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Reporte de Investigacin de Incidentes (Accidente y Cuasi

Accidente).
Fecha del Registro:
REPORTADO POR:

1/16/2015

N:

CPC CESAR BUENDIA MARMANILLO

CONDICIN CON RESPECTO A LA EMPRESA:

X EMPRESA

Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014
TIPO:

CARGO:

JEFE ALMACEN

AREA :

LOGISTICA MINA
X

CONTRATISTA:

OTROS:

Cuasi Accidente
Accidente de personal
Medio Ambiente
Prdida en Proceso
Equipo/Dao a la Propie

1. LUGAR, FECHA DEL INCIDENTE:


LUGAR A LA ALTURA DE PISCIGRANJA CHIPCHILLA

Fecha:

1/24/2015

Hora:

06:00:00 a.m

2. PERSONAL INVOLUCRADO
2.1. Personal Accidentado
NOMBRE (S)

CARGO

EDAD

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

CONDUCTOR

39

FECHA DE
NACIMIENTO

ANTIGEDAD
GRADO
ESTADO
EN EL CARGO INSTRUCCIN
11 AOS

SEC COMPLETA

CASAD

2.2. Testigos
NOMBRE (S)

ANTIGEDAD
GRAD
EN EL CARGO INSTRUC

CARGO

3. ACCIDENTE DE PERSONAL/ENFERMEDAD OCUPACIONAL


3.1. Calificacin
Diagnstico mdico

Das Perdidos:

a. D.S. N 055-2010-EM.
Accidente Leve

Accidente Incapacitante

Accidente fatal

b. Calificacin Interna.
Nivel 1: Simple asistencia mdica, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmente
Nivel 2: Sin riesgo de empeoramiento, gravedad baja, que no impide al accidentado a ejercer sus funciones normalmente

Nivel 3: Accidente que no impide al accidentado a ejercer sus funciones parcialmente o en otras funciones, con readaptacin de funciones
Nivel 4: Accidente que imposibilita al accidentado retornar a su prxima jornada de trabajo. (Accidente Incapacitante)
Nivel 5: Prdida parcial o total de capacidad de trabajo. (Incapacitante y Mortal).
Nivel 6: Accidentes mltiples con mortalidad.

3.2.Clasificacin
a. Clasificacin de accidente (Llenar Segn Anexo 2)

b. Clasificacin de accidente (Llenar Segn Anexo 2)

Por edad
Estado civil

a) Segn el tipo
b) Segn la lesin anatmica
c) Segn el origen
d) Segn la previsin
e) Jornal Diario

Grado de instruccin
Aos de experiencia
Parte del cuerpo lesionado
Incapacidad

4. EQUIPOS / DAOS A LA PROPIEDAD


EQUIPOS/PROPIEDAD
DAOS
PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO (RETRASO EN LA DESCARGA DE CAL HIDRATADA)
PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION LOGISTICA)
PROCESO LOGISTICA-SEGURIDA-ASUNT AMBIENTADAO AL PROCESO ( HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION SEGURIDAD)
5. FUGA, DERRAME DE MATERIAL CONTAMINANTE O PELIGROSO
VOL
TIPO DE MATERIAL
RECUPERADO
NO HUBO

VOL

DERRAME

EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AG


NO
SI
NOMBRE DEL CUERPO DE AGUA:

6. CASI ACCIDENTE (LESIONES/DAOS).


PERSONA/EQUIPO/PROPIEDAD/ AMBIENTE

Tipo (Segn Anexo II)

LESIONES/DAOS QUE PUDIERON HABERS


ORIGINADO

NO HUBO
7. DESCRIPCIN DEL INCIDENTE:

Registro de SGI

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Accidente).

Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

7.1 ANTECEDENTES:

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLAN
LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HA
4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00
A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA
SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL
CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10 AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.
7.2 CIRCUNSTANCIAS:

A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO Q
HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO E
SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRID
PARA QUE INFORME AL BRAVO1.
7.3 CONCLUSIONES:
EL ACCIDENTE SE DEBIO A QUE EL CONDUCTOR CONTINA SU VIAJE EN UNA VIA CUBIERTA DE NIEVE DESDE EL CRUZE DE CHONTA HASTA COM

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Accidente).

