Captulo 1

Fisiopatologa de la pelcula lagrimal

Ashok Garg (India)

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

INTRODUCCIN
La parte expuesta del globo ocular, formada por la crnea y la conjuntiva bulbar, est
cubierta por una delgada pelcula lquida conocida como pelcula lagrimal preocular. La pelcula lagrimal es la superficie del ojo que permanece en contacto ms directo con
el medio. Es de crucial importancia para proteger al ojo de influencias externas y para mantener la salud de la crnea y la conjuntiva subyacentes. La estabilidad ptica y la funcin normal del ojo dependen de un aporte adecuado del lquido que cubre su superficie.
La pelcula lagrimal es una pelcula hmeda muy especializada y bien organizada, que
cubre las conjuntivas bulbar y palpebral y la crnea. Est formada por y se mantiene gracias
a un sistema elaborado: el aparato lagrimal, que tiene componentes secretores, excretores y
de distribucin. El componente secretor comprende la glndula lagrimal, el tejido glandular
lagrimal accesorio, las glndulas sebceas de los prpados, las clulas caliciformes y otros elementos secretores de mucina de la conjuntiva (fig. 1.1). La eliminacin de las secreciones
lagrimales se basa en el movimiento de las lgrimas a travs del ojo, favorecido por el parpadeo y un sistema de drenaje que consta de las aberturas u orificios, los canalculos y el saco
lagrimales y el conducto lacrimonasal (fig. 1.2).
Glndula lagrimal

Clulas caliciformes

Glndulas de
Krause y
Wolfring
Glndula de Meibomio
Glndulas de Zeis
Pelcula lagrimal

FIGURA 1.1 Corte transversal del ojo que muestra la pelcula lagrimal (azul) en su distribucin natural,
junto con las glndulas productoras de lgrimas (cortesa de Allergan India Limited).

Por definicin, una pelcula es una capa delgada que puede permanecer en sentido vertical sin flujo gravitacional apreciable, y la pelcula lagrimal satisface muy bien este criterio.
La buena agudeza visual y la integridad del epitelio exigen la presencia de una pelcula
lagrimal continua sobre la superficie ocular expuesta, que adems favorece el parpadeo. La
pelcula lagrimal cumple:
Una funcin ptica porque mantiene una superficie corneal pticamente uniforme.
Una funcin mecnica con el lavado de restos celulares, sustancias extraas, de la crnea
y el saco conjuntival, y lubricacin de la superficie.

FISIOPATOLOGA

Glndula
lagrimal

DE LA PELCULA LAGRIMAL

Glndulas lagrimales
accesorias
Saco lagrimal

Saco lagrimal

Aberturas

FIGURA 1.2 Sistema de drenaje lagrimal (cortesa de Allergan India Limited).

Una funcin nutricia para la crnea.

Una funcin antibacteriana.
La composicin de la pelcula lagrimal debe mantenerse dentro de lmites cuantitativos y
cualitativos bastante estrechos para preservar la integridad y el funcionamiento correcto del
sistema visual. Las anormalidades de la pelcula lagrimal que afectan sus componentes o su
volumen provocan disfuncin grave de los prpados y la conjuntiva, con prdida simultnea
de la transparencia corneal. El parpadeo y los movimientos oculares extienden de manera
uniforme una delgada pelcula lagrimal sobre la crnea. La pelcula lagrimal puede dividirse
de manera arbitraria en cuatro partes principales:
La pelcula lagrimal marginal a lo largo de las porciones hmedas del prpado, que se
localiza por detrs de la banda lipdica secretada por las glndulas tarsales.
La porcin que cubre la conjuntiva palpebral.
La porcin que cubre la conjuntiva bulbar.
La pelcula lagrimal precorneal que cubre la crnea.
Se considera que las porciones marginal, palpebral y conjuntival conforman la pelcula
lagrimal preocular.
El trmino lgrimas se refiere al lquido presente como pelcula precorneal y localizado en
el saco conjuntival. El volumen de lquido lagrimal es de alrededor de 5 a 10 L, con velocidad de secrecin normal de alrededor de 1-2 L/minuto. La glndula lagrimal produce alrededor del 95% de esta secrecin y las clulas caliciformes y las glndulas lagrimales accesorias de la conjuntiva producen cantidades menores. La masa total de estas ltimas es de aproximadamente un dcimo de la masa de la glndula lagrimal principal.

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

Capa superficial lipdica

Capa de mucina
Glucocliz
Microvellosidades

Epitelio corneal

FIGURA 1.3 Capas de la pelcula lagrimal (cortesa de Allergan India Limited).

El componente secretor del aparato lagrimal aporta la lgrima acuosa, los lpidos y el
moco, todos los elementos importantes de la pelcula lagrimal y sus lmites.
La pelcula lagrimal est formada por tres capas (fig. 1.3).

Capa superficial lipdica

La capa superficial localizada en la superficie de contacto aire-lgrima se forma sobre la
parte acuosa de la pelcula lagrimal a partir de las secreciones oleosas de las glndulas de
Meibomio y las glndulas sebceas accesorias de Zeis y de Moll. Las aberturas de las glndulas de Meibomio se distribuyen a lo largo del borde palpebral, inmediatamente por detrs
de los folculos de las pestaas.
El carcter qumico de la capa lipdica es, en esencia, creo, y contiene steres de colesterol y algunos lpidos polares. El espesor de esta capa vara en funcin del ancho de la hendidura palpebral y oscila entre 0,1 y 0,2 m. Al ser de naturaleza oleosa, forma una barrera a
lo largo de los bordes palpebrales que retiene la banda de lgrimas del borde palpebral y evita
que se derrame sobre la piel. Esta capa es tan delgada que no hay patrones de interferencia
para colores, como los que normalmente se observan sobre una superficie oleosa. Sin
embargo, si uno desva los ojos hacia adentro (se pone bizco) se pueden observar el espesor de la capa oleosa y colores interferenciales definidos.
Si bien el grueso de las secreciones de las glndulas tarsales corresponde a compuestos
lipdicos no polares, que no se extienden solos sobre una superficie acuosa, tambin hay
muchos elementos superficiales activos. En apariencia, las secreciones de las glndulas tarsales que son transportadas a la crnea en la pelcula lagrimal son masajeadas hacia la capa
ms externa de clulas epiteliales corneales por accin de los prpados y, despus, quiz
sean modificadas por procesos metablicos locales del epitelio que las combinan con moco
conjuntival para formar una base hidrfila estable para la pelcula lagrimal precorneal.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

Esta capa externa lipdica tiene las siguientes funciones principales:

Reduce la velocidad de evaporacin de la capa lagrimal acuosa subyacente.
Aumenta la tensin superficial y ayuda a la estabilidad vertical de la pelcula lagrimal, de
manera que las lgrimas no se derramen por el borde palpebral inferior.
Lubrica los prpados mientras stos se deslizan sobre la superficie del globo ocular.

Capa media acuosa

La capa intermedia de la pelcula lagrimal es la fase acuosa, que es secretada por la glndula lagrimal principal y las glndulas accesorias de Krause y de Wolfring.
Esta capa representa casi el espesor total de la pelcula lagrimal, 6,5-10 m, mucho ms
gruesa que la fina capa superficial oleosa. Esta capa contiene dos fases: una ms concentrada y una muy diluida. La tensin entre las fases en la capa acuosa-mucina adsorbida puede
ser bastante baja debido a la formacin de gran cantidad de enlaces de hidrgeno a travs
de la superficie de contacto. Esta capa contiene sales inorgnicas, protenas acuosas, enzimas, glucosa, urea, metabolitos, electrolitos, glucoprotenas y biopolmeros superficiales activos. La captacin de oxgeno a travs de la pelcula lagrimal es esencial para el metabolismo
normal de la crnea. Esta capa cumple cuatro funciones principales:
La ms importante es que suministra oxgeno atmosfrico al epitelio corneal.
Posee sustancias antibacterianas como la lactoferrina y la lisozima. Por lo tanto, los
pacientes con ojo seco son ms susceptibles a la infeccin que aquellos con ojo normal.
Brinda una superficie ptica lisa, ptima para eliminar algunas pequeas irregularidades
de la crnea.
Elimina por lavado restos de la crnea y la conjuntiva.

