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Litase Urinria

Jos Palma dos Reis

Litase Urinria

Fisiopatologia
Tipos de Clculos

Localizao

Aparelho urinrio superior


Aparelho urinrio inferior

Abordagem diagnstica

Composio, morfologia, dimenses

Anamnese
Exames de imagem
Outros exames

Opes Teraputicas

Teraputica Mdica
Teraputica minimamente invasiva
Teraputica Cirrgica

Endoscpica
Aberta

Preveno

Fisiopatologia (geral)

Supersaturao

Presena de inibidores

concentrao do soluto
carga inica
pH urinrio
Citrato, Magnsio, Pirofosfato, GAG

Epitaxia
Estase, infeco
Matriz (no cristalina)

Fisiopatologia - Oxalato de Clcio

pH>6
hiperoxalria

primria
diettica
entrica

hipocitratria
hiperuricosria
hipercalciria

idioptica
hiperabsoro jejunal
perdas renais
reabsoro (hiperparatiroidismo)

Fisiopatologia
cido

rico

pH <5.5
hiperuricosria

Cistina

Defeito gentico, autosmico recessivo

(crom. 2p.16 e

mais recentemente 19q13.1)

- Absoro anormal, intestinal e tubular renal de


aminocidos dibsicos, como a cistina, ornitina,
lisina e arginina (COLA)

Fisiopatologia - Fosfato amonacomagnesiano - struvite


pH

> 7.2
estase
bactrias desdobradoras de ureia

Proteus mirabilis
Pseudomona spp
(mas no a E. coli)

Localizao

Clnica
assintomtica
relacionada

com:

obstruo
infeco

clica renal

Clica renal
quase

sempre a causa litisica...


mas pensar tambm noutras causas de
obstruo:

necrose papilar
cogulo
tumor

Clica renal

Prdromos frequentes

nuseas e vmitos
hipotenso
hipersudorese
sialorreia

Caractersticas tpicas

carcter ondulante
sem posio de alvio
localizao mal definida, visceral
piora com a ingesta hdrica
irradiao inguinal ou genital homolateral

Clica renal
Leucocitose

ligeira frequente
Infeco grave requer teraputica imediata

leucocitose com neutrofilia


febre alta com arrepios
piria

Avaliao
diagnstico

de litase
caracterizao da litase
diagnstico da obstruo
despiste da infeco associada
identificao de factores de risco

Ecografia
Melhor

presena de litase
repercusso mecnica aguda sobre o excretor

Pode

mtodo para identificar:

mostrar:

repercusso crnica
existncia de infeco do parnquima, do excretor
ou peri-renal
presena de factores predisponentes

Ecografia

Ecografia
Limitaes

identificao qumica provvel dos clculos


avaliao do tamanho e forma dos clculos
visualizao de clculos do ureter mdio
correcta avaliao da massa litisica
avaliao da funo renal

RX simples de abdomen
KUB

incluir sempre toda a bacia!

Mtodo

mais simples para avaliar:

a natureza qumica da litase (presumvel)


correctamente a massa litisica radiopaca
a progresso dos clculos
a eficcia das teraputicas

Urografia Intra-Venosa

Urografia Intra-Venosa
permite

avaliao grosseira da funo renal


correcta avaliao do excretor
identificao de clculos radiotransparentes
identificao de imagens duvidosas

Tomografia Axial Computadorizada


(TAC)
Aquisio

helicoidal ou multislice
Normalmente no necessria a
administrao de qualquer contraste,
inclusivamente endovenoso
Permite a visualizao de clculos
radiotransparentes como os de cido rico e
a localizao de clculos em todo o trajecto do
ureter

Anlise sumria de urina


cheiro

e urina turva, tpicos de infeco


hematria
eliminao da clculos ou cristais
pH urinrio
leucocitria ou piria
presena de bactrias

Laboratrio (hematologia /
bioqumica)
ureia

e creatinina
leucograma
glicmia
ionograma
PCR

Clica Renal
A abordagem

imediata depende de:

tamanho do clculo e probabilidade de eliminao


espontnea
complicaes mdicas
obstruo grave
infeco
sintomatologia

Clica Renal
Indicaes

para hospitalizao

hidronefrose com clculo >10 mm


febre > 38
anria
insuficincia renal
sintomatologia grave
dor
vmitos

com desiquilbrio HE

Clica Renal
Tratamento

da dor
da obstruo
da insuficincia renal
da infeco
do clculo (normalmente diferido, mas com uma
progressiva tendncia a poder ser resolvido na
urgncia em algumas situaes)

