Resonancia Magnetica Del Sistema Musculoesqueletico

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CAPTULO 1
/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 9
ERRNVPHGLFRVRUJ
TCNICA DE LA IMAGEN POR RESONANCIA MAGNTICA
JAVIER LAFUENTE MARTNEZ Y LUIS HERNNDEZ MORENO
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
GENERALIDADES Y CONCEPTOS BSICOS DE

RESONANCIA MAGNTICA (RM)
La imagen por resonancia magntica (IRM) es un mtodo
tomogrfico de emisin cuyas principales ventajas sobre otros
mtodos de imagen son: a) su capacidad multiplanar, con la posibilidad de obtener cortes o planos primarios en cualquier direccin del espacio; b) su elevada resolucin de contraste, que
es cientos de veces mayor que en cualquier otro mtodo de
imagen, c) la ausencia de efectos nocivos conocidos al no utilizar radiaciones ionizantes, y d) la amplia versatilidad para el
manejo del contraste.
La IRM se basa en la excitacin de los ncleos de uno de
los tres istopos del hidrgeno, el 1H, previamente introducidos en un potente campo magntico esttico, denominado B0.
La intensidad del campo magntico que se utiliza para la obtencin de imgenes mdicas en RM oscila entre 0,012 y 2 Teslas. Los imanes para producir ese campo magntico pueden ser
permanentes, resistivos, superconductivos o mixtos. Los imanes que producen campos magnticos altos, a partir de 0,5 T,
son superconductivos.
Los protones magnetizados en el campo magntico (CM),
en estado de relajacin, adquieren dos orientaciones: de baja y
alta energa, o paralelos y antiparalelos respectivamente.
Simultneamente, los momentos magnticos de los protones realizan un movimiento de precesin alrededor del eje
del campo magntico. La frecuencia de precesin depende de
la intensidad del campo. Para un CM de 1T la frecuencia de
precesin es de 45 MHz. Esta aumenta o disminuye de manera proporcional al CM, de tal manera que en un CM de 0,5 T
la frecuencia de precesin es de 22,5 MHz y en 2T de 90
MHz.
En una pequea proporcin, predominan los protones de
orientacin paralela o de baja energa, formndose en la muestra un vector de magnetizacin neto, orientado en la direccin
del campo magntico. En esta situacin, los protones estn en
estado de magnetizacin y relajacin. Cuanto ms intenso es

el CM, mayor es la proporcin de paralelos sobre antiparalelos, y el vector neto es mayor.
Como nicamente se puede medir magnetizacin en el plano transversal, la muestra es expuesta a pulsos de radiofrecuencia, junto a gradientes de campo magntico variables, que
inclinan el vector de magnetizacin de la loncha o volumen seleccionado hacia el plano transversal. La radiofrecuencia es devuelta en forma de seal elctrica oscilante (Fig. 1), generalmente en forma de eco. Estas seales, codificadas en fase y
frecuencia mediante gradientes, se utilizan para formar la imagen. La amplitud del eco se reflejar en el menor o mayor brillo de la imagen final, y depende preferentemente de la densidad protnica, la relajacin T1 y T2, y en menor medida de
otros factores como el flujo, la perfusin, la difusin y la transferencia de la magnetizacin.13
Fig. 1. Seal de resonancia magntica. El vector de magnetizacin se inclina 900, desde el eje z, paralelo al CM, hasta el plano
transversal x,y. Su precesin produce una corriente elctrica alterna o seal de RM sobre una bobina receptora.
10 RM del Sistema Musculoesqueltico

La diferencia de seal entre los diferentes tejidos traduce
la resolucin de contraste. Esta es superior a la de cualquier
otro mtodo de imagen diagnstica. En la IRM, la seal y el
contraste entre tejidos pueden ser manejados por el operador
segn las diferentes potenciaciones de las secuencias, incluso
puede suprimirse la seal de diferentes tejidos. Esta posibilidad
de manejo de los contrastes, junto a la capacidad multiplanar,
hacen de este mtodo diagnstico una herramienta excepcional en el diagnstico mdico.
Uno de los inconvenientes de la IRM es el largo tiempo de
exploracin. Desde la utilizacin prctica de la resonancia magntica como mtodo de imagen diagnstica a comienzos de la
dcada de los ochenta, la disminucin en los tiempos de exploracin junto con mejoras en la resolucin espacial, han sido
objetivos preferentes en la evolucin tecnolgica de este moderno mtodo de imagen mdica.
CAPTULO 1
Fig. 2. Esquema de la secuencia SE monoeco. Tras un pulso inicial de 900 aparece la FID, que marca la curva de decaimiento T2*.
La aplicacin de un pulso 1800 en un tiempo TE/2.
Secuencias de lectura
Aunque existen decenas de siglas y acrnimos de secuencias, la mayora son modificaciones y variantes de las secuencias bsicas que se van a describir a continuacin. Para crear
una imagen es necesaria la aplicacin de pulsos de excitacin
de RF durante el proceso de relajacin. Inmediatamente despus, se mide la seal obtenida, generalmente en forma de eco.
Para la obtencin de estas seales de eco puede ser necesaria
la aplicacin de uno o ms pulsos de refase de RF, o bien de
gradientes. El conjunto de cada pulso de excitacin de RF y los
pulsos o gradientes de refase posteriores necesarios para producir una seal medible se denomina ciclo de pulsos. Junto a
los pulsos de RF es necesaria la aplicacin de gradientes de
campo magntico para la localizacin y codificacin espacial de
la seal. En IRM, es necesario repetir estos ciclos 64, 128, 256,
512 1024 veces para rellenar el espacio K o matriz de datos
crudos y la posterior reconstruccin de la imagen. Se denomina secuencia a esta repeticin o serie de ciclos de pulso o pulsos y gradientes asociados.
ntica de los tejidos. Los ecos obtenidos decaen exclusivamente por la relajacin T2 de los tejidos, debido a la interaccin protn-protn.13
El contraste de la imagen, seleccionando una potenciacin
en DP, T1 o T2, se regula manejando los parmetros: a) tiempo de repeticin (TR), que controla la cantidad de relajacin
longitudinal, y b) tiempo de eco (TE), que controla la cantidad
de desfase del componente transversal de la magnetizacin. La
potenciacin en T1 se obtiene combinando un TR corto y un
TE largo; la potenciacin en DP con un TR largo y un TE corto, y la potenciacin en T2 con un TR largo y un TE largo. Los
dos ecos para formar las imgenes de DP y T2 se obtienen en
el mismo TR tras un nico pulso de excitacin. Tpicamente,
en la secuencia SE el tiempo de adquisicin de imgenes potenciadas en T1 y T2 puede variar de 1 a 10 minutos, dependiendo de la longitud del TR, del nmero de pixeles de la matriz en la direccin de la codificacin de fase y del nmero de
adquisiciones o NEX.
Secuencia espn-eco
La secuencia ms elemental, ms conocida y, probablemente todava hoy, la ms utilizada en IRM, es la secuencia espn-eco, eco de espn o SE. El esquema bsico de la misma consiste en un pulso de excitacin inicial de 900 para inclinar el vector de magnetizacin longitudinal al plano transversal, seguido
de uno o dos pulsos de refase de 1800 para obtener uno o dos
ecos respectivamente (Fig. 2).16, 26, 31
Cuando el ciclo de pulsos contiene ms de una seal de
eco, generalmente dos, se denomina secuencia multieco, doble eco o dual echo. En este caso, con cada eco se forma una
imagen. Esta secuencia produce un contraste estndar entre
tejidos, de fcil reconocimiento, que depende preferentemente de la DP, T1 y T2. Los pulsos de refase de 1800 corrigen las
heterogeneidades del campo magntico, no aleatorias, y, en
menor medida, las heterogeneidades en los campos magnticos locales producidas por diferencias de susceptibilidad mag-
Secuencia inversin recuperacin

Los ciclos de pulsos de la secuencia inversin recuperacin
(IR) se inician con un pulso de excitacin de 1800, que invierte
el vector de la magnetizacin longitudinal. Durante su relajacin, tras un tiempo denominado TI, se aplica un pulso de 900
para inclinar el vector de magnetizacin al plano transversal y
poder medir la seal. En este momento, el ciclo contina como en la secuencia SE, aplicndose posteriormente un pulso
de 1800 para el refase y produccin del eco (Fig. 3). La principal ventaja de esta secuencia es la obtencin de imgenes con
una fuerte potenciacin en T1, debido a que las curvas de relajacin longitudinal comienzan desde un valor doble, y por lo
tanto su separacin durante la relajacin es mayor que en SE.
Su inconveniente principal es la necesidad de aplicar tiempos
de repeticin ms largos, para que la relajacin longitudinal se
complete. La utilizacin de TR largos prolonga el tiempo de adquisicin.4
Fig. 3. Esquema de la secuencia IR. Pulso inicial de 1800 que invierte la magnetizacin longitudinal. Durante el proceso de relajacin se aplica un pulso de 900 que traslada la magnetizacin longitudinal, desde cualquier valor positivo o negativo, al plano transversal. Posteriormente, la secuencia contina como en SE, con un
pulso de 900 y otro de 1800 para la obtencin del eco.
Fig. 5. Pulso de RF de ngulo limitado. Tras la aplicacin de un

pulso de excitacin menor de 900 la relajacin longitudinal se completa ms rpidamente (a), debido a que parte de valores ms cercanos al estado de relajacin (b).
La aplicacin del pulso de inversin cuando el vector de un

tejido est pasando por 0, en el que su magnetizacin longitudinal tiene un valor 0, suprime su seal. Esta posibilidad es til
para eliminar la seal de tejidos con un T1 muy corto como, por
ejemplo, la grasa. Esta variante de la secuencia IR se denomina STIR o inversin recuperacin con un tiempo de inversin
corto (Fig. 4). Utilizando un TI largo tambin se puede eliminar la seal de tejidos con un T1 largo como, por ejemplo, el
LCR. Esta secuencia se denomina FLAIR (Fig. 4).17,33,38 En la
secuencia IR, adems de los parmetros TR y TE, se aade por
lo tanto un tercer parmetro: el tiempo de inversin (TI) o
tiempo de aplicacin del pulso de 900, que determina no slo el

contraste de la imagen sino que posibilita la eliminacin de la
seal de determinados tejidos.
En IR el contraste de la imagen y la seal del fondo pueden malinterpretarse debido a que la reconstruccin de la imagen puede realizarse de dos modos: real o modular.
Fig. 4. Curvas de relajacin T1 en la secuencia IR. Durante la relajacin longitudinal, la aplicacin de un pulso de 900 en el momento a, suprime la seal de un tejido con un T1 corto (STIR). Si
se aplica en el tiempo b, se suprime la seal de un tejido con un T1
largo (FLAIR).
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Secuencias de eco de gradiente con ngulo limitado (EG)

Este tipo de secuencias abarcan un amplio y diverso grupo
cuya principal caracterstica es la obtencin del eco mediante
la aplicacin de gradientes alternantes o inversos, en vez de
pulsos de refase de RF de 1800. Junto a este tipo de refase se
utilizan ngulos de excitacin limitados, menores de 900, que
permiten la utilizacin de TR mucho ms cortos que en SE. Esta combinacin de ngulo limitado y refase por gradientes permite acortar el tiempo de adquisicin de la imagen de una manera notable.15, 39 El acortamiento del TR es uno de los mecanismos de reduccin del tiempo de exploracin. Con TR cortos es necesaria la utilizacin de ngulos de excitacin menores de 900, para no saturar la muestra.
La aplicacin de un ngulo menor de 90 inclina el vector de
magnetizacin, de modo que puede descomponerse en una componente longitudinal (Mz) y otra transversal (Mxy) (Fig. 5a). La
intensidad de la seal de RM va a depender nicamente del componente transversal (Mxy). Con ngulos menores de 900, al partir de una posicin ms cercana al eje z, la recuperacin del vector de magnetizacin longitudinal es ms rpida, siendo posible
la aplicacin de TR cortos sin saturar la muestra (Fig. 5b). Como contrapartida, el componente transversal es menor. La seal es ms baja y las imgenes son ms ruidosas. Habitualmente, esto obliga a aumentar el nmero de adquisiciones.
En las secuencias SE se aplica un pulso de RF de 180 para refasar los protones, mientras que en las secuencias EG el
Fig. 6. Refase por gradientes en EG. El eco se obtiene mediante

la aplicacin de un gradiente de lectura alternante o bipolar, con
un desfase (lbulo negativo) que destruye la FID, y un posterior refase (lbulo positivo) en el eje de codificacin de frecuencia (Gx),
que rehace la coherencia de fase. El centro del eco (TE) coincide
con el centro del gradiente.
eco se forma por un mecanismo diferente: la aplicacin de un

gradiente, generalmente en la direccin del eje x (Gx) (Fig. 6).
En las secuencias EG se puede producir el eco a partir de
la FID o a partir de un eco ms lejano, con una estructura similar a la de una secuencia SE. Las secuencias EG se pueden
dividir, por lo tanto, en dos grandes grupos, segn se forme el
eco a partir de la FID o del eco de espn. La formacin del eco
a partir de la FID permite tiempos de eco muy cortos.
En estas secuencias, el contraste de la imagen y su potenciacin en T1, DP o T2, depende preferentemente del ngulo
de inclinacin y del TE. La aplicacin de ngulos entre 400 y
600, y TE cortos, potencia la imagen en T1. Para la obtencin
de imgenes puras T1 es necesario destruir cualquier magnetizacin transversal residual antes de cada pulso de excitacin
que pudiera contaminar el siguiente ciclo.40 Estas secuencias
se denominan spoiled gradient-echo. Por el contrario, ngulos
pequeos y TE ms largos la potencian en T2.
En estas secuencias, la potenciacin es en T2* y no en T2,
debido a que los gradientes para la formacin de los ecos no
cancelan los efectos de las heterogeneidades del campo magntico y los efectos de susceptibilidad magntica, como sucede con los pulsos de refase de 1800 en la secuencia SE.
En las secuencias EG, al igual que en SE e IR, cada TR corresponde a una codificacin de fase o relleno de una lnea del
espacio K. Este hecho y sus consecuencias sobre el tiempo de
adquisicin de la imagen sern discutidos posteriormente.
Secuencia turbo espn-eco (TSE)
La secuencia turbo espn-eco (TSE) o fast spin-echo (FSE)
es una secuencia rpida desarrollada comercialmente a partir
de la secuencia RARE, como modificacin de la secuencia SE
multieco.19, 21 El ciclo de pulsos de esta secuencia se caracteriza por la aplicacin de un pulso de excitacin de 900, igual que
CAPTULO 1
TR tienen la misma codificacin de fase; cada lnea del espacio

K se adquiere en un TR distinto. Cuando el nmero de cortes
no es un factor limitante, el tiempo de adquisicin de la imagen
es inversamente proporcional al nmero de ecos o longitud del
tren de ecos. Por ejemplo, un tren de ecos de 8 reducira tericamente el tiempo de adquisicin por un factor de ocho. El
nmero de lneas que se rellenan en cada TR se denomina segmento (Fig. 8).
El contraste obtenido en la secuencia TSE es en general
similar al de una secuencia SE convencional. Las diferencias
existentes son principalmente un aumento del brillo de la grasa an en imgenes potenciadas en T2.5 Esto es debido al efecto denominado acoplamiento J, cuya causa es la aplicacin de
mltiples pulsos de refase de 1800. Este efecto pude obviarse
con la aplicacin de tcnicas de supresin grasa. Otras diferencias son la aparicin de artefacto por emborronamiento
cuando se utilizan tiempo de eco largos. El detalle puede mejorarse aplicando tcnicas de HF en TSE segmentado. Por ltimo el efecto de transferencia de la magnetizacin, igualmente producido por la aplicacin de mltiples pulsos de refase de
1800, puede saturar algunas estructuras y disminuir la capacidad de deteccin de la patologa.
En TSE, el manejo del TE es similar, debiendo situar las lneas centrales del espacio K alrededor del TE seleccionado, ya
que son las lneas centrales, o de codificaciones de fase bajas,
las que aportan el contraste global a la imagen. En TSE, el
tiempo de eco se denomina TE efectivo (TEef), debido a que
existen tantos tiempos de eco como ecos, pero nicamente el
tiempo de eco de los centrales en el espacio K determina el contraste de la imagen.
La secuencia TSE se puede combinar con prepulsos de
preparacin de la magnetizacin, como un pulso de inversin
de 1800 (IR-TSE), o con tcnicas de saturacin de la grasa
(TSE-Spir).2
Fig. 7. Secuencia SE multieco. Ejemplo de secuencia SE multieco

con tres pulsos de refase de 1800, que producen otros tantos ecos.
Este tipo de secuencia es la base de TSE.
en SE, y la posterior formacin de dos o ms ecos de espn producidos por pulsos de refase de 1800(Fig. 7). Tpicamente, en
la utilizacin convencional de la secuencia se adquieren entre
4 y 32 ecos (siempre ms de 2), aunque pueden llegar a 256 en
su modalidad single-shot. El nmero de ecos se denomina longitud del tren de ecos, echo train length, ETL, factor turbo o
TF. La caracterstica bsica de esta secuencia es que cada eco
se codifica con una fase distinta (Fig. 8). Por lo tanto, en cada
TR se rellenan tantas lneas del espacio K como ecos. La consecuencia inmediata es una disminucin drstica del tiempo de
adquisicin, proporcional al TF, o lo que es lo mismo al nmero de lneas del espacio K que se rellenan en cada TR. En la secuencia SE convencional cada eco, uno o dos, obtenidos en un
Secuencia eco-planar
La secuencia eco-planar (EPI) es un una forma de adquisicin ultrarrpida, desarrollada por Mansfield en el ao 1977.23
Sin embargo, hasta la dcada de los noventa no ha tenido aplicaciones clnicas de rutina.
La rapidez de la secuencia deriva de la adquisicin de mltiples lneas del espacio K tras el pulso de excitacin. Al igual
que en TSE, el factor de aceleracin depende del nmero codificaciones de fase por TR. En su forma ms pura se adquieren todos los perfiles o vistas tras un nico pulso de excitacin
(single-shot o snapshot). En estas condiciones, y con una matriz de baja resolucin, la adquisicin de la imagen puede durar
50-100 ms.
En EPI, los ecos se obtienen a partir de la FID, aplicando
muy rpidamente gradientes de lectura alternativos de signo
inverso (EG-EPI) (Fig. 9). El refase por gradientes reduce notablemente el espaciamiento entre ecos, de tal manera que se
pueden adquirir cuatro ecos de gradiente en el mismo tiempo
que un eco del espn en TSE.
En EG-EPI la potenciacin es muy fuerte en T2*. Las consecuencias son: a) una alta sensibilidad a artefactos por sus-
Fig. 8. Secuencia TSE. Esquema de un segmento o TR en TSE, y su

relleno del espacio K. Cada eco de un TR sirve para rellenar una lnea del espacio K.
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Fig. 9. Esquema bsico de EPI. Tcnica EPI: la FID se descompone en mltiples ecos de gradiente mediante la aplicacin muy rpida de gradientes alternativos, positivos y negativos, en la direccin de codificacin de frecuencia (Gx). Cada eco se codifica con
una fase distinta.
ceptibilidad magntica; b) un desplazamiento qumico mucho

mayor que en cualquier otra secuencia que, adems, al contrario que en las dems secuencias, se produce en la direccin
de la codificacin de fase, y c) una SNR pobre. El gran desplazamiento qumico obliga a efectuar la supresin de la grasa.
Para la tcnica de disparo nico (single-shot), en la que todas las codificaciones de fase se producen tras un nico pulso
de excitacin, se aplican gradientes muy intensos y rpidos, del
orden de 25-40 mT/m en menos de 200 s.3, 12
La tcnica de mltiples disparos (multi-shot), en la se adquiere nicamente una parte del espacio K tras cada pulso de
excitacin (segmentacin del espacio K), es la ms utilizada actualmente para la adquisicin de imgenes diagnsticas. Esta
tcnica puede realizarse en la mayora de las mquinas actuales, incluso con gradientes estndar.25
La alta resolucin temporal de EG-EPI single-shot permite
efectuar estudios funcionales y de perfusin cerebrales, y estudios cardiacos con secuencias de 10-12 imgenes por segundo. En el sistema msculo-esqueltico son posibles los estudios
cinemticos articulares. Esta forma de EPI es la base de la fluoroscopa por RM.
En EPI, los ecos tambin pueden obtenerse a partir de un
eco del espn (SE-EPI), cuya utilidad es la potenciacin en T2,
con menos efecto T2*, debido a la aplicacin de pulsos de refase de 1800 (Fig. 10). SE-EPI puede combinarse con pulsos de
inversin previos (IR-EPI), para aumentar el contraste de la
imagen.
Se puede decir, genricamente, que en todas las secuencias de RM la rapidez de la adquisicin es inversamente proporcional a la calidad de la imagen; esto es, si cabe, ms manifiesto en la secuencia EPI. Por ello, en las aplicaciones actuales en estudios de cuerpo el relleno del espacio K en la secuencia EPI se realiza de forma segmentada; el espacio K se rellena
con mltiples disparos (multi-shot). Al igual que en TSE, el n-
Fig. 10. Esquema bsico de SE-EPI. SE-EPI: en este caso es el eco

de espn, en vez de la FID, el que se descompone en mltiples ecos
de gradiente.
mero de disparos equivale al nmero de segmentos, y el nmero de ecos al factor turbo.
CAPTULO 1
Fig. 12. Obtencin de la imagen en RM. Separacin de las filas y

columnas de la matriz mediante la aplicacin de gradientes en los
ejes x e y respectivamente.
Fig. 14. Codificacin de frecuencia. Antes de la seal de eco se

aplica un gradiente que desfasa los protones en sentido horizontal. Durante la lectura y muestreo del eco, los protones se refasan
progresivamente. Este gradiente vara las frecuencias en sentido
transversal. En el centro del eco, el gradiente tiene un valor igual a
0 y la frecuencia es 0. En este instante la fase y frecuencia de los
protones es igual en todo el corte. En los extremos del gradiente
el desfase es mximo
Es posible adquirir imgenes de alta resolucin con tiempos relativamente cortos. 10, 11 El contraste en la secuencia
GRASE est condicionado por los ecos de espn ms que por
los ecos de gradiente, por lo que la curva de decaimiento es T2
en vez de T2 *.
Secuencia GraSE
La secuencia GraSE (gradient and spin-echo) es la secuencia rpida ms compleja y moderna. En ella, se combinan las
secuencias TSE y EPI. Tras un pulso de excitacin se obtienen
mltiples ecos de espn por refase, mediante pulsos de 1800. El
nmero de ecos de espn equivale al factor turbo. Cada eco de
espn se descompone, a su vez, en mltiples ecos de gradiente
mediante cambios de polaridad muy rpidos del gradiente de
lectura. El nmero de ecos de gradiente es el factor EPI.
Al igual que en TSE y EPI, se adquieren mltiples vistas o
perfiles en cada TR con una codificacin de fase distinta. El
principio, por lo tanto, es un relleno de mltiples lneas del espacio K por cada TR.10 El factor de aceleracin es el producto
del factor turbo multiplicado por el factor EPI (Fig. 11).
Codificacin de frecuencia
La codificacin de frecuencia permite separar una de las
coordenadas de la matriz como, por ejemplo, las columnas.
Esta se efecta aplicando un gradiente de campo magntico
Fig. 11. Esquema de la secuencia GraSE. Combinacin de ecos

de espn y ecos de gradiente. Cada eco de espn (componente TSE)
se descompone en mltiples ecos de gradiente (componente EPI).
Fig. 13. Esquema del gradiente de lectura. Durante la lectura del

eco se aplica un gradiente negativo-positivo, que produce diferentes frecuencias en sentido horizontal.
durante la lectura del eco, de tal manera que los protones de

las distintas columnas precesan con una frecuencia diferente
segn el campo magntico percibido. En una secuencia SE
convencional se codifican todas las columnas tras un nico
pulso de excitacin de radiofrecuencia de 900. El gradiente
para la codificacin de frecuencia se aplica durante la obtencin del eco mediante un gradiente de desfase al comienzo,
que se invierte a lo largo del eco, de tal manera que en el centro del eco el desfase es 0 (Fig. 13). En cada punto o momento de muestreo del eco, los protones de la muestra tienen una frecuencia diferente en sentido horizontal. Durante
el eco, los protones del corte tienen diferentes frecuencias en
sentido horizontal.
La seal de eco tiene una amplitud creciente primero y decreciente despus por dos motivos: a) el refase mediante el pul-
Reconstruccin de la imagen
Para la formacin de la imagen como una matriz de pixeles, la seal obtenida se codifica en fase y frecuencia, para independizar las filas y columnas (ejes x,y) (Fig. 12).
so de RF de 1800 y el posterior desfase, y b) por la aplicacin

del gradiente durante la lectura del eco. El gradiente produce
un desfase mximo al inicio del eco, pasa por un desfase igual
a 0 en el punto medio y alcanza un desfase mximo en sentido
inverso al final (Fig. 14). El eco es una seal analgica que debe ser muestreada para su conversin analgico-digital. El
muestreo se efecta con una determinada frecuencia, denominada frecuencia de muestreo. Posteriormente, se descompone en sus mltiples frecuencias y sus correspondientes intensidades mediante la transformacin de Fourier (FT).
Por lo tanto, a cada columna le corresponde una frecuencia, de tal manera que en RM frecuencia equivale a localizacin espacial.
Durante la lectura del eco se adquiere informacin de todas las columnas de la matriz; en la secuencia SE convencional se obtiene tras un nico pulso de excitacin. En todos los
TR sucesivos se repite el proceso sin variaciones.
Codificacin de fase
La otra dimensin de la imagen, las filas, se obtiene codificando en fase secuencialmente el espacio K. La informacin
necesaria para independizar las filas se adquiere codificando en
fase los protones de la muestra. Es necesario adquirir tantas
codificaciones de fase como filas tenga la matriz. Cada codificacin de fase se denomina tambin vista o perfil. La diferencia entre cada una consiste en la distinta fase de los protones
del corte tomogrfico en sentido vertical, que determina una
frecuencia espacial diferente.
Cada vista contiene informacin de todo el corte, pero con
una fase diferente. En la codificacin de fase 0, en la que no se
ha aplicado gradiente en sentido vertical, todos los protones
del corte tienen la misma fase y frecuencia (Fig. 15a). En la primera codificacin de fase los protones se desfasan 3600 desde
el extremo inferior hasta el superior de la imagen. Expresndolo grficamente podramos decir que se ha dado una vuelta
de 3600 a la fase de los protones (Fig. 15b). En la segunda codificacin de fase, el desfase es de 7200 (Fig. 15c). En cada codificacin de fase sucesiva los protones se desfasan otros 3600.
La codificacin 127 supone que los protones se han desfasado
128 veces 3600 en sentido vertical.
Fig. 15. a) Codificacin de fase 0: los protones de este corte esquemtico del crneo tienen la misma fase en sentido vertical. b) Codificacin de fase 1: mediante la aplicacin de un gradiente los protones se desfasan 360 0 en sentido vertical. c) Codificacin de fase 2: un
gradiente ms intenso que en la figura 15 b, los protones se desfasan 7200 en sentido vertical.
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CAPTULO 1
Nadq = nmero de adquisiciones o veces que la secuencia

se repite, bien para obtener una relacin S/R adecuada, o con
el propsito de reducir los artefactos por movimiento
Espacio K
Fig. 16. Seales de los ecos y su ordenacin en el espacio K.

Los
ecos con codificaciones de fase bajas (a) tienen una intensidad mayor que los ecos con una codificacin de fase extrema (b). Por convencin, el eco con una codificacin de fase 0 se sita en el centro
del espacio K, y los ecos con una codificacin de fase mxima en
los extremos.
Las codificaciones con poco desfase determinan la resolucin de contraste de la imagen, mientras que las codificaciones
extremas determinan el detalle fino. Por efecto de cancelacin
de la seal de unos protones con otros de fase opuesta, los ecos
con codificaciones de fase extremas son muy dbiles y apenas
contribuyen a la seal global de la imagen. Los ecos de baja codificacin de fase son ms intensos, debido a una escasa cancelacin de la seal de los protones (Fig. 16). Estos ecos centrales contribuyen no slo al contraste de la imagen sino a la
mayor parte de la seal. Este hecho se produce porque los tejidos son heterogneos y no se cancela la seal de todos los protones que tienen una direccin opuesta. En las codificaciones
de fase bajas (bajas frecuencias espaciales) el vector neto es
mayor que en las codificaciones de fase altas (altas frecuencias
espaciales). En un objeto perfectamente homogneo se producira una cancelacin total, no existiendo seal de RM para
codificaciones de fase distintas de 0.
Cada eco, con una codificacin de fase, incluye informacin de todo el corte. Mediante una segunda TF se obtiene la
imagen final.
Los ecos de cada TR difieren entre s porque tienen una
codificacin de fase distinta, de tal manera que para la obtencin de una imagen con una matriz de 256 x 256 hay que efectuar 256 codificaciones de fase, desde -128 a +127.
El tiempo de adquisicin de una imagen en RM se calcula
mediante la frmula:
T = TR x Ncf x Nadq
donde:
TR = tiempo de repeticin entre los sucesivos pulsos de
excitacin
Ncf = nmero de codificaciones de fase
La matriz de datos crudos, espacio de Fourier o espacio K

es un trmino confuso para la mayora de los usuarios de RM,
aunque es un concepto relativamente simple cuya comprensin es cada vez ms necesaria para una correcta utilizacin de
las modernas secuencias en IRM, especialmente para las secuencias rpidas basadas en el relleno de ms de una lnea del
espacio K tras un pulso de excitacin. La letra K representa las
frecuencias espaciales del objeto. El espacio K tambin recibe
la denominacin de matriz de datos crudos o dominio de la frecuencia. Consiste en una matriz o conjunto de nmeros cuya
TF es la imagen final. Cada fila representa un eco, que est
compuesto de diferentes frecuencias y sus correspondientes
intensidades (Fig. 17). Por ejemplo, 256 frecuencias en el caso
de una matriz de 256x256. El eco obtenido es una seal oscilante compleja, compuesta de 256 muestras correspondientes
a 256 frecuencias e intensidades distintas, por lo que cada punto de cada fila representa un punto diferente de muestreo de
la seal compleja de cada eco (Fig. 17). Por lo tanto, en cada lnea del espacio K est contenida informacin de todo el corte
o seccin tomogrfica.
La diferencia entre cada fila es que cada una se adquiere
con una codificacin de fase distinta. En el ejemplo anterior
de una matriz de 256x256, han de efectuarse tambin 256 codificaciones de fase. Convencionalmente, se ha establecido
que en la lnea central del espacio K se coloca la codificacin
de fase 0. Las sucesivas lneas en sentido ascendente representan las codificaciones de fase numeradas desde +1 hasta
Fig. 18. Contraste y detalle en el espacio K. La parte central del

espacio K aporta la mayor parte de la seal y contraste a la imagen
final. Los extremos aportan el detalle pero contribuyen escasamente
a la seal.
+127 hacia un extremo, y en sentido descendente desde -1

hasta -128.
Cada lnea del espacio K corresponde al eco obtenido tras
la aplicacin de un gradiente de codificacin de fase. Cada punto de cada lnea de la figura corresponde a una frecuencia espacial determinada (Fig. 17). Como se ha mencionado anteriormente, la amplitud de los ecos es mxima en las lneas centrales del espacio K, y mucho menor en los extremos, donde el
gradiente aplicado es mayor y por lo tanto se produce ms desfase (Fig. 16). El centro del espacio K genera el contraste y la
mayor parte de la seal en la imagen. Los extremos aportan el
detalle (Fig. 18). Los ecos obtenidos con una codificacin igual
pero de signo inverso, por ejemplo la codificacin de fase +35
y la codificacin -35, son simtricos pero invertidos. Ello hace
que el espacio K sea simtrico desde su lnea central o codificacin de fase 0 hacia los extremos. Esto se denomina simetra hermitiana o conjugada. Tambin los ecos son simtricos
en su mitad ascendente y descendente. Por lo tanto el espacio
K es simtrico respecto al centro de coordenadas (Fig. 19).
Aunque no existe una correspondencia entre la localizacin los puntos de cada lnea del espacio K y la localizacin de
los pixeles en la imagen final, las diferentes partes del espacio
K tienen una correspondencia con las frecuencias espaciales en
la imagen. Los datos cercanos a las lneas centrales corresponden a las bajas frecuencias espaciales y proporcionan informacin sobre el contraste, contornos y objetos groseros, mientras
que las lneas extremas lo hacen sobre el detalle fino y la resolucin espacial.
Estas consideraciones sobre el espacio K en cuanto a la intensidad de los ecos, simetra y correlacin con la imagen final
tienen una gran importancia para la posterior discusin sobre
la secuencia TSE.
De acuerdo con lo expuesto hasta el momento, se puede
comprender por qu los tiempos de exploracin en RM suelen
ser largos, especialmente para la obtencin de imgenes potenciadas en DP y T2 que necesitan un TR largo. Por ejemplo,
en una secuencia SE convencional potenciada en T2, en la que
se utiliza un TR de aproximadamente 2000 ms, la obtencin
de la imagen puede durar del orden de 8-16 minutos dependiendo del nmero de NEX. En el mejor de los casos, con una
adquisicin y segn la frmula anterior: 2000 ms x 1 NEX x
256 = 8 min.
Los tiempos de exploracin largos presentan mltiples inconvenientes, como son la intolerancia por parte del paciente,
sobre todo si tiene claustrofobia o dolor, y la aparicin de artefactos por movimientos voluntarios o involuntarios. Adems,
no es posible efectuar estudios 3D volumtricos con adquisicin isotrpica en un tiempo razonable, ni estudios dinmicos
con contraste intravenoso. Por ltimo, hay que considerar el
bajo nmero de pacientes que se pueden explorar.
Ruido. Relacin seal/ruido (SNR o Signal to Noise Ratio)
Fig. 17. Representacin de la imagen y el espacio K. Cada lnea

del espacio K corresponde a una seal de eco, y se representa mediante puntos. Cada punto representa una muestra del eco con una
codificacin diferente en sentido horizontal. El eje Kx representa las
frecuencias espaciales horizontales y el eje Ky las verticales. La TF
del espacio K es la imagen final y viceversa.
Fig. 19. Simetra conjugada o hermitiana del espacio K.

Cada
eco tiene su simtrico con la misma codificacin de fase de signo
contrario. Tambin cada punto de muestreo del eco tiene su simtrico respecto al origen en el lado opuesto del espacio K.
BUSCAR
El ruido se define como un componente no deseado, aleatorio, aadido a la seal, que produce una desviacin de sus valores. En la imagen, el ruido aparece como un granulado que
afecta a la calidad, deteriorando tanto la resolucin de contraste como la resolucin espacial.7, 36
La intensidad de seal de un vxel va a ser determinante
en la calidad de la imagen. Cuanto ms intensa sea sta, ms
calidad tendr. Sin embargo, la seal puede ser distorsionada
por la existencia de ruido. En las imgenes diagnsticas es deseable una relacin SNR lo mayor posible. Bsicamente la imagen ser ms ruidosa cuanto ms pequeo sea el voxel, lo que
sucede en cortes finos (voxel menor en el eje z, con matrices
grandes (el voxel es menor en una matriz de 512x512 que en
una de 256x256). Tambin de pende de la secuencia de pulsos. Las secuencias de ngulo limitado, como las secuencias
EG, en las que el componente transversal de la magnetizacin

es menor que en la secuencia SE, la S/R es menor. Tambin
depende de la frecuencia de operacin o frecuencia del sistema 0 (operating frecuency) y por lo tanto de la fuerza del CM.
En general la SNR tiene una relacin lineal con el CM:
K
B0
Las medidas representan el nmero total componentes de

la seal utilizadas en la reconstruccin de Fourier; para la reconstruccin 2DFT la frmula es:
Medidas = Nx x Ny x NEX
La SNR es proporcional a la raz cuadrada de las medidas
y no al nmero de medidas directamente.
El ancho de banda de recepcin representa el rango de frecuencias que cruza un vxel, y se define:
Ancho de banda =
Nx
tiempo de muestreo
Cuando el ancho de banda es grande existe ms ruido en

la imagen. De manera inversa, ste disminuye con anchos de
banda pequeos.
La amplitud del eco tiene una influencia clara en la SNR.
Los ecos centrales del espacio K tienen una gran amplitud,
mientras que los ecos extremos son ms dbiles (Fig. 15). Estos ltimos tienen una SNR ms baja que los centrales, debido
a que el ruido es constante, y la seal es menor. La imagen final tiene una SNR propia que est en funcin de la de cada eco
individual. Si se logran mejorar stos, se mejorar la SNR de la
imagen final.
La S/R puede mejorarse modificando los siguientes parmetros: aumentando el TR, disminuyendo el TE, utilizando
anchos de banda menores, aplicando tcnicas 3D, aumentando el nmero de adquisiciones (NEX), y aumentando el tamao del voxel.
Resolucin espacial
La resolucin espacial o capacidad de diferenciar dos puntos cercanos y pequeos en la imagen, traduce la nitidez en la
visualizacin de las estructuras. Bsicamente depende del tamao del voxel, y por lo tanto de tres parmetros principales
como son: el tamao de la matriz, el campo de medicin o
FOV, y el grosor de corte. Como el voxel suele ser anisotrpico (la dimensin en el eje z es mucho mayor que en x,y), la resolucin no es igual en todas las dimensiones, siendo menor en
la direccin z.
La resolucin se puede aumentar utilizando matrices mayores (512x512 en vez de 128x128), disminuyendo el FOV, o
disminuyendo el grosor de corte, todo ello encaminado a disminuir el tamao del voxel. El efecto adverso en una drstica
disminucin de la S/R, que exige aumentar el nmero de adquisiciones. Esto junto al aumento del nmero de codificacio-
CAPTULO 1
nes de fase necesario para aumentar la matriz hace que el tiempo de exploracin en las tcnicas de alta resolucin sea largo.
Por este motivo es frecuente la utilizacin de secuencias rpidas como TSE o GraSE.
Generalmente se sacrifican las codificaciones de fase extremas, cuya seal es muy dbil, y aunque condicionan el detalle, su contribucin final a la imagen es escasa.
Estas tcnicas, como la adquisicin de un porcentaje de barrido, el FOV rectangular y Half Fourier, se desarrollan ms
ampliamente en la seccin siguiente.
Mtodos para disminuir el tiempo de adquisicin

d) Relleno de ms de una lnea del espacio K en cada TR
Existen otros mtodos para reducir el tiempo de exploracin, como son los basados en un relleno ms rpido del espacio K. Estas tcnicas se basan en la adquisicin de ms de una
lnea del espacio K tras cada pulso de excitacin. Este es el fundamento de las modernas secuencias:
Secuencia Turbo espn eco
Secuencia eco-planar
Secuencia de eco de gradiente y del espn (Gradient and
spin-echo o GraSE)
Todas ellas se basan en la obtencin de mltiples ecos tras
la aplicacin del pulso de excitacin, codificndose cada eco con
una fase distinta. Es posible incluso la lectura de todo el espacio
K con un nico pulso de excitacin (single shot o disparo nico).
Desde el comienzo de la IRM, han sido explorados muchos

mecanismos encaminados a reducir el tiempo de exploracin.
29, 32, 37 Bsicamente, se pueden utilizar cuatro procedimientos
con este propsito: reduccin del TR, reduccin del nmero
de adquisiciones, reduccin del nmero de codificaciones de
fase, y el relleno de ms de una lnea del espacio K en cada TR.
A continuacin se describen los mtodos convencionales para
disminuir el tiempo de exploracin.
a) Reduccin del tiempo de repeticin
La reduccin del tiempo de repeticin conlleva la utilizacin de ngulos de excitacin menores de 900 para no saturar
la muestra y mantener una SNR aceptable. A su vez, los ecos
se obtienen mediante gradientes en vez de pulsos de RF de refase de 1800. La primera de estas secuencias denominada
FLASH (Fast low angle shot), fue desarrollada en 1986 por Siemens. En este tipo de secuencias se pueden utilizar tiempos de
repeticin de 30-50 ms. Como siguen el esquema de un ciclo
de pulso o TR por codificacin de fase, el tiempo de exploracin puede disminuir notablemente.
Estas secuencias de eco de gradiente con ngulo limitado han
evolucionado de manera notable, habiendo sido desarrolladas recientemente las secuencias denominadas turbo eco de gradiente
(Turbo Flash, Turbo field eco, etc.). En stas se utilizan tiempos
de repeticin extremadamente cortos, del orden de 10 ms.
Debido a la utilizacin de ngulos de excitacin limitados,
todas estas secuencias se ven penalizadas, en general, por una
baja SNR que obliga, con frecuencia, a un aumento del nmero de adquisiciones.
Fig. 21. Ejemplo de relleno parcial. Ejemplo de adquisicin del

100% del espacio K (imagen izquierda) y adquisicin nicamente
del 25% (imagen derecha). Obsrvese en esta proyeccin coronal
del tobillo la notable disminucin del detalle en adquisicin con
porcentaje de barrido del 25%, sin detrimento del contraste.
a) Partial scan, relleno parcial o porcentaje de barrido

del espacio K
Con el objetivo de reducir el tiempo de exploracin se puede suprimir la adquisicin de algunas lneas extremas del espacio K o codificaciones de fase extremas. Estas son sustituidas
por un valor 0 (zero-filling), con lo que, en teora, se rellenan
todas las lneas y el pxel se mantiene cuadrado (Fig. 20).
La cantidad de lneas que no se adquieren est definida por
el parmetro porcentaje de scan. Por ejemplo, un porcentaje de scan del 30% supone que no se ha adquirido un 15% de l-
neas cada extremo del espacio K. Evidentemente, al suprimir

algunas lneas que aportan parte del detalle de la imagen existe una cierta disminucin de la resolucin espacial, aunque el
contraste permanece prcticamente invariable.7, 30 Es habitual
una reduccin del 20-25% de las codificaciones de fase, disminuyendo el tiempo de exploracin en la misma proporcin. Este porcentaje apenas afecta al detalle de la imagen, aunque para evitar el artefacto de emborronamiento o el artefacto ringing no es aconsejable una disminucin mayor del 20% (Fig.
21). En los parmetros de este estudio se puede observar que
en la imagen de la derecha, se han adquirido nicamente 64 lneas en una matriz de 256, y que las lneas no adquiridas han
sido sustituidas por valores nulos. Esto no quiere decir que la
matriz tenga 256 columnas y 64 filas. En algunos equipos de
Fig. 20. Ejemplo de partial scan o zero-filling. En una matriz de

256x256, en la que se han eliminado el 30% de las codificaciones
de fase, siendo sustituidas por valores 0. Se mantiene un FOV cuadrado.
Fig. 22. FOV rectangular. Se adquieren lneas alternas del espacio

K, comprimindose la matriz final. El nmero de lneas no adquiridas depende del porcentaje de FOV rectangular. En porcentajes
menores del 50% se mantienen las lneas centrales del espacio K.
Mtodos basados en el manejo avanzado del espacio K
b) Reduccin del nmero de adquisiciones

El nmero de adquisiciones o de excitaciones es el nmero de veces que se recolectan los datos por cada codificacin
de fase. Cuando se duplica el nmero de adquisiciones la SNR
mejora en
, esto es, aproximadamente un 41%.
La relacin entre el nmero de adquisiciones y la duracin
de la exploracin es aritmtica. Si se duplica el nmero de adquisiciones, se duplica el tiempo de exploracin. El mnimo
tiempo de exploracin se consigue con 1 NEX, siendo habitual
la utilizacin de 1-4 NEX en las secuencias convencionales. En
secuencias rpidas como TSE y Turbo eco de gradiente se
puede alcanzar los 8-12 NEX.
c) Reduccin del nmero de codificaciones de fase
El nmero de codificaciones de fase afecta directamente
al tiempo de adquisicin de la imagen. Existen varias tcnicas
en las que se reduce el nmero de codificaciones de fase, con
lo que es necesario efectuar un menor nmero de TR o ciclos.
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CAPTULO 1

Los artefactos por movimiento son ms acentuados, puesto que si aparecen durante una fase de la adquisicin, tambin
son duplicados con los datos sintticos o calculados. Por este
motivo, se aplica con frecuencia al estudio de estructuras y zonas anatmicas menos susceptibles a artefactos por movimiento, as como para tcnicas de alta resolucin, que precisaran de tiempos de adquisicin largos.
Existen combinaciones de todas las tcnicas revisadas (porcentaje de scan, FOV rectangular, Fourier parcial). Incluso
existen otras combinaciones encaminadas a la obtencin ms
rpida de imgenes, como es la utilizacin de una secuencia con
un TR corto, TE corto y Fourier parcial, como en la secuencia
denominada RASE (Rapid acquisition spin-echo).
Fig. 23. FOV rectangular. Ejemplo de FOV rectangular al 50%. Se

adquiere una lnea de cada dos. El detalle de la imagen se mantiene prcticamente intacto, debido a que se no se eliminan las codificaciones de fase extremas.
Fig. 24. Simetra hermitiana del espacio K. Representacin del

espacio K en forma de cuadrcula. Simetra hermitiana o conjugada del espacio K: cada punto de muestreo del eco a un lado del espacio K, tiene otro simtrico en el lado opuesto.
Fig. 26. Fourier parcial. Ejemplo de un corte sagital del crneo con
un espacio K al 100% (imagen superior), y la misma con un half
scan al 60% (imagen inferior), en la que el tiempo de adquisicin
es un 40% menor. La calidad de la imagen es prcticamente igual.
RM es posible eliminar codificaciones fase extremas sin ser sustituidas por ningn valor. Si simultneamente se mantiene un
FOV cuadrado, el pxel se alargar en la direccin de la codificacin de fase (pxel rectangular). Esto produce un emborronamiento similar al caso anterior.
nea porque lo que se fracciona es el nmero total de codificaciones de fase y no el nmero de adquisiciones, que en ningn
caso puede tener un valor inferior a la unidad.
Las imgenes generadas mediante Fourier parcial se basan
en la denominada simetra hermitiana del espacio K ya descrita anteriormente (Fig. 24). La seal de eco obtenida con una
codificacin de fase positiva, o de un lado del espacio K, es simtrica con respecto a la seal con la misma codificacin de
fase negativa, o del lado opuesto del espacio K. El valor de un
punto en un lado del espacio K es el complejo conjugado de su
punto simtrico respecto al origen. Ambos puntos tienen un
componente real del mismo signo y un componente imaginario de signo contrario.
La simetra es perfecta si el campo magntico principal y
los gradientes son perfectamente homogneos. En la realidad
esto no sucede, por lo que en la prctica se adquieren algo ms

de la mitad de las lneas (Fig. 25), debido a los errores de fase
a travs de la muestra.7 Estas lneas adicionales sirven para la
correccin de dichos errores.22
La disminucin del tiempo de adquisicin en la tcnica de
Fourier parcial es proporcional al nmero de lneas que se dejan de obtener. Normalmente suele ser del 40-45% (Fig. 26).
Con esta tcnica, el FOV y el tamao del vxel permanecen
inalterados.
La tcnica de Fourier parcial se ve penalizada con una cierta prdida de la SNR. Por ejemplo, con una adquisicin al 50%
la SNR se reduce por un factor, comparada con una lectura total del espacio K.
b) FOV rectangular
Este tipo de relleno se basa en la adquisicin alterna de lneas del espacio K. La alternancia se efecta a expensas de las
lneas ms alejadas del centro del espacio K para no comprometer la resolucin de contraste ni la SNR, al ser adquiridos
ecos con mayor seal. Las lneas no adquiridas no se representan, y el FOV se comprime para rellenar estos huecos (Fig.
22). El campo final es rectangular, manteniendo un pxel cuadrado. Este mtodo se utiliza para acortar el tiempo de adquisicin y, simultneamente, acoplar el campo de medicin a determinadas regiones anatmicas.
La resolucin espacial y el detalle en la imagen se mantienen, ya que se adquieren suficientes codificaciones de fase extremas (1 de cada 2 en un FOV rectangular al 50%) (Fig. 23).
Por ejemplo, en una matriz de 256 x 256 con un FOV al 75%
se miden, nicamente, 192 codificaciones de fase o perfiles y
el tamao del FOV final en la direccin de la codificacin de fase disminuye en un 25%.
c) Fourier parcial o Half Fourier.
La imagen con Fourier parcial o Half Fourier es un mtodo de reconstruccin de la imagen que slo adquiere los datos
o ecos de aproximadamente la mitad del espacio K. (Fig. 24).
9 Aunque en teora es posible la lectura de slo la mitad del espacio K, en la prctica se adquiere algo ms de la mitad, entre
un 60-75%, para generar una imagen. A esta forma de adquisicin tambin se la denomina tcnica de simetra de fase conjugada (phase conjugate symmetry).
En algunas publicaciones se la denomina, de manera incorrecta, NEX fraccionado. Esta ltima denominacin es err-
Fig. 27. Barridos del espacio K. Tipos bsicos de lectura del espacio K: barrido centro-extremos (izquierda), y barrido lineal de extremo a extremo (derecha).
Fig. 25. Fourier parcial. Ejemplo de Fourier parcial al 60%: se adquieren el 60% de las lneas del espacio K. Para la reconstruccin
final de la imagen, el 40% restante se calcula a partir de las lneas
adquiridas
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Otras lecturas del espacio K

En las secuencias que se basan en el relleno de varias lneas del espacio K por cada TR se pueden realizar dos tipos de barrido o relleno. El recorrido del espacio K desde una codificacin
de fase extrema hasta la opuesta pasando por el centro se denomina barrido lineal. Inicialmente se obtiene el eco con una codificacin de fase -127 y finalmente el eco +128 (Fig. 27).
Otra posibilidad es un relleno que comienza en el centro,
con la codificacin de fase 0, y alternativamente se obtienen
los ecos hacia la periferia hasta alcanzar los extremos (barrido
centro-extremos o low-high) (Fig. 27). Este barrido se puede
efectuar alternado codificaciones de fase positivas y negativas
en un segmento, o adquiriendo segmentos que tengan codificaciones de fase nicamente positivas o negativas.30
En el barrido centro-extremos (low-high), las codificaciones de fase bajas, que aportan el contraste de la imagen, se adquieren al comienzo del TR, mientras que en el barrido lineal
los ecos centrales se adquieren en la mitad del barrido (Fig. 28).
Fig. 28. Intensidad de los ecos segn el barrido del espacio K.

En un barrido lineal los ecos centrales del espacio K se adquieren
en el centro de la adquisicin (esquema superior). En un barrido
centro-extremos los ecos centrales se adquieren al principio (esquema inferior).
CAPTULO 1
Imagen Key-hole
Esta modalidad de adquisicin rpida de imgenes se inicia
con una primera adquisicin de alta resolucin de todo el espacio K. Posteriormente se adquiere el mismo corte repetidas
veces con un porcentaje de barrido muy bajo, para reducir el
tiempo de exploracin. Para la reconstruccin final de todas las
imgenes se utilizan los datos completos de la primera, que
aportan el detalle, mientras que las dems aportan el contraste. Esta secuencia se aplica fundamentalmente para estudios
dinmicos y funcionales.6, 14
secuencias, siempre que el TR sea lo suficientemente largo para excitar simultneamente varios cortes. En la adquisicin 2D
la resolucin en la direccin del plano (x,y) puede ser muy alta. Por ejemplo con un FOV de 150 y una matriz de 256, la resolucin es de 0,5. El grosor de corte mnimo es de 3-4 mm,
por lo que la resolucin en este eje es mucho menor.
Con la tcnica 3D se puede mejorar mucho la resolucin
en la direccin del grosor de corte. En esta forma se adquiere
un volumen en vez de cortes. Durante la adquisicin del volumen total, este se divide a su vez en cortes ms o menos finos
en la direccin del grosor de corte (habitualmente el eje z), aplicando una 2 codificacin de fase en esta direccin. El tiempo
de exploracin es ms largo, siendo el resultado de multiplicar
el TR por el n de codificaciones de fase en el eje y, y por el n
de codificaciones de fase en el eje z (particiones). El n de cortes o particiones del volumen depende del n de codificaciones
de fase en esta direccin, y suele ser de 30 hasta 128. Debido
al largo tiempo de adquisicin, se utilizan secuencias EG, cuyo
TR es mucho ms corto que en otras secuencias. La principal
ventajas de la tcnica 3D es la adquisicin de cortes muy finos
sin el inconveniente de una drstica disminucin de la S/R.
Tcnicas con preparacin del contraste

Fig. 29. Lectura espiral del espacio K. En la lectura espiral, inicialmente se adquieren los puntos centrales del espacio K.
En estas secuencias que rellenan ms de una lnea del espacio

K por cada TR se puede efectuar una lectura de todo el espacio tras un nico pulso de excitacin (256 ecos). Este tipo de
secuencia, como se ha comentado anteriormente, se denomina single-shot o disparo nico.
Sin embargo, en la prctica es ms habitual la adquisicin
segmentada del espacio K. Los ecos de cada TR rellenan parcialmente el espacio K, siendo necesario ms de un pulso de excitacin para el relleno total. Por ejemplo, en una matriz de
256, si cada TR tiene 8 ecos, son necesarios 32 TR o 32 segmentos para completar la adquisicin.
Existe un relleno especial del espacio K consistente en una
lectura espiral. Este tipo de relleno se utiliza en la secuencia
EPI. Se adquieren inicialmente los puntos centrales del espacio K y, progresivamente siguiendo una espiral, los ms alejados del centro (Fig. 29). Para esto es necesaria la aplicacin de
gradientes oscilantes rpidos en los dos ejes, x e y, desfasados
900 entre s.
Este tipo de lectura es menos sensible al decaimiento T2*
y a los artefactos por movimiento. En su modalidad single-shot
se utiliza con matrices de 64x64, obtenindose imgenes de
muy baja resolucin.
La forma de adquisicin espiral segmentada se utiliza para
reducir los artefactos por susceptibilidad magntica y obtener
imgenes con mayor resolucin. En esta modalidad cada espiral se rota 900 con respecto a la anterior.
En cualquiera de sus modalidades, puede considerarse que
el relleno espiral es la forma ms eficiente de barrido del espacio K,27 debido a que es la forma ms rpida de cubrir una zona circular del espacio K. Las imgenes obtenidas son muy poco sensibles a los fenmenos de turbulencia por el flujo, por lo
que actualmente se utilizan para estudios vasculares y cardiacos. El inconveniente principal es la complejidad de la reconstruccin de la imagen a partir de los datos obtenidos de este
modo, por lo que en la prctica clnica no ha sustituido al FOV
rectangular o al barrido parcial.
En este apartado las tcnicas ms conocidas son las que

permite la supresin de la seal de la grasa. Una secuencia que
se utiliza habitualmente con este propsito es la secuencia
STIR. Tras la aplicacin de un pulso de inversin de 1800, durante su recuperacin longitudinal, la grasa se suprime aplicando el pulso de 900 cuando su magnetizacin longitudinal por
el punto 0. En los sistemas de medio y alto campo el este tiempo de inversin suele ser de 100-150 ms. Los inconvenientes de
esta tcnica son los largos tiempos de exploracin y una S/R
baja (imgenes muy ruidosas)y una alta sensibilidad al movimiento. Su principal aplicacin en ME es la deteccin de zonas
con mayor cantidad de agua libre, como el edema, especialmente si se localiza en la mdula sea, 18 donde mediante otras
secuencias puede ser difcil la diferenciacin entre edema y mdula sea.
Otras tcnicas de supresin de la grasa se basan en la saturacin de la grasa por saturacin espectral. Estas secuencias
(CHESS, SPIR, etc.) se basan en la distinta frecuencia de precesin de los tomos de 1H en el agua y en la grasa. Aplicando
al comienzo de la secuencia pulsos de RF en la frecuencia de
precesin de la grasa, esta se satura. Posteriormente se inicia
el ciclo con pulsos de excitacin de RF en la frecuencia del 1H
en el agua para adquirir la imagen. En el sistema msculo esqueltico esta forma de supresin grasa es til para el estudio
de meniscos, cartlago articular y para estudios realzados con
gadolinio.
En la secuencias turbo EG (Turbo FLASH, TFE etc.) se
aplica un pulso de preparacin consistente en un pulso de inversin de 1800, para aumentar el contraste durante la adquisicin de la imagen. Esta secuencia rpida, basada en las secuencias de EG, tiene escasas aplicaciones en ME, utilizndose habitualmente para estudios dinmicos de cuerpo.
SEMIOLOGA BSICA
La seal de RM y como consecuencia el contraste en las
imgenes depende preferentemente de la DP, el T1 y T2 de los
tejidos, y en menor medida del flujo, perfusin, difusin, etc.
Dependiendo de la tcnica y la secuencia de pulso utilizada un
tejido puede verse blanco, negro, o en todo el rango de grises
intermedios.
De una manera elemental la mayora de los tejidos patolgicos, al contener una mayor proporcin de agua libre, tienen
un T1 ms largo y un T2 tambin ms largo por lo que se ven
oscuros en T1 y brillantes en T2 (Figs. 30 y 31). La intensidad
Fig. 31. Corte axial de la rodilla SE T2. Masa de gran tamao en

el hueco popliteo, hiperintensa y de estructura heterognea. Diagnstico: liposarcoma mixoide.
de la seal en DP depende de si la imagen est verdaderamente potenciada en DP. Para esto se requieren TR muy largos con
el fin de eliminar totalmente el efecto T1 (en SE aproximadamente 3000-4000ms). En este caso las lesiones son generalmente ligeramente hiperintensas. Habitualmente se utilizan
TR ms cortos, por lo que la patologa y las estructuras con una
alta densidad protnica, debido a cierto efecto T1, son discretamente hipointensas.
En la tabla siguiente se esquematiza la seal de algunas estructuras y patologas en T1 y T2, en secuencias con un contraste estndar como puede ser en SE.
Estructura
Msculo:
Bazo:
Hgado:
Hueso, cartlago fibroso,
calcificaciones, tendones:
Grasa:
Lquido:
Lquido proteinaceo:
Colecciones serosas:
Procesos patolgicos: edema,
inflamacin, tumor:
Hematoma subagudo:
Hematoma agudo:
Hematoma crnico:
Cartlago hialino:
Adquisicin 2D versus 3D
La adquisicin 2D supone la excitacin de cortes independientes, bien un corte por cada TR, o bien varios cortes por cada TR (tcnica multicorte). La primera forma de adquisicin
se aplica preferentemente en las secuencias rpidas, para estudios dinmicos o con respiracin mantenida, mientras que la
tcnica multicorte se aplica de forma habitual en todo tipo de
Fig. 30. Corte axial de la pelvis SE T1. Masa hipointensa de bordes bien definidos en el msculo pectneo y alteracin de la seal
del fmur adyacente. Mixoma intramuscular asociado a displasia
fibrosa (Sndrome de Mazabraud).
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T1
Intermedia
Intermedia-baja
Intermedia-alta
T2
Intermedia
Intermedia-alta
Intermedia
Baja
Alta
Baja
Alta
Baja
Baja
Intermedia-alta
Alta
Alta
Alta
Baja
Alta
Variable
Variable
Baja
Alta
Alta
Alta
Baja
Intermedia
Naturalmente la intensidad de la seal de un proceso patolgico depende del rgano o estructura de referencia, o en el
que asiente. Por ejemplo en una rotura meniscal, la zona de
CAPTULO 1
cias EG. Esta tcnica consiste en la aplicacin de un pulso de

RF fuera de resonancia, saturando el agua ligada a las macromolculas, al comienzo de la secuencia. Esto aumenta notablemente el contraste entre el lquido sinovial hiperintenso, y
el cartlago algo ms oscuro.
Utilizando las tcnicas adecuadas, se pueden diferenciar 3
capas: una fina capa superficial hipointensa (que corresponde
a la lmina splendens), una capa intermedia ms gruesa, rica
en protones, y una capa interna hipointensa que corresponde
a la zona de cartlago calcificado.
Imagen de la mdula sea
Fig. 32. Cortes sagitales SE T1 (izq.) y EG T2* (dcha.) . Imagen lineal que atraviesa el menisco en su porcin perifrica, hiperintensa
en T1 con respecto al menisco, y en T2* (efecto artrogrfico). Diagnstico: rotura perifrica del cuerno posterior del menisco interno.
fractura, muestra una intensidad de seal mayor que el menisco en todas las secuencias, tanto T1 como T2, cuya intensidad
de seal es muy baja (Fig. 32).1
El contraste ms estndar y fcilmente reconocible es el
que se obtiene en la secuencia SE. Todas las dems secuencias
tienen caractersticas especiales en cuanto al contraste. Por
ejemplo las secuencias EG potenciadas en T2* la intensidad de
seal de la grasa puede ser similar a la del msculo, y la seal
de la mdula sea muy baja por efectos de susceptibilidad magntica. En TSE T2 la seal de la grasa es igual que en SE T1.
En esta secuencia la seal de estructuras con un T2 muy corto, como el cartlago fibroso, es muy baja. En esta secuencia,
por efecto MTC, algunas lesiones no contrastan suficientemente con el rgano de referencia.
La seal y el contraste de la patologa no siempre es como
se ha descrito anteriormente. En ocasiones las lesiones se pueden ver hiperintensas en T1, o hipointensas en T2. Las lesiones hiperintensas en T1 pueden ser por una alto contenido en
grasa (como tumores grasos: lipomas, liposarcomas, etc.), lesiones qusticas y/o necrticas, con un alto contenido proteico
(quistes con estas caractersticas), o por la existencia de sustancias paramagnticas que acortan el T1, como los productos
de degradacin de la sangre en los hematomas subagudos.
En otras ocasiones las lesiones pueden ser hipointensas en
T2. La causa puede ser una baja celularidad (baja DP), como
en algunas lesiones fibrosas, o por la presencia de sustancias ferromagnticas o de calcio (Fig. 33).
Imagen del cartlago

El abundante contenido en agua del cartlago hace que sea
especialmente susceptible de estudio mediante RM. Se pueden
La mdula sea sufre transformaciones con la edad, convirtindose en mdula amarilla a partir de la adolescencia. El
proceso suele comenzar en la difisis de los huesos largos distales. En la edad adulta persisten zonas de mdula roja en la
pelvis la columna y el crneo. Esta mezcla de mdula roja y
amarilla puede producir reas de mdula con una seal heterognea.
La mdula amarilla est compuesta en un 90% por grasa,
y en un 10% por agua, de tal manera que debido al T1 corto es
hiperintensa en T1. Su seal se puede anular con tcnicas de
supresin grasa (SPIR o STIR). La mdula roja es celular en un
20% y contiene agua en un 40%. Su seal es isointensa con el
msculo tanto en T1 como en T2, an utilizando tcnicas de
supresin grasa.
La mayora de los procesos patolgicos alargan el T1 de la
mdula, visualizndose hipointensos con respecto a la grasa circundante. Las secuencias potenciadas en T1 son sensibles para la deteccin de patologa medular. Las secuencias de supresin grasa aumentan la capacidad de deteccin de la patologa,
especialmente en el caso del edema medular, al suprimir la seal de la grasa.
Fig. 33. Corte coronal de la rodilla EG T2*. Derrame articular visible en el receso suprarotuliano con extensas imgenes hipointensas en la sinovial que corresponden a depsitos de hemosiderina. Las secuencias de eco de gradiente (EG) son muy sensibles a
los efectos de susceptibilidad magntica facilitando la identificacin de depsitos de hemosiderina. Diagnstico: Sinovitis vellonodular pigmentada.
utilizar secuencias potenciadas en T1 o en T2. En el primer

grupo se utilizan secuencias con potenciacin preferente en DP
con saturacin espectral de la grasa (Fig. 34). Para una mayor
resolucin pueden utilizarse tcnicas 3D. En las secuencias T2
la visualizacin del cartlago se puede mejorar con la tcnica de
transferencia de la magnetizacin (MTC), junto con secuen-
ARTROGRAFA POR RM
La artrografa por RM es una tcnica claramente establecida para el diagnstico de lesiones del cartlago articular, lesiones condrales y cuerpos libres intraarticulares. Consiste en
el relleno y distensin del espacio articular con medio de contraste, especficamente compuestos de gadolinio. El contraste
puede alcanzar la cavidad articular por inyeccin directa, o por
administracin endovenosa. La administracin directa consiste en inyectar una solucin de gadolinio y suero salino (0,1 cc
de gadolinio en 20 cc de suero) antes del examen RM. 28 Para
la visualizacin de la articulacin distendida se utilizan secuencias T1 con supresin grasa (preferentemente supresin espectral o SPIR) (Fig. 35). La articulacin ms comnmente estudiada mediante esta tcnica es el hombro, y sus indicaciones
principales son el estudio del complejo cartlago-ligamentoso,
y del manguito de los rotadores.
Si el contraste es administrado por va endovenosa este es
secretado posteriormente a travs de la sinovial, siendo im-
Fig. 34. Corte axial de la rodilla potenciado en DP con saturacin espectral de la grasa. El cartlago muestra una intensidad de
seal intermedia, existiendo un excelente contraste con el lquido
sinovial adyacente. Diagnstico: cartlago rotuliano normal.
BUSCAR
Fig. 35. Artografa RM de hombro. Corte axial T1 con saturacin

de la grasa. Ausencia de visualizacin, por avulsin, del rodete glenoideo en su porcin anteroinferior. Paciente con luxacin recidivante de hombro.
prescindible para su demostracin intraarticular la presencia de

una sinovitis activa.34 Esta tcnica se utiliza menos que la inyeccin intraarticular directa.
ANGIOGRAFA POR RM
La angiografa, o estudio de los vasos sanguneos, mediante RM puede efectuarse actualmente mediante cuatro tcnicas: tiempo de vuelo o time of flight (TOF), contraste de fase
o phase contrast, tcnicas de sangre negra, y tcnicas con Gadolinio.
La tcnica TOF se basa en el realce de los vasos vascular
aumentando la seal de los protones mviles de la sangre y, simultneamente, suprimiendo la seal de los protones de los tejidos estacionarios. La alta seal de la sangre se basa en el fenmeno del realce de flujo (flow related enhancement) que
muestran los vasos en las secuencias de eco de gradiente. La
seal de los tejidos que rodean los vasos (tejidos estacionarios)
se atena o suprime por la aplicacin de TR muy cortos que saturan su seal. Por el contrario los protones de la sangre fuera
del corte que llegan con un vector longitudinal grande no da
tiempo a que se saturen durante su paso por el corte, manteniendo un vector de magnetizacin longitudinal grande y, como consecuencia, muestran una alta seal. La tcnica es sencilla, pudindose efectuar en la mayora de los equipos de RM.
Los vasos se demuestran mejor si son perpendiculares al corte, y es posible demostrar selectivamente arterias o venas, aplicando bandas de saturacin para eliminar el flujo en una direccin determinada. La angiografa por tcnica TOF puede adquirirse en forma 2D o 3D. La tcnica 2D es ms rpida pero
tiene menor resolucin. La tcnica 3D muestra ms detalle y
est ms indicada en vasos finos y tortuosos, pero es ms len-

ta. En la tcnica TOF la seal de los vasos puede realzarse con
la administracin de gadolinio endovenoso. Los cortes obtenidos se reconstruyen y se visualizan mediante tcnica MIP.
La tcnica angiogrfica de contraste de fase (phase contrast
o PC) es algo ms compleja, y requiere una tecnologa ms sofisticada. Se basa en los cambios de fase de los protones de la
sangre con respecto a los de los tejidos estacionarios a lo largo
de un gradiente. Se aplican gradientes bipolares (gradiente positivo e inmediatamente un gradiente en sentido opuesto para
refasar los protones) en las tres direcciones del espacio. Los tejidos no mviles (tejidos estacionarios) no presentan una ganancia neta de la fase al compensarse el gradiente positivo con
el negativo. La sangre, sin embargo, mantiene un cierto cambio de fase al moverse fuera del plano, que no se compensa con
el segundo gradiente. Este desfase se puede medir. La seleccin y amplitud de los gradientes permiten demostrar sangre
arterial o venosa, segn la velocidad del flujo. Se puede adquirir con tcnica 2D o 3D. Los cortes son reconstruidos y los vasos se muestran finalmente con tcnica MIP, al igual que en
TOF. Las secuencias utilizadas en la angiografa por PC son las
de eco de gradiente con ngulo limitado (Figs.36 y 37).
Las tcnicas de sangre negra se basan en la prdida de seal que presentan los protones mviles en las secuencia basadas en los ecos del espn. Para producir una seal, los protones deben recibir un pulso de excitacin y otro de refase de
1800. Los protones estacionarios reciben ambos, mientras que
los protones mviles (la sangre) que han abandonado el corte
antes del pulso de refase, no emiten seal. Al contrario de lo
que sucede en las tcnicas descritas previamente (TOF y PC)
la seal proviene de los tejidos estacionarios, mientras que la
sangre es negra. Este efecto de sangre negra aumenta cuanto mayor es la velocidad de la sangre, mayor es el grosor del
corte y mayor es el parmetro TE. El efecto tambin es ms
marcado en las secuencias SE multieco, como la secuencia
TSE. 20
CAPTULO 1
La angiografa RM con gadolinio se basa en el acortamiento del T1 de la sangre cuando se inyecta una sustancia paramagntica, como un compuesto de Gd. Se utiliza la tcnica 3D
con secuencias de eco de gradiente con TR y TE muy cortos.
El gadolinio produce una rpida recuperacin del vector de
magnetizacin longitudinal (acortamiento del T1) de la sangre,
que no se satura an con tiempos de repeticin tan cortos,
mientras que los tejidos estacionarios sufren el efecto de la saturacin, y la consiguiente prdida de seal. Los datos 3D se
adquieren durante el primer paso del bolo de contraste por el
territorio vascular deseado, lo que exige un clculo del tiempo
de paso o timing muy preciso. Como el tiempo de circulacin
de la sangre puede ser muy variable, es aconsejable la utilizacin de un inyector automtico en vez de inyeccin manual, y
un mecanismo de deteccin automtica de la llegada del bolo
de contraste. Con esta tcnica los tiempos de exploracin son
ms cortos que en las tcnicas anteriores, del orden de segundos, pudiendo efectuarse con respiracin mantenida. Es la tcnica utilizada actualmente para el estudio de los grandes vasos,
y ramas principales de la aorta abdominal.
actuales permiten la combinacin de varias bobinas para el estudio de reas con diferentes FOV y una alta S/R. Para cubrir
reas extensas con una alta S/R se utilizan bobinas multielemento o phased-array.
CONTRASTE INTRAVENOSO (GADOLINIO)

Aunque el contraste entre los tejidos es muy alto en la RM,
en ocasiones es insuficiente para diferenciar las estructuras normales y patolgicas, o para caracterizar estas ltimas. Los medios de contraste utilizados en el sistema msculo-esqueltico
modifican la seal de los tejidos aumentando la relajacin T1.
El medio de contraste ms utilizado son los compuestos de gadolinio (Gd). El Gd+++ es una sustancia paramagntica que tiene 7 electrones no pareados. Un electrn no pareado tiene un
momento magntico grande; 657 veces mayor que el del protn. Los medios de contraste de Gd no son especficos de ningn tejido. Su mecanismo de accin es indirecto, influenciando la relajacin de los tejidos adyacentes, su T1. La distribucin del contraste en los tejidos es bicompartimental, como en
los compuestos yodados, vascular e intersticial.
Es posible aumentar el contraste entre tejido normal y la
lesin aprovechando la fase vascular del realce, marcando las
diferencias de la vascularizacin entre un parnquima normal
y otro patolgico (Fig. 38).
En los tumores de partes blandas y en los tumores seos la
utilizacin de compuestos de gadolinio, tanto en forma de estudios dinmicos como estticos, permite diferenciar zonas de tumor viable, necrosis y edema peritumoral, y por lo tanto la respuesta al tratamiento. Asimismo es til para la diferenciacin entre una recidiva tumoral y cambios postquirrgicos. Para el diag-
BOBINAS
Las bobinas o antenas de recepcin son los elementos que
se colocan cerca de la zona a explorar para recibir la seal de
RM. Para los estudios del sistema msculo-esqueltico se pueden utilizar segn su forma antenas de volumen o antenas de
superficie, y segn su tecnologa antenas lineales y antenas de
cuadratura. Lo ideal es la combinacin de antenas de volumen,
que rodean casi totalmente la zona a estudiar, y antenas de
cuadratura, que reciben la seal por dos canales ortogonales,
aumentando la seal en un 40% con respecto a las bobinas lineales. Como principio bsico la bobina debe estar lo ms cerca posible y cubrir toda la zona a estudiar. Los equipos de RM
nstico rutinario de los tumores de las partes blandas no est indicada la utilizacin de gadolinio, ya que aumenta la duracin de
la exploracin, la encarece, y no suele aumentar la capacidad de
deteccin ni la caracterizacin. Se ha propuesto la diferenciacin
entre tumores benignos y malignos por el grado de vascularizacin y realce. Sin embargo el gran solapamiento que puede existir entre ambos no permite una diferenciacin fiable por el grado y rapidez del realce tras la administracin de Gd (35).
En las lesiones inflamatorias articulares la administracin
de contraste permite diferenciar entre el lquido articular y la
membrana sinovial, pudiendo valorarse el grado de hipertrofia
sinovial existente. Ocasionalmente la utilizacin del medio de
contraste resulta til en la evaluacin de la infeccin musculoesqueltica al diferenciar un proceso infeccioso en fase flemonosa, donde va a existir un realce difuso, de un absceso que va
a presentar una captacin perifrica.
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Fig. 38. Corte axial de la regin axilar, T1 con saturacin de la

grasa, tras la administracin de Gd intravenoso.
Masa de aspecto infiltrativo entre la escpula y la pared torcica que presenta un marcado realce, con buen contraste entre la masa y los tejidos adyacentes. Diagnstico: fibromatosis agresiva.
Figs. 36 y 37. a) Cortes sagitales de rodilla SE T1.

Imgenes tubulares hipointensas de aspecto serpinginoso que se dirigen desde los
vasos popliteos hacia la articulacin. b) Angiografa RM por contraste de fase. Se delimita correctamente la lesin vascular y sus vasos de
drenaje. Diagnstico: malformacin arterio-venosa sinovial.
BUSCAR
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165: 1105-1109
BUSCAR
CAPTULO 2
/ RM del Hombro 29
RM DEL HOMBRO
FAUSTINO ABASCAL ABASCAL
Instituto Radiolgico Cntabro. Clnica Mompa. Cantabria.
INTRODUCCIN
El dolor de hombro es un motivo frecuente de consulta en
los servicios de traumatologa nicamente superado por la cervicalga y la lumbalga. La prctica de deportes que implican al
miembro superior en elevacin y la actividad laboral de movimientos repetitivos del hombro contribuyen a que actualmente la omalga tenga una prevalencia entre un 7 y 20% en la poblacin adulta. Las aportaciones en los ltimos aos derivadas
de la ciruga artroscpica, la resonancia magntica y los estudios anatmicos han ido perfilando las distintas entidades
anatomopatolgicas que afectan a las estructuras del hombro.
Los mtodos de imagen son de gran utilidad en la confirmacin
de la sospecha diagnstica de patologa del hombro, establecida por la historia y la exploracin clnica, sin embargo la posible discordancia entre los hallazgos de imagen y la clnica desaconsejan su uso indiscriminado. Adems el hombro es una
articulacin compleja con numerosas estructuras y variantes
anatmicas que pueden conducir a errores en el diagnstico y
en el tratamiento. Esto hace que sea imprescindible una comunicacin ms efectiva entre radilogos y traumatlogos.
En este captulo revisaremos la utilidad de la RM convencional y de la artrografa-RM en la evaluacin de la patologa
del hombro.
ANATOMA
La cintura escapular est constituida por cuatro articulaciones diferentes; la glenohumeral, la acromioclavicular, la esternoclavicular y la escapulotorcica que actan de forma sinrgica y permiten que el hombro sea la articulacin de mayor
movilidad del cuerpo. La discrepancia existente entre las superficies articulares proporciona a la articulacin glenohumeral un amplio rango de movimiento, pero tambin causa inestabilidad a la articulacin. La estabilidad de la articulacin gle-
nohumeral se mantiene por mecanismos estabilizadores pasivos y activos. Los mecanismos estabilizadores pasivos comprenden el tamao, forma e inclinacin de la fosa glenoidea, la
presin intracapsular negativa, la adhesin y cohesin de las superficies articulares, las estructuras capsulares y ligamentosas,
el labrum glenoideo y las estructuras seas limitadoras (acromion y apfisis coracoides). Los mecanismos estabilizadores
activos son los tendones del manguito rotador y el tendn de
la porcin larga del bceps.
Alrededor de la articulacin glenohumeral se encuentra la
cpsula articular. En comparacin con las cpsulas de otras articulaciones, la glenohumeral es relativamente laxa y permite
que la articulacin realice movimientos amplios. Mientras que
la cpsula posterior siempre se inserta en el labrum posterior,
la insercin capsular anterior es ms variable, habiendo sido clasificada en tres tipos por Zlatkin.136 En el tipo I, que es el ms
frecuente, la insercin se sita en el vrtice o en la base del labrum. El tipo II se inserta en la fosa glenoidea cerca de la base
del labrum. En el tipo III la insercin capsular se localiza en el
cuello escapular lejos del labrum. Esta variacin en el punto de
insercin de la cpsula anterior se cree que es de origen congnito, aunque algunos investigadores han sugerido que las inserciones ms mediales pueden ser la consecuencia de lesiones
traumticas que producen despegamientos capsulares de la glenoides.136, 137
Los ligamentos glenohumerales son refuerzos de la cpsula anterior22 que constituyen los principales estabilizadores pasivos, especialmente el inferior.122 El ligamento glenohumeral
superior se origina en el tubrculo glenoideo superior, anterior
a la insercin del tendn de la porcin larga del bceps, se une
al ligamento glenohumeral medio, al bceps y al labrum y se inserta en la regin de la corredera bicipital, por encima de la tuberosidad menor.13 Este ligamento est presente en el 90-97%
de los pacientes. Su grosor es muy variable, estando bien desarrollado en un 50% de los casos. El ligamento glenohumeral
medio tiene un origen amplio en el reborde glenoideo, justo por

debajo del tubrculo glenoideo superior y se inserta en el aspecto anterior del cuello anatmico del hmero, medial a la tuberosidad menor, en el labrum y en el cuello escapular.22 Es el
ms variable de los ligamentos glenohumerales en tamao y
grosor,13 pudiendo ser cordonal, tan grueso como el tendn de
la porcin larga del bceps, muy delgado e incluso estar ausente.109 El ligamento glenohumeral inferior se origina en los dos
tercios inferiores de la glenoides y se inserta en el cuello humeral en forma de collar o de v.82 Este ligamento es la porcin ms gruesa de la cpsula. Est formado por dos bandas,
anterior y posterior, y un receso axilar. En condiciones normales existe un foramen entre el ligamento glenohumeral superior y el ligamento glenohumeral medio que comunica con la
bursa subescapular (foramen de Weitbrecht) y otro entre el ligamento glenohumeral medio y el ligamento glenohumeral inferior (foramen de Rouviere).71
El labrum glenoideo es un anillo fibrocartilaginoso insertado en la periferia de la glenoides que aumenta la profundidad
de la cavidad articular glenoidea. Tambin aumenta la superficie de la glenoides en los planos vertical y horizontal para conseguir una mejor adaptacin de la cabeza humeral.19 El labrum
anterior tiene una enorme variabilidad en forma y grosor, pudiendo ser triangular, redondeado, achatado, hendido, hipoplsico e incluso ausente. El labrum posterior es generalmente
triangular y ms pequeo.110 Detrisac y Johnson describieron
cinco tipos de labrum.22 Williams132 simplific esta clasificacin
diferenciando dos tipos de labrum:
Tipo 1.- Labrum insertado en la perifera de la glenoides con
una zona de transicin fibrocartilaginosa. Por encima de la lnea
epifisaria (unin de tercio superior y medio de glenoides) el labrum presenta un aspecto meniscoide con zona central mvil.
Tipo 2.- Labrum completamente insertado en la glenoides
tanto en su zona central como perifrica.
Dentro de las variantes anatmicas del labrum las dos ms
importantes son la existencia de un foramen sublabral anterosuperior y el complejo Buford. El foramen sublabral representa una separacin normal entre la porcin anterosuperior del
labrum y el anillo glenoideo,129 causando con frecuencia errores de interpretacin en RM y en artroscopia con roturas del
labrum anterior. Se observa en el 11-17% de individuos.19, 129
En el 75% de pacientes con foramen sublabral se observa un
ligamento glenohumeral medio cordonal. El foramen sublabral
vara desde unos pocos milmetros a todo el cuadrante anterosuperior.129 Aunque los trminos foramen sublabral y receso
sublabral frecuentemente se usan indistintamente en la literatura, no representan los mismos hallazgos. El receso sublabral
describe el espacio formado entre el borde libre del labrum meniscoide (tipo 1) y la superficie articular del anillo glenoideo. Generalmente se localiza por debajo de la porcin superior del labrum, extendindose anterior y posteriormente. Nunca existe foramen sublabral sin la presencia de un receso sublabral, sin
embargo la presencia de un receso sublabral no indica necesariamente la coexistencia de un foramen sublabral.61 El complejo
Buford es una variante anatmica en la cual existe un ligamento
glenohumeral medio cordonal asociado a ausencia de la porcin anterosuperior del labrum. En los estudios de Williams y
CAPTULO 2
Snyder132, 133 el complejo Buford se encontr nicamente en el
1.5% de los casos.
El manguito rotador est constituido por los tendones de
los msculos supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor
que se originan en el dorso de la escpula y se insertan superior
y posteriormente en la tuberosidad mayor del hmero, y el tendn del msculo subescapular que tiene un origen amplio en la
superficie anterior de la escpula y se inserta mediante mltiples tendones en la tuberosidad menor.
El tendn de la porcin larga del bceps se origina en el
tubrculo glenoideo superior o en la porcin superior del labrum y cruza intraarticularmente paralelo al ligamento glenohumeral superior. Sale de la articulacin anterosuperiormente a la altura del cuello anatmico del hmero para entrar en la corredera bicipital. A su salida de la articulacin el
tendn se encuentra recubierto por una vaina sinovial. Cerca del punto de salida est reforzado por el ligamento coracohumeral y en la corredera bicipital por el ligamento transv e r s o . 31
El arco coracoacromial esta constituido por la superficie inferior del tercio anterior del acromion, el ligamento coracoacromial, el tercio anterior de la coracoides, la articulacin acromioclavicular y el extremo distal de la clavcula. Estabiliza y evita el ascenso de la cabeza humeral.
La bursa subacromio-subdeltoidea se localiza por debajo
del acromion y del ligamento coracoacromial y por encima de
los tendones del supraespinoso e infraespinoso. Sirve como mecanismo deslizante entre el manguito rotador y el arco coracoacromial.
imgenes axiales se obtienen desde la articulacin acromioclavicular hasta el margen glenoideo inferior. Son las ms tiles en
la valoracin del labrum glenoideo, las estructuras capsulares
y el tendn de la porcin larga del bceps. Los cortes axiales
adems sirven de localizador para la obtencin de las imgenes
sagitales y coronales oblicuas. Las imgenes coronales oblicuas
se orientan paralelas al trayecto del tendn del supraespinoso.
Estas imgenes deben incluir al msculo subescapular anteriormente y a los msculos infraespinoso y redondo menor en
los cortes ms posteriores. Esta orientacin es adecuada para
la valoracin del tendn del supraespinoso, la bursa subacromio-subdeltoidea y la articulacin acromioclavicular. Las imgenes sagitales oblicuas se orientan perpendiculares al tendn
del supraespinoso y deben extenderse desde el aspecto ms lateral de la cabeza humeral a la fosa glenoidea. Permiten la evaluacin del arco coracoacromial, la morfologa acromial y los
msculos del manguito rotador. Adems con frecuencia son
tiles para confirmar la presencia de roturas tendinosas y valorar su tamao y extensin.110, 125
Las secuencias espn-eco convencionales han sido las ms
utilizadas en el estudio del hombro, especialmente el manguito rotador y las estructuras seas. Las imgenes potenciadas
en T1 proporcionan excelente detalle anatmico, mientras que
las secuencias potenciadas en T2 son necesarias para la deteccin de patologa. En los ltimos aos, las secuencias fast
espn-eco (tambin conocidas como turbo espn-eco) han sustituido en la mayora de los casos a las secuencias espn-eco convencionales. La seal de la grasa es ms brillante en las secuencias fast o turbo que en las espn-eco convencionales pudiendo oscurecer pequeas reas patolgicas adyacentes a la
grasa en las secuencias T2. Por esta razn las secuencias fast
o turbo se emplean con tcnicas de supresin grasa. Otras diferencias con respecto a las secuencias espn-eco convencionales incluyen una menor sensibilidad a los efectos de susceptibilidad magntica y menor degradacin de la imagen por movimientos del paciente.110, 125 Las secuencias de eco de gradiente, especialmente con cortes milimtricos 3D, son muy tiles
en la valoracin de la patologa del labrum.66 Los artefactos de
susceptibilidad magntica son prominentes en estas secuencias, especialmente en el hombro operado. Esto hace que puedan ser tiles en la identificacin de cuerpos libres o focos de
tendinitis calcificante.110
La inyeccin intraarticular de gadolinio diluido o suero salino (artrografa-RM), distiende la cpsula articular permitiendo perfilar la anatoma y patologa cpsulolabral y de los
ligamentos glenohumerales, adems proporciona una mejor
valoracin de las roturas parciales o completas del manguito
rotador.96, 109, 110, 118 El gadolinio se diluye en proporcin 1:200
con suero salino (0,1 ml de gadolinio, 20 ml de suero salino).
Se inyectan aproximadamente entre 12 y 20 ml de la solucin.
En los estudios de artrografa-RM con gadolinio habitualmente se emplean secuencias potenciadas en T1 con tcnica
de supresin grasa para evitar confundir zonas de grasa con
la alta seal del contraste.96, 109, 110, 118 Adems de las secuencias en los planos coronal oblicuo, axial y sagital oblicuo, el
empleo de secuencias adicionales con el brazo en abduccin
TCNICA
La posicin del paciente es un elemento fundamental en
el estudio mediante RM del hombro. Los pacientes deben ser
colocados en decbito supino con el brazo en posicin neutra
o en ligera rotacin externa y el dedo pulgar sealando hacia
arriba o ligeramente lateral. La rotacin interna hace que las
estructuras capsulares anteriores aparezcan ms laxas y peor
definidas, haciendo ms dificultosa su valoracin. La rotacin
externa reduce los artefactos de volumen parcial del tendn
del supraespinoso. El uso de peso, como un saquito de arena
sobre el codo ayuda en disminuir los movimientos y mantener
la rotacin externa. Debido a que se trata de un campo de visin relativamente pequeo de 14 cm o inferior, y se requiere
alta resolucin espacial y cortes finos, es fundamental el empleo de antenas de superficie adaptadas al tamao del paciente para asegurar una adecuada relacin seal-ruido. El efecto
burnout que consiste en la aparicin de brillo exagerado en
los tejidos adyacentes a la antena, se puede disminuir colocando una pequea sbana doblada entre la antena y el paciente.110, 125
El protocolo de RM depende de la sospecha clnica, preferencias del radilogo, equipo y disponibilidad de secuencias.
En general todo estudio de RM de hombro debera incluir imgenes en los planos axial, coronal oblicuo y sagital oblicuo. Las
BUSCAR
/ RM del Hombro 31
Fig. 1. Imagen axial de artrografa-RM con gadolinio en la que se

observan burbujas areas (flechas) que pueden simular cuerpos libres intraarticulares.
y rotacin externa (posicin ABER) mejora la visualizacin

de la superficie inferior del manguito rotador y de las roturas
del labrum anterior.96, 115 El brazo se eleva y la palma de la
mano se coloca debajo del cuello. Sobre un localizador coronal, se obtienen imgenes axiales oblicuas paralelas a la difisis humeral.96, 117-119 Tambin es conveniente realizar al menos una secuencia potenciada en T2 para visualizar colecciones lquidas extraarticulares. Si se utiliza suero salino como
agente de contraste, el estudio de RM se realiza con secuencias potenciadas en T2. El principal inconveniente de usar
suero salino con respecto al gadolinio es la imposibilidad de
determinar el origen de las colecciones lquidas extraarticulares.96 La extravasacin de contraste y la introduccin de burbujas areas, que pueden simular cuerpos libres intraarticulares (Fig 1), son dos posibles fuentes de error en las exploraciones de artrografa-RM.96
PATOLOGA DEL MANGUITO ROTADOR

La patologa del manguito rotador es la causa ms frecuente de dolor de hombro. La exploracin clnica es extremadamente importante para determinar la presencia de patologa del manguito rotador. Sin embargo, la sintomatologa y
los signos clnicos son con frecuencia confusos, y es necesario
el empleo de mtodos de imagen para intentar alcanzar un
diagnstico preciso.
Sndromes de impingement
El sndrome de impingement subacromial es una entidad clnica caracterizada por una variedad de signos y sntomas que resultan de la compresin del tendn del supraespinoso, la bursa subacromio-subdeltoidea y el tendn de la porcin larga del bceps entre la cabeza humeral y el arco cora-
CAPTULO 2
/ RM del Hombro 33
de RM pueden demostrar las alteraciones de los tendones del

manguito rotador y de las estructuras seas adyacentes que
ocurren con el impingement extrnseco y permiten la correlacin con los estadios clnicos.119, 125
Impingement extrnseco primario
La RM puede detectar las anomalas seas y de tejidos
blandos que pueden predisponer a la aparicin de impingement.55, 103 Estas incluyen cambios morfolgicos del acromion, de la articulacin acromioclavicular y del ligamento coracoacromial. No obstante, el diagnstico de impingement
debera basarse en criterios clnicos no en los hallazgos de los
estudios de RM, ya que muchas de estas anomalas pueden estar presentes en pacientes asintomticos.17, 62 Adems la exploracin de RM no se realiza con el brazo del paciente en la
posicin de impingement, y dado que las relaciones entre el
arco coracoacromial, el hmero y los componentes del manguito rotador cambian con las diferentes posiciones del hombro, los hallazgos de RM obtenidos con el brazo pegado al cuerpo no traducen lo que ocurre cuando asume la posicin que desencadena la clnica dolorosa.99
Las anomalas morfolgicas del acromion anterior son una
causa frecuente de impingement extrnseco primario. En
1986, Bigliani y cols.8 en un estudio de 140 hombros de cadver, definieron tres formas de acromion (Figs. 2 A-C). El tipo
I tiene una superficie inferior plana; el tipo II posee una superficie inferior cncava y el tipo III tiene un proceso ganchoso anteroinferior, que estrecha el espacio subacromial y puede producir desgaste mecnico de la bursa o de los tendones subyacentes. Se ha publicado una mayor incidencia de roturas del
manguito rotador en pacientes con acromion tipo III que en los
tipos I y II.29 Recientemente Vanarthos y Mono126 han descrito el acromion tipo IV, que consiste en un acromion con superficie inferior convexa cerca de borde distal (Fig. 2D). El significado de esta morfologa acromial con respecto a la incidencia de patologa del manguito rotador debe todava ser investigada. Existe cierta dificultad en la categorizacin de la morfologa acromial, ya que no hay un criterio universalmente aceptado que determine en que punto del acromion debera valorarse su morfologa. Algunos autores evalan la morfologa del
acromion en las imgenes de RM sagitales oblicuas inmediatamente laterales a la articulacin acromioclavicular, mientras
que otros lo hacen ms externamente, a unos 4 mm del borde
acromial externo. De hecho, existe una variacin interobservador significativa en la interpretacin de la morfologa acromial en las imgenes de RM.43, 88
Adems de la morfologa, la inclinacin del acromion puede tambin predisponer a impingement y roturas del manguito rotador.2 La porcin lateral del acromion debera ser casi horizontal en el plano sagital oblicuo. Cuando el aspecto anterior del acromion lateral se encuentra ms caudal que el aspecto posterior, existe inclinacin positiva (Fig. 3), producindose estrechamiento del espacio acromiohumeral anterior.110,
125 Las imgenes en el plano coronal oblicuo pueden de igual
forma, ser usadas para valorar la inclinacin lateral del acromion que se produce si el aspecto anterolateral del acromion
B
A
Fig. 2. Morfologas acromiales. Imgenes sagitales oblicuas potenciadas en T1. A) El acromion tipo 1 presenta una superficie inferior plana. B) El acromion tipo 2 tiene una superficie inferior cncava. C) El acromion tipo 3 tiene un proceso ganchoso anteroinferior que estrecha el espacio subacromial. D) El acromion tipo 4 presenta una superficie inferior convexa.
coacromial.110, 119, 125 Existen dos formas de impingement

subacromial. La forma clsica de impingement extrnseco
primario se produce por atrapamiento del tendn del supraespinoso secundario a variaciones en las estructuras seas y
ligamentosas del arco coracoacromial, incluyendo una o ms
de las siguientes: entesofito subacromial, acromion ganchoso, inclinacin lateral del acromion, os acromiale, osteofitos
inferiores en la articulacin acromioclavicular o engrosamiento del ligamento coracoacromial. El impingement extrnseco secundario se produce por estrechamiento del desfiladero subacromial secundario a inestabilidad glenohumeral
o escapulotorcica.110, 119, 125
Otras formas de impingement menos frecuentes, descritas recientemente son el impingement subcoracoideo41
producido por conflicto de espacio entre la tuberosidad menor
y la coracoides y el impingement glenoideo posterosuperior128 que es una forma de impingement interno de la su-
perficie inferior del manguito rotador sobre el labrum glenoideo posterosuperior.

