A.

Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway: pengkajian mengenai kepatenan jalan. Kaji adanya obstruksi
pada jalan napas karena dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.
b. Breathing: kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak
teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,
pengembangan dada.
c. Circulation: meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output
serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna
kulit, nadi, dan adanya perdarahan.
d. Disability: yang dinilai adalah tingkat kesadran serta ukutan dan reaksi
pupil.
e. Exposure/ kontrol lingkungan: penderita harus dibuka seluruh
pakaiannya.
2. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder adalah pemeriksaan kepala sampai kaki (head to
toe) termasuk reevaluasi pemeriksaan TTV.
a. Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap memerlukan anamnesis mengenai
riwayat perlukaan. Riwayat AMPLE (alergi, medikasi, past illness,
last meal, event/environment) perlu diingat.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimulai dengan evaluasi kepala akan adanya luka,
kontusio atau fraktur. Pemeriksaan maksilofasialis, vertebra sevikalis,
thoraks, abdomen, perineum, muskuloskeletal dan pemeriksaan
neurologis juga harus dilakukan dalam secondary survey.
c. Reevaluasi
Monitoring tanda vital dan haluaran urin penting dilakukan.
d. Tambahan pada secondary survev
Selama secondary survey, mungkin akan dilakukan pemeriksaan
diagnostik yang lebih spesifik seperti foto tambahan dari tulang
belakang serta ekstremitas, CT-Scan kepala, dada, abdomen dan
B.

prosedur diagnostik lain.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi
ANALYSIS
No.
1

Tanda gejala
DataSubjektif : -

Masalah
Perfusi

jaringan

Etiologi
Gangguan

aliran

Data Objektif:

serebral

a. Adanya hemiplegia

efektif

darah:

occlusive

disorder,
perdarahan; vaso-

b. Kaji kekuatan otot

c. Perubahan

tidak

spasme, edema

status

mental
d. Gelisah
e. Perubahan pupil
f.
2

Kesulitan menelan

Data Subjektif : Data Objektif :

Gangguan

Neuromuscular

mobilitas fisik

involvement:
kelemahan,

a. Adanya hemiplegia
b. Keterbatasan rentang

paresthesia;

gerak
c. Kesulitan bergerak
d. Pergerakan lambat
e. Kekuatan
otot
lengan

paralysis (initially);

flaccid/hypotonic
spastic paralysis

kanan: 0/5; kaki kanan:

0/5; lengan kiri:5/5; kaki
kiri:5/5
f. Perubahan gaya berjalan
g. Postur tubuh tidak stabil
selama

melakukan

aktivitas sehari-hari
h. Napas pendek/ tremor
Data Subjektif : -

Resiko injuri

Hemiplegia

Data Objektif :
Right hemiplegia

Diagnosis Keperawatan :

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran

darah: occlusive disorder, perdarahan; vasospasme, edema
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromuscular involvement:
kelemahan, paresthesia; flaccid/hypotonic paralysis (initially); spastic
paralysis
3. Resiko injuri ditandai dengan adanya faktor resiko : hemiplegia
3. N
O
2. N

U
R

4. P

er

fu

si

ja

1. ASSES

ri

SMENT

er

5. NIC
6. Tiss
ue
perfu
sion:
cere
bral,
risk
for
ineff
ectiv
e

br
al
7. DataSu

9. P

10. In

bjektif :

tr

rf

cr

si

ja

ni

ri

al

8. Data
Objekti
f:

1. Cerebral
Acid
2. Neurologic
monitoring
3. Teaching:
disease
process
4. Teaching:
3

care:

a. Adanya hemiplegia
b. Kaji kekuatan otot
c. Perubahan

status

mental
d. Gelisah
e. Perubahan pupil
f.

