" : Lp i De cq oy mO ; U os hE Lofe Toh oleae] | Ee aire]MA, Ritmo * Ritmo sinusal: a) Las ondas P son positivas en Il, Ill y aVE, y negativas en aVR; b) La frecuencia cardiaca oscila entre 60 Ipm y 100 Ipm: y ¢) Las ondas P preceden a complejos QRS. ¢ Arritmia cardiaca: bradiarritmias, taquiarritmias y extrasistoles 0 latide de escape. Frecuencia * 1,2,3,4,5, 6,7 U8 cuadrados grandes de separacién de R a R consecutivas son, respectivamente, 300 - 150 - 100 - 75- 60- 50 - 43 0 37 Ipm. Intervalo PR # > 5 cuadraditos (ancho) pensar en bloqueo AV (si se mantiene constante es 12! grado; sise alarga progresivamente es de 2° grado Mobitz |). # <3 cuadraditos (corto) & pensar en ritmo auricular bajo (si la onda P es negativa en Il, Ill y OVF, con PR normal/corto y QRS estre- cho) 0 de la unién AV alto (sila onda P es negativa en Il, Ill y aVF, con PR corto y QRS estrecho) o en preexcitacién ventricular (conduccién de WPW con PR corto, onda delta y QRS ancho; conduccién de preexcitacién con PR corto). Complejo QRS @ Eje: mirar |, Iy Ill. Si esta muy desviado é pensar en hemibloqueo (HBA si > -45°; HBP si = +120°). ¢ Anchura: si > 3 cuadraditos é pensar en bloqueo de rama derecho 0 izquierdo (mirar en Vy y Vg). ritmo ventricular, preexcitacién ventricular (tipo WPW 0 preexcitacién de Mahaim, taquicardias antidromicas), ritmo de marcapasos (busque la “espiga”, detras imagen de BRIHH) o ritmo supraventricular con aberrancia. * Voltaje: pensar en crecimiento ventricular izquierdo si Rj + Syyj > 25 mm; R> 11 mm en aVL: Rygs + Syq > 35mm con inversién asimé- frica de onda Ty depresién de ST en I, aVLy Vs_g. * Morfologia: a) onda Q normal es negativa en Ill, aVR; b) onda @ patolégica si > 1 cuadradito y > 25% de R en |, Il. Vs_4 yc) ondas RI patolégicas si onda R>S en aVR (QRS positive) pensar en posibilidad de infarto o si R>S en Vy. (con QRS normal pensar en crecimiento ventricular derecho o infarto posterior y con QRS ancho en BRDHH). ISBN 84-7101-496-3 Repolariza ¢ Alteracién de ST: elevado en infarto agudo de miocardio, angina de Prinzmetal, pericarditis, repolariza- cién precoz, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales derechas); descendi- do en lesion miocardica subendocardica, digital, crecimiento ventricular izquierdo o BRIHH (en ambas en precordiales izquierdas) * Onda T patolégica: si es negativa en I, Il, V4.4.iolREFERENCIA RAPIDA booksmedicos.blogspot.com Derivaciones Electrofisiologia cardiaca Activacién cardiaca normal [ECG normal Vector cardiaco Frecuencia cardiaca y ritmo Bradiarritmias ‘Taquiarritmias ‘Taquiarritmi Taquiarritm: = S Ed i ea 175 Extrasistole y latido escape Ondas P Taquiarritmia irregular QRS estrecho regular QRS estrecho regular QRS ancho Taquiarritmia regular de QRS ancho Bloqueos AV Preexcitacién ventricular Eje Hemibloqueo Bloqueo de rama Crecimiento ventricular izquierdo Ondas Q Crecimiento ventricular derecho Progresién onda R en precordiales Repolarizacién ventricular Isquemia y lesién miocirdicas Infarto agudo de miocardio Alteraciones diversas ApéndicesPautas de Electrocardiografia ECG = booksmedicos.blogspot.com Dra, Desirée Vélez Rodriguez ‘Servicio de Urgencias Hospital Genéral Universitario Gregorio Marafién Madrid, Espana ‘com ts colaboracin de: Dr. J. Osende Olea Servicio do Cardiologia Hospital General Universitario Gregorio Marafién | Madrid, Espatia \ a esCatan zAgradecimientos Al Dr. Osende por su amistad y por tomarse en serio mi trabajo, revisando con paciencia e interés a lo largo de