JAPELUIDOS ¥ NONMBRES
JANIZACION |BEROAIMERICANA DE SALUD OCUPACIONAL
CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
“ertifica que el Sr [a]
[CFINGUEL SANTOS ALEXANDER
low /orros 45582583] Edad[_25] Sexol_ i Teléfono| seea5
EMPRESA [DEVEMSA.
frp De EXAMEN —‘[PREOCUPACONAL id
PUESTO AL QUE POSTULA (SOLO PREGCUPAGONAI] rectal 2afiozos —]
locuracion actuato uirmaccuracion § [ LOCACION
Perri. MéDICO OCUPACIONAL (omer —]
CONCLUSIONES CONCLUSION
GRUPO SANGUINEO
PERSONA EN CONDICIONES ADECUADAS DE SALUD PARA EJERCER EL PUESTO
PARA EL CUAL FUEEVALUADO.
ALERGIAS
eanr
RESTRICCIONES
|APTO.
Prisamuienmepenauy |
[APTO CON RESTRICCION
ica puesta ene ave taba o postla)
NO APTO.
tvara et puesto ene que taba o ost)
RECOMENDACIONES
[SEGUIR LAS RECOMENDACIONES SUGERIDAS EN EL INFORIME MEDICO.
Fecha de vencimiento
“lia y Foard Wedic que CERTIIOA
desu Examen: [29/10/2015]
amcor Meco Oeaona |X] © [Bamen deans x] fr
Evaluacion ofall x] [Prueba de estuerta Psa
Evaluacion dermatologies adiopratia de Toran x] [amenorna x
[Evaluacion osteomusculbr %] _|Rediogrfia de columns lumbar x] [fx Parastoldges
[evaluacion neurolégica x) |Hemogeama x) [Posajede drogas en ering x
[Ausiometia x) [olucosa x| [Bken esputo
Espiromettia x] |eatiniea | [Sruposanguinee y eetor X
Fiecirocarciograne x| Pertruparce x
Evaluacion odontoidgics fransaminasas
Evaluacion Pscolgce HE] [atutinasiones
‘Adoptado de GEMO -001/Gulas de Evaluacion Médico Ocupacional
‘Av. Guardia Civil 1282, Urb. Corpac San Isidro-Lima Peri Telf. 2268030
Parque 50- 7, Parifias~ Taiara- Perti -Telf: 381353 (eI Cerise Ui Vel ay iaUye lal].
RESUMEN PETROPERU
NOMBRE Y APELLIDOS CHINGUEL SANTOS ALEXANDER
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 45982583 EDAD__25 FECHA 29/10/2014
EMPRESA DEMEMSA PUESTO AYUDANTE GENERAL
A través de la presente le hacemos llegar el informe correspondiente a la evaluacién madica practicada a st
persona,
RESUMEN
Examen Clinico: ‘putida
Peso 14 ke. GASTRITIS AGUDA (2010)
Talla 1.74 om
Presién Arterial 110/70 __mmHg
Mc 24.44 ke/m
2.-Evaluacién Misculo Esquelético
Aptitud de espalda 4
Rangos articulares 4
Condusién (Conserved 7>
3,-Exdmenes complementarios:
Examen Psicolégico Apto
Radiografia de torax Normal
Espirometia Normal
Audiometria Normoacusia
Flectrscardioariria Yrazo normal
Prueba de esfuerzo No aplica
Evaluaciénoftalmolésica _Emétrope
4,- Laboratorio Clinico
Grupo y factor wposmiVvo" Colesterol 20 me/dl
Hemograma Normal HDL col 55 me/di
Glucosa 39 mg/d LDL col 134 me/dl
Creatinina 1 mg/d) VLDLcot es me/dl
Examen de ofina Normal Trigiceridos 55 meal
Dossje drogas en orina —Negativo Hemoglobna 15 idl
Hematocrito 45 5
5.- Diagnésticos: CIE- 10
Pterigién nasal ineipiente bilateral
Hiperlipidemia mixta
Ro
[e78.2 (Cr:220- TAGs SSmg/au)
Av. Guardia Ciull 1282, Urb, Corpac San Isidro-Lima Peri Telf. 2268030,
Parque 50- 7, Parifias -Talara- Peri - Telf: 381353 6.» Recomendaciones:
Interconsulta con medicina interna
Se sugiere reevaluacién audiometrica
Agradeciendo la confianza depositada en nuestra institucién y esperando podar brindar nuestros servicios
especiatizados en fechas posteriores.
