TRAUMATISMO

ENCEFALOCRANEANO

TEC
Int. Radas Barbié, Alden
Int. Silva Lazo, Giannina
TEC GRAVE
 Es la primera causa de muerte en <45
Secuelas severas
Altos costos
Ultima década avances en los
mecanismo y la fisiopatologíaía del TEC
Lo que ha permitido disminución de la
mortalidad en las ultimas 3 decadas

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CONCEPTO

 Cualquier lesión física o deterioro

funcional del contenido craneal
secundario a un intercambio brusco
de energía mecánica. (estática o
dinámica), Incluye cerebro, cerebelo ,
tallo encefálico y primera vertebra
cervical.



njuria cerebral traumática es que no todas al
cambios se pueden ver en horas o días.
Presión lntracraneana (PIC)
üLa PIC normal en estado de reposo es de
aprox. 10 mm Hg.
üLa PIC elevada puede reducir la perfusión
cerebral y causar o exacerbar la isquemia.
Doctrina Monro-Kellie

üEstablece que el volumen del contenido

intracraneal debe permanecer constante
Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)

üEn adultos normales, el FSC es de 50 a 55

mL/100 g de cerebro /minuto
üSe recomienda mantener la presión de
perfusión cerebral (PPC) (PAM - PIC) a
niveles de 60 o 70 mm Hg para mejorar el
FSC.
 DOCTRINA DE MONRO-KELLIE
COMPENSACION INTRACRANEAL PARA PROCESOS EXPANSIVOS

Volumen Volumen
Venoso Arterial Cerebro LCR

Estado Normal-PIC Normal

Volumen Volumen LCR

Venoso Arterial Cerebro Masa

Volumen
Estado Compensado-PIC Normal
Venoso LCR

Volumen
Arterial Cerebro Masa

75 mL 75 mL
Estado Descompensado-PIC Elevada
 CURVA DE PRESION-VOLUMEN
PIC (mmHg) Herniación

Punto de
Descompensación

Volumen de la Masa
 Trauma cerrado de cráneo: Ocurre cuando
la cabeza se acelera y desacelera
rápidamente o colisiona contra un objeto
produciendo lesión cerebral. Ocurre por
efecto de sacudidas, estiramientos, torsiones
y/o maceraciones violentas del tejido
encefálico y por el efecto de fuerzas
centrípetas. Pueden presentarse lesiones de
los nervios craneales y un daño cerebral
difuso que causa deficiencias generalizadas y
variables.

 Trauma penetrante de craneo: Ocurre
cuando un objeto fractura el cr.neo, y se
introduce en las estructuras encefálicas
lesionando sus tejidos. Pueden presentarse
lesiones localizadas y deficiencias
secundarias relativamente predecibles.
 Severidad del TCE: Se emplean dos
parametros de medición de la gravedad, la
Escala de Coma de Glasgow y la Amnesia
postraum.tica.
 La escala de Glasgow (Teasdale y Jennet, 1974)
establece el nivel de apertura ocular,
respuestas motora y verbal, con un rango de 3
a 15. El TCE es Severo con un índice de
Glasgow menor de 9; moderado de 9 a 12 y
leve, mayor de 13.
 La Amnesia postraumática es el tiempo
transcurrido desde el trauma a la recuperación
de una memoria continua. Se considera leve la
recuperaci.nentre 30 minutos y hasta 6 horas;
moderada menor de 24 horas; severa mayor
de 24 horas y extremadamente severa, mayor
de 7 d.as (ACC\NHC, 1998
TEC
DENOMINACION DIAGNOSTICA
Leve
Por la gravedad Moderado
Grave

Por la presencia de
lesion de duramadre Abierta
Cerrada
TEC
Por la presencia de
fractura craneal Sin fractura
Con fractura
Por presencia de
complicaciones Con hematoma
Con fistula
 TEC GRAVE


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 Otra clasificación:(TAC)



 L. FOCALES: clínica focal.......coma
 L. DIFUSAS: lesión axonal difusa; “swelling”
cerebral. Povlishock la lesión tarda horas
(experimental).


