Técnicas de Diagnóstico Por Imagen

Eleccion apropiada de técnicas de dlagnéstic por imagen enla practica clinica _ Informe de un Grupo Cientifico de la OMS Organizacién Mundial de la Salud Serie de Informes Técnicos @ Organizacion Mundial de la Salud, Ginebra 1990‘Traducido por la Organizacién Pancimericana de la Salud. Catalogacién por la Biblioteca de la OMS Grupo Cientifico dela OMS sobre Técnicas de Diagndstico por Imagen leceién apropiada de tGcnicas de diagnsstico por imagen en la prictica clinica informe de un Grupo Cientifico de la OMS. (Organizacién Mundial de la Salud. Serie de informes técnicos ; 795) 1. Diagndstico por imagen Titulo ILSerie ISBN 92 4 320795 4 ‘(Clasifieacién NLM: WN 200) ISSN 0509-2507 © Organizacién Mundial de la Sslud 1990 Las pblcaciones de la Onaniacin Mundial de a Sa ein coi a protecin prevista por las disposciones 0 juccion de originales del Pro foaled omen Unter sabre Dereso de ute Lay ends ite. sen Feprodaci 9 taducit en todo © en parte alguna publicacion dela OMS deben solitar a opertuna autorizacion dela Oncina de Publicaciones, Organon Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza La Organizacion Mundial dela Salud dard ss Sle cost presentados lo datos que coniene no impli, or pine de a Serta do Or anizacton Mundial de la Salod, juico alzuno sobre fa condieién jurdica de pases, fersitorios,ciudades © zonas, 0 de ss aitoridades, ni respecto del tazado de ss fronteras limites Tia mencion de detcrminadas sociedades mercantles o de nombres comerciales de cferos productos no implica qve la OMS los aprucbe 0 recomiende con prefe- renciaa offos analogos. Salvo ertor w omisin, las mareas resstadas de aieulo © fs de esta natralea se distinguen en las publicaciones dela OMS por ina ra iicial maytsculaINDICE 4. Totroduccisn.. Referencias correspondientes a Ta seccion I 2. Térax y sistema cardiovascular. 21 Dison gud 2. Pisnea ersnica 23. Tos evsnica 24 Dolor (no cardiaco) aguda en el peo... 25 «Masa» o «ndulo» toricico (deiectado con radiograti). 25.1. Masa o nédulo pulmonar soitaio (sin contacto con la pleura) 25.2 Masa mediastinica o hilar 253. Masa pleural 254 Masa extrploural 25.5 Masa diafragmatica 26 Dolor cardiaco agudo (sin insuficiencia eardfaca). 2 Dolor carcacoernico sin nsufcencacadiacs) 218 Insuticiencia eardiaca 29) Aneripatia penisia (anos y pis fos). 210 Trombosis elas wets point. 2.11 Embolia pulmonar... 2.12 Hipertension 2.12.1 Hipertensién primaria, 2.12.2 Hipertension secundaria 2.13 Masa en el seno 0 examen de deteccidn del eancer de mama. Referencias correspondientes la seeci6n 2 3, Sistema osteomuscular... 3.1 Dolor lumbar (sin traumatismo) 3.1.1 Resultados normales del examen neutol6gio vn. 3.1.2. Resultados anormales del examen neurol6gico o dolor persis- tentelrecurrente : 3.2 Ostealgia localizada 321 Ossopata generics 33 Oxeomielitis. 3A Metastasis dscas...0. 3.5. Inflamacin de las exiremidades. 35.1 Origen cardiaco. 35.2 Origen venoso .. 35.3 Origen linfatica 35.4 Origen en el period 3.6 Arropatia 3.6.1 Monoartropatia 3.62 Poliartropatia Referencias correspondientes ala seccin 3 4, Abdomen, pelvis y aparato urinario 4.1 Dolor abdominal (adultos). 4.1.1 Dolor abdominal agudo. 4.12 Dolor abdominal erénico ‘esarollo Pégina 9 16 7 0 Is 19 20 2 2 23 Pn Py 25 25 7 cy 28 29 30 31 32 32 M4 3642. Dolor abdominal agudo (sisos) 43° Masa abdominal (adultos) 43:1. Masa palpable de origen desconcido 43.2 Masa hepatica, 43.3 Masa bila. 434 Masa retroperitoneal. 43.5. Aneurisma aértico abdominal. 4366 Masa panerestica 43.7 Presunta masa gastrointestinal 43.8 Presunto absceso intrasbdominal 439 Esplenomegalia 43.10Masa pelviana... 444° Masa abdominal (nifios) 43. Obsiruccin intestinal 4.6. Perforaci6n intestinal... 47 Hemorragia gastrointestinal. 47.1 Hemorragia aguda 4.12, Hemomagia ie. 48. Aseitis. 7 49° Tetencia (adultos) 49.1 Tetericia colestitica 0 Tetercia (nfs)... 11 Enfermedad del pancreas. 2 Presunto eéleulo urinario. 3 Insuficiencia renal... 4.13.LInsuficiencia renal aguds 4.13.2Insuficiencia renal erénica 4.14 Enfermedad de la prostate... 4.15 Masa escrotal Referencias correspondientes a la seccion 4. Obstetrcia y ginecologta SAL Obstetric S.1.1Discrepancia en las fechas... 53.12 olor durante el embarazo.. ‘3.13 Hemorragia durante el embarazo. = ‘SL Anomalfas del tamano y crecimiento de feo. 5.1.5 Diagndstico prenatal de anomalas del feto 5.2. Ginecologia.. ns 5.2.1 Enfermedad inflamatoria de la pelvis 5.2.2 Desplazamiento de un dispositivo intrautering anticonceptivo Referencias cortespondientes 2 la seccién 5. a Sistema nervioso central, cabeza y cuello, 64 Cefalalgia aguda {6.11 Resultados normaies del examen clnico, pero con malestar Ge lal intensidad quo exige atencién médica. . 6.1.2. Resultados anormales del examen elinico 62. Cefalalgia cronica 62.1. Resultados normales del examen cliico.... 6.2.2 Resultados anormales del examen elinico, 10163 Dolor o enfermedad orbital (sin aumatismo) 64 Apopleis.. 65 Sincope, nico del sistema nervioso central 652 Resultados anormales del examen clinica del sistema nervioso central 66 _ Coma 67 Atagues’ 67.1 Adultos 67.2 Ninos 8 -Anexo. Explicacién de terminos. 68 Pérdida de ld audicion, sordera, marco y vertigo. 69° Presunta masa inracraneana... : 6.9.1 Bebés, lactantes ynillos pequetios 69.2 Niflos mayores ¥ adultos, 6.13.1 Masa tiroidea 6.13.2 Masa paratiroidea. 6.13.3 Masa no tiroidea, Referencias corespondientes a la sescidn 6 Traumatismos : F.L- Traumatismo de la cabeza. 7.11. Lesién no penetrate dela eabera. sin perdda del conocimiento, ycon resultados normales del examen elinico del sistema nervio- So central, 7.1.2 Lesign no peneirante de la cabeza, con pérdida del conoei= miento, 0 resultados anormales del examen elinico del sistema nervioso central © ambas cosas — 7.13 Lesién penetrance de Is cabeza, 7.2 Traumatismo facial. 73 Traumatismo de la colurona vertebral 73.1 Traumatismo cervical 73.2 ‘Traumatismo tordeico y limber 7.4 Traumatismo toricico por contusion, 7.4.1 Bl paciente puede ponerse de pie 1/42 El paces mo puele ponerse de pe ee sens gan) 7.5 Traumatismo abdominal por contusin Soo 15.1 Paciente en mal estado, : 715.2 Pacionto en buen estado con traumatismo grave. 7.5.3 Paciente en buen estado cor lesiones menores. 7.6 Traumatismo renal por contusién 77 Traumatismo de la pelvis y la cadera 78 Traumatismo de las extremiades. Referencias correspondientes# It seccign 7 Resumen y conclusiones Referencias correspondientes 1 la Scceiéa 8 107 108, 108, 108 109 109 no no no m1 112 2 13 4 us 116 7 7 n8 8 19 123 13 23 123 14 1s 125 126 27 128 128 129 29 30 80 BL 131 133 Ga BS 158 10GRUPO CIENTIFICO DE LA OMS SOBRE TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN Ginebya, 7-14 de noviembre de 1988 Miembros Profesor MEF. Abdel Wahab, Director, Departamento de Medicina Tropical, y Director de Ulrasonogratia Abdominal, Unidad de Ulrasonogratia de Diag ndstico, Universidad de El Cairo, El Cairo, Egipto Profesor 8, Bhargava, Profesor de Radiologia, Instituto Panindio de Ciencias ‘Médicas, Nueva Delhi, India Profesor J-F. Chatal, Departamento de Medicina Nuclear, Centro René Gavdu- cheav, Nantes, Francia Profesor H. A. Ghats, Departamento de Radiologi, Instituto Nacional de Salud Infantil, Tinez, Tinee(Vcepresident) Dr. L. Gordon Harris, Jefe, Departamento de Radiologfe y Medicina Nuclear, Hospital Connaught, Freetown, Siera Leon. Profesor Liu Yu-Ching, Departamento de Radioloat, Instituto Cardiovascular y Hospital Fu Wai, Academia China de Ciencias Médicas, Bejing, China (Ve cepresidente) Profesor PES. Palmer, Director, Departamento de Radiologia, Universidad de California, Davis, CA, Estados Unidos de América Presents) Profesor PE. Peters, Jefe, Departamento de Radiodiagn6stico, Facultad de Medi ina de la Universidad de Munster, Munster, Repiblica Federal de Alemania Geiator) Profesor S. Sakuma, Director, Departamento de Radologta, Facultad de Medici 1a, Universidad de Nagoya, Nagoya, Japén Dr. PP Shah, Cenro Médico de Diagnéstco por Imagen y Teapéutco, Hospital ML. Shah, Natobi, Kenya De. F. Unchalo, Coordinador. Departamento de Diagnéstco por Imageo, Hosp tal de Pediatria «Prof. Dr. Juan P. Garrahan», Buenos Aires, Argent De. U. Wirashinghe, Radisiogo, Departamento de Radiolog, Hosp Kandy, 5 Lanka Representantes de otras organizaciones Organismo Internacional de Energia Atémica De. M. Gembicki, Division de Ciencias Naturales, Organismo Internacional de Energla AtGmica, Viena, Austria Sociedad Intemacional de Radiégrafos y Técnicas en Radiologia Sra. O. M. Deaville, Escuelas de Radiografia de Middlesex y del Hospital Uni- versitatio, Hospital de Middlesex, Londres, Inglaterra Sociedad Internacional de Radiotogia Profesor W. A. Fuchs, Sectetario General, Dey Hospital Universitario, Zurich, Suiza Dr. G. de Geer, Departamento de Radiologia, Hospital Universitario, Ginebra, Suiza amento de Radiodiagnsstico,Federacién Mundial de Ecografia en Medicina y Biologia Profesor F. Weill, Presidente, Departamento de Radiologta Visceral, Centro ‘Universitario del Hospital de Besangon, Besangon, Francia Secretaria Profesor H. Baddeley, Centro de Tomografia Paul Strickland, Mount Vernon Hospital, Northwood, Middlesex, Inglaterra (Asesor remporero) Dr. G. P. Hanson, Jefe, Medicina de las Radiaciones, OMS, Ginebra, Suiza (Se- cretario) Profesor I. P. Koroluk, Jefe, Departamento de Radiologia y Medicina Nuclear, Instituto Médico, Kujbishev, URSS (Asesor zemporero) Profesor A. Kurjak, Jefe, Instiuto de Ultrasonografia, Universidad de Zagreb, Zagreb, Yugoslavia (Asesor temporero) Dr. E. Lehtinen, Radidlogo Jefe, Hospital Un landia (Consuitor) Profesor D. F. Merten, Departamento de Radiologia, Universidad de Carolina del ‘Norte, Chapel Hill, NC, Estados Unidos de América (Asesor temporero y co- relator) Dr. P. Peltier, Departamento de Medicina Nuclear, Centro René Gauduchesu, ‘Nantes, Francia (Asesor temporero) De. N. T Racoveama, Ginebra, Suiza (Consultor) Profesor H. Rosler, Departamento de Medicina Nuclear, Universidad de Berna & Inselspital, Berna, Suiza (Asesor temporero) Dr. ¥. Volodin, Médico, Medicina de las Radiaciones, OMS, Ginebra, Suiza ersitario Central, Tampere, Fin-ELI ‘CION APROPIADA DE TECNICAS DE DIAGNOSTICO POR IMAGEN EN LA PRACTICA CLINICA Informe de un Grupo Cientifico de la OMS sobre Métodos de Diagnéstico Clinico por Imagen Del 7 al 14 de noviembre de 1988 se reunié en Ginebra un Grupo Cientffico de la OMS sobre Métodos de Diagnéstico Clinico por Imagen para considerar la posibilidad de emplear de una forma mas eficaz los diferentes métodos de diagnéstico por imagen de que dis- ponen los médicos en ejercicio. Inauguré la reunidn el Dr. Hu Ching-Li, Subdirector General, en nombre del Director General 1, INTRODUCCION Hay tantos métodos diferentes de diagndstico por imagen que tal vex. los médicos necesiten orientacién para poder escoger Io mejor entre el abrumador mimero de posibilidades para la solucién de cada problema clinico (/,3,4,6,9). Quiza se necesiten consejos para algo mais que el primer procedimiento de diagnéstico por imagen clegido, porque éste no siempre da la respuesta deseada y, segxin los resultados, es probable que haya que realizar otros. La alternativa esti en someter al paciente a toda una serie de examenes y esperar que por Jo menos uno permita emitir el diagndstico. Esta es una forma tante inaceptable de ejercer la medicina por causa del costo y d riesgo de lesiones por radiacién que acarrean los exémenes innecesa: ios, Por tanto, el objetivo del Grupo Cientifico fue dar consejos claros y sencillos sobre secuencias de procedimientos para el diagndstico por imagen de los problemas clinicos mas comunes, teniendo en cuenta la amplia gama de conocimientos practicos del personal pro- fesional y de establecimientos disponibles en muchas partes del mundo, Para poder lograr la meta de salud para todos en el afio 2000 que se ha fijado la OMS, es preciso emplear eficientemente el dinero dis. ponible para atencién de salud en cada pais. En un mundo ideal, el 9costo de la atencién médica no seria un factor limitante de la calidad 6 la cantidad de servicios de salud prestados, pero lamentablemente ése no es el caso en ningtin pais. Aun la nacién més rica debe darse cuenta de que el apoyo financiero no es ilimitado. A medida que au menta la riqueza de un pais, se incrementan el costo y la compleji- dad de la atencién médica, a menudo con tasas que exceden las de otros aspectos de la economia. Tal desequilibrio puede tener un efec- to en toda la comunidad, que ninguna sociedad puede pasar por alto El costo y la compiejidad de la atencién de salud se reflejan siempre en los servicios de diagnéstico por imagen que se pueden prestar. La OMS ha establecido el principio de que los servicios ra- diol6gicos son de gran importancia en el primer nivel de atencién de pacientes y ha dictado normas para el uso del equipo de rayos X (10, el sistema radiolégico basico de la OMS) y de los aparatos de ultrasonografia para fines generales (14). La OMS ha publicado diversos manuales de orientacién sobre técnicas radiogréficas y para cémara oscura y sobre la interpretaci6n de placas de rayos X (5,7,8) en varios idiomas, muy populares y con toda la raz6n, y prepara actualmente un manual de interpretacién de 1a ultrasonografia. Ademés, tiene varios documentos inéditos sobre la eficacia y eficiencia de las técnicas de radiodiagnéstico por imagen y las especificaciones técni- cas para el equipo que se debe seleccionar (2,10, 11). Sin embargo, en ninguno de esos informes se ha abordado el interrogante funda- mental sobre cual es el método més eficaz de diagndstico por imagen de un problema clinico determinado. ;En qué orden deberiin realizarse los estudios para emitir un diagndstico exacto, répido y econémico? De igual importancia, ;se necesita realmente el diagndstico por imagen en algunos casos? Es preciso subrayar que esa técni- ca nunca puede reemplazar la toma de Ia historia clinica y el examen como pasos iniciales para ayudar a cada paciente. La eleccién de Ia técnica més apropiada de diagndstico por imagen es a menudo un asunto dificil y polémico. La secuencia corres- pondiente varfa de acuerdo con muchos factores: el equipo disponi- ble, los conocimientos précticos del médico, la calidad que se espera de los resultados, la calidad de la interpretaci6n y 1a conclusién que se puede derivar. Las circunstancias locales modificaran la necesi dad; por ejemplo, el diagndstico exacto de una cierta clase de tumor cerebral no es un asunto urgente si no hay neurocirujano. Hay que tener en cuenta ademés la calidad del servicio clinico local y poder determinar asuntos sencillos como qué se puede hacer con el paciente después de emitir el diagndstico. Por tanto, es preciso establecer 10prioridades y tener en cuenta las multiples variaciones locales de la técnica de diagndstico por imagen empleada para el examen de cada paciente. Lamentablemente, no todos se pueden beneficiar de cada uno de los métodos de diagndstico por imagen; en realidad, la mayorfa de la poblacién del mundo nunca tendré siquiera la oportunidad de ver una unidad de rayos X, muchos menos de que se le tome una radiografia. Ademés, el equipo de ultrasonografia es escaso. Ambas clases de instalaciones estén mal distribuidas y predominan en las grandes ciudades. La medicina nuclear desaparéce cuando los depar- lamentos no pueden obtener radionucleidos sin demora. El empleo de la técnica de produccién de imégenes con resonancia magnética (RM) se amplia a un ritmo abrumador en algunos paises (/2), pero sigue siendo s6lo una esperanza para el futuro en muchos otros. Cualquier recomendacién sobre el uso de téenicas de diagnéstico por imagen debe dar cabida a todas estas variantes para que en cada caso se pueda elegir lo mejor entre lo que existe. Pese a todas las dificultades, es preciso tratar de encontrar el mejor método para resolver los problemas clinicos més comunes. ‘Aunque la situacién econémica, que no se puede cambiar con facilidad, puede ser, en definitiva, el factor que limita la eleccién de técnicas de diagnéstico por imagen, es preciso tener en cuenta tam- bién el riesgo de radiacién ionizante, que es controlable. En el nivel de atencién primaria, la radiografia es todavia el método de diagnés. tico por imagen més comtin porque la mayoria de los pacientes pue: de beneficiarse de un diagnéstico radiolégico basico. Esto se da igualmente en los niveles secundario y terciario de atencién porque en todo el mundo el 80% de los estudios de diagnéstico por imagen cortesponden al t6rax y al esqueleto. La ultrasonografia, que es me- hos costosa, no permite satisfacer ninguna de esas necesidades. La tomografia computarizada, con radiacién ionizante, no es un instru- mento de estudio apropiado para la mayoria de los exsimenes iniciales. La produccién de imagenes con resonancia magnética es una tecnologia de suma importancia, sobre todo para tomar las del siste~ ‘ma nervioso central y Ia columna vertebral, pero aun sus mas fer- vientes defensores se abstienen de recomendarla como primer paso cuando el paciente tiene tos 0 una presunta fractura de alguna extre- midad. La gammagrafia con radionucleidos raras veces tiene importancia al principio, excepto en casos muy especiales como los de os teomielitis o una presunta fractura por tensidn. Bl principio de que ningiin paciente debe exponerse a radiacion innecesaria (es decir, ineficaz 0 imitil en su aspecto clinico) es muy buena razén para € uplicar por qué se