estos afios cada tema del manual. Su opinién desde el punto de vista de un cardidlogo, algo que me parecia muy importante, ha sido tenida:muy:en cuenta a la hora de revisar cada tema. protocolo de tratamiento. Las especialidades, en medicina, deben ayudarse y aprender unas de otras, como una manera de mejorar y de crear una medicina de mas calidad. A mi jefe, el Dr. Torres,-por su apoyo desde que comencé a escribir hace ‘ya cinco afios y, sobre todo, a mis compafieros de residencia en el Gregorio Mafafién, tanto internistas como. reumatdlogos, neumdlogos, geria- tras, endocrinos, intensivistas, cardidlogos y alergdlogos, y por supuesto, sin olvidar a mis compafieros de aten- cién primaria, tanto résidentes pequefios como mayores, que me animaron a acabar y que siempre han confia- do plenamente en mi trabajo. Gracias'a todos. Finalmente, atnque tealmente no lo sepan, gracias al Dr..Almendral y al Dr. Bueno, porque todo tiene un principio y est¢ manual comenzé agestarse durante sus clases sobre interpretacin de ECG. Me:parecieron en su momento tan itiles, que me hicé con las notas de su seminario, un “librito” de: apenas diez paginas que ter- mindé por convertirse, con el.paso del tere, en este manual de bolsillo, en el cual he intentado no perder la esen¢ia de sus énsefianzas. Estamos obligadds:-como médicos a ensehar aquello que sabemos, como una manera de seguir aprendiendd y, con ello, Negar a ser mejores, en un afan, no:de ser los primeros, sino de saber mejor aliviar y curar a nuestros enfermos. También debemos recordar que la medicina no pertenece a unos pocos, sino que es de aquellos que son y, a la vez, se sienten médicos. DVRCAPITULO 1. PRINCIPIOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA SISTEMA DE REGISTRO. El! corazén es un miusculo singular, tiene capacidad para generar impulsos eléctricos con el fin de contraerse de forma ritmica. Este impulso se genera en el sistema de conduccion del corazén, y desde alli, se propaga a auriculas y ventriculos. EI electrocardiograma (ECG) es el registro grafico de la actividad eléctrica del corazon. Esta actividad es de escaso voltaje, pero como el cuerpo esta constituido por agua en un porcentaje muy alto y en ella estén disueltos numerosos electrolitos capaces de transportar cargas eléctricas, se produce en el momento de la actividad eléctrica del coraz6n una transmisi6n de la misma por todo el cuerpo, asi que se puede registrar en su superficie. La magnitud y direccién de la actividad eléctrica registrada en la superficie corporal es el promedio de las despolarizaciones y repolarizaciones acumuladas de las células cardiacas en un momento dado, siendo la resultante de este promedio una aproximaci6n bastante precisa y reproducible de la actividad eléctrica cardiaca neta. El ECG se obtiene usando un electrocardiégrafo (Fig. 1-1) que consta de unos electrodos, capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazén, en distintas localizaciones de la superficie corporal conectados a un sistema de registro que usa un papel milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida, permite calcular duracién (tiempo) y amplitud (voltaje) de cada onda. Las conexiones del aparato son de tal manera que una deflexién hacia arriba indica un potencial positivo y una deflexién hacia abajo un potencial negativo. En el electrocardiégrafo se puede seleccionar la velocidad del papel (10, 25, 50 y 100 mm/s), la calibracién (5, 10 y 20 mm/mV) y las derivaciones que se registren en un momento dado. Los