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7.4 TAREA/ACTIVIDAD AL MOMENTO DEL INCIDENTE


Tipo de tarea

RUTINARIA

Actividad especfic

TRANSPORTE DE MATERIAL PELIGROSO ( CAL HIDRATADA)

8. ANLISIS DE CAUSAS
8.1 Causas del Incidente. (Llenar segn Anexo 2)
Causas Inmediatas
Causas Bsicas
Conducir en
carretera cubierto
Acto Sub estandar 21 de nieve

Causa por falta o falla en el sistema de ges

Factores Personales

Realiz un pequeo

Por no apegarse al al lado


del rio ( lado izquierdo)
desconcetracion o
desatenci para advertir el
10 peligro

21 giro a la derecha
Condicin
Subestandar

No advirtio el peligro , no
considero como peligro
potencial el estado de la via

talud de cuneta
inestable (se hundi
la llanta derecha
27 delantera)
Factores del trabajo

8.2 Severidad del Incidente


Alta

falta de mantenimiento con


material grueso adecuado

Falla de Planeamiento Organizacional


Falla de Desempeo directivo.
Falla en Programas de Seguridad y

Salud Ocupacional

Media

Baja

8.3 Procedimiento de Trabajo.


Se cuenta con un procedimiento para el trabajo realizado?:
9. ESTIMADO DE PERDIDAS (US $)
a. Gastos de Atencin Mdica:
Ambulancia

Si Cual?:

Mdico:

Hospitalizacin:

Materiales:

Mano de obra:

Materiales:

Mano de obra:

Materiales:

Mano de obra:

Total S/.
no hubo

b. Costo de Rescate:
Equipo:

1598

c. Costo de Reparacin:
Repuestos:
d. Costo de Alquiler de Equipo Accidentado:
e. Costo de Remediacin: (Medio Ambiente)
Equipo:
f. Costo por prdida de producto derramado.
g. Prdida de Produccin:
Por paralizacin equipo/infraestructura:

Por paralizacin rea de trabajo:

h. Costo de Investigacin: (Tiempo de Investigador x costo hora)

500
GRAN TOTAL S/. :

2098

10. CONTROLES
N
1
2

N
1

ACCIONES CORRECTIVAS
Capacitacion en Seguridad Basado en
Comportamiento a los conductores de la Empresa
N CHAVEZ S.R.L.
Capacitacin en Identificacion de Peligros
Evaluacin de Riesgos y Control en la via, a los
conductores de la Empresa N CHAVEZ S.R.L.

RESPONSABLE

ACCIONES PREVENTIVAS
Capacitacin en manejo defensivo a todos los
conductores conductores de la Empresa N CHAVEZ
S.R.L.

RESPONSABLE

Rellenado del IPERC

Realizar el mantenimiento de vas de Comihuasa a


Chonta.

FIRMA

PLAZO

N.chavez

2/5/2015

N.chavez

2/5/2015

FIRMA

PLAZO

N.chavez

2/5/2015

N.chavez

2/15/2015

Ing Guillermo Dongo

3/1/2015

FECHA VERIFICACI

FECHA VERIFICACI

11. INFORMACION ADICIONAL.


Croquis/plano

Fotografas

Declaraciones

Otros (Especificar)

12. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE AREA/GERENTE DE AREA.


NOMBRE:

CESAR BUENDIA

Registro de SGI

FIRMA:

FECHA:

1/25/2014

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Accidente).

Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

13. REVISION POR SUPERINTENDENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.


NOMBRE:

FIRMA:

FECHA:

OBSERVACIONES/RECOMENDACIONES:

Se genera SAP o SAC?

SI

NO X
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Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

Rev:

Accidente de personal
Prdida en Proceso
Equipo/Dao a la Propiedad

06:00:00 a.m

ESTADO CIVIL
CASADO

GRADO
INSTRUCCIN

unciones parcialmente o en otras funciones, con readaptacin de funciones.

DAOS
RETRASO EN LA DESCARGA DE CAL HIDRATADA)
HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION LOGISTICA)
HORAS PERDIDAS POR PARTE DE SUPERSION SEGURIDAD)

SO
EL MATERIAL HA LLEGADO A UN CURSO DE AGUA?

LESIONES/DAOS QUE PUDIERON HABERSE


ORIGINADO

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Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

Rev:

TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE CAL EN LA PLANTA


HO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54 PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA
M PASA POR EL PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) ,
CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A
R, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL
DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.

RIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN EL MOMENTO QUE


DELATERA DERECHA RESBALA HACIA LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL
UEGO EL CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO

N UNA VIA CUBIERTA DE NIEVE DESDE EL CRUZE DE CHONTA HASTA COMIHUASA

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Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

Rev:

TRANSPORTE DE MATERIAL PELIGROSO ( CAL HIDRATADA)

Causa por falta o falla en el sistema de gestin

No

Total S/.
no hubo

1598

500
2098
FECHA VERIFICACIN

FECHA VERIFICACIN

AREA.
1/25/2014

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Registro N : SSO-P-007-1
01 Actualizacin : 15/07/2014

Rev:

UD OCUPACIONAL/GERENTE DE SSO.

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FOTOGRAFIAS

FOTOGRAFIAS

DECLARACION DEL CONDUCTOR EUGENIO CONDOR V

NOMBRES Y APELLIDOS:

EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

NOMBRE DEL INVESTIGADOR :

CESAR BUENDIA MARMANILO

NOMBRE SUPERVISOR INMEDIATO :

CPC CESAR BUENDIA MARMANILLO

LUGAR DE REUNIN :

OF LOGISTICA MINA

FECHA :

1/26/2015

HORA INICIO :

2:00 AM

INDICACIONES OBLIGATORIAS :

DECLARACIN :
1. Nombre completo, numero de su documento de Identidad y su edad?
EUGENIO CONDOR VENTOCILLA ,DNI 04085545 , EDAD 39 AOS

2. Cargo que desempea en la actualidad,cuales son las funciones que desempea, tiempo que vien
tiene como trabajador en operaciones mineras?

MANIFIESTA: Soy Conductor Categoria AIII-C, mi funciones es transportar materiales peligroso a minas
INDUSTRIAS TRUPAL, BROCAL, PROCESADORA INDUSTRIAL RIO SECO, CIA MINERA COLQUISIR
,Tengo experiencia 15 aos desde 2000 ;Trabaje en MULTISERVICIOS PASCAMAYO,CORREA HERM
3. Describa brevemente los trabajos realizados el da 28-07--2014 en el Tajo 663 - Nivel 4480?

MANIFIESTA:EL DIA 22/01/15 EL SR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVE


CAL EN LA PLANTA LUREN (VILLA EL SALVADOR LIMA) LA CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE
PM , EL CONDUCTOR PERNOCTO HASTA 4:30 AM (23/01/15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE ,
PEAJE CONCHAN ( TOMO SU DESAYUNO EN CHINCHA 9:00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE
SU CENA EN PILPICHACA 7:00 PM, LUEGO PROCEDIENDO CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ
PROCEDE A PERNOCTAR, LUEGO DEL DESCANSO INICIA SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO A
AM DEL 24/01/15 (ESTABA CUBIERTO DE NIEVE) CHIPCHILLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APR
A 200 MTS ADELANTE DE LA PISCIGRANJA CHIPCHILLA LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO D
EL MOMENTO QUE HIZO UN PEQUEO GIRO HACIA LA DERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELA
LA CUNETA , ES EN ESE MOMENTO EL SEMITRAILER DE PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO
CONDUCTOR COMUNICO A UN CAMIONCITO SOBRE LO OCURRIDO PARA QUE INFORME AL BR

4. De acuerdo a lo manifestado la via se encontraba cubierto de nieve.


MANIFIESTA: Es correcta.
5. Tiene algo ms que agregar a su manifestacin?
Me tomaron examen de alcoholemia con resulatado NEGATIVO
Firma del Testigo/ Involucrado

Firma del Supervisor de Turno

CTOR EUGENIO CONDOR VENTOCILLA

NDOR VENTOCILLA

DIA MARMANILO

BUENDIA MARMANILLO

A MINA
HORA DE FIN :

3:15 PM

ONES OBLIGATORIAS :

ECLARACIN :

9 AOS

ciones que desempea, tiempo que viene desempendolo y que experiencia

s transportar materiales peligroso a minas como :VOLCAN, BUENAVENTURA,


RIAL RIO SECO, CIA MINERA COLQUISIRI ( MANEJO DE SEMITRAILER)
RVICIOS PASCAMAYO,CORREA HERMANOS,N CHVEZ.

014 en el Tajo 663 - Nivel 4480?

