GERENCIA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

LOGO DE LA
CONTRATISTA

ACEPTACION PARA INSTALACION DE CASETA, LINEAS INTERNAS

Y RECORRIDO DE LINEAS INTERNAS

Obra:

Nro. Control:
N Contrato:

Contratista:

Fecha:

Lugar de la Obra en Ejecucin:

Circuito:

Sector/Manzana N:
Casa/Parcela N:

Ubicacin de acuerdo al plano:

Propietario/Inquilino:

C.I :

Tlf.:

Instrumento o Equipo de Medicin:

Especificacin:

DESCRIPCION

ACEPTO

NO ACEPTO

OBSERVACIONES

ACEPTO

NO ACEPTO

OBSERVACIONES

ACEPTO

NO ACEPTO

OBSERVACIONES

INSTALACION Y UBICACIN DE CASETA

DESCRIPCION
INSTALACION DE LINEAS INTERNAS
DESCRIPCION
RECORRIDO DE RUTA PARA INSTALACION DE
LINEAS INTERNAS

NOTA: En caso de no aceptar cualquiera de los item mencionados justifique aqu su respuesta.

DESCRIPCION
Cargo

CONTRATISTA
ELABORADO POR:
COORD. / INSP. CALIDAD

REVISADO POR:
ING. RESIDENTE

PDVSA GAS
REVISADO POR:
INSPECTOR DE OBRA

CLIENTE
APROBADO POR:
INSPECTOR ACCC

PROPIETARIO/ INQUILINO

Nombre:
Firma:
Fecha:

D1-GGC-GAC-DACC-AC-FO-10
REVISIN N: 0
EMISIN: OCT / 2014