INICIAL AL NIO

6 ATENCIN
POLITRAUMATIZADO

INTRODUCCIN
Los traumatismos son la causa principal de muerte en la infancia.
El nio politraumatizado debe ser atendido en el centro donde puedan ser tratadas adecuadamente todas las lesiones que presente. El
paciente que requiera ser trasladado a otra unidad, quirfano o a realizarse exmenes complementarios, debe ser previamente estabilizado.
La prevencin de lesiones debe ser un objetivo central de los mdicos que atienden al nio en Urgencias.
Un paciente politraumatizado es aqul cuyas lesiones involucran
a dos o ms rganos o uno o ms sistemas como consecuencia de un
traumatismo, o bien aqul que presenta una o ms lesiones traumticas
que ponen en peligro la supervivencia del paciente. Lo ms habitual es
encontrar un traumatismo craneal de gravedad variable con diferentes
lesiones en otros rganos y/o sistemas.
La gravedad de un traumatismo puede ser clasificado en tres categoras:
Categora

Historia

Constantes

Exploracin

Estudios
laboratorioradiolgicos

Destino
probable

Leve

Fuerza
mnima

Normal

Superficiales

Pocos

Alta

Fuerza
moderada

Normal

Sospecha lesin
interna

Intermedio

Observacin

Fuerza
severa

Anormal

Lesin interna

Muchos

Tratamiento
inmediato/
ingreso

Moderado

Grave

Atencin inicial al nio politraumatizado

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TRATAMIENTO INICIAL
Las prioridades de la atencin al nio politraumatizado son:
Identificacin de las lesiones que puedan poner en peligro la vida
del nio e iniciar su tratamiento especfico.
Identificar las lesiones que requieran intervencin quirrgica.
Es importante no perjudicar, evitando traslados inseguros o demorando el tratamiento de forma inadecuada. La estabilizacin y el tratamiento inicial deben ser sistematizados y organizados para diagnosticar y atender las lesiones que ponen en peligro la vida.
ESTUDIO PRIMARIO
Historia adecuada del mecanismo de la lesin. Es importante
recoger tambin la existencia de enfermedades y medicamentos subyacentes, alergias y hora de la ltima comida.
Son factores de riesgo:
Heridos en accidentes automovilsticos a gran velocidad, en especial si ha habido algn muerto.
Cada de una altura de 2 pisos o ms.
Atropello por vehculo de motor.
Fractura de la primera costilla.
La exploracin debe ser completa y minuciosa pero oportuna y eficiente, no se dispone de mucho tiempo.
Pasos del estudio
1. Examen primario y reanimacin inicial (ABCDE):
A. Va area: asistencia de la va respiratoria con control de la columna cervical.
B. Respiracin: cuidados de la ventilacin y oxigenacin; atencin
al neumotrax.
C. Circulacin: tratamiento del shock y control de las hemorragias.
D. Discapacidad: examen neurolgico.
E. Exposicin: desvistiendo completamente al nio.
2. Examen secundario.
3. Categorizacin.
4. Decisin de traslado e intervenciones.

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Atencin inicial al nio politraumatizado

1. Examen primario y reanimacin inicial (ABCDE)

Va area e inmovilizacin de la columna cervical
Es importante asegurar que las vas respiratorias estn indemnes
desde el principio. Si existe inconsciencia, ruidos respiratorios, dificultad respiratoria o respiracin irregular:
Si el paciente est inconsciente y presenta lesiones en cuello o cabeza, se debe asumir que puede haber una lesin cervical, por lo que
durante todas las maniobras sobre la va area, un ayudante debe
mantener fijo el cuello y alineado con el tronco y la cabeza, en posicin neutra. La inmovilizacin de la columna cervical ser el paso
previo a la realizacin del resto de maniobras. Despus,
Apertura de la va area, protegiendo la columna cervical, con traccin mandibular o la triple maniobra.
Limpieza de la cavidad orofarngea con extraccin de material extrao y aspiracin de sangre y secreciones.
Mantener la va area permeable con la colocacin de una cnula
de Guedel y si es preciso intubacin orotraqueal. Esta ltima est
indicada de forma inmediata, si existe coma (Glasgow < 9) y en los
casos que exista shock grave o insuficiencia respiratoria y se debe
realizar sin hiperextender la cabeza. Si el paciente no est agnico,
en apnea o parada cardiorrespiratoria y se puede esperar a obtener
una va venosa, es aconsejable realizar la maniobra de intubacin
orotraqueal con el empleo de frmacos (ver secuencia de intubacin rpida en captulo de Tcnicas).
Una vez realizadas las maniobras, se colocar un collarn y una fijacin lateral con cintas o sacos de arena a ambos lados de la cabeza.
En cuanto sea posible se realizar una Rx lateral de columna cervical.
Respiracin: cuidados de la ventilacin y oxigenacin
Es vital el reconocimiento de un nio con insuficiencia respiratoria. Los signos iniciales son la taquipnea, el quejido, el aleteo nasal y
las retracciones. La presencia de bradicardia, cianosis y alteracin de
la conciencia son signos tardos de hipoxia e indican intubacin orotraqueal. Se debe evaluar la posicin de la trquea, la presencia de ingur-

