TEMA 8.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES PULMONARES

1. DEFINICIN
Conjunto de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales
respiratorias similares, en las que las principales alteraciones anatomopatolgicas
afectan a las estructuras alveolointersticiales. EPID no describe en realidad el sustrato
anatomopatolgico, ya que no afectan slo a las estructuras alveolointersticiales, sino
tambin en muchas ocasiones, las pequeas vas respiratorias, as como la
vasculatura pulmonar.

2. ETIOPATOGENIA
Las causas de enfermedades pulmonares intersticiales son mltiples. Las Sociedades
de Respiratorio de USA y Europa (ATS/ERS) proponen la siguiente clasificacin segn
mecanismos etiolgicos sean conocidos o no.
Tabla 8.1. Clasificacin de las enfermedades intersticiales pulmonares.
Fibrosis Pulmonar Idioptica
1. Neumonas
Neumona Intersticial Aguda
Intersticiales
Neumona Intersticial No Especfica
Idiopticas

Bronquiolitis Respiratoria con Enfermedad Pulmonar Intersticial

(BR/EPID)
Neumona Intersticial Descamativa (NED)
Neumona Organizada Criptogentica (NOC)
Neumona Intersticial Linfoctica

2. De causa
conocida o
asociadas

Asociadas a enfermedades del colgeno

Causadas por Polvos Inorgnicos (neumoconiosis)
Inducidas por Frmacos o Radioterapia
Causadas por Polvos Orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas)
Asociadas a enfermedades Hereditarias (Hermansky-Pudlak, etc.)

3. Primarias o
asociadas a
otros
procesos no
bien definidos

Sarcoidosis
Proteinosis Alveolar
Microlitiasis Alveolar
Linfangioleiomatosis
Eosinofilias Pulmonares
Histiocitosis X (granulomatosis de clulas de Langerhans)
Amiloidosis
Otras EPID

3. CLNICA
Tos seca, disnea progresiva y crepitantes bibasales son sntomas comunes que
caracterizan a estas enfermedades. Independientemente de estos sntomas, las
distintas patologas que engloban este abigarrado grupo de la patologa intersticial
pulmonar presentan sntomas inherentes a cada enfermedad en particular:

Tabla 8.2. Sntomas especiales de las EPID.

rgano
Sntomas
Eritema Nudoso Neurofibromas y
Afectacin
manchas caf con leche
drmica
Ndulos subcutneos Exantema
Heliotropo Albinismo

Afectacin
ocular

Escleritis Queratoconjuntivitis
seca Uvetis
Aumento de la glndula lagrimal

Afectacin
msculoesqueltica

Miositis
Artritis

Afectacin
renal

Angiomiolipomas
Sndrome nefrtico
Glomerulonefritis:

Afectacin
digestiva

Hepatosplenomegalia

Afectacin sea
Afectacin neurolgica

Enfermedad
Sarcoidosis, Enfermedades del
colgeno
Neurofibromatosis
Artritis reumatoide, neurofibromatosis,
sarcoidosis
Dermatomiositis
Sndrome de Hermansky-Pudlak
Lupus, esclerodermia, sarcoidosis
Sndrome de Sjgren
Sarcoidosis
Sarcoidosis
Enfermedades del colgeno
Sarcoidosis, enfermedades del
colgeno
Histiocitosis X, sarcoidosis
Sarcoidosis, neurofibromatosis,
esclerosis tuberosa, enfermedades del
colgeno
Linfangioleiomiomatosis
Amiloidosis, lupus
Eenfermedades del colgeno

Afectacin
cardiaca

Miocardio
Pericardio

Sarcoidosis, histiocitosis X,
enfermedades del colgeno, amiloidosis
Enfermedad inflamatoria intestinal
Esclerosis sistmica, dermatomiositis /
polimiositis
Sarcoidosis
Enfermedades del colgeno

Afectacin
endocrina

Diabetes inspida

Sarcoidosis, histiocitosis X

Diarrea crnica
Disfagia

4. DIAGNSTICO
Cuando el paciente acude a consulta mdica con la sospecha de una de estas
enfermedades nos basaremos en 3 puntos cardinales para el diagnostico:

Cuadro clnico compatible (tos seca, disnea de esfuerzo y crepitantes basales).

Pruebas funcionales respiratorias que nos confirmen nuestras sospechas clnicas y
que muestren un patrn restrictivo con disminucin de la capacidad de difusin.
Imgenes radiolgicas pulmonares de patrn intersticial, objetivadas con
radiografa de trax o TAC torcico de alta resolucin. Patrn reticular,
micronodular, reticulonodular, alveolar, nodular o en panal de miel (figura 8.1 y
figura 8.2) caracterizan a este grupo de enfermedades.

