Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Yth.
Kepada
Kepala Dinas Bina Marga dan
Pengairan
Kota Samarinda
Di Samarinda
Yang bertanda tangan d ibawah ini :
Nama
Pekerjaan
Alamat
Dengan ini menyatkan permohonan kepada Bapak/Ibu untuk memperoleh Advis Surat
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Nama Perusahaan
Alamat
Grade
Sehubungan dengan itu maka saya bersedia memenuhi yang berkaitan dengan
permohonan Advis ini.
Sebagai bahan perlengkapan saya lampirkan persyaratan sebgai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
Photo
Photo
Photo
Photo
Photo
Copy
Copy
Copy
Copy
Copy
Demikian Permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
Samarinda,
Pemohon
(.........................................)
SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
2. No. Registrasi
:
:
3. Alamat
Jalan Nomor
Kelurahan & RT
Propinsi
Kode Pos
4. Telepon / HP
:
:
:
:
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar - benar bekerja sebagai Penanggung
jawab Teknik Tugas Penuh pada Perusahaan :
Nama Perusahaan
Alamat
:
:
Samarinda,
..................................................
.............
(Penanggung Jawab Badan
Yang menyatakan
..................................................
.............