ENTOCILLA TRANSPORTISTA N.CHAVEZ PROCEDE CON EL CARGIO DE


A CUAL SE TERMINO EL DESPACHO DE PARTE DE LUREN A LAS 21:54
15) LUEGO PROCEDE CON SU VIAJE , A LAS 4:50 AM PASA POR EL
00 AM) , A LA 1:00 PM PASA POR PEAJE PACRA ( ALMUERZO 1:PM) , TOMO
O CON SU VIAJE LLEGA A SANTA INEZ A LAS 9:00 PM EN DICHO LUGAR
SU VIAJE A LAS 3:30 AM LLEGANDO AL CRUCE DE CHONTA A LAS 4:10
LLA A LAS 6:02 AM DE LA MAANA APROX.
LA CARRETERIA ESTABA CUBIERTO DE NIEVE , Y HABIA UNA CURVA EN
ERECHA ES CUANDO LA LLANTA DELATERA DERECHA RESBALA HACIA
PLACA D6Q-806 QUEDO CUNETEADO EN LA VIA ; LUEGO EL
OCURRIDO PARA QUE INFORME AL BRAVO1.

de nieve.

O
Firma del Superintendente de Seguridad y
Salud Ocupacional

ANALISIS DE ACCIDENTE:
PERDIDA

FACTOR CRITICO

GEA

CAUSAS
INMEDIATAS

Conducir en carretera
cubierto de nieve

PERDIDA EN
PROCESO
( HORAS
HOMBRE-HORAS
EQUIPO)

CUNETEO DE
SEMITRAILER D6Q806

PROCESOS DE
ALMACEN
-SEGURIDADASUNTOS
AMBIENTALES

Realiz un pequeo
giro a la derecha

Talud de cuneta
inestable (se hundi la
llanta derecha
delantera)

DENTE: EUGENIO CONDOR VENTOCILLA


CAUSAS BASICAS

FALTA DE CONTROL

No advirtio el peligro , no
considero como peligro
potencial el estado de la via

Liderasgo y supervision inadecuda

Por no apegarse al al lado del


rio ( lado izquierdo)

Entrenamiento deficiente en el
programa capacitaciones

desconcetracion o desatencin
para advertir el peligro

falta de programa de motivacion y


sensiblizacion al conductor.

ACCIONES CORRECTIVAS Y
PREVENTIVAS
Capacitacion en Seguridad
Basado en
Comportamiento a los
conductores de la Empresa
N CHAVEZ S.R.L.

Capacitacin en
Identificacion de Peligros
Evaluacin de Riesgos y
Control en la via, a los
conductores de la Empresa
N CHAVEZ S.R.L.

falta de mantenimiento con


material grueso adecuado

Falta programa de mantenimiento


de carretera , programa de
inspeccion de carretera

RECTIVAS Y ACCIONES
EVENTIVAS

Capacitacin en manejo
defensivo a todos los
conductores conductores de la
Empresa N CHAVEZ S.R.L.

Rellenado del IPERC

Realizar el mantenimiento de
vas de Comihuasa a Chonta.

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES


I. ANEXO N 8 : CLASIFICACION DE ACCIDENTES EN MINERIA (DS 055-2010-EM)
A.Segn el Tipo

B.Segn la Lesin Anatmica

II. CLASIFICACION DE INCI


1 Desprendimiento de Rocas

Desprendimiento de Rocas

Contusiones

2 Carga y Descarga

Operacin de Carga y Descarga

Heridas

3 Acarreo y Transporte

Acarreo y Transporte

Traumatismo encfalo craneano (T.E.C.)

