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Reflujo gastroesofgico
Honorio Armas Ramos y Juan Pablo Ferrer Gonzlez

Concepto

Clnica

Entendemos por reflujo gastroesofgico

(RGE) el retorno sin esfuerzo del contenido
gstrico a la boca, de forma espordica y especialmente en el perodo posprandrial, que
acontece con una prevalencia de hasta el
18% en lactantes. Cuando este fenmeno
incrementa su frecuencia e intensidad, puede
llegar a superar la capacidad defensiva de la
mucosa esofgica y provocar una enfermedad
por RGE (ERGE), con sintomatologa variable, evidente o silente, tpica o atpica, con
repercusiones clnicas, que no siempre se
logran controlar con tratamiento mdico,
provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%)
y/o estenosis esofgicas (0,1%).

Las bases diagnsticas del RGE, siguiendo las

recomendaciones de la NASPGN 2, se establecen sobre dos pilares: la historia clnica y las
pruebas complementarias.
La historia clnica debe analizar los sntomas
y signos digestivos, respiratorios y otros que se
presentan cuando existen complicaciones que
son muy variables, siendo los ms frecuentes y
especficos las regurgitaciones sin esfuerzo y
sin nuseas y los vmitos (tabla I).
Hay que diferenciar dos situaciones: los nios
que regurgitan con frecuencia pero que llevan
una adecuada ganancia ponderal y no tienen
sntomas de complicaciones, y los nios con
regurgitaciones o vmitos que adems tienen
una curva de peso estacionaria o descendente y
otros sntomas sugestivos de complicaciones de
RGE. En el primer caso se tratara probablemente de regurgitaciones "fisiolgicas" por
inmadurez fisiolgica cardiohiatal, sin repercusin patolgica y sin necesidad de pruebas diagnsticas, que nicamente requieren vigilancia
clnica mantenida para comprobar la eficacia
de las recomendaciones dietticas y posturales
comunicadas a los padres. Por el contrario, en
los nios que tienen vmitos copiosos o regurgitaciones constantes con repercusin en su
desarrollo pondoestatural, debemos investigar
signos de alarma del lactante vomitador (tabla
II) y precisar un estudio minucioso y un tratamiento adecuado. Tambin es posible que un
nio presente episodios de RGE que no se
acompaen de signos de enfermedad3.

Fisiopatologa
La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrgrado gastroesofgico est limitado en el recin nacido y el lactante pequeo, ya que la peristalsis esofgica,
la competencia del EEI y la anatoma del esfago intraabdominal, entre otras, maduran
con la edad posnatal. La barrera anatmica
antirreflujo y especialmente las relajaciones
espontneas e inapropiadas del inmaduro EEI
del lactante han sido implicadas como partcipes del RGE, aunque tambin se ha podido
demostrar su presencia ante la normalidad
estructural de estos elementos 1.

175

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I. Sntomas y cuadros asociados a reflujo gastroesofgico

I.

Nuseas
Regurgitacin
Vmito

IV.

Hematemesis
Melena
Palidez, anemia
Esofagitis

II.

Rechazo del alimento

Pesadez posprandial
Prdida de peso
Malnutricin
Irritabilidad
Llanto
Opisttonos
Rumiacin
Retencin de alimentos
Atragantamiento
Alergia a la leche de vaca

V.

Apnea
Cianosis
Tos (nocturna)
Estridor
Sinusitis
Otitis
Faringitis
Laringitis
Bronquitis
Asma
Neumona recurrente
Fibrosis qustica

III.

Odinofagia
Disfagia
Dolor torcico
Dolor retrosternal
Dolor abdominal

VI.

Tics
Sndrome de Sandfer
Retraso psicomotor
Parlisis cerebral

VII.

Posciruga de:
Atresia de esfago
Hernia diafragmtica
Malrotacin

(tos, disfona matutina, apneas, otitis, sinusitis, laringitis, neumona, asma, fibrosis qustica, displasia broncopulmonar...), neurolgicos (PCI), digestivas (alteraciones del esmalte dentario, sndrome con prdida de protenas), neuroconductuales (rumiacin, sndrome de Sandifer que cursa con contractura,
rotacin, hiperextensin y tortcolis de cuello) (tabla I).

El grupo de trabajo del RGE de la ESPGAN

distingue entre los sntomas especficos como
las regurgitaciones, nuseas y vmitos, y las
manifestaciones secundarias a los vmitos en
s mismos y a las complicaciones del reflujo,
como la anemia, la hematemesis o melena, la
disfagia, los clicos, la irritabilidad y el llanto,
el retraso pondoestatural, el dolor retrosternal
o torcico, la pirosis y la sensacin de plenitud posprandial. Estos ltimos sntomas suelen aparecer en nios mayores con esofagitis o
esfago irritable.

