SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA).

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

La exploracin adecuada del sistema osteomioarticular (SOMA) no es

exclusiva de reumatlogos y ortopdicos, sino que constituye una necesidad para todo mdico, pues este sistema interviene prcticamente en
todas las funciones voluntarias del individuo, como exponentes de la
vida de relacin y por ello est sometido constantemente a factores externos e internos, capaces de producir su afectacin.
Antes de comenzar el estudio de la exploracin del SOMA es imprescindible hacer una descripcin anatomofisiolgica del mismo.

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

El SOMA est compuesto por huesos, msculos, tendones, articulaciones y otras estructuras periarticulares.
Debemos independizar cada uno de los componentes de este sistema
para una mejor comprensin en el orden didctico.

HUESOS
Los huesos conforman el esqueleto; son la parte del sistema
osteomioarticular donde estn insertados los msculos por medio de los
tendones. Su funcin en el movimiento es la de servir de palanca al
realizarse la contraccin muscular. Estn constituidos por osteoblastos
y osteocitos y una sustancia intercelular calcrea.
Los osteoblastos son las clulas originales del sistema seo y los
osteocitos se alojan en cavidades o lagunas osteocticas; sus clulas son
fusiformes y presentan ramificaciones que se anastomosan con otras
clulas vecinas (fig. 6.1).
Las fibras colgenas son el componente principal de la sustancia
intercelular; estn rodeadas por una sustancia rica en mucopolisacridos,
fundamentalmente cido condrointin sulfrico. Entre sus constituyentes
encontramos tambin sales minerales, especialmente fosfato triclcico.
El tejido seo se forma y reabsorbe constantemente por medio de una
sustancia generada por los osteoblastos, la que se calcifica inmediatamente (fig. 6.2).
El proceso de mineralizacin de la sustancia sea requiere del concurso de calcio y fsforo en altas concentraciones y de una enzima, la
fosfatasa alcalina. Los osteoclastos son los responsables de la reabsorcin.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Cartlago articular
Epfisis
Metfisis
Osteoclasto
Osteocitos

Trabcula sea
Fig. 6.1 Clulas del tejido seo.

Canal medular

Difisis

Osteoblastos

Periostio

Fig. 6.2 Renovacin del tejido seo.

Capa circunferencial externa

Membrana
cortical compacta

Osteonas

Conducto de Havers

Periostio
Cartlago de
conjuncin

Fig. 6.3 Constitucin de un hueso largo.

Cavidad de reabsorcin
Capa circunferencial interna

Conducto de Volkmann

Cavidad de reabsorcin en vas de relleno

El tejido seo puede ser esponjoso o compacto, diferencindose su distribucin segn el hueso sea plano, largo
o corto. Estructuralmente, el hueso presenta tres partes:
la difisis, con una cavidad central donde se encuentra la
mdula; la metfisis, entre la difisis y la epfisis, separadas por el cartlago de conjuncin y constituidas por tejido seo esponjoso y recubierto por la cortical; en el extremo se encuentra la epfisis, muy cerca del cartlago
articular (fig. 6.3).
La mdula sea forma clulas sanguneas durante la
infancia; en el adulto esta funcin queda reducida a la
pelvis, partes proximales del fmur y el hmero, vrtebras, costillas, esternn y huesos del crneo.

MSCULOS
Un msculo puede ser definido como un rgano compuesto de haces de fibras contrctiles que realizan el
movimiento. Hay tres tipos de msculos: liso, esqueltico y estriado.
Desde el punto de vista del SOMA, nos interesa el
estudio del msculo esqueltico, por ser el que ms amplia distribucin tiene en la economa y por encontrarse
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unido a los huesos, haciendo posible el movimiento, que