4 Manipulacion de Materiales

Manipulacin de Materiales

Traumatismos mltiples

5 Caida de Personas

Cada de personas

Quemaduras

6 Operacin de Maquinarias

Operacin de Maquinaras

Asfixia (por: sofocacin, compresin, enterr

7 Perforacin

Perforacin de Taladros

Mordeduras y picaduras

8 Explosivos

Explosivos

Fracturas

9 Herramientas

Herramientas

Infecciones

10 Trnsito

10 Trnsito

10 Lumbago

11 Energa Elctrica

11 Intoxicacin

11 Hernia

12 Temperaturas Extremas

12 Energa Elctrica

12 Amputaciones

13 Succin de mineral/desmonte

13 Temperaturas Extremas

13 Intoxicaciones (por: gases, metales, no metl

14 Personal no autorizado

14 Succin de Mineral / Desmonte

14 Electrocucin

15 Falta/falla en comunicaciones

15 Derrumbe, deslizamieto, soplado de mineral

15 Cuerpos extraos

16 Sintomas Ebriedad

16 Desatoro de chutes, tolvas y otros

16 Otros

17 Falsa Alarma

17 Falta de guardas / proteccin de equipos est

18 Falta de implementos de Seguridad

18 Cada de rayos

19 Falta/falla de sostenimiento

19 Sintomas de ebriedad

20 Falta de Ventilacin

20 Radiacin

21 Otros *

21 Gaseamiento
22 Asfixia
23 No uso de EPP
24 Otros (especificando el tipo de accidente)
C. Segn el Origen
1

Condicin Subestndar

Acto Subestndar

D. Segn la Previsin
1

III-

Previsible

Anlisis de Causas Directas o Inmediatas y Bsicas del Accidente / Incidente

CAUSA INMEDIATA
ACTOS INSEGUROS

CONDICION INSEGURA

1. Trabajar debajo de cargas


suspendidas

15. Ingresar a un rea disparada


antes de tiempo reglamentario.

1. Falta de Sostenimiento del Techo

15. Falta de Resguardos

2. No desatar las rocas sueltas

16. No usar EPP o usarlo


inadecuadamente

2. Sostenimiento roto o deficiente

16. Falta de aislamiento


radiaciones

3. No usar guarda cabezas en espacios


abiertos

17. Hacer bromas pesadas o jugar en


3. Pisos Resbalosos
el trabajo, juego de manos.

17. Falta de equipos de

4. Operar una mquina sin autorizacin

18. Ingresar al trabajo bajo efectos de 4. Escaleras rotas, caminos sucios o


drogas o alcohol.
congestionados

18. Herramientas o equ


defectuosos

5. Operar a velocidades no
reglamentarias

19. Ingerir bebidas o drogas en el


trabajo.

5. Peligro de Incendio o Explosin

19. Instalaciones defect

6. Trabajar cerca de mquinas sin


guardas

20. Descansar en tope de chimeneas


o piques sin ventilacin.

6. Peligro de golpes de agua o lama


(soplado)

20. Cables elctricos de

7. No usar Lock Out o no descargar


corriente residual

21. Otros (especifique)

7. Atraque de mineral o desmonte en 21. Sustancias corrosiva


chimeneas
sin proteccin

8. Levantar o transportar objetos en


forma incorrecta

8. Falta de avisos o seales de


peligro.

22. Falta de material pa

9. Almacenar materiales en forma


insegura.

9. Falta de vigilantes en el rea de


disparo.

23. Deficiente calidad d

10. Quitar o anular dispositivos de


seguridad

10. Acumulacin de gases txicos o


explosivos.

24. Falta de orden y lim

11. Hacer caso omiso de las reglas de


seguridad.

11. Ventilacin Deficiente

25. Congestin

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES


12. Hacer uso incorrecto de las
herramientas o equipos

12. Iluminacin Deficiente

26. Sistema inadecuado


atencin

13. Postura incorrecta durante el trabajo

13. Reflejos de luz molestos

27. Otros (especifique)

14. Ingresar a zonas abandonadas


deficientes de oxgeno.

14. Ruidos Molestos

CAUSA BASICA
FACTOR PERSONAL

FACTOR DE TRABAJO
1 Diseo deficiente

8 Falta de experiencia g

1 Falta de Aptitud (Incapacidad Innata)

8 Error de Juicio

2 Falta de Conocimientos

9 Tiempo de Reaccin, muy rpido o lento 2 Comunicacin inadecuada

3 Falta de Habilidad

10 Desatencin Distraccin Aburrimiento

3 Capacitacin deficiente

10 Direccin Inadecuad

4 Motivacin Incorrecta o inadecuada

11 Otros (Especifique)

4 Inspeccin deficiente

11 Falta de disciplina

5 Fatiga y Tensin

5 Mantenimiento deficiente

12 Desgaste por uso: de

6 Problemas Fsicos

6 Planificacin inadecuado de tareas 13 Falta de ejemplo de l

7 Percepcin Inexacta

7 Anlisis y procedimientos de tareas


14 Supervisin deficient
inadecuados

9 Incentivos inadecuado

ANEXOS REGISTRO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES


IV.
A. POR LA EDAD

Cdigos de Clasificacin de Accidentes (Anexo 5A del DS 055-2010-EM)


B. ESTADO CIVIL

C. POR GRADO DE
INSPECCION

D. POR AOS DE EXPERIENCIA


(TIEMPO DE SERVICIOS EN AOS).

