Está en la página 1de 2

Perihal : Permohonan Advis IUJK

Yth.

Kepada
Kepala Dinas Bina Marga dan

Pengairan
Kota Samarinda
Di Samarinda
Yang bertanda tangan d ibawah ini :
Nama

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini menyatkan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk memperoleh Advis Surat
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Nama Perusahaan

Alamat

Grade

Sehubungan dengan itu maka saya bersedia memenuhi yang berkaitan dengan
permohonan Advis ini.
Sebagai bahan perlengkapan saya lampirkan persyaratan sebgai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.

Photo
Photo
Photo
Photo
Photo

Copy
Copy
Copy
Copy
Copy

Sertifikat Badan Usaha (SBU)


Sertifikat Keahlian (SKA) atau Seterfikat Keterampilan Kerja (SKT-K)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Surat Ijin Tempat Usaha (SITU)
Ktp Direktur

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Samarinda,
Pemohon

(.........................................)

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. No. Registrasi

:
:

3. Alamat

Jalan Nomor
Kelurahan & RT
Propinsi
Kode Pos
4. Telepon / HP

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar - benar bekerja sebagai Penanggung
jawab Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat

:
:

Pernyataan ini beserta lampiran Sertfikat Keahlian / Keterampilan saya dengan


sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar, saya
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Samarinda,

Bertanggung Jawab atas


kebenaran
Pernyataan tersebut

..................................................
.............
(Penanggung Jawab Badan

Yang menyatakan

..................................................
.............

También podría gustarte