Talara, 29 de octubre de 2014
Atentamente.
Av. Guardia Civil 1282, Urb. Corpac San Isidro-Lima Peri Telf. 2268030
Parque 50- 7, Parifias - Talara- Peri - Telf: 381353 Eee
INFORME MEDICO OCUPACIONAL
Jpocunewto nenriogo
lesarnesa,
puesto AL ave osva(so.o wae cuPaCioNAs) [AYUDANTE GENERAL rewa (anon —|
jocuraciow actuac o dura ocuPacion
Penni né01co OcUPACIONAL
orifice que el Sr (a)
(CINGIETSANTES ALBENDER.
tead{ =] ee Tene |
(—X7TPre-oaipacional [—IPeriodico __‘[__Jetiro LJ one
| ‘AREA
ee =] ee
Se presenta el inferme medico del examen medico ocuacional del trabajader wn ralereneia,
4. Antecedentes:Pataliicos- Quiritsicos- Accidents Laborales: AN:
i ASTI ACUDA PID) j
2. RowistrosRasales:
fresionArtera: (HOTT) mma es wwe: TK. ym2
Free-cordiaes: CEB] tom lls: FEFJem aba: [Jem
‘3.Evaluacion oftalmotdgiea:
‘VISION
SS 7]
jaDerecho | Ojo nquierdo | Ojo Dev gular
Cores
‘Test Ishihara: Test Estereopss:
Campimetr', Visién nocturna, Encendlamiente yrecuperacin, Tonametis, Fondo de oo:
es
A. Museuio esquelitico:
‘5. Evaluaciin Dermatolétiea:
‘2 de Wood, Nkolshy (Nikos), Dermatattos:
6. Neurolético:
Test de Altura:
£8. Ecdmen Odontoldgico:
9. Evaluaclin Pseoldgica
410, Exémenes complentarios:
Esprometia
Auciometri:
fx Tora
Clasficacién Orr
Rx tumbar:
Factraearsionrams:
Prusba de esfuerz:
otros:
tied de
[2] tansoraicures [2]
Conserved
ete >
fl
Termal
Normoacusis
Tonal
Tonal
[
Mets
uaa 1282, Urs Corpse San rina Pers Te 201020,
‘Ut iene Ma 6 Hac Che: er alt (4) S003 PIES nite ics
apy ren -colecteot Tot CITI masa
-Hemogiobina: [~i5 Java “HDL:
Materts: ETI wou
“Hemograms Mou nse
tucosa; = CES Jw igicerdos: CEES]
Creatinina; §— [“Z}ma/at col T/HOL: 7
‘ten: Corea \ouHoL
160" Sere Acido reo a/a
rar: ewe renege
-Bramen comeleto deorina: | $e
otros ———————————————
2 biagndstico de fximen Médico Ocunaciomal;
Did cera
(PerigiSrnaca aloes Tera FOLD)
Hiberiidemia mixta [ea (C70 TAGS
I aero [law con resticciones [JN nto
12, RESTRICCIONES:
solucionar 0 levantarla RESTRICCION:
RECOMENDACIONES
oni nonbe: CREAT RNTOS TERE
Ue ena
iy. uaa 3282 Ub, Cac tonne Tl. 228080
“ie Gorse hiv hoe Cot Per ft os ate ates TWIN ELMAN Voler Ce Nla Calo T.C
HISTORIA CLINICA N
HISTORIA CLINICA MEDICA OCUPACIONAL.
TIPO DE EXAMEN.
FECHA: 29/0701
PREOCUPACONAL
7 FIRMA DELTRABATADOR FIRMA DEL MEDICO
Ti io ereha
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION PARA CUSTODIA DE EVALUACION MEDICA
(SALUD OCUPACIONAL}
~Yo, CHINGUEL SANTOS ALEXANDER
identificado conDNI Nt 45982583
la Empresa DEMEM SA
con 25 de edad,
como trabajador, en cumplimiento de lo requerido por
doy consentimiento a realizerme la Evaluacién Médico
‘Ocupacional teniendo en cuenta aue he side informado claramente de los exdmenes aue debo realizar.
