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Insuficiencia respiratoria:

Fisiopatologa, diagnstico, oxigenoterapia


El diagnstico y el tratamiento de la mayor parte de los tras tornos respiratorios
dependen mucho del conocimiento de los principios fisiolgicos bsicos de la
respiracin y del intercambio gaseoso. Algunas
enfermedades respiratorias se deben a una ventilacin inadecuada. Otras se
deben a alteraciones de la difusin a travs de la membrana pulmonar o a un
transporte sanguneo de gases anormal entre los pulmones y los tejidos. Con
frecuencia el tratamiento de estas enfermedades es completamente diferente,
de modo que ya no es satisfactorio simplemente hacer un diagnstico de
insuficiencia respiratoria.
Mtodos tiles para estudiar las anomalas respiratorias
En los captulos anteriores se han analizado varios mtodos para estudiar las
alteraciones respiratorias, que incluyen la medicin de la capacidad vital, del
volumen corriente, de la capacidad residual funcional, del espacio muerto, del
cortocircuito fisiolgico y del espacio muerto fisiolgico. Este conjunto de
medidas es slo una parte del arsenal del fisilogo pulmonar clnico. Aqu se
describen algunas otras herramientas.
Estudio de los gases y el pH en la sangre
Una de las pruebas de funcin pulmonar ms importantes es la determinacin
de la Po2, del CO2 y del pH sanguneos. Con frecuencia es importante hacer
estas mediciones rpidamente como ayuda para determinar el tratamiento
adecuado en la dificultad respiratoria aguda o en las alteraciones agudas del
equilibrio acidobsico. Se han desarrollado algunos mtodos sencillos y rpidos
para hacer estas mediciones en un plazo de minutos, utilizando slo algunas
gotas de sangre. Son los siguientes.
Determinacin del pH sanguneo. El pH sanguneo se mide utilizando un
electrodo de pH de vidrio del tipo que se utiliza en todos los laboratorios
qumicos. Sin embargo, los electrodos que se utilizan con este fin estn
miniaturizados. El voltaje que genera el electrodo de vidrio es una medida
directa del pH, y generalmente se lee directamente en la escala de un
voltmetro, o se registra en un grfico.
Determinacin del CO sanguneo. Tambin se puede utilizar un medidor de
2
pH con un electrodo de vidrio para determinar el CO 2 sanguneo de la siguiente
manera: cuando se expone una solucin dbil de bicarbonato sdico al gas
dixido de carbono, el dixido de carbono se disuelve en la solucin hasta que
se establece un estado de equilibrio. En este estado de equilibrio el pH de la
solucin es una funcin de las concentraciones del dixido de carbono y del ion
bicarbonato segn la ecuacin de HendersonHasselbalch; es decir,

Cuando se utiliza el electrodo de vidrio para medir el CO 2 en la sangre, un


electrodo de vidrio en miniatura est rodeado por una delgada membrana de
plstico. En el espacio que hay entre el electrodo y la membrana de plstico
hay una solucin de bicarbonato sdico de concentracin conocida. Despus
se perfunde la sangre sobre la superficie externa de la membrana de plstico,
permitiendo que el dixido de carbono difunda desde la sangre hacia la
solucin de bicarbonato. Slo es necesaria una gota de sangre o poco ms. A
continuacin se mide el pH con el electrodo de vidrio y el CO 2 se calcula
utilizando la frmula que se presenta ms arriba.
Determinacin de la Po

sangunea. La concentracin de oxgeno en un


2
lquido se puede medir mediante una tcnica denominada polarografa. Se
hace que fluya una corriente elctrica entre un electrodo negativo pequeo y la
solucin. Si el voltaje del electrodo difiere del voltaje de la solucin ms de 0,6
V, el oxgeno se depositar sobre el electrodo. Adems, la velocidad del flujo de
corriente a travs del electrodo ser directamente proporcional a la
concentracin de oxgeno (y por tanto tambin a la Po 2). En la prctica se
utiliza un electrodo negativo de platino con un rea superficial de
aproximadamente 1 mm2, y est separado de la sangre por una membrana de
plstico delgada que permite la difusin del oxgeno pero no la difusin de las
protenas ni de otras sustancias que envenenaran el electrodo.
Con frecuencia los tres dispositivos de medida del pH, del CO 2 y de la Po2
estn incorporados al mismo aparato, y todas estas mediciones se pueden
hacer en aproximadamente 1 min utilizando una nica muestra de sangre del
tamao de una gotita. Por tanto, se pueden seguir las alteraciones de los gases
sanguneos y del pH de manera casi continua a la cabecera del paciente.
Determinacin del flujo espiratorio mximo
En muchas enfermedades respiratorias, particularmente en el asma, la
resistencia al flujo areo se hace especialmente grande durante la espiracin, y
a veces produce una gran dificultad respiratoria. Esto ha llevado al concepto
denominado flujo espiratorio mximo, que se puede definir como sigue: cuando
una persona espira con mucha fuerza, el flujo areo espiratorio alcanza un flujo
mximo ms all del cual no se puede aumentar ms el flujo incluso con un
gran aumento adicional del esfuerzo. Este es el flujo respiratorio mximo. El
flujo espiratorio mximo es mucho mayor cuando los pulmones estn llenos
con un volumen grande de aire que cuando estn casi vacos. Estos principios
se pueden entender en relacin con la figura 421.
La figura 421A muestra el efecto del aumento de la presin aplicado al exterior
de los alvolos y de las vas areas que se produce cuando se comprime la
caja torcica. Las flechas indican que la misma presin comprime el exterior
tanto de los alvolos como el de los bronquolos. Por tanto, esta presin,
adems de expulsar el aire desde los alvolos hacia los bronquolos, al mismo
tiempo tambin tiende a colapsar los bronquolos, lo que se opone al
movimiento de aire hacia el exterior. Una vez que los bronquolos se han
colapsado casi completamente, un esfuerzo espiratorio adicional puede

aumentar mucho la presin alveolar, pero tambin aumenta el grado de colapso


bronquiolar y la resistencia de las vas areas en una magnitud igual,
impidiendo de esta manera un aumento adicional del flujo. Por tanto, ms all
de un grado crtico de fuerza espiratoria, se habr llegado a un flujo espiratorio
forzado.
La figura 421B muestra el efecto de diferentes grados de colapso pulmonar (y
por tanto tambin de colapso bronquio lar) sobre el flujo espiratorio mximo. La
curva que se registra en esta seccin muestra el flujo espiratorio mximo a
todos los niveles de volumen pulmonar despus de que una persona sana
inspire primero tanto aire como pueda y despus espire con un esfuerzo
espiratorio mximo hasta que ya no pueda espirar a una velocidad mayor.
Obsrvese que la persona alcanza rpidamente un flujo areo espiratorio
mximo de ms de 400l/min. Pero independientemente de cunto esfuerzo
espiratorio adicional ejerza la persona, esta sigue siendo la mxima velocidad
de flujo que puede conseguir.
Obsrvese tambin que a medida que el flujo pulmonar disminuye, tambin lo
hace la velocidad del flujo espiratorio mximo. El principal motivo es que en el
pulmn dilatado los bronquios y bronquolos se mantienen abiertos
parcialmente por la traccin elstica que ejercen sobre su exterior los
elementos estructurales del pulmn; sin embargo, a medida que el pulmn se
hace ms pequeo estas estructuras se relajan, de modo que los bronquios y
los bronquolos se colapsan con ms facilidad por la presin torcica externa,
reducindose progresivamente de esta manera tambin la velocidad del flujo
espiratorio mximo.