puede ser reflejo o voluntario. Al percutir la pierna un
poco por debajo de la rtula, ella da un salto; lo mismo
ocurre cuando se patea una pelota, pero en el primer caso
es un movimiento reflejo y en el segundo voluntario.
El msculo est compuesto por grandes clulas
polinucleares, adosadas al sarcolema o membrana externa. El citoplasma o sarcoplasma contiene numerosas
mitocondrias.
El msculo estriado se denomina as porque est constituido por bandas oscuras y claras, situadas al mismo
nivel de cada fibra muscular. La fibra muscular presenta
la placa motriz, donde llegan las terminaciones nerviosas
procedentes del nervio motor que los inerva, formando
el aparato subneural de Contaux, que libera una enzima,
denominada colinesterasa. En el msculo tambin existen receptores sensitivos que reaccionan tanto al dolor
como al estiramiento muscular (fig. 6.4).
Las fibras musculares se agrupan y forman fascculos,
envueltos y tabicados por una membrana conjuntiva. Esta
membrana recibe distintos nombres: epimisio, si envuelve al msculo; perimisio, si rodea los fascculos y
endomisio si est entre las fibras musculares (fig. 6.5).
El contenido sanguneo del msculo disminuye durante
la contraccin. La contraccin muscular es mxima desde su inicio, respondiendo a la ley del todo o nada (Ley
de Starling), es decir, que una fibra muscular puede encontrarse en condicin de relajacin o de contraccin total; no existen estadios intermedios.

CAPTULO 6

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Neurona
Cilindroeje
Fibra

pm
pm
pm
pm
Fig. 6.4 Unin mioneural.

El asta anterior de la mdula enva sus prolongaciones

motoras, dividindose en un determinado nmero de ramificaciones que inervan individualmente cada fibra
muscular a nivel de la placa motriz. El conjunto de fibras
musculares inervadas por una clula nerviosa forma una
rama mioneural, por lo que la excitacin nerviosa de una
misma unidad motriz obliga a la contraccin simultnea
de todas las fibras musculares dependientes de la misma,
o sea, constituye una actividad sincrnica (fig. 6.6).
La actividad muscular est regida por fenmenos elctricos y bioqumicos. La contraccin muscular se desencadena a partir de la placa motriz por una onda de
despolarizacin que recorre la fibra y origina un potencial de accin muy breve que se repone inmediatamente
despus, lo que deja la fibra en disposicin de reproducir
el mismo fenmeno. Este impulso enviado por las ramificaciones motoras produce a nivel de la placa motriz, la
liberacin de acetilcolina, que inicia el cuadro de
despolarizacin de la fibra muscular provocando la contraccin. La acetilcolina es destruida inmediatamente por
la colinesterasa repolarizando la fibra que queda en disposicin de reiniciar el proceso.
El msculo estriado se contrae o acorta en virtud de
variados estmulos: trmicos, mecnicos, qumicos, pero
habitualmente la actividad muscular es una respuesta de
la actividad nerviosa.
El msculo est constituido por adenosintrifosfato
(ATP), fosfocreatina y glucgeno. El ATP libera energa,
dando origen a la actividad muscular y convirtindose en
adenosindifosfato (ADP) primero, y posteriormente, en
adenosinmonofosfato (AMP) (fig. 6.7).
Fig. 6.5 Corte transversal de un msculo.
Epimisio

Perimisio

Fig. 6.6 Unidad motriz (pm: placa motriz).

La fosfocreatina se descompone en energa por el

fosfato y libera creatina; esta energa es utilizada para
resintetizar el ATP. El glucgeno se transforma en cido
lctico por un proceso de fosforilacin, liberando tambin energa, que se utiliza en la resntesis de la
fosfocreatina. En este proceso de contraccin muscular
hay gran consumo de oxgeno, con liberacin de anhidrido
carbnico.

TENDONES
El msculo se inserta en el hueso por medio de los
tendones. La unin entre el tendn y el hueso es muy
poderosa, al extremo que un esfuerzo anormal puede daar al msculo, pero raramente al tendn.
Fig. 6.7 Fenmeno qumico de la contraccin muscular.
Fosfocreatina
1

Adenosintrifosfato

ENERGA + Creatina
3

ENERGA

Glucgeno

+
Adenosindifosfato

ENERGA

Fibras con miofibrillas

Endomisio
Vasos
Fascculo

Glucosa monofosfato

cido lctico + ENERGA

+
Adenosinmonofosfato

4
cido lctico
cido pirvico

Capilares
CO2 + H2O+ENERGA

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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Subacromial

Retroolecraneana

Trocanteriana

B. s. del hueco polteo

Prerrotuliana
Anserina

Retroaquiliana
B. s. del calcneo
Fig. 6.8 Esquemaconlaslocalizacionesdelasprincipalesbolsasserosas(B.s.)superficiales
yprofundas.En negro,lasdelosplanosanterioresy laterales. En blanco depuntos, lasposteriores.

