Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PENDAHULUAN
Pertumbuhan janin yang tidak sesuai bila janin berukuran terlalu besar
atau terlalu kecil menurut usianya. Bagian ini memperhatikan masalah yang
berkaitan dengan janin yang terlalu kecil menurut usia gestasionalnya.
Setiap tahun di Amerika Serikat terdapat kurang lebih 250.000 yang
dilahirkan dengan berat badan yang kurang dari 2.500 gram. The National Institut
of Health memperkirakan bahwa kurang lebih 40.000 kasus merupakan bayi
aterm tetapi kemungkinan dengan retardasi pertumbuhan
(Frigoletto, 1986)
. Bayi-bayi
lainnya mencakup bayi preterm, bayi preterm yang juga mengalami retardasi
pertumbuhan sehingga risiko yang ditimbulkan menjadi lebih besar lagi.
Jumlah sebenarnya neonatus dengan retardasi pertumbuhan tidak
diketahui. Pada kenyataannya tidak sampai 25 tahun yang lalu ketika para dokter
mula-mula mengenali bahwa runting atau retardasi pertumbuhan janin merupakan
fenomena manusia disamping fenomena hewan. Pada tahun 1991, warkany dkk.
melaporkan nilai-nilai normal untuk berat badan, panjang badan serta lingkaran
kepala janin, dan retardasi pertumbuhan janin yang sudah dipastikan
diagnosisnya. Gruenwald (1963) melaporkan kurang lebih sepertiga dari bayibayi dengan berat lahir yang rendah merupakan bayi-bayi matur, dan bahwa
ukuran badan yang kecil dapat disebabkan oleh gawat janin kronis, yang
kemungkinan terjadi akibat insufisiensi plasenta. Setelah adanya laporan ini,
konsep tersebut dapat diterima hanya prosesnya berlangsung lambat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.DEFINISI
Pertumbuhan janin terhambat ( PJT ) adalah janin dengan berat badan
kurang atau sama dengan 10 persentil, atau lingkaran perut kurang atau sama
dengan 5 persentil atau FL/AC > 24. Hal ini disebabkan karena berkurangnya
perfusi plasenta, kelainan kromosom dan faktor lingkungan atau infeksi ( MAulik
D ). Penentuan PJT juga dapat ditentukan secara USG dimana biometri tidak
berkembang secara bermakna setelah 2 minggu.
2.2 PREVALENSI
Pada penelitian di 4 senter Fetomaternal di Indonesia tahun 2004-2005
didapatkan 571 KMK dalam 14.702 persalinan atau rata-rata 4,40 %. Paling
sedikit di RS.Dr. Soetomo Surabaya 2,08 % dan paling banyak di RS Dr. Sardjito
Yogyakarta 6,44 %.
peningkatan jumlah sel (hiperplasia), fase kedua adalah peningkatan jumlah serta
ukuran sel (hiperplasia dan hipertrofi), dan fase ketiga hipertrofi lebih lanjut.
Tipe I, retardasi pertumbuhan yang simetris, kemungkinan terjadi akibat
cidera toksik yang sangat dini, yaitu pada saat pertumbuhan janin terutama berasal
dari hipoplasia. Cidera janin pada saat ini diperkirakan menimbulkan efek yang
mendalam. Efek ini terwujud dalam suatu keadaan klinis, karena bentuk retardasi
pertumbuhan yang simetris paling sering disebabkan kelainan struktur atau
kromosom atau infeksi kongenital dini seperti rubella
Dengan
berukuran lebih kecil daripada normalnya. Cedera janin dini dalam kehamilan,
dan keadaan ini benar-benar terlihat secara klinis.
Penyebab retardasi pertumbuhan yang asimetris tidak dapat dijelaskan hanya
dengan pengurangan ukuran sel; keadaan iini kemungkinan pula merupakan
akibat dari penyelamatan sel-sel tertentu, misalnya sel-sel pada sistem saraf pusat.
Proses potologis yang paling sering mengakibatkan retardasi pertumbuhan
asimetris adalah penyakit internal yang bersifat ekstrinsik bagi janin. Penyakitpenyakit ini dapat mengubah ukuran janin dengan mengurangi aliran darah
uteroplasenta sebagaimana pada penyakit hipertensi, atau dengan membatasi
pengangkutan oksigen serta nutrien sebagaimana mungkin terjadi pada penyakit
sel sabit, atau dengan kurangnya ukuran plasenta pada keadaan infark. Kombinasi
semua kejadian tersebut dapat terlihat pada janin kembar ketika suplai darah dan
ukuran plasenta kedua-duanya berkurang setelah kehamilan mencapai stadium
lanjut akibat penggunaan bersama.
