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  • Dislipidemias. Diagnóstico y Tratamiento ILIB

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    Bam Ricomn R. Introduccion E International Lipid Information Bureau (IIB) es una funda- én sin fines de hier, con secles en varias continentes, que ha agnunado a lderes ce apinién en el campo de las asin demias, y cuyo objetivo fundamental es promaver,a nivel del equipo de salud y tla publacidn general el rol dels lipides en laaterosclerosis y las enfermedades cardhovasculares. EI Capitulo Chileno fue fundado en 1495; formado por reco- nocidos especialistas nacionales en e! area, ha desarrollado una permanente labor educativa a tivel nigcional e inertia cional, en el tema de la aterosclerasisy las dislipilemias, I presente Manual de Lislipidemias, claborado por inte grantes de ILIB Chile, pretende ser una contribucién para incrementar el nivel de conocimientos en el diagndstivo y tratamiento de las dsipidernias ILIV Chile egradece especialmente o los editores y colabora dores de este Libro, auc aportaron su calificada experiencia, espiritu docente y trabajo, para exponer generosamente los Conocimientos actuales en este tera, Asimismo, manihesta suireconocimiento a | aboratorin Pfizer, cuyo aparte perma- rente a los programas de docencia y postgrad se expres luna vez mas, en cl financiamiento de esta cdicién. Dra. Sonia Kunstmann F. Presidente LIB, Capitulo Chileno INTERNATIONAL LIPID INFORMATION BUREAU (UIB- CHILE unio Arteaga LI, Profesor Lmérito. Cscuela de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile Dr. Euganto Artoaga U. Profesor Titular Escusla che Medicina, Pontificia Linivorsidacl Carica cle Chile Dr, Eduardo Bastias G. Jefe de Carrera. Escuela de Medicina, Sede Vina del Mar. Universidad Andris Bello Dra. Ada Cuevas M. Centro de Nutricion. Lepartamento de Medicina Interna. Clinica Las Condes Dea, Santa Kunstmann F Profesor Asociado. Facultad de Medicina, Universidad de los ‘Andes, lnica Las Condes Dra, Gladys Laronas Y. Profesor Asuciad. Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera) Dr. Alberto Maiz G. Profesor Titular. Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Catélica de Chile Dr. Felipe Pollak C. Profesor Auxiliar. Escucla de Medicina, Pontificia Universidad Catolica de Chile Dr. Hernan Prat M. Profesor Asistente, Escuela de Medicine. Universidad, de chile Dr. Attilio Rigatti R Profesor Adjunto. Escuela de Medicina, Pontincia Universidad Catélica de Chile Dr. Benjamin Stockins F. Profesor Titular. Facultad de Medicina, Universidad de La Frontera Dra, Cecilia Verdugo S. Profesor Titular, Escuela de Medicina, Universidad de Concepcion demiss. tn base a las omar decisiones INDICE METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Matabalismna dala Lpopretainas /ASPECTOS GENERALES DE LAS DISLIPIDEMIAS, ttiopatogcria yClasiticacion de las Dislpidernias Causes de Hipercolesteolemia Causas de Hipernigiceridemia Cancale Hiperislenin Mica Causasde Deficiencia de IDL DIAGNOSTICO DELAS DISLIPIDEMIAS Determinacién de Lipidos les Cardiovascular (RCV) Niveles Reromencatles cis ipires Signas Clinicas de Dislipideria studio del PacienteLitlipidémico TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS Terapia dela Hipercolesteolenia Tiatamient Nu Pannen Tratamicnto Farmacoldgico (Anco 4) lerapia de la Hipertngicerdemia Tratamiento No Farmacolégico Tratamiento Farmacoligico (Ane« 4) Teracie