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Enfermera basada en la evidencia

Lectura crtica de la literatura cientfica

EVA ABAD CORPAa, OLGA MONISTROL RUANOb, ELENA ALTARRIBAS BOLSAc y ANTONIO PAREDES
SIDRACH DE CARDONAd
a
Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Supervisora rea de Docencia y Calidad.
Hospital General Universitario Jos Mara Morales Meseguer. Murcia. bEnfermera. Fisioterapeuta. Bachelor of science in Nursing.
Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal. Coordinadora de proyectos en la Asociacin Actuavalls. Sabadell.
c
Enfermera. Candidata a MSc en Ciencias Enfermeras por la Universidad de Montreal.
Enfermera del Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. dEnfermero. Licenciado en Antropologa.
Experto en Gestin de Servicios de Enfermera. Subdirector de Enfermera. Hospital Jos Mara Morales Meseguer. Murcia. Espaa

Resumen
El concepto de enfermera basada en la
evidencia se apoya en los pilares conceptuales de
la medicina basada en la evidencia, que surgi
originariamente durante el siglo XIX en Pars, y cuyo
desarrollo se consolid por un grupo de
epidemilogos clnicos de la Universidad de McMaster
(Canad). La enfermera no es ajena al debate abierto
sobre la evidencia aunque en Espaa el
conocimiento sobre el tema es escaso y reciente.
Las etapas que componen la prctica basada en la
evidencia son: la formulacin de preguntas
susceptibles de ser respondidas; bsqueda
bibliogrfica exhaustiva; lectura crtica de los
documentos obtenidos; aplicacin de la
intervencin ms adecuada, y evaluacin de la
intervencin
El artculo metodolgico que presentamos
intenta profundizar en la tercera etapa. La lectura
crtica es el proceso de evaluar e interpretar la
evidencia aportada por la literatura cientfica,
considerando sistemticamente los resultados que
se presentan, en trminos de su validez y su
relevancia para el propio trabajo. A travs de la
lectura crtica se verifican la validez y aplicabilidad
de los resultados publicados con el fin de poder
incorporarlos al cuidado de los pacientes.
Entre los instrumentos para realizar esta lectura
crtica hay que destacar las guas para el usuario de
Correspondencia: Eva Abad Corpa.
Direccin de Enfermera. Hospital Jos Mara Morales Meseguer.
Marques de los Vlez, s/n. 30008 Murcia. Espaa
Correo electrnico: evaabadcorpa@ono.com
Aceptado para su publicacin el 31-7-2002.

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ENFERMERA CLNICA 2003;13(1):32-40

la literatura cientfica propuestas por el Evidence

Based Medicine Working Group que fueron
refundidas posteriormente por el Critical Appraisal
Skills Programme, y que han propuesto parrillas
sencillas de preguntas, que se exponen a lo largo del
artculo, para hacer ms asequible la lectura crtica
de diferentes tipos de estudios.
Palabras clave: Enfermera basada en la evidencia. Lectura
crtica.

Critical Reading of the Scientific Literature

The concept of Evidence-Based Nursing is
based on the conceptual pillars of EvidenceBased Medicine, which originated in Paris in the
nineteenth century and which was consolidated by
a group of clinical epidemiologists of McMaster
University in Canada. Nursing is not unaware of the
open debate on evidence although knowledge of
the subject in Spain is recent and limited.
The steps that form Evidence-Based practice are:
formulation of questions that can be answered;
exhaustive literature search; critical reading of the
documents obtained; application of the most
appropriate intervention and evaluation of this
intervention.
The present methodological article aims to
develop the third step. Thus, critical reading is the
process of evaluating and interpreting the evidence
found in the scientific literature by systematically
analyzing the results presented and their validity
and relevance to ones own work. Through critical
reading, we can verify the validity and applicability
of the published results so that they can be used to
improve the care of our patients.
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Among the instruments used to carry out critical

reading, the guides for users of scientific literature
put forward by the Evidence Based Medicine
Working Group, which were later revised by the
Critical Appraisal Skills Programme, are of special
interest. These contain simple sets of questions to
make critical reading of different types of research
more accessible.
Key words: Evidence-based nursing. Critical reading.