debe asignar la tarea de eleccién cuidadosa de la secuencia de la produccién de imagenes a un radidlogo 0 un médico general que tenga una idea clara de lo que hay que hacer después del examen clinico y de las imagenes que se pueden necesitar una ‘vez obtenidos los primeros resultados. La ampliacién del campo de la ultrasonografia en el ultimo dece- nio ha cambiado el patrén de la toma de imagenes: en muchas situa- ciones clinicas, ahora se elige primero la ultrasonografia. Pocos es- pecialistas clinicos estarfan en desacuerdo con la idea de que todas Jas mujeres embarazadas que necesitan estudios de diagndstico por imagen deben someterse primero a una ultrasonografia y es raro que se considere cualquier otro método de toma de imagenes obstétricas durante el embarazo. De igual manera, para el examen del higado, el pancreas y el bazo se debe usar primero la ultrasonografia, aun cuando se’ disponga de instalaciones para tomografia computarizada y diagnéstico por imagen con resonancia magnética. La primera de~ bbe aplazarse porque utiliza radiaci6n ionizante, cuesta mas y no siempre da mas informacién y la segunda, por causa de costos atin mayores y porque Ia ultrasonografia dard orientacién igualmente fidedigna en una elevada proporcién de casos. En forma similar, se considera que la ultrasonografia es la principal técnica de toma de imégenes para diagnosticar la mayoria de los problemas ginecol6gi cos y estudiar el contenido del escroto y Ia préstata. En algunos pa ses, se emplea como procedimiento de examen para deteccién de in- fecciones equinocécicas y ha permitido demostrar un gran mimero de casos nuevos. Sin embargo, en su valor de prediccién influye mucho la prevalencia de la enfermedad. La tiroides se debe examinar con gammagrafia con radionucleidos y para la exploraciGn sistemati- cca de los huesos nada sustituye las ténicas en las que se emplean radionucleidos. Teniendo en cuenta los adelantos actuales, Ia mamografia debe practicarse con rayas X, a pesar de que ello expone a la paciente a radiacidn, porque ningtin otro método ofrece la misma exactitud, facilidad de acceso y disponibilidad. Ninguna de las imdgenes obtenidas por medio de esas técnicas, ya sea radiografia, ultrasonografia 0 resonancia magnética, se puede interpretar sin saber el resultado del examen clinico del paciente y ‘en muchos casos también el de los anélisis de laboratorio. Debe es- tudiarse exhaustiva y cuidadosamente esta informaci6n y las investigaciones de laboratorio se habran de seleccionar con tanto cuidado como la secuencia de la toma de imagenes. Todos los procedimientos seguidos para determinar el estado del paciente estén interrela- Rcionados y, por més espectaculares que seat, son pocas las imégenes validas cuando falta el resto de la informaciGn. Ademés habra cit- cunstancias en que Ja habilidad y experiencia del personal local respecto a una cierta modalidad de examen pueden pesar més que otras consideraciones porque la utilidad de las imagenes depende de Ia pericia del médico que las interpreta, Por tanto, el presente informe trata de las diversas indicaciones que guiarén al médico en el diagndstico por imagen de cada paciente, Hoy en dia hay tantas posibilidades de eleccién y tanta riqueza de informacién que a menudo representan més de lo que puede abatear una persona y Ia consulta con los colegas se ha convertido en procedimiento esencial para la buena atencién de los pacientes. Aunque este informe sea un itil instramento de orientacién, no reemplazaré las discusiones personales del médico del paciente con el especialista en diagndstico por imagen, allt donde puedan darse. Esas consultas deben preceder a Ia eleccion de la técnica de toma de imagenes y guiarla, en lugar de realizarse solo para andlisis después de tomarlas. La consulta temprana mejorard Ios resultados y tal vez permita lo- agrar la doble meta de alta calidad y restriccién del costo de la aten- cin del paciente. Si, al mismo tiempo, se emplea radiaciGn ionizante de manera mas restringida, el proceso se justificard atin més. El Grupo Cientffico se guié por tres informes previos de la OMS en los que se esbozan los criterios del diagnéstico por imagen, En el primero se consideran las indicaciones y limitaciones de las exploraciones de radiodiagnéstico més comunes y se ofrecen recomendaciones para limitar su uso cuando no tienen posibilidades de ofrecer in- formaci6n clinica de importancia (/3). En el segundo se considera el uso de la ultrasonografia y la tomografia computarizada en los pat ses en desarrollo y las especificaciones para el equipo necesario, y se subrayan las principales indicaciones clinicas para esos métodos de toma de imagenes (14). En el tercero se considera el empleo racional del diagnéstico por imagen en pediatria y se oftecen recomendaciones para mejorar el uso de las diversas téenicas de toma de imégenes apropiadas para los nifios hasta los 14 afios de edad (/5). Se inclu- yen los criterios que deben observar no solo los médicos encargados de determinar cusl es la mejor técnica de toma de imagenes para sus pacientes, sino también los que practican los exémenes, con la esperanza de limitar el empleo del diagndstico por imagen a casos en que cn realidad reporte algin beneficio para la persona. El Grupo Cientifico estuvo consciente de 1a amplia variedad de ‘téenicas de toma de imagenes y. al mismo tiempo, de las muchas 13,partes del mundo donde las posibilidades de eleccién son muy limi- tadas. En el informe se trata de reflejar esa situacién préctica y se ofrece un maximo de posibilidades. Se ha dejado en claro en qué ca- 808 no es realmente itil Ia toma de imagenes © cudndo son limitados Jos beneficios que puede reportar, El informe se ha estructurado sobre la base de diversas partes de Ja anatomfa y en cada secciGn se discuten las indicaciones clinicas para la practica del diagndstico por imagen. Si bien la anatomia y las enfermedades de las personas son muy similares en todas partes, el equipo a su disposicién no es tan uniforme. Por tanto, el Grupo ha explicado las secuencias que deben seguirse, que comprenden tres clases distintas de equipo de toma de imagenes, pero sabe que puede haber duplicacién y discrepancia. Es de esperar que, en el periodo de utilidad del presente informe, la mayoria de los establecimientos al- cancen los niveles de diagnéstico por imagenes aqui descritos. La- mentablemente, el nivel I representa la situacién més comin en la mayor parte del mundo y el Grupo Cientifico recomend6 por unani- midad que se considerara como el mfnimo aceptable para el buen cuidado de los pacientes Nivel I Radiografia comiin, como en el sistema radiolégico bisico de la Ooms Ultrasonografia para fines generales Donde sea posible dentro del establecimiento de atencién de salud © exista el servicio a una distancia razonable: tomografia lineal convencional, — fluoroscopia con intensificacién de imagenes, © Nivel IT Todas las técnicas del nivel 1, ademas de las siguientes: Radiografia compleja Ultrasonografia compleja, incluso con método Doppler ‘Mamografia Angiografia Angiografia por substraccién digital (DSA) y macrorradiografia ‘Tomograffa computarizada Gammagrafia con radionucleidos, incluso tomografia computarizada con emisién de fotones simples (SPECT) Termografia (de uso limitado), 4Nivel HT Todas las técnicas de los niveles T y Il, ademés de las siguientes: Imagenes con resonancia magnética (IRM) ‘Tomografia con emisidn de positrones (TEP) Gammagrafia avanzada con radionucleidos: téenicas de marcado ‘con anticuerpos monoclonales (inmunogammagrafia). Se supone que cualquier departamento del nivel II tendré todas las instalaciones para toma de imagenes que existen en el nivel I. Lo mismo sucede en el caso del nivel IIL, que debe estar completamente equipado para realizar cualquier clase de diagnéstico por imagen. Sin embargo, eso no implica que las pruebas de diagndstico practica- das en el nivel I, por ejemplo, deban realizarse necesariamente en Ios niveles I y IIf; la eleccién de los procedimientos de diagnéstico por imagen dependeré mucho de la situacién clinica particular ‘Mas importante que el equipo son los conocimientos précticos. Un error de diagnéstico por no tener la debida formacién y experiencia es tan peligroso como la falta de equipo y el éxito de cualquier procedimiento intervencionista (por ejemplo, tna angiografia) depende mucho de la habilidad y experiencia del médico encargado. En muchas partes del mundo no hay radislogos idéneos y nunca se debe sugerir que es preciso Ilegar a dominar una determinada clase de diagndstico por imagen con aprendizaje autodidéctico y lectura, En particular, el uso efectivo de un aparato de ultrasonografia, aunque menos costoso que otro equipo de toma de imégenes, depende mucho del médico. En otras obras sobre el tema (/4) se ha explicado la formacién minima ‘que se requiere para tomar exdémenes de ultrasonogratia y tomografia computarizada, que deberd efectuarse en un centro grande. Las recomendaciones formutadas por el actual Grupo Cientifico se basan en la suposicién de que al menos habré un grado equivalente de experiencia prdctica para interpretar las imdgenes tomadas en cada establecimien- to, Si se puede elegir la forma de tomar imagenes, la decisién deberd inclinarse siempre por aquella en la que haya mayor experiencia en Ia localidad, Por eso, muchas de las recomendaciones del Grupo solo pueden ser. a Jo sumo, pautas generales que se deben adaptar segtin las condiciones y los patrones de enfermedad de cada lugar. ‘Aun asi, los principios siguen siendo los mismos y el mensaje es muy claro. Al abordar la cuestién de la toma de imagenes de todos los pacientes de una manera ordenada y l6gica, el resultado serd un diagnéstico mas exacto, menor radiaci6n nociva y menor gasto, Real- mente vale la pena lograr esas tres metas en cualquier pais. 1515, 16 REFERENCIAS CORRESPONDIENTES A LA SECCION 1 BaposLey, H. Radiological investigation. A guide to the use of medical ima {ging in clinical practice. Chichester, John Wiley & Sons, 1984. Eificacy and efficiency of the diagnostic applications of radiation and radio- ‘nuclides. Report of a meeting organized by the World Health Organization and the Government of the Federal Republic of Germany, Neuherberg, FRG, 5.7 December 1979. Ginebra, Organizacién Mundial de i Salud, 1980 (documento inédito RAD/80.4; puede solictarse a Medicina de las Radiaciones, Organiza- cidn Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza) . EISENGERG, RL. Diagnostic imaging: an algorithmic approack. Filadelfia, 3, B, Lippincott, 1988, GROSSMAN, Z.D. ET At. The clinician's guide to diagnostic imaging: costef: fective pathways, 2 ed, Nueva York, Raven Press, 1987. Hou, T. ET AL: Manual de téenica radiogrifica, Sistema radiol6gico bésico de ta Onganizacién Mundial de la Salud. Ginebra, Organizacion Mundial de la Salud, 1986. MeNen., B.J. y ABRAMS, HLL. Brigham and Women's Hospital handbook of diagnostic imaging. Boston, Little, Brown & Co, 1986, PALMER, PES. ET at. Manual de técnica para ciimara oscura, Sistema radio- Iggico bisico de la Onganizacién Mundial de la Salud. Ginebra, Organizacion ‘Mondial de la Salud, 1985, PALMER, PES. ET AL. Manual de interpretacin radiogrdfica para el médico ‘general. Sistema radiolbgico bisico de la Organizacién Mundial de la Salud Ginebra, Organizacién Mundial de la Salud, 1985, StRave, WAH. Manual of diagnostic imaging: « clinician’ guide to clinical problem solving, Boston, Lite, Brown & Co, 1984 Especificaciones téenicas para los aparatos de rayos X utlizables en wn siste- ‘ma radioldgico basico. Ginebra, Organizacién Mundial de la Salud, 1985 (do ccumento inédito RAD/85.1; puede solicitarse 2 Medicina de las Radiaciones, Organizacién Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza) The efficacy and efficiency of the diagnostic application of radiation and ra- dionuclides. Report of a WHO meeting of investigators in collaboration with IAEA and the Belgian Ministry of Public Health and Family Welfare. Brussels, 7-11 November 1977. Ginebra, Organizacién Mundial de la Salud, 1978 (infor- ime inédito RAD/78.2; puede solicitarse a Medicina de las Radiaciones, Orga- nizacidn Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza) Departamento DE SALUD ¥ SERVICIOS HUMANOS Dt Los EstAD0S UNIDOS DE Anénica Magnetic resonance imaging. National Institutes of Health Consen- sus Development Conference, Consensus Statement, 6 (14110 (1987). ‘ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, Serie de Informes Técaicos, N° 689, 1983 (Criterios aplicables a tas exploraciones de radicagndstico informe dde_un Grupo Cientiico de Ia OMS sobre Indicaciones y Limitaciones de las Principales Exploraciones de Radiodiagnéstico), OnGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, Serie de Informes Técnicos, N° 723, 1985 (Empleo futuro de nuevas téenicas de diagndstico por imagen en patses en desarroll: informe de un Grupo Cientitico de Ia OMS). OnGANIZACIGN MUNDIAL DE LA SALUD, Serie de Informes Técnicos, N° 757, 1987 (Empleo racional del diagndstico por imagen en pediatria: informe de ‘un Grupo de Estudio de la OMS).2. TORAX Y SISTEMA CARDIOVASCULA! 2.1 Disnea aguda La disnea aguda es ta dificultad repentina para respirar sin insuficiencia cardiaca. Se debe descartar la posibilidad de asma e inhala- cidn de sustancias t6xicas mediante examen clinico, © Nivel I Radiografia de trax. Si la radiogratia es normal o si se puede emitir un diagnéstico (por ejemplo, de pneumonia o efusién pleural generalizada), administrele un tratamiento clinico al paciente. Sin embargo, la radiogratia no permite descartar la posibilidad de émbolo pulmoner. Si los sintomas persisten, tome otra radiografia después de 24 horas, Si la radiografia es anormal, pero el diagnéstico es dudoso, proceda de la manera siguiente: 4) Presunto pneumotérax: tome una radiografia posteroanterior del térax después de haber hecho que el paciente espire todo el aire de los pulmones, b) Presunta atelectasia: tome una radiografia lateral del trax. Puede ser titil una radiografia anteroposterior con el paciente en posicién lordética, sobre todo para los nits. 6) Presunta inhalacién de un cuerpo extrafio: estudie To indicado antes en casos de atelectasia. Considere la posibilidad de to- ‘mar una radiografia posteroanterior después de haber hecho que el paciente espire todo el aire de los pulmones, otra con el paciente en dectibito y una fluoroscopfa para detectar cualquier caso de enfisema localizado. Se debe practicar broncos- copia si hay informacién clinica que lleve a sospechar que existe un cuerpo extrafio, aun si los estudios de las imagenes tomadas son normales. d) Presunta obstruccién de las vias respiratorias cervicales: tome ademés una radiografia lateral de la nasofaringe y la parte superior de la tréquea. Si se sospecha epiglotiditis por razones clinicas, hay que evitar el compromiso de las vias respiratorias durante el examen. 7@ Nivel IT Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. Se debe practicar una gammagrafia pulmonar con radionucleidos con ventilacién y perfusion si existen posibilidades clinicas de gue haya embolia pulmonar, cualesquiera que sean los resultados de la radiografia de torax. La arteriografia pulmonar puede realizarse antes de la gammagrafia en pacientes con disnea grave en los que se sospecha embolia pulmonar por razones clinicas. La tomografia computaricada raras veces ayudaré al tratamiento de la disnea aguda. @ Nivel IT Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel IL. No se recomienda la resonancia magnética. 2.2 Disnea crénica La dificultad para respirar por mds de un mes sin mejora alguna puede deberse a obstruccin de las vias respiratorias, afecciones del parénquima pulmonar o cardiopatfa (véase lo relativo a insuficiencia cardfaca en la seccién 2.8). Antes del diagndstico por imagen se debe descartar la posibilidad de disnea secundaria a obesidad, anemia y trastornos metabslicos y neuromusculares por medio de examen clinico y andlisis de laborato- tio apropiados. El examen clfnico es mejor que 1a radiografia cuando hay pruebas de enfermedad pulmonar obstructiva crdnica, bronquitis crénica © ambas cosas. o Nivel I Radiografia de térax. Si se puede emitir un diagnéstico, adminis- tele un tratamiento clinico al paciente. No se necesita ningtin otto diagnéstico por imagen, pero se puede emplear la tomografia convencional para demostrar que hay estenosis u obstrucci6n de las vias respiratorias superiores, 18Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I, con excepcién de lo siguiente: La tomografia computarizada debe emplearse para clasificar y determinar la obstruccién de las vias respiratorias superiores. La tomografia computarizada de alta resolucidn y cortes finos puede ayudar a evaluar Ta enfermedad pulmonar intersticial crdnica La gammagrafia con galio se puede emplear para evaluar Ia acti- Vidad inflamatoria en casos de enfermedad intersticial erénica, La gammagrafia pulmonar con radionucleidos con ventilacién y perfusion se puede emplear para evaluar la oclusién vascular. La angiografia pulmonar es innecesaria en casos de presunta hi- pertensiGn pulmonar. «Nivel HI diagnéstico por imagen con resonancia magnética no ha de: mostrado ninguna utilidad clinica determinada para el diagnéstico de la enfermedad intersticial crénica. 