MODELO DE CERTIFICADO DE ATRIBUCION DE RENTAS DE NO DOMICILIADOS DE 2DA CAI IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO. Nombres y apeliidos Tipo y ndmero de documento de identidad IDENTIFICACION DEL EMISOR DEL CERTIFICADO Denominacién o razén social RUC Fondo o Patrimonio administrado Domicilio fiscal PERIODO TRIBUTARIO FECHA DE EMISION CATEGORIA DE RENTA |. RENTAS (0 PERDIDAS) DE FUENTE PERUANA: Renta Bruta Concepto por | provenientes enajenacién | de contratos de valores | de Instrumento mobiliarios | Financieros | Atribuible Derivados’ | (“*) Gravadas | Ganancias de capital en la enajenacién de valores mobiliarios ) Las pérdidas se reducirén en el importe correspondiente a las rentas netas xoneradas y/o inafectas atribuibles. Dichos importes deberan consignarse en negativo. _€*) Si el resultado fuese pérdida, el importe deberd consignarse en negativo. Concepto Mes ‘de | Renta Renta atribucion Bruta Neta Atribuible “>. [Gravadas | Otras rentas de segunda fi: 4 categoria _ ate a ciowal TOTAL importe neto ("**) Exoneradas, Inafectas ‘ Instrumentos Financieros Derivados con fines de cobertura vinculados a operaciones gravadas con el Impuesto,((*) Resultado de deducir de las rentas exoneradas e inafectas, los gastos y/o pérdidas de capital que hayan incidido en su generacién. jvidendos de Fuente Peruana Total Nombre y apellidos: Representante legal Tipo y Ndmero de documento de identidadE ATRI NDE RENTAS DE N‘ lADOS IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellidos o denominacién o raz6n social 2 XXXXX Tipo y ntimero de documento de identidad (de ser el caso) 2 XKXKK IDENTIFICACION DEL EMISOR DEL CERTIFICADO Denominacién o razén social 2 XXXXK RUC EXXXXK Fondo 0 Patrimonio administrado 2 XXXXK Domicilio fiscal £ XXXXX PERIODO TRIBUTARIO AAAA FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA, CATEGORIA DE RENTA : Sra, Categoria |. RENTAS (0 PERDIDAS) DE FUENTE PERUANA: Concepto Mes de] Renta |Fenta Neta Atribuible o atribucién | Bruta__| Pérdida Neta Atribuible (*) Gravadas | Rentas de tercera categoria TOTAL (") Siel resultado fuese pérdida, el importe deberd consignarse en negativo. Importe neto () Exoneradas: Inafectas Nombre y apellidos Representante legal Tipo y Ndmero de documento de identidad 2) enzente 8 crowNombres y apellidos RUC. (de ser el caso) Domicilio fiscal (de ser el caso) Tipo y ntimero de documento de identidad XXXXK IDENTIFICACION DEL EMISOR DEL CERTIFICADO MODELO DE CERTIFICADO DE ATRIBUCION DE RENTAS DE 2DA CATEGORIA Y EVENTE EXTRANJERA IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO. valor IFO mobiliarios Denominacién o razén social XXXXK RUC 2 XXXKX Fondo o Patrimonio administrado XXX Domiciio fiscal 2 XXXKX PERIODO TRIBUTARIO AAAA FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA CATEGORIA DE RENTA :2da. Categoria |. RENTAS (0 PERDIDAS) DE FUENTE PERUANA: ‘Concepto Renta Pérdidas (*) Renta _Neta Bruta [Pérdidas de | Pérdidas Atribuible 0 (1) | capital’ por | provenientes | Pérdida Neta enajenacién de | de contratos de | Atribuible (**) Gravadas | Ganancias do capital en la enajenacién de valores mobiliarios (*) Las pérdidas se reduc in_en_el_importe correspondiente a las rentas netas ‘exoneradas y/o inafectas atribuibles. Dichos importes deberdn consignarse en negativo. (**) Si el resultado fuese pérdida, el importe deberd consignarse en negativo. ‘Concepto Mes de | Renta Renta atribucién Bruta Neta Atribuible categoria Gravadas | Otras rentas de segunda