GERENCIA DE ASEGURAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD

LOGO DE LA
CONTRATISTA

SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD

PRUEBA DE HERMETICIDAD

N Contrato:

Nro. Control:

Obra:

Fecha:

Contratista:

Circuito:

Lugar de la Obra en Ejecucin:

Sector/Manzana N:
Casa/Parcela N:

Ubicacin de acuerdo al plano:

Propietario:

C.I :

Tlf.:

Instrumento o Equipo de Medicin:

Especificacin:

Aspectos y condiciones previas a la prueba

N/A

La tubera instalada cumple con la norma (Covenin 928-78)

El o los extremos libres de la tubera se encuentran bloqueadas antes de realizar la prueba
La tubera se encuentra anclada en los puntos correspondientes
El manmetro de prueba se encuentra calibrado

Lecturas

Hora de Inicio

Hora Final

Tiempo de la
Prueba
(min)

Diferencia de
lectura
(%)

Valor Obtenido
(psi)

Lectura N 1

N/A

Lectura N 2

N/A

ACEPTACION
S

Lectura N 3
Lectura N 4

Leyenda: (S): Satisfactorio (I): Insatisfactorio (N/A): No Aplica

Observaciones:

DESCRIPCION
Cargo:

CONTRATISTA
ELABORADO POR:
COORD. / INSP. CALIDAD

REVISADO POR:
ING. RESIDENTE

PDVSA GAS
REVISADO POR:
INSPECTOR DE CONSTRUCCIN

CLIENTE
APROBADO POR:
INSPECTOR ACCC

PROPIETARIO

Nombre:
Firma:
Fecha:

D1-GGC-GAC-DACC-AC-FO-24
REVISIN N: 0
EMISIN: OCT / 2014