Historia clnica

Hospital: ROBERTO GILBERT

Sala: F1
Cama:5
DATOS DE FILIACIN
Jacob Sebastin Molina Roca
6 aos , 2meses
Masculino
Escolar
Mestiza
25.1
111cm

NOMBRE
EDAD
SEXO
ESCOLARIDAD
RAZA
PESO
TALLA
GRUPO SANGUINEO
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
PROCEDENCIA
DOMICILIO

27 de mayo del 2008

Guayaquil
Guayaquil
Samanes 4 mz 409 villa 17
DATOS DE LA MADRE
NOMBRE
Marie Roca
EDAD
27 aos
ESTADO CIVIL
soltera
OCUPACIN
Actualmente ama de casa
GRUPO SANGUNEORELIGIN
AB+
PROCEDENCIA
Guayaquil
RESIDENCIA
Guayaquil
DOMICILIO
Samanes 4 mz 409 villa 17
DATOS DE LA PADRE
NOMBRE
Ivn Molina
EDAD
38 aos
ESTADO CIVIL
divorciado
OCUPACIN
Operador
GRUPO SANGUNEORELIGIN
O+
PROCEDENCIA
Guayaquil
RESIDENCIA
Guayaquil
DOMICILIO
Sexta y Maldonado
Fecha de ingreso
Guayaquil,10 de agosto del 2014
Fecha historia clnica
Guayaquil, 15 de agosto 2014
Nombre de interrogadoras

Diana Cruz , Ingrid Rodrguez, Maritza

Zambrano Cruz

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
Evolucin de la enfermedad

Paciente masculino de 6 aos dos meses de edad cuya madre nos refiere que
llegaron a la emergencia en la maana por dolor abdominal de aparicin brusca
que se localizaba en el hipocondrio derecho de gran intensidad (7/10) que al
pasar las horas se fue irradiando hacia toda el rea abdominal que alivio poco
a poco luego de la introduccin de S.S AL 0.9 % IV, concomitantemente la
madre nos refiere que el paciente comenz a edematizarse desde las cara y
que fue descendiendo rpidamente llegando a anasarca , el edema era frio,
plido que respetaba genitales todo esto se present en las primeras horas de
hospitalizacin
Actualmente el paciente cursa su 5 da de hospitalizacin: el dolor abdominal
desapareci, presenta una fascie edematosa ms el edema generalizado pero
ha disminuido en su volumen, nos refiere la madre; despus de haber retirado
las VI, se le controla uresis a 300ml /24 horas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
PRENATALES
27 aos
EDAD MATERNA
EDAD AL MOMETO DEL EMBARAZO 22 aos
3 mes
MES EN QUE SE ENTER DEL
EMBARAZO
Prueba casera
COMO DETECT EL EMBARAZO
1
NMERO DE GESTAS
0
NMERO DE ABORTOS
1
NMERO DE CESREAS
0
NMERO DE PARTOS VAGINALES
1
NMERO DE HIJOS VIVOS
0
NMERO DE HIJOS MUERTOS
3 mes: 1
CONTROLES PRENATALAS

LUGAR DE CONTROLES
CONTROLES ECOGRFICOS

CONTROLES ODONTOLGICOS
GANANCIA DE PESO
ENFERMEDADS DEL EMBARAZO

4 mes: 1
5 mes: 1
6 mes: 1
7 mes: 1
8 mes: 1
9 mes: 3
TOTAL: 9 controles prenatales
Particular
3 mes: 1
4 mes: 1
5 mes: 1
6 mes: 1
7 mes: 1
8 mes: 3
9 mes: 1
Si 1
16 lbs
Hipertensin
reflujo