TOTAL Importe neto (***) Exoneradas Inafectas: (7) Resultado de deduci gravadas con el Impuesto. de las rentas exoneradas e inafectas, los gastos y/o pérdidas de capital que hayan incidido en su generacién. * Instrumentos Financieros Derivados con fines de cobertura vinculados a operacionesTotal Dividendos de Fuente Per O I RENTAS (0 PERDIDAS) NETAS DE FUENTE EXTRANJERA: Renta Neta | Pérdida Neta Atribuible (2) | Atribuible (**) Impuesto retenido o pagado en el exterior (3) Nombre y apellidos. Representante legal Tipo y Ndmero de documento de identidad (1) Renta bruta a consignar en la casilla 350 del rubro Rentas de Capital ~ Segunda Categoria del POT aprobado para declarar el Impuesto a la Renta Anual por rentas de segunda categoria. (2) La renta neta de fuente extranjera se sumard a la renta neta del trabajo (rentas de cuarta y/o quinta Categorias) en la casila 116 del POT aprobado para dectarar el Impuesto a la Renta Anual por rentas de cuarta y/o quinta categorias. (8) El impuesto retonido 0 pagado en el exterior por rontas de fuente extranjera se considera como un crédito contra el Impuesto a la Renta en la Declaracién Jurada Anual del Impuesto a la Renta. Al respecto, cada contribuyente determinaré el crédito que le corresponda por Impuesto a la Renta abonado en el exterior de acuerdo a lo provisto en ol inciso e) del articulo 88° de la Ley dol Impuesto a la Renta.MODELO DE CERTIFICADO DE ATRIBUCION DE RENTAS DE 3RA CATEGORIAY FUENTE EXTRANJERA IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellidos o denominacién 0 raz6n social OOK Ruc E XXXKX Tipo y nimero de documento de identidad (de ser el caso) XXXXK Domicitio fiscal (de ser el caso) 2 XK IDENTIFICACION DEL EMISOR DEL CERTIFICADO Denominacién o razén social 2 XXXXK RUC | XXXXX Fondo o Patrimonio administrado 2 XXXXX Domictio fiscal 2 XXXXK PERIODO TRIBUTARIO AAA FECHA DE EMISION : DDIMM/AAAA CATEGORIA DE RENTA : Sra. Categoria 1. RENTAS (0 PERDIDAS) DE FUENTE PERUANA: Concepto Renta Renta Neta Atribuible o Bruta Pérdida Neta Atribuible (*) Rentas de ] Total redencién 0 tercera rescate categoria Devengada al 31.12, AAAA, TOTAL importe neto Exoneradas. Inafectas Renta Neta Atribuible Pérdida Neta | Atribuible (*) Impuesto retenido 0 pagado en el exterior |_| Nombre y apellidos Ropresentante legal Tipo y Ndmero de documento de identidad (*) Siel resultado fuese pérdida, el importe deberd consignarse en negativo. (*) Resultado de deducir de las rentas exoneradas e inafectas, los gastos y/o pérdidas de capital que hayan incidido en su generacién. Total Dividendos de Fuente Peruana | ] Il. RENTAS (0 PERDIDAS) NETAS DE FUENTE EXTRANJERA:3 EE facionat® 3 Mot ‘TENCION! ENT/ IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellidos 2 XXXKK RUC EXXXKX Tipo y ntimero de documento de identidad (de ser ol caso) XXXXX Domicilio fiscal (de ser el caso) | XXXKK IDENTIFICACION DEL FIDEICOMITENTE EN EL FIDEICOMISO DE TITULIZACION (DE CORRESPONDER) Nombres y apellidos o denominacién o razén social XXXXX RUC HOXKKK Tipo y niimero de documento (de ser el caso) XXXXX, IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Denominacién o razén social 1 XOX RUC XXXXK Fondo 0 Patrimonio administrado 2 XXOOK Domiciio fiscal 1 XH PERIODO TRIBUTARIO AAA FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA CATEGORIA DE RENTA : 2da. Categoria |, RETENCIONES POR RENTAS DE FUENTE PERUANA: Concepto Renta Retencion Neta Atribuible Gravadas | Ganancias de capital en ia enajenacién de