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AUTORIZACION DE TRABAJOS DE

A.-

TIPO DE PERMISO
NORMAL PROLONGADO

B.-

OTROS:(ESPECIF

DIA
NOCHE

NORMAL

CONTROL DE ACCESO AL AREA


1.- PRESENTA ART?
2.- PRESENTA CHARLA OPERACIONAL POR PARTE DEL SUPERVISOR EJECUTOR?
3.- RECONOCE EL AREA DONDE REALIZARA EL TRABAJO?

C.-

EJECUTOR
1.- TIPO DE TRABAJO
FRIO

GASFITERIA LINEAS DE VAPOR

CALIENTE

GASFITERIA DE AGUA CALIENTE

ALTURA

SUSTANCIAS PELIGROSAS

INTERVENCION CIRCUITOS ELECTRICOS

ESPACIOS CONFINADOS

OTROS: (ESPECIFICAR)

INTERVENCION DE CAERIAS Y VALVULAS

2.-

DESCRIPCION DEL TRABAJO

3.-

UBICACIN PRECISA

4.-

EVALUACIN DE RIESGOS
SI

5.-

6.-

7.-

8.-

a)
b)
c)

EQUIPO CON O SIN PRESIN

d)
e)

HOJA DE DATOS DE SUST. PELIGROSAS

CALICATAS, HOYOS HAN SIDO TAPADOS Y SELLADOS


COORDINAR CUANDO EXISTA INTERFERENCIAS CON OTROS EQUIPOS Y OPERACIONES

REQUIERE LICENCIA PARA OPERAR / CONDUCIR?

PROCEDIMIENTOS DE BLOQUEO (LOCK OUT)

ENERGIA A CONTROLAR:

MECANICA

HIDRAULICA

NEUMATICA

ELECTRICA

RADIACTIVA

OTROS (ESPECIFICAR)

EQUIPOS A UTILIZAR
SOLDADURA/CORTE

RETRO EXCAVADORA / CARGADOR FRONTAL

COMPRESOR/BOMBAS

GRUA HORQUILLA O CAMION - GRUA TORRES

EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL


PROTECTORES AUDITIVOS

GUANTES DIELECTRICOS

PROTECTOR RESPIRATORIO

GUANTES DE PVC

PROTECTOR FACIAL

GUANTES DE CABRITILLA

PROTECTOR VISUAL

GUANTES DE HILO

ARNES DE SEGURIDAD

POLAINAS DE CUERO

COLETO DE CUERO

CUBRE CALZADO DE CUERO

RESGUARDOS AREAS DE TRABAJO


CONOS

PRETIL

NO

9.-

CINTAS DE PELIGRO

BARRERAS

EXTINTORES/MANGUERAS

EQUIPO DE RADIO COMUNICACIN

ESPECIALISTAS INVOLUCRADOS
ELECTRICOS
OTROS (ESPECIFICAR)

MECANICOS

OPERACIONES

10.- VIGENCIA DEL PERMISO

DESDE:

HORA:
DIA

MES

AO

AUTORIZACION PERMISO PROLONGADO


NOMBRE
D.-

FIRMAS

RESPONSABLE DEL
TRABAJO

EJECUTOR

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

ESPECIALISTA 1

ESPECIALISTA 2

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

*: Furnas ibligatorias en premiso de acceso

E.- CIERRE DEL PERMISO


FECHA

HORA:
DIA

MES

AO

F.- FIRMAS TRABAJADORES INSTRUIDOS EN EL TRABAJO A EJECUTAR


*

FORMULARIO ADJUNTO

ESPE

NO
E

RABAJOS DE ALTO RIESGO


OTROS:(ESPECIFICAR)

SI

NO

SOLDADURA

INTERVENCIN LINEAS DE AMONIACO

EXCAVACION
INTERVENCION DE EQUIPOS Y MAQUINARIAS
EQUIPOS DE LEVANTE
OTROS: (ESPECIFICAR)

N/A

SI
f)

PROCEDIMIENTO DE TRABAJO

g)

MEDICIN DE GASES
(Oxigeno, Amoniaco)

h)

OTROS (ESPECIFICAR)

NO

N/A

ANDAMIOS
OTROS (ESPECIFICAR)

BOTAS DE PVC C/PUNTA DE ACERO


CHALECO REFLECTANTE
EQUIPO AUTONOMO
OVEROL
SLACK
CHAQUETA DE CUERO

SEALIZACION

ZAPATO DE SEGURIDAD
ZAPATOS DIELECTRICOS
OTROS (ESPECIFICAR)

OTROS (ESPECIFICAR)

INFORMATICA

PREVENCIONISTA

HASTA:

HORA:
DIA

MES

AO

FIRMA

ESPECIALISTA 3

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

ESPECIALISTA 4

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

FIRMA RESPONSABLE
DEL TRABAJO

TIMBRE

RESPONSABLE REA/ZONA
AUTORIZADOR

JEFE DE
PLANTA

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

NOMBE/FIRMA
EMPRESA

FIRMA EJECUTOR

FIRMA RESP. ZONA/REA

FIRMA DE OTROS TRABAJADORES QUE EJECUTAN EL TRABAJO


En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos. Esta certificacin es especfica slo en la copia del
Permiso de Trabajo de Alto Riesgo a utilizada en terreno.

NOMBRE

RUT

E EJECUTAN EL TRABAJO

FIRMA

EMPRESA

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