Introduccin a la enfermera
basada en la evidencia
El concepto de enfermera basada en la evidencia (EBE) se sustenta en las bases conceptuales de
la medicina basada en la evidencia (MBE), cuyos orgenes filosficos se remontan a mediados del siglo XIX
en Paris. La disciplina enfermera no es ajena a la discusin abierta sobre la evidencia aunque en la enfermera espaola el conocimiento sobre la evidencia
cientfica es escaso y reciente1.
En 1996, Sackett2, uno de sus ms destacados promotores, defini la medicina basada en la evidencia como
la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia cientfica clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de cada paciente. El modelo
de EBE adapta esta definicin, ya que pretende cuidar
aplicando la integracin de la mejor evidencia externa
obtenida a travs de la revisin crtica de la bibliografa,
con la habilidad para la prctica profesional y la eleccin del propio paciente2.
La EBE intenta aportar un nuevo modelo de prctica asistencial que persigue un cambio en la filosofa
enfermera. Segn Cabrero3 la prctica de enfermera
debe estar asentada firmemente en la investigacin.
Mercer (1984, citado por Cabrero 1999) sostiene que
la investigacin es el proceso mediante el cual crece la
base del conocimiento para la prctica enfermera. De
esta manera, la EBE surge por la necesidad de adaptar
la prctica profesional a los conocimientos generados
por la investigacin cientfica, es decir, por la necesidad de emplear como fuente de conocimiento la metodologa cientfica. As, la EBE integra los resultados de
la investigacin rigurosa, la experiencia profesional,
las demandas y valores del paciente y los recursos
existentes, sin olvidar el compromiso legal y tico que
implica toda intervencin profesional4.
Histricamente las fuentes de conocimiento en
enfermera se han generado a partir de principios de
tradicin, autoridad, lgica y ensayo/error5. Segn
Khun6, la bsqueda de nuevas teoras y herramientas puede dar lugar a una revolucin cientfica, que
traiga consigo un cambio de conceptos cientficos,
problemas, soluciones y mtodos, es decir, nuevos
paradigmas. Los padres de la evidencia dicen ha39