2.3 Tos crénica Con un examen clinico se debe descartar la posibilidad de insuficiencia cardfaca y tos crénica causada por contaminantes del medio ambiente. Es mejor determinar con un examen clinico si hay bronquitis crénica y enfermedad pulmonar obstructiva crénica: la toma de imagenes no ayuda al tratamiento del paciente a menos que haya tun marcado cambio clinico y, en tales casos, son mas importantes Jos estudios del esputo y de la funcién pulmonar. o Nivel I Radiografia de t6rax, Se necesitan tomas posteroanteriores y laterales. Se pueden obtener otras, segiin sea necesario después del examen de las radiografias iniciales. @) Si la radiografia es normal o es diagnéstica, no se necesita producir otras imagenes. 4) Presunta masa: véase la secciGn 2.5 sobre «masa» 0 «nédulo» 0. ©) Presunta bronquiectasia: se debe realizar una broncografia s6- lo si se pretende practicar cirugia. 194) Presunta efusién pleural: tome radiografias con el paciente en decibito, sein sea necesario, 2) Elevacién unilateral del diafragma: se debe realizar una fluoroscopfa para estudiar el movimiento; si no hay equipo apropiado para ello, tome una radiografia posteroanterior después de haber hecho que el paciente espire todo el aire de los pulmones. f) Presunta inhalaci6n de un cuerpo extraiio por los nifios: bron- coscopia si es necesaria; véase la seceién 2.1 sobre disnea aguda (punto c) del nivel 0). ido en el nivel I Se recomienda la tomografia computarizada en los casos siguientes: 4) La radiografia de trax es normal. Se debe practicar una tomografia computarizada para descartar la posibilidad de anomalia hilar 0 mediastinica. b) Aneurisma presunto o evidente de la aorta. Se debe practicar tuna aortografia si los resultados de la tomografia computarizada son inconeluyentes. ©) Presunta masa vascular en el hilum. Con el fin de determinar si ha aumentado el tamafio de la arteria pulmonar, conviene practicar una arteriografia pulmonar si no hay equipo de to- ‘mografia computarizada, @ Presunta bronquiectasia, La tomogratia compularizada confi mard el diagndstico, pero no es necesaria si éste puede emi tirse con los resultados de los exémenes clinicos y las radiografias sencillas. © Nivel IIT No se recomienda el diagnéstico por imagen con resonancia ‘magnética a menos que se sospeche que hay dilatacién o aneurisma de la aorta u otra lesién vascular. 2.4 Dolor (no cardiaco) agudo en el pecho El dolor no cardfaco agudo en el pecho es el que siente repentina- mente un paciente sin sintomas clinicos de cardiopatfa y sin antece- dentes de traumatismo. El examen clinico debe permitit descartar la posibilidad de causas que afectan a la pared tordcica, como herpes zoster. Con Ia auscultaciGn se puede descartar la posibilidad de pleu- 20resia y pericarditis. Una historia clinica tomada con cuidado permit 14 diferenciar la mayorfa de los casos de dolor en el pecho causado por reflujo esofagico o hernia hiatal (si existe alguna duda, véase lo indicado en el nivel I infra). o Nivel Radiografia de térax, Se requiere una toma posteroanterior. De- ben tomarse radiografias laterales y otras si se necesitan, después de examinar la radiograffa inicial: a) Si la radiografia es normal. no es necesario tomar otras imé- genes. 5) Presunta ostealgia: se necesitan tomar proyecciones oblicuas entradas en el punto de interés. Si los resultados de las imé- genes de los huesos son negativos pero persiste el dolor, rep tase el examen con proyecciones localizadas dos semanas més tarde (véase lo indicado en el nivel II infra). ©) Presunta lesién esofagica: se necesita un examen de gastrointestinales superiores con un medio de contraste. @ Presunto pneumotérax: tome una radiografia posteroanterior del t6rax con el paciente de pie, después de haber hecho que espite todo el aire de los pulmones. Si se confirma el diag- néstico de pneumotGrax, se necesita tomar otra radiografia més tarde, de acuerdo con el cambio clinico, pero ése no debe ser un procedimiento habitual. ©) Presunta embolia pulmonar: véase la seccién 2.11 sobre embolia pulmonar, Nivel IL Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. Cuando las radiografias localizadas son normales, se recomienda una gammagrafia dsea con radionucleidos en casos de dolor de hhuesos. Se puede hacer una tomografia computarizada para demostrar a con confianza una lesién dsea y una extensi6n intratorécica 0 ex- tratorécica, una vez que esta lesiGn se haya determinado por medio de radiografia, gammagrafia con radionucleidos o ambas téc- nicas. Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética no ofrece ‘mas ventajas que la tomografia computarizada2.5 «Masa» 0 «nédulo» torécico (detectado con radiografia) La técnica empleada para la toma de imégenes de una masa o un nédulo visto en una radiografia de térax depende del lugar anat6mi- co. Las imagenes deben compararse con los exdmenes clinicos, en- doscépicos y de laboratorio, segiin proceda, 2.5.1 Masa o nédulo pulmonar solitario (sin contacto con la pleura) @ Nivel T Radiografia de t6rax. Se necesitan tomas posteroanteriores y laterales. Se puede obtener mayor informaci6n por medio de una tomografia convencional. Si los resultados son conducentes @ un diagnéstico, no es necesario tomar més imagenes. Si son equivocos, el diagnéstico puede depender del examen del esputo o de una biopsia. Si se cree que una masa 0 un nédulo es benigno, se necesitan radiografias ulteriores a intervalos apropiados. La ultrasonografia no tiene ningin valor en casos de lesién pul- ‘monar. Si se sospecha equinococosis, se pueden hacer exploraciones ultrasonogréficas del abdomen. La fluoroscopia raras veces da informacién til Nivel 1 La tomografia computarizada puede proporcionar mayor informa- cién y a veces permite emitir un diagndstico. Aun si los resultados sugieren que existe una enfermedad benigna, segtin la edad y el estado del paciente, se aconseja tomar radiografias comunes después de un intervalo apropiado; éstas Hevardn a determinar si se necesita otra tomografia computarizada, Se recomienda una angiografia para el estudio de presuntas masas vasculares, No se recomienda la gammagrafia con radionucleidos. @ Nivel Ut El diagndstico por imagen con resonancia magnética no es supe- ior a Ia tomografia computarizada, excepto cuando se trata de distinguir nédulos contiguos a grandes vasos pulmonares,2.5.2 Masa mediastinica 0 Nivel T Radiografia de trax. Se necesitan proyecciones posteroanteriores y laterales, de ordinario junto con una tomografia convencional. 55 los resultados son conducentes a un diagndstico, no es preciso efectuar ningiin otro estudio. Si existe alguna duda sobre el diag- néstico, se deben comparar las pruebas radiogréficas con los resultados clinicos y endoscdpicos. Una radiografia ulterior puede suministrar mayor informacién para fines del diagnéstico. La ultrasonografia es stil para diferenciar una masa quistica de una mediastinica s6lida y para demostrar la existencia de linfadenopatia subcarinal, sobre todo en el mediastino inferior y superior. Se recomienda el examen con bario para diagnosticar diverticulos, hernia esofigica y anomalias congénitas del arco aértico que se presentan en forma de ensanchamiento del mediastino superior. @ Nivel IT Se necesita una radiografia de térax como en el nivel I, No se recomienda la tomografia convencional La tomografia computarizada puede proporcionar mayor informacin Util, sobre todo para diferenciar una masa vascular de una de otra clase, Se recomienda una angiografia, incluso por substracci6n digital, para la evaluacién preoperatoria de un aneurisma aértico, disec- Cidn y otras anomalias vasculares. Gammagrafia con radionucleidos. Es stil practicar una explora- cién con galio para clasificar los tumores malignos por estadios y confirmar la inflamacién. Las masas ectépicas de la tiroides pueden descubrirse con gammagratia. © Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética se puede emplear para hacer una distincién entre las masas vasculares y de otra clase y examinar cualquier aneurisma aértico, diseccién y otras anomalias vasculates congénitas. Permite ver el pericardio y el corazén. 232.5.3 Masa pleural © Nivel I Radiografia de térax. Se necesitan proyecciones posteroanteriores laterales, en algunos casos junto con proyecciones oblicuas, comple- mentadas con una tomografia convencional. Si los resultados son. conducentes a un diagnéstico, no es necesario tomar més imagenes. La ultrasonografia es til s6lo para determinar la presencia de liquido pleural encapsulado. Nivel If Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel 1, pero reemplace Ia tomografia convencional con una computarizada, La tomografia computarizada es muy sensible para mostrar las, masas pleurales primarias y los nédulos pleurales metastésicos. No se recomiendan ni fa gammagrafia con radionucleidos ni la angiografia «Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética no es superior a Ja tomografia computarizada para determinar la presencia de masas pleurales, excepto cuando estén cerca del diafragma y del pericardio. 2.5.4 Masa extrapleural o Nivel T Radiografia de térax. Las proyecciones posteroanteriores, laterales y oblicuas apropiadas pueden conducir al diagnéstico. La tomografia convencional puede ser ttil, pero el diagnéstico definitivo se obtiene generalmente por medio de una biopsia. La ultrasonografia puede llevar a definir y caracterizar la masa; sin embargo, raras veces permitiré emitir el diagnéstico sin una biopsia guiada, Nivel I La tomografia computarizada demuestra el compromiso de las, costillas 0 de otras partes del sistema dseo, asf como los casos de extensién pleural, pero raras veces permite emitir un diagnéstico. No es probable que otras imagenes sean de utilidad.© Nivel UI La toma de imdgenes con resonancia magnética proporcionaré mayor informacién, pero no conducira al diagndstico. 2.5.5 Masa diafragmética ° Nivel I Radiografia de trax. Se necesitan radiografias posteroanteriores y laterales. Se debe tomar otra después de que el paciente haya espirado completamente el aire de los pulmones (0 con fluoroscopia) para examinar el diafragma, Se puede emplear ultrasonografia, sobre todo en los nifios, para examinar masas diafragméticas © mediastinicas cerca del diafragma Se necesitard un examen radioldgico del aparato gastrointestinal con un medio de contraste, si se sospecha cualquier tipo de hernia hiatal o Nivel ID La tomografia computaricada permitiré delinear y, algunas veces, ccaracterizar las masas existentes en la regiGn diafragmatica. De otro modo, siga los procedimientos indicados en el nivel I. © Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética proporcio- naré mas informacién que la tomografia computarizada o Ta ultrasonografia, 2.6 Dolor cardiaco agudo (sin insuficiencia cardiaca) El dolor cardfaco agudo sin insuficiencia cardiaca es el que se produce en el pecho y es de presunto origen cardiovascular en un pa- iente sin s{ntomas clinicos de insuficiencia cardfaca congestiva. De~ ben realizarce exémenes clinicos y de laboratorio, incluso una elec: wocardiografia, antes del diagnéstico por imagen. El dolor del pecho y el causado por reflujo esofégico, hernia hiatal, pericarditis aguda y pleuresfa aguda pueden parecerse al dolor cardfaco, 25o Nivel I Radiografia de trax 4a) Presunto infarto del miocardio: las radiograffas comunes no proporcionan ninguna informaciGn titi b) Presunta diseccidn adrtica: se necesitarén radiografias del t6- rax en repetidas ocasiones para determinar cualquier modifi- cacién de la anchura mediastinica. Si no se observa ninguna, sera preciso tomar otras radiografias de t6rax a intervalos cada vez mayores, segtin proceda. La ultrasonografia no proporciona ninguna informacién itil para el diagnéstico. o Nivel Si se sospecha diseccién aértica, después de haber analizado la radiografia comin, haga una tomografia computarizada o una an- iografia La arteriografia coronaria y la aortografia son confiables para el diagnéstico de la estenosis u oclusién arterial coronaria y para el reconocimiento de la diseccién adrtica, respectivamente. La angiografia intravenosa por substraccién digital permite demostrar la diseccion adrtica con un grado moderado de confianza, La gammagrafia con radionucleidos es muy confiable detectar y evaluar la isquemia y el infarto del miocardio, aun cuando los resultados de la arteriograffa coronaria son normal La tomografia computarizada permite detectar la diseccién a6rti- ca, pero la aorta puede aparecer normal en algunos casos en que se ha producido diseccién. La ultrasonografia exige pericia y equipos especiales, en cuyo caso puede ser titil en algunas ocasiones. La ecocardiografia aporta poco. © Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética no oftece ‘mayor informacién y puede presentar dificultades téenicas para pacientes con enfermedades agudas. 262.7 Dolor cardiaco crénico (sin insuficiencia cardiaca) Cuando se trata de un paciente que sufte dolor cardiaco que persiste por varias semanas, sin insuficiencia cardiaca, la electrocardio- grafia y los estudios de laboratorio revisten gran importancia para el diagnéstico. o Nivel T Ni la radiografia de térax ni la ultrasonografia tienen posibilidades de ofrecer informacién titil para el diagnéstico, a menos que haya sospechas clinicas de aneurisma cardiaco 0 adrtico. «Nivel La gammagrafia con radionucleidos (que incluye angiografia y ‘gammagratia del miocardio con estudios de esfuerzo) es un método muy confiable para estudiar la morfologia y fisiologia cardiacas. puede hacer una ecocardiografia para evaluar con confianza la funcién y la morfologfa del miocardio, La tomografia computarizada permite demostrar con confianza casos de infarto, aneurisma, trombos murales y anomatfas del movimiento de la pared cardiaca y se puede emplear para el estudio de la diseccién aértica crénica. La angiografia coronaria se hace, por lo general, antes de la ciru- fa cardiaca o de la angioplastia intervencionista. Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética se puede emplear para la evaluacin exacta del infarto agudo y erdnico del iiocardio y sus secuelas y de la diseccién aértica. 2.8 Insuficiencia cardiaca La insuficiencia cardiaca puede comprometer uno 0 ambos lados del corazén; ambos quedan afectados en el tiltimo estadio. Hay muchos factores y causas diferentes; en esta seccidn no se discuten los estudios de diagnéstico por imagen de enfermedades cardiovascula- res especificas subyacentes,o Nivel I Radiografia de térax. Se necesitan proyecciones posteroanteriores y laterales para estudiar el tamafio y la forma del coraz6n. El pa- Ciente debe estar erguido. No se recomiendan radiografias ni en posicién supina ni semierguida para el estudio del coraz6n, excep- to cuando se trata de Tactantes (menos de dos afios). La evaluacién del grado de insuficiencia cardfaca del lado iz~ quierdo y el prondstico pueden efectuarse con exactitud razonable a partir de radiografias comunes de buena calidad. La posibilidad de determinar Ja insuficiencia del lado derecho es menos satisfactoria En casos de hipertrofia cardiaca, la ultrasonografia es el tinico método confiable para distinguir la efusién pericérdica de otros ti pos de cardiomegalia, o Nivel It La ecocardiografia y la ultrasonografia Doppler son métodos confiables para estudiar las fracciones de eyeccién ventricular, el miocardio y la cardiopatfa subyacente. La gammagrafia con radionucleidos se puede emplear para estudiar el tamafio del corazén, la contractilidad y las fracciones de eyeccion. Nivel I El diagnéstico por imagen con resonancia magnética puede emplearse para estudiar el flujo sanguineo cardfaco y el estado del misculo cardfaco. La tomografia con emisién de positrones puede ser til para estudiar e! metabolismo del mésculo cardiaco. 2.9 Arteriopatia periférica (manos y pies frios) La arteriopatia periférica es cada vez més frecuente a medida que aumenta la proporcién de ancianos en la poblacién. Es particular- ‘mente comin en fumadores y pacientes con diabetes 28© Nivel I No existe una modalidad determinada para tomar imagenes. Nivel IT La ultrasonografia Doppler mostraré el flujo vascular. Se debe hacer una arteriografia si se recomienda una interven- ci6n terapéutica Se puede hacer una gammagrafia angiogréfica si no existen servicios ni de ecografia ni de angiografia, La termografia es un método extremadamente sensible pero carece de especificidad para evaluar la perfusién vascular. © Nivel TIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética es una forma no invasiva de examinar la arteriopatta periférica. 