dele Defiienci Aslada de CHDL Teropie de les iperliikeias Mixtos (MANEIO DF LAS DIS! IPINFMIAS FH PACIENTES FSPECLALES Diabetes Melts Nios Adolescentes Muyjeeoe ‘Ancanos [REFERENCIAS SELECCIONADAS -ANEXOS NOTAS, 1a. Tabla de Caleulo del Riesgo Cardiovascular segtin el Modelo de Framingham 1a Taba de Cal ula del ess Careiavan la sexi ed Modelo de Framingham 2. Algoritmo para Evaluacién del ACV y cl Tratamiento dela Hipercolesterlemia 4. Seleccion de Alimentos para e!atamiento dela Hips lstontnnia 4. Fémacos Hipoliperiantes Disponibles eogss 2 METABOLISMO DELAS LIPOPROTEINAS Lot lipidos tienen funcionas muy importantes en al ser humano. Son sustratos energeticos y estructurales de las at gi Tiglidridos. 150 maf Ce DL: <100 0 < 190: sain NY ‘ado a INTERNATIONAL LIPID INFORMATION BUREAU Ri Cardlovascular (RCV) CI National Cholesterol tducation Program (NCEP) de Estados Unidos co un grupo de expertos que ha pu- blicado quias para el dlagnostico y tratamniemw de la hipercolesterolemls desde 1988. Sus tities rec une dacianes (Adult Treatment Panel ill - ATP Ill, 2001 y su actualizacién, 204) han sido ampliamente’ aceptadas internacionalmente. Lis quias del NCEP fijan como primer objetiva terapéutice el CLDL, evaluado en el contexta del riesgo cardiovascu- lardel individuo Tste RCV se dehne seguin la existencia cli nica. de enfermedad coronaria sintomitica, equivalentes de enfermedad coronaria (enfermedad vascular cerebral, adrtica © periferca sintomatica 0 diabetes mellitus) y los siguientes factores cle riesgo (Cuadro 5) Poot Pieler 1d Hombre = 15 aes / Myer 55 nee Ameen de ened adivenul reve nine de 1“ grado (Hombre <5 ney Myer <8 2s) 3 abe dante! lin mes ‘Hiren ater = 080 mig S.CHDL< day amc > mes poetry ar CY ‘waa Con el andlisis de los factores de riesyo y la presencia de enfermedad carvivvascular ade diabetes, serlasfira el RCV (Cuadra 6) » MU A: Chfemedd corsa tbe + lun desis canines: iil itocd ign pane dete) fates espn cena ataqus) Sindee metaboico ‘Sndomes xaos anus To: feiss es DioetesMeias -isidenios eon gedias AiesgocrovsclaraWaios> 206 edd encarta -NoveroameNT ALTO: se mds tare gay ego aon 10 aos 10-208" bso masta eng ig cater 10 aes < 108" 040. Mesos de2 fcr diese ecient scien seamen poncet ice nes ‘segun la Encuosta Nacional del Ministerio de Salud (2008), rlesgo cardiovascular de los adultos chilerios es. REV Prevalencia (16) Muy Alto 13 Nto 68 Moderadamente Alto 88 Moderado. 296 Bajo 425 INTERNATIONAL LIPID INFORMATION BUREAU Niveles Recomendables: delos Lipidos Golesterol LDL segiin cl RV Las guias del NCEP tienen Corto principal objeuva terapéu: tico los niveles de CID que depencen del RCV. Las est os abservacionales y especialmente los de intervencién ‘con drogas (estatinas) en pacientes en prevencién primaria y secundaria de enfermedad coronaria han demostrado {que por cada 1 ma/dl de reduccién del C-LDL. el riesao car- diovascular disminuye en un 1%, Por ello se afirna que el GLDL “mientras més bajo, mejor” | as metas terapeuiti- «cas son: (Cuadro 7) May Alto <1 aw 100 (opianal <70) Moderadamente Ata —<130 opcional <100) Moderado <130 3) 100 Los niveles de triglicéridos recomendades son va lores < 150 ma/dl. Se considera valores limftrofes altos teilie 150 y 199; ivy entre 200 y 499 y muy altos cuando son > 00 mg/dl FL NCFP ronsicera las metas ce trig cétidos como un abjetive secundaria para la prevencin oy Laruiovascula, espectatinente Warde formal parte uel