Marshall,L.F., Marshall,S.B., Klauber,M.R.,
Clark,M.B., A new classification of head injury
based oncomputerized tomography,
J.Neurosurg., 75 (1991) S14-S20.


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 TEC GRAVE


02/25/10
TEC
ENFOQUE CLINICO

ANAMNESIS
•Tiempo transcurrido desde el traumatismo
•Circunstancias en que ocurrió el traumatismo
•Grado de alteración de la conciencia
•Duración de la alteración de la conciencia
•Evolución cronológica de la alteración de la conciencia
•Duración de la amnesia
•Momento de aparición de los signos focales
TEC
ENFOQUE CLINICO
EXAMEN FISICO
1. Examen físico general:
•Evaluar la condición ventilatoria
•Evaluar la condición hemodinámica
•Evaluar la condición cardiaca
•Buscar signos externos de trauma craneal
•Buscar signos externos de trauma corporal
•Evaluar columna vertebral.
TEC
ENFOQUE CLINICO

EXAMEN FISICO

2. Examen neurológico
•Escala de Coma de Glasgow
•Examen de pupilas
•Registrar la presencia y magnitud
de
los signos neurológicos focales
GLASGOW COMA SCALE (GCS)
RESPUESTA
RESPUESTA OCULAR
OCULAR
•Espontáneamente……………………
•Espontáneamente…………………… 44
•Al
•Al llamado…………………………..
llamado………………………….. 33 15
•Al
•Al dolor………………………………
dolor……………………………… 22
•No
•No abre………………………………
abre……………………………… 11
RESPUESTA
RESPUESTA VERBAL
•Orientado……………………………
•Orientado…………………………… 55
•Desorientado………………………..
•Desorientado……………………….. 44
•Palabras
•Palabras inapropiadas………………
inapropiadas……………… 3
•Sonidos
•Sonidos incomprensibles……………
incomprensibles…………… 22
•No
•No hay
hay respuesta……………………
respuesta…………………… 11
RESPUESTA
RESPUESTA MOTORA
•Motilidad
•Motilidad espontánea………………
espontánea……………… 66
•Obedece
•Obedece ordenes……………………
ordenes…………………… 55
•Localiza
•Localiza el
el dolor……………………. 4
•Decorticación………………………..
•Decorticación……………………….. 33
•Descerebración………………………
•Descerebración……………………… 2
•No
•No hay
hay respuesta
respuesta …………………… 1
3
TEC
ENFOQUE CLINICO

CLASIFICACION

•TEC LEVE ……………………. 13 - 15

•
•TEC MODERADO …………… 8 - 12
•
•TEC GRAVE…………………... 3 - 7
TEC
ENFOQUE CLINICO

La aplicación de la Escala de Coma de Glasgow,

NO debe substituir al examen neurológico
completo, pero en una Sala de Emergencias ésta
puede ser suficiente, ya que nos permite
clasificar al paciente por su gravedad
neurológica, orienta la actitud terapéutica y
permite percibir la evolución ulterior del
paciente utilizando los mismos parámetros
objetivos
TEC
ENFOQUE CLINICO
VARIABLES
VARIABLES CON
CON VALOR
VALOR PRONOSTICO
PRONOSTICO EN
EN EL
EL TEC
TEC GRAVE
GRAVE
•Status neurológico
•Edad
•Presencia de hipotensión
•Grado de ICP
•PPC
•FSC
•Reflejos de tronco encefálico
•TAC cerebral
•Alteración de los factores de coagulación
•Hiperglicemia
BASILAR SKULL FRACTURES

“Raccoon sign”

Battle´’s sign: postauricular hematoma

HERIDA DE PARTES BLANDAS
Fractura Lineal de la Bóveda Craneana
Fractura Parietal Derecha con Hundimiento
Indicaciones Para TAC

 PUNTUACION DEL GLASGOW DE 13 A 9

 PUNTUACION DEL GLASGOW DE 14 CON
PERDIDA DE CONOCIMIENTO MENOR DE
5MIN
 CEFALEA PERSISTENTE
 VOMITOS
 EDAD MAYOR DE 60 AÑOS
 CONVULSIONES


