JOURNAL READING

HERPES ZOSTER

Oleh :
Rina Sri Rahayu
01.211.6509

Pembimbing :
dr. Wahyu Hidayat, Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

RS Sunan Kalijaga Demak
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015

HERPES ZOSTER
JOHN W. GNANN, JR., M.D., AND RICHARD J. WHITHLEY, M.D.
Seorang pria 77 tahun melaporkan sejarah lima hari terbakar dan sakit nyeri di sisi kanan dan
sejarah dua hari eritema dan kelompok vesikel yang jelas, disertai sakit kepala dan malaise.
Bagaimana ia harus dievaluasi dan diobati?
EPIDEMIOLOGI
Virus varicella-zoster menyebabkan dua sindrom yang berbeda. Infeksi primer
muncul sebagai varicella (cacar), merupakan penyakit menular dan biasanya jinak yang
terjadi di kalangan anak-anak yang rentan epidemi. Reaktivasi berikutnya laten virus
varicella-zoster di ganglia dorsalroot di dalam erupsi lokal kulit disebut herpes zoster.
Penurunan Virus-sel tertentu-respon imun yang secara alami sebagai akibat dari penuaan atau
disebabkan oleh penyakit imunosupresif atau perawatan medis meningkatkan risiko herpes
zoster.
Lebih dari 90% orang dewasa di Amerika Serikat memiliki bukti serologis infeksi
virus varicella-zoster dan beresiko untuk herpes zoster. Kejadian tahunan herpes zoster adalah
sekitar 1,5-3 kasus per 1000 orang. Sebuah kejadian dari 2 kasus per 1000 orang akan
diterjemahkan lebih dari 500.000 kasus per tahun di Amerika Serikat. Bertambahnya usia
merupakan faktor risiko utama untuk pengembangan herpes zoster, kejadian herpes zoster
terjadi pada orang dengan usia lebih dari 75 tahun melebihi 10 kasus per 1.000 orang dan
risiko seumur hidup dari herpes zoster diperkirakan 10 % - 20 %.
Faktor resiko yang lain untuk herpes zoster adalah sel berubah dan imunitas
dimediasi. Pasien dengan penyakit neoplastik (terutama kanker limfoproliferatif), mereka
yang menerima obat imunosupresif (termasuk kortikosteroid), dan penerima transplantasi
organ berada pada peningkatan risiko untuk herpes zoster. Namun, pencarian untuk kanker
yang mendasari tidak dibenarkan pada pasien sehat di antaranya herpes zoster berkembang.
Herpes zoster terjadi dengan frekuensi yang lebih tinggi di antara orang-orang yang
seropositif untuk virus human immunodeficiency (HIV) dibandingkan mereka yang
seronegatif. Sebuah studi longitudinal menunjukkan sebuah kejadian 29,4 kasus herpes zoster
per 1.000 orang/tahun antara orang HIV seropositif dibandingkan dengan 2 kasus per 1000
orang/tahun kontrol HIV seronegatif. Sejak herpes zoster dapat terjadi pada orang yang
terinfeksi HIV yang asimtomatik, pengujian serologis mungkin tepat pada pasien tanpa
faktor risiko yang jelas untuk herpes zoster (misalnya, orang sehat yang lebih muda dari 50
tahun).
RIWAYAT ALAMIAH
Selama prodromal herpes zoster, pasien melaporkan sakit kepala, fotofobia, dan
malaise, tapi jarang demam. Penyakit ini dimulai dengan lokal sensasi kulit yang tidak