Una vez tenemos la conviccin de que estamos ante una enfermedad intersticial
pulmonar, intentaremos diagnosticar el tipo de patologa en concreto. Para ello,
valoraremos en primer lugar otros sntomas asociados, ya comentados anteriormente,
que nos puedan ayudar al diagnstico. Posteriormente pediremos pruebas analticas
que en ocasiones nos pueden servir de orientacin diagnstica

Tabla 8.3. Analtica de utilidad.

Alteracin analtica
Eosinofilia
Aumento de LDH
Hipercalciuria, hipercalcemia
Enzimas musculares (CPK, aldolasa)
Anticuerpo anti Jo-1
Factor reumatoide
Anticuerpos antitisulares
Anticuerpos anti-ENA, Scl-70,
anticentrmero
Precipitinas sricas

Enfermedad
Eosinofilias pulmonares
Proteinosis alveolar y otras EPID
Sarcoidosis
Dermatomiositis/Polimiositis
Dermatomiositis, polimiositis
Artritis Reumatoide
Lupus Eritematoso Sistmico
Esclerosis sistmica
Alveolitis Alrgica Extrnseca

En caso de no llegar a un diagnstico con las tcnicas anteriores citadas, el siguiente

paso consistir en realizar pruebas invasivas cuya funcin es la de conseguir material
adecuado para ser valorado desde el punto de vista citolgico y/o anatmicopatolgico. Dos pruebas son fundamentales a este respecto:
-

Fibrobroncoscopia: Tcnica que consiste en introducir a nivel bronquial un

instrumento flexible con una luz fra en su extremo distal con el objetivo de realizar
dos tcnicas:
o Lavado broncoalveolar (BAL): Consiste en lavar un segmento bronquial con
100-150 cc de suero fisiolgico para luego recuperarlo. El lquido
recuperado es representativo del tipo de celularidad que existe en el
intersticio-alveolo de la zona lavada. Nos puede servir para saber el grado y
tipo de inflamacin existente y servir de orientacin diagnstica y poder
descartar otras patologas distintas que pueden confundirse con esta
enfermedad, como por ejemplo el carcinoma broncoalveolar, linfangitis
carcinomatosas o infecciones. En raras ocasiones el BAL por si mismo
puede ser diagnstico. Esto puede ocurrir en enfermedad como la
Histiocitosis X, Proteinosis alveolar, Neumoconiosis y Eosinofilias
Pulmonares.
o Biopsia transbronquial (BTB): Consiste en realizar una biopsia pulmonar a
travs del fibrobroncoscopio, introduciendo la pinza de biopsia hasta la
periferia pulmonar a ciegas o bien guiados por RX con el objetivo de
conseguir tejido pulmonar. Esta tcnica no es rentable para muchas de las
enfermedades intersticiales dado que el tamao de la muestra es pequeo
e insuficiente para un diagnostico. Sin embargo hay diversas enfermedades
que pueden ser diagnosticadas por esta tcnica:
Sarcoidosis
Alveolitos Alrgica Extrnseca
Histiocitosis X
Amiloidosis
Proteinosis Alveolar
Neumona Organizativa Criptogentica (NOC)
Eosinofilia pulmonar
Algunas Neumoconiosis

Biopsia pulmonar por minitoracotomia o videotoracoscopia. Son 2 tcnicas

quirrgicas que consiguen material pulmonar suficiente para diagnstico. La
minitoracotomia en general consigue tejido de lngula y puede tener el
inconveniente de no ser diagnstico si la enfermedad es de distribucin
heterognea y la lngula no esta muy afectada, por el contrario la

videotoracoscopia permite visualizar toda la cavidad torcica y ver la zona

biopsiada, ya que consiste en introducir un tubo rgido en el trax con una luz fra
distal. Tcnicas de imagen nos pueden servir de ayuda en elegir la zona que
vamos a biopsiar. EL TAC torcico de alta resolucin o tcnicas de medicina
nuclear (Gammagrafa con galio o DPTC) nos pueden identificar los zonas mas
afectadas (figura 8.3).