ber enunciado un modelo de cambio que sirve para

la transformacin de la prctica clnica7.
La necesidad de una atencin basada en los resultados de la investigacin se confirma por la necesidad de
aplicar los cuidados ms adecuados a cada situacin.
Por consiguiente, la pregunta que surge es obvia: cul
es la practica ms efectiva y eficiente en una situacin
concreta? Segn Icart8, las diferentes respuestas a
nuestras preguntas se deben valorar para, finalmente,
aplicar la mejor solucin que naturalmente deber
evaluarse. De dicho razonamiento derivan las etapas
de la prctica basada en la evidencia (PBE): a) la formulacin de preguntas estructuradas susceptibles de
ser respondidas; b) bsqueda bibliogrfica exhaustiva;
c) lectura crtica de los documentos obtenidos; d) aplicacin de la intervencin ms adecuada, y e) evaluacin de la intervencin7.
Qu es la lectura crtica y su por qu?
Tal y como se ha descrito anteriormente, la lectura crtica o valoracin crtica de los documentos es la tercera etapa de la PBE.
La lectura crtica es el proceso de evaluar e interpretar la evidencia aportada por la bibliografa cientfica, considerando sistemticamente los resultados que
se presentan, su validez y su relevancia para el propio
trabajo9. En otras palabras, a travs de la lectura crtica se verifican la validez y la aplicabilidad de los resultados publicados con el fin de poder incorporarlos al
cuidado de nuestros pacientes. Adems, la lectura crtica nos permite discriminar los artculos segn los
puntos fuertes y dbiles de la metodologa utilizada, y
su finalidad es ayudar a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situacin clnica o de gestin
concreta10,11. Esta informacin vlida y fiable promueve el avance del conocimiento y mejora las decisiones
tomadas por el profesional12.
En este mismo sentido, Gmez de la Cmara sostiene que la utilizacin ptima de la informacin
cientfica contrastada y fiable, aquella procedente de
la mejor investigacin, sera la clave para mejorar la
eficacia de la prctica clnica y la atencin sanitaria
en general, reduciendo la incertidumbre y aumentando la estima y el aval tico del profesional12.
Las revistas de investigacin en enfermera y otras
ciencias de la salud contienen informacin que sirve
de gua de la prctica enfermera. Sin embargo, esta
bibliografa es muy extensa y est mal organizada.
Adems, tal y como afirma Rundell13, la calidad de los
estudios y los documentos de investigacin es variable, y as, algunos artculos contienen errores importantes que disminuyen o incluso invalidan las afirmaciones de los autores7, aunque otros errores menores
pueden ser inevitables y pueden no disminuir el valor
de una investigacin rigurosa.
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A causa de esta calidad variable y de la gran produccin de publicaciones cientficas, los lectores necesitan cultivar su capacidad para decidir los defectos
que debilitan las afirmaciones de los investigadores
acerca de los resultados obtenidos13, ya que de otra
manera estn relativamente desamparados a la hora
de decidir cul es la nueva informacin que deben incorporar a su prctica.
Otra de las motivaciones para realizar sistemticamente lectura crtica es el intento de disminuir la variabilidad en la prctica clnica. Ya algunos clsicos como Wennber14 mantenan que en el mercado de la
atencin sanitaria, la geografa determina el destino:
los servicios que se reciben dependeran, en gran medida, de la oferta de servicios disponibles en el lugar
donde uno vive y del estilo de prctica de los mdicos
locales. La constatacin de la variabilidad en la prctica clnica plantea importantes dudas sobre la indicacin de determinadas intervenciones y sobre los resultados para los pacientes. En situaciones de incertidumbre habra que cuestionarse la legitimidad de la
aplicacin de las valoraciones subjetivas de los profesionales a despecho de la evidencia disponible o las
preferencias de los pacientes15.
Lo verdaderamente importante en el problema de
la variabilidad de la prctica clnica es comprender
las consecuencias que pueden suponer en los resultados clnicos, en la calidad de vida de los pacientes
y en el coste-efectividad del sistema sanitario.
En contraposicin a todo lo expuesto, la capacidad de identificar la potencia y las deficiencias de las
publicaciones cientficas permite16:
Encontrar las publicaciones cientficas de buena
calidad, tiles en nuestra situacin clnica.
Reconocer las publicaciones cientficas fiables que
apoyan o ponen de manifiesto los conocimientos que
pueden haberse adquirido a travs del pensamiento
racional y el aprendizaje.
Tomar decisiones esclarecedoras sobre los cuidados apropiados ms que apoyarse en las prcticas
basadas en la tradicin o la intuicin de otras personas y aplicarlas de acuerdo con los pacientes.
Examinar el valor y la pertinencia de los resultados de la investigacin con compaeros enfermeros
y otros profesionales de la salud en nuestro sector
clnico.
Una vez conocida la importancia de identificar y
verificar la validez y la aplicabilidad de los resultados
publicados, se necesita saber dnde dirigirse para
encontrar la informacin que permita obtener la mejor evidencia cientfica.
Una solucin es realizar la bsqueda de informacin en las bases de datos biomdicas clsicas. Pero
encontrar la informacin de forma eficiente y rpida
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en estas fuentes sigue siendo un problema para los