2.10 Trombosis de las venas profundas La sintomatologia clinica de Ia trombosis de las venas profundas es ‘a menudo inconcluyente e inespecifica. El diagndstico y tratamiento se deben basar en Io que sospecha el especialista segtin Tos sintomas clinicos y en los procedimientos de diagnéstico por imagenes. Hay métodos complementarios a los de diagndstico por: la pletis- mografia y la sonda Doppler para el examen de la trombosis de las venas profundas y el fibrinégeno marcado con sustancias radiactivas para observar los efectos del tratamiento, © Nivel I La ultrasonografia permite ver los trombos en la pelvis y en los muslos mas fécilmente que en la periferia, pero una ecografia normal no permite descartar la posibilidad de trombosis. A menudo la ultrasonografia sirve para descartar otras causas de inflama- cién y dolor de las piernas. La venografia es el método preferido para la observacién directa de trombos. Se recomiends cuando el ultrasonograma es normal 0 equivoco. Hay errores técnicos y de interpretacién que Hlevan @ emitir un diagnéstico erréneo en casi 10% de los casos 29@ Nivel IT Practique una ultrasonografia y una venografia como se indicé en el nivel 1 Es posible que la ultrasonografia Doppler en colores sea el méto- do preferido si hay equipos apro La ultrasonografia Doppler en tiempo real y de onda continua dan informacién complementaria sobre las anomalfas del flujo sanguineo causadas por trombosis, pero a pesar de ser muy sensibles y especificas, son ms confiables para la localizacién de trombos proximales. El empleo de la venografia con radionucleidos debe limitarse a los pacientes sensibles a los medios de contraste intravenosos. Si los resultados son normales, no se puede descartar la posibilidad de trombosis de las venas profundas. La termografia puede servir para demostrar casos de trombosis de Jas venas profundas, pero tiene una tasa elevada de error. © Nivel II El diagndstico por imagen con resonancia magnética puede proporcionar informacién itil sobre trombos pelvianos y es una téc- nica més segura que otros métodos de estudio de esa region. La obtencién de imagenes con radionucleidos en la que se emplean anticuerpos monoclonales marcados puede egar a ser importante en el futuro. 2.11 Embolia pulmonar El comienzo de la embolia pulmonar puede ser repentino (agudo) 6 lento (crénico); la mayoria de los émbolos pulmonares se originan en la trombosis de las yenas profundas ileofemorales y pelvianas. Los signos y sintomas relacionados a menudo carecen de especificidad y, por tanto, el diagnéstico clinico puede ser dificil, El diagnéstico definitivo se basa en la toma de imagenes, que debe preceder al tratamiento, 30o Nivel I La radiografia de térax es necesaria para descartar otras causas en un paciente sintomitico y para el examen ulterior de pacientes con embolia pulmonar confirmada, Aunque hay anomalias radio- grdficas en mis de 50% de los casos, de ordinario no son especificas. ‘Véase también la seccién 2.10 sobre trombosis de las venas profundas. Nivel La radiografia de térax es necesaria como en el nivel L y para fi nes de comparacién con la gammagrafia con radionucleidos. La gammagrafia con radionucleidos con ventilacién y perfusion es el procedimiento normal para el estudio de la embolia pulmonar. Si los resultados son normales, se justifica la observacién eli- nica, sin necesidad de obtener otras imagenes. La angiografia pulmonar, por substracci6n digital u otra técnica, ¢s el método mas especifico para confirmar el diagnéstico de embolia pulmonar y es necesaria cuando Ia gammagrafia con radionucleidos da resultados equivocos. No se recomienda la fomografia computarizada. Quizd se necesite recurrir a la técnica de diagnéstico por imagen para demostrar la trombosis de las venas profundas en 1a profila- xia y terapia de la embolia pulmonar (véase la seccisn 2.10). Nivel II El diagndstico por imagen con resonancia magnética no proporciona actualmente otra informacién stil para fines de diagndstico. 2.12 Hipertension Una gran parte de la poblacién adulta tiene hipertensi6n, La alta tensi6n arterial sin causa identificable se conoce como hipertensién primaria (basica) y de 96 2 99% de la poblacién hipertensa sufre esa clase de afeccién. 312.12.1 Hipertensi6n primaria o Nivel I La hipertensi6n arterial no es razén para tomar una radiografia de térax ni otras imAgenes cuando no existen otros resultados clinicos, a menos que el tratamiento no haya surtido ningtin efecto. La secuencia del diagndstico por imagen debe comenzar entonces con radiografias de térax, posteroanterior y lateral, seguidas de lo indicado en casos de hipertensién secundaria; quiz sea también necesario hacer otros estudios de diagndstico por imégenes para determinar el efecto de la hipertensi6n en otros érganos. 2.12.2 Hipertensién secundaria Se necesita tomar imdgenes para determinar la causa de la hiper- tensién secundaria 1) Hipertensién secundaria a la enfermedad de la aorta © Nivel T Radiografia de térax. Las proyecciones posteroanterior y lateral, con medio de contraste en el eséfago pueden servir para demostrat anomalias congénitas aérticas 0 vasculares. Los resultados normales no permiten descartar la posibitidad de lesiones vasculares, La ultrasonografia es til s6lo si se dispone de un transductor de 5 MHz y si se pueden efectuar estudios de la region supracstei nal. Estos demostrardn que hay de 50 a 80% de casos de coarta- cidn aértica. © Nivel II Radiografia de térax. Proyecciones ordinarias posteroanterior y lateral segtin sea necesario, como en el nivel 1. La angiografia es la mejor forma de demostrar que existe una en- Fermedad de la aorta, Las técnicas digitales y otras basadas en la substraccién mejoran la calidad de las imagenes, La tomografia computarizada es més s ara reconocer la coartacién congénita. nisible que la radiogratia La ultrasonografia Doppler en colores puede permitir un diagnés- tico mas especifico en el futuro.Nivel I El diagnéstico por imagen con resonancia magnética es 1a mejor forma de representacién gréfica de anomalias adrticas y otras vasculares que pueden guardar relacién con la hipertension. Es menos satisfactoria para el estudio de la enfermedad aértica esteno- sante obstructiva (aortitis). 2) Hipertensién secundaria a nefropatia o Nivel T La ultrasonografia abdominal demostrari la existencia de anomalias renales. La urografia excretora puede proporcionar mayor infor- macién, pero las im@genes obtenidas por cualquiera de las dos téc nicas pueden ser normales cuando existe nefropatta significativa Si no hay equipo de ecografia, se puede examinar el tamano de los riflones con una radiografia abdominal, seguida de una uro- srafia excretora. La tomografia convencional puede proporcionar luna mejor definicién de los rifiones. © Nivel 1 Haga una wltrasonografia como en el nivel I La tomografia computarizada permitird mostrar los riftones con mayor claridad y puede ser titi en casos en que la ecografia ha descubierto una anomalia renal. La gammagrafia con radionucleidos es muy Util para estudiar la funcién renal, La aortografia, Ia arteriografia renal y la angiografia por subs- traccién digital pueden realizarse junto con la toma de una mues ta de las venas renales para examinar mis a fondo el estado y la funcién de los riffones, Este es un examen importante en el diag- néstico de Ia hipertensidn vascular renal © Nivel IIT El diagnéstico por imagen con resonancia magnética puede proporcionar informacién suficiente, de modo que quiz sean innece- sarios otros estudios intervencionistas,3) Hipertensién secundaria a adrenopatia Los andlisis de laboratorio pueden hacerse antes de tomar las imagenes, o Nivel I La ultrasonografia de las glindulas suprarrenales puede revelar la ‘mayorfa de las masas suprarrenales, pero no permite caracterizar- Jas, y aun cuando los resultados sean normales, no se puede descartar la posibilidad de que haya alguna masa suprarrenal La radiografia y la urografia excretora son poco confiables para el diagndstico de adrenopatia y no se recomiendan, © Nivel It La tomografia computarizada es mas exacta que la ultrasonografia, pero no permite detectar las masas de menos de 1 cm. La gammagrafia con radionucleidos (metayodobencilguanidina) es complementaria a la tomografia computarizada y la ultrasonografia y puede proporcionar informacién funcional sobre feocromocitomas y tumores de la corteza de las gléndulas suprarrenal La venografia selectiva (con angiografia en algunos casos) se recomienda s6lo para la deteceién de adenomas corticales de 1,0 a 1,5 cm de diémetro. Nivel El diagnéstico por imagen con resonancia magnética no es mejor que la tomografia computarizada para el diagndstico de tumores suprarrenales, 2.13 Masa en el seno o examen de deteccién del cdncer de mama Se emplean las mismas técnicas de diagnéstico por imagen para investigar una masa palpable en el seno que para el examen de de- teccién precoz de cdncer de mama a mujeres mayores de 40 afios (mamografia). A las pacientes con pruebas clinicas de mastitis 0 con un absceso en el seno no se les deben tomar imdgenes, 34o Nivel I El equipo radiogrdfico normal no es apropiado para mamografia. La técnica exige unidades de rayos X de determinado disefio, pe- Ticulas especializadas y personal capacitado. La ultrasonografia puede servir para distinguir las masas quisti cas de las sélidas del seno, pero no permite descartar Ia posil lidad de cancer. © Nivel I Se necesita obtener una mamografia de ambos senos, aunque haya una masa palpable sélo en uno. @) Si la mamografia es normal, no es necesario tomar otras imé- genes. Cuando se emplea la mamograffa para la detecci6n precoz, del céncer de mama, la mamografia siguiente debe tomarse s6lo después del intervalo recomendado en la localidad, 1b) Si el diagndstico da resultados equivocos, puede necesitarse una biopsia u otra mamografia al cabo de tres meses. No se ha comprobado que Ia tomografia computarizada sea confiable para el diagnéstico diferencial de lesiones del seno. La ultrasonografia de alta frecuencia (7-10 MHz) puede ayudar a visualizar una masa en senos muy densos, en donde la mamografia es menos precisa. La ultrasonografia también se puede emplear como guia en la biopsia. Sin embargo, no permite descartar la posibilidad de cancer. ©) Silos resultados de la mamografia sugieren que hay un tumor ‘maligno, puede ser necesario tomar una radiografia normal del t6rax e imégenes de metdstasis hepaticas y dseas, pero eso dependerd del avance clinico de la enfermedad (véase la seccién 3.4 sobre metastasis seas), © Nivel IT En la actualidad, el diagndstico por imagen con resonancia mag- nética no tiene ninguna ventaja sobre la mamograffa 35REFERENCIAS CORRESPONDIENTES, ALA SECCION 2 [AbRAMS, FLL. eT al. Computed tomography versus ultrasound of the adrenal Bland: a prospective study. Radiology, 143: 121-128 (1982). ALDERSON, R. O. y MARTIN, R.C. Pulmonary embolism: diggnosis with multiple imaging modilites. Radiology, 168: 297-312 (1987). ALTSCHULE, M.D. Dyspnea in candiorespiatory disease. Chest, 91:267 (1987). ‘Amaro, E.G. et aL. Aortic dissection: magnetic resonance imaging. 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Resultados anormales del examen neurolégico 0 dolor persistente/recurrente © Nivel I La radiografia de la regin lumbar y sacra superior de la columna vertebral debe incluir proyecciones anteroposteriores y laterales. Si la unién lumbosacra no puede verse con claridad en ta radio- sgrafia lateral, se necesita otra proyeccién. a) Si las radiografias son normales 0 muestran slo cambios de- generativos, no es necesario tomar otras imagenes, a menos que haya sefales neurolégicas. 40}) Si hay necesidad de confirmar un caso de espondilolistesis, se necesitardn proyecciones oblicuas después de examinar las ordinarias. Si el estado cifnico det paciente lo exige, se pueden tomar radiografias laterales con los miisculos en flexion y extension, La tomografia convencional no es necesaria para el estudio de la enfermedad degenerativa, pero puede proporcionar informacién sobre una presunta infeccién, un neoplasma o anomalfas del desarrollo. Nivel IT Proceda de acuerdo con Io indicado en el nivel 1, pero reemplace la tomografia convencional ya sea con gammagrafia con radionucleidos 0 con una tomografia computarizada como se indica mas adelante. Hay que realizar una ganmagrafia ésea con radionueleidos cuando las radiograffas ordinarias sean normales pero el dolor persista. La gammagrafia es muy sensible para detectar neoplasma o infec- cién, pero no permite emitir un diagndstico especifico ni detectar ni plasmacitoma, ni histiocitosis ni mieloma miiltiple. Cuando se sospeche la existencia de metéstasis o de otros neoplasmas éseos, debe obtenerse antes de una radiografia ordinaria, Se debe obtener una tomografia computarizada cuando los signos clinicos y neurolégicos sugieren que existen las afecciones siguientes: 4) degeneracién y herniado de los discos; 4) infecci6n (la tomogratia computarizada permitiré definir no solo el hueso sino los tejidos blandos y guiar la aspiracién hecha con aguja); ©) estenosis de la columna vertebral; @) tumores neurdgenos. La mielografia puede ser Gtit cuando es deficiente la correlacién entre los resultados de los exdmenes clinicos, radiogrificos y de Ja tomografia computarizada y se debe hacer para estudiar la de generacién o el herniado de los discos cuando no existen toms grafos computarizados. 41o Nivel II El diagndstico por imagen con resonancia magnética debe set el examen inicial para los pacientes con presunto herniado de los, discos, tumor intravertebral 0 malformacién de los conductos neu- rales. Por lo general, no se necesitan otras imagenes, fuera de una radiografia ordinaria. 3.2 Ostealgia localizada ‘A base de exémenes clinicos, se debe descartar Ia posibilidad de dolor neurégeno, vascular y de los tejidos blandos con exiimenes clf- nicos. Para efectos del siguiente diagnéstico clinico, sirvase referirse a la secci6n indicada: dolor lumbar-seccién 3.1; osteomielitis-seccién 3.3; metistasis-seccién 3.4; artropatia-secciGn 3.6; y traumatismos — seccién 7. o Nivel T Radiografia. a todos los pacientes con ostealgia locali fe deben tomar radiografias en dos planos distintos da, a) Si las radiografias son normales, administre tratamiento clinico para el dolor y examine al paciente de nuevo en fecha posterior. Si el dolor es grave y continuo, la tomografia convencional puede proporcionar informacién conducente al diagndstico, b) Sil diagndstico radiogritico es un tumor 6seo, la tomogratia convencional puede mejorar su confianza en el diagndstico, pero en la gran mayoria de casos de tumores 6seos es indispensable obtener un diagndstico histolégico, sobre todo si hay posibilidades de malignidad. El dolor de un tumor 6se0 puede indicar fractura patolégica. ©) Silas radiografias permiten emitir un diagnéstico de osteopatia generalizada, proceda de acuerdo con lo indicado en la seccién 3.2.1 infra La ultrasonografia permite delinear los tejidos blandos en muchos casos. 4© Nivel ID Radiografia. Se necesitan radiografias ordinatias como en el nivel Para obtener mayor informacién, se debe obtener una tomografia computarizada en lugar de una convencional, pero raras veces permitiré facilitard un diagn6stico definitivo. La gammagrafia ésea con radionucleidos permite descartar la posibilidad de lesiones dseas sin manifestaciones clinicas, excepto en casos de plasmacitoma, histiocitosis y mieloma miitiple. La angiografia permitira delinear los tejidos blandos y los tumores vasculares, Puede aumentar la exactitud del diagnéstico. Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética es el méto- do preferido y permite obtener un diagnéstico diferencial confiable y detectar tumores imposibles de diagnosticar con la gammagrafia con radionucleidos, 3.2.1 Osteopatia generalizada o Nivel ly 17 Si las radiografias permiten emitir un disgndstico de osteopatta generalizada (por ejemplo, enfermedad de Paget o displasia dsea), la necesidad de tomar imégenes y la secuencia de éstas depende- ran del diagndstico, @) Presunta enfermedad de Paget: las radiograffas laterales del crdneo y de la pelvis permitirén a menudo confirmar el diag- néstico, La gammagrafia 6sea con radionucleidos permitiré localizar otros huesos comprometidos, lo que exigiré Iuego radiografias locales. }) Presunta displasia 6sea: en la mayoria de los casos un estudio radiogréfico proporcionaré mayor informacién adecuada para confirmar el diagnéstico. ©) Presunta histiocitosis, plasmacitoma o micloma miiltiple: ninguna de estas afecciones se puede detectar con gammagrafia con radionucleidos; se necesitarin exémenes de laboratorio y, en algunos casos, una radiografia panoramica de los huesos. La tomografia computarizada tiene poco que ofrecer en el diag- néstico de las osteopatias generalizadas. 