Revista de postgrado de facultad de medicina-buenos aires 2005


LESIONES INTRACRANEANAS
ü LESIONES FOCALES: hematomas epidurales, hematomas
subdurales, contusiones y hematomas intracerebrales.
ü
üLESIONES DIFUSAS: Lesión axonal difusa, contusiones
moderadas, lesiones isquémicas hipóxicas
ü
üHEMATOMA EPIDURAL: Se localizan mas
frecuentemente en la región temporal o
temporoparietal, por laceración de arteria meníngea
media o seno venoso
ü
üHEMATOMAS SUBDURALES: Se producen por desgarro
de pequeños vasos superficiales de la corteza
cerebral. normalmente cubren la superficie entera
del hemisferio cerebral.
ü
üCONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES: la
mayoría ocurren en los lóbulos frontales y
temporales.
TEC GRAVE
Fractura de Peñasco
Hematoma
Epidural
HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO
Contusión Cerebral
Fractura

Contusión Contusión
TEC POR PAF
HEMATOMA INTRACEREBRAL TRAUMATICO
 MANEJO DEL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
A. REVISIÓN Y REANIMACIÓN
Revisión primaria

A. ABCDE

B. Inmovilice y estabilice la columna cervical

C. Realice un breve examen neurológico

1. Respuesta pupilar

2. Puntaje según la escala de coma de

Glasgow
 Vía Aérea y Ventilación
 Circulación
C. REVISIÓN SECUNDARIA
a. lnspeccione completamente la cabeza, incluyendo la

cara
 1. Laceraciones
 2. Nariz y oídos por la presencia de fuga de LCR
b. Palpe completamente la cabeza, incluyendo la cara


 1. Fracturas
 2. Laceraciones buscando fracturas subyacentes
c. lnspeccione todas las laceraciones del cuero cabelludo


 1. Tejido cerebral
 2. Fracturas deprimidas
 3. Detritos
 4. Salida de LCR
d. Determine el puntaje de la escala de coma de


Glasgow y la respuesta pupilar

 1. Apertura ocular
 2. MEJOR respuesta motora
 3. Respuesta verbal
 4. Respuesta pupilar
e. Examine la columna cervical
 1. Palpe buscando zonas dolorosas y, si es
necesario, aplique un collar cervical semirrigido
 2. Realice una radiografía lateral de la columna
cervical
f. Determine la extensión de la lesión

g. Revalore al paciente continuamente y observe la

aparición de signos deterioro

 1. Frecuencia

 2. Parámetros a valorar

 3. Recuerde, reevalúe el ABCD


II. TERAPIA
HIPEROSMOLAR
 Los agentes hiperosmolares: (manitol y sal
hipertónica), tienen uso clínico para la
conmoción cerebral traumática (TBI).
 El uso Manitol se apoya en dos condiciones:
◦ una sola administración puede tener efectos
beneficiosos a corto tiempo.
◦ ha sido utilizado como una terapia prolongada
para la presión intracraneana incrementada
 Aunque no hay pruebas suficientes para
recomendar la administración repetida y
regular de manitol sobre varios días.
◦
Manitol
 Ha reemplazado otros diuréticos osmóticos
para el tratamiento de la presión
intracraneana incrementada (ICP).
 Sus efectos beneficiosos en ICP. Y aminora la
presión cerebral (CPP).
 efecto beneficioso de corto plazo.
 Tiene dos efectos distintos en el cerebro:
◦ efectos reológicos.
◦ acción osmótica.
 1er efecto:
 Produce una expansión del volumen
circulante (plasma), disminuye el
hematocrito, reduce la viscosidad
sanguínea, aumenta el flujo sanguíneo
cerebral y aumenta la oxigenación
cerebral.
 Secundariamente se produce
vasoconstriccion refleja de los vasos
cerebrales con el descenso del volumen
sanguíneo cerebral y por tanto de la ICP.
 El manitol reduce ICP dentro de algunos
minutos de su administración.
 Su efecto es mayor en pacientes con presión
cerebral (CPP) menores de 70.
 2do. efecto:
 El efecto osmótico de manitol demora: 15 a
30 min después de su administración
cuando se ha establecido un gradiente
osmótico de al menos 6-7 mOsm entre el
plasma y las células.
 En el encéfalo, el manitol no atraviesa la
barrera hematoencefálica (BHE),
permaneciendo en el lecho vascular
cerebral. En esta situación se produce un
arrastre de agua desde el compartimento
celular e intersticial del cerebro hacia el
intravascular. Cuando la BHE está dañada,
el manitol puede penetrar al tejido y
aumentar la CIP
2do. efecto:
 Sus efectos persisten durante 90 min a 6
horas o más, dependiendo de las
condiciones físicas.
 Es relativamente poco conocidos los riesgos
de manitol cuando es dado en combinación
con sal hipertónica, o cuando es usado para
los períodos más largos (>24 h).