Estadios de impingement
En 1972 Neer70 describi tres estadios clinicopatolgicos
de impingement. El estadio I se caracteriza por el desarrollo
de edema y hemorragia intratendinosa. Es ms frecuente en
pacientes jvenes y puede ser reversible con un tratamiento
adecuado. En el estadio II se produce fibrosis tendinosa. Tpicamente ocurre en pacientes de mayor edad por trauma repetitivo. El estadio III consiste en la degeneracin y rotura del tendn del supraespinoso, a menudo acompaadas de cambios
seos reactivos. Generalmente aparece en pacientes de ms
de 40 aos. Estos estadios son tiles en la comprensin de los
cambios patolgicos que ocurren en el impingement mecnico, sin embargo, el solapamiento de sntomas presente en cada uno de estos estadios limita su utilidad clnica. Las imgenes
BUSCAR
Fig. 3. Imagen sagital oblicua potenciada en T1 que muestra un

acromion con inclinacin positiva. El aspecto anterior del acromion
se encuentra ms caudal que el aspecto posterior.
se encuentra ms caudal que el aspecto medial. La inclinacin

lateral del acromion estrecha el desfiladero subacromial y puede predisponer a impingement mecnico.110, 125
La formacin de entesofitos subacromiales puede ser una
causa adquirida de impingement extrnseco primario. Estos
entesofitos tienden a formarse a lo largo del acromion inferior
en la insercin del ligamento coracoacromial. Generalmente se
les puede distinguir del acromion tipo III por que raramente
muestran mrgenes corticales lisos que se continuan con el resto del acromion.110, 119, 125
El os acromiale es una anomala que resulta del defecto de
fusin de cualquiera de los tres centros de osificacin acromiales. El osculo puede estar unido al resto del acromion por
tejido fibroso, cartlago, periostio o articulacin sinovial. La contraccin del deltoides puede tirar del os acromiale hacia abajo
produciendo estrechamiento del espacio subacromial y compresin del manguito rotador.72 El os acromiale tiene una incidencia entre el 1.4% y el 8.4%.27, 47 Ya que los centros de osificacin acromiales se fusionan durante los primeros 25 aos,
antes de esta edad no debera diagnosticarse esta anomala ya
que puede representar una variante normal. Las imgenes de
RM en el plano axial son las ms apropiadas para la identificacin del os acromiale (Figs. 4 y B).110, 119, 125
Los cambios degenerativos en la articulacin acromioclavicular con hipertrofia capsular y formacin de osteofitos inferiores pueden reducir el desfiladero subacromial y producir
compresin extrnseca sobre la unin musculotendinosa del supraespinoso.90 La RM es ms precisa que la radiologa convencional en la demostracin de los cambios degenerativos de la
articulacin acromioclavicular y su relacin con el manguito rotador (Fig. 5).110, 119, 125
CAPTULO 2
berosidad mayor son comprimidos contra el labrum glenoideo
posterosuperior, producindose roturas tendinosas parciales,
especialmente en la superficie articular posterior del supraespinoso y en el infraespinoso, desgarro degenerativo de la superficie posterosuperior del labrum o de la glenoides subyacente, e
irregularidad osteocondral en la regin de la tuberosidad mayor
de la cabeza humeral. El ligamento glenohumeral inferior y el
labrum adyacente tambin pueden lesionarse. La evaluacin de
pacientes con sospecha de impingement posterosuperior puede ser difcil clnicamente y en estudios de RM convencional. La
artrografa-RM con el brazo en posicin ABER es el mtodo de
imagen de eleccin para la demostracin de los hallazgos del
impingement glenoideo posterosuperior.119
B
Impingement subcoracoideo
Es una entidad rara, descrita por Gerber.41 Se cree que
ocurre por estrechamiento del espacio entre la coracoides y la
cabeza humeral, manifestndose por dolor sordo localizado en
la cara anterointerna del hombro, irradiado a la cara anterior
del brazo y antebrazo, desencadenado o agravado con los movimientos de flexin y rotacin interna del brazo. Ha sido descrito cuando la distancia entre la coracoides y la tuberosidad
menor es inferior a 11 mm, estando el brazo en rotacin interna.11 Esto produce patologa compresiva del tendn del subescapular, similar a la descrita en los casos de impingement del
supraespinoso (Fig. 7). Esta entidad debera tenerse en cuenta en casos de operaciones fallidas por impingement subacromial, o con historia previa de fractura o ciruga de coracoides. Tambin en casos de estrechamiento idioptico del espacio coracohumeral.25, 41
Fig. 4. Os acromiale (flechas). A) Imagen axial T2 en eco de gradiente. B) Imagen coronal oblicua potenciada en T1.
Otras causas infrecuentes de impingement extrnseco

primario son el engrosamiento del ligamento coracoacromial,
la hipertrofia del msculo supraespinoso, y las remodelaciones
postraumticas de la tuberosidad mayor. El engrosamiento del
ligamento coracoacromial se ha asociado con impingement,130 aunque esto permanece en controversia ya que para otros autores este engrosamiento puede ser un hallazgo casual o ser la consecuencia del impingement ms que la causa y se produce de forma secundaria al proceso de impingement.101, 124 Los criterios para determinar el engrosamiento
de este ligamento en RM son subjetivos.119 La hipertrofia del
msculo supraespinoso puede excepcionalmente producir sntomas de impingement (Fig. 6). En esta entidad, casi exclusiva de atletas, el impingement es el resultado del agrandamiento de los tejidos blandos subacromiales ms que el estrechamiento del espacio acromiohumeral por procesos seos. 110,
119, 125 Las deformidades seas secundarias a consolidaciones
de fracturas de la tuberosidad mayor pueden tambin estrechar el espacio subacromial y condicionar sntomas de impingement subacromial.110, 119, 125
Impingement extrnseco secundario

Se produce por inestabilidad glenohumeral que provoca estrechamiento del espacio subacromial como resultado de la migracin superior anmala de la cabeza humeral, a diferencia del
impingement extrnseco primario en el cual existe una alteracin morfolgica en alguna estructura del arco coracoacromial. Tambin se puede producir impingement extrnseco
secundario por inestabilidad escapulotorcica. El diagnstico
se hace por criterios clnicos, teniendo la RM un papel confirmatorio en la demostracin de la alteracin primaria.125
Fig. 5. Imagen coronal oblicua potenciada en T1. Artrosis acromioclavicular con formacin de prominentes osteofitos inferiores que
improntan la unin msculotendinosa del supraespinoso.
Fig. 6. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 de un paciente

con clnica de impingement subacromial en la que se observa
marcada hipertrofia del msculo supraespinoso.
Impingement glenoideo posterosuperior

El impingement glenoideo posterosuperior o interno fue
descrito por primera vez por Walch128 en atletas lanzadores y
ms recientemente ha sido reconocido en pacientes no deportistas que rotan frecuentemente el brazo hasta los extremos de
la abduccin y rotacin externa.52 El mecanismo que conduce
a esta forma de impingement representa angulacin superior
o posterosuperior del hmero con respecto a la glenoides. La
superficie articular de los tendones del manguito rotador y la tu-
Tendinopata y roturas del manguito rotador

Los primeros estudios de RM sobre la apariencia normal
del manguito rotador, describan que los tendones mostraban
baja seal uniforme en todas las secuencias de pulso. Las re-
Fig. 7. Imagen axial T2 en eco de gradiente. Impingement

subcoracoideo con rotura del tendn del subescapular. La distancia entre la coracoides y la tuberosidad menor es claramente inferior a 11 mm.
BUSCAR
/ RM del Hombro 35
as de alta seal eran atribuidas a diferentes patologas tendinosas, como las reas de degeneracin y las roturas. Posteriormente se ha demostrado que el supraespinoso puede tener
una apariencia ms variable en voluntarios asintomticos.68, 74
Se ha debatido e investigado ampliamente sobre la causa del
aumento de seal dentro del tendn del supraespinoso, especialmente en las secuencias de pulso de tiempo de eco (TE)
corto. Este aumento de seal se ha atribuido a diversos factores anatmicos incluyendo: hipovascularizacin regional, grasa intertendinosa, volumen parcial y degeneracin subclnica.
125 La mayora de estos factores parecen explicaciones poco
probables para el aumento de seal observada en estas secuencias. La orientacin de las fibras tendinosas dentro del
campo magntico esttico puede afectar a los mecanismos de
relajacin y resultar en reas de aumento de seal. Esto es ms
acusado cuando estas estructuras anisotrpicas de colgeno
tienen un trayecto a 55 grados del campo magntico principal,
una propiedad llamada efecto de ngulo mgico.30, 112 Este
efecto es mayor cuando se emplean secuencias con TE cortos
y disminuye significativamente cuando se alarga el TE. Los
efectos del ngulo mgico contribuyen al aumento de seal presente dentro de los tendones del manguito rotador en las imgenes potenciadas en T1 y densidad protnica (Fig. 8); no obstante, la degeneracin tendinosa puede mostrar caractersticas
de seal similares.57
En la degeneracin del manguito rotador los tendones
muestran aumento de seal en las secuencias de TE corto sin
o con mnimo aumento de intensidad de seal en las imgenes
con TE largo. Las reas de fibrilacin tendinosa microscpica
permiten la imbibicin de agua libre produciendo una leve prolongacin de los tiempos de relajacin T2 y aumento de seal
en las imgenes potenciadas en T1 y densidad protnica (DP).
El examen histolgico de estas regiones revela que corresponden a degeneracin eosinfila, fibrilar y mucoide as como reas cicatriciales dentro de tendones intactos.57 No se ha observado infiltracin celular, y por lo tanto se usa el trmino tendinosis o tendinopata para describir estos cambios ms que tendinitis, que implica un proceso inflamatorio activo. Estas alteraciones de seal intratendinosas pueden no correlacionarse
con la sintomatologa o el dficit funcional, y son frecuentes en
pacientes mayores.53, 74 La diferenciacin de estos patrones de
seal puede ser indistinguible de las producidas por el efecto de
ngulo mgico. Cuando estn presentes, el engrosamiento y la
irregularidad del contorno tendinoso pueden ser signos tiles
de degeneracin tendinosa.119, 125
Las roturas parciales del manguito rotador pueden afectar
a la superficie inferior o articular (Fig. 9), superior o bursal, o
pueden estar presentes en el espesor tendinoso (Fig. 10). Las
que afectan a la superficie articular son las ms frecuentes.40
Las roturas parciales se clasifican segn el tamao y el grosor
en grado 1 cuando son inferiores a 3 mm de tamao, y afectan
a menos de un cuarto del espesor tendinoso, grado 2 entre 3 y
6 mm, afectando a menos de la mitad del grosor del tendn y
grado 3 si son mayores de 6 mm y afectan a ms de la mitad
del espesor tendinoso.32 Las imgenes de RM muestran reas
focales de aumento de seal en secuencias de TE corto que
CAPTULO 2
tador pueden identificarse con RM convencional con una alta
sensibilidad y especificidad, superior a la mostrada en el diagnstico de las roturas parciales.33 El uso de secuencias con tcnica de supresin grasa aumenta la precisin diagnstica.98 La
presencia de lquido en la bursa subacromio-subdeltoidea es un
hallazgo comn pero relativamente inespecfico en pacientes
con roturas completas. El lquido puede representar bursitis subacromial reactiva o puede escapar de la articulacin glenohumeral a travs de una rotura tendinosa hacia la bursa. Aproximadamente el 10% de los casos de rotura parcial y total no demuestran alta seal en las secuencias T2.94 Esto puede ser debido, en parte, al hecho de que las roturas crnicas se llenan con
tejido fibroso o de granulacin que aparece hipointenso en secuencias potencias en T2. En estos casos, se debe valorar la
morfologa del tendn para evitar errores diagnsticos.94, 119 Si
existen dudas con respecto a la distincin entre roturas parciales y completas, se recomienda el uso de artrografa-RM.45, 85
El gadolinio inyectado en la articulacin glenohumeral, llena los
defectos tendinosos que afectan a la superficie articular. No demostrar una rotura parcial intrasustancial o en la superficie bursal del tendn. Si la rotura es completa, el contraste se introduce en la bursa subacromio-subdeltoidea.45, 85
Una vez que se ha identificado una rotura completa se deben valorar una serie de cambios en el manguito que tienen importantes implicaciones quirrgicas. El tamao de la rotura se
encuentra entre los factores ms significativos en predecir la movilidad tras la reparacin tendinosa. Las roturas mayores de 5 cm
de longitud tienen un pronstico pobre para la elevacin activa.59
La cuantificacin del tamao de la rotura se hace habitualmente mejor en las imgenes sagitales oblicuas.125 El grado de retraccin tendinosa tambin tiene importantes implicaciones en
la decisin del tipo de reparacin quirrgica. Las imgenes en el
plano coronal oblicuo demuestran el grado de retraccin tendi-
Fig. 10. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de

supresin grasa de un paciente con rotura parcial intratendinosa
del supraespinoso. El tendn del supraespinoso se encuentra engrosado y con marcado aumento de seal intrasustancial.
Fig. 8. Fenmeno de ngulo mgico. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. El tendn del supraespinoso muestra aumento de seal en la proximidad de su insercin en la tuberosidad mayor.
brillan ms en las imgenes potenciadas en T2.110, 119, 125 Sin embargo, no todos los casos de rotura parcial se manifiestan por
un incremento de seal.119 El diagnstico es ms difcil en casos de roturas parciales pequeas que tienden a ser confundidos con tendinopata, y roturas parciales amplias que pueden
confundirse con roturas completas sin retraccin tendinosa.
Las secuencias con supresin grasa potenciadas en T2 pueden
mejorar la precisin diagnstica de las roturas parciales porque
Fig. 9. Rotura parcial de la superficie articular del tendn del supraespinoso. La rotura es marcadamente hiperintensa (flecha) en esta
imagen coronal oblicua potenciada en DP con supresin grasa.
aumentan el contraste de tejidos blandos en las zonas de afectacin.93 La artrografa-RM ha demostrado ser ms precisa que
la RM convencional en la deteccin de las roturas parciales que
afectan a la superficie articular.36, 45
Las roturas completas del manguito rotador representan
una disrupcin completa del tendn desde la superficie articular a la bursal. Se clasifican segn su tamao en: pequeas cuando son inferiores a 1 cm, medianas de 1 a 3 cm, grandes de 3 a
5 cm y masivas si son mayores de 5 cm de diametro mximo.48,
91 Las imgenes de RM (Fig. 11) en casos de rotura completa incluyen uno o ms de los siguientes signos: rea de alta seal en
secuencias potenciadas en T1 y T2 que se extiende a travs del
espesor completo tendinoso, retraccin tendinosa, atrofia muscular e infiltracin grasa, ausencia de tendn, lquido en la bursa subacromio-subdeltoidea y ascenso de la cabeza humeral.110,
119, 125 Las roturas completas de los tendones del manguito ro-

supresin grasa. Rotura completa del tendn del supraespinoso con
retraccin proximal hasta el vrtice de la cabeza humeral (flecha).
Se observa disminucin del espacio subacromial con ascenso de la
cabeza humeral.
/ RM del Hombro 37
Fig. 12. Imagen coronal oblicua potenciada en T1 que muestra una

rotura completa crnica del manguito rotador con marcada atrofia muscular, retraccin tendinosa y pinzamiento acromiohumeral.
nosa, clasificndose en: grado 1 cuando el extremo tendinoso se

encuentra prximo a la insercin sea, en el grado 2 el extremo
tendinoso se localiza a la altura de la cabeza humeral y en el grado 3 el extremo del tendn se sita a nivel de la glenoides. Las
roturas amplias o de largo tiempo de evolucin se acompaan
frecuentemente de atrofia de la musculatura del manguito que
puede manifestarse de dos formas: disminucin de la masa muscular e infiltracin grasa (Fig. 12).110, 111, 125
Aunque se ha prestado mucha atencin a las roturas del
tendn del supraespinoso, porque son las ms frecuentes, puede haber roturas que afecten exclusiva o predominantemente
a los otros tendones. Las roturas aisladas del infraespinoso y
redondo menor (Figs. 13 A y B) son raras.83 Las roturas del su-
Fig. 13. Rotura completa aguda aislada de la unin msculotendinosa del redondo menor (flechas). A) Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. B) Imagen sagital oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
BUSCAR

bescapular generalmente se presentan en pacientes de mediana edad o mayores con luxacin de hombro o se asocian a roturas masivas de los otros tendones del manguito rotador.87
Tambin se pueden producir roturas despus de traumatismos
directos sobre el aspecto anterior del hombro y con hiperextensin o rotacin externa del brazo adducido.23, 83 En muchos
de estos pacientes suele haber patologa asociada del tendn
de la porcin larga del bceps, fundamentalmente luxacin medial.87 Las roturas del tendn del subescapular se visualizan con
facilidad en las imgenes axiales de RM (Fig. 7).
Otro tipo de lesin del manguito es la que afecta al intervalo rotador. El intervalo rotador representa el espacio localizado entre las fibras anteriores del tendn del supraespinoso y
las fibras superiores del tendn del subescapular. El intervalo
rotador est formado por tejido membranoso elstico. Este tejido est reforzado por el ligamento coracohumeral, el ligamento glenohumeral superior y la cpsula. Las roturas longitudinales del intervalo rotador, con o sin extensin al tendn
del subescapular, a menudo se asocian a luxaciones glenohumerales agudas, especialmente en pacientes de ms de 40
aos.79 Un desgarro del intervalo tambin puede asociarse con
laxitud anterior y multidireccional, secundaria a trauma repetitivo en pacientes menores de 35 aos. Las roturas del intervalo rotador suelen ser pequeas y longitudinales y generalmente no se asocian con retraccin muscular. Las imgenes
T2 en el plano sagital oblicuo pueden mostrar la extensin anterior de fluido a travs del intervalo rotador, hallazgo que puede observarse ms fcilmente en artrografa-RM.110, 118 Con frecuencia existe patologa asociada del tendn del bceps y del ligamento coracohumeral.119
Valoracin postquirrgica del manguito rotador

En ocasiones los pacientes operados tienen sntomas permanentes o recurrentes o tienen una nueva lesin tras ciruga
del manguito. La causa de esta sintomatologa con frecuencia
es multifactorial y difcil de determinar con la exploracin clnica. La RM es de gran utilidad en la evaluacin postquirrgica de las reparaciones del manguito, sin embargo la interpretacin de la anatoma postquirrgica puede ser difcil por la presencia de tejido cicatricial y artefactos quirrgicos. No se deben utilizar secuencias en eco de gradiente por los artefactos de
susceptibilidad quirrgica. Se observan cambios secundarios a
acromioplastia, reseccin del extremo distal de la clavcula y
del ligamento coracoacromial. Pueden verse cambios persistentes de impingement (degeneracin tendinosa, rotura parcial, rerrotura, irregularidad de la superficie inferior del acromion o osteofitos residuales en la articulacin acromioclavicular), inestabilidad de insercin deltoidea y lesin nerviosa.110
Las roturas tendinosas completas se visualizan por interposicin de lquido en secuencias T2 en la zona de rotura o retraccin. En ocasiones la presencia de tejido de granulacin y
cicatricial en la zona de rotura oblitera el defecto y conduce a
falsos negativos.39, 84 Los contornos del tendn reparado suelen ser irregulares siendo difcil diferenciar de las roturas par-
CAPTULO 2
/ RM del Hombro 39
tidad. En RM, los depsitos nodulares de hidroxiapatita clcica aparecen como focos de hiposeal en todas las secuencias
de pulso (Figs. 14 y 15), siendo ms prominente el vaco de seal en las secuencias T2 en eco de gradiente.14 Los tendones
afectados pueden mostrar nicamente engrosamiento nodular
focal. Debido a que los depsitos pequeos pueden pasar inadvertidos en RM, es necesario la correlacin con los hallazgos
de la radiologa convencional.12, 110
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
El hombro es la articulacin ms inestable del cuerpo. La
definicin clnica de inestabilidad del hombro consiste en la aparicin de sntomas secundarios al deslizamiento de la cabeza
humeral fuera de la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo.81
La clasificacin de la inestabilidad de hombro se basa en diversos factores106:
1. Direccin: Anterior, posterior, inferior o multidireccional.
2. Causa. Traumtica o atraumtica.
3. Grado. Luxacin o subluxacin.
4. Frecuencia. Aislada o recidivante.
5. Control del paciente. Voluntaria o involuntaria.
Se ha propuesto el uso de los dos acrnimos siguientes para la clasificacin de la inestabilidad glenohumeral en dos amplias categoras que describen el probable mecanismo lesional
y sugieren el tipo de tratamiento65:
TUBS: Se refiere a la inestabilidad glenohumeral que es
Traumtica y Unidireccional. Frecuentemente est presente
la lesin de Bankart, y el tratamiento es Surgical (quirrgico).
AMBRI: Indica la inestabilidad que es Atraumtica y Multidireccional. A menudo es Bilateral, y el tratamiento inicial es
Rehabilitador con potenciacin de la musculatura del deltoides
y del manguito de los rotadores. Si fracasa el tratamiento conservador y est indicada la ciruga, el procedimiento quirrgico
ms utilizado es la Inferior capsular shift (plicatura capsular inferior).

supresin grasa en la que se observa un foco nodular de depsito
clcico en el tendn del infraespinoso (flecha).
ciales. La artrografa-RM permite una evaluacin ms adecuada de las roturas recurrentes del manguito, dado que el manguito rotador puede tener alteracin de seal postquirrgica
inespecfica.
Tendinitis calcificante
La tendinitis calcificante o enfermedad por depsito de hidroxiapatita clcica es una patologa frecuente del manguito
rotador que afecta ms frecuentemente al tendn del supraespinoso. Es menos comn en los tendones del infraespinoso
y del redondo menor y muy rara en el subescapular.49 Tambin puede producirse en el interior de la bursa subacromiosubdeltoidea. Con frecuencia es bilateral. Se diferencian varias
fases: precalcificante, calcificante formativa, calcificante reabsortiva y de reparacin-regeneracin.123 La radiologa convencional suele ser suficiente para hacer el diagnstico de esta en-
Fig. 16. Fractura de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco

de gradiente que muestra una fractura del reborde glenoideo anteroinferior (flecha).
telacin caracterstica de lesiones. Las lesiones que pueden

ocurrir durante una luxacin anteroinferior son la rotura del labrum anteroinferior, rotura del ligamento glenohumeral inferior o despegamiento capsulo-peristico, fractura del margen
glenoideo anteroinferior y fractura compresin del aspecto superolateral de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs). La clsica lesin de Bankart es una combinacin de las dos primeras
lesiones citadas. Se debe distinguir de la fractura del reborde
glenoideo anteroinferior (fractura de Bankart).3, 4 Las imgenes de RM pueden mostrar la avulsin labral anterior o la fractura del reborde glenoideo anteroinferior (Fig. 16) y del labrum.18, 34 Las secuencias T2 en eco de gradiente son las ms
tiles en demostrar la morfologa del labrum y el patrn de rotura, que se ve como un aumento de seal en el labrum (Fig.
17).109, 110 Si la luxacin es reciente y existe derrame articular
se puede visualizar la desinsercin del complejo labro-ligamentoso (Fig. 18).119 Si no existe derrame articular, o en casos de
lesiones de Bankart crnicas con curacin parcial de la lesin
Inestabilidad glenohumeral anterior

La inestabilidad traumtica anterior representa el 90% de
todas las inestabilidades glenohumerales observadas en la prctica clnica y se produce fundamentalmente por lesin traumtica del complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior
por fuerzas de abduccin, rotacin externa y extensin.
La rotura del labrum anteroinferior es la lesin ms frecuente de la inestabilidad glenohumeral anterior3, 4, 9 La insercin del labrum se hace ms firme con la edad, siendo la rotura de la insercin en la luxacin aguda ms frecuente en pacientes jvenes, menores de 25 aos. El labrum se rompe por
las fuerzas de avulsin producidas por los ligamentos glenohumerales en el momento de la lesin. Esta lesin generalmente
conduce a nuevos episodios de luxacin que originan una cons-
Fig. 15. Voluminoso depsito clcico en la unin msculotendinosa del supraespinoso (flecha). Imagen coronal oblicua potenciada
en DP con tcnica de supresin grasa.
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Fig. 17. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente en la

que se evidencia un desgarro del labrum anterior (flecha).
CAPTULO 2
Fig. 18. Lesin de Bankart. Imagen axial potenciada en T2 de eco

de gradiente que muestra avulsin del labrum anteroinferior y de
la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior (flecha).
Fig. 20. Lesin de Hill-Sachs. Imagen axial potenciada en T2 de eco

de gradiente. Fractura-impactacin del aspecto posterolateral de
la cabeza humeral a la altura de la coracoides.
con fibrosis y resinovializacin, la RM convencional no permite generalmente la diferenciacin de las variantes de lesin del
complejo labrum-ligamento glenohumeral inferior,119 que por
otro lado conviene recordar que pueden tener un abordaje quirrgico diferente. Debido a esto, en la mayora de los pacientes con inestabilidad glenohumeral es fundamental el empleo
de artrografa-RM, incluyendo la posicin ABER (Fig. 19).119
La lesin de Hill-Sachs se detecta con gran precisin en
RM convencional. La RM permite diferenciar lesiones de HillSachs agudas y crnicas e incluso identificar contusiones seas, sin deformidad de la cabeza humeral.135 Esta lesin se visualiza en todos los planos. En las imgenes axiales, la lesin
de Hill-Sachs aparece como un defecto en el contorno del borde posterolateral de la cabeza humeral, generalmente a la altura de la punta de la apfisis coracoides, en los primeros 15
mm de la cabeza humeral (Fig. 20). No debe confundirse con
el aplanamiento normal de la cabeza del hmero que suele vi-
sualizarse en una zona ms posterior e inferior. Tambin los

cambios degenerativos y quistes subcondrales en la cabeza humeral pueden simular lesiones de Hill-Sachs.95 La lesin de HillSachs es un mero indicador de luxacin anterior previa. La mayora de los pacientes con lesiones de Hill-Sachs no desarrollan
inestabilidad, y muchos pacientes con inestabilidad no tienen
lesiones de Hill-Sachs.44, 135
Se han descrito numerosas variantes de las roturas del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior (Tabla 1).
En 1993 Neviaser77 describi una variante llamada ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) consistente en
una rotura del labrum anteroinferior asociada a despegamiento
cpsulo-peristico. Se diferencia de la lesin de Bankart en que
el periostio anterior integro y despegado hace que el labrum roto se desplace medialmente y gire inferiormente sobre el cuello
escapular. Se observa un pequeo espacio de separacin entre
margen glenoideo y labrum. A diferencia de la lesin de Bankart, la lesin ALPSA puede curar con un labrum deformado e
irregular que puede conducir a luxacin anterior recurrente por
incompetencia del ligamento glenohumeral inferior. Esta lesin
en fase crnica puede ser muy dficil de identificar en artroscopia. La artrografa-RM puede demostrar la lesin ALPSA, ayudando al traumatlogo a descubrir una patologa potencialmente
oculta durante la artroscopia.119
La lesin de Perthes89 es una variante de la lesin de Bankart en la que se produce avulsin del labrum anteroinferior con
periostio escapular intacto pero despegado medialmente, creando un espacio potencial entre la escpula y el periostio despegado. El labrum puede recolocarse en su situacin normal y
resinovializarse y curar parcialmente, produciendse cierre anatmico del desgarro cpsulolabral. Esta lesin puede pasar desapercibida en los estudios de RM convencional y en artrografa-RM, incluso en las exploraciones artroscpicas.21, 113 En estos casos la artrografa-RM en posicin ABER mejora significativamente la deteccin de esta lesin.
La avulsin del ligamento glenohumeral inferior de su insercin humeral con o sin fragmento seo, HAGL y BHAGL
Fig. 19. Imagen de artrografa-RM potenciada en T1 con tcnica

de supresin grasa en proyeccin ABER. Se evidencia un despegamiento del complejo cpsulolabral anteroinferior de la glenoides
subyacente (flecha).
/ RM del Hombro 41
Tabla 1. Lesiones del complejo labrum-ligamento glenohumeral anteroinferior.
respectivamente, (humeral avulsion glenohumeral ligament y

bone humeral avulsion glenohumeral ligament) ha sido descrita recientemente. Ocurre tpicamente tras un primer episodio de luxacin en un paciente de edad avanzada. Esta lesin
apoya el concepto de que el primer episodio de luxacin glenohumeral anterior puede producir un espectro distinto de
hallazgos patolgicos dependiendo de la edad del paciente.117,

En un paciente joven, menor de 30 aos, generalmente
se produce una avulsin del ligamento glenohumeral inferior
de su insercin glenoidea (lesin de Bankart) o lesin labral
con despegamiento del periostio escapular anterior (ALPSA). En pacientes mayores de 40 aos puede producirse rotura del manguito, fractura de la tuberosidad mayor o avulsin de la insercin humeral del ligamento glenohumeral inferior. Esta ltima lesin se asocia frecuentemente con rotura del tendn subescapular en pacientes con inestabilidad
anterior recurrente. 75, 118 Es mucho menos frecuente que la
lesin de Bankart. Wolf134 identific, en artroscopias realizadas por inestabilidad anterior, la lesin HAGL en el 9.5%
de pacientes y en el 35% de hombros inestables sin patologa del labrum. La lesin HAGL puede ocurrir con o sin lesin labral asociada. La identificacin de la desinsercin humeral del ligamento glenohumeral inferior en RM generalmente requiere la presencia de derrame articular o el uso de
artrografa-RM (Fig. 21).110, 117
134
Inestabilidad glenohumeral posterior
Fig. 21. Lesin HAGL con avulsin de la insercin humeral del ligamento glenohumeral inferior (flecha). Imagen coronal oblicua
potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
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La inestabilidad posterior es el resultado de una fuerza axial

directa excesiva sobre el hombro con el brazo en adduccin y
rotacin interna o por una contraccin muscular violenta debida a shock elctrico o epilepsia. Despus del episodio de luxacin, el brazo frecuentemente permanece bloqueado en adduccin y rotacin interna. En atletas jvenes se puede obser-
CAPTULO 2
fia-RM (Fig. 23) especialmente en posicin ABER.100 La inestabilidad funcional y la lesin GLAD pueden representar la
misma lesin.118
mentosas, aunque con frecuencia los ligamentos glenohumerales son redundantes y el labrum hipoplsico.109
PATOLOGA DEL LABRUM NO

ASOCIADA A INESTABILIDAD
Fig. 22. Lesin de Bankart inversa y de Hill-Sachs inversa (fractura

de McLaughlin). Imagen axial potenciada en T2 en eco de gradiente. Se observa impactacin anteromedial de la cabeza humeral (flecha) y desgarro del labrum posterior.
var inestabilidad posterior, sin franca luxacin, causada por microtraumatismo repetido y que puede condicionar dolor de
hombro persistente. Los mecanismos responsables en estos casos seran abduccin, flexin, y rotacin interna. La incidencia
es del 2-4% del total de las inestabilidades de hombro. Aunque
es relativamente rara, debe sospecharse en presencia de lesin
labral posterior.42, 65, 102
Las lesiones que pueden ocurrir durante una luxacin posterior o en casos de microtraumatismo repetido son las siguientes: rotura del labrum posterior (lesin de Bankart inversa), despegamiento o laxitud capsular posterior, fractura, erosin o esclerosis y osificacin heterotpica de la fosa glenoidea
posterior (lesin de Bennet) y fractura vertical impactada del
aspecto anterior de la cabeza humeral (lesin de Hill-Sachs inversa o fractura de McLaughlin) (Fig. 22). En la inestabilidad
posterior la cabeza humeral est frecuentemente subluxada
posteriormente con respecto a la fosa glenoidea.95
La lesin de Bennet es una lesin extraarticular causada
por traccin del ligamento glenohumeral inferior durante la fase de deceleracin del lanzamiento, en la que se observa una
osificacin extraarticular secundaria a avulsin de la cpsula
posterior. Se asocia con lesin del labrum posterior y de la superficie posteroinferior del manguito rotador. Puede haber esclerosis reactiva en la glenoides posteroinferior.109, 110
Roturas del labrum
Las roturas del labrum glenoideo sin inestabilidad pueden

ser una fuente de disfuncin del hombro, especialmente en deportistas. El concepto de inestabilidad funcional fue descrito
por Pappas,86 diferenciando la inestabilidad clnica en anatmica y funcional. La inestabilidad anatmica se refiere a subluxacin o luxacin de la cabeza humeral. En la inestabilidad
funcional existe dolor y resalte del hombro sin subluxacin o
luxacin. El mecanismo de lesin de la inestabilidad funcional
es similar al de la inestabilidad anatmica, no obstante los sntomas se deben a rotura o despegamiento de fragmentos del
labrum que pueden interponerse entre glenoides y cabeza humeral. El paciente tiene un hombro doloroso que no es inestable en sentido estricto, y por lo tanto el trmino inestabilidad
no es del todo apropiado.
La lesin GLAD (glenolabral articular disruption), tambin
descrita por Neviaser,46 es una rotura superficial del labrum
anteroinferior, asociada a una lesin del cartlago articular glenoideo anteroinferior. Es el resultado de adduccin forzada
con el brazo en abduccin y rotacin externa. El paciente tpicamente presenta dolor persistente sin evidencia de inestabilidad anterior en la exploracin fsica. Las imgenes de RM
muestran un caracterstico desgarro del labrum anteroinferior, el cual permanece firmemente adherido a la escpula por
un periostio escapular anterior intacto.119 Tambin se observa una lesin condral adyacente que puede variar desde un
pequeo defecto hasta un extenso desgarro cartilaginoso con
cuerpos libres.100, 118 Estas lesiones se visualizan en artrogra-
Las lesiones labrales incluyen: lesiones degenerativas, roturas lineales o en delantal (roturas flap), roturas verticales
no desplazadas, roturas en asa de cubo y lesiones SLAP (superior labrum anterior posterior).110
Andrews y cols.1 en 1985 fueron los primeros en describir
la mayor incidencia de un tipo especifico de rotura de la labrum
glenoideo en deportistas que participaban en actividades de lanzamiento (lanzadores de bisbol). Estas roturas afectan a la
porcin anterosuperior del labrum glenoideo en el lugar de origen del tendn del bceps. En ocasiones las roturas pueden extenderse hacia la regin posterior del labrum, en cuyo caso reciben el nombre de lesiones SLAP. Snyder107 describi las lesiones SLAP que afectan al labrum superior con varios grados
de lesin del tendn del bceps. El mecanismo lesional sera la
traccin del labrum anterosuperior por la porcin larga del bceps durante la fase de deceleracin del lanzamiento. Otros
mecanismos de lesin seran la cada con el brazo extendido en
abduccin con compresin articular superior asociada y fuerza de subluxacin proximal y el estrs repetitivo, menos severo, sobre el tendn del bceps.110 La existencia de dolor, chasquido e inestabilidad ocasional en un paciente joven seran las
manifestaciones clnicas tpicas de las lesiones SLAP.
Se han descrito nueve tipos de lesiones SLAP.63, 67, 107 Las
ms frecuentes son los tipos 1-4.
El tipo 1 se caracteriza por degeneracin y deshilachamiento del labrum superior. En el tipo 2 existe irregularidad similar del labrum pero con despegamiento de labrum superior y
de la insercin del bceps del reborde glenoideo, haciendo la lesin inestable. Es la ms frecuente de todas las lesiones
SLAP.108 El tipo 3 consiste en una rotura en asa de cubo del labrum superior (rotura vertical a travs de labrum superior meniscoide) sin extensin hacia el tendn del bceps. En el tipo 4
se produce una rotura en asa de cubo del labrum superior asociada con labrum superior meniscoide y extensin longitudinal
en la insercin del bceps.
La sensibilidad de la RM convencional en la deteccin de
estas lesiones es baja oscilando entre el 44 - 95%. La artrografa-RM mejora el diagnstico.
En artrografa-RM las lesiones SLAP presentan los siguientes hallazgos104:
a.- Extensin del material de contraste en la insercin glenoidea del tendn de la porcin larga del bceps en las imgenes coronal y sagital oblicuas.
b.- Irregularidad de la insercin del tendn de la porcin larga del bceps en el plano coronal y sagital oblicuo.
c.- Acumulacin de material de contraste entre el labrum
y la fosa glenoidea en las imgenes axiales.
d.- Despegamiento y desplazamiento del labrum superior
en las imgenes coronal y sagital oblicuas.
Inestabilidad multidireccional
En la inestabilidad multidireccional clsica, la inestabilidad
es bilateral y atraumtica. Afecta especialmente a mujeres jvenes con laxitud articular generalizada.71 Las tcnicas de imagen no se suelen emplear en casos de inestabilidad multidireccional, excepto en casos de diagnstico confuso o cuando la
inestabilidad multidireccional se asocia a dolor de hombro de
causa desconocida. No se observan lesiones labrales ni liga-
/ RM del Hombro 43
Fig. 23. Lesin GLAD. Imagen de artrografa-RM axial potenciada

en T1 con tcnica de supresin grasa en la que se evidencia acumulacin de contraste en un defecto del cartlago hialino glenoideo (flecha).
BUSCAR
Fig. 24. Lesin SLAP tipo 2 con formacin de un quiste paralabral.

Imagen sagital oblicua potenciada en T2.
e.- Visualizacin de un fragmento del labrum desplazado

inferiormente entre la fosa glenoidea y la cabeza humeral.
Recientemente se ha publicado la mayor sensibilidad de la
artrografa-RM con traccin y rotacin externa del brazo en la
deteccin de las lesiones SLAP en cadveres.15
Es muy importante diferenciar estas lesiones de variantes
anatmicas normales como son la existencia de receso sublabral, foramen sublabral y complejo de Buford. En pacientes
con foramen sublabral en artrografa-RM se observa una comunicacin directa entre el foramen sublabral y la bursa subescapular. La presencia de despegamiento peristico e irregularidad del labrum junto con la historia clnica pueden ayudar en distinguir las variantes anatmicas de las lesiones del labrum.110, 119, 7
Quistes paralabrales y atrapamiento del nervio

supraescapular
La RM puede detectar con facilidad quistes paralabrales,
asociados a roturas del labrum (Fig. 24) o gangliones qusticos,
sin relacin con el labrum. Los quistes localizados en las escotaduras supraescapular y espinoglenoidea (Fig. 25) pueden producir atrapamiento del nervio supraescapular.6, 37 Antes del uso
de la RM el atrapamiento del nervio supraescapular no era considerado clnicamente hasta que los pacientes desarrollaban debilidad secundaria a la atrofia de la musculatura inervada por el
nervio supraescapular. El nervio supraescapular es un nervio
mixto motor y sensitivo derivado del tronco superior del plexo
braquial, que inerva a los msculos supraespinoso e infraespi-
CAPTULO 2
OSTEONECROSIS
La cabeza humeral, despus del fmur es la localizacin
ms frecuente de osteonecrosis. La osteonecrosis puede aparecer de forma espontnea (idioptica) o secundaria a factores
predisponentes como traumatismos (fracturas de cuello), medicamentos (corticoides) y procesos infiltrativos de la mdula
(linfoma, enfermedad de Gaucher). Otras causas incluyen el
alcoholismo, la anemia de clulas falciformes, la hiperuricemia,
las pancreatitis, la hiperlipidemia familiar, los transplantes de
rganos y condiciones disbricas.12 La RM es la tcnica de imagen de eleccin en la deteccin de osteonecrosis, siendo ms
sensible que la radiologa convencional, la tomografa computerizada o la gammagrafa (Figs. 27 y 28). Los hallazgos en RM
son superponibles a los descritos en la cabeza femoral.69 Las
anomalas de seal pueden ser focales o difusas, homogneas
o heterogneas. El hallazgo clsico de necrosis avascular es el
signo de la doble lnea en T2, compuesto de una regin lineal
de baja seal representando hueso esclertico, y otra estrecha
lnea de alta seal de intensidad correspondiente a tejido de granulacin.38 El artefacto de desplazamiento qumico tambin
puede contribuir a este signo.
Fig. 25. Quiste paralabral posterior de la escotadura espinoglenoidea (flecha) en un paciente con clnica de atrapamiento del nervio
supraescapular. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente.
Fig. 26. Paciente con dolor de hombro postraumtico. La radiologa convencional y el estudio ecogrfico no mostraron hallazgos
significativos. En esta imagen coronal oblicua potenciada en T1 se
observa una pequea fractura de la tuberosidad mayor mnimamente desplazada (flecha).
noso. El atrapamiento del nervio proximal al msculo supraespinoso produce atrofia de los msculos supraespinoso e infraespinoso. Si el atrapamiento se produce distalmente en la fosa
infraespinosa o en la escotadura espinoglenoidea se produce
atrofia selectiva del infraespinoso.10, 111
mo de hombro (Fig. 26) En RM la lnea de fractura muestra

baja seal en secuencias potenciadas en T1, y generalmente
alta seal en T2, con edema en la medular sea adyacente en
la fase aguda. Cuando la fractura se cura, el edema y la alta
seal en T2 a lo largo de la lnea de fractura disminuye. La
identificacin de estas fracturas, la valoracin del grado de
desplazamiento seo y la presencia o no de patologa asociada del manguito rotador es fundamental en la planificacin del
tratamiento.32, 64
La afectacin del tendn de la porcin larga del bceps es

una causa frecuente de dolor de hombro, que con frecuencia
pasa clnicamente desapercibida. La patologa del tendn de la
porcin larga del bceps puede originarse por un traumatismo
Fig. 27. Imagen sagital oblicua potenciada en T1. Necrosis avascular de la cabeza humeral.
Fig. 28. Necrosis avascular de cabeza humeral en un paciente con

antecedente de fractura del cuello quirrgico del hmero. Imagen
sagital oblicua potenciada en T1.
CAPSULITIS ADHESIVA
PATOLOGA DEL TENDN DE LA PORCIN LARGA

DEL BCEPS
La capsulitis adhesiva es un proceso caracterizado por dolor y rigidez, con gran limitacin funcional secundario a engrosamiento y contraccin de la cpsula articular y la sinovial.
No se conoce su etiopatogenia, aunque se relaciona con inmovilizacin prolongada. Se piensa que puede influir en su desarrollo cualquier condicin que contribuya a mantener el
hombro en posicin dependiente durante un largo periodo de
tiempo, lo que dara lugar a contractura capsular. Con frecuencia se trata de un diagnstico de exclusin, una vez descartadas otras causas de dolor intrnseco y referido. La tcnica radiolgica clsica para su diagnstico es la artrografa convencional, en la que se comprueba una disminucin de la capacidad de volumen capsular. En RM se ha publicado que la
existencia de una cpsula y sinovial de ms de 4 mm de grosor a la altura del receso axilar es un criterio til para el diagnstico de esta entidad.28
FRACTURAS
La RM es muy til en la deteccin de fracturas radiogrficamente ocultas como las mnimamente desplazadas de la
tuberosidad mayor.32, 64 En los estudios de RM, a menudo se
observan fracturas en pacientes con sospecha de patologa de
partes blandas y radiologa normal despus de un traumatis-
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/ RM del Hombro 45
o, ms frecuentemente, formar parte del sndrome de impingement subacromial.

Los hallazgos de RM que se observan en los estadios iniciales de tendinosis son aquellos que a menudo se atribuyen a
la tenosinovitis y tendinitis. La tendinosis precoz puede producir alteracin de seal difusa intrasustancial o engrosamiento del tendn en las imgenes de RM.58 Estos cambios se visualizan mejor en los cortes en el plano axial. Las imgenes de
RM con frecuencia muestran aumento de lquido en la vaina
tendinosa. Sin embargo, la presencia de lquido no indica necesariamente patologa del tendn del bceps, ya que su vaina
comunica con la articulacin glenohumeral, y por lo tanto puede existir una pequea cantidad de lquido en pacientes sin patologa.127 Cuando existe lquido en la vaina sinovial del tendn
del bceps en ausencia de lquido en la articulacin glenohumeral, o si la cantidad de lquido en el interior de la vaina del bceps es desproporcionada en comparacin con el lquido articular, debe sospecharse tendinosis. En los casos de tendinosis
o tendinopata degenerativa avanzada el tendn puede aparecer adelgazado y con alteracin de seal difusa intrasustancial.58
En las roturas parciales del tendn del bceps, se observan
alteraciones en la morfologa tendinosa como irregularidad,
desflecamiento, o un cambio brusco de grosor en las imgenes
axiales. Adems suele existir aumento de seal focal o lineal intratendinosa en las secuencias potenciadas en T2.127
Las roturas completas del tendn del bceps aparecen frecuentemente en pacientes con impingement subacromial de
largo tiempo de evolucin. Las imgenes de RM muestran tpicamente una corredera bicipital vaca, en la regin donde
existe la retraccin tendinosa. Este hallazgo puede ser dficil de
valorar en pacientes con fibrosis o debris que ocupan la zona
de retraccin.58
Un tendn del bceps bfido es una variante anatmica que
puede confundirse con roturas tendinosas longitudinales. El
tendn bfido se suele visualizar en todas las imgenes axiales
en la articulacin glenohumeral y se extiende por debajo de la
glenoides sea, mientras que una rotura longitudinal frecuentemente se limita a un segmento tendinoso.110
Otra entidad en la que se puede visualizar una corredera
bicipital vaca es la luxacin del tendn. Las circunstancias que
predisponen a la luxacin del tendn del bceps son la patologa del ligamento coracohumeral y las roturas del tendn del
subescapular. Tambin puede aparecer en casos de traumatismo directo, sobreuso y anomalas congnitas en las cuales la
corredera bicipital es poco profunda.120 Las imgenes de RM,
adems de mostrar una corredera bicipital vaca, pueden revelar roturas parciales o completas del subescapular (Figs. 29 A
y B). El tendn luxado se visualiza a menudo como una estructura de baja seal anterior a la articulacin glenohumeral,
este hallazgo no debe confundirse con un fragmento desplazado del labrum anterior, un ligamento glenohumeral engrosado
o un cuerpo libre intraarticular.16 El tendn adems puede mostrar las alteraciones de seal y morfolgicas observadas en los
casos de tendinosis o roturas.58
CAPTULO 2
/ RM del Hombro 47
Fig. 30. Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. Paciente con artritis reumatoide que presenta abundante derrame articular glenohumeral, distensin de la bursa subacromio-subdeltoidea y mltiples cuerpos libres osteocondrales (flecha).
B
Fig. 29. Luxacin medial del tendn de la porcin larga del bceps
(flechas) asociada a rotura completa del tendn del subescapular.
A) Imagen axial potenciada en T2 de eco de gradiente. B) Imagen
coronal potenciada en DP con tcnica de supresin grasa.
ARTROPATAS
Aunque la radiologa convencional es el mtodo de imagen
inicial en el diagnstico de la mayora de las artropatas del hombro, la RM proporciona informacin muy valiosa que afecta al
diagnstico y al tratamiento, ya que puede demostrar hallazgos caractersticos de las artropatas que pasan desapercibidos
en las radiografas como son la presencia de derrame, cuerpos
intraarticulares, roturas del manguito rotador, erosiones y proliferacin sinovial. La RM, puede adems, ser til en la valoracin de la actividad de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y posibles complicaciones de la enfermedad o del tratamiento. Por otra parte los continuos avances en el diseo de
antenas, la introduccin de nuevas secuencias de pulso y el uso
de medios de contraste auguran un futuro prometedor en la

valoracin directa del cartlago articular.12
La osteoartrosis o enfermedad degenerativa articular es la
afeccin articular ms frecuente. Aunque la prevalencia de la
osteoartrosis aumenta con la edad, el grado de afectacin vara enormemente entre los diferentes individuos. Los hallazgos
radiolgicos de la osteoartrosis son el estrechamiento del espacio articular, la formacin de osteofitos, la esclerosis sea, la
aparicin de quistes subcondrales y la presencia de cuerpos libres osteocondrales.92 En la articulacin glenohumeral los osteofitos se pueden ver alrededor del cuello anatmico del hmero y tambin en el margen glenoideo. La esclerosis y los
quistes subcondrales afectan caractersticamente a la porcin
superior y medial de la cabeza humeral. La proliferacin sea
y los cambios qusticos asociados a la tendinosis del manguito
rotador tambin pueden ocurrir en la tuberosidad mayor y en
la corredera bicipital. En la articulacin acromioclavicular, las
excrecencias seas que se proyectan inferiormente en el espacio subacromial pueden comprimir al manguito rotador y contribuir al sndrome clnico de impingement (Fig. 5).54
La artritis reumatoide es una enfermedad crnica frecuente de patogenia desconocida, caracterizada por afectacin
articular bilateral y simtrica. Puede afectar a las articulaciones glenohumeral y acromioclavicular, pero es raro que la enfermedad se manifieste en el hombro antes de hacerlo en otra
articulacin. En la articulacin glenohumeral, como en cualquier otra articulacin, la artritis reumatoide se caracteriza por
osteopenia, derrame, pinzamiento del espacio articular y erosiones seas (Fig. 30). Adems existe una mayor predisposicin a las roturas del manguito rotador.5, 56 La RM con inyeccin intravenosa de gadolinio (Fig. 31) ayuda en la valoracin
del grado de hipertrofia sinovial.59 Por lo tanto, puede desem-
BUSCAR
Fig. 31. Imagen axial potenciada en T1 con tcnica de supresin

grasa tras la administracin endovenosa de gadolinio de un paciente con artritis reumatoide. Se observa derrame articular, distensin de la bursa subacromio-subdeltoidea con engrosamiento
y captacin de la sinovial.
Fig. 32. Hombro de Milwaukee. Imagen coronal oblicua potenciada en DP con tcnica de supresin grasa. Se observa abundante
derrame articular con marcada distensin de la bursa subacromiosubdeltoidea, rotura masiva del manguito rotador y erosiones seas en glenoides.
pear un papel importante en la monitorizacin de la respuesta terapetica.24

El hombro de Milwaukee o artritis destructiva idioptica es
una entidad rara relacionada con el depsito de cristales de calcio que afecta sobre todo a mujeres ancianas. Se caracteriza
por grandes derrames sanguinolentos que contienen hidroxiapatita clcica y por una extensa destruccin del cartlago y el
hueso (Fig. 32). A menudo se acompaa de rotura del manguito rotador, del tendn de la porcin larga del bceps o de ambos.78
La condromatosis sinovial es un proceso de metaplasia sinovial que resulta en la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos.80 Los ndulos cartilaginosos pueden desprenderse de
la sinovial y se pueden osificar (osteocondromatosis). Puede
producirse en la sinovial de una articulacin, en una bursa o en
una vaina tendinosa. La osteocondromatosis sinovial se diagnostica radiogrficamente por la presencia de mltiples cuerpos calcificados intraarticulares. Aproximadamente en un tercio de los casos, no se produce calcificacin ni osificacin, pasando desapercibidos en los estudios radiolgicos convencionales. La apariencia en RM de la (osteo) condromatosis sinovial depende de la composicin del ndulo. Los ndulos cartilaginosos son isointensos al cartlago articular en todas las secuencias de pulso. Los ndulos calcificados aparecen hipointensos en T1 y T2, mientras que los ndulos osificados muestran un reborde perifrico de baja seal en todas las secuencias
de pulso y una zona central de alta seal en T1 correspondiente a grasa medular.60, 120
La sinovitis villonodular pigmentada es una enfermedad rara de etiologa desconocida que puede afectar excepcionalmente al hombro.26, 35 Las imgenes de RM muestran tpicamente derrame, hipertrofia sinovial y mltiples reas de baja
seal en todas las secuencias de pulso, ms manifiestas en las
secuencias de eco de gradiente, debido al efecto paramagntico de la hemosiderina.46, 51 Aunque la apariencia de la sinovitis
villonodular pigmentada es caracterstica se debe diferenciar
de otros procesos como la osteocondromatosis sinovial y otras
patologas asociadas a hemartros.24
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122. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FG. Stabilizing mechanisms
preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone Joint Surg
[Am ] 1981; 63:1208-1217
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CAPTULO 3
/ RM del Codo 51
RM DEL CODO
GUILLERMO FERNNDEZ CANTN
Osatek. Bilbao.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) aporta informacin muy
til acerca de la articulacin del codo por su capacidad de demostrar los tejidos blandos y las estructuras osteoarticulares.
No obstante, su utilizacin en esta articulacin es infrecuente
comparada con articulaciones como la rodilla, el hombro o la
columna. De alrededor de 148.000 exploraciones de RM realizadas en centros de Osatek en el Pas Vasco en los ltimos siete aos, tan solo 420 (0,285%) han sido codos, con una proporcin prxima a 2 a 1 para el codo derecho.
Esto es debido a la menor incidencia de lesiones en esta articulacin y a que en la mayora de los centros la RM no es utilizada en la patologa aguda traumtica ya que el dolor y la propia naturaleza de la lesin pueden impedir una exploracin adecuada. En otros casos, como las lesiones tendinosas agudas, la
RM puede ser imprescindible para una correcta valoracin del
dao tendinoso previo a la reconstruccin quirrgica.
Entre las aplicaciones en las que la RM es de utilidad para
el estudio del codo estn entre otras, las lesiones de los ligamentos colaterales, el codo de tenis, las neuropatas de atrapamiento, la osteocondritis disecante, cuerpos libres y lesiones osteocondrales, las contusiones o fracturas ocultas o de
estrs, la artritis y patologa sinovial y la enfermedad por araazo de gato. La RM tambin puede mostrar la extensin cartilaginosa de las fracturas en los nios y ofrecer informacin
adicional sobre partes blandas en las luxaciones y fracturas del
adulto.
TCNICA
Posicionamiento y bobinas
Resulta imprescindible combinar un posicionamiento anatmico correcto con el confort del paciente lo que permitir
obtener imgenes sin movimientos y aplicar secuencias de mayor calidad. Actualmente, existen bobinas flexibles o rgidas
que se pueden adecuar al codo para lograr una mxima relacin seal ruido. Cuando tcnicamente es posible, el codo se
coloca en supinacin y extensin con el paciente en decbito
supino y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Con objeto de que la articulacin quede lo ms cercana al centro del
imn, lo que es necesario para obtener una adecuada homogeneidad en la imagen, una vez posicionado el paciente le indicamos que se desplace lateralmente de forma que el codo quede ms prximo al centro del campo magntico.
En determinados imanes no es posible obtener imgenes
ptimas en esta posicin por el descentraje de la articulacin
con respecto al centro del campo magntico. Por ello, se puede recurrir a utilizar la bobina de extremidades en decbito prono con el brazo en extensin por encima de su cabeza. Esta es
una posicin ms incmoda que el supino y puede resultar dolorosa para el hombro.
En aquellos pacientes en los que no se consiga posicionar
el codo en extensin completa o en flexin leve (hasta 20-25),
es preferible realizar el estudio en flexin de 90 que realizar la
exploracin en semiflexin ya que los cortes resultan ms anatmicos que en grados de flexin intermedios.
Protocolos: planos y secuencias

Para un estudio completo de codo son recomendables los
tres planos ortogonales. Los planos coronal y sagital se planifican con un corte localizador axial en el plano intercondleo. Estos ejes se orientan paralelo y perpendicular respectivamente
a dicha lnea intercondlea humeral. El plano axial debe cubrir
desde la metfisis distal humeral hasta la tuberosidad radial. El
campo de visin oscila de 12 a 16 cm con espesores de corte de
3-4 mm y separacin entre cortes del 10-40%.
Nuestro protocolo habitual incluye un coronal T1 SE, STIR
CAPTULO 3

o Saturacin grasa FSE/TSE T2, y T2*, sagital T1 y/o T2* y
axial T2 SE o TSE/FSE T2. En ocasiones modificamos este
protocolo en funcin de la sospecha clnica con los criterios que
comentamos a continuacin.
Los cortes potenciados en T1 se caracterizan por ser muy
anatmicos y ofrecen una visin global de la articulacin, siendo especialmente tiles para la valoracin de las estructuras
seas (fracturas, erosiones, osteofitos), y para la deteccin de
cuerpos libres seos. Las secuencias T2 EG son especialmente tiles para mostrar los ligamentos colaterales y tendones comunes a expensas de un alto contraste entre lquido y estructuras ligamentarias, para la valoracin de lesiones osteocondrales, y para la deteccin de cuerpos libres. La secuencia STIR
o saturacin grasa FSE/TSE T2 ofrece informacin sobre edema seo o de partes blandas, lesiones osteocondrales, cuerpos
libres y lesiones tendinosas y ligamentarias. El plano axial doble eco en DP y T2 permite una correcta visualizacin del trayecto de msculos y tendones, y es un plano imprescindible en
la valoracin de los sndromes de atrapamiento nervioso y en
las roturas del bceps. Ante la sospecha de neuropatas, el STIR

o Saturacin grasa FSE/TSE T2 axial puede mostrar con claridad el nervio edematoso.
Otros autores utilizan una secuencia 3D GRE para valorar
el ligamento colateral cubital lateral en pacientes con inestabilidad rotatoria por su capacidad de reformateo en cualquier plano anatmico.20 ltimamente se han desarrollado secuencias
eco gradiente multieco que suponen un avance y ofrecen un
mayor detalle del cartlago y ligamentos. Estas secuencias apenas sufren del artefacto de desplazamiento qumico por lo que
las interfases entre ligamentos y planos grasos son ms ntidos,
y son menos sensibles a los artefactos de movimiento con respecto a las secuencias EG convencionales. Nosotros utilizamos rutinariamente estas secuencias EG multieco.
La artro RM directa es una tcnica que permite extremar
la capacidad de deteccin de la RM de lesiones del ligamento
colateral medial y de lesiones osteocondrales y cuerpos libres.28
Por ser una exploracin invasiva, es poco utilizada habitualmente en los centros de resonancia. La artro RM indirecta por
Mspl
M1r
nr
tb
Mbr
ec
Mca
tr
LCCa
avb
Mca
Mspc
Med
r/nc
Mfsd
Mfpd
Fig. 1 y 2. ANATOMIA. Abreviaturas utilizadas en las figuras. M (msculos): Mspl (supinador largo); Mspc (supinador corto); M1r (primer radial externo); M2r (segundo radial externo); Ma (ancneo); Mcp (cubital posterior); Mca (cubital anterior); Mbr (braquial); Mpr
(pronador redondo); Mfpd (flexor profundo de los dedos); Mfsd (flexor superficial de los dedos); MpM (palmar mayor); Mpm (palmar
menor); Mtr (trceps); Med (extensor de los dedos). Nervios (n): nm (mediano), nr (radial -ramas superficial y profunda-); nc (cubital);
r/nc (retinculo del nervio cubital); Tendones (t): tb ( del bceps); tbr ( del braquial); tec (extensor comn); tfc (flexor comn); ttr (trceps); avb (arteria y vena braquial). Elementos seos: c (cndilo); ec (epicndilo); tr (trclea); etr (epitrclea); cu (cbito); r (radio); o
(olecranon). Ligamentos (L): LCCL (colateral cubital lateral); LCRP (colateral radial propio); LCCa (banda anterior del colateral cubital).
Mspl
Med
Mspc
Med
tfc
M1r
M2r
Mspl
nr
tb
Mspc
r
Mpr
tb
tbr
cu
nc
Mca Mfsd Mpm
va venosa, al igual que es utilizada en otras articulaciones, puede ser un procedimiento alternativo a la artrografa directa aunque puede ser poco rentable si no hay derrame articular.
nm Mpr
Ma
cu
Mfpd
tec
Mpr
Mcp
Ma
nm
tbr
Mcp
nc
tr
nr
r
Mfpd
Med
Med
Mfpd
LCRP
Mca
Mspc
Mspc
Med
tb
Mbr
r/nc
LCCL
tbr
avb
et
M1r
LCRP
etr
nr
nm
ttr
tec
LCCL
M1r
Ma
Ma
M1r
M1r
tec
tb
Mtr
Mspl
M1r
/ RM del Codo 53
LESIONES TRAUMTICAS
MpM
Mfpd
nc
Lesiones ligamentarias
Mfsd Mpm
Mca
Cpsula articular y ligamentos. Anatoma

La cpsula del codo es relativamente dbil y laxa en sus caras anterior y posterior para permitir un amplio margen de mo-
Fig. 1.
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vimientos de flexoextensin, pero se encuentra reforzada medial y lateralmente por los ligamentos colaterales. El llamado
complejo ligamentario colateral radial (LCR) se compone del
ligamento colateral radial propio (LCRP), del ligamento anular
del radio, del ligamento colateral cubital lateral (LCCL) y del
ligamento accesorio anular, de presencia inconstante. El ligamento colateral radial nace de la superficie inferior del epicndilo lateral y se entremezcla con las fibras del ligamento anular
que rodea la cabeza radial el cual se identifica en los cortes axiales. El ligamento anular es el principal estabilizador de la articulacin radiocubital proximal. Las fibras ms externas del li-

gamento colateral radial se fusionan con el grupo de los msculos extensores. El LCCL se origina tambin del epicndilo y
se extiende por la cara posterolateral de la cabeza radial para
insertarse en la cresta de los supinadores del cbito. Este ligamento acta como un tirante siendo el estabilizador ligamentario primario para el estrs en varo. Su rotura resulta en una
inestabilidad rotatoria posterolateral que se detecta clnicamente como el signo del pivote.17
EL LCCL y el LCRP se identifican en los cortes coronales
(Fig. 2) y deben considerarse independientemente debido a que
su importancia desde el punto de vista funcional es distinto. El
ligamento colateral radial propio se tensa a lo largo de todo el
arco de flexin mientras que el LCCL slo se tensa si se aplica
un stress de varo.
El ligamento colateral cubital (LCC) se compone de los fascculos anterior, posterior y transverso. Funcionalmente el fascculo anterior (LCCa) es el componente ms importante de
todos ellos siendo el estabilizador principal al estrs en valgo.
La insercin distal de estos ligamentos coincide con la insercin
capsular y limita el margen de la fosa troclear. Las bandas anterior y posterior se originan en el epicndilo interno cerca del
origen comn de los msculos flexores superficiales y se insertan distalmente en el borde medial de la coronoides y en el olcranon respectivamente. Uniendo sus extremos inferiores, se
encuentra el ligamento transverso de Cooper. Los ligamentos
transverso y posterior se localizan en profundidad al nervio cubital y en conjuncin con la cpsula forman el suelo del tnel
cubital. Los ligamentos clave para la estabilidad del codo son el
fascculo anterior del LCC, el LCCL, y el LCRP y pueden no
mostrarse idneamente en el plano coronal estricto. Cotten y
cols5 recomiendan un plano oblicuo coronal a 20 o mejor incluso, un plano coronal a la difisis humeral con el codo en flexin de 20 grados.
Cpsula articular y ligamentos. Patologa
Las lesiones ligamentosas del codo pueden ser secundarias
a traumatismos agudos aunque ms frecuentemente a microtraumatismos crnicos de repeticin. El aparato capsuloligamentario interno se lesiona con ms frecuencia que el externo
por lo que lo describiremos expresamente.
La lesin del LCC puede ser secundaria a un estrs en
valgo, a una luxacin o a una fractura - luxacin del codo.
Ms frecuentemente se debe a un estrs repetitivo crnico
en valgo causado por una sobrecarga medial. Es una lesin
muy habitual en jugadores de bisbol, lo que explica la importancia que la literatura americana da a esta patologa, siendo menos frecuente en nuestro medio. No obstante, tambin
es una lesin de gimnastas, golfistas, tenistas o levantadores
de pesos.
Las microrroturas de repeticin del LCC conllevan a una
laxitud y finalmente a una rotura ligamentaria con inestabilidad
medial del codo. El proceso reparativo en ocasiones determina una fibrosis que puede evolucionar hacia calcificacin u osificacin heterotpica de partes blandas de forma similar a la
enfermedad de Pellegrini Stieda descrita en la rodilla. La RM
puede demostrar un desdibujamiento, engrosamiento, ate-
CAPTULO 3
El tratamiento es conservador inicialmente, aunque en
atletas activos o en pacientes con dolor incapacitante crnico se recurre a reconstruccin quirrgica del ligamento mediante injertos. Habitualmente se realiza una transposicin
quirrgica anterior del nervio cubital para evitar lesiones del
mismo durante el proceso cicatricial postoperatorio, lo cual
ha de ser tenido en cuenta en la evaluacin postquirrgica
mediante RM.
Lesin de los tendones colaterales

Anatoma de msculos y tendones
Antes de comentar la patologa de los tendones colaterales, conviene revisar la anatoma de msculos y tendones. La
tabla 1 enumera las equivalencias entre la nomenclatura latina
(que tambin utilizan los anglosajones) y sus equivalentes en
castellano, los cuales vamos a utilizar ya que su manejo es ms
sencillo (Tabla 1).
Los msculos de codo se dividen en cuatro grupos principales: anterior, posterior, medial y lateral. El compartimento
anterior contiene al msculo braquial y al bceps. El compartimento posterior contiene al trceps y al ancneo.
El compartimento lateral comprende los msculos supinadores corto y largo y los extensores extensores de los dedos,
radiales y cubital posterior. El epicndilo lateral es el origen
del llamado tendn extensor comn que incluye el origen del
segundo radial externo, del extensor comn de los dedos, del
extensor del meique y del cubital posterior.
En el compartimento medial, los cinco flexores superficiales incluyen al pronador redondo, palmares mayor y menor, flexor superficial de los dedos y cubital anterior. Estos msculos
Fig. 3. Lesin del LCC y tendn flexor comn. Se observa una rotura completa y desinsercin del LCC y tendn flexor comn del
epicndilo medial (flecha negra). Ntese la presencia de contusiones osteocondrales del epicndilo y cabeza radial secundarias al estrs en valgo (flechas blancas). Coronal FS T2. (Imagen cedida por
el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)
nuacin y laxitud del ligamento como signos de esguince crnico. Habitualmente va acompaado de una hiperseal en secuencias T2 y STIR, y en algunos casos en secuencias T1. Es
especialmente importante la observacin del fascculo anterior
del LCC en los cortes coronales por ser el ms activo funcionalmente. En algunos casos, la rotura puede ser completa, siendo las roturas del tercio medio ms frecuentes que las roturas
proximales o distales (Fig. 3).4 Ms difciles de detectar son las
lesiones que slo afectan a la superficie profunda del ligamento, representando roturas de espesor parcial. Habitualmente
esta rotura parcial ocurre en la superficie articular de la insercin cubital del fascculo anterior. Es una lesin que puede pasar fcilmente desapercibida sino se tiene en cuenta que el ligamento ha de insertarse en el mismo borde anterolateral de
la coronoides, y no ms distalmente. La extensin distal del lquido a lo largo del margen medial de la coronoides con preservacin de fibras ntegras en una insercin algo ms distal, ha
de ser interpretado como una rotura de espesor parcial de las
fibras profundas.30
El diagnstico diferencial del dolor de la cara medial del codo incluye, adems de la lesin del ligamento colateral, otras
patologas que pueden deberse a la sobrecarga crnica medial.
Pueden encontrarse lesiones de la masa muscular flexora-pronadora, epicondilitis medial, neuropata del cubital y osteofitosis marginal. Tambin la sobrecarga medial puede producir contusiones seas sobre todo del compartimento lateral en las roturas agudas, osteocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial, artrosis y lesiones osteocondrales.9
Latina
Flexor Carpi Radialis
Palmaris longus
Flexor Carpi Ulnaris
Pronator Teres
Brachioradialis
Supinator
Extensor Carpi Radialis Longus
Extensor Carpi Radialis Brevis
Extensor Carpi Ulnaris
Pamaris Brevis
/ RM del Codo 55
Castellana
Palmar Mayor
Palmar Menor
Cubital anterior
Pronador Redondo
Supinador Largo
Supinador Corto
Primer Radial Externo
Segundo Radial Externo
Cubital Posterior
Palmar Cutneo
Tabla 1. Equivalencias en la nomenclatura latina y sus equivalentes en castellano
(excepto el palmar menor) se refieren como el grupo de los pronadores / flexores. La epitrclea es el origen del tendn flexor
comn que incluye los tendones de ambos palmares, del flexor
comn superficial de los dedos y del cubital anterior.
Epicondilitis medial
La epicondilitis medial, conocida como codo del golfista, es
menos comn que la epicondilitis lateral.15 Est causada por
cambios de degeneracin (tendinosis) del tendn flexor comn
secundaria a sobrecarga del grupo de los flexores / pronadores
que se originan del epicndilo medial (epitrclea). El espectro
de dao de la unin musculotendinosa incluye lesin muscular,
tendinosis, roturas macroscpicas y entesopatas. Sus manifestaciones y etiopatogenia son similares a la de la epicondilitis
lateral.
Fig. 4. Epicondilitis lateral. a) En este paciente la imagen coronal TSE (T2) muestra una rotura parcial de la insercin del tendn extensor
comn en el epicndilo (flecha grande). El ligamento colateral radial y el LCCL se encuentran ntegros (flechas pequeas). b) En otro paciente la secuencia coronal STIR muestra una rotura completa del tendn extensor comn en el epicndilo (flecha) que se muestra como lquido limitado externamente por la musculatura del primer radial externo.
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CAPTULO 3

Codo de tenis y epicondilitis lateral
El llamado codo de tenis hace referencia a un sndrome
resultante de una o varias condiciones, algunas vagas y otras
bien definidas, que resultan de un estrs repetitivo que cursa
con dolor y molestias en el lado lateral del codo. Existen teoras tendinognicas, neuropticas y artropticas que pretenden explicar este sndrome. Algunos reservan el trmino
epicondilitis lateral, al proceso doloroso selectivo en el epicndilo. La epicondilitis lateral est causada por la degeneracin y rotura del tendn extensor comn. Se caracteriza por
un dolor crnico incapacitante del lado externo del codo sin
cambios inflamatorios detectables clnicamente ni limitacin
en la movilidad, aunque la contraccin activa de los msculos extensores desencadena el dolor. Es ms frecuente en no
atletas.
Su etiopatogenia est relacionada con microtraumatismos
repetidos por la sobrecarga producida en actividades deportivas u ocupacionales. Esta sobrecarga resulta en una tendinosis crnica que puede evolucionar hacia reas microscpicas
de degeneracin qustica, mixoide o cambios necrticos que
tienen su correspondiente correlacin en RM. Como en otros
tendones, la tendinosis se manifiesta como un engrosamiento
del tendn con prdida de la hiposeal en T1 y aumento de intensidad de seal en secuencias T2.12 Las secuencias STIR o
T2 con saturacin grasa son especialmente sensibles para detectar el aumento de seal provocado por la tendinosis. Las
roturas parciales se caracterizan por adelgazamiento focal del
tendn, que se delimita gracias al lquido que lo rodea. Las roturas completas se identifican como espacio relleno de lquido
que separa al tendn de su correspondiente insercin sea
(Fig. 4). La tendinosis y roturas tpicamente afectan al tendn
segundo radial externo que es la porcin anterior del tendn
comn extensor.21 En ocasiones puede asociarse edema o desgarro del msculo ancneo.3 Tambin puede evidenciarse
/ RM del Codo 57
edema seo en el epicndilo secundario a la periostitis y a la

sobrecarga sea, as como calcificacin heterotpica del tendn en las radiografas simples.
La infiltraciones con corticoides y anestsicos son un tratamiento habitual en estos pacientes, lo que puede producir
una imagen que simula cambios inflamatorios y lquido, por lo
que el paciente debe de ser interrogado por si existiera este
antecedente reciente.
El menisco radio humeral es una variante normal similar al
menisco homlogo de la mueca.24 Los traumatismos crnicos
y fibrosis de este pseudo menisco pueden ser causa de dolor lateral del codo lo que puede simular una epicondilitis clnicamente. Otro diagnstico diferencial de la epicondilitis lateral es
el atrapamiento del nervio radial.
Luxaciones e inestabilidad
La luxacin ms frecuente es un desplazamiento posterior
del cbito y radio con respecto a la superficie del hmero distal. Esta lesin se acompaa habitualmente de una fractura del
borde anterior de la apfisis coronoides que es cizallado contra
la trclea.
La luxacin posterior del codo aunque infrecuente, es la
segunda en frecuencia despus del hombro entre las grandes
articulaciones, y es la luxacin ms frecuente en nios menores de 10 aos. Las radiografas simples son el principal mtodo de evaluacin de las estructuras seas del codo, si bien pueden pasar por alto pequeos fragmentos. En estos casos, el
TAC es el mtodo diagnstico ms rpido y exacto para definir su posicin y tamao. La RM puede ofrecer informacin
adicional sobre partes blandas y ligamentos y tambin define la
situacin de los fragmentos seos.
Las luxaciones posteriores se clasifican en tres estadios.19
Cada estadio se asocia a lesin progresiva de partes blandas
que se extiende de lateral a medial. En el estadio 1 hay luxacin
Fig. 6. a y b) Inestabilidad crnica III. Se observa un borramiento del LCM y del LCR secundario una rotura completa ligamentaria. La
inestabilidad y luxacin posterior del cbito se ponen de manifiesto en el corte sagital donde la trclea impronta la coronoides que muestra una fractura. La cpsula anterior y posterior estn totalmente desdibujadas (flechas).
postero-lateral del cbito y radio, con rotura del LCCL (Fig.

5). La rotura de este ligamento se considera esencial en la inestabilidad postero-lateral. En el estadio 2 hay una luxacin incompleta de forma que la coronoides aparece improntando en
la trclea. Se asocia a rotura del ligamento colateral radial y rotura de la cpsula anterior y posterior. En el estadio 3 existe
una luxacin completa posterior con rotura del aparato capsuloligamentario interno (Fig. 6). Los tendones comunes extensor y flexor habitualmente se rompen cuando existe una dislocacin posterior completa.10 Aproximadamente el 10% de las
luxaciones de codo se acompaan de fracturas de la cabeza radial. Una excelente revisin de la inestabilidad se expone en un
artculo reciente de Atua. 1
Fracturas peditricas
El manejo apropiado de las fracturas del codo depende de
un diagnstico correcto. La presencia de mltiples centros de
osificacin secundarios cartilaginosos dificultan la evaluacin
de las radiografas simples. Uno de los beneficios de la RM es
distinguir entre las fracturas epifisarias tipo Salter - Harris tipo
II de las tipo IV. La distincin es importante debido a que una
lesin tipo II puede ser tratada mediante reduccin cerrada
mientras que las lesiones tipo IV, las cuales se extienden hasta
la superficie articular del cartlago, habitualmente requieren reduccin abierta y fijacin interna.
Las fracturas Salter - Harris tipo IV del epicndilo son las
ms frecuentes de todas las lesiones de la fsis del codo nios.8
Esta lesin es grave debido a la lesin del platillo de crecimiento. Las fracturas del cndilo lateral pueden ser clasificadas de
acuerdo con Rutherford en tipos I, II y III.26 En el tipo III el cartlago articular est interrumpido y el fragmento esta desplazado y rotado. El tratamiento intenta restaurar la posicin de
los fragmentos y la congruencia articular.
Fig. 5. Inestabilidad crnica. Paciente con antecedente de luxacin posterior. El ligamento colateral radial est desinsertado del epicndilo (flecha en a) y el LCCL est engrosado y sus fibras distales se interrumpen bruscamente (flecha en b). El LCC est integro. La inestabilidad resultante se muestra como una dislocacin posterior del radio con respecto al hmero.
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NEUROPATAS DE ATRAPAMIENTO
La RM puede ofrecer hallazgos complementarios a la electromiografa en los casos de atrapamiento nervioso alrededor
del codo.22 En ocasiones la RM puede ser diagnstica en pacientes con electromiogramas negativos.
El nervio cubital es el nervio ms frecuentemente lesionado en el codo. El nervio cubital se evidencia en los cortes axiales a medida que desciende a lo largo del hmero distal para entrar en un tnel fibroseo posterior al epicndilo medial denominado tnel cubital.33 El techo del tnel cubital esta formado
por el retinculo proximalmente y por la aponeurosis del msculo cubital anterior distalmente, tambin llamado ligamento
arcuato, el cual se extiende entre las cabezas humeral y cubital de este msculo. Durante la flexin la aponeurosis del cubital anterior del carpo se tensa a medida que el LCC se relaja
e impronta superficialmente. Esto incrementa la presin en el
tnel cubital.
El retinculo cubital es una estructura fibrosa fina que se
extiende desde el epicndilo medial al olcranon. Un retinculo engrosado puede condicionar una compresin dinmica del
nervio cubital durante la flexin. En un 11% de la poblacin, el
retinculo puede ser reemplazado por un msculo anmalo, el
ancneo epitroclear, que puede ser causa tambin de atrapamiento del nervio (Fig. 7).18 En el 10% de la poblacin se observa una agenesia del retinculo lo que permite una luxacin
anterior del nervio en la flexin y una neuritis de friccin secundaria. Tambin puede existir una subluxacin o luxacin
asintomtica del nervio cubital sin que esto produzca una neuritis de friccin.
El suelo del tnel cubital esta formado por la cpsula y por
los fascculos posterior y transverso del LCC. Un engrosamiento
de este ligamento y osteofitos mediales pueden ser causa de
CAPTULO 3
cl
Fig. 9. Sndrome de atrapamiento del interseo posterior. La imagen axial T1 muestra una severa atrofia e infiltracin grasa de la
musculatura extensora de mueca y dedos (flecha). Esto supone la
fase final e irreversible de la denervacin y sucede en el tiempo al
edema muscular.
Fig. 7. a y b) Msculo ancneo epitroclear y neuritis del cubital. Un msculo accesorio sustituye al retinculo (flecha negra). El nervio cubital (flecha blanca) est marcadamente engrosado y edematoso, lo cual se manifiesta por su alta intensidad. Tambin se identifica un
gran cuerpo libre calcificado en el receso capsular anterior (cl). Como detalles anatmicos se identifican tambin el nervio mediano (m)
acompaados de arteria y vena braquiales y el nervio radial (r). Axial T1 y STIR.
neuropata cubital.13 La osificacin heterotpica del LCC, cuerpos libres, tumores, cicatrices, fragmentos desplazados y gangliones tambin pueden ser causa de atrapamiento nervioso.
Los hallazgos en RM de las neuritis son comunes a todas
ellas y muestran engrosamiento y cambios inflamatorios del
nervio. Habitualmente los nervios tienen una seal intermedia en secuencias T2 con saturacin grasa y STIR pero sta
se incrementa en las neuritis. Es necesario seguir al nervio en
los cortes secuenciales en el plano axial para evitar confundirlo con las venas adyacentes que se evidencian como estructuras brillantes tubulares en estas secuencias.23 Los procedimientos quirrgicos del atrapamiento del nervio cubital incluyen epicondilectoma medial, descompresin del nervio y traslocacin del mismo que puede ser subcutnea, intramuscular
o submuscular.
En la denervacin subaguda los msculos afectos inervados por la rama daada muestran signos de edema fcilmente detectable en secuencias STIR (Fig. 8). Estos cambios pueden progresar hacia la resolucin o hacia una atrofia e infiltracin grasa progresiva (Fig. 9).27 El lugar y la causa de atrapamiento puede descubrirse a partir de este hallazgo siguiendo el curso del nervio implicado en la distribucin de los msculos afectos.31
1) El proceso supracondleo, variante anatmica definida

por la presencia de una apfisis sea de la cual nace una
estructura fibrosa que alcanza la epitrclea, (ligamento
de Struthers) formando un tnel por el que pasa el nervio y a veces la arteria braquial;
2) la hipertrofia de la cabeza cubital del pronador redondo
(es el lugar ms frecuente);
3) una aponeurosis bicipital accesoria;
4) el margen fibroso proximal del flexor superficial de los
dedos.
El sndrome de Kiloh-Nevin hace referencia a la compresin del nervio interseo anterior que es una rama motora del
mediano (Fig. 8).
introduce entre las cabezas humeral y cubital del msculo pronador redondo y finalmente se desliza bajo el msculo flexor
superficial de los dedos para yacer entre ste y el flexor profundo de los dedos. La causa ms comn de atrapamiento del
nervio mediano es el sndrome pronador. El sndrome pronador se compone de cuatro sitios potenciales de compresin que
son25:
Nervio Radial
El nervio radial llega al codo incluido en el septo intermuscular. En la flexura del codo queda limitado por el supinador
largo y el primer radial externo lateralmente, con el bceps y
braquial medialmente y el cndilo posteriormente.
El nervio se divide en ramas profunda y superficial a la altura de la articulacin radiohumeral. La rama superficial contina entre ambos supinadores largo y corto para dar inervacin sensitiva a la cara lateral de la mano. La rama profunda se
conoce como el nervio interseo posterior y se introduce en
una especie de tnel entre los fascculos superficial y profundo
del supinador corto, llamado tnel del supinador corto. Esta regin anatmica se conoce como arcada de Frohse y es una localizacin de atrapamiento nervioso.2 El nervio interseo posterior inerva los msculos extensores de la mueca, mano y
dedo gordo con excepcin del segundo radial externo que es
inervado por la rama superficial.
Nervio Mediano
El nervio mediano desciende junto a la arteria braquial. En
el codo este nervio se localiza superficialmente por debajo de
la aponeurosis del bicipital (lacertus fibrosus) y anterior al msculo braquial. Mientras abandona la fosa cubital del codo, se
Fig. 8. Sndrome del nervio interseo anterior (sd. de Kiloh-Nevin).