normal, mulai dari gatal-gatal atau kesemutan untuk sakit parah, yang didahului lesi kulit
satu sampai lima hari. Nyeri variabel keparahan terjadi pada hampir semua pasien dengan
herpes zoster akut. Ruam makulopapular eritematosa berkembang menjadi kelompok vesikel
yang jelas (Gbr. 1), yang terus membentuk selama tiga sampai lima hari dan berkembang
melalui tahapan pustulasi, ulserasi, dan pengerasan kulit. Penyembuhan terjadi selama
periode dua sampai empat minggu, dan sering mengakibatkan jaringan parut dan perubahan
permanen dalam pigmentasi. Erupsi kulit adalah unilateral dan tidak menyeberangi garis
tengah. Keterlibatan serentak dari beberapa dermatom tidak berdekatan hampir tidak pernah
terjadi pada pasien imunokompeten, meskipun lesi tumpang tindih dermatom yang
berdekatan di 20% dari kasus. Kehadiran beberapa lesi kulit di luar primer atau dermatom
yang berdekatan adalah tidak biasa atau penting prognostik pada pasien imunokompeten.

Gambar 1.Herpes zoster akut.

Gambar A. Menunjukkan erupsi kulit di sebelah kanan T7 dermatom.
Gambar B. Menunjukkan lesi vesikular segar

DIAGNOSIS
Munculnya herpes zoster cukup khas bahwa diagnosis klinis biasanya akurat. Namun,
lokasi atau penampilan dari lesi kulit mungkin atipikal (terutama pada pasien imunitas
rendah) sehingga membutuhkan konfirmasi laboratorium. Kemungkinan Kultur virus tapi
virus varicella-zoster labil dan relatif sulit untuk pulih dari penyeka dari lesi kulit.Sebuah uji

imunofluoresensi langsung lebih sensitif dibandingkan kultur virus dan memiliki keuntungan
tambahan biaya yang lebih rendah dan waktu penyelesaian yang lebih cepat (Gambar.
2).Seperti budaya, uji imunofluoresensi langsung dapat membedakan infeksi virus herpes
simpleks dari infeksi virus varicella-zoster. Teknik polymerase chain reaksi yang berguna
untuk mendeteksi DNA virus varicella-zoster dalam cairan dan jaringan.

Gambar 2. Diagnosis Herpes Zoster.

Sel tergores dari dasar lesi kulit dan dioleskan pada slide kaca untuk mikroskopi. Gambar A
menunjukkan Tzanck smear positif (x400). Noda Wright menunjukkan sel raksasa berinti.
(Foto Henry Skelton, gelar M.D.) Gambar B menunjukkan uji imunofluoresensi langsung
positif (x400). Sel diwarnai dengan fluorescein terkonjugasi monoklonal antibodi terhadap
virus varicella-zoster; fluoresensi hijau menunjukkan adanya antigen virus varicella-zoster.
NEURALGIA POSTHERPETIK DAN KOMPLIKASI LAIN
Neuralgia Postherpetik (didefinisikan sebagai nyeri yang menetap lebih dari 30 hari
setelah timbulnya ruam atau setelah penyembuhan kulit) adalah komplikasi yang paling
ditakuti pada pasien imunokompeten.Kedua kejadian dan durasi neuralgia postherpetik secara

langsung berkorelasi dengan usia pasien. Insiden yang dilaporkan neuralgia postherpetik
berkisar 8-70 % dan meningkat dengan bertambahnya umur. Dalam satu studi, prevalensi
keseluruhan neuralgia postherpetik adalah 8 % setelah 30 hari dan 4,5 % setelah 60
hari.Dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, mereka yang 50 tahun atau lebih tua
memiliki prevalensi nyeri yang 15 dan 27 kali lebih tinggi pada 30 dan 60 hari. Dalam
dermatom yang terkena, pasien memiliki berbagai kelainan sensorik selain nyeri neuropatik,
termasuk allodynia, bentuk hyperesthesia di mana rangsangan non-berbahaya (misalnya,
sentuhan ringan) dianggap sebagai menyakitkan. Nyeri dapat bertahan selama berbulan-bulan
dan kadang-kadang tahun.
Komplikasi herpes zoster pada pasien imunokompeten termasuk ensefalitis, mielitis,
tengkorak dan kelumpuhan saraf perifer, dan sindrom tertunda hemiparesis kontralateral. Di
era sebelum obat antivirus, penyebaran virus varicella-zoster dilaporkan 6 - 26 % dari pasien
imunitas lemah.Pada kebanyakan pasien, penyakit disebarluaskan terbatas pada kulit. Namun,
10-50 % dari pasien memiliki bukti keterlibatan visceral (seperti pneumonitis, ensefalitis,
atau hepatitis). Bahkan dengan terapi asiklovir intravena, angka kematian dari herpes zoster
dengan penyebaran visceral adalah 5-15 %, dengan sebagian besar kematian disebabkan oleh
pneumonitis.
STRATEGI DAN BUKTI
Terapi untuk herpes zoster harus mempercepat penyembuhan, membatasi keparahan dan
durasi nyeri akut dan kronis, dan mengurangi komplikasi. Pada pasiendengan imunitas
rendah, tujuan terapi tambahan untuk mengurangi risiko penyebaran virus varicella-zoster.
Terapi Antivirus
Tiga obat acyclovir (Zovirax), valasiklovir (Valtrex), dan famciclovir (Famvir) disetujui di
Amerika Serikat untuk pengobatan herpes zoster (Tabel 1). Dalam uji coba terkontrol
plasebo, asiklovir (800mg x 5/hari) memperpendek durasi pelepasan virus, menghentikan
pembentukan lesi baru yang lebih cepat, mempercepat laju penyembuhan, dan mengurangi
keparahan nyeri akut. Manfaat variabel dilaporkan berhubungan dengan penurunan frekuensi
dan durasi neuralgia postherpetik. Sebuah meta-analisis dari data menunjukkan bahwa
asiklovir secara signifikan unggul dengan plasebo untuk mengurangi durasi "zoster terkait
nyeri," didefinisikan sebagai kontinum nyeri diukur dari awal sampai akhir. Di antara pasien
dengan usia 50 tahun, rata-rata waktu untuk resolusi nyeri adalah 41 hari dibandingkan
dengan 101 hari pada kelompok plasebo, dan proporsi dengan nyeri persisten pada 6 bulan
adalah 15 %, dibandingkan dengan 35 % pada kelompok plasebo.
Tabel 1. Terapi antivirus oral direkomendasikan untuk herpes zoster pada orang dewasa
imunokompeten dengan fungsi ginjal normal
Acyclovir, 800 mg setiap 4 jam (5 kali sehari) selama 7 sampai 10 hari
Famsiklovir, 500 mg setiap 8 jam (3 kali sehari) selama 7 hari
Valasiklovir, 1000 mg setiap 8 jam (3 kali sehari) selama 7 hari

Valasiklovir prodrug dari asiklovir, menghasilkan kadar serum asiklovir yang tiga
sampai lima kali lebih tinggi seperti yang dicapai dengan terapi acyclovir oral. Dalam uji
coba secara acak dari pasien usia 50 tahun, valasiklovir (1000 mg setiap delapan jam) dan
asiklovir mengakibatkan tingkat setara penyembuhan kulit. Valasiklovir secara signifikan
memperpendek waktu median untuk resolusi nyeri zoster (38 hari vs 51 hari, P = 0,001).
Proporsi pasien mengalami nyeri pada enam bulan adalah 25,7 % pada kelompok asiklovir
dan 19,3% pada kelompok valasiklovir (P = 0,02). Memperluas terapi valasiklovir 7-14 hari
tidak menghasilkan manfaat tambahan.
Valasiklovir dan famciclovir dibandingkan untuk pengobatan herpes zoster pada pasien
imunokompeten dan terbukti terapi setara, baik dari segi tingkat penyembuhan kulit dan
resolusi nyeri. Walaupun penggunaan sudah disesuaikan dosis pada orang dengan insufiensi
ginjal dan tidak ada kontra indikasi untuk pemakaian,tetapi Tak satu pun dari obat ini saat ini
disetujui olehadministrasimakanan dan obat untuk digunakan pada wanita hamil.
Herpes Zoster Oftalmikus
Pasien dengan herpes zoster yang melibatkan saraf trigeminal divisi pertama biasanya dengan
nyeri unilateral dan lesi pada dahi, daerah periokular, dan hidung (Gambar. 3). Tanpa terapi
antivirus, sekitar 50 persen dari pasien ini akan memiliki komplikasi okular (misalnya,
keratopati, episkleritis, iritis, atau keratitis stroma), beberapa di antaranya berpotensi
mengancam penglihatan. Terapi antivirus oral mengurangi frekuensi akhir komplikasi okular
dari sekitar 50 % untuk 20-30%. Pasien dengan herpes zoster oftalmikus harus dievaluasi
oleh dokter mata yang berpengalaman dalam pengelolaan penyakit kornea.