Sal Hipertónica
 El efecto principal en ICP es posiblemente
debido a la movilización osmótica de agua
a través de la sangre, con una barrera
hemato encefálica intacta, el cual reduce
el contenido cerebral de agua.
 SH deshidrata células endoteliales y
eritrocitos.
 también reduce adhesión del leucocito en
el cerebro traumatizado.
 La sal hipertónica aumenta el riesgo de
mielinolisis pontina central cuando es
dado en pacientes con hiponatremia
crónica preexistente.
 La hiponatremia debería quedar excluida
antes de la administración de SH
 RESUMEN


 Manitol es efectivo en reducir la ICP en una

hipertensión traumática intracraneal.
 Las pruebas hasta la actualidad no son
suficientes para hacer recomendaciones
en el uso, concentración y método de
administración salina hipertónica para el
tratamiento de hipertensión traumática
intracraneal.
Recomendaciones:
A. Nivel I
 Los datos son insuficientes para dar soporte a
recomendaciones de un nivel I para este tema.
B. Nivel II

 Manitol es efectivo para el control de presión

intracraneana incrementada (ICP) en dosis de
0.25 gm/kg a 1 g/kg de peso corporal.
 La hipotensión arterial (la presión de sangre
sistolica < 90 mmHg) debería ser evitada.
C. Nivel III

 Manitol es de uso restringido para monitoreo de

ICP para los pacientes con signos de herniación
transtentorial o progresivo deterioro neurológico
no atribuible a causas extracraneales.
III. HIPOTERMIA

§ 4 metaanálisis de hipotermia en pacientes

con TBI han sido publicados.
§ Todos concluyeron que la prueba era
insuficiente para dar soporte de rutina de
la hipotermia, y recomendó mas estudio
para determinar factores que podrían
explicar la variación en los resultados
 RESULTADOS
§
§ Toda mortalidad - causa al final del período de
seguimiento era el resultado primario
evaluado.
§ Resultados secundarios incluyeron estado
neurológico favorable, definidos como la
proporción de pacientes que lograron una
puntuación de Escala de Glasgow de 4 o 5
( buen resultado) al final del período de
seguimiento.
 §A priori los aspectos particulares de
tratamiento de hipotermia fueron
identificados


 Estos aspectos son:

üTemperatura diana de enfriamiento (32–33°C
o > 33°C)
üDuración de enfriamiento (< 48 h, 48 h, o >
48 h)
üTasa de recalentamiento (1°C por hora, 1°C
por día, o más lentamente)
 Hipotermia profiláctica en TEC

Mortalidad GOS
(Estudios (buenos
preliminar resultados
es) neurológicos)

Disminuye Disminuye

Temperaturas:
Tiempo: ≥48h 32-33 ° C y 33-35 ° C
potermia fuese asociada con reducciones estadísticamente significativas
Factor que confunden o modifican los
resultados de los protocolos del
manejo de temperatura

Temperatura de pacientes en la


admisión,

En el meta análisis resultado significativos

Sedantes y analgésicos
 Se consideran benéficos minimizar estímulos dolorosos o
nocivos así como la agitación mientras que pueden
potencialmente contribuir a elevaciones de la PIC,
aumentos en la presión arterial, a elevaciones de la
temperatura corporal y a la resistencia a la ventilación
controlada.