Capa posterior de mucina

La capa ms interna de la pelcula lagrimal es una delgada capa mucoide elaborada por
clulas caliciformes de la conjuntiva y tambin por las criptas de Henle y las glndulas de
Manz. Es el estrato ms profundo de la pelcula lagrimal precorneal. Esta capa es an ms
delgada que la capa lipdica y mide de 0,02 a 0,04 m de espesor. Se adsorbe sobre la superficie epitelial de la crnea y la conjuntiva, lo que las vuelve hidrfilas y adopta el aspecto con
relieve de las microvellosidades de las clulas epiteliales superficiales que cubre. La pelcula
lagrimal preocular depende de un suministro constante de moco, que debe tener caractersticas fisicoqumicas apropiadas para mantener una hidratacin adecuada de las superficies
corneal y conjuntival. Los filamentos de moco presentes en la pelcula lagrimal actan como
lubricantes, lo que permite que el borde palpebral y la conjuntiva palpebral se deslicen uno
sobre otra con suavidad, con una prdida mnima de energa por friccin durante el parpadeo y los movimientos oculares de rotacin. Asimismo, cubren los cuerpos extraos con un
revestimiento resbaloso, que protege la crnea y la conjuntiva de los efectos abrasivos de
estas partculas cuando se desplazan por los movimientos constantes de parpadeo. El moco
contribuye a la estabilidad de la pelcula lagrimal preocular y le suministra una fijacin a la
conjuntiva, pero no a la superficie corneal. sta se encuentra cubierta por innumerables
microvellosidades finas que brindan cierto sostn a la pelcula lagrimal. El moco disuelto en

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

la fase acuosa favorece la extensin de la pelcula lagrimal al alisarla sobre la superficie corneal para formar una superficie refringente regular y perfecta.
As, la capa de mucina, que es una glucoprotena, convierte una superficie hidrfoba en
una superficie hidrfila y permite que el epitelio corneal est adecuadamente humedecido.
Adems de cantidades suficientes de lgrimas acuosas y de mucina, se requieren otros tres
elementos para que la pelcula lagrimal precorneal cubra de manera eficaz la superficie de la
crnea.
El reflejo palpebral normal es esencial para garantizar que la mucina sea trada de la conjuntiva inferior y friccionada sobre el epitelio corneal. Por lo tanto, los pacientes con parlisis facial y lagoftalmos presentan sequedad corneal.
La congruencia entre la superficie ocular externa y los prpados garantiza que la pelcula lagrimal precorneal se extienda de manera uniforme sobre toda la crnea. Los pacientes con lesiones del limbo, como los dermoides, enfrentan el problema de aposicin de
los prpados al globo ocular, lo que causa zonas especficas de sequedad.
Se requiere epitelio normal para la adsorcin de mucina sobre sus clulas superficiales.
Los pacientes con cicatrices y queratinizaciones corneales tienen problemas de interferencia con el humedecimiento corneal.
La pelcula lagrimal no es visible sobre la superficie del ojo, pero en los bordes palpebrales superior e inferior se puede observar una banda de 1 mm de lquido lagrimal con una
superficie externa cncava. Es aqu donde la superficie oleosa impide que se derrame lquido lagrimal sobre el margen palpebral. Las lgrimas que forman la banda lagrimal superior
son conducidas desde el fondo de saco temporal superior en direccin a la nariz. En el canto
externo las lgrimas caen por gravedad para formar la banda inferior; al extenderse en sentido medial, las bandas superior e inferior alcanzan el pliegue y la carncula, donde se unen.
El lquido lagrimal no rebosa del ojo por gravedad, pero una delgada pelcula se extiende
sobre la crnea como consecuencia del parpadeo y los movimientos oculares.

DINMICA DE LA FORMACIN DE LA PELCULA LAGRIMAL

Es interesante conocer la formacin de la pelcula lagrimal. Por lo general, durante el cierre de los prpados, los bordes palpebrales comprimen la capa superficial lipdica de la pelcula lagrimal, porque es desfavorable desde el punto de vista energtico que el lpido penetre bajo los prpados en el fondo de saco. Por lo tanto, aumenta 1000 veces el espesor de
la capa lipdica, hasta alcanzar un espesor de 0,1 mm, que puede ser contenido con facilidad entre los bordes palpebrales adyacentes. La capa lagrimal acuosa permanece uniforme
bajo los prpados y acta como lubricante entre stos y el globo ocular. En un parpadeo completo los dos meniscos lagrimales se unen y la mayor parte de su volumen se mantiene en su
unin, para llenar el delicado puente formado por la unin de los prpados, y el canto.
Cuando se abren los prpados, primero se forma una superficie lagrimal acuosa sobre la
que se extiende con rapidez el lpido comprimido. La capa lipdica monomolecular es la primera en extenderse a velocidades limitadas slo por el movimiento palpebral. Despus de la
extensin de la monocapa lipdica el exceso de lpidos y las macromolculas asociadas se distribuyen sobre la superficie de la pelcula lagrimal a menor velocidad, por lo general la capa
lipdica se detiene un segundo despus de la apertura de los ojos.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

Sano

Ojo seco
FIGURA 1.4 Mapeo de citologa de impresin (cortesa de Allergan India Limited).

En condiciones normales una persona parpadea 15 veces por minuto, en promedio.

Algunos de estos parpadeos pueden no ser completos (el prpado superior desciende slo la
mitad hacia el prpado inferior). Por lo general el tiempo de rotura (break-up time, BUT) de
la pelcula lagrimal es ms prolongado que el intervalo entre los parpadeos y no se produce
desecacin corneal.
Un defecto en las secreciones conjuntivales puede provocar sntomas de ojo seco, aun en
presencia de un componente adecuado de lgrimas acuosas (fig. 1.4).
El BUT se suele determinar con la instilacin de una gota de solucin de fluorescena en
el ojo o despus de teir el menisco lagrimal y la pelcula lagrimal mediante una tira de
papel humedecida que contiene fluorescena. El valor normal del BUT vara de 10 a 40
segundos en los ojos normales (fig. 1.5), cuando se lo determina mediante un mtodo no
invasivo (p. ej., con el toposcopio). Es posible registrar valores de BUT de hasta 3 a 5 minutos.
Si el BUT es ms breve que el intervalo promedio entre dos parpadeos consecutivos, la
rotura de la pelcula lagrimal puede provocar cambios patolgicos en el epitelio subyacente.

10 seg
o
mp
Tie

Capa superficial
lipdica

l
rma
I. No

II. Eva
adelga poracin y
zam
pelcula iento de la
lagrima
l

Crnea

Capa acuosa
Capa de mucina

20 seg

Epitelio
corneal

30
seg

III. Z
ona
seca

Parpadeo

FIGURA 1.5 Mecanismo de ruptura de la pelcula lagrimal (cortesa de Allergan India Limited).

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

La pelcula lagrimal se rompe prematuramente sobre la superficie epitelial daada, lo que

exacerba la lesin.
Por lo general hay un equilibrio entre la secrecin y la excrecin de lgrimas, y la velocidad de drenaje lagrimal aumenta de forma proporcional con el volumen de lgrimas.

DRENAJE LAGRIMAL NORMAL

En la pelcula lagrimal normal el 10 al 25% del total de lgrimas secretado se pierde por
evaporacin. La velocidad de evaporacin es baja debido a la superficie oleosa protectora.
En ausencia de esta capa oleosa protectora la velocidad de evaporacin aumenta de 10 a
20 veces. En condiciones normales la lgrima fluye a lo largo de las bandas marginales superior e inferior e ingresa por capilaridad, y quiz tambin por succin, en los canalculos superiores e inferiores. Alrededor del 70% del drenaje lagrimal se produce a travs del canalculo
inferior y el restante, a travs del canalculo superior. Las porciones pretarsales superficial y
profunda del msculo orbicular comprimen la ampolla con cada parpadeo, acortan los canalculos horizontales y desplazan en sentido medial las aberturas. Simultneamente las porciones
preseptales profundas del msculo orbicular insertadas en la fascia del saco lagrimal, contraen
y expanden el saco. Esto genera una presin negativa que succiona las lgrimas de los canalculos hacia el saco. Cuando se abren los ojos, los msculos se relajan, el saco se colapsa, lo
que genera una presin positiva que impulsa a las lgrimas por el conducto hacia la nariz. La
gravedad tambin desempea un papel importante en el vaciamiento del saco. Las aberturas
se desplazan en sentido lateral, los canalculos se alargan y se llenan de lgrimas.