Debido a que los sntomas de la ERGE en

pediatra varan de manera considerable, a
que llevan poco tiempo de evolucin y a que
a menudo los describe una tercera persona, las
consideraciones para hacer un diagnstico

De forma menos habitual se relacionan con

RGE otros procesos2: respiratorios crnicos

176

Gastroenterologa

incluso con la estenosis esofgica o la acalasia,

si se asocia disfagia u odinofagia.

TABLA II. Sgnos de alarma

en el lactante vomitador

Los sntomas respiratorios ya mencionados

que pueden aparecer como consecuencia del
RGE obedecen a aspiraciones directas al rbol
respiratorio o ms comnmente a respuestas
respiratorias reflejas originadas por la presencia de contenido gstrico que refluye al interior del esfago, lo que obliga al diagnstico
diferencial con la patologa respiratoria recurrente.

Vmitos biliosos
Hematemesis o hematoquecia
Vmitos con esfuerzo
Inicio despus de los 6 meses de vida
Desmedro
Diarrea
Estreimiento
Fiebre
Letargia
Hepatosplenomegalia
Fontanela abombada
Macro o microcefalia
Convulsiones
Abdomen distendido o tenso
Enfermedades genticas (trisoma 21)
Otras enfermedades crnicas (HIV)

Pruebas complementarias
En los ltimos 25 aos ha habido una gran
proliferacin de pruebas diagnsticas disponibles para analizar y cuantificar el RGE en
nios. El facultativo se enfrenta al problema
clnico de identificar los cuadros mdicos que
guardan relacin causal o casual con los sntomas netos de RGE, y los estudios diagnsticos ms adecuados para definir dicha relacin. Es un problema todava mayor identificar a los lactantes que pudieran tener cuadros
patolgicos de otro origen que se acompaan
de signos sutiles de RGE; dicha diferenciacin es esencial para no someter a muchos
nios a mtodos de investigacin cruentos,
costosos e innecesarios 5.

diferencial son muy amplias. Segn la edad y

las circunstancias especficas de cada paciente es preciso descartar una serie de cuadros
que cursan con vmitos de repeticin, como
son, en el recin nacido y lactante pequeo,
la hernia hiatal, la estenosis hipertrfica de
ploro o las malformaciones anatmicas congnitas o adquiridas (estenosis, atresias, malrotaciones, anillos, etc), enfermedades metablicas o errores innatos del metabolismo,
infecciones urinarias, tumores del SNC, o
alergias alimentarias en general y a protenas
de leche de vaca en particular. La esofagogastroenteropata alrgica o eosinoflica puede
simular una ERGE con vmitos e irritabilidad
en el lactante o vmitos y dolor esofgico en
nios mayores.
Se sospecha la existencia de esofagitis cuando
el nio refiere dolor torcico o en epigastrio,
o se evidencia contenido hemtico en el
vmito, aunque no existe una relacin evidente en la literatura consultada 4 entre sntomas y esofagitis. Debe hacerse el diagnstico
diferencial con la dispepsia, gastritis o ulcus, e

Radiologa
Clsicamente, el trnsito digestivo superior
con papilla de bario ha sido considerado como
la tcnica de eleccin en el pasado para el
estudio del RGE debido a su accesibilidad. Sin
embargo, ha demostrado tener escaso rendimiento diagnstico en esta patologa. Todos
los autores han mostrado su acuerdo en la
importancia que tiene la subjetividad del
radilogo que interpreta las imgenes y la falta
de criterios a la hora de emplear maniobras
productoras de reflujo, que adems se ejecutan

177

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

serie de cuidados preliminares para poder

minimizar los problemas metodolgicos.

en perodo crtico posprandial, para determinar su baja sensibilidad ya que la irradiacin

no permite prolongar mucho tiempo la prueba, y la especificidad inversamente proporcional a la insistencia o habilidad del radilogo.

Se han de utilizar microelectrodos de pH de

cristal o de antimonio monocristalinos, previamente calibrados con el de referencia
externa, que requiere pasta conductora para
unirlo a piel, y que irn conectados a una unidad de almacenamiento de datos de memoria
esttica tipo holter con programas para identificar distintas situaciones y/o eventos, consiguiendo as una mejor reproductibilidad de
los resultados7.

