata o metoda de diagnostic valoroasa, atat in
diagnostic cat si in managementul clinic si terapeutic, deoarece,
cultivarea poate ramane fara rezultate, iar serologia nu distinge o
infectie cronica activa de o infectie cronica inactiva,
- PCR este pozitiv > 50% in lichidele sinoviale,
- EM, ACA(biopsie tesut cutanat): DNA Borrelia 50-70%,
- LCR/ neuroborrelioza acuta: PCR (+) 10-30%,
- PCR in urina nu se recomanda in diagnosticul de rutina,
- tehnica PCR permite detectia coinfectiilor (2-3 specii Borrelia) in
LCR, neuroborelioza europeana,
- 60-70% din neuroborelioze sunt determinate de B. garinii,

3. PCR:
Autorii Europeni raporteaza sensibilitate a

testelor NAAT intre 50-70%

- In general, pacientii cu artrita Lyme sunt
seropozitivi, deci nu se recomanda PCR, ca
tehnica de diagnostic de prima intentie,
pentru lichidul de punctie articulara,
- Un diagnostic PCR pozitiv dupa tratament
antibiotic are semnificatie discutabila,
deoarece se poate interpreta ca
treponemele prezente nu sunt viabile,

 Tipuri de specimene clinice utilizate

pentru diagnosticul LB:

Manifestari clinice

Specimene clinice pentru:

Detectie directa a patogenului Detectie

Ac specifici
(culturi, PCR)
Stadiul I: precoce/ forma localizata:
- zile/ saptamani de la intepatura de capusa
Ser
* Eritem multiplu/EM
Stadiul II: precoce/ forma diseminata:

- saptamani/ luni dupa intepatura,

*EM
,
*cardita Lyme,
Ser
*neuroborrelioza
pereche/ LCR
Stadiul III: tardiv/forma persistenta:
- luni/ ani dupa intepatura de capusa
*artrita Lyme,
*ACA,
*neuroborrelioza cronica
pereche/ LCR

Biopsie cutanata

Bopsie cutanata
Biopsie endomiocard
LCR

Ser

Seruri

Lichid sinovial, biopsie articulara

Ser
Biopsie cutanata
Ser
LCR
Seruri

Sensibilitatea metodelor de laborator

utilizate pentru detectia agentilor patogeni
(PCR si culturi) in Boala Lyme:
Prelevat patologic

Sensibilitate

1. Piele, tesut cutanat (EM, acrodermatita)...50-70% (culturi sau

PCR)
2. LCR (neuroborrelioza, stadiul II)..............10- 30% (culturi sau
PCR)*
3. Lichid sinovial**(Boala Lyme)...................50-70% PCR
(culturile sunt negative, in
general)
4. Sange (EM)..................................................15-40% (culturi sau
PCR)

*Sensibilitate pana la 50% la pacientii cu durata bolii mai mica de

2 saptamani, in comparatie cu doar 13% la pacientii cu durata

bolii mai mare de 2 saptamani.
**Sensibilitate inalta pentru detectia directa a patogenilor din
specimene de biopsie articulara.

Lymphocyte Transformation
Test (LTT)
Proliferarea limfocitelor in sange, dupa

stimulare cu Ag specific,
Metoda nestandardizata,
Comparativ cu serologia: sensibilitate si
specificitate reduse, rezultate fals pozitive,
Nu trebuie inclus in diagnostic de rutina al
BL,
Util in monitorizarea tratamentului si
evolutiei bolii.

Bibliografie
The German Society for Hygiene and Microbiology (DGHM)-

Quality Standards for Diagnosis of Lyme Borreliosis, formulated

by a Committee of experts/ MiQ 12 Lyme Borreliosis,
MIKROGEN Diagnostik recomBlot Borrelia IgG, IgM,
recomLine Borrelia IgG, IgM,
www.LymeDiseaseAction.org.uk
Richard Dillon, Susan O`Connell, and Stephen Wright,Lyme
disease in the U.K.: clinical and laboratory features and
response to treatment.2010. Clinical medicine,10, no. 5,
october, 454-457.
Bettina Wilske, Diagnosis of Lyme Borreliosis in Europe,
vector Borne and Zoonotic Diseases, vol. 3, No.4, 2003,
University of Munich, National Reference Center for Borreliae,
Germany.
Martin E. Schriefer, Borrelia, cap.56, pg. 924- 940, Manual of
Clinical Microbiology, 10th Edition, 2011.