43© Nivel IN El diagnéstico por imagen con resonancia magnética permite distinguir la histiocitosis, el plasmacitoma y el mieloma multiple, pero no se recomienda para nada més. 3.3 Osteomielitis El diagnéstico precoz. de osteomielitis hematégena aguda es indispensable para iniciar el tratamiento antes de que el hueso sufra datio permanente. La tasa de recidivas 0 de avance a osteomielitis crénica es de alrededor de 20%. El diagnéstico diferencial puede ser dificil porque los resultados de los exémenes clinicos y de laboratorio para la deteccién de varias afecciones trauméticas e inflamatorias pueden ser similares El tratamiento de la osteomielitis en los nifios debe comenzar aun cuando no se haya confirmado el diagnéstico con exdmenes ra diolégicos, @ Nivel T Radiografia. Se necesitan radiografias ordinarias en dos proyecciones. Los primeros cambios de Ios huesos detectables con radiografias generalmente sélo ocurren dos semanas después de la apaticién de los sfntomas clinicos, La sensibilidad es bastante baja: 37-51%. Si el primer examen es normal, la radiografia de se- ‘guimiento, de ser necesaria, debe demorarse por lo menos dos semanas. Cuando se trata de nifios con osteomielitis pidgena, se recomienda una radiografia de trax para descartar la posibilidad de embolia pulmonar séptica, sobre todo si ha habido algtin cambio en la temperatura del paciente. La ultrasonografia practicada una semana después de la aparicién de los sintomas clinicos puede ser stil para detectar acumulacién subperidstica de liquido y abscesos en los tejidos blandos. La tomografia convencional mostrars sutiles cambios 6se0s pocos dias después de que aparezcan los sintomas en casos de osteomielitis aguda, asi como formacién de secuestros en casos de osteo~ mielitis cr6nicNivel IT Radiografia, Pese a su poca sensibilidad, se recomienda tomar ra diografias ordinarias para eliminar la posibilidad de causas no inflamatorias de ostealgia localizada (por ejemplo, un tumor). Se ha demostrado que 1a gammagrafia dsea con radionucleidos es is sensible que la radiografia. Sin embargo, una sola gammagratia de los huesos no permite descartar la posibilidad de osteomielits La gammagrafia con leucocitos marcados con radionucleidos 0 la gammagrafia con galio aumentaré Ia especificidad de una gama- gratia dsea resultados positivos La tomografia computarizada permite detectar con confianza la destruccién cortical, la proliferacién peridstica y la extensién de los tejidos blandos. Ademés, permite idemtificar correctamente los secuestros en. casos de asteomielitis erdnica. Nivel II El diagndstico por imagen con resonancia magnética es tan espe- cifiea y sensible como la gammagrafia con radionucleidos para el diagnéstico de la osteomielitis aguda. Es particularmente ttil para detectar la osteomielitis vertebral 3.4 Metastasis éseas Las metistasis pueden ser la primera manifestacién de un tumor primario desconocido o de uno maligno conocido. Los pacientes pueden tener dolor o fracturas patolégicas 0 no presentar ningtin sintoma clinico evidente en el examen ulterior. Nivel I Se necesita tomar una radiografia del sitio de la presunta metés- tasis (dos proyecciones). La tamografia convencional puede proporcionar otra informacién: 1a) para confirmar un resultado dudoso en la pelicula ordinaria 0 b) para determinar si otra informacién modificaria el tratamiento subsiguiente del paciente. 45Nivel IT La gammagrafia ésea con radionucleidos es el procedimiento preferido. Tiene alta sensibilidad, pero poca especificidad. Un so- Io foco de mayor absorcién de radionucleidos indica que se debe tomar una radiografia ordinaria para descartar la posibilidad de que existan causas benignas. Varios focos de mayor absorcién de radionucleidos no exigen confirmacién radiogréfica, excepto en puntos en que hay un gran riesgo de fractura patolégica. a >) ° Si la gammagrafia dsea con radionucleidos y la radiografia dan resultados positivos, no es necesario toniar otras imagenes. Si la gammagrafia 6sea con radionucleidos es negativa, no se puede descartar la posibilidad de destruccién sea por causa de histiocitosis, plasmacitoma y mieloma miltiple. Si, en una drea nica, la gammagraffa con radionucleidos produce resultados positivos y la radiogratia negativos, la tomografia computarizada puede ser stil para detectar la des- truccién dsea incipiente. Si la gammagrafia con radionucleidos da resultados negativos en el examen ulterior de un paciente y sino hay ningin sintoma clinico, no es necesario tomar otras imagenes, pero debe mantenerse al paciente en observacién clinica. Si la gammagrafia con radionucleidos es negativa, pero el paciente tiene sintomas clinicos, tome una radiografia ordinaria Nivel IIT El diagnéstico por imagen con resonancia magnética permitirs detectar las metastasis seas incipientes y los focos de plasmacitoma, asf como el compromiso de la médula dsea en una enfermedad generalizada como la leucemia, 3.5 Inflamac mn de las extremidades Hay que hacer una diferenciacién clinica entre la inflamacién de origen cardfaco, venoso, linfat 0 © que se inicia en el periodo de desarrollo, 463.5.1 Origen cardiaco ‘Véase la seccién 2.8 sobre insuficiencia cardfaca, 3.8.2 Origen venoso Vv ¢ la seccidn 2.10 sobre trombosis de las venas profundas. 3.5.3 Origen linfitico 1D) Linfoedema primario Esta es una rara afeccién familiar, causada por hipoplasia de los vyasos linféticos en 90% de los casos. Puesto que el tratamiento del linfoedema primario es casi siempre conservador, no se deben tomar imagenes con técnicas invasivas. En particular, no conviene practicar tuna linfografia con medios de contraste oleosos, 2) Linfoedema secundario Puede producirse obstruccién del flujo de la Tinfa dentro de Ios sganglios o los vasos linfiticos. La toma de imagenes puede ayudar a definir la causa y permitir el tratamiento o Nivel T La ultrasonografia puede permitir la definicién de la causa de la obstrucciGn, por ejemplo, una masa pelviana o Tinfadenopatta, Es dudoso que resulte en un diagndstico exacto, Si no se dispone de instalaciones apropiadas para hacer una ultra- sonogratfa, es poco probable que una radiografia de las extremidades 0 del abdomen proporcione informacién util. Si se sospecha que existe una masa retroperitoneal, quiz convenga realizar una urografia exeretora. En casos de linfoedema de un brazo se necesita una radiografia de t6rax. © Nivel I Se necesita una ultrasonografia como en el nivel I. Si los resultados son insatisfactorios, una tomografia computarizada puede proporcionar mds informacién sobre masas pelvianas o re: 41troperitoneales y Hevar a detectar linfadenopatia con mayor confianza, Se debe practicar una linfografia para determinar los diversos estadios de la enfermedad de Hodgkin y los distintos tumores testi- culares de seminoma, La linfografia és dificil y carece de utilidad terapéutica en casos de elefantiasis parasitaria. La linfogammagrafia con radionucleidos puede ser stil para distinguir el edema linfatico del venoso, Nivel IT El diagnéstico por imagen con resonancia magnética depende de la deteccién de hipertrofia de los ganglios linféticos. Los resultados de los estudios controlados no son mejores que los obtenidos con tomografia computarizada. La inmunogammagrafia con radionucleidos puede set el método preferido en el futuro para determinar el compromiso de los gan- Blios linféticos imposible de detectar con otros métodos de diag- nstico por imagen. 3.5.4 Origen en el periodo de desarrollo La inflamaci6n originada en el periodo de desarrollo incluye la causada por linfohemangioma y neurofibroma. «Nivel I Radiografia. Las radiograffas ordinarias permiten mostrar cambios en los tejidos blandos y en los huesos. La ultrasonografia se puede emplear para tomar imagenes de los tejidos blandos, ya sean quisticos o solidos. © Nivel IT La tomografia computarizada permite definir mejor hasta qué pun- to llegan las lesiones y el compromiso de los miisculos y vasos. La gammagrafia, la angiografia y la ultrasonografia Doppler se pueden emplear para estudios de flujo si se necesitan por razones Clinicas. 48© Nivel IE I diagnéstico por imagen con resonancia magnética proporciona més informacion que cualquier otro método y es el preferido. 3.6 Artropatia Son numerosas las causas de la artropatfa. Los signos y sintomas clinicos pueden centrarse en una articulacién © puede haber sefiales de poliartropatfa 0 espondiloartropatia, 3.6.1 Monoartropatia «Nivel T Radiografia. Por lo general, basta con dos proyecciones. Quiz sean necesarias otras placas para descubrir y localizar puntos de crosién 0 cuerpos sueltos deniro de la articulacién. Las radiografias deben tomarse en diferentes posiciones (por ejemplo, con la boca abierta 0 cerrada en las de la articulacién temporomaxilar). En casos de presunta artritis supurativa, la posibilidad de infec- cidn no se puede descartar con un examen radiogréfico normal. Para el diagnéstico es necesario aspirar sin demora el liquido de Ia articulacion, Las anomalfas radiograficas pueden ser caracteristicas de enfermedades degenerativas y de ciertas enfermedades inflamatorias; sin embargo, si las radiografias son normales, no se puede descartar la posibilidad de artropatia, La ultrasonografia se puede emplear para determinar la naturale: za de la inflamacién de los tejidos blandos alrededor de la articu: laci6n afectada y para confirmar las efusiones articulares, los guistes periarticulares y las bolsas llenas de liquide. La ultrasonografia es el método més sensible para detectar Ta dis- locacién de la cadera del recién nacido. Nivel IT La artrografia se puede emplear para detectar un desarregio interno, cuerpos sueltos y anomalias capsulares y ligamentosas. La ro- dilla, el hombro, ta cadera y la articulacién temporomaxilar son los puntos examinados con mas frecuencia. 49La gammagrafia con radionucleidos se puede emplear para confirmar la necrosis avascular o detectar inflamacién, La tomografia computarizada puede ser stil para confirmar la existencia de un desarreglo interno y de cuerpos sueltos dentro de Jas articulaciones y demostrar la existencia de anomalfas de los tejidos blandos que rodean a la articulacién. @ Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética es mas sensible que la artrografia o 1a tomografia computarizada para de- ‘mostrar el desarregio interno, los desgarramientos ligamentosos, Jos cuerpos sueltos y la artrtis. Es mejor que la gammagrafia con radionucleidos para detectar necrosis avascular. 3.6.2 Poliartropatia La poliartropatfa incluye la artrtis reumatoide, Ia gota crénica y ‘otros sindromes poliartriticos y espondiloartriticos. © Nivel Radiografia. Es comin tomar radiografias de las articulaciones, afectadas, incluso dos proyecciones de las articulaciones periféri- cas. Para el examen ulterior de pacientes con artropatia crénica quiza solo se necesite una proyecci6n. Si se sospecha espondilo- artropatfa en el examen clinico, por lo general, basta con proyecciones laterales de la regién cervical y tordcicolumbar de 12 co- Tumna vertebral, 0 ambas, mds placas anteroposteriores de la pelvis para mostrar las articulaciones sacroilfacas. Es posible que al comienzo de los sintomas no se observen carac- ter(sticas de poliartritis ni de espondiloartritis en las radiografias, pero las peliculas iniciales ofrecen registros basicos para compa- racién con las tomadas después. Si se sospecha dislocacién atlantoaxial en pacientes con artitis reu- ‘matoide, se necesitan proyecciones laterales de la regiGn cervical de Ja columna vertebral con flexién y extensién de los miisculos. La ultrasonografia es pertinente s6lo si hay anomalias de los te dos blandos alrededor de determinadas articulaciones como quistes juxtaarticulares 0 bolsas lenas de liquido. 5010. Nivel II Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I, La gammagrafia con radionucleidos se puede emplear para detectar la enfermedad incipiente antes de que se manifiesten anomali as radiogrificas en casos de artritis reumatoide 0 espondilitis an- «quilosante. Se puede practicar una artrografia 0 una tomografia computarizada para detectar desarreglos de determinadas articulaciones antes del tratamiento quinirgico. ‘Nivel HI El diagndstico por imagen con resonancia magnética se puede emplear para detectar complicaciones de determinadas articulaciones. REFERENCIAS CORRESPONDIENTES ALA SECCION 3 AL-Swenks, W. Er AL. Subacute and chronic hone infections: diagnosis using Incllf, GA‘67 and Te-99m MDP bone scintigraphy, and radiography. Radio- logy, 188 501-506 (1985). ANAND, AK. y LEE, B.C. 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Bone tumors: magnetic resonance imaging versus computed tomography. Radiology, 188: 709-718 (1985). . ABDOMEN, PELVIS Y APARATO URINARIO 4.1 Dolor abdominal (adultos) El dolor en el abdomen puede ser agudo o crénico y su causa depende de la edad y del sexo. La elecciGn del diagndstico por imagen depende de los resultados del examen clinico. La radiografia abdominal tiene pocas posibilidades de dar informacién itil, si no se puede determinar la causa del dolor agudo o crénico mediante examen clinico, 4.1.1 Dolor abdominal agudo La gastroenteritis aguda sin complicaciones no es una indicacién para el diagndstico por imagen EI dolor abdominal agudo va acompafiado con frecuencia de sintomas gastrointestinales 0 de otra indole que conducen a la toma de imagenes en un érgano especifico o para obtener un diagndstico determinado. o Nivel T a) Presunta apendicitis o peritonitis aguda: La radiografia de abdomen a veces (en menos de 10% de los pacientes) proporciona informacién ttil para el diagndstico. La ulirasonografia puede ser itil en casos en que los resultados de los exdmenes clinicos son equivocos; sin embargo, una econgraffa normal no permite descartar la posibilidad de apendicitis, 53by ° a e) 9 AY dD 34 % » Presunta pancreatitis aguda: véase la seccisn 4.11 sobre la enfermedad del pancreas. Presuntos célculos urinarios: véase la secci6n 4.12 sobre cél- culos urinarios. Presunta disecci6n de Ia aorta abdominal: véa 4.3.5 sobre aneurisma aértico abdominal. Presunta perforacién intestinal: véase la seccién 4.6 sobre perforacién intestinal, Presunto dolor de la vesfcula biliar: La ultrasonografia es til para el diagndstico de la colecistitis aguda, Permitiré mostrar la mayoria de los célculos de la vesicula biliar, pero no sirve para detectar los de los conductos cisticos y los comunes. Las radiografias anteroposteriores son menos satisfactotias que Ia exploracién ecogrifica; sin embargo, si no existen equipos para practicar esta sitima, puede ser dtil una sola ra- Giografia anteroposterior con el paciente en posicién supina. No se debe practicar una colescistografta ni una colangiografia con un medio de contraste. Presunta silcera péptica: se necesita hacer una endoscopia 0 un examen radiol6gico con un enema usando un medio de contraste. Los resultados negativos no permiten descartar la posibilidad de tlcera. Presunta lesién ovarica: véas pelviana, Presunta diverticulitis del colon: se necesita hacer una endoscopia 0 un examen radiolégico con un enema usando un medio de contraste Presunto traumatismo: véase la secci6n 7.5 sobre traumatis- ‘mo abdominal por contusién Presunta obstruccién: véase la seccién 4.5 sobre obstruccisn intestinal Presunto absceso abdomit abdominal (adultos). Ia seccién Ia seccién 4.3.10 sobre masa véase la seccién 4.3 sobre masaNivel Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. Presunto dolor de la vesicula biliar: La gammagrafia hepatobiliar excretora con radionucleidos (que toma cerca de hora y media) da resultados exactos. La tomografia computarizada permite demostrar la existencia de cleulos del conducto biliar, pero un resultado normal no sirve para descartar Ia posibilidad de que los calculos existan. La tomo- gtafia computarizada puede ofrecer informacién complementaria en muchos casos, sobre todo cuando hay un absceso, 4.1.2 Dolor abdominal crénico El dolor abdominal crénico suele ser vago y de localizacién im- precisa y raras veces causa un cambio importante en el estado del paciente. Las indicaciones clinicas del diagnéstico por imagen son relativamente pocas cuando no hay signos ni sintomas localizados. Si el dolor esté localizado en el abdomen, las indicaciones para la toma de imgenes son las detalladas en la seccién 4.1.1.) o Nivel T @) Presunta retencién urinaria: La ultrasonograffa muestra la vejiga claramente y se puede repetir después de la miccién (o de cualquier intento de mic- cin), Si no hay instalaciones apropiadas para practicar una ecografia, la urografia excretora da buenos resultados. Si la obstrucci6n es uretral, la wretrografia retrégrada con un ‘medio de contraste da buenos resultados, b) Presunta enfermedad intestinal inlamatoria: Se necesita hacer un examen radioldgico del conducto alimen- tario usando contraste. Es poco probable que las radiografias ‘ordinarias del abdomen proporcionen informacién ttl. La ultrasonografia permite demostrar el engrosamiento del intestino, pero no ofrece informacién especifica. Es Gtil para descartar la posibilidad de abscesos. 35©) Presunta linfadenopatia abdominal: La tomografia computarizada 0 la ultrasonografia pueden ser Utiles para demostrar la presencia de ganglios linféticos, pero los resultados no indican la causa. 4.2. Dolor abdominal agudo (nifios) E] dolor abdominal agudo de los lactantes y nifios pequefios pue- la gran mayorfa de los pacientes, el dolor dura por un tiempo limitado y, en muchos casos, su causa nnunea se determina, La secuencia de la toma de imagenes a los niiios difiere poco de la practicada a los adultos, excepto cuando se trata de ciertas enfermedades pedidtricas especificas. «Nivel I Quiza sea necesario tomar una radiografia de térax para descartar la posibilidad de infecci6n pulmonar, incluso de pneumonfa en un paciente febril con dolor abdominal agudo. 4) Presunta intususcepei6n: La radiografia de abdomen no da resultados especificos, pero puede mostrar obstruccién, necrosis o perforacién intestinal en casos avanzados. Se puede hacer un examen radiolégico con un enema usando tun medio de contraste para el diagnéstico y tratamiento y debe realizarse como procedimiento de urgencia, Donde se dispone de personal experto con los debidos conocimientos, la ultrasonografia puede emplearse para el diag- nstico y a manera de gufa de la reduccién con un enema de agua soia. b). Mala rotacién y vélvulo: La radiografia de abdomen no da resultados especificos y aunque sea normal no permite descartar la posibilidad de nin- ‘guna de estas dos afecciones. 