electrodos no se colocan en cualquier sitio, sino en localizaciones preestablecidas para conseguir una estandarizacién de forma que los electrocardiogramas sean iguales en todas partes y comparables los datos obtenidos. ‘Al colocar los electrodos podemos obtener 12 derivaciones (Fig. 1-1) que registran la actividad de} corazon de forma simultanea. Esto quiere decir que se observa el mismo fenémeno desde 12 localizaciones diferentes. Los electrodos se colocan en sitios del cuerpo ya estandarizados y se obtienen 12 derivaciones que son puntos desde donde se registra la actividad eléctrica del corazén de forma simultanea. Estas derivaciones pueden — ser bipolares, si se comparan con otra Electrodos precordiales Electrodo RA : Electrodo LA derivacién, 0 monopolares cuando se , he compara su potencial con un punto nd que se considera como potencial 0. = = oo 2B a | Para registrar situamos 4 cables en las Electrodocardiégrafo | extremidades del paciente (deriva- ciones del plano frontal o de los miembros) y 6 en cara anterior del Orax (derivaciones del plano horizontal o precordiales). Electrodo LL i ir, Electrodo RL (Tierra) Figura 1-1. Situacién de los electrodos de las derivaciones. Ademas de las 12 derivaciones estandar (3 bipolares de los miembros, 3 unipolares de los miembros y 6 unipolares. precordiales) existen derivaciones esofagicas, derivaciones de Vigilancia (en unidades de cuidados especiales) y derivaciones intracardiacas. 3 | ;DERIVACIONES DEL PLANO FRONTAL O DE LOS MIEMBROS. Hay seis derivaciones de los miembros o de! plano frontal, tres bipolares (I, H y IN) y otras tres monopolares con potenciales ampliados (aVR, aVF y aVL). Las derivaciones bipolares son las originales que eligio Einthoven en 1901, para registrar potenciales eléctricos en el plano frontal. Los electrodos se colocan en brazo izquierdo (LA), brazo derecho (RA) y pierna izquierda (LL). Todos los electrocardiégrafos ademas tienen un electrodo para Ja pierna derecha (RL) y su derivacién correspondiente, que funciona como toma de tierra y no tiene trazo electrocardiografico ninguno. Nota importante: se han de colocar los electrodos por encima de la mufieca o el tobillo, y, si existe amputacién, en el mufién.Se consigue un adecuado contacto de los electrodos a la piel con una pasta o gel especial o con alcohol. Las derivaciones bipolares representan una diferencia de potencial eléctrico entre dos polos, positivo y negativo, lamandose eje de la derivacién a la linea que une ambos polos (cada linea se divide en dos mitades, una mitad positiva préxima al polo positivo y una mitad negativa proxima al polo negativo): 1 ‘~Derivacién I diferencia de potencial entre brazo izquierdo y brazo derecho (LA - RA). 2 Derivacién HI diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo derecho (LL - RA). 3 _Derivacién IH diferencia de potencial entre pierna izquierda y brazo izquierdo (LL- LA). Einthoven popularizé la idea de que el cuerpo humano es un conductor de gran volumen, con una fuente de actividad eléctrica en su centro que es el coraz6n. Esta idea no es estrictamente cierta pero ayuda a entender que la actividad eléctrica del corazon se origina en un punto, eltedrico “centro eléctrico del corazén”. Basdndose en esta idea unio los ejes de las derivaciones bipolares formando los tres lados de un tridngulo equilatero (triangulo hipotético de Einthoven) sobre el cuerpo colocando electrodos en brazo derecho, brazo izquierdo y pierna izquierda (o segun Einthoven indistintamente hombro derecho, hombro izquierdo y pubis respectivamente) y considerando que el centro era el corazén (Fig. 1-2). El polo positivo de las derivaciones bipolares se encuentra en brazo izquierdo (i) o pierna izquierda (11, HD). Las caracteristicas del triangulo de Einthoven son: 1 Es equilatero. Sus tres lados (I, If y IID) equidistan del corazén. 