Sindrome Metabélico, en que se asocian a niveles Bajos de CHUL tate sindrome es una condicion clinica desen cadenado frecuentemente por obesidad intraabdorinal y resistencia al insuling, que aumenta 2.23 veces el riesgo Laitlvvasculat y el riesyo de diabetes tipo 2. Los crterios de diagndstico del Sindrome Metabolico son: (Cuadro 8) elaiagnestio acente coexisten3o mis dele siguientes Factores: ia ania. Gxeena cect 102 nenhonbns Seaberenit une + Ingiendos:> 190mg/dloenatamieno CHL: < 40 yl en huine y< 30 myer ven aint Presi teria: 130/= 85 mil on trtamiento + Glceia:2 100 ml oen tratamiento oy Colesterol HDL Nohayatinunadefinicionprecisadelnivelrecomendable parael C-HDL Sin einbaryu,losestudiosdeintervencién Sefialar que por cada 1 mg/dl de aumento del CIIDL, el riesgo cardiovascular disminuye un 2-396, Pareciera que para él CHUL “mientras mas alto, es mejor’ Por el mo- mento, podemos plantear quevalores razonables serian > 40 mg/dl para hombres y > 50 mg/dl para mujeres, 25 INTERNATIONAL UPIO INFORMATION BUREAU ee Colesterol nu HDL Cuando hay hipertrigliceridemia mayor a 400 mg/dl y no se puede estimar el C LDL, ¢3 conveniente evaluor cl Co HDL que comprende el CLDL 1 el colesterol pre sente en lipoproteinas remanentes (rQm e IDL), que tamn- bbién son aterogenicas. Los niveles recomendables de C no HDI son valores infetiores a los puntos de corte C-LDL + 30 mg/dl seguin el RCG (Eiemplo: siel objetivo de C LDL es menora 1UU, cl deC no HUL sera menor a 130 mg/dl). 105 Clinicas eticipliema Las dislipidemias severas, como consecuencia de defectos genéticos, pueden acompafiarse de depdsitos de lipides que se detectent l exerni isco. El xamtelasina, clej9)- sito lipidico en los pérpados, se asocia a hipercolestero- lemia, Los xantomas tendinosos (en cara cxtensora de los dedos y en el tendén de Aquiles) y cl arco comeal (cn sujetos menores de 10 afios) son caracteristicos de la Hipercolesterolemia Familiar. Los xantomas tuberosos presentes en la piel de codos y rodillas se pueden ver en Hipercolesterolemia Familiar y en hiperipidemias mixtas graves. Los xantomas palmares sc observan en la Disbe- ‘alipoproteinemia. Finalmente, los xantomas eruptivos que aparecen en la region gidtea se pueden presentat ‘an hipsertrigliverighetiias Seuetas (iayunes 41000 sray/ ‘onde también puede haber lipemia retinalis que se ob- serva en los vas0s de la retina. Sin embargo, la Inmensa mayoria de los pacientes con dislipidemia no tienen signos fisicos de su trastornu, metabélica. Signos de dislipidemias al examen fisico wn Estudio del Paciente Dislipidémico Fl paciente con dislpiclemia debe ser evaluado en forma in- tegral, para defn a cslipidemia, los tactores patogenicos y enfermedades asociadas y la repercusion cardiovascular 1) Caractorizacion do Ia Dislipidemia: inet repetida de lipidus senguinens yasada en el exe 21 Determinacién del Riesgo Cardiovascular: sco. la presencia de factores de riesgo y eauivalentes coronarios v or el célculo de riesao cardiovascular seauin las tablas de Framingham, o que permite definit los niveles recommend loles Ue CLDL, cle uigcérides y CHD +3) Evaluar factores patoaénicos Determinar habitos detarios, estilo de vida y actividad fisica Hipercolasterolemia: alto consumo ue yrases saturaclas y colestera) \lipertigliceridemia oto consumo de azcares refinados \cluyendo tructosal y de alcohol. Sedentansmo 1m, CHUL bajo: hipertnalicenidemia v sus factores ambien- tales antes