Diversas enfermedades se pueden confundir con este grupo patolgico, por cual
debemos realizar diagnstico diferencial con:
Insuficiencia cardiaca izquierda: lneas B de Kerley, derrame pleural e infiltrados
perihiliares.
Bronquiectasias: pueden causar un patrn intersticial en la radiografa de trax. Se
diferencian de las EPID por TAC de alta resolucin y clnica.
Neumonas: pueden confundirse clnica y radiografa de trax con las formas agudas
de la AEE.
Linfangitis carcinomatosa: patrn intersticial bilateral con lneas Kerley B en la
radiografa de trax. Diagnstico por BAL y BTB.
Infiltrados pulmonares en inmunodeprimidos: grmenes oportunistas, a veces
patrn intersticial. Se diferencian por antecedentes de inmunodepresin y anlisis
microbiolgico del BAL.
Hemorragias pulmonares difusas: imgenes alveolares o alveolointersticiales en la
radiografa. Se diferencian por clnica (anemia, hemoptisis), BAL (lquido hemorrgico
y hemosiderfagos) y alteraciones inmunolgicas (anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos, antinucleares, antimembrana basal).
Neumona lipoidea: raramente, ocasiona infiltrados pulmonares intersticiales
bilaterales. Diagnstico por BAL (tincin de vacuolas de grasa en los macrfagos
alveolares y en la BTB o quirrgica.
TBC miliar o enfermedad miliar por BCG. El patrn miliar se produce en el 6% de
las TBC. La diseminacin hematgena por el bacilo de Calmette-Gurin puede darse
en pacientes con cncer de vejiga y tratamientos tpicos con el BCG, y cursa con un
patrn miliar en la Rx.

5. PRONSTICO
El pronstico es muy variable, en dependencia de la enfermedad que el paciente
presente. Dentro de las enfermedades mas frecuentes como puedan ser la fibrosis
pulmonar idioptica o la sarcoidosis, podemos encontrar un claro ejemplo de esta
discordancia, ya el pronstico es excelente en la sarcoidosis y decepcionante en la
fibrosis pulmonar idiomtica.

6. TRATAMIENTO
En general la mayora de estas enfermedades se tratan con corticoides a dosis de 0,51 mg/Kg/d durante 4-8 semanas, continuando con una dosis de mantenimiento de
0,125-0,25 mg/Kg/7d. Si no hay respuesta se asocian inmunosupresores (azatioprina,
ciclofosfamida) aunque en algunas enfermedades, estos ya se asocian de entrada.

7. ENFERMEDADES INTERSTICIALES MS REPRESENTATIVAS Y FRECUENTES

7.1. Alveolitis alrgica extrinseca
7.1.1. CONCEPTO

Es una entidad que tambin se conoce con el nombre de neumonitis por

hipersensibilidad, y se trata de un proceso inflamatorio de las zonas ms distales del
pulmn que se produce como respuesta a la inhalacin de una serie de antgenos
(polvos orgnicos). Inicialmente se produce una inflamacin granulomatosa y ms
tarde puede evolucionar a fibrosis y a veces a enfermedad pulmonar obstructiva
crnica si el antgeno sigue inhalndose. La prevalencia vara con el tipo de antgeno
inhalado, as por ejemplo en el caso del cuidador de palomas ocurre entre un 0.3-7%
de expuestos.
7.1.2. ETIOLOGA

La mayor parte de los antgenos son el resultado de exposiciones ocupacionales, en

las que suele haber numerosos tipos de antgenos involucrados.
Tabla 8.4. Antgenos involucrados en la alveolitis alrgica extrnseca.
Enfermedad
Pulmn del granjero
Pulmn del cuidador de aves
Pulmn del ncar
A. por acondicionador de aire

Fuente

Heno enmohecido
Palomas, periquitos, etc.
Conchas marinas, perlas
Acondicionadores de aire
Humidificadores
Suberosis
Corcho enmohecido
Pulmn del cultivador de setas Setas de cultivo
Espartosis
Esparto
A. por soja
Soja
A. por cndida
Heno hmedo y materiales
contaminados otros
Enfermedad del polvo de
Ramin
madera
P. del humidificador domstico Agua contaminada
Enfermedad de los graneros
Trigo, y otros cereales
contaminados
E. de los trabajadores de
Pulpa enmohecida
pulpa de madera
P. de los lavadores de queso
Moho de queso
P. de los trabajadores de
Fbrica de harina de pescado
harina de pescado
P. de los limpiadores
Embutidos enmohecidos
embutidos

Antgeno
Termoactinomices vulgaris, Aspergillus
Protenas de excrementos y sricas
Protenas
Actinomicetos termoflicos, bacterias y
protozoos
Penicilium frecuentans, polvo corcho
T. Vulgaris, Faeni rectivirgula
Mucor sp, Absidia sp
Protenas de la soja
Candida albicans

Mltiples bacterias, hongos y protozoos

Sitophilus granarius
Alternaria
Penicilium casei, Acarus siro
Harina de pescado
Penicilium, Aspergillus