clnicos, debido al gran volumen de publicaciones
existentes. Por ello, se hace necesario disponer de
habilidades en la bsqueda eficiente de informacin. Para facilitar esta tarea estn disponibles una
serie de bases de datos bibliogrficas que ayudan a
la localizacin de informacin de forma sistematizada, lo que ahorra tiempo y esfuerzo, de modo que se
pueda aplicar en solucionar los problemas que se
presentan en la prctica diaria.
Como fuentes de informacin eficientes podemos
recomendar: revistas basadas en la evidencia (ACP
Journal Club: http://www.acponline.org/journals/
acpjc/jcmenu.htm; Evidence Based Nursing: http://
www.bmjpg.com/dataebnpilot.htm; Best Evidence;
Evidence Based Medicine: http://www.bmjpg.com/
data/ebm.htm), The Cochrane Library: http://www.
cochrane.ac.uk; revistas de resmenes, y guas de
prctica clnica.
Identificada la bibliografa existente respecto a
nuestro campo de inters debemos pasar al siguiente paso, la lectura crtica de estos artculos para poder determinar la calidad de las investigaciones y
discernir cules son las ms pertinentes para responder a nuestras preguntas.
Fases de la lectura crtica
Para la realizacin de la lectura crtica se establecen tres fases, que permiten determinar diferentes niveles de anlisis de los artculos, a la vez
que nos ayuda a emplear el tiempo de forma correcta, ya que facilita la labor de eliminacin de artculos
que no cumplen los criterios de calidad cientfica
buscados (fig. 1).
En la primera fase se realizar la primera seleccin de los artculos localizados previamente. En esta seleccin se evalan algunos parmetros que nos
permitan eliminar algunos de los artculos, y as focalizar nuestro anlisis en aquellos que pasen a la segunda fase. Los aspectos que deberemos tener en
cuenta para seleccionar los artculos de inters son:
el ttulo, los autores, el resumen y los resultados.
Con respecto al ttulo se puede observar si ste es
interesante o til para la resolucin de nuestro problema. Los autores debern aportar credibilidad y
experiencia en el tema o, por el contrario, si existe
algn motivo para desconfiar de ellos. Se debe buscar si el resumen es correcto y, por ltimo, si los resultados son utilizables y aplicables para el problema
que se desea resolver.
Con esta primera fase, podemos descartar artculos que no se centren en el tema que se desea analizar, aquellos que resulten sospechosos sobre su fiabilidad y la de los autores, que el resumen no permita establecer indicadores claros sobre el contenido
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Inicio

Es interesante
el ttulo

Los autores
poseen experiencia y
son independientes

S o NO
podemos saber

Es vlido
el resumen

NO

Ir al siguiente artculo

NO

Ir al siguiente artculo

NO

Ir al siguiente artculo

NO

Ir al siguiente artculo

NO

Ir al siguiente artculo

Son tiles
los resultados

Podras aplicar
estos resultados
a tu prctica

Utilizar una nueva

tcnica diagnstica
Existe ciego o comparacin
con patrn de oro?

Cul es tu intencin

Conocer el pronstico

Determinar la etiologa

Se trata de una cohorte

compilada?

Se estudi la fortaleza
de la causalidad?

Ir al siguiente artculo

NO

Distinguir entre terapias

tiles e intiles

Conocer un fenmeno
cualitativo

Hay aleatorizacin?

Se han realizado los pasos

adecuados para contrastar la
credibilidad de los resultados?

Pasar a leer la seccin de sujetos,

material y mtodos y realizar una lectura
crtica en profundidad

Fig. 1. Pasos discriminativos para leer un artculo original.

del artculo, as como que los resultados obtenidos

no puedan ser trasladados a mi entorno y el motivo
de mi pregunta.
En la segunda fase se analizar la capacidad del
artculo para contestar al problema que nos planteamos. Mediante ciertas preguntas podremos descubrir si el artculo se estructura de forma adecuada y
41

no quedan elementos de la investigacin sin la contestacin, aclaracin y resolucin adecuadas.

En la tercera fase, los artculos que hayan pasado
las dos fases anteriores se analizan de manera ms
profunda, focalizando la evaluacin sobre el material
y la metodologa utilizados. Esta evaluacin se puede realizar desde diferentes enfoques:
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Abad Corpa E, et al. Lectura crtica de la literatura cientfica

TABLA 1. Sistema de gradacin de la calidad del estudio. Agencia de Evaluacin

de Tecnologa Mdica de Catalua
Nivel cientfico

Tipo de diseo

Condiciones de rigurosidad

Metaanlisis de ensayos clnicos aleatorizados (ECA)

II

ECA de muestra grande

III

ECA de muestra pequea

IV

EC no aleatorizado

EC no aleatorizado

VI

Estudio de Cohortes

VII

Estudio de casos y controles

VIII

Series clnicas no controladas

Estudios descriptivos
Vigilancia epidemiolgica
Encuestas
Registros
Bases de datos
Comits de expertos
Ancdotas o casos nicos

No heterogeneidad
Diferentes tcnicas de anlisis
Calidad de los estudios
Evaluacin poder estadstico
Multicntrico
Calidad del estudio
Evaluacin poder estadstico
Calidad del estudio
Controles coincidentes en tiempo
Multicntrico
Calidad del estudio
Controles histricos
Calidad del estudio
Multicntrico
Calidad del estudio
Multicntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Multicntrico