sefialados, Bajo consumo de grasas en general y mayor corsuinu de duidhis yeasts rs Tales @ nar fivila Fisica bb Buscar patologias asociadas: i, Hipercolesterolemia: hipotiroidismo (TSH), nefrosis (oro: teinemia, albuminemia, proteinuria), colestasias (fosfatasas alcalinas), Uso de aniabolieas ji, Hipertrigiiceridemia intolerancia a la glucnsa, diabetes, {test de tolerancia la glucosa). Uso de estrogenos por via, ‘fal, Terapia antiretroviral (VIM), insuficiencia renal (BUN, creatinina), obesidad y sindrome metabolico HDL bajo: los mismos factores asociados @ hie igh- 4) Cyaluacion cardiovascular: bosada cn la historia clini ay-cl cxamen fisico y, sequn cl caso individual, cximenes, adicionales: + caTdlatos (EOS de esfueran, evacardlayratti, ciulyra, angiografa) scanatidens lecogratia Doppler, ecogratia para medicion del {rosor intima-media carotideal + 20rtico (ecografia para medicion del diémetro de la aorta) + sistema vascular pertéico (pletlsmografa para mediciGn de valumen de puiso, PVR) Et hallazgo de dario vascular significativo categoriza de por sial paciente con RCV alto 0 muy ato. 28 eae En el Anexo 2 se presenta un Algoritmo para evaluar el fesqo cardiovascular (RCV) que orienta el tratamiento de a Hipercolasten seria w TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS Elobjetivo del tratamiento de las dislipiderias es mejorar los iveles alterados de los lipids plasmaticos considerando al paciente en forma integra Las onentacionos terapeuncas actuales consideran los siguientes elementos: 1) Lac gus hacadas en lac mayowes evidenciac dispanihleg detoen ser aplicarias a cada paciente en forma individual se atin el mejor cniteno clinic. 2) E11 la prevencidn cardiovascular, e! principal objetivo es 21 C1DI, cuya meta se determina segtin el Ries Carcia- vascular 3) Como objetivos secundarios, se debe mejorar el C HOL y tratar el sindrome metabdlico 4) En al caso de hiperigicedemins seven of objeto inicial es la reduccion de los niveles de triglicéridos por el nnesgo de pancreatitis aguda. 5) Todo tratamiento de las dislipidemias considera a. Tratamiento de los factores causales de dlislipiclemias secundatias bb. Medidas no farmacolagicas: que siempre se deben indi ar'y mantener por su beneficio mas alla del control de la, dislipidemia, kwon «. lerapia farmacologica: cuya indicacién debe ser con tre- cuencia de por vida, dependicndo del tipo de disipidemia, y djusténdola segun la efectividad Pee eee COs * eterna a meta de ives deliids en forma inviduaiada «Tratamiento de as ausas de dlsipldemlas secundarias + Medidas no farmacologicas Toop famacligien Terapia dela Hipercolesterolemia Los iretes de C-LDL dependent del iesyu caruivvesc ula del parient (Cuadro 7, Anexo 2) Las causas sccundarias mas frecuentes y cuyo tratamien to mejora cl C LDL son cl hipotircidismo, la colestasia y el sindrome nefrésico. La alta ingesta de grases selutedas tar bién aumenta el C-LDL Tratamiento No Farmacol6gico 1) Dieta: Nehen hacerse macificarinnes cualitatvas y cuanti tativas nara reduc a ingestidn ce grasas totales (menos del 0% de las calriastotales) de grasas saturadas.ncluyendo los ‘cidos arasos trans (menos del 796 de las Caloriastotales) y de ‘colesterol (menos de 200 mg al da). Esto se consigue Cor an INTERNATIONAL LPIO INFORMATION BUREAU a, estriccién de grasas de productos lactens (levhe enter, mantequila, crema, ques05) 'b, Evitar margarinas nidrogenadss con trans acdos (inclu