La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo se encuentran, segn distintos autores, prximos al 31-86%, 21-83% y
80-82%, respectivamente2.
En manos expertas, los siguientes datos radiolgicos pueden hacer sospechar esofagitis por
RGE: irregularidades de la mucosa, engrosamiento de los pliegues longitudinales (anchura > 3#mm), lceras y erosiones de localizacin caracterstica en la unin gastroesofgica
o esfago distal, y estenosis de esfago distal
de bordes afilados y lisos.

La monitorizacin del pH tambin puede

variar dependiendo de varias situaciones,
entre otras: la frecuencia de la alimentacin,
la acidez gstrica, las caractersticas y consistencia de los alimentos (principalmente la
acidez), la posicin del paciente, la duracin
total de la monitorizacin y el tiempo de
sueo.

Ecografa
Es un procedimiento inocuo y fiable con una
sensibilidad que supera en manos expertas el
65%, con ecografistas pacientes que permitan
alargar el tiempo de exploracin. Durante el
episodio de RGE, el paso retrgrado del contenido gstrico al esfago produce un patrn
de ecos brillantemente abigarrado de microburbujas, llenando el esfago inferior. Una
ventaja de esta tcnica es que el paciente no
recibe radiacin y nos puede descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrfica de
ploro, membranas antrales o duodenales,
etc.), pero entre sus inconvenientes hay que
destacar que no nos informa sobre otros datos
anatmicos y no cuantifica el RGE, aparte del
tiempo, generalmente elevado, que se necesita para un buen estudio6.

Se debe realizar ante un paciente con sospecha de RGE en el momento en que no incida
otra patologa intercurrente, que en los das
previos no reciba alimentos ricos en grasa,
chocolate, menta, alcohol, etc.; ni medicacin tipo adrenrgicos, teofilina, dopamina,
etc., al cual, excepto en determinadas situaciones, se le aconseja retirar la medicacin
antirreflujo al menos 48 horas antes y los
anticidos (ranitidina, omeprazol) 72-96
horas antes del inicio de la monitorizacin.
La duracin del registro ser al menos de 1824 horas y debe incluir perodos diurno y nocturno
Aunque se pueden utilizar las reglas de Strobel o Tovar, o bien la localizacin manomtrica del esfnter esofgico inferior (EEI), lo
ms prctico es la colocacin de los electrodos de pHmetra bajo visin fluoroscpica,
dejando colocado el superior sobre el tercer
cuerpo vertebral por encima del diafragma, y

pHmetra esofgica
La pHmetra esofgica como mtodo referencial en el diagnstico del RGE requiere una

178

Gastroenterologa

esofagitis) podr comenzarse el tratamiento

si ste se considera indicado, sin necesidad
de confirmar previamente el diagnstico
mediante pHmetra u otras pruebas9.

el inferior, intragstrico. Se debe llevar un

registro detallado de todos los eventos, consi derando como tales la ingesta del alimento, la
postura y todas las posibles incidencias que
acontezcan.

Esofagitis pptica. La pHmetra no ser

necesaria para hacer el diagnstico de
RGE si la histologa o la endoscopia han
demostrado la existencia de una esofagitis
pptica.

Indicaciones
La pHmetra intraesofgica de 24 horas es una
prueba con una alta sensibilidad y especificidad para el diagnstico de RGE. Sin embargo,
en la inmensa mayora de los lactantes y
nios con reflujo no ser necesario realizar
una pHmetra para llegar al diagnstico.

pHmetra poco til

Existen una serie de situaciones en las que los
datos ofrecidos por la pHmetra contribuyen
poco a decidir el tratamiento o establecer el
pronstico del paciente 8:

Las indicaciones para la realizacin del registro pHmtrico fueron establecidas recientemente por la NASPGAN8, aunque estas indicaciones deben ser individualizadas segn la
situacin de cada paciente en concreto.

Lactante regurgitador con sntomas de

enfermedad por RGE. Dado que los sntomas y signos de enfermedad por RGE no
son especficos de esta entidad, habr que
realizar una completa valoracin diagnstica y teraputica en el lactante con mala
evolucin. La cuantificacin del RGE
mediante pHmetra no suele modificar el
tratamiento ni el pronstico, por lo que no
es imprescindible en estas situaciones.

En general, la pHmetra estar indicada en

tres tipos de situaciones:
a) Cuando existen sntomas sugestivos de
RGE y la evolucin no es favorable a pesar
de instaurar el tratamiento correcto.
b) Cuando quiera establecerse la relacin
entre RGE y sntomas extradigestivos.

Si existe sospecha de esofagitis, est indicada la realizacin de estudio endoscpico10 con toma de biopsias, aunque en
nios con patologa de corta evolucin
puede estar indicado un tratamiento de
prueba previo con antisecretores y/o procinticos.

c) Como control de la eficacia del tratamiento, ya sea mdico o quirrgico.