La imagen axial STIR muestra edema de denervacin en los msculos flexor profundo de los dedos y flexor largo del dedo gordo.
Este sndrome incluye tambin denervacin del pronador cuadrado en la mueca (no mostrado).
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/ RM del Codo 59
El sndrome del tnel radial se refiere a la compresin del

nervio radial y sus ramas en un espacio anatmico definido de
unos 5 cm de longitud. El tnel radial comienza y est limitado posteriormente por el cndilo y termina en la porcin distal
del msculo supinador corto. Hay varios sitios potenciales de
compresin del nervio radial en este tnel. Proximalmente puede ser comprimido por bandas fibrosas; ms distalmente el margen tendinoso del segundo radial externo puede improntar el
nervio en la pronacin completa. Distalmente la arteria radial
recurrente puede comprimir el nervio contra la cabeza del radio y finalmente la arcada de Frohse y una banda fibrosa en el
extremo distal del msculo supinador corto son los dos ltimos
sitios potenciales de compresin. Los procesos inflamatorios
secundarios a fracturas del extremo proximal del radio, la luxacin de la cabeza radial, la sinovitis proliferativa y los tumores o gangliones pueden producir una compresin en el tnel
radial.
La compresin dinmica del interseo posterior en el tnel
supinador puede ocurrir en tareas ocupacionales que requieren
una pronacin y supinacin repetitiva o una extensin forzada. El cuadro clnico del sndrome del interseo posterior lo mismo que el sndrome del tnel radial pueden ser confundidos con
una epicondilitis lateral (Fig. 9).
LESIONES OSTEOCONDRALES Y ARTICULARES

Fracturas osteocondrales
La localizacin ms frecuente de las fracturas osteocondrales del codo es la superficie convexa del cndilo humeral.
Suele ser consecuencia de una fuerza de cizallamiento transmitida por la cabeza radial. En ocasiones el fragmento osteocondral se desprende libremente en la articulacin. La RM puede detectar el edema de la mdula sea que rodea al defecto
osteocondral. En ocasiones el lquido articular se introduce entre el lecho y el fragmento. Es importante conocer que la superficie posterior del cndilo es irregular y esta desprovista de
cartlago para no confundirla con una lesin osteocondral.
Osteocondritis disecante
La impactacin crnica lateral puede resultar en una osteocondritis disecante del cndilo o de la cabeza radial.14 La RM
puede detectar y estadiar la osteocondritis disecante. Las lesiones inestables se caracterizan por la presencia de lquido rodeando el fragmento osteocondral en las secuencias T2 y
STIR. Las lesiones inestables desprendidas in situ se pueden
diagnosticar al identificar lesiones pseudo qusticas rodeando el
fragmento osteocondral (Fig. 10).6 Estos pseudoquistes contienen tejido de granulacin y por tanto pueden realzarse con
gadolinio. Es importante buscar signos de inestabilidad ya que
pueden tener implicaciones pronsticas y teraputicas. La artro RM es una tcnica muy precisa en el diagnstico y estadiaje de la osteocondritis disecante. No obstante este mtodo m-
CAPTULO 3
tual en relacin con la anatoma normal. La osteocondritis disecante y los defectos osteocondrales afectan tpicamente a la porcin anterior del cndilo, mientras que el pseudo defecto se localiza en la transicin abrupta entre el margen postero-lateral del
cndilo y la porcin no articular posterior del cndilo (Fig. 11).
La osteocondritis disecante ha de ser distinguida de la osteocondrosis del cndilo, conocida como enfermedad de Panner. La osteocondritis disecante afecta tpicamente a nios entre 13 y 16 aos mientras que la enfermedad de Panner lo hace
en un rango entre 5 a 11 aos, antes de que la osificacin del
cndilo sea completa. La osteocondritis puede evolucionar hacia formacin de cuerpos libres y deformidad residual, hallazgos
infrecuentes en la enfermedad de Panner que suele resolverse
completamente.7 La enfermedad de Panner se caracteriza en
secuencias T1 por la fragmentacin y disminucin de seal en
la epfisis del cndilo, de forma similar a los hallazgos de la enfermedad de Legg - Calv - Perthes en la cadera (Fig. 12).
Fig. 10. Osteocondritis disecante inestable. En este adolescente se
observa un fragmento osteocondral en la superficie anterior del
cndilo rodeado totalmente de lquido. La presencia de pequeas
imgenes qusticas en el lecho del fragmento indican que es un
fragmento desprendido in situ. Ntese la diferente localizacin de
esta lesin con respecto al pseudodefecto mostrado en la figura 11.
Sagital EG T2.
nimamente invasivo puede ser sustituido parcialmente por la

artro RM indirecta, obtenida tras la introduccin de Gadolinio
intravenoso y realizar un estudio retrasado tras unos minutos
de movilizacin.32
La osteocondritis disecante debe diferenciarse del pseudo defecto del cndilo, que representa el error diagnstico ms habi-
Fig. 12. Enfermedad de Panner. a) La imagen coronal T1 muestra disminucin de la seal en el ncleo de osificacin del cndilo. Ntese que las epfisis troclear y gran parte de la epfisis condlea son todava cartilaginosas en este nio de 9 aos 3 meses. b) La imagen coronal STIR muestra una lnea de lquido que separa el cartlago articular del ncleo de osificacin daado del cndilo y que no ha de ser
confundido con una osteocondritis disecante.
Cuerpos libres
El codo es la segunda localizacin en frecuencia de los
cuerpos libres despus de la rodilla. Estos se pueden formar a
partir de pequeos nidos de hueso o cartlago desprendidos a
partir de una fragmentacin del cartlago articular secundaria
a patologa degenerativa o a una lesin osteocondral. El cuerpo libre desprendido se nutre de lquido sinovial y puede seguir
creciendo. Los cuerpos libres pueden adherirse a la sinovial o
bien flotar libremente en el espacio articular. Si bien los grandes o los recubiertos de lquido articular son fciles de detectar, los cuerpos libres pequeos en ausencia de derrame pueden ser difciles diferenciar de otros focos de hiposeal en RM.
Los cuerpos libres osificados se comportan como hueso con
mdula sea en todas las secuencias a no ser que se encuentren densamente calcificados lo que los hace hipointensos en
todas las secuencias (Fig. 13). Los cuerpos libres calcificados
son ms evidentes en las secuencias T2* aunque pueden mostrarse como ligeramente mayores que su tamao real por efectos de susceptibilidad magntica. Los cuerpos libres cartilaginosos son en cambio isointensos al cartlago articular en todas
las secuencias. El hueso supratroclear dorsal es un osculo accesorio que se aloja en la fosa olecraniana del hmero. Aunque
puede ser asintomtico, tambin puede asociarse con dolor y
limitacin a la extensin del codo. Su localizacin es intraarticular y el origen congnito o adquirido postraumtico est en
debate.16 El os supratroclear dorsal puede ser confundido con
un cuerpo libre, si bien su diferenciacin no tiene importancia
clnica ya que el tratamiento es el mismo, el cual consiste en su
exresis si la clnica lo justifica.
invariablemente monoarticular que ocasionalmente tambin se

localiza en una bursa o vaina tendinosa. Puede presentarse como proliferaciones sinoviales nicas localizadas, multifocales,
o bien difusas. Se describen tres fases progresivas. En la fase
inicial existe una enfermedad sinovial activa sin cuerpos libres.
En la fase de transicin existe tanto proliferacin intrasinovial
como cuerpos libres, osificados o no. En la fase final el proceso se hace quiescente con mltiples cuerpos osteocondrales libres sin enfermedad sinovial activa. Esta fase suele resultar en
una destruccin progresiva de las superficies articulares y en
una artrosis secundaria.
Osteocondromatosis sinovial idioptica

Fig. 11. Pseudodefecto del cndilo. El cndilo esta recubierto de
cartlago en un arco de aproximadamente 180o de superior a inferior y se asemeja a la mitad de una esfera. Su contorno posteroinferior est desnudo de cartlago (flecha). Sagital T2 EG multieco.
/ RM del Codo 61
La osteocondromatosis sinovial es un trastorno caracterizado por la metaplasia de los tejidos subsinoviales que resulta
en la formacin de cartlago en la sinovial. Es un proceso casi
Si bien el tratamiento inicial consiste en una sinovectoma

total, los pacientes en la fase final pueden no requerir sinovectoma y pueden ser tratados simplemente con exresis de los
mltiples cuerpos libres.
La apariencia en RM de la osteocondromatosis sinovial
idioptica refleja la descripcin patolgica descrita. Los procesos ms difciles de reconocer son aquellos que no tienen calcificaciones u osificaciones ya que los ndulos de cartlago pueden simular al lquido. En la secuencia T2* pueden mostrar
mltiples pequeos focos hipointensos cuando existe calcificacin condral. En las fases ms avanzadas de osificacin, se
Fig. 13. a y b) Cuerpos libres. En este paciente con artrosis se distinguen varios grandes cuerpos libres calcificados en los recesos anterior
y posterior de la cpsula hipointensos en todas las secuencias. En su interior se comienza a distinguir una incipiente metamorfosis grasa.
Un osteofito emerge de la cara posterior del cndilo. Sagital T2 EG y axial
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CAPTULO 3
/ RM del Codo 63
B
A
Fig. 15. a y b) Rotura completa del bceps. El tendn se encuentra totalmente retrado a unos 6 cm de la tuberosidad radial (flecha). El
edema en la secuencia STIR muestra el trayecto distal ausente. Sagital T1 y STIR.
La aponeurosis bicipital se lesiona en diferentes grados

cuando existe rotura del tendn del bceps, aunque puede permanecer ntegro. Su diagnstico tiene una importancia clnica
limitada ya que no suele repararse en la ciruga.
La tendinopata degenerativa del bceps es frecuente y
suele preceder a la rotura tendinosa. Existe una zona de
aporte sanguneo relativamente pobre en la porcin distal del
tendn que puede sufrir de atrapamiento entre el radio y el
cbito durante la pronacin lo cual conlleva a microtraumatismos repetitivos y degenera en una tendinosis. En algunos
casos la bursa bicipitorradial puede inflamarse y manifestarse como una masa de la fosa antecubital contribuyendo al
atrapamiento.
Los cortes axiales en secuencias T2, aunque tambin el uso
combinado de T1 y STIR, son los ms tiles para demostrar el
grado de rotura tendinosa. El estudio debe extenderse desde
la unin musculotendinosa hasta la insercin del tendn en la
tuberosidad radial (Fig. 15). Las roturas completas no tratadas
resultan en uno a varios meses en una atrofia y retraccin del
msculo cuya longitud puede llegar a ser insuficiente para una
reinsercin quirrgica en la tuberosidad.
Fig. 14. a-d) Osteocondromatosis sinovial idioptica en la bursa bicipito-radial. La bursa del bceps est marcadamente distendida y en su
interior se observan mltiples cuerpos libres cartilaginosos isointensos al cartlago en todas las secuencias. En los cortes axiales sin y con Gd
existe una captacin intensa por la sinovial hipertrfica de la bursa (flecha grande) siguiendo el trayecto del tendn (flechas finas).
identifican mltiples cuerpos libres de anillo cortical de baja seal que puede ser muy fino y un centro de mdula sea grasa.
El contraste endovenoso es til para determinar el grado de
proliferacin sinovial para un correcto estadiaje (Fig. 14).
Lesin del tendn del bceps

El tendn distal del bceps se inserta en la tuberosidad radial. La bursa bicipitorradial separa el tendn distal del borde
anterior de la tuberosidad situndose inmediatamente proximal a la insercin tendinosa y puede rodear total o parcialmente
al tendn del bceps.29 El tendn distal tambin est compuesto de una aponeurosis aplanada denominada lacertus fibrosus
que se extiende desde la unin miotendinosa hasta la fascia profunda medial del antebrazo. El lacertus fibrosus cubre el nervio mediano y la arteria braquial que se sitan mediales al tendn distal del bceps.
La mayora de las roturas del bceps distal ocurren en hombres y habitualmente en el brazo dominante. La edad media es
de 55 aos aunque en levantadores de pesos, especialmente en
casos de toma de anabolizantes, puede presentarse en edades
jvenes. La rotura completa del tendn de su insercin en la
tuberosidad radial es ms frecuente que las lesiones parciales.
Lesin del tendn del trceps

El tendn del trceps generalmente se rompe en su insercin en el olcranon o adyacente a la misma y habitualmente
se acompaa de un pequeo fragmento. En algunos casos la
insercin muscular profunda del trceps en el olcranon puede
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Fig. 16. Rotura parcial del trceps. Se evidencia una rotura parcial
de las fibras superficiales en la insercin del trceps (flecha) con conservacin de la insercin tendinosa profunda y muscular. Intenso
edema asociado en el olcranon. Sagital STIR. (Imagen cedida por
el Dr. Cerezal. Clnica Mompa)
CAPTULO 3

permanecer relativamente intacta mientras que el tendn distal se rompe completamente y retrae. El tendn del trceps se
evala mejor en los planos axial y sagital (Fig. 16). Las estriaciones de alta seal en T1 entre los fascculos del tendn del
trceps cercano a la insercin son normales.
PATOLOGA INFLAMATORIA
/ RM del Codo 65
La bursitis olecraniana crnica representa una sinovitis crnica y fibrosis con ndulos de granulacin. Estos cambios pueden resultar en una apariencia compleja en RM que es difcil de
distinguir de una masa slida. En la bursitis crnica, de todas
formas, habitualmente existe irregularidad y osteofitos del olcranon adyacente.
Artropatas
Bursitis olecraniana
La bursitis olecraniana habitualmente tiene un origen traumtico generalmente relacionado con actividades deportivas
pero tambin puede ser secundaria a enfermedades sistmicas
como la artritis reumatoide, la gota, enfermedad de depsito
de cristales o en pacientes en hemodilisis.
Hasta el 20% de los pacientes con bursitis aguda presentan una infeccin, habitualmente causada por estafilococo ureo. La RM es til para la identificacin de la osteomielitis que
a veces se desarrolla en el olcranon adyacente, si bien este hecho es infrecuente.
El aspecto radiolgico de la bursitis olecraniana vara dependiendo de la existencia o no de hemorragia crnica, sinovitis aguda o crnica. La bursitis hemorrgica se caracteriza por
una alta intensidad de seal del lquido en secuencias T1. En la
bursitis sptica, existen signos inflamatorios de vecindad en el
tejido celular subcutneo adyacente (Fig. 17).
Artrosis
La artrosis es infrecuente en el codo. Afecta habitualmente a pacientes mayores de 40 aos que tienen una historia de
sobrecarga por trabajo o deporte. Radiolgicamente se manifiesta como una osteofitosis del margen anterior de la coronoides y del margen posterior del olcranon y pinzamiento articular.
La prdida de cartlago articular en pacientes ancianos ocurre ms frecuentemente en la articulacin radio-humeral afectando las primeras lesiones condrales caractersticamente a las
superficies opuestas del margen medial de esta articulacin.
Una tcnica exquisita es necesaria para la deteccin de estas
lesiones condrales precoces. Las secuencias T2* con MT-SAT
en presencia de derrame y las nuevas secuencias multieco de
gradiente valoradas junto a secuencias STIR o FSE T2 con saturacin grasa son las indicadas para la deteccin de estas lesiones si no se recurre a la artro RM que es la tcnica ms sensible. La artrografa indirecta mediante contraste endovenoso
puede ser til cuando existe derrame articular. En estos casos,
se debe realizar un ejercicio pasivo de forma que el codo afecto sea ejercitado con el brazo contralateral. El movimiento activo es menos adecuado debido a que conlleva un incremento
de la presin intraarticular y por lo tanto una disminucin del
gradiente de presiones con la sinovial con menor difusin hacia
el espacio articular.
En fases tardas, es posible evidenciar una mayor prdida
cartilaginosa, signos de sufrimiento o edema seo subcondral,
osteofitos marginales, pinzamiento articular, geodas subcondrales y formacin de cuerpos libres.
Fig. 18. a y b) Enfermedad por araazo de gato. Adenopata localizada en el eje vascular braquial con componente necrtico y edema
de partes blandas (flechas). Axial T1 y STIR.
Artritis reumatoide.
La afectacin del codo ocurre en un 20 a 50% de los pacientes con artritis reumatoide. Los estudios con Gadolinio,
particularmente si se realizan en secuencias con saturacin grasa T1, muestran el grosor de la sinovial hipertrfica que se tie
intensamente, lo cual puede ser de gran valor en su diagnstico precoz ya que aparece antes de los cambios radiolgicos. En
las formas crnicas, la fibrosis y el pannus pueden manifestarse como una sinovitis de baja intensidad de seal. Esta apariencia no obstante es ms caracterstica de la hemorragia intraarticular crnica que se produce en la hemofilia y en la sinovitis villosonodular pigmentaria.
Fig. 17. Bursitis sptica olecraniana. La bursa est ocupada por lquido (asterisco). El engrosamiento sinovial se pone de manifiesto
en esta serie T1 con Gadolinio (flechas).
Otras sinovitis
La sinovitis villosonodular pigmentaria (SNVP) puede manifestarse como una forma difusa de sinovitis que se caracteri-
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za por su hipointensidad de seal en secuencias T2 y T2* causada por depsitos crnicos de hemosiderina. La SNVP puede
confundirse con la osteocondromatosis ya que esta ltima puede mostrar imgenes hipointensas secundarias a calcificaciones. La proliferacin sinovial es ms nodular en la SNVP.
Un subtipo de SNVP es la sinovitis nodular que es incluso
ms frecuente que la SNVP clsica. Se trata de una sinovitis
focal en la que el depsito de hemosiderina es menos frecuente y habitualmente est caracterizada por una sinovial hipointensa en secuencias T2 causada por el componente fibroso de
la sinovitis.
La enfermedad de depsito de cristales puede ser muy difcil de detectar en RM a no ser que utilicen secuencias EG para detectar las pequeas calcificaciones condrales.
La gota se manifiesta radiolgicamente generalmente como una gota tofcea crnica. El depsito de uratos tiene lugar
en el cartlago articular, hueso subcondral, membrana sinovial
y tejidos capsulares y periarticulares. Cuando afecta al codo lo
hace habitualmente manifestndose como una bursitis olecraniana con erosiones y proliferaciones en la apfisis olecraniana
subyacente.
La artropata neuroptica es rara en el codo. En estos casos se ha de pensar en la posibilidad de un trastorno central,
habitualmente una siringomielia.
verse ndulos mltiples hasta en el 24% de los casos.11 El agente causante es la Bartonella Henselae que se puede identificar
en las muestras histolgicas. El diagnstico se realiza mediante
un test de anticuerpos mediante fluorescencia indirecta.
La adenopata epitroclear puede ser equivocada clnicamente como un hematoma o sarcoma. La RM muestra una
masa no especfica de baja intensidad de seal en T1 e intermedia o alta en T2 con importante captacin de Gadolinio y
linfedema. En algunos casos se produce una necrosis central y
licuefaccin. La masa generalmente se localiza en los ganglios
epitrocleares adyacentes al paquete neurovascular proximal al
codo (Fig. 18).
En algunos casos la presencia de mltiples masas contiguas
indicando una cadena de ganglios, es la clave del diagnstico
radiolgico.
Enfermedad por araazo de gato

La enfermedad del araazo de gato es una infeccin bacteriana que produce adenopatas regionales despus de una inoculacin a partir de un araazo. La inoculacin se produce en
manos o antebrazos provocando una reaccin adenoptica proximal en codo, axila y cuello. La enfermedad comienza habitualmente como una lesin cutnea y es seguida de una adenopata regional de 1 a 5 cm a las 3 4 semanas. Habitualmente
existe un ganglio aumentado de tamao nico aunque pueden
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CAPTULO 4
/ RM de la Mueca y la Mano 67
RM DE LA MUECA Y LA MANO
ROBERTO GARCA-VALTUILLE
INTRODUCCIN
La radiologa del sistema musculoesqueltico ha experimentado un cambio sustancial desde la aparicin de la resonancia magntica (RM), tcnica que permite una valoracin simultnea del hueso y tejidos blandos, y el diagnstico de lesiones difciles de detectar por otras pruebas diagnsticas. Debido a la capacidad de obtener imgenes en mltiples planos y a
su alta resolucin espacial es una tcnica de imagen idnea para el estudio de la compleja anatoma de la mueca y la mano.
El pequeo tamao de las estructuras que componen la
mueca y la mano convierte a esta regin de la anatoma en
una de las ms difciles de estudiar con RM. Es necesario utilizar imanes de alto campo (1 T) y antenas de superficie o de
cuadratura especficas, lo que nos permite realizar campos de
visin pequeos, cortes finos y obtener imgenes con una relacin seal/ruido ptima.
La RM proporciona una exquisita visualizacin de los ligamentos intercarpianos y del fibrocartlago triangular, habiendo
reemplazado actualmente a exploraciones invasivas como la artrografa en el diagnstico de su patologa. Es una tcnica valiosa para la evaluacin de la patologa tendinosa y del tnel del carpo, para el conocimiento de la necrosis avascular de los huesos
del carpo y para el estudio de extensin de los tumores seos y
de partes blandas. Adems, permite una evaluacin precisa del
estado del cartlago articular, as como del hueso cortical y subcondral en las artritis y en la patologa degenerativa articular.
En el presente captulo revisaremos los procesos patolgicos que afectan con mayor frecuencia a la mueca y la mano,
prestando especial atencin a los ltimos avances de la RM y
sus aplicaciones en esta regin anatmica.
COMPLEJO DEL FIBROCARTLAGO TRIANGULAR

El complejo del fibrocartlago triangular (CFCT) est formado por el menisco homlogo, el ligamento colateral cubital,
los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, el ligamento cbito-semilunar, el ligamento cbito-piramidal, la vaina del extensor cubital del carpo y por el propio fibrocartlago triangular (FCT) o disco articular (Fig. 1). Su funcin es absorber la
carga mecnica en la regin cubital del carpo y estabilizar las
articulaciones cbito-carpiana y radiocubital distal. El fibrocartlago articular tiene una morfologa bicncava, con una regin perifrica gruesa reforzada por los ligamentos radiocubitales dorsal y volar, y una zona central fina donde se localizan
con mayor frecuencia las roturas. Se articula con la cabeza del
cbito y el semilunar en la fila proximal del carpo.23 El grosor
del FCT vara en funcin del espacio existente entre la cabeza
del cbito y los huesos del carpo. Por lo tanto, la varianza ulnar negativa se asocia con un FCT grueso y la varianza ulnar
positiva con un FCT delgado.41
En RM el FCT se valora mejor en el plano coronal, apareciendo en las imgenes de baja resolucin, utilizando se-
Fig. 1. Anatoma normal del CFCT (flecha blanca: FCT; cabeza de

flecha: menisco homlogo; asterisco: receso preestiloideo; flecha
negra: tendn extensor cubital del carpo). Coronal en eco de gradiente (487/21).

cuencias spin echo, como una estructura homognea de seal
baja o intermedia.23 Con el desarrollo, en los ltimos aos, de
imgenes tridimensionales de alta resolucin en eco de gradiente y la utilizacin de antenas de superficie especficas, podemos en la actualidad definir con gran precisin la mayora
de los componentes del CFCT.61 Estas secuencias muestran
el FCT como un disco bicncavo con una seal heterognea,
baja o intermedia, que en el lado externo se inserta en el cartlago de la escotadura sigmoide del radio. En el extremo cubital se han descrito dos tipos de inserciones. La ms comn
consta de dos fascculos de baja seal separados por tejido de
seal alta; uno se inserta en la base de la apfisis estiloides cubital y el otro en su extremo distal. El segundo tipo consiste
en una insercin nica que se extiende desde la base a la punta de la apfisis estiloides. Los ligamentos radiocubitales dorsal y volar aparecen como gruesas bandas estriadas de seal
heterognea que se originan en los mrgenes volar y dorsal de
la escotadura sigmoide del radio, bordean el disco articular y
se insertan en la base de la apfisis estiloides cubital formando parte de la insercin del CFCT. El menisco homlogo se
identifica de forma variable en RM, siendo mejor visualizada
su regin dorsal como una estructura de baja seal que constituye el lmite distal del receso preestiloideo. Los ligamentos
cbito-piramidal y cbito-semilunar se visualizan mejor en el
plano sagital, son pequeas bandas de tejido de seal intermedia que se extienden desde el margen palmar del ligamento radiocubital volar al margen proximal y volar del piramidal
y semilunar.61
Las lesiones del FCT han sido clasificadas por Palmer40 en
traumticas (tipo I) y degenerativas (tipo II). Las lesiones traumticas se subdividen en cuatro categoras (IA, IB, IC y ID) dependiendo de su localizacin. La lesin IA consiste en un desgarro o perforacin del disco articular en la proximidad de su
insercin radial. En la lesin IB existe una avulsin de la insercin cubital del FCT con o sin fractura de la estiloides cubital.
En la lesin IC se produce un desgarro de los ligamentos cbito-semilunar y cbito-piramidal e inestabilidad cbito-carpiana secundaria. Finalmente, la lesin ID consiste en una avulsin de la insercin radial del FCT, asocindose en ocasiones
una fractura de la escotadura sigmoide.
Las lesiones degenerativas tipo II se subdividen en 5 categoras: IIA, IIB, IIC, IID y IIE. En la lesin IIA el FCT aparece
degenerado y adelgazado (Fig. 2). En la lesin IIB el disco articular est adelgazado y existe condromalacia del semilunar y/o
del piramidal. La lesin IIC consiste en una perforacin central
del FCT y condromalacia del semilunar o piramidal (Fig. 3). En
la lesin IID se observa una perforacin del FCT, condromalacia del semilunar o del piramidal y perforacin del ligamento luno-piramidal. Por ltimo, en la lesin IIE se asocia a lo anterior
artrosis cbito-carpiana.
Las roturas del FCT se manifiestan en las imgenes de RM
como reas de alta seal lineales que alcanzan la superficie articular tanto en las secuencias T1, T2, densidad protnica (DP)
o 3D en eco de gradiente. Un signo especfico de desgarro en
las secuencias T2 y DP es el observar lquido que atraviesa el
FCT. Los cambios degenerativos, normalmente por degene-
CAPTULO 4
A
Fig. 2. Adelgazamiento de la porcin central del FCT (IIA). Coronal 3D en eco de gradiente (50/21).
racin mucoide o mixoide, aparecen tambin como reas de

alta seal en T1, DP y en las imgenes 3D en eco de gradiente, junto con adelgazamiento del disco articular. Es frecuente
encontrar sinovitis y derrame articular asociados a las lesiones
del CFCT.
Las lesiones del FCT pueden extenderse a los ligamentos
radiocubitales dorsal o volar condicionando inestabilidad de la
articulacin radiocubital distal. La rotura del ligamento radiocubital dorsal se manifiesta por una interrupcin de la baja intensidad de seal normal del ligamento. Las lesiones de los ligamentos radiocubital volar, cbito-semilunar y cbito-piramidal son ms difciles de diagnosticar en RM, ya que estas estructuras se identifican con dificultad incluso en las muecas
normales. Para su evaluacin es til emplear secuencias complementarias en los planos axial o sagital.60
La inyeccin de gadolinio diluido intraarticular aumenta la
sensibilidad y especificidad de la RM en el diagnstico de las lesiones del CFCT, correlacionndose mejor con los hallazgos
de la artroscopia.55
El sndrome de impactacin cubital (Fig. 3) aparece generalmente en pacientes con varianza ulnar positiva o como complicacin de una fractura de radio que produce acortamiento
de este hueso. Se produce impactacin de la cabeza del cbito contra el CFCT y la vertiente cubital del carpo condicionando una lesin progresiva de estas estructuras que sigue la
clasificacin de las lesiones degenerativas del FCT realizada
por Palmer.40
No todos los desgarros del FCT diagnosticados por RM se
acompaan de sntomas por lo que deben ser valorados dentro
del contexto clnico de cada paciente. Normalmente el FCT
sufre cambios degenerativos con el paso del tiempo. Mikic,38
en un estudio anatmico de la mueca, no encontr roturas del
FCT en las dos primeras dcadas de la vida, mientras que el
40% de los pacientes en la quinta dcada de la vida y el 50% de
los pacientes en la sexta dcada mostraban comunicacin asintomtica entre las articulaciones radiocubital distal y radio-carpiana. El trabajo realizado por Sugimoto 58 en 70 voluntarios
C
Fig. 3. Sndrome de impactacin cubital con extensa lesin del CFCT. Paciente con varianza lunar positiva en el que se observa adelgazamiento y perforacin central del FCT (flecha en C) junto con signos de condromalacia (flechas en b) del semilunar y piramidal (IIC).
Coronal T1 SE (625/18) (a), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) (b) y 3D eco de gradiente (50/21) (c).
asintomticos revela que la mayora de las roturas del FCT son

de naturaleza degenerativa, pero la edad no es un factor fundamental. En este estudio, los individuos con lesiones del FCT
tenan una varianza ulnar positiva y un disco articular ms fino, lo cual lo hace ms vulnerable a las fuerzas biomecnicas a
las que est sometido.
mo reas de discontinuidad o no visualizacin del mismo. La

presencia de lquido articular facilita el diagnstico de estas lesiones, evidencindose hiperseales lineales que atraviesan el
ligamento en las imgenes T2. La artrografa con RM, inyectando gadolinio diluido intraarticular, mejora la sensibilidad y
LIGAMENTOS DE LA MUECA E INESTABILIDAD CARPIANA

Los ligamentos de la mueca se dividen en capsulares e interseos. Los ligamentos capsulares se subdividen en dorsales
y volares y estos, a su vez, en intrnsecos y extrnsecos. Los ligamentos extrnsecos se originan en el antebrazo y se insertan
en los huesos del carpo, mientras que los intrnsecos unen los
huesos del carpo entre s. 59 Los principales ligamentos interseos de la mueca son el escafo-lunar (LEL) y el luno-piramidal (LLP) (Fig. 4), separan la articulacin radiocarpiana de la
mediocarpiana y su lesin produce distintos sndromes de inestabilidad carpiana.72
Estos ligamentos se ven en las imgenes de RM como finas bandas de baja seal en T1, T2 y DP. La mayora de las roturas afectan a la regin central del ligamento y aparecen co-
BUSCAR
Fig. 4. Anatoma normal de los ligamentos escafo-lunar (flecha

blanca) y luno-piramidal (flecha negra). Ambos ligamentos tienen
morfologa triangular y seal de resonancia heterognea. Coronal
en eco de gradiente (487/21).
CAPTULO 4
especificidad de las secuencias convencionales en el diagnstico de las lesiones de los ligamentos de la mueca.55, 50
Las secuencias 3D en eco de gradiente con cortes finos
proporcionan la resolucin suficiente para visualizar los ligamentos interseos, intrnsecos y extrnsecos de la mueca. Tienen un comportamiento de seal heterogneo con reas de seal alta que pueden conducir al diagnstico errneo de patologa ligamentosa. Las reconstrucciones multiplanares que permiten realizar estas secuencias son tiles para la evaluacin de
los ligamentos capsulares.62, 51, 52
y con las estructuras vecinas como el radio, el cbito y los metacarpianos. Esta definicin incluye inestabilidades que son visibles en estudios radiolgicos convencionales (inestabilidad
carpiana esttica) y aquellas que requieren estudios dinmicos
para su diagnstico (inestabilidad carpiana dinmica). Han sido descritos numerosos patrones de inestabilidad carpiana,
existiendo varias clasificaciones. La RM permite adems de su
diagnstico la visualizacin de las lesiones de los ligamentos del
carpo asociadas.
Inestabilidad perilunar progresiva
Mayfield35, 36 describi un cuadro de inestabilidad progresiva centrada en el semilunar clasificado en cuatro estados. Fue
definido experimentalmente en cadveres simulando in vitro
una cada con la mano extendida. Mayfield comprueba que la
Ligamento escafo-lunar
El LEL es una membrana fibrocartilaginosa en forma de
media luna que une los mrgenes proximales del escafoides y
semilunar. Los segmentos dorsal y volar son densas estructuras fibrosas que se insertan firmemente a los ligamentos capsulares adyacentes y en el escafoides y semilunar a travs de
las fibras de Sharpey. La regin central es una fina membrana
que se inserta en el cartlago hialino que recubre el escafoides
y semilunar, con pocas fibras de Sharpey que la unan al hueso.53 El LEL junto con los ligamentos capsulares estabiliza y
coordina los movimientos de la articulacin escafo-semilunar,
y contribuye a la estabilidad de la mueca. La rotura de estos
ligamentos puede producir inestabilidad de la articulacin escafo-semilunar (disociacin escafo-semilunar), dolor y desarrollo de artrosis si no se repara.33
La mayora de las lesiones degenerativas afectan a la porcin
membranosa central del ligamento y no tienen repercusin biomecnica.70 La insercin del LEL en el semilunar es ms fuerte
que en el escafoides debido a la existencia de un mayor nmero
de fibras de Sharpey. Esto explica que la avulsin de la insercin
en el escafoides sea ms frecuente que la del semilunar.53
El LEL se visualiza de forma adecuada en el plano coronal
utilizando campos de visin pequeos; sin embargo, existe un
amplio nmero de variantes normales en su morfologa que no
deben ser confundidas con roturas. Los signos ms fiables de
rotura en RM son: la ausencia completa del ligamento o la existencia de un rea de solucin de continuidad atravesada por lquido articular (Fig. 5).62
No todas las perforaciones del LEL producen dolor o inestabilidad. La prevalencia de las perforaciones de la porcin
membranosa central aumenta con la edad, siendo asintomticas en la mayora de las ocasiones.70 Los estudios biomecnicos han demostrado que los segmentos dorsal y volar del ligamento son las regiones ms importantes estructuralmente. Los
pacientes con inestabilidad secundaria a la lesin del LEL presentan normalmente un desgarro del segmento dorsal o volar
y de los ligamentos capsulares adyacentes.47
Fig. 5. Rotura del ligamento escafo-lunar. La artro-RM muestra una

solucin de continuidad completa del ligamento atravesada por el
contraste que alcanza la articulacin mediocarpiana. Coronal T1 SE
con supresin de la grasa (500/20) e inyeccin de gadolinio diluido intraarticular.
piramidal. Los segmentos dorsal y volar se insertan directamente en la cortical sea. La regin membranosa central se inserta en el cartlago del semilunar y piramidal, encontrndose
la baja seal del ligamento en contacto con la alta seal del cartlago articular.62
Los primeros estudios con RM no conseguan visualizar de
forma constante este ligamento, a diferencia del LEL, pero los
ltimos trabajos publicados demuestran que, cuando est presente, es visible habitualmente. Debido al pequeo tamao del
LLP es til el empleo de secuencias 3D en eco de gradiente para una mejor valoracin del mismo. La artrografa con RM incrementa la precisin en el diagnstico de las lesiones del LLP,
fundamentalmente las avulsiones perifricas cuando el ligamento no ha perdido su morfologa normal.57
Las perforaciones de naturaleza degenerativa son relativamente frecuentes y afectan normalmente a la delgada regin
membranosa central. En la literatura existe un amplio rango
publicado de sensibilidad (40-100%) y especificidad (33-100%)
en el diagnstico de las perforaciones del LLP con RM.23, 50, 62
Los signos ms fiables de rotura del LLP son: la presencia de lquido articular atravesando el ligamento y la no visualizacin
de este.54, 39 Los desgarros del LLP pueden asociarse con roturas degenerativas del FCT.40
Las perforaciones del LLP no provocan habitualmente
inestabilidad de la articulacin luno-piramidal. Los estudios biomecnicos demuestran que es necesaria la rotura del LLP y de
los ligamentos capsulares cubitales para que exista inestabilidad de esta articulacin (inestabilidad segmentaria volar).1
Ligamento luno-piramidal
Inestabilidad carpiana
El LLP es una pequea estructura fibrocartilaginosa en forma de media luna que une el margen proximal del semilunar y
El trmino inestabilidad carpiana se refiere a una alteracin

de la relacin espacial normal de los huesos del carpo entre si
B
Fig. 6. Rotura del ligamento escafo-lunar y patrn de inestabilidad
carpiana secundario. a) Se aprecia un desgarro del segmento central del ligamento atravesado por lquido articular (flecha). b) El semilunar muestra un desplazamiento palmar y flexin dorsal respecto al radio, con aumento del ngulo grande-semilunar por encima de los 30 (inestabilidad segmentaria dorsal). Coronal en eco
de gradiente (487/21) (a) y sagital T1 SE (625/18) (b).
BUSCAR
lesin comienza en la cara radial de la mueca con el desgarro

del LEL e inestabilidad escafo-semilunar secundaria (estado I).
Segn aumenta la carga aplicada, la fuerza disociativa se extiende en sentido cubital y el hueso grande (estado II) y el piramidal (estado III) son separados progresivamente del semilunar. En el estado III, existe un desgarro de los ligamentos que
unen el semilunar al resto de los huesos del carpo, observndose luxacin dorsal del carpo en relacin con el semilunar (luxacin perilunar). En el estado IV, se produce una rotura de
los ligamentos radiocarpianos dorsales y luxacin palmar completa del semilunar.
Inestabilidad segmentaria
No todos los patrones de inestabilidad siguen el esquema
propuesto por Mayfield. El semilunar, escafoides y hueso grande tienen una relacin espacial que se evala mejor en el plano
sagital. Trazando lneas que pasen por el eje de estos tres huesos se pueden medir los ngulos que forman entre si. En individuos normales el ngulo hueso grande-semilunar debe medir
de 0 a 30 grados y el ngulo escafoides-semilunar de 30 a 60
grados.49
En la forma ms frecuente de inestabilidad se produce una
subluxacin palmar y dorsiflexin del semilunar respecto al radio (inestabilidad segmentaria dorsal) (Fig. 6). El ngulo escafoides-semilunar es mayor de 80 grados. El hueso grande se
desplaza en sentido dorsal y el ngulo grande-semilunar puede
aumentar por encima de los 30 grados.49
En la inestabilidad segmentaria volar, existe una flexin palmar de la articulacin radio-semilunar acompaada por una extensin patolgica de la articulacin hueso grande-semilunar
cuando la mueca se encuentra en posicin neutra. El ngulo
escafoides-semilunar desciende por debajo de los 30 grados y
el ngulo grande-semilunar sobrepasa los 30 grados.49
Los dos patrones de inestabilidad descritos se subdividen a
su vez en: inestabilidad carpiana disociativa e inestabilidad carpiana no disociativa. En el primero de los casos, existe lesin
de uno o ms ligamentos intercarpianos hacindose incompetentes e impidiendo que los huesos del carpo se muevan en
conjunto. En la inestabilidad carpiana no disociativa los ligamentos intercarpianos estn intactos y los huesos del carpo se
mueven al unsono.46 Las causas ms frecuentes de inestabilidad disociativa son: la rotura completa del LEL y/o del LLP y
las fracturas de escafoides (estas se comportan como las roturas del LEL).44 La inestabilidad no disociativa puede ser secundaria a fracturas de radio distal (con prdida de la angulacin volar normal del radio distal), varianza ulnar positiva, inestabilidad mediocarpiana o a alteraciones de la articulacin escafoides-trapecio-trapezoide.68
FRACTURAS Y NECROSIS AVASCULAR

La RM es una tcnica muy sensible para la deteccin y caracterizacin de las lesiones seas. Fracturas que pasan desapercibidas en los estudios radiolgicos convencionales pueden
manifestarse en RM como edema seo y una sutil interrupcin
CAPTULO 4
Grupo 2: Ganchoso y trapezoide; se caracterizan por dos

o ms reas de entrada vascular pero sin anastomosis intraseas significativas. La NAV de estos huesos es excepcional.
Grupo 3: Trapecio, piramidal, pisiforme y 92% de semilunares. Tienen mltiples anastomosis intraseas y su riesgo de
NAV es muy bajo.
Fracturas de escafoides y necrosis avascular
Fig. 7. Paciente con fractura de escafoides que pas desapercibida

en el estudio radiolgico simple. Se evidencia una sutil lnea de fractura (flecha) en el tercio medio del escafoides y extenso edema en
los dos fragmentos seos. Coronal DP TSE con supresin de la grasa (1800/31)
de la arquitectura trabecular normal (Fig. 7). La RM ha revolucionado el manejo de la necrosis avascular (NAV). Esta afecta con mayor frecuencia al escafoides y semilunar (enfermedad de Kiembck) y ocasionalmente al hueso grande y ganchoso; la necrosis del resto de los huesos del carpo es excepcional. El patrn de vascularizacin de los huesos del carpo es
un factor determinante principal del riesgo e incidecia de NAV.
El diagnstico precoz es de gran importancia en el tratamiento y pronstico funcional de estos pacientes. Sin embargo, el
diagnstico de la NAV es difcil y con frecuencia se realiza en
fases avanzadas cuando ya existe una isquemia irreversible de
la mdula sea. La presencia de esclerosis sea en las radiografas y TC, signos clsicamente considerados como indicativos de osteonecrosis, no se correlaciona con el grado de vascularizacin en estudios de NAV con correlacin histolgica.
La gammagrafa sea es una tcnica muy sensible en el diagnstico precoz de la NAV pero con baja especificidad y escasa resolucin espacial. La RM es la tcnica de eleccin en el
diagnstico precoz de esta patologa permitiendo realizar el tratamiento antes que se produzca el colapso seo.
El escafoides es el hueso del carpo que se fractura con mayor frecuencia y, considerando todas las fracturas de la mueca, es el segundo slo por detrs del radio distal. 31 La fractura
de escafoides se produce generalmente en individuos jvenes
por una cada sobre la mano en flexin dorsal.3 El 70% de las
fracturas afectan al tercio medio del escafoides, el 20% al tercio proximal y slo el 10% al tercio distal.57 Es frecuente el desarrollo de complicaciones tras una fractura de escafoides como el retraso de la consolidacin, pseudoartrosis, inestabilidad
carpiana, artrosis, sndrome del tnel del carpo o distrofia simptica refleja.11 El gran nmero de complicaciones existente
puede ser atribuido a la peculiar anatoma vascular de este hueso, especialmente en el polo proximal. Su precaria vascularizacin lo hace vulnerable a la isquemia postraumtica y NAV.
Los estudios de Gelberman y Menon14 demuestran que el
escafoides recibe la vascularizacin fundamentalmente de la
arteria radial mediante ramas dorsales y volares que penetran
en el hueso a travs de su segmento distal. Estas ramas proporcionan aproximadamente el 80% del flujo sanguneo total
del escafoides. El 20% restante es aportado por vasos palmares que penetran a travs del polo distal y tubrculo del escafoides. Gelberman y Menon no consiguieron encontrar conexiones intraseas entre estas dos reas de vascularizacin, ni
flujo sanguneo a travs del LEL. Sin embargo, Landsmeer30
C
Fig. 8. Pseudoartrosis de escafoides con isquemia severa del fragmento proximal. Fractura del cuello del escafoides con fragmento proximal isointenso al resto de los huesos del carpo en T1 (a), heterogneo en DP (b), observndose tras la administracin de contraste (c)
una zona distal viable y ausencia de realce en el polo proximal. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y
T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
demostr que el ligamento radio-escafo-lunar o ligamento de

Testut es una estructura neurovascular que suple al LEL y puede vascularizar el polo proximal del escafoides. La NAV completa despus de una fractura de escafoides, especialmente si
el LEL permanece intacto, es rara, presentndose tan slo en
el 5-10% de los casos; sin embargo, es frecuente encontrar una
disminucin de la vascularizacin del polo proximal.16
La presencia de NAV en el fragmento proximal es un factor clave en el xito o fracaso del tratamiento quirrgico de las
pseudoartrosis del escafoides.15 Aunque el diagnstico de NAV
no es sencillo, la RM ha demostrado ser un mtodo fiable, superior a otras tcnicas de diagnstico por imagen, para conocer
el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agudas y pseudoartrosis del escafoides.42 Las imgenes de RM en
las pseudoartrosis de escafoides son complejas de interpretar ya
que en un corte puede existir una seal baja o intermedia, y en
el contiguo una seal normal. Esto refleja la peculiar vascularizacin del escafoides, que condiciona un patrn parcheado de
isquemia, existiendo osteocitos muertos adyacentes a clulas
viables.63 Las secuencias potenciadas en T1 (Fig. 8 a) no son
muy tiles para el diagnstico de NAV; la seal de resonancia
puede ser normal en casos con necrosis incipiente y saponificacin de la grasa. Las reas de baja seal en T1 no significan ne-
Vascularizacin del carpo

Gelberman13 identific los patrones de vascularizacin de
los huesos del carpo que se correlacionan con una mayor incidencia de NAV. Los huesos del carpo se clasifican en tres grupos en base al nmero y localizacin de los vasos nutricios, presencia o ausencia de anastomosis intraseas y dependencia de
amplias zonas del hueso de un nico vaso (Tabla 1).
Grupo 1: Formado por el escafoides, hueso grande y el 8%
de semilunares. Tienen vasos que penetran por una nica superficie y amplias zonas del hueso dependen de un nico vaso
nutricio. Este grupo es el ms vulnerable al desarrollo de NAV
postraumtica.
Tabla 1. Patrones de vascularizacin de los huesos del carpo de

Gelberman.
BUSCAR
cesariamente necrosis, pueden reflejar isquemia y hueso potencialmente viable.4 Las imgenes potenciadas en T2 o DP con
supresin grasa (Fig. 8 b) tampoco ayudan mucho, en la NAV
puede existir una seal de resonancia baja, normal o alta, y generalmente adoptando un patrn parcheado. Con la inyeccin
de gadolinio es posible detectar precozmente la reduccin del
flujo sanguneo en el fragmento proximal, especialmente empleando secuencias potenciadas en T1 con supresin de la grasa (Fig. 8 c). En estas circunstancias, la ausencia de realce del
fragmento proximal del escafoides significa falta de perfusin
sangunea y en consecuencia podemos conocer el grado de isquemia o la extensin de la necrosis.4
El tratamiento de la NAV de escafoides en ausencia de
cambios degenerativos periescafoiseos o colapso carpiano establecido es la revascularizacin e injerto seo. En pacientes
con pseudoartrosis de escafoides de larga evolucin con cambios degenerativos avanzados en la mueca estaran indicadas
la carpectoma proximal o la artrodesis total de mueca.
La NAV idioptica o enfermedad de Preiser es una rara entidad descrita en 1910.43 Es discutido si se trata de una osteonecrosis espontnea o representa un proceso patolgico secundario a traumatismos repetidos.10 En la RM se observan
reas de baja seal en secuencias T1 y una seal parcheada he-
CAPTULO 4
terognea en secuencias T2. Gelberman sugiere que la etiologa de la enfermedad de Preiser podra estar relacionada con lesiones del LES por un estrs repetitivo que en pacientes susceptibles podra interferir con la afluencia vascular al polo proximal del escafoides. Para este autor, la varianza ulnar positiva tambin podra ser un factor significativo. Esta enfermedad
se clasifica de forma anloga a la enfermedad de Kienbck en
cuatro estados. El pronstico y tratamiento dependen del estado en que se encuentre. En los estados precoces (1 y 2) se
debe intentar revertir el proceso con procedimientos descompresivos (osteotoma radial) para evitar el colapso seo; otra
alternativa teraputica seran los injertos seos vascularizados.
En el estado 3 (isquemia sea irreversible o necrosis completa) y en el estado 4 (cambios degenerativos radiocarpianos) se
realiza carpectoma proximal o artrodesis total de la mueca.
Existen diferentes teoras sobre la etiologa de esta enfermedad. Hulten,20 en 1928, encontr correlacin entre la varianza ulnar negativa y la enfermedad de Kienbck (EK). En estos casos el cbito corto condiciona un incremento de la carga
mecnica sobre el semilunar. La mayor parte de la superficie
de este hueso est recubierta por cartlago restando nicamente dos pequeas reas libres para el acceso del aporte vascular: una en la superficie dorsal y la otra en el polo palmar. La
disrupcin traumtica de esta precaria vascularizacin es otra
de las teoras patognicas apuntadas.12
La RM es la primera tcnica de imagen, despus del estudio radiolgico simple, que se debe emplear ante la sospecha
de EK. Esta enfermedad ha sido clasificada en cuatro estados
en funcin de su apariencia radiolgica.32 Los hallazgos en RM
tambin pueden ser agrupados de acuerdo con esta clasificacin.
Enfermedad de Kienbck
Estado I
La radiologa simple suele ser normal en este estado. La
gammagrafa sea es sensible pero poco especfica en las fases
precoces de la EK. La RM tiene una sensibilidad igual o mayor
que la gammagrafa y una especificidad superior.
En este estado, el semilunar conserva una morfologa normal, se observan reas de alteracin de seal de comporta-
La primera descripcin de la necrosis del semilunar fue realizada por Kienbck en 1910.24 Es una enfermedad de comienzo insidioso ms frecuente en hombres jvenes. Se manifiesta por dolor moderado, tumefaccin y prdida de la fuerza
de prensin.
C
Fig. 10. Necrosis avascular del hueso grande. Alteracin de seal de los dos tercios proximales del hueso grande de comportamiento hipointenso en T1 (a), hipertintenso en DP (b), con captacin heterognea del contraste paramagntico (c). Se observan igualmente cambios degenerativos incipientes en la articulacin ganchoso-semilunar. Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31)
y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
miento hipointenso en secuencias T1 e hipointenso o heterogneo, con focos de alta seal, en las imgenes potenciadas en T2.
El empleo de gadolinio y secuencias T1 con supresin de la grasa permite detectar precozmente las alteraciones de perfusin
existentes en la EK y determinar con precisin la extensin del
hueso necrtico con buena correlacin con los hallazgos histolgicos.48 En las fases iniciales, la alteracin de seal est limitada a pequeos focos en la regin dorsal o volar del hueso, o
puede existir una afectacin central o perifrica, conservando
el resto del hueso una seal de resonancia normal.57
Estado II
La radiografa simple muestra esclerosis del semilunar. En
la RM, se observa una alteracin de seal que afecta a todo o
a la prctica totalidad del semilunar. Tiene un comportamiento hipointenso en T1 e hipointenso con focos, en ocasiones, de
seal intermedia en T2. Las reas con vascularizacin conservada presentan una seal hiperintensa en T2, siendo indicadoras de buen pronstico en los estudios de seguimiento. Aunque el semilunar conserva en este estado una morfologa normal, puede observarse una discreta disminucin de su dimetro crneo-caudal en las fases tardas.57, 17
C
Fig. 9. Enfermedad de Kienbck estado III. Prdida de altura del semilunar que presenta pequeas lneas de fractura y muestra un comportamiento de seal hipointenso en T1 (a) y DP (b), no evidencindose realce tras la administracin de contraste (c). Coronal T1 SE
(625/18), DP TSE con supresin de la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
BUSCAR
Estado III
Se produce colapso crneo-caudal del semilunar, aumentando su dimetro en el plano sagital. Con la evolucin
de la enfermedad el hueso se fragmenta, observndose lneas de fractura orientadas en el plano coronal. La alteracin
de seal de la mdula sea es similar a la descrita en el estado II (Fig. 9). Se pueden identificar cambios degenerativos
del cartlago articular.57, 17
Como consecuencia de la prdida de altura del semilunar se
produce una migracin proximal del hueso grande y disociacin
escafo-semilunar. El escafoides rota a travs de su eje mayor,
adquiriendo una posicin ms horizontal (subluxacin rotatoria).
El piramidal tambin rota a travs de su eje mayor y se desplaza
hacia el centro del carpo. Este estado se subdivide en IIIA relacin espacial normal entre el semilunar y huesos adyacentes
y IIIB subluxacin del escafoides y piramidal.17
Estado IV
Caracterizado por los cambios degenerativos de las articulaciones radiocarpiana e intercarpianas. No se observan reas de hiperseal en secuencias T2 en el semilunar. En los estados avanzados existe sinovitis y derrame articular, debido a la
CAPTULO 4
Fig. 12. Sndrome del tnel carpiano causado por un pequeo ganglin. Corte axial a nivel del hueso pisiforme (a) que muestra un nervio mediano engrosado (flecha). En la regin distal del tnel carpiano (b) el nervio mediano aparece aplanado, observndose un ganglin multiloculado (flecha) con aparente origen en la articulacin trapecio-trapezoide. Axial T2 TSE (2344/95).
tamiento consiste en reseccin del gancho que tiene escasa repercusin funcional. Por lo tanto, la RM generalmente no se
realiza para el diagnstico de la viabilidad del fragmento desprendido del gancho del ganchoso.
La necrosis de las cabezas de los metacarpianos (enfermedad de Mauclaire), es una entidad de etiologa no aclarada que
afecta a personas jvenes. En los estudios radiolgicos, se observa un aplanamiento de las cabezas de los metacarpianos y
ensanchamiento del espacio articular, junto con cambios degenerativos sobreaadidos en los casos evolucionados. Fragmentos osteocondrales y periostitis con engrosamiento cortical de la metfisis son hallazgos tpicos. Son tambin frecuentes las alteraciones del crecimiento por el cierre precoz de las
epfisis.
La necrosis de la base de las falanges o enfermedad de
Thiemann afecta a las falanges proximales del segundo y tercer dedos. Los hallazgos radiolgicos son similares a los descritos en la enfermedad de Mauclaire.
Durante el periodo de crecimiento, pueden producirse necrosis de las epfisis secundarias a fracturas o epifisiolisis cuando la lesin afecta a los vasos del segmento distal de las metfisis.48
C
Fig. 11. Necrosis avascular del ganchoso. Alteracin de seal difusa del hueso ganchoso hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en DP (b).
Tras la administracin de gadolinio experimenta un realce intenso y homogneo (c). Coronal T1 SE (625/18), DP TSE con supresin de
la grasa (1800/31) y T1 SE con supresin grasa (500/20) y administracin de gadolinio.
irritacin continua de la sinovial que producen los fragmentos

osteocondrales y detritus de hueso necrtico.57, 17
El tratamiento depende de la varianza ulnar, fase de la enfermedad y actividad del paciente. En los estados precoces
sin cambios en el cartlago articular, ausencia o colapso mnimo del semilunar y sin patrn de inestabilidad carpiana, el tratamiento consiste en procedimientos que conducen a la descarga y revascularizacin del semilunar. En estados tardos
con patrn de inestabilidad establecido y cambios degenerativos el tratamiento sera la artrodesis. Los cambios en la estrategia teraputica se producen con la transicin desde el estado IIIA al IIIB.
Necrosis avascular de otros huesos del carpo y la mano

La NAV del hueso grande es una entidad poco frecuenprobablemente de etiologa traumtica, que afecta generalmente a su polo proximal. En los estudios de RM se comporta de forma similar a la descrita en la NAV del escafoides o
del semilunar (Fig. 10). El hueso grande, al igual que el escafoides, tiene una vascularizacin retrgrada tipo I de Gelberman
te,29
que condiciona un alto riesgo de NAV. En el 70% de los casos

tiene ramas nutrientes que penetran por va dorsal y palmar
distal con un trayecto intraseo retrgrado sin anastomosis.
En el 50% de los casos slo alcanzan el polo proximal los vasos
palmares. nicamente en un 30% de pacientes existe evidencia de anastomosis intraseas. El hueso grande se lesiona con
mucha menos frecuencia que el escafoides y semilunar. Para
que se produzca una fractura de este hueso se necesita un traumatismo de alta energa, asocindose frecuentemente su lesin
con fracturas de otros huesos del carpo. La NAV del hueso
grande se clasifica, en funcin de la localizacin, en: tipo I con
afectacin ceflica, tipo II con afectacin del cuerpo y tipo III
con afectacin difusa.
Existen pocos casos descritos en la literatura de necrosis
del ganchoso (Fig. 11). Posee una vascularizacin similar a la
del escafoides, mediante ramas intraseas que penetran a travs del segmento distal del hueso. Las fracturas agudas o los
traumatismos repetidos pueden daar su precaria vascularizacin y causar la necrosis de su polo proximal.64 La NAV de la
apfisis unciforme del ganchoso es un hecho relativamente frecuente despus de su fractura; esta pasa frecuentemente desapercibida en los estudios radiolgicos convencionales. El tra-
SNDROMES DE COMPRESIN NEURAL

Sndrome del tnel carpiano
El tnel del carpo est limitado por la superficie volar del
carpo y el retinculo flexor; gruesa banda fibrosa que se inserta medialmente en el pisiforme y la apfisis unciforme del ganchoso y lateralmente en el tubrculo del escafoides y el trapecio. Los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos
y el tendn del flexor largo del primer dedo acompaan al nervio mediano a su paso por el tnel carpiano.69
El sndrome del tnel carpiano es el ms frecuente de los
sndromes de compresin neural. Afecta a pacientes entre los
BUSCAR
30 y 60 aos; es ms frecuente en mujeres (relacin 3-5:1); y

es bilateral en ms del 50% de los casos.6 Los pacientes presentan entumecimiento o parestesias de la superficie palmar de
los dedos pulgar, ndice y medio y de la mitad radial del dedo
anular. El dolor puede extenderse al antebrazo y menos a menudo al hombro y al cuello, incrementndose durante la noche.
En la fase tarda, aparece debilidad y atrofia de los msculos de
la eminencia tenar, lo cual puede ocurrir sin sntomas sensitivos importantes.
La compresin del nervio mediano en la mueca puede ser
consecuencia de un aumento de volumen del tnel carpiano
(tenosinovitis, derrame, enfermedades inflamatorias sistmicas, hipotiroidismo, acromegalia, embarazo), reduccin de volumen del tnel del carpo (deformidad sea postraumtica que
reduce el tamao del tnel), o debido a lesiones ocupantes de
espacio (ganglin, lipoma, tumores del nervio mediano, arteria
mediana persistente) (Fig. 12 b).
En la mayora de los pacientes con sndrome del tnel del
carpo el diagnstico se realiza en base a la historia clnica, el
examen fsico y los estudios de conduccin nerviosa del nervio mediano. La RM es til en aquellos casos en los que la clnica y estudios de conduccin nerviosa no son concluyentes.
Las imgenes axiales son las que proporcionan una mejor visualizacin de las diferentes estructuras del tnel carpiano.
Los hallazgos en RM asociados al sndrome del tnel carpiano
son:
- Engrosamiento del nervio mediano proximal al tnel carpiano (se evala mejor a la altura del pisiforme) (Fig. 12 a).
- Aplanamiento del nervio mediano a la altura del ganchoso (es probablemente el signo de menor valor, ya que algn grado de aplanamiento es visto en casi todos los pacientes) (Fig. 12 b).
- Abombamiento del retinculo flexor (se evala mejor en
la regin distal del tnel carpiano entre el gancho del ganchoso y el tubrculo del trapecio).
- Aumento de seal del nervio mediano en las imgenes potenciadas en T2.37
CAPTULO 4
Fig. 13. Paciente con recidiva de sndrome del tnel carpiano tras
tratamiento quirrgico. En la regin proximal del tnel carpiano el
nervio mediano (flecha) est engrosado y rodeado por tejido fibroso. Axial T2 TSE (2344/95).
Fig. 14. Tenosinovitis de los extensores radiales del carpo y del extensor del primer dedo. Se observa lquido que distiende la vaina
de los tendones rodendoles por completo (flecha). Axial DP TSE
con supresin de la grasa (1800/31).
Otra de las indicaciones de la RM en el sndrome del tnel

carpiano son aquellos casos en los que persiste la clnica despus del tratamiento quirrgico. La RM puede demostrar la
existencia de tejido fibroso o cicatricial que rodea al nervio mediano y produce inflamacin del mismo (Fig. 13), o una excisin incompleta del retinculo flexor.37
vide en su interior en una rama profunda motora y otra superficial sensitiva; puede ser comprimido en cualquier lugar a lo largo
de su curso en el canal de Guyon, provocando alteraciones sensitivas y motoras, slo motoras, o raramente- slo sensitivas.
La mayora de los casos son provocados por gangliones carpianos o traumatismos repetidos en la regin hipotenar.26
Sndrome del tnel cubital (canal de Guyon)
TENDONES
El sndrome del tnel cubital se produce por compresin del

nervio cubital en la mueca. Las aplicaciones de la RM son similares a las descritas en el sndrome del tnel carpiano. El canal de
Guyon es un tnel fibro-seo localizado en la regin anteromedial de la mueca entre el pisiforme y el gancho del ganchosoque contiene el nervio y la arteria cubital. El nervio cubital se di-
La tenosinovitis es un proceso inflamatorio inespecfico que

puede afectar en la mueca tanto al compartimento flexor como al extensor. La etiologa es diversa incluyendo artritis, procesos infecciosos o traumatismos. Los tendones estn engrosados y muestran un aumento de seal intrasustancial. La vaina tendinosa tambin aparece engrosada y con aumento de su
seal debido al edema y acmulo de productos inflamatorios

(Fig. 14). Los espacios ms frecuentemente afectados son el
primer compartimento extensor -enfermedad de De Quervainy el sexto compartimento extensor de la mueca -tendn extensor cubital del carpo-.25
La enfermedad de De Quervain es una tenosinovitis del
primer compartimento dorsal de la mueca (Fig. 15). Afecta a
los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a su
paso por un tnel fibro-seo creado entre la apfisis estiloides
radial y el retinculo extensor. Es una enfermedad ms frecuente en mujeres, bilateral en el 30% de los casos, precedida
en ocasiones por una historia de traumatismo directo o de microtraumatismos repetidos. Clnicamente se observa dolor y
tumefaccin a la altura de la apfisis estiloides radial. En RM
existe un engrosamiento de la vaina tendinosa e hiperintensidad rodeando a los tendones en las imgenes potenciadas en
T2. El aumento de seal de los tendones indica la presencia de
tendinitis concomitante. Con la progresin de la enfermedad
se produce tejido cicatricial en la vaina tendinosa, debido a la
inflamacin crnica, que estenosa el tnel fibro-seo y empeora los sntomas.57, 25
La RM tambin es til para diagnosticar roturas tendinosas tanto en el compartimento flexor como extensor. La rotura puede ser secundaria a enfermedades inflamatorias como la
artritis reumatoide, o causada por un traumatismo. Las imgenes de RM muestran una solucin de continuidad parcial o
completa de la baja seal normal del tendn.
ARTROPATAS DE LA MUECA Y LA MANO

La radiografa simple es la prueba diagnstica de eleccin
en la valoracin de las artropatas de la mueca y la mano. Sin
embargo, en casos seleccionados, la RM puede aportar datos
importantes que modifiquen el diagnstico o tratamiento del
paciente.
A
A
Enfermedad degenerativa articular

Una de las enfermedades articulares con la que ms frecuentemente se enfrentan los radilogos es la artrosis o enfermedad degenerativa articular. Esta puede ser primaria (idioptica) o secundaria a procesos inflamatorios, metablicos o lesiones traumticas (ya sea por traumatismos importantes o por
la suma de microtraumatismos repetidos a lo largo de aos).
En la mano y la mueca, la artrosis primaria afecta fundamentalmente a la primera articulacin carpo-metacarpiana y las articulaciones interfalngicas distales, mientras que la artrosis secundaria puede afectar a cualquier articulacin.2 Los datos caractersticos de la enfermedad degenerativa articular son la disminucin del espacio articular, prdida del cartlago articular,
esclerosis subcondral, formacin de quistes y osteofitos marginales (Fig. 16).
Los cambios degenerativos iniciales que afectan al cartlago articular son difciles de detectar en los estudios de RM
debido al pequeo tamao de este. Se valoran mejor en las
imgenes potenciadas en T2 cuando existe derrame articular.
En ocasiones, se observan signos de edema en el hueso subcondral adyacente o reas de seal intermedia en todas las secuencias de pulso que representan tejido de granulacin y fibrosis. En las etapas avanzadas de la enfermedad, se evidencian extensas reas de denudacin del cartlago articular, engrosamiento sinovial, derrame articular, osteofitos marginales, y reas de baja seal subcondral en todas las secuencias
que corresponden a la esclerosis que aparece en las radiografas simples.2
La mueca SLAC (colapso escafo-semilunar avanzado) representa una forma comn de enfermedad degenerativa articular, asociada con colapso gradual y prdida del soporte ligamentario. Las alteraciones iniciales, como la prdida del cartlago articular y esclerosis subcondral de la estiloides radial, aparecen en la RM antes de que sea visible algn cambio en las radiografas convencionales. Posteriormente, en el curso de la
B
Fig. 16. Enfermedad degenerativa articular. Se observa esclerosis y formacin de pequeos quistes subcondrales en la articulacin entre
el ganchoso y semilunar, as como en la faceta articular radial para el semilunar (flechas en a). Coronal T1 SE (625/18) (a) y DP TSE con
supresin de la grasa (1800/31) (b).
Fig. 15. Tenosinovitis de De Quervain. a y b) Engrosamiento y alteracin de seal de la vaina tendinosa y tendones abductor largo y extensor corto del pulgar a la altura de la apfisis estiloides radial (flechas). Coronal y axial T1 SE (625/18).
BUSCAR
CAPTULO 4
Otras artropatas de la mueca y la mano
Las artritis seronegativas son un grupo de enfermedades

ligadas al antgeno de histocompatibilidad HLA-B27. Se incluyen en este grupo la espondilitis anquilosante, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la artritis psorisica y el sndrome de Reiter. Se caracterizan por una afectacin predominante de la columna vertebral y extremidades inferiores, pero tambin pueden localizarse en la mano y la mueca. Es caracterstica una
combinacin de sinovitis, erosiones marginales y formacin de
entesofitos. La neoformacin sea en las inserciones de los ligamentos, tendones o msculos no se visualiza adecuadamente
en las imgenes de RM, pero se pueden evidenciar en estas regiones reas de edema en la secuencias potenciadas en T2 (especialmente si se emplea la tcnica de supresin grasa).2
Las artritis inducidas por cristales incluyen la gota, la pseudogota (enfermedad por depsito de cristales de pirofosfato de
calcio) y la enfermedad por depsito de hidroxiapatita (EDHA). El depsito de estos cristales produce inflamacin del tejido sinovial que aparece en las imgenes de RM engrosado y
edematoso, hiperintenso en las secuencias T2, asocindose con
frecuencia derrame articular. Pueden formarse calcificaciones
en los tejidos blandos periarticulares (tofo gotoso, tendinitis calcificante en la EDHA) que se comportan en RM como lesiones focales hipointensas en todas las secuencias, rodeadas a
menudo de edema de las partes blandas adyacentes.2
Los hallazgos de la RM en la artritis por depsito de pirofosfato de calcio incluyen la hiperemia de la mdula sea, ensanchamiento del intervalo escafo-semilunar, migracin proximal del hueso grande, y pinzamiento de las articulaciones radiocarpianas y metacarpofalngicas.57 El pirofosfato de calcio
puede depositarse tambin en el CFCT y en los ligamentos interseos, favoreciendo su rotura.71
La sarcoidosis es una enfermedad crnica multisistmica
que afecta de forma primaria los pulmones, pero tambin los
huesos. En el sistema esqueltico tiene predileccin por las manos, donde causa lesiones lticas destructivas en la cortical de
las falanges medias y distales. Puede afectar tambin a las articulaciones de la mano causando cambios similares a los de la
artrosis. La RM muestra con mayor precisin que otras exploraciones radiolgicas la extensin del tejido granulomatoso en
las lesiones lticas y reas de destruccin cortical. Este tejido
tiene una seal baja o intermedia en secuencias potenciadas en
T1 y alta en secuencias potenciadas en T2.57
La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso
inflamatorio crnico de la sinovial que causa proliferacin de la
misma. Se produce una inflamacin articular con formacin de
masas lobuladas de tejido sinovial que causan dolor y destruccin articular. Si se localiza en una vaina tendinosa se denomina
tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa. En las imgenes
de RM el tejido sinovial est engrosado formando una o varias
masas que pueden producir erosiones seas, existiendo normalmente derrame articular asociado. Con frecuencia se observan,
en el tejido sinovial, focos de baja seal en todas las secuencias
de pulso debidos al efecto paramagntico del depsito de hemosiderina. Es precisa una cuidadosa evaluacin de la extensin
C
Fig. 17. Artritis reumatoide. Las imgenes coronales (a y b) muestran mltiples erosiones seas que afectan tanto a los huesos del carpo
como a las bases de los metacarpianos y marcado engrosamiento del tejido sinovial (pannus). En el corte axial (c) se observa una luxacin dorsal del cbito y sinovitis en la articulacin radiocubital y entre los tendones flexores de los dedos. Coronal T1 SE (625/18) y DP
con supresin de la grasa (1800/31), axial T1 SE (625/18).
enfermedad, se produce un pinzamiento del espacio radio-escafoideo, subluxacin rotatoria y colapso del escafoides, y migracin proximal del hueso grande hacia el intervalo escafo-semilunar.66
Artritis reumatoide
La artritis reumatoide comienza como una enfermedad de
los tejidos blandos que afecta al tejido sinovial articular, de las
vainas tendinosas o bursas. Se produce osteopenia periarticular, erosiones seas y adelgazamiento del cartlago articular en
grado variable dependiendo de la severidad de la enfermedad
y su respuesta al tratamiento.
En la fase aguda, el tejido sinovial inflamado tiene una seal intermedia en T1 y alta en T2, siendo difcil de diferenciar
del derrame articular. La administracin intravenosa de contraste paramagntico permite distinguir la sinovitis del lquido
articular. La adquisicin de las imgenes debe ser inmediata a
la administracin de contraste para evitar que ste difunda al
espacio articular, haciendo indistinguible el derrame del tejido
sinovial.28 La sinovitis crnica muestra una seal intermedia
tanto en las imgenes T1 como T2. Este tejido patolgico puede presentarse como una fina capa que se extiende a lo largo
de la cpsula articular o formar masas de tejido sinovial (pannus) que distienden la articulacin, las vainas tendinosas o bursas sinoviales.2
La RM es superior a cualquier otra tcnica de imagen en la
deteccin precoz de las erosiones seas que aparecen en esta
enfermedad. En las imgenes T1, se ve un rea de seal intermedia que reemplaza la alta seal de la mdula sea grasa y en
las secuencias T2 se observa un foco de seal alta o intermedia en el rea de la erosin (Figs. 17 a y b). Estas alteraciones
de seal representan el tejido sinovial que penetra en la mdula sea en el lugar de la rotura de la cortical. Las erosiones se
producen tpicamente en la periferia del cartlago articular donde el tejido sinovial inflamado est en contacto directo con el
hueso cortical.
En la artritis reumatoide con sinovitis severa son frecuentes los cambios degenerativos o roturas de los tendones
y ligamentos de la mueca. Otra complicacin frecuente es
la luxacin o subluxacin de las articulaciones de la mueca
(Fig. 17 c), la mano y los dedos que normalmente se produce
en sentido cubital y volar.2
BUSCAR
de la enfermedad antes del tratamiento, ya que su recurrencia

est relacionada con la persistencia de tejido residual viable.22
Las artritis infecciosas pueden ser causadas por inoculacin
directa del microorganismo agresor a travs de una herida penetrante o por una sepsis provocada por un proceso infeccioso o una
intervencin quirrgica reciente. La infeccin produce un severo
engrosamiento sinovial que muestra una seal de resonancia intermedia en secuencias T1 e hiperintensa en secuencias T2. En
algunas infecciones como la tuberculosis o las producidas por hongos pueden observarse lesiones lticas periarticulares.2
PATOLOGA DE LOS DEDOS

Anatoma
La articulacin metacarpofalngica del pulgar posee en tres
de sus caras fuertes estructuras ligamentosas. La cpsula est
reforzada en las caras radial y cubital por los ligamentos colaterales propio y accesorio. El ligamento colateral cubital es ms
fuerte que el radial. Estos ligamentos proporcionan estabilidad
a la articulacin ante las fuerzas de desviacin radial o cubital
y, debido a su orientacin oblicua, impiden la subluxacin volar de esta. En la cara volar se sita el ligamento palmar, engrosamiento capsular que forma el suelo de la articulacin. En
su interior estn los sesamoideos radial y cubital, lugar de insercin de la musculatura intrnseca del pulgar y de los ligamentos colaterales accesorios.34, 8
Las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos (Fig.
18) poseen igualmente ligamentos colaterales propios y accesorios, que estabilizan la articulacin e impiden la subluxacin
volar durante el movimiento de flexin. Los ligamentos colaterales radiales son ms gruesos, fuertes y con orientacin ms
oblicua que los ligamentos colaterales cubitales. El ligamento
palmar es similar al del pulgar, con un segmento proximal mem-
Fig. 18. Anatoma normal de los dedos. Se observan las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas, los ligamentos colaterales (cabezas de flecha) y las aponeurosis extensoras laterales
(flechas). Coronal en eco de gradiente (487/21).
CAPTULO 4
nen su origen en los huesos del carpo y se insertan en las aponeurosis extensoras y las bases de las falanges proximales. Hay
tres msculos interseos palmares y cuatro dorsales.8
Ligamentos
La lesin ms comn de la articulacin metacarpofalngica del pulgar es la del ligamento colateral cubital. Es una patologa frecuente en esquiadores (por impacto con los bastones)
p
s
Fig. 22. Tenosinovitis de los extensores del cuarto dedo. Se observa distensin de la vaina tendinosa por acmulo de lquido (flecha).
Axial DP TSE con supresin de la grasa (1800/31).
lp
Fig. 19. Anatoma normal de los dedos. La imagen muestra los tendones flexores superficial (s) y profundo (p), el fascculo central de
la aponeurosis extensora (e) y los ligamentos palmares (lp) de las
articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas. Sagital T1 SE
(625/18).
branoso que se inserta en el cuello del metacarpiano y una porcin distal fibrocartilaginosa fuertemente insertada en la base
de la falange proximal. Los ligamentos palmares de la segunda
a la quinta articulacin metacarpofalngica estn unidos entre
si por el ligamento transverso metacarpiano profundo.34, 8
Los tendones flexores de los dedos (Fig. 19) son estructuras de baja seal que discurren por la palma de la mano y la
superficie volar de los dedos. El tendn flexor superficial de
los dedos se divide en dos fascculos en el tercio medio de la
falange proximal, colocndose a ambos lados del tendn flexor profundo. En la regin proximal de la falange media, los
dos fascculos se unen de nuevo situndose por debajo del
tendn flexor profundo. Finalmente, se vuelven a dividir para insertarse en las caras laterales de la difisis de la falange
media. El tendn flexor profundo se inserta en la base de la
falange distal.8
Los tendones extensores de los dedos discurren por el dorso de la mano y la superficie dorsal de los dedos, contribuyendo a reforzar la cpsula posterior de las articulaciones metacarpofalngicas. Las aponeurosis extensoras de los dedos son
el resultado de la unin de los tendones extensores y la fascia
posterior (Fig. 19). Los tendones y aponeurosis extensoras se
dividen en un fascculo central, que se inserta en la base de la
falange media, y dos laterales que se insertan en la base de la
falange distal.57, 8
Los cuatro msculos lumbricales se originan en los tendones flexores profundos de los dedos y se insertan en la cara radial de las aponeurosis extensoras. Los msculos interseos tie-
B
Fig. 21. Rotura completa del ligamento colateral cubital de la articulacin interfalngica proximal del segundo dedo. Se evidencia
una desinsercin proximal del ligamento y abundante edema en
los tejidos blandos adyacentes (flecha). Coronal T1 SE (525/20) (a)
y DP SE con supresin de la grasa (3000/50) (b).
y en otros deportes como el hockey, baloncesto o ftbol. Se

produce por un movimiento de abduccin forzada de la articulacin metacarpofalngica del pulgar; cuando existe un componente de hiperextensin asociado se puede aadir una lesin
del ligamento palmar en su regin membranosa proximal. La
lesin del ligamento colateral cubital se localiza generalmente
en su segmento distal, ya sea un desgarro parcial o una rotura
completa que puede asociarse a una avulsin de la base de la
falange proximal.
B
Fig. 20. Rotura del ligamento colateral radial de la articulacin metacarpofalngica del primer dedo. Solucin de continuidad completa en la regin proximal del ligamento colateral (flechas). Obsrvese el edema de los tejidos blandos vecinos. Coronal T1 SE
(625/18) (a) y en eco de gradiente (487/21) (b).
BUSCAR
En las imgenes de RM el plano coronal es el mejor para el

diagnstico de las lesiones de los ligamentos colaterales, observndose engrosamiento o solucin de continuidad de las fibras
del ligamento, edema en tejidos blandos adyacentes y derrame
articular (Fig. 20). En los estados crnicos, el ligamento muestra una seal de resonancia heterognea debido a la presencia
de tejido de granulacin y fibrosis. En ocasiones, la aponeurosis del adductor del pulgar se interpone entre los extremos del
ligamento colateral cubital roto (lesin de Stener), situacin
importante de diagnosticar en el estudio RM ya que es indicacin de tratamiento quirrgico.56, 19
La rotura de los ligamentos colaterales de las articulaciones metacarpofalngicas de los dedos es una lesin poco frecuente. Se produce generalmente en los dedos ndice o meique afectando al ligamento colateral radial. La presentacin en
las imgenes de RM es similar a la descrita para el dedo pulgar.34 Las articulaciones interfalngicas proximales son relativamente rgidas y por tanto susceptibles de lesionarse cuando
son sometidas a fuerzas laterales, producindose desgarros parciales o completos de los ligamentos colaterales (Fig. 21).
Tendones
La RM es una valiosa prueba en el diagnstico de la patologa que afecta a los tendones extensores y flexores de los dedos. Muchas de estas lesiones son difciles de detectar en el
examen fsico. La RM no slo es til en el diagnstico de tenosinovitis (Fig. 22), roturas tendinosas o subluxaciones, sino
tambin en el seguimiento de estas lesiones y la deteccin precoz de complicaciones.57
La tenosinovitis crnica conduce, en muchas ocasiones, a
la rotura del tendn. En los estudios de seguimiento con RM
se pueden evidenciar complicaciones como la formacin de adherencias peritendinosas o de un callo, compuesto por tejido
fibroso, en el lugar de la lesin. En las roturas tendinosas com-
CAPTULO 4
pletas se evidencia una amplia separacin entre los extremos

tendinosos.7
BIBLIOGRAFA
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La vascularizacin de la mano se realiza a travs de las arterias radial y cubital, ramas de la arteria braquial. En la mueca, lateral al hueso pisiforme, la arteria cubital da una rama
profunda para el arco palmar profundo y otra superficial tributaria del arco palmar superficial que se anastomosa con la rama superficial de la arteria radial. La arteria radial, despus de
pasar la base del primer metacarpiano, gira en sentido palmar
para unirse, a la altura del cuarto metacarpiano, a la rama profunda de la arteria cubital formando el arco palmar profundo.
De este arco se originan las arterias metacarpianas palmares
que, en ocasiones, se anastomosan con las arterias digitales palmares comunes del arco superficial. El arco palmar superficial
normalmente es el de mayor tamao y se sita distal respecto
al arco palmar profundo. Las arterias digitales de la mano dependen fundamentalmente de la arteria cubital, mientras que
la arteria radial proporciona la mayor parte del flujo sanguneo
al primer y segundo dedo. No obstante, existen numerosas variantes anatmicas en la vascularizacin de la mano que deben
ser tenidas en cuenta a la hora de interpretar un estudio angiogrfico.5, 21, 65
La RM es una alternativa a la angiografa convencional en el
diagnstico de la patologa vascular de la mueca y la mano. Permite una evaluacin no invasiva del rbol vascular obviando los
riesgos de la arteriografa convencional derivados del cateterismo y de la administracin de contraste yodado-. Aproximadamente un 8% de los pacientes pueden sufrir al menos complicaciones menores tras la realizacin de una arteriografa.66, 67
Las tcnicas de angioresonancia (angio-RM) se dividen en
tres grandes grupos: time of flight (TOF), contraste de fase
(PC) y las ms recientes secuencias 3D con empleo de contraste paramagntico. La angio-RM, utilizando secuencias sensibles al flujo (2D TOF), ha demostrado ser til en la evaluacin de la patologa vascular de la mueca y la mano.27 Es una
tcnica de adquisicin relativamente rpida, muy sensible a flujos lentos que permite suprimir el retorno venoso. Tambin se
pueden obtener imgenes con alta resolucin empleando secuencias PC fundamentalmente 3D PC. Si se selecciona la
velocidad adecuada discretamente mayor al mximo flujo esperado- se pueden obviar los artefactos de saturacin del flujo
(through-plane) que aparecen en las secuencias TOF (Fig. 23).
El desarrollo de secuencias de eco de gradiente muy rpidas
con adquisiciones volumtricas (3D), apoyadas con el uso de
contrastes paramagnticos con gadolinio (Gd) en embolada, ha
relegado a un segundo plano al resto de las tcnicas de angioRM. El uso de contraste en RM permite estudiar los vasos no
por su dependencia del flujo, sino por el acortamiento de los
tiempos de relajacin T1 de la sangre debido a la presencia de
la sustancia de contraste. El incremento de seal intravascular
despus de la administracin del contraste facilita la obtencin
de imgenes de alta resolucin, con una adecuada relacin se-
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al/ruido, que no estn sometidas a los artefactos de saturacin del flujo (in-plane y through-plane) que degradan las secuencias TOF y PC.45, 9
Las aplicaciones clnicas de la angio-RM de la mano son
mltiples. La mayora de las exploraciones son debidas a isquemia arterial provocada por aterosclerosis, embolia, traumatismos, vasoespasmo o vasculitis.45
La aterosclerosis en las extremidades superiores afecta fundamentalmente a los vasos proximales arterias subclavia y axilar siendo poco frecuente a nivel distal. mbolos, de origen
cardiaco fundamentalmente, pueden causar oclusiones de los
vasos de los dedos y pequeas reas de infarto. Las heridas penetrantes por arma de fuego u objetos punzantes, o los traumatismos cerrados pueden causar lesiones vasculares como
trombosis, estenosis, desarrollo de pseudoaneurismas o aneurismas; estas patologas pueden ser diagnosticadas mediante
una tcnica de imagen incruenta como la angio-RM.
El fenmeno de Raynaud es un trmino aplicado a un amplio grupo de desrdenes en los cuales la vasoconstriccin cutnea ocurre inapropiadamente o es excesivamente intensa.
En los estudios angiogrficos se puede observar reduccin de
calibre u obstruccin de los vasos distales de la mano. El catter utilizado en la angiografa convencional puede inducir vasoespasmo siendo necesario el uso de vasodilatadores. Como
la RM no requiere la utilizacin de vasodilatadores, proporciona una informacin ms precisa de la extensin real del vasoespasmo que la angiografa convencional.
La angio-RM tiene otras aplicaciones como el estudio de
malformaciones vasculares o la realizacin de un mapa vascular de la mano previo a intervenciones quirrgicas. No obstante, es una tcnica relativamente reciente pendiente de nuevos
estudios que nos permitan establecer sus indicaciones y utilidad real.
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BUSCAR
CAPTULO 5
/ RM de la Cadera 87
RM DE LA CADERA
MAGDALENA CARRERAS, ARANTZA URRSOLA Y FERMN SEZ
Hospital de Cruces. Vizcaya.
INTRODUCCIN
La RM ha ganado gran aceptacin para la evaluacin de
procesos patolgicos de la cadera, fundamentalmente por su
alta precisin en el estudio de la necrosis avascular. Adems ha
probado su eficacia en el estudio de lesiones traumticas-deportivas, artropatas y otras alteraciones de partes blandas adyacentes.
Presentamos una actualizacin de algunas de las aplicaciones ms relevantes de la RM en esta articulacin.
1. Necrosis avascular
2. Edema de mdula sea
3. Enfermedad de Legg-Perthes-Calv
4. Lesiones deportivas
4.1. Lesiones musculares
4.2. Bursitis y cadera en resorte
4.3. Fracturas y luxaciones
4.4. Osteopata dinmica del pubis
4.5. Sndrome de interseccin isquitica
4.6. Sndrome del piriforme
5. Artropatas
6. Lesiones del labrum
NECROSIS AVASCULAR
La necrosis avascular (NA) es un proceso patolgico en el
que se produce la muerte de los constituyentes de la mdula
sea. Si solo est afectada la mdula sea se denomina infarto
seo y si la afectacin se extiende al cortex se aplica el trmino de necrosis avascular. El fmur (cabeza) es el hueso ms
frecuentemente afectado, aunque tambin pueden afectarse
el hmero y otros huesos.
Patognesis
La causa ms aceptada de NA postraumtica es el compromiso arterial. La interrupcin mecnica del aporte de flujo
sanguneo puede ser secundaria a traumatismo con fractura intracapsular, luxacin o fractura-compresin de la cabeza femoral, o ser debida a luxacin congnita de cadera o desplazamiento de la epfisis femoral capital en los nios.
La NA no traumtica se presenta en una poblacin ms joven y es frecuentemente bilateral.66 Como posibles causas
etiolgicas se consideran el embolismo graso, la presin intrasea elevada, vasculitis y obstruccin al drenaje venoso,23 que
pueden ser factores importantes a considerar en pacientes con
anemia de clulas falciformes, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Caisson, fenmenos disbricos, hemoglobinopatas,
obesidad, embarazo, lupus eritematoso sistmico, alcoholismo, hipercortisolismo endgeno y exgeno, pancreatitis, insuficiencia renal crnica, tumores infiltrativos (leucemia o linfoma), irradiacin y sinovitis.
Esta enfermedad tambin se puede manifestar en ausencia de las anteriores etiologas, considerndose entonces idioptica o espontnea.
Histopatologa
La interrupcin del flujo sanguneo dentro de la cabeza femoral provoca la primera fase de la NA, la muerte celular.71
Las clulas que constituyen la cabeza femoral son de tres tipos: clulas hematopoyticas, osteocitos y principalmente clulas grasas, cada una con diferente sensibilidad al dao isqumico. Las clulas hematopoyticas mueren relativamente pronto, dentro de las primeras 6 12 horas. Los osteocitos mueren
entre las 12 48 horas y las clulas grasas 2 5 das despus
del dao isqumico. Como la seal de la cabeza femoral en Resonancia Magntica (RM) se debe principalmente a las clulas
grasas, los hallazgos en RM de la osteonecrosis pueden no ser
aparentes hasta 5 das despus del insulto isqumico. La gammagrafa en este momento puede mostrar un foco de hipocaptacin del radiofrmaco, siendo todava la RM negativa. La
regin que se afecta ms frecuentemente es la porcin ante-
CAPTULO 5
B
A
Fig. 1. Necrosis avascular de pronstico intermedio.

a. T1 coronal. b. TT2 saturacin grasa coronal. c. TT2 transversal. d. Eco gradiente
T2* sagital. Necrosis avascular sin colapso del hueso subcondral, con afectacin moderada de la cabeza femoral (aprox. 25%), de localizacin central. El grado de afectacin y la localizacin central determinan un pronstico intermedio. Se objetiva extenso edema de cabeza y cuello femorales (a y b). Derrame articular con pequeo quiste sinovial (c). Se observa el signo caracterstico de la doble lnea (b).
Fig. 2. Necrosis avascular de mala evolucin. 2a. T2 SE coronal, mayo del 93. 2b. TT2 SE coronal, octubre del 94. 2c. T1SE coronal, diciembre 98. 2d. Eco gradiente T2* sagital de cadera izquierda, diciembre 98. En mayo 93 (a) se aprecia NA bilateral con afectacin asimtrica de ms del 30% en cadera izquierda, sin claro colapso, con edema de mdula sea acompaante y menor del 30% en cadera
derecha, sin edema. En octubre del 94 (b) se evidencia clara progresin de la NA con colapso en cadera izquierda y aumento de la extensin en la derecha (> del 30%), con edema. En diciembre del 98 (c y d) severo colapso de la cabeza femoral izquierda con artropata
secundaria y quistes sinoviales. La cadera derecha presenta tambin colapso y artropata secundaria (osteofitos marginales).
rolateral de la cabeza femoral, aunque tambin puede daarse

el resto.51
La segunda fase patolgica de la NA est caracterizada por
una remodelacin sea, con un anillo de hiperemia, clulas inflamatorias y fibrosis rodeando al rea isqumica.
Posteriormente, debido al incremento de la vasculatura se
produce una resorcin osteoclstica progresiva del hueso necrtico y una produccin sea osteoblstica,36 aunque la remodelacin sea es parcial con ausencia de reparacin central
del foco necrtico y reparacin incompleta de su periferia. En
muchos casos la resorcin sea causa una prdida del soporte
estructural en la regin subarticular con el resultado de fractura del hueso subcondral y colapso articular.
colapso subcondral o aplanamiento de la cabeza femoral. En el

estadio IV hay pinzamiento de la cabeza femoral con cambios
degenerativos.
Hungerford y Lenox 32 modificaron la clasificacin de Ficat
y Arlet incluyendo estadios preclnicos y prerradiolgicos. Ellos
aaden el estadio 0 en pacientes asintomticos con RM patolgica con el signo de la doble lnea en el hueso subcondral de la
cabeza femoral en T2. Si el paciente est sintomtico, la RM es
positiva y la radiografa es negativa la lesin es clasificada como
estadio I, que se correlaciona con el estadio I de Ficat.
Steinberg y cols (67) amplan la clasificacin de Ficat a 6
estadios basndose en los hallazgos radiogrficos, de RM y
gammagrafa en los estadios prerradiogrficos.
La evolucin conduce a una destruccin del cartlago articular con estrechamiento del espacio articular y deformidad de
la cabeza articular con artrosis degenerativa.
Estadificacin
Ficat y Arlet21 establecieron una clasificacin de la NA de
la cadera con 4 estadios basada en los hallazgos clnicos y radiogrficos en pacientes sintomticos. En el estadio I la radiografa es normal. En el estadio II la cabeza femoral presenta signos de remodelacin sea con reas qusticas y esclerosas, conservando un contorno normal. El estadio III se caracteriza por
BUSCAR
Se han propuesto varias subclasificaciones que tienen implicaciones en el pronstico: Steinberg y cols.68 han calculado el porcentaje de afectacin de la cabeza femoral utilizando la radiografa o la RM. Establecen tres grados de afectacin:
- Grado ligero: afectacin de la cabeza femoral < del 15%
- Grado moderado: afectacin de la cabeza femoral entre
15 30% (Fig. 1)
- Grado severo: afectacin > 30% (Fig. 2)
Estos autores estudiaron 73 caderas con NA precoz en los
estadios I y II y evaluaron la influencia del tamao de la lesin
en el resultado despus de la descompresin del ncleo y del
injerto seo, observando que no haba diferencias significativas

entre sus estadios I y II (previos al colapso de la cabeza femoral), lo que indicaba que, antes de producirse el colapso de la
cabeza femoral, es ms determinante del resultado clnico el
tamao de la lesin que el estadio. El resultado clnico fue significativamente mejor en caderas con afectacin inferior al
15%, sin embargo fue igualmente malo cuando la afectacin
era moderada (entre el 15%-30%) o severa (>30%). Esto haba sido estudiado previamente por Beltrn y cols.,4 que correlacionaron el colapso de la cabeza femoral tras la descompresin nuclear con el porcentaje de afectacin de NA determinado por RM antes de la ciruga. Encontraron que cuando la
afectacin era menor del 25% de la superficie de carga no haba colapso, si la afectacin era del 25 al 50% se produca colapso en el 43% de las caderas y si era mayor del 50%, el 87%
de las caderas sufran colapso.
Otros autores51 han incluido la localizacin del foco necrtico como factor pronstico. Describen tres tipos de lesiones: lesin medial (interna), que raramente progresa al colapso; lesin central, de pronstico intermedio; y lesin lateral con
mal pronstico.
En el ao 1992 se propuso una Clasificacin Internacional
que incorporaba los 4 estadios de Ficat, el porcentaje de afectacin de Steinberg y la localizacin de la lesin.1 Esta clasificacin no tiene gran utilidad clnica; est pensada fundamentalmente para investigacin.
Hallazgos en RM
La RM es el mtodo de imagen de eleccin para el diagnstico de la NA de la cadera en pacientes con radiografa normal o dudosa, y es ms sensible que la tomografa axial computerizada o la gammagrafa.3, 10, 47 Tiene una sensibilidad del
95% y una especificidad del 90% para diferenciar la NA de
otras enfermedades.25
La utilidad de la RM en la NA incluye el diagnstico precoz, estadificacin, su diferenciacin con otros procesos patolgicos y la determinacin de la probabilidad de colapso de la
cabeza femoral (pronstico) (Fig. 2). Una vez que se ha detectado su colapso mediante radiografa, la RM nicamente es
importante para diagnosticar cambios en la cadera contralateral.
El hallazgo de una seal anormal, circunscrita, con un anillo de baja seal en T1 en localizacin subcondral es virtualmente patognomnico de NA. En T2 el margen perifrico puede presentar el signo de la doble lnea (Fig. 1b) que consiste en
un anillo externo de baja seal y un anillo interno de alta seal
alrededor del foco necrtico. Para muchos autores este signo
tambin es especfico y patognomnico de osteonecrosis.47, 49
El anlisis histolgico de la lesin muestra que el margen de baja seal corresponde a la interfase de reparacin entre hueso
isqumico y hueso normal, constituida principalmente por fibrosis y esclerosis, mientras que el anillo interno de alta seal
representa el tejido fibrovascular.48
Otros hallazgos son: el derrame articular y el edema de
mdula sea, que se muestra como una alteracin de seal: hi-
CAPTULO 5
pointensa en T1 e hiperintensa en T2 (Fig. 1), extendindose
desde el segmento osteonecrtico hasta el cuello femoral.47
Mitchell y cols49 han descrito un sistema de clasificacin de
RM para la NA basado en la valoracin cualitativa de las alteraciones de intensidad de seal en la regin central del foco osteonecrtico. La clase A est caracterizada por una seal similar a la grasa, la clase B a la sangre, la clase C al lquido y la
clase D al tejido fibroso. En los cuatro casos existe una banda
perifrica de baja intensidad de seal que delimita el foco central de NA. Estos autores encontraron una correlacin entre
la imagen de RM y la estadificacin radiogrfica: la clase A y B
por RM se corresponde con el estadio I y II de Steinberg y la
clase C y D con el estadio III y IV. La experiencia de otros autores es que en muchos casos los hallazgos en RM muestran
una seal heterognea lo que impide su inclusin en una de las
cuatro clases de Mitchell y hace poco til esta clasificacin.
Ocasionalmente la RM puede presentar un rea de alteracin de seal difusa en la cabeza y cuello femorales, hipointensa
en T1 e hiperintensa en T2 sin lesin circunscrita (patrn de
edema de mdula sea),72 demostrndose que este patrn en
algunos casos precede a la osteonecrosis focal (puede representar un estadio precoz de una forma reversible de NA) y en
otros casos la alteracin de seal es transitoria pudiendo corresponder a una osteoporosis o a un edema transitorio de la
cadera.
Se han descrito tres patrones de realce tras la administracin de Gadolinio (Gd) en las caderas con NA;43 rea focal de
escaso realce rodeado de un anillo de intenso realce; realce difuso en la cabeza y cuello femorales, extendindose hasta la
difisis femoral; y combinacin de los dos anteriores.
La RM con secuencias eco de gradiente dinmicas posGd
es significativamente ms sensible que la RM sin contraste en
el diagnstico precoz de la NA.53 Con el Gd se pueden demostrar reas no captantes que se corresponden con tejido necrtico, no viable, no perfundido, que presentan bien una seal en T1 y T2 similar a la grasa o bien baja seal en ambas secuencias, dependiendo de la cantidad de tejido graso muerto y
tejido fibroso celular. Las reas captantes se corresponden con
tejido reparativo o reactivo, viable y perfundido que presentan
una seal baja en T1 e intermedia o alta en T2 dependiendo del
grado de esclerosis, fibrosis y edema intersticial.74 La capacidad potencial para diferenciar entre tejido no perfundido, no
viable y tejido perfundido, viable, tiene implicaciones en la evaluacin de la enfermedad postratamiento.53 En conclusin el
Gd puede ser til para identificar NA en estadio muy precoz y
para valorar su pronstico.
B
Fig. 3. Osteoporosis regional migratoria de caderas. 3a.
DP coronal, abril 91. 3b. Radiografa simple de caderas, febrero 97. 3c. STIR
coronal, febrero 97. Varn de 57 aos con dolor y patrn de EMO en cadera izquierda (Fig. a), sin reas focales sugestivas de NA. Desaparicin de sntomas y hallazgos radiolgicos. Seis aos despus comienza con los mismos sntomas, pero ahora en cadera derecha, presentando marcada osteoporosis (Fig. b) y patrn de EMO (Fig. c). La cadera izquierda es rigurosamente normal.
ciacin con mltiples procesos incluyendo osteomielitis, fractura de estrs, neoplasia, osteoporosis transitoria de la cadera,
sndrome de edema transitorio de mdula sea y osteonecrosis precoz.44 Aunque algunas de estas entidades pueden ser diferenciadas clnicamente, las tres ltimas se manifiestan inicialmente de un modo similar.
La osteoporosis transitoria de la cadera es una rara enfermedad que consiste en un patrn de osteoporosis regional de
la cadera que afecta generalmente a varones de edad media y
a mujeres en el tercer trimestre del embarazo. Clnicamente se
manifiesta por dolor de comienzo espontneo, normalmente
progresivo durante varias semanas. Los pacientes no suelen
presentar factores de riesgo de osteonecrosis aunque en algunas ocasiones existe antecedente de traumatismo leve previo.
PATRN DE EDEMA DE MDULA SEA