yendo productos de pastelerla que las contengan) €. Fitar cames de certin, vacunio, cadens y aves con ato Contenido graso (incluyencin mantera, fambres y embut- dos) ds Reducir consumo de huevos (yema) a 2a 3/semana ‘Consumir pescado | a 3 veces/semana f Aurttentat el consume Ue Ceteales Integrales, legumibres y fiutias eos (9. Aumentar el consumo de frutas y versiuras (5-6 proce nes/dia) bh, Usar aceite de oliva o de canola ‘Se pueden indicar alimentos con suplementos de esta- noes (margarinas y yogurt Benecol), que son esterules ve- getales modificackys que retiucer la alunite Ue Colesterol En el Anexo 3 se presentan alimentos comunes que se pueden consurmir, los que se deben restingir y los que es Conveniente evitar para disminuir el C-LDL. 2) Estimular la actividad fisica y suprimir el tabaco: Elejercicio thene multiples efectos beneficiosos, aunque no 2s especialmente efectivo para reducir el CLDL. Esta medi- dda de estilo de vida tiene mayor efecto sobre los triglicéri- dos y el C-HDL. Por otro lado, la supresién del tabaca eleva los niveles de C HDL y siempre seré recomendable para re- ducirel nesao cardiovascular En genera las medias no far macoligicas son efectvas en digminvie #1 C-LD1 en aleedlador de un 10 a 20%, can vax flaciones dependientes de las caractersticas genéticas in- 500 mg/dl, el ob- jJetivo inicial es redueir esos niveles debivio al alto riesgo, de desarrollo de pancreatitis agua Fl iatamiento de les causas secundarias (obesidad, sedentarismo, diabetes y dicta con alto consumo de azicares refinados y alcohol) es muy efectivo en reducir Jos tialicéridos. Ademds, el cambio de estilo de la, Incluyendo modificaciones de la dieta y el estimulo del ejercicio fisico, es una indieacién importante en antes con sindrome metabélico. Lo zvspension de la terapia estrogénica por via oral (a su cambio a una administracién transdérmical en muyeres pastmenapau sicas puede resolver una hipertrigliceridemia generada par esa causa Tratamiento No Farmacoligico 1) Dieta: | a mayoria ce estos pacientes tienen sohreneso ‘obesidad, por lo que es necesara la restricién calonica,re- ‘duclendio 0 suprimiendo los azucares refnados y el siconol yy aumentando la ingesta de fibra. Esto se consigue con: 2 Restriccidn de grasas de a leche y margarinas y de grasas de productos carneos B. Hestnccion o supresion del azucar y de tos productos dietéticos con fructosa « Restriccién o supresion del alcohol Consumo de pescado 11a 3 veces/semana ‘@: Aumento del consumo de cereales integrales, legumbres yfrutos secos 4. Aumento del consumo de vegetales 2) Estimular la actividad fisica y suprimir el tabaco: F1 sobrepesn, el sedentarismn y el tahaquismo son fac= tores que aumentan la resistencia a la insulina, favore. ciendo la dislipidemia aterogénica_caracteristica_ del sindrome metabélico (hipertrigliceridemia, C-HDL bal aurriento de rm eID. junto con LOL pequetias y denisas ue son mAs atemgéniras) El gjercico sistematico minimo de 15U minutos por sema: na auments [a sensibilidad insulinica, mejorando la clstipi- demia, avorece la baja de peso y su mantencion y reduce ‘marcadlares inflamatorias relacionados al estrés cvidativo. INTERNATIONAL LPID INFORMATION BUREAU La supresién dol tabaco también dlsminuye a resistencia a la nguina y el hiperinsutiismo, Tratamiento Farmacolégico (Anexo 4) Los farmacos mas efectivos para mejorar Ia hiper eri Sy fliers yl vie i igliceri- 1)Fibratos: Las fibratos