Atencin inicial al nio politraumatizado

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gitacin yugular, frecuencia respiratoria, movimientos torcicos, signos de dificultad respiratoria, auscultacin y coloracin.
El deterioro rpido y brusco de un nio con contusin torcica y la
ausencia de ventilacin en un hemitrax, son signos de neumotrax,
hemotrax o contusin pulmonar.
El neumotrax a tensin es una urgencia vital y se debe sospechar
si existe desviacin traqueal, ingurgitacin yugular, hiperdistensin de
un hemitrax, hipertimpanismo unilateral o ausencia de ruidos respiratorios. Sin esperar a la confirmacin radiolgica, se debe corregir de
inmediato con toracostoma con aguja. Se coloca una aguja pequea en
el 2 espacio intercostal, a nivel de la lnea clavicular media de la parte
anterior de la pared torcica, por encima del borde superior de la costilla inferior, esto permitir el escape del aire atrapado (ver captulo de
Tcnicas).
Se debe administrar oxgeno a todo nio traumatizado, mediante
mascarilla facial y a concentraciones altas y monitorizar la SO. En caso
de que existan signos de insuficiencia respiratoria grave, se debe intubar al paciente y ventilar con bolsa autoinflable, hasta conectarlo a un
ventilador mecnico.
Circulacin: tratamiento del shock y control de las hemorragias
El enfoque se centra en el estudio hemodinmico, el control de
las hemorragias y en la bsqueda de un acceso venoso.
a. Estado hemodinmico. Tendremos en cuenta:
Frecuencia cardaca, aunque la taquicardia es un signo inespecfico ya que es bastante frecuente en los nios politraumatizados (por temor, etc.).
Pulsos.
Perfusin cutnea: color, temperatura, relleno capilar.
Evaluacin de la perfusin cerebral: estado de consciencia.
Perfusin renal: diuresis.
La tensin arterial normal no excluye el shock. Para que exista hipotensin en el nio las prdidas deben ser superiores al 40% de la
volemia.
La forma ms rpida para diagnosticar el shock es la evaluacin de
la circulacin perifrica mediante examen fsico: color de la piel,

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Atencin inicial al nio politraumatizado

Tabla I. Respuestas de aparatos y sistemas a la prdida sangunea en el nio

Volumen sanguneo perdido

Cardaca

SNC

Piel

Riones

Tempranas

Prdida
prehipotensiva

Prdida
hipotensiva

< 25%

25-40%

del 40%

Aceleracin de la
frecuencia cardaca

Pulso dbil, aceleracin de la frecuencia

cardaca

Hipotensin franca,
taquicardia o
bradicardia

Letrgico, irritable, Cambios en el nivel de

confundido, combativo consciencia, respuesta
amortiguada al dolor

Comatoso

Fra, viscosa

Ciantico, llenado
capilar, extremidades
fras

Plida, fra

del gasto urinario

Aumento de BUN

Sin gasto urinario

calidad de los pulsos proximales y distales, temperatura de las extremidades y el llenado capilar.
b. Control de la hemorragia:
La mayor parte de las reas de hemorragia externa se pueden controlar con elevacin y presin directa.
Si se ha utilizado ropa antishock durante el traslado (poco recomendable), hay que tener cuidado al retirarla, podramos provocar una hipotensin brusca.
Se debe iniciar rpido la replecin de volumen, inicialmente con
suero salino en bolos de 20 cc/kg. La falta de respuesta al bolo
inicial o la respuesta transitoria, indica prdida sangunea importante y tal vez continua que obliga a una evaluacin por parte del
cirujano infantil.
Evitar al principio los coloides, por la alteracin de la permeabilidad vascular.
Evitar el uso inicial de agonistas -adrenrgicos ya que pueden
disminuir el flujo a rganos vitales.
c. Lograr acceso venoso estable: se intentarn coger dos vas perifricas; si la situacin del paciente no lo permite, se debe conside-