ACTA DE COMPROMISO
Al firmar este documento me comprometo a cumplir con todas las tapas que comprende la Evaluacion Médico
Ocupacional y es mi responsabilidad seguir fielmente con las indicaciones, sed sea la Aptitud de mi Evaluacén
Médica Ocupacional.
AUTORIZACION PARA CUSTODIA
Conste porel presente documento que en fecha arriba sefialada, me presenté para evaluacién médica ocupaclonal
de manera voluntaria y autorizo a la Organizacién tberoamericana de Salud Ocupacional para que hage entreza de
‘mi Historia Clinica al médico ocupacional y/o al area de salud ocupacional de la empresa’
DEMEM SA.
FIRMA DEL TRABAIADOR:
DNIDEL TRABAIADOR:
45982583
NOTA‘ El trabaiador después de haber lefdo el documento NO desea firmar por: (Describir motivos)
‘Av, Guardie Cuil 1282, Urb, Corpac San Isidro-Lima Per elf. 2268030
ParqueS0- 7, Parias- Talat Pert - Telf: 381353
3de3 THis A
HISTORIA CLINICA MEDICA OCUPACIONAL
HISTORIA CLINICAN* 45982583, FECh 29/0/2034
TIPO DE EAMEN: PREOCUPACIONAL
Empresa: [BEWEMSA
Area de Trabajo:
|Apellidos y Nombres:
Fecha de Nacimiento: —_ [—os/ua71983 —]
[Domicilio:
Lelzono: — [_SEBAIOASE] Ex Ct SEN
'ANTECEDENTES FERSONATE NOTA
Enfermedades: []sinimportancia Patolégies Actusl
Orta. Liabetes mettus LJtubercuissis, © Jasna Titers [Jeera cis
Cllumbsiga Elconvusiones ——[Xotras:_GASTRSAGUOA (2010
cirtas
[]iernias — [Japencicectomia [[]colecistectomta [Jpterigion — [Jmigdalectomia [X]Wingura
Clotras:
laiewias: = Osi RAW: NiEGA
fAccidentes: [T]Laboral [articular _NIEGA.
consume Habitat de Medicamentos Nigga
lHABITOS wocvos ANTECEDENTES FAMILIARES: intmporanciaPatoligka Actual
Tabaco Alcohol cicero fPadre:_&S-ANOS, APSANO
ada Madre: @5ANOS,APSANA~__Nimero de Hijos
Poco] [LL Cy |aermanos: 2HNOS, AP SaNOs vos
Habitual CC |riios: “Thuo,2-aftos, aPsANo fallecitos. [0]
excesivo Cy _[éspose tar: 19 aftos, castamms
[ANAMNESIS: Asintomatico
Peso: [74 _] Talla Ta] me: Laeee] re [ao] ee De] 365)
pa: [nOF7O] esta: Para: ces Ab: FUR
IECTOSCOPIA:
|Aparente regular estado general, aparente regular estado nuticionsl. Luicido, ortentado en tiempo, espacio y persona,
[naa HALLAZGO:
PEL [_x
[CeRBeZR Ts
‘DIOS Pierigion nasal ineiplente bilateral
‘o1DOS_| x
WARIZ—|—x
BOCA |x
[CrENTES|
FARINGE | x
‘Av. Guarda Chil 1282, Urb, Corpac San sidvotima Peri Tell 2268030
Parque 50-7,Porifas- Talars Perd-Telf: 381353, de3 re) aed lala atelsyeye Uy cao 14
HISTORIA CLINICA MEDICA OCUPACIONAL
HISTORIA CLINICAN™ 5982583, FECHA: 29/10/2014
TPO DE EXAMEN: —_FREOGUPACIONAT
wee}
TORAXK—[
MAMAS piTerite
PULMONES"[
CORAZON [+
‘ABDOMEN |
COLUMINA | —«
Misa_—[
Wl —[ “8
GENITALES Dena,
REUROL [=
RESULTADOS DE LABORATORIO V EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
‘ysion | SINCORREGIE[-—CORREGTOR