Desde un punto de vista prctico pueden diferenciarse las situaciones en las que puede o no
ser de utilidad la realizacin de una pHmetra.
pHmetra innecesaria

Nios mayores con sntomas tpicos de

pirosis. Al igual que en el grupo anterior, la
exploracin indicada es la endoscopia10,
aunque puede realizarse previamente un
tratamiento de prueba con antisecretores o
con procinticos.

En general, no ser necesario realizar una

pHmetra para diagnosticar el RGE cuando el
diagnstico ya est hecho mediante otra prueba o cuando sea evidente por la clnica:
Lactante con RGE fisiolgico. En el lactante con vmitos y regurgitaciones sin sntomas de enfermedad por RGE (malnutricin, problemas respiratorios, sospecha de

Estudio del paciente con disfagia. El trnsito digestivo, la endoscopia con toma de
biopsias y la manometra esofgica suelen

179

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

deber formar parte de un registro mltiple

de frecuencia cardiaca, respiratoria y pulsioximetra para establecer la relacin del
reflujo con estos episodios.

proporcionar informacin mucho ms til

en este tipo de patologa.
Estudio de trastornos motores. Estara indicada la manometra. Si el trazado muestra
alteraciones sugestivas de esofagitis, sta
deber confirmarse mediante endoscopia.

Asma refractaria al tratamiento. Ms de la

mitad de los asmticos presentan RGE
concomitante11. Sin embargo, el reflujo
puede ser tanto causa como consecuencia
de la patologa respiratoria, por lo que lo
ideal es que la pHmetra pueda demostrar
una relacin temporal entre los episodios
de reflujo y la aparicin de las sibilancias.
En los casos en que esto no sea posible,
puede ser til detectar un patrn de RGE
consistente en episodios prolongados
durante el periodo nocturno.

Estudio del reflujo alcalino. La pHmetra

convencional de un solo canal no proporciona informacin suficiente para el estudio del reflujo alcalino. La colocacin de
otro electrodo intragstrico ampla esta
informacin, aunque hay que tener en
cuenta que puede existir reflujo duodenogastroesofgico sin alcalinizacin gstrica
ni esofgica.
pHmetra til

Otros sntomas respiratorios. Puede utilizarse para el diagnstico del RGE oculto en
pacientes con tos crnica, neumona recurrente o aspiraciones pulmonares, buscando la presencia de reflujos largos durante el
sueo. Aunque lo ideal es demostrar la
relacin temporal del reflujo con la patologa respiratoria, esto puede ser difcil debido al carcter intermitente de la misma.

Lactantes con pausas de apnea. Los episodios de apnea de origen perifrico, producidos durante el sueo y de larga evolucin,
son los que con ms probabilidad pueden
ser debidos a RGE y en los que ms til
puede ser la pHmetra. No es suficiente
con demostrar la existencia de reflujo, sino
que debe establecerse la relacin entre ste
y la apnea mediante la realizacin de un
registro neumocardiogrfico mltiple
simultneo.

Patologa ORL. El RGE puede ser la causa

de diversa sintomatologa ORL, como
estridor, laringitis e, incluso, sinusitis
refractarias al tratamiento convencional.
Es menos probable que otras patologas
como la otitis recurrente, la disfona o la
papilomatosis larngea sean debidas a
reflujo.

No ser necesario realizar pHmetra en

aquellos casos en los que la relacin entre
las pausas de apnea y los episodios de reflujo sea clnicamente evidente.
Como norma general, en los lactantes
menores de 6 meses deber realizarse
pHmetra de doble electrodo (esfagoestmago) para valorar adecuadamente el
efecto que las frecuentes alcalinizaciones
gstricas posprandiales puedan tener sobre
el trazado pHmtrico esofgico.

En estos casos s estara indicada la realizacin de pHmetra de doble electrodo,

situndose el electrodo proximal inmediatamente por debajo del esfnter esofgico
superior.
Control del tratamiento mdico. Indicada
para valorar la eficacia del tratamiento en
nios con RGE moderado-severo previa-

Episodios aparentemente letales (EAL). Al

igual que en el grupo anterior, la pHmetra

180

Gastroenterologa

de pH <4 (AC <4) e ndice oscilatorio (IO).

mente diagnosticados mediante pHmetra.

En los casos con mala evolucin podr realizarse tras 4-8 semanas de tratamiento. Si
la evolucin es favorable, la pHmetra de
control puede diferirse 6-12 meses en nios
menores de 2 aos y 12-24 meses en nios
ms mayores. En casos de RGE leve o de
muy buena evolucin no ser imprescindible la realizacin de pHmetra de control
previa al alta definitiva.

