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SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REGISTRO EVALUACIN SIMULACRO EMERGENCIA


NOMBRE DEL OBSERVADOR:
LUGAR DE UBICACIN OBSERVADOR:
FECHA DE SIMULACRO:
HORA INICIO (ALARMA):
HORA TERMINO:
TIEMPO TOTAL DE EVACUACIN EN MINUTOS:
NOMBRE LIDER A CARGO DE EVACUACIN:
CARGO DEL LIDER AL INTERIOR DE LA EMPRESA:
REGISTRO HORA LLEGADA PRIMER EVACUADO
REGISTRO HORA LLEGADA ULTIMO EVACUADO
IDENTIFICACIN ALARMA (VOZ, SILBATO, MEGAFONO, OTRO)

EVALUACION

ITEM

SI

SE ESCUCHO LA ALARMA?

EXISTE COMUNICACIN POR ALTO PARLANTE?

EXISTE COMUNICACIN POR EL LIDER A CARGO?

COMUNICACIN SE ENTIENDE CLARAMENTE?

EXISTEN MONITORES QUE APOYEN AL LIDER?

EXISTEN OTROS OBSERVADORES DURANTE EL SIMULACRO?

SE CHEQUEA QUE NADIE SE ENCUENTRE EN BODEGAS U OTRA


DEPENDENCIA DE LA EMPRESA?

EL PERSONAL EVACUA DE FORMA ORDENADA?

EL PERSONAL HABLA DURANTE EVACUACIN?

10

SE OBSERVA ALUNA PERSONA CORRIENDO DURANTE LA


EVACUACIN?

11

EL SIMULACRO FUE PROGRAMADO?

12

SE DISTINGUE AL LIDER DE EMERGENCIA POR ALGUNA


VESTIMENTA? (casco, chaqueta geologo, overol, etc)

NO

OBSERVACIONES GENERALES

REALIZADO POR:
FECHA:

FIRMA:

SOBRE LAS OBSERVACIONES


NOTIFICADO A:
FIRMA:

OBSERVACIN

CARGO:
FECHA:

FIRMA:

CDIGO: FO-SEG-LCH-11
FECHA:
02-01-2015
VERSIN:

OBSERVACIN