7.1.3. Patogenia

Se produce en individuos que estn expuestos a la inhalacin de antgenos durante un

tiempo prolongado y el antgeno tiene que tener un tamao necesario para alcanzar el
alveolo (1-3 micras de dimetro), y se debe producir la sensibilizacin del paciente,
cosa que solo ocurre en individuos susceptibles. En la reaccin inmunolgica estn
involucradas varias reacciones de hipersensibilidad, como pueden ser de forma
caracterstica la reaccin tipo III y IV, aunque tambin puede estar involucrada la
reaccin tipo I en algunos pacientes que presentan reacciones asmticas, y tambin
la tipo II. Por lo tanto, hay una combinacin de reacciones inmunolgicas mediadas

por inmunocomplejos (la presencia de anticuerpos precipitantes en suero y lavado

broncoalveolar, la deteccin de antgenos, inmunoglobulinas y complemento en el
tejido pulmonar apoyan esta teora). Tambin la reaccin inmunolgica mediada por
clulas est presente (el tiempo que transcurre entre la exposicin y los sntomas, los
hallazgos histolgicos y la proliferacin de linfocitos y de linfocinas en presencia del
antgeno son caractersticas de este tipo de reaccin inmunolgica).
Dado que la enfermedad solo ocurre en una pequea proporcin de pacientes es
posible que exista una base gentica, aunque se desconoce con certeza, pero se ha
sugerido un defecto en la funcin supresora celular, en estos sujetos susceptibles es
posible que las reacciones inmunolgicas no sean suprimidas de forma adecuada y
progresen hasta causar el dao tisular.
7.1.4. ANATOMA PATOLGICA

Fase aguda: Inflamacin alveolointersticial con aumento de linfocitos, clulas

plasmticas y macrfagos activados con citoplasma espumoso (ALVEOLITIS
LINFOCITARIA), y tambin pueden observarse signos de bronquiolitis obliterante.
Fase subaguda: Granulomas no caseificantes semejantes a la sarcoidosis.
Fase crnica: Los granulomas van desapareciendo a medida que se instaura fibrosis,
asociada con enfisema compensador. La fibrosis afecta ms a las zonas superiores.
7.1.5. CLNICA

Aguda: Se produce tras exposiciones intensas pero intermitentes al antgeno y suele

ser reversible. Se produce un cuadro clnico consistente en tos, fiebre, escalofros,
disnea y malestar general de 4-12 horas despus de la inhalacin del antgeno y
puede estar sintomtico durante 24 horas. La exploracin fsica puede revelar
crepitantes.
Crnica: Disnea progresiva, astenia, prdida de peso, a veces febrcula y en
ocasiones sntomas de bronquitis crnica como nica manifestacin. En la exploracin
crepitantes y raramente acropaquias. Si la exposicin no cesa puede evolucionar hacia
la insuficiencia respiratoria y cor pulmonale crnico.
7.1.6. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

Radiologa. Patrn insterticioalveolar bilateral y difuso en las fases agudas. En las

fases crnicas patrn intersticial difuso, y a medida que la enfermedad avanza
evoluciona hacia la fibrosis. Las adenopatas hiliares y/o mediastnicas y el derrame
pleural son poco comunes.
Funcin respiratoria: Patrn restrictivo con disminucin de la capacidad de difusin,
a veces puede haber un componente obstructivo asociado.
Laboratorio: En sangre se encuentra leucocitosis con neutrofilia frecuente en la fase
aguda; eosinofilia raramente y hipergammaglobulinemia policlonal. Anticuerpos
precipitantes IgG contra el antgeno responsable (no son diagnsticos, solamente
indican exposicin, y su presencia por s sola no necesariamente indican enfermedad
y se pueden observar en el 40% de los expuestos sin enfermedad).

Las pruebas intracutneas pueden ser tiles en la evaluacin de estos pacientes, pero
desgraciadamente tambin pueden ser positivas (reaccin dual con fase inmediata y
tarda) en ms de la mitad de los expuestos sin enfermedad. Ms especificidad tiene el
test de transformacin de linfocitos y produccin de linfocinas en sangre.
En el BAL se ve aumento de linfocitos con disminucin del ndice CD4/CD8
aumento de CD8 (linfocitos T supresores).

por

Pruebas de provocacin: 1) En el ambiente del paciente y valorando una serie de

criterios clnicos y funcionales. 2) En el laboratorio, haciendo inhalar la sustancia
responsable y valorando clnica, radiologa y funcin respiratoria.
7.1.7. DIAGNSTICO

Valoracin clnica entre los sntomas y la exposicin a antgenos que sabemos pueden
producir la enfermedad, la mejora al retirar al paciente de la exposicin patolgica y la
recidiva de sntomas al volver a exponer al paciente al antgeno. Nos podemos apoyar
en los hallazgos de laboratorio antes descritos y si hay dudas realizar una prueba de
provocacin.
7.1.8. TRATAMIENTO

Retirar al paciente de la exposicin. Corticoides en algunos casos.