san efectivas para reducir los triglicéridos y ele~ var Ins niveles de CHI” Su impacto sohre el riesgn car diovascular fue demostrado en estudios como cl Helsinki Heart Study y elVA HIT (gemfibrozio),cl BiP (bezafibrato) y el FIELD (fenofibrato). Mecanismo de accién: las fibratos san drogas que se unen al PPARa. receptor nuclear que modula la expre sion de varios genes involucrados en ei metabolismo, lipidico. Asi, estas drogas reducen la expresién de la Apo Inhibidor fsioldgico de la lipesa lipoproteice, por lo que ella aumanta sti actividad sabre las lipapreteinas t= casen triglicéridas disminuryendia las VI DI y los Om. Las, HUL aumentan porque estimulan la expresion de Apo ‘Aty Apo A2. Ademas, la disminucion de las VLDL por accion de los fibratos reduce secundarlamente la trans ferencia intravascular de triylicéridus hacia las HDL (ia TTP), disminuye su catabolismo terminal elevando los, niveles de C-HIIL Efectos clinicos: Los fibratos reducen los valores de triglcé- tidos entre 20-50% y aurnentatt el C-HDL e11 uri 10.4 20%, siench el yeunfilaustlo el de mayor potenci. Estos tarma os también pueden disminuir el CLDL hasta en un 20%, especialmente con el uso de fenofibiaivsy cipnulibrato, Los fibratos estan maicados en pacientes COn hipertglcen clemia y en prevencién primaria de cardiopatia coronaria ‘en sujetns con hiperlipidernias mixtas con C-HDL bajo, Los fibratos mas usados son: (Cuadro 11) Desi habitual Bezafibrato 400mg Girofibrato 100mg Fenofbrato 200mg Gernfibaita 900mg cadet Efectos adversos: Los fibratos son farmacos bien tolera dos, aunque aumentan la incidencia de lass billar (1a 236). Estos hipolipemiantes pueden elevar las tiarisatni- Nnasas, pero no se ha descrito que produrcan dafio heps Uico cr6nico. Su principal cfecto adverso ¢3 una miopatia ‘con inalgias y alza de CPx de muy baja ineidencia (U.06% [por paciante-afio), cuyo riesgo es mayor en pacientes Fan insiifriencia renal y cuando se asocian otras drogas (ciclosporina, estatinas). Los fibratos potencian el efecto e los anticoagulantes cumarinicos. 2)Niacina Altas dosis de esta vitamina del complejn R han demas- TTado su efectidad para reducir el riesgo cardiovascular en prevencién secundaria de cardiopatia coronaria como ‘monoterapia (Coronary Urug Project) y asociada a estatinas (HAIS) y disminucion en la progresion del dano vascular Tambien asociaca a simvastatina (HATS, ARBITER-2), Mecanismo de accidin:Fste férmaco se une a un receptor (PUMA-G) en los adipocitos reduciendo laliberacion de dc dos grasos libres, sustrato para la sintesis de VLDL en et hi gado, Ademas, esimula el transporte reverso de colesterl aumentando él eflujo desde las células por activacién del PPARY y de ABCAL yelava laconcentracién de Apo Ay (HPN) por menor catabolism degradativo de esta lipoproteina [Efectos clinicos: Su principal efecto es la disminucién de los ttiglicéridos en un 20. 50%, aumentando el C-HDLen un 15 2.359%, La nlacina tarnbién teduce el CLDL en 1 15 a 2580 y los niveles de la lipnpenteina I p{a) Fste hipolipemiante est indicado en pacientes con hipertrigicendemia y HDL bajo, dislipidernia caractenstica de sujetos con sindrome metabdlico y en pacientes con hiperlipiderias mixtas, en. asociacion con estatinas, fects adversns | principal limitacién para el uso de niacina son sus efectos vasomotores (bochornos, prurito) ‘que presentan 2/3 de los pacientes y que se acentuan en dosis altas. Sin embargo, la necesidad