Semua pertumbuhan dalam aliran darah uteroplasenta dan pengankutan
oksigen serta nutrien berlangsung dalam suatu periode yang panjang, yang
kemungkinan janin untuk beradaptasi dengan mengarahkan kembali aliran
darahnya ke otak dan mengurangi aliran darah ke organ-organ viseral seperti hati
serta ginjal
1982)
(Lechtig dkk.,
1975).
Infeksi janin.
Iinfeksi virus, bakteri, protozoa dan spiroketa semuanya dapat disertai
dengan retardasi pertumbuhan janin. Tentunya, infeksi yang paling dikenal di
antara semua infeksi ini adalah inveksi yang disebabkan oleh virus rubella dan
sitomegalovirus. Hepatitis A dan B berkaitan dengan persalinan preterm tetapi
dapat pula menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Varisela dan influensa
jarang menimbulakn infeksi kongenital dan retardasi pertumbuhan Listeorisis,
5
Obat-obat teratogenik.
Setiap obat yang menyebabkan cedera teragonik dapat menimbulkan
retardasi pertumbuhan janin
6
preparat
antikonvulsan,
seperti
fenitoin
(Dilantin)
dan
trimetadion (Tridion), dapat menimbulkan sindrom yang spesifik serta khas yang
mencakup retardasi pertumbuhan janin (Hanson dkk., 1976)
Malnutrisi berat.
Janin kerapkali tumbuh normal sekalipun asupan kalori ibu menurun
dalam jumlah yang tercatat dengan baik ada pertumbuhan janin terjadi dalam
musim dingain tahun 1944 di Belanda ketika bala tentara Jerman membatasi
ransum makanan kurang lebih 600 kalori perhari bagi wanita hamil. Kelaparan
tersebut berlangsung selama 28 minggu dan terjadi penurunan rata-rata berat lahir
sebesar 250 gram untuk setiap janin. Meskipun hal ini merupakan penurunan
rata-rata yang kecil, angka mortalitas janin mengalami peningkatan yang
bermakna. (Stein dkk., 1975)
Asimetris
Penyakit vaskuler.
Penyakit vaskuler yang kronis, khususnya kalau disertai komplikasi lebih
lanjut dengan terjadinya preeklampsia, akan menimbulkan retardasi pertumbuhan.
7
Sebaliknya, hipertensi karena kehamilan tanpa penyakit vaskuler atau renal yang
mendasari, kecil kemungkinannya untuk disertai dengan retardasu pertumbuhan
janin .
Penyakit ginjal kronis.
Insufisiensi renal sering disertai dengan retardasi pertumbuhan janin
(Katz
dkk., 1980).
Hipoksia kronis.
Janin dari ibu yang tinggalditempat yang tinggi biasanya memiliki berat
yang lebih rendah dari pada berat janin yang dilahirkan ibu yangtinggal didaratan
rendah. Janin dari ibu dengan penyakit jantung sianotik kerapkali mengalami
retardasi pertumbuhan.
Anemia maternal.
Meskipun anemia maternal mempunyai kaitan dengan patogenesis
retardasi pertumbuhan janin menurut pengalaman kami, keadaan ini hanya sering
terjadi pada janin yang dilahirkan oleh ibu yang menderita sel sabit atau anemia
kongenital lainnya yang menyertai penyakit ibu yang serius.
Abnormalitas plasenta dan tali pusat.
Solusio plasenta fokal yang kronis, infark yang luas atau korioangioma,
kemungkinan akan menyebabkan retardasi pertumbuhan janin. Plasenta
sirkumvalata atau plasenta previa dapat mengganggu pertumbuhan, namun
biasanya tidak mempunyai ukuran yang secara mencolok lebih kecil dari pada
ukuran normalnya. Insersio marginal tali pusat khususnya insisio velamentosa,
besar kemungkinannya disertai dengan retardasi pertumbuhan janin.
Janin multipel.
Kehamilan kembar dengan dua janin atau lebih memiliki kemungkinan
yang lebih besar untuk dipersulit dengan retardasi komplikasi pertumbuhan pada
satu atau kedua janin bila dibandingkan dengan retardasi pertumbuhan janin
8
Kehamilan postterm.