El tendn est constituido por fibras duras e inelsticas

desde el extremo del msculo hasta su insercin sea. Su
color es blanco opaco. Las vainas tendinosas son rganos de deslizamiento que rodean a los tendones en las
zonas en que su desplazamiento es de gran amplitud; son
de origen conjuntivo y de estructura similar a las membranas sinoviales articulares; son cavidades cerradas que
contienen un espacio prcticamente virtual.
Las bolsas serosas estn situadas en las zonas de apoyo y de roce. Las bolsas serosas o bursas ms superficiales son: prerrotuliana, olecraneana, retroaquiliana, popltea
y anserina (fig. 6.8).
Fig. 6.9 Estructura de una articulacin sinovial.
Hueso
Cpsula
Fondo de saco sinovial

Membrana
sinovial

Cavidad articular
Cartlago

Hueso

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ARTICULACIONES
Los puntos de unin de dos o ms superficies seas
constituyen las articulaciones (fig. 6.9). Este contacto se
realiza mediante el cartlago.
El cartlago es hialino, liso, brillante, hmedo y ligeramente azuloso; est compuesto principalmente por agua.
Al contrario de otros tejidos, es muy firme y constituye
el nico sistema de presurizacin.
Las clulas se disponen en tres capas: la superficial,
cuyos condrocitos son aplanados; la media, en que adoptan una forma redondeada de mayor tamao, y la profunda, con clulas separadas por una matriz calcificada que
se apoya en la lmina sea (fig. 6.10).
Las clulas estn separadas por una masa homognea,
compuesta por fibras colgenas y protoglicanos. Estas
fibras ancladas en la capa de cartlago calcificado se
incurvan formando arcos (fig. 6.11).
Los protoglicanos y las fibras colgenas tipo II proveen las bases para mantener la presin de estos tejidos, que puede ser tan grande como tres o ms atmsferas. Estos agregados estn constituidos por condroitinsulfato y queratinsulfato. Cuando se pierden los
protoglicanos, como sucede en distintas variedades de
enfermedades articulares, el cartlago se ablanda y pierde su resistencia. El cartlago articular normal no perFig. 6.10 Corte de un cartlago.

CAPTULO 6

Fig. 6.11 Fibras colgenas del cartlago.

manece esttico, sino que est constantemente renovndose. El cartlago hialino normal carece de vasos y
nervios, esto significa que las necesidades nutricionales
de los condrocitos se satisfacen a travs de la vasculatura de los tejidos adyacentes. En la mayora de los
casos se piensa que esta es una funcin de los capilares sinoviales.
El lquido sinovial es el vehculo que lleva nutrientes
a los condrocitos y retorna sus desechos metablicos al
torrente sanguneo.
La membrana sinovial est entre los ms importantes
tejidos articulares; tiene una parte externa fibrosa que
constituye la cpsula articular reforzada por ligamentos
y una parte interna blanda. Esta cara libre de la sinovial
est revestida de clulas fibroelsticas ms o menos
epitelioides. La sinovial es rica en vasos y nervios.
El sinovium o membrana sinovial presenta un patrn
caracterstico: una matriz compuesta por microfibrillas
y abundantes agregados protoglicanos. Dentro de esta
matriz yacen las clulas sinoviales; estas han sido clasificadas clulas tipo A, similares a los macrfagos y clulas tipo B, similares a los fibroblastos. Lo ms importante de estas clulas es su capacidad de sntesis y
proteccin del sinovium. Las clulas sinoviales desprenden digitaciones sin uniones intercelulares permeables.
La membrana sinovial tiene de una a tres capas de clulas de profundidad.
El tejido sinovial es asiento de muchos trastornos
inflamatorios conocidos como sinovitis.
Los meniscos estn compuestos por fibrocartlagos, por
un lado se adaptan a la extremidad sea y superficialmente se insertan en la cpsula articular.