 Hasta hace poco tiempo la preocupación primaria por el uso

de estos agentes se ha relacionado con su tendencia a
ensombrecer el examen neurológico. 


 Se observo que ha habido relativamente pocos estudios

finalizados y por lo tanto las “decisiones sobre. . . el
uso. . . y la elección de los agentes se deja al médico para
ser basadas en circunstancias individuales.”
Barbitúricos
 Los efectos protectores cerebrales y reductores de
la PIC se han atribuido a los barbitúricos:
alteraciones en el tono y resistencia vasculares,
supresión del metabolismo, inhibición de los
radicales libres ( peroxidación lipídica) y la
inhibición de excitotoxicidad.


 El efecto más importante puede relacionarse con el

ajuste del flujo sanguíneo cerebral a las
demandas metabólicas regionales tal que cuanto
más bajos son los requerimientos metabólicos,
menos es el FSC y volumen sanguíneo cerebral
respectivo con efectos beneficiosos subsecuentes
sobre la PIC y la perfusión cerebral global.
  Un número de barbitúricos se han estudiado, la
mayoría de información disponible para
Pentobarbital. Todos suprimen el metabolismo,
poco se sabe sobre eficacia comparativa para
recomendar un agente por sobre otro excepto
en relación a sus propiedades farmacológicas
particulares. 

 El uso de barbitúricos se basa en dos postulados:
 (1) pueden afectar a largo plazo el control de la
PIC cuando otras terapias médicas y quirúrgicas
han fallado
 (2) el control absoluto de la PIC mejora el
resultado neurológico final.
 Los narcóticos sintéticos metabolizados
rápidamente, fentanilo y sufentanilo, se han
hecho cada vez más populares por su breve
tiempo de acción.
 Sin embargo, múltiples estudios han mostrado
una elevación leve pero definida en ICP (presión
intracraneal)
 Se mostró una significativa caída en la presión
arterial media (MAP) y aumento de la ICP (p<
0.05) durando hasta 1 h después de la Dosis en
bolo de fentanilo (2 mcg/Kg.) en 30 pacientes
TEC (TBI) severo.
 Los pacientes con la autorregulación
experimentaron las elevaciones mas grandes de
la Presión intracraneal.
 Tradicionalmente, las benzodiazepinas han
sido evitadas en la población con TEC
(TBI) debido a sus efectos de neuro-
depresión y su duración de larga de
acción.
 Sin embargo, Midazolam ha ganado la
amplia popularidad en neurocirugía en
unidades de cuidados intensivos , sobre
todo para controlar agitación asociado
con ventilación mecánica..
TABLE 1. REGIMENES DE DOSIS PARA ANALGESICOS Y


SEDATIVOS


 sulfato de morfina 4mg/hr infusión continua

 Titrate es necesitado
 Reversible con narcan


 Midazolam 2 mg dosis respuesta

 2–4 mg/h infusión continua
 Reversible con flumazenil


 Fentanilo 2 mcg/kg dosis respuesta

 2–5 mcg/Kg./h infusión
continua


 Sufentanilo 10–30 mcg respuesta en bolo

 0.05–2 mcg/kg infusión
continua


 Propofol 0.5 mg/kg respuesta en bolo

 20–75 mcg/kg/min infusión
continua
 (no exceder 5 mg/kg/hr)
Barbitúricos
 Pentobarbital: dosis de carga seguido por una
infusion de mantenimiento: dosis de carga
10mg/kg en 30 min.; 5mg/kg cada hora x 3
dosis; dosis de mantenimento es 1mg/kg/h.
 Incluso aunque la terapia estándar de
pentobarbital en niveles cuyo rango van de 3-4
mg%, la literatura farmacologica disponible
sugiere una pobre correlación entre los niveles
séricos, beneficiosos, terapéuticos y
complicaciones sistémicos.