Todos estos parmetros deben ser medidos en

distintas situaciones: dormido, despierto, en
ayunas, durante las comidas, posprandial (120
minutos tras finalizar las comidas) y en diferentes posturas corporales (de pie, acostado).

Gammagrafa
La gammagrafa con tecnecio en la investigacin del RGE fue introducida por Kazem y
modificada por Tolin y cols. y Russell y cols.
Es una tcnica rpida y no invasiva que ofrece algunas ventajas respecto al esofagograma
comn con bario, en cuanto a que permite la
vigilancia constante durante todo el tiempo
que dura su prctica con menor radiacin, en
comparacin con la fluoroscopia, que slo
permite un monitoreo intermitente durante
un lapso de tiempo relativamente pequeo
de tiempo. Tiene una mayor sensibilidad a
pesar de ofrecer unas imgenes menos ntidas, pero existe un porcentaje significativo
de falsos positivos que la hacen inapropiada
como nico mtodo diagnstico. Segn
diversos autores, en nios12 su sensibilidad es
del 15-59%, y su especificidad, del 83-100%,
y en adultos del 14-90% y del 60-90%, respectivamente.

Control pre y posquirrgico. Aunque la

pHmetra no es el nico criterio para indicar la ciruga, s que puede mostrar datos
que la aconsejen, como la persistencia de
un reflujo importante tras el tratamiento,
la existencia de reflujos nocturnos prolongados, etc. Por otra parte, la mejora del
registro puede aconsejar el retraso de la
ciruga.
Aunque no existe acuerdo unnime sobre
su indicacin tras la ciruga, puede realizarse 3-6 meses despus para comprobar la
competencia del mecanismo antirreflujo.
En aquellos pacientes con persistencia de
los sntomas es necesario realizar pHmetra
antes de valorar la reintervencin.
Parmetros: rangos e interpretacin-valoracin
Entre los parmetros determinados desde un
inicio y llamados, por ello, "clsicos" se consideran: nmero de episodios de reflujo (NR),
nmero de episodios de reflujo superior a 5
minutos (NR>5), episodio de reflujo ms
largo (DR+L), fraccin de tiempo inferior a
pH 4 o ndice de reflujo (IR).

Endoscopia
La tcnica es sencilla. Se realiza con un fibroendoscopio peditrico flexible, con el paciente en ayunas y en decbito lateral izquierdo,
sometido a sedoanalgesia (habitualmente con
midazolam, 0,01 mg/kg, y dolantina, 0,1
mg/kg).

Posteriormente se han propuesto otros parmetros: duracin media de los episodios de

reflujo (DMR), duracin media de reflujo
durante el sueo (DMRS), nmero de reflujos
por hora (NR/h), tiempo medio de recuperacin del pH o aclaramiento esofgico (Acl.
E), reflujo alcalino (RA), rea bajo la curva

En la prctica se debe indicar para aquellos

nios con criterios de ERGE comprobado por
pHmetra esofgica para descartar esofagitis
acompaante o como primera prueba diagnstica ante una ERGE con signos evidentes

181

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

de hematemesis, disfagia, pirosis, dolor

retrosternal, etc.

Manometra
El estudio manomtrico del esfago es una
prueba ms en la evaluacin del RGE, con
escaso valor diagnstico como nico mtodo
de comprobacin, pues no informa de la presencia sino de la probabilidad del mismo.

La observacin directa de la mucosa esofgica

permite distinguir con facilidad los grados
mayores de lesin (lceras, hemorragias),
pero es subjetiva y poco expresiva en la valoracin de los grados menores (friabilidad, deslustramiento, eritema), siendo habitual la
tendencia del endoscopista a sobredimensionar los hallazgos visuales. Por otra parte, una
endoscopia competentemente realizada
puede evidenciar la presencia de hernia hiatal, de prolapso retrgrado de la mucosa, de
esofagitis y/o gastritis, calasia o acalasia.

En la ERGE, la prueba se considera positiva

cuando la presin del EEI es inferior a 10 mm
Hg, cuando la longitud total del EEI es inferior a 2 cm o cuando la longitud del esfago
abdominal es inferior a 1 cm.
El valor principal de la manometra en la
ERGE estriba en su capacidad de excluir o
confirmar anomalas motoras esofgicas, por
lo que debe indicarse en todos los pacientes
que presenten disfagia sin estenosis, sntomas
atpicos o preindicacin de una posible ciruga antirreflujo.

