INDUSTRIA, MERKATARITZA

ETA TURISMO SAILA

DEPARTAMENTO DE INDUSTRIA,
COMERCIO Y TURISMO

SOLICITUD DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIN ELCTRICA EN BAJA TENSIN

SPSBT.1
TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL

N.I.F. - C.I.F.

DOMICILIO (calle o plaza y nmero)

TELEFONO

LOCALIDAD

MUNICIPIO

TERRITORIO HISTRICO

C.P.

REPRESENTANTE (si procede)

D.N.I.

EMPRESA / INSTALADOR
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZN SOCIAL EMPRESA

N de EMPRESA
/
/
N del CARN
/
/

NOMBRE DEL INSTALADOR

CATEGORA INSTALADOR
Bsica
Especialista

MODALIDAD * TELEFONO

CARACTERSTICAS DE LA INSTALACIN
EMPLAZAMIENTO (calle o plaza y nmero)
LOCALIDAD

MUNICIPIO

TIPO DE INST. USO A QUE SE DESTINA

SUMINISTRO NORMAL
POTENCIA INSTALADA (kW)
,

E-MAIL

Portal

Bis

Escalera

TERRITORIO HISTRICO
SUPERFICIE (m 2)

Piso

Puerta

C.P.

TENSIN: (voltios)
400/230
230

OTRA

Potencia Instalada: Potencia mxima capaz de suministrar la instalacin a los equipos y

aparatos conectados a ella.

SUMINISTRO COMPLEMENTARIO
POTENCIA INSTALADA (kW) DESCRIPCIN
,
AUTOR DEL PROYECTO
APELLIDOS Y NOMBRE

N de COLEGIADO

COLEGIO OFICIAL CORRESPONDIENTE AL AUTOR DEL PROYECTO

De acuerdo con la Reglamentacin vigente se presenta la documentacin que se indica a continuacin para la
obtencin de la puesta en servicio de la instalacin.
Proyecto
Certificado de Organismo de Control Autorizado
Certificado de Direccin de Obra
Otros ___________________________________
Certificado de la Instalacin

NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE

SELLO DE REGISTRO DE LA DOCUMENTACIN

D./Da__________________________________________
Control Formal:
En _____________________, a __ de ___________ de 200_ Fecha:
EXPEDIENTE: BT -

- 200 -

* Modalidades: Indquese nicamente los cdigos correspondientes a la modalidad o modalidades necesaria para la ejecucin de la
instalacin a la que se refiere el presente certificado. (1) Sistema de automatizacin, gestin tcnica de la energa y la seguridad para
viviendas y edificios. (2) Sistemas de control distribudo (3) Sistema de supervisin, control y adquisicin de datos. (4) Control de procesos (5)
Lneas areas y subterrneas para distribucin de energa (6) Locales con riesgo de incendio o explosin. (7) Quirfanos y salas de
intervencin. (8) Lmparas de descarga en Alta Tensin, rtulos luminosos y similares (9) Instalaciones generadoras de Baja Tensin)