valores mobiliarios Concepto Mes de | Renta Neta | Tasa | Retencion retencién Atribuible Jyrevedes ‘Otras rentas de segunda categoria Mana = erat”, RETENCIONES POR DIVIDENDOS Base imponible | Tasa | Retencion 4.1%. Total Nombre y apellidos Representante legal Tipo y Ndmero de documento de identidadMODELO DE CERTIFICADO DE RETENCIONES DE RENTAS DE 3RA CATEGORIA IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellides 0 denominacién o raz6n social XHXXK RUC HOOK Tipo y niimero de documento de identidad (de ser el caso) XK Domicilio fiscal (de ser el caso) EXXXKK IDENTIFICACION DEL FIDEICOMITENTE EN EL FIDEICOMISO DE TITULIZACION (DE CORRESPONDER) Nombres y apellidos 0 denominacién o razén social RUC Tipo y nimero de documento (de ser el caso) IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Denominacién o razén soci XOX RUG XOX Fondo o Patrimonio administrado 000 Domicilio fiscal 2 XXXXX PERIODO TRIBUTARIO 22010 FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA CATEGORIA DE RENTA :8ra, Categoria |, RETENCIONES POR RENTAS DE FUENTE PERUANA: ‘Concepto Renta Neta | Tasa | Retencién Atribuible Gra Fientas de tercera | Total _redencién 0 categoria rescate \ Devengada al e S112 AAAA a a Lg TOTAL g/l. RETENCIONES POR DIVIDENDOS (DE CORRESPONDER) Base imponible | Tasa 1% Total Nombre y apellidos Representante legal Tipo y Ntimero de documento de identidadRITIFICADO DE RETENGIONES DE RENTAS DE 108 DI ‘2DA CATEGORIA IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellidos | XXXXK Tipo y niimero de documento de identidad 2 XXXXX IDENTIFICACION DEL FIDEICOMITENTE EN EL FIDEICOMISO DE TITULIZACION (DE CORRESPONDER) Nombres y apellidos o denominacién 0 razén social 2 XXXXX RUC | XXXXK Tipo y numero de documento (de ser el caso) OOK IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Denominacién o raz6n social 1 XOX RUC E XXXKX Fondo 0 Patrimonio administrado 2 XXXXK Domicilo fiscal 2 XXKXK PERIODO TRIBUTARIO 2010 FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA CATEGORIA DE RENTA 2da. Categoria |. RETENCIONES POR RENTAS DE FUENTE PERUANA: Concepto Mes de | Renta Neta | Tasa | Retencién retencién_| Atribuible Gravadas | Ganancias de capital en la enajenacién de —_valores mobiliarios TOTAL, ‘Concepto Mes de | Renta Neta | Tasa | Retencion retencién | Atribuible Otras_rentas de segunda categoria TOTAL ll, RETENCIONES POR DIVIDENDOS ‘Base Imponible | Tasa | Retencién Total Nombre y apellidos Representante legal Tipo y Nimero de documento de identidadDELO DE CERTIFICADO DE [AS DE NO DOMICILIADOS DE IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE DEL IMPUESTO Nombres y apellidos 0 denominacién o raz6n social EXXXKK Tipo y numero de documento de identidad (de ser el caso) | XXXKX IDENTIFICACION DEL FIDEICOMITENTE EN EL FIDEICOMISO DE TITULIZACION (DE CORRESPONDER) Nombres y apellidos o denominacién 0 razén social | XXXKK RUC OOK Tipo y niimero de documento (de ser el caso) HXXXK IDENTIFICACION DEL AGENTE DE RETENCION Denominacién 0 razén social XXKXX RUC 00K Fondo 0 Patrimonio administrado 2 XK Domicilio fiscal £ XXXXX PERIODO TRIBUTARIO AAAA FECHA DE EMISION : DD/MM/AAAA CATEGORIA DE RENTA : Sra. Categor |, RETENCIONES POR RENTAS DE FUENTE PERUANA: Concepto - Mi de | Renta Tasa | Retencion retencién Neta Atribuible Gravadas |Rentas de _tercera, categoria TOTAL, ll, RETENCIONES POR DIVIDENDOS: Base Imponible | Tasa | Retencion Total Nombre y apellidos: Representante legal Tipo y Namero de documento de identidad