Lquido sinovial
La cavidad articular contiene el lquido sinovial segregado por la membrana sinovial. Este es rico en
hialuronato, lo que le confiere la viscosidad que presenta, similar a la clara de huevo. El hialuronato permite a
las superficies articulares deslizarse fcilmente una contra otra y sobre el cartlago articular expuesto.
El lquido sinovial contiene, adems, una pequea cantidad de leucocitos, menos de 300 mm3, en su mayora

SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR (SOMA). ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS

mononucleares con poder macrofgico; los polinucleares

representan menos del 25 % de las clulas; en ocasiones
se encuentran fibras cartilaginosas procedentes del deterioro del cartlago.
Los msculos que componen el manguito de los
rotadores no necesitan contraerse para mantener en relajacin, a continuacin del hombro, el brazo colgando; la
articulacin no se luxa bajo la fuerza de gravedad debido
a que sus componentes permanecen pegados. Esta propiedad se debe en parte a la presin atmosfrica. Pero
estudios realizados demuestran tambin que hay un factor adhesivo implicado en este mecanismo. La explicacin ms plausible es que el lquido sinovial sirve de pegamento.
La friccin es el resultado inevitable cuando una superficie se desliza sobre otra. Se expresa como coeficiente de friccin, una medida de energa. Muchos estudios
experimentales evidencian que el coeficiente de friccin
es marcadamente bajo en las articulaciones normales.
Parece ser que las articulaciones poseen un sistema de
lubricacin altsimo. El componente ms importante de
la lubricacin articular supuestamente es la capa limitante.
El lubricn es una glicoprotena especfica producida dentro de las articulaciones sinoviales y parece ser
la principal sustancia adhesiva. Tambin los fosfolpidos desempaan un papel importante en la capa
limitante.
Todos los mecanismos que hemos mencionado contribuyen a mantener la estabilidad articular:
La presin atmosfrica.
El lquido sinovial, como componente adhesivo.
El coeficiente de friccin bajo.

Clasificacin de las articulaciones

Diartrosis
La diartrosis o articulacin sinovial es el tipo ms comn e importante en la clnica reumatolgica. Son articulaciones que estn activamente dirigidas por
msculos y tendones, estabilizadas por los ligamentos,
recubiertas por cartlago hialino y lubricadas por el lquido sinovial.
En trminos mecnicos las articulaciones sinoviales
consisten en dos superficies de contacto bien lubricadas
que permiten el deslizamiento a travs, contra o alrededor de cada superficie con otra.
El lquido sinovial lubrica las propias uniones (cartlago sobre cartlago) y las estructuras adyacentes (sinovial
sobre cartlago y sinovial sobre sinovial). Estas reas de
contacto adicional se reflejan y ofrecen la superficie redundante requerida para facilitar un rango total de movimiento en cada articulacin sinovial.
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PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Sinartrosis
Las articulaciones sinartrsicas permiten el movimiento
entre dos huesos adyacentes, pero no existe movimiento
independiente; su superficie articular es rudimentaria y
con tendencia a desaparecer con el tiempo.
El movimiento tiene varios patrones que dependen de
los requerimientos de movilidad y estabilidad. Estas demandas son nicas entre los huesos planos adyacentes
del crneo, por lo que presentan un patrn singular. En
las sinartrosis el movimiento tiene un rango lento de celeridad del crecimiento, ensanchndose para acomodar
el cerebro maduro.
Anfiartrosis
En este tipo de articulacin, los huesos estn unidos
por un segmento flexible de fibrocartlago. Tales articulaciones son ms visibles en la jaula torcica, donde el
cartlago costal une el final de cada costilla con el esternn. Este tejido se encorva fcilmente para acomodarse
a los movimientos respiratorios y tambin para proveer

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al corazn y los pulmones de uniones flexibles y duras

que los protegen de los traumas torcicos. Uniones similares brindan un elemento de flexibilidad a la cintura
plvica.
En la snfisis del pubis, el fibrocartlago forma una
unin fuerte que protege los huesos durante los traumas
agudos. En respuesta a la hormona relaxina, estas uniones normalmente se aflojan al final del embarazo, brindando un canal del parto ms amplio y holgado. En la
parte posterior de la cintura pelviana, las articulaciones
sacroiliacas son un poco ms movibles y de patrn
sinovial. Disminuye su movimiento en los sujetos ms
viejos, de cualquier sexo, y sufren anquilosis.
Los discos intervertebrales tienen una forma especial
de anfiartrosis entre los cuerpos vertebrales adyacentes.
El ncleo pulposo interpuesto entre las vrtebras provee el nico sistema hidrulico del organismo, que distribuye las cargas de fuerza ampliamente y a travs de las
superficies vertebrales, y acumulan energa de carga entre los anillos fibrosos que lo rodean.