DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap
2. Tempat & Tanggal Lahir
3. Umur (per 1 Agustus 2015)
4. a. Pendidikan Terakhir
b. Tahun Kelulusan
5. Jenis kelamin
6. Alamat KTP

:
:
: ....... Tahun ....... Bulan
:
:
:
:

7. Alamat Domisili

8. Telephone/HP
:
9. Email
:
10. Riwayat Pekerjaan
10.1. a. Nama Program/Kegiatan
b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.2. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.3. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)

:
:
:
:
: ........ bulan
:

Foto 3 x 4
( Warna )

d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
10.4. a. Nama Program/Kegiatan
b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.5. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.6. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.7. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)

:
:
:
:
: ........ bulan
:

d.
e.
f.
g.

Lokasi
Gambaran Umum Program/Kegiatan
Posisi Penugasan
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:

10.8. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.9. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran Umum Program/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

10.10. a. Nama Program/Kegiatan

b. Periode Penugasan
Sejak (tgl/bln/thn)
Hingga (tgl/bln/thn)
Jumlah
c. Instansi (Pemberi Tugas)
d. Lokasi
e. Gambaran UmumProgram/Kegiatan
f. Posisi Penugasan
g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
10.11. dan seterusnya..........................................

:
:
:
:
: ........ bulan
:
:
:
:
:

11. Pengalaman Organisasi Sosial Masyarakat

Periode Bergabung
No

Nama Organisasi

Posisi

Mulai (bln/thn)

Akhir
(bln/thn)

No. Keanggotaan/SK

12. Pengalaman Pelatihan Masyarakat

No

Nama Kegiatan
Pelatihan

Jadwal Kegiatan
Pelatih/Peserta

(tgl/bln/thn)

Tempat
pelaksanaan

No. Sertifikat

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.
................, Juli 2015

.......................................