3 Sus tres vértices corresponden a las raices de los miembros: hombro derecho, hombro izquierdo y pubis. El triangulo representa el plano frontal que pasa por el centro del corazén. 5 Todos los vectores que representan Ja actividad eléctrica cardiaca se sitian en el centro eléctrico del corazon, es decir, en el centro del tridngulo. Ne > Si desplazamos los tres lados del tridngulo de Einthoven al centro del mismo obtenemos un sistema de referencia triaxial que, sin alterar la relacion matematica entre las derivaciones, nos permite proyectar la magnitud de los vectores sobre cada eje de la derivacién con mas facilidad. Aunque Buerger ha demostrado posteriormente que el triangulo de Einthoven no se ajusta a la realidad anatémica (sus polos no constituyen un triangulo equilatero sino uno escaleno y, ademas, el corazén no ocupa el centro del mismo), de todos modos, para entender los conceptos tedricos electrocardiograficos sigue resultando mucho mas util usar este sistema de referencia.Brazo derecho Brazo izquierdo 3 Derivaci6on I TRIANGULO DE eo . EINTHOVEN = *, mW ® ®@ Ejes de derivaciones bipolares: sistema triaxial B A Pierna izquierda Figura 1-2. Derivaciones bipolares (plano frontal). A) Triangule de Einthoven. B) Sistema triaxial. Las derivaciones bipolares sdlo registran diferencias de potencial eléctrico pero no el potencial real en un punto determinado de la superficie corporal. Para ello Wilson ided, basandose en la teoria de Einthoven de que el corazén se encuentra en el centro de un triangulo equilatero, unasderivaciones monopolares que fuesen capaces de registrar el potencial absoluto y cualquier fenédmeno eléctrico recogido en el area miocardica subyacente. Para obtener las derivaciones monopolares se necesita un punto con voltaje 0 con el que comparar el voltaje obtenido. Este voltaje 0 (que se denominé central terminal) se obtiene uniendo los 3 electrodos situados en las extremidades (LA+RA+LL) mediante resistencias de 5.000Q. El eje de las derivaciones monopolares se obtiene uniendo cada electrodo positive (brazo izquierdo, brazo derecho y pierna izquierda) con el punto del potencial 0 (central terminal) como electrodo indiferente. También, en este caso, cada derivacién esta dividida en su punto medio por una parte positiva y una negativa. Las derivaciones monopolares de los miembros (VR, VF y VL), mediante una técnica incorporada en el electrocardiégrafo por Goldberger, pueden aumentar ta amplitud de sus voltajes hasta aproximadamente un 50%. En su denominacién “a” indica potenciales ampliados y “V” unipolar: 1 Derivacién aVR tiene electrodo positive colocado en brazo derecho. 2 Derivacién aVL tiene electrodo positive colocado en brazo izquierdo. 