IX

Se otorga una puntuacin a travs de tems previamente establecidos sobre la metodologa desarrollada en el artculo.
Se desarrollan escalas de baremacin de tipo
cualitativo sobre aspectos metodolgicos concretos.
Se lleva a cabo un anlisis de errores o defectos
que se pueden presentar en el artculo. Dichos errores
pueden ser considerados mayores cuando generan un
sesgo potencial suficientemente importante y que llegue a cuestionar la validez de los resultados, y menores cuando no comprometen su validez.
Estas tres fases permitirn estructurar la lectura
crtica, y por tanto facilitar la evaluacin de la calidad en el diseo y el contenido de los artculos que
nos encontremos. A la vez, supondr un mejor aprovechamiento del tiempo dedicado a la lectura de los
artculos que realmente sirvan para ayudarnos a resolver los problemas que se planteen.
A continuacin, se profundiza en las dos ltimas fases, comenzando a establecer los niveles de evidencia.
Niveles de evidencia
Como se ha apuntado anteriormente, a la hora
de decidir qu artculos son los ms adecuados
para responder a la pregunta que se plantea, se necesita valorar el nivel de evidencia que pueden apor36

ENFERMERA CLNICA 2003;13(1):32-40

tar. Tras el primer cribado, son de gran utilidad las

escalas de clasificacin de la evidencia cientfica, ya
que diferencian de forma jerrquica los distintos niveles de evidencia en funcin del rigor cientfico del
diseo del estudio, que depende de determinadas
caractersticas inherentes al propio diseo de los estudios en comparacin con otras posibles alternativas metodolgicas17.
En lneas generales, las clasificaciones existentes
tienen ciertas limitaciones, ya que no pueden distinguir
entre las diferencias de calidad y rigor cientfico que
puedan existir entre dos estudios situados en el mismo
nivel de evidencia cuando ofrecen resultados opuestos.
Para disminuir esta limitacin, la Agencia de Evaluacin de Tecnologa Mdica de Catalua propone el esquema de gradacin que se presenta en la tabla 1 y que
tiene en cuenta la calidad de los estudios cientficos.
A pesar de que el mayor rigor cientfico est asociado con el diseo de los metaanlisis y los ensayos clnicos aleatorios (ECA), debemos partir de la premisa de
que no todos los problemas que se plantean en la prctica clnica tienen respuesta mediante un mismo tipo
de estudio. Las limitaciones ticas, de recursos temporales y las inherentes a la naturaleza de las preguntas
proporcionan pistas sobre la identificacin del tipo de
investigacin adecuado a cada problema.
Segn Sackett, la mejor evidencia debe ser aquella
capaz de responder a las incertidumbres del decisor2.
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As, por ejemplo, si la pregunta que se plantea es

relativa a las preferencias de los pacientes, un estudio observacional bien diseado puede ser el mejor
instrumento para responderla; en cambio si la cuestin trata sobre la eficiencia, a partir de un estudio riguroso sobre coste efectividad se obtendr la mejor
evidencia18. Sin embargo, cuando nuestras preguntas
se refieran a la efectividad de intervenciones se deben evitar los estudios no aleatorios17. En la tabla 2 se
presenta la forma aclaratoria a la hora de decidir qu
estudios se deben elegir, analizando su nivel de evidencia, para realizar posteriormente una lectura crtica en profundidad y poder responder con mayor
acierto a cada tipo de problema19.
Instrumentos para realizar lectura crtica
La revisin de la literatura cientfica debe ir unida de la capacidad de analizarla de forma crtica.
Se trata de valorar la evidencia que ofrece la investigacin con el fin de poder trasladarla a nuestra prctica asistencial.
El concepto de MBE ha adquirido renombre a
partir de 1992, gracias a un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos canadienses vinculados a la
Universidad de McMaster que constituyeron el Evi-