COMPOSICIN DE LAS LGRIMAS

Las lgrimas contienen 98,2% de agua y 1,8% de slidos. El alto porcentaje de agua de
las lgrimas es una consecuencia natural de la necesidad de lubricar la conjuntiva y la superficie de la crnea (cuadros 1.1 y 1.2). La evaporacin del agua entre los parpadeos puede
influir en la concentracin de la pelcula lagrimal. Se ha observado que la velocidad de evaporacin del agua a partir de la pelcula lagrimal precorneal indemne a travs de la capa
superficial lipdica es de 8 10-7 cm-2.seg-1. En un intervalo de 10 segundos (entre dos parpadeos consecutivos) el espesor de la pelcula lagrimal disminuye alrededor de 0,1 mm, lo
que determina un aumento de la concentracin de agua de casi el 1-2 %. En cambio, la concentracin de solutos aumenta aproximadamente el 20%.
CUADRO 1.1 Contenido relativo de agua de las lgrimas y otros lquidos orgnicos

Lquido
Lgrima
Humor acuoso
Humor vtreo
Sangre
Suero
Orina

Porcentaje de agua (%)

98,2
98,9
99,0
79,5
91,0
96,5

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

CUADRO 1.2 Composicin de las lgrimas y el plasma humanos

Plasma

Lgrimas
Propiedades fsicas
pH
Presin osmtica
ndice de refraccin
Volumen
Propiedades qumicas
1. Composicin general de la lgrima
Agua
Slidos (total)
Cenizas
2. Electrolitos
Sodio
Potasio
Calcio
Magnesio
Cloruro
Bicarbonato
3. Antiproteinasas
1-antitripsina (1-at)
1-antiquimotripsina
Inhibidor de inter--tripsina
2-macroglobulina
4. Sustancias nitrogenadas
Protenas totales
Albmina
Globulinas
Amonaco
cido rico
Urea
Nitrgeno total
Nitrogno no proteico
5. Hidratos de carbono
Glucosa
6. Esteroles
Colesterol y steres de colesterol
7. Varios
cido ctrico
cido ascrbico
Lisozima
Aminocido
cido lctico
Prostaglandina
Catecolamina
Complemento

7,4 (7,2-7,7)
305 mOsm/kg
Equiv. NaCl 0,95 %
1,357
0,50-0,67 g/16 horas (vigilia)

7,39
6,64 atm

98,2 g/100 mL
1,8 g/100 mL
1,05 g/100 mL

98 g/100 mL
8,6 g/100 mL
0,6-1,0 g/100 mL

120-170 mmol/L
26-42 mmol/L
0,3-2,0 mmol/L
0,5-1,1 mmol/L
120-135 mmol/L
26 mmol/L

140 mmol/L
4,5 mmol/L
2,5 mmol/L
0,9 mmol/L
100 mmol/L
30 mmol/L

0,1-3,0 mg%
1,4 mg%
0,5 mg%
3-6 mg%

280 mg%
24 mg%
20 mg%
--

0,668-0,800 g/100 mL
0,392 g/100 mL
0,2758 g/100 mL
0,005 g/100 mL

6,7 g/100 mL
4,0-4,8 g/100 mL
2,3 g/100 mL
0,047 g/100 mL

0,04 mg/100 mL
158 mg/100 mL
51 mg/100 mL

26,8 mg/100 mL
1140 mg/100 mL
15-42 mg/100 mL

2,5 (0-5,0) mg/100 mL

80-90 mg/100 mL

8-32 mg/100 mL

200-300 mg/100 mL

0,6 mg/100 mL
0,14 mg/100 mL
1-2 mg/mL
7,58 mg/100 mL
1-5 mmol/L
75 pg PF/mL
300 pg PF/mL
0,5-1,5 g/mL
Dilucin 1:4
(Prueba hemoltica)

1,35

2,2-2,8 mg/100 mL
0,1-0,7 mg/100 mL
--0,5-0,8 mmol/L
80-90 pg PF/mL
Dilucin 1:32
(Prueba hemoltica)

10

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

PROPIEDADES FSICAS DE LAS LGRIMAS

El pH de la lgrima
El pH de las lgrimas no estimuladas es de alrededor de 7,4 y se aproxima al del plasma
sanguneo. Si bien se observan amplias variaciones en los individuos normales (entre 5,0 y
8,35), los lmites habituales son de 7,3 a 7,7. Se observa un pH ms cido de alrededor de 7,25 despus del cierre palpebral prolongado, lo que quiz se deba al
dixido de carbono producido por la crnea y atrapado en la reserva de lgrimas subpalpebral. El pH de la lgrima es caracterstico de cada individuo y el mecanismo
amortiguador (buffer) normal lo mantiene en un nivel relativamente constante durante las
horas de vigilia. La permeabilidad del epitelio corneal no parece ser afectada por amplias
variaciones de pH del lquido lagrimal.

Presin osmtica
La presin osmtica de las lgrimas, que depende sobre todo de la presencia de electrolitos, es de alrededor de 305 mOsm/kg, lo que equivale a cloruro de sodio al 0,95%. Los valores individuales a lo largo de las horas de vigilia pueden variar de 0,90 a 1,02% equivalentes
de NaCl. Se ha observado una disminucin a un promedio de 285 mOsm/kg, equivalente a
NaCl al 0,89%, despus del cierre palpebral prolongado, que explica la menor evaporacin.
Cuando disminuye el componente acuoso de las lgrimas, stas se tornan marcadamente
hipertnicas (solucin de NaCl al 0,97% o ms) y sobreviene deshidratacin corneal. Cuando
se cierran los prpados no hay evaporacin de lgrimas y la pelcula lagrimal precorneal est
en equilibrio osmtico con la crnea. Al abrir los ojos se produce evaporacin, lo que aumenta la tonicidad de la pelcula lagrimal y genera un gradiente osmtico del humor acuoso a travs de la crnea hacia la pelcula lagrimal. El flujo de esta direccin persiste en tanto la evaporacin mantenga la hipertonicidad de la pelcula lagrimal. La presin osmtica es sensible
a los cambios del flujo lagrimal. La estimulacin refleja de las lgrimas durante la adaptacin
inicial a las lentes de contacto determina una disminucin de los electrolitos y las protenas
totales, lo que provoca hipotonicidad. Esta hipotonicidad relativa puede explicar el edema de
crnea que suele observarse en las primeras etapas del uso de lentes de contacto.

Otras propiedades fsicas de la lgrima (cuadro 1.2)

ndice refractivo: 1,357
Volumen de lgrimas: 0,50-0,67 g/16 h (vigilia)

COMPOSICIN QUMICA DEL LQUIDO LAGRIMAL

La composicin qumica (cuadro 1.2) del lquido lagrimal es bastante compleja. En 1791
Fourcroy y Van Que Lin practicaron el primer anlisis qumico de las lgrimas. Fleming (1922)
y Ridley (1934) describieron la composicin qumica detallada de las lgrimas normales.
Los estudios inmunoelectroforticos han mostrado que las lgrimas contienen lpidos, protenas, enzimas, metabolitos, electrolitos e iones de hidrgeno, etctera.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

11

Lpidos
Las lgrimas contienen una pequea cantidad de lpidos, pues stos slo estn presentes
en la muy delgada capa superficial lipdica de la pelcula lagrimal. Estudios cromatogrficos
de los lpidos meibomianos revelan la presencia de todas las clases posibles de lpidos, principalmente steres de cera, hidrocarburos, triglicridos, steres de colesterol y, en menor
concentracin, diglicridos, monoglicridos, cidos grasos libres, colesterol libre y fosfolpidos. Sin embargo, se observa una gran variacin individual de la composicin lipdica.