3. Derivacién aVF tiene electrodo positivo colocado en pierna izquierda. Las derivaciones bipolares (1, II y III) guardan una relacién matematica con las derivaciones monopolares (aVR, aVF y aVL) del plano frontal (Fig. 1-3). Se sitdan dentro del triangulo de Einthoven de forma que las derivaciones I, II y III] forman los tres lados y las derivaciones monopolares los vértices del triangulo. El polo positivo de las derivaciones monopolares se sitha en la extremidad indicada previamente y en el caso de las derivaciones bipolares en brazo izquierdo (I) o pierna izquierda (II, II). Las derivaciones son perpendiculares dos a dos. Si al sistema triaxial se le afiaden los ejes de las derivaciones monopolares (aVR, aVL y aVF) que también se sittian en el plano frontal se obtiene un sistema de referencia hexaxial (con seis derivaciones que se cruzan en un solo punto) teniendo cada derivacion una parte positiva y unanegativa, y el limite entre las dos partes corresponde al centro del eje de la derivacion que coincide con el centro eléctrico del corazon (Fig. 1-3). aVF Ejes de derivaciones bipolares (A: sistema triaxial) y de derivaciones monopolares (B) del plano frontal. Figura 1-3. Derivaciones de los miembros. Sistema hexaxial. Se obtiene un sistema hexaxial afiadiendo al sistema triaxial (A) los ejes de las derivaciones de aVR, aVF y aVL. 1(0°) 1 aVF (90°) HE(60°) L aVL (-30°) TIT (120°) £ aVR (-150°) Sistema hexaxialier moni sar fey ike ypc DDERIVACIONES PRECORDIALES. Aden 4 ain 6 dass 0 ine tr, cs pd lt eisrn, nt sh) spn war slay ev preia cs rene ng wire 9,2 (icgetttey epaaaon de sur sac Come poems enh ‘Sper comer Urea sil de teres ene ‘fame males eg eat pe an ome me ‘poten simon eto (qumion tion wince 8 erie) ¥ gene ua et ree eat pra chs son cos cine cretna erp mn ltajewstcneaty seat ye rl oes ecb br ene st ir ft me St pn np a otal demensene Dee fem seth aca pieoa JoN Caen [Metis dopants por penile ease mor ev cosas re iS heme pe Pal Ports eee mV) yours oxen ape demEe a Upscale mentnns Set eh cs SER ct earns Een st rele de acne Sa Abeecn ape qu dm e 0S 2 tg Eta fe 0 de te ‘tl pat nas cna i ‘artetncil unbeaten 9 anes 65 (os nos “30 cnc ov node deni 3 Se ee “5 aX font mv on can. a pure wn de a sas to ig hem hi er Pa ncn ese pi dee bp earns Se ep cm io, etic 1b de rep i pre srs mora de ca pte fe ey Cala cet ein teem Soe cen ets meson Inne Sse meme eid 4 Se cits ai tit eeesep ot dx cine de eta! 2» cent i de Sista ce erring le eons «PRES a egtatnarnearan e iinin «Sin Ei rnp perce ‘ails de Nr ensnena ie kn) OC eno) ore ccten ea Sas eb rn a apa dace 3ieee ten yn een ne a “i ecw de ge vee eet et mice» ws Spec El per reece ht sca ede end en Se Ano mca chin even reine Hin pee eMener arena ds cds tame apts co ‘Speier eto crh iat arn fil eee 3 orepennde ours sae sb Ra pp eo enter ‘hier cdoasore! penal renin ac acc ec sa ‘Sialstowane (er tne a eco nae noc ely (ons hr ei roy eas a pete era Escapism sme ci ge vane pee Mlinn etn pram pin eet To es : ‘ es foewe r= pe non on mero pena ean Wi eps de sei aut Ine pal ely opin senses ‘tvs d chs Na en Stes He-Prn OG Cordn SA y AV) nce deStn sma stmt sas ees ae cae ‘ema er ue snp armpit sl ee ‘Sula En sondsoner suk pean sone fren EL tam ei de ta sti Shs pny ps Simca ge cy eee ee eit ‘nn gute non, ptr a ccieqeorape eur eeucade mca eensSate cere io aemanen sor hee esis Sueiaeteore cents Scenes eee eee nen greeet st wad co ame sper ae or yj del nt rhe ln freee nerve oe Fn ey shee mise wena ccm sy be ew ae crv cain or ed odin be Seas ‘Seta ur cen wn de qn cnr ei Deseo AV ‘tig cy yn Mee sina eps nr oS erm ete ‘ete oc aap aise bao es‘Sesh uy a ape ae ei ein ‘ei ‘cle ‘Dexpeinrraci nrcular. Se pms de aeiba saa, ce trate Se eve» sere uct po wr ye ea Nona soto svt cyodets i of mee ans Pe pre fe Aa mien i lpn opi ee ety nS er STi lan elt ys i ni {Noun de iar ius ar ener een de aed 2 coche Loge pao ge porte am cee Ine Aan del ‘Sm Prin on te, Cine ncn ee ‘ocr neo