7.2. Fibrosis pulmonar idiopatica

7.2.1. GENERALIDADES

La fibrosis pulmonar idioptica (FPI) es una de las enfermedades intersticiales ms

frecuentes. La prevalencia es desconocida y se estima en 3-5/100.000 habitantes. La
vida media es de 4-6 aos y tiene un curso clnico muy variable. Se caracteriza por
presentar cianosis (manifestacin tarda), hipertensin arterial pulmonar y cor
pulmonale. Se pueden asociar
neumotrax espontneo, sobreinfecciones
respiratorias, tromboembolismo pulmonar (TEP) y cncer de pulmn.
7.2.2. CLNICA

Es ms frecuente en la edad media de la vida (40 a 70 aos). Se presenta con un

cuadro de tos seca no productiva, disnea de esfuerzo progresiva, prdida de peso,
fiebre, fatiga, mialgias y artralgias. Ocasionalmente, el comienzo sugiere un proceso
virus-like. Se han documentado casos de comienzo con infecciones vricas y por
mycoplasma
La exploracin raramente es normal: crepitantes finos al final de la inspiracin (rales
velcro), de predominio en bases y dedos en palillo de tambor (40-75% de los casos).

7.2.3. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

La radiografa de trax es limitada por la superposicin de estructuras anatmicas y

puede ser normal (10-15% de los casos). Puede encontrarse un patrn reticular o
retculonodular difuso de predominio en bases, o un patrn en panal de abeja o honeycombed, de mal pronstico, (figura 22), o un patrn reticular tosco y/o mltiples
quistes de 0.5-1 cm. de dimetro.
Tambin podemos observar una prdida de volumen pulmonar, salvo cuando se
asocia a broncopata crnica y sombras triangulares de hilio a bases con patrn
alveolar. La correlacin clnico-radiolgica en los estadios iniciales es baja. La
radiografa simple inicial o seriada no tiene correlacin con las anormalidades
funcionales ni se correlaciona bien con la distribucin y tipo de afectacin histolgica,
salvo con el patrn en panal.
La afectacin pleural es rara y su presencia debe sugerirnos otros diagnsticos como
enfermedades del colgeno, insuficiencia cardiaca congestiva, asbestosis, infecciones,
drogas, carcinomatosis linfangtica.
La TAC torcica tiene escasa especificidad; solo aproximadamente el 50% de las
veces el diagnstico es correcto y solo un 70% de veces hay acuerdo sobre el tipo de
alteracin radiolgica. La terminologa usada en la radiologa es equvoca,
inconsistente y engaosa. La distincin entre el patrn intersticial y el espacio areo es
a veces difcil y existe una ausencia de mtodo cuantitativo. La TAC de alta resolucin
es la mejor forma de estudiar este tipo de afectacin, su extensin y su distribucin.
Tiene una resolucin de 0.5 cm. y es la mejor forma de reflejar la anatoma patolgica
macroscpica. Son rasgos sugestivos de FPI:

Marcado predominio perifrico de las alteraciones intersticiales

Afectacin parcheada con reas de reticulacin entremezcladas con reas
normales
Asociacin frecuente con espacios qusticos de 2-4 mm de dimetro

7.2.4. PATOGNESIS

La etiologa de la fibrosis pulmonar es desconocida pero se han involucrado en su

origen causas infecciosas, inmunolgicas y genticas.
7.2.5. ORIENTACIN DIAGNSTICA

Habitualmente el diagnstico se realiza por la clnica y la radiologa. Adems de ello,

podemos utilizar las siguientes pruebas complementarias:
Lavado broncoalveolar (BAL), en el que encontraremos un aumento de neutrfilos.
Pruebas funcionales respiratorias (PFR), que demuestran un patrn restrictivo con
disminucin de la difusin.
Galio-DPTc: Gammagrafa que capta radioistopo en pulmones en caso de
actividad.
Biopsia transbronquial (BTB) y Biopsia pulmonar, nicas formas de diagnstico de
seguridad.

7.2.6. TRATAMIENTO

Corticosteroides, que es el tratamiento de eleccin: 1 mg/kg/da.

Ciclofosfamida, Azatioprina, Penicilamina o Colchicina en los casos en fracasen los

corticoides.
Transplante pulmonar, en caso de fracaso de los anteriores esquemas.