Colesterol
Se ha comunicado que el lquido lagrimal contiene colesterol en concentraciones de alrededor de 200 mg%, al igual que la sangre. Como todos los lpidos de los lquidos biolgicos,
el colesterol se transporta con y -lipoprotenas. En las lgrimas normales el muy bajo contenido de protenas y la ausencia de lipoprotenas es incompatible con una concentracin de
colesterol de 200 mg%.
Protenas
Se ha comunicado que la fraccin proteica de las lgrimas consta de alrededor de 60 componentes, que forman la primera lnea de defensa contra una infeccin externa y parecen
ser ms eficaces que los anticuerpos producidos sistmicamente. El contenido de protenas
de las lgrimas difiere del plasma sanguneo en varios aspectos. Las protenas se pueden dividir en dos grupos.
Grupo A: protenas similares a las protenas sricas con una baja concentracin, que
representan menos del 15% del total de las protenas lagrimales. Algunas de ellas estn siempre presentes en las lgrimas (cuadro 1.4) como albmina, IgG, -L-antitripsina, transferrina, -L antiquimotripsina y -2 macroglobulina; otras que aparecen espordicamente son la
ceruloplasmina, la haptoglobina y la -2 glucoprotena de cinc.
Grupo B: protenas especficas sintetizadas por la glndula lagrimal como la protena de
migracin rpida (rapid migration protein, RMP) y algunas otras protenas (cuadros 1.4 y
1.5), que tambin estn presentes en otras secreciones externas (lisozima, lactoferrina e IgA).
Albmina lagrimal
La albmina representa alrededor del 60% de las protenas totales de las lgrimas, as
como del plasma. La albmina lagrimal es una fraccin proteica singular. Desde el punto de
vista electrofortico es una prealbmina y migra hasta una posicin similar a la de la prealbmina srica. Se ha comunicado polimorfismo gentico de la albmina lagrimal.
La electroforesis de las lgrimas muestra varios picos de migracin. Estos picos son sobre
todo los que corresponden a las protenas sintetizadas por la glndula lagrimal: las protenas
de migracin rpida y la lactoferrina, que migran al nodo, y la lisozima que migra al ctodo.
El contenido total de protenas de las lgrimas depende mucho del mtodo de recoleccin de las lgrimas. Las lgrimas pequeas no estimuladas muestran niveles de alrededor
de 20 mg/mL, mientras que las lgrimas estimuladas presentan valores mucho ms bajos,
del orden de los 3-7 mg/mL, lo que refleja el nivel de lquido de la glndula lagrimal.

12

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

CUADRO 1.3 Composicin de aminocidos de la lisozima lagrimal humana

Aminocidos

Residuos
(g/100 g de protena)

cido asprtico
Arginina
cido glutmico
Triptfano
Alanina
Leucina
Tripsina
Glicina
Lisina
Valina
Serina
Hemicistena
Treonina
Isoleucina
Fenilalanina
Prolina
Metionina
Histidina

13,23
13,05
8,55
6,89
6,36
6,11
5,65
4,94
4,92
4,62
4,02
4,01
3,67
3,59
1,97
1,72
1,50
1,01

CUADRO 1.4 Cantidad relativa de diversas fracciones proteicas en las lgrimas

Fracciones

Lgrimas normales
(porcentaje)

Porcentaje en flujo estimulado

(lgrimas)

58,2
23,9
17,9

20,2
56,9
22,9

Albmina
Globulina
Lisozima

CUADRO 1.5 Origen de diversas fracciones proteicas lagrimales

Fraccin proteica

Glndula
lagrimal principal

Glndula lagrimal
accesoria

Clulas caliciformes

Lisozima
Componente I
Componente II
Componente III
Albmina srica
Albmina lagrimal
Mucina

+
+
+
+
-

+ Significa que la fraccin est presente.

- Significa que la fraccin est ausente.
Significa que la fraccin puede estar presente o no.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

13

Lisozima
Fleming descubri una sustancia antibacteriana y demostr que era una enzima que denomin lisozima debido a su capacidad de lisar bacterias. En las lgrimas normales la concentracin de lisozima es mucho ms alta que en cualquier otro lquido orgnico. El nivel normal
de lisozima lagrimal humana (LLH) es de 1-2 mg/mL. La actividad enzimtica de la lisozima
es ptima a pH 5,2 y disminuye cuando el pH se aleja de este valor.
La lisozima es una enzima proteoltica de cadena larga y alto peso molecular producida
por los lisosomas. Acta sobre ciertas bacterias y las disuelve eliminando el componente polisacrido de sus paredes celulares. Dado que la funcin de la pared celular de las bacterias es
proporcionar sostn mecnico, una bacteria que carece de pared celular suele estallar debido a la alta presin osmtica intracelular.
El nivel de lisozima de las lgrimas puede medirse mediante un mtodo de difusin o un
anlisis espectrofotomtrico.
Adems de la lisozima se han detectado otros factores antibacterianos en las lgrimas
humanas. Se ha comunicado que la protena bactericida no lisosmica beta-lisina deriva principalmente de las plaquetas, pero alcanza una concentracin ms alta en las lgrimas que en
el plasma sanguneo. Las fracciones proteicas de lisozima y beta-lisina pueden separarse filtrando las lgrimas. La actividad antibacteriana del filtrado obedece a la lisozima pero, en las
lgrimas enteras, la beta-lisina explica tres cuartos del efecto bactericida. La beta-lisina acta
fundamentalmente sobre la membrana celular, mientras que la lisozima disuelve las paredes
celulares bacterianas.
La accin de la lisozima depende del pH. El pH ptimo para la lisis vara segn la solubilidad de las protenas bacterianas pero, en general, oscila entre 6,0 y 7,4. Las bajas concentraciones de sal favorecen la lisis porque aumentan la solubilidad.
Los niveles de lisozima lagrimal humana (LLH) disminuyen mucho en los pacientes que
presentan sndrome de Sjgren y toxicidad ocular por tratamiento prolongado con practolol,
lo que los convierte en un parmetro diagnstico til. Otros estados patolgicos en los cuales desciende el nivel de LLH son infeccin por virus herpes simple y desnutricin infantil.
Lactoferrina
Es una protena transportadora de hierro y parece ser una protena importante de la lgrima en la fraccin intermedia. Su propiedad de fijar hierro (Fe III) es 300 veces mayor que la
de la otra protena transportadora de hierro (transferrina). Es probable que esto sea significativo para su actividad bacteriosttica en las lgrimas, pues no permite la unin de iones
metlicos esenciales para el metabolismo microbiano.
Transferrina
Se ha demostrado que las lgrimas contienen transferrina. sta, junto con la albmina y
la IgG sricas, slo puede detectarse despus de un traumatismo leve de la superficie mucosa de la conjuntiva o en las lgrimas.

14

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

Ceruloplasmina
La ceruloplasmina, una protena transportadora de cobre, se detecta con regularidad en
las lgrimas. En la electroforesis la velocidad de migracin de la ceruloplasmina lagrimal vara
respecto de la de su homloga srica.
Inmunoglobulinas
Tiselius (1939) separ por primera vez las protenas plasmticas por electroforesis y aisl
tres tipos de globulinas: alfa, beta y gamma. La propiedad de anticuerpo del suero inmune
reside en la fraccin de gammaglobulinas. Las inmunoglobulinas son elaboradas por clulas
plasmticas despus de la transformacin de linfocitos B estimulados por antgeno. Este proceso constituye el sistema inmunolgico humoral.
Se reconocen cinco clases principales de inmunoglobulinas (cuadro 1.6), a saber:
Inmunoglobulina A (IgA)
Inmunoglobulina G (IgG)
Inmunoglobulina M (IgM)
Inmunoglobulina E (IgE)
Inmunoglobulina D (IgD)
Inmunoglobulina A (IgA): es la principal inmunoglobulina de las lgrimas, la saliva y el
calostro. Casi todas las IgA tienen un componente secretor unido a ellas, cuando aparecen
en secreciones externas. ste participa en el funcionamiento de la IgA como anticuerpo en
el medio externo. Las posibles funciones de la IgA secretora son la prevencin de infecciones virales y bacterianas, que pueden afectar las secreciones externas; p. ej., lgrimas, y la
participacin como opsonina en el proceso de fagocitosis.
Los niveles promedio de IgA, la inmunoglobulina predominante en la lgrima humana
normal, son de 14 mg/dL.
En la glndula lagrimal humana la IgA se sintetiza en las clulas plasmticas intersticiales y, tras el ingreso en los espacios intercelulares, se acopla con el componente secretor y
se secreta como IgA secretora (IgA-SC) a travs de la barrera sangre-lgrima, lo que implica transporte intracelular por clulas epiteliales acinosas hacia la luz. En la conjuntiva la IgA
y las clulas plasmticas se localizan en la sustancia propia. Slo en el epitelio acinoso de
las glndulas lagrimales accesorias puede haber material del componente secretor, lo que
indica que stos son los lugares de sntesis de la IgA secretora de las secreciones conjuntiCUADRO 1.6 Niveles de inmunoglobulinas en lgrimas y suero