56Se debe hacer un examen radiolégico con un medio de contraste como procedimiento de urgencia en todos los casos para descartar 0 confirmar el diagnéstico, a menos que el paciente deba someterse a una intervencidn quirirgica de inmediato, La ultrasonografia también se ha empleado en estos casos, pero un resultado normal no permite descartar el diagndstico de ninguna de esas dos afecciones. ©) Ascari Ultrasonografia. Es posible encontrar gusanos dentro de varias visceras huecas, incluso dentro del conducto hepatobiliar. La radiografia de abdomen puede revelar la existencia de pa- rsitos solos 0 en una masa dentro del conducto intestinal. Un estudio con bario puede conducir a un diagnéstico exacto. d) Diverticulo de Meckel: véase la seccién 4.7 sobre hemorragia gastrointestinal Nivel Hy HT Raras veces se recomiendan la tomografia computarizada, la angiografia y el diagndstico por imagen con resonancia magnética, si se llega a hacerlo, 4.3 Masa abdominal (adultos) Hay muchas causas de masa abdominal con una gran variedad de caracteristicas clinicas. Algunas son palpables, pero de origen desconocido, y otras se encuentran en un 6rgano determinado (por ejemplo, ciertas metastasis) Las imdgenes se emplean para descubrir el punto de origen de la masa. Una ver descubierto, quizé se necesiten otras para determinar Ja naturaleza de la masa, 4.3.1 Masa palpable de origen desconocido © Nivel I La ultrasonografia mostraré el drgano 0 el punto de origen de las ‘masas en la mayoria de los pacientes, pero es posible que no sirva para localizar con precisidn los tumores grandes que comprome- 37ten a varios érganos, sobre todo algunas masas pelvianas. Si es posible determinar el origen, la extension y las caracteristicas de la masa, no es necesario tomar més imagenes. Radiografia, Si no se dispone de ecdgrafos o si la exploracién ul- trasonogréfica es insatisfactoria, una radiogratfa con el paciente en posici6n supina puede ayudar a descubrir determinadas masas (por ejemplo, quistes dermoides, fibromiomas 0 quistes equinocé- pero en la mayoria de los casos los resultados no serdn es- peeificos ni contribuirén al tratamiento del paciente. No se debe realizar una urografia excretora, a menos que no haya instalaciones para ecografia y que se sospeche que existen masas renales 0 retroperitoneales. Si los resultados del examen clinico hacen sospechar que hay compromiso gastrointestinal, se debe tomar una radiograffa de abdomen con el paciente erguido. Si se sospecha que existe compromiso del sistema 6seo, habré que tomar radiografias apropiadas, por ejemplo, de los huesos de la pelvis o de la regién lumbar de ia columna vertebral. Se debe tomar una radiografia de trax cuando haya una masa en la parte superior del abdomen o un presunto neoplasma maligno o bien el paciente tenga fiebre. Para estudios con un medio de contraste, véase la secci6n 4.3.7 sobre masa gastrointestinal. A menos que haya una indicacién clinica convincente, un examen radiol6gico del aparato gastrointestinal con un medio de contraste, slo debe practicarse después de todos los otros estudios de diagndstico por imagen, porque los re: siduos del medio de contraste obstaculizan la mayorfa de las d mis investigaciones por medio de imagenes. Nivel IT La ultrasonografia (al igual que en el nivel 1) es el examen inicial preferido. Si se puede emitir un diagndstico, no es necesario to- ‘mar mas imagenes del abdomen. No se debe realizar una tomografia computarizada a menos que Ja ecografia no haya dado resultados. La gammagrafia con radionucleidos no ofrece mas ventajas que la tomografia computarizada. Si no existe equipo para ésta, la gammagrafia permite producir imagenes de los drganos abdominales, pero es poco especifica. La gammagrafia con galio permite localizar un absceso intraabdominal. 58© Nivel HI El diagndstico por imagen con resonancia magnética no tiene ninguna ventaja sobre la tomograffa computarizada ni sobre la ecografia, 4.3.2 Masa hepatica © Nivel La ultrasonografia debe ser el primer examen y con frecuencia da suficiente informacién sobre la que se pueden basar las decisiones relativas al tratamiento. Si el ultrasonograma del higado es completamente normal, hay muy pocas posibilidades de que existan lesiones formadas por masas de més de 2 cm de digmetro: sin embargo, cuando el examen clinico leva a sospechar la presencia de absceso hepittico, el examen debe repetirse después de 24 horas porque el ultrasonograma puede ser normal cuando hay un absceso en evolucién, Si se sospecha malignidad y aumenta la hepatomegalia, se deben practicar otras exploraciones ultrasonogréticas después de dos se- ‘manas 0 més. Radiografia de trax. Si hay una masa grande en el higado, es preciso tomar radiografias posteroanteriores y laterales para poder ver el diafragma y sefialar cualquier acumulacién de Tiquido en la pleura o lesi6n torécica. Si no se pueden obtener ecografias 0 si éstas producen resultados equivocos, una radiografia anteroposterior del abdomen con el paciente en posicién supina puede mostrar calcificacién hepatica. Si hay posibilidades de absceso hepstico, otra radiografia tomada con el paciente en posicién erguida puede mostrar acumulacién de liquido, Esos resultados no son communes, pero pueden ser muy importantes para el diagnéstico. o Nivel I Se necesita una ultrasonografia como en el nivel T, complementa- da con una biopsia guiada. La tomografia computaricada permite descubrir masas hepéticas si los resultados del ultrasonograma son equivocos, pero quizé no sirva para distinguir las lesiones inflamatorias de las neoplasicas. 59)La gammagrafia con radionucleidos permite mostrar abscesos, tumores 0 metéstasis del higado, pero el niimero de resultados negativos falsos es elevado y el examen es poco especifico. La angiografia se puede hacer para detectar tumores vasculares y abscesos hepéticos, estos tiltimos cuando no existen instalaciones para realizar una tomografia computarizada 0 una ecografia. Qui- za sea necesaria antes de una intervencién quinirgica, ¢ Nivel INT El diagndstico por imagen con resonancia magnética tiene el mismo potencial que la tomografia computarizada para el diag- néstico de una masa hepética. .3. Masa biliar o Nivel I La ultrasonografia permite demostrar la dilatacién de la vesicula biliar y célculos biliares. No es dificil diferenciar un empiema de la vesicula con esta técnica, pero no es posible reconocer bien ninguna malignidad a menos que se pueda demostrar la propaga- cidn del tumor. Bs fécil reconocer un quiste coledécico. Es poco probable que una radiografia de abdomen muestre dilata- cién de la vesicula biliar, aunque quiz permita ver los célculos. © Nivel I La ultrasonografia puede ser stil como en el nivel I Si sus resultados son equivocos o no es posible obtener una ecografia, la tomografia computarizada puede proporcionar imagenes confiables de Ia vesfcula biliar. © Nivel IIT El diagndstico por imagen con resonancia magnética es tan confiable como la tomografia computarizada para demostrar Ia hipertrofia de la vesicula biliar. 4.3.4 Masa retroperitoneal 2 Masa renal Las masas renales pueden tener su origen en causas congénitas, neoplasicas o inflamatorias. 60La ultrasonografia es muy espectfica para diferenciar las lesiones quisticas de las s6lidas, pero no permite distinguir las masas s6li- das benignas de las malignas. Cuando todos los criterios sonogré- ficos indican nefropatfa qufstica, no se necesita ni puncién del quiste ni diagnéstico por imagen. La radiografia ordinaria puede mostrar nefromegalia, pero raras veces es mis especifica, La urografia excretora, aun con tomografia, es menos exacta que la ecografia para separar las masas quisticas de las s6lidas y da un nimero elevado de resultados negativos falsos. Es util ps ra demostrar casos de hidronefrosis y puede indicar la causa ‘También se emplea para verificar la funcién renal contralateral antes de una intervenci6n quirdrgica. Se puede necesitar una cis- togratia. Nivel La ultrasonografia puede ser stil como en el nivel I. La ultrasonografia Doppler en colores puede ayudar a distinguir las masas benignas de las malignas, Si la ecografia es equivoca o insatisfactoria, la tomografia computarizada puede dar una clara demostracién de masas quisticas y sdlidas y emplearse para determinar los diversos estadios de los tumores malignos y veriticar la funcidn del otro rifién. El empleo cuidadoso de esta técnica y la correlacién con exémenes previos resultardn en un minimo némero de errores. La gammagrafia con radionucleidos se puede emplear para evaluar la funcién renal, pseudotumores, hidronefrosis y abscesos renales. Para determinar la extensién vascular en casos de malignidad renal, la angiografla es de valor limitado después de un exa- ‘men Con ultrasonografia o tomografia computarizada. La angiografia por substracciGn digital es una técnica exacta y menos invasiva que la angiograffa convencional. Cuando no hay insta~ laciones ni a ecografia ni para angiografia convencional. Cuan do no hay instalaciones ni para ecograffa ni para tomografia computarizada, la arteriografia renal puede proporcionar infor- macién itil 61Nivel El diagndstico por imagen con resonancia magnética muestra ex- tensién vascular de la malignidad, pero es menos exacta que la tomografia computarizada para detectar pequefios tumores. 2) Masa no renal Las masas retroperitoneales que no se originan en los riflones pueden ser masas suprarrenales, ganglios linféticos hinchados por causa de tinfoma, metdstasis o lipomas retroperitoneales y sarcomas. Un absceso del miisculo psoas también puede tener la apariencia de tuna masa retroperitoneal. Nivel I La ultrasonografia permite demostrar Ia hipertrofia de los gan- alios linfaticos hinchados por causa de linfoma y otras masas retroperitoneales distintas de las renale La wrografia excretora solo permitiré mostrar la presencia de masas que desplazan u obstruyen el aparato urinario. Aun cuando los resultados sean normales, no se puede descartar la posibilidad de una masa. Las radiografias abdominales pueden ser enteramente normales cuando hay tumores suprarrenales o masas nodales de gran tamafio, Una minima parte de los quistes y carcinomas suprarrenales se calcifica, lo que se puede demostrar con una radiografia. La to- ‘mografia lineal convencional puede proporcionar mas informacin © Nivel IT Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I Debe obtenerse una fomografia computaricada cuando Ia ecografia no permite dar un diagndstico definitivo de una masa suprarrenal o de hipertrofia de los ganglios linféticos (la sensibilidad y especificidad de 1a primera técnica son mucho mayores). Una fomografia computarizada normal sirve para descartar la posibilidad de tumores retroperitoneales primarios de mas de un cm de didmetro; es posible detectar Ia mayoria de los tumores suprarre- rales que causan el sindrome de Cushing. El hecho de que se pueda demostrar Ia normatidad de los ganglios linféticos por me- 2dio de una tomografia computarizada no permite descartar la posibilidad de que exista un tumor maligno. No es posible distinguir Ja linfadenopatia inflamatoria de la maligna Se prefiere la biopsia de las masas retroperitoneales guiada por tomografia computarizada a la guiada por ecogratia. La gammagrafia con radionucleidos permite localizar tumores suprarrenales activos. La sensibilidad del metayodobencilguanidina ["] para detectar feocromocitomas es de 78 a 92% y su especiti- Cidad es también elevada. El estudio con metayodobencilguanidina ['"I] en todo el cuerpo es tii para detectar feocromocitomas fuera de las glindulas suprarrenales. El yodocolesterol [""l] se puede emplear para localizar pequeftos tumores corticales causantes de aldosteronismo primario. Por lo general, en el estudio del sindrome de Cushing, Ia gammagrafia con radionucleidos permite distinguir el adenoma de Ia hiperplasia. Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética no tiene ninguna ventaja obvia en comparacién con la tomograffa computarizada para el estudio de masas retroperitoneales, excepto en casos de feocromocitomas. 4,38 Aneurisma aértico abdominal La mayoria de los aneurismas son arteriosclersticos y 90% com: prometen a la aorta abdominal en un punto inferior al nacimiento de las arterias renales. Los aneurismas de la aortitis (aortoestenosante) son mas comunes en personas menores de 30 afios, especialmente mujeres, y pueden comprometer cualquier parte de la aorta. Nivel T La ultrasonografia petmite ver el aneurisma y determinar su longi- tud y didmetro, Las Iesiones de més de 4 em de didmetro, aun en pacientes asintomiticos, deben vigilarse regularmente. No siempre es posible reconocer la extensién del aneurisma hacia abajo. La radiografia de abdomen con proyecciones anteropostetiores y laterales permite ver ef aneurisma arteriosclerstico en 60 a 80% de los casos, pero 1a evaluacidn de su gravedad y su tamafio no es tan exacta como con ecografi 6Nivel H Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. La ultrasonografta Doppler en colores se puede emplear para demostrar més claramente el compromiso de las arterias renal e ilfaca. La tomografia computarizada con contraste permite, por lo general, mostrar el punto de origen de las arterias renales y la presencia de codgulos intraluminales. Con esta técnica se puede distinguir cualquier hemorragia del aneurisma mejor que con la ultrasonografia, La arteriograffa se emplea con menos frecuencia cuando hay instalaciones para realizar tomograffa computarizada y ultrasonografia, a menos que se planee practicar una intervencién quintrgica. Sin embargo, la angiografia por substraccién digital, sobre todo con la técnica intravenosa, puede ser importante para estudiar el compromiso de las arterias renal e ilfaca La gammagrafia con radionucleidos no sitve para investigar un aneurisma arteriosclerético. Nivel II El diagndstico por imagen con resonancia magnética ofrece mayores ventajas que la ultrasonografia y la tomograffa computariza- {da al obtener imagenes en los planos coronales y axiales. Permite ver con confianza los vasos renales ¢ ilfacos y no exige ningéin medio de contraste. Sin embargo, se prefiere la ultrasonografia para observar aneurismas mds pequefios en pacientes asintométi- cos, 4.3.6 Masa pancreatica ‘Véase la secciGn 4.11 sobre la enfermedad del pancreas. 4.3.7 Presunta masa gastrointestinal ‘ease también Ia seccién 4.7 sobre hemorragia gastrointestinal y la seccién 4.1 sobre dolor abdominal.o Nivel I No se debe tomar una radiografia ordinaria porque, aun si Jos resultados son normales, no permite descartar la posibilidad de un tumor. Un examen radiolégico, de preferencia con un doble medio de contraste, permite demostrar con confianza la existencia de tun tumor en el est6mago en el duodeno. Seré necesario hacer tuna endoscopia para la identificacién de tejidos de ciertas partes del aparato gastrointestinal, Para el estudio de tumores del intestino grueso, se recomienda un enema con un medio de contraste, tun doble medio de contraste es mds sensible para estudiar las lesiones formadas por masas pequeias. La ultrasonografia abdominal se puede emplear para detectar metdstasis hepaticas o descartar 1a posibilidad de estas lesiones, cuando se ha demostrado que hay un tumor en el aparato gastrointestinal. Antes de una intervencién quinirgica, se recomienda tomar una radiografia de térax para descartar 1a posibilidad de metdstasis pulmonares. Nivel IL Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. Si la ultrasonografia produce resultados equivocos en el estudio de metistasis hepaticas, se puede obtener una tomografia computarizada, que también permite demostrar casos de hipertrofia de los ganglios linfiticos ocasionada por metéstasis ‘También se puede emplear la gammagrafia con radionucleidos para demostrar la existencia de metastasis hepiticas, pero es mucho menos sensible. Nivel I El diagnéstico por imagen con resonancia magnética no tiene ninguna ventaja en comparacién con la tomografia computarizada © con Ia ultrasonografia, 4.3.8 Presunto absceso intraabdominal La sepsis intraabdominal, de la que se sospecha por razones clini cas, a menudo no se presenta como una masa palpable, excepto en los niiios, y su localizacién o presencia puede ser imposible de deter- 65minar con el examen clinico. Por lo general, los pacientes estin su- mamente enfermos y es dificil examinarlos, © Nivel I La ultrasonografia permitiré determinar la profundidad y el grado de expansi6n de una masa palpable antes del drenaje percuténeo 0 quinirgico. Mostrard la mayorfa de los abscesos en el higado, el azo 0 los riffones 0 alrededor de esos Grganos o de la pelvis, lo que es titil, si el diagndstico de un absceso o de cualquier otra ‘masa inflamatoria en el abdomen no es seguro. Los abscesos 1o- calizados en el centro 0 en el lado izquierdo del abdomen pueden quedar ocultos por el intestino y ser més dificiles de detectar, a menos que se pueda hacer girar al paciente. La radiografia de abdomen sacada con haces de rayos X horizontales puede mostrar 1a concentracién de liquido en las cavidades del absceso, no detectables con ecografia. Quiz sea necesario un examen con un medio de contraste administrado por via oral para localizar el estémago, que puede ser desplazado por un absceso subfténico en el lado izquierdo. La radiografia es mucho més sensible que la ultrasonogratia, La radiografia de térax puede mostrar elevacién del diafragma ‘ocasionada por un absceso subfrénico. Si se sospecha que existe un absceso intraabdominal, aun si la investigacién inicial no ha aportado nada al diagnéstico, se debe practicar otro examen. © Nivel I La ultrasonografia es la investigacién preferida para confirmar y localizar un absceso intraabdominal y, de ser satisfactoria, no se necesitard otra investigacién antes del drenaje percutineo 0 qui rirgico. Si no se puede localizar un absceso con la ultranografia, la tomografia computarizada del abdomen permite detectar acumulacién de Itquido en la cavidad peritoneal o en el retroperitoneo. Ni la tomografia computarizada nit la ultrasonografia permiten demostrar infeccién del liquido acumulado, aun si esté loculado, de modo que se necesita hacer una aspiracién con una aguja fina pa- 1a fines de confirmacién microbioldgica. Algunos abscesos no se pueden detectar cuando hay distensi6n intestinal. 