7.3. SARCOIDOSIS
7.3.1. DEFINICIN

Es una enfermedad granulomatosa multiorgnica de origen desconocido. La mayora

de las ocasiones presenta una resolucin espontnea o mediante tratamiento con
corticoides.
7.3.2. EPIDEMIOLOGA

Su distribucin es universal, pero muy variable, afectando a 0.2-64/100.000 habitantes.

En Espaa afecta a 1.2/100.000. Puede darse en cualquier edad de la vida, el 75%
antes de los 40 aos. La edad de mxima frecuencia es entre 20-40 aos. Es ms
frecuente en negros americanos, escandinavos e irlandeses. La presentacin es ms
frecuente en invierno y a principios de primavera. Ms frecuente en gemelos
homocigotos que heterocigotos.
7.3.3. PATOGNESIS

La patogenia de la sarcoidosis es desconocida pero se cree que algunos factores

genticos pueden jugar un cierto papel en su patognesis. Tambin hay evidencias
que relacionan sarcoidosis e inmunologa, como son los siguientes hechos:

Los antgenos (Ag) o agentes causantes de la sarcoidosis son desconocidos, pero

hay evidencias que sugieren que existen receptores de Ag de superficie
especficos en los linfocitos T pulmonares, que al estimularse, pueden iniciar el
proceso.
Los linfocitos T activados se unen a los macrfagos alveolares, formando rosetas y
liberando linfocinas, inicindose la respuesta pulmonar.
Los macrfagos alveolares activados pueden segregar interleukina 1 (IL-1) que
atrae linfocitos, factor de necrosis tumoral, protaglandina E2 (ms de 150
substancias), que promueven el desarrollo de una alveolitis.
Los macrfagos tambin sirven para presentar a los Ag, exponindose en la
membrana celular, donde son cogidos por un apropiado linfocito T helper y se
emparejan a Ag de histocompatibilidad clase II.
Parece que los linfocitos T helper con Ag HLA-DR estaran aumentados en
sarcoidosis y que estas clulas seran las responsables de la produccin de
grandes cantidades de IL-2 que podran causar aumento de clones de linfocitos,
activacin de clulas natural-killer y produccin de inumnoglobulinas (es necesario
para ello IL-4).
En definitiva, se produce una alveolitis linfocitaria, de predominio T helper, aunque
en un 4% de sarcoidticos puede haber T supresores en vez de helper. En fases
avanzadas se puede ver en el BAL un aumento de neutrfilos, lo cual puede
contribuir a la fibrosis. Posteriormente se produce formacin de granulomas (el
estmulo preciso para ello an no esta claro).

Para el desarrollo de Sarcoidosis se requieren al menos 3 procesos: a) Exposicin al

Ag; b) Inmunidad celular adquirida contra el Ag, y c) Aparicin de clulas con efectos
inmunes.
La expresin mas comn en la sarcoidosis de clulas T son receptores alfa/beta en su
superficie, los cuales reconocen a los Ag presentados en el contexto de molculas
HLA clase II (en escandinavia, la presentacin aguda se ha relacionado con una nica
clase (Valfa 2.3), que expresaban HLA DR3, DQ2. Sin embargo otros pacientes
expresan otros o ms de una clase. Subfamilias de receptores Ag de clulas T varan
entre pacientes con sarcoidosis. Pueden existir mltiples Ag o mltiples receptores Ag
reconocidos por diferentes clones de clulas T que expresan diferentes molculas de
HLA clase II.
7.3.4. CLNICA

En muchos pacientes es asintomtica, en los cuales habitualmente se descubre

casualmente por radiografas. Puede clnica de afectacin respiratoria, con tos no
productiva, disnea de esfuerzo, hiperreactividad bronquial. Tambin puede darse un
sndrome txico, con astenia, anorexia y prdida de peso, y sntomas multisistmicos.
Existe cierta variacin entre blancos y negros.
La sarcoidosis es una enfermedad no solo respiratoria sino que puede afectar a
mltiples rganos y, consiguientemente dar clnica a mltiples niveles:
CLNICA RESPIRATORIA
La clnica respiratoria se produce en algn momento de la evolucin, en casi todos los
pacientes con sarcoidosis (tos, disnea de esfuerzo, dolor torcico retroesternal). La
mayora de los pacientes estn sintomticos y presentan sntomas sistmicos (astenia,
anorexia, perdida de peso, fiebre). Entre un 20-50% de los pacientes tienen una
presentacin aguda, que se manifiesta como sndrome de Lofgren. En USA, ms del
50% se manifiesta con sntomas respiratorios crnicos y pocos sntomas sistmicos.
Puede haber hiperreactividad bronquial y afectacin sinonasal (2-18%).

Ms del 50% de las biopsias bronquiales muestran granulomas, y ms del 10%

muestran estenosis bronquiales que producen limitacin al flujo areo, sibilantes o
estridor localizado que pueden minimizar asma. En la exploracin se encuentra un
patrn restrictivo + disminucin DLCO, pero puede haber un patrn obstructivo por
afectacin endobronquial e hiperreactividad bronquial.

CLINICA DE OTROS RGANOS

Suele haber afectacin linftica (ms del 90% presentan evidencias radiolgicas
de ndulos linfticos hiliares)
Se detectan entre un 5-10% de disfunciones cardiacas graves, pudiendo producir
muerte sbita (patologa cardiaca no diagnosticada)
Lesiones cutneas en cerca del 25% (lupus pernio, eritema nodoso, etc.).

Afectacin ocular en el 25%, con conjuntivitis con ndulos pequeos de color

amarillo plido, uveitis anterior (comienzo rpido con visin borrosa, fotofobia y
epfora), y a veces ceguera.
Afectacin del sistema nervioso en un 5%, afectando al VII par (facia).
La afectacin renal por sarcoidosis es rara. La sobreproduccin de 1,25dihidroxivitamina D es comn y puede asociarse a aumento de la absorcin de
calcio, aumentando la resorcin sea con hipercalciuria con o sin hipercalcemia.
Este proceso puede derivar en nefrocalcinosis y fallo renal. An con niveles de
calcemia normales, las alteraciones de la vitamina D, pueden aumentar el riesgo
de nefrolitiasis e insuficiencia renal.
Hgado: ms de 1/3 de pacientes tienen hepatomegalia o patrn de colostasis en la
bioqumica heptica con mnimo incremento de las transaminasas. En biopsias hay
granulomas en 40-70%. La disfuncin clnica heptica es rara.
Pueden afectarse otros rganos y sistemas como el sistema gastrointestinal,
pncreas, tiroides, hipotlamo, msculos, mdula sea, mama y sistema
reproductor.

7.3.5. EXPLORACIN COMPLEMENTARIA

Radiologa. La radiologa de la sarcoidosis es muy expresiva y fundamental para el

diagnstico. Se puede ver las siguientes tipos de imgenes.

Adenopatas hiliares y/o mediastnicas, que pueden producir compresin bronquial

(atelectasia) y disminucin de la perfusin por compresin sobre arterias
pulmonares (figura 23).
Afectacin pulmonar con patrn reticulonodular, patrn acinar, ndulos grandes y
fibrosis pulmonar.
Puede darse otros hallazgos radiolgicos como derrame pleural, cavidades areas,
engrosamiento pleural (fibrotrax), neumotrax espontneo y afectacin sea.

En funcin de los hallazgos radiolgicos se puede clasificar la sarcoidosis en los

siguientes estadios:
Estadio 0. No afectacin radiolgica
Estadio 1. Adenopatas
Estadio 2. Adenopatas + afectacin pulmonar
Estadio 3. Afectacin pulmonar
Estadio 4. Fibrosis
Pruebas de funcin respiratoria
Puede darse cualquiera de los siguientes hallazgos:
PFR normales
Patrn restrictivo
Disminucin de la difusin (DLco)
Hiperreactividad bronquial
Pruebas de laboratorio
Leucopenia en el 30% de pacientes.
Linfopenia y alteraciones de las clulas T y B.
Hipergammaglobulinemia y aumento de Ig e IC en el 50% de pacientes con
enfermedad activa.
ECA (ms del 60% de pacientes con enfermedad activa) y Lisozima aumentados.
Hipercalcemia e hipercalciuria

7.3.6. DIAGNSTICO

El diagnstico se realiza por la historia clnica y la radiologa simple de trax y TAC

torcica de alta resolucin, niveles elevados de ECA y PFR con DLco. Se puede
recurrir a realizar biopsias accesibles (piel y adenopatas), biopsia de Daniels
(ganglio escaleno), broncoscopia con BAL, biopsia bronquial y biopsia transbronquial
(BTB), mediastinoscopia y tracoscopia con biopsia abierta.
La pauta de estudio suele comprender lo siguiente:

Analtica general, calcemia, calciuria 24 h, LDH e isoenzimas, Ac. antitejido

Gammagrafa con galio
Broncoscopia: BAL, BTB, biopsias bronquiales
Exploracin oftalmolgica
PFR con DLco
TAC de alta resolucin
Pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada

7.3.7. PRONSTICO

La resolucin espontnea se da en 60-80% del estadio I; en 50-60% del estadio II, en

menos del 30% del estadio III. Son signos de mal pronostico: raza negra, comienzo de
la enfermedad despus de los 40 aos, ms de 6 meses de sntomas,
esplenomegalia, afectacin de ms de 3 rganos, estadio III y ausencia de eritema
nodoso.
An con tratamiento con corticoides, un 25-30% de pacientes en estadio II y III
recidivan al retirar la medicacin. La mortalidad oscila entre 1-10%.
7.3.8. TRATAMIENTO

Frmacos utilizados:
Antiinflamatorios no esteroideos
Corticoides
Inmunosupresores
Cloroquina
Pentoxifilina
Pautas segn diferentes estadios:
Los estadios I asintomticos o con sntomas mnimos, con PFR normales no deben
ser tratados con corticoides.
En estadios II y III, a veces se puede retrasar el tratamiento ms de 12 meses si
los sntomas son leves o moderados, debido a la alta incidencia de resoluciones
espontneas.
En pacientes con sntomas crnicos de ms de un ao deben tratarse, ya que
existe poca probabilidad de resolucin espontnea.
Estadios IV no deben tratarse si no hay evidencias de focos de alveolitis activa.
Deben tratarse con corticoides si existe un deterioro clnico, persistente o
progresin de infiltrados pulmonares y moderada o severa afectacin de la funcin
pulmonar.
Ms del 70% de los pacientes mejoran con el tratamiento corticoideo, sin embargo
la eficacia a largo plazo es incierta, dado que el 30-50% recidivan al retirar los
corticoides. :

La dosis de corticoides es: prednisona o equivalente: 1 mg/Kg/d, pero dosis mas bajas
son igualmente eficaces. Debe reservarse para cuando hay afectacin miocrdica, del
SNC o en pacientes seleccionados con severa afectacin pulmonar, aunque algunos
autores han propuesto otras pautas que tambin parecen efectivas.
Una vez conseguida la respuesta, la dosis de corticoides debe reducirse gradualmente
de forma individualizada (por ejemplo, 30 mg a das alternos durante 6 meses, y 20
mg a das alternos durante 9 meses, etc.). La duracin recomendada es un mnimo de
un ao. Para otros autores pueden ser suficientes 6 meses. En un estudio de
pacientes tratados un ao solo se observ recidiva en un 13% al retirar el tratamiento
(Hunninghate et al, Am J Resp Crit Care Med, 1994 ).
Se obtienen respuestas evidentes entre las 4-8 semanas despus de iniciar los
corticoides. Si no hay respuestas despus de 3 meses indican fallo del tratamiento,
por enfermedad qustica o fibrtica irreversible, por dosis y duracin inadecuada, por
falta de cumplimento o por resistencia a corticoides.

7.4. FIBROSIS PULMONAR ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL COLGENO

Las colagenosis son un grupo heterogneo de enfermedades caracterizado por una
inflamacin secundaria a procesos de origen inmunolgico, que pueden afectar a
diversos rganos, siendo frecuente la afectacin pulmonar.
7.4.1. PATOGENIA

La patogenia de estos tipos de enfermedad es desconocida. Afectan

predominantemente al intersticio pulmonar y las caractersticas clnicas, radiolgicas y
funcionales, la anatoma patolgica y las pruebas de laboratorio son indistinguibles de
la fibrosis pulmonar idioptica. El diagnstico se realiza por la sintomatologa
extrapulmonar de la enfermedad causal.
7.4.2. ENFERMEDADES MS FRECUENTES

Las colagenosis que con mayor frecuencia se asocian a fibrosis pulmonar son:

Lupus eritematoso sistmico: solamente a un 1-6% de los pacientes se les asocia

fibrosis intersticial. Son posibles los derrames pleurales y las atelectasias
laminares.
Artritis reumatoidea: usando criterios funcionales se encuentra afectacin
intersticial en un 50% de los casos, pero usando solo la radiografa se afectan un
20% de los pacientes. Cursa con pocas alteraciones de laboratorio y su curso es
ms trpido.
Esclerodermia: la afectacin intersticial ronda el 40% de los pacientes. En las
autopsias se ha llegado a encontrar hasta en un 90%. Puede haber alveolitis y
fibrosis, predominando una u otra.
Dermatomiositis: solo se afectan el 5% de los pacientes. Las manifestaciones
clnicas y la evolucin es superponible a la FPI.
Sndrome de Sjgren: solo hay fibrosis pulmonar en un 3% de los pacientes. En las
pruebas de laboratorio se suele encontrar neutrofilia y linfocitosis.
Conectivopata mixta: es frecuente la asociacin de fibrosis y la conectivopata
mixta. En algunos la evolucin es rpida hacia la insuficiencia respiratoria con nula
respuesta a los corticoides, pero puede responder al clorambucil.