El edema seo ha sido designado con el trmino de patrn
de edema de mdula sea (EMO) y se refiere a un rea difusa
de alteracin de seal, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2
y secuencias de supresin grasa, que afecta a la cabeza femoral y se extiende hacia el cuello y regin intertrocantrea del
fmur.5 Este patrn es inespecfico: se ha descrito en aso-
BUSCAR
La enfermedad es autolimitada, aunque puede tardar meses en

resolverse. Se han establecido posibles causas, que incluyen
traumatismo, sinovitis, disfuncin neurovascular e isquemia
transitoria, aunque su etiologa exacta es desconocida.44 Al comienzo de los sntomas las radiografas suelen ser normales. Al
cabo de 4-8 semanas, las radiografas revelan una osteopenia
de la cabeza y cuello femorales con afectacin del acetbulo
en algunas ocasiones. La RM demuestra un patrn de EMO
difuso afectando a cabeza y cuello femorales y algunas veces
a la regin intertrocantrica (Fig. 3). La afectacin del acetbulo es inconstante. Pueden existir pequeos derrames articulares. No se aprecian los cambios focales tpicos de la osteonecrosis. En la gammagrafa se aprecia un incremento homogneo de la captacin de la cabeza y cuello femorales. Nor-

malmente se produce una resolucin de los sntomas y hallazgos radiolgicos en 6 10 meses. Algunos pacientes desarrollan despus cambios similares en la cadera contralateral y en
otras articulaciones, lo que se ha denominado osteoporosis regional migratoria (Fig. 3).27, 46
El sndrome de EMO transitorio fue descrito por Wilson y
cols,77 y se refiere a un patrn de EMO reversible sin los cambios radiogrficos de osteopenia que estn presentes en la osteoporosis transitoria. En cambio la clnica y los hallazgos en
RM y Gammagrafa son idnticos. Turner y cols73 describieron
6 casos de NA de cadera demostrados mediante biopsia que
presentaban EMO sin lesiones focales sugiriendo que el patrn
de EMO puede ser una manifestacin precoz de la NA que
precede al desarrollo de la lesin focal. Otros autores indican
que en la mayora de los casos el patrn de EMO en la NA precoz est asociado a una lesin focal en la cabeza femoral que
puede ser difcil de identificar por estar enmascarado por la extensa hiperemia en las imgenes TSE potenciadas en T2 con
supresin grasa o en las imgenes STIR.
El problema est en diferenciar entre estas causas de patrn de EMO: NA precoz, Osteoporosis Transitoria y Sndrome de EMO Transitorio. El diagnstico se complica an
ms cuando el patrn de edema es focal (Fig. 4). Para ello es
importante realizar un examen meticuloso de las imgenes de
RM potenciadas en T1 y T2 para intentar identificar el foco de
osteonecrosis que puede estar enmascarado en otras secuencias por el edema, valorar y efectuar un seguimiento radiogrfico en 4 6 semanas para determinar la existencia de osteoporosis y evaluar la presencia de factores de riesgo asociados a
la NA. No se ha demostrado utilidad de la RM con Gd para diferenciar la NA de la Osteoporosis Transitoria, debido a que
en la NA precoz se produce un realce difuso al igual que en la
Osteoporosis Transitoria.43
CAPTULO 5
Van de Berg y cols.75 han realizado un estudio prospectivo
de 72 caderas con EMO, sin lesin tpica de NA y valoran tres
parmetros en la cabeza femoral: presencia, longitud y grosor
de reas subcondrales de baja intensidad de seal, presencia y
longitud de lneas epifisarias de baja intensidad de seal y deformidades del contorno. Realizan un seguimiento de estos parmetros mediante RM y valoran si son transitorios o irreversibles. Observan que en las caderas con EMO sin reas subcondrales adicionales los cambios son transitorios y evolucionan favorablemente. Las caderas con EMO que presentan reas subcondrales de baja intensidad de seal, de por lo menos 4 mm de
grosor o de 125 mm de longitud evolucionan con mayor frecuencia hacia lesiones irreversibles, al igual que las caderas con
deformidades del contorno epifisario severas. La presencia de
lneas epifisarias no fue un indicador de lesin irreversible. No
obstante, las lesiones denominadas por estos autores como irreversibles no corresponden sistemticamente a NA tpica. Sern necesarios estudios con series ms amplias para determinar
si la RM es capaz de diferenciar las lesiones que progresan hacia NA tpica de las lesiones ms benignas que slo presentan
pequeos cambios residuales en el seguimiento.
Diagnstico
El diagnstico de la enfermedad se realiza normalmente
mediante radiografa simple. Los hallazgos radiogrficos son:
tumefaccin de partes blandas en la cara lateral de la articulacin, reduccin del tamao y fragmentacin del ncleo de osificacin femoral, ensanchamiento del espacio articular inferomedial (resultado del engrosamiento sinovial y/o cartilaginoso), lnea de fractura subcondral en la regin superomedial de
la cabeza femoral y aplanamiento y esclerosis del ncleo de osificacin femoral.9 Cuando la enfermedad progresa, se asocia
tambin a cambios metafisarios: quistes metafisarios, ensanchamiento y acortamiento del cuello femoral e irregularidad de
la placa de crecimiento.9
Catterall y cols 9 clasificaron la enfermedad en cuatro grupos basndose en los hallazgos radiogrficos, con un significado pronstico. El grupo I muestra una afectacin de la parte
anterior de la epfisis, sin secuestro, lnea de fractura subcondral ni reaccin metafisaria. La evolucin de la enfermedad es
buena, con reabsorcin y regeneracin del fragmento afectado. En el grupo II la afectacin de la epfisis es ms extensa o
severa. Se evidencia secuestro y reaccin metafisaria en la regin anterolateral. La evolucin es hacia la reabsorcin y curacin. El grupo III est caracterizado por una casi completa
afectacin de la epfisis y una reaccin metafisaria difusa con
ensanchamiento del cuello femoral. Se visualiza lnea de fractura subcondral y deformidad y colapso de la cabeza femoral.
En el grupo IV toda la epfisis est afectada. Existe un aplanamiento y colapso de la cabeza femoral, con extensos cambios
metafisarios. Los grupos III y IV tienen mal pronstico y una
alta incidencia de deformidad de la cabeza femoral.
Catterall31 identific varios signos radiogrficos asociados a
epfisis ceflica con riesgo de colapso: calcificacin lateral de
la epfisis; el signo de Gage (pequeo segmento osteoportico en
forma de V radiotransparente en la cara lateral de la epfisis); subluxacin lateral de la cabeza femoral; inclinacin horizontal del
platillo de crecimiento y reaccin metafisaria difusa.
ENFERMEDAD DE LEGG CALV PERTHES

Es una enfermedad de la cadera que afecta a nios entre
los 4 y 8 aos de edad que provoca la necrosis de la epfisis sea
de la cabeza femoral. Es ms frecuente en nios que en nias.
La afectacin bilateral se produce en el 1020% de los casos,
aunque generalmente de forma no simultnea. Existen antecedentes familiares en un 6% de los casos. Los sntomas clnicos ms importantes son: cojera, dolor y limitacin de la movilidad articular.
Histopatologa
Catterall y Mizuno describieron los hallazgos histolgicos

de la enfermedad en diferentes fases.30, 32 La fase inicial est
caracterizada por la necrosis avascular de la epfisis femoral.
En la fase regenerativa tejido granulomatoso invade el hueso
trabecular y lo sustituye. En la fase reparativa el tejido necrtico es reabsorbido por los osteoclastos y sustituido por tejido
fibroso el cual da lugar a tejido cartilaginoso. El tejido granulomatoso genera capas seas. La fase curativa y fase de secuelas estn caracterizadas por reosificacin de toda la cabeza femoral.
Se ha realizado una estadificacin de la enfermedad mediante RM con Gd i.v. que se correlaciona con la descripcin
histolgica de Catteral. Se distinguen cuatro reas en la cabeza femoral:63
Fig. 4. Patrn de edema de mdula sea focal. 4a. STIR coronal, mayo 95. 4b. STIR coronal, agosto 95. Mujer de 64 aos con dolor
en cadera izquierda y radiografa simple normal. En RM se objetiva un rea de edema localizado en vertiente nterolateral de cabeza femoral izquierda (a) que desaparece en control realizado 3 meses despus (b). Este caso ilustra la dificultad en el diagnstico diferencial
de EMO frente a NA precoz, especialmente cuando el edema es focal.
BUSCAR
A. rea de baja intensidad de seal en T1 y T2 sin realce

en T1 con Gd que corresponde a tejido necrtico.
B. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 que
se realza en T1 con Gd y representa el tejido regenerativo hipervascular.
C. rea de intensidad de seal intermedia en T1 y T2 sin
realce en T1 con Gd que se comporta como tejido cartilaginoso.
D. rea de intensidad de seal aumentada en T1, intermedia en T2, sin realce en T1 con Gd, que representa mdula sea grasa.
En la fase de necrosis solo hay en la epfisis femoral reas
de necrosis (A) y mdula sea grasa (D). La fase regenerativa
est caracterizada por un rea de necrosis (A) rodeada de tejido de granulacin (B). La presencia o ausencia de mdula sea
grasa (D) se correlaciona con la extensin de la lesin. No hay
reas C. En la fase de reconstruccin precoz o intermedia hay
tejido cartilaginoso (C). Todava hay reas de necrosis (A) y
de tejido regenerativo (B). En la fase de reosificacin no hay
tejido necrtico (A) ni regenerativo (B). La epfisis est constituida por tejido cartilaginoso (C) y reaparece hueso trabecular normal (D). En la fase de secuelas la epfisis est representada por tejido seo trabecular (D), la cabeza puede estar deformada.
La estadificacin de la enfermedad tiene implicaciones teraputicas: si la enfermedad debe ser tratada mediante ciruga,
el mejor momento es antes de que se haya producido una reosificacin significativa.30, 38
Hallazgos en RM
La utilidad de la RM en el diagnstico y manejo de pacientes con enfermedad de Legg-Calv-Perthes est todava en
controversia.30 Se ha incrementado su empleo en el diagnstico precoz de la enfermedad, en la estimacin de su extensin
- estadificacin y en la valoracin de los contornos de la articulacin coxofemoral.6
La RM tiene una alta sensibilidad y permite el diagnstico
precoz de la enfermedad cuando la radiografa es todava negativa.62 No se ha establecido con claridad su sensibilidad con
respecto a la gammagrafa.
En RM se observa caractersticamente una disminucin de
seal en el centro medular epifisario en T1 y T2 (Fig. 5). Otros
hallazgos son el derrame articular y un ncleo de osificacin de
tamao disminuido y desplazado lateralmente.19, 31 Previamente a la aparicin de estos hallazgos se puede observar una
mnima irregularidad con baja intensidad de seal en la periferia del ncleo de osificacin y lneas de baja intensidad de seal
que atraviesan el centro de osificacin femoral.
En los estadios ms iniciales de la enfermedad, la RM convencional puede ser negativa o presentar una seal anormal,
difusa y transitoria en la cabeza femoral que puede ser atribuida a un EMO transitorio o a una forma autolimitada de enfermedad de Legg-Calv-Perthes.56 Es en este momento cuando
es importante el estudio dinmico de RM con Gd ya que per-
CAPTULO 5
do en la epfisis femoral es un patrn caracterstico de recanalizacin que est asociado a un buen pronstico (Fig 5c).
La RM determina mejor que la radiografa simple la extensin de la necrosis epifisaria, definida como un rea de hiposeal en T1 y T2 en la epfisis femoral. La extensin de la necrosis epifisaria se corresponde mejor con la clasificacin de Caterall cuando la RM se realiza de 3 a 8 meses despus de los primeros sntomas, dato que fue estudiado por Lahdes-Vasama
y cols.40 Si se realiza antes, normalmente muestra una menor
afectacin que las radiografas de seguimiento posteriores.40
Estos autores encontraron dos signos de RM de mal pronstico, que pueden predecir una necrosis epifisaria extensa: disminucin de intensidad de seal en T1 y T2 afectando a tres cuartas partes de la epfisis femoral y patrn de EMO en cuello y
metfisis femorales.
El ndice epifisario (IE=AL/A, AL=altura, o distancia entre superficie epifisaria superior y borde inferior de placa de crecimiento, A=anchura, o distancia entre superficie articular medial y lateral) (Fig. 6) medido mediante RM determina el aplanamiento de la epfisis femoral incluyendo el componente cartilaginoso y es til para diferenciar el estadio I (estadio de necrosis avascular) del estadio II (estadio de fragmentacin o regeneracin) y estadio III (estadio de curacin o de secuelas).
En el estadio I el IE es normal (0.39 0.60). En el estadio II y
III el IE es menor debido al incremento en la anchura del cartlago epifisario.39
La RM valora la forma del cartlago de la cabeza femoral y
la contencin de sta en el acetbulo lo cual tiene implicaciones en el tratamiento ya que puede identificar el 25% de los nios con esta enfermedad que requieren ciruga (osteotoma varizante desrrotacional).54 La ciruga es excluida en pacientes
que poseen una contencin aceptable de la cabeza femoral o
una deformidad avanzada de la misma. Si la contencin es bue-
Fig. 7. Enfermedad de Perthes. T1 coronal. Disminucin de tamao e irregularidad del ncleo epifisario y engrosamiento del cartlago epifisario.
na (ciruga no indicada) algunos autores proponen realizar seguimiento con RM a los tres meses, seis meses y un ao para
detectar una deformacin progresiva precoz de la cabeza femoral, lo que hara necesaria la ciruga.54 Se ha evidenciado un
engrosamiento asimtrico del cartlago epifisario (Fig. 7) y una
hipertrofia de la sinovial en el receso iliopsoas de la cpsula articular de la cadera35, 60 como causas de prdida de contencin
de la cabeza femoral. La RM tambin evala los resultados postoperatorios de la osteotoma.54
Otros hallazgos que se han identificado en RM son puentes seos transfisarios y extensin metafisaria del cartlago fisario, lo cual se asocia a detencin del crecimiento.35
Fig. 5. Enfermedad de Perthes en cadera izquierda, de larga evolucin.

Control post-osteotoma varizante. 5a. T1 coronal. 5b. STIR
coronal. 5c. Estudio dinmico con sustraccin, eco gradiente T1 coronal. Se observa una epfisis femoral izquierda claramente disminuida con respecto a la derecha (normal) con baja seal en T1, T2 (no mostrado) y STIR y edema de mdula sea en cuello femoral. Engrosamiento de cuello femoral izquierdo. Ntese artefacto metlico en difisis femoral post-osteotoma varizante. Hipointensidad en columna lateral de epfisis femoral (flecha) que atraviesa cartlago de crecimiento (Figs. a y b). Se observa realce posGd en la columna lateral de epfisis femoral y en regin adyacente de cuello femoral atravesando placa de crecimiento (Fig. c). Este hallazgo indica un patrn
de reperfusin de probable buen pronstico, lo que contrasta con el resto de los hallazgos.
mite detectar el rea isqumica en la cabeza femoral como una

zona de ausencia de captacin de contraste en la fase vascular
precoz, aproximadamente a los 2 minutos de introducir el contraste i.v.61 Las caderas normales tras la administracin de Gd
presentan un realce precoz, intenso y rpido entre los 0 y 2 minutos, que disminuye lentamente a los 2-5 minutos. El realce
es ms intenso en las zonas de crecimiento, como son la periferia de la cabeza femoral y la placa de crecimiento; en la primera se observa una captacin en anillo y en la segunda una
captacin lineal.63 El estudio de RM convencional posGd ob-
LESIONES DEPORTIVAS EN LA CADERA
tenido durante la fase vascular tarda, 4-5 minutos despus de

la administracin del contraste, aporta menor informacin debido a la difusin del contraste en los tejidos.18 Las tcnicas de
sustraccin o supresin grasa son esenciales para detectar la
existencia o ausencia de realce adyacente a la mdula grasa epifisaria.
Con el estudio dinmico de RM con Gd tambin se valora
el patrn de revascularizacin, que tiene una buena correlacin
con el patrn gammagrfico, e implicaciones pronsticas. 11, 61,
62 La visualizacin de una columna lateral de realce aumenta-
Fig. 6. Valoracin de la deformidad de la superficie cartilaginosa de la cabeza femoral mediante la determinacin del ndice epifisario (IE) por RM. 1= placa de crecimiento; 2= mdula
sea; 3= hueso cortical; 4= cartlago articular; A= anchura, o distancia entre superficie articular medial y lateral; AL= altura, o distancia entre superficie articular superior y borde inferior de la placa de crecimiento. IE= AL/A.
BUSCAR
La cadera y la pelvis son dos regiones anatmicas que se

lesionan frecuentemente en atletas. Las lesiones son mltiples,
tanto seas como de partes blandas y la clnica inespecfica, con
lo que resulta difcil llegar a un diagnstico acertado. La RM es
til para detectar el lugar anatmico de la lesin, la extensin,
las caractersticas de la misma y adems puede predecir el tiempo de recuperacin y ayudar a planificar el mejor tratamiento,
con una sensibilidad y especificidad prximas al 100%.16, 55, 64
El dolor de cadera en el atleta suele originarse por uso excesivo: tendinitis, bursitis, esguinces, infeccin, necrosis avascular (NA) y fracturas de estrs, aunque no pueden descartarse a priori otras posibilidades (infeccin, neoplasia, etc..).
Sin embargo el primer diagnstico a descartar es la fractura de
estrs completa, desplazada del cuello femoral ya que supone
una alta morbilidad
La Rx simple es poco sensible para detectar pequeas lesiones seas y de poco valor para identificar lesiones en las partes blandas. La gammagrafa tiene alta sensibilidad pero baja
CAPTULO 5
po de evolucin del hematoma y del grado de oxigenacin de
la hemoglobina.
Grado 2: Sobreuso verdadero. Existen reas de edema o
hemorragia asociadas a rotura de hasta un 50% de las fibras
musculares. Suelen generar hiperseal en secuencias T1, debido a la hemorragia en fase subaguda.
Grado 3: Verdadera rotura muscular. Se identifica una discontinuidad total de las fibras y retraccin muscular (Fig. 8).
En general, la RM proporciona informacin localizando el
rea dolorosa a un msculo o grupo muscular en concreto, confirma la presencia o ausencia de hematoma organizado o herniacin fascial, dos entidades que pueden requerir tratamiento quirrgico22 y permite el seguimiento de las lesiones musculares severas, grado 3, que pueden complicarse con fibrosis
muscular, miositis osificante, o calcificaciones, que generan dolor y prdida de fuerza y pueden comprometer la carrera de un
deportista profesional.16 Adems permite predecir, segn el tipo de lesin y su gravedad, el tiempo de incapacidad o baja
aproximado en cada caso particular.
Los msculos ms frecuentemente afectados son: a) el recto femoral (siendo rara la disrupcin completa) b) los msculos del jarrete (hamstrings = isquiotibiales), en su insercin en
la vertiente posterior de la tuberosidad isquitica (tendn conjunto, a excepcin de la porcin corta del bceps), asociados o
no a avulsin sea y c) los adductores.
El tratamiento en grados 1 y 2, suele ser recortar el calendario de entrenamientos y fisioterapia, lo que ayuda a recuperar
la fuerza y flexibilidad. Los grado 3, son ms difciles de tratar y
requieren reposo de 6-8 semanas, a veces incluso tratamiento
quirrgico, existiendo controversia en este punto.37, 55, 70
B
A
Miositis osificante
La miositis osificante es una complicacin relativamente
frecuente de los traumatismos musculares con formacin de
hematoma, aunque en un tercio de los casos no se recoge antecedente traumtico. La edad ms frecuente es entre la segunda y tercera dcada de la vida. Consiste en una masa de partes blandas de naturaleza benigna, con focos de calcificacin u
osificacin en el lugar del traumatismo y que afecta predominantemente a las extremidades.
Los diferentes hallazgos radiolgicos dependen de las diferentes fases evolutivas de la lesin. Se diferencias tres fases 1)
precoz o aguda, durante la primera o segunda semana del traumatismo, 2) subaguda o intermedia, entre la segunda y cuarta
semana y 3) tarda o crnica, entre la cuarta y sexta semana.
Los hallazgos en la RM tambin varan segn la fase evolutiva.37, 65, 70
Durante la fase precoz, la Rx simple no suele ser diagnstica. Clnicamente existe una masa de partes blandas y se solicita RM para descartar tumor.
En secuencias T1, se identifica una lesin de seal mnimamente aumentada respecto al msculo adyacente. En las
secuencias T2, la lesin aparece de seal intermedia-alta con
pequeos focos dispersos de hiperintensidad de seal en el msculo adyacente. Tras la administracin de Gadolinio intravenoso, existe un realce en anillo de la lesin as como reas par-
Fig. 8. Lesiones msculo-tendinosas en dos futbolistas aficionados diferentes

: Esguince muscular grado 3 (a,b,c). Avulsin de la insercin pbica del adductor largo (d). a) Secuencia TT2 coronal, b) T1 transversal, c) T1 coronal, d) STIR coronal. (a,b,c): Lesin crnica de la vertiente ms inferior del vientre del msculo adductor largo izquierdo, con atrofia marcada e infiltracin grasa, asociados a edema seo en cuerpo de pubis homolateral. d) Avulsin completa aguda de la insercin del tendn del adductor largo (flecha) en el pubis,
acompaada de retraccin de su vientre muscular, hematoma local e intersticial.
especificidad. Adems en las fracturas de estrs la gammagrafa suele ser negativa en las primeras 48 h., por lo que la RM
suele ser el mtodo diagnstico de eleccin.7, 16, 29, 55, 64, 70
Lesiones musculares
Esguinces musculares
Son las lesiones musculares ms frecuentes en la poblacin
general, as como las lesiones deportivas ms frecuentes. Generalmente no requieren estudio de imagen, salvo cuando re-
sulta importante determinar la extensin de la lesin o no hay

mejora con el tratamiento habitual. Suelen ser consecuencia
de un uso excesivo, afectando preferentemente a la unin msculotendinosa o insercin sea, y se clasifican en tres grados:
Grado 1: Existe un espasmo muscular. En la RM se identifican reas de hiperseal en secuencias T2-SE, T2 (SE o eco
de gradiente) con supresin grasa o STIR, con preservacin de
la morfologa muscular normal, que corresponderan a reas de
edema o hemorragia muscular (bien en forma de masa por
hematoma localizado, o bien como hemorragia intersticial entre los haces musculares), aunque la seal depender del tiem-
BUSCAR
cheadas de realce del msculo adyacente, con un rea central

hipointensa que no se realza con el contraste. En esta fase, el
anillo de realce puede simular absceso o un tumor necrtico, y
se desaconseja la biopsia, debido a que los hallazgos histolgicos pueden sugerir la presencia de lesin sarcomatosa, ya que
existe una gran proliferacin celular fibroblstica y sea. En la
fase intermedia o subaguda, la lesin se va mineralizando progresivamente, desarrollando un centro fibroso con un anillo de
calcificacin. En la Rx simple se identifica una masa de partes
blandas de densidad superior a la de los tejidos blandos adyacentes. En las secuencias T1, la lesin es isointensa al msculo adyacente, y el rea de osificacin perifrica apenas se visualiza como un anillo de baja seal, siendo ms evidente en las
secuencias T2, pudiendo encontrar cambios de edema bien focales o difusos de la mdula sea adyacente. En la fase tarda
o madura, existe ya un grado considerable de calcificacin y
osificacin y de depsito graso en el interior de la lesin. En la
Rx simple, se encuentra una masa de bordes bien definidos, con
anillo de calcificacin perifrica, y focos de calcificacin central, independiente de la cortical del hueso adyacente. A veces
es difcil determinar si es totalmente independiente de la cortical, y la RM puede ayudar a resolver esta duda.
La RM es poco especfica, y los hallazgos pueden simular
los de un proceso inflamatorio, absceso o tumor. Cuando la Rx
simple es dudosa, y la RM no es capaz de tipificar el proceso,
la TC puede ser til demostrando el anillo de calcificacin. La
biopsia se desaconseja en la fase precoz, recomendando realizarla en la fase tarda, a las seis semanas, tiempo de espera clnicamente prudente.65
Herniacin fascial
La resonancia tambin permite diagnosticar herniaciones
fasciales como consecuencia de los traumatismos. Consisten
en un segmento muscular que se introduce a travs de una solucin de continuidad de una fascia profunda, demostrndose
mejor con RM realizada en contraccin.37
Bursitis y cadera en resorte

Existen tres grupos bursales principales: La bursa trocantrea, la bursa gltea profunda o isquiogltea y la bursa del iliopsoas (profunda al msculo del mismo nombre). En la poblacin general, las bursitis pueden estar causadas por afectacin
articular u sea adyacente (artritis reumatoide y artrosis principalmente), infeccin (TBC u otros agentes patgenos) y
traumatismo, como causas ms frecuentes. En deportistas, la
bursitis trocantrea est causada por la irritacin de la cintilla
iliotibial, al deslizarse repetidamente sobre el trocnter mayor.
Son frecuentes en corredores y deportistas de raqueta, y presentan dolor en cara lateral de la cadera. La inflamacin de la
bursa gltea profunda genera dolor profundo en la nalga. La
bursitis del ilio-psoas, puede estar originada por subluxacin del
tendn del iliopsoas con sensacin de chasquido (cadera en resorte con chasquido interno) causado por el tendn del iliopsoas al pasar por la eminencia iliopectnea del pubis.34
CAPTULO 5
A
Fig. 10. Paciente con sndrome de cadera en resorte.
T1 SE
transversal (430/15). Se observa claro engrosamiento de la cintilla
iliotibial izda. (flecha), con respecto al lado derecho, normal. No se
observaron signos de bursitis trocantrea.
citico, el cual se lesiona entre el 8-19% de los casos de luxacin posterior, as como para el diagnstico precoz de las posibles complicaciones: la artritis postraumtica y la NAV de la
cabeza femoral.
Fig. 9. Bursitis trocantrea . a) secuencia TT2 transversal, b) T1 SE coronal, c) TT2 coronal. Coleccin hipointensa en T1 e hiperintensa
en T2, adyacente al trocnter mayor izquierdo, distendiendo la bursa trocantrea. No se visualiza afectacin articular ni del hueso adyacente.
Fracturas por avulsin

Se presentan en jvenes y adolescentes, menores de 25
aos y normalmente son el resultado de una contraccin muscular vigorosa durante un movimiento de aceleracin o desaceleracin. Aparecen frecuentemente en saltadores, corredores y futbolistas. A menudo existe un antecedente clnico de
traumatismo brusco, lo que hace el diagnstico sencillo, sin embargo, en ocasiones no existe un claro antecedente y son resultado de pequeos traumatismos repetidos que generan cam-
Para el diagnstico de bursitis son tiles las secuencias axiales o coronales potenciadas en T2 con o sin supresin grasa
(Fig. 9). Generalmente se afecta tanto el tendn como la bursa correspondiente. El tendn afectado suele ser ms grueso
que el contralateral y puede presentar aumento de seal en secuencias T2. La bursa presenta derrame y cambios inflamatorios con aumento de seal en secuencias T2 y STIR.7, 16, 70
Otras causas de cadera en resorte son la ya citada anteriormente de la friccin del trocnter mayor con la cintilla iliotibial (sndrome de la cintilla iliotibial o de la cadera en resorte
con chasquido externo), que puede condicionar un engrosamiento de la misma (Fig. 10); cuerpos libres intrarticulares, condromatosis sinovial y roturas del labrum (cadera en resorte de
causas intraarticulares); chasquido de los ligamentos iliofemorales sobre la cabeza femoral; y chasquido del tendn del bceps femoral sobre la tuberosidad isquitica (sndrome de la cadera en resorte con chasquido posterior).
Fig. 11. Rotura capsular y muscular post luxacin aguda.

DP TSE
transversal. Se objetiva rotura de ligamento isquiofemoral (flecha),
as como de msculos gminos y cuadrado femoral.
Fracturas y luxaciones
Las fracturas de estrs y por avulsin son frecuentes en jvenes atletas, debido a la inherente debilidad de las apfisis en
este grupo de edad. Las fracturas plvicas mayores y las luxaciones son infrecuentes en esta poblacin salvo en automovilistas, esquiadores, montaeros y jinetes.36 Las luxaciones se
asocian normalmente a fracturas de acetbulo, cabeza femoral o ambos. Las ms frecuentes son las posteriores (90%),
existiendo un desplazamiento de la cabeza femoral superior y
lateral al acetbulo. Generalmente son secundarias a traumatismos, aunque a veces surgen como complicacin de las artritis crnicas o de la NAV. El diagnstico se realiza con Rx simples y en los casos dudosos o con sospecha de fractura acetabular, mediante TC.
La RM resulta til para detectar las lesiones capsulares y
musculares asociadas (Fig. 11), para seguir el curso del nervio
BUSCAR
Fig. 12. Esquema anatmico de las localizaciones ms frecuentes de las fracturas por avulsin en la pelvis y cadera.
1. Tuberosidad isquitica (msculos del jarrete). 2. Cuerpo y rama inferior
del pubis (adductores y gracillis). 3. Trocnter menor (iliopsoas). 4.
Trocnter mayor (rotadores). 5. Espina iliaca anteroinferior (recto
femoral). 6. Espina iliaca anterosuperior (sartorio y tensor de la fascia lata). 7. Cresta iliaca (musculatura abdominal).
bios radiolgicos abigarrados que pueden simular osteomielitis

e incluso tumor, dificultando el diagnstico.69
Las localizaciones ms frecuentes (Fig. 12) son:
a) Tuberosidad isquitica, por traccin excesiva de los msculos del jarrete (semimembranoso, semitendinoso y bceps femoral). Frecuentes en corredores y saltadores, generalmente
antes de que se fusionen las apfisis.7 En los casos agudos, puede verse en la Rx simple un fragmento seo, de bordes bien definidos, adyacente a su origen (epifisiolisis isquitica). El tratamiento suele ser reposo durante 6-12 semanas. En caso de que
el fragmento se desplace ms de 2 cm, puede generar una
unin fibrosa, provocando inestabilidad y en casos de formacin de callo hipertrfico, compresin del nervio citico. Las
avulsiones crnicas suelen tener aspecto radiogrfico y por RM
agresivo simulando osteomielitis o sarcoma de Ewing.
b) espina ilaca anterosuperior (por traccin excesiva del sartorio y tensor de la fascia lata). Frecuente en corredores y futbolistas. Son menos frecuentes y sintomticas que las de la tuberosidad isquitica con un tiempo de recuperacin menor.
c) espina ilaca anteroinferior (por traccin excesiva del recto femoral). Frecuente en corredores, jugadores de hockey y
futbolistas.
d) pubis (por traccin del adductor largo y gracillis).
e) trocnter menor (por traccin del tendn del ilio-psoas).
CAPTULO 5
Localizacin
Edad de fusin
Isquion
14-16
Espina iliaca anterosuperior
13-15
Espina iliaca anteroinferior
13-15
Cresta iliaca
13-15
Trocnter mayor
4-6
Edad de aparcin
18-15
21-25
16-18
21-25
18-20
Tabla 1. Tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms frecuentemente lesionadas en la cadera y pelvis (54).
Se presentan en dos grupos de edad:

1) jvenes, consecuencia del sobreuso (corredores, saltadores etc..).
2) adultos (generalmente mujeres) secundarias a osteoporosis, en cuyo caso se llaman fracturas por insuficiencia
y pueden aparecer con la actividad normal, debido a la
prdida de elasticidad sea.26, 29
Las Rx simples iniciales suelen ser negativas, y de las Rx de
seguimiento slo son positivas el 50% por lo que pueden pasar
desapercibidas y complicarse con pseudoartrosis, osteonecrosis y fracturas completas.
En general, las fracturas de acetbulo aparecen en la ceja
posterior (menos frecuentemente fracturas transversas que se
extienden a travs de la columna anterior y posterior del acetbulo) y se diagnostican mejor en cortes finos de TC y actualmente con el TC espiral, con reconstrucciones 3D (Volumen Rendering, Surface Rendering). El mayor inconveniente
de las reconstrucciones 3D, son las fracturas diminutas (menores de 2mm) no desplazadas, cuyo diagnstico, sin embargo, es posible con la RM.29
En lneas generales la RM supera a la TC para detectar:
a) fracturas capitales ocultas (generalmente cuando se conserva la morfologa esfrica de la cabeza y hay sin embargo hiperintensidad en secuencias T2 o STIR, o la presencia de una
lnea hipointensa en secuencias T1. Este hallazgo representa
hueso trabecular subcondral impactado y no, como previamente se haba interpretado, reas de edema o hemorragia perifractura.33, 64
b) lesiones del nervio citico.
c) fracturas del cuello femoral pequeas no desplazadas, mnimamente impactadas y paralelas al eje axial, que requieren
tratamiento quirrgico.
Las fracturas del cuello pueden ser subcapitales, transcervicales o basicervicales aumentando la frecuencia de osteonecrosis postraumtica al aproximarse el lugar de la fractura a la cabeza femoral: desde un 10% en las basicervicales
hasta un 30% en las subcapitales.53 Se suele identificar una
banda hipointensa en T1 y densidad protnica, y algunas veces tambin en secuencias T2 y STIR. Esta banda nomalmente aparece rodeada de un rea de seal baja o intermedia en secuencias T1 y de una banda hiperintensa en T2 y
STIR. Las secuencias T2 con supresin grasa o STIR, son
ms sensibles que las T2 SE convencionales para detectar el
edema de mdula sea y tambin para diagnosticar anomal-
C
D
Fig. 13. Fractura de estrs de cuello femoral (bilateral) . Deportista de 32 aos, sin otros antecedentes clnicos de inters. a) T1 SE coronal, b) TT2 coronal, c) TT2 coronal con saturacin grasa, d) T1 SE sagital de cadera derecha. Lneas subcapitales hipointensas bilaterales acompaadas de edema de mdula sea adyacente. Lnea hipointensa subcondral paralela a la cortical, visible en d) y compatible
con NAV incipiente como complicacin de la fractura de estrs. (Cortesa de Drs. Astigarraga, Larena y Cabrera. Osatek, Galdakao).
Poco frecuente, pero si aparece es muy sintomtica. Cuando

se presentan en adultos hay que sospechar enfermedad metastsica subyacente.16, 37, 69
Para el diagnstico, como hemos mencionado previamente, suele ser suficiente la Rx simple que demuestra desplazamiento del fragmento seo as como erosiones y proliferacin
sea. Generalmente la TC y la RM no son necesarias. En la
RM encontramos reas de hipointensidad de seal de la mdula sea del hueso afectado (tuberosidad isquitica, trocnter..), en secuencias T1, identificando el tendn afectado con
seal intermedia. En secuencias T2 y STIR se observa hiperintensidad de seal tanto de la mdula sea como del tendn.16
Como se recoge anteriormente, son posibles las fracturas
por avulsin de las apfisis sin osificar. La tabla 1 resume los
tiempos de aparicin y de fusin de las apfisis ms frecuentemente lesionadas en la cadera y pelvis.29

Fracturas de estrs
Las fracturas de estrs (en cualquier localizacin del organismo) suponen aproximadamente el 10% de las consultas de
medicina deportiva debido al incremento de la prctica deportiva actual. Suelen afectar al acetbulo, cuello femoral, ramas
pubianas y/o sacro. El dolor aumenta con la actividad fsica y
disminuye con el reposo. Es fundamental establecer su presencia (para instaurar un tratamiento adecuado) y descartarlas para evitar un encamamiento o inmovilizacin innecesaria
que pueda favorecer complicaciones graves como el embolismo pulmonar.55
BUSCAR
Fig. 14. Fractura de estrs de pubis en ciclista profesional

(especialista en sprint). Secuencia transversal T1 SE. Imagen lineal
hipointensa en cuerpo de pubis dcho., en relacin con lnea de
fractura.
as asociadas de las partes blandas (Fig. 13). Estas alteraciones de seal se resuelven en la mayora de los casos a los tres
meses. En los pocos casos que persisten, desaparecen a los12
meses.16, 29, 37, 70
Existen pocos artculos dedicados a evaluar la utilidad del
Gadolinio en el diagnstico de la fractura de estrs del cuello
femoral, y su papel an queda por definir. Segn algunos autores (citados en 37,70), puede resultar til para valorar la perfusin de la cabeza femoral tras las fracturas de cuello. Encontraron que una perfusin intacta se mostraba como una hiperintensidad de seal uniformemente elevada y que para algunos pacientes, una ausencia de realce se correlacionaba bien
con los hallazgos de la angiografa con sustraccin digital y que
poda ayudar a los cirujanos a decidir que pacientes seran candidatos a artroplastias. En muchos casos tambin parece til
para la visualizacin del cartlago, previo a la aparicin de los
ncleos de osificacin, facilitando la identificacin de las fracturas.37, 70
Las fracturas de estrs de las ramas pbicas, pueden aparecer en corredores. La Rx suele ser negativa, por lo que suele necesitarse gammagrafa o RM para su diagnstico. En RM
se ve un rea hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en
T2 y STIR, con (Fig. 14) o sin imagen lineal de fractura: en este ltimo caso, es difcil de diferenciar de la ostetis pbica y sin
embargo es fundamental ya que las osteitis se recuperan rpidamente con reposo mientras que las fracturas de estrs necesitan mayor tiempo de reposo, y en muchos casos ste no es
suficiente, consiguindose slo una resolucin parcial y cronificacin de la lesin.16
Las fracturas de estrs del sacro son raras en deportistas.
Son frecuentes las de insuficiencia, sobre un hueso debilitado,
como en la osteoporosis, aunque tambin en pacientes con antecedentes de artritis reumatoide, enfermedad de Paget, tratamiento prolongado con esteroides, irradiacin plvica o en-
CAPTULO 5
T1 como T2. La RM permite diferenciar esta entidad de otras

patologas, como el esguince-rotura de los adductores, fracturas por avulsin o fracturas de estrs.16, 24, 29, 37
Sndrome de la interseccin isquitica
Fig. 16. Esquema anatmico del rea de interseccin isquitica. 1. Fmur. 2. Tuberosidad isquitica. 3. Vasto lateral. 4. Iliopsoas. 5. Cuadrado femoral. 6. Glteo mayor. 7. Tendn del semimembranoso. 8. Tendn conjunto del semitendinoso y bceps femoral. 9. Nervio citico.
tula como secundaria a microtraumas y sobreuso, traccin excesiva de los msculos que se originan en ramas pbicas, inestabilidad de sacroilacas, e incluso secundarias a dolor lumbar,
ya que el nervio genitofemoral se origina en L1, L2, y los nervios pudendos, en S2, S3 y S4.
La Rx simple puede ser normal o visualizarse esclerosis,
erosiones, irregularidad de la snfisis pubiana, distasis (separacin superior a 1cm) o incluso quistes y osteofitos. La TC es
til para detectar calcificaciones periarticulares y en RM el hueso adyacente a la snfisis aparece hipointenso en secuencias T1
e hiperintenso en secuencias T2 y STIR (Fig. 15). En casos de
esclerosis se presenta como hipointenso tanto en secuencias
Fig. 15. Ostetis del pubis . a) Secuencia transversal a pelvis T1 SE, b) transversal a pelvis TT2 SE, c) eco de gradiente T2* coronal a la snfisis del pubis, d) STIR coronal a snfisis del pubis. Alteracin de la seal, hipointensa en T1 (a) e hiperintensa en T2 y STIR (b y d). Formaciones qusticas subcondrales (c y d) con tenue aumento de la seal (flecha) en la insercin pbica del msculo obturador externo izquierdo. Ntese la poca sensibilidad de la secuencia eco de gradiente T2* para valorar edema de mdula sea, claramente visible en secuencias T2 SE y STIR.
fermedades metablicas como el hiperparatiroidismo o la osteomalacia.

Independientemente de su causa, todas las fracturas del
sacro (por fatiga o insuficiencia) son difciles de diagnosticar
clnicamente y las Rx simples suelen ser negativas, o pasar
desapercibidas por interposicin de gas intestinal o por osteopenia. En la gammagrafa sea existe un patrn caracterstico, con captacin del radiotrazador en forma de H (dos
bandas verticales interconectadas por una horizontal dentro
del ala sacra), aunque no siempre est presente, por lo que
la TC y la RM pueden ser de gran utilidad. En RM suelen ser
suficientes secuencias T1 y T2, sin embargo en ocasiones no
se puede detectar la lnea de fractura en el seno de un importante edema de mdula sea asociado a hueso reactivo,
pudiendo dificultar el diagnstico diferencial con las metstasis.13, 29
Se debe habitualmente a tendinopata de los msculos del

jarrete. Se caracteriza por fibrosis y cambios degenerativos que
separan las estructuras tendinosas dando lugar a una mayor
prominencia de la tuberosidad isquitica/inserciones tendinosas, cerca de la insercin de la porcin larga del bceps femoral, en la zona donde la tuberosidad isquitica est prxima al
nervio citico (Fig. 16). Otras causas como bursitis o afectacin de tejidos grasos de vecindad, pueden generar fibrosis o
traccin del nervio citico y como consecuencia dolor.16
Sndrome del piriforme

La causa ms frecuente de dolor en la distribucin del nervio citico es la hernia discal lumbar. Sin embargo existen otras
causas a lo largo de la distribucin anatmica del nervio citico, plvicas o glteas, que pueden generar dolor referido al nervio citico, como masas intraespinales, estenosis de canal lumbar, masas plvicas, neuropata diabtica, etc. Una de estas
causas constituye el sndrome del piriforme, causado por el
atrapamiento del nervio citico por el musculo piriforme a su
paso por la escotadura citica.
El nervio citico se origina en las races L1, L2, S1, S2 y S3.
Sale de la pelvis hacia la regin gltea a travs de la escotadura citica mayor, en cuyo borde distal, el nervio pasa profundo
al msculo piriforme y por encima de los msculos gminos y
obturador interno, de forma que cualquier incremento de la lordosis con hiperflexin compensadora de la cadera puede ten-
Osteopata dinmica del pubis

La snfisis pbica es una articulacin que tiene la peculiaridad de contener un disco fibrocartilaginoso, localizado entre el
cartlago hialino que recubre las superficies mediales de los huesos pbicos. Anteriormente est reforzada por las extensiones
cruzadas de los ligamentos inguinales e inferiormente por el
potente ligamento arqueado, por lo que ante traumatismos
tiende a desplazarse posterosuperiormente.24 La osteopata dinmica del pubis u ostetis pbica, suele encontrarse en futbolistas y corredores, que refieren dolor en regin pbica y que
puede irradiarse hacia la ingle o hacia la zona adductora. Se trata de una enfermedad autolimitada, caracterizada por inflamacin sin infeccin. La etiologa es desconocida y se consideran factores predisponentes el embarazo, enfermedades reumatolgicas y urolgicas o la infeccin. En deportistas se pos-
Fig. 17. Sndrome del piriforme . a y b) secuencias axiales TT2 a nivel del msculo piriforme y de la snfisis del pubis respectivamente.
a) Marcada hipertrofia del msculo piriforme izquierdo, con desaparicin de la buena delimitacin anatmica entre el nervio citico y el
msculo. Ntese la buena delimitacin en el lado derecho. b) Atrofia del msculo glteo mayor homolateral.
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CAPTULO 5
Fig. 19. Artritis reumatoide. a) TT2 SE coronal; b) T2* sagital. Erosin en margen articular de cabeza femoral (flecha), acompaada de
proliferacin sinovial adyacente al labrum acetabular. En el plano sagital (b) se observa el patrn de pinzamiento-migracin axial de la
cabeza femoral.
vio de bandas fibrosas o vasos que lo compriman. En algunos

casos se ha realizado neurolisis externa.2, 29, 52, 76
ARTROPATAS
La cadera se puede afectar en cualquier tipo de artropatas, aunque en pocas ocasiones se precisa la RM para su evaluacin. La afectacin degenerativa (coxartrosis) primaria o
secundaria es la ms frecuente, pero tambin las artritis inflamatorias, especialmente la artritis reumatoide, las infecciosas
y por depsito de pirofosfato clcico pueden asentar en esta
articulacin. Es una de las localizaciones ms frecuentes de la
sinovitis villosonodular pigmentada y de la condromatosis sinovial.
En la artrosis (osteoartritis) se pueden observar cambios
caractersticos: adelgazamiento del cartlago, difcil de identificar en sus fases iniciales, afectacin del labrum acetabular,
formacin de osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales, aunque la tomografa computarizada es ms sensible para detectar esclerosis y pequeos osteofitos. Se ha propuesto un sistema de gradacin de la severidad de la osteoartritis con RM,42
aunque de escasa utilidad clnica. Los defectos de herniacin
(herniation pits), pequeas cavidades con seal de lquido en
cara anterosuperior y lateral del cuello femoral, sin significacin patolgica, no deben confundirse con quistes subcondrales degenerativos.
La osteoartritis activa puede producir edema de mdula
sea en el acetbulo y en la cabeza femoral, lo que puede llevar a confusin con necrosis avascular (Fig. 18). La presencia
de quistes subcondrales y el patrn caracterstico de pinzamiento articular (migracin superomedial o superolateral de la
C
Fig. 18. Osteartritis activa. a) T1 SE coronal; b) STIR coronal; c) T2* sagital. Se observan quistes subcondrales en vertiente anterosuperior de la cabeza femoral, con discreto edema de mdula sea adyacente y pinzamiento articular en el rea de la lesin subcondral. El
pinzamiento articular se observa con mayor nitidez en el plano sagital (c ).
sar el grupo muscular adductor y desplazar el nervio contra el

hueso.
Es una entidad poco frecuente por lo que es necesaria una
alta sospecha clnica para llegar al diagnstico. Dentro de las posibles etiologas de este sndrome se han recogido hipertrofia del
msculo, traumatismos, pseudoaneurismas de la arteria gltea
inferior, ejercicio excesivo, inflamacin o contractura muscular, variantes anatmicas del mismo, e incluso miositis osificante.2 Robinson (citado en 2,76), que describi por primera vez
este sndrome, recogi que agrupaba seis caractersticas principales: 1) historia de un traumatismo en regin gltea o sacroiliaca, 2) dolor en regin de sacroiliacas, escotadura citica mayor o msculo piriforme que se extiende hacia extremidad inferior dificultando la deambulacin, 3) exacerbacin de los snto-
mas al levantarse o agacharse 4) masa alargada palpable sobre

el msculo piriforme 5) signo de Lasegue positivo y 6) atrofia
gltea, dependiendo de la duracin de los sntomas.
A la exploracin clnica presentan dolor con la rotacin interna forzada y extensin de la cadera y dolor con resistencia
a la abduccin y rotacin externa de la cadera. Las Rx simples
suelen ser normales, sin embargo tanto la TC como la RM pueden identificar hipertrofia del msculo (Fig. 17) o algunas de sus
posibles etiologas: miositis osificante, pseudoaneurisma glteo, etc.
El tratamiento generalmente es conservador (analgsicos,
antiinflamatorios, masaje transrectal, ondas ultrasnicas transvaginales, fisioterapia) y en algunos casos quirrgico, mediante seccin del msculo en su origen tendinoso, liberando el ner-
BUSCAR
cabeza) favorecen el diagnstico de osteoartritis. No obstante, ambas entidades pueden coexistir (osteoartritis primaria con
necrosis avascular secundaria o viceversa) y puede ser muy difcil identificar la causa primaria de afectacin.59
Las artritis inflamatorias pueden presentar nicamente derrame articular, en fases precoces; en fases ms evolucionadas, se observa afectacin global de todo el cartlago articular
(con el tpico patrn de migracin axial de la cabeza femoral:
Fig. 20. Quiste paralabral. T1 SE coronal: parte superior de la Fig.;

TT2 transversal: abajo, izda. y STIR coronal, abajo dcha. El labrum
dcho. tiene una morfologa e hiposeal normales (flecha), mientras que el izdo. est desdibujado y presenta un rea qustica adyacente (cabeza de flecha).
CAPTULO 5
(24%) y 8 de 22 (30%) lesiones del labrum respectivamente.14,
20 La artro-RM (puncin intraarticular de Gadolinio diluido en
suero salino) es mucho ms precisa (91%) para su deteccin.14,
15, 28, 57 El labrum roto puede adoptar diferentes apariencias en
artro-RM: redondeado-romo, ausente, aumentado de tamao,
desplazado, o con contraste en su interior; la presencia de contraste en la unin labrum-acetbulo se considera una desinsercin del labrum (Fig. 21) y no un surco sublabral normal.15, 28 S
puede verse normalmente cartlago debajo del labrum, pero no
contraste. Con la artro-RM se puede diferenciar la desinsercin
labral (se introduce el contraste entre la base del labrum y el
acetbulo) de los cambios degenerativos (no se introduce contraste en su interior), frecuentes en la base del labrum. Czerny
y cols.14, 15 han realizado una clasificacin-estadificacin, de inters fundamentalmente acadmico, de las lesiones del labrum
basada en la artro-RM.
La artro-RM estara indicada en pacientes con dolor crnico de cadera con sospecha de lesin intraarticular, en los que
se plantee una posible ulterior artroscopia reparativa.
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Fig. 21. Artro-RM. Dos pacientes diferentes: a) normal; b,c) mnima desinsercin del labrum superior. a) T1TSE coronal; b) 3D-T1 eco
de gradiente pre-artrografa coronal y c) 3D-T1 eco de gradiente post-artrografa. Ntese en a) la apariencia normal del labrum (cabeza
de flecha) en artro-RM. En b), sin contraste artrogrfico, no se identifica labrum normal; en el mismo plano, pero post-artrografa, c), se
observa labrum normal, salvo una mnima lnea de contraste en la base del labrum (flecha), indicativa de pequea desinsercin del labrum.
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hacia dentro del acetbulo, siguiendo el eje del cuello femoral),

erosiones seas (en margen articular) e hipertrofia sinovial (Fig.
19). La RM es til tambin para descartar necrosis avascular
en pacientes con artritis en tratamiento con corticoides.
LESIONES DEL LABRUM

El labrum acetabular es una estructura fibrocartilaginosa similar al labrum glenoideo escapular, que aumenta la superficie
articular del acetbulo. Su aspecto normal en RM es el de una
estructura triangular con hiposeal en todas las secuencias. Sin
embargo, al igual que ocurre con el labrum glenoideo, es frecuente en sujetos asintomticos la presencia de aumento de seal dentro del labrum, as como ausencia de la porcin antero-
superior del mismo.12 Adems, con la edad, probablemente como parte del proceso degenerativo, es frecuente ver reas lineales de aumento de la seal, y es infrecuente ver el labrum con
hiposeal homognea.41 La aplicacin de la artroscopia en la cadera ha puesto de manifiesto que las roturas del labrum pueden
ser causa de dolor en un porcentaje significativo de pacientes.20,
45 En ocasiones la rotura de labrum se acompaa de la formacin de quistes paralabrales, por un mecanismo similar a los quistes parameniscales; estos quistes se localizan con mayor frecuencia en la zona adyacente a la vertiente posterosuperior del
labrum (Fig. 20) y constituyen un signo indirecto de probable
rotura de labrum, aunque la propia rotura no sea claramente visible. Aunque las anomalas del labrum pueden valorarse con
RM simple, su sensibilidad es muy baja: en dos estudios con RM
simple y correlacin artroscpica, solo se identificaron 5 de 21
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CAPTULO 6
/ RM de la Rodilla 109
RM DE LA RODILLA
ROBERTO GARCA-VALTUILLE, FAUSTINO ABASCAL ABASCAL,
JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO Y LUIS CEREZAL PESQUERA
INTRODUCCIN
Las lesiones de la rodilla tanto agudas como crnicas constituyen una causa frecuente de dolor y discapacidad en la poblacin general y en deportistas. El tratamiento eficaz de las
lesiones de la rodilla est facilitado por un diagnstico precoz y
preciso. En los ltimos aos se ha demostrado la utilidad de la
RM en la evaluacin de las lesiones meniscales, ligamentosas y
seas. Mientras que muchas tcnicas diagnsticas invasivas y
no invasivas pueden evaluar una o ms de estas lesiones, la RM
es la nica tcnica que puede evaluar con fiabilidad todas estas
estructuras articulares. Por lo tanto, la RM es la tcnica no
invasiva de eleccin complementaria a la exploracin fsica en
el diagnstico de las lesiones internas de la rodilla y permite la
seleccin de pacientes para procedimientos artroscpicos. La
RM tambin es altamente eficaz en el estudio de un gran espectro de otras patologas como las congnitas, neoplsicas y
enfermedades inflamatorias de la articulacin y de los tejidos
blandos adyacentes.
TCNICA
Se han diseado muchos protocolos de RM para evaluar
la rodilla. Debido a que muchos procesos patolgicos de la rodilla tienen una presentacin clnica similar, las exploraciones
de RM deben ser lo ms completas posible. La tcnica ideal
debera conseguir imgenes con buen contraste y resolucin
espacial de las estructuras seas y de los tejidos blandos de la
rodilla en un tiempo razonable. El empleo de una antena de
superficie dedicada de rodilla es obligatorio para un estudio de
calidad porque mejora la relacin seal-ruido. El uso de campos de visin pequeos en el rango de 10-14 cm mejora la resolucin espacial y facilita la valoracin ptima de las estructuras anatmicas de la rodilla. La adquisicin de imgenes en
los tres planos ortogonales es muy til en la definicin y ca-
racterizacin de la patologa.78 Una adquisicin axial a travs

de la articulacin fmoro-patelar se usa como localizador inicial para las imgenes en los planos sagital y coronal. La patologa meniscal se evala inicialmente en las imgenes sagitales. Sin embargo, la morfologa y seal de los meniscos debera valorarse tambin en las imgenes en el plano coronal. Los
ligamentos cruzados se visualizan mejor en el plano sagital,
siendo muy tiles los planos coronal y axial en la confirmacin
de patologa. Los ligamentos laterales se valoran adecuadamente en los planos coronal y axial y tambin pueden identificarse en secciones milimtricas 3D en eco de gradiente en el
plano sagital. El cartlago articular de los compartimentos interno y externo se evala en las imgenes coronales y sagitales. La articulacin fmoro-patelar se visualiza adecuadamente
en los planos axial y sagital.
Las imgenes convencionales espn-eco de tiempo de eco
(TE) corto generalmente proporcionan el mejor contraste para la evaluacin anatmica. Los meniscos pueden evaluarse
con varias tcnicas, incluyendo adquisiciones volumtricas 3D
e imgenes radiales.32, 64 Aunque se adquieren en menor tiempo, las secuencias fast o turbo espn-eco son menos sensibles
que las tcnicas convencionales espn-eco para la valoracin
de las roturas meniscales.67 Las imgenes fast espn-eco T2
con tcnica de supresin grasa son muy tiles en la deteccin
de edema y hemorragia en los ligamentos laterales y cruzados.78 Las contusiones seas y otras patologas medulares se
evalan mejor con secuencias short tau inversion recovery
(STIR) o de supresin grasa fast espn-eco.43 La patologa del
cartlago articular puede evaluarse con tcnicas de transferencia de magnetizacin, sin embargo la secuencia fast espneco T2 con supresin grasa es la ms adecuada para el estudio
de esta patologa.78 El gadolinio intravenoso es til en la valoracin de las artropatas inflamatorias y tumores. La artrografa-RM se emplea en la valoracin de la rodilla operada para identificar roturas meniscales recurrentes que han sido resecadas o reparadas.2
CAPTULO 6
MENISCOS
Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas semilunares interpuestas entre el fmur y la tibia. El menisco interno
y externo tienen formas diferentes. El menisco interno es oval
y tiene un cuerno posterior que es dos veces ms grande en la
direccin anteroposterior que la anchura del cuerno anterior o
el cuerpo meniscal. El menisco externo es redondo y presenta
una configuracin simtrica, teniendo todas sus porciones un
tamao similar. La periferia meniscal difiere de la porcin central en dos aspectos funcionalmente importantes. Primero, la
porcin perifrica est vascularizada, apareciendo roja en la artroscopia. La vascularizacin es clave en la curacin y reparacin meniscal. Segundo, mientras las fibras de colgeno transversas y circuferenciales forman los dos tercios internos del menisco, el tercio perifrico est compuesto principalmente de fibras circunferenciales. Los meniscos estn firmemente unidos
al centro de la tibia en sus raices anteriores y posteriores y se
conectan entre s anteriormente por el ligamento transverso
intermeniscal. Las inserciones perifricas de la tibia y el fmur
permiten algo de movimiento. En el aspecto posterolateral de
la rodilla, el tendn poplteo pasa entre la periferia del menisco
externo y la cpsula. El cuerno posterior del menisco externo
tiene una conexin ligamentosa con el cndilo femoral interno
a travs de los ligamentos menisco-femorales.68
Los meniscos estn compuestos de fibrocartlago con pocos protones mviles, y por lo tanto aparecen hipointensos en
las imgenes de RM.68 En las imgenes sagitales, segn su localizacin, cada menisco muestra una morfologa en pajarita o
como dos tringulos con los vrtices enfrentados y con las bases dirigidas hacia fuera.
Roturas meniscales
Existen dos criterios de RM para el diagnstico de una rotura meniscal: la presencia de una seal intrameniscal que claramente contacta con la superficie articular del menisco (Fig.
1) y una morfologa meniscal anmala.68, 69 Una hiperseal intrameniscal que no contacta claramente con la superficie articular probablemente no representa una rotura18, 44 En pacientes mayores, la presencia de reas de hiperseal confinadas
dentro del menisco corresponden histolgicamente a degeneracin mucoide y mucinosa,77 pero no existe evidencia de que
las hiperseales intrameniscales en pacientes jvenes progresan hacia roturas.65 En pacientes mayores, incluso las reas que
contactan con la superficie meniscal pueden simplemente representar degeneracin severa.35 La frecuencia de roturas asintomticas tambin se incrementa con la edad.
Las roturas meniscales pueden ser diagnosticadas con fiabilidad cuando los criterios de seal estn presentes. De Smet
y cols.18 han demostrado que cuando la hiperseal contacta con
la superficie meniscal en dos o ms imgenes, el menisco est
roto en artroscopia en ms del 90% de los casos. Si la hiperseal nicamente contacta con la superficie articular en una ima-
Fig. 1. Imagen sagital T2 en eco de gradiente en la que se observa una hiperseal que claramente contacta con la superficie articular en el cuerno posterior del menisco interno compatible con
rotura meniscal.
Fig. 3. Rotura radial en la unin cuerpo-cuerno anterior del menisco externo (flechas). A) Imagen sagital T2 en eco de gradiente. B) Reconstruccin axial obtenida a partir de secuencia 3D sagital en eco de gradiente.
ber ms que si simplemente existe o no rotura. Los detalles

anatmicos de una rotura influyen en la decisin de tratar o
no la rotura y del tipo de tratamiento que se le ofrece al paciente.16 El informe de RM debera incluir la localizacin, plano, forma, si es completa o no, y la longitud aproximada de
cada rotura.68, 69 Las roturas mltiples dentro de un menisco
deberan describirse separadamente. El sistema ms fcil para indicar la localizacin de las roturas meniscales es dividir la
circunferencia del menisco en tercios, representando el cuerno anterior, cuerpo y cuerno posterior. Una descripcin ms
detallada podra tambin usar los trminos zonas de unin anterior y posterior para indicar los puntos de transicin entre
los cuernos y el cuerpo, y el trmino races meniscales para
describir las inserciones centrales de los cuernos a la tibia. La
anchura del menisco se divide tpicamente tambin en tercios,
el tercio externo o perifrico corresponde a la zona vascularizada roja y los dos tercios internos incluyendo el borde libre,
a la zona blanca.68
En las imgenes axiales, las roturas meniscales se orientan
horizontal o verticalmente.68, 69, 78 Las roturas horizontales
tambin se llaman en boca de pez y ocurren tpicamente en
pacientes mayores, frecuentemente asociadas a condrosis de
las superficies articulares.68, 69 Las roturas verticales se propagan paralelas (roturas longitudinales) o perpendiculares (roturas radiales) (Figs. 3A, B) al eje principal del menisco [79]. Una
rotura oblicua o en pico de loro tiene una orientacin radial
en el borde libre meniscal y un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifricamente. Las roturas con
componentes verticales y horizontales, incluyendo aquellas con
morfologa estrellada en las imgenes axiales se llaman a menudo complejas.69 El desplazamiento del fragmento interno de
una rotura meniscal da lugar a la rotura en asa de cubo. La
identificacin de las roturas en asa de cubo en RM es importante porque tpicamente requieren ciruga, especialmente si
causan bloqueos mecnicos de rodilla.68 El signo ms til de rotura en asa de cubo en RM es la visualizacin directa de un
fragmento interno desplazado en la escotadura intercondlea
gen, slo en el 55% de los casos para el menisco interno y en

el 30% para el menisco externo estn rotos. La visualizacin
de la rotura en los planos coronal y sagital tambin incrementa la probabilidad de rotura.
La morfologa meniscal anmala es igualmente importante, aunque a menudo es un hallazgo stil de rotura meniscal.68,
69 Con dos excepciones, cualquier defecto en el contorno o
fragmentacin en un menisco sin ciruga previa es anormal y
sugiere rotura. La primera excepcin es el menisco discoide y
la segunda es la ondulacin o buckling del menisco interno
(Fig. 2) que debera reconocerse fcilmente por su apariencia
caracterstica.29, 91 Aunque ni el menisco discoide ni la ondulacin meniscal ondulante indican rotura meniscal por si mismos,
estos meniscos estn rotos con frecuencia, por lo tanto las imgenes de RM deberan examinarse cuidadosamente.69
Con el nmero creciente de opciones de tratamiento para las roturas meniscales, el cirujano ortopdico necesita sa-
Fig. 2. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa un contorno ondulante (bucling) del menisco interno. No se evidenciaron signos de rotura meniscal en el resto de las imgenes.
BUSCAR
(Fig. 4).68 La capacidad para detectar los fragmentos meniscales desplazados, sin embargo, depende de su tamao, y los
fragmentos menores que un tercio del menisco pueden no ser
vistos, incluso de forma retrospectiva.87 Las roturas en asa de
cubo del menisco interno estn tpicamente localizadas debajo del ligamento cruzado posterior. La apariencia del ligamento cruzado posterior normal junto con un fragmento meniscal
interno paralelo se conoce como el signo del doble cruzado posterior (Fig. 5).85 Un ligamento cruzado anterior roto, un ligamento meniscofemoral o un cuerpo libre dentro de la escotadura intercondlea puede simular un fragmento meniscal en asa
de cubo.68 La coexistencia de un margen meniscal interno truncado con una estructura anormal en la escotadura intercondlea confirma que la estructura es un fragmento meniscal. El signo del flipped menisco tambin sugiere una rotura en asa de
cubo.30 Este hallazgo describe un cuerno anterior que aparece
anormalmente grande debido a un cuerno posterior que se ha
desplazado anteriormente (Fig. 6).
Fig. 4. Imagen coronal T2 en eco de gradiente de un paciente con

rotura en asa de cubo del menisco interno. Se visualiza un desgarro longitudinal con un fragmento interno (flecha) desplazado en
la escotadura intercondlea.
CAPTULO 6
Fig. 7. Pseudorotura en el cuerno posterior del menisco externo

debido al tendn poplteo (flecha). Imagen sagital espn-eco en
densidad protnica.
Errores en la interpretacin de las roturas meniscales

en RM
Existen varias posibles fuentes de error en la interpretacin
en RM de las roturas meniscales. En muchos casos representan estructuras anatmicas normales cuya proximidad a los
meniscos puede simular roturas.68, 69, 78
El tendn popliteo se encuentra prximo al cuerno posterior del menisco externo y el espacio entre l y el menisco puede falsamente sugerir una rotura meniscal (Fig. 7).83
El ligamento transverso conecta los cuernos anteriores del

menisco interno y externo (Fig. 8). Y puede simular una rotura oblicua adyacente al cuerno anterior del menisco externo
debido a tejido graso interpuesto.19, 31 El ligamento transverso
puede seguirse a travs de la escotadura de la rodilla, confirmando su identidad como una estructura normal (Fig. 9).
Los cuernos anteriores y posteriores de los meniscos estn
unidos a las espinas tibiales a travs de las inserciones meniscotibiales. Ocasionalmente, pueden contener grasa que puede
simular una rotura meniscal si no se reconoce la localizacin
extrameniscal.
Los ligamentos meniscofemorales de Humphry y Wrisberg
tienen un trayecto desde el cuerno posterior del menisco externo hacia el cndilo femoral interno. El ligamento de
Humphry cruza por delante del ligamento cruzado anterior,
mientras que el ligamento de Wrisberg pasa por detrs de este
ligamento. Cada uno se visualiza en aproximadamente un ter-
cio de las rodillas, pero ambos raramente se observan juntos en

la misma rodilla. En el lugar de insercin de estos ligamentos con
el cuerno posterior del menisco externo, se puede ver un aumento de seal que puede simular una rotura (Fig. 10).80
Un aumento de seal difuso puede aparecer artefactualmente en el aspecto medial del cuerno posterior del menisco
externo en las imgenes de tiempo de eco (TE) corto. Este hallazgo es debido al fenmeno de ngulo mgico causado por la
orientacin de 55 grados en este segmento del menisco dentro
del campo magntico esttico.61 Un aumento de seal en el res-
Fig. 6. Imagen sagital T2 en eco de gradiente que revela una rotura en asa de cubo del menisco externo. El cuerno posterior del
menisco externo est desplazado anteriormente (flecha) situndose adyacente al cuerno anterior (flipped meniscus).
Fig. 8. Imagen axial fast T2 con tcnica de supresin grasa que

muestra el trayecto del ligamento transverso (flecha) conectando
los cuernos anteriores de ambos meniscos.
Fig. 10. Imagen sagital T2 en eco de gradiente. Se observa una

banda lineal de alta seal (flecha) en el cuerno posterior del menisco externo en el lugar de insercin del ligamento meniscofemoral.
Fig. 5. Rotura en asa de cubo del menisco interno. Imagen sagital

T2 en eco de gradiente que muestra un fragmento meniscal desplazado en la escotadura intercondlea (flecha) por delante y paralelo al ligamento cruzado posterior (signo del doble cruzado posterior).
Fig. 9. Secuencia consecutiva de imgenes sagitales espn-eco en

densidad protnica. Se visualiza el ligamento transverso simulando una rotura en el cuerno anterior del menisco externo y su trayecto en la almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa.
BUSCAR
to del menisco externo, as como en el menisco interno que est orientado perpendicular al campo magntico no es debido a
ste fenmeno y debe atribuirse a otras causas.
Volumen parcial del margen externo cncavo del menisco
puede dar la falsa apariencia de rotura meniscal horizontal en
las imgenes sagitales perifricas.31 Esta apariencia se observa
con ms frecuencia en el menisco interno por volumen parcial
de la grasa y estructuras neurovasculares de la convexidad meniscal.78 Ocasionalmente el fenmeno de vaco debido a gas en
la articulacin puede simular rotura meniscal, especialmente
en las imgenes en eco de gradiente.73
Los meniscos pueden aparecer con un aumento de seal
difuso en las imgenes de TE corto o en las de eco de gradiente. Cuando la seal est mal definida y mnimamente brillante,
generalmente corresponde con cambios degenerativos y decoloracin del menisco en la artroscopia.
La fibrilacin o desflecamiento del borde libre meniscal se
ve como un aumento de seal en el vrtice del menisco en presencia de una morfologa normal del menisco.78 Existen casos
en los que es difcil la diferenciacin en RM entre desflecamiento o rotura meniscal.
MENISCO OPERADO
En el pasado las roturas meniscales eran tratadas mediante meniscectoma, producindose mayor rea de contacto y
estrs entre la tibia y el fmur aumentando el riesgo de artrosis.1 Esto ha conducido a la tendencia a ciruga meniscal conservadora. Existen tcnicas abiertas y artroscpicas para reparar las roturas meniscales en la periferia vascularizada, mientras que algunas roturas estables o asintomticas pueden curar espontneamente. Las roturas sintomticas que no pueden
ser reparadas se tratan tpicamente con meniscectoma parcial
dejando un remanente perifrico de menisco intacto. Se puede realizar estudio de RM en pacientes con sntomas recurrentes despus de una reparacin meniscal o meniscectoma
parcial para determinar la existencia de una rotura meniscal recurrente o residual.68
Las roturas meniscales perifricas se tratan tpicamente de
forma conservadora o mediante sutura reparativa. Cuando curan, puede permanecer una seal anormal intrameniscal que
posiblemente represente tejido de granulacin.15 Incluso en pacientes asintomticos con roturas que han curado artroscpicamente, las imgenes de RM en densidad protnica frecuentemente todava muestran una hiperseal contactando
con la superficie meniscal.21 Una rotura meniscal recurrente o
residual puede ser diagnosticada cuando la seal anormal persiste en las imgenes T2, pero este hallazgo ocurre en la minora de los casos.2, 24 Otros hallazgos que indican una rotura
recurrente incluyen la visualizacin de una rotura en una localizacin nueva o un fragmento meniscal libre. Despus de meniscectomas parciales, la capacidad de diagnosticar roturas recurrentes depende de la cantidad de menisco extirpado. Cuando se extirpa menos del 25%, aplicando los mismos criterios
que para los meniscos no operados resulta en una precisin
CAPTULO 6
diagnstica similar [2]. Si se extirpa ms del 25% del menisco,

las anomalas resultantes de los contornos pueden simular roturas meniscales, o pueden enmascarar nuevas lesiones, disminuyendo la precisin de la RM.2, 75 La existencia de lquido
dentro de un remanente meniscal en las imgenes T2 sugiere
una rotura recurrente.68
La inyeccin intraarticular de gadolinio puede mejorar la
sensibilidad de la RM en pacientes con meniscectomas parciales y reparaciones meniscales al definir mejor los fragmentos
meniscales libres o demostrar comunicacin entre una rotura
y la superficie del fragmento meniscal.2
El transplante meniscal se ha introducido recientemente para reemplazar meniscos irreparables. Los datos preliminares sugieren que las imgenes de RM pueden ser tiles en pacientes
en los que los injertos han degenerado o se han desplazado.62
tud media de 35 mm (+/- 10 mm) y un grosor en su tercio medio de aproximadamente 11 mm.45 El LCA es intraarticular y
extrasinovial. Est completamente recubierto por una membrana de tejido sinovial que le proporciona la mayor parte de
su vascularizacin a travs de ramas de la arteria genicular media y de las arterias geniculares inferiores. Las uniones seo-ligamentosas no contribuyen significativamente a la vascularizacin del LCA.56
El LCA se divide en dos fascculos: el fascculo anteromedial (FAM), mayor y ms fuerte, y el fascculo posterolateral
(FPL), de menor tamao. Con la rodilla en extensin el FPL
est tenso. Con la flexin progresiva de la rodilla, la insercin
femoral del LCA adopta una posicin ms horizontal, el FAM
se tensa y el FPL se relaja. Si lo consideramos como una unidad, el LCA posee una tensin mxima con la rodilla en extensin o entre los 5 a 20 grados de flexin, est laxo entre 40
a 50 grados de flexin y vuelve a tensarse entre los 70 a 90 grados de flexin. La rotacin interna de la rodilla incrementa la
tensin del LCA a cualquier grado de flexin.45, 56 Este ligamento impide el desplazamiento anterior de la tibia y posterior
del fmur.
MENISCO DISCOIDE
Un menisco discoide es un menisco displsico que ha perdido su forma normal y tiene una configuracin ancha cubriendo parcial o completamente la porcin central del platillo
tibial en lugar de estar confinado a la periferia.68, 78 Los meniscos discoides externos son ms frecuentes que los internos. El
menisco discoide degenera y es ms susceptible a roturas y formacin de quistes que un menisco normal.68, 78 Los meniscos
discoides se identifican fcilmente en las exploraciones de RM
(Fig. 11). En las imgenes sagitales, usando cortes de 4 o 5 mm
de grosor, un menisco discoide presenta una morfologa en pajarita en tres o ms imgenes consecutivas. En el plano coronal, el menisco discoide es a menudo ms alto que el menisco
opuesto y aparece anormalmente ancho.74, 78
SEPARACIN MENISCOCAPSULAR
Fig. 12. Imagen coronal fast espn-eco T2 con tcnica de supresin

grasa que revela un voluminoso quiste parameniscal interno que
produce importante efecto masa por debajo del ligamento lateral
interno. Se observa adems la presencia de cambios degenerativos
en el compartimento fmoro-tibial interno.
Fig. 13. Rotura horizontal del menisco externo con pequeo quiste parameniscal asociado. Imagen coronal T2 en eco de gradiente.
Mecanismo lesional
su contenido lquido, los quistes son hiperintensos en T2. Ocasionalmente, el contenido proteinceo de un quiste produce
aumento de seal en T1. Los quistes meniscales tienden a recurrir despus de su reseccin si no se trata tambin la rotura
meniscal subyacente.8
lesiones afectan a la porcin vascularizada del menisco pueden

repararse satisfactoriamente y curan frecuentemente. Los hallazgos de RM de separacin meniscocapsular incluyen la presencia de alta seal en la periferia meniscal y un aumento de la
distancia entre el menisco perifrico y el borde tibial, sin embargo nnguno de los signos de RM se correlaciona con los hallazgos artroscpicos.68, 69 No se recomienda diagnosticar una
separacin meniscocapsular en RM a menos que el grado de
desplazamiento meniscal sea importante.68, 69
OSICULOS MENISCALES
Raramente, se forma un hueso pequeo dentro del menisco interno. Estos osculos meniscales son generalmente asintomticos, pero en ocasiones puede ser necesaria su extirpacin si crecen lo suficiente como para producir sntomas mecnicos.71 En las imgenes de RM aparecen como estructuras
redondeadas con cortical y mdula sea dentro del cuerno posterior del menisco interno cerca de su insercin tibial. En casos
dudosos, la correlacin con la radiologa simple es diagnstica.
La RM es til en la diferenciacin de estas estructuras intrameniscales de los cuerpos libres intraarticulares que ocurren
con mucha mayor frecuencia.71
La separacin meniscocapsular se refiere a la avulsin de

la periferia meniscal de la cpsula articular. Debido a que estas
QUISTES MENISCALES
Fig. 11. Imagen sagital espn-eco en densidad protnica que muestra un menisco externo discoide.
Los quistes meniscales son colecciones lquidas para-articulares, encapsuladas y frecuentemente septadas asociadas a
roturas meniscales horizontales.8 Se piensa que el lquido sinovial es forzado fuera entre las dos hojas de una rotura horizontal completa y se colecciona en el borde meniscocapsular. Los
quistes externos, que frecuentemente se extienden anterolateralmente, son ms frecuentes que los quistes internos.68, 78
Los quistes internos pueden ser sintomticos con ms frecuencia debido al efecto masa que producen debajo del ligamento lateral interno (Fig. 12). Los quistes meniscales pueden
distinguirse de otras colecciones lquidas alrededor de la rodilla
como gangliones y bursas distendidas por su ntima asociacin
con roturas horizontales meniscales. Los quistes estn tpicamente centrados en la interlnea articular y se puede ver la comunicacin directa con la rotura meniscal (Fig. 13). Debido a
LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Anatoma funcional
El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en una pequea fosa en la regin posteromedial del cndilo externo y se
inserta por delante y lateralmente a la espina tibial anterior, entre las inserciones anteriores de los meniscos. Tiene una longi-
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La rotura del LCA puede ocurrir por una rotacin externa

y abduccin con hiperextensin, desplazamiento anterior de la
tibia o rotacin interna con la rodilla en extensin mxima. La
mayora de las lesiones son causadas por un mecanismo directo o de contacto ms que por un mecanismo indirecto. El valgo forzado en rotacin externa es el mecanismo de lesin ms
frecuente y causa rotura del ligamento lateral interno (LLI) y
de las estructuras de soporte mediales.5 La triada de ODonoghue que incluye rotura del LCA, LLI y menisco interno se
asocia con un mecanismo de valgo en rotacin externa. Tambin se asocian a estas lesiones roturas del asta posterior del
menisco externo. El segundo mecanismo ms frecuente de lesin es la hiperextensin y se asocia con roturas meniscales.
Un golpe directo sobre la pierna con la rodilla flexionada y el
tobillo en flexin plantar, es el tercer mecanismo en frecuencia de lesin del LCA.78
Una de las lesiones ms frecuentes en los accidentes de esqu es la rotura del LCA. Con las modernas botas de esqu la
mayor parte de las fuerzas a las que est sometida la extremidad inferior son absorbidas por la rodilla. La lesin del LCA se
produce por una combinacin de valgo y rotacin interna tibial
respecto al fmur con la rodilla casi en extensin completa, lo
cual genera una tensin importante en el LCA que se opone a
la traslacin anterior de la tibia. Cuando el LCA se rompe la tibia continua con su desplazamiento anterior y rotacin interna pudiendo producir lesiones asociadas que afectan a las estructuras posterolaterales de la rodilla, el LCP o el ligamento
lateral interno (LLI). La regin posterior del platillo tibial lateral choca contra el segmento anterior del cndilo externo produciendo lesiones condrales, seas o desgarros del menisco externo.34
CAPTULO 6
Clnica
La mayora de las lesiones del LCA pueden ser diagnosticadas con la historia y la exploracin fsica por un clnico experto. Muchos pacientes refieren haber sentido en el momento de la rotura del LCA un chasquido audible. A continuacin
experimentan un dolor sbito e intenso y en ms del 70% de
los pacientes se produce un hemartros evidente en las primeras horas tras la rotura.5,41 El FAM del LCA debe estar roto
para que el test del cajn anterior a 90 de flexin sea positivo.
Este signo muchas veces requiere una rotura asociada de la
cpsula medial.60 En casi todos los pacientes el test de Lachman test del cajn anterior realizado entre 15 a 30 de flexin- es positivo. En las roturas aisladas del LCA, el test del
cajn anterior puede dar falsos negativos ya que el platillo tibial
medial y el menisco chocan contra la superficie convexa del
cndilo femoral interno en flexin, lo cual limita el desplazamiento anterior de la tibia. Estas roturas aisladas se diagnostican mejor con el test de Lachman.
Las roturas parciales del LCA representan del 10 al 28%
de todas las lesiones del LCA normalmente se presentan con
signos y sntomas de impotencia funcional, pero el diagnstico
clnico es errneo con frecuencia. Estas lesiones se producen
por la diferencia funcional entre los dos fascculos del ligamento, normalmente es el FAM el que se rompe. Estas roturas
pueden cicatrizar por si solas con tratamiento conservador, pero frecuentemente progresan a roturas completas en un periodo de un ao desde la lesin.25, 27
Fig. 14. Anatoma normal del LCA que aparece como una banda
hipointensa en la escotadura intercondlea. Sagital 3D en eco de
gradiente.
Fig. 15. Rotura aguda del LCA. Solucin de continuidad de las fibras del ligamento en su tercio medio (flecha), derrame articular y
signos de sinovitis (irregularidad del borde libre de la almohadilla
grasa infrapatelar). Sagital 3D en eco de gradiente.
Fig. 16. Avulsin de la insercin distal del LCA con moderado desplazamiento del fragmento seo (flecha). Existe un cuerpo osteocondral libre posterior al ligamento. Sagital en eco de gradiente.
Fig. 17. Rotura subaguda del LCA. El segmento distal del ligamento (flecha) adopta una posicin horizontal en la escotadura intercondlea. Mnimo derrame articular y signos de sinovitis. Contusin
sea en fase de resolucin en el techo de la escotadura intercondlea. Sagital DP con supresin grasa.
Resonancia Magntica
ximal del ligamento es la localizacin ms habitual de las roturas. Este segmento del LCA es difcil de visualizar en las imgenes sagitales debido a los artefactos de volumen parcial que
se producen con la cortical del cndilo externo. El tercio proximal del ligamento y la insercin femoral se evalan mejor en
los cortes axiales y coronales. Las roturas que interesan el tercio medio del LCA muestran un menor efecto masa, y el segmento distal del ligamento se sita paralelo al platillo tibial. En
las roturas intersticiales se observa un ligamento difusamente
engrosado y aumentado de seal.56
La avulsin distal ocurre fundamentalmente en nios pequeos en los que el ligamento es ms resistente que el hueso
inmaduro, sin embargo no son infrecuentes en los accidentes
de esqu (Fig. 16). Esta lesin puede pasar desapercibida en el
estudio radiolgico convencional. Es importante precisar en el
estudio de RM el estado del ligamento, el tamao y grado de
desplazamiento del fragmento seo para determinar si es necesario el tratamiento quirrgico.34
Las roturas parciales son difciles de diferenciar de las roturas completas tanto en la exploracin clnica como en la RM.
La artroscopia no es tan sensible como la RM para detectar este tipo de lesin.7 La visualizacin de un foco intrasustancial de
alteracin de seal en un LCA en el que la mayora de sus fibras muestran una seal normal es un hallazgo que sugiere una
rotura parcial. Para el diagnstico de estas lesiones son ms fiables las secuencias T2 (SE o TSE/FSE) con supresin de la grasa que las secuencias en eco de gradiente. Generalmente no se
puede distinguir si el desgarro afecta al FAM o al FPL. El FAM

es el ms frecuentemente implicado en las roturas parciales.
Funcionalmente su lesin es equivalente a una rotura completa del LCA.48
En las roturas subagudas (2 a 8 semanas tras la lesin) el
lugar de la lesin se visualiza con claridad debido a la resolucin
progresiva del hematoma. Los extremos tendinosos se retraen interponindose lquido articular entre ellos y el segmento
distal adopta una posicin horizontal en la escotadura intercondlea (Fig. 17). Las contusiones seas asociadas persisten
pero con una extensin y seal de resonancia menor. La sinovitis detectada por la irregularidad del contorno posterior de la
almohadilla grasa infrapatelar tambin es menor.
En las roturas crnicas del LCA generalmente no existe
edema ni sinovitis, pero puede haber una pequea cantidad de
derrame articular. El LCA puede no verse tanto en el plano sagital como coronal o estar retrado adoptando una posicin horizontal en la articulacin (Fig. 18). El LCA puede encontrarse adherido al LCP falseando el test del cajn anterior. La tibia
aparece desplazada anteriormente respecto al fmur (signo del
cajn anterior), representando un signo esttico de inestabilidad anterior. Otro signo indirecto de rotura del LCA es el aumento de la curvatura o redundancia del LCP.
El ganglin o quiste del LCA puede ser de origen congnito o traumtico. Ha sido descrito en ambas superficies del
ligamento y entre las fibras de este. Suele estar localizado en
el tercio medio y proximal del ligamento. Esta lesin repre-
En las imgenes potenciadas en T1, el LCA normal se visualiza en la escotadura intercondlea como una banda de baja seal que a menudo muestra estriaciones lineales de seal
intermedia en la proximidad de su insercin tibial cuando lo
observamos en el plano sagital (Fig. 14). Estas estriaciones se
cree que representan grasa y tejido sinovial. El LCA normal
tambin aparece como una estructura lineal de baja seal en
T2, T2 FSE o TSE con supresin de la grasa y en las secuencias T2 en eco de gradiente. Puede tener una seal de resonancia mayor que el ligamento cruzado posterior (LCP) tanto en las secuencias T1 como T2 sin que esto signifique patologa alguna.78 Dependiendo de la oblicuidad de sus fibras, el
LCA puede no mostrar su longitud completa en una sola imagen sagital.
En las roturas agudas (1 a 2 semanas tras la lesin), existe
una solucin de continuidad del ligamento que presenta un contorno ondulado o laxo (Fig. 15). En las imgenes sagitales el ligamento tiene una orientacin ms horizontal. El LCA muestra un aumento de seal en T2, menos acentuado en las secuencias FSE/TSE o FSE/TSE con supresin de la grasa. En
el lugar de la rotura de las fibras se evidencia una masa de tejido de partes blandas edematoso. En las imgenes de RM el
LCA puede conservar una alineacin normal ya que el hematoma y el tejido sinovial mantienen unidos los extremos del ligamento, sin embargo este es incompetente.54 El extremo pro-
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CAPTULO 6
Fig. 18. Rotura crnica del LCA. El segmento distal del ligamento
se sita paralelo a la superficie tibial (flecha). No se observa derrame articular, signos de sinovitis ni contusiones seas. Sagital T1 SE.
Fig. 19. Ganglin en la escotadura intercondlea en relacin con la

superficie dorsal del LCA (flecha). Sagital 3D en eco de gradiente.
Fig. 20. Contusiones seas en la superficie de carga del cndilo femoral y la regin posterior del platillo tibial externo. Se observa
adems una rotura en asa de cubo del menisco externo. Sagital DP
TSE con supresin de la grasa .
Fig. 21. Plastia del LCA estable realizada con tendones del semitendinoso y grcil. El nuevo ligamento muestra una seal de resonancia hipointensa homognea y penetra sin angulacin en el tnel tibial que se sita posterior a la lnea de Blumensaat. Sagital T1 SE.
senta una degeneracin mucoide del tejido conectivo o una

herniacin del tejido sinovial a travs de un defecto capsular.
Tiene un comportamiento en RM hipointenso en las secuencias T1 e hiperintenso en T2 (Fig. 19), no mostrando realce
tras la administracin de gadolinio. Estos quistes pueden ser
sintomticos, causando dolor y chasquidos durante la fase final de la extensin de la rodilla, o representar un hallazgo casual.49
Junto a las roturas agudas del LCA es frecuente encontrar
lesiones de la regin posterolateral de la rodilla. Las estructuras anatmicas de esta compleja regin son: el ligamento lateral externo (LLE), el ligamento arcuato, el tendn poplteo, el
ligamento peroneo-poplteo, el ligamento lateral corto, el ligamento fabelo-perono y la cpsula postero-lateral. La hiperextensin es el mecanismo lesional ms frecuente en los pacientes con rotura del LCA y del complejo posterolateral. En
RM podemos apreciar lquido posterior al tendn poplteo, edema y desgarro del msculo poplteo o de la unin msculo-tendinosa. La extravasacin de lquido a lo largo del msculo y tendn poplteo es un signo de lesin del complejo del ligamento
arcuato en la regin de su insercin.78 El ligamento arcuato tiene dos inserciones, la regin posterolateral de la tibia y la cabeza del peron. Cualquiera de las dos puede sufrir lesiones por
avulsin.
Las contusiones seas o microfracturas trabeculares afectan generalmente a la superficie de carga del cndilo femoral
externo y la regin posterolateral del platillo tibial (Fig. 20). Son
las lesiones seas asociadas ms frecuentes. Las secuencias
STIR y T2 FSE o TSE con supresin de la grasa son las ms

sensibles para detectar esta patologa. Estas lesiones se resuelven en un plazo aproximado de 6 semanas siendo infrecuente encontrarlas despus de 9 o ms semanas tras el traumatismo.66 En las roturas crnicas del LCA pueden encontrarse contusiones seas debido a que persiste la inestabilidad
de la rodilla y por tanto la posibilidad de nuevos traumatismos
seos.
La fractura de Segond es una avulsin seo-ligamentosa
de la porcin meniscotibial del tercio medio del ligamento capsular lateral que ocurre por un mecanismo de rotacin y varo
forzado. Se asocia con frecuencia a roturas del LCA (75-100%)
y meniscales (67%).84 El fragmento seo es de pequeo tamao y tiene una morfologa elptica caracterstica. Se visualiza
mejor en las imgenes en el plano coronal.
Una fractura-impactacin del tercio medio de la superficie
de carga del cndilo femoral externo se asocia a la lesin del
LCA en el 30% de los casos.86 Es difcil distinguir, en la radiologa convencional, la concavidad normal del cndilo sobre el
asta anterior del menisco externo de esta fractura. En RM se
observa edema en el hueso subcondral y el cartlago articular
muestra una superficie normal o ligeramente deprimida con seal de resonancia heterognea. Es frecuente que se asocie a
esta lesin una fractura-impactacin de la regin posterior del
patillo tibial externo, fundamentalmente cuando el mecanismo
lesional es la hiperextensin.26
Fracturas de la regin posterior del platillo tibial interno
pueden ocurrir con la rotacin externa y abduccin en una ro-
dilla flexionada, por avulsin de la insercin tibial posterior del

tendn central del semimembranoso.89
Las lesiones que afectan al segmento distal del LCA se asocian con frecuencia con fracturas por avulsin, ya que las fibras
distales del ligamento son ms fuertes que el hueso adyacente.46 Las roturas por avulsin del LCA representan slo el 5%
de sus lesiones en adultos, generalmente junto a la avulsin
existe tambin afectacin del propio ligamento.
media. Otros autores utilizan los tendones del semitendinoso

y grcil que dada su longitud pueden doblarse creando un tendn cudruple, este es introducido en los tneles seos y fijado mediante tornillos o grapas.63, 70
Con el empleo de secuencias adecuadas la RM proporciona una valoracin precisa de la prtesis ligamentosa, permitiendo diferenciar una plastia ntegra de roturas parciales o
completas as como el diagnstico de otras complicaciones. Las
secuencias SE con tiempo de eco largo o FSE/TSE con tiempo de eco intermedio (30-50 msec) acentan la seal del lquido que rodea el recubrimiento sinovial de la prtesis y facilitan
el diagnstico de roturas parciales o completas. Tambin son
tiles las secuencias potenciadas en T1 con administracin de
gadolinio. El material quirrgico y la propia ciruga provocan
una inhomogeneidad significativa y artefactos de susceptibilidad, por lo que se deben evitar las secuencias en eco de gradiente.63, 70
En las imgenes de RM la plastia del LCA debe estar situada paralela, pero no en contacto, al techo de la escotadura intercondlea y penetrar sin angulacin en el tnel tibial (Fig. 21).
Este debe ser paralelo y posterior a la lnea de Blumensaat lnea
paralela al techo de la escotadura intercondlea.36 Si la reconstruccin se ha realizado con tendn patelar, semitendinoso o grcil la plastia debe mostrar en las secuencias T2 una seal de resonancia hipointensa homognea. En las imgenes potenciadas
en T1 o densidad protnica (DP) puede existir una seal variable dependiendo del periodo de tiempo transcurrido entre la ciruga y la exploracin de RM. Esta variabilidad de seal es atri-
Tratamiento
La reparacin primaria del LCA est indicada en las avulsiones tanto de la insercin femoral como tibial, realizando una
fijacin directa hueso-hueso. La reparacin primaria de las roturas del ligamento est en desuso ya que con frecuencia tiene malos resultados. La tendencia actual en las roturas del
LCA es realizar la reconstruccin del mismo por artroscopia lo
ms precozmente posible, fundamentalmente en las personas
jvenes. Existen varias tcnicas quirrgicas, las ms utilizadas
son las que emplean el tendn patelar o los tendones del semitendinoso y grcil. En la primera de ellas, se secciona el tercio
central del tendn patelar junto con pequeos fragmentos seos del polo inferior rotuliano y la tuberosidad tibial, que son introducidos en los tneles femoral y tibial y fijados con tornillos.
El tnel femoral se debe realizar justo posterosuperior al origen del LCA nativo, y el tnel tibial 2-3 mm posterior a la insercin tibial del LCA, ligeramente medial respecto a la lnea
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CAPTULO 6
Fig. 22. Ausencia de visualizacin de la plastia del LCA en la escotadura intercondlea debido a una rotura completa de la misma.
Sagital T1 SE.
Fig. 23. Impingement de la plastia del LCA que muestra un rea de

alteracin de seal en su tercio medio. Sagital DP SE.
buida a la revascularizacin de la plastia, la vascularizacin periligamentosa o la existencia de impingement.51