66La gammagrafia con radionucleidos debe practicarse solo a un pequeflo niimero de pacientes, en tos que se han obtenido resul- {ados equivocos con la ecografia y Ia tomogratia computarizada. La gammagrafia con leucocitos marcados es més eficaz que la gammagratia con galio para localizar abscesos pidgenos y exige menos tiempo. En casos en que la aspiracién con una aguja fina es dificil, cualquiera de las dos gammagrafias se puede emplear para confirmar la infeccién de una acumulacién de Ifquido des- cubierta con una tomograffa computarizada 0 con una ultrasonogratia 4.3.9 Esplenomegalia Nivel I La ultrasonografia muestra con facilidad y exactitud el tamaio del bazo y el infarto esplénico y puede proporcionar alguna infor- macién sobre infiltracién maligna. Permite reconocer las lesiones quisticas y detectar un absceso esplénico. Una radiografia abdominal con el paciente en posicién erguida puede mostrar acumulacién de liquido en un absceso en el bazo. © Nivel If La tomografia computarizada permite reconocer casos de esplenomegalia, infeccién ¢ infarto Mt El diagnéstico por imagen con resonancia magnética es menos sensible que la tomografia computarizada, 4.3.10 Masa pelviana Las masas pelvianas pueden surgir del intestino, dei aparato uti- nario o de la estructura Gsea de la pelvis, pero 1a mds comin es una ‘masa ginecolégica. Las personas con neoplasmas urinarios 0 colo- rectales suelen tener sintomas de obstruccion o sangrado con mayor frecuencia que las afectadas por masas palpables que se originan en la pelvis. El embarazo debe considerarse siempre como una explicacién de una masa pelviana en una mujer. 67o Nivel La ultrasonografia puede permitir la deteccién de 90% de las masas pelvianas; es menos sensible para determinar su sitio de origen. Se pueden identificar abscesos pelvianos u otras lesiones quisticas, pero es dificil distinguir un carcinoma ovérico de un simple quiste ovérico. La correlacién con los resultados de los examenes clinicos es muy importante, ya que los de la sonografia carecen a menudo de especificidad. La ultrasografia se puede emplear para determinar los casos de linfadenopatfa y ver los tumores surgidos de la estructura dsea de la pelvis. Si hay posibilidades de tumor 6seo, se debe tomar una radiografia de los huesos antes que una ultrasonografia. Si no hay instalaciones apropiadas para realizar una ultrasonografia, una radiografia del paciente en posicién supina puede pro- poreionar alguna informacién, pero es poco probable que influya cn el tratamiento, Cuando hay signos clinicos de obstruccién intestinal, se debe tomar ademés una radiograffa anteroposterior con el paciente en posicién erguida. Si se sospecha que hay una masa rectal 0 colénica, hay que administrar un enema con un medio de contraste, precedido de endoscopia. Si el aparato urinario esta comprometido, hay que realizar una urografia excretora, con una imagen después de la miccién, si es posible. © Nivel IT Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. Se deben tomar una ultrasonografia y una radiografia en los mismos casos. La tomografia computaricada permite distinguir masas cuando la ultrasonografia da resultados equivocos o insatisfactorios y permite demostrar la existencia de linfadenopatia, pero no de un tumor maligno. La linfografia permite estudiar mejor la metéstasis de los ganglios Jinfaticos de la pelvis, pero no ver el grupo ilfaco interno. Un linfo- ‘grama normal no sirve para descartar la posibilidad de metastasis. @ Nivel I El diagnéstico por imagen con resonancia magnética puede ser ms stil para el estudio de metistasis de los ganglios linfiticos, pero se necesitan mas experiencias para determinar su exactitud. De otro 68modo, proporciona la misma informacién que la tomografia computarizada, aunque es quiz4 un poco mas sensible para demostrar la in- vasién de los tejidos por un tumor primario o metéstasis extragan- glionares. El diagnéstico por imagen con resonancia magnética permite ver Jos tumores de la submucosa uterina de hasta 0,3 cm de didmetro ca- sicon 100% de sensibilidad. 4.4 Masa abdominal (nifios) Las masas abdominales de los lactantes ¥ los nifios pequefios pue- dden ser de origen congénito, neoplisico, inflamatorio 0 traumstico. La masa palpable es la afeccién clinica que se presenta en 90% de Tos casos. Los sfntomas pueden limitarse al abdomen o estar mis ex- tendidos e ir acompaiados de otros signos. Los objetivos de la toma de imagenes son detectar y localizar la masa, caracterizar su. estructura y gravedad y ofrecer orientacidn en los procedimientos de diagnostico y terapéutica. Las pautas para la toma de imagenes a adultos son también aplicables en el caso de los niffos (véase la seccién 4.3). «Nivel La ultrasonografia se debe usar primero para localizar la masa y detectar las lesiones quisticas y SGlidas 0 mixtas. En algunos ca~ sos de anomalfas relacionadas con el desarrollo y de enfermedad inflamatoria, el ultrasonograma por barrido facilita el diagnéstico. Si los resultados de la ultrasonografia son equivocos, se puede ‘emplear una radiografia toracicoabdominal para mostrar calcifi- cacién de una masa, lesiones y anomalfas dseas y metastasis pulmonar. De otro modo, la radiografia ordinaria tiene poco valor para el diagnéstico. Se puede tomar una wrografia excretora para confirmar la locali- zacién y caracterizacién morfoldgica en casos equivocos. Si no hay instalaciones apropiadas para realizar la ultrasonografia, se debe practicar una urografia excretora para el estudio inicial por medio de imagenes. Se puede tomar una radiogtafia de la vena cava y practicar también una wrografia excretora, La cistouretrografia excretora permite determinar el sitio, la causa y las secuelas de la obstruccién del aparato urinario inferior y algunos tumores pelvianos. oo70 El examen radiolégico del aparato gastrointestinal con un medio de contraste a veces da informacién wtil para el diagnéstico. Se debe practicar una genitografia s6lo en casos de malformacién uuterovaginal y a veces se necesita después de la ultrasonograffa, ‘Nivel H y IIT Obtenga una ultrasonografia como se indicé en el nivel I. Enton- ces podré confirmarse el diagnéstico presuntivo. Se deben tomar otras imégenes solo si el diagndstico es dudoso o si se necesita més informacién para el tratamiento. La secuencia de Ta toma de imégenes estd determinada por el tipo de la presunta masa. Se recomienda practicar una arteriografia 0 una radiografia de la vena cava tinicamente cuando no haya instalaciones apropiadas para tomografia computatizada y ultrasonografia, pero se puede nécesitar una arteriograffa para localizar un tumor hepético maligno antes de una intervencién quinirgica. No se debe practicar la gammagrafia con galio a los nifios. a) Presunta hidronefrosi La gammagrafia renal con radionucleidos con imagenes di- ndmicas y estdticas es més sensible que la urografia excretora para estudiar la funcién renal, sobre todo la del recién nacido, 4) Presunto tumor de Wilms (nefroblastoma): La tomografia computarizada puede emplearse para definir el tumor y es sensible para detectar la enfermedad bilateral. La radiografia de trax debe incluirse junto con la tomografia computarizada del abdomen para el estudio de metastasis. La extensién del tumor a la vena cava puede determinarse con una ultrasonografia 0 con una tomografia computarizada, El diagndstico por imagen con resonancia magnética es sensible ppara mostrar extensién vascular, pero generalmente es innecesaia ©) Presunto neuroblastoma: La tomografia computarizada muestra la calcificacién de tu- ‘mores mejor que una radiografia ordinaria y permite definir su extensiGn con exactitud.ad) @ Gammagrafia con radionucleidos. Se debe realizar una gammagrafia dsea (con tecnecio) para e] estudio de metastasis una vez que se haya confirmado el diagnéstico, La gammagrafia con metayodobencilguanidina [?'l] también debe emplearse para detectar metistasis de la médula dsea (sensibili dad de 90%) y puede ser itil para descubrir un tumor primario oculto. El diagnéstico por imagen con resonancia magnética es muy Util para determinar los estadios de la masa y es mejor que la tomografia computarizada para definir los tumores locales que se extienden a los ganglios linféticos y a los vasos san- uineos, Presunto hemangicendotelioma hepético: La ultrasonografia, si bien no permite emitir un diagndstico especifico, es muy iitil para el examen clinico ulterior. La ultrasonografia Doppler puede set de utilidad. La gammagrafia hepdtica con radionucleidos con imégenes dinamicas y estiticas es muy sensible y especffica y puede ser el principal examen por medio de imagenes cuando hay razones clinicas bien fundadas para sospechar que existe un hemangioendotelioma. La arteriografia se debe practicar solo si el tratamiento mé- dico no da resultados y si se hace necesaria una emboliza- No conviene hacer una fomografia computarizada ni tomar imagenes con resonancia magnética Presunta hemorragia suprarrenal en el perfodo neonatal. Por lo general, el diagndstico puede emitirse basindose en el examen clinico: La ultrasonografia es muy sensible y especifica y puede emplearse para seguir la resolucién del hematoma. No se recomiendan la tomografia computarizada, la gammagrafia con radionucleidos ni el diagndstico por imagen con resonancia magnética. n4.5 Obstruccién intestinal Aun en esta época modema de compleja teenologfa, el diagnésti- co de la obstrucci6n intestinal se basa casi por completo en la radiografia ordinaria y en estudios con un medio de contrast. © Nivel La radiografia de abdomen, que incluye proyecciones anteroposteriores con el paciente en posicin supina y erguida, debe ser el primer procedimiemto de toma de imagenes. Cuando se trata de lactantes, nifios pequefios y pacientes‘que no pueden ponerse de pie, se puede tomar una radiografia lateral con rayo horizontal po- niendo al paciente en dectibito o en posicién supina. La radiografia tiene una sensibilidad de 80% para detectar la obstruccién, pero sus resultados son relativamente inespecificos. Si las radiografias son normales, no es posible descartar por completo la posibilidad de obstruccién, Se necesita una radiografta de térax para detectar pneumonta, sobre todo en ancianos y niflos pequefios, La secuencia ulterior de Ja toma de imégenes estar determinada por la obstrucciGn o falta de ella, el grado aparente de obstruccién ¥ otras observaciones, por ejemplo, perforacién intestinal. @) Radiografias normales: no es necesario obtener otras im: nes. No se puede descartar la posibilidad de obstruccién es- trangulante. 1b) Radiografias anormales: en algunos casos, el diagnéstico de obstruccién que permiten emitir las radiografias ordiniaias es suficiente para administrar una terapia definitiva; en otros se necesita un examen radiol6gico del aparato gastrointestinal con un medio de contrast. ©) Obstruecién colénica o del intestino delgado inferior: un exa- ‘men radiol6gico con un enema usando un medio de contraste revelard generalmente el grado de obstruccién, pero es relativamente inespecitico. Raras veces se recomienda el examen con un medio de contraste administrado por via oral para el diagnéstico de la obstruccién intestinal inferior. 4) Obstruccién géstrica y del intestino delgado superior: cuando ¢s aguda, no se recomienda efectuar estudios con medios de contraste, Cuando es crénica, un examen con un medio de 2contraste administrado por via oral permite determinar el lugar de la obstruccién, pero no es tan confiable para descubrit la causa, Ultrasonografia. Si los resultados de las radiografias ordinarias son equivocos, se puede practicar una exploracién ultrasonograti- ca para delinear el intestino distendido y leno de liquido con pa- redes gruesas. En estos casos se debe descartar la posibilidad de inflamacién y gastroenteritis. a) Presunta estenosis pilérica: 1a ultrasonografia es un método sensible y especifico para el diagnéstico. Si no hay instalaciones apropiadas para ello, un examen radiolégico del aparato gastrointestinal superior con un medio de contraste puede roporcionar informacién itil; sin embargo, aunque los resultados sean normales, no se puede descartar Ia posibilidad de estenosis. 1b) Presunta intususcepcién: la ultrasonografia permite ver el in- ‘tususceptum. pero si el intestino grueso esté comprometido, se debe administrar después un enema con un medio de con- ‘raste bajo fluoroscopfa para poder confirmar el diagndstico y tratar de efectuar una reducci6n, © Nivel Iy UI No se récomiendan la tomografia computarizada, 1a gammagrafia con radionucleidos ni el diagndstico por imagen con resonancia magnética, esas précticas no ofrecen ninguna informacién, itil para el diagndstico de un paciente con obstruccién intestinal aguda, 4.6 Perforacién intestinal Puede haber perforacién intestinal en casos de pheumoperitoneo, peritonitis ambos. «Nivel I Radiografia de abdomen. Cuando el paciente puede ponerse de pie, deben tomarse radiografias anteroposteriores en posicién supina y erguida; la que se toma en Ia primera posici6n citada debe incluir 1a pelvis. Cuando el paciente no puede ponerse de pie y ‘cuando se trata de Tactantes 0 nifflos pequefios, se deben tomar pe- BIiculas laterales en decdibito 0 con rayos horizontales en posicién supina y no en posiciGn erguida. El diaftagma debe incluirse en todas las tomas con rayos horizontales. Los resultados radiogréficos normales 0 inespecificos no sirven para descartar la posibilidad de perforacién y se recomienda continua vigilancia para la toma de otras radiografias abdominales, ‘euando sea necesario, La ultrasonografia puede ser itil para estudiar a los pacientes si no hay manifestaciones de pneumoperitoneo en las radiografias ordinarias del abdomen; debe preceder a los estudios del aparato gastrointestinal hechos con un medio de contraste El examen radioldgico del aparato gastrointestinal con un medio de contraste puede necesitarse si los resultados de otros estudios por imagen son equivocos y hay pruebas clinicas fidedignas de perforacién «silenciosa». La eleccién de estudios del aparato gas- tointestinal superior o inferior depende de los resultados de los exmenes clinicos. Por lo comin, se emplea un medio de contraste hidrosoluble. © Nivel Hy HI Raras veces se deben tomar imagenes en niveles distintos del I. 4.7 Hemorragia gastrointestinal La causa de la hemorragia gastrointestinal varia con la edad del paciente y el sitio de la hemorragia, ya sea de las vias superiores (es6fago a yeyuno) 0 inferiores (fleon a recto). Generalmente es posible descubrir el sitio por medio de examenes clinicos (por ejemplo, hematemesis en comparaci6n con melena) y emitir el diagndstico ccon una endoscopia, sin tener que recurrir a la toma de imagenes. La gravedad y agudeza de la hemorragia, hasta cierto punto, determina- 4 la secuencia de la toma de imagenes. El paciente debe estar consciente durante ese procedimiento. 4.7.1 Hemorragia aguda En el estado agudo, Ia terapia se basa en la gravedad de la hemorragia y el diagndstico se confirma generalmente con una endosco- Pia. 141D. Hemorragia masiva grave vivel I La radiografia de trax y de abdomen, la ultrasonografia y los estudios con un medio de contraste no revisten gran importancia para el estudio del paciente y, de hecho, pueden comprometer Ia afeccién clinica y demorar la terapia que se necesita © Nivel ID La arteriografia abdominal debe practicarse cuando el paciente tenga hemorragia grave que lo pone en peligro de muerte, con el fin de determinar el lugar de origen cuando es imposible de preci- sar con una endoscopia; permite practicar una embolizacién tera- péutica, No se recomienda una angiografia cuando haya cesado la hemorragia ni para el estudio de varices esofagicas que sangran mucho. La gammagrafia, con eritrocitos 9 coloides marcados con sustancias radiactivas, también permite localizar a hemorragia intestinal y orientar al endoscopista, cirujano o angidgrafo. La gammagrafia con radionucleidos en secuencias miiltiples durante tun perfodo de 24 horas es util para los pacientes con hemorragia intermitente. 2) Hemorragia subaguda o Nivel T La radiografia de abdomen no oftece informacién wtil para el diagndstico. Los estudios radioldgicos del conducto superior e inferior con un ‘medio de contrate complementan la endoscopia. La ultrasonografia se puede emplear para evaluar el sistema ve- nnoso esplenoportal de los pacientes con varices esofagicas. © Nivel Se puede hacer una angiografia gammagrafica para determinar el sitio de Ia hemorragia. La gammagrafia con pertecnetato de tecnecio es el método de toma de imagenes més sensible para el diagnéstico del diverticulo de Meckel, aun sin hemorragia. 15La arteriografia debe realizarse si persiste la hemorragia y los resultados de Ia endoscopia y de otros estudios por imagen son normales. Se debe hacer una radiografia de las venas cava y porta antes de construir una derivacién quiringica en casos de hemorragia de las vVitices esofigicas. 