Clase de Ig

Lgrimas

Suero

Protenas totales
IgA
IgG
IgM
IgE

800 mg/100 mL
14-24 mg/100 mL
17 mg/100 mL
5-7 mg/100 mL
26-250 g/mL

6.500 mg/100 mL
170-200 mg/100 mL
1.000 mg/100 mL
100 mg/100 mL
2.000 mg/mL

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

15

vales. Segn el mtodo de recoleccin de las lgrimas los valores de IgA pueden variar de
10 a 100 mg%.
Inmunoglobulina G (IgG): est presente en muy bajas concentraciones en las lgrimas
normales. Sin embargo, despus de un traumatismo leve de la superficie mucosa de la conjuntiva se la puede detectar con facilidad.
La IgG es la inmunoglobulina circulante (srica) ms importante, con concentraciones que
quintuplican las de la IgA. El nivel promedio de IgG de las lgrimas humanas normales vara
de 17 a 20 mg/100 mL.
El nivel srico de IgG es de alrededor de 1.000 mg/dL. La molcula de IgG tiene un peso
molecular de aproximadamente 150.000. Cada molcula de IgG est formada por 2 cadenas L y 2 cadenas H unidas por 20 a 25 enlaces S-S. El anlisis antignico de mielomas productores de IgG muestra cuatro subclases que, en la actualidad, se denominan IgG1, IgG2,
IgG3 e IgG4. La IgG1 es la variante predominante y, junto con la IgG3, poseen la capacidad
de ligarse al complemento para unirse a macrfagos y atravesar la placenta. En los seres
humanos la sntesis de IgG es de alrededor de 35 mg/kg/d y su vida media de aproximadamente 23 das. Las molculas de IgG tienen forma de Y, con una regin bisagra cerca del
medio de la cadena pesada que conecta 2 segmentos Fab con el segmento Fc.
Durante la respuesta secundaria la IgG es la principal inmunoglobulina sintetizada; quiz
debido a su pequeo tamao la IgG difunde a las lgrimas con mayor facilidad que otras inmunoglobulinas. Por lo tanto, como inmunoglobulina predominante y asume la principal responsabilidad de neutralizar toxinas bacterianas y de unirse a microorganismos (en especial,
estreptococos, neumococos y estafilococos) para aumentar su fagocitosis. La IgG muestra
mxima eficiencia para destruir y detener el progreso de la invasin de los microorganismos.
Inmunoglobulina M (IgM): las lgrimas normales contienen muy bajas concentraciones,
con un nivel promedio que vara de 5 a 7 mg%. Barnett (1968) fue el primero en comunicar la presencia de IgM en lgrimas normales.
El nivel srico de IgM es de alrededor de 100 mg/dL. La molcula de IgM, con un peso
molecular de 900.000, es la ms grande de las inmunoglobulinas. Denominada a menudo
macroglobulina debido a su tamao, consiste en pentmeros con una alta valencia o capacidad anticombinante. Debido a estas caractersticas la IgM es un agente aglutinante y citoltico
en extremo eficiente y es el primer tipo de anticuerpo que se forma tras el primer contacto
con el antgeno. Aparece en las primeras etapas de la respuesta a la infeccin y circula principalmente en el torrente sanguneo.
Un traumatismo conjuntival aun mnimo determinara la extravasacin de las protenas sricas hacia las lgrimas, que contienen mayores concentraciones de IgA, IgG e IgE. Se observa
excrecin selectiva hacia las lgrimas o sntesis local de cada una de estas inmunoglobulinas.
Se comunican concentraciones ms altas de IgA, IgG e IgM en casos de blefaroconjuntivitis,
queratitis herptica, conjuntivitis primaveral, conjuntivitis folicular aguda, conjuntivitis flictenular, queratomalacia, lcera de crnea y uvetis endgena aguda.
Inmunoglobulina E (IgE): su distribucin es, en su mayor parte, extravascular. Los valo-

16

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

res de IgE varan de 26 a 144 g/mL en las lgrimas normales. El suero normal contiene
slo vestigios de IgE, si bien se observan niveles muy elevados en los cuadros atpicos.
Inmunoglobulina D (IgD): los niveles de IgD son bastante bajos en las lgrimas, as como
en el suero. Se encuentra en su mayora en el compartimento intravascular.

Complemento
Los anlisis hemolticos han detectado complemento en las lgrimas hasta la dilucin de
1:4, mientras que el suero muestra actividad de este sistema hasta la dilucin 1:32.
Glucoprotenas
La capa mucoide y el lquido lagrimal contienen glucoprotenas, pues stas son muy hidrosolubles. Las glucoprotenas contribuyen de manera significativa a la adhesividad del material
que forma la capa mucoide. Se ha identificado cido N-acetilneuramnico (un cido silico)
en las lgrimas normales. Las glucoprotenas pueden desempear un papel crucial en la lubricacin de la superficie corneal al tornar ms hidrfila su superficie hidrfoba, lo que permite extender y estabilizar la pelcula lagrimal. El moco es secretado por las clulas caliciformes
conjuntivales como solucin de glucoprotenas (mucoides) y esta mezcla pegajosa se adhiere
a la superficie del epitelio, aunque las glucoprotenas son hidrosolubles.
Las glucoprotenas son complejos de hidratos de carbono y protenas caracterizados por
la presencia de hexosaminas, hexosas y cido silico. En las lgrimas normales el contenido
relativo de hexosaminas de la protena que se utiliza como indicador de glucoprotenas vara
del 0,5 al 17% y la concentracin de hexosaminas, de 0,05 a 3 g/L. Se ha comunicado que
la concentracin de cido silico de las lgrimas humanas es de 114 mol/100 mL.
Antiproteinasas
Las antiproteinasas, inhibidoras de las proteinasas, tienen un nivel mucho ms bajo en las
lgrimas que en el plasma (cuadro 1.7).
stas incluyen la 1-antitripsina, la 1-antiquimotripsina, el inhibidor de la inter--tripsina
y la 2-macroglobulina. La fuente de 1-antitripsina es la glndula lagrimal, mientras que
CUADRO 1.7 Concentracin de antiproteinasas en lgrimas y plasma

Antiproteinasas
Plasma
1-antitripsina (1-at)
1-antiquimotripsina
1-antiquimotripsina
Inhibidor de inter--tripsina
2-macroglobulina

280

24
20

Porcentaje
Lgrimas
0,1-0,4
1,5
3,0
1,4
0,5
3
6

FISIOPATOLOGA

17

DE LA PELCULA LAGRIMAL

CUADRO 1.8 Factores antimicrobianos de las lgrimas

Compuesto
Lisozima
IgA
IgG
IgE
IgM
Complemento
Lactoferrina
Transferrina
Betalisina
Microorganismo comensal productor de antibitico

Evidencia
+
+

+
+

+
+

+ Presente en las lgrimas normales.

Presente en las lgrimas tras estimulacin (traumatismo conjuntival leve).

otras antiproteinasas se originan en las superficies corneal y conjuntival. En diversos cuadros

inflamatorios oculares aumentan los niveles de 1-antitripsina y 2-macroglobulina del lquido lagrimal.
En las infecciones bacterianas y virales del ojo (cuadro 1.8) y en la ulceracin
corneal se observa aumento de los niveles de 1-antitripsina y 2-macroglobulina del lquido lagrimal. La utilizacin de albmina como marcador aporta evidencia que
sugiere que estos dos inhibidores de la colagenasa derivan del plasma, por un aumento general de la permeabilidad vascular a las protenas, o son producidos localmente.

