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UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA

SASO II
FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA
AIEPI COMUNITARIO Y CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Fecha de Visita Domiciliaria _____________________1 vez_____ Control:1____ 2____ 3____ 4____ 5_____ 6 y mas_____
Objetivo de la Visita: ______________________________________________________________________________________
Direccion: _________________________ Barrio:______________________________________ Telefono: ________________
No de fam. en la Casa: _____ Total personas que habitan la casa: ______ Fecha de nacimiento den menor:________________
Nombre del nio o nia: _________________________________ Edad:_______Sexo: H:____ M:____R.C. No______________
Asite a Control de C y D: Si_________ No: __________ Por que no?: ______________________________________
Nombre de la Mama o cuidador: ______________________________________ Edad: _________No Hijos:_______
seguridad social: ______________Desplazado:____Indigena____Desmovilizado____ Afrodescendiente____Discapacitado____
PROBLEMA

CLASIFICA

S. PELIGRO DE
ENFERMEDAD MUY GRAVE
MUERTE
DIFICULTAD RESPIRATORIA CON MAS DE 1
SIGNO DE ALARMA
TOS O
DIFICULTAD
PARA
RESPIRAR

DIFICULTAD RESPIRATORIA CON 1 SIGNO


DE ALARMA

TOS O RESFRIADO
DIARREA CON MAS DE 1 SIGNO DE DHT
DIARREA CON 1 SIGNO DE DHT
DIARREA SIN DHT
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
FIEBRE

ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJO


PROBABLE DENGUE
INFECCION DE OIDO

PROBLEMAS
DE OIDO O
GARGANTA

NO HAY INFECCION DE OIDO

Educacion brindada:
Fecha para visita de seguimiento:
Canalizacion:
A que IPS lo remitio:
Con quien coordino actividades:
Educacion brindada:
Fecha para visita de seguimiento:
Canalizacion:
A que IPS lo remitio:
Con quien coordino actividades:
Educacion brindada:
Fecha para visita de seguimiento:
Canalizacion:
A que IPS lo remitio:
Con quien coordino actividades:
Educacion brindada:

DOLOR DE GARGANTA

Fecha para visita de seguimiento:


Canalizacion:

PESO: __________________

TALLA: __________________

DNT SEVERA/ ANEMIA


DNT Y/O
ANEMIA

Con quien coordino actividades:

CASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS


CONVIVENCIA CON PERSONAS CON TB

DIARREA

CONDUCTA
A que IPS lo remitio:
Con quien coordino actividades:
A que IPS lo remitio:

DESNUTRICION

IMC: ______________

A que IPS lo remitio:


Con quien coordino actividades:
Educacion brindada:

BAJO PESO PARA LA EDAD


SOBREPESO
OBESIDAD

Fecha para visita de seguimiento:

PESO ADECUADO PARA LA EDAD

Canalizacion:
A que IPS remitio:
Educacion brindada:

SE ENFERMA
CON
OTRAS ENFERMEDADES (CUAL)
FRECUENCIA

Educacion brindada:
NIO SANO

NIO SANO

Le da pecho al nio? Si___ No___ (< 6 MESES)


Cuantas veces al dia? ____ (< 6 MESES)
Ofrece algun otro alimento al nio? Si___ No___ (< 6 MESES)
Observar tecnica de lactancia materna ( agarre, posisicon del nio, posiscion de la madre)
Educacion brindada:
PROBLEMAS CON LA LACTANCIA
Mala tecnica de agarre
Mala postura de la madre y el nio.
Fecha para visita de seguimiento:
Otros, cual
Con quien coordino actividades:
Le da pecho al nio? Si___ No___ (> 6 MESES)
ALIMENTACION Cuantas veces al dia? ____ (> 6 MESES)
Practica 1, 2 y 3 El nio recibe su propia porcion de alimento? (> 6 MESES)
Educacion brindada:
PROBLEMAS DE ALIMENTACION (observar
calidad, variedad, cantidad, consistencia y
frecuencia)
Fecha para visita de seguimiento:
A partir de que edad inicio otros alimentos o
bebidas con la lactancia materna. (Pregunta
solo para madres de nios(as) entre 6 y 18
meses)
PROBLEMA

CLASIFICA

CONDUCTA

ESQUEMA DE ESQUEMA INCOMPLETO


VACUNACION
Practica 5

Que vacunas le hacen falta?