inguinal eves reco y prea daeOO eOOoeow.m.mLmL ee 28 Como hemos visto la despolarizacién ventricular da lugar a diferentes vectores que aparecen en el siguiente orden: Despolarizacién del tabique. Produce un vector (vector del tabique) que se dirige de izquierda a derecha y de detras hacia adelante (Fig. 1-13). Es de corta duracién (de menos de 0,01 seg.) y magnitud (0,1-0,2 mV). Contribuye a la pequefia onda q en I, V5. (onda negativa en las derivaciones que lo ven alejarse) y onda r en Vj.2 (onda positiva en las derivaciones que lo ven acercarse). Puede dirigirse hacia abajo o hacia arriba (en este Ultimo caso existira una onda q pequefia en aVF). Despolarizacién precoz de regién anteroseptal. Junto con despolarizacién del tabique se produce una activacién precoz de la regién anteroseptal miocardica (Fig. 1-14) con un vector de caracteristicas similares al del tabique (vector anteroseptal) pero de muy corta duracién. Contribuye también a la pequefia onda q en I, Vso y onda r en V,.3. Los vectores de despolarizacién del tabique y regién anteroseptal se activan simultaneamente constituyendo como resultante, un tinico vector denominado vector septal o vector 1. Despolarizacién ventricular derecha e izquierda. Posteriormente se activan las paredes libres de ambos ventriculos. La activacion va de endocardio a epicardio (de dentro a afuera). Esto genera dos vectores simulténeos uno de pequefio voltaje dirigido hacia la derecha por la activacion ventriculo derecho y otro de mayor voltaje que apunta hacia la izquierda y hacia atras por la activacién del ventriculo izquierdo (que es posterior). En condiciones normales predomina el ventriculo izquierdo sobre el derecho, por lo que el vector de la despolarizacién ventricular (vector QRS principal o vector 2) se dirige hacia atrés y a la izquierda y, generalmente hacia abajo (Fig. 1-15). Produce una onda R alta en I y V5.5 (onda positiva en las derivaciones que lo ven acercarse). En V;.2 se registrara una onda S profunda (onda negativa enee —————— las derivaciones que lo ven alejarse). Al pasar de V, a V¢ la onda R se volvera progresivamente mas alta y la onda S mas pequefia. La morfologia de! complejo QRS en Tl, Il, aVL y aVF dependera del eje del QRS en el plano frontal. Despolarizacién tardia de regién posterobasal de yentriculo izquierdo, cono pulmonar y porcidn alta de tabique. Finalmente se activan las bases de ambos ventriculos, lo que produce unos vectores que en conjunto producen una resultante (vector QRS tardio o vector basal o vector 3) dirigida dirigidos hacia arriba, a la derecha (Fig. 1-16). Este vector cuando esta dirigido hacia derecha produce una onda s pequefia en Jy Vs. (complejo qRs) y en un 5% se dirige hacia adelante produciendo una pequefia onda r’ en V1.2 (complejo rSr’). Estas ondas no superan habitualmente los 0,2 mV de alturas (no mas de 2 cuadraditos). Finaliza de esta manera la despolarizacién que ha tenido lugar desde endocardio a epicardio. Repolarizacién ventricular. Cuando finaliza la despolarizacién debe producirse la repolarizacion (Fig. 1-12) que habitualmente suele comenzar en el mismo sitio donde ha comenzado la despolarizacion cémo se explicé cuando se hablo de ta célula miocardica (el vector de repolarizacion mira en sentido contrario al de despolarizacion porque ambos se inician en el mismo punto, Fig. 1-9). Si esto fuera asi en el coraz6n la repolarizaci6n se iniciaria en el endocardio pero, en condiciones normales, comienza desde epicardio hacia endocardio (Fig. 