Meskipun mayoritas janin postterm kemungkinan akan terus bertambah
beratnya, namun semakin lama kehamilan berlansung sehingga melampaui usia
aterm semakin besar kemungkinan janin untuk mengalami kekurangan nutrisi dan
gangguan kronis. Pada saat ini janin bukan hanya tidak bertambah berat, tetapi
juga dapat mengalami penurunan berat yang sebenarnya.
Kehamilan ekstrauterin.
Sering janin yang tidak tumbuh didalam uterus mengalami retardasi
pertumbuhan.
dada atau bagian tengah lengan yang dibandingkan dengan panjang badan atau
lingkaran kepala atau dada. Keuntungan pemakaian rasio semacam ini adalah
bahwa setiap janin dijadikan nilai standartnya sendiri, yaitu gemuk atau kurus
berdasarkan panjang badan atau lingkaran kepala atau dadanya sendiri.
Indeks ponderal paling sering dipakai untuk mengenali bentuk-bentuk
pertumbuhan janin yang tidak sesuai
berat ( g )
x 100
( panjang dalam cm) 3
dan
dengan
demikian
menghadapi
risiko
untuk
timbulnya
Pada tahun 1977 Westin mempublikasikan hasil pengukuran tinggi fundussimfisis dari 100 wanita Swedia yang normal. Dengan menggunakan peta ini, ia
dapat meramalkan 75 persen neonatus yang berada lebih dari satu standar deviasi
di bawah berat rata-rata menurut usia gestasional, dan 65 persen neonatus yang
berada satu standar deviasi di atas berat rata-rata menurut usia gestasional.
Pengukuran tinggi fundus uteri secara serial yang dilakukan dengan
cermat di sepanjang masa kehamilan merupakan metode skrining yang sederhana,
aman, murah dan cukup akurat, yang bisa digunakan untuk mendeteksi banyak
janin kecil menurut usia gestasional. Permasalahan utamanya adalah nilai
prediktif positif palsu yang tinggi dan ketidak mampuan untuk membedakan
antara bayi dengan retardasi pertumbuhan simetris dan yang tidak simetris
(asimetris). Namun demikian hasil pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada
kehamilan multipel, hidramnion, ataupun untuk janin dengan letak lintang.
Pengukuran Ultrasonik
Evaluasi dan pengukuran dengan menggunakan alat sonar untuk skrining,
diagnosis dan penatalaksanaan pada pertumbuhan janin yang tidak sesuai,
merupakan tindakan yang tidak bisa ditinggalkan. Beberapa teknik dapat
digunakan dan sekali lagi perlu ditekankan bahwa informasi mengenai usia
gestasional yang akurat merupakan masalah yang amat penting.
Perkiraan terhadap volume total intrauterin mencakup janin dan cairan
amnion, yang keduanya sering menurun bersamaan dengan terjadinya retardasi
pertumbuhan janin. Gohari dkk. (1977) melaporkan bahwa penurunan volume
total intrauteri sangat berguna dalam mendiagnosis retardasi pertumbuhan janin.
Angka positif palsu yang berlebihan dan penggunaan sonografi real-time yang
kini semakin tersebar luas, telah menyebabkan ditinggalkannya cara pengukuran
ini yang diperoleh dengan menggunakan alat scanner statistik. (Grossman dkk., 1982)
Karena adanya kaitan antara oligohidramnion dan retardasi pertumbuhan
janin, Manning dkk. (1981) mengemukakan bahwa perkiraan kualitatif terhadap
volume cairan amnion dapat digunakan untuk mengenali retardasi pertumbuhan
11
sensitivitas yang hampir sama yaitu 85 persen serta angka positif palsu sebesar 55
persen. Cnattinguis dkk. (1985) membandingkan hasil pengukuran fundus uteri
secara serial terhadap hasil dua kali pengukuran diameter biparietal yang
diperoleh secara terpisah, yakni pengukuran pertama dilakukan antara 16 hingga
21 minggu, dan pengukuran kedua paling sedikit 10 minggu setelah pengukuran
pertama. Mereka melaporkan bahwa pengukuran tinggi fundus uteri memberikan
hasil lebih akurat daripada pengukuran ultrasonik untuk menegakkan diagnosis
retardasi pertumbuhan janin. Untuk setiap diagnosis yang benar diperoleh lewat
pengukuran tinggi fundus uteri, terdapat tiga positif palsu (nilai prediktif 25
persen). Namun demikian, untuk setiap diagnosis yang benar dengan
menggunakan diameter beparietal, terdapat 10 positif palsu (nilai prediktif 9
persen).