La rotura de la plastia se manifiesta clnicamente por inestabilidad de la rodilla. Causas de la rotura son errores en la tcnica quirrgica, como el mal posicionamiento de los tneles,
o un nuevo traumatismo. En las imgenes de RM potenciadas
en T2 y DP, reas de solucin de continuidad parcial y focos
de hiperseal de la plastia son signos de desgarro parcial. En
las roturas completas se evidencia una solucin de continuidad completa de la hiposeal normal de las fibras ligamentosas (Fig. 22).51 Sin embargo, es importante conocer el tipo de
material empleado en la reconstruccin del LCA. Inicialmente, las prtesis sintticas muestran una seal hipointensa homognea en T2; con el paso del tiempo se visualizan con dificultad debido al crecimiento de tejido fibrovascular entre sus
fibras que tiene un comportamiento de seal moderadamente hiperintenso en T2.9
Cuando los tneles no estn situados correctamente, la plastia tiene una disposicin horizontal en la escotadura intercondlea o est angulada en la entrada al tnel tibial, se debe descartar un compromiso (impingement) de la misma por rozamiento contra el techo o las paredes de la escotadura intercondlea.
Clnicamente se manifiesta por dolor y limitacin de la movilidad
con prdida de la extensin completa. La seal de resonancia de
la plastia est aumentada en el lugar del impingement en las
secuencias con tiempo de eco corto (T1 y DP) (Fig. 23), y es normal en las secuencias potenciadas en T2.63, 70
La formacin de un ndulo de tejido fibroso en la escotadura intercondlea por delante de la plastia llamado lesin c-
clope se relaciona con el impingement, aunque tambin puede originarse en el extremo del ligamento nativo roto. Esta lesin produce un bloqueo de la rodilla al final de la extensin y
tiene una seal de resonancia hipointensa en T2 y heterognea
en T1 y DP. Existe otra forma de artrofibrosis, ms frecuente
que la lesin cclope, en la que se evidencia la formacin de un
tejido fibroso difuso anterior a la plastia, afectando a la almohadilla grasa infrapatelar, que se extiende en ocasiones hacia los
recesos suprapatelar y parapatelares. Esta lesin tambin condiciona una limitacin de la extensin de la rodilla.63, 70
Una rara complicacin es la formacin de un ganglin en el
LCA debido probablemente a una degeneracin o rotura parcial de la plastia. El ganglin produce dolor y, si es grande, limita la movilidad.70
Tambin se observan complicaciones en el lugar donante
de la plastia ligamentosa. As cuando se emplea el tendn patelar, este aparece engrosado de forma difusa y con aumento
de su seal, alteraciones que normalmente revierten con el
tiempo. Ms raramente, han sido descritas fracturas del polo
distal de la rtula y roturas del tendn patelar.13
de la superficie articular. Tiene una longitud media de 38 mm

y un grosor de 13 mm en su segmento medio. Est recubierto
por una membrana de tejido sinovial y al igual que el LCA es
intraarticular pero extrasinovial.81 Sus fibras se agrupan en dos
fascculos principales: el fascculo anterolateral que forma la
mayor parte del ligamento y el posteromedial, de menor tamao. El fascculo anterolateral se tensa durante la flexin y
se relaja en extensin; el fascculo posteromedial tiene una accin contraria.
El LCP es un estabilizador central de la rodilla, impidiendo
el desplazamiento posterior de la tibia. Estabiliza la rodilla ante una angulacin excesiva en varo o valgo y resiste la rotacin
interna de la tibia sobre el fmur. Sin embargo, una rotura aislada del LCP tiene poca repercusin sobre la laxitud del movimiento de rotacin tibial o la angulacin en valgo o varo si no
se asocia con lesin de otras estructuras de soporte extraarticulares.78
El ligamento de Wrisberg une el asta posterior del menisco externo con la cara lateral del cndilo medial prximo al origen del LCP, pasando por detrs de este. El ligamento de
Humphrey atraviesa la escotadura intercondlea anterior al
LCP. Estos ligamentos meniscofemorales son estabilizadores
del asta posterior del menisco externo y aparece alguno de ellos
en el 80% al 100% de las rodillas; el anterior se encuentra en el
34% y el posterior en el 60% de los casos.56
Mecanismo lesional y clnica
Fig. 24. Anatoma normal del LCP que presenta una seal de resonancia hipointensa homognea. Ligamento de Humphrey (flecha)
anterior al LCP. Sagital DP SE.
Las roturas agudas se dividen en dos grupos: las que afectan a las fibras ligamentosas y las producidas por un mecanismo de avulsin. La mayora de las roturas del LCP son de tipo
intersticial; un largo segmento del ligamento, o todo l, se
muestra engrosado y con aumento de seal (Fig. 25). El edema y efecto masa causado por la rotura del LCP es menor que
en las roturas del LCA. En las roturas completas, se observa
una hiperseal heterognea sin que se identifiquen fibras ligamentosas. Menos frecuentemente se puede visualizar una solucin de continuidad del ligamento. En las roturas parciales,
Las lesiones del LCP constituyen solamente del 5 al 20%

de todas las lesiones ligamentosas de la rodilla. La rotura es ms
frecuente en su tercio medio seguida por las avulsiones femoral y tibial. La lesin puede ser causada por una rotacin forzada, hiperextensin, luxacin o por un traumatismo directo
con la rodilla en flexin. Se suele asociar a roturas del LCA,
meniscos, ligamentos colaterales o la cpsula posterior.56, 78
La exploracin fsica detecta slo del 50% al 60% de las roturas del LCP. El test del cajn posterior puede ser normal debido al dolor, el edema, el hemartros y la contractura muscular existente, fundamentalmente cuando el complejo del ligamento arcuato est ntegro.37
Resonancia magntica
El LCP normal tiene una seal de resonancia hipointensa
homognea en todas las secuencias espn eco (Fig. 24). En las
secuencias en eco de gradiente se pueden visualizar reas de
hiperseal en su interior que no tienen significado patolgico.
La morfologa del LCP depende del grado de flexin de la rodilla, de la integridad del LCA y del resto de estructuras de soporte de la rodilla. Con la rodilla en extensin o con un grado
mnimo de flexin, el ligamento muestra un margen posterior
convexo; si la rodilla est en flexin de ms de 10, el ligamento se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en extensin.
LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

Anatoma funcional
El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la cara lateral del cndilo femoral interno, cruza el LCA y se inserta en la fosa intercondlea posterior tibial 1 cm por debajo
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Fig. 25. Desgarro intersticial del LCP. La imagen muestra un engrosamiento y alteracin de seal difusa del ligamento. Sagital 3D
en eco de gradiente.

existe un rea de hiperseal y fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.56, 78
Las roturas por avulsin afectan generalmente a la insercin tibial del LCP. El fragmento seo tiene un desplazamiento mayor que en las avulsiones del LCA, y se observa un extenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la avulsin.56
La localizacin de las contusiones seas depende del mecanismo lesional. Cuando existe un desplazamiento posterior
de la tibia con la rodilla flexionada, las contusiones se localizan
en la cara posterior del cndilo externo y la regin anterior del
platillo tibial externo. En las lesiones por hiperextensin, se observan contusiones de los segmentos anteriores del platillo tibial y el cndilo externos.78
Como la mayor parte de las roturas del LCP son de tipo intersticial, la alineacin del ligamento permanece normal. Durante el proceso de reparacin se produce un tejido fibroso que
reemplaza a las fibras ligamentosas. Tanto el tejido cicatricial
como el LCP normal tienen una seal de resonancia baja en todas las secuencias, lo cual puede llevar a errores diagnsticos.
Un trayecto serpiginoso o redundante del ligamento y la falta
de tensin en el LCP durante la flexin orientan hacia el diagnstico de rotura crnica. En ocasiones, en las roturas crnicas se observa un moderado aumento de seal difuso de las fibras del LCP, aunque reas de seal heterognea pueden aparecer en ligamentos normales.28
Tratamiento
El tratamiento conservador est indicado en pacientes con
roturas aisladas del LCP, fundamentalmente aquellos con inestabilidad unidireccional. La reconstruccin quirrgica se reserva
para las roturas por avulsin, las roturas crnicas sintomticas y
las lesiones agudas combinadas. Las roturas del LCP por avulsin tibial requieren tratamiento quirrgico con reparacin directa en un plazo no mayor de dos semanas tras la lesin. Han
sido diseadas numerosas tcnicas de reconstruccin para las roturas crnicas del LCP, empleando el tendn patelar, los tendones del semitendinoso y recto interno o aloinjertos. Las roturas
aisladas del LCP requieren tambin reconstruccin quirrgica
cuando el descenso tibial posterior es mayor de 10 a 15 mm.53
CAPTULO 6
LLT forma la capa superficial del LLI, se origina en el cndilo
medial del fmur 5 cm por encima de la lnea articular y se inserta en la metfisis tibial 6 a 7 cm por debajo de la articulacin.
La mayor parte de las fibras del ligamento tienen una orientacin vertical, salvo un segmento ligamento posterior oblicuoque se extiende desde el borde posterior del LLT, cubre el segmento anterior del tendn del semimembranoso, y se inserta
en la lnea articular. La tercera capa es la verdadera cpsula de
la rodilla. Se inserta en los mrgenes de las superficies articulares. Justo en profundidad al LLT existe un engrosamiento de
la cpsula, firmemente adherido al menisco interno que constituye los ligamentos menisco-femoral y menisco-tibial. Entre
la segunda y tercera capas existe una bursa sinovial que se puede extender tanto por encima como por debajo de la lnea articular.10
Las fibras verticales del LLT permanecen tensas durante
todo el movimiento de flexo-extensin de la rodilla; sin embargo, las fibras oblicuas se relajan progresivamente segn aumenta la flexin. La funcin fundamental de este ligamento es
impedir el movimiento en valgo de la rodilla. Tambin evita la
rotacin externa de la tibia y opone resistencia al desplazamiento tibial anterior en los pacientes con lesiones del LCA.59
Fig. 27. Lesin grado I del LLI. Pequea cantidad de edema y hemorragia adyacente a la superficie del LLI (flecha) que conserva una
morfologa y seal de resonancia normales. Coronal en eco de gradiente.
sin inestabilidad asociada. La lesin grado II es una rotura parcial del ligamento con moderada inestabilidad y el grado III son
roturas completas del ligamento con inestabilidad severa. El
grado de la lesin puede establecerse clnicamente de acuerdo
con la apertura del espacio articular medial con la maniobra de
valgo forzado a 30 de flexin.11
Mecanismo lesional
La lesin del LLI se produce por un movimiento forzado en
valgo con la rodilla en flexin. Las distensiones y roturas parciales afectan generalmente a su insercin proximal en el cndilo femoral. Las roturas completas se asocian con lesiones de
la cpsula medial y posterior, el LCA y el menisco interno.
Tambin son frecuentes las contusiones seas o fracturas por
impacto del cndilo lateral sobre el platillo tibial externo en el
movimiento de valgo.
Las lesiones del LLI se clasifican en diferentes grados segn su gravedad. Las lesiones grado I son desgarros mnimos
Resonancia magntica
El LLI se valora mejor en las imgenes coronales donde
aparece como una estructura de baja seal en todas las secuencias (Fig. 26). En las imgenes potenciadas en T2 puede
verse una banda de seal intermedia entre las capas superficial
y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraligamentosa.
En las lesiones grado I, solamente existe una rotura microscpica del ligamento, y las principales alteraciones ocurren
en los tejidos periligamentosos. El LLI tiene un grosor y seal
de resonancia normal, observndose edema y hemorragia periligamentosa y en el tejido celular subcutneo adyacente (Fig.
27). En las lesiones grado II o roturas parciales el ligamento est engrosado y muestra reas de hiperseal tanto en secuencias
T1 como T2. Las fibras ligamentosas estn separadas del hueso cortical debido a la presencia de edema y hemorragia. En las
lesiones grado III o roturas completas, se observa una solucin
de continuidad completa del ligamento que puede afectar tambin a la cpsula (Fig. 28). Sin embargo, los desgarros parciales
amplios y las roturas completas son difciles de distinguir en las
imgenes de RM. Las lesiones grado II y III se asocian frecuentemente con contusiones seas en el cndilo femoral o platillo tibial externos, y derrame articular (hemartros) que puede
extravasarse cuando existe una rotura capsular asociada.56, 78
En la rodilla normal, los ligamentos capsulares mediales
(menisco-femoral y menisco-tibial) no se identifican. Sin embargo, si existe derrame articular pueden visualizarse en las
imgenes coronales. Cuando estos ligamentos se rompen se
LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Anatoma funcional
La cara medial de la rodilla se divide en tres capas de superficial a profunda. La primera es la fascia crural profunda que
envuelve al msculo gastrocnemio, las estructuras del hueco
poplteo y es el lugar de insercin del msculo sartorio en la cara interna de la rodilla. La primera capa se une con la segunda
por delante del ligamento lateral interno (LLI), formando el retinculo patelar. Una de las estructuras ms importantes que
contiene la segunda capa es el ligamento lateral tibial (LLT). El
Fig. 26. Anatoma normal del LLI. El LLT aparece como una fina
banda hipointensa aplicada sobre la superficie del cndilo femoral
y platillo tibial internos (flechas). Coronal en eco de gradiente.
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Fig. 28. Avulsin de la insercin tibial del LLI (flecha). Edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal (flecha) DP
TSE con supresin de la grasa.
aprecia lquido articular extravasado ocupando el espacio de la

bursa intraligamentosa y el menisco interno puede desplazarse medialmente.
La calcificacin u osificacin de un hematoma secundario
a un desgarro de la insercin proximal del LLT es conocida como enfermedad de Pelligrini-Stieda. Pequeos acmulos de calcio que se detectan fcilmente en las radiografas simples pueden pasar desapercibidos en la RM ya que tienen la misma seal que el ligamento adyacente. Sin embargo, cuando se produce osificacin con formacin de mdula sea su caracterstica hiperseal en T1 lo hace reconocible.56
Los cambios en los tejidos blandos que ocurren en la enfermedad degenerativa articular pueden simular una lesin del
LLI. En un paciente con artrosis del compartimento medial de
la rodilla el LLT puede estar engrosado con alteracin de su seal. La distancia del LLT respecto al hueso cortical aumenta
debido al aumento de la curvatura del ligamento por la deformidad en varo, la hipertrofia de los tejidos blandos, y el desplazamiento provocado por los osteofitos y la cpsula distendida por el derrame articular.
La bursa que est situada entre las dos capas del LLI puede inflamarse produciendo una masa de partes blandas que desplaza el LLT y causa dolor en la cara medial de la rodilla. En
RM se observa una coleccin lquida alargada de bordes bien
definidos que puede tener pequeos septos y se extiende fundamentalmente por debajo de la lnea articular (Fig. 29). El lquido tiene un comportamiento de seal hipointenso en T1 e
hiperintenso en T2. Se debe realizar el diagnstico diferencial
con los quistes meniscales, la bursitis de la pata de ganso y la
separacin meniscocapsular traumtica.47
CAPTULO 6
Fig. 29. Bursitis del LLI. Coleccin lquida de bordes bien definidos
(flecha) que produce desplazamiento medial del LLT. Coronal en
eco de gradiente.
Fig. 30. Imagen sagital perifrica que muestra la anatoma normal

del LLE (flecha) y el tendn del bceps femoral (cabeza de flecha).
Sagital 3D en eco de gradiente.
Tratamiento
ra capa, y es considerado una estructura de la segunda capa.11

Tiene entre 5 y 7 cm de largo, se origina en el cndilo externo
y se inserta en la cabeza del peron junto con el tendn del bceps femoral. El complejo posterolateral o arcuato incluye el
LLE, el tendn poplteo, el vientre medial del gastrocnemio y
los ligamentos arcuato, popliteo-perono y fabelo-perono.
Las estructuras de soporte ms importantes de la cara externa de la rodilla son el tracto iliotibial, el LLE, el tendn poplteo, la cpsula y el tendn del bceps femoral.59 El LLE es la
primera estructura que se opone al bostezo articular externo
con el varo forzado y tambin limita la hiperextensin.
Las lesiones grado I y II se tratan mediante rehabilitacin

funcional precoz. En las lesiones grado III aisladas los tratamientos quirrgico o mdico tienen los mismos resultados. Sin
embargo, en las lesiones complejas es necesario el tratamiento quirrgico.59
La curacin del LLI se facilita cuando los extremos ligamentosos estn en contacto o prximos. Durante el proceso
de cicatrizacin las fibras ligamentosas son sustituidas por una
cicatriz de tejido colgeno denso con menor resistencia que el
tejido primitivo. Por este es el motivo el ligamento reparado
tiene un grosor mayor que el original.
LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Anatoma funcional
La anatoma de la cara externa de la rodilla se divide igual
que la de la interna en tres capas. La primera es la ms superficial y est compuesta por el tracto iliotibial y el tendn del bceps. La segunda la forman el retinculo del cuadriceps y los ligamentos patelofemorales. La tercera capa, la ms profunda,
est formada por la cpsula articular, los ligamentos meniscofemoral y menisco-tibial, el ligamento arcuato y el fabelo-perono. El ligamento lateral externo (LLE) se localiza en la regin
posterior entre las divisiones superficial y profunda de la terce-
posibilidad de reconstruccin multiplanar para una mejor valoracin de este ligamento (Fig. 30). La lesiones de este ligamento se producen fundamentalmente en la regin de su insercin distal. Son relativamente frecuentes las avulsiones de
su insercin peroneal con migracin proximal del fragmento
seo. En las roturas parciales se evidencia un engrosamiento
del ligamento y aumento de su seal en las secuencias T2, junto con edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes.
En las roturas complejas el ligamento tiene un contorno ondulado o existe una solucin de continuidad completa de sus fibras (Fig. 31).
Las lesiones del tendn y msculo poplteo se producen generalmente en corredores. El tendn poplteo evita el desplazamiento femoral anterior y colabora a mantener la rotacin
interna de la tibia. Sus lesiones se visualizan mejor en los planos axial o sagital empleando secuencias T2 con supresin grasa o STIR. Se puede observar edema o hemorragia muscular,
engrosamiento y alteracin de seal del tendn (tendinosis) o
rotura del mismo.
El sndrome de friccin del tracto iliotibial aparece en corredores de larga distancia, ciclistas, futbolistas o levantadores
de peso. Esta causado por rozamiento e inflamacin entre el
tracto iliotibial y el cndilo externo. El dolor es mximo cuando la rodilla est flexionada. En las imgenes de resonancia potenciadas en T2 se observan reas de hiperseal mal definidas
o colecciones lquidas entre el cndilo femoral y el tracto iliotibial (Fig. 32).58
Fig. 32. Sndrome de friccin de la banda iliotibial. Engrosamiento de la banda iliotibial y bursa distendida entre el cndilo femoral
externo y el tracto iliotibial (flecha). Axial T2 con supresin grasa.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico de las lesiones del LLE es necesario cuando se asocia a roturas del LCA o en caso de lesiones
grado III.11 Las avulsiones del LLE tambin requieren tratamiento quirrgico.
Las lesiones del complejo posterolateral, con inestabilidad
posterolateral aguda o crnica, se asocian frecuentemente a lesiones de los ligamentos cruzados. La reconstruccin quirrgica tiene mejores resultados en los casos de inestabilidad posterolateral aguda que en la inestabilidad posterolateral crnica.82
CARTLAGO ARTICULAR
Mecanismo lesional
Las lesiones del LLE son menos frecuentes que las del LLI.
Se producen por un movimiento forzado en varo con la pierna en rotacin interna. La lesin del complejo posterolateral
se produce por una hiperextensin de la rodilla o hiperextensin y rotacin externa. Estas lesiones tambin pueden asociarse con lesiones de otras estructuras de la rodilla como el
LCA o LCP.
Resonancia magntica
Fig. 31. Avulsin de la insercin distal del LLE con un pequeo fragmento seo migrado proximalmente (flecha). Abundante cantidad
de edema y hemorragia en los tejidos blandos adyacentes. Coronal DP TSE con supresin de la grasa.
El LLE se visualiza mejor en las imgenes coronales o sagitales perifricas. Es til la realizacin de secuencias 3D con
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Las superficies articulares de la rodilla estn cubiertas por

cartlago hialino cuya funcin principal es disminuir las fuerzas
de friccin de las superficies articulares y facilitar el soporte de
la carga corporal distribuyendo las fuerzas de forma uniforme
al hueso subcondral.
El cartlago est formado por una matriz hidroflica con
condrocitos, colgeno y proteoglicanos. Los cambios iniciales
de la condromalacia se asocian con cambios bioqumicos en la
estructura del cartlago articular que conducen a la prdida de
las propiedades biomecnicas del cartlago. La alteracin de la
funcin del cartlago inicia un crculo vicioso, se produce un aumento de la carga articular que contribuye a la progresin del
dao cartilaginoso. Cualquier proceso que produzca una alteracin en la distribucin de las cargas articulares puede iniciar
o contribuir en este ciclo.22, 23
Traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fmororotuliana, meniscectoma y lesiones ligamentosas son las entidades que con mayor frecuencia se asocian con condromalacia. La patologa del cartlago articular puede ser idioptica
(condromalacia idioptica) afectando con ms frecuencia a
adolescentes y jvenes.

El sntoma dominante en los pacientes con condromalacia
es el dolor que aumenta con los movimientos de la rodilla.
La lesin del cartlago articular, degenerativa o traumtica, es esencialmente irreversible dado que el cartlago no se regenera y su capacidad de reparacin es muy limitada. Generalmente, los desgarros parciales no curan. En los desgarros
completos cogulos de fibrina y clulas inflamatorias pueden
reparar el cartlago aunque no recupera una estructura y funcin normal. El tejido reparativo similar al fibrocartlago comienza a deteriorarse aproximadamente al ao. El cartlago articular es aneural y por la tanto no es origen directo del dolor.
La lesin del cartlago articular produce sobrecarga de otras estructuras articulares como el hueso subcondral, cpsula articular y meniscos que originan el dolor.22, 23
En la gradacin de la condromalacia se utiliza habitualmente el sistema de gradacin artroscpica de Shahriaree que
agrupa a la condromalacia traumtica, degenerativa y espontnea. Permite contrastar los hallazgos artroscpicos con los
de RM. Esta clasificacin diferencia cuatro grados progresivos
de condromalacia. La condromalacia grado 1 de origen traumtico muestra reblandecimiento del cartlago, mientras que
en la condromalacia no traumtica se observa fibrilacin. En el
grado 2 se evidencia una vescula separando las capas superficial y profunda del cartlago articular y pueden observarse fisuras superficiales (Fig. 33). En el grado 3, se observa ulceracin, fragmentacin y fibrilacin del cartlago con afectacin
ms extensa, alcanzando la capa cartilaginosa profunda. Finalmente, en el grado 4 se evidencia una franca ulceracin del
cartlago, con crteres de hueso expuesto, y progresin de la
afectacin al hueso subcondral.
RM del cartlago articular

El inters en la patologa del cartlago articular ha aumentado notablemente en los ltimos aos por mltiples motivos.
En primer lugar, la patologa del cartlago articular muestra una
Fig. 33. Condromalacia rotuliana grado2. Imagen axial FSE T2 con

supresin grasa. Fisuras lineales que se extienden hasta la capa cartilaginosa transicional (flechas).
CAPTULO 6
alta prevalencia, especialmente con el incremento de la media
de edad de la poblacin. El importante coste sanitario que conlleva hace preciso el desarrollo de terapias ms baratas que acten sobre estados precoces. Por otra parte, el incremento
de estudios artroscpicos de rodilla ha producido un aumento
significativo en la deteccin de los defectos cartilaginosos. En
aproximadamente el 25% de los pacientes sometidos a artroscopia se observan lesiones cartilaginosas sin otras lesiones
asociadas. Estas lesiones pueden simular los signos y sntomas
de roturas meniscales. Por ltimo, continuamente se estn desarrollando nuevas terapias de la condropata como los agentes condroprotectores, los factores de crecimiento cartilaginoso, el transplante de condrocitos y los transplantes osteocondrales.22, 23
La RM puede ser de ayuda en la seleccin de los pacientes
candidatos a estas terapias y para el seguimiento no invasivo
de los mismos, dado que el seguimiento con artroscopias seriadas es costoso y difcilmente tolerable por los pacientes.
La eficacia diagnstica de la RM en la valoracin de la patologa del cartlago articular ha aumentado notablemente con
el desarrollo de nuevas secuencias especficas.
La eficacia diagnstica es muy alta en la valoracin del cartlago fmoro-patelar, siendo significativamente menor en la
superficie articular lateral de la tibia, dnde el cartlago es ms
delgado.
Las secuencias 3D SPGR T1 con supresin grasa y FSE
potenciadas en T2 con supresin de la grasa son las ms sensibles y especficas. Estas secuencias muestran una gran eficacia en la deteccin de estados avanzados de condromalacia (cambios morfolgicos), sin embargo son insensibles en los
estados iniciales. Para la deteccin de las alteraciones precoces del cartlago articular se precisan tcnicas de RM que permitan demostrar los cambios bioqumicos que ocurren dentro
del cartlago previamente a la aparicin de alteraciones morfolgicas.
Recientemente se han desarrollado secuencias RM que
permiten detectar los cambios bioqumicos.22, 23
- Secuencias con tiempo de eco ultracorto. Detectan
cambios de seal relacionados con la desorganizacin de las fibras de colgeno. Han mostrado una sensibilidad y especifidad
del 100% en estudios experimentales.
- Tcnicas de trasferencia de magnetizacin. En la actualidad estas tcnicas, inicialmente prometedoras, presentan
nicamente una moderada relacin seal-ruido y no han mostrado una eficacia diagnstica superior a otras tcnicas convencionales.
- Secuencias con utilizacin de gadolinio intraarticular
o intravenoso. En el cartlago normal las cargas negativas de
los proteoglicanos rechazan las cargas negativas del gadolinio.
En los estados precoces de degeneracin del cartlago, con prdida de proteoglicanos, se producira entrada de gadolinio en el
cartlago.
La deteccin de los cambios bioqumicos en estados precoces de condromalacia podra ser de utilidad para establecer
un tratamiento condroprotector previamente a la prdida de
integridad del cartlago.
INESTABILIDAD FMORO-PATELAR
Los trastornos de la articulacin fmoro-patelar constituyen la causa ms frecuente de dolor en la regin anterior de la
rodilla. Las alteraciones en la alineacin y en el recorrido patelar en la flexo-extensin condicionan fuerzas de cizallamiento
con compresin excesiva de las superficies cartilaginosas y desarrollo de degeneracin del cartlago articular. Las displasias
de la anatoma sea, alteraciones en partes blandas o ambas
son frecuentes en la inestabilidad rotuliana. 72
La exploracin clnica muestra una escasa sensibilidad en
el diagnstico de la patologa fmoro-patelar, dado que los sntomas pueden simular otras lesiones de la rodilla y por otra parte en pacientes con inestabilidad rotuliana con frecuencia se
observan lesiones asociadas de otras estructuras de la rodilla.
Las alteraciones de la alineacin y traslacin rotuliana ocurren generalmente durante las fases iniciales de flexin (5 a
30). Los estudios de la alineacin y traslacin rotuliana con
ms de 30 de flexin (mayora de estudios radiolgicos convencionales realizados habitualmente) con frecuencia impiden
valorar adecuadamente esta patologa y son origen frecuente
de errores diagnsticos. 72
El TC permite realizar cortes en diferentes grados de flexin, siendo una tcnica til en el estudio de la dinmica fmoro-patelar. Sin embargo, la RM dinmica muestra importantes ventajas, como una valoracin ms precisa de estructuras de partes blandas de gran importancia en el mecanismo
fmoro-patelar (retinculos, tendones patelar y cuadricipital)
y del cartlago articular. Adems, la RM permite realizar el diagnstico diferencial con otros procesos que causan dolor anterior de rodilla, facilitando un tratamiento adecuado. 72
BUSCAR
Fig. 34. Patela alta. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. La regin articular inferior de la rtula se sita por encima
de la trclea femoral. La relacin entre longitud del tendn rotuliano y rtula es mayor de 1.5.
paciente, grado de carga del cuadriceps y de flexin fmoropatelar en el estudio.

Se acepta generalmente que los estudios con carga cuadricipital proporcionan informacin ms fiable que los estudios
pasivos en la valoracin de la inestabilidad fmoro-patelar.
Tcnicas dinmicas de RM
Anatoma fmoro-patelar
En el estudio dinmico con RM de la articulacin fmoropatelar se pueden utilizar varios mtodos: 72

- Tcnica de movimiento con mecanismo estabilizador
pasivo. Dispositivos estabilizadores que fijan la articulacin en
determinados grados de flexin.
- Tcnicas de movimiento activo. Se utilizan tcnicas ultrarpidas de eco de gradiente (GRASS, FLASH) durante la
flexo-extensin de la rodilla (secuencias de aproximadamente
60 cortes en 1 minuto, un corte cada segundo).
- Cine-RM. Se utilizan dispositivos posicionadores y antenas especiales. Los mecanismos posicionadores llevan incorporado un sincronizador (trigger) sensible a los movimientos
de la rtula (similar a los estudios cardiacos).
- Tcnicas con movimiento activo contra resistencia.
Mecanismo posicionador no ferromagntico con sistema que
aplica fuerzas que ponen en tensin el aparato extensor de la
rodilla en los primeros grados de flexin. Es la tcnica de mayor utilidad al aproximarse ms a las circunstancias fisiolgicas.
Existe controversia entre los diferentes autores tanto en
la valoracin de la dinmica normal como de los estudios patolgicos, en funcin de la tcnica empleada, posicionamiento del
La rtula se articula con la trclea femoral durante la flexin de la rodilla, siendo por lo tanto un factor fundamental en
la estabilidad y funcin fmoro-patelar la congruencia de dichas
estructuras articulares.
Wiberg diferenci tres tipos esenciales de morfologa rotuliana, en funcin de la configuracin de las facetas articulares. Tipo I, con facetas articulares ligeramente cncavas, simtricas y aproximadamente iguales en tamao (10%). Tipo
II, dnde la faceta medial es ms pequea que la lateral. Es el
tipo ms frecuente, estando presente en ms del 65% de los
casos. Tipo III, con una faceta medial muy pequea (25%).72
La trclea femoral tiene dos facetas aproximadamente
iguales o ligeramente mayor la externa, complementarias de la
rtula. La existencia de un surco troclear poco profundo puede predisponer a la inestabilidad rotuliana.
Otro factor importante en la dinmica fmoro-patelar es la
altura relativa de la rtula con respecto a la trclea femoral. El
contacto entre las superficies articulares se altera de forma muy
importante si la rtula est situada alta o baja (patela alta y baja respectivamente). Cuando la relacin tendn rotuliano/rtula es mayor de 1.5 se habla de patela alta (Fig. 34) y cuando
CAPTULO 6
o basculacin rotuliana (disminucin del ngulo de inclinacin
fmoro-patelar) y lateralizacin funcional de la rtula. Se produce por la accin excesiva del retinculo patelar externo. La
RM-dinmica permite valorar la modificacin de la inclinacin
rotuliana con la flexin.72
aparece engrosado, debido al lquido interpuesto entre las fibras rotas, con pobre diferenciacin del mismo.
E1 tratamiento de las luxaciones agudas de la rtula generalmente es conservador con inmovilizacin con yeso y rehabilitacin, aunque es muy importante una pronta recuperacin
de la movilidad y de la fuerza muscular. Hasta un 44% de los
pacientes tratados de forma conservadora experimentan episodios de luxacin recurrente.
El tratamiento quirrgico incluye realineacin tibial, liberacin del retinculo lateral y reparacin del retinculo patelar
medial. Sin embargo, hasta un 17% de pacientes tratados quirrgicamente muestran inestabilidad rotuliana residual.
Subluxacin medial (patela adentro)

Generalmente consecuencia de la liberacin quirrgica del
retinculo lateral. Clnicamente se observa rotacin interna
de la extremidad y atrofia del vasto lateral. En RM se observa engrosamiento del retinculo medial, insuficiencia del retinculo lateral, displasia fmoro-patelar o imbalance cuadricip i t a l . 72
Fig. 35. Patela baja. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. La relacin entre longitud del tendn rotuliano y rtula es
menor de 1.
esta relacin es menor de 1 de patela baja (Fig. 35). La patela

alta y baja se pueden determinar en imgenes sagitales de RM
que muestran la longitud completa del tendn rotuliano y rtula. La patela alta se ha asociado con subluxacin, condromalacia, sndrome de Sinding-Larsen-Johansson, parlisis cerebral y
atrofia del cuadriceps. La patela baja se ve con mas frecuencia
como una complicacin postoperatoria de la ciruga del LCA o
liberacin del retinculo lateral. Tambin se observa asociada
con poliomielitis, acondroplasia y artritis crnica juvenil.72
Dinmica fmoro-patelar normal

Con la rodilla en extensin la rtula presenta una posicin
variable con respecto al surco femoral, pudiendo variar desde
subluxacin externa a interna. Durante la flexin de la rodilla
la alineacin y el recorrido rotuliano dependen de mecanismos
estabilizadores activos y pasivos. La alteracin de estos mecanismos sera responsable de la disfuncin fmoro-rotuliana.
LESIONES TENDINOSAS
Subluxacion lateral-medial
Cuadro caracterizado por ligera subluxacin lateral en grados iniciales de flexin (5-10) y desplazamiento medial en grados mayores de flexin. La patela alta y/o displasia sea seran
factores predisponentes. En ocasiones, se observa tras ciruga
de realineacin rotuliana.72
Tendn del cuadriceps

Fig. 36. Luxacin rotuliana aguda. Imagen axial potenciada en T2
con tcnica de supresin grasa. Contusiones seas en regin rotuliana interna y vertiente lateral del cndilo femoral externo. Disminucin de la profundidad troclear y rtula tipo 3 de Wiberg.
Tratamiento de la inestabilidad fmoro-patelar

Dada la rapidez del episodio agudo, ms del 75% de las luxaciones pasan desapercibidas en la evaluacin clnica y radiolgica inicial.76
La RM permite el diagnstico de estas lesiones, con frecuencia confundidas con otras patologas de la rodilla. El espectro de hallazgos observados en RM, incluira contusiones
en la cara lateral del cndilo femoral externo, contusin de la
cara interna de la rtula (con o sin lesin del cartlago articular), roturas del retinculo medial, derrame articular y subluxacin rotuliana lateral (Fig. 36,37). 76
En RM con frecuencia es difcil diferenciar roturas parciales del retinculo medial de las completas. E1 retinculo medial
El tratamiento de la inestabilidad rotuliana intenta estabilizar el mecanismo extensor de la rodilla. Existen tratamientos
conservadores con rehabilitacin que intenta potenciar selectivamente los mecanismos responsables del desequilibrio fmoro-patelar. Si fracasa el tratamiento conservador, existen
mltiples tcnicas quirrgicas que intentan realinear y estabilizar el aparato extensor. Las operaciones seas incluyen la
transferencia lateral de la tuberosidad, elevacin de la tuberosidad tibial (operacin de Maquet), osteotoma femoral y patelectoma. Las operaciones de partes blandas incluyen la liberacin del retinculo lateral, fascioplastia, transferencias musculares y tendinosas (recto medial, semitendinoso y sartorio)
y capsulorrafia.
La RM-dinmica permitira valorar el resultado del tratamiento rehabilitador y la dinmica fmoro-patelar postquirrgica.
Formas clnicas de inestabilidad fmoro-patelar

Luxaciones traumticas
Subluxacin lateral
Es la inestabilidad fmoro-patelar ms frecuente. Se produce por el imbalance entre mecanismos estabilizadores mediales y laterales. Los principales factores predisponentes seran: displasia patelar, displasia troclear y/o patela alta. Los estudios RM-dinmicos muestran la subluxacin externa de la rtula en los primeros grados de flexin. Con frecuencia la RM
permite determinar anomalas en pacientes sintomticos sin
sospecha clnica. 72
Sndrome de hiperpresin patelar lateral
Entidad clnico-radiolgica caracterizada clnicamente por
dolor anterior de la rodilla y, radiolgicamente, por inclinacin
La mayora de las luxaciones traumticas agudas se producen por mecanismo de torsin, con rotacin interna del fmur y tibia fijada en rotacin externa. Otros mecanismos implicados seran el estrs en valgo o un golpe directo en la regin
medial de la rodilla.76
La luxacin lateral de la rtula produce generalmente lesin del retinculo patelar medial. Cuando la rtula se recoloca se produce impacto entre la cara medial rotuliana y la regin
lateral del cndilo femoral externo. Como consecuencia de la
lesin del retinculo medial, generalmente la rtula no vuelve
a su situacin normal permaneciendo en subluxacin externa
y mostrando frecuentemente inclinacin lateral.
Fig. 37. Luxacin rotuliana externa aguda. Imagen axial potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa una rotura
completa del retinculo patelar medial y contusin sea en regin
medial rotuliana.
BUSCAR
La patologa ms frecuente del tendn del cuadriceps es la

tendinosis. En la tendinosis se produce degeneracin mucoide
e hialina intratendinosa como consecuencia de microrroturas
de las fibras tendinosas en la regin distal del tendn. En RM
la tendinosis aparece como un engrosamiento fusiforme de la
regin distal del tendn, con prdida de la diferenciacin de los
componentes individuales del tendn.4, 90
La rotura de los tendones normales es muy infrecuente y
precisa un mecanismo traumtico violento. Generalmente las
roturas asientan sobre tendones debilitados por degeneracin
mucoide, microtraumatismo repetido, infiltracin grasa, tendinopata calcificante o condiciones predisponentes como gota, diabetes, insuficiencia renal, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico o hiperparatiroidismo.
La mayor parte de las roturas ocurren en la insercin del
tendn en el polo superior de la rtula. Con menor frecuencia
la rotura se localiza en el vientre muscular, unin msculotendinosa y en el propio tendn. Ocurren con mayor frecuencia
en pacientes en la 6 y 7 dcadas de la vida.4, 90
En las roturas parciales puede verse afectacin aislada de
una de las capas tendinosas, siendo ms frecuentes en la insercin del recto femoral en el polo superior rotuliano (banda
tendinosa anterior). 4
El mecanismo lesional consiste en la contraccin del cuadriceps con la rodilla flexionada. Ocurre con frecuencia en deportistas por deceleracin brusca en una carrera. En los pacientes mayores, el mecanismo ms frecuente sera la prdida
brusca del balance muscular, como una cada al bajar escaleras
con la rodilla fijada en flexin.
Clnicamente, el paciente refiere un dolor agudo repentino y sensacin de rotura. El diagnstico de las roturas parciales con frecuencia es ms difcil ya que persiste la funcin extensora y la limitacin de la movilidad puede atribuirse al hematoma o al hemartros coexistentes. En las roturas completas la
capacidad extensora est significativamente afectada (los retinculos mantienen cierta funcin extensora).
La RM permite detectar las roturas parciales como defectos focales hiperintensos en secuencias T2. Las roturas com-

pletas se manifiestan como reas hiperintensas en T2 en la zona de rotura, consecuencia del edema y la hemorragia. La intensidad de seal en T1 depende del estado de la degradacin
de hemoglobina. La rotura completa se asocia con retraccin
de los mrgenes con la contraccin del cuadriceps. El desplazamiento inferior de la rtula y la presencia de un tendn rotuliano laxo y ondulado son signos secundarios de ayuda en el
diagnstico de rotura del tendn del cuadriceps.4, 90
Tendn rotuliano
La tendinosis patelar o rodilla de saltador (Jumpers
knee) se caracteriza por un engrosamiento de la regin proximal del tendn rotuliano, como resultado de microrroturas
de las fibras tendinosas en la entesis del tendn en el polo inferior de la rtula. Las alteraciones en la alineacin del mecanismo extensor, la inestabilidad asociada con fuerzas generadas
en deportes de salto y el sobreuso predisponen a la tendinosis.4,
42, 90
Histolgicamente, la tendinosis se caracteriza por degeneracin crnica del tendn sin cambios inflamatorios, por lo
que el trmino generalmente utilizado de tendinitis rotuliana
resulta incorrecto.
Clnicamente, se caracteriza por dolor anterior de rodilla
que puede condicionar disminucin de la capacidad atltica.
En RM se observa un engrosamiento en la regin posterior
del tercio proximal del tendn con mrgenes imprecisos y alteracin de seal en almohadilla grasa infrapatelar adyacente.4,
42, 90 Menos frecuentemente se observa un engrosamiento difuso del tendn (Fig. 38). Se evidencian reas hiperintensas intratendinosas en T1 y densidad protnica que no aumentan de
seal en secuencias T2. Las reas marcadamente hiperintensas en T2 representan zonas de degeneracin qustica. La RM
permite un diagnstico preciso de la tendinosis rotuliana y realizar el diagnstico diferencial con otras causas de dolor ante-
CAPTULO 6
rior de la rodilla como condromalacia rotuliana, artrosis fmoro-patelar, LOC y plicas.
El tratamiento es conservador, con reposo, antiinflamatorios y modificacin de la actividad. En casos refractarios al tratamiento la excisin quirrgica de la zona de degeneracin podra acelerar el proceso de curacin.
La rotura del tendn puede verse favorecida por condiciones predisponentes y por su localizacin superficial expuesta a traumatismos. Conduce a una prdida o disminucin
marcada de la extensin y a patela alta. La mayora de las roturas tendinosas suceden en la insercin proximal en el polo
inferior de la rtula. Las roturas de la zona media son infrecuentes y se relacionan con un traumatismo grave con la rodilla en flexin forzada contra un msculo cuadriceps contrado. Las roturas distales cerca de la tuberosidad tibial se ven
en gente joven.
Las roturas parciales del tendn rotuliano tpicamente afectan a las fibras posteriores en su regin proximal.
La RM muestra prdida de continuidad de la hiposeal normal del tendn. La retraccin superior de la rtula o patela alta se asocia con las roturas completas. El rea de desgarro frecuentemente muestra alta intensidad de seal en imgenes T2,
FSE T2 con supresin grasa y STIR por el la existencia de edema y hemorragia. Habitualmente el tendn rotuliano tiene un
contorno laxo u ondulado en funcin del grado de retraccin
del tendn. Las imgenes sagitales potenciadas en T2* son sensibles a los pequeos fragmentos seos arrancados que pueden
pasar desapercibidos en imgenes convencionales potenciadas
en T1 o T2.42, 90
El tratamiento de las roturas del tendn rotuliano consiste en reparacin directa del tendn, reconstruccin con injerto del tendn semitendinoso o reinsercin sea.
lateral, regin anterior del cndilo femoral externo, cerca del

surco troclear, y regin posterior del platillo tibial externo. Son
lesiones ocultas en radiologa convencional. En la luxacin patelar externa se observan contusiones en la regin lateral de
trclea femoral y en la faceta rotuliana interna.33, 55
En RM se manifiestan como reas mal definidas de alteracin de seal en la mdula sea de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, especialmente en secuencias T2 supresin grasa y STIR. Estos hallazgos generalmente
se resuelven en 6 a 12 semanas. Cuando afectan a una superficie de carga se recomienda no reanudar la prctica deportiva
en un tiempo de 4 a 6 semanas para evitar el desarrollo de fracturas completas, lesiones osteocondrales u osteonecrosis.33
Fracturas osteocondrales
Las fracturas osteocondrales son lesiones postraumticas
de la superficie articular consistentes en un defecto o fractura
del cartlago y fractura o impactacin del hueso subcondral.33
Las fracturas osteocondrales del fmur distal son consecuencia de impactacin (con mayor frecuencia asociadas a roturas del ligamento cruzado anterior) o de una lesin por cizallamiento. En el adulto las fuerzas de cizallamiento originan generalmente lesiones aisladas del cartlago articular. Sin embargo, en los nios y adolescentes, dnde el cartlago es ms resistente que el hueso subcondral, las fuerzas de cizallamiento
condicionan fracturas osteocondrales. Las fracturas osteocondrales tibiales son resultado de impacto directo. Las fracturas osteocondrales ms frecuentes son resultado de impacto de las superficies articulares como consecuencia de la rotura del LCA, se localizan en la superficie central de apoyo del
cndilo femoral externo (aumento de la profundidad de la ranura cndilo-troclear) y en la zona posterior del platillo tibial
externo. Otras fracturas osteocondrales frecuentes ocurren en
la superficie de carga de las mesetas tibiales como consecuencia de lesiones con carga axial. Afectan con mayor frecuencia
a la meseta tibial externa. Las fracturas con una depresin de
5 mm o mayor desarrollan generalmente artrosis secundaria
precoz, por lo que se reducen quirrgicamente.33
La RM permite detectar estas lesiones con frecuencia ocultas radiogrficamente, determinar extensin y desplazamiento de la fractura y las posibles lesiones meniscales o ligamentosas asociadas facilitando la eleccin de un tratamiento adecuado.
Las fracturas osteocondrales aparecen en RM como fisuras o defectos focales en el cartlago articular con hiperseal lquida en secuencias T2. En secuencias T1 se observa en el hueso subcondral una lnea de hiposeal rodeada de una zona de
hiposeal mal definida en relacin con edema. En secuencias
T2, la fractura muestra reas de hiperseal lquida y reas de
hiposeal por impactacin trabecular. Las secuencias T2 con
supresin grasa y STIR son especialmente sensibles para detectar el edema en la mdula sea adyacente. En pacientes con
fracturas osteocondrales la RM puede mostrar la existencia de
lipohemartros, observndose tres niveles lquidos de diferente
seal en el lquido articular (grasa, suero y elementos formes
sanguneos respectivamente).
LESIONES SEAS
Lesiones osteocondrales
Las lesiones osteocondrales (LOC) son lesiones traumticas que afectan el cartlago articular y al hueso subcondral. Se
asocian frecuentemente con lesiones de otras estructuras de
la rodilla, especialmente ligamentosas, pero pueden ser el nico responsable del cuadro clnico postraumtico.33
Las LOC pueden clasificarse en diferentes subtipos: contusiones seas yuxtaarticulares, fracturas osteocondrales y osteocondritis disecante.33, 55
Fig. 38. Tendinosis rotuliana. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. Marcado engrosamiento y alteracin de seal difusos del tendn rotuliano.
Contusiones seas
Las contusiones seas son microfracturas trabeculares, sin
fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular
asociadas. Generalmente consecuencia de traumatismo externo directo o del choque de dos superficies seas como consecuencia de lesiones ligamentosas o tendinosas. Ocurren con
mayor frecuencia en dos tipos de lesiones, las roturas del LCA
y la luxacin rotuliana externa. Las contusiones seas tras rotura del LCA afectan con mayor frecuencia al compartimento
BUSCAR
Fig. 39. LOC estado I en faceta rotuliana interna. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa un foco de alteracin de seal subcondral, con integridad del cartlago
articular subyacente.
El tratamiento de las fracturas osteocondrales consiste inicialmente en limitar el apoyo para prevenir el desplazamiento
seo.
Osteocondritis disecante
La osteocondritis disecante (OCD) es un tipo especial de
lesin osteocondral con un origen controvertido. La teora ms
frecuentemente aceptada actualmente es su origen traumtico, aunque nicamente en un 50% de los casos se refiere un
antecedente traumtico conocido. Afecta con mayor frecuencia a nios y adolescentes, en los cuales el cartlago articular es ms resistente que el hueso subcondral. Aunque puede hacerse sintomtico en la edad adulta, generalmente se
piensa que la lesin ocurre en la infancia o adolescencia.
Las OCD pueden afectar a los cndilos y a la rtula (Fig.
39, 40). La localizacin ms frecuente es el cndilo femoral interno, representando 2/3 de las OCD femorales. Las lesiones
del cndilo femoral interno se localizan en la vertiente lateral,
mientras que las laterales generalmente afectan a la zona posterior de la superficie de carga.
Las OCD se clasifican en cuatro estados, basndose en los
hallazgos artroscpicos. En el estado 1, la lesin mide de 1 a 3
cm y el cartlago articular est intacto (Fig. 39). El estado 2 se
caracteriza por la existencia de una brecha o defecto en el cartlago articular. En el estado 3 se observa un fragmento osteocondral desprendido pero sin desplazamiento (Fig. 40), con o
sin tejido fibroso interpuesto. En el estado 4 se observa la existencia de un cuerpo libre articular con el crter relleno de tejido fibroso.
La RM permite el estadiaje de las OCD y determinar el
grado de estabilidad y viabilidad del fragmento.18, 20, 33 Los hallazgos RM asociados a inestabilidad del fragmento seran: (1)
la existencia de una banda de hiperseal en secuencias T2 de
al menos 5mm de longitud en la unin entre fragmento osteocondral y hueso subyacente; (2) un rea redondeada de hiperseal profunda a la lesin de al menos 5mm; (3) un defecto fo-
CAPTULO 6
Fig. 40. LOC estado III en la vertiente externa del cndilo femoral
interno. Imagen coronal potenciada en T2*. Fragmento osteocondral despegado, completamente rodeado por un halo de hiperseal, sin desplazamiento.
Fig. 41. Fractura de estrs de la difisis tibial proximal. Corte coronal potenciado en T1. Tracto de fractura horizontal en la difisis tibial proximal.
cal en el cartlago de al menos 5 mm; y (4) una lnea de hiperseal en secuencias T2 que atraviesa el cartlago y hueso subcondral. El signo de inestabilidad ms frecuentemente encontrado es la banda de hiperseal en secuencias T2 en la unin
entre el fragmento osteocondral y el hueso subyacente que representa lquido o tejido de granulacin (Fig. 40).
La RM permite determinar con precisin la estabilidad de
la lesin y puede ayudar a establecer un tratamiento conservador con reposo y descarga. Las lesiones inestables generalmente requieren un tratamiento quirrgico, especialmente en
adultos, con fijacin con tornillos de Kirschner, tornillos biodegradables, perforaciones seas o trasplantes osteocondrales.
grafa, no obstante, esta tcnica es inespecfica y proporciona

escasa informacin anatmica. En RM aparecen como bandas
lineales hipointensas, que pueden extenderse al cortex, rodeadas por reas mal definidas de hemorragia y edema, con un
comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en
T2 y STIR.4, 42 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden manifestarse por alteracin de seal sin que se identifique el foco
de fractura. Se plantea el diagnstico diferencial con contusin,
artropata, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la mdula sea.
La radiologa convencional constituye el principal mtodo
de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No
obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo hace que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una fractura oculta. Las macrofracturas ocultas ocurren con mayor frecuencia en los platillos tibiales (Fig. 42) y rtula por la superposicin de estructuras en las proyecciones radiolgicas convencionales.3
Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga (ocurren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y fracturas
por insuficiencia (hueso anormal con un estrs normal)
Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica deportiva. La localizacin ms frecuente en la rodilla es la tibia proximal (Fig. 41).4, 42
Las reacciones de estrs probablemente representan el estado inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM como cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen
peristico o endstico.4, 42
La radiologa convencional suele ser negativa, especialmente en estados iniciales. Pueden detectarse con gamma-
Osteonecrosis
La osteonecrosis puede ser espontnea (primaria o idioptica) o secundaria a numerosos factores predisponentes como
traumatismo, tratamiento esteroideo, trasplante renal, alcoholismo, hemoglobinopatas, enfermedad de Gaucher, enfermedad de Caisson, lupus eritematoso sistmico y procesos infiltrativos de la mdula sea. Tras la cabeza femoral, el fmur
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Fig. 42. Fractura-compresin de meseta tibial externa, radiogrficamente oculta. Imagen coronal potenciada en T1. Fractura conminuta de la regin central de la meseta tibial externa. Se observan tractos lineales hipointensos de trayecto complejo en el cartlago y hueso subcondral de la meseta tibial externa.
Fig. 43. Osteonecrosis espontnea en el cndilo femoral interno en

una mujer de 65 aos. Foco hipointenso subcondral, con ligero colapso secundario, en la superficie de carga del cndilo femoral interno. rea de hiposeal mal definida (edema perilesional) rodeando el foco necrtico.
distal y la tibia proximal son las localizaciones ms frecuentes

de necrosis sea.6
La osteonecrosis espontnea o idioptica de la rodilla afecta generalmente a mujeres mayores de 60 aos. Se presenta
con gonalgia medial aguda de predominio nocturno con mejora en un plazo de 6 a 8 semanas. La osteonecrosis espontnea
frecuentemente afecta a las superficies de carga del cndilo femoral medial. Con menor frecuencia se localiza en las mesetas
tibiales medial y lateral y en el cndilo femoral externo. Las roturas meniscales degenerativas se asocian con frecuencia a la
osteonecrosis espontnea. 6
La RM constituye el mtodo de imagen de eleccin en el
diagnstico precoz de la osteonecrosis y en su diagnstico diferencial con otros procesos de la rodilla. Los hallazgos RM de
osteonecrosis incipiente son inespecficos observndose un rea
de hiposeal en T1 e hiperseal en T2 y STIR que se extiende
en el hueso subcondral. En este estado los hallazgos son indistinguibles de contusiones seas subcondrales. De hecho, para algunos autores la osteonecrosis espontnea no sera realmente un proceso de necrosis sea sino un proceso reparativo
secundario a microfracturas de estrs que afectan a la superficie de carga de un hueso osteoportico.88 La respuesta reparativa aumentara la fragilidad del hueso pudiendo conducir a
colapso subcondral secundario. En RM los hallazgos caractersticos de osteonecrosis espontnea seran la existencia de un
foco subcondral de comportamiento hipointenso en secuencias
T1 y T2 (Fig. 43), rodeado de un patrn de edema seo espe-
cialmente patente en secuencias T2 con supresin grasa y

STIR. 6
El tratamiento inicial de la osteonecrosis espontnea es
conservador, con proteccin de la superficie de carga, pudiendo curarse el proceso por completo. Los estados avanzados de
osteonecrosis puede requerir intervencin quirrgica, incluyendo el desbridamiento artroscpico, descompresin, osteotoma tibial alta, perforaciones con o sin injerto seo, aloinjertos osteocondrales, artroplastia unicompartimental y prtesis
total de rodilla.
La osteonecrosis podra ocurrir tras traumatismo, generalmente una macrofractura. Caracterizndose por la aparicin
de dolor semanas o meses tras un traumatismo. Tambin pueden ocurrir en deportistas con contusiones seas de la superficie de carga que persisten en la prctica deportiva. Los cambios de osteonecrosis tambin se han descrito tras meniscectoma artroscpica medial.6
Los infartos seos, a diferencia de la osteonecrosis espontnea, son generalmente de localizacin metafisaria, aunque
tambin pueden encontrase en localizacin epifisaria o diafisaria. El infarto seo tiene una apariencia caracterstica en RM,
con un borde serpiginoso hipointenso de hueso reactivo y un
componente central hiperintenso de mdula grasa en secuencias T1 (Fig. 44).6 En secuencias potenciadas en T2 puede verse una lnea de hiperseal paralela al contorno del infarto consecuencia de artefacto de desplazamiento qumico. Sin embargo, el tejido fibroblstico reactivo en la interfase de cicatri-
CAPTULO 6
ficacin de la tuberosidad tibial. Los hallazgos en RM consisten en fragmentacin de la tuberosidad tibial anterior, irregularidad del tendn rotuliano distal con reas focales de hiperseal en secuencias T2, edema en la grasa de Hoffa adyacente y distensin de la bursa infrapatelar profunda.90
Sndrome de Sinding-Larsen-Johansson
Osteocondrosis del polo inferior de la rtula, en la insercin del tendn rotuliano. Se cree que se origina por traccin
continua en la unin cartilaginosa del polo inferior de la rotula.
Ocurre tambin en la adolescencia o preadolescencia, con una
incidencia ms alta en varones. En RM se observa fragmentacin del polo inferior de la rtula que puede asociarse con reas de alteracin de seal en la grasa adyacente o en el tendn
rotuliano proximal.90
BURSITIS Y LESIONES QUSTICAS

Fig. 44. Infartos mltiples en un paciente con lupus sistmico. Corte coronal potenciado en T1. Se observan mltiples focos de alteracin de seal con mrgenes serpiginosos en localizacin metafisaria y en el hueso subcondral de fmur disal y tibia proximal.
zacin del infarto mostrar hiperintensidad en las secuencias

con alta potenciacin en T2, FSE potenciado en T2 con supresin de la grasa y STIR.
Los infartos epifisarios que afectan a la superficie subcondral pueden debilitar el hueso subcondral conduciendo a microfracturas y colapso de la superficie articular.
El diagnstico diferencial de los infartos seos en RM se
plantea con los encondromas. Estos ltimos carecen de un borde serpiginoso y en imgenes potenciadas en T1 tienen un regin central hipointensa que aumenta con la potenciacin progresiva en T2. Sin embargo, los infartos seos calcificados pueden mostrar una apariencia RM idntica.
Bursitis
Fig. 45. Osteomielitis en la epfisis femoral distal de un nio de 7

aos. Corte coronal potenciado en T2*. Lesin ltica bien definida
en el cndilo femoral interno con rotura cortical
Las bursas son estructuras con cubierta sinovial que actan disminuyendo la friccin de las estructuras con el movimiento. En condiciones normales se encuentran colapsadas o
contienen una mnima cantidad de lquido sinovial. La causa
ms frecuente de inflamacin bursal o bursitis es la sobrecarga
por el ejercicio u otros microtraumatismos repetidos. Otras
causas frecuentes de bursitis son las artritis inflamatorias como la artritis reumatoide, trastornos sinoviales proliferativos
como la sinovitis villonodular pigmentada o la osteocondromatosis sinovial, enfermedades por depsito de cristales como la
gota e infeccin por inoculacin directa o diseminacin hematgena.39, 57
En RM la bursitis muestra generalmente una apariencia
inespecfica y slo ocasionalmente se observan hallazgos que
permiten hacer el diagnstico etiolgico preciso. Se evidencia
una distensin por lquido sinovial de la bursa con un comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Los mrgenes de la bursa pueden estar mal definidos por la presencia de
edema en los tejidos adyacentes. La administracin de gadolinio endovenoso muestra un realce perifrico de la sinovial inflamada. En casos crnicos, la bursa muestra un comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso. En pacientes con bursitis hemorrgica el contenido de la bursa es heterogneo, observndose en secuencias T2 la existencia de
reas hipointensas con artefacto de susceptibilidad magntica
(hemosiderina), alternando con zonas de seal intermedia y
con otras hiperintensas.39, 57
La bursitis prerrotuliana (rodilla del ama de casa o rodilla de beata) (Fig. 46) afecta a la bursa situada en la regin
anterior de la rodilla, entre la rtula y la piel, generalmente como consecuencia de traumatismo crnico. La gota y la infeccin son otras causas frecuentes de bursitis prerrotuliana.
La bursa infrarrotuliana superficial o subcutnea, situada
La RM facilita el diagnstico diferencial con otros procesos, como los tumores seos (Fig. 45). 6
La RM tambin es til en la valoracin de la osteomielitis
subaguda y crnica. En el absceso de Brodie, el foco de osteomielitis es hiperintenso en imgenes FSE T2 con supresin
grasa o STIR. Se observa un borde escleroso, hipointenso en
todas las secuencias de pulso. El diagnstico diferencial del absceso de Brodie generalmente se realiza con el osteoma osteoide y fracturas de estrs. 6
En las artritis spticas la RM muestra signos inespecficos
como derrame articular, sinovitis y detritus intraarticulares. Las
estructuras seas adyacentes a la articulacin sptica pueden
presentar edema reactivo, uniforme y simtrico, sin osteomielitis. 6
Osteomielitis
La osteomielitis hematgena de la rodilla se produce generalmente en el esqueleto inmaduro y se localiza con mayor frecuencia en la metfisis femoral distal y tibial proximal. Produce una intensa respuesta inflamatoria que se manifiesta en las
fases iniciales en RM por un patrn de edema seo con mrgenes imprecisos, siendo especialmente sensibles las secuencias FSE T2 con supresin grasa y STIR. La utilizacin de gadolinio endovenoso permite determinar con mayor fiabilidad la
extensin del proceso e identificar abscesos o secuestros (reas de realce perifrico con centro necrtico sin realce), permitiendo realizar un planteamiento teraputico ms adecuado.
Enfermedad de Osgood-Schlatter
La enfermedad de Osgood-Schlatter es una osteocondrosis de la tuberosidad tibial en desarrollo, consecuencia de las
microfracturas repetidas durante el crecimiento del adolescente. Clnicamente se manifiesta por dolor relacionado con la
actividad alrededor de la tuberosidad tibial. Puede haber edema y dolor a la palpacin en la tuberosidad tibial, tendn rotuliano y tejidos blandos perirrotulianos. Los cambios radiogrficos incluyen edema de tejidos blandos por delante de la tuberosidad tibial, arrancamiento y fragmentacin del centro de osi-
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Fig. 46. Bursitis prepatelar. Imagen sagital potenciada en SE densidad protnica. Marcada distensin de la bursa prepatelar.
entre el tejido celular subcutneo y la regin distal del tendn

rotuliano, puede presentar ocasionalmente bursitis como consecuencia de traumatismo directo o asociado a la enfermedad
de Osgood-Schlatter.
La bursa infrarrotuliana profunda esta delimitada por el
tendn rotuliano distal, la tuberosidad tibial y la extensin inferior de la grasa de Hoffa. La bursitis infrarotuliana profunda
es muy infrecuente. La causa ms frecuente es la sobrecarga
del aparato extensor en corredores o saltadores. Hallazgos frecuentemente asociados seran la tendinopata patelar y el edema en la tuberosidad tibial.
La bursa de la pata de ganso se sita entre los tendones de
la pata de ganso y el ligamento lateral interno, sin comunicacin con la superficie articular. La bursitis de la pata de ganso
se produce generalmente por sobrecarga en corredores. Otras
posibles causas seran la artrosis y el traumatismo directo. Clnicamente se manifiesta por dolor y edema en la regin posteromedial de la rodilla, simulando patologa meniscal.
En ocasiones se asocia la bursitis con tendinitis de la pata
de ganso, denominndose sndrome de la pata de ganso. Ocurre en corredores de fondo.
La bursa del ligamento lateral interno se sita entre las capas superficial y profunda de este ligamento. La bursitis del ligamento lateral interno plantea el diagnstico diferencial con
roturas del menisco interno y del ligamento lateral interno.
Otras bursitis menos frecuentes que pueden simular patologa meniscal o ligamentaria, afectan a la bursa del semimembranoso-ligamento lateral interno y a la bursa ligamento lateral externo-tendn del bceps femoral.
CAPTULO 6
proceso inflamatorio. La RM es de utilidad en la valoracin de
las artropatas, mostrando con precisin alteraciones seas y
de partes blandas (erosiones seas, pequeas cantidades de lquido en las vainas tendinosas, articulaciones y bursas y pannus) previamente a que sean detectadas en radiologa convencional. En las secuencias RM sin contraste el pannus puede tener una seal similar al lquido articular. La administracin de
gadolinio endovenoso, que realza el pannus activo, permite determinar la cantidad y extensin del pannus y valorar de forma
objetiva la respuesta al tratamiento.6, 12, 14 El pannus crnico
puede tener depsitos de hemosiderina, resultado de episodios
repetidos de sangrado, con un comportamiento hipointenso en
todas las secuencias de pulso en RM por el efecto paramagntico de la hemosiderina.
En pacientes con artritis, la RM permite valorar lesiones ligamentosas, tendinosas, del cartlago articular, bursitis y otras
alteraciones de partes blandas.
Las erosiones articulares precoces pueden ser difciles de
identificar utilizando secuencias RM convencionales. Las secuencias T1 3D en eco de gradiente con supresin grasa con
cortes contiguos de 1-2 mm permiten detectar irregularidades
sutiles del cartlago articular.
Gangliones
Los gangliones son masas sinoviales viscosas rellenas de
cido hialurnico con alto contenido en mucopolisacridos.
Pueden ser intraarticulares o extraarticulares (cpsula articular, tendones de la pata de ganso y grasa de Hoffa). Generalmente hay una conexin o tallo visible hasta la articulacin. En
RM muestran un comportamiento de seal hipointenso en T1
e hiperintenso en T2. Con frecuencia presentan septos (hipointensos) en su interior.39, 57
Enfermedad adventicial qustica
Fig. 47. Quiste de Baker con cuerpo osteocondral libre en su interior. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa.
Quiste poplteo con origen articular y entre semimembranoso y gemelo interno con area nodular hipointensa en su interior (cuerpo
osteocondral).
Quistes poplteos
Los quistes poplteos de Baker se originan de la bursa semimembranoso-gemelar, entre el vientre medial del msculo
gemelo interno y el tendn del semimembranoso. Pueden ser
secundarios a cualquier proceso patolgico que ocasione un aumento del lquido sinovial dentro de la articulacin, estando frecuentemente asociados con patologa meniscal, especialmente con roturas del asta posterior del menisco interno.50 Los
quistes se ven frecuentemente en pacientes con artritis crnica juvenil y en adultos con artritis reumatoide. En nios, los
quistes poplteos pueden aparecer como una enfermedad primaria en ausencia de patologa intraarticular asociada. El tratamiento de la patologa articular subyacente generalmente
produce la desaparicin del quiste.39, 57
Los quistes de Baker pueden presentar con cierta frecuencia complicaciones como rotura, hemorragia e infeccin.
En RM los quistes poplteos presentan un comportamiento hipointenso en T1 y uniformemente hiperintenso en
secuencias potenciadas en T2 (Fig. 47). Pueden observarse septos parciales o completos en el interior del quiste. En
los cortes axiales de RM se identifica su origen articular por
un cuello estrecho. La RM permite diferenciar los quistes de
Baker de aneurismas de la arteria popltea o de una malformacin venosa que pueden tener una presentacin clnica
similar.39, 57
Otros quistes poplteos menos frecuentes pueden observarse en la articulacin tibioperonea y en la bursa entre gemelo externo y el bceps femoral. Estos quistes pueden presentarse tambin como masas de partes blandas proximales y distales al hueco poplteo.39, 57
Entidad infrecuente consistente en el desarrollo de quistes

con contenido mucinoso, anlogos a los gangliones, en la adventicia de la pared arterial. La arteria popltea es la localizacin ms frecuente. Se han descrito casos aislados en otras localizaciones como la arteria radial.57
La presentacin clnica consiste en una claudicacin intermitente en pacientes jvenes, generalmente varones, sin arteriosclerosis. La RM demuestra la existencia de imgenes qusticas localizadas en la pared arterial que pueden condicionar estenosis y obstruccin de la luz arterial. Estos quistes pueden
comunicar con la cavidad articular, habindose demostrado
tras la inyeccin de gadolinio intraarticular la difusin del contraste a los quistes adventiciales en estudios tardos.57
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertrofia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de
hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata severa e incapacitante. El codo, la rodilla y el tobillo son las articulaciones afectadas con mayor frecuencia.
En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de
hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros
signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis.6 Estos hallazgos son inespecficos y
pueden ser vistos en otros procesos como la sinovitis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, gota, hemangioma intraarticular y artropata amiloide, pero en un contexto clnico
adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En casos graves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia sinovial puede ser necesaria para planificar la sinovectoma.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ARTICULARES

Las enfermedades inflamatorias de la rodilla incluyen un
amplio grupo de procesos como la artritis reumatoide, espondiloartropatas seronegativas, trastornos sinoviales atpicos y
procesos infecciosos.
La radiologa convencional constituye el primer paso diagnstico, complementado ocasionalmente por TC y estudios
gammagrficos.
La RM muestra en ocasiones hallazgos tpicos que permiten limitar el diagnstico diferencial de una determinada enfermedad inflamatoria articular. La RM permite un diagnstico preciso de la extensin del proceso y sus posibles complicaciones (hueso, cartlago y estructuras periarticulares) y establecer el tratamiento ms adecuado en cada caso. La RM puede ser de utilidad en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento (artritis reumatoide).12, 14
Sinovitis villonodular pigmentada

La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso caracterizado por la proliferacin inflamatoria de la sinovial
asociada con depsitos de hemosiderina. Puede localizarse en
cualquier articulacin, vaina tendinosa o bursa pero se encuentra con mayor frecuencia en la rodilla, cadera, tobillo y codo.6 La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada.
Cuando se origina en las vainas tendinosas, se denomina tumor
de clulas gigantes de las vainas tendinosas. Ocurre generalmente entre los 20 y los 50 aos y puede presentarse como una
masa focal o como un proceso difuso que afecta a toda la cavidad articular.
Artritis
Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositivas y seronegativas incluyen erosiones articulares, erosiones
seas, bursitis, roturas tendinosas y en estados tardos anquilosis sea. En general, los hallazgos radiolgicos son relativamente inespecficos e indican nicamente la existencia de un
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Fig. 48. Sinovitis villonodular pigmentada (forma focal). Corte sagital potenciado en T2*. Engrosamiento nodular sinovial focal en
receso suprapatelar de comportamiento marcadamente hipointenso (efecto paramagntico de la hemosiderina).
Clnicamente produce dolor y derrame articular de larga

duracin. La mayora de las lesiones presentan un crecimiento
lento y progresivo.
Histolgicamente, la SVNP se caracteriza por inflamacin
sinovial con proliferacin de clulas gigantes y colgeno y macrfagos cargados con lpidos.
En RM se observan caractersticamente reas focales de
hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto paramagntico de la hemosiderina (Fig. 48). En ocasiones pueden
verse reas de hiperseal en secuencias T1 como consecuencia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. Generalmente existe derrame articular.
El tratamiento es frecuentemente quirrgico con reseccin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de un
10-20% en las formas focales y superior al 50% en las difusas.
Condromatosis sinovial
La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por
metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos intraarticulares de mltiples tamaos que pueden calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede ocurrir
en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocurre predominantemente en individuos jvenes y de mediana edad. La
afectacin es generalmente monoarticular. En orden de frecuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y tobillo. 6
Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional como calcificaciones, osificaciones intraarticulares y, ocasional-
CAPTULO 6
mente, erosiones por presin. Cuando estn ausentes las calcificaciones, la radiologa convencional puede mostrar nicamente derrame articular y erosiones. En RM los hallazgos varan en funcin del grado de calcificacin u osificacin. Pueden
evidenciarse mltiples cuerpos intraarticulares libres con un
comportamiento de seal variable. Si el grado de calcificacin
u osificacin es mnimo, los cuerpos libres pueden pasar desapercibidos. La artro-RM permite detectar con mayor fiabilidad
los cuerpos osteocondrales libres.
La reseccin de cuerpos articulares libres y sinovectoma
son los tratamientos de eleccin.
derina que pueden transformarse en tejido fibrocartilaginoso

en fases crnicas. Si este tejido se calcifica puede simular la
apariencia de un osteocondroma intraarticular o cuerpo osteocondral libre.38, 42
En RM los pacientes con enfermedad de Hoffa aguda
muestran la existencia de edema irregular y abombamiento anterior del tendn patelar por el efecto masa y pequea cantidad de derrame articular. En las fases subaguda y crnica, se
produce depsito de fibrina y hemosiderina de comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso. La correlacin
con la radiologa convencional permite diferenciar fibrosis de
osificacin.38, 42
Lipoma arborescente
El lipoma arborescente es una lesin intraarticular benigna
infrecuente, caracterizada por una proliferacin lipomatosa vellosa de la sinovial. Es una entidad de origen desconocido, resultado de cambios reactivos inespecficos de la membrana sinovial.
Ocurre con mayor frecuencia en hombres. Tpicamente es monoarticular, afectando a la bursa suprapatelar de la rodilla.
Clnicamente, se caracteriza por hinchazn progresivo y
dolor de la rodilla. La RM muestra grandes masas frondosas
que se originan en la sinovial, con un comportamiento de seal
isointenso a la grasa en todas las secuencias de pulso.6
El tratamiento consiste en sinovectoma.
Plicas sinoviales
Las plicas sinoviales son remanentes embriolgicos del tejido sinovial que divide en el inicio del desarrollo la rodilla en tres
compartimentos separados.40 Plicas sinoviales asintomticas
pueden observarse en un 20-60% de los estudios de RM. Las
plicas ms frecuentemente encontradas en estudios artroscpicos son la suprapatelar, la infrapatelar o ligamento mucoso y
la mediopatelar. La plica lateral es la menos frecuente, observndose nicamente en un 1% de los estudios artroscpicos.
La inflamacin crnica de las plicas sinoviales producida por un
traumatismo, microtraumatismos repetidos o por otras lesiones mecnicas de la rodilla conducira a disminucin de su elasticidad. Las plicas patolgicas o sintomticas apareceran engrosadas, fibrosas y rgidas. Con la movilizacin de la rodilla,
las plicas patolgicas producen irritacin de la sinovial de los
mrgenes condleos y sinovitis. 40
La plica ms frecuentemente sintomtica es la plica mediopatelar. El dolor se produce por el roce de una plica rgida
con el cndilo femoral medial que conduce a sinovitis mecnica. La irritacin repetida puede conducir a la erosin del cartlago articular del cndilo femoral medial y de la faceta rotuliana interna.
El dolor generalmente es intermitente, se acenta con la
actividad y es ms importante si existe afectacin cartilaginosa. Durante los movimientos de flexo-extensin se puede producir un chasquido audible y bloqueos. La palpacin sobre la
plica reproduce el dolor.
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Fig. 49. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Derrame articular y plica
mediopatelar engrosada por delante del cndilo femoral interno.
Fig. 51. Plica suprapatelar completa. Imagen sagital potenciada en

SE densidad protnica. Tabique suprapatelar completo con receso
suprapatelar distendido con hemartros crnico, debris y tabiques
fibrosos en su interior.
El diagnstico diferencial se plantea con condromalacia patelar, rotura meniscal, lesin ligamentosa, bursitis, contusin
sea y osteocondritis disecante.
La plica mediopatelar se visualiza con facilidad en los estudios rutinarios de RM, especialmente en los cortes axiales a nivel del polo inferior rotuliano. Se diferencian cuatro tipos de
plicas mediopatelares, basndose en la clasificacin artroscpica de Sakakibara. El tipo A es una pequea banda perifrica,
el tipo B es una plica que se extiende hasta el vrtice del cndilo femoral medial, el tipo C se extiende entre rtula y cndilo femoral (Fig. 49, 50) y el tipo D es cualquier tipo de plica con
fenestracin. Los tipos C y D son los ms frecuentemente sintomticos. Las plicas sintomticas pueden mostrar en RM engrosamiento e irregularidad. Sin embargo, los hallazgos RM no
permiten determinar si una plica es o no sintomtica.4, 40
La plica suprapatelar sintomtica es muy infrecuente. En
ocasiones la plica suprapatelar persiste como un tabique completo, aislando un compartimento superior que clnicamente se
manifiesta como una masa de partes blandas suprarrotuliana.
La RM demuestra la existencia de un tabique sinovial completo y de un receso suprapatelar distendido por un lquido hemorrgico y con detritus (Fig. 51).
Enfermedad y sndrome de Hoffa

La almohadilla grasa infrapatelar de Hoffa es una estructura intracapsular extrasinovial del compartimento anterior de
la rodilla. 38
La enfermedad de Hoffa es un cuadro de dolor anterior de
la rodilla producido por un episodio traumtico agudo o microtraumatismo repetido que produce hemorragia y necrosis grasa en la almohadilla infrapatelar. La almohadilla grasa se hipertrofia, predisponiendo al atrapamiento traumtico entre fmur
y tibia. El sndrome de Hoffa es un cuadro similar a la enfermedad de Hoffa pero ocurre en ausencia de traumatismo conocido. En ocasiones, este sndrome se produce como consecuencia del pinzamiento articular en la enfermedad degenerativa articular.38, 42
En estudios histolgicos se observan cambios inflamatorios
agudos o crnicos. Se producen depsitos de fibrina y hemosi-
Fig. 50. Sndrome de la plica mediopatelar. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Plica mediopatelar interpuesta entre la faceta rotuliana interna y la vertiente medial de la
trclea femoral.
BUSCAR
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CAPTULO 7
/ RM del Tobillo y Pie 143
RM DEL TOBILLO Y PIE

LUIS CEREZAL PESQUERA Y JUAN FRANCISCO CARRAL SAMPEDRO
INTRODUCCIN
La patologa del tobillo y pie es una de las ms frecuentes
del sistema musculoesqueltico. En ocasiones, el diagnstico
de estas lesiones puede realizarse con la historia clnica y exploracin fsica. Sin embargo, con frecuencia se apoya en los
estudios de imagen. La radiografa convencional sigue siendo
el mtodo de valoracin inicial, con una especial relevancia
en el diagnstico de fracturas y tumores seos. La ecografa
juega un papel cada vez ms importante en el diagnstico de
la patologa tendinosa y de tejidos blandos del tobillo y pie. El
papel principal de la tomografa computerizada (TC) es la
evaluacin de fracturas complejas. La resonancia magntica
(RM) es la tcnica de imagen de mayor utilidad en el diagnstico de las diferentes patologas del tobillo y pie, con frecuencia ocultas o no valoradas adecuadamente con otros mtodos de imagen.
Revisamos el papel actual de la RM en la valoracin de la
patologa del tobillo y pie.
TCNICA DE ESTUDIO
La valoracin con RM del tobillo y pie requiere una eleccin cuidadosa de la antena de superficie y de las secuencias de
pulso.
En general los estudios del tobillo los podemos agrupar en
dos zonas principales de examen, tobillo y retropi y antepi.
El mediopi generalmente se visualiza en ambos estudios.
Los protocolos dependen de la zona a examinar, de la sospecha o informacin clnica. La mayora de los estudios del tobillo se realizan con el paciente en supino y el pie en posicin
neutra. Debe explorarse siempre una sola extremidad, utilizando una antena de superficie especfica, ya que permite realizar estudios con mayor resolucin espacial. En la actualidad,
existen antenas que permiten el estudio simultneo de toda la
anatoma del tobillo y pie en posicin neutra sin necesidad de

recolocar al paciente para los estudios del pie.
El protocolo de estudio generalmente incluye cortes en
los planos sagital, axial y coronal y en ocasiones en el plano
coronal oblicuo. Este plano se prescribe paralelo a la articulacin astrgalo-escafoidea. Esta secuencia es de gran utilidad para la visualizacin separada del retinculo flexor medial de los tendones retromaleolares internos y de los componentes superficial y profundo del ligamento deltoideo, as
como para una mejor valoracin del cartlago articular de la
cpula astragalina.
La realizacin de cortes en flexin plantar puede ser de utilidad para mostrar el grado de aproximacin de los mrgenes
tendinosos en casos de rotura completa del tendn del Aquiles o para eliminar el efecto de ngulo mgico en los tendones
retromaleolares.23, 32 La utilizacin de cortes oblicuos adaptados al trayecto anatmico del ligamento peroneo-astragalino
anterior (LPAA) y del ligamento peroneo-calcneo (LPC), ligamentos lesionados con mayor frecuencia, o en posiciones
forzadas, permitira una valoracin ms precisa de las lesiones
del ligamento lateral externo (LLE).
Los protocolos de imagen incluyen cortes potenciados en
T1 y T2. Las secuencias T2 se realizan con supresin grasa o
STIR que permiten maximizar la deteccin de edema para la
evaluacin de alteraciones sutiles de partes blandas y de la mdula sea. Para obtener una resolucin espacial ptima se deben utilizar campos de visin pequeos (12-16 cm) y cortes finos (3-4 mm).6, 35
Las imgenes axiales volumtricas (3DFT) permiten la realizacin de reconstrucciones de gran calidad en planos ortogonales y oblicuos, adaptados al trayecto de las diferentes estructuras del tobillo y pie, haciendo innecesaria la realizacin
de cortes oblicuos.44
Los pacientes con material ortopdico no ferromagntico
(titanio y derivados) pueden estudiarse con RM, con escaso artefacto de susceptibilidad magntica que puede ser minimiza-
CAPTULO 7

do utilizando tcnicas FSE o TSE o HASTE, mientras que
otras secuencias como eco de gradiente T2 deben ser evitadas
al acentuar dicho artefacto.35
La utilizacin de gadolinio endovenoso permite una valoracin ms precisa de las tumoraciones del tobillo y pie, osteomielitis, osteonecrosis y artropatas.35
La RM artrografa con inyeccin de gadolinio diluido intraarticular o suero salino es una tcnica invasiva, de utilizacin poco difundida, con eficacia diagnstica superior a la RM convencional en la evaluacin de lesiones ligamentosas, lesiones osteocondrales, cuerpos libres intraarticulares, patologa sinovial y
sndromes de atrapamiento.16, 45, 29, 33
La RM indirecta con inyeccin de una dosis intravenosa
estndar de gadolinio seguida de 10 minutos de ejercicio, consigue un efecto artrogrfico al pasar el contraste al medio extracelular (lquido sinovial). El realce del lquido articular se
produce aproximadamente 15 minutos tras de la administracin de contraste, persistiendo este efecto durante al menos
1 hora. Esta tcnica es menos invasiva que la tcnica de artrografa y facilita la valoracin de mltiples patologas del tobillo.
Los estudios dinmicos se han planteado en diversas entidades como en la valoracin de la rotacin tibioastragalina, carga de cpula astragalina, roturas ligamentosas, subluxacin de
tendones peroneos, roturas parciales del tendn de Aquiles y
otros tendones y en sndromes de atrapamiento de partes blandas.35 La utilizacin de gradientes cada vez ms potentes y secuencias fast eco de gradiente y otras secuencias rpidas permiten obtener imgenes prcticamente en tiempo real. Los estudios dinmicos requieren dispositivos especiales que realicen
los movimientos del tobillo y pie y antenas adaptadas que sean
compatibles con el movimiento. Estos estudios pueden tener
utilidad en casos muy seleccionados, siendo la mayora de los
casos su valor cuestionable incluso en los estudios dinmicos
contra resistencia. Por ejemplo, la valoracin de la subluxacin
de los tendones peroneos es frecuentemente imposible ya que
la subluxacin es un fenmeno dinmico que necesita el apoyo y la contraccin de los msculos peroneos.35
La utilizacin de tcnicas de RM angiografa permite una
valoracin precisa de las estructuras vasculares del tobillo y pie.
Las secuencias TOF 2D con tcnicas de proyeccin de la mxima intensidad (MIP) proporcionan imgenes anlogas a las de
la angiografa convencional.35 Sin embargo, existen importantes limitaciones de est tcnica como la saturacin del flujo en
el plano, dispersin intravoxel del flujo turbulento y artefactos
de movimiento. La angiografa con gadolinio 3D es la tcnica
RM de eleccin en la actualidad, siendo de gran utilidad en el
estudio preteraputico de tumores, malformaciones vasculares
o de la enfermedad arterial oclusiva cuando se plantea by pass.
LESIONES LIGAMENTOSAS
El 85% de los esguinces de tobillo afectan al LLE. Con menor frecuencia se observan lesiones de la sindesmosis tibioperonea y del ligamento deltoideo.6, 8, 15, 22
Ligamento lateral externo (LLE)

