Instituto

MDA-Registro

Muelles de Alejandra (HACER Sistemas)

Planilla de Registro

Fecha: ___ / ___ / ___

DATOS BSICOS:
Apellidos:

Nombres:

Nacionalidad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de nacimiento:

Direccin de habitacin:

Urbanizacin:

Ciudad/Municipio:

Estado:

Direccin de correo electrnico:

Telfono:

Celular:

Fax:

Sexo:

Estado civil:

C.I.:

EMPLEO ACTUAL:
Nombre de la Empresa:

Cargo que ocupa:

Direccin de la Empresa:

Urbanizacin:

Nombre del Jefe inmediato:

Telfonos:

Aos en el cargo:
Ciudad/Municipio:

Estado:
Fax:

ESTUDIOS REALIZADOS:
Titulo Obtenido

Ao

Institucin

Mencin / Carrera / rea

DATOS DEL CURSO:

Nombre del Curso:

Horarios (Seleccione con una X el horario que desee)

Medio por el cual se enter del curso dictado en la Academia

Muelles de Alejandra (Seleccione con una X)

) A.-

Lunes : 7:30 am - 12:15 pm

El Universal

) C.-

Martes / Mircoles / Jueves : 6:00 pm - 9:15 pm

(Semanas Alternas)

Panorama

) D.-

Viernes : 7:30 am -12:15 pm

Referencia de un amigo

) E.-

Viernes : 6:00 pm - 9:15 pm

Sbado : 8:30 am - 12:30 pm y 1:30 pm - 4:00 pm
(Semanas alternas)

Sitio Web

) I.-

Martes : 7:30 am -12:15 pm

Radio

) J.-

Mircoles : 7:30 am -12:15 pm

Aviso en el Metro
Estacin: ___________________________________

) K.-

Jueves : 7:30 am -12:15 pm

Correo electrnico

) L.-

Lunes : 4:30 pm a 9:15 pm

Otro:

Otro:______________________________________

Plan de pago segn curso (Seleccione con una X)

Cuota nica al inicio del curso

Cuota mensuales

Cuotas trimestrales

Cuotas semestrales (Slo para el curso Especializacin de Redes CCNA)

Para ser llenado por personal de Muelles de Alejandra

Atendido por:

Observaciones: