Diarreacr PDF

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin
Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes
unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social.
Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas.
Objetivo y Bsqueda Sistemtica
Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud,
propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios
Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.
Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Departamento de
Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica
Este documento se escribi en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clnico y emitan sus criterios. Sin embargo,
no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.
Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiologa.
Grupo de Desarrollo:
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica.
Dr. Arturo Salazar Quirs
Departamento
de Farmacoepidemiologa.
Dra. Desire Senz Campos
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios
Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.
Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros
Dra. Zahira Tinoco Mora
Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta
MSc. Gilda Granados Gabelman
Director
Direccin de Medicamentos y Teraputica
Jefe
Departamento de Farmacoepidemiologa
Revisores especialistas:
I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se
presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2):
31-88).
Revisin y Actualizacin:
Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la
misma. La revisin y actualizacin de Este documento puede suceder antes
de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.
Declaracin de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de inters.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).
ii
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la

Elaboracin y Revisin permanente de
Guas de Prctica Clnica
Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una
tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica
clnica.
El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigacin.
Niveles de evidencia para tratamiento
Fuente
Grado de
Recomendacin
Nivel de
Evidencia
1a
Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.
1b
Ensayo clnico aleatorio individual.
1c
Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por

la experimentacin. (All or none )
2a
Revisin sistemtica de estudios de cohortes.
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

baja calidad.
2c
Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja

calidad.
Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.
Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos

en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el
beneficio neto en las condiciones locales.
Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
iii
Significado de los grados de recomendacin

Significado
Grado de
Recomendacin
A
Extremadamente recomendable.
B
Recomendacin favorable.
Recomendacin favorable, pero no concluyente.
Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

investigacin.
En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de

Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen
izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin.
Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias
cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y
las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la
descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en
da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los
elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica,
flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada
y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia
cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin
exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al
fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo
que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.
iv
D*
Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una gua.
2. El objetivo de Este documento.

1
3. Diarrea como un problema global.
4. Tres tipos de diarrea.

4.1. Diarrea acuosa aguda.
4.2. Disentera.
4.3. Diarrea persistente.
3
4
4
5. Epidemiologa.
5.1. Rutas de transmisin y factores de riesgo.
5.2. Factores que aumentan la incidencia, severidad
y duracin de la diarrea.
5.3. Edad.
5.4. Estaciones.
5.5. Infecciones asintomticas.
6
6
6
7
6. Etiologa.
6.1. Consideraciones generales.
7. Evaluacin del paciente con diarrea.

7.1. Los instrumentos de manejo y recoleccin de datos de diarrea.
7.2. Evaluacin del paciente por deshidratacin.
7.3. Grado de deshidratacin y plan de seguimiento.
7.4. Peso del nio.
7.5. Evaluacin de otros problemas asociados.
8
9
11
12
13
8. Medidas teraputicas.
8.1. Tratamiento de los episodios de diarrea.
8.2. Uso rutinario de antibiticos.
8.3. Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.
12
14
15
9. Terapia de rehidratacin.
9.1. Terapia de rehidratacin oral.
9.2. Sales de rehidratacin oral.
9.3. Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral.
9.4. Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral.
9.5. Problemas de la rehidratacin casera.
9.6. Terapia intravenosa.
15
16
17
17
18
19
10. Consideraciones de manejo.

10.1. Disentera.
10.2. Diarrea persistente.
19
22
iii
10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades.
23
11. Implementacin y Anlisis de Desempeo.
25
12. Informacin para uso racional de medicamentos.
26
Anexo A:
Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin.
30
Anexo B:
Algoritmos.
36
Anexo C:
Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.
39
Sobre los Grados de Recomendacin

Grados de Recomendacin:
Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin
o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin
ver el Anexo B.
; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.
iv
Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.
Figura 1: Evaluacin general de los episodios de diarrea.
Figura 2: Manejo de Disentera.
Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.
Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0.
La necesidad de una gua.
El tema de tratamiento y prevencin de las secuelas de los eventos

diarreicos es de vital importancia en la atencin de la salud.
Actualmente se ha obtenido una mejor calidad de informacin sobre
el manejo de esta enfermedad en especial en pases en vas de
desarrollo y con recursos limitados.
Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de
acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente.
Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con
un episodio diarreico. Este documento no pretende abarcar las
epidemias de diarrea, clera u otras formas de atencin de
emergencia y brotes diarreicos. Este documento tampoco pretender
abarcar el manejo del especialista en casos difciles, refractarios o en
pacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y el
prudente tratamiento de la enfermedad como es el caso del
Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
El objetivo de Este documento.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones

basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento y
abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la poltica
institucional de uso racional de los medicamentos.
Este documento hace recomendaciones para la identificacin,
tratamiento y manejo de la diarrea en el primer y segundo nivel de
atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social.
Lejos de enfocarse en las causas de la diarrea con una lista
exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este
documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el
tratamiento efectivo basado en el abordaje y efectividad de los
tratamientos.
Diarrea como un problema global.

La diarrea es la causa principal de enfermedad en nios en pases
en va de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de
episodios y 4 millones de muertes ocurren cada ao en los menores
de 5 aos.
Mundialmente, los nios experimentan un promedio de 3.3 episodios
de diarrea cada ao, pero en algunas reas el promedio sobrepasa
los 9 episodios al ao. Donde los episodios son frecuentes, los nios
pequeos pueden vivir cerca de un 15% de sus das con diarrea.
Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores
de 2 aos. La primera causa de muerte por diarrea es la
deshidratacin, la cual sucede por la prdida de lquido y electrolitos
en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentera y
la desnutricin.
La diarrea es una causa importante de desnutricin. Esto debido a
que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y
su habilidad para absorber nutrientes est disminuida; ms an, los
requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la
infeccin. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutricin,
cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento
es an mayor.
Los episodios de diarrea tambin representan un problema
econmico. En muchos pases, hasta un tercio de las camas
hospitalarias estn ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes
son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y
medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son
mucho ms importantes en nios que en adultos, estos tambin se
ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo.
Afortunadamente, existen medidas simples y efectivas en el
tratamiento de los episodios diarreicos, los cuales pueden reducir
marcadamente la morbi-mortalidad por diarreas y la hospitalizacin
innecesaria en la mayora de los casos, as mismo para prevenir los
efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional
Tres tipos de diarrea.
La diarrea es usualmente definida segn los estudios

epidemiolgicos, ante la presencia de 3 deposiciones flojas o
acuosas en un periodo de 24 horas; una deposicin acuosa es
aquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sin
embargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentes
trminos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo por
ejemplo de si sus deposiciones son flojas, acuosas,
sanguinolentas, mucosas o presentan vmito. Es importante el
familiarizarse con estos trminos cuando se le pregunta al paciente
por sus deposiciones. Los nios en lactancia materna exclusiva
generalmente pueden presentar deposiciones suaves o semilquidas
cada da; en este caos es prctico el definir la diarrea como un
incremento de la frecuencia o la acuosidad segn lo que la madre
considera como normal para el nio.
Se han definido 3 sndromes diarreicos, cada uno refleja una
patognesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejo
diferentes.
4.1
Diarrea acuosa aguda.
Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 das (la mayora