Metabolitos
Se ha comunicado que las lgrimas humanas normales contienen una serie de metabolitos. stos incluyen componentes orgnicos de bajo peso molecular como glucosa,
urea, aminocidos y otros metabolitos como cido lctico, histamina, prostaglandinas y
catecolaminas.
Glucosa
Los lquidos lagrimales de las personas con glucemia normal presentan cantidades mnimas de glucosa de alrededor de 0,2 mmol/L. Esta baja concentracin de glucosa sera insuficiente para la nutricin corneal. No existe ninguna evidencia definitiva de que la crnea
metabolice la glucosa que emana de las lgrimas.
Se ha observado que parte de la glucosa de las lgrimas se origina en las clulas caliciformes de la conjuntiva. La elevacin de la glucosa plasmtica por encima de 100 mg% se
acompaa de un aumento correspondiente del nivel de glucosa de las lgrimas. En cambio,
no hay un aumento significativo de los niveles de glucosa de las lgrimas en los diabticos
con glucemia de ms de 20 mmol/L, lo que demuestra la funcin de barrera del epitelio corneal y conjuntival contra la prdida de glucosa desde los tejidos hacia el lquido lagrimal. Es

18

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

el lquido tisular el que aporta a la glucosa de las lgrimas despus de los mtodos de recoleccin de lgrimas tras estimulacin mecnica.

Urea
Se ha observado que la concentracin de urea en el lquido lagrimal y el plasma es equivalente, lo que sugiere un pasaje irrestricto a travs de la barrera sangre-lgrima de la glndula lagrimal. La concentracin de urea de las lgrimas disminuye a medida que aumenta la
velocidad de secrecin.
Aminocidos
La concentracin de aminocidos libres en las lgrimas es de 7,58 mg/100 mL. Este
valor es de 3 a 4 veces ms alto que la concentracin srica de aminocidos libres.
cido lctico
Los niveles de cido lctico de 1-5 mmol/L de las lgrimas son mucho ms altos que los
niveles sanguneos normales de 0,5 a 0,8 mmol/L. La concentracin de cido pirvico de
0,05 a 0,35 mmol/L se aproxima a la del nivel sanguneo normal (0,1-0,2 mmol/L). Estos
niveles no muestran cambios significativos despus de la irritacin mecnica. El epitelio no
posee una funcin de barrera para los cidos lctico ni pirvico.
Histamina
El nivel de histamina en las lgrimas normales recolectadas del saco conjuntival es de alrededor de 10 mg/mL. Se ha observado un aumento variable de hasta 125 mg/mL sobre todo
en la conjuntivitis primaveral.
Prostaglandinas
Las lgrimas normales contienen una concentracin de prostaglandina F de 75 pg/mL,
que es un poco ms baja que la del suero. En los cuadros oculares inflamatorios se observan
valores significativamente ms altos de hasta 300 pg/mL de lgrimas.
Catecolaminas, dopamina, noradrenalina y dopa
Se han detectado catecolaminas, dopamina, noradrenalina y dopa en el lquido lagrimal.
Los niveles varan de 0,5 a 1,5 mg/mL. La dopamina alcanza valores de hasta 280 mg/mL.
En los pacientes con glaucoma se han comunicado valores ms bajos de estos compuestos, que reflejan la menor actividad de la inervacin simptica del ojo. Se ha recomendado
dosar catecolaminas en las lgrimas como prueba diagnstica para glaucoma.

Electrolitos y iones de hidrgeno

Los electrolitos con carga positiva (cationes) que predominan en las lgrimas son el sodio
y el potasio, mientras que los iones negativos (aniones) son el cloruro y el bicarbonato (cuadro 1.9).

FISIOPATOLOGA

19

DE LA PELCULA LAGRIMAL

CUADRO 1.9 Electrolitos de las lgrimas humanas

Concentracin en mmol/L

Lgrimas
Suero

Na+

K+

120-170
145
134-170
140

6-26
24
26-42
4,5

Ca++

Mg++

Cl-

0,5-1,1
0,4-1,1
0,3-2,0
2,5

0,3-0,6
0,5-1,1

118-138
106-130
120-135
100

0,9

HCO326
30

Sodio
La concentracin de sodio de las lgrimas es de 120 a 170 mmol/L, aproximadamente
igual a la del plasma, lo que sugiere secrecin pasiva hacia las lgrimas. Por el contrario, la concentracin promedio de potasio de alrededor de 20 mmol/L es mucho ms alta que la
concentracin plasmtica correspondiente de alrededor de 5 mmol/L. Esto indica secrecin
activa de potasio hacia las lgrimas. Es interesante observar que, si bien el principal componente catinico de los humores acuoso y vtreo es el sodio, la crnea (sobre todo el epitelio
corneal) contiene una concentracin mucho ms alta de potasio que de sodio. Estos dos
cationes desempean un papel esencial en la regulacin osmtica de los espacios extracelular e intracelular y, por lo general, los cambios del nivel de sodio son opuestos a los del nivel
de potasio.
Calcio
El nivel de calcio es independiente de la produccin de lgrimas y es ms bajo que en la
fraccin libre del plasma. En la enfermedad fibroqustica los pacientes presentan valores de
calcio mucho ms altos. Se ha determinado un promedio de 2,5 mmol/L slo a velocidades
lentas simultneas con valores de sodio ms bajos en las lgrimas.
Magnesio
El magnesio de las lgrimas es un poco ms bajo que el valor srico correspondiente, lo
que tal vez refleje la fraccin libre de magnesio. Tanto el calcio como el magnesio participan
en el control de la permeabilidad de la membrana.
Cloruro
El cloruro, un anin esencial para todos los tejidos, tambin tiene una participacin
importante en la regulacin osmtica, muy comparable con la del sodio y el potasio. La concentracin de cloruro es ligeramente ms alta en las lgrimas que en el suero.
Bicarbonato
El bicarbonato junto con los iones carbonato de las lgrimas pueden intervenir en la regulacin del pH. Este sistema amortiguador mantiene el pH casi neutro de la pelcula lagrimal,
cuya superficie est expuesta a los cambios atmosfricos.

20

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

Enzimas
Enzimas de los procesos metablicos productores de energa
Las enzimas glucolticas y enzimas del ciclo del cido tricarboxlico slo se encuentran en
grandes cantidades en muestras de lgrimas humanas. Estas enzimas forman una barrera
sangre-lgrima contra el ingreso desde la sangre. La fuente de estas enzimas se halla en la
conjuntiva, donde se secretan en pequeas cantidades. La glndula lagrimal no parece secretar estas enzimas, que pueden obtenerse durante la irritacin mecnica.
Deshidrogenasa lctica
La deshidrogenasa lctica (LDH) es la enzima que tiene mxima concentracin
en las lgrimas. Tiene cinco isoenzimas detectables por electroforesis que muestran un
patrn con ms isoenzimas del tipo muscular de migracin ms lenta. Se observa una estrecha correlacin con el patrn de distribucin del tejido corneal, a diferencia de la LDH srica, en la que prevalecen las isoenzimas de tipo cardaco de migracin ms rpida.
Estos hallazgos indican que la LDH lagrimal se origina en el epitelio corneal. Por lo tanto,
la distribucin de las isoenzimas LDH de las lgrimas difiere en los pacientes que presentan
enfermedad corneal y en los individuos normales. Se han hallado isoenzimas LDH unidas a
inmunoglobulinas en la sangre y es probable que haya una unin anloga en las lgrimas.
Enzimas lisosmicas
Las enzimas lisosmicas comprenden una serie de hidrolasas cidas lisosmicas, cuya
concentracin en las lgrimas supera de 2 a 10 veces la concentracin srica. Si bien la
glndula lagrimal es la principal fuente de enzimas lisosmicas, la conjuntiva
puede actuar como una segunda fuente de estas enzimas despus de traumatismos leves. Se observan valores relativamente altos en muestras de lquido lagrimal, en las
que las clulas epiteliales de la conjuntiva permanecen indemnes y contienen niveles muy
bajos de LDH u otras enzimas citoplasmticas. La actividad de enzimas lisosmicas en las
lgrimas se utiliza para diagnosticar e identificar portadores de algunos errores congnitos del
metabolismo.
La concentracin de -hexosaminidasa en las lgrimas recogidas en tiras de papel de filtro es un ndice de evolucin y pronstico de la retinopata diabtica. Las lgrimas reflejan la
menor actividad enzimtica de -hexosaminidasa y otras glucosidasas lisosmicas en la retina, lo que muestra una correlacin negativa con los niveles plasmticos ms altos de estas
enzimas.
Amilasa
La amilasa presenta niveles relativamente moderados en el lquido lagrimal. Se origina en
la glndula lagrimal. La presencia de amilasa en la crnea se debera a contaminacin por
lquido lagrimal.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

21

Peroxidasa
La peroxidasa (POD) presente en las lgrimas se origina en la glndula lagrimal y no en
la conjuntiva. El nivel de POD en las lgrimas humanas es de 103 /L. La actividad de POD
detectada en la conjuntiva derivara de las lgrimas.
Activador del plasmingeno
Se ha demostrado la presencia de activador del plasmingeno en el lquido lagrimal y se
sugiere que el epitelio corneal es la fuente de la actividad fibrinoltica de tipo urocinasa.
Colagenasa
Se ha detectado colagenasa en el lquido lagrimal en presencia de ulceracin corneal
secundaria a infeccin, quemadura qumica, traumatismo y desecacin. La colagenasa corneal est presente como un precursor inactivo, la colagenasa latente, que puede activarse
con tripsina e, in vivo, posiblemente por plasmina originada por la actividad de activador del
plasmingeno de las lgrimas.