Te op | a | op | or
peuzios |20/ 20/207 20|20/ [207
DE CERCA | 20/ 05M 20/ 0.54 20/ 20/
ISHIHARA VISION DE COLORES
Pace N" ermal
Fecha 29/10/2034
Calidad: Buena ESTEREOPSTS
Resuitagos:”—— Normal [Rowenta
|DIAGNOSTICOS: ‘ClE-10
Pengidn nae pee BIST ma
iperiterna ata RECAST
RESULTADO®
apto con restricciones [No Apto
|CONCLUSIONES Y/0 RECOMENDACIONES
[erconsuita con medicina imerna
se sugiere eeoveluacion audlometrica
‘Av. Guardla Civil 1282, Us. Corpac San|sidro-ima Peri elt. 268030,
argue 50-7, PariNas- Talara- Par - Tel: 381353 NUTSIE astern wnsatia sonra
OISO)
Nombre: _CHWGUET SANTOS ALEXANDER ORES
impress: ‘DENEM SA
Pues de Tabs AVUDRNTE GENERA oar
FICHA DE EVALUACION MUSCULO ESQUELETICA
APriTUD BE ESPALDA
Beslan ramadan] Raglan | Pabrea | hawt picernarioes
Flexibilidad / ININGUNA'
ae
tn by ANAL i
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| a |e
Cc SE A ft 4
NON
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| dB os :
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AsboMen (
we |S Ice [post
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3
TENGE ara
‘Optima: imitado: 2 Ptos. *
ARTICULARES: eet a | * Si/ No
= ees Tea
epee © no) NG
(Namal 0° - 180°) es Soy 4 a
Abduccién de hombro S > x | ” NO NO
inomtor-s0} | SZ | \7
\% Rotacién Externa (0° ~ t : 7 NO ‘NO
oor)
Rotacién Externa de 1 = No NO
Cte nr ‘
(Observaciones TOTAL| 4
‘Salo y Firma de Medico que CERTIFICK
Av, Guardia Civil 1282, Urb. Corpac San isidro-Lima Perit Telf. 2268030
Parque S0- 7, Parifias- Talara- Pend - Telf: 381353, IZACION IBEROAMERICANA DE SALUD OCUPACIONAL
Nombre: __CHINGUEL SANTOS ALEXANDER DNE 45982583
Empresa: DEMEMSA Edad: 25
Puesto de Trabajo: ‘AYUDANTE GENERAL Fecha: 29/10/2014
ConductordeVehiculo []si_ [X]NO_—_Usa Lentes? (Os! [Jno
ANTECEDENTES OCULARES
Glaucoma a Retinopatia Diabética =] ametropia []
Cataratas Oo Pterigion Otro:
ANTECEDENTES SISTEMICOS
ipertensién Arterial [] Enfermedad Tiroidea [] tres [____NIEGA
Dislipidemias Oo Diabetes Mellitus oOo
AGUDEZA VISUAL corRIGE—- [Js [JNO
VION ‘SIN CORRECION CON CORRECION
‘jo Derecho ‘Ojo tequierdo ‘Ojo Derecho (Ojo tzquierdo
tejos_| 20/[__20 20/]_20 20/) 20/
Cerca |_20/[ 05M 20/ [05M 20/ 20/
PRESION INTRAOCULAR
Ojo Derecho
Ojo lequierde
mmHg,
L_Jmmig
TEST DE ISHIHARA [VISION DE COLORES)
Normal
TEST DE ESTEREOPSIS
No realizado
CONCLUSIONES
EMETROPE
Selloy Firma de Médico que CERTIFICA
‘Av. Guardia Cuil 3282, Urb, Corpac San lsidro-Lima Pert Tel. 2268030
ParqueS0- 7, Paras Talara- Peru -Telf: 381353, BRGANIZACION |BEROAMERICANA DE SALUD OCUPACIONAL
EVALUACION NEUROLOGICA
NOMBRE Y APELLIDOS CHINGUEL SANTOS ALEXANDER
DOCUMENTO DE|IDENTIDAD 45982583, EDAD_25_ FECHA 25/10/2014
EMPRESA DEMEM SA PUESTO___AVUDANTE GENERAL