En todos los casos en que se lleve a cabo una

endoscopia se requiere la toma de muestras
bipsicas.
La esofagitis se clasifica en grados segn criterios endoscpicos e histolgicos. Entre las
mltiples clasificaciones propuestas para evaluar la gravedad de las lesiones endoscpicas,
quiz la ms aceptada sea la de Savary-Miller
modificada, cuyos criterios estn reflejados en
la tabla III.

Tratamiento
Cambios dietticos
Cambios en la alimentacin

Los grados histolgicos de esofagitis (tabla

IV) se basan en el estadio de inflamacin y en
el aumento de grosor de la lnea basal del epitelio.

En la mayora de los nios con sntomas de

reflujo, la clnica no disminuye al realizar un
cambio de una frmula por otra. Sin embargo, una porcin de lactantes que presenta
vmitos tienen una alergia a las protenas de
vaca (APLV). En estos lactantes la dieta
exenta de protenas de vaca puede dar resultado en un plazo de 24 horas. Hay estudios
que apoyan el tratamiento durante 1 a 2
semanas con una frmula hipoalergnica en
nios alimentados con lactancia artificial
que presentan vmitos. No hay estudios que
apoyen el tratamiento con una frmula de
soja para esta indicacin y tampoco hay estudios que evalen si la sensibilizacin a la soja
causa vmitos. Igualmente tampoco hay estu-

La endoscopia presenta varias ventajas indudables: es una exploracin muy especfica

para el diagnstico, especialmente de los cuadros graves; excluye otras patologas con gran
fiabilidad; permite la toma de biopsias directas; objetiva la presencia de complicaciones, e
incluso tiene valor pronstico y como gua
teraputica. Sin embargo, no est exenta de
inconvenientes: un 30-50 % de los pacientes
con ERGE tienen una mucosa endoscpicamente normal, es una exploracin incmoda
e invasiva para el paciente, y puede obviar
algunas estenosis.

182

Gastroenterologa

TABLA III. Criterios endoscpicos de esofagitis de Savary-Miller modificada

Grado I
Eritema, edema, erosiones no confluentes por encima de la unin
escamocolumnar
Grado II
Erosiones longitudinales confluentes no circunferenciales
Grado III
Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran
con facilidad
Grado IV
Ulceracin, estenosis o acortamiento
Grado V
Esfago de Barret

tratamientos y los obtenidos con tratamientos farmacolgicos y quirrgicos.

dios que examinen si una sensibilizacin a

travs de la leche materna puede inducir
vmitos en nios alimentados con ella. Se ha
comprobado que durante el sueo activo los
nios alimentados con frmula adaptada
tenan mayor nmero de episodios de reflujo
y tiempo de exposicin esofgica al cido en
comparacin con los nios alimentados con
leche materna.

Tratamiento postural
Los estudios con pHmetra esofgica han
demostrado que los nios colocados en posicin decbito prono tienen menos RGE que
en la posicin decbito supino. No hay una
TABLA IV. Clasificacin histolgica
de esofagitis por RGE

Las leches con espesantes no mejoran los ndices de reflujo, pero disminuyen los episodios
de vmitos. No se deben usar en pacientes
con esofagitis.

Esofagitis leve
Hiperplasia de clulas basales
Aumento del tamao de las papilas

Los lactantes con desnutricin debida a

ERGE pueden ganar peso con una dieta
hipercalrica; algunos pueden requerir alimentacin enteral por sonda nocturna y, en
raras ocasiones, alimentacin con sonda
nasoyeyunal; aunque estas ltimas prcticas
son empleadas, no existen estudios controlados que comparen los resultados con estos

Esofagitis moderada
Infiltrado inflamatorio
Esofagitis severa
lceras, cambios metaplsicos

183

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

esfago o el tracto respiratorio estn expuestos, evitando as los sntomas y favoreciendo

la cicatrizacin.

evidencia clara de que exista menos reflujo en

lactantes colocados en posicin prona a 30
comparados con los colocados en posicin
prona sin inclinacin. La posicin prona es
superior a la posicin semisupina en un lactante sentado (en una sillita o hamaca), la
cual exacerba el reflujo.

Supresores de cido
Antagonistas H2
Actan disminuyendo la secrecin cida,
inhibiendo el receptor para la histamina de la
clula parietal gstrica. Cimetidina, ranitidina y famotidina en adultos se han demostrado
superiores al placebo, resolviendo los sntomas y favoreciendo la cicatrizacin de la
mucosa esofgica. En nios se ha demostrado
el efecto beneficioso en el tratamiento de la
esofagitis erosiva con cimetidina, 30-40
mg/kg/da, dividido en 3-4 veces al da. La
nizatidina se ha demostrado igualmente efectiva en la curacin de la esofagitis y disminucin de los sntomas por reflujo a dosis de 10
mg/kg/da repartida en dos tomas al da. No
existen estudios controlados y randomizados
en nios con ranitidina (5-10 mg/kg/da en 23 tomas) y famotidina, aunque la opinin de
los expertos es que deben ser tan eficaces
como la cimetidina y nizatidina.