de los episodios duran menos de 7 das) y comprende la deposicin
de heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la presencia de
sangre visible. Pueden presentar vmito e incluso fiebre. Los
episodios de diarrea acuosa causan deshidratacin; y cuando los
pacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con las
causas de desnutricin. Las muertes causadas por este tipo de
diarreas son en general por deshidratacin. Las causas ms
importantes de diarrea acuosa en nios en pases en vas de
desarrollo son:
: Rotavirus;
: Escherichia coli enterotoxignica;
: Shigella;
: Campylobacter jejuni; y
: Cryptosporidium.
En algunas reas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli
enteropatognica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.
4.2
Disentera.
El trmino disentera se refiere a la presencia de diarrea con sangre
visible en las heces. Los efectos ms importantes de la disentera
incluyen anorexia, prdida rpida de peso y dao a la mucosa
intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas ms
importantes de disentera son:
: Shigella;
: Campylobacter jejuni;
: E. coli enteroinvasiva;
: Salmonella;
: Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentera en adultos ms rara vez
en nios).
4.3
Diarrea persistente.
El trmino diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea
que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga
duracin (14 das). Los episodios pueden iniciar como un caso de
diarrea acuosa o disentera. Es frecuente encontrar una marcada
prdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general
abundantes con un mayor riesgo de deshidratacin. No se ha
identificado una causa nica de diarrea persistente, sin embargo los
casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempear un papel ms
importante que otros agentes. Los casos de diarrea persistente no
deben confundirse con una diarrea crnica, la cual se refiere a la
recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos
debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o
desordenes metablicos heredados.
5
5.1
Epidemiologa.
Rutas de transmisin y factores de riesgo.
Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodios

diarreicos son transmitidos por una ruta fecal-oral, lo cual incluye la
ingestin de alimentos o agua contaminada, la transmisin persona a
persona y el contacto directo con las heces contaminadas. Algunos
ejemplos de conductas de riesgo que facilitan la transmisin de
organismos patgenos son:
: Preparar la comida con manos contaminadas;
: Permitir a los nios el gatear en lugares contaminados;
: Permitir a los nios el jugar en reas contaminadas con heces animales o
humanas.
Se he encontrado evidencia de un nmero de factores de riesgo que
facilitan la diseminacin de los patgenos que causan diarrea, a
saber:
: Falla en la lactancia materna exclusiva por 4-6 meses. El riesgo de desarrollar
episodios severos de diarrea aumenta considerablemente en comparacin con
aquellos nios que recibieron una lactancia materna exclusiva adecuadas, de
igual manera aumenta el riesgo de morbi-mortalidad.
: Falla para continuar la lactancia hasta el primer ao de vida. La lactancia
materna hasta el primer ao de vida reduce la incidencia o severidad de
algunos tipos de enfermedad diarreica, como shigellosis y clera.
: Utilizacin del bibern o chupn. Estos son fcilmente contaminables con
materia fecal y son difciles de limpiar. Cuando se agrega leche a un bibern
contaminado; si esta no es consumida de inmediato, facilita el crecimiento
bacteriano.
: Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente. Cuando se guardan
los alimentos cocinados para su consumo posterior, estos pueden
contaminarse con facilidad.
: Beber agua contaminada con materia fecal. El agua puede contaminarse
desde su fuente o en el hogar.
: Falla en el lavado de manos antes de cocinar, despus de defecar o despus
de manipular heces.
: Falla en el desecho adecuado de las heces (incluyendo los paales) de una
manera higinica. Usualmente se consideran las heces de los nios como
inofensivas, sin embargo estas pueden contener una gran cantidad de virus
infecciosos o bacterias. Las heces animales pueden tambin transmitir
infecciones entricas a los humanos.
5.2
:
:
:
Factores que aumentan la incidencia, severidad y duracin de

la diarrea.
Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento

de la incidencia, severidad o duracin de los episodios diarreicos
incluyen:
desnutricin: es particularmente importante en los nios con desnutricin
severa.
Episodio reciente o actual de parotiditis: Los episodios de diarrea o disentera
son ms frecuentes o severos en los nios con historia o parotiditis en las
ltimas 4 semanas. Esto parece ser el resultado de un compromiso
inmunolgico producido por el virus.
Inmunodeficiencia o inmunodepresin: esto puede ser el resultado temporal de
algunas infecciones virales o el efecto prolongado de un problema de fondo.
Cuando el compromiso inmunolgico es severo, la diarrea puede ser
ocasionada por patgenos inusuales y puede ser prolongada.
5.3
Edad.
La mayora de los episodios de diarrea ocurren en nios menores de
2 aos de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de
6 a 11 meses, cuando sucede la aglactacin. Este patrn refleja los
efectos combinados de la disminucin de los anticuerpos maternos
adquiridos, la carencia de inmunidad en el nio, la introduccin de
comida que puede estar contaminada y el contacto directo con
humanos o animales cuando el nio inicia a gatear. La mayora de
los organismos patgenos entricos estimulan al menos
parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda
a explicar la disminucin de la incidencia de enfermedad en los nios
mayores y adultos.
5.4
Estaciones.
En muchas reas geogrficas los episodios de diarrea ocurren por
temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las reas
tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante
todo el ao, aumentando su frecuencia durante la estacin seca y los
meses ms fros; mientras que las diarreas por bacterias tienden a
suceder con mayor frecuencia en los meses ms calientes de la
estacin lluviosa.
5.5
Infecciones asintomticas.
La mayora de las infecciones entricas son asintomticas, siendo

ms frecuente en los nios mayores de 2 aos de edad, cuando
desarrollan inmunidad activa. Durante las infecciones asintomticas,
las cuales pueden durar varios das o semanas, las heces pueden
contener virus, bacterias quistes de protozoarios. Las personas con
infecciones asintomticas participan de manera importante en la
diseminacin de microorganismos patgenos, especialmente si estas
personas no son concientes de estar infectados, no toman medidas
adecuadas de precaucin y se movilizan de manera normal entre
diferentes lugares.
6
6.1
Etiologa.
Consideraciones generales.
Hasta hace algunos aos, los organismos patognicos podan ser

identificados en las heces solo en un 25% de los pacientes con
diarrea. Actualmente, utilizando tcnicas novedosas, los laboratorios
experimentados pueden identificar hasta un 75% de los patgenos
en los centros especializados y hasta un 50% de los casos
moderados detectados en la comunidad.
Algunos de los patgenos ms comunes en los casos de diarrea en
nios son:
: Rotavirus;
: Escherichia coli enterotoxignica;
: Shigella;
: Campylobacter jejuni; y
: Cryptosporidium.
En algunas reas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli
enteropatognica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.
Podemos encontrar patgenos entricos hasta en un 30% de los
nios sanos menores de 3 aos, lo que hace difcil el determinar si
un patgeno aislado es la causa actual de la enfermedad del
paciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardia
lamblia, cuyos quistes pueden ser encontrados casi tan
frecuentemente en los nios sanos como en los enfermos, E. coli
enteropatognica o C. jejuni en nios mayores de 1 ao de edad. Sin
embargo, los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificados
en nios sanos y su presencia en un paciente con diarrea es
evidencia fuerte de la causa de la enfermedad.
7
Evaluacin del paciente con diarrea.