41, TEST DE ROMBERG:
a.postive [7] BNEGATIVO =]
2. PRUEBA DE MARCHA:
apositive [7] B.necaTIVo =]
3. PRUEBA DE INDICE - NARIZ:
A.positive [] B.NEGATIVG = EX]
4 TONO Y FUERZA MUSCULAR:
Normal Anormat
‘Miembro Superior
Miembro inferior FS2-] [4]
5, REFLEJO OSTEOTENDINOSO:
A. POSITIVO B.NEGATIVO = [-]
6. REFLEJO BABINSKI:
ALFLEXION [Z] B.EXTENSION [7]
NORMAL [2] anormal]
|RECOMENDACIONES:
Chino S38
FIRMA DEL MEDICO
Av, Guardia Civil 1282, Urb, CorpacSan Isidro-Lima Peri Tlf. 2208030
Parque 50-7, Paras -Talara-Perd -Telf: 381353 eT Lae ae Wake t eet Ae
EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA MAYOR A 1.8 METROS
FILIACION: HISTORIA cLinica: 45982583,
\Nombre: CHINGUEL SANTOS ALEXANDER DNI: 45982583
lEmpresa ‘DEMEM SA Edad: 25
\Puesto de Trabajo: AYUDANTE GENERAL Fecha: 29/10/2014
Antecedentes Ocupacionales:
Taal for Fant bite coy T me amor Slests tx A<
Ausale emis Dapeerns elie Sates bovie ules Epp $e %
SINTOMAS, HABITOS Y ANTECEDENTES PERSONALES RELACIONADOS
DESCRIPCION. [sno DESCRIPCION, st_[_NO
CLAUSTROFOSIA i Lx] TCONSIMO DE ALCOHOL
FEROFOA = ‘CONSUMIO DE DROGAS
MAREOS = TNFERUEDAD PSQUATRICA
YERTIGOS x TNSFUCIENCIA CARDIRCA
octane THTANO CONTROLABA
ACATISNA ‘ASMA BRORQUIAL NC
TComvULIONSS 3 ‘DIABETES MELLTUSNE
CEFALEA- MIGRARA x TEC VODERADO- GRAVE
CAPACITACION MEDICO DIRIGIDO
DESCRIPCION, ee
ENTRENAMIENTO PARA TRABAIOS ENALTURA
>> TLVEMMENTO en raenOSAURGS OT)
EXAMEN MEDICO DIRIGIOO
DESCRIPCION NORMAL NORMAL
T= TIMPANOS, x
2 HIPOACUSIA x
'3- SUSTENTACION EN UN PE POR 15”
[4 CAMINAR LIBRE SOBRE RECTA 3M (SIN DEVIO] x
IS. CAMINAR LIBRE 0105 VENDADOS 3M (SIN DEVSTO) x
(6. CAMINAR LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA-TALON 3m (S/ DESVIO) ¥
7-NISTAGMUS x
8. ROMBERG ¥
9. ADIADOCOOUINESIA DIRECTA =
10. ADIADOCOQUINESIA CRUZADA =
COMENTARIOS:
tacbotator dabe oe tsbey eelarramonts paw traba; wn caltbena
ApTITUD: No ApTO[]
FIRMA DEL MEDI
“Av. Guardia Civil 1282, Urb. Corpac San Isidro-Lima Peri Telf. 2268030
Parque 50-7, Parifias - Talara- Peri - Telf: 381353 MINI EXAMEN COGNOSCITIVO (MEC)
Paciente:_ CHINGueL, SANTOS AE XAWDER Egag: QS A
Ocupacion,_ Ayo OF __ Grado de instruccién: _9E Cee O72
ORIENTACION ee
* Digame el dia fecha AQ mes OF aro ROY. estacion: In WERWO ~
¢ is
+ Digan an qué ligarse encuentra (hospital ctiea) “Lem sxx Idereo
Planta: _ » Ciudad, T0722", Provincia Nacion
FIJACION
‘+ Repita estas tres palabras: peseta, caballo, manzana (hasta que las aprenda) 3
tL. 0 G= we T-Boce 3
CONCENTRACION y CALCULO
* Sitiene 30, spree yrs seats de tes en res ucuartas me yan quedando? y
#94 UN, [81S 12,9, @) 37 ad
+ Repita estos ml simetos:5,6,2 Fe ub los aprenda Ahora dlgalo al revés 8
Ss
MEMORIA
+ UReouerdas las tres palabras de antes?