2.6 Penatalaksanaan Retardasi Pertumbuhan Janin
Skrining klinik dengan menggunakan usia gestasional yang diperoleh
secara cermat dan pengukuran serial tinggi fundus uteri akan mendeteksi banyak
janin berukuran kecil menurut usia gestasional. Pengukuran serial ultrasonik yang
dilakukan dengan teliti pada kelompok berisiko kronis, diabetes atau dengan
penyakit ginjal atau penyakit jaringan ikat akan mengidentifikasi bahkan lebih
banyak lagi janin yang berisiko. Sekalipun dengan pemeriksaan skrining yang
13
intensif, tidak semua janin yang dapat diidentifikasi. Namun demikian, begitu kita
mencurigai kemungkinan janin yang kecil menurut usia gestasional, berbagai
upaya yang intensif perlu dilakukan untuk menentukan apakah terdapat retardasi
pertumbuhan dan bila terdapat, bagaimana jenis retardasi pertimbuhan tersebut
serta etiologinya. Dokter juga harus memastikan, kalau mungkin, persalinan bayi
yang selanjutnya, dapat bertahan hidup dan tumbuh secara normal. Akhirnya,
semua ini harus bisa dilaksanakan dengan beban yang sekecil mungkin bagi
pasien, baik dari segi biaya maupun segi resiko fisik terhadap dirinya serta
janinnya.
2.6.1 Retardasi Pertumbuhan Pada Kehamilan Yang Dekat Aterm
Persalinan segera mungkin memberikan hasil akhir terbaik bagi janin yang
dicurigai dengan retardasi pertumbuhan pada kehamilan aterm atau mendekati
aterm. Disini, sebagaimana penatalaksanaa janin yang jauh aterm, perlu
diidentifikasi tipe retardasi pertumbuhan apakah simetris ataukah asimetris, dan
perawatan antepartum serta postpartum diberikan seperti dijelaskan .
2.6.2 Retardasi Pertumbuhan Pada Kehamilan Yang Jauh Dari Aterm
Retardasi Pertumbuhan Yang Simetris
Jika janin mengalami retardasi pertumbuhan yang simetris, penelitian yang
rinci harus dilakukan untuk menemukan anomali janin dan harus dipertimbangkan
untuk mengambil darah umbulikus bagi pemeriksaan karyotipe, khususnya jika
dicurigai adanya anomali kromosomm. Darah vena umbulikalis dapat diperoleh
dengan pengambilan sampel darah umbilikus secara perkutan yang diarahkan
melalui teknik utrasonik. Meskipun sebagian ahli menganjurkan agar skrining
dilakukan untuk toksoplasmosis, rubela, sitomegalovirus, virus herpes dan unsurunsur virus lainnya (Pearce dan Campbell, 1985)
Retardasi Pertumbuhan Janin Yang Asimstris
Setelah diagnosis ditegakkan, ibu harus masuk rumah sakit dan pemeriksaan
surveilans janin, seperti dijelaskan diatas, mulai dilaksanakan.karena sejumlah
janin dengan retardasi pertumbuhan yang asimetris terjadi akiat kelainan pada
14
perfusi uteroplasenta, banyak dokter yang memilih untuk memantau kehamilan ini
dengan alat velosimetri Doppler .
Perarce dan Campbell (1985) mengemukakan bahwa alasan lain yang
menjelaskan hasil pemeriksaan Doppler yang normal adalah bahwa janin yang
kecil menurut usia gestasional dengan bentuk gelombang velositasaorta janin dan
uterus arkuata yang normal, kemungkinan bukan merupakan janin yang secara
konstitusional berukuran kecil. Jika hasil observasi ini dikonfirmasikan, janin
yang seara konstitusional bertubuh kecil dapat dipisahkan dengan janin yang
mengalami retardasi pertumbuhan dan dengan pemeriksaan surveilans yang
intensif bagi janin yang secara konstitusional berukuran kecil bisa ditiadakan.