Los pacientes que consultan a un centro de atencin de la salud
deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su
tratamiento. En la mayora de los casos, la informacin obtenida en
unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el
examen del paciente por signos especficos (deshidratacin o
desnutricin), es suficiente para realizar el diagnstico y desarrollar
un plan de tratamiento adecuado.
7.1
Los instrumentos de manejo y recoleccin de datos de diarrea.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un
instrumento de ayuda en la evaluacin y tratamiento de los pacientes
con diarrea. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados, sin
embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al
paciente y los puntos ms importantes de la evaluacin para
determinar el tratamiento ms efectivo.
Utilice un instrumento de manejo de la diarrea para los nios con diarrea

acuosa aguda o con disentera, en especial en el segundo nivel de atencin.
9
9
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9
9
9
9
9
Los puntos ms importantes que un instrumento de evaluacin de los

episodios de diarrea debe contener son:
Una historia breve del episodio diarreico, incluyendo duracin y si se ha
observado la presencia de sangre;
El patrn de alimentacin del paciente estando sano;
La historia de vacunacin del nio, en especial si ha tenido parotiditis;
Signos clnicos importantes de deshidratacin, desnutricin y el peso del nio;
Un resumen del balance de lquidos en los servicios del segundo nivel de
atencin;
El tipo de alimentacin del paciente durante su enfermedad;
Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento;
Recomendaciones de tratamiento, alimentacin y seguimiento del paciente.
Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de
informacin, obtenemos un registro importante del progreso del nio
durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los
trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en
la evaluacin y manejo del paciente.
7.2
Evaluacin del paciente por deshidratacin.
La evaluacin del paciente consiste en una historia clnica breve y un

buen examen fsico. Sus objetivos son:
9 Detectar lo deshidratacin, si esta presente y determinar el grado de severidad;
9 Realizar el diagnstico de disentera, si esta presente;
9 Evaluar las prcticas de alimentacin y determinar el estado nutricional;
9 Diagnosticar una enfermedad concurrente y
9 Determinar la historia de vacunacin del nio; en especial si ha tenido
parotiditis.
Dependiendo de los hallazgos, la evaluacin del paciente debe dirigir a:
9 Un plan de tratamiento y prevencin de la deshidratacin;
9 Un plan de tratamiento de la disentera;
9 Un plan de tratamiento de la diarrea persistente;
9 Recomendaciones sobre la alimentacin durante y despus de los episodios
diarreicos;
9 Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes;
9 Un plan de seguimiento.
Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presencia
de deshidratacin y posteriormente por otros problemas asociados
con la diarrea. Usualmente, ambos pasos son completados antes de
iniciar tratamiento. Sin embargo, cuando el paciente est
severamente deshidratado, debe retrasarse la toma de una historia
clnica y examen fsico completo de manera que pueda iniciarse con
el tratamiento de manera urgente sin retrasos. El observar a un
paciente indiferente y confirmar que la condicin inici con diarrea,
vmitos y rpidamente confirmar una pobre turgencia de la piel
brinda suficiente informacin para diagnosticar un caso de
deshidratacin severa que requiere una terapia intravenosa urgente.
7.2.1 Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratacin.
La deteccin de los signos de deshidratacin se basa enteramente
en la observacin durante el examen fsico. Sin embargo, ciertas
caractersticas de la historia clnica pueden ayudar a identificar a los
nios con diarrea y un mayor riesgo de presentar deshidratacin.
Esto incluye la historia de vmito, fiebre, y la historia de 6
deposiciones en las ltimas 24 horas. Cuando ms de una de estas
caractersticas esta presente, el riesgo de deshidratacin se ve
incrementado. Es todava mayor si la ingesta de lquidos ha sido
restringida o limitada por la presencia de
vmito. Este riesgo se ve disminuido cuando el paciente ha ingerido

leche materna, SRO, lquidos caseros o agua de manera libre
durante la enfermedad.
Los signos ha ser evaluados son:
9 Condicin y comportamiento, evalu cuidadosamente si el paciente:
o Esta bien y alerta;
o Inquieto o irritable;
o Dbil, letrgico o inconciente (esto en ocasiones es difcil de valor, la
manera ms sencilla es preguntar por la evaluacin de la madre
sobre el estado del paciente).
9 Evaluacin de la turgencia del globo ocular:
o Es normal;
o Disminuida;
o Muy disminuida o seco.
9 Lagrimas: presenta el paciente lagrimas cuando llora vigorosamente;
9 Boca y/o lengua:
o Esta hmeda;
o Seca;
o Muy seca.
9 Sed, ofrezca algo de agua en un vaso o una cuchara y observe si el paciente:
o Bebe normalmente, acepta el agua sin un inters particular o rehsa
beber;
o Bebe con nimo, sujeta el vaso o la cuchara, es claro que desea
beber;
o No es capaz de beber o lo hace con dificultad, porque se encuentra
letrgico.
9 Piel: cuando se pellizca la piel del abdomen o los muslos y se libera, vuelve la
piel rpidamente a su posicin original:
o Inmediatamente;
o Lentamente;
o Muy lentamente (2 segundos)
9 Esto signo por lo general es muy til, sin embargo los pacientes obesos
pueden presentar una turgencia disminuida de la piel y la turgencia de la piel
puede parecer deficiente en los nios con marasmo an cuando no estn
deshidratados.
9 Fontanela anterior: en los nios pequeos cuando se presenta un estado de
deshidratacin, la fontanela anterior se aplana ms de lo usual y cuando la
deshidratacin es severa se hunde.
9 Brazos y piernas: la piel de las partes inferiores de brazo y piernas es
normalmente seca y tibia; el color de las uas es normalmente rosado. Cuando
la deshidratacin es severa y coexiste un shock hipovolmico, la piel se torna
fra, humedecida y la matriz ungeal se torna ciantica.
10
9
9
Pulso: Segn aumenta la deshidratacin, el pulso radial y femoral se torna

rpido. Cuando la deshidratacin es severa, el pulso se torna muy rpido y
dbil. Cuando se presenta un shock hipovolmico, puede desaparecer
completamente. El pulso femoral sin embargo permanece palpable.
Respiracin: la frecuencia respiratoria se presenta aumentada en los nios con
deshidratacin severa, debido en parte a su acidosis por deficiencia de base.
La ausencia de tos y signos respiratorios permite diferenciar a estos nios de
los casos de neumona.
La evaluacin del estado de deshidratacin es difcil en los nios con

desnutricin severa, debido a que muchos signos descritos se ven
alterados por el estado de desnutricin. Estos es particularmente
cierto con los signos relacionados con la condicin general del nio o
su comportamiento, ojos hundidos, ausencia de lgrimas y
disminucin de la turgencia de la piel.
7.3
2b
5
Grado de deshidratacin y plan de tratamiento.
Una vez que el paciente ha sido evaluado, puede determinarse el

grado de deshidratacin, obtenido mediante el examen de cada
paciente, los criterios para clasificar los grados de deshidratacin se
muestran en el cuadro #1, organizados en 3 columnas (A, B, C) de
acuerdo con la severidad. Cada signo que presente el paciente debe
ser sealado en las columnas, los signos que son ms importantes
(mayores) son los que tienen un asterisco y en negrita. Dos o ms
signos positivos en una columna, incluyendo al menos un signo
mayor, indica que el paciente esta en esa categora y requiere el
tratamiento recomendado. Si el paciente presenta signos en
diferentes categoras, como usualmente sucede, debe clasificarse de
acuerdo a la columna ms severa.
Utilice las caractersticas clnicas definidas en el cuado #1
mtodo de tamizaje para el grado de deshidratacin.
como
un
11
Cuadro 1: Grados de deshidratacin y recomendacin de tratamiento.

