SECRETARA DE ESTADO DE INFRAESTRUCTURAS

TRANSPORTE Y VIVIENDA

MINISTERIO
DE FOMENTO

SECRETARA GENERAL DE TRANSPORTE

DIRECCIN GENERAL DE LA MARINA MERCANTE

Espacio reservado para referencias, codificaciones informticas

Registro de presentacin

Registro de entrada

SOLICITUD DE VERTIDO ESPECIAL DESDE BUQUE AL MAR

Datos del apoderado /

Representante

Datos del interesado

Apellidos y Nombre o Razn Social:

NIF/CIF:

Va Pblica:

Nmero:

Escalera:

Cdigo Postal:

Localidad:

Provincia:

Telfono:

Fax:

Email:

Apoderado (*)
Representante (*)

NIF/CIF:

Piso:

Puerta:
Pas:

Apellidos y Nombre o Razn Social:

Va Pblica:

Nmero:

Escalera:

Cdigo Postal:

Localidad:

Provincia:

Telfono:

Fax:

Email:

Piso:

Puerta:
Pas:

(*) Deber aportar documentacin que lo acredite.

Domicilio a efecto de notificaciones

A retirar en:
Capitana Martima
A remitir al domicilio que se especifica a continuacin:

Servicios Centrales (DGMM)

Propietario
Apoderado

Representante

Expone

Solicita

Documentacin

El presente formulario slo se aplicar a los procedimientos que no dispongan de uno especfico. Si fuera necesario, se utilizar una pgina adicional en blanco para
completar la motivacin y/o descripcin de la solicitud.

En

,a

de

de

Fdo.:
RGANO RESPONSABLE AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD:
Edicin: 1

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