A que IPS lo remitio:
Educacion brindada:

ESQUEMA COMPLETO

Fecha Proxima vacuna:


PROBLEMAS EN EL DESARROLLO (Evalue A que IPS lo remitio:
DESARROLLO
teniendo en cuenta los parametros descritos en Educacion brindada:
Practica 4
AIEPI para la edad)
BUEN TRATO
Practica 13

Educacion brindada:
PROBLEMAS CON EL BUEN TRATO

Con quien coordino actividades:


Tiene Cepillo de dientes propio? Si_____ No ____
Se cepilla los dientes? Si___ No___
Cuantas veces al dia cepilla o limpia sus dientes? 1___ 2___ 3___ ms____
Aparte del cepillo utiliza algo ms para limpiar sus dientes? Si____ No____ Cual? ______________________
Molestia o dolor en boca Si___ No____
Mal olor o mal sabor en boca? Si___ No____
Aprieta o rechina los dientes? Si_____ No____
SALUS BUCAL Le sangran las encias? Si___ No____
Practica 10
Utiliza chupo o biberon? Si___ No____
Malos habitos orofaciales? Si:_____ No____ Fecha ultima visita odontologica:________________________
A que IPS lo remitio:
Educacion brindada:
PROBLEMAS DE SALUD BUCAL
MEDIDAS
ADECUADAS
PREVENTIVAS
RIESGO DE AHOGAMIENTO
RIESGO DE INTOXICACION
RIESGO DE QUEMADURA
RIESGO DE TRAUMA O HERIDA
PROBLEMAS DE ASEO PERSONAL
PROBLEMAS DE ASEO DE LA VIVIENDA
PRESENCIA DE INSECTOS Y RATAS
INADECUADA CONVIVENCIA CON ANIMALES
RIESGO DE GRIPA Y TOS
PROBLEMAS CONSUMOS DE AGUA NO POTABLE
AMBIENTALES MANEJO INADECUADO DE ALIMENTOS
Y DE HIGIENE
MANEJO INADECUADO DE BASURAS
Practica 6, 7
MANEJO INADECUADO DE EXCRETAS
RIESGO DE DENGUE Y MALARIA
RIESGO DE PARASITISMO

RIESGOS DE
ACCIDENTES
EN EL HOGAR
Practica 15

Educacion brindada:

Educacion: _____________________________________________
Con quien coordino actividades:____________________________
Fecha de la proxima visita:
Con quien coordino actividades:
Educacion brindada:

Fecha Proxima vacuna:


AUSENCIA DE RIESGOS AMBIENTALES Y DE Educacion brindada:
HIGIENE

VIH
Practica 8

DESCONOCIMIENTO SOBRE FORMAS DE


TRANSMISION DEL VIH
CONVIVENCIA CON PERSONAS
INFECTADAS

SALUD DE LA
PROBLEMAS DE SALUD DE LA MADRE
MADRE

Educacion brindada:

Educacion brindada:
A que IPS lo remitio:

OBSERVACIONES:

FECHA DE LA PROXIMA VISITA:

FIRMA DE QUIEN ATIENDE LA VISITA:


NOMBRE DEL ACS:
Elabor: Luz Nelly Osorio Murillo - Enfermera AIEPI - SSSM- Marzo 2012

UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA


SASO II
AIEPI COMUNITARIO Y CRECIMIENTO Y DESARROLLO
FORMATO DE SEGUIMIENTO A LAS VISITAS DOMICILIARIAS DE ACS

FECHA:______________________________________

No

NOMBRE DEL NIO

EDAD

NOMBRE DE LA
MAMA/ACOMPAANTE

No DE BINA__________________

1
Controles
vez

DOMICILIO
5

6+

DIRECCION

BARRIO

NOMBRE DE LA BINA _________________________________________________________

HALLAZGOS
TELEFONO

ACTIVIDADES REALIZADAS

ACTIVIDADES PENDIENTES

FECHA
PROXIMA
VISITA

FIRMA DE LA MAMA

CONVENCIONES 2012

PROBLEMA
S. PELIGRO DE
MUERTE

CLASIFICA
ENFERMEDAD MUY GRAVE
DIFICULTAD RESPIRATORIA CON MAS DE 1 SIGNO DE ALARMA

DIFICULTAD RESPIRATORIA CON 1 SIGNO DE ALARMA


TOS O DIFICULTAD
CASO SOSPECHOSO DE TUBERCULOSIS Practica 9
PARA RESPIRAR
CONVIVENCIA CON PERSONAS CON TB
TOS O RESFRIADO
DIARREA CON MAS DE 1 SIGNO DE DHT
DIARREA CON 1 SIGNO DE DHT
DIARREA SIN DHT
DIARREA PERSISTENTE
DISENTERIA
ENFERMEDAD FEBRIL DE RIESGO ALTO
FIEBRE