4.7.2. Hemorragia erénica Antes de tomar cualquier imagen, es preciso efectuar andlisis de laboratorio para determinar si hay hemorragia oculta. La endoscopia puede practicarse antes. después de la toma de imégenes en esos casos. © Nivel I El examen radiolégico del aparato gastrointestinal con enema usando un medio de contraste puede ayudar a veces a descubrir la fuente de la hemorragia. Ni la radiografia de abdomen ni la ultrasonografia ofrecen nin guna informacién wil para el diagndstico. Nivel II La gammagrafia con radionucleidos y la angiografia pueden ser tiles cuando persisten las manifestaciones de hemorragia; se debe practicar un examen sin demora si vuelve a presentarse una hemorragia activa. Nivel IIT La toma de imdgenes con resonancia magnética no oftece ningu- 1a informacion Util para el diagnéstico. 4.8 Ascitis La ascitis se define como Ifquido libre dentro de Ia cavidad intraperitoneal, incluso guido seroso, sangre, quilo, orina, pus y bilis. En la mayoria de los casos, basta un examen clinico y de laboratorio de los pacientes con ascitis. Sin embargo, en algunos casos, aun cuando la causa de la ascitis parezca ser clara, es importante 16buscar otra enfermedad que podria ser la causa principal; por ejemplo, un paciente con ascitis causada por cirtosis del higado puede tener un hepatoma oculto. ° Nivel Ultrasonografia abdominal. Se pueden detectar vokimenes mini- mos de 100 ml de liquido ascitico (sensibilidad de 80 a 95%). Si no se descubre ascitis, no es preciso tomar otras imagenes, En caso afirmativo, se debe obtener una ultrasonografia para buscar una efusién pleural concomitante; se necesita una radiografia de t6rax si se detecta efusién, Si no hay instalaciones apropiadas para hacer una ultrasonogratia, la radiografia ordinaria de abdomen puede ser iil, pero en adultos s6lo permite detectar volkimenes de 800 ml de liquido o més, © Nivel IT ‘Cuando Ia ultrasonografia no permite demostrar [a causa de la ascitis 0 cuando ésta es masiva, se puede obtener una tomografia computarizada, Es particularmente confiable para reconocer las ccausas retroperitoneales. Si la hipertensi6n portal es una causa posible, se puede hacer una ultrasonografia Doppler. © Nivel I El diagnéstico por imagen con resonancia magnética no tiene actualmente ninguna ventaja con respecto a la tomografia computa rizada, 4.9 Ictericia (adultos) Se debe hacer una distincién clinica entre ictericia hemolitica, co- lestética y hepatocelular. No conviene tomar imagenes en casos de ictericia hepatocelular. Raras veces serén necesarias las del abdomen en casos de ictericia hemolitica, excepto para demostrar la presencia de prestuntos céleulos de los pigmentos; se pueden tomar una radiografia y una gammagrafia con radionucleidos para demostrar casos de infarto ¢ infeccién de los huesos. "El diagnostico basado en aspiraviGn percutinea del Iiguido aseitico es poco fiable, pero puede ser dil en easos raros de granulomas causacios por el almidén de los _Buantes quirzgicos| 74.9.1 Ictericia colestitica Es importante distinguir las causas médicas de las quirtrgicas, porque la cirugia no reporta ningtin beneficio para los pacientes con hepatitis y acarrea una elevada tasa de mortalidad, en tanto que la descompresién es indispensable en casos de ictericia obstructiva. o Nivel T Se debe obtener una ultrasonografia del higado y del conducto biliar, La dilatacién excesiva de este dltimo indica obstruccién ‘con un alto grado de confianza, La ausencia de conductos dilata- dos no permite descartar por completo Ia posibilidad de obstruccidn (especificidad de 90%), La ultrasonografia es menos segura para determinar la causa de obstruccién biliar, pero si se demuestran el nivel y la causa de obstruccién, no se necesitan tomar otras imagenes. Si la ultrasonografia, es normal se pueden tomar més ecografias si no se reducen las concentraciones sanguineas de bilirrubina. La radiografia de abdomen raras veces ofrece informacién stil para el diagnéstico y no es fiable para el de célculos biliares, Los estudios de la vesicula biliar con un medio de contraste ad- ‘ministrado por via oral e intravenosa estén contraindicados para pacientes con ictericia, ¢ Nivel IT Se debe obtener una ultrasonografia como en el nivel L La tomografia computarizada demostraré la presencia de tumores pancreéticos y hepaticos, pardsitos biliares y algunos célculos del La colangiografia transhepdtica percutdnea guiada con ecogratia es muy fiable para demostrar la causa de obstruccién cuando no se puede obtener una tomografia computarizada. Se debe realizar una colangiopancreatografia retrdgrada endos- cépica si el sitio de obstruccién no se puede determinar ni con ultrasonografia ni con tomografia computarizada, 8La gammagrafia exeretora hepatobiliar con radionucleidos puede mostrar obstrucci6n de las vias biliares, pero no es especifica. Nivel IIL La toma de imagenes con resonancia magnética no ofrece mayores ventajas que la ultrasonografia o la tomografia computarizada para la emisién del diagndstico. 4.10 Ictericia (nifios) Las indicaciones para la toma de imagenes a los nifios son las mismas que en el caso de los adultos (véase la seccisn 4.9), o Nivel I Ultrasonografia. La ictericia colestatica de los nifios, causada por infestacién hepatobiliaria de ascérides y otros parésitos se diag- nostica con facilidad, lo mismo que Ia ictericia neonatal prolongada debida a un quiste coledécico. @ Nivel Hy I La gammagrafia excretora hepatobiliaria con radionucleidos se puede emplear en casos de ictericia prolongada del recién nacido para distinguir la hepatitis neonatal de la atresia biliar. 4.11 Enfermedad del pancreas Los pacientes con enfermedad del pancreas tienen una amplia ga ma de signos y sintomas, incluso dolor abdominal 0 de espalda, adelgazamiento, ictericia, diabetes y esteatorrea, Los resultados de los exémenes de laboratorio permiten emitir un diagnéstico preciso de pancreatitis aguda. © Nivel T La ultrasonografia del pancreas no es siempre satisfactoria por causa del gas del intestino que lo oculta, Cuando es técnicamente aceptable, la ultrasonografia puede mostrar cualquier anomalia pancredtica. La ultrasonografia se puede emplear para el diagndstico definitive de: 980 4) quistes pancreéticos 0 pseudoquistes (sin posibilidades de dis- tinguirlos siempre); 4) céleulos biliares, que pueden estar relacionados con pancres- tit ©) dilatacién de los conductos biliares. Raras veces es posible distinguir la pancreatitis del carcinoma del pancreas. Si los resultados ultrasonograficos son inconcluyentes, se necesita tomar otras imagenes. La radiografia ordinaria de abdomen puede mostrar calcificacién pancredtica en casos de pancreatitis o litiasis crénica; sin embar- 20, no permite distinguir una de otra. Se pueden ver célculos en el sistema biliar. Una pequefia asa persistente del intestino delgado lleno de gas en la parte superior del abdomen, situada encima del pancreas, puede indicar pancreatitis. Este es un indicador til pero no fiable para el diagndstico. Una radiografia normal no sirve para descartar la posibilidad de enfermedad del pancreas. El examen radiolégico del aparato gastrointestinal superior con un medio de contraste quizd permita demostrar la existencia de anomalfas que indican pancreatomegalia, pero los resultados carecen de especificidad. La radiografia de térax mostraré una efusién pleural al lado izquierdo en 30% de los pacientes con pancreatitis aguda. Una radiogratfa normal de trax no permite descartar la posibilidad de pancreatitis. Nivel I Proceda segiin lo indicado en el nivel 1 La ultrasonografia debe ser la primera investigacion, La ultrasonografia duplex o Doppler puede mostrar la permeabilidad de la vasculatura peripancredtica. También permite guiar Ia biopsia del pancreas hecha con una aguja fina, Si los resultados del examen ultrasonografico son negativos 0 equivocos, es preciso obtener una tomografia computarizada, que puede servir también para estudiar las lesiones formadas por masas paneredticas antes de la cirugfa. Sirve para demostrar Ia hiper- ttofia del pincreas, pero no para distinguir un carcinoma de una ‘masa inflamatoria.La gammagrafia con radionucleidos no tiene ningiin valor. La colangiopancreatografia retrégrada endosedpica se emplea para estudiar el conducto pancredtico, sobte todo si se sospecha que existe alguna anomalia congénita del mismo en casos de pancreatitis crénica dolorosa y en algunos casos de malignidad en {ue otros procedimientos de diagndstico por imagen han dado resultados inconeluyentes. Se debe practicar una colangiografia transhepdtica percutdnea solo si hay manifestaciones de obstruccidn biliar (véase la seccién 4.9 sobre ictericia). La arteriografia es especifica para diagnosticar los tumores en las células de los islotes. Se emplea con menos frecuencia para el diagnéstico de otras enfermedades del pancreas cuando existen instalaciones apropiadas para practicar una tomografia computarizada, pero puede ser titil antes de la intervencién quirtirgica. No permite distinguir la pancreatitis del carcinoma. Cuando hay un tumor endocrino, la toma de muestras de las arterias y de la vena porta transhepética reviste gran importancia, Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética es menos sensible que la tomografia computarizada para el diagndstico de la enfermedad del pancreas y no permite hacer una distincién definitiva entre la infecci6n erdnica y Ia malignidad, 4.12 Presunto célculo urinario Los célculos urinarios se pueden encontrar en Ios rifiones, los uré- teres o la vejiga. Los pacientes pueden ser asintomaticos, tener relativamente poco dolor durante la expulsi6n de los cdlculos o mostrar sintomas graves relacionados con obstrucci6n ureteral, irritacion localizada o infeccién, Casi siempre hay hematuria (detectable co- mainmente bajo el microscopio). La finalidad de la toma de imagenes es detectar y localizar el cél- culo 0 los célculos, definir su estructura y determinar si existen al mismo tiempo otras afecciones causantes de su formacién. o Nivel T La radiografia de abdomen permitiré confirmar el diagnéstico en muchos casos. La tomografia convencional proporcionaré mayor 81informacién. Una vez descubiertos, muchos clei observar con exémenes clinicos o una radiografia ordinaria. Si hay posibilidades de obstruccién urinaria, se debe realizar una ultrasonografia, Hay que hacer una urografia excretora después de la radiografia de abdomen para localizar los célculos cuando sea necesario y estudiar la funcién renal y la posibilidad de uropatia obstructiva La cistouretrografia puede realizarse después de la urografia excretora para examinar la vefiga con el fin de determinar si existe alguna enfermedad de las vias urinarias inferiores (como la esquisoto- ‘miasis) que predisponga al paciente a la formacién de célculos. La ultrasonografia es un método muy sensible para la deteccién de célculos renales; su sensibilidad es mayor que la de la radiografia ordinaria sola, pero menor que la de la radiografia abdominal y la tomografia convencional. La posibilidad de detectar cél- culos renales con ecografia depende del tamafio; el célculo més pequefio que se puede reconocer es de unos 5 mm. La ultrasonograffa es menos sensible para la deteccién de célculos ureterales. © Nivel I Fuera de las imagenes basicas recomendadas para el nivel I, raras veces se necesitan otros procedimientos avanzados. La gammagrafia renal con radionucleidos se puede emplear para estudiar la funcién renal cuando hay insuficiencia relacionada con nefrotapfa u obstruccién renal concomitantes. Nivel I El diagndstico por imagen con resonancia magnética no tiene ninguna aplicaci6n préctica, 4.13 Insuficiencia renal La finalidad del diagnéstico por imagen es distinguir la insuficiencia renal aguda de la crénica, descubrir anomalias que influyen en el tratamiento y en el resultado y servir de guia para la biopsia practicada con aguja. Al seleccionar pacientes para la toma de imé- genes, es preciso dar la mayor prioridad a los que sufren afecciones que pueden ser reversibles. 824.13.1 Insuficiencia renal aguda © Nivel La ultrasonografia muestra el tamatio de los rifiones y oftece in formacién morfol6gica fidedigna, sobre todo en casos de uropa obstructiva, La wrograffa excretora puede necesitarse si no se demuestra Ta causa de la obstrucciGn. Los medios de contraste administrados por via intravenosa pueden empeorar la funcién renal de algunos pacientes y todos deben estar bien hidratados antes de la urogratia. La radiografia de abdomen puede mostrar el tamafio de los rifiones, si es0 no se puede hacer con una ultrasonograti. La tomografia lineal convencional mejora el estudio radiogratico del tamatio y de la forma de los riftones si la ultrasonografia no lo permite. ¢ Nivel It Se debe realizar una ultrasonografia como en el nivel I Se prefiere una gammagrafia renal con radionucleidos a una uro- sgrafia excretora y la primera permitira demostrar con confianza el tamafio de los rifiones y la uropatia obstructiva. La anatomta renal rng puede verse bien. La tomografia computarizada puede set ttl si los resultados de la ultrasonografia son equfvocos y si no hay instalaciones para practicar una gammagrafia con radionucleidos. Quizé permita demostrar también la existencia de un tumor retroperitoneal o una fibro- sis que produce obstruccisn ureteral, © Nivel I Es poco probable que el diagndstico por imagen con resonancia ‘magnética ofrezca informacin més util que la ultrasonografia Ta tomograffa computarizada. 4.13.2 Insuficiencia renal crénica En casos en que se confirma parenquimatosis renal, solo se necesita tomar imagenes para demostrar la existencia de uropatia obstructiva 83© Nivel L La radiografia ordinaria de abdomen permite demostrar casos de nefrocalcinosis 0 necrosis papilar. Para mayor informacién sobre los procedimientos recomendados para otros pacientes con insuliciencia renal exGnica, véase Ia sec- ci6n 4.13.1 sobre insuficiencia renal aguda. 4.14 Enfermedad de la préstata La enfermedad de la prdstata en un adulto se caracteriza por dificultad de miccién cada vez mayor o hipertrofia de ese Organo obser- vada en el examen clfnico 0 ambas cosas. Ningtin método de diagndstico por imagen permite discriminar con exactitud la enfermedad benigna de Ta maligna y hay que practicar una biopsia. La toma de imagenes es necesaria sobre todo para cl estudio del tamafio de la préstata, la obstruccién urinaria y los diver- 08 estadios del carcinoma conocido de la préstata o Nivel T Se debe obtener una ultrasonografia de la vejiga, la préstata y los riftones. La urografia excretora no contribuye al tratamiento del paciente, excepto cuando se trata de determinar el estadio de un carcinoma conocido. En este nivel ninguna otra imagen es til desde el punto de vista clinico. @ Nivel IT Proceda de acuerdo con lo indicado en el nivel I. La ultrasonografia intracavitaria puede producit otra informacién ‘itil cuando hay manifestaciones clinicas de malignidad; sin em: bargo, su. valor de prediccién es pobre. Se puede emplear para la préetica de una biopsia guinda, La tomografia computarizada de abdomen y de la pelvis se debe obtener solo para determinar el estadio de una malignidad comprobada, En casos de metéstasis ganglionar, su sensibilidad es de 85% y su especificidad de alrededor de 65%. a4La gammagrafia dsea con radionucleidos debe realizarse para de- ‘erminar los diversos estadios de cualquier malignidad comprobada, La linfangiografia tiene un valor limitado para fines distintos de Ja determinacién de los estadios de una malignidad antes de la cirugia radical. Nivel IIT El diagnéstico por imagen con resonancia magnética es més sensible que la tomograffa computarizada para determinar los diver- 80s estadios del carcinoma prostitico. 4.15 Masa escrotal Una masa escrotal puede set quistica 0 s6lida y se descubre por palpacién o transiluminacién. o Nivel La ultrasonografia permitiré localizar las masas con precision ¥ distinguir las sotidas de las quisticas, pero no emitir un diagnésti- co especifico, Cuando se sospecha que existe una masa epididimaria, sobre todo cen los nifios, habré que examinar los rifiones con ecogratia y hacer una urografia excretora para determinar si hay alguna anoma- Ifa relacionada, que se descubre en un 40% de los casos, Si la es- quistosomiasis es una posible causa de una masa epididimaria, se pueden examinar los uréteres y la vejiga con ecografia (0 con uurografia excretora) En presuntos casos de malignidad, es posible emplear Ia ultrasonografia para estudiar el compromiso de los ganglios linféticos, pero esa préctica no es ni muy sensible ni especifica. © Nivel IT Se debe obtener una utrasonografia como en el nivel I. La tomografia computarizada es mas sensible en la demostracién de linfadenopatia (60%), pero es de poca especiticidad. Aun si los ganglios linféticos parecen ser normales en Ia ultrasonograffa o en la tomografia computarizada, esta técnica no sirve para descartar la posibilidad de malignidad. 8510. aL 12. 86 La linfangiografia permite demostrar la propagacién de metastasis ‘8 ganglios linféticos aparentemente normales, pero la proporcién de resultados falsos positivos y falsos negativos es de 20% en cada caso, La angiografia es titil para la embolizacién de un varicocele. Nivel El diagndstico por imagen con resonancia magnética es mucho mas sensible que la tomograffa computarizada para demostrar casos de Tinfadenopatia, pero su especificidad sigue siendo baja. REFERENCIAS CORRESPONDIENTES ALA SECCION 4 Apurr, YT. Ef aL, Pseudoobstruction in the geriatsic population. Radiogra- hics, 6: 995-1005 (1986). "ALMOND, CH. ET AL. 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