Estas recomendaciones se contradicen con la

asociacin observada entre la posicin prona
y el sndrome de muerte sbita del lactante
(SMSL). Actualmente la posicin en decbito prono durante el sueo debe ser considerada solamente en casos en los que el riesgo de
muerte por las complicaciones del RGE
sobrepase el riesgo de SMSL. Cuando se recomienda la posicin prona, es muy importante
que a los padres se les advierta que no usen
colchones blandos. En cualquier caso, la posicin en nios mayores de 1 ao no ha sido
estudiada, pero se cree que es beneficioso el
decbito lateral izquierdo y la elevacin de la
cabecera de la cama, como para los adultos.
Cambios de vida en el nio y adolescente
Algunos de estos cambios incluyen modificaciones dietticas, evitar el alcohol, prdida de
peso o dejar de fumar. No hay evidencia de
que la disminucin de la ingesta de grasa
beneficie el tratamiento del reflujo; sin
embargo, hay evidencia de que la recomendacin de evitar cafena, chocolate y comidas
picantes puede ser beneficioso en los enfermos con enfermedad de reflujo gastroesofgico. De forma similar, hay pruebas de que la
obesidad, la exposicin al humo del tabaco y
el alcohol se asocian con RGE.

Inhibidores de la bomba de protones

Son los frmacos supresores de cido ms
potentes. Para activarse este frmaco requiere
cido en el canalculo de la clula parietal, y
son ms efectivos cuando dicha clula ha sido
estimulada por un alimento despus de un
periodo de ayuno. El efecto ptimo se logra al
administrarlo 30 minutos antes del desayuno,
y en el caso de darlo 2 veces al da, tambin
1/2 hora antes de la cena. La administracin
concomitante de antagonistas H 2 puede inhibir su eficacia. Hay pocos estudios sobre la farmacologa de estas sustancias en nios y lactantes. La dosis habitual de omeprazol es 1
mg/kg/da dividido en 2 3 dosis.

Tratamiento farmacolgico
El objeto del tratamiento farmacolgico es
reducir la cantidad del reflujo cido a la que el

184

Gastroenterologa

adecuada del paciente, con ECG normal previo, as como una monitorizacin del mismo,
incluyendo una dosificacin correcta y evitando la coadministracin de frmacos contraindicados (antihistamnicos H1, fenotiacinas, macr-lidos). Su uso, hospitalario,
puede ser considerado en el tratamiento de
lactantes que presenten vmitos y malnutricin, episodios aparentemente letales (EAL)
o asma que no han respondido al tratamiento
diettico y antisecretor.

Anticidos
Actan neutralizando la acidez gstrica,
consiguiendo as reducir la exposicin del
esfago al cido y reduciendo los sntomas de
pirosis, aliviando la esofagitis y previniendo
los sntomas respiratorios desencadenados
por el cido. El tratamiento con altas dosis
de hidrxido de aluminio y magnesio se ha
demostrado tan efectivo como la cimetidina
para el tratamiento de la esofagitis pptica,
en nios de 2 a 42 meses; sin embargo, estos
tratamientos pueden elevar los niveles de
aluminio en plasma, provocando osteopenia,
anemia microctica y neurotoxicidad. Por
todo lo anterior, actualmente no se recomiendan los tratamientos crnicos con
anticido aunque pueden ser utilizados a
corto plazo, para aminorar los sntomas del
reflujo en nios y adolescentes.

Metoclopramida
Es un agente antidopaminrgico con efecto
serotoninrgico mixto y colinomimtico.
Los estudios realizados con metoclopramida
acerca de la motilidad esofgica y la eficacia
clnica han sido contradictorios. Sus efectos
adversos incluyen complicaciones del SNC
tales como reacciones parkinsonianas y discinesia tarda que pueden llegar a ser irreversibles.

Tratamiento procintico
El tratamiento procintico del reflujo gastroesofgico se basa en la evidencia de su capacidad de aumentar la peristalsis esofgica y acelerar el vaciamiento gstrico.

Domperidona

Cisaprida

Agentes de barrera

Es un agente serotoninrgico mixto que facilita la liberacin de acetilcolina en la sinapsis

del plexo mientrico. En estudios controlados
y randomizados usando pHmetra se ha
demostrado que es superior al placebo, reduciendo la exposicin esofgica al cido y
aumentando el aclaramiento esofgico tras el
reflujo. La dosis del cisaprida es de 0,8
mg/kg/da repartido en cuatro tomas.

