Foto

PLANILLA DE INSCRIPCIN
Nombres: ______________________________________
Apellidos:
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Cdula: ______________________________________
Telfono:
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E-mail: ______________________________________
Sexo: F
@_______________

Twitter:

Direccin de habitacin:
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Nivel Profesional:

Profesional
Ttulo Acadmico:
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Estudiante
Otro(especifique):
____________________________________________________________
De cualInstitucin Educativa viene:

UJAP
IUTEPAL
LOCTI
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Indique Empresa:

CEUJAPOtro(Especifique): __________________________________________________________________
Datos Laborales (si est trabajando)

Institucin:
______________________________________________________________________________________
Cargo: _________________________________________ Telfono:
____________________________________
Diplomado
N de depsito o punto de venta

Banco

Monto

Fecha

Requisitos:

Fondo negro del ttulo

Fotocopia de la cdula

Constancia de estudio o trabajo (cuando aplique)

_____________________________

1 foto tipo carn

Otros(Especifique):

A travs de cual medio obtuvo informacin del Diplomado:

Prensa
Facebook

e-mail CEUJAP

Pgina web

Twitter

Otro(Especifique): ______________________ Contacto CEUJAP (Nombre y Apellido):

_________________________
Nota: el monto correspondiente a la inscripcin es de _____ y sus cuotas se vencen los ___ das
de cada mes por un monto de _________ Bs. c/u. Por retardo en fechas de pago la multa
correspondiente ser de _____ Bs. por da.
Con la presente firma doy fe de que los datos aportados son correctos.

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Firma del Participante
Solo para uso administrativo
Recibido por:

Firma

Fecha

Sello

Observacin:
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