UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN

MARCOS
Escuela Acadmico Profesional de
Enfermera
C.M.I. Jos Carlos Maritegui
FORMATO DE VISITA
DOMICILIARIA
I.

DATOS DEL PACIENTE:

Nombres y Apellidos: _____________________________ Edad: ____
Sexo: ___
Direccin:
________________________________________________________
Referencia:
_______________________________________________________

II.

RESPONSABLE DE LA VISITA
DOMICILIARIA:______________________________
PROBLEMA IDENTIFICADO:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
________________________________________________________________
_
________________________________________________________________
________________________________________________________________
__

III.

IV.

V.

VI.

OBJETIVOS:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
___
EDUCACION SANITARIA Y CONSEJERIA INTEGRAL:
Vivienda saludable
Estilos de vida saludable
Alimentacin saludable
Higiene
Apoyo Emocional
Otros______________

VII.

INFORME:
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________________________________________________________________
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Fecha: / /
Firma y huella del adulto mayor
firma del responsable