Gambar 3. Herpes Zoster Akut Melibatkan Divisi Pertama dari saraf Trigeminal (Herpes
Zoster oftalmikus).
Herpes zoster pada pasien HIV-seropositif
Herpes zoster pada pasien HIV-seropositif biasanya mirip dengan yang terlihat pada orang
imunokompeten, meskipun fitur khas, seperti sering kambuh dan lesi atipikal, oral asiklovir
efektif untuk herpes zoster pada pasien yang terinfeksi HIV.

Valasiklovir dan famciclovir belum sistematis dievaluasi, meskipun pengalaman anekdotal

menunjukkan bahwa berkhasiat. Karena risiko kekambuhan infeksi pada pasien ini, penyakit
virus varicella-zoster harus ditangani sampai semua lesi telah benar-benar diselesaikan.
Kortikosteroid
Uji klinis terkontrol telah menilai peran kortikosteroid dalam kombinasi dengan asiklovir.
Terapi kombinasi mengakibatkan peningkatan kualitas hidup, yang diukur dengan
pengurangan penggunaan analgesik, waktu untuk tidur terganggu, dan waktu untuk
dimulainya kembali kegiatan biasa. Terapi kortikosteroid tidak boleh digunakan dalam
pasien pada risiko toksisitas kortikosteroid (misalnya, pasien dengan diabetes mellitus atau
gastritis). Kombinasi Terapi menggunakan valasiklovir atau famciclovir dengan
kortikosteroid diasumsikan sama efektif, tetapi belum diteliti dalam uji klinis. Penggunaan
kortikosteroid untuk herpes zoster tanpa bersamaan terapi antivirus tidak dianjurkan.
Pengobatan simtomatik
Pasien harus menjaga lesi kulit bersih dan kering untuk mengurangi risiko superinfeksi
bakteri. Nyeri neuralgis bisa sangat parah dan tidak boleh dianggap remeh oleh dokter.
Blokade saraf simpatik dapat memberikan bantuan sementara dari rasa sakit yang parah.
Menggunakan analgesik oral untuk mengurangi dari nyeri persisten.
Tabel 2. Pilihan Pengobatan Untuk Neuralgia Postherpetik
Agen
Opioid

Dosis awal
Komentar
Oxycodone, 5 mg Dosis total 80 mg sehari
oral setiap 6 jam
(atau
lebih
tinggi)
berpotensi
diperlukan untuk pasien
dengan sakit parah
Antidepresan trisiklik Nortriptyline
atau Total dosis hingga 75desipramine,
10 150
mg
sehari
sampai 25 mg secara berpotensi diperlukan,
oral pada waktu tidur amitriptyline
juga
terbukti efektif tetapi
mungkin
kurang
ditoleransi oleh pasien
usia lanjut
Gabapentin
300 mg secara oral Titrasi dosis diperlukan
setiap hari
selama rentang waktu 4
minggu, dengan total
dosis harian 3600 mg
(dibagi menjadi 3 dosis)
Capcaisin
(krim Dioles secara topikal Diberikan hanya pada
0.025 0.075%)
3 hingga 4 kali sehari daerah yang sudah
sembuh, kulit yang

Efek samping
Sedasi,
mual,
pusing,
sembelit,toleransi,
penyalahgunaan
Sedasi,
kebingungan, efek
antikolinergik
(mulut
kering,
penglihatan kabur,
konstipasi, retensi
urin)
Mengantuk,
pusing, ataksia,
nistagmus