én Ss Oth. ©. OH 2s
LENGUAJE Y CONSTRUCCION
‘+ Mostrar un boligrafo ,Qué es esto?, repetito con un relo}
+ Repita este frase: En un trigal hablan cinco perros
+ Una manzana yuna pera son frutas ¢Verdad?, ¢ Qué son el rojo y el verde?
+ (Qué son un perro y un gato?
* Coja este papel con la mano derecha, déblelo y péngalo encima de la mesa
* Lea esto y haga lo que dice: CIERRE LOS OJOS
* Escriba una frase:
+ Copie este dibujo:
es Puntactn maxima 35
Punto de cote: Adulto ro gern: 24
‘Ahura: 20 DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES
7 A, &
yo, Alewandy Chingul Sontas de_25_aftosde edad y
fecha de nacimiento
a- BF _conDNIN*_42982537__domiciliado
en AH Biclony (Astille Hv
&Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuacién?
sl NO
1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) (14
2. Enfermedades cardiovasculares que cause palpitaciones, dolor de pecho,
hipertensién arterial () 9
Enfermedades digestivas (tilcera, gastritis) = et)
Enfermedades endocronoldgicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo}
Torceduras, fracturas, luxaciones, los dltimos 60 dies
3
4
5
6. Enfermedades oftalmolégicas que disminuyan la visién
7. Enfermedades Neurolégicas (Epitepsia, Parkinson, meningitis) () 69
8. Enfermedades Musculo esqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) ___
9, Enfermedades psiquidtricas
10. Cirugias (los altimos 60 dias)
ty
()
t
11. Alcohalismooconsumodedrogas_ YD
Q
a)
t)
12. Uso de medicamentos en forma permanente
13. Uso de medicamentos en forma continuada (altimos 15 dias)
14, Reacciones alérgicas
Declaro bajo juramento que los consignados en el presente documento son correctos y completos y me hago
responsable sii he falzeado u ocultads la verdad, liberando asi de responsabilidad a la Organizacién
Iberoamericana de Salud Ocupacional SAC.
‘Asi mismo quedo obligado a informar tods circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta informacion.
ccna: 29~ | Fitna Hua del abajtor: C2 Sf
LIMA - CHIMBOTE - TALARA - TRUJILLO
Principal: Calle San Lorenzo 1059-Surquillo - Lima
‘elf. 2733816 / 6371736 RPC. 9879550671987483012
wwanw.oisoglobal,com/sugerenciasyreciamos@oisoulobal.com oreesee
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Tea ounce aAGTV SINS TEND Pry
‘WNOIJVdNIO VINOLSIH
ECR eh ae ee Peano Mtseiekerst aston een
INFORME DE LABORATORIO CLINICO
HISTORIA CLINICA N°: 45982583 TIPO DE EXAMEN: PREOCUPACIONAL
NOMBRE Y APELLIDOS CHINGUEL SANTOS ALEXANDER FECHA: 29/10/2014
DNI/ OTROS: 45982583 EDAD 25 TELEFONO: 968430493
EMPRESA DEMEM SA. PUESTO: AYUDANTE GENERAL
BIOQUIMICA HEMOGRAMA,
res a eC
Examen | crerenciates | Resultado Examen ielerenie’ Resultado
[ctacosa 7-110 mg/dl wo Hamesiouine i216 gid i
[cotesterot = 200 meldl 20 Hematocrito 33-55% a5
rot 20-60 mg/al 35 Hematies 39-5 8mm ar
LoL < 130 mgiD| 134 Teucocitos 45-100 mm 3,00
vior 5-40meld Plaquetas 150 450mm" 380,000
rigiceridos <150 mg/d 155 ViSedimentacbn 3=30mm/h =
creatinina 07-14 mga 10 Seymentados 35-65% cy
lure 10-50 mp/ dl — ‘Abastonados O=18 0
JAcico Unies 257.7 mg/dl = Eosindfilos O-5% 3
Fostaasa (6B 300U/L zi Basiilos O=T% 0
[reo 5=40 U/L = Monocitos O-7% 2
fice s= aut 2 Linfoeitos ee 2a
Psa Angin.
rm = erro ‘Sanguineo y "A POSITIVO"
EXAMEN COMPLETO DE ORINA SEROLOGIA
Resultado Resukado Examen Resukado
Color ‘amariio Cepiteliales Escasas PR
Aspecto | Transparente Hematies O-1 Hepatitis “A”
pH Z Leucocitos o-2 Hepatitis “87
Densidad 015 Gilindros Nose observa
Sangre Negative Cristalos No se observe
Teucocitos | Negativo F.mucoide | Nose observa
Proteinas Negative Bacterias, ‘No se observa
‘Glucosa Negativo ‘Otros:
Re. Ascérbico | Negativo
.cetonicos | Negative
Pig. biliares | Negativo
Nitritos Negativo
TeexoLoce Mebr
CEM P t908
Av, Guardia Civil 1282, Urb, Corpac San Isidro-Lima Peri Telf. 2268030
Parque S0- 7, Parifias- Talara- Pert - Telf: 381353 INFORME DE LABORATORIO CLINICO
EXAMEN TOXICOLOGICO
Historia ClinteaNe | ¥5987S83 | Fecha _[30—/o-14/ | Numerodé prucba [0 7620
Apellidos y Nombres dagytl —Sambes Klecandes
Centro de trabajo _ DEHEW. | Edad 25
EXAMEN DE ORINA.
TOXICOLOGICO DROGA; TOXICOLOGICO DROGAS:
| Cocaina Nees bic | Anfetamina Propoxifeno
Marihuana Near hve Metanfetamina | Antidepresivos Triciclico
Extasis wEG2 AKO | Benzodiacepinas | Barbittrico —_|
Marihuana
Metadona
Morfina
Fenciclidina |
‘OTROS EXAMENES SOLICITADOS
Hora De Toma De Muestra X23 Hora Del Analisis ¥Resultado | 2 3S
Consentimiento del trabajador Siacepta x Noacepta |
Negativa por parte del trabajador
ala toma del examen
|
Otros Cocaina -
|
|
Motive
Observaciones
\ | Firma de representante ee, j
de la empresa ( De estar G07 |
presente]
Firma deltrabajador _| Huella del trabajador
Personal:
eee
Sello y firma de (los) analista(s) Ag ao Wao oar ve lenelal) yal te
Nombre: CHINGUEL SANTOS ALEXANDER. W5982583,
Empresa: DEMEM SA 25
Puesto de Trabajo: AYUDANTE GENERAL Fecha: 25/10/2014
INFORME ELECTROCARDIOGRAFICO.
beso [——] RITMO
Tae [EE FRECUENCIA CARDIACA
pa (OJ
—— MEDICIONES
BIE QRS Fe on
ONDA P OOF
SEGMENTO PR ate
COMPLEIO ARS
SEGMENTO QT 03
ISQUEMIA 0 HIPERTROFIA
Conclusiones
1
2
3
4
5
Recomendaciones
ec
1
2
3
4
5
Sello y Firma de Medico que CERTIFICA
Av. Guardia Civil 1282, Urb, Corpac San Isidro-Lima Per Telf. 2268030
Parque S0- 7, Parifias- Talara- Perii - Telf: 381353 Bio jeqo(ésio@esyo”sewoyu / TOTEGOPITT AT
490SS6286 “Ody OL iene Waimea
TIPODEEXAMEN _PREOCUPACIONAL
Nombre: _CHINGUEL SANTOS ALEXANDER DNE__ 45982555
Edad: 25 Sexo NT Fecha 29/10/2014
Empresa: DEMEMSA ‘Puesto de Trabajo: AVUDANTE GENERAL]
FICHA DE AUDIOMETRIA
Uso de protectores auditivo: Tapones Orejeras
Con repose auditivo: si [= No
‘STINO,
Deportes (buceo, paracaidismo) Z Disminucién dela Audicin [AG]
IManipulacién de armas de fuego Dolor de oldos| Ke|
Dispesitivo para escuchar musica Zz Zumbidos |
IExposicidn laborel a quimicos ra Mareos Iie]
[Antecedentes otol6gicas Z, Secreciones del cido [xl
[Consumo de ototoxicos Otros =|
loToscoria DIAPASONES: weber Rinne ODL oC]
AUDIOGRAMA AUDIOGRAMA
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IDO DERECHO ‘100 tzquiERDO
‘OBSERVACIONES
‘CONCLUSIONES: RECOMENDACIONES
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PROFESIONAL GUE REALIZA LA AUDIOMETRIA
‘Tee. CAROL ARFAZABAL TINEDO.