ENF. FEBRIL DE RIESGO BAJO


PROBABLE DENGUE
INFECCION DE OIDO

PROBLEMAS DE
OIDO O GARGANTA DOLOR DE GARGANTA

ESTADO FISICO

DIARREA

DNT SEVERA / ANEMIA

DNT Y/O ANEMIA

DESNUTRICION
BAJO PESO PARA LA EDAD
SOBREPESO
OBESIDAD
PESO ADECUADO PARA LA EDAD

SE ENFERMA CON
OTRAS ENFERMEDADES
FRECUENCIA

ALIMENTACION
Practica 1, 2 y 3

NIO SANO
PROBLEMAS CON LA LACTANCIA
PROBLEMAS DE ALIMENTACION

ESQUEMA INCOMPLETO
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO

NO CRECIMIENTO Y DESARROLLO

BUEN TRATO

PROBLEMAS CON EL BUEN TRATO

SALUD BUCAL

PROBLEMAS DE SALUD BUCAL

PROBLEMAS EN EL DESARROLLO

MEDIDAS PREVENTIVAS

NIO SANO

RIESGO DE AHOGAMIENTO
RIESGOS DE
ACCIDENTES EN EL RIESGO DE INTOXICACION
HOGAR
RIESGO DE QUEMADURA
Practica 15
RIESGO DE TRAUMA O HERIDA

RIESGOS DE
ACCIDENTE

MEDIDAS PREVENTIVAS ADECUADAS

PROBLEMAS DE ASEO DE LA VIVIENDA


PRESENCIA DE INSECTOS Y RATAS
INADECUADA CONVIVENCIA CON ANIMALES
RIESGO DE GRIPA Y TOS
PROBLEMAS
AMBIENTALES Y DE CONSUMOS DE AGUA NO POTABLE
HIGIENE
Practica 6, 7

IDAS AMBIENTALES Y DE HIGIENE

PROBLEMAS DE ASEO PERSONAL

CLASIFICA

MANEJO INADECUADO DE BASURAS


MANEJO INADECUADO DE EXCRETAS
RIESGO DE DENGUE Y MALARIA

MEDIDAS AMBIENTALES Y DE HIGI

PROBLEMAS
PROBLEMAY DE
AMBIENTALES
HIGIENE
MANEJO INADECUADO DE ALIMENTOS
Practica 6, 7

RIESGO DE PARASITISMO
AUSENCIA DE RIESGOS AMBIENTALES Y DE HIGIENE
VIH
Practica 8

DESCONOCIMIENTO SOBRE FORMAS DE TRANSMISION DEL VIH


CONVIVENCIA CON PERSONAS INFECTADAS

PROBLEMAS DE SALUD DE LA MADRE


Asiste a CPN? Si____

No______

Aborto previo?: Si_____


Patologias de riesgo: Cardiacas______ Diabetes________ Hipertension_______
Conoce signos de alarma en el embarazo? No______
MUJER GESTANTE Estado de salud actual: Enferma: _______
Practica 18
Vacuna Antitetanica:No: _____ Consumo de micronutrientes: No _____
Hemorragia vaginal:Si_____ Vomito excesivo:Si_____ Vision borrosa:Si_____
Hinchazon de piernas:Si_____ Dolor de cabeza excesivo:Si_____
Salida de liquido por la vagina:Si_____ Ausencia de movimiento de su bebe:Si_____
Dolores antes de la fecha de parto:Si_____
RIESGO EN LA GESTANTE
Modific: Luz Nelly Osorio Murillo - Enfermera AIEPI - SSSM- Marzo 2012

GESTANTE

Habitos de riesgo: Cigarrillo______ Alcohol________ Drogas_______

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