Sin deshidratacin
Columna A
Dficit de lquido <5%
Algo de deshidratacin
Columna B
Deshidratacin
Deshidratacin leve
moderada
Dficit de lquido 5-6%
Dficit de lquido 7-10%
Sin letargia
Sin letargia
Letrgicos
Ojos normales y boca

hmeda
Ojos normales y boca

hmeda
Respiracin normal
Respiracin normal
Ojos levemente hundidos

y boca seca
Respiracin rpida y
profunda
Sed leve o poco

importante
Retraccin de la piel
normal
Deshidratacin severa
Columna C
Deshidratacin severa
Dficit de lquido 10%
Letrgicos, soporoso o
comatoso
Ojos hundidos y secos
Respiracin rpida y
profunda
Sed
Importante sed
Intensa sed
Retraccin de la piel
retrasada
Retraccin de la piel lenta
Retraccin de la piel 2s
Pulso radial normal
Pulso radial normal
Pulso radial rpido
Fontanela normal
Fontanela normal
Fontanela aplanada
Sin irritabilidad
Intranquilidad
Irritabilidad
Lquidos caseros
Plan A
Tratamiento urgente
Solucin de rehidratacin oral
Plan B
Pulso femoral rpido con

un pulso radial muy rpido
o indetectable.
Fontanela hundida
Anuria por 6 horas
Shock
Tratamiento de
emergencia
Lquidos intravenosos
Plan C
Tomado, adaptado y traducido de Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other
senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.
7.4
Peso del nio.

Los pacientes que presentan algo de deshidratacin deben ser
pesados y de ser posible los nios deben ser pesados sin ropa. El
peso es importante para determinar la cantidad de lquido oral o
intravenoso que es necesario en los planes de tratamiento. Si no se
dispone de una escala, el peso debe ser estimado de acuerdo a la
edad y talla del nio. Este peso no debe ser anotado en las tablas de
crecimiento, ya que ser mucho menor que el peso normal.
Utilice los cambios agudos del peso del paciente como uno de los mejores
indicadores del grado de deshidratacin.
12
7.5
Evaluacin de otros problemas asociados.
7.5.1 Disentera.
Los trabajadores de la salud deben preguntar si las deposiciones
contienen sangre. Si es posible, debe observarse un espcimen
fresco para confirmar la presencia de sangre. Cuando tenemos un
caso de diarrea sanguinolenta, el paciente debe ser considerado
para tratamiento por disentera. La deshidratacin presente con
disentera debe ser tratada de inmediato.
7.5.2 Diarrea persistente.
Los trabajadores de la salud deben preguntar cuando inicio el
problema diarreico. Los episodios que han durado por 14 das
deben ser considerados para tratamiento por diarrea persistente. Los
pacientes con diarrea persistente usualmente presentan
deposiciones flojas cada da, aunque el nmero por da puede
variar considerablemente. Algunas veces, el paciente puede
presentar deposiciones normales por 1-2 das antes que los
episodios diarreicos reaparezcan; si el periodo de deposiciones
normales no excede las 48 horas, debe considerarse como un solo
episodio diarreico. Sin embargo, si el periodo es mayor de 48 horas,
cualquier evento diarreico subsiguiente debe ser considerado como
un nuevo episodio.
7.5.3 Desnutricin.
Una evaluacin breve debe ser realizada por los trabajadores de la
salud en cada nio con diarrea para identificar aquellos con
problemas nutricionales y obtener la informacin necesaria para
realizar recomendaciones nutricionales. Esta evaluacin debe incluir
la historia de alimentacin reciente y un examen fsico para
identificar a nios con desnutricin. Los detalles del examen fsico y
criterios para desnutricin se escapan de los objetivos de Este
documento.
Considere no solicitar exmenes de heces de manera rutinaria en los
pacientes con diarrea aguda acuosa.
Considere solicitar exmenes de electrolitos en los pacientes con diarrea

aguda acuosa y deshidratacin severa persistente.
13
8
8.1
9
9
:
Medidas teraputicas.
Tratamiento de los episodios de diarrea.
La determinacin rutinaria de la etiologa de la diarrea por medio de

laboratorio no es una medida prctica y los aspectos clnicos de la
enfermedad no permiten el realizar un diagnstico etiolgico
especfico. El tratamiento de los episodios de diarrea debe por lo
tanto basarse en las caractersticas clnicas mayores de la
enfermedad y los mecanismos de produccin de enfermedad de los
diferentes agentes. Los principios fundamentales del tratamiento son:
La diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y electrolito,
independientemente de su etiologa.
La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad
segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo de
convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional.
Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de
manera rutinaria; la mayora de los episodios, incluyendo los casos de diarrea
severa y diarrea con fiebre no reciben ningn beneficio del tratamiento
antimicrobiano o antiparasitario. Las excepciones son:
9 Disentera: debe ser tratada con antibiticos efectivos contra Shigella, los
casos refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis.
9 Casos sospechosos de clera; y
9 Diarreas persistentes, cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia
y cuando se logra identificar una bacteria patgena en los cultivos de
heces.
8.2
Uso rutinario de antibiticos.

Se ha encontrado evidencia que muestra que los antibiticos de
manera general son inefectivos en la mayora de los episodios
agudos de diarrea en nios pequeos. Como recordatorio, la
efectividad de los antibiticos vara de acuerdo al agente especfico y
en algunos casos solo es efectivo si se inician en etapas tempranas
de la enfermedad. Para algunas bacterias como Shigella o E. coli, la
susceptibilidad a los antibiticos vara ampliamente, haciendo difcil
el indicar un antibitico especfico. Por estas razones, la indicacin
de antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea es
usualmente inefectiva.
No indique antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con episodios de

diarrea sin mayores complicaciones.
14
8.3
Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.
Una amplia variedad de medicamentos o combinaciones de medicamentos estn

disponibles para su compra o prescripcin para el tratamiento de los episodios de
diarrea aguda y vmito. Los medicamentos antidiarreicos incluyen: agentes que
inhiben la motilidad gstrica (loperamida, codena, difenoxilato etc), absorbentes
(kaoln, atapulgite, smectite etc), cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus,
Streptococcus faecium). Los antiemticos incluyen fenergan y clorpromazina.
Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio prctico en los
nios con diarrea y algunos presentan efectos adversos peligrosos. Estos
medicamentos en general no deben ser utilizados en nios menores de 5 aos.
No utilice antidiarreicos y/o antiemticos en los nios menores de 5 aos.
Considere no utilizar antidiarreicos y/o antiemticos en los pacientes con
diarrea aguda.
Terapia de rehidratacin.
El objetivo del manejo de la deshidratacin diarreica es la correccin rpida de

lquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratacin) y posteriormente
reponer las prdidas de electrolitos y lquidos segn ocurren hasta que cese la
diarrea (denominado terapia de mantenimiento). La prdida de lquidos puede ser
repuesta ya sea por terapia oral o intravenosa; la ltima ruta es usualmente
necesaria solo en los casos de deshidratacin severa.
9.1
Terapia de rehidratacin oral.
La terapia de rehidratacin oral se basa en el principio de la absorcin intestinal

del sodio, otros electrolitos y agua, la cual puede ser aumentada por la absorcin
de ciertas molculas como la glucosa o ciertos aminocidos. Afortunadamente,
este proceso contina funcionando incluso en las diarreas secretoras, cuando la
mayora de los otros mecanismos de absorcin del sodio estn inactivados. De
manera que si un paciente con una diarrea secretora bebe una solucin isotnica
salina sin glucosa o aminocidos, el sodio no es absorbido y el lquido permanece
en el intestino, finalmente agregndose al volumen de la deposicin del paciente.
Sin embargo, cuando se brinda una solucin isotnica de glucosa y sal, la
absorcin del sodio ligada a la glucosa ocurre y esto se acompaa con la
absorcin de agua y otros electrolitos. Este proceso puede corregir deficiencias
existentes de electrolitos y reponer las perdidas fecales en la mayora de los
pacientes con diarrea secretora, independientemente de la causa de la diarrea o la
edad del paciente.
Utilice las SRO como primera opcin teraputica en la deshidratacin leve a
moderada.
15
9.1.1 Rehidratacin con SRO en el centro de salud.