1- 17). Esto es debido a cierto grado de isquemia que se produce en el endocardio con respecto al epicardio durante-la sistole por colapso de las arterias que vienen desde epicardio ¢ irrigan endocardio, por ello el flujo miocardico es fundamentalmente diastdlico. Por la isquemia se produce un retraso en el comienzo de Ja repolarizacién y existe suficiente tiempo para que se inicie en epicardio en lugar de endocardio. Por ello el vector de repolarizacion apuntara hacia el epicardio que es mas positivo que el endocardio. labiblioteca.wordpress.com 29 eeeer 1 Replica ete Se ba enc cons gupt e comics de a ein vd ek ‘gets, tgs rlfesin cb delat cole Sree er oman Ea eis nam emer eee po Be Pies departing bn enn Sacred mena ene ‘ols cto de enc) a Taig hse ae en Ye ano ‘ony gers aad rg tect poe T pot Soeyaams coe tee! ys pois span pr cept iNAuES Gans vdrmaees i pave ene emda Toa i oma[Ragu een an sro sre a era er ena ots 2 Sptmiacion vevti orgie se conse eeloo GS eae ‘sae sac inl oe no OS a Coe ‘she de espana Tig 8a retin sabe es eas ne he pon rte 13 tpl qns de co yd sn? canal y equ vee Sav (2 cy Cone on pens 025 apt QRS ys tgs ce fea mln yes a ane ote prime ot QRS el ee 2 pre a (Sum erp ns peor mas epee epg es ‘ine em ne, hag pti Er Spc sro Cpa (Spence ene ts ance pea 2 ate 2 ao steep swt spl se proac por Is depalaizia vein ee disses reprof e VR), bss (mds ale ex Vag yoda rfc Yash 260 ouch apie ten 9a umn ries fo ea pin a i Nera ee Ce eter el erase Aa pen OR rh me 5 erect 3 apne tin fps be ala epic ee pacines s LTSRE heel Crane ocho 0s 2010 ne compo ORS equine fe momen aac) se iige at eens Fee Reds ces bent ial pate Seb SUS SRE decor aero Senne 1 mpd 2 an RS pa ein et calidon ten ey cpm ne or oe tap 9 ee ee pe Oa ur ai SACUGNL coi tte Suen pee etna nce) ‘etapa iy Sco ma RD ry SESE eatin ne al Shanes dade‘avio 2 LECTROCARDIOGRAMA NORMAL SE cnr nm (21 bazar ns, dln pro SSSS.S/%P il empe odrnon As cod esd Ge 28 mga, cle ‘Nair frame npr 8 (ams) eda pe, G4 (25 ered) 3 Sree Se iene se pte sooner wad 2 0 Ce ‘nok ahs unas pane" Fae a ae cam. Fc a het sen iel2 1 tn ac docs paran e es n aey wle elph5e Pe ar etn = Solas on eon seve 2 L begb—t—el | = or, ae i tr) aa inh‘eves ne oa on, cron FCO TreEe ‘Rewrite A tees hen nis oem eee on arene 0 Seieee eeares St Se eee are oe Exess tater smee ere graeme seo eee cece sare SEEATE pemme gener aenemen ont 2) Ehoreoh meee freemen tee ree SE Sih foes meena eau Shee bres aetetaraee Secreta ruanaermcnee hme EEE Read aesnape a A on amor co ae samp dcr nea te eat uel npi clacea ergs cnl alo Sh oes rt ve cori ee serene ‘gwen wa {he ent PR como sogadn & an conpise QRS norma) Un inerva PR are meer 8 i om rss none Ace io ters QRS. Dede nl oo Fad nds S (Fig 2-1). Ei lo dea ‘ipo vec He priors ox ep cot eo Seti nfo i= aches pee Ura OS ‘Ech ey eva ORS saree nay oe SEER Gane or Mme ee ei ven ar dense y cms ow cme O88 oe y me Se Soa te comes Stor de mpm to‘ame det pat cin previ y ex una dscpochedwaritona ars onc cm evn in psp cp Qe ra ee hn degen ‘Sew mh pe map aS SEAS Ee el ois et els tm ow an es een‘peau vent TAY en oy nen aoe cca Concent incras nce Bo cme cd O ent any arise eso yd onl Ne eb eet iyuete vse) a er Se ‘1, neustimtee eee ‘Snow conf de ca ip 9 pa 2 reheat ms sera A) GICs nt fT ais tone on gun) di por a cuts Set ‘trate RA previ l congo oe an tn oT for pan BQ, Donognn ss 2» er ern 4 048 mae (psi od et ‘peer cues pune 7" de eo pst) Hl Oe wo te sigue ss Rete em crc a ee wl a ar 6 Se Ti ettegoemngmirn a san see mn eS) dc]. -#=