INGESTA DE MEDICAMENTOS
EXPOSICIN A RAYOS X
TRAUMATIASMOS
INMUNIZACIONES
ALIMENTACIN
ASPECTO BIOPSICOSOCIAL

nauseas
Hierro, ac. Flico
No
2 veces en el 8vo mes
DT 1 DOSIS AL 5 MES
1 DOSIS AL 9 MES
REF. Al sig. Ao
3 primeros meses hubo inapetencia, a
partir del 4 mes dieta normo calrica y
normoproteica.
El embarazo fue inesperado pero fue
aceptado por ambas partes .
NO
NO
NO
TODAS

ALCOHOL
DROGAS
TABACO
ESTUVO PADRE EN LAS
CONSULTAS
ANTECEDENTES PERINATALES
NO recuerda
FUM
FPP
41 SEMANAS
TIEMPO DE GESTACION
27 DE MAYO DEL 2008
FECHA DEL PARTO
DISTOCICO : CESAREA
TIPO DE PARTO
2 HORAS
TIEMPO DE PARTO
TEST DE APGAR
Llanto fuerte :2
FC
2
FR
Hipertnico: 2
TONO
Aceptable: 2
IRRITABILIDAD
Rosado:2
COLORACION
Clnicamente aceptable
VALOR : 10
TEST DE USHER
41
EDAD GESTACIONAL
Grueso y separado
CABELLO
Rgido por cartlago grueso
PABELLON DE LAS OREJAS
7mm
DIAMETRO MAMARIO
Testculos
descendidos
y
TESTICULOS Y ESCROTO
PLIEGUES PLANTARES

oscura
Plantas cubiertas de pliegues

SOMATOMETRIA R.N.
PESO
TALLA
P.C.
P.Abd.
PT

3.500g
50cm
No recuerda
No recuerda
No recuerda

ANTECEDENTES POSTNATALES
TAMIZAJE

Aun no se implementaba

VACUNAS

coloracin

MENOSRES DE 12 MESES

BCG:1 dosis en 28 das de nac.

HB:1 dosis en 28 das de nac.
Rotavirus: 2 dosis al 2 y 4 mes
Pentavalente: tres dosis 2-4-6 mes
OPV: 3 dosis al 2-4-6 mes
Neumococo conjugada : 2 dosis al 2-4 mes
SRP: 1 dosis 12 meses
Neumococo conjugada refuerzo 12 meses
Varicela: 1 dosis 15 meses
Fiebre amarilla: 1 dosis 15 meses
OPV refuerzo: 18 meses
Difeteria Tetano Tosferina refuerzo 18
meses
DT : 5 AOS REF
SRP: 6 aos 1 dosis
Varicela : 6 aos 1 dosis
Actualmente como la dieta familiar pero
hiposodica
A los 6 meses con papillas, no tomo la
leche materna porque es intolerante a la
lactosa tomo leche de soya prescrita por
la pediatra
A los 4 aos

DE 12 A 24MESES

5 a 9AOS
Alimentacin
Ablactacin

Destete

paciente de 6 aos dos meses de edad con

peso de 25.1 kg

6.1 aos 3+3=21.3

kg peso ideal

Peso real: 25.1kg

21.3 100%
Diagnostico nutricional

25.1

25.1 100
=117.8
21.3
100 117.8=17.8
RESP: paciente distrfico con
sobrepeso
CRECIMIENTO
EDAD
TALLA
PESO
PERIMETRO CEFALICO
PERIMETRO ABDOMINAL
PERIMETRO TORACICO

6aos 2 meses
111cm
25.1

DESARROLLO OSEO
Incisivos centrales mandibulares 6 meses
DENTICION PRIMARIA
Incisivos centrales maxilares 8 meses

Incisivos laterales mandibulares 12 meses

Incisivos laterales maxilares 10 meses
Caninos maxilares 18-24 meses
Caninos mandibulares 18-24 meses
Primeros premolares maxilares 12-18 meses
Primeros premolares mandibulares 12-18
meses
Segundos premolares maxilares 24 a 30
meses
Segundos premolares mandibulares 21-30
mese