Sumario
 Los analgésicos y sedantes son la estrategia de manejo mas
común para el control de la ICP aunque no hay evidencia
para apoyar su eficacia y ellas no han sido mostrados
positivamente los efectos del resultado. Cuando se
observo los indeseables efectos adversos que contribuyen
a la injuria cerebral.
 Las altas dosis de barbitúricos pueden dar como resultado
el control de la ICP cuando todos los otros tratamientos
médicos y quirúrgicos han fallado
 Sin embargo esta no ha mostrado un claro beneficio en
mejorar los resultados , las complicaciones potenciales de
esta forma de terapia llevo a que su uso sea limitado en
pacientes con cuidado críticos, esos pacientes
hemodinamicamente estables antes de su introducción y
que con un monitoreo sistémico continuo y apropiado
disponible evitan el tratamiento de cualquier inestabilidad
hemodinámica.
 La utilización de barbitúricos para el tratamiento profiláctico
de la ICP no esta indicada.
 Tablas de evidencia
Referencia Descripción del estudio
Eisemberg et al 1988 RCT de pentobarbital para ICP
refractaria en 37 pctes con 36
controles. El diseño permitió que 32 de
los 36 controles recibieran
pentobarbiotal
Schwartz et al, 1984 RCT de pentobarbital profiláctica
(n=28) versus manitol (n=31) para
elevaciones de la ICP › 25 mm hg.
Pacientes estratificados en base a la
presencia/ausencia del hematoma
intracraneal
Ward et al; 1985 RCT de pentobarbital versus II
tratamiento estándar en 53 pctes con
factor de riesgo con ICP elevada
Nuevo estudio RCT de propofol versus sulfato de
Nelly et al; 1999 morfina para determinar la seguridad
de la droga en pctes con TEC severo.
Incluían control de la ICP, CPP, TIL, y
6 meses GOS
Clase del Conclusiones
dato
II La probabilidad de supervivencia para estos pctes
quienes tienen ICP respondieron a la terapia
brabiturica fue del 92% comparada con el 17% que
no respondieron a la terapia. En estos pctes con
hipotensión pre ramdomized no previeron
beneficios.
III Pentobarbital no proveo beneficios mortalidad o
control de la ICP para los pctes con lesión de masa
intracraneal. En pctes con injuria difusa no hubo
beneficios para el control de la ICP (p=0.03)
No hay diferencias significativas en mortalidad al
año BOS encontraron entre el grupo de tratamiento.
La hipotensión (SBP ‹80mmhg) ocurrió en 54% de
los pctes tratados con pentobarbital comparada al
7% de control.
II En 42 pctes (23 con propofol, 19 con sulfato de
morfina) ICP y el TIL fueron mas bajas en el tercer
día (p‹0.05) en pctes que recibieron propofol no
hubo efectos sobre la mortalidad o GOS.
 H.T.E. TRATAMIENTO
HIPERVENTILACIÓN EN TEC
PaCO2 mmHg Descripción

35-40 Uso rutinario

30-35 HPV no uso profiláctico, períods cortos x deterioro

HTE agudo o HTE docum crónica no rpde tto

25-30 HVE aumentada 2ª línea tto, sólo si otros medios tto

HTE fallan D/c isquemia SvyO2, AVDO2, FSC

< 25 HVE agresiva. No hay beneficio documentado, gran

potencial isquemia
  USO DE CORTICOIDES:Razones de su
uso:

-Kobrine y Kempe(1973),eficacia de dexam dosis
elevadas ,en primates(tec
-Respuesta clinica en deficet motor por tumores o

abscesos con dexamet.

-La idea de edema c. Vasogénico-citotx

-ausencia de otras medidas efectivas

-Estudios(últimos 20 a) que intentan aclarar su

uso, Problemas:
 .Series no bien definidas
 .distribución de grupos muy variables
 .No grupo control, ni asig. ciegas
 . Dosis,tipo yT´ heterogeneos
 No encontraron ventajas , est.,doble
ciego(Cooper et al 1979 ; Braakman et al 1983 ;
Giannotta et al 1984 ; Dearden et al 1986; J Neurosurgy)


 02/25/10
TRATAMIENTO Qx
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA EPIDURAL
Post-op