Pada kebanyakan kasus retardasi pertumbuhan janin dengan usia
kehamilan yang jauh dari aterm, tidak ada terapi spesifik yang akan memperbaiki
keadaan tersebut. Keadaan yang merupakan pengecualian mungkin nutrisi ibu
yang tidak memadai, perokok berat, penggunaan obat-obat jalanan, dan mungkin
pula alkoholisme kronis. Idealnya, pemakaian tembakau, obat-obat yang terlarang
dan konsumsi alkohol dapat dihentikan dan kemudian ibu mendapatkan diet yang
memadai sehingga memberikan pengaruh yang menguntungkan pertumbuhan
janin. Kehidupan tanpa aktivitas fisik yang berat, sehingga mendekati tirah baring
sepanjang waktu, juga secara menguntungkan akan mempengaruhi pertumbuhan
janin dan sekaligus mungkin juga menurunkan risiko persalinan preterm.
Umumnya persalinan janin yang jelas mengalami retardasi pertumbuhan
dalam keadaan seperti dijelaskan dibawah ini dan,bukan keterlambatan, dengan
kemunduran lebih lanjtu keadaan janin, akan memberikan peluang yang paling
besar untuk keberhasilan hidup janin tersebut. Pada saat mencapai kehailan
dengan retradasi pertumbuhan yang berat, biasanya janin sudah cukup matur
untuk dapat bertambah hidup jika (1) persalinan segera dilakukan dari pada
membiarkan resiko timbulnya gangguan lebih lanjut, (2) pemantauan yang ketat
dilakukan selama persalinan diselesaikan dengan seksio sesarea, dan (3)
perawatan neonatal yang baik segera dimulai setelah persalinan janin.
15
uterus pada seksio sesarea, dokter kebidanan harus secepatnya melakukan aspirasi
pada mulut, faring dan hidung bayi.
2.6.4 Perkembangan Selanjutnya Janin Dengan Retardasi Pertumbuhan
Pertumbuhan selanjutnya dari setiap neonatus yang pertumbuhannya
mengalami retardasi, tidak dapat diramalkan hanya berdasarkan pada hasil
pengukuran antropometrik yang dilakukan saat lahir. Umumnya retardasi
pertumbuhan yang simetris atau menyeluruh dan sudah berlangsung lama di
dalam uterus akan diikuti oleh pertumbuhan yang lambat sesudah kelahiran,
sementara janin dengan retardasi pertumbuhan yang asimetris lebih cenderung
untuk mengejar ketinggalannya sesudah dilahirkan. Secara khusus, bayi yang
beratnya kurang dapat diperkirakan akan tumbuh normal, tetapi jika panjang
badannya juga terganggu, bayi tersebut akan tetap kecil. Akhirnya, jenis kelamin
bayi dan ukuran tubuh orangtua mempunyai peranan yang penting di dalam
menentukan ukuran somatik ( Quennan, 1985)
Kemampuan neurologi dan intelektual selanjutnya pada bayi dengan
retardasi pertumbuhan in utero, tidak dapat diramalkan secara tepat. Kendati
demikian, Fancourt dkk. (1976) menemukan bahwa anak-anak dengan gambaran
sonografik yang membuktikan kelambatan pertumbuhan kepala yang mulai terjadi
sebelum trimester ketiga, akan mengalami kelambatan dalam perkembangan
neurologi dan intelektualnya pula. Namun demikian, keseluruhan hasil akhir tidak
sedemikian suramnya, dan Vohr dkk (1979) melaporkan bahwa bayi-bayi preterm
yang berukuran kecil untuk usia gastasionalnya mempunyai hasil akhir yang sama
pada kehamilan 18 hingga 24 minggu bila dibandingkan dengan bayi-bayi yang
berukuran kecil untuk usia gastasionalnya, juga mendukung pandangan yang
menyatakan bahwa hasil akhir jangka panjang yang menggembirakan masih dapat
diharapkan. Akhirnya, hasil akhir yang baik terlihat untuk perkembangan kognitif
dan neurologi tetapi tidak untuk pertumbuhan somatik dalam pengertian bayi kecil
tanpa asfiksia menurut usia gestasionalnya (Westwood dkk, 1983)
DAFTAR PUSTAKA
17
MK,
Sasnow
SR,
Mammel
MC,
Pereire
GR:
Mid-arm
19
Westwood M, Kramer MS, Munz D, Lovett JM, Watters GV: Growth and
Development of full-term nonasphyxiated small-for-gestational age
newborn:Follow-up trhough adolescence. Pediatrics 71:476, 1983
20