Kesulitan menelan

pr

ss

ur

treatment
7. Trombolytic:

ai

therapy

nt

ai

al

at

ti

...

in

cr

kt

to

if

...

b
e
r
h
u
b
u
n
g
a
n
d
e
n

prescribe diet
5. Teching:
prescribe
medication
6. Teaching:

management
8. Vital
sign
monitoring

11. S
ys
to
lic
bl
o
o
d
pr
e
a
s
ur

ai

nt

ai

at

...

in

cr

al

ir

to

...

a
r
a
h

12. Di
a
st
oli
c
bl
o
o
d
pr
e
s
ur
e
m
ai
nt

ai
n
at
...
in
cr
e
a
s
e
to
...
13. H
e
a
d
a
c
e
m
ai
nt
ai
n
at
...
in
cr
e
a
s
e
to

...
14. V
o
m
iti
n
g
m
ai
nt
ai
n
at
...
in
cr
e
a
s
e
to
...
15. D
e
cr
e
a
s
e
le
v
el
of
7

c
o
n
sc
io
u
s
n
e
ss
m
ai
nt
ai
n
at
...
in
cr
e
a
s
e
to
...
16.
17.
18.
19. ASS

20. NUR

21. N

ESS

SING

MEN

DIA

23. NIC
24. Mobilit
y:

GNO
8

22. M
o
b
i
l
i
t
y
:
P
h

SIS

Physic

al,

Impair

ed

a
l
,
I
m
p
a
i
r
e
d

25. Data

27. Gangguan

Subj

mobilitas

ektif

berhubungan

promotion:

:-

dengan

strength training

neuromuscular

involvement:

ambulation

kelemahan,

4. Positioning

paresthesia;

o 5. Self

a. Adanya

flaccid/hypotoni

hemiplegia
b. Keterbatasan

(initially); spastic

m 7. Nutrition therapy

rentang gerak
c. Kesulitan

paralysis

26. Data
Obje
ktif :

bergerak
d. Pergerakan
otot
kanan:

kaki

kiri:5/5
Perubahan

tidak

stabil

care:

assisistance IADL
6. Fall prevention

i
n
a
i
n
a
t

gaya berjalan
g. Postur
tubuh

.
.
.

selama

melakukan

aktivitas sehari-

hari
h. Napas pendek/

tremor

3. Exercise therapy:

lengan

kiri:5/5;
f.

paralysis

28.

0/5; kaki kanan:

0/5;

o 2. Exercise

lambat
e. Kekuatan
lengan

fisik

29. C 1. Bed rest care

e
a
s
e
t
10

o
.
.
.
30. J
o
i
n
m
o
v
e
m
e
n
t
m
a
i
n
t
a
i
n
a
t
.
.
.
i

11

n
c
r
e
a
s
e
t
o
.
.
.
31. R
e
s
p
i
r
a
t
o
r
y
s
t
a
t
u
s

12

m
a
i
n
t
a
i
n
a
t
.
.
.
i
n
c
r
e
a
s
e
t
o
.
.
.
32. S
k
e
l

13

t
a
l
f
u
n
c
t
i
o
n
m
a
i
n
t
a
i
n
a
t
.
.
.
i
n
c
r
e
a
s
e
14

t
o
.
.
.

33.
34.
36. N
U
R
S
I
N
35. ASS
ESS
ME
NT

39. NIC

37. NOC
D
I

40. Injury,

38. Injury,

risk

risk for

for

A
G
N
O
S
I
S

15

41. Dat

44. R

46. Fall

1. Environment

preven

management:

Sub

tion

safety

jekti

bahavi

2. Fall prevention

f:-

or

3. Pressure

mainta

in at ...

increa

se

to ...

42. Dat
a
Obj
ektif
:

43. Righ

hem

it

ipleg

ia

management
4. Risk
identification

47. Knowl
edge:
fall
preven
tion
mainta

in at ...

increa

se

to ...

e
n

48. Knowl

edge:

person

al
safety

mainta

in at ...

increa

se

to ...

49.

f
16

a
k
t
o
r
r
e
s
i
k
o
:
h
e
m
i
p
l
e
g
i
a
45.

17

50.

18