FORMA-044

https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/camb...

N SOLICITUD
FORMA-044

CAMBIO DE CORREO ELECTRNICO

DATOS DEL USUARIO

18326020

PARA USO DE CADIVI

N REGISTRO
FECHA
V-6079468
08/09/2014

Cdigo de Seguridad: 38c204e8b2e8a7175265f64162bd0a49

1er APELLIDO
CAIZALEZ

2do APELLIDO

HUELLA DACTILAR USUARIO

1er NOMBRE
RAMON

2do NOMBRE
DE JESUS

CDULA DE IDENTIDAD
V-6079468

TELEFONO DE CONTACTO
0414-3199007

NUEVO CORREO ELECTRNICO

ramon.canizalez.59@gmail.com
DECLARACIN
DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE

DECLARACIN JURADA DEL OPERADOR

El usuario declara que la informacin contenida en esta

solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a
la misma son ciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien
ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr
notificarle por va del banco tramitador o del medio que
considere conveniente, los actos administrativos que emita
de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

__________________________________

__________________________________

Firma del solicitante

Firma autorizada y sello

NOMBRE DEL OPERADOR

1 de 1

El operador cambiario declara que ha examinado todos los

documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia
coincide con los trminos y condiciones previstos en la
normativa para efecto de cualquier medida de control.

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

CDIGO DEL OPERADOR
NOMBRE DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

HORA REC.

____________________

08/09/14 08:24