wsmccauPo; [270] monet, _Amplivox
fella y Firma de Maio que CERTIFICA
‘av Guardia Chl 1282, Urb.Corpac San liro-Lima Peri elf. 2368030
Parque 0-7, Parnas Tlara- Per Tel 381353 Resultados de la pruoba de Funcién Pulmonar
Curvas flujo/ volumen y volumen’ tiempo
ORGANIZACION IBEROAMERICANA DE
SALUD OCUPACIONAL,
ESPROMETRIA
ALARA
14:
12
Fecha de visita 29/1072014
Edad
g
i
g
1045982583 25 =
Apellido Chinguel Sanos Genero Masculino 8
Nombre Alexander Altura,em 174 2
Fecha de nacimi 0510/1989 Pesokg 74 a 3
Grupo éinico Otros, aM Dad e 2
Fuma ‘No furnador Paquete-aric &§ 8
| Sapo depacien Deen sa J roe
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Espzomeie normal :
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Fecha prueba PRE 20/10/2014 10:35:44 a.m.
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Nombre: CHINGUEL SANTOS ALEXANDER DNI: 45982583
Empress DEMEM SA
[Puesto de Trabajo: AVUDANTE GENERAT
CUESTIONARIO DE ESPIROMETRIA
CRITERIOS DE EXCLUSION St_N
L- éTuvo desprendimiento de la retina en os ultimos 3 meses?
2.-éHa tenido ataque al coraz6n en os uitimos 3 meses?
3.- éHa estado hospitalizado por algun problema del corazén durante los 3 meses?
4. GEsté usando medicamentos para al tuberculosis en este momento?
5.-En caso de ser Mujer, cEsté embarazada actualmente?
6
ENFERMEDAD EN EL HOSPITAL st
6.-Hermoptisis
7.-Pneumotorax
8.-Traqueostomia
9,-Sonda Pleural,
10 Aneurisma Cerebral, Abdomen, Trax
11. Embolia Pulmonar
12- Infarto Reciente
13 Inestabilidad CV
14. Fiebre, Nauseas, Vomitos
15. Embarazo Avanzado
16.- Embarazo Complicado
17.~ Amenaza de Aborto
z
6
ENTREVISTADO QUE NO TIENE CRITERIOS DE EXCLUSION st
1.- éTuvo una infeccién respiratoria en las ultimas 3 semanas?
2.- éTuvo alguna infeccién en el oido en las ultimas 3 semanas?
3.- €Utiliz6 nebulizadores con broncodilatadores en as tiltimas 3 horas?
éHa utilizado alain medicamento broncodilatador en las ultimas 8 horas?
5.- 2Fumé cualquier tipo de cigarro en las ultimas 2 horas? éCuantos?
6.- éRealiz6 algun ejercico fisico fuerte (gimnasia o trote) en la ultima hora?
7. éComi6 en la wkima hora?
Zz
6
COMENTARIO
PROFESIONAL QUE REALIZA LA ESPIROMETRIA:
Av, Guardia Civil 1282, Urb, Corpac San Isidro-Lima Perdl Telf. 2258030
Parque'50- 7, Paras Talara- Pert Telf 381353 RADIOGRAFIA DE TORAX
PACTENTE : CHINGUEL SANTOS ALEXANDER
FECHA + 29 DE OCTUBRE DE 2014
EMPRESA : DEMEM S.A
DESCRIPCION
la xadiografia del t6rax en la jincidencia postero anterior
muestrs
* Tractos en el vértice derecho, ambos campos pulmonares de
transparencia normal y dibujo broncovascular adecuado, hilios
sin alteraciones.
* Los angulos ¢ardiofrenicos y los senos costodiafragnaticos
estan libres.
* La silueta cardiovascular de diametros normales
© La silueta cardiovascular de didmetros normales.
* Ambos diafragmas de configuracién habitual.
Diagnéstico:
Campos pulmonares sanos,
Ay, Guar Civil 1282, Urb. Corpac San Isito-Lima Pera Tet, 726800,
Lima Bard Talt.(073) 381353, FORMULARIO DE INFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT
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ome CHINGUEL SANTOS ALEXANDER a 25 Mos
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