Los datos actuales no son suficientes para

determinar la efectividad del sucralfato y del
alginato sdico en el tratamiento de la enfermedad por reflujo en nios.

Con la domperidona se han obtenido resultados contradictorios.

Tratamiento quirrgico
La ciruga suele emplearse en nios que presentan sntomas tras el tratamiento mdico o
en los que no se puede llegar a retirar. La tcnica ms empleada es la funduplicatura de Nissen. Recientemente se ha publicado su realizacin mediante laparoscopia, sin variacin
en los resultados o frecuencia de complicaciones. Muchos de los pacientes que aparecen intervenidos en las series publicadas

En resumen, hay evidencia que apoya el uso

de cisaprida cuando est indicado el tratamiento procintico en el reflujo. Sin embargo, debido a la preocupacin acerca de las
arritmias cardacas que provoca en pacientes
que lo toman, se debe realizar una seleccin

185

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

padecen trastornos neurolgicos. Si la esofagitis crnica es la indicacin de la ciruga,

debe comprobarse el diagnstico con endoscopia y biopsia, y con pHmetra de 24 horas,
excluyendo otras etiologas como esofagitis
eosinoflica.

En el lactante vomitador con sintomatologa de irritabilidad puede iniciarse un tratamiento emprico supresor de cido, y/o un
cambio a frmula hidrolizada, si se sospecha
APLV; si no mejora, se debe completar el
diagnstico.

Recomendaciones teraputicas
segn diagnstico (tabla V)

En nios mayores de 2 aos con vmitos

recurrentes y sin otro proceso, debe realizarse trnsito intestinal superior y endoscopia
con biopsia. Se aconseja tratarlos con procintico.

Las regurgitaciones fisiolgicas del lactante

no requieren tratamiento. El pediatra debe
convencer a los padres de que el nio no precisa exploraciones complementarias y que lo
ms probable es que disminuyan o desaparezcan con el tiempo, hacia los 12 meses de vida.
Las frmulas antirreflujo (AR) pueden atenuar los sntomas, pero pueden enmascarar
los sntomas de ERGE. En caso de persistir
mas all de los 18-24 meses, habra que reconsiderar el diagnstico.

En pacientes con pirosis se recomienda medidas dieteticoalimentarias y tratamiento antisecretor durante 2-4 semanas. Si no mejora o
recae, realizar endoscopia y biopsia.
En la esofagitis pptica, administrar omeprazol
durante 2-4 semanas. Si la esofagitis era microscpica, controlar clnicamente; si la esofagitis
era erosiva, el control debe ser endoscpico.

TABLA V. Algoritmo para el manejo de la pHmetra esofgica en combinacin

con otras pruebas diagnsticas en la ERGE

ERGE COMPLICADO
RGE frecuentes

ERGE COMPLICADO
RGE persistente Esofagitis

ERGE INUSUAL
Respirat./Neurol.

(Sntomas I)

(Sntomas II)

Sntomas III-IV

(Sntomas V-VI-VII)

Endoscopia

pHmetra

No pruebas

Tratamiento
(Dieta + Procintico)
Evolucin 1-4 sem.

TGI y/o

Tratamiento
(Dieta + Procintico
postural + H 2)
Evolucin 1-4 sem.

Tratamiento
(Dieta+Procintico+
+Postural+H2/IBP)
Ciruga

Tratamiento
Dieta + Procintico

Modificado de Grupo de Trabajo ESPGAN. Vandenplas Y y cols. Eur J Pediatr 1997; 156: 343-57.

186

Gastroenterologa

La disfagia con historia de reflujo puede tratarse de forma emprica.

6. Naik DR, Moore DJ. Ultrasound diagnosis of

gastroesophageal reflux. Arch Dis Child
1984;59:366-7.

En los EAL acompaados de vmitos o regurgitaciones que tienen lugar con el nio acostado y se relacionan con apnea obstructiva, se
debe realizar tratamiento postural antisecretor y procintico.

7. Armas H, Molina M, Pea L, Eizaguirre I, Juste

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En el reflujo gastroesofgico asociado a enfermedad broncopulmonar, habiendo descartado

otras causas habituales, se recomienda tratamiento antisecretor durante 3 meses. Si la
historia no es de RGE se recomienda realizar
primero una pHmetra 2, 13, 14.

9. Orenstein SR, Izadnia F, Khan S. Gastroesophageal reflux disease in children. Gastroenterol

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