A1

18-20

A6

41-45

B1

Casado.

C1

Primaria.

D1 0 1

D7

10 15

A2

21-25

A7

46-50

B2

Soltero

C2

Secundaria.

D2 1 - 2

D8

15 20

A3

26-30

A8

51-55

B3

Viudo

C3

Tcnica

D3 2 3

D9

20 25

A4

31-35

A9

56-60

B4

Divorciado.

C4

Superior

D4 3 4

D10 25 30

A5

36-40

A10 61 a ms

B5

Conviviente

D5 4 5

D11 ms de 30

D6 5 10
E. POR LA HORA DE OCURRENCIA

E1
E2
E3
E4
E5

1
2
3
4
5

Horas
Horas
Horas
Horas
Horas

E20
E21
E22
E23
E24

20
21
22
23
24

Horas
Horas
Horas
Horas
Horas

F. POR EL DIA DE
G. POR EL MES DE LA OCURRENCIA
LA OCURRENCIA
F1
F2
F3
F4
F5
F6
F7

Lunes
Martes
Mircoles
Jueves
Viernes
Sbado
Domingo

G1
G2
G3
G4
G5
G6

Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio

G7
G8
G9
G10
G11
G12

Julio
Agosto
Setiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

H. POR PARTE DEL CUERPO LESIONADO


H1

Manos (incluido dedos)

H8

Abdomen.

H2

Brazos.

H9

Pelvis.

H3

Cabeza/Cara (No incluye ojos, oidos)

H4

Ojos.

H5

Odos.

H12 Pies (incluido dedos).

H6

Cuello.

H13 Otros.

H7

Trax.

I. POR INCAPACIDAD

I1

Incapacidad Total Temporal

H10 Columna.

I2

Incapacidad Parcial Permanente

H11 Piernas Caderas.

I3

Incapacidad Total Permanente

NVESTIGACIN DE INCIDENTES
II. CLASIFICACION DE INCIDENTES
1 Desprendimiento de Rocas
2 Carga y Descarga
3 Acarreo y Transporte
4 Manipulacion de Materiales
5 Caida de Personas
6 Operacin de Maquinarias
7 Perforacin
8 Explosivos
9 Herramientas
10 Trnsito
11 Energa Elctrica
12 Temperaturas Extremas
13 Succin de mineral/desmonte
14 Personal no autorizado
15 Falta/falla en comunicaciones
16 Sintomas Ebriedad
17 Falsa Alarma
18 Falta de implementos de Seguridad
19 Falta/falla de sostenimiento
20 Falta de Ventilacin
21 Otros *

nmediatas y Bsicas del Accidente / Incidente

SA INMEDIATA
CONDICION INSEGURA
15. Falta de Resguardos en Mquinas
16. Falta de aislamiento para
radiaciones
17. Falta de equipos de Seguridad
18. Herramientas o equipos gastados o
defectuosos
19. Instalaciones defectuosas
20. Cables elctricos descubiertos
21. Sustancias corrosivas o inflamables
sin proteccin
22. Falta de material para el trabajo
23. Deficiente calidad del Materia
24. Falta de orden y limpieza
25. Congestin

NVESTIGACIN DE INCIDENTES
26. Sistema inadecuado para llamar la
atencin
27. Otros (especifique)

USA BASICA
FACTOR DE TRABAJO
8 Falta de experiencia guiada
9 Incentivos inadecuados
10 Direccin Inadecuada
11 Falta de disciplina
12 Desgaste por uso: deterioro
13 Falta de ejemplo de liderazgo
14 Supervisin deficiente

NVESTIGACIN DE INCIDENTES

Accidentes (Anexo 5A del DS 055-2010-EM)

I. POR INCAPACIDAD

Incapacidad Parcial Permanente


Incapacidad Total Permanente

DESCRIPCION
PERSONAL 6 OBREROS
CAMIONES PARA TRANSBORDO 2 UND
SUPERVISION
CAMIONETA 1 CAMIONETA

C.U
70
250
166
180
TOTAL

COSTO TOTAL S/.


420
500
498
180
1598

FOTOGRAFIAS DE LOS DOCUMENTOS

AS DE LOS DOCUMENTOS