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ENFERMEDAD ACTUAL

Signos y sntomas cardinales: es aquel que orienta la patologa por ejemplo la ictericia es un
sntoma cardinal, el dolor es un sntoma cardinal ya que te ubica en que rea o regin hay algn tipo
de patologa.todo es puntual lo narrativo va en enfermedad actual .
Enfermedad actual
Es la narracin cronolgica detallada lo ms precisa posible pero sin caer en exceso de cada
uno de los motivos de consulta y que tienen que ver con el tiempo en que el paciente dejo de
sentirse sano en la actualidad, no patologas anteriores ya que las mismas vendran es en la parte de
antecedentes.

Cada motivo de consulta que el paciente menciono tiene que estar plasmados en enfermedad
actual de manera cronolgica el orden en la cual se manifestaron las mismas, y de esa misma
manera se van a desarrollar.
EJEMPLO: sntoma dolor que es uno de los ms importantes y es el que tiene ms
caractersticas para desarrollar, si el paciente llega a consultar con un dolor abdominal.
Paciente masculino de 56 aos de edad antecedente de hemorragia digestiva superior hace 1
ao quien consulta por presentar desde hace aproximadamente 2 das dolor abdominal
localizado en epigastrio de fuerte intensidad de carcter urente y radiado hacia hipocondrio
izquierdo continuo que se agrava con la ingestin de alimento y calma con omeprazol (OMEZ)
el cual presenta crisis de dos a tres das y acalmias de una a dos semanas
concomitantemente.

DOLOR

Tiempo de inicio Desde cundo?


Dnde? es decir la localizacin
La intensidad ya sea leve, moderado o intenso. Esto lo podemos evaluar dependiendo del
grado de limitacin fsica que le produzca al paciente.
Carcter esto es algo ms cualitativo si la intensidad es ms como de grados ,el carcter es
de cualidad de caractersticas poco medibles, es decir el paciente va a expresar como siente
ese dolor como un puyazo , un corrientazo , como una opresin , como una quemazn y de
esa manera lo tipificamos como:
Urente: cuando el paciente manifiesta el dolor en forma de una quemazn o ardor.
Opresivo: cuando el dolor se manifiesta en forma de opresin, como si tuviera un
bloque encima.
Lancinante: cuando el paciente manifiesta que el dolor es como un puyazo, un
apualado etc.
Pulstil: si el dolor es latente, tipo ladito, que late.
Tipo sordo: cuando el paciente no sabe describir el tipo de dolor que siente, es el ms
inespecfico y el ms difcil de describir.
Tipo clico: es un dolor que va y viene pero siempre queda un fondo doloroso.
Dolor continuo: es aquel que mantiene la misma intensidad.

Irradiacin: es el sitio hacia donde el dolor se va, aparece en un sitio y posteriormente o al


mismo tiempo pero con menor intensidad el paciente refiere q se le dirige hacia otro lugar. La
localizacin del dolor seria donde el dolor es ms intenso y donde apareci al principio y la
irradiacin seria el rea de diseminacin sea el sitio en donde tambin se siente pero con
menor intensidad.
Duracin del dolor: es una caracterstica muy importante ya que en base a la duracin del
dolor podemos percibir que grado de afectacin tiene el paciente. Un ejemplo seria el dolor de
infarto y de isquemia ya que el de infarto al miocardio dura aproximadamente 30 min y el de la
isquemia dura menos del antes mencionado; esto hace constar que en el infarto ya hay
necrosis en cambio en la isquemia la afectacin no es tan grave.
Agravantes: es aquello que hace que el dolor se incremente; puede ser una posicin que
adopte el paciente, puede ser un movimiento que adopte el paciente, puede ser una comida
que ingiera en el caso del dolor abdominal.
Calmante: es aquello que hace que el dolor disminuya ya sea cambiando de posicin, algn
frmaco, etc.
Crisis: es el periodo de tiempo que el paciente esta con la clnica dolorosa.
Acalmias: el periodo de tiempo en el que el paciente est libre del dolor pero esto es
momentneo y se sigue retomando la intensidad del dolor posterior a la acalmia.
estas ya sea CRISIS Y ACALMIAS las vamos a ver solo e dolor de curso grave mas no dolor
de curso agudo
Se puede colocar evolucin (crnica o agudo), desencadenante y circunstancias de
aparicin.
Concomitante: son manifestaciones clnicas menores o inespecficas que se presentan solo
si est presente el sntoma principal, es decir son consecuencias del sntoma principal.

se coloca lo positivo en la historia lo dems se asume que ya no contribuye en la historia clnica

Todas estas caractersticas se tienen que hacer con cada uno de los motivos de consultas
explicando y narrando todas. Un ejemplo seria que empezamos a narrar el dolor con sus respectivas
caractersticas culminando pasamos al otro ya sea vmito, fiebre etc, con sus respectivas
caractersticas; pero se tiene que colocar un conector entre ellas ya que esta enfermedad actual se
realiza de manera narrativa y continua, no tipo tips. Este conector puede ser (tambin, adems, as
mismo, por otro lado) NO USAR LA PALABRA CONCOMITANTEMENTE .
NEGATIVO PERTINENTE
Es uno de los ndices clnicos de mayor dominio del mdico, es aquella manifestacin clnica que
el paciente no tiene pero que debera de tener en el contexto de una determinada patologa, es decir
que el medico sabe que esa manifestacin clnica forma parte de un cuadro clnico tpico y por eso la
interroga y la busca ya que el paciente no la dice. EJEMPLO:
TOS+FIEBRE+ DISNEA =NEUMONIA: El paciente tiene dos de esta triada y hay una que no dice y
la misma se busca. Si el paciente dice que s tuvo aquel sntoma especfico que se busca se coloca
como motivo de consulta pero si es al contrario se coloca como negativo pertinente. No todas las
patologas llevan negativo pertinente esto depender de las manifestaciones del paciente y del tipo
de patologa que el mismo presente en ese momento.