dence-Based Medicine Working Group (EBMWG) y

publicaron posteriormente las guas para usuarios de
la literatura cientfica que han cosechado un gran
xito entre la comunidad cientfica siendo traducidas a siete idiomas20,21. Lo que se pretenda era crear
una herramienta til para los clnicos que les ayudara a la hora de decidir cul es la nueva informacin
que deben incorporar a su prctica cotidiana.
Este legado fue recogido por el servicio de salud
ingls que cre un programa para ayudar a los decisores del sistema sanitario a desarrollar habilidades
para hacer lectura crtica sobre la evidencia cientfica. As surgi CASP (Critical Appraisal Skills Programme; Programa de Habilidades en Lectura Crtica), que trabaja estrechamente con el Center for
Evidence-Based Medicine de la Universidad de Oxford y tiene representacin en pases como Noruega,
Alemania, Pases Bajos, Canad y Espaa (CASPe:
http://www.redcaspe.org/).
Las guas para el usuario de la literatura cientfica
propuestas por el EBMWG fueron refundidas posteriormente por CASP y se han propuesto parrillas
sencillas de preguntas para hacer ms accesible la
lectura crtica de diferentes tipos de estudios. Estas
preguntas se centran primordialmente en la evaluacin de la validez interna del estudio, la relevancia

TABLA 2. Nivel de evidencia en funcion del tipo de estudio

Calidad

Tipo
de estudio

Tratamiento ECA
Metaanlisis

II
Estudios de cohortes
o ECA de baja
calidad
(seguimiento < 80%)
Estudios de cohortes
o ECA de baja calidad
(seguimiento < 80%)

Etiologa

ECA

Pronstico

Estudios prospectivos Estudios de cohortes

de cohortes con
retrospectivos o estudios
pacientes incluidos
donde la relacin entre
al inicio
el factor pronstico y
de la enfermedad
el resultado es estudiado
en un grupo sistemtico
de pacientes
Estudios diagnsticos Estudios diagnsticos de
de buena calidad:
menor calidad:
comparacin
comparacin
independiente
independiente y ciega
y ciega del test
del test diagnstico y un
diagnstico con
estndar de referencia
estndar de
sobre pacientes no
referencia sobre
consecutivos o sobre
una gran variedad
una variedad restringida
de pacientes (no
de pacientes
enfermos y estados
intermediarios y
avanzados de
la enfermedad)

Diagnstico

43

III

IV

Estudios de casos
y controles
Estudios de casos
y controles

Series de casos, estudios

de cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Series de casos, estudios de
cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)
Series de casos, estudios de
cohortes o de casos y
controles de baja calidad
(seguimiento < 80%)

Comparacin
El estndar de referencia
independiente
no es aplicado de manera
y ciega en una
independiente o ciega
variedad apropiada
de pacientes pero
el estndar de
referencia no
es aplicado a
todos los pacientes

V
Opinin de
expertos
Opinin de
expertos
Opinin de
expertos

Opinin de
expertos

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TABLA 3. Preguntas relativas a artculos sobre la efectividad de un tratamiento

Tipo de
estudio

Son vlidos los resultados

del estudio?

Cules son los

resultados?

Son los resultados aplicables

en tu medio?

Tratamiento Corresponden estos resultados a una

La mejor estimacin del efecto del Son aplicables los resultados a tu
estimacin no sesgada del efecto del
tratamiento sern los propios
paciente? Habr que dudar en
tratamiento o se han visto influidos de
resultados del estudio y la
instaurar un tratamiento si su
una forma sistemtica para conducir
precisin de la estimacin ser
paciente difiere demasiado de los
a una conclusin falsa?
superior en los estudios de
estudiados en el ensayo y tambin
La asignacin de los tratamientos se
mayor tamao
si la medida de resultado que ha
ha realizado de manera aleatoria?
mejorado carece de importancia
Fueron considerados hasta el final del
en el caso de su paciente.
estudio todos los pacientes que
Cul es la influencia neta
entraron en l? (seguimiento completo;
del tratamiento?
anlisis por intencin de tratar)
Los beneficios merecen la pena
Se ha mantenido un diseo ciego
frente a los perjuicios y costes?
respecto al tratamiento, tanto de
los pacientes, clnicos y personal
del estudio?
Eran similares los grupos al inicio
del ensayo?
Aparte de la intervencin experimental
se ha tratado a los grupos de la
misma forma?

TABLA 4. Preguntas relativas a artculos sobre la etiologa

Tipo de
estudio
Etiologa

Son vlidos los resultados

del estudio?

Cules son los

resultados?