Los nios con signos de deshidratacin usualmente no necesitan ser
admitidos en un centro hospitalario. Pueden ser tratados en un rea
especial de la clnica, generalmente conocida como rea de
rehidratacin. Los padres de familiar deben permanecer con el
paciente en esta rea para aprender sobre como continuar el
tratamiento en casa despus de hidratar al paciente.
Los objetivos de este plan de tratamiento contemplan:
9 Continuar la lactancia materna;
9 Estimar la cantidad de SRO para administrar durante las primeras 4 horas;
9 Monitorizar el tratamiento y evaluar el estado de hidratacin del paciente;
9 Reanudar la alimentacin despus de 4 horas;
9 Identificar a los pacientes que no pueden utilizar las SRO de manera
satisfactoria y adoptar medidas ms apropiadas;
9 Brindar instrucciones para continuar el tratamiento en casa.
9.2
Sales de rehidratacin oral.
Los principios de la terapia de rehidratacin oral se han aplicado en el desarrollo

de una mezcla balanceada de glucosa y electrolitos para ser utilizada en la
prevencin de la deshidratacin, la perdida de potasio y bicarbonato adems de
cloruro de sodio. Esta mezcla es conocida como sales de rehidratacin oral.
La OMS y UNICEF han promovido una sola formulacin de sal de rehidratacin
oral (SRO) a base de glucosa por un poco ms de 25 aos, para prevenir y tratar
la diarrea. Esta sal de rehidratacin ha contenido tradicionalmente 90mEq/l de
sodio con una osmolaridad de 311 mOsm/l, con gran efectividad sin mayores
efectos adversos conocidos
En los ltimos 20 aos se ha estado trabajando en mejorar la formula de SRO
para que adems fuese ms efectiva en disminuir el volumen de las deposiciones
con la misma efectividad clnica. Una estrategia fue la de reducir la osmolaridad de
la SRO para evitar el efecto adverso de hipertona intestinal y su impacto en la
absorcin de lquido.
En el ao 2001, despus de la reunin en Nueva York para discutir los estudios
sobre SRO de osmolaridad reducida, la OMS y UNICEF modificaron sus
recomendaciones e incluyeron la SRO de osmolaridad ms baja en nios con
diarrea aguda no colrica y en adultos y nios con clera.
Se ha encontrado evidencia que la eficacia de la SRO para el tratamiento de la
diarrea no-colrica en nios mejora al reducir la concentracin de sodio a 75
mEq/l, una concentracin de glucosa de 75mmol/l, y una osmolaridad total de 245
mOsm/l. La necesidad de tener que suplementar el tratamiento con hidratacin
endovenosa disminuy en un 33%. Los anlisis combinados de estos estudios con
16
SRO de osmolaridad reducida (osmolaridad de 210-268 mOsm/l, sodio 50-75

mEq/l) demostraron que la cantidad de heces disminuy en un 20% y la de
vmitos en un 30%. La SRO con osmolaridad de 245 mOsm/L tambin parece ser
segura y tener, como mnimo, los mismos niveles de efectividad que las SRO
tradicionales en nios con clera.
Cuando existe evidencia de deshidratacin leve a moderada, el dficit de agua es
generalmente de 50-100 ml por kg de peso. Si el peso del paciente es
desconocido, la cantidad necesaria de SRO puede ser estimada utilizando 75
mL/kg como el dficit aproximado. Alternativamente puede calcularse la necesidad
de lquido utilizando el peso (gramos) y multiplicando por 0.075. Por ejemplo un
nio de 8000 g requerir alrededor de 600 mL de SRO (8000x0.075=600). Es
necesario enfatizar que esta frmula es solo un estimado y la cantidad necesaria
puede variar en mucho por la sed del paciente y la severidad del cuadro.
5
El Comit Central de Farmacoterapia en la sesin 2005-25, celebrada el 29 de

junio de 2005, despus de analizar exhaustivamente el caso y consultar a sus
asesores externos del Hospital Nacional de Nios; concluy que el nico beneficio
de importancia con la frmula de baja osmolaridad es la reduccin del volumen de
las deposiciones diarreicas. Por lo tanto acord apoyar el criterio de los asesores
del HNN sobre la conveniencia de no cambiar la osmolaridad de las soluciones
hidratantes por el momento.
Utilice SRO estndar de la LOM para tratar a los pacientes deshidratados.
Utilice SRO de baja osmolaridad para tratar a los pacientes deshidratados.
9.3
Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral.
En cerca del 95% de los episodios de diarrea secretora la

deshidratacin puede corregirse o prevenirse. Sin embargo, la SRO es
inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones:
: Como tratamiento inicial en los casos de deshidratacin severa (en peligro de
muerte), debido a que los lquidos deben ser repuestos rpidamente,
generalmente intravenosamente;
: En pacientes con leo paraltico o distensin abdominal marcada;
: Pacientes con imposibilidad para beber (sin embargo, puede administrarse por
sonda naso gstrica);
: Pacientes con diarrea de alta tasa (15 ml/kg de peso corporal/hora); estos
pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria;
: Pacientes con vmito severo y repetido (inusual); generalmente, la mayora del
lquido es absorbido a pesar de la presencia de vmito y el vmito disminuye
una vez que se corrige el balance electroltico;
: Pacientes con mal absorcin de la glucosa (inusual); en estos casos la SRO
aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratacin.
17
9.4
Rehidratacin casera.
Aunque la composicin no es idntica a la de las SRO, otros fluidos
como las sopas, atoles o soluciones caseras de sal y azcar pueden ser
ms prcticos y casi tan efectivos para prevenir la deshidratacin. Los
lquidos caseros deben ser administrados a los nios tan pronto como
este inicie con los episodios de diarrea. Este inicio temprano puede
prevenir muchos casos de deshidratacin y facilitar la restauracin del
apetito. Los lquidos caseros deben tener una osmolaridad cercana a las
de las soluciones orales (245 mOsm/L) y la concentracin de sodio es
preferible que este entre 50-75 mEq/L. Esta concentracin se logra al
disolver 2 g (media cucharadita) de sal de mesa en 1 litro de agua.
Recomiende el uso de soluciones de agua de arroz o cereales para tratar a

los pacientes con riesgo de deshidratacin en el hogar.
9.5
Problemas de la rehidratacin casera.