Frmacos excretados por lgrimas

Las lgrimas representan un lquido orgnico potencialmente ms estable, con bajo contenido proteico y modestas variaciones de pH. El pasaje de frmacos del plasma a las lgrimas parece tener lugar por difusin de la fraccin no unida a protenas. Sin embargo, como
la presencia de uniones estrechas entre las clulas epiteliales acinosas de la glndula lagrimal
forma una barrera sangre-lgrima es esperable que la liposolubilidad tenga una participacin
importante. La barrera sangre-lgrima muestra las mismas caractersticas que las de la membrana celular. La excrecin lagrimal de fenobarbital y carbamazepina corresponde al 0,5 %
de la concentracin plasmtica.
El metotrexato, un antimetabolito, alcanza en las lgrimas niveles correspondientes al 5%
de la concentracin plasmtica y se encuentra en equilibrio con la fraccin plasmtica libre.
La ampicilina alcanza una concentracin lagrimal de aproximadamente el 0,02% del nivel
srico correspondiente.

FISIOLOGA APLICADA
La secrecin bsica de lquido lagrimal est formada por las secreciones de la glndula
lagrimal y las de las glndulas lagrimales accesorias, junto con las secreciones de las glndulas de Meibomio y las de las glndulas mucosas de la conjuntiva. La secrecin refleja de
lgrimas es cientos de veces mayor que la secrecin basal o de reposo. El estmulo de la
secrecin refleja parece provenir de la superficie corneal y la estimulacin sensitiva conjuntival, como consecuencia de la rotura de la lgrima y la formacin de una zona seca. El estmulo secretor para las glndulas lagrimales es parasimptico y se observa secrecin refleja
en ambos ojos tras la estimulacin superficial de un ojo. Toda la masa de tejido lagrimal responde como una unidad al lagrimeo reflejo. La anestesia tpica corneal y conjuntival disminuye la secrecin refleja.

22

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

HIPOSECRECIN LAGRIMAL
Hiposecrecin significa menor formacin de lgrimas.
La hiposecrecin lagrimal puede ser congnita, aunque no es muy frecuente. La forma
adquirida se puede deber a:
Atrofia y fibrosis del tejido lagrimal debido a una infiltracin destructiva por clulas mononucleares, como en la queratoconjuntivitis seca y el sndrome de Sjgren.
Enfermedades inflamatorias locales de la conjuntiva, en general cicatrizacin conjuntival
secundaria a infeccin bacteriana o viral.
Enfermedad inflamatoria crnica de las glndulas salivales y lagrimales (sndrome de
Mikulicz).
Dao o destruccin del tejido lagrimal por granulomas (sarcoidosis), seudotumor o lesiones neoplsicas.
Ausencia de glndula lagrimal.
Bloqueo de los conductos excretores de la glndula lagrimal.
Lesiones neurgenas.
Disfuncin de las glndulas de Meibomio.

Pruebas diagnsticas de hiposecrecin lagrimal (cuadro 1.10)

Tiempo de rotura de la pelcula lagrimal (break-up time, BUT)
El tiempo de rotura de la pelcula lagrimal (break-up time, BUT) es una prueba fisiolgica simple para evaluar la estabilidad de la pelcula lagrimal precorneal. Esta prueba se realiza con la instilacin de fluorescena en el fondo de saco inferior, con la precaucin de no
tocar la crnea. Se solicita al paciente que parpadee varias veces y, despus, que evite parpadear. Se examina la pelcula lagrimal con un haz ancho y filtro de azul cobalto. Tras un
intervalo aparecen zonas negras o una lnea negra que indican zonas secas en la pelcula lagriCUADRO 1.10 Pruebas diagnsticas y anlisis de frmacos en las lgrimas

Compuesto
Lisozima
Enzimas lisosmicas
Colagenasa
1-antitripsina
Glucosa
Albmina lagrimal
Inmunoglobulinas
(IgA, IgG e IgM)

Diagnstico
Enfermedad de Sjgren
Toxicidad inducida por practolol
Inflamacin traumtica del ojo
Enfermedad por almacenamiento lisosmico
Ulceracin corneal
Infecciones bacterianas
Diabetes mellitus
Marcador gentico
Inflamacin iatrognica del segmento anterior

+ til.
Comparativamente til.

Utilidad
+
+
+
+
+

+
+

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

23

FIGURA 1.6 Prueba de Schirmer modificada.

mal. El BUT es el intervalo entre el ltimo parpadeo y la aparicin de la primera zona

seca distribuida al azar. Lo ideal es promediar tres determinaciones. El BUT normal es de
ms de 10 segundos y se considera anormal un valor inferior a 10 segundos. Esta prueba tambin puede ser anormal en los pacientes con deficiencia de mucina o lpidos en los ojos.

Prueba de Schirmer
Se estima el ndice de formacin de las lgrimas midiendo el grado de humedecimiento
de un papel de filtro especial, de 5 mm de ancho por 35 mm de largo (fig. 1.6).
Antes se realizaban las pruebas de Schirmer 1 y 2 para el diagnstico pero, en la actualidad, se emplea la prueba de Schirmer 1 modificada, que se lleva a cabo de la siguiente
manera.
Se preparan las tiras de Schirmer cortando papel de filtro Whatman No 41 en tiras de
5 mm 35 mm. Se dobla un segmento de 5 mm en uno de los extremos. Estas tiras se esterilizan en la autoclave antes de utilizarlas.
Se coloca el extremo doblado en el saco conjuntival inferior en la unin del tercio externo y los dos tercios internos del prpado inferior, de manera que el segmento doblado de
5 mm descanse sobre la conjuntiva palpebral y el pliegue, sobre el borde palpebral. Por lo
general esta prueba se efecta con el paciente sentado y con luz ambiental tenue.
Se solicita al paciente que mantenga el prpado abierto y mire ligeramente hacia arriba a
un punto fijo. Se le permite al paciente parpadear mientras mire al punto de fijacin.
Despus de un minuto se retiran con cuidado las tiras y se mide en milmetros el humedecimiento de la porcin expuesta de la tira con la ayuda de una regla milimetrada.
Las mediciones se toman desde la escotadura en el pliegue de la tira de Schirmer hasta
el extremo distal del humedecimiento sobre la tira (excepto el segmento doblado). Se multiplica por tres la cantidad de humedecimiento de la tira de Schirmer en un minuto para que
corresponda aproximadamente a la cantidad de humedecimiento que habra tenido lugar en
5 mintuos (Jones, 1972). Esto es un parmetro del ndice de secrecin lagrimal en un perodo de cinco minutos.

24

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

Un ojo normal humedecer de 10 a 25 mm durante ese perodo. Se considera que las

mediciones de entre 5 y 10 mm son lmite y los valores inferiores a 5 mm indican alteracin
de la secrecin.