La cpsula articular lateral del tobillo est reforzada por los
ligamentos peroneo-astragalino anterior (LPAA), peroneo-calcneo (LPC) y peroneo-astragalino posterior (LPAP) que se
denominan conjuntamente LLE.15, 16, 22, 42
La mayora de los esguinces de tobillo ocurren en gente activa en el grupo de edad de 15 a 35 aos. La lesin del LLE del
tobillo es un problema clnico frecuente, representando aproximadamente el 15% de las lesiones deportivas (baloncesto,
ftbol) y el 10% de los ingresos en un departamento de urgencias.15, 49
Los esguinces de tobillo afectan al LLE, con un patrn predecible de lesin secuencial, lesionndose en primer lugar el
LPAA, posteriormente el LPC y finalmente el LPAP.16, 22, 66
Las lesiones de los ligamentos se dividen tradicionalmente,
dependiendo de la gravedad, en grados I, II y III. Las lesiones
del LLE generalmente se clasifican como si se tratase de un ligamento nico. Grado I, esguince leve, lesin menor del
LPAA, con distensin o pequea rotura parcial. Se observa una
mnima limitacin funcional, edema y dolor ligeros. Grado II,
esguince moderado, rotura parcial macroscpica del LPAA
asociada a distensin del LPC. Existe una perdida funcional
moderada con dificultad al caminar sobre los dedos, edema difuso, equimosis y dolor. Grado III, esguince grave, indica rotura completa del LPAA y del LPC. Existe una marcada incapacidad funcional, dolor, edema y equimosis.15
Fig. 1. Rotura completa aguda del LPAA en un jugador de baloncesto. Imagen axial potenciada en T2 con supresin grasa. Se observa una solucin de continuidad, engrosamiento, irregularidad y
alteracin de seal del LPAA (flecha). Edema en el tejido subcutneo y extensa contusin en la vertiente medial del cuerpo del astrgalo, secundaria a traumatismo por inversin.
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Fig. 2. Rotura crnica del LPAA en un paciente con inestabilidad

crnica de tobillo. Corte axial FFE T2. Ligero engrosamiento, elongacin e irregularidad del LPAA.
Fig. 3. Rotura crnica del LPAA en un jugador de baloncesto con

inestabilidad crnica de larga evolucin. Imagen axial de RM artrografa que muestra una practica ausencia del LPPA, observndose
nicamente un pequeo resto ligamentoso en la insercin peronea.
Clsicamente las lesiones ligamentosas del tobillo se han

valorado con radiologa convencional, proyecciones forzadas
y tenografa.22, 49 En la actualidad, la RM es el mtodo ms
eficaz en la valoracin de las lesiones ligamentosas del tobillo.
En el estadio agudo, su indicacin estara limitada a aquellos
casos en los que el cirujano plantea la realizacin de una reparacin primaria. Esta podra estar indicada en casos con lesin
ligamentosa doble o en deportistas de alta competicin. La
principal indicacin de la RM en pacientes con lesiones ligamentosas, sera la evaluacin de la inestabilidad crnica de tobillo.8
El LPAA se visualiza en los cortes axiales, a la altura del
maleolo lateral distal, como una banda hipointensa de 2-3 mm
de grosor con orientacin anteromedial, extendindose hasta
su insercin astragalina. La anatoma normal y los cambios patolgicos que ocurren en el LPAA se demuestran mejor en el
plano axial en secuencias FSE T2 con supresin grasa o 3DFT
T2*.15, 50, 66 El LPC se visualiza mejor en el plano coronal o en
cortes axiales que muestran el LPC entre los tendones peroneos y la cara lateral del calcneo. El LPC se visualiza como
una banda lineal de hiposeal de 2-3 mm de grosor. El LPAP
muestra una estructura estriada con mltiples haces y tejido fibroadiposo interpuesto que se visualiza mejor en los cortes coronales y axiales. 15, 50, 66
Algunos autores15, 22, 66 proponen la realizacin de cortes
oblicuos adaptados al trayecto anatmico de los diferentes ligamentos o en posiciones forzadas del pie dnde los ligamentos estaran tensos y podran ser valorados en toda su extensin. Para una mejor visualizacin del LPAA, pueden realizar-
se imgenes axiales oblicuas con el pie en posicin neutra, perpendiculares a la articulacin astrgalo-escafoidea o cortes
axiales colocando el pie en dorsiflexin de 20. Las imgenes
axiales oblicuas posteriores (desde anterosuperior a posteroinferior) con el pie en posicin neutra y las imgenes axiales con
flexin plantar de 45 muestran el LPC en toda su longitud. Sin
embargo, actualmente las imgenes axiales volumtricas
(3DFT) permiten la realizacin de reconstrucciones adaptadas
al trayecto de los diferentes ligamentos del tobillo, haciendo innecesario la realizacin de cortes oblicuos o proyecciones forzadas.
Chandnani16 en su estudio con RM artrografa de pacientes con inestabilidad crnica de tobillo plantea que esta es la
tcnica de mayor utilidad en la valoracin de las lesiones crnicas del LLE, mostrando una sensibilidad del 100 y 90% para
lesiones del LPAA y LPC respectivamente frente a una sensibilidad de solo el 50% de la RM convencional.
Las manifestaciones en RM de las roturas ligamentosas
agudas incluiran falta de visualizacin del ligamento, desinsercin sea, engrosamiento, hiperseal intrasustancial (edema o
hemorragia) o rodeando el ligamento lesionado en secuencias
T2, con remplazamiento de la seal grasa normal y extravasacin de lquido en los tejidos blandos adyacentes (Fig. 1).15, 22,
27, 66 Otros signos seran las contusiones seas, fracturas-avulsin de la insercin ligamentosa y roturas tendinosas.
En las lesiones crnicas, al desaparecer el edema y la hemorragia, nicamente se valorarn cambios morfolgicos directos en el ligamento. Estos cambios incluiran una visualizacin imprecisa, atenuacin, ausencia, engrosamiento, elonga-
CAPTULO 7
Sindesmosis tibioperonea
Fig. 4. Fractura-avulsin crnica de la insercin del LPAA en el maleolo peroneo. Corte axial potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Se observa un pequeo fragmento seo avulsionado y
un LPAA con morfologa e intensidad de seal normal.
Fig. 5. Rotura crnica del LPC. Imagen coronal oblicua de RM indirecta que muestra una ausencia del tercio inferior del LPC y ligera irregularidad del segmento proximal (flecha).
cin y contorno irregular del ligamento afectado (Figs.2-5), as

como reas estriadas de disminucin de seal en T1 y T2 en la
grasa adyacente, resultado de fibrosis y tejido cicatricial.16,66
Las roturas crnicas muestran como hallazgo ms frecuente
un engrosamiento generalizado del ligamento, con seal bajaintermedia y un contorno irregular.16
Los esguinces agudos del LLE grado I y II se tratan de forma conservadora. Generalmente tienen buen pronstico, independientemente del tipo de tratamiento realizado. No obstante, de un 10 a un 30% de los pacientes, a pesar de un tratamiento adecuado, desarrollan un cuadro clnico de inestabilidad crnica lateral del tobillo que puede precisar tratamiento
quirrgico.16 Existe controversia sobre el tratamiento ptimo
de las lesiones grado III. Algunos cirujanos plantean la reparacin quirrgica temprana que tiene buenos resultados y evita
el desarrollo de inestabilidad crnica, mientras que otros estn
a favor de comenzar con tratamiento conservador, dado que
la mayora de pacientes evoluciona favorablemente y la reconstruccin tarda presenta iguales garantas de xito que la
reconstruccin precoz.
En los traumatismos por mecanismo de inversin, a la lesin del LLE con frecuencia se asocian lesiones de otras estructuras anatmicas del tobillo que pueden pasar desapercibidas en la exploracin clnica y ser responsables del fracaso del
tratamiento conservador. Las lesiones que con mayor frecuencia se asocian con los esguinces crnicos del tobillo son las
lesiones osteocondrales de la cpula astragalina, lesiones de los
tendones peroneos, sndrome del seno del tarso y atrapamiento anterolateral. La RM al identificar estas lesiones permitira
un planteamiento teraputico ms adecuado.15, 33
Ligamento deltoideo o lateral interno
La sindesmosis o articulacin tibiofibular distal es una articulacin fibrosa estabilizada por el ligamento interseo, los
ligamentos tibioperoneos inferiores anterior y posterior y el ligamento trasverso inferior.6, 42 La incidencia de estas lesiones
se ha subestimado tradicionalmente. Los esguinces de la sindesmosis ocurren en ms del 10% de todas las lesiones del tobillo. La sindesmosis se puede lesionar en fracturas por mecanismo de eversin, especialmente en las fracturas peroneas altas (Maissoneuve). Otro mecanismo lesional propuesto sera
la dorsiflexin extrema. Tambin se han descrito lesiones de
la sindesmosis en ausencia de fractura peronea, aunque con
mucha menor frecuencia.8 Generalmente, estas lesiones se
acompaan de fractura maleolar medial o de rotura del ligamento deltoideo. Las lesiones del ligamento tibioperoneo anteroinferior son las ms frecuentes, generalmente relacionadas con la prctica de ftbol y esqu. Su diagnstico clnico es
dificultoso, observndose dolor anterior en la sindesmosis tibioperonea distal. La rotura del ligamento tibial posteroinferior es infrecuente.
En RM las lesiones de estos ligamentos se manifiestan como edema focal, ausencia de visualizacin, engrosamiento e
irregularidad del ligamento.
Ligamento en resorte o bifurcado

El ligamento en resorte o ligamento calcneo-escafoideo
plantar se extiende desde la regin inferior del sustentaculum
El ligamento deltoideo es una resistente estructura ligamentosa con morfologa triangular que se extiende desde el
maleolo interno hasta el escafoides, ligamento en resorte, sustentaculum tali y astrgalo. El ligamento deltoideo se divide en
un componente superficial (fascculos tibioescafoideo, tibio-ligamento en resorte y tibiocalcneo) y otro profundo (fascculos tibioastragalinos anterior y posterior).6, 42, 44
La lesin del ligamento deltoideo es mucho menos frecuente que la del LLE. Las lesiones aisladas del ligamento deltoideo son raras (lesin por eversin-rotacin externa), estando generalmente asociadas a lesiones del LLE, a fracturas peroneas o lesiones de la sindesmosis.8, 44
Las principales manifestaciones en RM de las lesiones del
ligamento deltoideo son irregularidad, engrosamiento y aumento de seal dentro del ligamento en secuencias T2 (Figs. 6
y 7). Estos signos se demuestran mejor en los planos axial y coronal de RM. La identificacin de los fascculos afectados puede ser difcil en los planos ortogonales. Klein44 plantea la utilizacin de secuencias 3D FFE en eco de gradiente con adquisicin volumtrica y reconstrucciones oblicuas para una mejor
valoracin de estas lesiones. El ligamento tibioastragalino posterior es ms resistente que el ligamento tibio-ligamento en resorte y ste que el tibiocalcneo y tibioescafoideo respectivamente. Esto justificara una mayor frecuencia lesional en los ligamentos con menor resistencia. Este autor tambin observ
que en un 60% de las lesiones que afectan al ligamento tibioastragalino posterior se produce una avulsin del malolo medial con ligamento intacto.44
Fig. 6. Desgarro parcial de los fascculos tibioastragalinos del ligamento deltoideo en un paciente con inestabilidad crnica de tobillo y traumatismo por inversin. Corte coronal potenciado en T2
con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal y solucin de
continuidad parcial de los fascculos tibioastragalinos. Contusin
sea asociada en el maleolo interno.
BUSCAR
tali a la regin medial del escafoides, proporcionando soporte

a la cabeza del astrgalo y ayudando a mantener el arco longitudinal del pie.64 La disfuncin del tendn tibial posterior, en
las roturas parciales o completas, condiciona sobrecarga del ligamento en resorte por la cabeza del astrgalo que puede producir distensin o rotura de este ligamento y la aparicin de un
pie plano adquirido. La RM es una tcnica no invasiva que permite valorar con precisin las lesiones del tendn tibial posterior y que muestra una moderada sensibilidad y alta especificidad para la deteccin de las lesiones del componente medial del
ligamento en resorte, facilitando una valoracin lesional prequirrgica precisa en los pacientes con pie plano adquirido. 81
Sndromes de atrapamiento de tejidos blandos

(impingement)
El dolor crnico tras esguince de tobillo esta frecuentemente causado por atrapamiento de tejidos blandos. Los sndromes de atrapamiento se dividen en anterolateral, sindesmtico y posterior.
Sndrome de atrapamiento anterolateral
El atrapamiento anterolateral o sndrome meniscoide es un
cuadro doloroso con limitacin de la movilidad tibioastragalina
resultado de un traumatismo por inversin. Con frecuencia, el
diagnstico es clnico y la confirmacin diagnstica y el tratamiento se realizan directamente con artroscopia. Los hallaz-
Fig. 7. Desgarro crnico del componente superficial del ligamento deltoideo con fractura-avulsin del malolo medial. Imagen coronal de RM artrografa que muestra un ligero engrosamiento y alteracin de seal en la regin proximal del fascculo tibiocalcneo
y pequeo arrancamiento marginal del maleolo medial (flecha).
Fig. 8. Sndrome de atrapamiento anterolateral en un paciente con

antecedente de esguince de tobillo. Corte axial potenciado en T1
con tcnica de supresin grasa tras administracin de gadolinio endovenoso (RM indirecta). Engrosamiento nodular fibroso en el canal anterolateral, en situacin profunda al LPAA (flecha).
gos artroscpicos consisten en sinovitis, que generalmente

afecta al LPAA, fibrosis en el canal anterolateral y condromalacia asociada de astrgalo y peron. Ocasionalmente, se observa una lesin meniscoide formada por tejido fibroso e hipertrofia sinovial en el canal anterolateral.
En pacientes con atrapamiento anterolateral, la RM identifica alteraciones nicamente en el 30-40% de los casos. Los
hallazgos de RM incluyen la visualizacin de una cicatriz o lesin meniscoide e hipertrofia sinovial en el canal lateral, rotura o engrosamiento del LPAA.26, 63 La RM indirecta y RM artrografa permiten una valoracin ms fiable y precisa de esta
entidad siendo las tcnicas de imagen de eleccin en pacientes
con sospecha clnica de atrapamiento de tejidos blandos del tobillo (Fig. 8).76, 77
Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis
Tras la lesin de la sindesmosis se puede producir sinovitis y fibrosis en el rea del ligamento tibioperoneo anteroinferior que produce un cuadro de atrapamiento sindesmtico. En
artroscopia y RM, los hallazgos consisten en inflamacin sinovial (ndulos sinoviales) y fibrosis que rodea al ligamento tibioperoneo anteroinferior y a la articulacin tibioperonea inferior (Fig. 9).
Otros hallazgos asociados seran: cuerpos libres, condromalacia, y osteofitos. Un fascculo separado del ligamento tibiofibular anteroinferior puede causar atrapamiento por roce
contra la cpula lateral del astrgalo, especialmente en el tobillo inestable (lesin de Basset o de Duke).
CAPTULO 7
Fig. 9. Sndrome de atrapamiento de la sindesmosis. Corte axial

potenciado en T1. Rotura crnica del ligamento tibioperoneo anteroinferior y engrosamiento sinovial secundario (flecha).
Fig. 10. Sndrome de atrapamiento posterior. Corte coronal potenciado en T2 con supresin grasa. Ligamento intermaleolar posterior engrosado y sinovitis en la regin posterior de articulacin tibioastragalina.
las arterias tibial posterior y peronea, terminaciones nerviosas,

una bursa, cpsulas articulares y grasa.4, 5, 43
El SST es un cuadro clnico consistente en dolor lateral del
tobillo que aumenta con la palpacin sobre la apertura externa
del seno del tarso, frecuentemente relacionado con un ante-
Sndrome de atrapamiento posterior

El sndrome de atrapamiento posterior se observa ms frecuentemente en bailarinas asociado con el apoyo del pie en flexin plantar mxima.
Clnicamente, este sndrome se manifiesta como dolor en
la regin posterolateral del tobillo que se reproduce en la exploracin clnica forzando pasivamente la flexin plantar.
Las causas ms frecuentes de este sndrome seran alteraciones en el os trigonum o proceso trigonal del astrgalo
(sndrome del os trigonum). Otras causas seran una apfisis
posterior del calcneo prominente, fracturas-avulsin, cuerpos libres y atrapamiento del ligamento intermaleolar posterior.14 El ligamento intermaleolar posterior es una variante
anatmica que se identifica en el 56% de cadveres y 19% de
los estudios RM (Fig. 10). Este ligamento se interpone en la
articulacin en la flexin plantar, pudiendo lesionarse, produciendo dolor y bloqueos que se resuelven tras reseccin
quirrgica.61
cedente de traumatismo por inversin (70%) y asociado a lesiones del LLE. El SST tambin se asocia con frecuencia a las
roturas del tendn tibial posterior.43 Tambin puede observarse
en pacientes con procesos inflamatorios como espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide y gota, as como en deformidades del pie como pie cavo o plano.5, 6
La RM demuestra las estructuras normales del seno del tarso y las anomalas asociadas a este sndrome. Klein43 describi
las alteraciones RM e histopatolgicas del SST que se agrupan
en tres categoras principales. Un primer grupo con infiltracin
difusa del seno del tarso, con un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, que corresponderan a
sinovitis crnica y cambios inflamatorios inespecficos (Figs. 11
a y b). Otro grupo, con infiltracin difusa de comportamiento
hipointenso en todas las secuencias de pulso, en relacin con fibrosis y un tercer grupo de pacientes con colecciones lquidas o
bursas en el seno del tarso. Con frecuencia se observa rotura
de los ligamentos interseo y cervical con formacin de quistes
subcondrales en la insercin de los ligamentos.
El tratamiento es inicialmente conservador con infiltracin
de esteroides y anestsico local en el seno del tarso. Si fracasa
el tratamiento conservador se realiza exploracin quirrgica
del seno del tarso con reseccin del tejido inflamatorio, vaciamiento del contenido del mismo y ligamentoplastia. Si persiste la clnica puede ser precisa la realizacin de artrodesis subastragalina.6, 43
LESIONES TENDINOSAS
Los tendones del tobillo pueden dividirse en los siguientes
cuatro grupos:6, 42
Sndrome del seno del tarso (SST)

El seno y canal del tarso conforman una regin con morfologa cnica situadas entre articulaciones subastragalina posterior y articulacin astrgalo-calcneo-escafoidea. Dentro del
seno del tarso se observan cinco ligamentos (prolongaciones
medial, intermedia y lateral del retinculo extensor inferior, ligamento cervical e interseo), una anastomosis arterial entre
Fig. 11. Sndrome del seno del tarso asociado a inestabilidad crnica de tobillo. (a) Corte axial potenciado en T1. Ocupacin difusa del
seno del tarso por un tejido de seal intermedia. (b) Imagen coronal FFE T2. Ausencia completa del ligamento interseo y tejido de comportamiento hiperintenso en secuencias T2, en relacin con sinovitis-cambios inflamatorios inespecficos en el estudio histolgico.
BUSCAR

1. Lateral: tendones peroneos corto y largo.
2. Medial: tendn tibial posterior, flexor largo de los dedos
y flexor largo del primer dedo.
3. Posterior: tendn de Aquiles.
4. Anterior: tendn tibial anterior, extensor largo del primer
dedo, extensor comn de los dedos y peroneus tertius.
La incidencia de las lesiones tendinosas de tobillo se considera actualmente mucho mayor de la planteada tradicionalmente, en parte, debido a un diagnstico ms preciso gracias
a mtodos de imagen como la ecografa y la RM.28 Los tendones pueden verse afectados por un amplio espectro de patologas, incluyendo, tendinosis, tenosinovitis, rotura, atrapamiento y luxacin.8, 17 Con frecuencia estas entidades patolgicas coexisten en el mismo tendn o representan un continuo lesional.
La tendinosis es un proceso patolgico caracterizado por
una vascularizacin deficiente y cambios degenerativos intratendinosos. Con la edad se observa una degeneracin progresiva de los tendones que puede verse acelerada por sndromes
de sobrecarga, estrs de repeticin o procesos debilitantes como la diabetes. La rotura espontnea de cualquier tendn se
produce, prcticamente sin excepcin, sobre la base de una
tendinosis previa. La tendinosis se ha denominado, tracionalmente, de forma errnea tendinitis.
La tendinitis implica la existencia de un proceso inflamatorio del tendn. Mltiples estudios han mostrado, sin embargo,
que la mayora de los casos con tendinopata degenerativa no
presentan cambios inflamatorios. Por lo tanto, el trmino tendinitis debe reservarse para los casos excepcionales asociados
a artritis infecciosa o inflamatoria.28
La tenosinovitis generalmente se produce por irritacin
mecnica-inflamatoria de la vaina tendinosa. Puede ser aguda
o crnica dependiendo de la duracin del proceso responsable.
La tenosinovitis se caracteriza por la inflamacin de la vaina
tendinosa. Puede ser idioptica, traumtica o el resultado de
artritis.
En las zonas en las que el tendn atraviesa un rea de estrechamiento focal o sobre una prominencia sea o como consecuencia de procesos inflamatorios de la vaina tendinosa se
puede desarrollar una tenosinovitis estenosante. La luz de la
vaina tendinosa se estenosa como consecuencia de la proliferacin sinovial y de adherencias fibrosas que conducen a una
fijacin del tendn a la sinovial con desaparicin progresiva del
mecanismo de deslizamiento del tendn dentro de la sinovial.
Las roturas tendinosas pueden ser agudas o crnicas. En
ambas circunstancias con frecuencia se observan microrroturas y degeneracin concomitantes. Una rotura aguda generalmente es el resultado de una contraccin violenta del msculo. Este mecanismo lesional afecta con mayor frecuencia al tendn de Aquiles. Las roturas crnicas se relacionan con sobrecarga mecnica crnica, siendo el antecedente traumtico ausente o de importancia menor. Las roturas espontneas de los
tendones se asocian con frecuencia a inyeccin local de esteroides y una variedad de enfermedades sistmicas y locales como los trastornos reumatolgicos, hiperparatiroidismo, fallo renal y acidosis crnica de la nefropata.
CAPTULO 7
Las roturas tendinosas pueden ser parciales o completas.
Las roturas completas ocurren en la insercin sea (roturaavulsin) o entre la insercin sea y la unin msculo-tendinosa. Las roturas parciales pueden producirse en sentido longitudinal, paralelo a las fibras tendinosas, o transverso, perpendicular al curso del tendn.
La luxacin de los tendones del tobillo es un fenmeno infrecuente, generalmente se asocia a un traumatismo importante del tobillo. La dislocacin o subluxacin afecta generalmente a los tendones que se encuentran en escotaduras fibroseas como el tendn tibial posterior y los tendones peroneos.
Msculos accesorios y alteraciones seas o ligamentosas pueden predisponer a dislocacin tendinosa.7, 18
La tendininosis y peritendinosis agudas del tendn de

Aquiles ocurren frecuentemente en deportistas y probablemente reflejan los cambios precoces en el continuum que conducira a la rotura. Estas entidades se observan frecuentemente en corredores y pueden asociarse con un incremento
sbito en la actividad, correr por superficies irregulares, lesiones musculares del muslo y deformidades en varo del antepie
y retropie, as como tibia vara y pie cavo. La hipertrofia muscular en deportistas puede conducir a una disminucin del flujo sanguneo que contribuira al desarrollo de cambios inflamatorios en el tendn.
En los pacientes con tendinosis aguda, las imgenes RM
muestran un engrosamiento focal o difuso del tendn, con contorno anterior convexo y reas de hiperseal intratendinosas
lineales o difusas.
En la tendinosis crnica se observan reas de hiperseal intratendinosa que representaran reas focales de degeneracin
mucoide y de rotura intratendinosa. Las roturas curadas de
tendn de Aquiles pueden simular la apariencia RM de tendinosis, con engrosamiento difuso del tendn en ambas condiciones (Fig. 12).
En casos de peritendinosis se observan reas lineales o irregulares de alteracin de seal en la grasa preaqulea que reflejaran edema y cicatrizacin del peritendn.
La existencia de edema focal en la insercin del tendn de
Aquiles en el calcneo se ha denominado tendinosis insercio-
Tendn de Aquiles
El tendn de Aquiles se forma por la unin de los tendones
de los msculos gemelos y soleo, y se inserta en la tuberosidad
posterior del calcneo. No tiene vaina sinovial y se encuentra
rodeado por tejido conectivo laxo denominado peritendn. En
RM el tendn de Aquiles muestra un comportamiento de seal uniformemente hipointenso en todas las secuencias de pulso, con un borde anterior plano o ligeramente cncavo y un
dimetro anteroposterior inferior a 1 cm.55
Las lesiones del tendn de Aquiles incluyen tendinosis aguda y crnica, peritendinosis, y rotura parcial o completa. Al no
tener vaina sinovial, en el tendn de Aquiles no existen procesos de tenosinovitis.
Fig. 13. Tendinosis insercional (sndrome de Haglund). Imagen sagital potenciada en T2 con tcnica de supresin grasa. Mnimo engrosamiento de la regin distal del tendn de Aquiles, edema en
la regin posterosuperior del calcneo (prominente) y distensin
de bursa retrocalcnea.
Fig. 12. Tendinopata degenerativa-tendinosis difusa del tendn de

Aquiles. Corte sagital potenciado en T1. Marcado engrosamiento
difuso del tendn de Aquiles.
BUSCAR
nal y representa una de las principales causas de calcaneodinia.

Generalmente causada por traumatismo repetido y microrroturas microscpicas por una actividad excesiva de los msculos de la pantorrilla. Ocurre independientemente o asociada
con inflamacin de la bursa retrocalcnea y la bursa aqulea superficial, denominndose sndrome de Haglund.6, 26 La prominencia de tuberosidad superior del calcneo, sobreuso y calzado inapropiado pueden predisponer a la formacin de tendinosis insercional. En las imgenes sagitales de RM se observa engrosamiento del tendn en su insercin, con grados variables
de heterogeneidad intratendinosa en secuencias T1 y T2 (Fig.
13). Puede verse lquido en la bursa retrocalcnea y aqulea superficial y reas de hiposeal en la grasa subcutnea en relacin
con tejido cicatricial. En los cortes sagitales se observa con frecuencia una tuberosidad calcnea superior prominente.
La rotura del tendn de Aquiles se observa frecuentemente en sujetos de mediana edad, sin un entrenamiento adecuado que desarrollan una actividad atltica intermitente.
Tambin puede verse en deportistas profesionales y en bailarines. Es ms frecuente en hombres que en mujeres y, ocasionalmente, es bilateral. Trastornos sistmicos como la artritis
reumatoide, gota, hiperparatiroidismo, fallo renal crnico y diabetes, as como la inyeccin de esteroides pueden predisponer
a la rotura tendinosa. La rotura generalmente ocurre 2 a 6 cm
por encima de la insercin calcnea del tendn de Aquiles, siendo esta una zona hipovascular en estudios microangiogrficos
y la zona de mximo compromiso mecnico por la contraccin
de los gemelos y del soleo. La rotura aguda, generalmente, se
inicia por una contraccin violenta y forzada en dorsiflexin o
al poner el pie de puntillas. Se observa dolor y edema en el sitio de la rotura e incapacidad para ponerse de puntillas.6, 26, 55
En las roturas completas en la exploracin fsica se observa un defecto a la palpacin en la localizacin de la rotura tendinosa. En las roturas crnicas este defecto puede no ser palpable por la existencia de tejido cicatricial y regeneracin del
tendn. Hasta un 25% de las roturas pueden pasar desapercibidas. Normalmente, la compresin de los msculos de la pantorrilla con el paciente en decbito prono y el pie extendido
contra la tabla de exploracin produce flexin plantar pasiva
del pie. La ausencia de esta reaccin indicara rotura completa
del tendn (test de Thompson). La existencia de un test de
Thompson falsamente negativo puede ocurrir en las roturas
parciales del tendn de Aquiles o cuando otros tendones realizan la funcin de flexin plantar.6, 55
La RM es superior a la exploracin clnica en la deteccin
de las roturas del tendn de Aquiles, diferenciando perfectamente las roturas parciales de las completas, demostrando la
localizacin exacta y el grado de la rotura o retraccin tendinosa (Figs. 14 y 15). No obstante, la RM debe reservarse para
casos clnicamente confusos o cuando sea necesario diferenciar entre rotura parcial o completa. Cuando se plantea tratamiento quirrgico la RM es til para valorar el grado de retraccin tendinosa y si es posible la reparacin termino-terminal o
se precisa la colocacin de un injerto tendinoso. La RM permite igualmente valorar la curacin de la rotura y la posibilidad de
rerrotura.
CAPTULO 7
Fig. 14. Tendinosis y desgarro parcial del tendn de Aquiles. Corte sagital potenciado en eco de gradiente T2. Ligero engrosamiento
fusiforme del tendn y pequeo desgarro horizontal (zona hipovascular).
Fig. 15. Rotura completa aguda en un varn de 40 aos deportista ocasional. Corte sagital potenciado en T1. Rotura completa con
grasa interpuesta e importante retraccin secundaria.
Las roturas parciales se manifiestan en RM como engrosamiento y heterogeneidad del tendn, con solucin de continuidad parcial y contorno tendinoso irregular. En las roturas
completas se observa la existencia de discontinuidad completa del tendn. En la fase aguda, se puede observar edema y hemorragia peritendinosos secundarios. La realizacin de estudios en decbito prono facilita la valoracin de la retraccin
tendinosa. En el seguimiento RM de las roturas del tendn de
Aquiles se observa una disminucin progresiva de la seal intratendinosa, el tendn aparece engrosado, aunque con una
reduccin progresiva del calibre. A los 12 meses el tendn
muestra una seal hipointensa uniforme.6
El tratamiento de la rotura del tendn de Aquiles es controvertido. Existe una gran variedad de tratamientos que van
desde la inmovilizacin a la reparacin quirrgica con sutura de
los fragmentos o con interposicin de injerto tendinoso. En general se plantea el tratamiento quirrgico excepto en pacientes sedentarios o mayores de 50 aos.
neo largo se extiende sobre su sesamoideo, el os peroneum,

hasta insertarse en el quinto metatarsiano y cuneiforme medial. El retinculo peroneo superior es el principal estabilizador
de los tendones peroneos. Los tendones peroneos actan como estabilizadores dinmicos laterales del tobillo.54, 65
Los tendones peroneos pueden verse afectados por una
gran variedad de condiciones clnicas incluyendo tendinosis, tenosinovitis, atrapamiento, rotura y luxacin. El diagnstico clnico de los procesos patolgicos que afectan a los tendones peroneos es difcil ya que los sntomas con frecuencia se confunden otras entidades clnicas como la inestabilidad crnica del
tobillo, el sndrome del seno del tarso y la artritis subastragalina. La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del espectro lesional de los tendones peroneos y en el diagnstico diferencial con otras entidades del tobillo.54, 74
La tendinosis peronea y tenosinovitis pueden ser idiopticas o ocurrir como resultado de procesos inflamatorios o artritis, alteraciones mecnicas del pie (pie plano, coalicin tarsiana)
y fracturas de calcneo o de peron.54, 65, 74 La tendinosis de los
peroneos tambin puede ser consecuencia de sobrecarga y friccin mecnica en su trayecto por detrs de la regin distal del
peron. Los tendones peroneos atraviesan el tobillo rodeados
por una vaina sinovial comn, lo que hace que muchas veces se
encuentren afectados ambos tendones por los procesos patolgicos. Una hipertrofia del tubrculo peroneo conduce generalmente a una lesin aislada del tendn peroneo lateral largo
en su trayecto distal. La tenosinovitis aislada del tendn peroneo lateral largo por sobrecarga mecnica generalmente ocurre
cuando el tendn rodea la vertiente lateral del cuboides.
Tendones peroneos
El compartimento lateral de la pierna esta formado por los
msculos peroneos corto y largo. El tendn peroneo corto discurre anterior y medial al tendn peroneo largo. Presentan una
vaina tendinosa comn que se inicia unos 4 cm por encima del
maleolo lateral y se separa en dos vainas independientes a nivel de la articulacin calcneo-cuboidea. El tendn peroneo
corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y el pero-
La tenosinovitis peronea se manifiesta en RM como una

gran cantidad de lquido dentro de la vaina comn de los tendones peroneos. Una pequea cantidad de lquido no tiene significacin patolgica. En los pacientes con tenosinovitis los tendones peroneos muestran una morfologa normal, no obstante, en casos avanzados se pueden encontrar alteraciones de seal intratendinosas y cambios en el contorno, en relacin con
degeneracin y roturas.54, 65, 74
Los pacientes con tendinosis o tenosinovitis peronea muestran dolor en la regin retromaleolar externa, regin lateral del
tobillo y del retropie. Existe dolor a la palpacin y edema en el
trayecto tendinoso. El tratamiento generalmente es conservador, aunque en algunos casos resistentes al tratamiento puede ser necesaria la intervencin quirrgica.65
En las fracturas del calcneo los tendones peroneos pueden encontrarse atrapados contra la regin distal del peron o
el astrgalo por fragmentos seos desplazados lateralmente o
por deformidades de la pared lateral del calcneo. Otras lesiones que se encuentran con frecuencia en las fracturas del calcneo son tenosinovitis crnica o estenosante, roturas parciales, subluxacin y luxacin de estos tendones. La RM es la tcnica que permite una valoracin ms precisa de este tipo de lesiones, no obstante el TC demuestra con mayor fiabilidad la
existencia de pequeos fragmentos de hueso cortical comprimiendo los tendones peroneos y que pueden pasar desapercibidos en estudios RM.54
El peroneo lateral corto es especialmente susceptible a roturas degenerativas dada su posicin vulnerable entre la escotadura sea peronea y el tendn peroneo lateral largo. La etiologa de la rotura tendinosa se produce por la compresin dinmica repetitiva contra la escotadura peronea por el tendn
peroneo largo durante la dorsiflexin del tobillo.54, 62 Se observa un aplanamiento progresivo del tendn con aparicin de desgarros longitudinales. Estos desgarros longitudinales generalmente no curan espontneamente dado el continuo atrapamiento que sufre el tendn por la contraccin del tendn peroneo lateral largo. La incompetencia del retinculo peroneo
superior, que aparece frecuentemente asociado con lesiones
por inversin, es otro factor predisponente de las roturas del
tendn peroneo corto. El tendn se subluxa en la escotadura
peronea, existiendo una friccin constante contra el margen
lateral del peron.
Existen dos variantes anatmicas importantes que pueden
producir compresin mecnica de los tendones peroneos en la
escotadura retromaleolar: la situacin baja del vientre muscular del peroneo corto, dentro de escotadura retromaleolar e incluso distal al maleolo peroneo, y el peroneus quartus, encontrado en el 13-26% de individuos normales.18, 54, 74 La reseccin
de estas variantes anatmicas es esencial durante la reparacin
del tendn peroneo lateral corto para descomprimir el canal.
Las roturas longitudinales del tendn peroneo corto se ven
con frecuencia en pacientes jvenes deportistas con historia de
lesiones recurrentes por inversin, frecuentemente se manifiestan con dolor retromaleolar de larga evolucin y edema en
el trayecto de los tendones peroneos.54, 62 Las roturas del tendn peroneo corto tambin ocurren en pacientes de edad avan-
BUSCAR
Fig. 16. Tendinosis y desgarro longitudinal parcial del tendn peroneo

corto en la escotadura retromaleolar (peroneal tendon split syndrome). Corte axial potenciado en T1. El tendn peroneo corto muestra
una morfologa en C o en boomerang caracterstica.
zada, por atriccin crnica y debilitacin mecnica Estas roturas pueden ser menos sintomticas o incluso completamente
asintomticas.54, 62
Las roturas longitudinales del peroneo corto se diagnostican fcilmente en las imgenes axiales de RM. Las reas de degeneracin intratendinosas se manifiestan como reas de hiperseal en secuencias de densidad protnica, menos prominentes en secuencias T2. El tendn generalmente muestra
cambios en su contorno, apareciendo irregular y aplanado. Frecuentemente adopta una morfologa en C rodeando el tendn peroneo lateral largo (Fig. 16).54, 62, 69 La existencia de hiperseal en densidad protnica en ausencia de cambios morfolgicos generalmente se considera efecto de ngulo mgico
y no debe ser interpretado como rotura. Las roturas longitudinales del tendn peroneo corto se subdividen en parciales y
completas. Las roturas parciales se manifiestan por defectos o
brechas que no se extienden a travs de todo el espesor del
tendn, mientras que las roturas completas seran aquellas que
afectan a la totalidad del tendn (Figs.17 y 18).62, 69, 74 En ambos casos las roturas se localizan en la proximidad del malolo
lateral aunque pueden extenderse tanto proximal como distalmente.
El tratamiento generalmente es conservador con reposo, antiinflamatorios e inmovilizacin. La intervencin quirrgica generalmente es necesaria en pacientes jvenes activos. Los tratamientos quirrgicos incluiran reseccin con anastomosis trmino-terminal o tenodesis al peroneo lateral largo adyacente.65
Las lesiones del tendn peroneo lateral largo tambin son
frecuentes, se observan en el 29% de pacientes con roturas
Fig. 17. Rotura parcial del tendn peroneo corto y tendinosis del
peroneo largo. Corte coronal oblicuo potenciado en T2 con supresin grasa. Se observa un LPC normal en toda su extensin y en
situacin superficial al mismo un desgarro degenerativo del tendn
peroneo corto (marcadamente atenuado) y tendinosis avanzada
del tendn peroneo largo, con engrosamiento y degeneracin mucoide intrasustancial.
longitudinales del tendn peroneo lateral corto en la serie de

Rosenberg.62 Las roturas del tendn peroneo largo son ms frecuentes en localizacin distal cuando el tendn rodea el cuboides o a la altura del tubrculo peroneo del calcneo (Fig. 19).
Estas roturas se relacionan con fuerzas de friccin y debilitacin mecnica del tendn a dichos niveles. Los patrones RM
de rotura del peroneo lateral largo son similares a los descritos
previamente para otros tendones.
La luxacin de los tendones peroneos es relativamente infrecuente. Se produce por una contraccin violenta de los msculos peroneos en la dorsiflexin forzada del pie, produciendo
rotura o despegamiento del periostio en la insercin del retinculo peroneo superior en el margen lateral del peron.54 Esto
permite a los tendones dislocarse fuera de la escotadura peronea. La mayora de lesiones agudas ocurren en la prctica deportiva, especialmente en el esqu. Las lesiones crnicas se asocian con incompetencia traumtica, ausencia congnita o laxitud del retinculo peroneo superior. Las luxaciones congnitas
de los tendones peroneos en el pie calcneo valgo tambin son
frecuentes. Variantes en la forma de la escotadura peronea como una escotadura plana o convexa predisponen a la dislocacin
recurrente de los tendones peroneos. La existencia de ocupacin de la escotadura peronea por una implantacin baja del vientre muscular del peroneo corto o la presencia de un peroneus
quartus pueden ser tambin predisponentes a la dislocacin. Las
roturas longitudinales de los tendones peroneos ocurren en un
alto porcentaje de los pacientes con dislocacin recurrente.
CAPTULO 7
Fig. 18. Rotura longitudinal completa del tendn peroneo corto.

Peroneus quartus. Imagen axial potenciada en FFE T2. Se observa
divisin del tendn peroneo corto en dos hemitendones y un grueso tendn accesorio posterior al tendn peroneo largo (peroneus
quartus).
Fig. 20. Luxacin crnica de los tendones peroneos. Corte axial potenciado en T1. Se evidencia luxacin de los tendones peroneos y
una escotadura retromaleolar convexa.
bin se observa edema y sensibilidad a lo largo del trayecto de

los tendones peroneos. La dislocacin de los tendones peroneos puede ser provocada por la eversin activa contra resistencia.
La RM permite identificar con facilidad la posicin de los
tendones peroneos con respecto a la escotadura peronea y las
posibles lesiones o variantes anatmicas asociadas, facilitando
el planteamiento teraputico (Fig. 20).6, 54, 74
El tratamiento est sometido a mltiples controversias. La
inmovilizacin con yeso puede ser utilizada en las dislocaciones agudas pero frecuentemente fracasa. La reparacin quirrgica est indicada en las dislocaciones recurrentes y dolorosas, existiendo una gran variedad de procedimientos incluyendo reparacin del retinculo peroneo superior roto, insercin
peristica, tenoplastia, agrandamiento de la escotadura peronea, reseccin de los msculos anmalos.....
vo de pie plano doloroso en mujeres de mediana edad y mayores sin historia significativa de antecedente traumtico. Las roturas traumticas agudas son menos frecuentes y generalmente ocurren en jvenes deportistas. El microtraumatismo
repetido con degeneracin crnica del tendn sera la principal
causa de rotura. Factores predisponentes seran la existencia
de deformidad en pie plano, artritis, obesidad y administracin
local o sistmica del esteroides.40
El tendn tibial posterior se rompe con mayor frecuencia
a la altura del malolo medial, donde el tendn se encuentra
sometido a una importante fuerza friccional contra el malolo
interno y existe una zona hipovascular en el tendn inmediatamente distal al malolo interno. Generalmente tenosinovitis,
tendinosis y peritendinosis preceden a la rotura. La avulsin del
tendn tibial posterior de su insercin navicular puede producirse con menor frecuencia.
La presentacin clnica es bastante caracterstica, con dolor y edema a lo largo del curso del tendn. La exploracin fsica demuestra una deformidad del pie en plano y pronacin
con el retropie en valgo.6
La RM permiten una adecuada valoracin de las lesiones
del tendn tibial posterior, siendo la tcnica de eleccin.6, 67 En
RM la patologa tendinosa muestra una mayor extensin de la
observada quirrgicamente, al demostrar la patologa intratendinosa. Los hallazgos RM se correlaciona mejor con el seguimiento clnico que la valoracin quirrgica.6
Se han descrito tres patrones de rotura del tendn tibial
posterior.6 El tipo 1 corresponde a microrroturas y desgarros
longitudinales intratendinosos. El tendn aparece engrosado
por edema, hemorragia y cicatrizacin intrasustancial. En RM
el tendn aparece hipertrofiado. Pierde su morfologa ovoide
adoptando una morfologa redondeada y se observan focos de
hiperseal intratendinosos en T1 y densidad protnica en relacin con pequeos desgarros longitudinales (Fig. 21). En las roturas tipo 2 la degeneracin tendinosa progresa, observndose elongacin y adelgazamiento focal. Clnicamente el tipo 2
Tendn tibial posterior

El tendn tibial posterior discurre inmediatamente por detrs del maleolo medial, por delante de los tendones flexor largo de los dedos y del primer dedo respectivamente. Presenta
una insercin principal en el tubrculo del escafoides. Tambin
existen fibras que se insertan en la superficie anterior del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano. En ocasiones,
existe un sesamoideo denominado os tibiale externum en localizacin intratendinosa, inmediatamente proximal a su insercin escafoidea.
La mayora de las roturas del tendn tibial posterior son
crnicas. Generalmente se presentan con un cuadro progresi-
Fig. 19. Rotura parcial del tendn peroneo largo. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Solucin de continuidad parcial del tendn peroneo largo a nivel de la regin inferior del cuboides. Edema seo asociado en cuboides.
Los pacientes con luxacin recurrente de los tendones peroneos presentan clnicamente dolor, chasquidos, debilidad y
sensacin de inestabilidad en la regin lateral del tobillo. Tam-
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Fig. 21. Tendinosis y rotura del tendn tibial posterior en una mujer de 60 aos. Corte sagital potenciado en T1. Engrosamiento, alteracin de seal e irregularidad del tercio distal del tendn tibial
posterior.

corresponde al inicio de la deformidad en valgo del retropie. En
RM el calibre del tendn disminuye, siendo su dimetro igual o
menor que el tendn flexor largo de los dedos adyacente. Esta atenuacin se aprecia mejor a la altura del malolo medial.
El tendn generalmente aparece hipertrofiado proximal y distal al sitio de atenuacin. Los cambios de seal no estn siempre presentes. La rotura tipo 3 es una rotura completa del tendn con deformidad significativa del retropie en valgo. En RM
se observa la discontinuidad del tendn y retraccin de los extremos tendinosos que muestran unos mrgenes irregulares.
En las roturas completas del tendn tibial posterior se observa con frecuencia un sndrome del seno del tarso debido a
la dislocacin periastragalina secundaria. Se produce una rotacin del calcneo contra la cabeza del astrgalo, produciendo
compresin del seno del tarso. En RM esto se manifiesta por
obliteracin de la grasa del seno del tarso y remplazamiento por
lquido, tejido inflamatorio o fibrosis. En pacientes con roturas
crnicas del tendn tibial posterior se evidencia artrosis y luxacin subastragalina.
El tratamiento es quirrgico, con mejores resultados cuanto ms precozmente se instaure. El tipo de ciruga vara dependiendo de la localizacin y extensin de la degeneracin,
as como de la gravedad de la deformidad del pie. La anastomosis al flexor digital largo o la colocacin de injerto tendinoso del extensor largo de los dedos se utiliza en las roturas tipo
1 y tipo 2. En las roturas tipo 3 el tratamiento de eleccin es la
triple artrodesis. Las avulsiones del tendn tibial posterior de
la tuberosidad del escafoides pueden ser reinsertadas.
Las luxaciones del tendn tibial posterior son muy infrecuentes. Generalmente se asocian a una contractura o traumatismo violento en la regin medial del tobillo. Puede ocurrir una
fractura del malolo interno asociada. El mecanismo de lesin es
poco claro. Una contraccin violenta del tendn tibial posterior
con una fuerza asociada de flexin dorsal e inversin del pie puede ser una de las causas. La rotura del retinculo flexor asociada con fuerzas de supinacin sera un segundo mecanismo responsable. Otra causa menos frecuente sera la luxacin secundaria a la descompresin quirrgica del tnel tarsiano.7
El diagnstico de la luxacin del tendn tibial posterior puede ser difcil clnicamente, la mayora de los pacientes tienen
dolor, sensacin de chasquido y resalte a lo largo del aspecto
medial del pie. En la exploracin clnica el tendn tibial posterior puede ser palpado medial o anterior al malolo medial. Generalmente, la luxacin puede ser reproducida por flexin plantar contra resistencia e inversin del pie.
En RM se identifica el tendn luxado, el estado del tendn
y las posibles lesiones asociadas (Fig. 22).7
El tratamiento conservador con inmovilizacin generalmente es inefectivo y se precisa tratamiento quirrgico.
Tendn flexor largo del primer dedo

El msculo flexor largo del primer dedo se origina de los
dos tercios distales del peron, membrana intersea, septo intermuscular y fascia del msculo tibial posterior. El tendn
CAPTULO 7
Tendones extensores
Fig. 23. Rotura aguda traumtica de la regin distal del tendn flexor largo del primer dedo. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Solucin de continuidad completa del flexor largo del primer dedo a la altura de articulacin metatarso-falngica (flecha). Luxacin de la articulacin metatarso-falngica y
contusiones asociadas en cabeza del primer metatasiano y falange
proximal.
Las roturas de los tendones extensores son infrecuentes,

dentro de estos el ms frecuentemente afectado sera el tendn tibial anterior.
El tendn tibial anterior es susceptible al desarrollo de peritendinosis y tendinosis por su localizacin superficial en el tobillo, siendo vulnerable a la irritacin por los zapatos altos, botas
y esqus. La tenosinovitis puede asociarse con trastornos inflamatorios como artritis reumatoide, infecciones y pie diabtico.
La rotura del tendn tibial anterior se produce en la regin
comprendida entre el retinculo extensor y su insercin en la zona interna del cuneiforme medial y base del primer metatarsiano
(Fig. 24). Se producen con mayor frecuencia en deportistas. El
mecanismo lesional sera la flexin plantar forzada del pie contra
una dorsiflexin activa. Tambin pueden verse roturas espontneas en individuos mayores de 50 aos. La rotura tendinosa produce debilidad en la dorsiflexin y dificultad para la marcha.
PATOLOGA SEA
Fig. 22. Luxacin aguda del tendn tibial posterior. Corte sagital
potenciado en T1. Se observa el tendn tibial posterior en situacin anterior al maleolo interno (flecha) y una pequea zona de
contusin sea en el maleolo.
matorios e inmovilizacin. La ciruga se reserva para casos refractarios al tratamiento.

Las roturas del flexor largo del primer dedo son bastante
raras, se describen en bailarinas y deportistas y pueden ocurrir
tanto en el tobillo como en el mediopie y el antepie. Las roturas como complicacin de la reparacin del hallux valgus se localizan distalmente a lo largo de la superficie plantar del pie.
La RM permite un diagnstico preciso del espectro lesional que afecta al tendn extensor del primer dedo, demostrar
anomalas asociadas y predisponentes. El engrosamiento del
tendn y focos de seal heterognea se observan en la tendinosis y en la rotura parcial. La existencia de una loculacin lquida proximal al tnel fibroso astragalino se ha descrito asociada a tenosinovitis estenosante.
La RM muestra una gran eficacia diagnstica en las roturas parciales y completas del tendn flexor largo de los dedos.
La RM es til para valorar el grado de retraccin tendinosa y
estado de los mrgenes tendinosos (Fig. 23). La RM tambin
es de utilidad para distinguir las roturas de este tendn de otras
condiciones clnicamente similares como sesamoiditis, osteonecrosis o fractura de los sesamoideos. En el diagnstico RM
hay que tener en cuenta dos posibles causas de error diagnstico, el ngulo mgico en este tendn en su trayecto bajo el sustentaculum tali y la presencia de lquido en la vaina tendinosa.
En el 20% de los individuos existe comunicacin entre la vaina
del tendn flexor largo del primer dedo y la articulacin del tobillo. Generalmente, existe correlacin entre el volumen de lquido existente en la vaina tendinosa y en la articulacin del tobillo. La existencia de una gran cantidad de lquido en la vaina
tendinosa con poco lquido en la articulacin del tobillo indicara la existencia de patologa tendinosa. Tambin es frecuente
observar una pequea cantidad de lquido en la encrucijada de
Henry en individuos asintomticos.
atraviesa un tnel osteofibroso entre los tubrculos medial y

lateral en la regin posterior del astrgalo. Se dirige distalmente por debajo del sustentaculum tali y recorre la regin plantar
del pie. En el compartimento medio del pie el tendn se cruza
con el tendn flexor largo de los dedos (encrucijada de
Henry). Pasa entre los sesamoideos medial y lateral del primer dedo hasta insertarse en la base de la falange distal del primer dedo.
La tendinosis y tenosinovitis del flexor largo del primer dedo generalmente se relacionan con actividades que requieren
posicin forzada de puntillas como jugadores de ftbol o bailarinas. Son ms frecuentes en el tnel osteofibroso que se forma entre los tubrculos medial y lateral del astrgalo. La friccin directa del tendn contra los mrgenes seos del tnel es
el origen ms frecuente de estas entidades. Determinadas variantes anatmicas como un os trigonum prominente o la implantacin baja del vientre muscular del flexor largo del primer
dedo pueden producir atrapamiento e irritacin crnica del tendn. La tendinosis y tenosinovitis puede tambin ocurrir en la
base del primer metatarsiano (encrucijada de Henry) y bajo
la cabeza del primer metatarsiano.
Ocasionalmente, se puede producir un cuadro de tenosinovitis estenosante que conduce a limitacin o incapacidad
para extender la primera articulacin metatarso-falngica, entidad denominada hallux rigidus funcional.
Tendinosis y tenosinovitis se manifiestan como dolor y
edema por detrs del malolo medial, as como dolor a la palpacin a lo largo del curso del tendn. El tratamiento es generalmente conservador de forma inicial con reposo, antiinfla-
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Contusiones seas
Las contusiones seas son microfracturas trabeculares, sin
fractura cortical, con hemorragia, edema e hiperemia medular
asociados. Generalmente consecuencia de traumatismo directo o asociadas a lesiones ligamentosas o tendinosas. Son lesiones ocultas en radiologa convencional.
Fig. 24. Rotura parcial degenerativa del tendn tibial anterior. Corte sagital potenciado en T2 con tcnica de supresin grasa. Engrosamiento (tendinosis) y desgarro parcial amplio del tendn tibial anterior a la altura del retinculo flexor (flecha). Edema secundario en partes blandas adyacentes.
CAPTULO 7

En RM se manifiestan como reas mal definidas de alteracin de seal en la mdula sea de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, especialmente en secuencias T2 con supresin grasa y STIR.60, 68 Estos hallazgos generalmente, se resuelven en 6 a 12 semanas. Cuando afectan
a una superficie de carga se recomienda no reanudar la prctica deportiva en un tiempo de 4 a 6 semanas para evitar el desarrollo de fracturas completas, lesiones osteocondrales u osteonecrosis.
go articular y microfracturas subcondrales que producen disminucin focal de la vascularizacin. La etiologa ms aceptada es la traumtica, bien por un traumatismo nico de suficiente intensidad o por microtraumatismos repetidos. La lesin
se produce por un movimiento de inversin forzada del tobillo,
con dorsiflexin en el caso de las lesiones laterales y con flexin
plantar en las lesiones mediales.
Aproximadamente el 60% de las LOC afectan a la cara medial de la trclea astragalina, se localizan en su regin posterosuperior y tienen forma de crter profundo. El 40% de las lesiones se localizan en la cara lateral, en su regin antero-superior y son menos profundas que las mediales. En algunos casos
las lesiones de la cpula astragalina medial podran tener una
etiologa isqumica con afectacin familiar. Ocasionalmente se
observan lesiones de la cpula astragalina central.6, 20
Las LOC son lesiones radiogrficamente ocultas en los estadios iniciales y deben ser sospechadas en pacientes con dolor crnico y antecedentes de esguinces de tobillo. El retraso
en el diagnstico y en el tratamiento condiciona el desarrollo
de importantes secuelas.
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin, permitiendo
realizar un diagnstico precoz (detectando LOC radiogrficamente ocultas), determinar la extensin, estabilidad y viabilidad del fragmento osteocondral y localizar cuerpos libres articulares (Figs. 27 y 28).8, 10, 20 La artro-RM permitira un estadiaje ms fiable de las LOC y detectar con mayor precisin la
existencia de cuerpos libres.13, 33, 45, 76, 77
Fracturas
Las fracturas de estrs se dividen en fracturas de fatiga
(ocurren en un hueso normal por una sobrecarga repetida) y
fracturas por insuficiencia (hueso anormal con un estrs normal).2, 46, 75
Las fracturas de estrs son frecuentes en la prctica deportiva.52 Las localizaciones ms frecuentes en el tobillo y pie
son la metfisis tibial distal (Fig. 25), el cuello del astrgalo, el
escafoides (Fig. 26), el calcneo, la cabeza de los metatarsianos y los sesamoideos del primer metatarsiano.6, 52 Las fracturas de estrs pueden ocurrir en mltiples localizaciones, al
mismo tiempo o de forma sincrnica, pudiendo unas ser sintomticas y otras no.
Las reacciones de estrs probablemente representan el estadio inicial de las fracturas de estrs y se observan en RM como cambios inflamatorios y edema mal definido en el margen
peristico o endstico.52
Fig. 26. Fractura de estrs de escafoides en un jugador profesional

de ftbol. Corte sagital potenciado en T1. Tracto de fractura hipointenso perpendicular a la articulacin astrgalo-escafoidea y
edema perilesional (hiposeal mal definida en el escafoides).
Las fracturas de fatiga ocurren con mayor frecuencia en el

calcneo, en pacientes con artritis reumatoide o con trastornos neurolgicos.55 Generalmente, se localizan en la regin
posterior o posterosuperior del calcneo y tienen una orientacin vertical.
La radiologa convencional suele ser negativa, especialmente en estadios iniciales. El seguimiento radiolgico consigue realizar el diagnstico en nicamente el 50% de los casos.
Pueden detectarse con gammagrafa, no obstante, esta tcnica es inespecfica y proporciona escasa informacin anatmica. En RM aparecen como bandas lineales hipointensas, que
pueden extenderse al cortex, rodeadas por reas mal definidas
de hemorragia y edema, con un comportamiento de seal hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 y STIR.52 Ocasionalmente, en fases iniciales, pueden manifestarse por alteracin
de seal sin que se identifique el foco de fractura.46 Se plantea
el diagnstico diferencial con contusin, artropata, osteomielitis, neoplasia u otros procesos de la mdula sea.
La radiologa convencional constituye el principal mtodo
de imagen en la valoracin de la patologa sea traumtica. No
obstante, la capacidad de la RM para detectar edema seo hace que sea la tcnica de eleccin cuando se sospecha una fractura oculta. Las macrofracturas ocultas del tobillo y pie ocurren con mayor frecuencia en el astrgalo y calcneo, dada su
compleja anatoma y la superposicin de estructuras en las proyecciones radiolgicas convencionales.
Fig. 28. LOC estadio III en la cpula astragalina medial. Imagen sagital potenciada en T1. El estudio RM muestra un fragmento inestable y desvitalizado (hipointenso en todas las secuencias de pulso).
El estadiaje de estas lesiones se realiza con un sistema similar al de Bernt y Harty, propuesto por Anderson, en cuatro
grados, en funcin de la integridad del cartlago articular y el
grado de despegamiento del fragmento subcondral. En el estadio I se observa un cartlago articular intacto con alteracin
de seal del hueso subcondral. La radiologa convencional es
negativa en este estadio. Las lesiones estadio II se dividen en
estadio IIa, dnde se observa un quiste subcondral y estadio
IIb, con despegamiento parcial del cartlago y del fragmento
subcondral. En el estadio III el fragmento osteocondral se encuentra completamente despegado pero sin desplazamiento.
El estadio IV se caracteriza por la existencia de un fragmento
o fragmentos osteocondrales libres. La principal ventaja de la
RM con respecto al resto de tcnicas diagnsticas es la posibilidad de determinar la estabilidad del fragmento osteocondral, con importancia capital en la eleccin del tratamiento
ms adecuado.
El tratamiento de las LOC se basa en la estabilidad del
fragmento osteocondral. Si el fragmento est estable se realiza tratamiento conservador. En los fragmentos inestables se
realiza reinsercin o reseccin y perforaciones seas.
Lesiones osteocondrales
Fig. 25. Fractura de estrs en metfisis tibial distal. Corte coronal potenciado en T1. Tracto lineal horizontal de fractura en tibia distal con
importante edema seo y en tejido subcutneo adyacentes.
Fig. 27. LOC estadio I en la vertiente medial de la cpula astragalina y sndrome del seno del tarso en un paciente con rotura crnica
del LPAA y LPC. Imagen sagital potenciado en T1. Foco bien definido de alteracin de seal en el hueso subcondral de la regin posteromedial de la cpula astragalina con cartlago articular intacto.
Ocupacin difusa del seno del tarso por un tejido hipointenso en T1
y heterogneo en T2 (cambios inflamatorios y fibrosis).
Lesin osteocondral (LOC) del astrgalo es un trmino generalmente aceptado que incluye fractura transcondral, fractura osteocondral, osteocondritis disecante y fracturas de la
cpula astragalina.
En la actualidad, se piensa que la prctica totalidad de las
mismas son secundarias a traumatismo con rotura del cartla-
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Osteonecrosis
La osteonecrosis o necrosis avascular (NAV) se define como
la muerte de elementos celulares seos y medulares como consecuencia de una interrupcin o disminucin significativa de la
vascularizacin sea. La NAV puede ser espontnea (primaria o

idioptica) o secundaria a numerosos factores predisponentes como traumatismo, tratamiento esteroideo y procesos infiltrativos
de la mdula sea. En el tobillo y pie la osteonecrosis ocurre con
mayor frecuencia en el astrgalo. Otras localizaciones menos frecuentes seran el escafoides, cabezas de los metatarsianos (enfermedad de Freiberg) y sesamoideos del primer metatarsiano.
La NAV condiciona una importante morbilidad, siendo de
gran importancia el diagnstico y tratamiento precoz. Las manifestaciones clnicas son generalmente inespecficas y las radiografas no muestran hallazgos en los estadios iniciales. La
gammagrafa sea es muy sensible en el diagnstico inicial pero carece de especificidad y resulta difcil la localizacin anatmica precisa. La RM constituye la tcnica ms sensible y especfica en el diagnstico precoz de la NAV. Desgraciadamente
los hallazgos RM en los estadios iniciales son inespecficos y
pueden ser vistos en osteomielitis, osteoporosis migratoria regional, contusiones seas, fracturas de estrs y tumores.
La RM permite definir con precisin la extensin y localizacin de la enfermedad. Adems permite el diagnstico diferencial con otras causas de dolor del tobillo y pie. La administracin
de gadolinio endovenoso con secuencias T1-supresin grasa permite detectar con precisin el estado vascular de los huesos. La
existencia de realce implica tejido vascularizado viable y la ausencia de captacin isquemia severa o necrosis completa.
NAV del astrgalo
La osteonecrosis del astrgalo ocurre generalmente asociada a fracturas del cuello del astrgalo (por compromiso de
la arteria del canal tarsiano), luxaciones astragalinas y con menor frecuencia de forma espontnea. La RM es la tcnica de
eleccin en la evaluacin de la posibilidad de osteonecrosis en
caso de fracturas del astrgalo en estadios subagudos y crni-
CAPTULO 7
En RM los infartos seos muestran una lnea serpiginosa

que corresponde al anillo de esclerosis reactiva y una regin
central isointensa a la mdula grasa (Fig. 33). El diagnstico diferencial incluira osteomielitis, tumores, fractura de estrs, distrofia simptica refleja y encondroma.72
Coalicin tarsiana
Fig. 32. NAV del sesamoideo medial del primer dedo. Corte coronal potenciado en T1. Hiposeal difusa del sesamoideo medial que
no mostraba captacin tras la administracin de gadolinio. La reseccin quirrgica y el anlisis histolgico de la pieza confirmaron
el diagnstico de NAV.
Fig. 30. NAV espontnea del astrgalo. Corte sagital potenciado
en T1. Extensa zona hipointensa en la cpula astragalina y edema
en cuerpo del astrgalo.
merosas condiciones predisponentes incluyendo traumatismo,

artritis reumatoide, lupus sistmico e insuficiencia renal. La
NAV espontnea es ms frecuente en mujeres con afectacin
bilateral.31, 72
cos. En RM se observa una afectacin difusa con morfologa y

comportamiento de seal superponible a los infartos seos (Fig.
29).72 La NAV idioptica puede ser bilateral. En RM se observa un foco necrtico subcondral con extenso patrn de edema
perilesional. El foco necrtico presenta un comportamiento de
seal hipointenso en T1 y variable en T2 (Fig. 30). El edema o
hiperemia perilesional muestra un comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 o secuencias STIR.72
NAV de las cabezas de los metatarsianos (enfermedad

de Freiberg)
La osteonecrosis de las cabezas de los metatarsianos afecta con mayor frecuencia al segundo metatarsiano y ocasionalmente al tercero y cuarto. Predomina en mujeres adolescentes entre 13 y 18 aos. La RM permite el diagnstico y tratamiento precoz antes de que se desarrollen los hallazgos radiogrficos caractersticos de irregularidad y colapso epifisario e
hipertrofia diafisaria. En RM se observa precozmente reas de
hiposeal subcondral e hiperemia en T2 y STIR.72
NAV del escafoides

La osteonecrosis del escafoides tarsiano puede ser primaria (enfermedad de Muller Weiss) (Fig. 31) o secundaria a nu-
La coalicin tarsiana es una variante del desarrollo resultado de la segmentacin incompleta de los precursores cartilaginosos de los huesos del tarso. Las coaliciones tarsianas son
uniones congnitas entre dos o ms de los huesos del tarso por
un puente seo, cartilaginoso o fibroso. Las coaliciones calcaneonavicular y talocalcanea son las ms frecuentes, representando aproximadamente el 90%.71 Pueden ser uni o bilaterales, con predominancia masculina, y ocurren en aproximadamente el 1.5% de la poblacin, aunque su frecuencia generalmente se infravalora por la dificultad de su deteccin con radiologa convencional. El cuadro clnico de presentacin generalmente consiste en un pie plano espstico doloroso. Otras
formas clnicas de presentacin seran la deformidad espstica
en varo, el dolor persistente tras esguince de tobillo o el dolor
insidioso del mediopi o retropi. Algunos pacientes son asintomticos. El TC permite diagnosticar las coaliciones seas.56
La RM es la tcnica de eleccin en las coaliciones fibrosas
y cartilaginosas.25, 34, 56, 79
En las coaliciones seas se observa una comunicacin completa entre la mdula sea de huesos adyacentes (hiperseal
uniforme en T1). En las coaliciones fibrosas se observan unos
NAV de los sesamoideos del primer metatarsiano

De origen desconocido aunque generalmente se considera de etiologa traumtica. Ocurre con mayor frecuencia en deportistas y bailarinas. La RM permite el diagnstico preciso y
diferenciar la NAV de otras patologas de los sesamoideos como fracturas de estrs o sesamoiditis (Fig. 32).38, 72
Fig. 29. NAV secundaria a tratamiento esteroideo en paciente con

lupus sistmico. Corte sagital potenciado en T1. Extenso foco necrtico en cuerpo del astrgalo con mrgenes serpiginosos.
Infartos seos
Los infartos seos afectan frecuentemente a la metfisis
de la tibia distal, difisis de los metatarsianos y ocasionalmente al calcneo.
Los hallazgos radiogrficos son caractersticos en los infartos seos maduros, con una zona densamente calcificada
con bordes serpiginosos en la cavidad medular, rodeando un
rea radiolucente. En los estadios iniciales la apariencia radiogrfica es inespecfica observndose nicamente rarefaccin
sea moteada con ligera reaccin esclerosa. La osteomielitis y
lesiones malignas pueden tener una apariencia radiolgica similar.
Fig. 31. NAV espontnea de escafoides. Corte sagital potenciado

en T1. Hiposeal difusa del escafoides tarsiano. En controles posteriores se observ evolucin de la NAV con colapso y fragmentacin dorsal del escafoides.
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Fig. 33. Infartos en metfisis y epfisis tibial distal. Corte sagital potenciado en T1. Se observa un infarto metafisario tpico, mrgenes
serpiginosos y reborde escleroso, y un infarto epifisario posterior
con apariencia similar a la NAV subcondral.
CAPTULO 7
Fig. 36. Sndrome del os trigonum. Corte sagital potenciado en T2

con tcnica de supresin grasa. Alteracin de seal en la sincondrosis, edema en os trigonum y tubrculo posterior del astrgalo y
sinovitis posterior del tobillo. Tenosivitis del flexor largo del primer
dedo asociada.
Osteomielitis
Fig. 34. Coalicin astrgalo-calcnea fibrosa. Corte coronal potenciado en T2. Se observa tejido fibroso, hipointenso en todas las secuencias de pulso, interpuesto en la articulacin subastragalina. La
articulacin presenta una oblicuidad anormal y unos mrgenes articulares irregulares.
mrgenes articulares irregulares, interdigitados, con una banda de hiposeal interpuesta (Fig. 34). Las coaliciones cartilaginosas muestran una banda lineal con mrgenes lisos de seal
intermedia. En las coaliciones talocalcneas se observan signos
secundarios como una oblicuidad anormal de la faceta media
de la articulacin subastragalina, mejor visualizada en imgenes axiales oblicuas, y un pico astragalino dorsal en los cortes
sagitales.56, 79
Sndromes osiculares
Se han descrito mltiples osculos accesorios en el tobillo
y pie. Algunos de estos se asocian con sndromes dolorosos
clnicamente inespecficos y que pueden ser diagnosticados
con RM.
Sndrome del escafoides accesorio
El hueso escafoides accesorio se localiza en la vertiente
posteromedial del escafoides. Es una variante normal presente en el 4-21% de la poblacin.51 Pueden producirse lesiones
traumticas de la sincondrosis, especialmente en mujeres jvenes, ocasionando dolor local. En RM se observa irregularidad e hiperseal en secuencias T2 en la sincondrosis y edema
en el escafoides accesorio y margen escafoideo (Fig. 35).51, 72
El tratamiento consiste generalmente en la reseccin del escafoides accesorio.
Fig. 35. Sndrome del escafoides accesorio. Se observa un escafoides accesorio con morfologa triangular (tipo 2), alteracin de
seal en la sincondrosis y edema en la regin adyacente del escafoides.
En la edad peditrica la osteomielitis es consecuencia generalmente de una diseminacin hematgena, mientras que en
el adulto es con mayor frecuencia secundaria a diseminacin
desde un foco sptico de partes blandas contiguo, en pacientes con diabetes mellitus, arteriosclerosis o ulceraciones cutneas. Con menor frecuencia puede ser secundaria a un traumatismo penetrante.
Sndrome del os trigonum

En aproximadamente el 20% de la poblacin se observa
un osculo accesorio posterolateral, denominado os trigonum.48 Este osculo aparece entre los 7 y los 13 aos de edad
y generalmente se fusiona con el astrgalo formando la apfisis de Stieda, que cuando persiste en el adulto se une por
una sincondrosis al tubrculo posterolateral del astrgalo. En
actividades que implican una constante posicin del tobillo
en flexin plantar como bailarines, jugadores de ftbol y lanzadores de jabalina se pueden producir lesiones agudas o estrs crnico de este osculo accesorio, frecuentemente asociadas con tenosinovitis del flexor largo del primer dedo adyacente.37, 72, 78 Los sntomas del sndrome del os trigonum
incluyen dolor crnico o recurrente, rigidez, dolor y edema
de partes blandas en la regin posterior de la articulacin del
tobillo. La RM permite identificar el edema seo, confirmar
la fractura o el ensanchamiento de la sincondrosis y la tenosinovitis o tendinosis del tendn flexor largo del primer dedo
asociada (Fig. 36).37, 72, 78
El tratamiento consiste inicialmente en inmovilizacin.
Si fracasa el tratamiento conservador se realiza reseccin
del os trigonum. En caso de asociacin con tenosinovitis
puede realizarse liberacin del tendn flexor largo del primer dedo.
Otros sndromes osiculares menos frecuentes seran el
sndrome del os peroneum, asociado a lesiones del tendn
peroneo largo, y el sndrome del os cuboideum secundum.
En el nio la localizacin ms frecuente es la regin adyacente al cartlago epifisario, mientras que en pacientes diabticos tpicamente se afectan las zonas de presin (zona inferior
del calcneo o cabezas de los metatarsianos).
La RM es la tcnica de imagen de eleccin en el diagnstico de la osteomielitis. Tiene una sensibilidad equivalente o superior a la gammagrafa y permite mostrar con precisin la extensin de la afectacin sea y de partes blandas, facilitando
un planteamiento teraputico ms adecuado.25, 32, 36, 60 En RM
la osteomielitis aparece como reas mal definidas de hiposeal
en T1 e hiperseal en T2 y STIR. Las secuencias T2 con supresin grasa y STIR son muy sensibles pero con frecuencia
sobreestiman la extensin real de la infeccin. En las secuencias T1 con supresin grasa tras administracin de contraste se
delimita mejor la extensin del proceso (Fig. 37). En la osteomielitis secundaria a extensin desde partes blandas se observa perdida de la hiposeal cortical normal y cambios edematosos en la superficie peristica.
El diagnstico diferencial entre neuroartropata diabtica
y osteomielitis es un problema diagnstico frecuente en RM.
La identificacin de rotura cortical y hallazgos en partes blandas (abscesos, tractos sinusales, celulitis) puede ayudar a mejorar la especificidad del diagnstico de osteomielitis. Sin embargo, en ocasiones los hallazgos son inespecficos y deben ser
valorados en el contexto clnico y con seguimiento RM.12
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS ARTICULARES

Las enfermedades inflamatorias del tobillo y pie incluyen
un amplio grupo de procesos como la artritis reumatoide, espondiloartropatas seronegativas, trastornos sinoviales atpicos
y procesos infecciosos. La radiologa convencional constituye
el primer paso diagnstico, complementado ocasionalmente
por TC y estudios gammagrficos.
La RM muestra en ocasiones hallazgos tpicos que permiten limitar el diagnstico diferencial de una determinada enfermedad inflamatoria articular. La RM permite un diagnstico preciso de la extensin del proceso y sus posibles complicaciones (hueso, cartlago y estructuras periarticulares) y establecer el tratamiento ms adecuado en cada caso. Tambin
puede ser de utilidad en la monitorizacin de la respuesta al tratamiento (artritis reumatoide).80
Artritis
Fig. 37. Osteomielitis hematgena de calcneo en un paciente con

adiccin a drogas por va parenteral. Corte sagital potenciado en
T1 con supresin grasa. Extensa lesin ltica e intensa captacin perilesional del contraste. La utilizacin de gadolinio facilita la valoracin de la extensin del proceso.
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Las manifestaciones radiolgicas de las artritis seropositivas

y seronegativas que afectan al tobillo y pie incluyen erosiones
articulares, erosiones seas, bursitis retrocalcnea, roturas tendinosas y en estadios tardos anquilosis sea. En general, los hallazgos radiolgicos son relativamente inespecficos e indican
nicamente la existencia de un proceso inflamatorio. La RM es
de utilidad en la valoracin de las artropatas, mostrando con
precisin alteraciones seas y de partes blandas (erosiones seas, pequeas cantidades de lquido en las vainas tendinosas, ar-

ticulaciones y bursas y pannus) previamente a que sean detectadas en radiologa convencional.80 El pannus puede tener una
seal similar al lquido articular en las secuencias RM convencionales. La administracin de gadolinio endovenoso, que realza el pannus activo, permite determinar la cantidad y extensin
del pannus y valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento.80 El pannus crnico puede tener depsitos de hemosiderina, resultado de episodios repetidos de sangrado, con un
comportamiento hipointenso en todas las secuencias de pulso
en RM, por el efecto paramagntico de la hemosiderina.
En pacientes con artritis inflamatoria, la RM permite valorar lesiones ligamentosas, tendinosas, bursitis, adelgazamiento del cartlago articular y otras alteraciones menos frecuentes
como ndulos reumatoideos, fascitis plantar y tofos gotosos.80
En la regin del tobillo y pie las artritis inflamatorias ocurren
ms frecuentemente en las articulaciones metatarsofalngicas
y subastragalinas. La proliferacin de la sinovial en la regin de
seno del tarso puede producir un sndrome del seno del tarso.
En la fase aguda de las artritis inflamatorias se observa edema
seo subcondral probablemente consecuencia de hiperemia.
Las erosiones articulares precoces pueden ser difciles de
identificar utilizando secuencias RM convencionales. Las secuencias T1 3D en eco de gradiente con supresin grasa con
cortes contiguos de 1-2 mm permiten detectar irregularidades
sutiles del cartlago articular.
En pacientes con artritis reumatoide de larga evolucin
pueden verse ndulos reumatoideos en el pie. Se presentan clnicamente como masas dolorosas de partes blandas. Los ndulos reumatoideos tienen una apariencia heterognea y mrgenes irregulares (fibrosis perifrica) en los estudios RM.55
Enfermedades por depsito de cristales

La gota y otras enfermedades por depsito de cristales (pirofosfato clcico e hidroxiapatita clcica) pueden producir cambios inflamatorios en las articulaciones afectadas, erosiones
seas y alteraciones de partes blandas como calcificaciones periarticulares, articulares, ligamentosas y tendinosas y ndulos
de partes blandas (tofos gotosos). Puede estar afectada prcticamente cualquier articulacin, pero con mayor frecuencia
las manos y los pies, particularmente la primera articulacin
metatarsofalngica.80
Las manifestaciones RM incluyen erosiones seas, cambios inflamatorios articulares, edema periarticular, edema en
la mdula sea, derrame articular, adelgazamiento cartilaginoso, engrosamiento sinovial, ndulos articulares y periarticulares. Los tofos gotosos muestran caractersticamente una seal
hipointensa en todas las secuencias de pulso por su contenido
fibroso y la presencia de cristales de urato.80
Artropata hemoflica
En los pacientes con hemofilia se puede producir hipertrofia e inflamacin sinovial secundaria a episodios repetidos de
CAPTULO 7
pueden calcificarse e incluso osificarse. Este proceso puede

ocurrir en cualquier articulacin, bursa o vaina tendinosa. Ocurre predominantemente en individuos jvenes y de mediana
edad. La afectacin es generalmente monoarticular. En orden
de frecuencia se localiza en la rodilla, codo, hombro, cadera y
tobillo. 80
Estas lesiones aparecen en la radiologa convencional como calcificaciones u osificaciones intraarticulares y ocasionalmente con erosiones por presin. Cuando estn ausentes las
calcificaciones, la radiologa convencional puede mostrar nicamente derrame articular y erosiones. En RM, los hallazgos
varan en funcin del grado de calcificacin u osificacin. Pueden evidenciarse mltiples cuerpos intraarticulares libres con
un comportamiento de seal variable (Fig. 40). Si el grado de
calcificacin u osificacin es mnimo, los cuerpos libres pueden
pasar desapercibidos.80 La artro-RM permite detectar con mayor fiabilidad los cuerpos osteocondrales libres.
La reseccin de cuerpos articulares libres y sinovectoma
son los tratamientos de eleccin.
Fig. 38. Hemofilia. Imagen sagital potenciada en T2 con tcnica de
supresin grasa. Se observa una sinovitis difusa en articulaciones tibioastragalina y subastragalina con depsitos de hemosiderina
(marcadamente hipointensos en todas las secuencias de pulso).
Fig. 39. Sinovitis villonodular pigmentada. Imagen sagital potenciada en FFE T2. Se evidencia un marcado pinzamiento de la articulacin tibio astragalina con mltiples quistes subcondrales. Extensos depsitos de hemosiderina en articulacin del tobillo y vainas tendinosas con artefacto de susceptibilidad magntica (el efecto paramagntico de la hemosiderina es especialmente patente en
este tipo de secuencias).
hemartros. Este proceso puede conducir a una artropata severa e incapacitante con deformidad secundaria del pie en equino, varo o cavo. El codo, la rodilla y el tobillo son las articulaciones afectadas con mayor frecuencia, pero durante la segunda dcada de la vida el tobillo es la ms frecuente.80
En RM se observan reas de hiposeal por el depsito de
hemosiderina en la sinovial hipertrfica, asociadas con otros
signos de artritis como pinzamiento del espacio articular, quistes, erosiones y esclerosis (Fig. 38).80 Estos hallazgos son inespecficos y pueden ser vistos en otros procesos como la sinovitis villonodular pigmentada, artritis reumatoide, gota, hemangioma intraarticular y artropata amiloide, pero en un contexto clnico adecuado son sugestivos de artropata hemoflica. En
casos graves, la valoracin con RM del grado de hipertrofia sinovial puede ser necesaria para planificar la sinovectoma.
Gangliones
Los gangliones qusticos son quistes uniloculares o multiloculares con contenido mucoide, tapizados por una membrana sinovial y rodeados por una cpsula fibrosa. Pueden comunicar con una articulacin o vaina tendinosa adyacente pero
tambin pueden ser lesiones independientes. La localizacin
llo representa nicamente el 1. 5% -3% de los casos. Ocurre

generalmente entre los 20 y los 50 aos y puede presentarse
como una masa focal o como un proceso difuso que afecta a
toda la cavidad articular. Clnicamente, produce dolor y derrame articular de larga duracin. La mayora de las lesiones presentan un crecimiento lento y progresivo. Histolgicamente,
la SVNP se caracteriza por inflamacin sinovial con proliferacin de clulas gigantes y colgeno y macrfagos cargados con
lpidos.
En RM se observan caractersticamente reas focales de
hiposeal en todas las secuencias de pulso por el efecto paramagntico de la hemosiderina (Fig. 39).59, 80 En ocasiones pueden verse reas de hiperseal en secuencias T1, como consecuencia de la presencia de grasa o hemorragia sinovial. Generalmente existe derrame articular.
El tratamiento es frecuentemente quirrgico e incluye reseccin de la lesin. No obstante, la tasa de recurrencias es de
aproximadamente un 10-20% en las formas focales y superior
al 50% en las difusas.
Sinovitis villonodular pigmentada

La sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) es un proceso caracterizado por la proliferacin inflamatoria de la sinovial
asociada con depsitos de hemosiderina. Puede localizarse en
cualquier articulacin, vaina tendinosa o bursa, pero se encuentra con mayor frecuencia en la rodilla, cadera, tobillo y codo.59,80 La rodilla es la articulacin ms frecuentemente afectada. Cuando se origina en las vainas tendinosas, se denomina
tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas. En el tobillo, el tumor de clulas gigantes afecta predominantemente a
los tendones peroneos y tendones flexores. La SVNP del tobi-
Condromatosis sinovial
La condromatosis sinovial es un proceso caracterizado por
metaplasia sinovial que conduce a la formacin de mltiples ndulos cartilaginosos intraarticulares de diversos tamaos que
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Fig. 40. Condromatosis sinovial. Corte sagital potenciado en T2

con supresin grasa. Marcado engrosamiento sinovial difuso del
tobillo y mltiples cuerpos osteocondrales libres hipointensos, ms
abundantes en receso articular anterior.
Fig. 41. Ganglin qustico con origen en la vertiente posterior de

la articulacin tibioastragalina. Imagen sagital potenciada en T2
con supresin grasa. Voluminosa lesin qustica homognea en la
regin posterior del tobillo.
ms frecuente es la mueca, seguida del tobillo y la rodilla. En

el tobillo y pie, se encuentran con mayor frecuencia en la regin dorsal o en el seno del tarso.6 Estas lesiones son ms frecuentes en la segunda a cuarta dcadas de la vida, y se presentan clnicamente como masas focales que producen dolor
sordo. Si la lesin se sita adyacente a una vaina tendinosa puede limitar la movilidad. Ocasionalmente, la lesin puede producir una neuropata compresiva si se encuentra adyacente a
un nervio perifrico.55
Radiologicamente, puede verse una masa de partes blandas, pero si se localiza en tejidos blandos profundos, la radiografa convencional puede ser completamente normal.
En RM los gangliones aparecen como masas hipointensas
en T1 e hiperintensas en T2 (Fig. 41). Normalmente, se encuentran bien delimitadas por una cpsula fibrosa. Cuando
existe un pedculo de comunicacin con una articulacin o vaina tendinosa adyacente se demuestra generalmente con facilidad en RM.6 La RM permite diagnosticar gangliones en pacientes que muestran cuadros dolorosos inespecficos del tobillo y pie.
El tratamiento consiste en excisin del ganglin para evitar la recurrencia local.
Pie diabtico
La combinacin de vasculitis, infeccin, y neuroartropata
en el pie de pacientes con diabetes constituye una entidad cl-
CAPTULO 7
nica denominada pie diabtico, que se caracteriza clnicamente por ulceracin de partes blandas, abscesos, osteomielitis,
vasculitis, necrosis tisular, tractos sinusales de drenaje, celulitis, neuroartropata o una combinacin de estos. Con cierta
frecuencia es precisa la amputacin para controlar el proceso.6
El diagnstico diferencial de cada una de estas entidades
puede ser difcil. La principal indicacin de RM en pacientes diabticos es la deteccin y estadiaje de las infecciones del sistema musculoesqueltico en todas sus manifestaciones, incluyendo celulitis, abscesos de partes blandas y osteomielitis.19
La osteomielitis aguda muestra disminucin de seal en la
mdula sea en T1 (Fig. 42) y aumento de la seal en T2 y
STIR. La periostitis es un hallazgo frecuente en la osteomielitis aguda y se puede observar en pacientes con pie diabtico y
osteomielitis o neuroartropata.19, 82
Los abscesos de partes blandas, frecuentes en los pacientes con pie diabtico, presentan una seal isointensa al lquido
en todas las secuencias de pulso, rodeada por un anillo de hiposeal que representa la cpsula del absceso. Esta cpsula
puede ser gruesa en los abscesos crnicos. En ocasiones se evidencian reas de hiposeal en el interior de los abscesos que representan debris celulares.
La celulitis muestra una alteracin de seal difusa en el tejido subcutneo que ocasionalmente se extiende en las fascias
profundas, sin la cpsula de los abscesos. En pacientes con pie
diabtico se asocian con frecuencia tenosinovitis. Este es un
hallazgo importante especialmente si se plantea tratamiento
quirrgico, dado que una infeccin distal puede extenderse proximalmente a travs de las vainas tendinosas
La distincin entre neuroartropata e infeccin puede ser
difcil con cualquier mtodo de imagen.6, 19, 82 En RM la neuroartropata puede mostrar hallazgos caractersticos con fragmentacin sea, luxacin, engrosamiento cortical y peristico,
derrame articular y edema de partes blandas (Fig. 43). Independientemente de los cambios seos y articulares en la mayora de los casos la mdula sea muestra una hipointensidad
en secuencias T1 y T2 en contraste con la osteomielitis, que
Fig. 43. Pie diabtico: neuroartropata. Corte sagital potenciado en

T1. Alteracin de seal irregular en las estructuras seas del mediopi, cambios hipertrficos en la regin dorsal del escafoides, subluxacin astrgalo-escafoidea, sinovitis y edema de partes blandas adyacentes.
muestra hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2. Sin embargo, en ocasiones los cambios de seal son indistinguibles en
ambas entidades y el diagnstico diferencial RM imposible.6, 19
En pacientes diabticos con sospecha de infeccin del pie
se recomienda la siguiente estrategia. Si la radiologa convencional no muestra alteraciones y se puede permitir una espera de 24 horas, se realiza gammmagrafa con Tc 99m MDP e
indio 111 marcado con leucocitos. Se realiza gammagrafa por
su alta sensibilidad y bajo coste. La ecografa puede ayudar a
demostrar la presencia de colecciones lquidas potencialmente drenables. Si la radiografa muestra alteraciones, existen
cambios postquirrgicos o se precisa un diagnstico urgente,
la RM se realiza previa a instaurar un tratamiento mdico o
quirrgico.6
NEUROPATAS COMPRESIVAS DEL TOBILLO Y PIE

Las neuropatas por compresin ms frecuentes en el tobillo y pie son el sndrome del tnel tarsiano y el neuroma de
Morton. Otras neuropatas por compresin menos frecuentes son los sndromes de atrapamiento de los nervios peroneo
superficial y profundo y el sndrome de atrapamiento del nervio sural.
Sndrome del tnel tarsiano (STT)

El tnel del tarso es un canal osteofibroso limitado por el retinculo flexor superficialmente y por la superficie medial del astrgalo y calcneo en la profundidad. En su interior se encuentran el nervio tibial posterior, los tres tendones mediales del tobillo (tendn tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor
largo del primer dedo) arteria y vena tibial posterior.21, 55 Este
tnel se encuentra dividido en compartimentos por tabiques fi-
Fig. 42. Pie diabtico: osteomielitis. Imagen sagital potenciada en

T1. Extensa ulceracin plantar y osteomielitis por contiguidad,
observndose irregularidad de la cabeza del metatarsiano adyacente y alteracin de seal en cabeza y difisis metatarsal.
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brosos que van desde el retinculo flexor a la regin medial del

calcneo que contribuyen a que pequeas lesiones produzcan
sntomas por traccin de los septos.21
Generalmente, el nervio tibial posterior se divide en el tnel del tarso en sus ramas terminales, los nervios plantar medial y lateral. El nervio calcneo medial responsable de inervacin sensitiva del taln tiene un origen variable. Puede originarse directamente del nervio tibial posterior o del nervio plantar lateral. En ocasiones, se origina de varias ramas.
El STT se caracteriza por dolor y parestesias en la regin
plantar del pie y de los dedos producidos por atrapamiento o
compresin del nervio tibial posterior y sus ramas.3 Los sntomas difieren en funcin del sitio de compresin. El sndrome es
ms frecuentemente unilateral a diferencia del sndrome del tnel carpiano que es generalmente bilateral.
Se han descrito mltiples causas intrnsecas y extrnsecas
del STT. Dentro de las causas intrnsecas frecuentes estaran
los gangliones qusticos, tenosinovitis de los flexores, tumores
de origen nervioso, varices, lipomas, hipertrofia sinovial y tejido cicatricial.
Las deformidades del pie, hipertrofia muscular, msculos
accesorios, osculos accesorios (os trigonum) y pronacin excesiva durante la prctica de algunos deportes son algunas de
las causas extrnsecas de este sndrome. Los corredores son especialmente susceptibles a desarrollar un sndrome del tnel
tarsiano (pie de corredor) por el atrapamiento del nervio plantar medial cuando pasa bajo el msculo abductor del primer dedo como consecuencia de la posicin en valgo del pie durante
la carrera.
Los msculos accesorios relacionados con el sndrome son
el peroneus quartus, el soleo accesorio, peroneocalcneo interno, tibiocalcneo interno y flexor digital accesorio. Estos
msculos se originan de la regin distal de tibia y peron y se
extienden hasta insertarse en la vertiente medial del calcneo.
En su trayecto hasta su insercin pasan adyacentes al tnel tarsiano. Con el ejercicio, pueden comprimir el nervio tibial posterior o sus ramas, produciendo un STT.
En aproximadamente el 50% de los casos la causa del sndrome del tnel tarsiano no se identifica.
Clnicamente, los pacientes presentan un dolor insidioso,
parestesias y hormigueos a lo largo de las regiones medial y
plantar del pie y del primer dedo que se agravan con el apoyo.
El taln generalmente se encuentra respetado dado que la rama calcnea medial se afecta con menor frecuencia. El dolor
se exacerba con el ejercicio, aunque en algunos casos ocurre
tambin en reposo. En estos casos, el xtasis venoso se ha implicado como una etiologa potencial. La existencia de sntomas nerviosos motores es menos frecuente, aunque ocasionalmente pueda verse atrofia muscular en fases tardas.
El principal hallazgo en la exploracin fsica es la reproduccin de los sntomas al percutir sobre el tnel del tarso (signo de
Tinel). Como en la mayora de las neuropatas compresivas los
resultados electromiogrficos son generalmente positivos, aunque en estadios precoces pueden ser falsamente negativos.
La RM es la tcnica de eleccin en la valoracin del SST al
permitir definir con precisin las estructuras anatmicas del t-

nel y el diagnstico de las mltiples causas intrnsecas y extrnsecas de este proceso. La RM permite en la mayor parte de
los casos determinar si el tratamiento debe ser conservador (tenosinovitis, hipertrofia sinovial en artritis reumatoide por ejemplo) o quirrgico (lesiones ocupantes de espacio).
En los casos idiopticos el tratamiento es conservador con
ortosis, inyeccin local de anestsico y medicacin. Si falla el
tratamiento conservador puede realizarse ciruga descompresiva con seccin del retinculo flexor. Los resultados no son
demasiado buenos, con frecuentes recidivas. El fracaso del tratamiento puede ser consecuencia de una liberacin incompleta del retinculo flexor, tejido cicatricial postquirrgico o la falta de un diagnstico preoperatorio adecuado con desconocimiento de lesiones desencadenantes.3
La RM puede ayudar a realizar un planteamiento quirrgico adecuado, indicando la extensin necesaria de la descompresin. Tambin puede ser til en la valoracin de pacientes
intervenidos con sntomas recurrentes.
Neuroma de Morton
El neuroma de Morton es una masa dolorosa causada por
fibrosis perineural rodeando los nervios digitales plantares, tpicamente localizado entre la cabeza del tercer y cuarto metatarsianos, en situacin profunda al ligamento metatarsiano
transverso.6, 24
Ocurre en mayor frecuencia en mujeres y se localiza generalmente en el tercer espacio interdigital, aunque puede ocurrir con menor frecuencia en segundo y cuarto espacios interdigitales. El nervio interdigital afectado aparece engrosado y
con frecuencia se observa una bursitis intermetatarsal asociada.6, 24
El diagnstico se basa en la sospecha clnica. Existe una
gran sensibilidad a la palpacin o compresin lateral de los
metatarsianos. El dolor puede irradiarse hacia los dedos y
acompaarse de falta de sensibilidad.
La radiologa convencional generalmente es negativa. La
ecografa es una tcnica altamente sensible y especfica en el
diagnstico del neuroma de Morton. Sin embargo la RM es la
tcnica ms sensible y especfica, permitiendo establecer con
mayor fiabilidad el diagnstico y realizar el diagnstico diferencial con otros procesos clnicamente similares como fracturas de estrs y bursitis.83
El neuroma aparece como una lesin en forma de badajo
de campana entre las cabezas de los metatarsianos con seal
baja o intermedia en T1 y T2 (Fig. 44).1, 6, 24 La hiposeal del
neuroma de Morton se atribuye a la presencia de tejido fibroso. Las secuencias T1 son ms sensibles ya que la hiposeal del
neuroma contrasta con la grasa regional hiperintensa. La administracin de contraste con secuencias T1- supresin grasa
puede ser de utilidad, observndose generalmente un moderado realce.73 En secuencias T2, las lesiones hiperintensas en los
espacios entre las cabezas de los metatarsianos representan
bursas intermetatarsales que no deben ser confundidas con
neuroma.24 Los neuromas de Morton son una entidad clnica
CAPTULO 7
La radiografa convencional puede ayudar a identificar la
presencia de un osteofito dorsal, un os intermetatarsiano u
otras alteraciones seas en la distribucin del nervio peroneo
profundo. La RM puede demostrar la existencia de lesiones de
partes blandas causantes del sndrome.
El nervio sural es una rama del nervio tibial posterior que
se origina a nivel de la rodilla. Cruza distalmente entre los gemelos medial y lateral y atraviesa la fascia profunda. El nerior
sural puede identificarse en RM como una estructura hipointensa en localizacin antero-lateral al tendn de Aquiles y en
estrecha relacin con la vena safena menor. Ms distalmente
a nivel del tobillo se localiza posterior a los tendones peroneos.
En el pie se divide en ramas sensoriales que proporcionan inervacin a la regin lateral del quinto dedo y al cuarto espacio interdigital.6
Clnicamente, la compresin del nervio sural puede producir parestesia y falta de sensibilidad en la regin lateral del pie.
Generalmente la compresin del nervio sural ocurre a nivel de
la articulacin del tobillo como resultado de fibrosis secundaria
a esguinces crnicos de tobillo, fracturas de calcneo, fracturas
del quinto metatarsiano, roturas del tendn de Aquiles y gangliones qusticos.
La RM puede demostrar las anomalas de partes blandas
que producen el sndrome de compresin del nervio sural.6
Otro nervio que puede ser atrapado o comprimido en la regin del tobillo y pie es el nervio peroneo superficial. Este nervio se encuentra en el tejido subcutneo adyacente al maleolo
lateral. Distalmente se divide en ramas cutneas que proporcionan inervacin sensitiva a la regin dorsal del tobillo y pie,
con la excepcin del primer espacio interdigital. Fibrosis y atrapamiento a nivel de la fascia profunda pueden producir dolor
en la distribucin del nervio.6
Fig. 44. Neuroma de Morton. Corte coronal potenciado en T1. Se

observa una lesin con morfologa en badajo de campana, en tercer espacio interdigital, rodeando al nervio interdigital. La lesin,
de comportamiento hipointenso, contrasta con la grasa adyacente hiperintensa.
diferente de los neuromas plantares verdaderos. Los neuromas

plantares son hiperintensos en T2 y a diferencia del Morton generalmente se encuentran en la regin plantar del pie.
El tratamiento es quirrgico con reseccin de la fibrosis perineural.
Otras neuropatas compresivas

El nervio peroneo profundo discurre entre los tendones
del tibial anterior y del extensor largo del primer dedo en la regin anterior del tobillo, por encima del retinculo extensor
superior. Distalmente, a nivel de la banda superior del retinculo extensor inferior, el nervio peroneo profundo pasa bajo
el tendn del extensor largo del primer dedo. El nervio se encuentra ms distalmente entre el extensor largo del primer dedo y el extensor digital largo, a la altura de la articulacin astrgalo-escafoidea. Ms distalmente el nervio pasa entre el extensor corto del primer dedo y el extensor largo, sobre el cuneiforme medial. A este nivel cruza bajo el extensor corto del
primer dedo y se divide en dos ramas sensoriales para el primer espacio interdigital.6
El nervio peroneo profundo puede estar atrapado o comprimido en diferentes localizaciones de su trayecto. Generalmente, el atrapamiento ocurre a nivel del retinculo extensor
inferior, produciendo el llamado sndrome del tnel tarsiano anterior. Ms distalmente el nervio puede ser atrapado o comprimido por un osteofito distal o por un os intermetatarsiano a
nivel de la articulacin astrgalo-escafoidea, escafoides-cuneiforme o tarso-metatarsiana. La compresin distal por el tendn del extensor corto del primer dedo puede ocurrir con menos frecuencia. Los gangliones qusticos y otras masas de partes blandas pueden comprimir el nervio peroneo profundo en
cualquier localizacin. Otras causas de neuropata compresiva
pueden ser los zapatos de tacn y el traumatismo repetido como ocurre en los jugadores de ftbol.
CALCANEODINIA (HEEL PAIN SYNDROME)

El dolor del taln o calcaneodinia es un cuadro clnico que
puede estar causado por un amplio espectro de lesiones seas
y de partes blandas. Estos trastornos incluyen lesiones de la
fascia plantar (fascitis, rotura, fibromatosis, xantoma), lesiones tendinosas (tendinosis, tenosinovitis), lesiones seas (fracturas, contusiones, osteomielitis, tumores), lesiones bursales
(bursitis retrocalcnea, bursitis retroaqulea), sndrome del seno del tarso y anomalas de la almohadilla grasa plantar.
La RM es la tcnica de eleccin en el diagnstico del origen del dolor del taln en casos ambiguos o equvocos clnicamente. La correlacin de los hallazgos RM con la historia
del paciente y hallazgos de la exploracin clnica pueden sugerir el diagnstico en la mayora de los casos. Generalmente el tratamiento conservador es efectivo, pero en los casos
que precisan un tratamiento quirrgico, como la ruptura de
la fascia plantar en deportistas de alta competicin, la fibromatosis con infiltracin profunda o masas que causan un
STT, la RM es de especial utilidad para planificar el tratamiento al determinar con exactitud la localizacin y extensin de la lesin.
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Fascitis plantar
La fascia plantar es una aponeurosis fibrosa que se extiende desde la tuberosidad calcnea posteromedial hasta las
falanges proximales. Tiene tres componentes diferenciados:
medial, central y lateral. El componente central es el principal. Tiene una funcin de soporte mecnico de los arcos longitudinales del pie al unir los tres principales puntos de apoyo: el calcneo y las cabezas del primer y quinto metatarsianos.42, 55
La fascitis plantar se produce por un traumatismo repetitivo y estrs mecnico que conduce a microrroturas de la fascia
e inflamacin de la fascia y tejidos blandos perifasciales.9, 30, 41
Es bilateral en un tercio de los casos. Se asocia frecuentemente con sobrecarga mecnica relacionada con la prctica deportiva, especialmente corredores, jugadores de tenis, baloncesto y bailarines. Ocurre con mayor frecuencia en pacientes obesos. Tambin puede aparecer este sndrome en pacientes con
artropata inflamatoria como enfermedad de Reiter, espondilitis anquilopoytica y psoriasis.30, 55
Los pacientes con fascitis plantar presentan dolor en la regin medial de la tuberosidad calcnea, dnde se origina la porcin central de la fascia plantar. Puede manifestarse clnicamente de forma aguda o crnica. En la presentacin aguda, el
dolor ocurre en el origen de la fascia plantar y en los estadios
crnicos el dolor se extiende ms distalmente. El dolor se intensifica con la actividad y se incrementa con la dorsiflexin de
los dedos.9
La radiologa convencional en pacientes con fascitis plantar muestra con frecuencia la existencia de espolones calcneos. No obstante, este hallazgo es inespecfico, dado que est
presente en el 25% de individuos asintomticos. Otros hallazgos radiolgicos tambin inespecficos son las erosiones en la
insercin calcnea de la fascia, engrosamiento de la almohadilla grasa plantar y del rea subfascial.
Fig. 45. Fascitis plantar. Imagen sagital potenciada en T2 con supresin grasa. Ligero engrosamiento y alteracin de seal de la fascia plantar en la proximidad de su insercin calcnea. Edema en la
regin adyacente de almohadilla plantar y extenso edema seo asociado en calcneo.