de suspender el tra- tamiento (por los sintornas vasomotores) se ha reducido a tun 5-10% con un nuevo preparado de liberacion prolonga tla (Niaspan*). ste se indica en dosis progresivas de 500 a 2.000 mg/dia, cs mejor tolerado en sus efectos vasomotores Yy tiene baja hepatotoxicidad (< 1% de aumento de Utsa- ‘minasas mayores a 3 vaces su valor maxima narmal)y dis- creto efecto hiperalicemiante 3) Acdos grasos 13 Los étidus yiasus m3 sor acidos grass proveniontes de aceites marinas. camo el Acida eicosapentannica (EPA) y docosanexanoico (LHA). Mecanismo de accidn: En dosis de 46 g diarios disminu- yen sintesis ysecrecién de VLDL y aumentan el catabolis- mo de triglicéridos por via peroxisomal Efectos clinicos: Los dcidos grasos «3 reducen los triglicér- dos en un 20.a 60% y pueden ser utiles en pacientes con hi- ppetriglceridemias severas con hiperqullomicronemia, No Fienen eferta snhee ol (IDL ni sobre al CHOL Se pueden asociar a otras drogas hipolipemiantes ya que carecen de Toxicidad demostrada, Hlectus adver: La principal imitacién para su uso es la iggy Nia conidia 4 pesca, 4) Terapia combinada Ch casos de hipestrigtcetideaiay severay se puree LU binar fibratos con niacina y con acidos grasos 3, en dosis variables sequin la respuesta clinica, Terapia dela Deficiencia Aislada de CHDL la gran mayoria de los pacientes con nveles bajos de CHOY ern hier igiceridemia, cuo tratamiento mejora eicaiiny a INTERNATIONAL LPIO INFORMATION BUREAU Las medidas no farmacolégicas (dicta, cjercicio y supre- sion del ta0aco) aumentan los niveles de C-HDL. Aunque no hay farmacos especificos para elevar el (CHD, la niacina y los fbratos destacan porque cjercen el mayor efecto favorable sobre los niveles de C-HDL. En estos pacientes, es importante un control astricta de los otros factores de riesyu cardiovascular y si hay Uatiu vax lato tienen una historia fomiligr de cordiopatia recor, es recomendeble mantener un C LDL muy Baio, 45 mg/dl Mujeres >55 mg/d ‘alc <150maidl no HDL HDL cae El tratamiento de la dislipidemia con medidas no far- rnevoliyites y farnacaliyicas cleLee orientarse a loyat los objetivos. Cs importante un buen control glicémi- €o {HbAT¢) que reduce especialmente los triglicéridos y mejora cl C HDL. Los diabéticos deben ser tratados on estatinas dada la sélida evidencia que tienen en ‘studios de prevencién primaria (CARDS con atorvasta- tina, HPS con simvastatina) y en subgrunos de estudios de prevencion secundaria (45 con simvastatina, LIPID y CARE con pravastatina). El uso de fibratos ha tenido resultados controvertiaos (Va-HIT con gemfroziio en diabéllcos Con C-HOIL bajo tedujo el theige, pure wl ws lid FIELD can feniofilvats tayo resultaris marginals) Las terapias combinadas de estatinas + fibratos o niacina logran mejores efectos en sujetos diabéti- cos con hiperl mixta, pero no esta claro su impacto real en reduccién del riesgo cardiovascular a largo plea INTERNATIONAL LIID INFORMATION BUREAU Nitiosy Adol En nitfios mayores de 2 anos, con antecedents familiares de enfermedad cardiovascular precy o de dislipidemias genéticas 0 la presencia ce factores de riesgo asociados en adolescentes, es recomendable hacer un estudio de lipides. Las medidas no farmacoldgicas dehen prescribirse sitienen CLDL> 130 mg/l, planteandase el uso de atorvastatina 0 pravastatinia e1i mayores de 10 anos si cl C-LDL es »190 y teventualmente 7160 mg/dl. si cxisten antecedentes fami- Tiares de enfermedad