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1. Datos Generales.
Nombre:_________________________________________________
Fecha de Nacimiento:______________________________________
Edad Cronolgica:_________________________________________
Curso o nivel:_____________________________________________
Establecimiento:___________________________________________
Fecha:__________________ Entrevistador:_____________________
2. Datos del Informante.
Nombre:_________________________________________________
Parentesco con el menor:___________________________________
Domicilio:________________________________________________
Ocupacin:_______________________________________________
Escolaridad de los padres:___________________________________
3. Historia Familiar (con quin vive el nio, consignar todos los
integrantes).
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupacin
Alimentacin:
Natural:______ Artificial:________ mixta:_______
Succin:________ Deglucin:________________
Datos relevantes:
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
7. Desarrollo Psicomotriz.
Edad que : Fij la cabeza:__________
Se sent:___________
Camina:_______________
Se viste solo solo: ______
Control de esfnter
Vesical:
Diurno:__________
Nocturno:___________
Anal:
Diurno:__________
Nocturno:___________
Enuresis:_________________ Encopresis:___________________
Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
8. Desarrollo del Lenguaje.
Balbuceo:________ Silbico:_________ Palabras:______________
Frases:__________
Relata experiencias:________________
Comprensin del lenguaje:__________________________________
Articulacin:______________
Repeticin:_____________ Expresin espontnea:______________
Caractersticas de la voz :____________________________________
Vocabulario:______________________________________________
Dificultad actual :___________________________________________
Observaciones:____________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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Firma del Apoderado
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Firma Examinador