Los padres de familia pueden encontrar problemas al tratar a los nios
con lquidos caseros. La mayora de estos pueden ser evitados si los
trabajadores de la salud se aseguran que los padres comprendan la
importancia del tratamiento casero, sean capaces de implementarlo,
conoce que problemas encontrar y recibe ayuda constructiva y apoyo
cuando se presentan los problemas.
9.5.1 Cuando llevar al nio al centro de atencin.
:
:
:
:
Los padres de familia deben buscar ayuda de los profesionales de la

salud cuando se presentan signos de una diarrea ms severa,
deshidratacin o cualquier otro signo de gravedad. Los sntomas que los
padres pueden reconocer y que indican un deterioro de la salud
incluyen:
Aumento de las deposiciones acuosas;
Vmitos repetidos;
Aumento de la sed y
Falla para comer o beber normalmente.
Los nios con deshidratacin pueden estar irritables y no mostrar inters
en jugar. Los padres deben ser instruidos de traer al paciente al centro
de salud si la diarrea no mejora en un plazo de 3 das o si presenta
alguno de los signos descritos. Otras indicaciones por las cuales los
padres deben llevar al paciente al centro de salud son la presencia de
fiebre o sangre en las deposiciones.
18
9.6
Terapia intravenosa.
La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en

pacientes con deshidratacin severa y su funcin es el restaurar
rpidamente volumen sanguneo y corregir el shock. Aunque se
pueden encontrar un nmero importante de soluciones intravenosas,
casi todas son deficientes en alguno de los electrolitos necesarios en
los pacientes deshidratados por diarrea aguda. Para poder asegurar
una adecuada hidratacin es necesario asegurar una ingesta de
SRO tan pronto el paciente pueda ingerir lquidos, incluso cuando la
terapia inicial es intravenosa.
Refiera a los pacientes con deshidratacin severa a un centro especializado.
Asegure la ingesta de SRO en los pacientes deshidratados tan pronto sea
posible, incluso en los pacientes que han iniciado una terapia de hidratacin
intravenosa.
10
Disentera, diarrea persistente y diarrea asociada a otras

enfermedades.
Algunos nios con diarrea no son adecuadamente tratados por la

combinacin de rehidratacin y consejo diettico. Esto aplica en
particular para los nios con disentera, diarrea persistente o en
aquellos pacientes complicados por desnutricin severa o infeccin
fuera del tracto gastrointestinal. Si bien estos pacientes pueden
requerir rehidratacin, tambin necesitan de intervenciones
especiales en la alimentacin, terapia antimicrobiana y otros
tratamientos. Este documento no pretende cubrir los diferentes
aspectos de las diarreas disentricas o las diarreas persistentes, as
mismo el manejo de los nios con desnutricin se escapa de los
objetivos de Este documento.
10.1
Disentera.
10.1.1 Definicin, etiologa e importancia.

La disentera es definida como la presencia de diarrea con sangre
visible en las deposiciones. Las causas ms importantes de
disentera son Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriae
tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmente
en nios pequeos y con menos frecuencia, Salmonella; la disentera
causada por estos ltimos agentes no es tan severa. La E. coli
enteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puede
causar disentera. Sin embargo, las infecciones con estos agentes
19
D
C
son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede causar

disentera en nios mayores y adultos, pero es raro en
nios menores de 5 aos.
La disentera es una causa importante de morbilidad y mortalidad
asociada a diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios
diarreicos en nios menores de 5 aos son disentricos, pero estos
causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentera es
especialmente severa en los nios pequeos, aquellos con
malnutricin, con deshidratacin o sin lactancia materna. Tambin
presenta un efecto ms severo sobre el estado nutricional que los
episodios de diarrea acuosa. La disentera ocurre con mayor
frecuencia y severidad en los nios que han tenido parotiditis en los
ltimos 30 das o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los
episodios diarreicos disentricos tienen una mayor probabilidad de
volverse persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa.
10.1.2 Caractersticas clnicas y diagnstico.
El diagnstico clnico de disentera se basa en la presencia de
sangre visible en las deposiciones diarreicas. Estas pueden contener
pus (visible al microscopio) y pueden ser abundantes en moco; estas
ltimas caractersticas sugieren la infeccin con un agente
bacteriano en la mucosa intestinal (C. jejuni o Shigella), pero por si
solas no son suficientes para realizar el diagnstico de disentera. En
algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente
acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 das. Esto puede ser
severo y causar deshidratacin. Los pacientes con disentera
usualmente presentan fiebre, aunque puede presentarse una
temperatura anormalmente baja, especialmente en los casos ms
severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al
intentar defecar (tenesmos) son comunes.
La disentera puede causar una serie de complicaciones
potencialmente fatales, en especial cuando el agente es Shigella;
estas incluyen la perforacin intestinal, megacolon txico, prolapso
rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia, sndrome urmicohemoltico e hiponatremia prolongada. Una complicacin mayor de
los casos de disentera es la prdida de peso y desnutricin. La
muerte causada por la disentera generalmente es usualmente por
dao extenso al leo, coln, complicaciones de la sepsis, infeccin
secundaria (neumona), o desnutricin severa. Los nios
convalecientes por disentera tambin presentan un mayor riesgo de
muerte por otras infecciones.
20
10.1.3 Manejo mdico.

Los pacientes que presentan disentera deben presumirse como
casos de shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que es
Shigella la que causa el 60% de los casos de disentera observados
en los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligro
de muerte. Si se logra identificar otros patgenos por medio de
laboratorio, debe ajustarse el tratamiento. Los 4 componentes
principales del tratamiento de la disentera son:
9 Antibiticos;
9 Alimentacin;
9 Lquidos;
9 Seguimiento.
El tratamiento antibitico acorta la duracin de la enfermedad
diarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y
muerte; sin embargo el tratamiento es efectivo solo cuando la
Shigella es sensible al antibitico administrado. Si el tratamiento se
retrasa o el antibitico no es el adecuado, la bacteria puede causar
dao extenso al intestino y penetrar la circulacin general causando
septicemia, postracin y en ocasiones shock sptico.
Los nios pequeos con disentera no deben ser tratados de manera
rutinaria por amebiasis. Este tratamiento debe ser brindado
nicamente en caso de identificar E. histolytica o cuando las
deposiciones diarreicas continen despus de 2 antibiticos
efectivos contra Shigella.
Evale por signos de deshidratacin y brinde tratamiento de acuerdo a su
gravedad a los nios con disentera.
No brinde tratamiento contra amebiasis de manera rutinaria los pacientes

con disentera.
Los nios con disentera deben mantener una buena alimentacin de manera que
no se perjudique su estado nutricional y los efectos pueden ser reducidos.
Recomiende continuar una adecuada alimentacin en los nios con
disentera, por medio de 7 comidas pequeas de manera frecuente por al
menos 2 semanas despus de la ltima deposicin diarreica.
10.1.4 Seguimiento.
La mayora de los pacientes con disentera muestran una mejora
substancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un
antibitico efectivo. Estos pacientes deben completar al menos 5
das de tratamiento y no requieren un seguimiento especial al
terminar el tratamiento. Otros pacientes si requieren un seguimiento
cercano, en especial aquellos que no mostraron una mejora
importante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o en
condiciones especiales.
21
10.2
Diarrea persistente.
10.2.1 Definicin, etiologa e importancia.