Atencin inicial al nio politraumatizado

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rar una va venosa central. Si no es posible canalizar una va venosa se intentar un acceso intraseo. Una vez conseguido el acceso
vascular o intraseo, se extraer sangre para pruebas cruzadas, hemograma, bioqumica (iones, urea, creatinina, amilasa, enzimas hepticas) y coagulacin, y se comenzar a infundir cristaloides en bolo.
La va intrasea es sencilla de obtener y muy til en los primeros
momentos:
Se utiliza una aguja de aspiracin de mdula sea.
Se punciona en la cara anterointerna de la parte proximal de la
tibia, 1-2 cm por debajo de la tuberosidad (si son necesarios varios
accesos se puede utilizar tambin la parte distal de la tibia).
Los lquidos no fluyen libremente, por lo que habr de utilizar
una llave de 3 pasos para administrar lquidos rpidos con una
jeringa grande.
d. Tratamiento del shock. Reposicin de lquidos:
Expansin con cristaloides (suero salino fisiolgico o Ringer lactato), 20 cc/kg en infusin rpida.
Si no hay mejora tras 40-60 cc/kg de cristaloides se debe considerar la transfusin sangunea (10-15 cc/kg).
Bsqueda y control del foco de hemorragia.
La actuacin ante el nio politraumatizado que presenta shock se
describe en la figura 1.
Discapacidad: examen neurolgico
Examen neurolgico breve que incluye:
Tamao y reactividad pupilar.
Nivel de conciencia: globalmente cuatro situaciones:
Alerta.
Reaccin a estmulos verbales.
Reaccin a estmulos dolorosos.
No reacciona.
Exposicin: desvistiendo completamente al nio
y control ambiental
Es necesario desvestir al paciente completamente para descubrir
todas las lesiones visibles. En los nios es importante que exista una

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Atencin inicial al nio politraumatizado

Politraumatismo
Va area permeable e inmovilizacin cervical
Ventilacin con oxgeno
Circulacin: valoracin hemodinmica, control de la hemorragia, acceso venoso
Shock
S

NO

Dos accesos venosos

Pruebas cruzadas y analtica
Cristaloide (SS o Ringer
lactato) 20 cc/kg en bolus

Dos accesos venosos

Pruebas cruzadas y analtica
Lquido de mantenimiento
Vigilancia estrecha

Respuesta hemodinmica

Rpida y estable

Transitoria

No o mnima

Continuar lquidos segn

necesidades
Vigilancia
Estudios (Rx lateral
cuello, trax y pelvis;
ECO, TAC abdominal)

Continuar bolus de cristaloide a

20 cc/kg y al tercero, concentrado
de hemates 10-15 cc/kg
Consulta a ciruga
Continuar valoracin
hemodinmica y estudios (ECO
abdominal, etc.)

Descartar neumotrax,
taponamiento o shock neurognico
Si hay hemorragia (externa o
interna), continuar cristaloides,
administrar sangre o concentrado
de hemates (15 cc/kg) y ciruga
urgente

Figura 1.

fuente de calor para que no se produzcan prdidas excesivas, ya que

son muy susceptibles a la hipotermia.
Durante esta primera fase se debe realizar la monitorizacin bsica:
Se debe monitorizar electrocardiograma, frecuencia cardaca y respiratoria, SO, tensin arterial no invasiva, temperatura, diuresis y
estado neurolgico.

Atencin inicial al nio politraumatizado

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Tabla II. Examen secundario

Zona

Valorar

Controlar

Cabeza

Ver, palpar, percutir, evaluar

pares craneales
Examen de orificios y cavidades

Va area permeable. Fijar

tubo endotraqueal. Colocar
sonda nasogstrica u orogstrica si sospecha fractura base
de craneo
Hemorragias