La fascitis plantar es un diagnstico clnico que generalmente no requiere estudios de imagen. Sin embargo, la RM
puede ser de utilidad en casos que no responden al tratamiento o cuando se sospecha rotura de la fascia.9, 30, 72
La fascia plantar normal es una banda hipointensa en todas las secuencias de pulso de 3-4 mm de grosor que se engruesa ligeramente en su insercin calcnea. En la fascitis se
producen microrroturas en el origen de la fascia plantar, con
engrosamiento y alteracin de seal secundarios (seal intermedia en T1 y densidad protnica e hiperseal en T2). Estos
cambios son ms prominentes en la porcin proximal de la fascia plantar, a nivel o en la proximidad de su insercin en el calcneo (Fig. 45).9, 30 Puede verse alteracin de seal en los tejidos blandos adyacentes, almohadilla grasa plantar y calcneo,
consecuencia de cambios inflamatorios locales.41
El tratamiento es conservador con ortosis y tratamiento
no esteroideo. En casos ms severos puede ser precisa la inyeccin local de esteroides. La mayora de los pacientes responden a tratamiento conservador. Los casos rebeldes o crnicos pueden precisar seccin de la fascia con descompresin
de la primera rama del nervio plantar lateral.
Rotura de la fascia plantar

Ocurre generalmente como consecuencia de la prctica
deportiva, especialmente en deportes que requieren carrera y
salto como marchadores, baloncesto y tenis. Tambin puede
ser secundaria a la inyeccin local de corticoides en el tratamiento de la fascitis plantar.30, 55, 70
La rotura en la prctica deportiva suele ser aguda con
calcaneodinia de comienzo sbito. En los casos relacionados
con la inyeccin de corticoides la clnica es mucho ms insidiosa.55, 70
En RM se observa una solucin de continuidad parcial o
completa, generalmente cerca de la insercin calcnea. Pueden verse acmulos lquidos perifasciales.30, 55
El tratamiento, generalmente, es conservador.
Bursitis
La bursa retrocalcnea se sita entre insercin del tendn
de Aquiles y la regin posterosuperior del calcneo. En condiciones normales puede tener una pequea cantidad de lquido.
La bursitis retrocalcnea puede producirse en pacientes con espondiloartropatas o con artritis reumatoide, en deportistas o
en sujetos con calzado inadecuado. Si la bursa tiene un borde
anterior convexo generalmente tiene repercusin clnica, produciendo dolor del taln, simulando patologa del tendn de
Aquiles.11
La bursa aqulea superficial se encuentra entre el tendn de Aquiles y la piel. La inflamacin de esta bursa generalmente es consecuencia de irritacin mecnica por el calz a d o . 55
CAPTULO 7
consecuencia de traumatismos deportivos. Clnicamente, se
observa calcaneodinia que aumenta con la bipedestacin.
En RM se observa una alteracin de seal mal definida de
comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2, en
relacin con cambios inflamatorios.55
Fibromatosis plantar
La fibromatosis plantar o enfermedad de Lederhose es un
proceso benigno que puede ser localmente invasivo, caracterizado por proliferacin focal de fibroblastos en el tejido subcutneo de la planta del pie.47, 53, 55 Puede asociarse con otras
fibromatosis superficiales como la fibromatosis palmar. Puede
tener varios grados de agresividad, presentndose como un fibroma aislado, fibroma desmoplstico, fibroma aponeurtico
juvenil o fibromatosis generalizada. Las lesiones pueden ser bilaterales y frecuentemente son asintomticas.47, 53, 55
En RM este proceso generalmente est bien circunscrito
en su margen inferior, siendo infiltrativo en la regin superior.
Muestra un comportamiento de seal isointenso al msculo en
T1 e hipointenso en T2. El realce con el contraste es variable.
La RM permite definir con precisin la extensin de la lesin,
dado que la reseccin incompleta puede producir una recurrencia agresiva.53, 55
La fibromatosis plantar generalmente se trata conservadoramente, salvo que existan sntomas asociados a invasin local (dolor o invasin de estructuras neurovasculares). En estos
casos la reseccin debe ser amplia para evitar recidivas. El tratamiento adyuvante con metotrexate puede mejorar los resultados en las lesiones ms agresivas.55
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La almohadilla grasa plantar es una estructura adiposa con

mltiples septos fibrosos elsticos interpuestos cuya funcin
principal es amortiguar la carga sobre el taln.
La rotura de los septos fibrosos de la almohadilla grasa
plantar ocurre con mayor frecuencia en pacientes ancianos
obesos, de forma espontnea o traumtica, y en jvenes como
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Los xantomas se producen en hiperlipidemias primarias,

consisten en acmulos de histiocitos cargados de lpidos, con
mayor frecuencia en la piel. Los xantomas tendinosos se observan en las hiperlipoproteinemias tipo IIa y III.
En el tobillo se afecta con mayor frecuencia el tendn de
Aquiles y menos frecuentemente la fascia plantar y los tendones extensores.39, 55
En RM se observa un engrosamiento fusiforme de las estructuras afectadas con una seal heterognea. Se observan
reas hiperintensas en todas las secuencias de pulso, que corresponden a depsitos xantomatosos y reas hipointensas que
representan los fascculos tendinosos conservados.39, 55
Generalmente son asintomticos aunque algunos casos
producen un dolor leve.
El tratamiento mdico con disminucin de los niveles de
colesterol generalmente reduce el tamao de los xantomas. En
algunos casos concretos se requiere tratamiento quirrgico.
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CAPTULO 8
/ RM de la Columna Vertebral 173
RM DE LA COLUMNA VERTEBRAL
ANA CANGA VILLEGAS
Hospital Santa Cruz de Liencres. Cantabria.
INTRODUCCIN
La Resonancia Magntica (RM) ofrece ventajas nicas
comparada con otros mtodos de imagen en la valoracin de
multitud de trastornos espinales.
Su capacidad de obtener imgenes en mltiples planos permite una visualizacin directa de la compleja anatoma espinal,
proporcionando al cirujano una informacin preoperatoria
exacta y completa, mejorando as la planificacin quirrgica.
Esto es particularmente til en la evaluacin de deformidades
espinales complejas y cuando se plantean tcnicas de ciruga
mnimamente invasiva.
Su superior resolucin de contraste tisular y espacial la hacen ms especfica y sensible en la valoracin de partes blandas as como en los trastornos infiltrativos de la mdula sea,
metstasis, infecciones o cambios reactivos del platillo.
Las desventajas de la RM son relativamente pocas. Se considera que su coste es aproximadamente el doble que el de una
Tomografa computerizada (TC), pero supone dos terceras
partes del de un TC-mielografa (TC-M).
CONSIDERACIONES TCNICAS
Los estudios RM de la columna vertebral han mejorado a
medida que se ha avanzado en el desarrollo de secuencias y en
el diseo de antenas de superficie.
La exploracin se realiza utilizando una antena plana de superficie, de cuadratura o de mltiples canales (phased array).
El protocolo depender de la regin anatmica a explorar, as
como de la patologa sospechada clnicamente.
En general se obtienen imgenes en los planos axial y sagital en secuencias de pulso potenciadas en T1 y T2.
El eco de Spin (SE) contina siendo la secuencia de pulso
estandar. Las secuencias SE T1 proporcionan un alto contraste entre la grasa epidural (hiperintensa) y la relativa hipointen-
sidad del saco tecal adyacente y el disco intervertebral. Las secuencias SE T2 muestran una alta relacin seal-ruido y contraste-ruido, pero requieren tiempos de adquisicin relativamente largos en comparacin con gradiente de eco (GRE) o
fast spin eco (FSE).
Las secuencias GRE son ms sensibles a artefactos de desplazamiento qumico y diferencias de susceptibilidad magntica, lo cual limita su uso en la evaluacin de la columna postoperada (debido a la presencia de debris ferromagnticos o
implantes metlicos que degradan significativamente la imagen GRE). Adems, son poco sensibles a los cambios de seal
de la mdula sea, lo cual disminuye su utilidad en la deteccin de enfermedad metastsica, neoplsica o infecciosa. Asimismo son poco tiles para la valoracin del estado de hidratacin discal.
Las secuencias FSE permiten tiempos de adquisicin cortos, adems la utilizacin de TR y TE largos, obteniendo imgenes con fuerte potenciacin T2 permite una excelente visualizacin del contenido del saco tecal en imgenes axiales
(til, por ejemplo, en casos de aracnoiditis donde proporciona
una ptima visualizacin de las races nerviosas intratecales).
Debido a su menor susceptibilidad a los artefactos metlicos
que las secuencias SE convencionales, mejora la valoracin de
la columna postoperada
Sin embargo las secuencias FSE son poco efectivas para
evaluar enfermedades infiltrativas de la mdula sea. Su baja sensibilidad a los cambios de seal de la mdula sea puede incrementarse con la incorporacin de tcnicas de supresin grasa.
Una importante desventaja de las imgenes axiales FSE T2
es su dificultad de diferenciar osteofito de material discal, sin
embargo esta diferenciacin es fcil en imgenes GRE T2* ya
que el disco aparece hiperintenso y el osteofito hipointenso.
Por esta razn es preferible la obtencin de imgenes axiales
GRE, fundamentalmente en la columna cervical, cuando valoramos enfermedad discal.

La secuencia STIR (short time inversin-recovery) es una
tcnica de supresin grasa que proporciona una alta sensibilidad en la deteccin de lesiones infiltrativas de la mdula sea.
Muy sensibles, asimismo, resultan las imgenes SE T1 con supresin grasa e inyeccin de contraste paramagntico en la
confirmacin de metstasis vertebrales, tumor o infeccin.
La secuencia FLAIR (fluid attenuated inversion-recovery)
ha demostrado una gran utilidad a nivel cerebral, mejorando la
deteccin de lesiones periventriculares y corticales,17, 30sin embargo los resultados en la deteccin de lesiones intramedulares
han sido variables. Ruggieri59 en su amplia experiencia con esta secuencia encontr que la mayora de lesiones intramedulares visibles con otras secuencias no fueron detectadas con
FLAIR.
Las adquisiciones volumtricas tridimensionales con cortes finos permiten generar imgenes reformateadas en cualquier plano con muy buena resolucin anatmica. Siendo tiles en la evaluacin de fracturas, subluxacin vertebral, defectos de pars interarticularis y estenosis foraminal.
Aunque el uso de tcnicas de difusin ha alcanzado una
gran aceptacin en la patologa cerebral, hasta el momento su
uso es muy limitado en la valoracin espinal, probablemente
debido a dificultades tcnicas, fundamentalmente de susceptibilidad magntica y resolucin espacial.59 Se han realizado estudios preliminares sobre su eficacia en la valoracin de patologa del cordn espinal cervical o en la diferenciacin entre
fractura maligna y fractura vertebral aguda benigna.3
Tcnicas de transferencia de magnetizacin se han aplicado, an de forma limitada, en columna. La incorporacin de un
pulso de saturacin de transferencia de magnetizacin a secuencias GRE con contraste mielogrfico ha demostrado aumentar la deteccin de lesiones intramedulares, tambin aumenta el contraste entre el LCR y tejidos adyacentes y reduce el artefacto de susceptibilidad que sobreestima el grado de
estenosis de canal y foraminal.25, 45Sin embargo hace ms difcil la distincin entre protrusin discal y osteofito en imgenes
axiales, debido a que disminuye la intensidad de seal del disco intervertebral.
ENFERMEDAD DISCAL DEGENERATIVA

La patologa degenerativa de la columna es un problema
mdico muy frecuente con el que se encuentran los clnicos de
diferentes especialidades. Aunque los cambios degenerativos
pueden afectar a cualquier zona de la columna vertebral, son
ms frecuentes en la regin lumbosacra.
De los mltiples sntomas que resultan de la enfermedad
discal degenerativa, el dolor sera el ms importante por su frecuencia y por la discapacidad que produce. Algunos autores estiman que hasta el 80% de los adultos tienen dolor en la regin
inferior de la espalda en algn momento de su vida, y que tan
slo en un pequeo porcentaje de casos es debido a herniacin
discal (HD).19 Es, despus de las infecciones respiratorias la
causa ms comn de incapacidad crnica y la segunda causa
de consulta mdica entre los adultos americanos.50
CAPTULO 8
Deshidratacin discal
Cuando un disco degenera disminuye la cantidad de muco
protenas en su interior, aumentando el componente fibroso.
De forma simultnea disminuye el contenido total en agua. En
los estudios RM esto se manifiesta como una disminucin progresiva de la intensidad de seal del disco en secuencias T2 y
con prdida de altura del espacio discal. En estadios ms avanzados puede aparecer gas en el interior del disco (fenmeno de
vaco discal) ms fcilmente detectado con TC que con RM.
Anillo fibroso
La deshidratacin y degeneracin discal conduce al desarrollo de fisuras en el annulus que pueden progresar a desgarros anulares.
Los desgarros anulares pueden tener una orientacin radial o concntrica y pueden ser parciales o afectar a todo el espesor del annulus. En las imgenes RM el desgarro anular se
manifiesta como un incremento de seal en secuencias T2 dentro del annulus fibroso normalmente hipointenso. Dado que en
el lugar del desgarro se ha descrito crecimiento de tejido de granulacin vascularizado, podemos encontrar captacin tras la
inyeccin de contraste paramagntico.57
La identificacin de un desgarro anular en imgenes RM es
importante, ya que puede ser causa de dolor discgeno. Las fibras del annulus externo y del ligamento longitudinal posterior
estn ricamente inervadas por ramas del nervio sinuvertebral.
72 En los desgarros anulares estas terminaciones nerviosas pueden irritarse causando dolor lumbar.36 Se ha observado una
buena correlacin entre el hallazgo de una alta intensidad de
seal en el annulus en imgenes RM y discografa dolorosa
concordante. 2
El reconocimiento del desgarro anular es tambin importante en la evaluacin de pacientes con radiculopata. Segn
Gundri 29 la inflamacin asociada con el desgarro anular causara irritacin en la raz nerviosa adyacente, explicando aquellos casos de radiculopata franca en pacientes sin evidencia de
compresin mecnica radicular. En pacientes candidatos a fusin quirrgica la identificacin de un desgarro anular ayudara
en la decisin de los niveles apropiados a incluir en la fusin. 61
Fig. 1. Columna lumbar normal en un paciente joven. Corte sagital SE T2. Discos de morfologa y seal normal en los que puede
diferenciarse un ncleo pulposo central hiperintenso y un anulus
externo-ligamento longitudinal posterior hipointensos.
El envejecimiento normal es un complejo proceso fisiolgico que abarca varios grados de cambios anatmicos, macroscpicos y bioqumicos en todo el complejo disco vertebral.49 Es discutible si puede o debe distinguirse entre envejecimiento y degeneracin discal.62
An cuando el proceso degenerativo comienza en el disco
y dado que los distintos componentes de la columna vertebral
funcionan como una unidad, la alteracin primaria de uno de
los segmentos producir un cambio secundario en los dems
elementos, conduciendo a artropata de las carillas articulares,
hipertrofia de los ligamentos y de las cpsulas articulares, estenosis de canal, atrofia muscular y movilidad inestable. La cascada degenerativa descrita por Kirkaldy-Willis 39 considera los
tres complejos articulares (disco intervertebral y articulaciones
facetarias) contemplando tres fases en el proceso degenerativo de la unidad disco vertebral, comenzando por disfuncin y
progresando a una fase inestable y finalmente de estabilizacin.
La RM es la nica tcnica capaz de visualizar todos los estadios de la cascada degenerativa desde los ms tempranos de
deshidratacin discal, desgarro anular y sinovitis facetaria (no
visibles en TC o TC-M).
El disco intervertebral consta de un ncleo pulposo central
rodeado del anillo fibroso y del cartlago articular perifrico. En
la imagen RM el disco central muestra una intensidad de seal
intermedia en T1 e hiperintensa en T2. El annulus externo
muestra una intensidad de seal baja tanto en secuencias T1
como en T2 (Fig. 1).
Los cambios degenerativos del disco afectan a sus tres elementos (el anillo fibroso externo, el ncleo pulposo central y
los platillos fibrocartilaginosos adyacentes).
Platillos vertebrales y mdula sea

La unin disco vertebral es un rea dinmica. El proceso
degenerativo dentro del disco conduce a una mayor carga axial
y al aumento del stress sobre los platillos vertebrales que se
transmite posteriormente a la mdula sea subcondral y a las
trabculas adyacentes.
Modic et al.47 describieron, tres tipos de cambios de seal
en la medular sea asociado con cambios degenerativos en el
disco intervertebral adyacente. En los cambios Tipo I se observa una disminucin en la intensidad de seal en secuencias
BUSCAR
T1 y aumento de seal en secuencias T2, observndose en el

estudio histolgico fisuracin del platillo vertebral y reemplazamiento de la mdula sea normal por tejido fibroso vascularizado. Los cambios Tipo I representaran una respuesta reparativa aguda o subaguda de la medular sea al fenmeno de degeneracin discal.
Los cambios Tipo II representan un proceso ms crnico
donde se observa conversin de mdula sea roja en mdula
sea grasa, manifestndose en imgenes RM como un aumento de intensidad de seal en secuencias T1 y con una seal isointensa o ligeramente aumentada en imgenes T2. El desarrollo de cambios Tipo II podra ser secundario a cicatricacin
de los elementos fibrosos vasculares del Tipo I, con el consiguiente incremento de clulas grasas o conversin de mdula
sea roja en amarilla debido a cambios en la vascularizacin local o medio ambiente mecnico. Sin embargo no siempre los
cambios Tipo I evolucionan a cambios Tipo II. En el estudio de
Modic47 al menos en un paciente se observ normalizacin de
la seal. Los cambios Tipo II muestran un curso ms estable
sin cambios apreciables con el tiempo.
Los cambios Tipo III muestran una disminucin en la intensidad de seal en secuencias T1 y T2, correlacionndose
con esclerosis sea extensa en la radiologa simple. Los Tipo I
y II no muestran correlacin con el grado de esclerosis en radiologa simple, esto sera debido a que la esclerosis histolgicamente representa formacin sea reactiva asociada con el
trauma disco vertebral. La intensidad de seal es ms un reflejo de los elementos medulares presentes entre las trabculas.
La falta de seal en el tipo III reflejara la relativa ausencia de
elementos medulares en reas de esclerosis avanzada.
Articulaciones interapofisarias
La enfermedad facetaria acompaa a la degeneracin discal. Los cambios ms precoces reconocibles en RM estn en
relacin con sinovitis y se manifiestan por la presencia de lquido intraarticular, apareciendo como un aumento de intensidad
de seal en secuencias T2. El estadio temprano de sinovitis y
laxitud capsular es seguido por adelgazamiento del cartlago,
pinzamiento del espacio articular y cambios qusticos subarticulares. El estadio tardo de la degeneracin facetaria consiste
en hipertrofia del ligamento amarillo, cambios hipertrficos en
la apfisis articular superior e inferior y osteofitosis. Estos cambios pueden contribuir a estenosis de canal central, subarticular o foraminal.
HERNIACIN DISCAL
La terminologa que describe las anomalas morfolgicas
del disco intervertebral es confusa y no uniforme, variando segn las diferentes especialidades mdicas, conduciendo a dificultades en la comunicacin. Es importante establecer una nomenclatura comn que defina con precisin el proceso patolgico y que sea aceptada por todos los especialistas.69
Fig. 2. Hernia discal contenida en espacio L5-S1. Desgarro anular

L4-L5. Corte Sagital FSE T2. En L5-S1 se observa extensin focal de
material discal ms all del margen posterior de los cuerpos vertebrales, sin sobrepasar las fibras del anulus externo que permanecen,
al menos parcialmente, ntegras. En L4-L5 se observa una hiperintensidad anormal perifrica en relacin con desgarro del anulus.
En comparacin con el TC el uso de la resonancia magntica permite un mayor grado de especificidad debido a la capa-
CAPTULO 8
cidad de la RM de distinguir entre el ncleo, annulus y complejo de ligamento longitudinal posterior.
Independientemente de la nomenclatura usada es importante ser lo ms especfico posible no solo a cerca de la naturaleza de la anomala discal sino tambin sobre la exacta localizacin y efecto compresivo sobre las estructuras neurales adyacentes.
La Sociedad Norteamericana de Columna ha establecido
la siguiente nomenclatura para las herniaciones discales:66
-El trmino no especfico herniacin debera usarse cuando no puede hacerse un diagnstico especfico. Esta situacin
slo existira cuando el estudio se realiza con TC, TC-M, mielografa o RM subptima, no pudindose llegar a un diagnstico definitivo.
-Cuando un disco sobresale circunferencialmente de forma concntrica sobrepasando el borde vertebral se habla de
prominencia o protrusin anular difusa.
-Si el ncleo sobresale focalmente del margen vertebral,
pero permanece contenido bajo el complejo formado por el annulus externo y el ligamento longitudinal posterior, debe denominarse hernia contenida (Fig. 2).
-Si el material nuclear atraviesa completamente el annulus
externo hasta el espacio epidural se denomina extrusin o hernia extruida (Fig. 3). El secuestro es un tipo especfico de extrusin en el que hay un fragmento de disco libre.
La etiologa de la HD es todava desconocida, aunque se
ha relacionado con enfermedad degenerativa, traumas de repeticin y factores genticos.
La fisiopatologa del dolor asociado con HD no es an suficientemente conocida. La presin mecnica del disco herniado sobre las races nerviosas es un factor importante, que sin
embargo no explica todos los sntomas en cada caso.
Bioproductos de nutricin discal como el cido lctico o sustancias normalmente contenidas dentro del disco intacto (glucoprotenas) hipotticamente pueden causar una respuesta inflamatoria tras la rotura del disco en el espacio epidural.31, 43 Alternativa o adicionalmente a esta respuesta de irritacin qumi-
C
Fig. 4 a, b y c. Secuestro discal. a) Sagital FSE T2, b) Sagital SE T1 saturacin grasa tras inyeccin de contraste Gd-DTPA y c) Axial SE T1
con Gd-DTPA: Fragmento discal libre que ha perdido la continuidad con el disco L3-L4, migrando caudalmente en el receso lateral. El
disco secuestrado aparece marcadamente hiperintenso respecto al disco de origen en la secuencia potenciada en T2 (A).Tras la administracin de contraste paramagntico se observa captacin perifrica del fragmento discal libre signo del ojo de buey.
ca, una respuesta alrgica/autoinmune al material discal puede

jugar un papel en el proceso patolgico5. El estiramiento del ligamento longitudinal posterior por el disco herniado tambin ha
sido implicado como causa de lumbalgia y radiculopata.
La presencia de anomalas discales en los estudios RM es
un hallazgo frecuente incluso en pacientes asintomticos. Boden 6 en un estudio de 67 pacientes asintomticos encontr
que un 20% de los pacientes menores de 60 aos tenan una
HD y en pacientes mayores de 60 aos el 36% tena HD y el
21% estenosis espinal. Jensen35 encontr un 50% de pacientes
asintomticos con protrusin anular discal y un 27% con HD,
no encontrando ningn caso de extrusin discal en pacientes
asintomticos. Hallazgos similares han sido comunicados en
columna cervical y torcica.7, 73
Fig. 3. a y b . Hernia discal extruida L4-L5. a) Sagital FSE T2 y b) axial GE T2. El material discal se extiende ms all del anulus externo a
travs de un desgarro completo del mismo. Obsrvese adems en el corte sagital disminucin de la normal seal de resonancia del disco L3-L4 y L4-L5, as como visualizacin de la hendidura intranuclear en los discos L2-L3 y L5-S1.
BUSCAR
Es por tanto importante recordar que la demostracin de

una anomala morfolgica discal en el estudio RM no implica
que sta sea la causante de los sntomas del paciente o que sea
necesariamente sintomtica, no debindose olvidar la necesidad de una estrecha correlacin clnica con los signos y sntomas del paciente antes de considerar ninguna decisin teraputica sobre la base del estudio RM.
Hallazgos RM
La HD se manifiesta como una anomala focal en el contorno posterior del disco, apareciendo como una masa de tejidos blandos que desplaza la grasa epidural, races nerviosas, ve-
CAPTULO 8

nas epidurales o saco tecal. Generalmente el material discal
herniado se contina con la porcin intervertebral del disco por
un estrecho pedculo que se localiza en el lugar del desgarro radial del annulus. Las HD mediales, posterolaterales y laterales
son claramente demostradas en imgenes T1 debido al desplazamiento de la alta intensidad de seal de la grasa del espacio
epidural o de los formenes de conjuncin. Este desplazamiento de la grasa epidural es un signo de especial importancia
en la evaluacin de HD pequeas.
En secuencias SE T2 la porcin de disco herniado es tpicamente ms intensa que el disco intervertebral degenerado.
Esto puede ser debido a un incremento en el contenido en agua
o de tejido de granulacin infiltrando el disco. El disco herniado tpicamente tiene una baja intensidad de seal en imgenes
FSE T2.
La compresin de las races nerviosas se demuestra en imgenes SE T1 fundamentalmente en el plano axial, que siempre
es necesario para mostrar el grado del desplazamiento discal.
Ocasionalmente la vaina de la raz nerviosa puede tener una
mayor intensidad de seal de lo normal, posiblemente indicando respuesta inflamatoria al material discal.
La RM es muy sensible en la deteccin de fragmentos discales libres. El fragmento secuestrado puede permanecer en
continuidad con el disco intervertebral o puede emigrar craneal o caudalmente tanto en la lnea media como en el receso lateral. Cuando el fragmento penetra el ligamento longitudinal
posterior y se localiza en el espacio epidural puede observarse
una lnea de baja intensidad de seal entre el fragmento secuestrado y el disco intervertebral (signo del doble fragmento). Tras la inyeccin de contraste paramagntico puede
observarse una captacin perifrica del fragmento libre en relacin con tejido de granulacin/respuesta inflamatoria, permaneciendo la porcin central del fragmento discal con una baja intensidad de seal (signo del ojo de buey) (Fig. 4).
Una hernia intradural representa un tipo de fragmento libre que penetra la dura y se aloja en el espacio subaracnoideo.
Puede aparecer como una regin de aumento de intensidad de
seal dentro del saco tecal en secuencias T1. Tras la inyeccin
de Gadolinio observaremos realce del tejido de granulacin que
rodea el borde perifrico del fragmento libre.
Las HD foraminales a menudo pueden pasar desapercibidas en los estudios mielogrficos o ser difciles de distinguir de
un schwanoma en TC. Pueden causar compromiso sobre el
trayecto foraminal de la raz, siendo perfectamente evaluados
en cortes sagitales y axiales a travs de los formenes de conjuncin en secuencias T1.
Cuando una HD, cervical o torcica, causa compresin del
cordn medular pueden observarse reas de aumento de seal
en secuencias T2, representando edema en el estadio agudo y
mielomalacia o gliosis en el caso de compresin medular crnica (Fig. 5).
Un fragmento discal herniado puede calcificarse (disco duro) esto puede ocurrir en cualquier lugar de la columna pero es
ms frecuente en la regin cervical. En TC el disco calcificado
muestra la misma apariencia que un osteofito, apareciendo como una tpica herniacin discal en el estudio RM.
B
A
Fig. 6.a, y b. Estenosis de canal lumbar de origen mixto. Quiste sinovial de articulacin interapofisaria a) Sagital FSE T2 y b) Axial GE T2:
Sobre una base de reduccin congnita de los dimetros del canal raqudeo se sobreaaden cambios degenerativos que agravan la estenosis de canal. En L2-L3 se observan importantes cambios hipertrficos-degenerativos en articulaciones interapofisarias que condicionan estenosis foraminal y de recesos laterales. En el lado izquierdo se observa la presencia de un quiste sinovial que conduce ,adems, a
una importante estenosis del canal central.
Fig. 5. Hernia discal cervical con mielopata secundaria. Sagital SE

T2. Hernia discal posteromedial C5-C6 que oblitera espacio suba racnoideo anterior deformando el contorno anterior del cordn
medular donde se observa una alteracin de seal focal de comportamiento hiperintenso.
Estenosis del canal central

Puede observase disminucin en el tamao del fragmento
discal herniado en estudios sucesivos si el paciente es tratado
de forma conservadora.
Una HD generalmente no capta contraste, aunque puede
observarse una sutil captacin en la periferia o bien una captacin central si el tejido de granulacin infiltra el fragmento discal. Las races nerviosas adyacentes pueden captar contraste
debido a compresin mecnica o como respuesta inflamatoria
causada por la herniacin discal. Estructuras que normalmente captan contraste incluyen el saco dural, venas epidurales,
grasa, tejido conectivo y ganglio de la raz posterior
Es el resultado de una combinacin de cambios de la cascada degenerativa (cambios degenerativos discales, hipertrofia de facetas articulares, formacin de osteofitos, engrosamiento del ligamento amarillo y diferentes grados de espondilolistesis), que conducen a una disminucin de los dimetros
sagital y transverso del canal raqudeo central.
La estenosis de canal ocurre generalmente en estadios
avanzados de la cascada degenerativa, pero en pacientes con
una base de estenosis congnita, mnimos cambios degenerativos (en estadios tempranos de la cascada degenerativa) conducirn al desarrollo de sntomas de estenosis de canal.
Actualmente, la mayora de los autores consideran la RM
superior al TC en la valoracin de la estenosis del canal central, siendo til la utilizacin de imgenes FSE T2, supresin
grasa, en planos axial y sagital.38
A nivel lumbar se considera estenosis, el estrechamiento
concntrico del canal a un rea inferior a 1,5 cm. o un dimetro anteroposterior de menos de 11,5 mm.71 No obstante, las
medidas del canal raqudeo tienen un valor limitado ya que la
invasin y estenosis reales del saco tecal y de las races nerviosas, se identifican directamente con la RM.
Las races nerviosas afectadas y las venas engrosadas pueden captar contraste paramagntico.
Clnicamente, se manifiesta como un sndrome de claudicacin neurgena (dolor radicular y dficit sensitivo-motor que
aumentan en bipedestacin y con la marcha).
ESTENOSIS DE CANAL
La estenosis de canal puede ser de naturaleza congnita o
adquirida. En la mayora de los casos presentes en la edad adulta tiene un origen mixto (estrechamiento congnito al que se
sobreaaden cambios degenerativos) (Fig. 6).
Adems de las causas congnitas y adquiridas (degenerativas), otras condiciones pueden conducir a estenosis de canal
(traumtica, vascular, inflamatoria, neoplsica, posquirrgica).
En este captulo nos vamos a referir nicamente a la estenosis
espinal de causa adquirida
La estenosis puede afectar al canal central, al receso subarticular o receso lateral del canal central y al foramen de conjuncin (estenosis lateral).
BUSCAR
A nivel cervical los pacientes generalmente experimentan

sntomas de mielopata o radiculopata si el dimetro anteroposterior del canal cervical es menor de 11 mm.15 Si el cordn
espinal resulta comprimido durante un largo perodo de tiempo se desarrollan cambios irreversibles en la arquitectura del
cordn medular, que se manifiestan por gliosis y mielomalacia.
Estos cambios se ven como reas de aumento de intensidad de
seal intramedulares en secuencias T2 e indican un peor pronstico. 67
Estenosis del receso lateral

Se refiere al aspecto lateral del canal raqudeo central. Los
lmites anatmicos normales del receso lateral son: Lateralmente el pedculo, dorsalmente el segmento horizontal de la
faceta articular superior y ligamento amarillo y ventralmente
la superficie posterior del cuerpo vertebral adyacente. Este receso contiene la raz nerviosa en su trayecto descendente desde su emergencia del saco tecal hasta su salida por el foramen
de conjuncin.
Causas frecuentes de estenosis del receso lateral son los
cambios hipertrficos en la faceta articular superior o la cpsula articular y una protrusin discal posterolateral.
Generalmente, la afectacin es bilateral y a mltiples niveles, sin embargo, clnicamente el nivel ms frecuentemente
afectado es L4-L5.
Clsicamente se habla de estenosis de receso lateral cuando la distancia entre el borde anteromedial de la faceta supe-

rior y el margen posterior del cuerpo vertebral es menor de
4mm, condicionando compresin de la raz nerviosa antes de
su salida por el foramen neural y conduciendo al sndrome clnico del receso lateral.
Tanto el TC como la RM con cortes axiales, demuestran
claramente el grado de estenosis del receso lateral. Sin embargo, en la valoracin del estado de la raz nerviosa, la RM con
inyeccin de contraste paramagntico ha demostrado su superioridad. As, la presencia de captacin de una raz nerviosa
en un receso lateral estentico, servira como marcador de
afectacin radicular en los casos con sospecha clnica de sndrome del receso lateral.22, 24, 33
Estenosis foraminal
Puede ser producida por protrusin discal, hipertrofia facetaria u osteofitos que afecten al foramen neural. En la columna cervical generalmente es causada por hipertrofia del proceso uncinado y agrandamiento de la faceta articular superior.
El TC es el mejor mtodo para valorar las causas seas de
la estenosis. La RM es superior en la caracterizacin de las alteraciones de partes blandas que complican la estenosis sea.
La estenosis del foramen neural se valora mejor en imgenes parasagitales T1, determinando el grado de obliteracin de
la grasa, normalmente hiperintensa, que rodea la raz nerviosa
y el ganglio de la raz posterior en el foramen.
A nivel lumbar la estenosis foraminal puede ser clasificada
segn ocurra en direccin anteroposterior o craneocaudal. El
nivel ms frecuentemente afectado es L5-S1 y con una orientacin craneocaudal, generalmente causada por un osteofito
posterolateral que se proyecta en el aspecto antero inferior del
foramen y que puede llegar a comprimir el ganglio de la raz
posterior, localizado ms cranealmente. La porcin posterior
del foramen puede permanecer intacta a pesar de una estenosis craneocaudal clnicamente significativa, ya que la compresin ganglinica ocurre en la regin anterior.
La estenosis anteroposterior generalmente es causada por
estrechamiento del espacio discal que conduce a subluxacin
del proceso articular superior, combinado con sobrecrecimiento
seo y/o hipertrofia de ligamentos anteriores a la cpsula articular. El ganglio es comprimido entre el proceso articular superior y el pedculo adyacente.
Espondilolistesis degenerativa
La espondilolistesis degenerativa aparece en estadios avanzados de enfermedad degenerativa facetaria, donde la erosin
y deformacin del proceso articular superior permite la subluxacin del proceso articular inferior de la vrtebra craneal con
su arco neural intacto. Generalmente ocurre a nivel L4-L5,
conduciendo a estenosis central y del receso lateral.
Los hallazgos RM incluyen cambios hipertrficos degenerativos en las articulaciones interapofisarias, acompaados de
cambios erosivos. Frecuentemente hay hipertrofia de liga-
CAPTULO 8
mento amarillo y de la cpsula articular medial, que puede aparecer junto a protrusin anular del disco, conduciendo a estenosis espinal central.
Es tambin frecuente la protrusin anular discal foraminal,
lo cual en combinacin con la espondilolistesis y el estrechamiento del espacio discal frecuentemente condiciona compromiso sobre el ganglio de la raz posterior.
COLUMNA POSTOPERADA
El motivo ms frecuente para el estudio por imagen de la
columna postoperada es el Sndrome de fracaso de la ciruga
de columna (SFCC), secundario a la ciruga de HD o estenosis de canal, en el que se observa persistencia o recurrencia de
los sntomas que existan antes de la intervencin quirrgica.
La incidencia de SFCC vara entre 10-40%.10 Las causas son
mltiples, algunas estn en relacin con la ciruga, pero otras
no. Causas quirrgicas del SFCC son el hematoma epidural,
la HD recidivante en el sitio operado, la cicatriz epidural, infeccin, aracnoiditis y la fstula de lquido cefalorraqudeo
(LCR). Causas frecuentes no quirrgicas son la HD en un lugar no operado, artrosis interfacetaria, estenosis de canal, espondilolisis con o sin espondilolistsis y el dolor referido de
otras reas.
La RM es actualmente el mtodo diagnstico de eleccin
en la valoracin de la columna postoperada.9, 21, 65
RM en la columna postoperada normal

Antes de poder interpretar anomalas en la imagen postoperatoria es necesario conocer la secuencia de acontecimientos demostrados por la RM en la columna postoperada normal.
Elementos posteriores: El lugar de la ciruga es fcilmente
identificable en las imgenes RM. Tanto los cortes sagitales como axiales muestran ausencia de estructuras normales (prdida de la alta intensidad de seal normal de la mdula sea en
imgenes T1 y de la baja intensidad de seal del hueso cortical
en T1 y T2), tambin encontraremos ausencia del ligamento
amarillo y disrupcin de los planos grasos y musculares posteriores normales.
El lugar de la laminectoma sufre cambios progresivos a lo
largo del tiempo. Imgenes obtenidas en el periodo postoperatorio inmediato, muestran un tejido edematoso, irregular, de
intensidad de seal intermedia en T1 e hiperintensa en T2, que
puede mostrar efecto masa, desplazando el saco tecal. En los
meses siguientes la intensidad de seal se hace ms homognea en T1 y disminuye en T2, debido a la formacin de tejido
cicatricial, observndose prdida del efecto masa inicial. El saco tecal a menudo se desplaza posteriormente hacia el lugar de
la laminectoma, pudiendo llegar a protruir en los tejidos blandos.
La mnima disrupcin de tejidos blandos causada por tcnicas microquirgicas puede ser difcil o imposible de localizar.
La fusin espinal es un procedimiento quirrgico que con-
Fig. 7 a, b, c y d. Hernia discal persistente. a) Sagital FSE T2 en el primer mes tras discectomia: Presencia de tejido epidural anterior en
continuidad con el disco L4-L5 e isointenso respecto a este. b) Axial SE T1-Gd en el mismo intervalo: Tejido epidural en contiguidad con
el disco que no muestra realce tras la administracin de contraste paramagntico. Se observa una captacin lneal perifrica en relacin
con cicatriz/tejido de granulacin rodeando la HD. c) Sagital FSE T2 y d) Axial SE T1-Gd a los 6 meses tras la ciruga: Se observa desaparicin de la expansividad discal.
siste en colocar un injerto seo a travs de un segmento espinal, con el fin de reconstruir la anatoma y estabilizar la columna. La apariencia del injerto seo en RM depende de su origen: Los autoinjertos de cresta ilaca muestran una intensidad
de seal de mdula sea grasa normal (hiperintensa en T1 y de
seal intermedia en T2). Los aloinjertos no tienen generalmente mdula sea viable y muestran en RM baja intensidad
de seal en T1 y T2.
Discectomia: En el periodo postoperatorio inmediato podemos encontrar prdida del margen posterior del annulus y tejido blando anmalo en localizacin anterior al saco tecal, y en
continuidad con el espacio discal que puede mostrar aumento
de intensidad de seal en secuencias T2, simulando la apariencia de la HD preoperatoria, y produciendo efecto masa.55 Es-
BUSCAR
tos cambios en el espacio epidural anterior gradualmente disminuyen en los prximos 2 a 6 meses con el correspondiente
retorno del margen del saco tecal a la normalidad. Asimismo
hay una curacin de las fibras del annulus, con restauracin de
la banda de baja intensidad de seal en secuencias T2.55
Debido a esta gran cantidad de cambios en los tejidos blandos epidurales y en el disco intervertebral la RM debe interpretarse con precaucin en el periodo postoperatorio inmediato. La RM puede utilizarse en este periodo para excluir una hemorragia postoperatoria significativa en el lugar de la laminectoma, un pseudomeningocele o infeccin del espacio discal.
Son frecuentes pequeas colecciones lquidas en los tejidos
blandos posteriores tras laminectoma. La intensidad de seal
de las mismas variar dependiendo de su contenido, as las co-

lecciones serosas siguen una intensidad de seal idntica al
LCR, y las colecciones serosanguinolentas mostraran un aumento de intensidad de seal en T1 debido a los productos de
degradacin de la hemoglobina. No es posible la distincin entre pequeas colecciones lquidas postoperatorias y colecciones infectadas mediante RM basndonos en su morfologa o intensidad de seal.
La hemorragia tpicamente muestra iso o hiperseal del espacio epidural en T1 y disminucin de intensidad de seal en
gradiente de eco o T2 no debiendo confundirse con los injertos grasos utilizados por algunos cirujanos en un intento de evitar la formacin de cicatriz epidural. El empleo de tcnicas de
supresin grasa permitir esta diferenciacin.
RM en el sndrome de fracaso de ciruga de columna

lumbar
Cicatriz versus disco
La distincin entre fibrosis epidural y HD persistente o recurrente representa la indicacin ms frecuente de RM en la
columna lumbar postoperada. La RM sin contraste se ha mostrado, al menos equivalente al TC con contraste en la distincin entre cicatriz y disco. Con el uso de contraste paramagntico la RM muestra unos rangos de exactitud en esta distincin que varan entre el 96 y el 100% segn las series.33, 56
Los criterios utilizados en la diferenciacin disco-cicatriz
tienen en cuenta la morfologa, intensidad de seal, localizacin, presencia o ausencia de efecto masa y fundamentalmente el patrn de captacin de contraste paramagntico.56
En general, la HD aparecer como un tejido blando anmalo contiguo con el disco original, de morfologa nodular, lisa
y bien definida, tpicamente isointenso en T1 e hipo o hiperintenso en T2 comparado con el disco intervertebral original. La
variabilidad en la intensidad de seal del disco en secuencias T2
se atribuye a las relativas diferencias de hidratacin entre el disco remanente y el disco herniado. El tiempo transcurrido entre la herniacin discal y la RM tambin afectan al estado de hidratacin del disco e intensidad de seal en imgenes T2. La
presencia de efecto masa con desplazamiento de tejidos neurales es considerado tpico de HD.
Tras la inyeccin de contraste paramagntico el disco
muestra ausencia de captacin en el periodo postinyeccin
temprano (6-10 minutos) debido a su naturaleza avascular, sin
embargo en imgenes tardas (20-30 minutos tras inyeccin)
el material discal puede captar debido a la difusin de contraste dentro del disco desde el tejido cicatricial vascularizado adyacente. Si coexiste una gran cantidad de tejido cicatricial con
un disco herniado relativamente pequeo, fenmenos de volumen parcial pueden oscurecer el material discal.
La captacin del margen posterior del disco es un hallazgo frecuente postdiscectomia, de significado clnico desconocido. Probablemente represente cicatriz o tejido de granulacin infiltrando
el disco a travs de un defecto en el annulus posterior (Fig. 7).
Adicionalmente en estudios RM de seguimiento de una
HD recidivante, puede aparecer captacin del material discal,
CAPTULO 8
debido a invasin por tejido cicatricial, en un intento de respuesta reparativa.
La fibrosis epidural se presenta en la mayora de las columnas operadas y representa el reemplazamiento de la grasa epidural normal por tejido fibrtico postoperatorio. Morfolgicamente la cicatriz epidural generalmente aparece como una masa extradural de configuracin irregular, con unos mrgenes mal
definidos y tpicamente sin contigidad con el disco. Las caractersticas de seal en RM son variables y dependen de muchos
factores.33, 65 La retraccin del saco tecal hacia este tejido anmalo, cuando est presente, apoya el diagnstico de cicatriz epidural, sin embargo la cicatriz tambin puede presentarse con
efecto masa sobre estructuras neurales adyacentes.
La cicatriz epidural capta contraste en el periodo postinyeccin inmediato, independientemente del tiempo transcurrido desde la ciruga, debido a su abundante vascularizacin,4
constituyendo este, el principal criterio diferencial con la HD
(Fig. 8).
El papel de la fibrosis epidural en el SFCC es controvertido. Ha sido relacionada con resultado quirrgico desfavorable
y recurrencia de los sntomas,34, 51habindose establecido correlacin entre la cantidad de fibrosis epidural y posibilidad de
recurrencia de dolor radicular.22, 58 Sin embargo otros autores
no encuentran relacin entre fibrosis epidural y citica,1, 27, 37
habindose afirmado que ni la cantidad de cicatriz ni el grado
de realce por contraste se relacionan directamente con el sndrome clnico.1, 37
Hasta el momento no se ha demostrado que la fibrosis epidural aparezca con ms frecuencia en pacientes sintomticos
o que la reseccin quirrgica de la cicatriz conduzca a mejora
clnica.
Estenosis de canal
La estenosis de canal tras la ciruga de columna resulta de
la sumacin de cambios degenerativos progresivos debidos al
envejecimiento y el stress mecnico sobreaadido sobre el
complejo discovertebral como resultado de la ciruga. Ha sido
implicada como causa de SFCC en un 50%-60% de casos.10
La estenosis afecta ms frecuentemente al foramen de
conjuncin y al receso lateral debido a la combinacin de hipertrofia de carillas articulares, desplazamiento anterior de la
carilla superior y protrusin del remanente del anillo fibroso debido a la prdida de altura del disco.
Menos frecuentemente la estenosis postoperatoria puede
manifestarse como estrechamiento completo del canal central
debido a cambios hipertrficos de las articulaciones interapofisarias y ligamentos amarillos. Puesto que durante la ciruga el
ligamento amarillo se extirpa a nivel del disco herniado, la estenosis central afecta con ms frecuencia a un nivel por encima o por debajo del espacio discal intervenido.
Fig. 8 a, b, c y d. Fibrosis epidural postoperatoria. a) Sagital FSE T2: Estudio realizado en el primer mes tras discectoma. Se observa un
tejido epidural en continuidad con el disco L5-S1, simulando la apariencia de la herniacin discal preoperatoria, b) Axial SE T1: Ocupacin del espacio epidural anterior y lateral derecho por tejido anmalo que pudiera corresponder a hernia discal y/o cicatriz epidural, c) Axial SE T1 saturacin grasa con inyeccin de Gd-DTPA. El tejido epidural anmalo muestra un intenso realce tras la administracin de contraste paramagntico. Este patrn de captacin se correspondera con tejido cicatricial. d) Sagital FSE T2 realizado a los 12
meses tras la ciruga. Se observa desaparicin del tejido epidural anmalo.
rante un perodo de tiempo origina una cpsula fibrosa que se

distiende por la transmisin contina del latido del LCR. Pueden observarse niveles lquido-lquido debido al depsito de debris o productos sanguneos.
La RM no puede distinguir entre un seroma y un seudomeningocele, ya que ambos se proyectan adyacentes al saco
tecal y muestran una intensidad de seal similar al LCR. Ocasionalmente la mielografa seguida por TC-M es necesaria para confirmar la sospecha de un desgarro dural.
Los seudomeningoceles deben ser diferenciados de pequeas evaginaciones laterales del saco tecal que son un hallazgo frecuente tras la laminectoma.
Seudomeningocele
Es una coleccin de LCR que resulta de un desgarro dural
en el momento de la ciruga. En RM observaremos un rea redondeada, isointensa al LCR, posterior al saco tecal, en el lugar de la ciruga previa. La expansin del seudomeningocele du-
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Aracnoiditis
El diagnstico clnico de la aracnoiditis es difcil debido a
que no hay un sndrome caracterstico, sino bsicamente, dolor crnico intratable de tipo causlgico que se irradia a las extremidades.
La RM muestra hallazgos similares a los de la melografa
o TC-M. Clsicamente se han descrito tres patrones diferentes54 de un espectro de hallazgos que en ocasiones, pueden solaparse: En el primero encontraremos las races nerviosas agrupadas centralmente en uno o ms cordones dentro del saco tecal, en el segundo patrn las raices nerviosas
se localizan perifricamente configurando una imagen de sa-

co tecal vacio, apareciendo en RM la seal homognea del
LCR dentro del saco tecal y las races nerviosas en localizacin perifrica, pegadas a la meninge. En el tercer patrn, que
podra representar el estadio final de la respuesta inflamatoria, aparece una masa inflamatoria que llena el saco tecal, manifestndose en mielografa como un bloqueo al paso de contraste.
En la gran mayora de los casos hay poca captacin de contraste paramagntico, incluso en el estadio de masa inflamatoria, lo cual ayuda en el diagnstico diferencial con una neoplasia. Las imgenes axiales FSE T2 son ideales para el diagnstico no invasivo de la aracnoiditis.
Una agrupacin central reversible de las races nerviosas
de la cola de caballo ha sido descrita despus de lamicectoma
lumbar, 44resolvindose espontneamente entre 1 y 6 semanas
despus de la ciruga.
Complicaciones de la fusin espinal
Las complicaciones de la ciruga de fusin espinal incluyen, mala alineacin, desplazamiento del injerto, seudoartrosis, degeneracin discal en los segmentos adyacentes e infeccin.
La inestabilidad lumbar persistente o recurrente es una
causa frecuente de dolor postoperatorio en pacientes tras fusin quirrgica lumbar. La valoracin clnica de la inestabilidad
postoperatoria es difcil y puede no ser posible diferenciarlo de
los sntomas relacionados con la HD recurrente o fibrosis epidural.
La estabilidad de la fusin espinal incluye tanto la integridad estructural como funcional. La integridad estructural supone que hay una unin firme por un injerto no roto. La integridad funcional indica que el nivel fusionado se mueve como
una unidad y no como segmentos separados.
La RM proporciona una valoracin no invasiva de la integridad funcional de la fusin espinal.42 En una fusin estable se
observan bandas subcondrales de hiperseal en secuencias T1
en los platillos vertebrales. En imgenes T2 estas bandas subcondrales son isointensas o dbilmente hiperintensas comparadas con la mdula sea normal. Estos cambios de seal se
creen debidos a conversin de mdula sea roja en mdula
amarilla.42
Una fusin inestable generalmente se caracteriza por bandas subcondrales de baja intensidad de seal en secuencias T1,
e hiperintensas en secuencias T2. Estos cambios presumiblemente corresponden a inflamacin, hiperemia y/o tejido de granulacin que resulta de un incremento del stress bioqumico en
un segmento espinal inestable.
En general se necesitara un intervalo de tiempo mayor de
12 meses entre la fusin y la RM para un completo desarrollo
de los cambios descritos en RM.42
Infeccin
La infeccin postoperatoria es una causa poco comn pero importante de sntomas lumbares siguiendo la ciruga espinal. Los pacientes con infeccin postoperatoria del espacio discal se presentan clnicamente con dolor lumbar severo sema-
CAPTULO 8
nas despus de la ciruga. El diagnstico a menudo se retrasa si
los hallazgos de los estudios por imagen se atribuyen a cambios
normales del perodo postoperatorio inmediato.
La RM permite el diagnstico temprano y es el mejor mtodo para valorar la extensin de la afectacin sea y de partes blandas.
Generalmente se observa afectacin del disco, con osteomielitis vertebral adyacente o formacin de absceso epidural.
La infeccin del espacio discal se presentar como reas de
baja intensidad de seal en T1, con prdida de la definicin entre el disco y el platillo vertebral. En imgenes T2 observaremos un aumento de seal del disco y de la mdula sea de los
cuerpos vertebrales adyacentes.
El curetage del platillo vertebral puede conducir a la aparicin de reas lineales de aumento de seal en T2 paralelas a los
platillos, que no deben confundirse con infeccin temprana del
espacio discal. Adicionalmente los cambios de seal de la medular sea Tipo I de Modic, cuando se asocian con irregularidad de platillo, pueden tener una apariencia similar, sin embargo, a diferencia de la discitis, el disco mostrar disminucin de
seal en T2 en caso de degeneracin.
TRAUMATISMO
La radiologa simple es el paso inicial fundamental en la valoracin del traumatismo espinal, sin embargo tcnicas de imagen avanzadas son a menudo necesarias para valorar la extensin de la alteracin sea y de partes blandas.
La RM y el TC juegan en muchos casos papeles complementarios. El TC permite valorar la estabilidad espinal y la localizacin de fragmentos, mostrando una mayor sensibilidad
que la RM en la deteccin de pequeas fracturas fundamentalmente en elementos posteriores.
La RM ha mostrado su superioridad en la valoracin de las
partes blandas y estara indicada para la evaluacin de lesiones
del cordn medular, herniaciones discales, hematomas epidurales o lesiones ligamentosas.
Dependiendo de la informacin que se necesite para la decisin teraputica la RM y el TC pueden usarse conjuntamente para la caracterizacin de la lesin.
Fig. 9. Contusin sea y lesin del ligamento interespinoso. Sagital FSE T2 con saturacin grasa: Patrn de edema seo en los cuerpos vertebrales C3 y C4, as como aumento de seal en los tejidos
blandos interespinosos.
Fig. 10. Fractura vertebral inestable. Sagital SE T2: Afectacin de

las tres columnas de Denis con fractura-acuamiento anterior de
dos cuerpos vertebrales, interrupcin del ligamento longitudinal
posterior, ligamento amarillo e interespinoso.
Fracturas
tebrales normales. Sin embargo en el estadio agudo y subagudo las fracturas benignas muestran alteraciones de seal similares a las de las fracturas patolgicas, con una disminucin de
intensidad de seal de la medular sea en secuencias T1 y aumento en secuencias T2. No obstante, es posible encontrar
una serie de patrones que apoyen un origen benigno frente a
una infiltracin neoplsica de la medular sea como origen del
aplastamiento vertebral (Tabla 1).14, 75
A pesar de todo, en ocasiones el diagnstico definitivo puede requerir biopsia vertebral. Algunos autores74 proponen que
en casos de fractura con criterios RM de apariencia benigna se
realice un seguimiento, con nuevo estudio RM transcurridas 6
semanas a 2 meses. En caso de compresin vertebral benigna
observaremos una resolucin, al menos parcial, del patrn de
edema medular (Fig. 11).
Nuevas tcnicas RM pueden ayudar en la diferenciacin.
As, la utilizacin de tcnicas de imagen en fase y fuera de fase20 pueden demostrar la presencia de grasa dentro del voxel
en el colapso osteoportico, observndose una disminucin de
seal en las imgenes fuera de fase, comparadas con las imgenes en fase. Esto no se observar en caso de reemplazamiento neoplsico de la medular sea.
Con la utilizacin de tcnicas de difusin3las fracturas patolgicas demostraran un aumento de la intensidad de seal
de la medular sea en comparacin con los cuerpos vertebrales normales, mientras que las fracturas benignas aparecen hipo o isointensas. Esto es debido a que en las fracturas osteoporticas existira un incremento del agua extracelular debido
Es importante reconocer el patrn de fractura generado

por los diferentes mecanismos de traumatismo espinal (flexin,
extensin, rotacin, compresin y cizallamiento). El reconocimiento de estos patrones ayuda a predecir la estabilidad, curso clnico y probables fracturas asociadas.
La valoracin de la estabilidad es un factor fundamental en
la caracterizacin del traumatismo espinal. El modelo descrito
por Denis18 divide la columna en tres partes: La columna posterior incluye el arco posterior y el complejo ligamentario posterior (ligamento supraespinoso e interespinoso, cpsula de las
articalaciones interapofisarias y ligamento amarillo), la columna media el ligamento longitudinal posterior, annulus fibroso
posterior y pared posterior del cuerpo vertebral y la columna
anterior el ligamento longitudinal anterior, annulus fibroso anterior y cuerpo vertebral anterior. La alteracin de dos columnas con compromiso de cualquier estructura en la tercera columna, constituye una lesin inestable (Fig. 10).
Lesin ligamentosa
Los ligamentos de soporte de la columna incluyen el ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior,
ligamento interespinoso y supraespinoso.
Estos ligamentos se identifican en imgenes sagitales
como reas lineales de baja intensidad de seal. La interrupcin de esta hiposeal constituye una evidencia directa de disrupcin ligamentosa y puede ser identificado en
cualquier secuencia de pulso. En caso de lesin del ligamento interespinoso podemos observar reas de aumento
de seal en secuencias T2 en los tejidos blandos interespinosos (Fig. 9).23, 70
Diferenciacin fractura benigna/maligna

La RM juega un papel fundamental en la diferenciacin entre fractura compresin benigna (osteoporosis, trauma) y maligna.
En el estadio crnico las fracturas benignas muestran una
seal isointensa con la mdula sea grasa de los cuerpos ver-
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CAPTULO 8
Maligna:
Disminucin difusa de seal en secuencias T1.
Afectacin de pedculos.
Evidencia de otras metstasis espinales (reemplazamiento medular o franca destruccin en vrtebra no
aplastada).
Masa paraespinal y epidural frecuente.
Margen posterior convexo.
Aumento de seal en secuencias T2.
Captacin de contraste difusa y heterognea.
Benigna:
Reemplazamiento no total de la medular sea.
Rotura discal, fragmentacin del cuerpo vertebral, retropulsin de fragmento seo.
Masa epidural y paraespinal poco frecuente.
Aumento de seal en T1
Bandas horizontales de captacin de contraste que disminuyen en controles RM sucesivos (1-3 meses).
Fig. 11 a, b, c y d. Diferenciacin fractura aplastamiento benigna/maligna. a) Sagital SE T1: Se observa una disminucin de seal difusa
que afecta a la prctica totalidad del cuerpo vertebral L1 y que se extenda en los pedculos (no mostrado) b) Sagital SE T1 saturacin
grasa con gadolinio: Captacin de contraste paramagntico en la totalidad del cuerpo vertebral includo el muro posterior. Se observa
asimismo mnimos aplastamientos en los cuerpos vertebrales L2 y L4, que conservan una intensidad de seal normal. c) Sagital SE T1 y
d) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd, control evolutivo transcurridos 6 meses que muestra restauracin de la intensidad de seal normal
de la mdula sea en el cuerpo vertebral, con clara disminucin de la captacin de contraste paramagntico, indicando la naturaleza benigna de la lesin.
al edema y hemorragia, conduciendo a un alto coeficiente de

difusin y a una baja intensidad de seal. Contrariamente la
infiltracin neoplsica, en las fracturas malignas, conduce a
una disminucin del agua extracelular, un bajo coeficiente de
difusin y una alta intensidad de seal en las imgenes de difusin.
Lesiones del cordn medular

La apariencia RM del cordn medular en los traumatismos
espinales ha mostrado una fuerte correlacin con el dficit neurolgico y constituye un factor pronstico respecto al grado de
recuperacin.8, 41
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Tabla 1. Hallazgos RM tiles en la diferenciacin fractura aplastamiento benigna/maligna.
Fig. 12. Hemorragia medular aguda. Sagital SE T2:Nio de 15 meses con traumatismo grave 12 horas antes del estudio RM en el que
se observa un rea mal definida de disminucin de seal en el cordn medular (patrn tipo I de Kulkarny).
Los hallazgos en RM incluyen engrosamiento medular (mejor apreciado en imgenes sagitales T1), edema (visualizado como un rea de alta intensidad de seal en imgenes T2). La
apariencia RM de la hemorragia medular es variable y depende del momento evolutivo. En el estadio agudo se observa una
relativa baja intensidad de seal en imgenes T2 con normalidad de imgenes T1 debido al efecto de la deoxihemoglobina
que puede verse acentuado en imgenes T2*. En el estadio subagudo observamos un aumento de seal en secuencias T1 y
T2 debido al acumulo de metahemoglobina y en el estadio tardo el depsito de hemosiderina conduce a una disminucin de
seal en todas las secuencias de pulso mejor apreciado en secuencias T2 y T2*.
Kulkarny40 desarroll un sistema de clasificacin de las lesiones medulares basado en el patrn de seal RM del cordn
medular en imgenes T2: El patrn Tipo I muestra disminucin de seal en imgenes T2 y representara hemorragia aguda. Este patrn estara asociado con un peor pronstico (Fig.
12). En el patrn Tipo II se observa aumento de intensidad de
seal en imgenes T2. Representa edema medular. Este fue el
patrn encontrado ms frecuentemente en la serie de Kulkarny
y el que conllevaba mejor pronstico. El Tipo III tiene una apariencia mixta, con disminucin de seal central y anillo perifrico de aumento de seal en secuencias T2. Representa contusin medular.
La RM tambin permite una adecuada valoracin de los
cambios crnicos del cordn medular, incluyendo quistes, cavidad siringomilica, mielomalacia, atrofia de cordn y adhe-
rencias, constituyendo una importante indicacin en la valoracin de disfunciones neurolgicas crnicas o progresivas.
Es importante la distincin RM entre mielomalacia y quiste ya que estos ltimos pueden ser subsidiarios de derivacin.
En general la mielomalacia muestra una intensidad de seal ligeramente menor que el LCR en secuencias T2 y una discreta hiperseal respecto al LCR en secuencias DP, adems tienden a asociarse con atrofia medular difusa. Las cavidades siringomilicas y los quistes siguen un comportamiento de seal
isointenso con el LCR en todas las secuencias de pulso.
Hematoma epidural
La hemorragia epidural ocurre generalmente como consecuencia de un traumatismo espinal. Las causas no traumticas
incluyen terapia anticoagulante, discrasias sanguneas, hipertensin arterial, malformacin vascular, neoplasia o complicacin yatrgena. Sin embargo la mayora de los hematomas epidurales no traumticos son espontneos (sin causa aparente), estos se presentan como una radiculopata aguda, pudiendo confundirse clnicamente con un fragmento discal libre. La
mayora se localizan en la regin cervical inferior o unin toracolumbar.32
La RM es el mtodo diagnstico de eleccin. Permite confirmar la naturaleza hemorrgica de la lesin, determinar su extensin y efecto sobre estructuras neurales adyacentes, proporcionando, en ocasiones, informacin sobre la fuente del sangrado.
CAPTULO 8

Los hallazgos RM del hematoma epidural son los de una masa extradural cuya intensidad de seal depender del estadio evolutivo. En la fase aguda (menos de 24 horas) muestran una seal isointensa con el cordn medular en T1 y heterognea, aunque predominantemente hiperintensa, en T2. A las 36 horas
aparecer un ligero incremento de la intensidad de seal respecto al cordn medular en T1, progresando a homogneamente hiperintenso en los siguientes 2-4 das. Se observa asimismo aumento de seal en T2. Sin embargo, solamente un tercio de los
hematomas epidurales mostrarn la intensidad de seal tpica del
sangrado subagudo (alta intensidad de seal en T1 y T2). 28
Lesin discal traumtica

La lesin del disco intervertebral se asocia frecuentemente
con fracturas vertebrales. Tarr et al 68 encontraron que 5 de 14
pacientes con fractura vertebral tenan una lesin discal asociada.
El reconocimiento de una lesin discal es importante en la
planificacin teraputica. Herniaciones discales no diagnosticadas pueden agravarse por ciertas tcnicas de reduccin espinal y fijacin.
Hallazgos de lesin discal incluyen aumento de intensidad
de seal del disco en imgenes T2. Tambin podemos encontrar herniaciones discales traumticas. La interrupcin del ligamento longitudinal posterior permite el paso del material discal directamente al espacio epidural anterior. Las caractersticas de seal de la hemorragia intradiscal son similares a las del
hematoma epidural.
INFECCIN
La osteomielitis vertebral representa el 2-4% de las infecciones esquelticas. Las tres vas de llegada del germen son:
Hematgena desde un foco de infeccin distante, inoculacin
directa debido a ciruga espinal o trauma penetrante y la diseminacin por contigidad desde una infeccin adyacente. La
va hematgena es la ms frecuente y el estafilococo aureus el
germen implicado con mayor frecuencia.
Presenta una distribucin bimodal, con un pico prominente en adultos mayores de 50 aos y un pico menos prominente en la 2 dcada.12 La regin lumbar es la que se afecta con
mayor frecuencia, seguida en orden descendente por la columna torcica y la columna cervical.
La RM es til en el diagnstico precoz, ya que los cambios
son evidentes das o semanas antes de que lo sean en la radiografa simple. Representa asimismo un mtodo de diagnstico
ms sensible que el TC y con una especificidad mayor que las
gammagrafas seas, habiendo demostrado una sensibilidad del
96% y una especificidad del 92% en el diagnstico de la osteomielitis vertebral. 46
Consideraciones anatmicas y patolgicas

La llegada de los grmenes patgenos por va hematgena
se produce a travs de las arteriolas nutrientes de los cuerpos
vertebrales o por diseminacin retrgrada a travs del plexo

venoso paravertebral de Batson.
El cuerpo vertebral se compone de hueso esponjoso cubierto con una fina capa de hueso cortical, excepto a nivel de
los platillos vertebrales que consisten en hueso esponjoso denso con perforaciones que comunican con los espacios medulares y permiten la difusin de nutrientes dentro del disco.13 En
el adulto el disco es una estructura avascular mientras que en
el nacimiento tienen un aporte arterial. 48
El hueso trabecular adyacente al disco intervertebral est
ricamente vascularizado en el adulto, por arteriolas nutrientes
no anastomticas. Esta vascularizacin de rama terminal predispone a infartos spticos en esta porcin del cuerpo vertebral, desde aqu la infeccin se disemina al disco intervertebral
contiguo y al cuerpo vertebral adyacente, a menudo respetando la porcin central del cuerpo vertebral. 53
Hallazgos RM en la osteomielitis espinal
En las imgenes potenciadas en T1 la infeccin de los cuerpos vertebrales y de los espacios discales se traduce en reas
de intensidad de seal baja, con prdida de definicin de los platillos vertebrales. En imgenes potenciadas en T2 se observa
un aumento de intensidad de seal del cuerpo vertebral adyacente al disco afecto, el cual muestra una configuracin anmala con aumento de intensidad de seal y prdida de la hendidura intranuclear.
La mdula sea y el disco afectado muestran captacin de
contraste paramagntico. El patrn de captacin discal es variable: Captacin homognea de la mayora del disco, reas
parcheadas no confluentes de captacin o realce perifrico.
No siempre, sin embargo, la osteomielitis vertebral muestra esta apariencia. Se han comunicados casos de osteomielitis pigena con hallazgos RM atpicos, como por ejemplo reas isointensas o de aumento de intensidad de seal en los cuerpos vertebrales en secuencias T1, ausencia de erosin de los
platillos o cuerpos vertebrales isointensos o con disminucin de
intensidad de seal en T2.16, 26
La edad del paciente puede afectar las caractersticas de
seal observadas en la osteomielitis vertebral. As en pacientes jvenes con predominio de mdula sea roja el edema medular puede aparecer enmascarado en secuencias T1 mientras
que en pacientes mayores con mdula sea grasa predominante la disminucin de la intensidad de seal en secuencias T1
secundario al edema ser ms aparente.
Debe considerarse adems la eleccin de la secuencia de pulso. As, el edema medular puede aparecer enmascarado por la alta intensidad de seal de la mdula sea grasa en pacientes mayores cuando utilizamos secuencias FSE T2 sin saturacin grasa.
Asimismo la utilizacin de gadolinio requiere una cuidadosa correlacin con las imgenes T1 previas al contraste o bien
la adicin de tcnica de supresin grasa.
Una gran ventaja de la RM es su capacidad de detectar enfermedad epidural y mostrar la presencia o ausencia de efecto
masa dentro del canal espinal.
Fig. 13. Espondilodiscitis tuberculosa a) Sagital SE T1 saturacin grasa-Gd: Fractura-acuamiento anterior del cuerpo vertebral T6 con irregularidad de los platillos vertebrales adyacentes e intensa captacin de contraste paramagntico en la medular sea. Absceso epidural con
compromiso medular. b) Coronal SE T1 saturacin grasa-Gd: Voluminosos abscesos paravertebrales. c) Control evolutivo SE T1 a los 12
meses: Se observa restauracin de la intensidad de seal normal de los cuerpos vertebrales y desaparicin de la coleccin epidural.
El absceso epidural aparece como una masa extradural iso

o hipointensa respecto al cordn medular en imgenes T1 e hiperintensa en T2, aunque en ocasiones puede mostrar una intensidad de seal mixta. Tras la administracin de contraste
muestra una captacin intensa que lo distingue de la baja intensidad del LCR adyacente. Si no aadimos tcnicas de supresin grasa, esta captacin puede quedar enmascarada por
la grasa epidural adyacente.
El contraste adems ayudar en la diferenciacin entre flemn y absceso epidural. El flemn se define como una inflamacin
de partes blandas sin componente lquido o pus. La captacin densa y homognea de la masa sugiere un flemn, mientras que una
captacin perifrica o en anillo sugiere un absceso.16, 60
La mayora de los abscesos espinales asociados con osteomielitis ocurren en localizacin ventral, adyacente al nivel de la
infeccin y generalmente afectan 2 o 4 segmentos vertebrales.
No obstante los abscesos epidurales pueden ser extensos, no
contiguos e incluso distantes del sitio de la osteomielitis.52
La RM debido a su capacidad de visualizar la columna completa ofrece una ventaja nica en la deteccin de estos focos
epidurales distantes. Detecta asimismo de forma no invasiva la
presencia de abscesos paraespinales, demostrando su extensin y relacin con estructuras adyacentes.
La RM demuestra asimismo anomalas de seal en el cordn medular en caso de compromiso neurolgico.
Evolucin temporal de los hallazgos RM

Durante las fases tempranas de curacin, las anomalas de
seal o destruccin del hueso y el disco pueden mejorar, pro-
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gresar, permanecer estables o incluso afectar nuevos niveles.

