Colegio de Kinesilogos de Chile

J. Daz Garcs 090 / Providencia Santiago

Fonos: 2226943 6344096
colkine@ctcinternet.cl

SOLICITUD DE COLEGIATURA
ANTECEDENTES PERSONALES
NOMBRE COMPLETO

: ..........................

RUT

: .

FECHA DE NACIMIENTO

: LUGAR ...

DOMICILIO PARTICULAR

: .
COMUNA: .. CIUDAD:

TELEFONO PARTICULAR

: CELULAR: .

E-MAIL

ANTECEDENTES LABORALES
DIRECCIN

: .
COMUNA: .. CIUDAD:

TELFONO

ANTECEDENTES ACADMICOS
TTULO OTORGADO POR LA UNIVERSIDAD .
CON FECHA : .
Declaro conocer los Estatutos Vigentes del Colegio de Kinesilogos de Chile A.G. y al firmar esta
solicitud me comprometo a respetar y cumplir lo que ellos estipulan.

FIRMA

: .

FECHA

: .

OBSERV.

:.
.