Se han utilizado grupos de comparacin Cul es la fuerza de asociacin

claramente identificados que sean
entre la exposicin
similares con respecto a todos
y el resultado?
los factores importantes del resultado Con qu precisin aparece
salvo en la exposicin del tratamiento
la estimacin del riesgo?
o la causa?
Se han evaluado las exposiciones y
los resultados de la misma manera?
Ha sido suficientemente largo y
completo el seguimiento de los grupos?
Es adecuada la relacin temporal?
Hay un gradiente en la relacin
dosis-respuesta?

Son los resultados aplicables

en tu medio?
Son aplicables los resultados a mi
paciente?
Cul es la magnitud del riesgo?
Puedo intentar detener
la exposicin?, cules son las
consecuencias adversas de reducir
o eliminar la exposicin al agente
nocivo? Hay disponibilidad de
tratamientos alternativos?

TABLA 5. Preguntas relativas a artculos de pronstico

Tipo de
estudio
Pronstico

38

Son vlidos los resultados

del estudio?

Cules son los

resultados?

Son los resultados aplicables

en tu medio?

Existi una muestra representativa y

Cun amplia es la probabilidad
Son los pacientes del estudio
bien definida de pacientes en un
de que se produzca el
similares a los mos?
momento similar del curso de
acontecimiento en un perodo
Conduciran los resultados
la enfermedad? Detectar sesgo de
especfico de tiempo?
directamente a seleccionar
reclutamiento de pacientes
Qu precisin tienen las
o a evitar el tratamiento?
Fue suficientemente prolongado y
estimaciones de la probabilidad? Son tiles los resultados para
completo el seguimiento?
tranquilizar o aconsejar
Fueron objetivos y no sesgados los
a los pacientes?
parmetros de resultado utilizados?,
se valoraron de modo ciego?
A veces los resultados son objetivos
(p. ej., muerte) otras no tanto
(p. ej., calidad de vida)
Se hizo un ajuste por los factores
pronsticos importantes? Si se dividi
al grupo de pacientes en subgrupos
de factores pronstico se controlaron
por otros factores?

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TABLA 6. Preguntas relativas a artculos de diagnstico

Tipo de
estudio

Son vlidos los resultados

del estudio?

Cules son los

resultados?

Diagnstico Existi una comparacin ciega

Se presentan los cocientes de
independiente con un estndar de
probabilidad de los resultados
referencia (patrn oro)? La precisin
del examen o se incluyen
de un examen diagnstico se
los datos necesarios para
determina mejor comparndolo
su clculo?
con la verdad
Incluy la muestra de pacientes un
espectro adecuado de los pacientes?
El valor real de un examen slo se
establece en un estudio que sea lo ms
parecido posible a la prctica clnica
Se aplic el estndar de referencia con
independencia del resultado de la
prueba diagnstica? Descubrir
el sesgo de verificacin
Se describen los mtodos con suficiente
detalle para permitir su reproduccin?
Preparacin, realizacin
e interpretacin de la prueba

de los resultados y la utilidad prctica ya que no slo

debemos valorar la proximidad a la verdad de los resultados del estudio sino tambin su importancia clnica y su factibilidad.
Por razones de lgica buscaron la uniformidad a la
hora de presentar dichas parrillas, organizando el
cuestionario alrededor de tres preguntas bsicas:
Son vlidos los resultados del estudio?
Cules son los resultados?
Me sern tiles los resultados para atender a
mis pacientes?
Todas las preguntas nos ofertan respuestas afirmativas, intermedias o negativas; las respuestas negativas
restan validez y aplicabilidad a los resultados as como a
las recomendaciones que proponen los investigadores.
Lo ideal sera poder responder firmemente a las
preguntas con afirmaciones o negaciones rotundas,
pero esto no suele ser lo ms habitual. Lamentable-

Son los resultados aplicables

en tu medio?
Sern satisfactorias en mi mbito la
reproducibilidad del resultado del
examen y de su interpretacin?
Prueba razonablemente precisa y
asequible dentro de mi entorno
Son aplicables los resultados a mi
paciente?
El examen tendr la misma
precisin con una combinacin
diferente de grados de gravedad
de la enfermedad?
Modificarn los resultados de la
prueba mi tratamiento?
Se beneficiarn los pacientes como
consecuencia del examen?