Biasanya pada
banyak
pasien terjadi

Lidocaine (lembaran Diberikan

pada
5%)
daerah yang sakit;
dalam sekali waktu
bisa
digunakan
hingga 3 lembar
untuk maksimal 12
jam

utuh; pasien mungkin

akan mulai merasakan
potensi yang rendah,
lalu meningkat dengan
persiapan potensi tinggi
yang ditoleransi;
mungkin memerlukan
beberapa hari atau
minggu untuk mencapai
manfaat yang
maksimal; tersedia
tanpa resep
Hanya diberikan pada
daerah yang sudah
sembuh, kulit yang
utuh; lembaran dapat
dipotong menjadi
ukuran yang dibutuhkan
saja; onset cepat pada
penyembuhan nyeri

iritasi kulit dan

rasa terbakar pada
daerah yang
diberikan

Iritasi kulit pada

daerah yang
diberikan;
toksisitas sistemik
karena penyerapan
lidokain melalui
kulit terjadi
sangat langka

Analgesik narkotik dengan short-acting harus diresepkan. Untuk nyeri persisten, long-acting,
controlled-release opioid (oral atau transdermal) lebih disarankan. Beberapa kasus yang
digunakan untuk menjelaskan patogenesis neuralgia postherpetik menunjukkan bahwa
pelemahan awal dari nyeri akut dapat mencegah inisiasi mekanisme sentral pada nyeri kronis,
sehingga mengurangi risiko neuralgia postherpetik.
Neuralgia Postherpetik
Pengobatan neuralgia postherpetik memang kompleks, seringkali membutuhkan pendekatan
yang beranekaragam (Tabel 2). Uji klinis telah menunjukkan bahwa opioid, antidepresan
trisiklik, dan gabapentin dapat mengurangi keparahan atau durasi neuralgia postherpetik, baik
jika diberikan satu jenis atau dikombinasikan. Efek samping obat ini aditif, terutama pada
pasien usia lanjut. Pemberian lidokain yang berupa lembaran secara topikal dari atau krim
capsaicin dapat membantu penyembuhan pada beberapa pasien. Dalam sebuah studi
mengenai pasien dengan neuralgia postherpetik yang sulit tertangani, injeksi intratekal
dengan metilprednisolon asetat seminggu sekali selama empat minggu dapat mengurangi
nyeri dengan signifikan. Data tambahan akan sangat diperlukan untuk memvalidasi hasil awal
yang menjanjikan ini.
HAL-HAL YANG MASIH DIRAGUKAN
Apakah Setiap Pasien dengan Herpes Zoster Membutuhkan Antiviral Terapi?
Orang yang berisiko tinggi untuk mengalami komplikasi adalah orang-orang usia lanjut,
orang-orang dengan herpes zoster oftalmikus, dan pasien dengan immunocompromised. Pada
usia yang lebih tua, daerah kulit permukaan yang terlibat akan lebih besar, dan nyeri yang
lebih parah saat pemeriksaan diprediksi akan mengarah menjadi nyeri yang persisten. Pasien