El mejor indicador de curacin en las fases iniciales sera una
reduccin de la inflamacin de partes blandas.26
Puede observarse persistencia o incluso aumento de la captacin de contraste en los cuerpos vertebrales, tejidos blandos
y disco a pesar de mejora clnica, no siendo este un indicador
de fallo del tratamiento.11, 26
Un buen indicador de curacin a largo plazo sera el progresivo aumento de seal dentro de los cuerpos vertebrales
afectos en imgenes T1, sugiriendo reemplazamiento graso de
la mdula sea inflamada.63
Enfermedad granulomatosa
No existen criterios absolutos que permitan distinguir la
osteomielitis pigena de la osteomielitis granulomatosa (tuberculosis y brucela). Sin embargo hay caractersticas de
imagen que cuando estn presentes permiten sugerir el diagnstico.
La osteomielitis tuberculosa generalmente afecta la mdula sea anterior, adyacente a los discos intervertebrales del
segmento torcico. La infeccin se disemina va el ligamento
longitudinal anterior a los cuerpos vertebrales adyacentes. La
afectacin discal es relativamente limitada comparada con la
afectacin del cuerpo vertebral y es frecuente la formacin de
grandes masas paraespinales. Una caracterstica de imagen adicional de la osteomielitis tuberculosa es un anillo de captacin
alrededor del absceso intraseo tras la administracin de contraste paramagntico (Fig. 13).63
CAPTULO 8
Diagnstico diferencial
10. Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K, Heithoff KB. Causes of

failure of surgery on the lumbar spine. Clin Orthop 1981;191-199
La especificidad diagnstica de la RM se basa en la distribucin anatmica de las anomalas de seal en un contexto clnico apropiado.
Los cambios de seal de la medular sea de los cuerpos
vertebrales en los cambios degenerativos Tipo I pueden ser similares a los de la osteomielitis, pudiendo mostrar captacin de
contraste paramagntico. El disco degenerado tambin puede
mostrar una captacin en su porcin central. Sin embargo en
la enfermedad discal degenerativa el disco intervertebral mostrar una disminucin de seal en secuencias T2 a diferencia
de los casos de discitis en los que el disco aparecer hiperintenso en T2, con prdida de su configuracin anatmica normal (Fig. 14). En ocasiones el disco degenerado puede aparecer hiperintenso, pero con una configuracin lineal.
La afectacin de los pedculos y el respeto del disco intervertebral diferenciar la enfermedad metastsica de la osteomielitis.
Algunos tumores primarios (tales como plasmocitoma, granuloma eosinfilo, quiste seo aneurismtico, tumor de celular gigantes y cordoma) pueden afectar mltiples cuerpos vertebrales y al disco intervertebral. La afectacin de elementos
posteriores, la situacin clnica y la localizacin de la lesin ayudar en el diagnstico diferencial.
La espondiloartropata no infecciosa asociada con largo
tiempo de hemodilisis puede simular una osteomielitis. Generalmente el disco en secuencias T2 tendr una menor intensidad de seal que en la osteomielitis.
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Fig. 14. Espondilodiscitis pigena/cambios de seal tipo I de Modic. Paciente 1 a, b y c : Espondilodiscitis pigena. a) Sagital SE T1: Se
observa prdida de definicin de los platillos vertebrales en el espacio discal L5-S1, con disminucin de seal en la mdula sea adyacente. b) Sagital FSE T2: El disco aparece marcadamente hiperintenso, con irregularidad de los platillos e hiperseal de la mdular sea
de los cuerpos vertebrales. c) Sagital SE T1 saturacin grasa con gadolinio: Se observa una intensa captacin del disco intervertebral y de
la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Paciente 2 d, e y f: Enfermedad discal degenerativa con cambios de seal tipo I
de Modic. Observamos hallazgos similares en la secuencia sagital SE T1 (d) . En el corte sagital T2 (e) se observa un disco degenerado,
con disminucin de seal y reas de alteracin de seal hiperintensas en la medular sea de los cuerpos vertebrales adyacentes. Tras la
administracin de contraste paramagntico (f) se observa realce en la medular sea de los cuerpos vertebrales, no objetivndose captacin anmala del disco intervertebral.
Durante la curacin la destruccin sea en la osteomielitis

tuberculosa puede continuar durante ms de 14 meses. Asimismo las masas paraespinales pueden continuar aumentando
de tamao y pueden ser necesarios hasta 15 meses para que se
resuelvan.64
La osteomielitis por brucela es ms comn en la columna
lumbar inferior. Los cuerpos vertebrales permanecen intactos
y los discos muestran una moderada disminucin de tamao.
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La enfermedad epidural es asimismo moderada. La afectacin

de los elementos posteriores y las partes blandas paraespinales, as como la deformidad espinal son hallazgos poco frecuentes.63
A pesar de todo, ninguno de estos hallazgos es especfico
y la diferenciacin entre osteomielitis tuberculosa, brucelsica
o pigena en un caso individual puede no ser posible radiologicamente.
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CAPTULO 9
/ RM de los Tumores seos 193
RM DE LOS TUMORES SEOS

FRANCISCO APARISI RODRGUEZ
Hospital La Fe. Valencia.
INTRODUCCIN
La patologa tumoral representa un captulo poco frecuente dentro de las lesiones del sistema msculo-esqueltico, pero con una repercusin significativa debido a que el pronstico
de estas lesiones en lneas generales era malo. La misin del radilogo actual dentro de la patologa tumoral es colaborar en
la deteccin y clasificacin de las lesiones siguiendo el protocolo GTM, aceptado y reconocido por la ISS, (International
Skeletal Society), el cual nos determina el pronstico y posibilidades de tratamiento.
Existen algunos cuadros morfolgicos tpicos que hacen innecesaria la intervencin de otras disciplinas en el diagnstico,
pero por regla general la radiologa es insuficiente y es necesaria la colaboracin de la anatoma patolgica. La evolucin de
los acontecimientos nos ha demostrado que intentar predecir
el tipo histolgico mediante el anlisis macroscpico es un error
y que existen mayor nmero de lesiones sin cuadro especfico
que con manifestaciones tpicas y esto a pesar de que disponemos de tcnicas de gran sensibilidad como la RM.
En este captulo se pretende establecer el papel de la RM
en el tratamiento global de los tumores intentando que sirva de
unin con los tratados clsicos basados en la clasificacin histolgica.
El protocolo de anlisis tumoral aceptado por la ISS se denomina GTM y se confecciona con informacin procedente
del Grado, Topografa y existencia o no de Metstasis. Nuestra misin dentro de este protocolo es bsica pues estamos implicados en los tres apartados. En primer lugar, proporcionamos informacin acerca del grado, valorando la agresividad radiolgica, que guarda cierta correlacin con la histolgica. Participamos de forma absoluta en el segundo de los apartados,
que incluye informacin acerca de la extensin, ya que con RM
podemos establecer los lmites con un ndice de precisin muy
alto. Y adems aportamos informacin definitiva en el tercero
de los apartados, existencia o no de metstasis.
La aplicacin de este protocolo nos demuestra que existe

una jerarqua entre los hallazgos de un tumor, dos lesiones con
histologa similar pueden tener distinto pronstico si su extensin es diferente, as como el pronstico cambia con la presencia o no de metstasis.
Mediante RM podemos reconocer con cierto grado de fiabilidad algunos tejidos como el seo, cartilaginoso, fibroso, graso, pero no podemos determinar el grado de diferenciacin celular y por tanto es difcil que lleguemos a determinar la composicin histolgica de una neoplasia. Estudiando la repercusin sobre el husped al igual que con otras tcnicas podemos
determinar el grado de agresividad local. La ventaja de la RM
frente a otras tcnicas es su mayor sensibilidad, lo que la convierte en una herramienta muy vlida para el diagnstico precoz. La combinacin de ambas informaciones, tipo de tejido y
agresividad, permite determinar basndose en criterios estadsticos algunos diagnsticos.
En un tumor se produce una proliferacin tisular que ocupa un espacio que desplaza, infiltra o reemplaza tras destruir
trabculas seas. Gracias a las diferencias de composicin qumica entre el tejido normal y el tumoral con RM podemos reconocer con facilidad la presencia del tumor. Los lmites del tumor sern tanto mejor definidos cuanto mayores sean las diferencias de composicin existentes. El tumor puede acompaarse de respuesta inflamatoria por parte del husped y a esta
respuesta se le llama edema. En contra de lo que parecera lgico la presencia de edema no determina el grado de agresividad, sino que este va ligado a la presencia de prostaglandinas,
que en algunos casos son producidas por el mismo tumor. La
agresividad es tanto mayor cuanto menos estn respetados los
lmites del compartimento.
En el sistema msculo-esqueltico estn incluidos huesos
tubulares y huesos cbicos con una base cartilaginosa que presentan en el momento del nacimiento reas osificadas que contienen mdula roja. Desde este mismo momento del nacimiento comienza la reconversin de medula roja en amarilla o

grasa y esta gran riqueza de mdula grasa facilita el examen
con RM.
Los huesos constituyen el compartimento profundo. Este
compartimento se encuentra rodeado por msculos que estn
organizados a su vez en diferentes compartimentos, definiendo entre los mismos espacios por donde discurren los vasos y
nervios. Desde el punto de vista oncolgico nos interesa recordar que se define como compartimento el espacio anatmico limitado por barreras capaces de impedir la difusin celular. Son barreras tiles, las fascias mayores, peristio, cpsula
y cartlago articular. Esta divisin compartimental esta muy
bien establecida y es real en los espacios prximos a los huesos
largos, sin embargo esta no existe en reas de transicin o encrucijada, como cintura escapular, pelviana, carpo, tarso y regiones paravertebrales. Cualquier proceso que tenga su origen
en estas regiones se considera que es extracompartimental y
por tanto no existen barreras para la difusin celular. Las reas que podemos reconocer se refieren en la siguiente tabla.
DISTRIBUCIN ANATMICA
Intracompartimental
Brazo: Anterior y Posterior
Antebrazo: Anterior y Posterior
Mano: Radial metacarpiano-dedo
Muslo: Anterior, Medio, Posterior
Pierna: Anterior, Posterior
Pie: Radial metatarsiano-dedo
Extracompartimental
Cintura escapular, Hombro
Codo
Mueca
Cintura pelviana, Cadera
Rodilla
Tobillo y Medio-pie
Paravertebral
CAPTULO 9
tidad, morfologa y distribucin del calcio que es el nico elemento que reconocemos con certeza y los diagnsticos se basan en la aplicacin de un complejo sistema de deduccin en el
que intervienen desde factores demogrficos como son la edad
y sexo, hasta valoracin de dimensiones de signos reactivos como puede ser el grosor de la reaccin peristica. Con estos criterios empleados de forma lgica se alcanza un ndice de correlacin superior al 80%.
El diagnstico radiolgico ha estado siempre sometido a la
jerarqua del anlisis anatomo-patolgico que posea una mejor correlacin con el pronstico que el examen macroscpico.
En el momento actual esto ya no es as, ya que el pronstico
no lo determina nicamente la histologa. El factor de mayor
importancia actual para determinar el pronstico es la extensin y por tanto el papel del radilogo y ms concretamente de
la Resonancia Magntica se ha visto reforzado.
En esta captulo vamos a seguir la clasificacin de la OMS
que posee una base histolgica y de esta forma podremos determinar en que medida la RM aporta informacin til.
En el primer grupo de la clasificacin de la OMS se encuentran las lesiones capaces de formar hueso. En este grupo
se incluyen tres lesiones benignas con grado G0, Osteoma, Osteoma Osteoide y Osteoblastoma, dos lesiones con grado G1,
Osteosarcoma parostal y endostal, y dos grado G2, Osteosarcoma clsico y sarcoma post-radiacin.
Los tumores benignos son ms frecuentes que los malignos pero en general los de la serie osteoblstica son los ms frecuentes.
TUMORES SEOS
La clasificacin de los tumores seos se establece con arreglo a criterios histolgicos, pero la deteccin se realiza mediante
radiografa, TAC, RM o gammagrafa por tanto es bueno conocer la posible correlacin que existe entre estas imgenes y
las clasificaciones histolgicas.
Los procedimientos clsicos basados en el anlisis mediante rayos X establecan criterios de lectura en funcin de la can-
Fig. 1. a) Proyeccin sagital SET1 que muestra imagen de tumoracin por delante de la tibia. La morfologa y estructura corresponde a
una tumoracin no agresiva con caractersticas de osteoma. b) Corte axial SET2, se confirma la ausencia de seal caracterstica del calcio
que constituye el hueso compacto.
mos detectar de forma precoz la presencia de estos cambios

reactivos. Cuando se encuentran en reas prximas a una articulacin dan lugar a reaccin sinovial probablemente tambin en relacin con la cifra de prostaglandinas (Fig. 3). La presencia de edema hace que esta lesin en ocasiones parezca extracompartimental, aunque este hecho en las lesiones benignas no tiene el mismo valor que en las malignas. Cuando se
demuestra el nidus el nico diagnstico diferencial posible se
establece con un absceso. En los casos en los que no se visualiza el nidus se plantea el diagnstico diferencial con el islote seo.
Serie sea
Las lesiones localizadas en el tejido celular subcutneo y en
regiones compartimentalizadas pueden ser tratadas quirrgicamente mediante reseccin radical mientras sean intracompartimentales, sin embargo las que tengan su origen en regiones extracompartimentales no podrn ser tratadas de la misma forma ya que por definicin presentan una posible difusin
al encontrarse en contacto directo, sin barreras de proteccin,
con los elementos del sistema neuro-vascular.
La penetracin de la fascia superficial, la afectacin combinada de hueso y partes blandas o la participacin de ms de
un radio de la mano o el antepie en el proceso tumoral determinan un criterio de extracompartimentalidad que impide la reseccin radical.
Osteoma
Su manifestacin en RM es la presencia de una alteracin
de seal en la cortical o cavidad medular de un hueso, caracterizada por ausencia de seal homognea tanto en las imgenes potenciadas en T1 como en T2. Se trata de lesiones siempre intracompartimentales y sin ningn edema regional. No
plantean problemas de diagnstico diferencial (Fig. 1).
Osteoma osteoide
Ha sido descrito en todos los huesos del organismo (Figs.
2 y 3).
La manifestacin especfica del osteoma osteoide es la
presencia de nidus que esta constituido por un rea de destruccin sea geogrfica, elptica, de 1-2 cm. de tamao con
una calcificacin en su interior y un rea de esclerosis marginal. La traduccin en RM de esta lesin es la presencia de un
foco de baja IS (intensidad de seal) en imgenes potenciadas
T1 y moderadamente alta en T2 que se acompaa de un rea
de edema regional en una proporcin prxima al 30%. El edema se encuentra en relacin con la tasa local de prostaglandinas y se defini como signo de la llamarada, que tambin se
encuentra presente en otras lesiones benignas. Con las nuevas tcnicas de anlisis de la imagen basadas en la supresin
de la seal de la grasa para resaltar la presencia de agua pode-
El osteoma osteoide muestra aumento de seal tras la inyeccin de contraste (Fig. 4).
Osteoblastoma
Una variante histolgica del osteoma osteoide es el osteoblastoma, la diferencia principal es el tamao. Desde el punto de
vista morfolgico se admiten tres formas: Insuflante, Osteoma
Osteoide gigante y Agresivo. De estas formas las ms frecuente es la insuflante. La frecuencia del osteoblastoma es baja, aproximadamente un 20% con relacin al osteoma osteoide. En RM
el cuadro ms frecuente es el de una lesin de mrgenes bien de-
B
A
Fig. 2. Osteoma osteoide en sacro. a y b) Proyecciones sagital SET1 y axial EGT2. Imagen de nidus. Lesin nodular con rea de calcificacin central. No existe edema regional valorable.
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CAPTULO 9
B
A
Fig. 4. Osteoma osteoide. a y b) Imgenes sagitales SET1 y SET1 con Gd. Imagen puntiforme de captacin de contraste que corresponde al nidus hipervascularizado.
Fig. 3. a y b) Proyecciones axiales SET1 y SET2. Imagen de nidus calcificado con derrame articular asociado. c y d) Proyecciones coronales SET1 y SET2. Imagen de nidus tpico de osteoma osteoide e imagen de sinovitis reactiva y edema seo acompaante.
A
finidos con baja IS en T1 y alta en T2 que puede mostrar edema
regional, y su localizacin ms frecuente es la columna vertebral.
La variante tipo osteoma osteoide gigante suele afectar a los huesos largos y la nica diferencia con l es el tamao, siempre superior a 2 cm. La variante agresiva no guarda ninguna relacin
con este cuadro y corresponde a lesiones de mrgenes mal definidos, generalmente con matriz mineralizada y apariencia que
hace sospechar una lesin maligna. Desde el punto de vista morfolgico no existen criterios especficos para su diagnstico. No
se ha demostrado relacin entre la presencia de signo de la llamarada y la agresividad, as como tampoco entre el nmero de
recidivas y este signo de aparente agresividad. Se han descrito
casos de osteoblastoma mltiple, siendo sus manifestaciones semejantes a la lesin focal de tipo insuflante (Fig. 5). En todas las
variantes de osteoblastoma es posible demostrar aumento de seal tras la inyeccin de contraste.
Osteosarcoma
El representante maligno de la serie osteoblstica es el osteosarcoma, es el tumor primario ms frecuente. Aproximadamente el 75% de los osteosarcomas presentan una matriz
calcificada tpica y es posible diagnosticarlo mediante radiografas (Fig. 6).
Mediante RM el osteosarcoma se presenta como una tumoracin con baja IS en las imgenes potenciadas en T1 y patrn heterogneo en las T2 debido a calcificaciones en la matriz junto a reas hemorrgicas y en ocasiones necrosis. Tras
la inyeccin de contraste siempre muestra aumento de seal
importante. En la vecindad de la lesin existe edema asociado.
En RM podemos aplicar los mismos criterios que en la radiologa convencional en cuanto a la demostracin de reacciones peristicas y endsticas, siendo su valor tambin semejante, son signos tiles para matizar la agresividad. Ante la sospe-
D
Fig. 5. Osteoblastoma. a y b)Imgenes sagitales SET1 y EGT2 que muestran una tumoracin que afecta a la apfisis articular. La lesin
muestra baja IS en ambas secuencias. Edema regional acompaante. c y d) Proyeccin coronal y axial SE T1 que demuestra la relacin
de la lesin con el canal neural.
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CAPTULO 9
Fig. 7. Osteosarcoma. a y b) Proyecciones coronal SET1 y axial SET2. Variaciones de seal inespecficas. La falta de calcificacin permite
que el T2 sea de alta intensidad.
Fig. 6. Osteosarcoma. a y b) Imgenes coronal y axial SET1. La proyeccin axial demuestra la penetracin cortical. c y d) Cortes sagitales SEDP y T2 . Masa extrasea de aspecto heterogneo. No se identifica con claridad la presencia de reas muy calcificadas.
cha de osteosarcoma debe investigarse la extensin, pues esta marca el pronstico y posible tratamiento.
En las imgenes potenciadas en T1 los lmites del osteosarcoma son bien definidos y el ndice de correlacin entre las
piezas anatmicas y las imgenes de resonancia magntica oscila alrededor de 1 mm. Existen dudas acerca de incluir el edema como un signo vlido para establecer los lmites. En nuestro grupo de trabajo el edema se considera como una posible
zona de contaminacin, pero tan solo se le da valor si este persiste despus de la quimioterpia.
Con cierta frecuencia el osteosarcoma puede presentar
metstasis dentro del mismo hueso, estas se denominan skip
metstasis o saltarinas. La RM hoy en da permite determinar con un grado de fiabilidad muy alta esta complicacin.
Dentro del grupo osteosarcoma se incluyen subtipos histolgicos con predominio osteoblstico, condroblstico, fi-
broblstico, clulas redondas, etc... que no tienen una representacin en radiologa, sin embargo si que existe un tipo
con cierta especificidad en RM, el telangiectsico. La presencia de niveles hemticos dentro de una lesin con caractersticas de agresividad sugiere la presencia de esta variedad (Fig. 7).
El concepto osteosarcoma tambin abarca a lesiones que
tiene su origen en la superficie del hueso y que histolgicamente
presentan un comportamiento menos agresivo. En este grupo
se incluyen tres subtipos histolgicos, parostales, yuxta-corticales y superficiales de alto grado.
Los criterios diagnsticos que emplearemos en RM son los
mismos que en radiologa convencional. Los de tipo parostal
se presentan como masas en las que es posible distinguir dos
reas, un ncleo de mineralizacin muy bien definida junto a
una masa tambin definida pero no mineralizada. En esta ma-
Fig. 8. Osteosarcoma parostal. a y b) Cortes coronal y sagital SET1. El interior de la cavidad medular es normal. c y d) Los cortes axiales
SET1 y T2 demuestran el doble componente de la lesin con reas mineralizadas prximas al hueso y una regin perifrica sin calcificar
que aparece como una zona de alta IS en SET2.
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CAPTULO 9
Fig. 9. Osteocondroma. a y b) Corte sagital y axial SET1. Se evidencia deformidad del hueso sin que exista tumoracin perifrica asociada. El casquete cartilaginoso apenas es visible en los osteocondromas.
sa pueden reconocerse calcificaciones de tipo cartilaginoso.

Este tipo de tumor, al igual que el clsico puede originarse en
cualquier hueso, pero su lugar de asiento ms frecuente es la
cara posterior del fmur en el rea del hueco poplteo. El osteosarcoma parostal no complicado respeta la cortical y no
muestra reaccin peristica (Fig. 8). El osteosarcoma yuxtacortical se presenta como una masa escasamente mineralizada adherida a la cortical de un hueso largo, preferentemente
en zonas diafisrias y con reaccin peristica espicular. A diferencia del parostal, siempre existe participacin cortical, si
bien la medular no debe estar alterada. El tercero de los subtipos, el superficial de alto grado, se presenta como un rea
de hiperstosis irregular junto a reaccin peristica. Son muy
raros.
Serie cartilaginosa
El segundo grupo de lesiones son las de origen cartilaginoso, Osteocondroma, Encondroma, Condroblastoma, Fibroma
condromixoides, Condrosarcoma son los representantes de este grupo.
Osteocondroma
En el punto intermedio entre las lesiones tumorales y las
anomalas de crecimiento se encuentra el osteocondroma. Es
el tumor seo ms frecuente (Fig. 9). Existen dos formas bien
definidas, los pediculados y los ssiles, siendo su diferencia la
amplitud de base de implantacin con el hueso sano. La caracterstica principal en RM de estas lesiones es la existencia
de una tumoracin que deforma una cortical que tiene origen
en una metfisis y en su composicin se reconoce hueso normal con diferenciacin medular junto con zonas de alta mineralizacin, y otro tejido en los mrgenes. El casquete marginal muestra IS intermedia en las imgenes potenciadas en T1
y alta en las potenciadas en T2. Este comportamiento es tpico del cartlago. Dentro del rea cartilaginosa podemos demostrar calcificaciones en forma de anillos y grumos que corresponden a cartlago calcificado, pero esta informacin se
obtiene mejor con radiografas que con RM. No existe edema
en los mrgenes de la lesin. En el diagnstico diferencial con
otras lesiones que crecen en la superficie del hueso el signo de
mayor valor para establecer el diagnstico de osteocondroma
es demostrar la continuidad de la cortical normal con la tumoracin.
Una vez terminado el crecimiento la capa cartilaginosa no
debe superar el milmetro de espesor. En caso de que esta sea
mayor debe sospecharse que estamos ante una lesin agresiva. Tras la administracin de contraste no existe una captacin llamativa.
Los osteocondromas son lesiones grado G0 sin agresividad
y la RM demuestra que pueden ser intracompartimentales o
extracompartimentales en el caso de que afecten la epfisis y
se extienda hasta la articulacin. La repercusin funcional es
mayor en los casos extracompartimentales.
La forma clnica que tiene mayor significado es la que
afecta a las epfisis constituyendo una entidad denominada
enfermedad de Trevor y la que menos problemas plantea de
diagnstico diferencial es la exstosis subungueal. En la variedad de afectacin mltiple debe vigilarse su evolucin pues
se ha descrito que en un 5% de casos se produce transformacin maligna.
Fig. 10. Encondroma. a, b y c) Coronal SET1 y Axial SET1 y T2. Tumoracin de baja IS en T1 y alta en T2. Cuando se afectan los huesos
largos siempre debe considerarse la posibilidad de que corresponda a una lesin maligna.
Encondroma
Los huesos tubulares de manos y pies son el lugar de origen de la mayor parte de los encondromas. (Figs. 10 y 11). Esta alteracin es rara en huesos largos y muy rara en los huesos
cbicos. La morfologa de estas lesiones es caracterstica. En
RM aparecen como reas de alteracin de seal de lmites bien
definidos en el interior del hueso que se encuentra insuflado
con adelgazamiento focal de la cortical y que muestra baja IS
en T1 y alta o heterognea en T2 por presentar calcificaciones
en su interior. Este tipo de lesin es siempre intracompartimental, constituyendo un motivo de alarma el que no se cumpla esta caracterstica y aparezca penetracin de la cortical. En
ocasiones existen focos mltiples dando lugar a encondromatosis.
Los encondromas que afectan a los huesos cbicos deben
considerarse como posibles condrosarcomas, ya que en
realidad en ocasiones se trata de lesiones malignas de bajo grado de crecimiento.
Condroblastoma
En el mismo grupo de lesiones cartilaginosas de carcter
benigno se incluye el condroblastoma. Esta lesin es rara y por
tanto es difcil establecer cuadros tpicos. Su principal peculia-
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Fig. 11. Encondroma. El cuadro que presenta en manos y pies puede considerarse especfico. Coronal SET1.
CAPTULO 9
B
A
Fig. 12. Condroblastoma. a y b) Las imgenes SET1 y STIR en el plano sagital demuestran la participacin apofisaria y un gran componente de edema regional. El condroblastoma puede producir prostaglandinas que son las responsables de la hiperemia y el edema.
Fig. 15. Condrosarcoma de clulas claras. a y b) Variante de condrosarcoma de localizacin epifisaria. Sagitales SET1 y T2. En el interior
de la lesin se reconocen calcificaciones.
ridad es que suele tener origen en las epfisis de huesos largos.

El hueso cbico que se afecta ms frecuentemente es el calcneo (Figs. 12 y 13).
En RM la apariencia ms frecuente es la de una lesin de
mrgenes bien definidos con un anillo perifrico que sugiere una
lesin qustica con seal intermedia en las imgenes T1 y alta
en T2. A diferencia del encondroma no presenta calcificaciones en su interior y la estructura es siempre homognea. Con
referencia a su extensin pertenece al grupo de lesiones intracompartimentales. En una proporcin relativamente alta muestra signos de la llamarada con edema seo regional.
Fig. 13. Condroblastoma. Imgenes STIR y EGT2 en los planos axial y coronal. Alteracin de la estructura semejante a una lesin qustica. En este caso no existe edema regional acompaante.
Fibroma condromixoide
Es el tumor cartilaginoso menos frecuente. Puede presentar un cuadro prcticamente similar al condroblastoma. Al contrario que el condroblastoma es ms frecuente en los huesos
tubulares y afecta tanto a las difisis como epfisis y metfisis.
La morfologa en RM corresponde a lesiones con T1 de baja IS
y T2 de alta IS homognea, con insuflacin y reaccin marginal. Puede contener reas qusticas. Esta lesin para la radiologa convencional es extracompartimental, pero con RM por
regla general podemos demostrar la integridad del peristio. En
los casos en los que existe penetracin completa de la cortical
se plantea el diagnstico diferencial con tumor de clulas gigantes.
Condrosarcoma
La frecuencia del condrosarcoma es aproximadamente el
50% con relacin al osteosarcoma. Existen dos tipos principales, central y perifrico. El cuadro que presenta este tumor en
RM es el de una masa con estructura heterognea y por tanto
T1 de seal intermedia y T2 de variable intensidad, aunque con
predominio de alta seal. Las variaciones de seal dependen de
la proporcin de calcio presente en el seno del tumor.
En las lesiones centrales es muy difcil establecer un cuadro especfico (Figs.14 y 15) en RM sin recurrir a la compara-
B
A
Fig. 14. Condrosarcoma central. a y b) Cortes sagitales SET1 y axial SET2. Tumoracin extensa que deforma la cortical. En el anlisis de
la matriz podemos reconocer dos reas. El centro de la lesin se encuentra calcificado.
Fig. 16. Condrosarcoma perifrico. a y b) Cortes coronales SET1 y T2. La lesin es de margen lobulado y erosiona la cortical. La cavidad
medular no esta afectada.
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CAPTULO 9
Fig. 17. Condrosarcoma perifrico sobre exstosis. a y b) Cortes axiales SET1 y T2. La exstosis muestra continuidad absoluta con la cortical. El rea malignizada se encuentra por fuera y muestra un patrn lobulado.
cin con la radiologa convencional, pues la clave del diagnstico reside en el hallazgo de calcificaciones cartilaginosas junto
a signos de agresividad, y precisamente las calcificaciones se
reconocen con mucha dificultad. Sin embargo las formas perifricas (Figs. 16 y 17), son fcilmente reconocibles al mostrar
con claridad la masa con dependencia de la exstosis. Un casquete cartilaginoso de un tamao superior a un centmetro es
caracterstico de estas lesiones.
Existe un gran nmero de variantes histolgicas, pero ninguna de ellas tiene un cuadro morfolgico especfico en RM.
Tras la administracin de contraste muestra aumento de

seal generalizado.
Fig. 19. Tumor de Ewing. a) Corte coronal SET1 muestra una masa extrasea erosionando la cortical. b) Imagen sagital STIR muestra un
gran edema acompaando a la lesin. Los cambios de seal confirman la participacin intramedular.
Serie neural
Hasta hace poco tiempo se inclua en el grupo de las alteraciones medulares al Tumor de Ewing. Actualmente se prefiere
incluir dentro de las lesiones neurognica junto al tumor neuroectodrmico primario (TNEP) (Figs. 18, 19 y 20). Ambas lesio-
nes se manifiestan como tumores de alta agresividad con destruccin y masa extrasea. Con RM presentan la caracterstica
comn de baja IS en las serie T1 y alta en T2, con edema regional. Son lesiones sin matriz definida y extracompartimentales en
el momento del diagnstico. Algunos casos pueden presentar
calcificaciones por necrosis y reaccin peristica o esclerosis sea

por reaccin endstica.. Las diferencias entre los dos representantes del grupo tan slo es la edad que es menor en el tumor de
Ewing. Una manifestacin prcticamente especfica es la presencia de una erosin cortical acompaada de masa. Este signo
B
A
B
A
Fig. 18. Tumor de Ewing. a y b) Cortes sagitales SET1 y EGT2. Lesin cortical junto a masa extrasea. No se demuestra afectacin intramedular. La saucerizacin es una manifestacin tpica de estas lesiones.
Fig. 20. Tumor neuroectodrmico primario. a y b) Cortes coronal y transversal SET1 y SET2. Comportamiento totalmente inespecfico.
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CAPTULO 9
Serie medular
Dentro de las enfermedades medulares se incluyen Linfoma y Mieloma y ha sido segregado recientemente el tumor de
Fig. 23. Histiocitoma fibroso maligno. a y b) Cortes sagitales SET1 y SET1+ Gd. Junto a zonas que no captan contraste y deben tener una
base fibrosa existen otras zonas de captacin anular que corresponde a regiones inmaduras con necrosis central.
Fig. 21. Linfoma primario. a y b) Cortes coronales SET1 y SET1+Gd. Imagen de tumoracin que desborda la cortical. La captacin perifrica sugiere necrosis parcial del tumor. El cuadro no es especfico.
ya era reconocible en radiologa convencional, pero queda reforzado al emplear RM. Tambin podemos demostrar la existencia de reaccin peristica en capas finas.
El representante benigno del grupo podra ser el Neurofibroma. Constituye al igual que en otras localizaciones una lesin muy rara sin que pueda establecerse un cuadro tpico.
clusiones estadsticas vlidas a partir de su anlisis morfolgico. La ausencia de una matriz definida hace que puedan incluirse muchas lesiones en el diagnstico diferencial (Figs. 23 y
24). De todas estas lesiones la displasia fibrosa es la ms frecuente. De forma caracterstica esta lesin con sospecha de lesin fibrosa muestra reas de captacin muy significativa tras
la inyeccin de contraste intravenoso. Esta captacin nos confirma que se trata de lesiones activas y por tanto con posibili-
Ewing. Con RM los linfomas presentan un cuadro de infiltracin medular que se caracteriza por variaciones de seal difusa con escasa manifestacin en T1 y alta seal en T2. No existen lmites definidos en la lesin. Los linfomas seos primarios
son muy raros y es poco probable que podamos establecer un
cuadro tpico. En los casos descritos la manifestacin ms frecuente suele ser la asociacin de una masa de partes blandas
con lesin sea infiltrativa, aunque esto no signifique que los lmites sean mal definidos (Fig. 21).
El mieloma solitario presenta caractersticas parecidas a
otras lesiones de baja agresividad, insuflantes con la caracterstica comn de baja IS en T1 y alta en T2. La aparicin de esta
lesin en un grupo de edad alta sugiere el diagnstico (Fig. 22).
dad de crecimiento (Fig. 25). Por el tipo de captacin quedaran excluidas del diagnstico diferencial las lesiones qusticas.
Serie grasa
Al contrario que en las lesiones fibrosas las lesiones de origen graso, Lipomas, presentan un cuadro casi especfico en
Serie fibrosa
Fig. 22. Mieloma solitario. Coronal STIR. Imagen de aplastamiento parcial vertebral con aumento de IS. El cuadro corresponde a infiltracin pero no es especfico de mieloma.
En la serie de lesiones de origen fibroso se incluye, Fibroma no osificante, Histiocitoma fibroso benigno, Xantoma de
hueso, Fibroma desmoplsico, Desmoide peristico, Displasia
fibrosa, Histiocitoma fibroso maligno. La mayora son lesiones
raras. Ninguna de ellas posee manifestaciones especficas en
RM. La intensidad de seal que pueden presentar es variable
dependiendo del grado de osificacin que presenten. En contra de lo que parecera, la presencia de tejido fibroso no va ligado necesariamente a baja intensidad de seal en T1 y T2. En
muchas ocasiones las imgenes potenciadas en T2 muestran
un patrn heterogneo con zonas de alta seal.
En los casos benignos no suele existir problema diagnstico pues se reproducen las manifestaciones tpicas, sin embargo en los casos agresivos o malignos no pueden extraerse con-
Fig. 24. Fibroma no osificante. a y b) Cortes coronales SET1 y STIR. Las lesiones fibrosas tienen un doble componente y nunca aparecen
totalmente homogneas.
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CAPTULO 9
A
A
Serie vascular
En el interior de los huesos existe una red vascular que puede verse afectada por un tumor. Pertenecen a este grupo los
Fig. 27. Hemangioma. a y b) La localizacin vertebral es la ms frecuente. Pueden presentar diferentes variaciones de seal, pero la combinacin ms frecuente es alta IS tanto en las imgenes potenciadas en T1 como T2.
Fig. 25. Displasia fibrosa. a y b) Cortes sagitales de humero SET1 y SET1+ Gd. La displasia fibrosa es una lesin activa y como tal muestra reas de hipervascularizacin.
RM, pues el contenido graso nos demuestra la existencia de

una lesin con alta IS en imgenes potenciadas en T1 y baja en
T2, con mrgenes bien definidos y sin edema. Sin embargo, esta manifestacin no es constante y pueden presentar variaciones de seal debidas a la asociacin con degeneracin mucinosa que se comporta como un quiste o a la presencia de calcificaciones. El lugar de localizacin es el calcneo en una proporcin abrumadora. Se trata siempre de lesiones intracompartimentales. No se han descrito variantes malignas (Fig. 26).
hemangiomas, hemangiopericitomas y angiosarcomas. De estas tumoraciones tan slo es posible obtener un cuadro caracterstico del hemangioma pues el resto se presentan en un porcentaje muy bajo y es difcil establecer conclusiones vlidas
(Figs. 27 y 28).
La localizacin ms frecuente del hemangioma es el cuerpo
vertebral. En el diagnstico del hemangioma intervienen principalmente criterios de modificacin estructural pues las variaciones de seal que presentan son inconstantes aunque al parecer
relacionadas con la actividad de la lesin. En las lesiones poco activas se asocia el depsito de grasa lo que da lugar a que en las
imgenes potenciadas en T1 presenten alta IS. Las lesiones activas son isointensas con los msculos vecinos en las series potenciadas en T1. La variacin de estructura que caracteriza al
hemangioma es la falta de destruccin sea con engrosamiento
de las trabculas principales lo que da lugar a un patrn estriado.

Este patrn estriado aparece puntiforme en los cortes axiales.
Tumor de clulas gigantes
LESIONES PSEUDOTUMORALES
En este grupo se incluyen, quiste seo simple, quiste seo
aneurismtico, ganglin intraseo e histiocitosis de las clulas
de Langerhans.
La presencia de clulas gigantes en algunos tumores benignos es un hallazgo frecuente. Existen casos en los que tan
solo es posible establecer la presencia de estas clulas sin una
organizacin determinada del estroma. Estos tumores se denominan de clulas gigantes. Desde el punto de vista estadstico son lesiones que afectan a las epfisis principalmente, no presentan matriz alguna, son ligeramente insuflantes y no se
acompaan de ningn tipo de reaccin peristica o endstica.
Mediante RM es posible establecer una sospecha diagnstica
con cierto grado de fiabilidad si tenemos en cuenta el anlisis
de la estructura interna de la lesin. En la mayora de casos es
posible establecer la existencia de un patrn heterogneo formado por pequeas celdas en forma parecida a un panal. Siempre muestran baja IS en T1 y alta en T2 y respuesta llamativa
ante la inyeccin de contraste que destaca la captacin heterognea intralesional. (Figs. 29 y 30).
Cordoma
Aunque se describen casos en la base del craneo y columna, su localizacin ms tpica en el rea sacro-coccgea. Son lesiones activas con captacin positiva de contraste y lmite bien
definido en su componente extraseo. No se acompaan de
edema regional. No posee caractersticas especficas en cuanto a comportamiento de seal (Fig. 31).
Fig. 26. Lipoma intraseo. a y b) Los tumores provenientes del tejido graso son lesiones raras. La manifestacin en RM es casi especfica
al presentar alta IS en SET1 y baja en SET2.
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Fig. 28. Angiosarcoma. Tumoracin muy extensa en el interior de

la cavidad medular con lesiones coalescentes que afectan a toda la
cavidad diafisaria.
CAPTULO 9
Fig. 29. Tumor de clulas gigantes. a y b) Tumoracin extensa que afecta la epfisis del hmero. En el interior de la lesin se observan tabiques. Comportamiento de seal no especfico.
Fig. 32. Quiste seo simple. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de mrgenes bien definidos con una delimitacin marginal en forma de anillo. El comportamiento de seal es el caracterstico de las colecciones lquidas.
Fig. 30. Tumor de clulas gigantes. a y b) Destruccin del cuerpo vertebral con insuflacin. Se observan tabiques seos en los mrgenes
de la lesin. La sospecha diagnstica se establece por criterios estadsticos, al tratarse de un paciente adulto joven.
Fig. 33. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes SEDP y EGT2 nos muestran una lesin insuflante excntrica no agresiva. Las variaciones de seal sugieren contenido hemtico.
A
B
A
Fig. 34. Quiste seo aneurismtico. a y b) Imgenes EGT2 nos muestran una lesin insuflante no agresiva. Presencia de niveles que indican que en la composicin de la lesin existe sangre no sometida a corrientes de alto flujo. Esta caracterstica es tpica de lesiones aneurismticas, que puede ser la complicacin de varias lesiones tanto benignas como malignas. Al diagnstico de quiste seo aneurismtico
se llega por exclusin.
Fig. 31. Cordoma sacro. a y b) Presencia de gran masa con captacin central de contraste tras la inyeccin de gadolinio. Ante una masa
en sacro el primer diagnstico a considerar es cordoma.
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CAPTULO 9
Fig. 35. Ganglin intraseo. a y b) Imgenes SET1 y EGT2 nos muestran una lesin de pequeo tamao que afecta al semilunar. Esta localizacin es la ms tpica para el ganglin. En el examen anatomo-patolgico se encuentra material mucinoso, asociado a restos de sinovial normal.
Quiste seo simple
Quiste seo aneurismtico
Aparecen con mayor frecuencia en las metfisis de huesos

largos, aunque pueden aparecer en huesos cbicos. Son lesiones de baja agresividad situadas en el centro de la cavidad medular y que en su evolucin dan lugar a una deformidad del perfil del hueso en forma de insuflacin. Para la RM las manifestaciones son montonas, baja seal en T1 y alta IS en T2 con
captacin de contraste en las paredes. No se acompaan de
reaccin peristica, ni de edema regional. En raras ocasiones
puede demostrarse la presencia de niveles en el interior de la
lesin (Fig. 32).
A diferencia de la variante simple este puede aparecer en

cualquier hueso y afectar a todas las partes del hueso, no siendo rara la forma cortical o subperistica. Se acompaa siempre de insuflacin y algn tipo de reaccin peristica. Como se
trata de lesiones muy activas puede presentar edema perilesional. Casi siempre presentan niveles lquidos en la lesin. A
pesar de ser colecciones hemticas no presentan variaciones
de seal caractersticas (Figs. 33 y 34).
Fig. 37. Granuloma eosinfilo. a y b) Imgenes SET1 simple y tras administrar gadolinio intravenoso. La lesin queda definida al interior
del hueso, mostrando estructura casi homognea.
METSTASIS
Pocas manifestaciones especficas existen de las metstasis. El diagnstico en gran parte de casos se hace valorando los
antecedentes neoplsicos del paciente. Existe un cierto nmero de casos en los que el debut de la enfermedad es la metstasis sea. Por orden de frecuencia el primer lugar lo ocupa el
pulmn (Fig. 38). En general tumores de clulas pequeas son
los responsables principales de estas lesiones. Cuando afecta a
las vrtebras tampoco existen signos especficos que permitan
establecer diagnsticos diferenciales fiables. Se ha escrito que
mediante tcnicas de eco de gradiente es posible valorar la estructura sea y que esta estara alterada en las metstasis frente a la normalidad que aparecera en colapsos vertebrales de
otra etiologa. En la prctica diaria muchas veces hemos de recurrir a la biopsia o establecer el diagnstico por exclusin en
base a un seguimiento clnico (Fig. 39).
Ganglin intraseo
Son lesiones con un grado de agresividad muy baja y en la
mayora de casos de localizacin yuxta-articular. Se trata de
lesiones qusticas y por tanto muestran los signos tpicos de este tipo de alteracin con baja IS en T1 y alta en T2, lmites ntidos y captacin parietal. La diferencia con los qustes simples
ser la localizacin y extensin, mientras que los quistes son
centrales y metfiso-diafisarios, los gangliones se sitan en la
vecindad de la articulacin (Fig. 35).
Las Skip metstasis aparecen como complicacin de algunos tumores seos. El mecanismo de contaminacin deber ser la circulacin local (Fig. 40).
RESUMEN
La RM es una tcnica diagnstica de primer orden en cuanto a la informacin anatmica que proporciona. Utilizndola
como complemento de exmenes convencionales aumenta
mucho la sensibilidad de las tcnicas con lo que podemos llegar
a pensar que se trata de una tcnica que proporciona informacin especfica. Posiblemente dentro de cierto tiempo existan
criterios de semiologa vlidos para determinar los diferentes
tipos de tumores y de nuevo podremos establecer ndices de
fiabilidad prximos a los de la radiologa. Si esto es importante
creo que mucho ms es el hecho de que contribuimos de for-
Histiocitosis de clulas de Langerhans
Fig. 36. Granuloma eosinfilo. a) Imagen EGT2 nos muestra una

alteracin de la seal sin lmites bien definidos con extensin intra
y extrasea. Reaccin peristica laminar asociada.
La proliferacin de histiocitos X da lugar a una lesin focal en el interior de la cavidad medular que desencadena una
respuesta inflamatoria importante. El componente inflamatorio de la lesin hace que se acompae de reacciones peristicas y sobre todo de edema regional significativo, que sugiere
una masa de partes blandas, sin embargo esta nunca tiene lmites precisos. Con frecuencia pueden ser confundidas con
lesiones malignas. A diferencia de las lesiones tumorales con
frecuencia la lesin sea no presentan lmites totalmente definidos. Las variaciones de seal que presenta no son especficas (Figs. 36 y 37).
Fig. 38. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 y T2 que nos muestran una masa adherida a la cortical del fmur. Ante este tipo de lesin y paciente adulto debe considerarse como primera posibilidad el origen metastsico y entre los posibles orgenes el pulmn ocupa el primer lugar.
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CAPTULO 9
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Fig. 40. Skip metstasis. a y b) Imgenes SET1 de la difisis femoral en dos casos diferentes de lesin sea. Se define como skip
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hueso. Corresponde a contaminacin local.
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La valoracin post-irradiacin y post-quimioterapia sigue
los mismos criterios que el examen inicial. La presencia de tumor la reconoceremos por la existencia de lesiones con lmites
definidos. El edema reactivo nunca tiene lmites. Puede ser til
demostrar variaciones en la captacin de contraste para establecer diferencias entre cicatriz y tumor activo, pero no debemos olvidar que la presencia de islotes celulares activos no podemos determinarla mediante mtodos macroscpicos.
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Fig. 39. Metstasis. a y b) Imgenes SET1 mostrando ligera insuflacin e incluso resto de tabiques. El diagnstico diferencial incluir
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diagnstico final se obtiene mediante exclusin en base a antecedentes clnicos y examen anatomo-patolgico.
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CAPTULO 10
/ RM de las Lesiones Musculares 217
RM DE LAS LESIONES MUSCULARES

JORDI ALDOM PUIGDOMNECH Y MARINA HUGUET PAELLA
Centre Diagnstic Pedralbes. Barcelona.
INTRODUCCIN
El msculo esqueltico es conocido tambin como msculo voluntario, estriado, listado o segmentario. Los msculos esquelticos componen la mayor parte del cuerpo adulto y suponen alrededor del 45% de su peso total. La funcin principal
de los msculos esquelticos es la de mover los miembros, el
tronco, la cabeza, el aparato respiratorio y los ojos. La mayora de los msculos esquelticos se encuentran bajo control voluntario. Estn constituidos por clulas largas multinucleadas
denominadas fibras musculares, los extremos de las cuales se
insertan en los tendones que a su vez se insertan en los huesos
cruzando las articulaciones.
Los msculos emplean una considerable cantidad de energa y por consiguiente requieren una abundante irrigacin sangunea. Las arterias y las venas habitualmente penetran en los
msculos junto al nervio, dando lugar al haz neurovascular.
El control de la actividad muscular esqueltica procedente de la corteza cerebral y otros centros superiores se lleva a
cabo a travs del sistema nervioso mediante una serie de neuronas. La va descendente de la corteza cerebral a menudo se
compone de tres neuronas. La primera neurona tiene el cuerpo celular en la corteza cerebral. El axn desciende y hace sinapsis sobre la segunda neurona ubicada en el asta anterior de
la mdula espinal. El axn de la segunda neurona es corto y hace sinapsis con la tercera neurona, la neurona motora inferior,
en el asta anterior, responsable de la inervacin muscular. Las
fibras nerviosas, o axones, de estas neuronas motoras dejan la
mdula espinal a travs de las races ventrales y se distribuyen
en los nervios motores. Cada axn motor se ramifica varias veces e inerva muchas fibras musculares. Cada fibra muscular est inervada por una sola neurona motora. La combinacin de
una nica neurona motora y todas las fibras musculares que
inerva se denomina unidad motora.
La patologa muscular puede clasificarse en tres grandes
grupos (Tabla 1), en el primero se encuentran las enfermeda-
des musculares de origen neurolgico, ya sea por enfermedad

en la neurona motora o en la unin neuromuscular, en el segundo se incluyen las enfermedades musculares propiamente
dichas o miopatas, relacionadas con alteraciones congnitas,
endocrinolgicas, txicas, metablicas o inflamatorias. El tercer grupo abarca las lesiones musculares relacionadas con el
ejercicio y las traumticas. El sntoma constante de toda enfermedad muscular o miopata es la debilidad, pudiendo tambin estar presente el dolor, los calambres, la fatigabilidad, la
miotonia y la disminucin de la masa muscular, y en ocasiones
mioglobinuria. Es importante investigar los antecedentes familiares, pues algunas de estas enfermedades son de carcter
hereditario.
Contrastando con la amplia variedad de enfermedades que
pueden afectar a los msculos esquelticos, la respuesta del
msculo a la enfermedad es relativamente restringida, tanto
microscpica como radiogrficamente. Los hallazgos histopatlogicos que predominan son la denervacin, la necrosis, la alteracin en el tamao de las fibras musculares (atrofia e hipertrofia) y cambios en el tejido conectivo (reemplazamiento graso y fibrosis).
Denervacin
En las enfermedades musculares, especialmente en las
neurolgicas primarias, la denervacin es el hallazgo histopatolgico principal. La denervacin muscular se caracteriza por
grupos de fibras atrficas. Las fibras residuales que permanecen inervadas pueden mostrar una hipertrofia compensadora.
La Resonancia Magntica es la nica tcnica de imagen que
identifica la denervacin en fase subaguda, antes de que exista reemplazamiento graso.11 La denervacin subaguda se traduce por una prolongacin del T1 y del T2, estos cambios quedan bien reflejados en las secuencias STIR y en las secuencias
con supresin de la grasa, por un aumento de la intensidad en
CAPTULO 10
A.- ENFERMEDADES NEUROLGICAS PRIMARIAS

Enfermedad de la Neurona Motora
Esclerosis lateral primaria
Esclerosis lateral amiotrfica
Atrofia muscular espinal
Lesin mdula espinal
Lesin nervio periferico
Enfermedad de la Unin Neuromuscular
Miastenia Gravis
Sndrome de Lambert-Eaton
Txicas (botulismo)
B.- ENFERMEDADES MUSCULARES
Congnitas y Genticas
Distrofias musculares
De Duchenne
De Becker
Fascioescpulohumeral
Rizomilica, etc...
Miopatas Congnitas
Glucognesis (McArdle, Pompe...)
Defectos metabolismo lipdico
Enfermedades Mitocondriales
Oftalmoplejia de Kearns-Sayre
Enfermedad de Luft
Parlisis peridica familiar
Paralisis ncleos basales
Metablicas
Transtornos endocrinolgicos
Hiper e Hipotiroidismo
Hiperparatiroidismo
Sndrome de Cushing
Transtornos nutricionales y txicos
Miopata alcohlica
Esteroides, Cloroquina, Halotano...
Hipocaliemia secundaria
Inflamatorias
Polimiositis y Dermatomiositis
Polimialgia reumtica
Miopata sarcoidtica
Infecciones
C.- LESIONES TRAUMTICAS
Relacionadas con el ejercicio
Distensiones y Roturas
Contusiones
Dolor muscular retardado
Sndrome del sobreuso
Otros traumas
Aplastamiento
Quemaduras
Yatrognicos
Tabla 1. Clasificacin de las enfermedades musculares.
Fig. 2. a) Tomografa coronal en secuencia STIR. Extensa afectacin de la musculatura cuadricipital del muslo derecho en paciente afecto de necrosis muscular. b) Cortes axiales en secuencias T2 donde se observa la afectacin masiva de la musculatura cuadricipital con
afectacin parcial del bceps femoral y musculatura aductora. El recto anterior se encuentra escasamente afectado.
Fig. 1. Cortes sagitales oblcuos del hombro en secuencia densidad

protnica con supresin de la grasa. Aumento de seal de los msculos supra e infraespinoso en paciente con denervacin aguda por
neuritis del nervio supraescapular de causa idioptica (Sndrome
de Parsonage-Turner).
la seal (Fig. 1). A este respecto la denervacin tiene un aspecto similar a otras muchas condiciones, incluyendo lesiones
relacionadas con el ejercicio, necrosis muscular, hemorragia intramuscular, edema asociado a tumores, polimiositis y radioterapia entre otras. Se cree que los cambios observados en la
denervacin subaguda son debidos a una disminucin de la cantidad de agua intracelular y a un aumento de la extracelular.11,
14, 17, 21 La secuencia STIR es especialmente efectiva para detectar los cambios que ocurren en la denervacin y en algunos
casos es la nica secuencia que detecta la alteracin, incluso
antes que el electromiograma.10 La denervacin crnica se caracteriza por la presencia de atrofia, deposicin grasa y un incremento del tejido conectivo intersticial.11 En los casos de denervacin avanzada se observa un acortamiento del T1 debido a la deposicin grasa. La RM tambin es de utilidad para demostrar que msculos estn afectados y cuales no lo estn, esto en algunas ocasiones puede orientar el diagnstico, ya que
la distribucin de la enfermedad es tpica, como en el caso de
las distrofias musculares y miopatas congnitas que tienen una
distribucin simtrica respetando a los msculos sartorio y gracilis, mientras que la afectacin selectiva de estos mismos msculos es tpica de las miopatas mitocondriales.
Necrosis
Constituye la consecuencia ms severa de la lesin muscular. Dado que la lesin generalmente es focal, la necrosis segmentaria es un hallazgo comn. Tras la necrosis segmentaria,
le sigue la regeneracin que no es total hasta que la inervacin
se restablece.4 Las clulas musculares tienen una considerable
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capacidad de regeneracin, suministrada por las clulas satlite

viables que persisten. Cuando la lesin se prolonga o se repite,
la proliferacin fibroblstica puede exceder a la regeneracin
desarrollndose fibrosis. Clnicamente la elevacin de la concentracin srica de creatina-quinasa indica necrosis muscular.
La necrosis muscular aparece como rea de alta seal en
secuencias T2 y STIR, no quedando representada en secuencias T1, a menos que la necrosis sea muy severa.4, 12 (Fig. 2).
Con la administracin de gadolinio, se observa una captacin
difusa. Un hecho interesante es que algunos msculos estn
severamente afectados mientras que msculos cercanos aparecen indemnes. Pueden verse patrones focales en la necrosis
muscular postejercicio, que ocurre, no infrecuentemente, en
atletas de fin de semana. Las distensiones o roturas musculares son otra forma de lesiones relacionadas con el ejercicio, cuyos hallazgos son indistinguibles a los de la necrosis, aunque no
son considerados como tal. No es infrecuente que los pacientes diabticos desarrollen necrosis muscular.18
mente coexisten. La seudohipertrofia puede definirse como un

aumento en el volumen muscular que no es debido a un aumento en el nmero o en el tamao de las miofibrillas. La Resonancia Magntica puede detectar seudohipertrofias debidas
a reemplazamiento graso.
Las alteraciones en el tamao muscular pueden ser difusas, aunque generalmente son focales, y su distribucin depende de la propia enfermedad y de su cronicidad.
Uno de los hallazgos ms llamativos en patologa muscular
es la distribucin focal de msculos atrficos e hipertrficos en
las distrofias musculares, como sucede con la enfermedad de
Duchenne, donde hay un patrn ordenado de atrofia y reemplazamiento graso de unos msculos e hipertrofia de otros. En
contraste con la afectacin focal de las distrofias, en la atrofia
muscular espinal la afectacin es difusa.
Para evaluar correctamente las atrofias y las hipertrofias
se deben realizar estudios comparativos de ambas extremidades.
Atrofia, Hipertrofia y Seudohipertrofia
Reemplazamiento Graso y Fibrosis
La atrofia implica una disminucin en el tamao de las fibras musculares y acostumbra a ser el estadio final de las enfermedades musculares. Las causas ms frecuentes de atrofia
son la denervacin y el desuso.4
La hipertrofia se define como un incremento en el tamao
de las fibras musculares, principalmente debido a un incremento absoluto en el nmero y/o tamao de las miofibrillas. La hipertrofia puede ser debida a un uso excesivo de un msculo o
grupo muscular, o bien, ser la expresin de una enfermedad de
las fibras musculares como ocurre con la miopata hipotiroidea.
La distincin entre seudohipertrofia y la verdadera hipertrofia es difcil de realizar, ya que ambas condiciones general-
Entre las alteraciones mesenquimales comunes que acontecen en patologa muscular se incluyen la infiltracin o reemplazamiento graso y la fibrosis. Microscpicamente, los depsitos grasos aparecen en los estadios iniciales de muchas condiciones patolgicas pero slo son aparentes en los estados tardos (Fig. 3). El hematoma subagudo y la grasa pueden tener
un aspecto similar en las secuencias eco de espn, debindose
diferenciar mediante tcnicas de supresin grasa.
Lesiones severas o recurrentes, independientemente de la
causa, pueden acompaarse de proliferacin fibroblstica y fibrosis subsiguiente, que se presenta con baja seal en cualquier
secuencia.
CAPTULO 10
riza por la formacin de una gruesa cicatriz. Los hallazgos RM
dependen de la extensin de la lesin. Tpicamente se observa
un defecto transversal en la continuidad del msculo, que se rellena de una combinacin de edema y sangre, creando una seudomasa con una seal mixta en secuencias T1 y T2.23
Fig. 3. Tomografas axiales en secuencia T1. Atrofia y reemplazamiento graso masivo de la musculatura de la pierna en paciente
con denervacin crnica secundaria a poliomielitis.
TCNICA DE IMAGEN
Para conseguir un estudio ptimo de la patologa muscular,
es necesaria la obtencin de un plano axial que permite la visualizacin de todos los grupos musculares de la extremidad, facilitando la comparacin de seal entre unos y otros grupos. Las
imgenes en los planos sagital y coronal ayudan a valorar la extensin de las lesiones. Es til realizar el estudio de ambas extremidades que permiten comparar el volumen muscular y determinar grados leves de atrofia y degeneracin grasa.4, 23, 27
Las secuencias T1 son tiles para el detalle anatmico, siendo relativamente insensibles a los cambios en el contenido acuoso inducidos por las lesiones musculares. Sin embargo, resultan
tiles para la deteccin de algunos procesos que cursan con
tiempos de relajacin T1 cortos como los hematomas subagudos y la infiltracin grasa del msculo. Las secuencias T2 se utilizan para detectar cambios en el contenido acuoso, sin embargo, resultan generalmente menos sensibles que las secuencias
STIR o las secuencias T2 con supresin grasa. En ocasiones, la
administracin de contraste paramagntico, ayuda a delimitar
algunas lesiones, como en el caso de la patologa infecciosa.
LESIONES MUSCULARES TRAUMTICAS Y RELACIONADAS

CON EL EJERCICIO
Las lesiones musculares traumticas podemos dividirlas en
directas e indirectas.
Traumatismo directo
Laceracin
La laceracin es el resultado de un traumatismo penetrante que, aunque generalmente cura de forma rpida, se caracte-
vos. Como ejemplos de actividades recreativas puede presentarse en los tenistas, pitchers de baseball y en los corredores.
Como actividades ocupacionales se apuntan a los msicos, los
camareros-as y los mecangrafos-as.
Los sndromes de sobrecarga crnica pueden presentarse
de formas diferentes. Puede aparecer irritacin en la unin
musculotendinosa, o tenosinovitis como resultado de adherencias inflamatorias entre el tendn y la sinovial que lo rodea.
Si no se elimina la causa, se sucede una reaccin inflamatoria
crnica apareciendo dolor, hinchazn y edema. La RM determina el msculo o msculos afectados, valora el grado de edema y las posibles lesiones asociadas.12, 27
Contusin
La contusin es debida a un impacto directo y es muy comn en los deportes de contacto. Como consecuencia del golpe se produce una rotura de los capilares superficiales con hemorragia intersticial, edema e inflamacin.23, 27 La contusin
se diferencia de la distensin muscular por el mecanismo lesional. Las contusiones pueden clasificarse segn el grado de restriccin del rango de movimiento en la articulacin adyacente.
En la contusin leve el movimiento activo o pasivo se limita
menos de 1/3 de lo normal. En la contusin moderada el movimiento activo se limita de 1/3 a 2/3 del rango normal. En las
contusiones severas el movimiento activo se limita a ms de
2/3 de lo normal.23, 27
Los hallazgos RM reflejan la respuesta inflamatoria con
edema y hemorragia. El msculo contusionado tiene cuatro caractersticas en RM: (a) el msculo afecto muestra un leve aumento de su circunferencia; (b) se observa un aumento de la
seal en secuencias T2 y STIR, mientras que en secuencias T1
el edema muestra una seal isointensa con el msculo; (c) el lquido inflamatorio se dispersa por y entre las fibras musculares, por lo que muestra un patrn intersticial con unos lmites
mal definidos; y (d) no se observa solucin de continuidad de
las fibras musculares ya que el msculo se mantiene ntegro.
Hemorragia Intersticial y Hematoma

Fig. 4. Tomografas coronales en secuencia STIR. Esguince grado I
de la musculatura aductora, donde se observa aumento de la seal debido a edema y hemorragia.
Se define como el dolor que aparece varias horas o das

despus de un ejercicio fsico. La intensidad del dolor se incrementa durante las primeras 24 horas hasta las 72 horas, y despus decrece. Se asocia con un aumento de los enzimas plasmticos, mioglobinemia y alteracin de la histologa muscular.
En ocasiones extremas puede aparecer rabdomiolisis.
La RM permite determinar con mayor exactitud el grupo
muscular afectado. Las acciones musculares excntricas son
las que se acompaan con mayor frecuencia al DMR. La apariencia es muy similar a la distensin muscular leve. Aparece
una hiperintensidad de seal en secuencias T2 debido a edema, y puede acompaarse de coleccin lquida de la fascia muscular.4, 8, 23, 27
Tanto la hemorragia intersticial como el hematoma se encuentran con frecuencia asociados a las lesiones musculares.
La hemorragia intersticial consiste en un sangrado que ocurre
entre los tejidos conectivos daados, mientras que el hematoma es una coleccin de sangre confinada en una localizacin
definida con carcter de masa. En ambas puede verse un aumento del tamao del msculo afectado.8, 23, 27
La hemorragia intersticial muestra una seal isointensa con
la del msculo en secuencias T1, y una seal hiperintensa en
secuencias T2 y STIR. Este comportamiento no vara con el
tiempo.
La apariencia de un hematoma en RM depende de los cambios en la estructura de la hemoglobina.7 En el estadio inicial
del hematoma (horas postraumatismo), se traduce en una
isointensidad en secuencias T1 con hipointensidad de seal en
secuencias T2. Tras la lisis celular, la molcula de hemoglobina se transforma extracelularmente en metahemoglobina, apareciendo hiperintensa, tanto en T1 como en T2. Al cabo de semanas o meses, se transforma en hemosiderina, dando seal
hipointensa en las dos secuencias.7, 23
La periferia del hematoma presenta una lisis ms rpida que
las regiones centrales. Por ello la periferia presenta reas hipointensas ms pronunciadas. Adems, debido a la inflamacin
del msculo adyacente en los hematomas subagudos suele
existir edema difuso intramuscular.
La mayora de los hematomas no muestran una apariencia
pura tal como se acaba de describir. Comnmente presentan
una seal heterognea, tanto en T1 como en T2 y STIR (Fig. 5).
Frente a una lesin hemorrgica, debe incluirse en el diagnstico diferencial la posibilidad de un tumor hemorrgico de tejidos blandos. La presencia de captacin nodular de contraste en
la zona central sugerir tejido tumoral, sin embargo controles posteriores nos ayudaran a definir el crecimiento o no de la lesin.
Sndrome de Sobrecarga Muscular Crnica
Miositis Osificante
El dolor muscular que aparece relacionado con actividades

recreativas u ocupacionales se denomina sndrome de sobrecarga muscular crnica y aparece tras movimientos repetiti-
La miositis osificante es una masa osificada de los tejidos

blandos, solitaria y benigna, que tpicamente ocurre en el msculo. Se asume que es de origen post-traumtico, aunque la
dad completa del msculo, generalmente en la unin musculotendinosa con retraccin muscular. La discontinuidad se visualiza como un rea de aumento de seal en las secuencias
T2 y STIR, o como una coleccin lquida en la zona de rotura.
Los hallazgos RM en las distensiones pueden ser indistinguibles de los observados en las necrosis musculares, a menos
que la discontinuidad de las fibras sea visible.
Lo ms importante para el radilogo es localizar la lesin,
evaluar la extensin y severidad de la misma, identificar qu
msculos estn lesionados y determinar la presencia o ausencia de alteraciones asociadas que puedan ser clnicamente importantes.8
Traumatismo indirecto
Se ha definido el esguince muscular como el dao indirecto del msculo debido a un estiramiento excesivo. Los esguinces musculares ocurren, generalmente, en reas donde existe
mayor proporcin de fibras tipo II de contraccin rpida (recto femoral, bceps femoral y gemelo interno). La zona de transicin musculotendinosa es la zona de lesin ms comn, ya
que es la ms dbil del sistema locomotor. Las distensiones y
roturas se dividen en tres grados dependiendo del grado de rotura que se produce.4, 5, 8, 16, 23, 27 Clnicamente, una distensin
se considera leve o de grado I cuando existe dolor sin aparente debilidad muscular, lo que indica que no existe rotura miofascial. La apariencia RM es similar al de una contusin (Fig.
4). En la distensin moderada o de grado II, la debilidad est
asociada a un grado variable de rotura muscular. En la RM se
observa un aumento de seal en las secuencias T2 y STIR. El
edema y la hemorragia puede infiltrarse entre los haces musculares, principalmente en la zona de transicin musculotendinosa, ofreciendo un aspecto plumoso. Se puede observar lquido perifascial y, en ocasiones, pequeos focos hemorrgicos intramusculares, que se traducen en un aumento de seal
en las secuencias T1. La rotura muscular es completa en las distensiones severas o de grado III, dando como resultado una
prdida de la funcin muscular. La RM revela una discontinui-
Dolor Muscular Retardado (DMR)
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CAPTULO 10
La intensidad de la seal del msculo en la AEM vara dependiendo de la cronicidad de la lesin. El hallazgo RM principal en las enfermedades neurolgicas es la denervacin.
Las neuropatas perifricas acostumbran a ser traumticas
o compresivas, pero pueden ser idiopticas (Fig. 1). Los hallazgos RM consisten en detectar cambios por denervacin en
la musculatura inervada por el nervio afecto.
Los tumores secretores de hormona de crecimiento se asocian con miopata en el 50% de los casos, detectndose un incremento del volumen muscular, especialmente de la musculatura proximal.
En pacientes tratados con glucocorticoides o con un exceso de glucocorticoides endgenos, aparece mialgia y atrofia.
Inflamatorias: Miositis
Lesiones de la unin neuromuscular
A
En este tipo de lesiones la RM suele ser normal. La biopsia

en estos pacientes puede revelar cambios compatibles con denervacin muscular, presumiblemente como resultado de una
denervacin fisiolgica de las fibras, por alteracin en la transmisin neuromuscular.
Fig. 5. a y b. Tomografas coronales en secuencia T1 y STIR. Hematoma intramuscular subagudo. Se observa un comportamiento hiperintenso y heterogneo en las dos secuencias mostrando un anillo hipointenso en la secuencia STIR, debido a la presencia de hemosiderina.
historia de un trauma previo no siempre est presente. Histolgicamente se divide en precoz, intermedia o tarda. La RM
en fase precoz refleja la proliferacin de los fibroblastos y mioblastos. Al igual que en los tumores de partes blandas, aparece una hiperseal en secuencias potenciadas en T2 y una hiposeal en secuencias T1. Se acompaa de abundante edema
perilesional (Fig. 6). Si no aparece osificacin en la periferia, la
apariencia de la lesin es inespecfica sugiriendo malignidad.
En estadios tardos, los fibroblastos centrales desarrollan
fibrosis que puede ser reemplazada por tejido adiposo, fibrosis
densa y osificacin. Las lesiones tardas aparecen bien definidas, osificadas, con rea central grasa y sin edema.4, 20
Sndrome Compartimental
Aparece cuando la presin en el interior de un compartimento, al menos intermitentemente, excede la presin de los
capilares normales, ocasionando un descenso de la perfusin,
impidiendo el intercambio de oxgeno. Este problema es indicacin de descompresin quirrgica urgente. Ultimamente la
asociacin de la RM con la espectroscopa permiten diagnosticar este sndrome de forma no invasiva.
El sndrome compartimental post-traumtico agudo suele
relacionarse con hemorragia y cambios inflamatorios reactivos,
y puede ocurrir tras un traumatismo perforante, una fractura o
una ruptura muscular con hemorragia. El incremento de seal
difuso visualizado en secuencias STIR o T2 no es especfico pero altamente sugestivo si se acompaa de una historia apropiada. Suelen afectarse de forma difusa y casi completa todos los
msculos de uno o ms compartimentos, con presencia de anormalidades menores en compartimentos adyacentes. En casos
severos y no tratados, el sndrome conduce a necrosis muscular y contractura fibrosa con dao neurolgico permanente.
Dentro del diagnstico diferencial debe excluirse las infecciones, isquemias crnicas o agudas y las miositis.4, 23
ENFERMEDADES MUSCULARES: MIOPATAS

Congnitas y Genticas
En la RM de la distrofia muscular de Duchenne o de Becker suele identificarse afectacin simtrica de los msculos de
las extremidades inferiores, sin afectacin del gracilis y sartorio. Los hallazgos por RM valoran el grado de infiltracin grasa y grado de atrofia de la musculatura.
El trmino miotonia se refiere a la dificultad para relajar la
musculatura tras la contraccin. La ms conocida es la distrofia miotnica o enfermedad de Steinert, que constituye la miopata degenerativa ms frecuente en el adulto. Se distinguen
tres tipos de distrofia miotnica dependiendo de la edad de inicio: congnita, en el nio y juvenil o del adulto. Los hallazgos
incluyen atrofia de los msculos tibiales anteriores, trceps braquial, recto femoral, vasto medial y esternocleidomastoideo.
En tcnicas supresin grasa, la RM detectar edema-like e
infiltracin o reemplazamiento graso y atrofia.
Otras lesiones traumticas

Abarcaran el sndrome por aplastamiento y las quemaduras (Fig. 2), incluyendo las elctricas. El hallazgo principal es la
presencia de necrosis muscular, ya sea local o regional, con liberacin de mioglobina, que conduce a mioglobinuria y posibilidad de fallo renal.
Miopatas Granulomatosas
Las miopatas granulomatosas pueden encontrarse en la
sarcoidosis y en la enfermedad por araazo de gato. En la sarcoidosis aparece una infiltracin difusa del msculo o, con menor frecuencia, un infiltrado nodular (Fig. 8).
Metablicas
La afectacin muscular en las enfermedades endocrinas
no ocasiona problemas diagnsticos. Una excepcin la constituye la oftalmopata endocrina de la enfermedad de Graves,
donde el engrosamiento de la musculatura extraocular y de
la grasa orbitaria conllevan a un exoftalmos. Los msculos
que frecuentemente se afectan son el recto inferior y el recto medial. Las secuencias T2 y STIR demuestran hiperintensidad de seal del msculo edematoso, sin determinar hiperseal cuando aparecen cambios fibrticos. Tan slo aquellos
casos con hiperseal respondern correctamente a la radioterapia.
En pacientes con dficit de hormona de crecimiento, existe un aumento del volumen muscular con un descenso del contenido de la grasa subcutnea.
ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Enfermedades neurolgicas primarias
Fig. 6. Tomografa coronal en secuencia T2 con supresin grasa.

Cambios edematosos difusos en la musculatura cuadricipital. En la
zona central se visualiza la formacin de masa osificada en paciente con miositis osificante.
Polimiositis y Dermatomiositis
Las miopatas inflamatorias idiopticas constituye un grupo de enfermedades musculares que incluye la polimiositis, dermatomiositis y la miositis por cuerpos de inclusin. Clnicamente se inician por una debilidad muscular proximal. En la
dermatomiositis se asocia la presencia de rash cutneo. La RM
es til para determinar la distribucin y extensin de la musculatura afectada y guiar la biopsia. Los cambios en RM incluyen la presencia de edema intramuscular y perifascial, reticulacin subcutnea, calcificacin muscular e infiltracin grasa
del msculo (Fig. 7).4, 28 La secuencia STIR ayuda a demostrar
la presencia de edema, sugiriendo focos de enfermedad activa.
Por tanto, la RM puede monitorizar la respuesta al tratamiento en pacientes con miositis. La hiperintensidad de seal en secuencias STIR se normaliza tras un tratamiento efectivo.
La primera duda que debe resolver el clnico frente a un caso de debilidad muscular es determinar si la causa es neurolgica o muscular. Esta dicotoma es especialmente importante
en nios con atrofia espinal muscular (AEM), cuyos hallazgos
son similares a los de los pacientes con distrofias musculares,
particularmente en la enfermedad de Duchenne.
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Fig. 7. Tomografas axiales en secuencias T2. Afectacin difusa de

la musculatura del compartimento anterior de ambas piernas en
paciente diagnosticado de polimiositis. La presencia de hiperintensidad en secuencias T2 es comn en pacientes con miositis infecciosa, miositis inflamatoria, rabdomiolisis, denervacin muscular o lesin relacionada con el ejercicio.
Fig. 8. Tomografa coronal en secuencia T2. Hiperintensidad y aumento de volumen del msculo trapecio. La biopsia muscular demostr una miositis granulomatosa.
Miositis infecciosa o Piomiositis

La celulitis infecciosa es una infeccin del tejido graso subcutneo que no se extiende ms all de la fascia superficial. En
RM aparece como un rea mal definida, hipointensa en secuencias T1 e hiperintensa en T2, STIR y tcnicas con supresin de la grasa. Se observa un realce difuso tras la administracin de contraste paramagntico.26
La fascitis necrotizante afecta a los planos fasciales profundos, se muestra hiperintensa en las secuencias T2, STIR y secuencias con supresin de la grasa y se realza tras la inyeccin de
contraste. El msculo adyacente puede presentar un aumento
de la seal en las secuencias T2, probablemente por edema.26
El absceso es una coleccin lquida bien definida rodeada
por una pseudocpsula. En un tercio de los casos los abscesos
son mltiples. En RM, los abscesos son hipo o isointensos respecto al msculo en las secuencias T1. En las secuencias T2 y
STIR, el absceso es hiperintenso y la pseudocpsula se mues-
CAPTULO 10
tra hipointensa. En los casos que existe gas o necrosis intralesional la seal es heterognea. Tras la administracin de contraste intravenoso, se observa un realce en anillo perifrico en
las secuencias T1 o T1 con supresin de la grasa.4
La miositis piognica bacteriana es una infeccin frecuente de los tejidos blandos producida en la mayora de los casos
por el Stafilococo aureus. Tpicamente ocurre en regiones tropicales, pero recientemente se ha detectado en pacientes inmunosuprimidos, particularmente asociado al SIDA. Los msculos ms afectados son los de las extremidades inferiores. En
los primeros estadios, los cambios inflamatorios producen edema difuso con hipointensidad de seal en T1 e hiperintensidad
en imgenes T2. En estadios ms avanzados, aparece destruccin muscular con formacin de un absceso (Fig. 9). Un
diagnstico adecuado es fundamental, puesto que la miositis
bacteriana es una de las complicaciones ms fciles de tratar
en pacientes VIH positivos.
La presencia de una hiperintensidad de seal de los grupos
musculares en secuencias T2, no constituye un diagnstico especfico de miositis infecciosa, debindose realizar el diagnstico diferencial con traumatismo, lesin reciente relacionada
con el ejercicio, denervacin muscular, sarcoma de tejidos blandos, rabdomiolisis y miositis inflamatoria no infecciosa.
En pacientes VIH positivos se asocia a la piomiositis la polimiositis, debindose diferenciar ambos procesos basndose en
la clnica. La polimiositis se caracteriza por afectacin simtrica bilateral, debilidad proximal y niveles elevados de creatina.
Fig. 10. Espectro de resonancia magntica nuclear de fsforo-31 del

msculo vasto interno de una persona en reposo. Las diferentes resonancias que aparecen de izquierda a derecha corresponden a: fosfato inorgnico (Pi), fosfodisteres (PDE), fosfocreatina (PCr), y los
tres fosfatos de la molcula de adenosina trifosfato (-ATP, -ATP,
-ATP). A la izquierda del Pi puede aparecer una resonancia correspondiente a fosfomonosteres (PME) que normalmente en reposo
no se aprecia. A partir de la distancia entre la PCr y el Pi se puede
calcular el pH intracelular (pHi).
fosfato, fosfodisteres y fosfomonosteres en el tejido muscular (Fig. 10). Adems de manera indirecta proporciona informacin sobre el pH intracelular (que nos puede indicar la presencia de cido lctico), y la adenosina difosfato. Como es una
tcnica cuantitativa es posible determinar la concentracin en
que se encuentran y los cambios que experimentan al alterar
ESPECTROSCOPIA POR RESONANCIA MAGNTICA

APLICADA AL ESTUDIO DEL MSCULO
La espectroscopa por resonancia magntica de fsforo-31
(31P-ERM) es una tcnica no invasiva que permite detectar la
presencia de fosfocreatina, fosfato inorgnico, adenosina tri-
el estado del msculo.22, 30, 31 Todos estos metabolitos estn

implicados en el metabolismo energtico celular. Para obtener
la mxima informacin sobre el metabolismo energtico, es necesario que el sujeto pueda realizar un ejercicio que evale la
adaptacin del metabolismo energtico celular. Para ello se han
desarrollado sistemas que permiten al paciente ejercitar un
msculo de la pierna o del brazo mientras permanece en el interior del imn.13, 25 Considerando el carcter cuantitativo de
la metodologa, para poder realizar un anlisis correcto de los
resultados es necesario disponer de un patrn de normalidad.
La P-ERM31 se ha aplicado a un buen nmero de patologas. Los estudios han demostrado que la tcnica posee una gran
sensibilidad pero poca especificidad. Aunque la tcnica puede
detectar la existencia de una alteracin, no siempre permite realizar el diagnstico diferencial definitivo. As, por ejemplo, las
alteraciones detectadas por 31P-ERM para las enfermedades
mitocondriales son similares a las que se pueden encontrar en
otras patologas musculares que clnicamente cursan con manifestaciones de intolerancia al ejercicio, fatiga y dolor muscular, como en las distrofias musculares.19
El grupo de enfermedades para el cual esta tcnica ha demostrado una mayor capacidad diagnstica es en las miopatas metablicas (enfermedades mitocondriales, sndrome de
McArdle, dficit de fosfofructoquinasa, etc.).2 En estas miopatas la ausencia de acidificacin celular junto al acmulo de
azcares monofosfato (fosfomonosteres) sugieren la existencia de un dficit enzimtico situado en la va glucoltica
(Fig. 11). Sin embargo, cuando no se produce este acmulo
de fosfomonosteres y la acidificacin muscular se mantiene,
el dficit se sita en la degradacin del glucgeno. Por ltimo,
cuando se observa durante la realizacin del ejercicio una acidificacin muscular y un consumo de fosfocreatina ms rpidos que en la poblacin control, junto con una velocidad de
resntesis de la fosfocreatina ms lenta durante el proceso de
recuperacin, nos encontraramos ante una miopata mito-
Fig. 11. Espectros de resonancia magntica de fsforo-31 del vasto interno de una persona sana (A) y de un paciente con dficit de fosfofructoquinasa (B). Los espectros inferiores han sido registrados en reposo y son muy similares. Los espectros superiores se han registrado durante la realizacin de un protocolo de ejercicio y se observan una diferente adaptacin metablica al ejercicio. As, en el enfermo
se observa una ligera basificacin intracelular y una disminucin muy importante de la PCr que no va acompaada del correspondiente
incremento en el Pi sino que aparece una resonancia debida a la acumulacin de azcares fosfato (PME).
Fig. 9. a) Tomografa coronal en secuencias STIR. Afectacin difusa de los msculos glteo mayor, mediano, obturador externo, cuadrado femoral, aductores e isquio-tibiales en paciente VIH positivo con piomiositis por stafilococo aureus. b) Tomografa axial en secuencia
T2. Formacin de absceso intramuscular en el mismo paciente.
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condrial. Bendahan et al3 en un estudio realizado con 800 pacientes, detectaron alteraciones en el anlisis espectroscpico en el 84% de los mismos y en el 52% de ellos la informacin fue de utilidad para diagnstico. Esta tcnica tambin se
ha demostrado til para valorar, de manera objetiva, la respuesta al tratamiento.29
Como conclusin, la espectroscopa mediante 31P permite
detectar alteraciones en el metabolismo energtico muscular,
consiguiendo en ocasiones determinar la anomala metablica
que la produce.
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CAPTULO 11
/ Modelos Animales de Experimentacin en Resonancia Magntica... 227
MODELOS ANIMALES DE EXPERIMENTACIN EN RESONANCIA MAGNTICA

DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
JOS R. ALTNAGA, JOS MANUEL GONZALO ORDEN Y ASUNCIN ORDEN
Unidad de Ciruga y Radiologa. Facultad de Veterinaria. Universidad de Len.
INTRODUCCIN
Gracias a la experimentacin animal, se calcula que la esperanza de vida del hombre ha aumentado en unos 20 aos.
Es indudable que los protagonistas de la investigacin quirrgica experimental son los animales, lo que supone que,
mientras no dispongamos de otros recursos y los resultados sigan ofreciendo una impagable ayuda a la humanidad, estar
justificada, en cierta medida, su utilizacin; siempre y cuando
la metodologa experimental se adapte a las ms elementales
normas ticas, en el manejo de los animales y a las normas cientficas, en el desarrollo de los protocolos de investigacin.
La utilizacin de modelos animales en el estudio de las diferentes patologas del sistema musculoesqueltico comenz
en el siglo XVII, desde entonces hasta nuestros das, la experimentacin animal ha permitido grandes avances en campos como el de la biologa de las fracturas20, 13 o el de los cambios degenerativos articulares.24, 9
El hecho de que el tejido conectivo del hombre sea comparable desde el punto de vista fisiolgico al de muchas especies animales, as como la aparicin de forma natural en estos
animales de muchas de las enfermedades del sistema musculoesqueltico que aparecen en el hombre, han hecho de estos
animales un modelo ideal en que llevar a cabo cualquier estudio musculoesqueltico.
Por otra parte, la sociedad actual es extremadamente crtica con el uso de animales en la investigacin biomdica, por
ello debemos ser sumamente cuidadosos a la hora de elaborar
un proyecto de investigacin, que debe contar con un protocolo cientfico apropiado y con una amplia revisin bibliogrfica que pruebe que no estamos repitiendo de forma innecesaria algo ya demostrado con anterioridad.
Al usar modelos animales en el estudio del sistema musculoesquletico, debemos tener en cuenta que son tetrpodos,
con lo que la biomecnica, la carga de peso sobre las articulaciones, y en general las funciones ambulatorias de su aparato
locomotor, no son siempre comparables a la del hombre, por

lo tanto los resultados de experimentos que se vean afectados
por estos parmetros, no siempre podrn ser extrapolados al
hombre. Adems deberemos tener en cuenta, que entre las diferentes especies animales hay grandes diferencias en aspectos como las necesidades nutricionales o el desarrollo del tejido seo. La madurez de esqueleto viene determinada por el
cierre de las lneas epifisarias de crecimiento de los huesos largos. Como ejemplo de variabilidad entre las diferentes especies, decir que la lnea de crecimiento del radio a nivel distal en
la especie canina se cierra a los 9-10 meses de edad, mientras
que en el caso de la oveja, el mismo cierre se produce en torno
a los 35 aos (42 meses) de edad. Por lo tanto todas estas variaciones deben tenerse en cuenta y minimizarse en lo posible.16
Una vez realizadas estas consideraciones generales, vamos
a proceder a describir las caractersticas del hueso y del cartlago en algunos de los modelos animales ms utilizados en experimentacin animal.
Hueso
Dentro de los diferentes animales de experimentacin, el
perro es el que tiene la estructura sea ms parecida a la del
hombre.2 Por otra parte, aunque el hueso de las diferentes especies parezca morfolgicamente similar, debemos tener en
cuenta que existen importantes diferencias tanto a nivel microvascular como histolgico.
Adems existen importantes diferencias en el aporte vascular del hueso inmaduro de un animal joven con el hueso maduro de un animal adulto. El hueso inmaduro tiene un aporte
vascular mucho ms extenso, por lo que va a soldar antes que
el hueso maduro, y adems lo va a hacer de forma morfolgicamente diferente. Por lo tanto, la edad del animal es un factor muy importante a tener en cuenta cuando diseemos un
estudio experimental.21
Cartlago
El cartlago articular de los animales es esencialmente similar al del hombre en cuanto a sus aspectos fisiolgicos y propiedades materiales.18 Al igual que con el tejido seo, existen
importantes diferencias entre el animal maduro y el inmaduro.
El cartlago maduro se nutre por difusin de nutrientes desde
el lquido sinovial, mientras que el cartlago inmaduro puede utilizar tanto la difusin desde el lquido sinovial como la difusin
desde los vasos existentes en el hueso subcondral.
RESONANCIA MAGNTICA EXPERIMENTAL

La utilizacin de la resonancia magntica como tcnica de
diagnstico de las diferentes patologas del sistema musculoesqueltico es algo muy reciente, y por lo tanto no los es menos, su utilizacin como tcnica de experimentacin.
En los ltimos aos la resonancia magntica se ha venido
utilizando en diferentes campos de investigacin y en concreto dentro de la medicina humana, la investigacin del sistema
musculoesqueltico ha sido una de las ms intensas. Dentro
de sta, una de las lneas en que ms se ha trabajado es la que
estudia los cambios osteoartrticos (Fig 1) de las articulaciones.3, 6, 7
La induccin de forma experimental de cambios osteoartrticos puede realizarse principalmente de dos formas: 1) la inyeccin intraarticular de diferentes sustancias como es el caso
de los corticosteroides, y 2) la manipulacin quirrgica de la articulacin, la forma ms frecuente es la seccin del ligamento
cruzado anterior.
En la mayora de los casos la articulacin utilizada con ms
frecuencia es la rodilla, probablemente porque es la mayor y en
la que el abordaje quirrgico es ms sencillo. En cuanto al modelo animal, se han realizado estudios en rata8, 12 conejo,10 cerdo25 y por supuesto en el perro19, 22 que es para la mayora de
los autores el modelo ideal, al existir una gran similitud con el
cartlago y el hueso humano.
CAPTULO 11
PATOLOGA
Acondroplasia
Condrodistrofia
Hemivertebra
Escoliosis
Exostosis mltiple hereditaria
Osteopetrosis
Displasia de cadera
Osteopata hipertrfica
Gota
Artritis reumatoide
Osteocondrosis
Osteoartrosis
Rotura ligamento cruzado
anterior (LCA)
Roturas meniscales
ESPECIE ANIMAL
pollo, pavo, ratn, conejo, ternero
perro
perro, ternero
conejo, caballo, ternero
perro, caballo
ternero, rata, conejo, ratn
perro
perro, caballo, ternero
pollo, perro
perro, rata, cerdo
perro, caballo, cerdo, ternero, pavo
perro, caballo, rata, conejo, cerdo
perro
perro
Tabla 1. Modelos espontneos de experimentacin del sistema

musculo-esqueltico
Por otra parte existen lo que se han dado en llamar modelos animales espontneos de experimentacin, es decir enfermedades que de forma espontanea afectan al sistema msculo esqueltico de los animales (Tabla 1), y que tienen una etiologa y fisiopatologa similar en el hombre; por lo tanto su tratamiento y evolucin es en la mayora de las ocasiones extrapolable al hombre. Esto constituye una oportunidad nica que
permite estudiar el curso de estas enfermedades en su estado
natural. Un ejemplo claro sera la rotura traumtica del LCA
de la rodilla del perro, que nos permitira tratar esa rotura con
cualquier material (plastia sinttica) que quisisemos experimentar.1 Adems no debemos olvidar que esto supondra un
beneficio mutuo tanto para el cirujano veterinario, que estara
solucionando el problema de su cliente con un material de altsima calidad y elevado coste econmico, como para el investigador que estara realizando un estudio experimental sobre una
patologa producida de forma natural y que adems evitara todos los problemas sociales y ticos que en la actualidad rodean
la experimentacin animal.
Por lo tanto nuestros principales objetivos a la hora de realizar este trabajo son por una parte describir la anatoma de la
rodilla canina por medio de la resonancia magntica y por otra
parte mostrar las patologas ms frecuentes de esta articulacin, que nos van a servir como ya hemos comentado como
modelos espontneos de experimentacin.
LA RODILLA CANINA COMO MODELO EXPERIMENTAL

EN RM
Fig. 1. Diagnstico radiolgico de una artrosis severa en la rodilla

canina.
En primer lugar debemos tener en cuenta, que dentro de

la especie canina existe una gran variabilidad, de forma que podemos encontrarnos con animales que apenas superan el kilo-
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Fig. 2. Colocacin del perro en decbito supino bajo anestesia general, con el fin de realizarle una RM de rodilla.
Fig. 3. Vista lateral macroscpica de la rodilla del perro. Tendn de

origen del msculo extensor digital largo (flecha blanca). Tendn
del msculo poplteo (flecha negra). Ligamento colateral lateral (cabeza de flecha). Tendn rotuliano (asterisco).
gramo de peso vivo, mientras que otras razas de perros pueden superar los 80 kilogramos. Por lo tanto el tamao de la articulacin que vamos a estudiar va a determinar el tipo de antena que debemos utilizar. Adems debemos recordar que independientemente del tipo de estudio, deber realizarse con el
perro bajo anestesia general (Fig 2).
La rodilla canina es una compleja articulacin sinovial, que
a su vez est compuesta por la articulacin femorotibial y la articulacin femororrotuliana.15
La articulacin femorotibial la conforman los cndilos femorales, que tienen una superficie esferoidal y se articulan con
los platillos tibiales, que constituyen una superficie plana. En
combinacin con esta articulacin, tenemos la articulacin femororrotuliana, que est constituida por la rtula y la trclea
del fmur. Ambas articulaciones son interdependientes, ya que
la rtula se encuentra firmemente unida a la tibia por medio de
estructuras ligamentosas, que hacen que cualquier movimiento entre la tibia y el fmur, tambin se produzca entre la rtula y el fmur (Fig 3).
Entre el fmur y la tibia hay que destacar la presencia de dos
fibrocartlagos, que son los meniscos. Existe un menisco denominado externo o lateral situado entre el cndilo lateral del fmur y la platea tibial lateral; y un menisco interno o medial situado entre el cndilo femoral medial y la platea tibial medial.
En cuanto a la tcnica y protocolos que debemos utilizar a
la hora de realizar un estudio por RM de la rodilla canina, debemos tener en cuenta que hoy por hoy la experiencia es muy
limitada4, 26 y por lo tanto la mayora de los trabajos publicados
siguen los protocolos de humana (Fig 4). 14
Las patologas ms frecuentes de la rodilla canina que podemos utilizar como modelos espontneos de experimentacin, son las de etiologa traumtica. Dentro de stas, la que
tiene una mayor incidencia es la rotura del LCA que ocurre con
ms frecuencia en perros menores de 4 aos.5 En algunos animales de mayor edad, se diagnostican roturas del LCA asociadas a cambios degenerativos. 23 La valoracin de la rotura del
Fig. 4. Corte sagital de la anatoma de la rodilla canina.
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CAPTULO 11
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Fig. 5. Estudio sagital de un caso de rotura del LCA. Se observa una

masa homogenea en el espacio intercondileo y cmo el LCP es desplazado caudalmente.
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Fig. 8. Estudio sagital de un tumor intraarticular (encondroma).
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Figs. 6 y 7. Estudio sagital de un caso de rotura del cuerno posterior del menisco interno.
16. Miot-Noirault E, Barantin L, Akoka S, Le Pape A. T2 relaxation time as a

marker of brain myelination: experimental MR study in two neonatal animal models. J Neurosci Methods 1997; 1: 5-14
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6: 429-437
11. Flo GL, De Young D. Meniscal injuries and medial meniscectomy in the canine stifle. J Am An Hosp Assoc 1978; 14: 683
LCA por RM es muy similar a la realizada en el hombre. La

imagen tpica en T1 muestra una masa homognea que rellena
la fosa intercondilar, desplazando caudalmente (buckling) al
ligamento cruzado posterior (Fig 5). En algunos casos, se observan pequeos focos de diferente intensidad, a nivel del hueso subcondral de la platea tibial medial, muy cerca de la insercin craneal del LCA; se trata de lesiones de naturaleza qustica, con forma esfrica.
Respecto a las roturas meniscales, al igual que ocurre en el
hombre, es el menisco interno el que se va a lesionar con ms
frecuencia; generalmente las roturas de este menisco vienen
asociadas a la subluxacin craneal de la tibia que se produce
tras la rotura completa del LCA.11 El diagnstico por RM se
confirma como una lnea fina con una seal de intensidad ms
alta que el propio menisco (Fig 6 y 7).
Otra patologa que concierta frecuencia diagnosticamos en
perros jvenes es la osteocondritis disecante (OCD); en el caso de la articulacin de la rodilla, la lesin se localiza con ms
frecuencia a nivel del cndilo femoral lateral.17
Por ltimo, existen una serie de lesiones intraarticulares
como son artritis autoinmunes, sinovitis, e incluso lesiones tumorales (Fig 8), en las que la RM va a jugar un papel fundamental a la hora de realizar un diagnstico definitivo.
15. Millers ME. Anatomy of the dog. Ed W.B. Saunders Company, 1979: 257264
24. Sokoloff L. Animal model of human diseases: Arthritis due to mycoplasma in rats and swine. Am J Pathol 1973; 73: 261-264
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the guinea pig. Use of magnetic resonance imaging to monitor progression
of bone pathology. Arthritis Rheum 1996; 8: 1327-37
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Med Assoc 1991; 11: 1914-1922

Resonancia Magnetica Del Sistema Musculoesqueletico

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/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 9

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Fig. 8. Secuencia TSE. Esquema de un segmento o TR en TSE, y su

ceptibilidad magntica; b) un desplazamiento qumico mucho

14 RM del Sistema Musculoesqueltico

Fig. 10. Esquema bsico de SE-EPI. SE-EPI: en este caso es el eco

mero de disparos equivale al nmero de segmentos, y el nmero de ecos al factor turbo.

Fig. 12. Obtencin de la imagen en RM. Separacin de las filas y

Fig. 14. Codificacin de frecuencia. Antes de la seal de eco se

Fig. 11. Esquema de la secuencia GraSE. Combinacin de ecos

Fig. 13. Esquema del gradiente de lectura. Durante la lectura del

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durante la lectura del eco, de tal manera que los protones de

so de RF de 1800 y el posterior desfase, y b) por la aplicacin

16 RM del Sistema Musculoesqueltico

/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 17

Nadq = nmero de adquisiciones o veces que la secuencia

Fig. 16. Seales de los ecos y su ordenacin en el espacio K.

La matriz de datos crudos, espacio de Fourier o espacio K

Fig. 18. Contraste y detalle en el espacio K. La parte central del

+127 hacia un extremo, y en sentido descendente desde -1

Ruido. Relacin seal/ruido (SNR o Signal to Noise Ratio)

Fig. 17. Representacin de la imagen y el espacio K. Cada lnea

Fig. 19. Simetra conjugada o hermitiana del espacio K.

18 RM del Sistema Musculoesqueltico

Las medidas representan el nmero total componentes de

Cuando el ancho de banda es grande existe ms ruido en

/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 19

Mtodos para disminuir el tiempo de adquisicin

Desde el comienzo de la IRM, han sido explorados muchos

Fig. 21. Ejemplo de relleno parcial. Ejemplo de adquisicin del

a) Partial scan, relleno parcial o porcentaje de barrido

neas cada extremo del espacio K. Evidentemente, al suprimir

Fig. 20. Ejemplo de partial scan o zero-filling. En una matriz de

Fig. 22. FOV rectangular. Se adquieren lneas alternas del espacio

Mtodos basados en el manejo avanzado del espacio K

b) Reduccin del nmero de adquisiciones

20 RM del Sistema Musculoesqueltico

/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 21

Fig. 23. FOV rectangular. Ejemplo de FOV rectangular al 50%. Se

Fig. 24. Simetra hermitiana del espacio K. Representacin del

esto no sucede, por lo que en la prctica se adquieren algo ms

Otras lecturas del espacio K

Fig. 28. Intensidad de los ecos segn el barrido del espacio K.

22 RM del Sistema Musculoesqueltico

Tcnicas con preparacin del contraste

En estas secuencias que rellenan ms de una lnea del espacio

/ Tcnica de la Imagen por Resonancia Magntica 23

En este apartado las tcnicas ms conocidas son las que