coronaria precas u wuis fartores de riesgo concomitantes. Estudios recientes han demostrado Ia seguridad, sin efecius aclversos clinicamente significatl- os, del usu de estatinas en nifios mayores de 10 afos de edad. Tarnibien se podria indicar czctimibe como primera elecci6n y eventualmente asociado a estatitias eros bar Jas en lo5 casos mas severos, aunque ris hay afr sufcientc ‘experiencia clinica. Recienternente, se han desarrollado alimentos (margarine y yogurt) con el agregado de estanoles que sum estevoles ‘vegetales naturales que reducen la ASUICION intestinal de colesterol. Como al mecanisma cde accifn es similar al del czetimibe, son alternativas de tratamiento que no se PO- tencian, por lo que no es razonable indicarios en forma conjunta Para cl tratamiento de las dislipidemias asociadas la obesidad y sindreme metahdlica, el tratamiento es Incentivar un estik cle vida saludable con dieta y acti- vidal [isica, ierluriendo cl sobrepeso y previniende el tabaquismo. nou Mujeres Las mujeres postmenopausicas plerden el efecto prowector Cardiovascular de los estiGyenus y modifican sus niveles de lipicos (aumenta el C-IDI_y disminuye el C HDD, Sin em- hhargo, los estudios HERS y WHI han concluido que la terepla hormonal de reemplazo no tiene efecto cardioprotecior ‘como se habla asumido previarnente. También, se debe recordar que les estrdgenos por via aval pueden acentuar Luna hinertriglicerideria preexistente. El tratamiento de la dislipidemias en la mujer debe seguir los pautas generales para su evaluacidn y manejo descritas previamente, Ancianos No existe un limite superior de edad para evaluary tratar 2 pacienies Lor clslipiileinia Sin embargo, se debe con Siderar cada caso en particular en relacion a sus expec tativas razonables de sobrevida y calidad de vida cuando se decida especialmente la indicacion de farmacos hipo- lipemiantes. Los estudios de prevenicidn cardiovascular piimarla y secutidatia (AFCAPS/TexCAPS, WOSCOPS, 45, CARE, I1PIN, HPS y PROSPR) mostraron que las cstatinas san etectivas en disminuir cl riesgo coronario y cerebro- vascular en pacientes mayores de 65 afos. Aunque el impacto en reducir el riesgo relativo pueda ser menor, la disminucién en el riesgo absolute es mayor que en la poblacién més joven LItratamiento de la dislipidemia no difiere alas indicaciones Con sujetos més jOvenes, pero con dos consideraciones im- portantes. Los cambios en el estilo de vida son mas difciles, INTERNATIONAL LIPIO INFORMATION BUREAU de obtenery las drogas deben indicarse en dosis bajas dado que puede exist une furcidn renal reducida, demas, ¢5 tos pacientes con frecuencia reciben miitiples formacos ppor patologias asociadas que aumentan las posibiidades de interaccion de drogas. REFERENCIAS: SELECCIONADAS. Te Dela Maza P, Diaz J, Escobar C, Géinez R, Maiz A Dislipidemias Programa Salud del Adulto, Ministerio de Salud de Chile, 2000, By Eipest Pol Or Darcy Erliste rd Tieatment of High Red hrestein Alls Executive Summary of the Third Heport othe National Cholesterol tducaton Progam (NCEP) exper Panel on Detection valuation and Treatment Dt igh len Coles Al Tales Pave) (AMA, 2001, 785 248097 3, Gotto AM. Contemporary Diagnosis and. ‘Management of Lipid Disorders. 3° Ed. Handbooks itn Health Cate Cu, Pennsylvania, 2004, 4. Grundy 5, Cleeman J, Merz C, etal. (Coordinating ‘Committee ofthe NCE Implications of recent

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