La diarrea persistente es un episodio de diarrea que persiste por
14 das. Cerca de un 20% de los casos de diarrea aguda se tornan
persistentes. Esto afecta el estado nutricional y esta asociado con un
aumento de la mortalidad. En algunas reas, causa el 30-50% de las
muertes asociadas a diarrea y hasta un 15% de los episodios de
diarrea persistente resultan en muerte. No se ha encontrado una
causa patgena nica, aunque la E. coli enteroadherente puede
jugar un papel ms importante; de igual manera el Cryptosporidium
en
los
pacientes
desnutridos
e
inmunocomprometidos.
Independientemente de su causa, la diarrea persistente se asocia
con un dao extenso de la mucosa intestinal, lo que produce una
disminucin de la capacidad de absorcin de nutrientes y perpeta la
enfermedad una vez que la causa infecciosa original ha sido
eliminada.
Se han logrado identificar una serie de factores de riesgo, saber:
: Desnutricin: esto puede retrasar la reparacin de la mucosa;
: Introduccin reciente a la leche de vaca o formula (o soya): esto puede verse
reflejado como intolerancia a la lactosa; hipersensibilidad a la protena de la
leche (o soya), contaminacin de la leche u otros mecanismos;
: Compromiso inmunolgico: esto puede observarse en los pacientes
desnutridos, durante el curso de la enfermedad por parotiditis u otras
infecciones virales y en pacientes con SIDA.
: Historia reciente de diarrea: esto incluye a los nios que han experimentado un
episodio reciente de diarrea aguda o un episodio previo de diarrea persistente.
Los profesionales de la salud deben conocer estos factores de riesgo para
identificar a los nios con mayor riesgo de una diarrea persistente.
22
10.3
Diarrea asociada a otras enfermedades.
Los nios con diarrea pueden tambin presentar otras enfermedades

potencialmente serias, especialmente desnutricin u otras
infecciones, a saber:
10.3.1
Diarrea asociada a parotiditis.

La incidencia de diarrea se aumenta durante los episodios de
parotiditis, durante un periodo de 4 semanas despus de la
enfermedad y posiblemente por hasta 6 meses despus del episodio
de parotiditis. La diarrea asociada a una parotidis es usualmente
severa y de mayor duracin que lo usual; el riesgo de muerte es
adems mayor que en los episodios normales. El mecanismo por el
cual la parotidis predispone a la diarrea no es claro, pero puede tener
un efecto directo en el epitelio intestinal y la inmunosupresin
mediada por el virus, la cual puede durar hasta varios meses
despus de un episodio y disminuye las defensas del paciente ante
una gran variedad de bacterias y protozoarios. La diarrea asociada a
la parotiditis es con frecuencia sanguinolenta, lo que sugiere que
Shigella es causa importante.
10.3.2
Diarrea asociada a neumona.

La diarrea con deshidratacin severa causa una respiracin rpida
que sugiere un diagnstico de neumona. Sin embargo, en casos de
neumona el paciente presenta, una frecuencia respiratoria excede
las 40 resp/min (50 resp/min en nios de 2-11 meses), tos,
retracciones intercostales en la mitad baja del pecho. En nios con
deshidratacin severa, el patrn respiratorio corrige rpidamente al
mejorar la hidratacin. Si se confirma la presencia de neumona,
debe tratarse con un antibitico adecuado.
10.3.3
Diarrea asociada a Salmonella.

Una revisin sistemtica Cochrane sobre el uso de antibiticos en
nios y adultos con una infeccin intestinal por Salmonella encontr
doce ensayos que involucran a 778 participantes (con al menos 258
lactantes y nios), sin encontrar alguna diferencia significativa en la
duracin de la enfermedad, de la diarrea o de la fiebre entre
cualquier rgimen antibitico y el placebo. Las recadas fueron ms
frecuentes en los que recibieron antibiticos y hubo ms casos con
cultivos positivos en los grupos con antibiticos despus de tres
semanas. Las reacciones adversas a los medicamentos fueron ms
comunes en los grupos con antibiticos (odds ratio 1.67, IC95% 1.05 a
2.67).
No utilice antibiticos de manera rutinaria en los pacientes con diarrea por
infeccin por Salmonella.
23
10.3.4
Fiebre y diarrea.
La fiebre se presenta con frecuencia en los pacientes con diarrea.
Esta usualmente presente cuando la diarrea es causa por rotavirus o
bacterias invasivas como Shigella, C. jejuni o Salmonella. La fiebre
puede estar acompaada de deshidratacin y desaparecer durante
la rehidratacin.
La fiebre en los pacientes con diarrea puede ser un signo de otro tipo
de infeccin como neumona, otitis media o dengue. Los pacientes
con diarrea y fiebre deben ser revisados por la presencia de otras
infecciones y tratados apropiadamente. Sin embargo, no es
apropiado el suministrar antibiticos a los pacientes con diarrea
simplemente porque tienen fiebre, es necesaria una justificacin ms
especfica como neumona o deposiciones sanguinolentas. Los nios
con fiebre deben recibir tratamiento para la fiebre con paracetamol.
24
11
Implementacin y Anlisis de Desempeo.
Implementacin local.
La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de
los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y
clnicas del pas.
Puntos clave de Anlisis de Desempeo.
9
9
9
9
9
9
9
9
Porcentaje de pacientes con deshidratacin que reciben SRO en el Centro de

Salud por 4 horas.
Porcentaje de pacientes con deshidratacin severa.
Porcentaje de pacientes con disentera.
Porcentaje de pacientes con diarrea persistente.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antibiticos.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antidiarreicos.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antiemticos.
Porcentaje de pacientes con disentera que reciben antibiticos.
25
12
Informacin para el uso racional de los medicamentos.
Cuadro 2: Informacin para el uso racional de sales de hidratacin oral

Efectos Adversos
Electrolitos orales
(Frmula)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
43-6760
M
1B
Potencia:
6.7 mg/ 240 mL
Sobres
Contraindicaciones
ms significativas
Ms Frecuentes
Dolor abdominal
Diarrea
Flatulencia
Nausea
Vmito
Menos Frecuentes
Hipercalemia
severo
Contraindicaciones
significativas:
Raros o Muy Raros

Alcalosis
Anorexia
Heces sanguinolentas
Depresin
Falla cardiaca crnica,

Bloqueo atrioventricular complete,
Deshidratacin,
Edema,
Compresin esofgica,
lcera gastrointestinal,
Gastroparesis,
Miotona congenital,
Enfermedad renal,
Quemaduras severas.
Diurticos ahorradores de potasio.

Tetraciclinas.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Miastenia Gravis.
Hipertrigliceridemia
Interacciones:
Fatiga
Impactacin fecal
Irritacin gastrointestinal
Cefalea
Hipercalcemia
Hipernatremia
Deshidratacin severa,
Disfagia,
Obstruccin intestinal,
mal absorcin de la glucosa,
Hipercalcemia,
Hipercalcinuria,
Hipercalemia,
Parlisis peridica familiar
Shock,
Perforacin intestinal,
Clculo renal,
Sarcoidosis,
Diarrea severa,
Vmito severo.
Seguridad en Embarazo y
Lactancia
A / +
Precauciones y Puntos Clave:

Recuerde que los pacientes con deshidratacin severa deben ser referidos urgentes a un centro
especializado por el riesgo de muerte del paciente.
26
Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn)

Efectos Adversos
Paracetamol
(Tabletas)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
16-0010
M
1B
Potencia:
500 mg
Tabletas
Enfermedad Heptica.
Alcoholismo.
Enfermedad Renal
Raros o Muy Raros
Agranulocitosis
Severo
Dermatitis Alrgica
Severo
Anemia
Severo
Hepatitis
Severo
Hepatotoxicidad
Severo
Interacciones con
Alimentos
Clico Renal
Severo
Seguridad en Embarazo
y Lactancia
Falla Renal
Severo
B / +
Piuria Estril
Severo
Trombocitopenia
Severo
Paracetamol
(Supositorio)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
16-2400
M
1B
Potencia:
300 mg
supositorio
Paracetamol
(jarabe)
Cdigo LOM:
Clave:
Usuario:
16-6020
M
1B
Potencia:
120 mg/5mL
jarabe frasco
60 mL
Contraindicaciones
Interacciones:
Alcohol
Anticonvulsivantes
Aspirina
Isoniazida
Anticoagulantes orales
Fenotiazidas

Intoxicacin por Acetaminofn
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dsis.
27
Cuadro 4: Informacin para el uso racional de loperamida.