Tincin con colorantes vitales

El rosa de Bengala al 1% tiene afinidad por las clulas epiteliales desvitalizadas y el moco,
a diferencia de la fluorescena que se mantiene en el espacio extracelular y es ms til
para poner de manifiesto defectos epiteliales. El rosa de Bengala es muy til para detectar casos aun leves de queratoconjuntivitis seca (QCS) por tincin de la conjuntiva interpalpebral en forma de dos tringulos con su base en el limbo.
La nica desventaja de la tincin con rosa de Bengala es que puede causar irritacin ocular, sobre todo en ojos con QCS grave. Para reducir el grado de irritacin slo debe instilarse una pequea gota en el ojo. No debe aplicarse un anestsico tpico antes de la
instilacin de rosa de Bengala, pues puede determinar un resultado falso-positivo.
El azul de alcin tiene propiedades similares a las del rosa de Bengala y es menos irritante, pero no se lo consigue con facilidad.
Anlisis de lisozima
El anlisis de lisozima se basa en que puede haber disminucin de la concentracin de esta
enzima en caso de hiposecrecin lagrimal. Esta prueba se practica colocando la tira de filtro
humedecida en una placa de agar que contiene bacterias especficas. Despus, se incuba la
placa durante 24 horas y se mide la zona de lisis. Esta zona ser ms pequea si la concentracin de lisozima est disminuida en las lgrimas.
Anlisis de globulinas de las lgrimas
Esta prueba determina los niveles lagrimales de IgA. Tambin se basa en el principio de
que la mnima formacin de lgrimas inducir un descenso de los niveles lagrimales de IgA
(inmunoglobulina A). Esta prueba se practica en placas de inmunodifusin Tripartigen que
contienen pocillos con gel de agar especfico (figs. 1.7 y 1.8). Se colocan 20 L de muestra
de lgrimas en estos pocillos y se incuban las placas durante 48 horas. Se mide la difusin
de los anillos alrededor de los pocillos hasta el 0,1 mm ms cercano con una regla Partigen.
El anillo estar reducido si la concentracin de IgA de las lgrimas est disminuida. sta es
una prueba fiable para el dosaje lagrimal de globulinas.
Osmolaridad de las lgrimas
La osmolaridad de las lgrimas aumenta en casos de hiposecrecin.
Biopsia conjuntival
Otras pruebas que se pueden practicar son la biopsia de la conjuntiva y la estimacin del
nmero de clulas caliciformes. En los estados de deficiencia de mucina disminuye la cantidad de clulas caliciformes.

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

FIGURA 1.7 Anlisis de globulinas de las lgrimas

(prueba diagnstica).

FIGURA 1.8 Placas de inmunodifusin Tripartigen (se miden los anillos de difusin alrededor de los pocillos con agar
hasta 0,1 mm).

25

26

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

HIPERSECRECIN LAGRIMAL
En la prctica, cuando un paciente refiere ojo hmedo, hay dos causas posibles de lagrimeo excesivo del ojo.
Lagrimeo por hipersecrecin refleja secundaria a irritacin de la crnea y la conjuntiva.
Epfora obstructiva como consecuencia de falla del sistema de drenaje o evacuacin de las
lgrimas. Las principales causas son falla de la bomba lagrimal por laxitud del prpado
inferior o debilidad del msculo orbicular y, ms a menudo, obstruccin mecnica del sistema de drenaje.
Si el ojo hmedo se debe a hipersecrecin, los valores de la prueba de Schirmer (descrita antes) estarn aumentados y la prueba de fluorescena de Jones revelar funcin normal
del drenaje lagrimal.

Prueba fisiolgica diagnstica de hipersecrecin

Prueba de Jones I (primaria)
sta es una prueba fisiolgica que permite diferenciar un lagrimeo excesivo por obstruccin parcial de los conductos lagrimales de la hipersecrecin primaria de lgrimas (fig. 1.9).
En esta prueba se instila una gota de solucin de fluorescena al 2% en el saco conjuntival. Despus de alrededor de 5 minutos se introduce un hisopo o aplicador con punta de
algodn (humedecido en cocana al 4% o proparacana al 0,75%) bajo el cornete inferior, en
la desembocadura del conducto lacrimonasal. sta se encuentra situada a aproximadamente
3 cm de las narinas.
Los resultados se interpretan de la siguiente manera.

Positiva

Positiva

Negativa

Negativa

FIGURA 1.9 Prueba del colorante: prueba de Jones primaria (arriba) y prueba de Jones secundaria
(abajo). (Cortesa de Kanski Clinical Ophthalmology Butterworth International.)

FISIOPATOLOGA

DE LA PELCULA LAGRIMAL

27

Si se recupera la fluorescena de la nariz en el aplicador y la solucin acuosa pasa del saco

conjuntival a la nariz en 1 minuto, el sistema excretor es permeable y la causa del lagrimeo es la hipersecrecin primaria. Entonces, no se requieren ms estudios y se infiere
que la prueba es positiva.
Si no se recupera colorante de la nariz, hay obstruccin parcial o falla del mecanismo
de bombeo lagrimal. En este caso se requiere una prueba con colorante o prueba de
Jones II.

Prueba de Jones II (irrigacin secundaria)

Esta prueba ayuda a identificar la probable localizacin de una obstruccin parcial.
En este procedimiento se instila anestesia tpica (lidocana al 4 % o proparacana al
0,5 %) en el saco conjuntival y se elimina por lavado toda la fluorescena residual. Despus,
se irriga el conducto lacrimonasal con solucin fisiolgica. Se coloca al paciente con la cabeza hacia abajo en aproximadamente 45o, de manera que la solucin fisiolgica fluya por la
nariz y sea recogida con pauelos de papel blancos y no se dirija a la faringe.
La prueba se interpreta de la siguiente manera.
Positiva: si se recupera solucin fisiolgica teida de fluorescena de la nariz, el colorante
debe haber alcanzado el saco lagrimal durante la prueba con colorante primaria, pero no
ingres en la nariz debido a una obstruccin parcial del conducto lacrimonasal. Sin embargo, la irrigacin con jeringa del sistema lagrimal ha empujado al colorante ms all de la
obstruccin hacia la nariz. Una prueba de colorante secundaria positiva indica obstruccin
parcial del conducto lacrimonasal que puede tratarse mediante un procedimiento de
dacriocistorrinostoma (DCR).
Negativa: si se recupera solucin fisiolgica no teida de la nariz, esto significa que no ha
ingresado colorante en el saco lagrimal durante la prueba con colorante primaria. Esto
implica una obstruccin parcial en el sistema de drenaje superior (abertura, canalculos o
canalculo comn) o un mecanismo defectuoso de la bomba lagrimal. En un caso as la
DCR no resulta til y se requiere otro procedimiento quirrgico.
Prueba de desaparicin de la fluorescena
Se puede evaluar el estado exacto de la capacidad excretora del sistema lagrimal observando el comportamiento de una sola gota de solucin de fluorescena al 2% instilada en el
fondo de saco conjuntival inferior. Se mide la intensidad del color despus de 5 minutos y se
la clasifica en una escala de 0 a 4+. La excrecin normal de la fluorescena retenida ser de
0-1+. La presencia de un residuo mayor indica alteracin del drenaje. Sin embargo, esta
prueba no permite distinguir entre la alteracin de los segmentos superior e inferior del sistema, pero puede complementar las pruebas de Jones.
Se debe revisar la nariz para determinar la posicin de las estructuras nasales normales,
sobre todo la localizacin del extremo anterior del cornete medio cuando se contempla la
posibilidad de un tratamiento quirrgico. En el examen tambin se detectan plipos o
tumores, etctera.

28

OJO

SECO Y OTROS TRASTORNOS DE LA SUPERFICIE OCULAR

Pruebas especiales
Dacriocistografa por intubacin
El mtodo convencional de dacriocistografa consiste en inyectar medio de contraste en
uno de los canalculos, despus de lo cual se toman radiografas en proyecciones de frente y
perfil. Sin embargo, es factible un estudio mucho ms completo del sistema canalicular
mediante una tcnica que combina la inyeccin de lipiodol ultralquido a travs de un catter
con macrografa. En las lesiones canaliculares comunes la macrodacriocistografa por sustraccin puede aportar detalles ms finos.
Estas investigaciones especficas no slo son muy valiosas para ilustrar la localizacin
exacta de la obstruccin, sino que tambin pueden ayudar a diagnosticar divertculos, fstulas, defectos de relleno secundarios a tumores, litiasis e infecciones por especies de streptothrix.
Gammagrafa (investigacin con radionclidos)
Esta prueba consiste en marcar las lgrimas con sustancias que emiten rayos gamma,
como tecnecio-99m, y controlar su progreso a travs del sistema de drenaje. sta es una
prueba sofisticada y confiable que permite conocer mejor la fisiologa excretora.
Ecografa Doppler en color
La ecografa Doppler en color es la tcnica ms moderna para evaluar el estado del sistema de drenaje. Se realiza hace poco tiempo y da resultados exactos.