SNC

Examen neurolgico breve. Glasgow Administrar oxgeno

Sensibilidad
Prevenir lesin secundaria
Movilidad espontnea
Tratar convulsiones

Cuello

Ver, palpar y auscultar

Vasos cervicales y trquea

Rx lateral
Collarn tipo Philadelphia

Trax

Ver, palpar, percutir y auscultar

todas las reas pulmonares
Choque de la punta cardiaca

Drenaje pleural y/o pericardio

Rx anteroposterior

Abdomen

Ver, palpar, percutir y auscultar

todas las regiones

Heridas, hematomas, dolor

Pelvis

Ver, palpar

Rx anteroposterior

Perin/recto Hematomas, sangre en meato

urinario
Tacto rectal (tono, sangre, prstata)
Examen vaginal (hemorragias,
lesiones)

Sondaje vesical (no si sospecha lesin uretral)

Espalda

Deformidad sea, heridas penetrantes, hematomas

Inmovilizacin corporal

Miembros

Posicin anormal
Dolor, deformidad, hematomas,
pulsos, crepitacin, heridas

Inmovilizacin y valorar
radiografas

2. Examen secundario
Durante las actuaciones iniciales ya comentadas y simultneamente, se lleva a cabo el denominado examen fsico primario. Durante el
mismo se visualizan las lesiones que son evidentes, heridas, deformidades, amputaciones y se inician algunos tratamientos especficos, como
comprimir una hemorragia o tapar una herida abierta en trax.

160

Atencin inicial al nio politraumatizado

El examen secundario consiste en un examen fsico meticuloso y

estratificado desde la cabeza hasta los pies y el inicio o continuacin
de algunos tratamientos ya establecidos (colocacin de un tubo de drenaje pleural, sustituir la inmovilizacin manual por un collarn cervical, etc.) (Tabla II).
Durante el examen secundario es el momento de pedir las pruebas
radiolgicas. Las tres radiografas bsicas en el nio politraumatizado son:
Radiografa lateral de columna cervical.
Radiografa de trax.
Radiografa de pelvis. Aunque sta puede no ser necesaria ya que en
nios sin alteracin del nivel de consciencia, sin dolor ni signos clnicos de fractura de pelvis, el rendimiento de esta prueba es escaso.
Dependiendo de los hallazgos exploratorios y/o analticos se valorar la realizacin de otras pruebas de imagen:
Radiografas de extremidades.
TAC o ecografa abdominal (ver captulo Traumatismo abdominal).
TAC cerebral: indicado en nios con Glasgow 13, signos neurolgicos focales u otros hallazgos exploratorios como otorragia, etc.
3. Categorizacin
Existen varios sistemas de score para la categorizacin e identificacin de los pacientes con un traumatismo y riesgo potencial de morbimortalidad. Los ms usados son la Escala de Glasgow y el Pediatric
Trauma Score.
Tabla III. Pediatric Trauma Score
+2

+1

Peso

> 20 kg

10-20 kg

< 10 kg

Va area

Normal

Sostenible

Insostenible

TAS

> 90

50-90

< 50

SNC

Consciente

Obnubilado

Coma

Heridas

No

Menores

Mayor o penetrante

Fractura

No

Cerrada

Abierta o mltiple

Atencin inicial al nio politraumatizado

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Inmovilizacin cervical
Va area obstruida
NO

Oxgeno en mascarilla

Insuficiencia respiratoria
S

Traccin de la mandbula
Aspiracin orofarngea
Cnula de guedel
Oxgeno en mascarilla
Neumotrax a tensin
S

NO
NO

Intubacin orotraqueal
Ventilacin mecnica

Toracocentesis
Tubo de drenaje torcico
NO

Circulacin
Hemorragia externa importante
Monitorizacin (SO y ECG)
Valorar signos de shock

Mejora

Dos vas venosas, pruebas cruzadas y

sobrecarga cristaloide 20 cc/kg
Examen neurolgico breve
(Glasgow y pupilas)
Si Glasgow < 9 intubacin orotraqueal
Exposicin completa del cuerpo,
controlando temperaturas
Sonda nasogstrica y vesical
Examen secundario

Figura 2. Secuencia de actuacin en un politraumatismo.

La puntuacin vara desde 12 a 6. A menor puntuacin el traumatismo ser ms grave. Un ITP por debajo de 8 indica un traumatismo grave. A menor puntuacin, mayor mortalidad.

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Atencin inicial al nio politraumatizado

4. Decisin de traslado e intervenciones

Una vez estabilizado el paciente y los problemas especficos han
sido identificados, se decidir dnde debe ser trasladado el paciente:
quirfano, UCIP o en la Unidad de Observacin.
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