Loperamida
(Tabletas)
Efectos Adversos
Contraindicaciones
ms significativas
Cdigo LOM:
33-1095
Clave:
Usuario:
M
1B
Potencia:
2 mg
Capsulas o Tabletas
Raros o Muy Raros
Diarrea asociada con toxinas,

Colitis Ulcerativa.
Dermatitis alrgica
Contraindicaciones
significativas:
Reaccin alrgica
Mareos
Somnolencia
Megacolon txico
Xerostoma
severo
Deshidratacin moderada,
leo paraltico,
Disentera.
Enfermedad heptica,
Diarrea infecciosa.
Seguridad en Embarazo y
Lactancia
B / +

Recuerde que el medicamento disminuye la diarrea, pero debe ser evitado por su mayor perfil de
efectos adversos.
28
Anexos
29
Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.
Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms
pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas
circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.
Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.
Anexo A
30
Anexo A: Cuadro 5: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con

homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
1b
Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza

estrecho).
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la

experimentacin.
2a
Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la misma
direccin).
2b
Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios

de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c
Investigacin
ecolgicos.
3a
Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con

homogeneidad.
3b
Estudios de caso-control individuales.
de
resultados
en
salud,
estudios
Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de

baja calidad.
Anexo A
31
Anexo A: Cuadro 6: Estudios de historia natural y pronstico.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con

homogeneidad (resultados comparables y en la
misma direccin), reglas de decisin diagnstica
(algoritmos de estimacin o escalas que permiten
estimar el pronstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b
Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,

reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en una nica poblacin.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la

experimentacin (serie de casos).
2a
Revisin Sistemtica de estudios de cohorte

retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma direccin).
2b
Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de

controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio,
reglas de decisin diagnstica (algoritmos de
estimacin o escalas que permiten estimar el
pronstico) validadas en muestras separadas.
2c
Investigacin de resultados en salud.
Series de casos y estudios de cohortes de pronstico

de baja calidad.
Anexo A
32
Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.
Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel
1,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma direccin).
1b
Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de

seguimiento y con una duracin adecuada para la
posible aparicin de diagnsticos alternativos.
1c
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por

la experimentacin (serie de casos).
2a
Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o

superiores,
con
homogeneidad
(resultados
2b
Estudios de cohortes retrospectivos o de baja

calidad < 80 % de seguimiento.
2c
Estudios ecolgicos.
3a
Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o

superiores,
con
homogeneidad
(resultados
3b
Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos

o con una poblacin muy reducida.
Series de casos y estndares de referencia no

aplicados.
Anexo A
33
Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin Sistemtica de estudios de cohortes

prospectivos,
con
homogeneidad
(resultados
comparables y en la misma direccin), reglas de
decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes
centros clnicos.
1b
Estudios de cohortes que validen la calidad de un test

especfico, con unos buenos estndares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) estudiadas en un solo centro.
1c
Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que

un resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnstico.
2a
Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b
Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de

una regresin logstica, determinen qu factores son
significativos con buenos estndares de referencia
(independientes
del
test),
algoritmos
de
categorizacin del diagnstico (reglas de decisin
diagnstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a
Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b
Estudio con pacientes no consecutivos, sin

estndares de referencia aplicados de manera
consistente.
Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un

estndar independiente.
Anexo A
34
Anexo A: Cuadro 9: Anlisis econmico y anlisis de decisiones.

Grado de
Recomendacin
A
Nivel
de
Evidencia
Fuente
1a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de

nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma direccin).
1b
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus

alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia,
e inclusin de anlisis de sensibilidad.
1c
Anlisis en trminos absolutos de riesgos y

beneficios clnicos: claramente tan buenas o
mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o
peores, pero ms caras.
2a
Revisin Sistemtica de estudios econmicos de

nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b
Anlisis basados en los costes clnicos o en sus

alternativas, revisiones sistemticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusin de
anlisis de sensibilidad.
2c
Investigacin en Resultados en Salud.
3a
Revisin sistemtica de estudios econmicos de

nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b
Anlisis sin medidas de costes precisas, pero

incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clnicamente sensibles en las variables
importantes
Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad.
Anexo A
35
Anexo B: Algoritmos.
Figura 1: Evaluacin general de los episodios de diarrea.
Anexo B
36
Figura 2: Manejo de Disentera.
Anexo B
37
Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.
Anexo B
38
Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool
Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association.
2003.
AGREE 60 %
2. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious

Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003.
AGREE 59 %
3. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice

guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati
Children's Hospital Medical Center; 2001 Apr.
AGREE 67 %
4. Elliott E, Dalby-Payne J. MJA Practice Essentials Paediatrics: Acute infectious

diarrhoea and dehydration in children. MJA 2004; 181: 565570.
AGREE 61 %
5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among
children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm
Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.
AGREE 53 %
6. Canadian Paediatric Society. Position Statement (N 2003-01). Treatment of diarrheal

disease. Paediatr Child Health Vol 8 No 7 September 2003.
AGREE 82 %
7. PRODIGY Guidance Gastroenteritis. September 2004.
AGREE 53 %
Documentos internacionales:
1. Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for
physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World
Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.
Revisiones Sistemticas de alta calidad:

1. Sirinavin S, Garner P. Antibiticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonelas
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Solucin de rehidratacin oral a base de arroz para el tratamiento
de la diarrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento
de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).
Anexo C
39
1a

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de

Fecha: Agosto, 2005

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la

Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios.

Ensayo clnico aleatorio individual.

Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por

Revisin sistemtica de estudios de cohortes.

Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de

Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos.

Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad.

Estudios de caso-control individuales.

Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja

Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos

Significado de los grados de recomendacin

Recomendacin favorable, pero no concluyente.

Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

2. El objetivo de Este documento.

4. Tres tipos de diarrea.

7. Evaluacin del paciente con diarrea.

10. Consideraciones de manejo.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades.

11. Implementacin y Anlisis de Desempeo.

12. Informacin para uso racional de medicamentos.

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin.

Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.

Sobre los Grados de Recomendacin

; Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Evaluacin general de los episodios de diarrea.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Disentera.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La necesidad de una gua.

El tema de tratamiento y prevencin de las secuelas de los eventos

El objetivo de Este documento.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Diarrea como un problema global.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tres tipos de diarrea.

La diarrea es usualmente definida segn los estudios

Diarrea acuosa aguda.

Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 das (la mayora

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodios

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Factores que aumentan la incidencia, severidad y duracin de

Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

La mayora de las infecciones entricas son asintomticas, siendo

Hasta hace algunos aos, los organismos patognicos podan ser

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Evaluacin del paciente con diarrea.

Los instrumentos de manejo y recoleccin de datos de diarrea.