yang memenuhi kriteria ini harus ditargetkan untuk menerima terapi. Semua pasien dengan
herpes zoster oftalmikus akut harus menerima terapi antivirus dengan tujuan untuk mencegah
komplikasi okular. Beberapa dokter masih menganggap terapi antivirus hanya sebagai terapi
pilihan saja untuk pasien yang lebih muda dengan herpes zoster yang tidak rumit, meskipun
terapi ini memiliki risiko minimal dan memiliki potensi yang menguntungkan.
Dapatkah Terapi Antivirus Yang Digunakan Memberikan Keberhasilan Pada Pasien
Setelah 72 Jam?
Uji coba obat antivirus telah menggunakan desain yang sama: pasien terdaftar selama 72 jam
setelah onset lesinya. Dalam prakteknya, pasien biasanya datang lebih dari tiga hari setelah
munculnya lesi kulit, tetapi hanya sedikit data yang tersedia yang digunakan sebagai panduan
terapi dalam situasi ini. Terapi antivirus yang sebelumnya telah digunakan, lebih tinggi
kemungkinan respon klinisnya, tetapi beberapa pasien mendapatkan hasil yang memuaskan
dari obat ini bahkan ketika pengobatan baru dimulai setelah tiga hari. Kemunculan vesikel
baru berkaitan dengan replikasi virus yang sedang berlangsung dan mungkin menjadi
penanda bagi pasien yang masih memiliki kemungkinan bisa mendapat manfaat dari terapi
antivirus.
Dapatkah Neuralgia Postherpetik Dicegah?
Meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa terapi antivirus mengurangi panjang
durasi rasa sakit, obat antivirus tidak bisa diandalkan untuk mencegah neuralgia postherpetik.
Nyeri neuropatik kronis akan berkembang dalam subkelompok pasien meskipun telah
diberikan pengobatan antivirus yang tepat. Secara hipotesis, menggabungkan terapi antivirus
dengan analgesik, trisiklik antidepresan, atau antikonvulsan pada awal onset herpes zoster
dapat mengurangi risiko neuralgia postherpetik. Tak satu pun dari pendekatan ini terbukti
efektif, namun hal ini masih tetap berada di bawah penelitian.
Dapatkah Herpes Zoster Dicegah?
Vaksin virus varicella-zoster galur Oka saat ini direkomendasikan oleh Komite Penasehat
Praktek Imunisasi untuk vaksinasi masa kanak-kanak. Vaksin ini meningkatkan respon
khusus sitotoksik-limfosit untuk virus varicella-zoster pada orang lanjut usia dengan
seropositif. Meskipun imunitas yang meningkat karena penginduksian vaksin ini akan
menyebabkan akan pengurangan kejadian atau keparahan dari herpes zoster namun pada
orang dewasa hal ini masih diuji pada percobaan klinis.
PEDOMAN
Belum ada perkumpulan ahli dari Amerika yang telah mengeluarkan pedoman manajemen
resmi.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Herpes zoster dapat terjadi pada siapa saja yang pernah memiliki varicella tetapi umumnya
lebih sering terjadi seiring dengan bertambahnya usia dan pada pasien immunocompromised.

Diagnosis biasanya dibuat secara klinis, tapi imunofluoresensi assay yang diberikan secara
langsung dapat berguna pada kasus atipikal. Asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir disetujui
untuk pengobatan herpes zoster. Obat-obat ini ditoleransi dengan baik dan mirip satu sama
lain dari segi efektivitas dan keamanannya. Bagaimanapun juga, karena peningkatan
karakteristik farmakokinetiknya dan rejimen dosis yang sederhana, valasiklovir dan
famsiklovir adalah obat yang dianjurkan untuk pengobatan herpes zoster. Pada pasien yang
lebih tua, terutama yang lebih dari 60 tahun yang memiliki rasa sakit yang parah dari mimik
wajahnya, memiliki peningkatan risiko untuk mengalami penyakit yang lebih parah dan
komplikasi dan seharusnya seperti pasien yang telah dijelaskan pada kasus vignette dapat
ditargetkan untuk menerima terapi antivirus. Terapi antivirus adalah hal yang wajib bagi
pasien dengan herpes zoster oftalmikus, terutama untuk mencegah kemungkinan komplikasi
pada mata yang mengancam penglihatan. Untuk mengurangi durasi dan keparahan gejala
akut, terapi tambahan dengan kortikosteroid dapat diberikan pada pasien yang lebih tua yang
tidak memiliki kontraindikasi. Kemungkinan terjadinya rasa sakit yang parah karena herpes
zoster seharusnya tidak boleh diremehkan, dan analgesik kuat akan diperlukan. Tidak ada
pengobatan tunggal yang telah terbukti efektif untuk neuralgia postherpetik. Terapi kombinasi
dan konsultasi dengan spesialis yang menangani manajemen nyeri juga diperlukan.