mente, la evidencia se presenta en zonas grises y

hay que aprender a discriminar a travs de estas zonas y tomar decisiones adecuadas, teniendo en
cuenta el grado de certeza que hay debajo de esas
decisiones7. A pesar de que ese grado se site en todo un espectro que va del fuerte al dbil, la ltima
pregunta versa sobre la aplicabilidad en nuestros pacientes y sobre la necesidad de tomar una decisin.
En las tablas 3 a 6 se exponen algunos de los listados de preguntas correspondientes a diferentes tipos de estudios cuantitativos9,22.
Aunque las parrillas utilizadas para realizar lectura crtica en los estudios cualitativos difieren de las
utilizadas para estudios cuantitativos, el enfoque
global del anlisis crtico es similar. Como se observa
en la tabla 7, en este caso se buscar comprobar la
credibilidad, la confirmabilidad y la transferibilidad
de los resultados de la investigacin1,23.

TABLA 7. Preguntas relativas a artculos sobre estudios cualitativos

Tipo de
estudio

Son vlidos los resultados

del estudio?

Cules son los

resultados?

Son los resultados aplicables

en tu medio?

Estudios
La investigacin pretende estudiar un Son explcitos y fciles de entender? Las caractersticas del grupo
cualitativos
fenmeno en profundidad?
Hay datos suficientes para
estudiado eran marginales?
Estaba bien definido el problema
justificar los resultados
Contribuirn estos hallazgos a
de investigacin?
expuestos?
mejorar tu prctica asistencial?
La estrategia de muestreo es la
Hay recomendaciones que pueden Puede servirte para conocer mejor
adecuada para conseguir los objetivos? ser aplicables a la prctica clnica?
el problema de un paciente
Fueron identificados con claridad y
concreto?
minuciosidad los mtodos de recogida
Puede el paciente verse
de datos, el escenario y los
beneficiado por los hallazgos
participantes?
de este estudio?
Se utiliz alguna tcnica de triangulacin?
Se ha considerado de modo adecuado
la interrelacin entre investigadores
y participantes?

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Abad Corpa E, et al. Lectura crtica de la literatura cientfica

Resmenes de valoracin crtica

Una vez que se han valorado crticamente los artculos, es de gran utilidad realizar resmenes
con un formato adecuado para su potencial utilizacin en el futuro. Los precursores de la MBE los denominan TVC (temas valorados crticamente; en ingls CAT: critically appraised topics), y es una manera de evitar la prdida de todo el esfuerzo realizado.
En lneas generales se estructuran de la siguiente
manera: el ttulo de los TVC supone una respuesta a
la pregunta clnica que inici todo este proceso de
autoaprendizaje y se contina por una frase concisa
referente al problema clnico. A continuacin, se
describen las actuaciones clnicas que han de iniciarse y una tabla con las evidencias claves. Posteriormente se incluyen una serie de notas que detallan temas pertinentes relativos a la valoracin crtica como costes o efectos secundarios. Finalmente,
se cita la referencia del artculo seleccionado, lo que
permitir localizar el original o utilizarlo como punto de partida en una posterior actualizacin de la
bsqueda7.
Con el fin de facilitar la realizacin de los propios
TVC, el Centro de Medicina Basada en la Evidencia
de Oxford (http://cebm.jr2.ox.ac.uk/) ha creado un
preparador de TVC (CAT-maker) que ayudar al
profesional sanitario a generar sus propios resmenes, que adems calcular algunas medidas clnicas
tiles como el nmero de pacientes que es necesario
tratar (NNT), la sensibilidad, la especificidad o los
cocientes de probabilidad.
Por ltimo el CAT-maker tiene la posibilidad de
guardar y recuperar estos resmenes gracias al banco de TVC convirtindose en una herramienta muy
efectiva y eficiente para aquel que decida embarcarse en esta aventura de autoaprendizaje que es la
prctica basada en la evidencia.
No quisiramos finalizar el artculo sin defender
que la evidencia cientfica en enfermera proporciona la autoridad para cambiar la realidad asistencial
segn argumentos slidos y bien formados. Usada
con sabidura, la evidencia es un medio excelente
para difundir la voz de la enfermera en nuestros sis-

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ENFERMERA CLNICA 2003;13(1):32-40

temas de salud y mejorar el cuidado de las personas

a las que atendemos diariamente.
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