Clica Renal - Tratamento


DOR

analgsicos
reduo da diurese
restrio

hdrica

AINE
HAD

relaxantes musculares
antiespasmdicos
gate control

Clica Renal - Tratamento


OBSTRUO

nefrostomia percutnea
cateterizao ureteral

INSUFICINCIA RENAL

alvio da obstruo fundamental


considerar hemodilise
correco electroltica
controlo da diurese ps-obstrutiva

Clica Renal - Tratamento


INFECO

alvio da obstruo fundamental


antibioterapia dirigida
cefalosporinas

ou quinolonas?
aminoglicosidos ajustados funo renal

drenagem de coleces purulentas

Clica Renal - Tratamento


CLCULO

Geralmente o tratamento diferido


Tendncia futura (na urgncia)
LOCE
Ureterorrenoscopia

Litase - Teraputica
Teraputica

Mdica / Preveno
Teraputica minimamente invasiva
Teraputica Cirrgica

Endoscpica
Aberta

Litase - Teraputica

Medidas Preventivas Gerais

Litase Oxalato / Clcica

REFORO HDRICO +++


Restrio de oxalatos
Liberalizao do calcio
Magnsio
Citrato

Litase rica

dieta pobre em purinas


alcalinizao da urina
alopurinol

Litotrcia por ondas de choque


extracorporais (LOCE)
Fonte

de energia
geradora de ondas de
choque
Interface de
acoplamento
Focagem das ondas
Sistema de
localizao

LOCE

electromagntica
piezoelectrica
electrohidrulica

LOCE

LOCE
Focagem

lente acstica
elipside
esferides
clculo

LOCE
Acoplagem

LOCE
Localizao

ecografia
Rx

LOCE

antes

LOCE
1 dia
3 dia

LOCE
Resultados

80-90% de sucesso nos clculos renais < 2cm


50-60 % de sucesso nos clculos do ureter mdio
A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais
elevados, prximos dos 100% quando associada a
outras modalidades teraputicas

LOCE
Contraindicaes

(Relativas)

diatese hemorrgica
gravidez
insuficincia renal
obesidade extrema
obstruo distal

Litase Teraputica Endoscpica


Fontes

de Energia

Electrohidrulica
Pneumtica
Ultrassnica
Laser
Mecnica

Litotrcia electrohidrulica

fasca elctrica
bolha de cavitao

Onda de choque fragmentao


risco de leso parietal
mais usada na litase vesical

Litotrcia Pneumtica (Pneumatomecnica)

Litotrcia Ultrassnica
Menor

eficcia / rapidez de fragmentao


Maior segurana praticamente isenta de
leso tecidular mecnica
Existem presentemente aparelhos mistos que
combinam a litotrcia ultrassnica com a
pneumato-mecnica

LASER
Extrema

facilidade na
entrega da energia, que
trasmitida por fibra ptica,
muito flexvel
Permite o uso de
endoscpios flexveis

Litotrcia Mecnica
Antigamente

realizada quer s cegas quer


sob viso no tratamento da litase vesical.
Presentemente interesse muito limitado.

Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia

Abordagem retrgrada
Nefrostolitotomia percutnea Abordagem
antergrada

Ureteroscopia

Uretero-renoscpios

rgidos
semi-rgidos
flexveis

Ureteroscopia

Ureteroscopia

Ureteroscopia

uma excelente abordagem para os clculos distais


do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso
imediato
Tambm pode ser usada nos clculos proximais do
ureter embora com mais riscos que a LOCE
Permite o uso de:

ureterolitoextraco
litotrcia

Ureteroscopia com litotrcia in situ


LASER Holmium

Ureterolitoextraco

Ureteroscopia
Taxas

de Sucesso

99% nos clculos distais


70-80% nos clculos
mdios
70% nos clculos
proximais

Nefrostolitotomia Percutnea

Nefrostolitotomia Percutnea
Nefrostomia

Dilatao do trajecto

Nefrostolitotomia Percutnea
Agulhas

de

puno
Dilatadores
fasciais calibres
progressivos
Bainha de
Amplatz

Kit de Puno/Dilatao/Acesso

Nefrostolitotomia Percutnea

Nefrostolitotomia Percutnea
Indicaes

clculo coraliforme ou > 2,5 cm


clculo de cistina (litotrcia ultrassnica)
anatomia contraindicando LOCE
anomalias uretricas estenosantes
divertculos caliciais

Nefrostolitotomia Percutnea
Factores

de escolha da teraputica

massa litisica
nmero de clculos
localizao do clculo
composio do clculo
anatomia
calicial
pilica
uretrica

Nefrostolitotomia Percutnea
Contra-Indicaes

ditese hemorrgica
obesidade extrema
interposio clica
esplenomeglia franca

Nefrostolitotomia Percutnea
Resultados

80% de doentes livres de clculos em monoterapia


Quando em associao com a LOCE, as taxas de
sucesso aproxima-se dos 100%

Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia
Pielolitomia
Nefrolitotomia
Cistolitotomia

suprapbica
transuretral

anatrfica e radiria

Cirurgia Aberta

Ureterolitotomia

Cirurgia Aberta

Lombotomia

Cirurgia Aberta

Nefrolitotomia
radiria

Pielolitotomia

Nefrolitotomia
anatrfica

Cirurgia Aberta
Cistolitotomia
suprapbica

Cistolitotomia
transuretral

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